M astocitosis

Mastocitosis
J. Fbrega Sabat, F.A. Moraga Llop

Denicin
Las mastocitosis engloban un conjunto de enfermedades caracterizadas por un acmulo de mastocitos en la piel, con o sin afectacin de otros rganos o sistemas. Las diferentes formas clnicas se clasican como: 1. Cutnea: a. Urticaria pigmentosa. b. Mastocitoma solitario. c. Telangiectasia macularis eruptiva perstans. d. Mastocitosis cutnea difusa 2. Sistmica. 3. Maligna (leucemia mastoctica). La etiologa de las mastocitosis es desconocida. La mayor parte de los casos son espordicos y nicamente en raras ocasiones existen otros miembros de la familia afectos. Los dos sexos se afectan por igual y es ms frecuente en la raza blanca. Las formas cutneas son generalmente propias de la infancia, y se pueden acompaar de manifestaciones clnicas generalizadas con o sin inltracin sistmica. Los mastocitos son clulas derivadas de los precursores hematopoyticos que se encuentran en la dermis y en diferentes rganos y tejidos. Estas clulas expresan en su supercie el receptor que se une a la porcin Fc del anticuerpo IgE de alta anidad. Los mastocitos cuando reconocen antgenos especcos sufren una degranulacin liberndose diferentes mediadores inamatorios almacenados en dichos grnulos, como la histamina, la heparina, la prostaglandina D, la serotonina, el cido hialurnico, el leucotrieno C4, el factor activador de las plaquetas y el factor de necrosis tumoral

alfa. Esta degranulacin tambin puede ocurrir por diferentes factores fsico-qumicos no inmunolgicos, y estos mediadores liberados son los responsables de la sintomatologa sistmica que puede acompaar a las mastocitosis.

Clnica
Las formas clnicas de las mastocitosis son: Urticaria pigmentosa Es la forma clnica de mastocitosis ms frecuente y afecta principalmente a lactantes y nios. Las lesiones pueden estar presentes al nacimiento, pero lo ms habitual es la aparicin en diferentes brotes durante los primeros meses hasta aproximadamente los 2 aos de edad. La erupcin consiste en mltiples lesiones pigmentadas mculo-papulosas o nodulares (aunque a veces se vuelven vesiculares), monomorfas, con un borde mal denido y un tamao que oscila entre varios milmetros y varios centmetros (Figs. 1 y 2). Las lesiones se localizan generalmente en el tronco con una distribucin extensa y simtrica, y pueden afectar a todo el organismo aunque en ocasiones respetan las palmas, las plantas, la cara y las mucosas. Las lesiones nodulares grandes pueden presentar una textura en piel de naranja muy caracterstica y conuir formando placas. A veces estas lesiones muestran telangiectasias. Las lesiones presentan un signo diagnstico y patognomnico, conocido como el signo de Darier, que consiste en que una suave friccin desencadena una reaccin urticariforme, con prurito, eritema e hinchazn local, incluso habones, efecto producido por la degranulacin
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Los sntomas generales son ms frecuentes en los casos ms extensos de la enfermedad, estn causados por la degranulacin de los mastocitos y ocurren de forma espontnea, como consecuencia de la friccin de las lesiones o por exposicin a los diferentes factores favorecedores de dicha degranulacin (Tabla 1). Estas manifestaciones son las crisis de ushing (enrojecimiento brillante generalizado, ms importante en la cara y el tercio superior de trax, de duracin inferior a 30 minutos), prurito, cefalea, palpitaciones, dolor clico abdominal y en ocasiones vmitos y diarrea. Los episodios ms graves se acompaan de sncope e hipotensin importante que puede progresar hasta el shock y la muerte del paciente. El broncoespasmo es inusual, pero

Tabla 1. Factores favorecedores de la degranulacin de los mastocitos

Estmulos fsicos Ejercicio Friccin de la piel Baos calientes o fros (cambios extremos de temperatura) Bebidas calientes, comidas picantes y alcohol Frmacos: Aspirina AINE Codena Morna Relajantes musculares Polimixina B Tiamina Quinina Tubocuramina Escopolamina Procana Opiceos Otros: Rayos X Polmeros de alto peso molecular endovenosos (dextrano) Estrs emocional Toxinas bacterianas Picaduras de medusa e insectos (mosquitos, avispas y abejas) Ingesta de cangrejo y langosta scaris

Figura 1. Urticaria pigmentosa.

