REVISIN

Estrs, enfermedad cardiovascular e hipertensin arterial

45.064

Pedro Armario, Raquel Hernndez del Rey y Montserrat Martn-Baranera

Unidad de HTA y Riesgo Cardiovascular. Consorci Sanitari de la Creu Roja a Catalunya. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.

Estrs y enfermedad cardiovascular Existe actualmente una amplia evidencia de que la aparicin de enfermedad cardiovascular en la poblacin general est muy influida por factores psicosociales, los cuales pueden desempear un papel tanto etiopatognico como pronstico1-3. Aunque esta relacin podra explicarse por la interaccin de distintos factores dietticos y diferencias en el estilo de vida, existe tambin alguna evidencia de que la exposicin al estrs crnico podra tener alguna funcin. En estudios experimentales llevados a cabo en animales se ha observado que el estrs psicosocial crnico podra conducir, a travs de una estimulacin del sistema nervioso autnomo, a una exacerbacin de la enfermedad coronaria, con disfuncin endotelial transitoria o incluso necrosis. Se definen como agentes estresantes aquellos estmulos externos o internos que provocan un incremento de la actividad fisiolgica en algunos o en todos los individuos. En la bibliografa mdica se han referido distintos factores estresantes como cambios en la vida, estrs ocupacional, situaciones laborales de alta demanda y bajo control en la toma de decisiones, carencia de apoyo social y situaciones fsicas como temperaturas extremas o niveles elevados de ruido4,5. El problema estriba en la dificultad de definir y cuantificar el estrs, ya que existe un componente objetivo (naturaleza del factor estresante) y un componente subjetivo (forma en que es percibido). Estudios experimentales en animales han demostrado que un estrs agudo puede desencadenar infarto agudo de miocardio, promover la arritmognesis, estimular la agregacin plaquetaria e incrementar la viscosidad sangunea por hemoconcentracin, y en presencia de enfermedad coronaria puede ocasionar vasoconstriccin coronaria. En algunos trabajos se ha observado un incremento de la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria en situaciones emocionales agudas o como consecuencia de catstrofes naturales, especialmente en las primeras horas de la maana (perodo del despertar e inicio de la actividad, que ya lleva consigo un incremento del riesgo cardiovascular) incrementando el riesgo de desencadenar un episodio de infarto agudo de miocardio6-10. Aunque existen diversos mecanismos implicados, sin duda un elemento clave es el aumento de la presin arterial (PA) durante dichas situaciones. Un estudio muy reciente publicado por Kario et al11 llevado a cabo en 134 hipertensos ancianos controlados en consultas externas de dos clnicas cercanas a la regin donde tuvo lugar el epi-

centro del terremoto de Hanshin-Awaji (7,2 de la escala de Richter), puso de manifiesto un incremento medio de la PA sistlica de 14 mmHg y de la PA diastlica de 6 mmHg, observndose una gran variacin interindividual en la respuesta. Estos incrementos de la PA volvieron a la normalidad 3-5 semanas despus del terremoto. Ms recientemente se ha observado una relacin entre estrs psicolgico e ictus. Dos estudios prospectivos recientes han estudiado la relacin de la reaccin cardiovascular al estrs en varones sanos12 y la adaptacin al estrs en hipertensos13 con la incidencia de ictus. El primero de los estudios mencionados examin la asociacin entre reactividad de la presin arterial en el momento anterior de anticipacin a un ejercicio con bicicleta y la subsiguiente incidencia de ictus en 2.302 varones incluidos en el Estudio de Factores de Riesgo de Incidencia de Cardiopata Isqumica de Kuopio, en Finlandia. Los varones con una reactividad (incremento) de la PA sistlica de 20 mmHg o mayor tuvieron un 72% de incremento del riesgo de ictus con respecto a los sujetos menos reactivos12. El segundo estudio, llevado a cabo en 238 varones hipertensos nacidos en 1913 en Malmoe (Suecia), analiz los cambios adaptativos a un estresor psicolgico (test de Palabras-Colores), y a un test de conflicto cognitivo, con la incidencia de ictus. Estos autores observaron que en el anlisis multivariable los sujetos hiperreactivos presentaban un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus durante el seguimiento13. La investigacin sobre la influencia de los factores psicoemocionales sobre la enfermedad cardiovascular se ha dirigido fundamentalmente en dos direcciones: la investigacin sobre los rasgos o tipos de personalidad, que no sern considerados en esta revisin, la relacin existente entre estrs, hipertensin arterial y enfermedad cardiovascular, y por otro lado los estudios de reactividad cardiovascular llevados a cabo en el laboratorio. Estrs e hipertensin arterial La relacin entre el estrs y la hipertensin arterial (HTA) ha sido estudiada en diferentes planos: Conflicto social. En diversos modelos de experimentacin animal se ha comprobado que los animales dominantes desarrollaban presiones arteriales ms elevadas que los subordinados. Posteriores trabajos demostraron que la elevacin de la PA se desarrollaba en animales subdominantes que intentaban conseguir el control. Estos ltimos desarrollaban una reaccin de defensa, caracterizada por una continua activacin del sistema nervioso simptico, mientras que los animales subordinados presentaban una reaccin de defensa que conduca a una activacin del eje pituitario-adrenal. Similares resultados han sido reproducidos posteriormente en humanos: la PA sistlica de presos que convivan varios meses era de 131 mmHg, mientras que en los que vivan
Med Clin (Barc) 2002;119(1):23-9

Correspondencia: Dr. P. Armario. Consorci Sanitari Creu Roja a Catalunya. LHospitalet de Llobregat. Avda. Josep Molins, 29-41. 08906 LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Correo electrnico: Pedro.Armario@chcr.scs.es Recibido el 3-1-2002; aceptado para su publicacin el 13-2-2002.

