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PROLAPSO GENITAL

DR HERNAN PALACIOS GINECLOGO

EL PROLAPSO GENITAL una patologa ginecolgica muy frecuente en mujeres mayores de 40 aos. Pero antes de darle esta connotacin es necesario precisar que cierto grado de descenso y relajacin de la pared vaginal es considerado normal en la gran mayora de las mujeres, siendo ms frecuente en mujeres de mayor edad y especialmente si han tenido parto vaginal. En la poblacin general solo un 3% presenta prolapso genital severo, entendiendo como tal al de grado II y III. Se podra definir como el descenso de tero y/o Vagina de su sitio normal de ubicacin secundario a la rotura o debilidad de sus medios de fijacin. Al aumentar la esperanza de vida, un elevado nmero de mujeres vivirn ms aos y desarrollarn con ms facilidad alteraciones del piso plvico. Se asocia a unos sntomas desagradables, interfiere en las relaciones sociales, excursiones, salidas fuera de casa y en la actividad sexual pudiendo ser causa de aislamiento social, prdida de autoestima y depresin. En relacin al prolapso del tero no es en realidad una enfermedad del tero. Es una alteracin de los elementos de suspensin, de sustentacin y de contencin del tero que se lesionaron casi siempre por el embarazo y el parto. Desde el punto de vista prctico dividamos al prolapso genital en tres compartimentos: - anterior: prolapso de pared anterior de vagina acompaado de uretra o vejiga o ambos (uretrocele, cistocele). - medio: descenso de tero o de cpula vaginal (prolapso uterino, enterocele). - posterior: prolapso de la pared posterior de vagina y de recto (rectocele). Dependiendo del tipo de prolapso la sintomatologa ser diferente. genital Personalmente prefiero utilizar los trminos referidos a la estructura descendida, de tal manera que si desciende la Vagina, hablaremos de Colpocele (anterior y)o posterior) y si desciende el tero hablaremos de Histerocele CAUSAS DE PROLAPSO GENITAL En el origen del prolapso participan un gran nmero de factores, que en muchos casos dificultan el diagnstico etiolgico y la eleccin del tratamiento ms adecuado para su correccin, siendo los ms involucrados: Traumatismos obsttricos, multiparidad, fetos grandes. La mala calidad de los ligamentos, tejido conectivo y msculos de la pelvis. Factores congnitos y la raza. Es ms frecuente en la raza blanca y asitica que en la raza negra.

Disminucin de los niveles de estrgenos, por ejemplo en la menopausia. Presin intraabdominal aumentada como en la obesidad, enfermedades respiratorias crnicas, asma, actividad fsica (ocupacin u oficio) Antecedentes de ciruga plvica. FACTORES ASOCIADOS AL PROLAPSO a) Partos. Numerosos estudios proponen una asociacin entre parto vaginal y denervacin parcial del diafragma plvico con su consecuente debilitamiento. Sin embargo, tambin se ha observado una total recuperacin de la funcionalidad del diafragma plvico en los meses que siguen al parto. Se ha planteado tambin que la cesrea podra disminuir en parte el riesgo de desarrollar posteriormente prolapso genital. Se observ que las pacientes con cesrea por prueba de trabajo de parto fracasada tenan lesin pudenda en una proporcin similar a las con parto vaginal; esto hace suponer que los trabajos de parto prolongados podran causar dao neurolgico por compresin o distensin. Finalmente, estudios recientes han demostrado que la episiotoma rutinaria aumenta la ocurrencia de desgarros severos con aumento del hiato genital y debilitamiento del piso pelviano. b) Defectos del tejido conectivo. Cuando el prolapso aparece en mujeres nulparas y jvenes, sin otros factores de riesgo que lo expliquen, hace posible que la causa sea secundaria a enfermedades que se caracterizan por defectos en la matriz de colgeno. Se ha descrito que las mujeres con prolapso genital tienen una mayor proporcin de colgeno tipo III (ms dbil) en relacin a mujeres sin prolapso, y aquellas que desarrollan IUE tendran un 30% menos de colgeno total. Se ha descrito la relacin entre prolapso genital e hiperlaxitud articular, sugiriendo alteraciones del tejido conjuntivo como factor causal comn. c) Factores congnitos. Las condiciones que afectan las vas nerviosas espinales bajas o las races de los nervios plvicos (mielomeningocele, espina bfida, mielodisplasia), resultan en una parlisis del piso pelviano y el desarrollo de prolapso hasta en 80% de los casos. Los defectos de fusin de la lnea media se asocian a prolapso genital entre 10 a 50%. d) Otros factores asociados. El dficit de estrgenos propio de la Menopausia es una razn comprobada en el origen del prolapso especialmente de la vagina. La obesidad, las neumopatas crnicas, el tabaquismo y las alteraciones en el eje del esqueleto axial, se han relacionado al desarrollo de prolapso genital por el aumento crnico de la presin intraabdominal. SNTOMAS Dependiendo del tipo de prolapso, la sintomatologa que refiere la paciente ser diferente, pero por lo general puede manifestar: Dolor en bajo vientre. Pesadez o presin en ms de un 90% de los casos. Nauseas, estreimiento, trastornos de la defecacin