Figura 2. Urticaria pigmentosa.

de los mastocitos con la consiguiente liberacin de los mediadores inamatorios. El dermograsmo en la piel normal que existe entre las lesiones es tambin frecuente.
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se ha descrito despus de la administracin de salicilatos. La liberacin de heparina puede inducir ditesis hemorrgica. El pronstico es bueno, presentando involucin espontnea de las lesiones en la pubertad en un 50% de los casos y en otro 25% en la vida adulta. Mastocitoma solitario El mastocitoma solitario representa aproximadamente el 10% de los casos de mastocitosis en la infancia y consiste en una lesin generalmente nica (excepcionalmente pueden existir 3 o 4 lesiones en forma de ndulos o placas) que inicialmente se presenta como vesculas recidivantes y evanescentes apareciendo posteriormente una placa inltrada, de consistencia elstica y color rosado, amarillento o marronoso encima de la zona de vesculas. La supercie tiene forma de empedrado o piel de naranja y la hiper-pigmentacin puede ser importante. La lesin es redonda u ovalada con un dimetro variable entre 1 y 5 cm (Fig. 3). Al igual que en la urticaria pigmentosa las lesiones estn presentes en el momento del nacimiento o aparecen durante los primeros meses, siendo zonas de eleccin las muecas, los codos y el tronco; tambin cualquier traumatismo o friccin sobre la lesin puede provocar que sta adopte un aspecto urticariforme (signo de Darier). El pronstico del mastocitoma solitario es bueno, los nios que presentan una lesin solitaria raramente adquieren nuevas lesiones pasados

dos meses de la aparicin de la misma, y sta suele involucionar espontneamente durante los primeros aos de la infancia. Los sntomas generales asociados al mastocitoma solitario son poco frecuentes, aunque pueden presentarse en raras ocasiones y ser graves. Mastocitosis cutnea difusa Esta forma clnica rara de mastocitosis se caracteriza por la afectacin difusa de la piel ms que por la presencia de lesiones individuales, ya que se produce una inltracin difusa de mastocitos en la dermis (Fig. 4). Los pacientes suelen estar asintomticos al nacimiento desarrollando en los primeros meses un engrosamiento de la piel, adquiriendo una coloracin rosada o amarillenta y una textura similar a la piel de naranja, alteraciones que se acentan en las reas de exin. En algunos casos la enfermedad cursa con un intenso prurito generalizado, an en ausencia

Figura 3. Mastocitoma solitario.

Figura 4. Mastocitosis cutnea difusa.

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de alteraciones cutneas visibles. Son frecuentes las ampollas recurrentes, el prurito rebelde al tratamiento, as como la afectacin sistmica y las crisis de ushing. Telangiectasia macularis eruptiva perstans Se denomina as a la forma de mastocitosis en la cual la telangiectasia es el hecho clnico predominante de la erupcin. Suele ocurrir principalmente en adolescentes y adultos. Consiste en mculas hiperpigmentadas telangiectsicas rojas que, a diferencia de las otras formas de mastocitosis, presentan respuesta urticariforme relativamente escasa. Tiende a ser ms persistente y muy resistente al tratamiento. Mastocitosis sistmica Forma de mastocitosis con un incremento patolgico de mastocitos pero en otros tejidos distintos al cutneo. Se considera que afecta a un 10% de los pacientes con mastocitosis, aunque esta cifra podra aumentar si se practicaran exploraciones complementarias sistemticas a todos los enfermos, puesto que muchas lesiones son asintomticas y permanecen desapercibidas. Tampoco todos los pacientes afectos de mastocitosis sistmica sufren lesiones cutneas. Es ms frecuente en adolescentes y adultos que en nios, sobre todo en pacientes adultos diagnosticados hace aos de urticaria pigmentosa. Los sntomas sistmicos pueden ser inespeccos (astenia, anorexia, prdida de peso), o especcos debidos a la liberacin de los