23

ARMARIO P, ET AL. ESTRS, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIN ARTERIAL

en un dormitorio nico la PA era tan slo de 115 mmHg. Cuando estos ltimos eran trasladados a dormitorios comunitarios, se produca un incremento de la PA, a la inversa de lo que ocurri cuando los primeros eran trasladados a dormitorios nicos14. Proceso de desarrollo cultural u occidentalizacin. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que, en sujetos que emigran de una sociedad tradicionalmente estable a una sociedad occidental, se produce un incremento de la PA. No obstante, en estos estudios la dificultad estriba en conocer qu factores son los causantes del incremento de la PA. El estrs puede desempear un papel importante, pero no cabe duda de que se producen tambin cambios dietticos y en el estilo de vida. Estrs laboral. El modelo de tensin laboral fue desarrollado especficamente por Karasek et al15, basndose en un modelo con dos componentes: demanda psicolgica en el terreno laboral y toma de decisiones. La combinacin de una elevada demanda con dificultad para la toma de decisiones es lo que originara ms estrs. Pickering et al16 pusieron en marcha en 1985 el Estudio de la Presin Arterial en el Lugar del Trabajo para investigar la relacin entre estrs laboral con la HTA y con la PA ambulatoria. Estos autores ya haban observado con anterioridad que la PA durante las horas de trabajo era ms elevada que durante el resto del da, y que la masa ventricular izquierda se correlacionaba ms estrechamente con la media de la PA durante las horas de trabajo que con la PA ambulatoria medida en otro contexto, como las horas del sueo o en domicilio o con la PA clnica16. El Estudio de la Presin Arterial en el Lugar del Trabajo comenz como un estudio de casos y controles en 196 empleados de diferentes tipos de trabajo en Nueva York. Los casos fueron definidos como aquellos que presentaban una PA diastlica entre 86 y 105 mmHg en dos ocasiones separadas y o que reciban medicacin antihipertensiva; los controles fueron sujetos sin medicacin que presentaban una PA de 85 mmHg o menor en dos ocasiones. Se observ que los 76 sujetos hipertensos (casos) fueron 2,7 veces ms propensos a tener tensin laboral que los 120 normotensos controles. Tener elevada tensin laboral se asociaba a un incremento de la masa ventricular izquierda, lo que apoyaba las observaciones previas. Posteriormente se aadieron al estudio ms trabajadores, y se encontr que los varones con intensa tensin laboral tuvieron cifras de PA ambulatorias ms elevadas, incluso despus de ajustar por raza, nivel educacional, tabaquismo, ingesta de sodio y alcohol, ndice de masa corporal y nivel de actividad fsica. La elevacin de la PA, que era de unos 6 mmHg, no slo se observaba durante las horas de trabajo, sino tambin durante el sueo y en domicilio. Por tanto, los autores concluyen que reflejara los cambios que se producen en la PA a largo plazo, ms que un efecto agudo de las condiciones del trabajo en el da de la monitorizacin. Un aspecto a resaltar en este trabajo era que esta relacin entre tensin laboral y cifras ms elevadas de PA no se observ en las 80 mujeres incluidas en el estudio. Sin embargo, esto no significa que el estrs no tenga efecto sobre la PA en las mujeres, pues en un estudio posterior llevado a cabo por James et al17 en mujeres se observ que la percepcin del trabajo es un elemento estresante que se asociaba con valores ms elevados de PA en los tres planos: en el trabajo, en el domicilio y durante el sueo. Ms recientemente, Steptoe et al18, en un estudio llevado a cabo en 162 profesores (60 varones y 102 mujeres) han observado que los sujetos con tensin laboral elevada presentaban mayores incrementos de la PA respecto a los sujetos con tensin laboral baja cuando se realizaban tareas o prue-

bas no controlables, pero no cuando se trataba de pruebas o tareas controlables. En un estudio transversal recientemente publicado, llevado a cabo en 303 sujetos sanos, normotensos de 18 a 55 aos de edad, que trabajaban en una misma compaa qumica, se realiz una monitorizacin ambulatoria de 24 h en una muestra aleatoria de 70 sujetos, y se observ que aquellos con mayor tensin laboral presentaban mayores valores de PA ambulatoria (4,5 mmHg; p = 0,025), pero slo durante el horario de trabajo, mientras que los valores de PA fueron similares el resto del da19. Otro estudio interesante es el llevado a cabo por Steptoe y Cropley20, quienes observaron que la monitorizacin de la PA durante 24 h, medida en un da laborable, entre las 9 de la maana y las 22.30, era superior (sistlica y diastlica) en los participantes con alta demanda laboral e hiperreactivos. Los autores apuntan que el impacto del estrs laboral sobre la salud cardiovascular se desarrollara lentamente, a lo largo de muchos aos, pero especialmente en los sujetos con hiperreactividad cardiovascular. Vrijkotte et al21 observaron que el desequilibrio entre alta demanda laboral y la baja recompensa se asociaba a una mayor frecuencia cardaca, a una mayor PA sistlica durante el trabajo y durante el tiempo libre, y a un menor tono vagal. Schnall et al22, en un estudio realizado en 195 varones en quienes se monitoriz la PA ambulatoria durante 24 h, en dos ocasiones separadas por tres aos, observaron que exista una asociacin entre tensin laboral y presin ambulatoria, tanto la practicada inicialmente como la realizada tres aos ms tarde. Investigacin de la respuesta cardiovascular al estrs Un requisito para la reaccin al estrs psicolgico es que en el sistema nervioso central el estmulo sea percibido e interpretado y genere una respuesta. Cuatro sistemas efectores, fisiolgicos, han sido relacionados con el estrs mental: a) el sistema nervioso autnomo (SNA); b) el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (HHS); c) el sistema nervioso perifrico, y d) el sistema de endorfinas3. Los cambios fisiopatolgicos en los dos primeros (SNA y HHS) son los que desempean el papel ms importante en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. La mayor experiencia dentro de la exploracin psicofisiolgica deriva de aquellos trabajos que han valorado el papel de la activacin simptica en la etiopatogenia de la HTA y otras enfermedades cardiovasculares, as como del estudio de la reactividad cardiovascular. ndices de funcin del sistema nervioso simptico Actualmente es bien conocido que el incremento del tono simptico puede estar ya presente en fases tempranas de la HTA, y que se puede asociar a su vez a un sndrome metablico, con dislipemia y resistencia a la insulina, como han observado Julius et al23 en sujetos jvenes en el estudio poblacional de Tecumseh. En la tabla 1 se indican los antecedentes histricos de las principales publicaciones sobre el incremento de la actividad simptica en la HTA. La determinacin de las catecolaminas plasmticas (noradrenalina) en el estudio de la funcin simptica tiene importantes limitaciones24. Afortunadamente en las dos ltimas dcadas se han desarrollado nuevas tcnicas que han mejorado notablemente la valoracin funcional del sistema nervioso simptico (SNS)25 (tabla 2). De estas tcnicas cabe destacar la microneurografa, mediante la cual se ha observado que la estimulacin del SNS es ms pronunciada en