Sensacin de notar un bulto o pelota en los genitales, flujo vaginal, picazn. Dificultad, dolor y no satisfaccin en las relaciones, sexuales. Dolores de cintura. Estreimiento (Trastornos de la defecacin, pujo). Dificultad y molestias a caminar o con otros ejercicios fsicos. Trastornos urinarios, incontinencia o prdida involuntaria de la orina, alteraciones en la frecuencia miccional con aumento de la urgencia. UROGINECOLOGA Es una subespecialidad de la ginecologa encaminada al diagnstico y tratamiento de los trastornos del suelo plvico. Cuando se habla de uroginecologa se refiere casi siempre a la incontinencia de orina y al prolapso de los rganos plvicos por ser los ms frecuentes en la prctica diaria del gineclogo, pero hay que tener en cuenta que es una manifestacin ms amplia y compleja que incluye tambin incontinencia fecal, alteraciones en el vaciado de la vejiga, dificultad en la defecacin, disfuncin sexual y dolor crnico. Esto significa que debe ser tratada no como un solo problema sino como un conjunto y enfocada desde un punto de vista integral con la participacin de otras especialidades. ANATOMIA DEL PISO PLVICO El piso plvico es un conjunto de msculos, ligamentos, tejido conectivo y nervios que permiten el soporte y control del tero, la vagina, la vejiga urinaria, la uretra y el recto. FISIOPATOLOGA DEL PROLAPSO Y ASPECTOS A CONSIDERAR AL MOMENTO DE SU CORRECCIN ANATOMA- MEDIOS DE FIJACIN DEL APARATO GENITAL FEMENINO SISTEMA DE SOSTN: Constituido por el Diafragma urogenital (Esfnter estriado y externo del ano, los msculos Isquio-cavernosos, los msculos Vulvo-cavernosos, Msculos transversos superficial y profundo de perineo y el Esfnter estriado y externo de la Uretra) y por los msculos Elevadores del Ano. SISTEMA DE SUSPENSIN: Constituidos lateralmente por los ligamentos de Mac-Kenrodt. Hacia atrs los ligamentos tero-sacros y hacia delante los pilares vesicales, que se continan con lo pubovesicales. SISTEMA DE ORIENTACION: Formado los ligamentos Redondos y Anchos.

Figura 1. Diafragma plvico: 1 Msculo coccgeo, 2 Msculo Ileococcgeo, 3 Msculo Pubococcgeo. Los dos ltimos en conjunto forman el msculo elevador del ano.