mediadores inamatorios (crisis de ushing, cefalea, diarrea). La afectacin ms frecuente son las lesiones seas (70%) (Fig. 5.) y la hepatoesplenomegalia (50%). Las lesiones seas, que pueden afectar a todo el esqueleto axial, pueden presentarse bien como reas osteoporticas secundarias a malabsorcin, o bien como reas osteosclerosas por inltracin mastocitaria, generalmente son asintomticas, pero fcilmente detectables radiolgicamente. La hepatoesplenomegalia tambin se debe a inltracin mastocitaria. No obstante, tambin se hallan afectos el aparato gastrointestinal, con casos de lcera pptica, malabsorcin por atroa parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a diarrea, dolor abdominal y vmitos; el sistema hematopoytico, con inltracin de la mdula sea asociada a una eosinolia perifrica, anemia y leucocitosis (en un 33% de los pacientes); y los ganglios linfticos, con adenopatas generalizadas. Mastocitosis maligna En algunos casos se presenta una transformacin maligna de la mastocitosis, desarrollndose una mastocitosis maligna, tambin denominada leucemia mastocitaria. Aunque no est bien establecida su incidencia, parece ser un proceso raro, aunque no excepcional. Se han descrito diferencias bioqumicas y citolgicas sobre el resto de mastocitosis, como un incremento de la metacromia con la tincin con el azul de toluidina al aumentar el pH, o bien una citologa mastoctica caracterizada por ncleos ms grandes, importante actividad mittica y menor nmero de grnulos.

Diagnstico
El diagnstico de las diferentes formas cutneas de mastocitosis es fundamentalmente clnico, con especial hincapi en el signo de Darier, que es patognomnico y positivo en ms del 90% de los casos. En el resto de los casos podra estar indicada la biopsia cutnea, que conrmar el diagnstico. Independientemente del tipo de mastocitosis el aspecto anatomopatolgico es uniforme

Figura 5. Lesiones osteolticas en una mastocitosis sistmica.

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y consiste en un incremento del nmero de mastocitos de apariencia normal en la dermis. Estos mastocitos se identican por su estructura fusiforme y sus grnulos citoplasmticos teidos de forma metacromtica con las tinciones de Giemsa o de azul de toluidina. Esta inltracin drmica puede ser perivascular o mostrar una distribucin nodular y tambin es frecuente encontrar eosinolia. La epidermis presenta un aspecto normal, aunque con un aumento de la melanizacin (responsable de la hiperpigmentacin de las lesiones). Pueden ayudar al diagnstico las elevadas concentraciones plasmticas o urinarias de histamina, aunque son ms sensibles y especcas las de sus principales metabolitos, la Nmetil-histamina y, sobre todo, el cido N-metil imidazol actico, debidos a la sobreproduccin de histamina por el incremento de mastocitos. Estas concentraciones se correlacionan con la participacin sistmica de la enfermedad, por tanto los pacientes con mastocitosis cutnea sin complicaciones viscerales pueden tener incrementos ligeros o nulos de estos metabolitos. Asimismo, esta actividad sistmica puede reejarse con un incremento de los otros productos liberados, como la prostaglandina D2, la triptasa y la heparina. Los exmenes complementarios destinados a buscar una participacin sistmica o visceral estaran indicados en caso de sospecharla por las manifestaciones clnicas. As una serie sea radiolgica se debera realizar en los pacientes con dolores seos o afectos de hepatoesplenomegalia; el examen del tracto gastrointestinal y de la mdula sea se reserva a los nios con clnica digestiva o alteraciones hematolgicas.