24

Med Clin (Barc) 2002;119(1):23-9

ARMARIO P, ET AL. ESTRS, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIN ARTERIAL

TABLA 1 Antecedentes histricos de la relacin entre activacin simptica e hipertensin arterial

Bernard, 1851: descripcin de los nervios vasomotores Elliot, 1905: aislamiento y sntesis del principio presor de la mdula adrenal: adrenalina Julius, 1971: aumento del tono simptico en la HTA lmite Julius y Esler, 1977: HTA humana neurognica Messerli, 1981: cambios hemodinmicos sistmicos, renales y de la concentracin de catecolaminas en funcin de la edad en sujetos con HTA lmite Goldstein, 1983: revisin clsica de la elevacin de la noradrenalina plasmtica en sujetos jvenes con hipertensin arterial Julius, 1990: un 37% de los sujetos con HTA lmite presenta una circulacin hipercintica y un incremento en los valores de noradrenalina. Agregacin de factores de riesgo en la HTA lmite (Tecumseh Study)

TABLA 2 ndices de funcin del sistema nervioso simptico

Microneurografa clnica Determinacin del exceso total y regional de noradrenalina Anlisis espectral de la frecuencia cardaca Respuesta cardiovascular al bloqueo adrenrgico
Tomada de Esler25.

TABLA 3 Valores en reposo de la presin arterial media y de actividad nerviosa simptica en normotensos y en sujetos con hipertensin arterial esencial y secundaria
Normotensos (n = 15) HTA moderada (n = 14) HTA grave (n = 14) HTA secundaria (n = 13)

PAM (mmHg) ASNS en msculo (descargas /100 latidos cardacos)

98,4 (2,6)

107,2 (1,7)*

116,1 (4,5)*

117,8 (4,4)*

40,3 (3,3)

55,6 (4,1)*

68,2 (4,1)*

40,5 (6,7)

PAM: presin arterial media; ASNS: actividad del sistema nervioso simptico; HTA: hipertensin arterial. *p < 0,01. Tomada de Mancia28.

sujetos normotensos descendientes de hipertensos que en sujetos normotensos con padres normotensos26. A su vez, los sujetos con HTA lmite o ligera presentan una mayor activacin del SNS que los sujetos normortensos27. El incremento de actividad simptica se observa en la HTA esencial, pero no en la secundaria (tabla 3)28. Las causas del incremento de la actividad simptica en la HTA esencial siguen siendo tema de debate, pudiendo intervenir factores de conducta y de estilo de vida. Julius29 ha sealado que el estado hipercintico observado en la HTA neurognica, con incremento de la PA, de la frecuencia cardaca (FC) y del gasto cardaco, se asemeja al complejo descrito como reaccin de defensa. El inters de la exploracin de la activacin del sistema nervioso simptico radica no slo en un mayor conocimiento de la regulacin y desarrollo de la HTA, sino tambin en la observacin clnica de que los sujetos con hipertona simptica presentan un incremento del riesgo coronario30. Exploracin de la reactividad cardiovascular en la hipertensin arterial Diversos autores han observado un incremento de la PA y de la FC como respuesta a diferentes pruebas de estrs mental llevadas a cabo en el laboratorio31. Un patrn de res-

puesta similar al que tiene lugar durante la llamada reaccin de defensa se produce ante la aplicacin de pruebas como el test aritmtico mental o el test Stroop de palabras y colores. Ambas pruebas producen un incremento de la frecuencia cardaca y del gasto cardaco, lo que indica que durante su aplicacin existe una estimulacin del SNS31,32. La reactividad cardiovascular se define como los cambios de PA y FC que tienen lugar ante un determinado estmulo de carcter fsico o mental11. Como seala Pickering33, no existe consenso sobre qu prueba utilizar para caracterizar la reactividad cardiovascular, ni cmo debe definirse la respuesta. Habitualmente es medida como la diferencia aritmtica entre PA basal y el pico de la reaccin de estrs. De forma concisa describiremos la metodologa de las pruebas de estrs mental. Es necesario establecer unos valores basales de PA y de FC tras un perodo de reposo estandarizado, y evitar el consumo previo de caf o tabaco durante al menos los 30 min anteriores. Tras dicho perodo de reposo de 5-10 min de duracin, se efecta una medicin de la PA y de la FC, cuyos valores son considerados como los valores basales. A continuacin se aplica el estmulo mental (posteriormente describiremos las distintas pruebas) y se realiza una medicin minutada de la PA y de la FC durante el tiempo que dura la prueba. Se aconseja que la aplicacin del estmulo se efecte durante un perodo corto, de unos 5-10 min. Tras la finalizacin del estmulo se realiza reposo, en las mismas condiciones anteriormente sealadas (perodo de recuperacin), tras el cual se establecen los valores de PA y de FC posrecuperacin. La mayor parte de los autores prefiere un perodo de recuperacin breve (de 5-10 min de duracin), pero algunos trabajos consideran que es mejor utilizar perodos ms prolongados, de unos 30 min. A fin de evitar sesgos y no interferir con la aplicacin de la prueba de estrs mental, es conveniente que la medicin de la PA y la FC se lleve a cabo de forma automatizada, mediante aparatos bien validados. En los trabajos llevados a cabo por nuestro grupo se realiza una medicin automtica de la PA y la FC mediante un monitor Kontron Minimon 7137 B, cada minuto durante la prueba, y durante los perodos basales y de recuperacin correspondientes34. Hay que sealar tambin que la respuesta en un mismo individuo vara no slo en funcin del estmulo aplicado, sino tambin segn las condiciones ambientales y la forma de aplicarlo, por lo que deben ser realizadas por el mismo investigador y en condiciones estandarizadas. La reactividad de la PA puede variar en funcin de los valores de PA basales, por lo que es aconsejable ajustar los cambios o incrementos por los valores basales previos al inicio de la prueba. Nuestro grupo ha demostrado previamente que las pruebas de reactividad cardiovascular cuando son aplicadas en condiciones estandarizadas presentan un buen ndice de reproducibilidad si se repiten a los mismos sujetos tras un perodo de 1-3 meses, si bien la respuesta es de menor intensidad al aplicarlas por segunda vez35. Esta buena reproducibilidad de la respuesta a las pruebas de estrs mental ha sido confirmada por otros autores36,37. Recientemente algunos trabajos han sealado la importancia que puede tener tambin la capacidad de recuperacin de las elevaciones de la PA y o de la FC durante la prueba38-40. Debe diferenciarse el concepto de reactividad del de variabilidad, que sera la tendencia a variar a lo largo del tiempo (minuto a minuto, a diario, semanalmente, etc.)41,42. Sin embargo, las reacciones al estrs mental no son uniformes, pues varan en funcin de la intensidad y del estmulo aplicado (de ah la importancia de utilizar pruebas bien estandarizadas) y en funcin del individuo (hay sujetos
Med Clin (Barc) 2002;119(1):23-9