Figura 2. Representacin esquemtica de la suspensin vaginal desde el arco tendneo. 1 Msculo obturador, 2 Arco Tendneo Fascia Pelvis, 3 Fascia pubocervical, 4 Msculo elevador del ano. DISFUNCIN DE LOS MECANISMOS DE SOPORTE Con el debilitamiento del diafragma plvico, el hiato del elevador se agranda permitiendo la protrusin de los rganos pelvianos a travs de l. Secundariamente, se produce un aumento de la tensin sobre la fascia endoplvica, causando separacin, elongacin, adelgazamiento y ruptura de sus fibras. A lo anterior pueden sumarse alteraciones de la pared vaginal por dao directo secundario a traumatismo y ciruga, o indirecto por hipoestrogenismo, con resultado de hernias a travs del canal vaginal. Los defectos de la fascia pubocervical o del cuadrante anterior se dividen en cuatro: a) Defectos laterales o paravaginales. En estos hay un defecto de insercin de la fascia endoplvica al arco tendneo, resultando generalmente en un cistouretrocele con prdida del ngulo uretrovesical e incontinencia de orina de esfuerzo (IOE).

b) Defectos transversos proximales. En este tipo de defecto la fascia pubocervical pierde su insercin proximal alrededor del cervix, producindose un cistocele sin uretrocele, con ngulo uretrovesical conservado. c) Defectos centrales. El defecto de la fascia pubocervical se ubica en la lnea media. Se produce cistocele, uretrocele o ambos, con o sin IOE. Estos defectos son los ms fciles de reparar. d) Defectos transversos distales. Tambin denominados de los ligamentos pubouretrales. Es el defecto menos frecuente y se caracteriza por protrusin uretral con pared vaginal anterior intacta. Hay modificacin del ngulo uretrovesical y presenta IUE. Los defectos de la fascia rectovaginal o del cuadrante posterior, aunque menos uniformes y constantes, se dividen tambin en cuatro tipos, de la misma manera que los de la fascia pubocervical. Los defectos del cuadrante posterior transversos distales, longitudinales y laterales traen como consecuencia la formacin de un rectocele, mientras que los defectos transversos proximales producen enterocele. Las alteraciones en el soporte superior de la vagina determinan los defectos del cuadrante central responsables del histerocele y del prolapso de la cpula vaginal. SNTOMAS DE LAS ALTERACIONES DEL SUELO PLVICO Los trastornos del suelo plvico suelen dar los siguientes sntomas: Incontinencia urinaria: prdida involuntaria de orina sin control del llenado y vaciado de la vejiga urinaria, existiendo a veces un fuerte deseo de orinar. Incontinencia urinaria de esfuerzo: Es la prdida involuntaria de orina al realizar un esfuerzo fsico. Generalmente es un sntoma progresivo: al principio, se necesitan grandes esfuerzo fsicos para que involuntariamente se pierda orina, pero con el tiempo, los esfuerzos medianos provocan la prdida urinaria y finalmente bastan pequeos esfuerzos fsicos para que involuntariamente se escape la orina. Generalmente las mujeres instruidas acuden pronto a consulta mdica cuando sufren incontinencia urinaria de esfuerzo. Otras no, por ignorancia, porque suponen que es un mal necesario que deben soportar por haber tenido hijos y por estar en la etapa de climaterio o en la de senectud y alteran su calidad de vida, por una parte aislndose por el temor de que puedan desprender olor de orina ante otras personas y por otra se privan de ingerir lquidos para disminuir la cantidad de orina. Prdida del control de la retencin de heces y escape de gases. Prolapso genital: descenso de los rganos plvicos por debajo de la posicin normal hacia la vagina notando un bulto a nivel de genitales externos y que habitualmente se acompaa de trastornos locales. Dolor plvico, sensacin de quemazn u otros sntomas como dolor en la vejiga o en la uretra. Alteraciones y discomfort en las relaciones sexuales.