la dermatosis ampollosa infantil, el pengoide ampolloso, la epidermlisis ampollosa y la dermatitis herpetiforme no deberan presentar problemas de diagnstico diferencial. Una lesin nica de mastocitosis solitaria puede confundirse con lesiones de imptigo ampolloso, xantogranuloma juvenil, nevus, picaduras de insectos y urticaria bullosa. El signo de Darier ayuda a diferenciar la mastocitosis de todas estas entidades. La telangiectasia macularis eruptiva perstans debe distinguirse de la telangiectasia hemorrgica hereditaria. La forma ms inltrativa, la mastocitosis cutnea difusa, debe distinguirse de otros procesos inltrativos papulosos e hiperpigmentados como la histiocitosis de clulas de Largerhans, el eritema multiforme ampolloso, o incluso el sndrome estaloccico de la piel escaldada. La biopsia puede ser esencial para establecer el diagnstico en estos casos.

Tratamiento
Los sntomas generales de la mastocitosis ocurren con la degranulacin de los mastocitos, por lo que es muy importante insistir al paciente y a su familia sobre la necesidad de evitar todos aquellas situaciones o sustancias reconocidas como inductores de esta degranulacin mastocitaria (Tabla 1). En los pacientes sintomticos los frmacos de eleccin son los antihistamnicos H1 y H2, que son efectivos en una gran mayora de casos consiguiendo reduccin del prurito, del dermograsmo, de la formacin de ampollas y de la sintomatologa general. Los nuevos antihistamnicos H1 tienen la ventaja de no causar somnolencia. La pauta ms utilizada es la asociacin entre un antihistamnico H1, generalmente no sedante, y la cimetidina (30 mg/kg/da). Tambin pueden ser ecaces los estabilizadores de los mastocitos, como el cromoglicato disdico (20 mg/kg/da en cuatro dosis hasta los 2 aos, 100 mg cada 6 horas en nios mayores de 2 aos y 200 mg cada 6 horas en adolescentes y adultos ) o el ketotifeno (0.5 mg cada 12 horas hasta los 3 aos y 1 mg cada 12 horas en nios mayores de 3 aos).
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Diagnstico diferencial
La erupcin maculopapulosa, pigmentada, simtrica y persistente caracterstica de la urticaria pigmentosa debe distinguirse de otros procesos inltrativos similares como la histiocitosis, la sarcoidosis papulosa o las lesiones iniciales de la incontinentia pigmenti, entidades todas ellas con el signo de Darier negativo. Otras erupciones ampollosas infantiles, como

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La oclusin tpica con corticoides potentes (betametasona o clobetasol) puede mejorar el estado clnico de la lesin y reducir el nmero de mastocitos de la piel . En lesiones rebeldes al tratamiento se pueden utilizar corticoides intralesionales (triamcinolona 1 mg). Algunos autores han sealado la existencia de mejora sintomtica con la fotoquimioterapia (PUVA ) con un considerable efecto de reduccin del prurito y la edematizacin, aunque parece ser que los sntomas reaparecieron despus de suspender el tratamiento con PUVA. Las lesiones que ocasionen sntomas generales (crisis de ushing, hipotensin), que estn en zonas de roce y se acompaen de ampollas y lceras recidivantes se deben extirpar quirrgicamente. En este caso deben extremarse las medidas anestsicas y quirrgicas, evitando ejercer presin o friccin sobre la lesin du-

rante el acto quirrgico. Las consideraciones anestsicas incluyen pruebas intradrmicas con los medicamentos que se van a utilizar. Se ha recomendado como segura la anestesia regional con anestsicos locales tipo amida, aunque es necesario realizar pruebas cutneas con lidocana o bupivacana. Se utiliza analgesia con butorfanol, que carece de efectos indeseables y evita el uso de morna y sus anlogos. Si se requiere anestesia general se recomienda induccin con ketamina y mantenimiento con xido nitroso y oxgeno. El vecuronio es un relajante seguro, as como el pancuronio y el atracuronio. En los casos de analaxia grave se debe establecer tratamiento con adrenalina y si se presenta hipotensin y shock tratamiento con cargas de volumen, agentes inotrpicos, corticoides y antihistamnicos H1 y H2.

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