25

ARMARIO P, ET AL. ESTRS, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIN ARTERIAL

hiperreactivos y sujetos normorreactivos). Se han utilizado distintas pruebas de estrs mental agudo en el laboratorio como forma de examinar el papel de los factores psicoemocionales o tipos de conducta en el desarrollo de HTA o de enfermedad coronaria43-45. Bsicamente, podemos clasificar las pruebas de reactividad cardiovascular en tres tipos4: 1. Las pruebas que requieren un nivel de esfuerzo mental moderado o elevado como, por ejemplo, el test aritmtico mental34, el test Stroop de palabras y colores o pruebas sobre reacciones competitivas en un tiempo determinado. Este tipo de pruebas tiende a producir respuestas equitativas puede ser aplicado a los sujetos de forma estandarizada y reproducible. 2. Existe otro tipo de pruebas que presentan mayor dificultad para llevarlas a cabo de una forma estandarizada, como la realizacin de una entrevista estresante34,46, hablar en pblico47 o juegos que requieran cooperacin y competicin. 3. Por ltimo existen pruebas en las que la participacin es pasiva, como la visin de pelculas con escenas impactantes o la aplicacin del test del fro, en las cuales las dimensiones psicolgicas de la prueba y su predictibilidad y control son variables. Respuesta de la presin arterial al estrs agudo en el laboratorio. Reactividad cardiovascular Los estudios de reactividad cardiovascular mediante pruebas estandarizadas en el laboratorio se han venido utilizando para evaluar el papel de los factores de comportamiento en el desarrollo de HTA. Estos estudios estaban principalmente encaminados a la formulacin de la llamada hiptesis de reactividad. Segn esta hiptesis, los sujetos clasificados como hiperreactivos presentaran un incremento del riesgo de desarrollar HTA establecida, y la hiperreactividad cumplira un papel causal. Por lo que respecta a la primera afirmacin, existen algunos estudios prospectivos, que sern descritos ms adelante, que han puesto de manifiesto que los sujetos hiperreactivos tienen un mayor riesgo de padecer HTA futura establecida que los sujetos normorreactivos. Ms controvertido, sin embargo, sera conocer si la hiperreactividad cardiovascular es un mero marcador de sujetos con elevado riesgo de HTA futura o si la hiperreactividad cardiovascular desempea algn papel patognico. Cardillo et al48 han observado que los pacientes hipertensos, pero no los hipercolesterolmicos, presentan una alteracin de la capacidad vasodilatadora dependiente del NO durante el estrs mental. Ello podra explicar el incremento de la susceptibilidad de los pacientes hipertensos a sufrir dao vascular despus de repetidas exposiciones a situaciones de estrs. Reactividad cardiovascular y etiopatogenia de la hipertensin arterial Segn la llamada hiptesis de reactividad, los sujetos clasificados como hiperreactivos tendran un incremento del riesgo de desarrollar HTA establecida y la hiperreactividad tendra un papel causal. Algunos autores han propuesto que la respuesta de la PA en el laboratorio se correlacionara con respuestas presoras intermitentes que tienen lugar en la vida real. Las elevaciones transitorias de la PA produciran lesiones estructurales a nivel vascular y mantendran la PA a un nivel ms elevado, incluso en ausencia de estmulo presor49. Otros autores como Pickering y Gerin50 opinan que existe muy poca evidencia cientfica a favor de esta hiptesis. La discrepancia existente en la bibliografa publicada

TABLA 4 Estudio de Framingham. Incidencia de hipertensin arterial (HTA) en los sujetos con presin arterial (PA) normal-alta respecto a los normotensos
Valores de PA Desarrollo de HTA establecida

Sujetos con PA normal Sujetos con PA normal-alta

Tomada de Leitschuh M et al52.