Rehabillitacin del suelo plvico o fisioterapia Son ejercicios dirigidos a mejorar la elasticidad y fuerza muscular, incrementar el cierre uretral y prevenir la prdida de orina. Consiste en aumentar el tono muscular de los msculos de la pelvis, mantener tiempo la contraccin muscular y aumentar el nmero de repeticiones, son conocidos como ejercicios de Kegel. Se puede combinar con el uso de conos vaginales. DIAGNSTICO DEL PROLAPSO GENITAL Se debe iniciar realizando la historia clnica de la paciente; la exploracin fsica y el examen plvico completo para buscar signos de prolapso; este examen se lo realiza con la paciente en posicin ginecolgica, con maniobras de valsalva nos da el diagnstico de qu tipo de prolapso presenta: si es de tero o vagina y su relacin con el introito vaginal, ENTIENDASE POR INTROITO VAGINAL, UN PLANO VIRTUAL LIMITADO POR ARRIBA POR AL CAPUCHN DEL CLTORIS, A LOS LADOS POR CARA INTERNA DE LOS LABIOS MENORES Y POR ABAJO LA HORQUILLA VULVAR, Cuando hay una contraccin del diafragma traco-abdominal y de la pared anterior del abdomen -esfuerzo de pujo- se establece: El en colpocele un descenso de la o las paredes vaginales con un desplazamiento de los rganos plvicos de arriba hacia abajo. En caso del histerocele, se observa que el tero desciende. Es importante precisar en el examen fsico determinar si la presencia del cuello uterino en un plano inferior corresponde a un verdadero descenso del tero o a una hipertrofia del cuello uterino. COMO RESPUESTA AS TENEMOS: EN EL PROLAPSO DE VAGINA (colpocele) Grado I: El descenso no alcanza el introito vaginal. Grado II: El descenso alcanza el introito vaginal. Grado III: El descenso sobrepasa el introito vaginal. Es importante el dimetro plvico en el prolapso genital, ya que se ha observado en, dichas pacientes presentar dimetro transverso de la cavidad plvica mayores en comparacin con mujeres en condiciones plvicas normal. EN EL PROLAPSO DEL TERO (histerocele) Grado I: El descenso no alcanza el introito vaginal. Grado II: El descenso alcanza el introito vaginal. Grado III: El descenso del tero (fondo) sobrepasa el introito vaginal.

TRATAMIENTO El tratamiento a seguir depender del tipo y grado de prolapso genital. Pero todo depender de la paciente y sus sntomas, ya que la gran mayora de los prolapsos son asintomticos, especialmente los grado I Hay tratamientos no quirrgicos (sintomticos) que el mdico los aplicar dependiendo el caso (lumbalgia, infecciones urinarias, etc.). Ahora bien si el prolapso es sintomtico la solucin es la ciruga, para la que hay diferentes tcnicas quirrgicas para la reparacin del suelo plvico. Insisto la ciruga se llevar a cabo si la paciente lo amerita, se valora la edad, estado general de mujer y si esta asociada o no a la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE). CIRUGA DEL PROLAPSO GENITAL Durante muchos aos la ciruga del prolapso genital se ha realizado por va vaginal con resultados satisfactorios, practicndose la colpoperineoplastia con o sin histerectoma y reforzando las estructuras del soporte del tero por esta va. En los ltimos aos se ha incorporado para las reparaciones anatomofuncionales del piso plvico, los avances tecnolgicos de la laparoscopia y estn cambiando de forma acelerada el tratamiento del prolapso genital ofreciendo buenos resultados con la finalidad de restaurar la anatoma normal del suelo de la pelvis y corregir el prolapso si existe. Existen muchas variedades de tcnicas quirrgicas y dependiendo de la causa de la incontinencia, del tipo de alteracin del piso plvico, del estado fsico y de salud de la paciente se combinan diferentes procedimientos. La suspensin y fijacin con malla sinttica por laparoscopia es un procedimiento que realiza con la prctica de histerectoma si es necesario y fijando la cpula vaginal al promontorio sacro mediante una malla sinttica, (polipropileno), adems se fijan a la malla los msculos elevadores del ano reparando as los trastornos derivados del recto. De esta forma se corrige la incontinencia anal o alteracin en la defecacin, se trata la incontinencia urinaria, se restaura la anatoma secundaria al prolapso y se preserva la funcin sexual con la finalidad de conseguir mejor calidad de vida. Siempre se considera la pelvis como una unidad con tres compartimentos (anterior, medio y posterior) para que los elementos de suspensin y sostn funcionen adecuadamente, por lo que no se corregir nunca un solo defecto aislado. Se conoce como ciruga avanzada por laparoscopia reconstructora del piso de la pelvis y requiere de personal experimentado en este campo y habilidad del cirujano con experiencia en laparoscopia.