23,6% en varones y 36,2% en mujeres 54,2% en varones y 60,6% en mujeres

puede deberse, al menos en parte, a problemas metodolgicos, pues existen muchos factores que pueden influir o modular la respuesta de la PA a dichas pruebas. Estudios de experimentacin animal llevados a cabo en ratas espontneamente hipertensas han observado que, en las que presentaban una hiperreactividad de la PA y de la FC a estmulos nocivos y se evidenciaba una mayor tendencia a largo plazo a presentar cambios ms importantes de la PA ante un entorno social determinado, existiran dos mecanismos para explicar esta hiperreactividad. Por un lado, un mecanismo central, de origen hipotalmico: se tratara de ratas espontneamente hipertensas en las que estaran involucrados el SNS y el parasimptico. No obstante, hasta la fecha no ha sido posible producir una elevacin de la PA como consecuencia de elevaciones intermitentes de la misma, aunque s se induca hipertrofia cardaca51. Reactividad cardiovascular y desarrollo de hipertensin arterial establecida en sujetos de alto riesgo Actualmente est bien establecido que existe una serie de factores que permiten identificar a los sujetos con elevado riesgo de desarrollar HTA. Los propios valores basales de la PA constituyen un potente predictor de HTA futura establecida. Los sujetos con PA normal alta, es decir, aquellos con cifras de PA sistlica entre 130-139 mmHg y/o PA diastlica entre 85-89 mmHg, presentan un incremento del riesgo de HTA futura (tabla 4)52, as como un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular53. Otros factores predictivos de HTA futura seran el incremento de la edad, la raza negra, la FC, los sujetos con HTA lmite, especialmente aquellos con circulacin hiperdinmica; el peso, en particular la obesidad de distribucin central; la masa ventricular en nios; factores genticos o historia paterna de HTA y alteraciones del transporte catinico. Por lo que respecta la reactividad cardiovascular, modelos animales indican que la susceptibilidad gentica a la hipertensin y la frecuente exposicin al estrs seran factores moduladores importantes en la hipertensin relacionada con el estrs. En un estudio llevado a cabo en 17 nios mayores de 12 aos cuyos padres tenan una HTA lmite y en 19 casos de la misma edad cuyos padres eran normotensos, se observ que los primeros presentaban valores ms elevados de PA sistlica y diastlica durante el test de estrs mental, y valores ms elevados de PA diastlica en el perodo posterior al test54. Adler y Ditto55, en un estudio llevado a cabo en 24 varones con antecedentes paternos de HTA y 18 descendientes de normotensos, observaron que los primeros presentaban un mayor incremento de la PA sistlica durante circunstancias emocionales en sus vidas que los segundos. Tambin observaron en los descendientes de hipertensos una mayor vasoconstriccin durante la realizacin de entrevistas acerca de temas de naturaleza triste. En un reciente estudio llevado a cabo por Light et al56 en 103 varones con una edad inicial de 18 a 22 aos que fueron valorados de nuevo 10 aos ms tarde, se observ que los sujetos con una combinacin de elevada respuesta al

26

Med Clin (Barc) 2002;119(1):23-9

ARMARIO P, ET AL. ESTRS, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIN ARTERIAL

TABLA 5 Pruebas de reactividad cardiovascular como predictoras de hipertensin arterial (HTA) futura. Pruebas de estrs mental
Estudio Nmero Seguimiento (aos) Predictor de HTA futura

Falkner et al58 (1981) Light et al61 (1992) Murphy et al62 (1993)* Matthews et al63 (1993)** Markovitz et al64 (1995) Carroll D et al66 (1995) Borghi et al60 (1996) Armario et al65 (1999)

80 51 292 206 3.364 1.003 70 137

5 10-15 5 6,5 5 4,9 10 6

S S S S S No*** S S

Diversos estudios prospectivos han observado que existe una relacin entre una respuesta exagerada de la PA a las pruebas de estrs mental (sujetos hiperreactivos) y evolucin posterior de los valores de PA tras varios aos de seguimiento57-64 (tabla 5). Nuestro propio grupo ha observado que la hiperreactividad de la PA al test aritmtico mental en sujetos con HTA lmite o ligera identifica a un grupo de alto riesgo de padecer HTA establecida a los 6 meses de seguimiento65. No obstante, segn otro estudio la reactividad de la PA al estrs tiene slo una mnima contribucin independiente de los valores de PA tras el perodo de seguimiento66. Reactividad cardiovascular y afeccin de rganos diana en la hipertensin arterial Como se ha comentado con anterioridad, las pruebas de reactividad cardiovascular tienen la ventaja de ser reproducibles cuando se aplican en condiciones estandarizadas. No obstante, dentro de sus limitaciones estaran el que tan slo reflejan parcialmente lo que ocurre a lo largo del da. Las correlaciones entre los cambios de la PA durante las pruebas de estrs mental y los valores de PA obtenidos mediante la monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) son tan slo bajas o intemedias34,67,68 (tabla 6). A pesar de dichas limitaciones, algunos trabajos recientes han observado una relacin entre reactividad cardiovascular y aterosclerosis carotdea en una cohorte de varones de 42 a 60 aos de edad69 o con la afeccin ecocardiogrfica en hipertensos lmite70 o en nios y adolescentes71. No obstante, otros trabajos no han encontrado dicha relacin72-74. Nuestro grupo, en el estudio Hospitalet75, en un subgrupo de 137 sujetos quienes se aplicaron dos pruebas de estrs mental una entrevista estructurada (EE) y un test aritmtico mental (TAME), ha observado una correlacin significativa entre el incremento de la PA sistlica durante la EE, y la excrecin urinaria de albmina (EUA) (r = 0,21; p = 0,03) (tabla 7) y entre el incremento de la PA diastlica durante dicha prueba y el grosor relativo de la pared (calculado ecocardiogrficamente). Por lo que respecta a la otra prueba, el TAME, se observ una correlacin entre el incremento de la PA diastlica ajustado por la PA diastlica basal y el dimetro de la aurcula izquierda (r = 0,21; p = 0,02), pero no con el ndice de masa ventricular izquierda ni con la EUA (tabla 8). Por tanto, en nuestra experiencia la reactividad de la PA durante las pruebas de estrs mental se correlaciona de forma dbil con los parmetros de afeccin temprana de rganos diana en la HTA ligera. Otro dato interesante observado en el estudio Hospitalet fue la relacin entre los valores de PA tras el perodo de recuperacin del estrs mental (ajustado por los valores basales de PA) con la afeccin renal y cardaca. Con estos resultados se podra conjeturar que, en aquellos sujetos con incrementos exagerados de la PA durante el estrs mental, la dificultad de recuperar los valores basales sera un factor de riesgo aadido de presentar afeccin de rganos diana. Conclusiones Existe una amplia evidencia de que el estrs agudo se asocia a una activacin simptica, que variara en funcin del estmulo estresante: liberacin de noradrenalina en el estmulo fsico y predominio del incremento de adrenalina en el estrs psicolgico, como hablar en pblico. Diversos trabajos han demostrado que el estrs agudo puede desencadenar un infarto agudo de miocardio o muerte sbita. Los principales mecanismos implicados son el incremento de la
Med Clin (Barc) 2002;119(1):23-9

*Estudios llevados a cabo en nios; **estrs fsico y mental; ***mnimo valor predictivo independiente.

TABLA 6 Correlacin entre la respuesta de la presin arterial a las pruebas de estrs mental y los valores de aqulla durante la MAPA
Pruebas de estrs mental PA de 24 h (MAPA) PAS PAD Variabilidad de la PA en 24 h (DE) PAS PAD Carga tensional (%) Sistlica Diastlica

TAME EE

0,19 0,11

0,39** 0,45***

0,08 0,18

0,39* 0,31

0,22 0,17

0,32 0,34*

PA: presin arterial; MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial durante 24 h; TAME: test aritmtico mental; EE: entrevista estructurada. *p < 0,05; **p < 0,025; ***p < 0,01. Tomada de Armario et al34.

TABLA 7 Reactividad cardiovascular a la entrevista estructurada. Correlaciones con la afeccin temprana de rganos diana
Afeccin orgnica Incrementos durante la prueba PAS PAD FC

EUA (mg /24 h) Creatinemia (mol/l) Masa ventricular izquierda (g) ndice de MVI (g/m2) Grosor relativo de la pared Dimetro aurcula izquierda (mm)

r = 0,21* r = 0,01 r = 0,10 r = 0,01 r = 0,15 r = 0,02

r = 0,13 r = 0,05 r = 0,06 r = 0,0002 r = 0,32* r = 0,06

r = 0,04 r = 0,01 r = 0,12 r = 0,15 r = 0,11 r = 0,14

*p < 0,01. EUA: excrecin urinaria de albmina. Tomada de Armario et al75.

TABLA 8 Reactividad cardiovascular al test aritmtico mental. Correlaciones con la afeccin temprana de rganos diana
Afeccin orgnica Incrementos durante la prueba PAS PAD FC

EUA (mg /24h) Creatinemia (mol/l) Masa ventricular izquierda (g) ndice de MVI (g/m2) Grosor relativo de la pared Dimetro aurcula izquierda (mm)

r = 0,12 r = 0,19** r = 0,07 r = 0,01 r = 0,11 r = 0,11

r = 0,07 r = 0,16 r = 0,15 r = 0,07 r = 0,02 r = 0,21*

r = 0,04 r = 0,10 r = 0,10 r = 0,02 r = 0,09 r = 0,02

*p < 0,01; **p < 0,05. EUA: excrecin urinaria de albmina. Tomada de Armario et al75.

estrs y con padres hipertensos, presentaban cifras significativamente ms elevadas de PA sistlica y diastlica despus del seguimiento, presentando un riesgo relativo de cambio de la PA de 7,5 con respecto a los que no tenan historia y de 3,8 con respecto a los sujetos con menor respuesta al estrs pero con antecedentes paternos de HTA.

27

ARMARIO P, ET AL. ESTRS, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIN ARTERIAL

PA, la FC, la actividad plaquetaria y la arritmognesis, y en presencia de enfermedad coronaria, la respuesta vasoconstrictora de las arterias coronarias al estrs. Por lo que respecta a la reactividad cardiovascular en la HTA, se trata de pruebas reproducibles cuando se aplican de forma estandarizada; no obstante, presentan como limitaciones su baja correlacin con los valores de PA durante la MAPA y su dbil correlacin con la afeccin de rganos diana en los pocos estudios actualmente disponibles. Ms importante parece su papel como predictor del desarrollo de HTA futura establecida en los sujetos con elevado riesgo de HTA (antecedentes paternos de HTA, sujetos con HTA lmite), como se ha confirmado en diversos estudios prospectivos. La utilidad prctica de estas pruebas en la clnica sera ayudar a identificar a un grupo de sujetos con elevado riesgo de desarrollar HTA establecida. En dichos sujetos se debera hacer una intervencin con cambios en el estilo de vida, con la finalidad de intentar una prevencin primaria de la HTA. Por otra parte, los sujetos hiperreactivos, con mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, pueden sufrir un acontecimiento coronario durante episodios de estrs agudo, por lo que en ellos sera pertinente no slo abordar el tratamiento del estrs sino, ms importante an, el control estricto del conjunto de factores de riesgo cardiovascular, a fin de prevenir la enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares. Agradecimiento
Al Dr. Jos Martnez Selva, por su orientacin metodolgica continua en la utilizacin de las pruebas de estrs, especialmente en la aplicacin de la entrevista estructurada. A la Dra. Mari Cruz Almendros y al Dr. Gerard Torres, por su inestimable ayuda y por su estmulo a continuar trabajando en este tema.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Hemingway H, Marmot M. Psycosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. BMJ 1999;318:1460-7. 2. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99:2192-217. 3. Whrborg P. Mental stress and ischaemic heart disease: an underestimated connection. Eur Heart J 1998;19 (Suppl O):20-3. 4. Abelln J, Armario P, editores. Grupos de Trabajo en Hipertensin. Hipertensin y reactividad cardiovascular (estrs y ejercicio). Madrid: Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la lucha contra la Hipertensin Arterial, 1996. 5. Armario P, Hernndez del Rey R. Investigacin psicofisiolgica de la enfermedad cardiovascular. Reactividad vascular en la hipertensin. En: Sobre la persona hipertensa. Aspectos individualizados de la hipertensin arterial. Ocn Pujadas J, Abelln Alemn J, Herrera Prez de Villar J, editores. Madrid: Ediciones Ergn S.A., 2001; p. 87-96. 6. Brown DL. Disparate effects of the 1989 Loma Prieta and 1994 Northridge earthquakes on hospital admissions for acute myocardial infarction: importance of superimposition of triggers. Am Heart J 1999;137: 830-6. 7. Glass RI, Zack MM Jr. Increased of deaths from ischemic heart disease after blizzards. Lancet 1979;1:485-7. 8. Trichopoulus D, Katsouyani K, Zavitsanos X, Tzonou A, Dalla-Vorgia P. Psychological stress and fatal heart attack: the Atenes (1981) earthquake natural experiment. Lancet 1983;1:441-4. 9. Meisel SR, Kutz I, Dayan KI, Pauzner H, Chetboun I, Arbel Y, et al. Effect of Iraqui missile war on incidence of acute myocardial infarction and sudden death in Israeli civilians. Lancet 1991;338:660-1. 10. Leor J, Poole K, Kloner R. Sudden cardiac death triggered by an earthquake. N Engl J Med 1996;334:413-9. 11. Kario K, Matsuo T, Shimada K, Pickering TG. Factors associated with the occurrence and magnitude of earthquake-induced increases in blood pressure. Am J Med 2001;111:379-84. 12. Everson SA, Lynch JW, Kaplan GA, Lakka TA, Sivenius J, Salonen JT. Stress-induced blood pressure reactivity and incident stroke in middleaged men. Stroke 2001;32:1263-70.