PREVENCIN Y CORRECCIN DEL PROLAPSO GENITAL SEVERO: CONSIDERACIONES EN LA TCNICA QUIRRGICA PREVENCIONES: Fortalecer el suelo plvico durante el embarazo y despus del parto. . Practicar ejercicios de contracciones de la" musculatura plvica (Lo que se conoce como ejercicio de Kegel, es como si tratara de interrumpir la miccin). Terapia de reemplazo hormonal en mujeres con menopausia. En pacientes que han tenido un parto difcil (Es preferible esperar un considerable tiempo para un segundo embarazo). Evitar levantar pesos exagerados. Tratar de mantener un peso adecuado para evitar la obesidad. Controles anuales con su gineclogo para obtener un diagnostico temprano si ste fuera el caso. La correccin quirrgica del prolapso genital severo debe aliviar los sntomas, mantener y eventualmente mejorar la funcionalidad de los rganos plvicos as como tambin restituir la anatoma. El anlisis de la fisiopatologa del prolapso genital plantea la interrogante acerca de cul es el mejor procedimiento a realizar a la hora de su correccin. Si los materiales utilizados para esto poseen propiedades biomecnicas muy diferentes al tejido nativo o le confieren a estas propiedades cambios sustantivos, el resultado puede ser anatmicamente satisfactorio pero disfuncional. Un mayor conocimiento y comprensin de las propiedades biomecnicas de la vagina humana normal permitir el desarrollo de mejores materiales protsicos para ciruga plvica reconstructiva. Quien corrija los defectos plvicos debe ser un cirujano entrenado, capaz de realizar tcnicas variadas que le permitan ofrecer la mejor alternativa a cada paciente y no que sea sta la que se adapte a sus destrezas. Teniendo en cuenta lo anterior, salvo contadas excepciones, las pacientes con prolapso genital, incluido el prolapso de la cpula vaginal, pueden ser tratadas efectivamente por va abdominal, va vaginal, mediante tcnica laparoscpica o combinada. Consideraciones relativas a la correccin quirrgica de los defectos centrales Durante la histerectoma abdominal se reduce la superficie de insercin del complejo de sujecin del nivel I debido a la seccin de los ligamentos cardinales y uterosacros. La reinsercin de estas estructuras seran importantes elementos en la prevencin del prolapso de la cpula vaginal. En caso de realizarse una histerectoma vaginal deben respetarse estos mismos principios. De esta forma, cuando la suspensin del nivel I permanece intacta, no se producir prolapso de cpula an cuando la no correccin o falla posterior de los elementos de sujecin del nivel II produzcan cistocele o rectocele posteriormente. Si la suspensin del nivel I es deficiente y no se corrige durante la ciruga, el prolapso de la cpula vaginal se mantendr posterior a sta o aparecer precozmente. Es por eso que el prolapso genital severo, ms

que indicacin de histerectoma vaginal aislada, podra llegar a constituir en algunas pacientes una de sus principales contraindicaciones. Se ha reportado hasta un 95% de reaparicin de algn grado de prolapso a 5 aos de seguimiento en pacientes con prolapso genital severo corregido primariamente con histerectoma vaginal aislada. Es probable que en estos una histerectoma abdominal aislada tampoco sea la solucin al problema. Nuestra impresin es que ms que en la va de abordaje, la clave est en asociar a la histerectoma alguna tcnica de suspensin de la cpula vaginal ya sea por va abdominal o vaginal. Son mltiples las tcnicas descritas para la colposuspensin. Las de mayor aceptacin son la colposuspensin al promontorio sacro por va abdominal y la colpopexia al ligamento sacroespinoso por va vaginal. Una buena alternativa, aunque por algunos cuestionada por su posible menor efectividad a largo plazo, sera la suspensin alta de la cpula vaginal a los uterosacros. Recientemente se desarroll la tcnica de IVS posterior (Posterior intravaginal slingplasty) para la suspensin de la cpula vaginal la cual ha mostrado resultados promisorios, sin embargo carece de seguimientos a largo plazo que permitan asegurar su superioridad sobre las otras tcnicas. En la ltima dcada la va laparoscpica ha tenido un gran desarrollo, existiendo en la actualidad series de colposuspensin al sacroespinoso, uterosacros y al promontorio sacro mediante esta tcnica. En opinin de algunos autores el abordaje laparoscpico no es slo una va ms de abordaje sino que es la que permite un abordaje global y especfico. La laparoscopa dara al cirujano una mejor visin de la pelvis, permitira un mejor desarrollo de los distintos espacios gracias a la accin del neumoperitoneo y facilitara la correcta exposicin, evaluacin y reparacin de los distintos defectos. Consideraciones relativas a la correccin quirrgica de los defectos anteriores En 1912, White descubri el concepto de defecto paravaginal en la fisiopatologa del cistocele y plante que para lograr una reparacin exitosa debe reaproximarse los frnices vaginales laterales al arco tendneo. Este concepto cay en el olvido por dcadas. Por el contrario, Kelly en 1913 describi su tcnica de plicatura central de la fascia pubocervical para la correccin del cistocele la cual se expandi y populariz rpidamente. En 1976, Richardson repopulariz el concepto de los defectos paravaginales, que adquiri gran importancia en la actualidad, cambiando el enfrentamiento en el diagnstico y tratamiento quirrgico del cistocele severo. En pacientes con cistocele severo la incidencia de defectos paravaginales, sera segn algunos, alrededor de 90%. La correccin del cistocele severos mediante la colporrafia anterior con tcnica clsica de Kelly debiese fracasar en presencia de defectos paravaginales. Sin embargo, las recidivas a largo plazo de esta tcnica son slo alrededor de 15%. Por eso que la verdadera importancia clnica de la correccin del defecto paravaginal no est suficientemente clara. sta puede