13. Andr-Petersson L, Engstrm G, Hagberg B, Janzon L, Steen G. Adaptative behavior in stressful situations and stroke. Incidence in hypertensive men. Results from Prospective Cohort Study Men Born in 1914 in Malm, Sweden. Stroke 2001;32:1712-20. 14. Pickering TG. The effects of environmental and lifestyle factors on blood pressure and the intermediary role of sympathetic nervous system. J Hum Hypertens 1997;11(Suppl 1):9-18. 15. Karasek R, Baker D, Marxer F, Ahlbom A, Therorell T. Job decision latitude, job demands, and cardiovascular disease: a prospective study of Swedish men. Am J Public Health 1981;7:694-705. 16. Pickering TG, Devereux RB, James GD, Gerin W, Landsbergis P, Schnall J, et al. Environmental influences on blood pressure and the role of job strain. J Hypertens 1996;14(Suppl 5):179-85. 17. James GD, Cates EM, Pickering TG, Laragh JH. Parity and perceived job stress elevate blood pressure in young normotensive working women. Am J Hypertens 1989;2:37-9. 18. Steptoe A, Cropley M, Joekes K. Job strain, blood pressure and response to uncontrolable stress. J Hypertens 1997;17:193-200. 19. Fauvel JP, Quelin P, Ducher M, Rakotomalda H, Laville M. Perceived job stress, but not individual cardiovascular reactivity to stress is related to higher blood pressure at work. Hypertension 2001;38:71-5. 20. Steptoe A, Cropley M. Persistent high job demands and reactivity to mental stress predict future ambulatory blood pressure. J Hypertens 2000;18:581-6. 21. Vrijkotte TGM, Van Doornen LFP, De Geus EJC. Effects of work stress on ambulatory blood pressure, heart rate, and heart rate variability. Hypertension 2000;35:880-6. 22. Schnall PL, Schwartz JE, Landsbergis PA, Warren K, Pickering TG. A longitudinal study of job strain and ambulatory blood pressure: results from a three-year follow-up. Psychosom Med 1998;60:697-706. 23. Julius S, Nesbitt S. Sympathetic overactivity in hypertension. A moving target. Am J Hypertens 1996;9:113S-20S. 24. Aranda P, Armario P, Bragulat E, Coca A, Luque M, Tamargo J, et al. El sistema nervioso simptico en la hipertensin arterial. Importancia de su control teraputico. Grupos de Trabajo en Hipertensin. Madrid: Sociedad Espaola de Hipertensin/Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial, 1999. 25. Esler M. The sympathetic nervous system and cathecolamine release and plasma clearance in normal blood pressure control, in aging, and in hypertension. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patohophysiology, diagnosis and management, 2nd ed. New York: Raven Press Ltd., 1995; p. 755-73. 26. Noll G, Wenzel RR, Binggeli C, Corti C, Lscher TF. Role of sympathetic nervous system in hypertension and effects of cardiovascular drugs. Eur Heart J 1998;19(Suppl F):32-8. 27. Matsukawa T, Gotoh E, Uneda S, Miyajima E, Shionoiri H, Tachikubo D, et al. Augmented sympathetic nerve activity in response to stressors in young borderline hypertensive men. Acta Ohysiol Scand 1991;141:157-65. 28. Mancia G. Bjorn Folkow Award Lecture. The sympathetic nervous system in hypertension. J Hypertens 1997;15:1553-65. 29. Julius S. The defense reaction: a common denominator of coronary risk and blood pressure in neurogenic hypertension? Clin Exp Hypertens 1995;17:375-86. 30. Julius S. Sympathetic hiperactivity and coronary risk in hypertension. Hypertension 1993;21:886-93. 31. Freychus U, Fagius J, Walling BG, Bohlin G, Peski A, Hjemdal P. Cardiovascular and sympathoadrenal responses to mental stress: a study of sensory intake and rejection reactions. Acta Physiol Scand 1990;139: 173-83. 32. Hoshikawa Y, Yamamoto Y. Effects of Stroop color-wordconflict test on the autonomic nervous system responses. Am J Physiol 1997 (Heart Circ Physiol 41);272:H1113-H21. 33. Pickering TG. Challenge response predictors: general principles. Am J Hypertens 1991;4:611S-14S. 34. Armario P, Hernndez del Rey R, Pont F, Alonso A, Tresserras R, Pardell H. Respuesta de la presin arterial al estrs mental en jvenes con hipertensin arterial lmite o ligera. Refleja los cambios de la presin arterial? Med Clin (Barc) 1994;102:647-51. 35. Armario P, Hernndez del Rey R, Castellsagu J, Torres G, Navarro LA, Pardell H. Reproducibility of two mental stress tasksin subjects with borderline or mild hypertension. Am J Hypertens 1995;8:84A. 36. Jern S, Wall U, Bergbrant A. Long-term stability of cardiovascular reactivity to mental stress in borderline hypertension. Am J Hypertens 1995; 8:20-8. 37. Veit R, Brody S, Rau H. Four-year stability of cardiovascular reactivity to psychological stress. J Behav Med 1997;20:447-60. 38. Linden W, Earle TL, Gerin W, Christenfeld N. Physiological stress reactivity and recovery: conceptual siblings separated at birth? J Psychosom Res 1997;42:117-35. 39. Guasti L, Diolisi A, Gaundio G, Grimaldi P, Petrozzino R, Urlenghi S, et al. Reactivity of blood pressure to mental arithmetic stress test recovery time, and ambulatory blood pressure in hypertensive and normotensive subjects. Blood Pres Monit 1998;3:275-280. 40. Slater MA, Good AB, Dimsdale JE. The stress interview in hypertension research. En: Johnson EH, Gentry WD, Julius S, editors. Personality, elevated blood pressure and essential hypertension. Washington: Hemisphere Publishing Corporation, 1992; p. 175-96.