realizarse va vaginal, abdominal o laparoscpica. Independiente de la va, todas las tcnicas buscan reinsertar el borde lateral de la fascia pubocervical al arco tendneo mediante puntos de material irreabsorbible. El abordaje abdominal y an ms el laparoscpico tendra la ventaja terica de lograr una mejor visin del defecto, permitir una mejor reparacin y evitar la diseccin profunda que conlleva riesgo de sangrado y neuropata secundaria. Existe cierta evidencia del potencial beneficio en el uso de material protsico de refuerzo tanto en la reparacin primaria de los cistoceles como para los casos de recurrencias. Posiblemente es tambin una buena alternativa y ms segura para la correccin de defectos paravaginales por va vaginal. El material protsico puede ser fijado a la fascia, lateralmente al arco tendneo o bien ser dejado libre de tensin hacia el Retzius y fosa obturatriz, siguiendo los mismos principios del TVT (Tensin free vagynal tape). Est an en discusin cul es el mejor material y mtodo de fijacin a utilizar, existiendo actualmente protocolos en curso para la evaluacin de materiales biolgicos y sintticos absorbibles e irreabsorbibles . Consideraciones relativas a la correccin quirrgica de los defectos posteriores Con relacin a la correccin del rectocele, el abordaje vaginal con diseccin y plicatura de la fascia rectovaginal seguida de la plicatura central de los elevadores en la lnea media es la tcnica ms utilizada y difundida. Al igual que con los defectos del cuadrante anterior, es cada da mas aceptado el concepto de la reparacin sitio especfica y son muchos los centros en que se est agregando a esta ltima el refuerzo con material protsico. De esta forma se consigue la completa restitucin del tabique rectovaginal desde el cuerpo perineal hasta el nivel de insercin de los ligamentos uterosacros, conservando la anatoma y funcionalidad de la vagina. Una de las principales ventajas de este enfrentamiento es que no compromete la longitud ni el dimetro de la vagina. Cabe mencionar tambin el IVS posterior desarrollado como otra de las nuevas alternativas para la correccin del rectocele. sta puede asociarse o no al uso de material protsico de refuerzo adicional que se extiende desde la cinta del IVS hasta el cuerpo perineal o bien se puede realizar el refuerzo mediante el puente mucoso descrito junto a la tcnica del IVS. El abordaje laparoscpico o combinado para la correccin del rectocele es poco frecuente, sin embargo aquellos grupos que lo realizan, generalmente lo asocian a otras tcnicas de reparacin de defectos del cuadrante anterior y central, buscando la restitucin del tabique rectovaginal mediante material protsico anclado al cuerpo perineal por distal y a los uterosacros o al promontorio hacia proximal.

CONCLUSIONES 1. Es cada vez ms frecuente la consulta ginecolgica por problemas resultantes del prolapso genital y mayor las expectativas y exigencias en relacin a su tratamiento. 2. El aumento sostenido en la esperanza de vida implica un mayor nmero de mujeres susceptibles de desarrollar prolapso, mayor sobrevida a su ciruga correctiva y aumento de la posibilidad de fallas del tratamiento y de las complicaciones en el largo plazo. 3. El mayor conocimiento de la fisiopatologa del prolapso genital severo ha motivado la investigacin en torno a su correccin. 4. La ciruga de correccin del prolapso genital debe ser adecuada a cada caso tomando en cuenta edad, estilo de vida, grado y tipo de prolapso. La subvaloracin de cualquiera de estos aspectos generar un error en la eleccin de la tcnica o materiales a utilizar, haciendo altamente probable las recidivas o la aparicin de complicaciones a largo plazo. 5. Lo anterior ha tenido como consecuencia un cambio en el enfrentamiento quirrgico clsico a un enfrentamiento global que asocia tcnicas de suspensin, uso de material protsico y vas de abordaje combinadas para la correccin del prolapso genital severo. 6. Es de gran importancia el incorporar cuidadosamente estos nuevos conceptos en el marco de protocolos de investigacin que permitan la valoracin de los resultados obtenidos tanto para materiales protsicos y de sutura como tambin para las distintas tcnicas quirrgicas. Esta nos parece la nica forma de establecer directrices claras y basadas en la evidencia con respecto al enfrentamiento diagnstico, correccin y seguimiento de esta patologa. BIBLIOGRAFA 1. Swift S. Current opinion on the classification and definition of genital tract prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 503-7. [ Medline ] 2. De Caro R, Aragona F, Herms A, Guidolin D, Bizzi E, Pagano F. Morphometric analysis of the fibroadipose tissue of the female pelvis. J Urol 1998; 160: 707-13. [ Medline ] 3. Gill E, Hurt W. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol 1998; 25(4): 757-69. 4. DeLancey, J. Anatomic aspects of vaginal eversion after Hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166(6 pt 1): 1717-24. [ Medline ] 5. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 1976; 126(5): 568-73. [ Medline ] 6. Richardson AC. The rectovaginal septum revisited: Its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993; 36(4): 976-83.

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