28

Med Clin (Barc) 2002;119(1):23-9

ARMARIO P, ET AL. ESTRS, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIN ARTERIAL

41. Shapiro AP. Hypertension and stress. Un unified concept. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, 1996. 42. Pickering TG. Ambulatory monitoring and blood pressure variability. London: Science Press, Ltd., 1991. 43. Knardahl S. Cardiovascular psychophysiology. Ann Med 2000;32:329-35. 44. Gerin W, Pickering TG, Glynn L, Christenfeld N, Schwartz A, Carroll D, et al. An historical context for behavioral model of hypertension. J Psychosom Res 2000;48:369-77. 45. Linden W, Rutlealpe T, Con A. A case for the usefulness of laboratory social stressors. Ann Behav Med 1998;20:310-6. 46. Adler PSJ, Ditto B. Phsychophysiological effects of interviews about emotional events on offspring of hypertensives and normotensives. Int J Psychophysiol 1998;28:263-71. 47. Frichera LV, Andreassi JL. Cardiovascular reactivity during public speaking as a function of personality variables. Int J Pshychophysiol 2000; 37:267-73. 48. Cardillo C, Kilcoyne CM, Cannon RO, Panza JA. Impairment of the nitric oxide-mediated vasodilator response to mental stress in hypertensive but not in hypercholesterolemic patients. J Am Coll Cardiol 1998;32:1207-13. 49. Manuck SB, Kasprowick AK, Muldoom MF. Behaviorally-evoked cardiovascular reactivity and hypertension: conceptual issues and potential associations. Ann Behav Med 1990;12:17-29. 50. Pickering TG, Gerin W. Cardiovascular reactivity in the laboratory and the role of the behavioral factors in hypertension: a critical review. Ann Behav Med 1990;12:3-16. 51. Julius S, Li Y, Brandt D, Krause L, Buda AL. Neurogenic pressor episodes fail to cause hypertension, but induce cardiac hypertrophy. Hypertension 1989;13:422-9. 52. Leitschuh M, Cupples A, Kannel W, Gagnon D, Chobanian A. High normal blood pressure progression to hypertension in the Framingham Heart Study. Hypertension 1991;17:22-7. 53. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, ODonnell CJ, Kannel WB, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-7. 54. Jemme CE. Increased blood pressure reactivity in children of borderline hypertensive fathers. J Hypertens 1998;16:1243-8. 55. Adler PSJ, Ditto B. Psychophysiological effects of interviews about emotional events on offspring of hypertensives and normotensives. Int J Psychophysiol 1998;28:263-71. 56. Light KC, Girdler SS, Sherwood A, Bragdon EE, Brownley KA, West SG, et al. High stress responsivity predicts later blood pressure only in combination with positive family history and high life stress. Hypertension 1999;33:1458-64. 57. Falkner B, Onesti G, Hamstra B. Stress response characteristics of adolescents with high genetic risk for essential hypertension: a five-year follow-up. Clin Exp Hypertens 1981;3:583-91. 58. Falkner B, Kushner H, Onesti G, Angelakos ET. Cardiovascular characteristics in adolescents who develop essential hypertension. Hypertension 1981;3:521-7. 59. Borghi C, Costa FV, Mussi A, Ambrossioni E. Predictors of stable hypertension in young borderline subjects: a five-year follow-up study. J Cardiovasc Pharmacol 1986;8(Suppl 5):138-41. 60. Borghi C, Costa FV, Boschi S, Bacchelli S, Degli Espoti D, Piccoli M, et al. Factors associated with the development of stable hypertension in young borderline hypertensives. J Hypertens 1996;14:509-17.

61. Light KC, Dolan CA, Davis MR, Sherwood A. Cardiovascular responses to an active coping challenge as a predictors of blood pressure patterns 10 to 15 years later. Psychosom Med 1992;54:217-30. 62. Murphy JK, Alpert BS, Walker SS. Ethnicity, pressor reactivity, and childrens blood pressure: five years of observations. Hypertension 1992;20: 327-32. 63. Matthews KA, Woodall KL, Allen MT. Cardiovascular reactivity to stress predicts future blood pressure status. Hypertension 1993;22:479-85. 64. Markowitz JH, Raczynski JM, Wallace D, Chettur V, Chesney MA. Cardiovascular reactivity to video game predicts subsequent blood pressure increases in young men: the Cardia Study. Psychosom Med 1998;60: 186-91. 65. Armario P, Hernndez del Rey R, Martn-Baranera M, Torres G, Almendros MC, Pardell H. Factors associated with the development of sustained hypertension. Influence of cardiovascular reactivity. J Hypertens 1999;17(Suppl 3):180. 66. Carroll D, Smith GD, Sheffield D, Shipley MJ, Marmot MG. Pressor reactions to psychological stress and prediction of future blood pressure: data from the Withehall II Study. BMJ 1995;310:771-6. 67. Frederickson M, Blumenthal JA, Evans DD, Sherwood A, Light KC. Cardiovascular response in the laboratory and in the natural environment: Is blood pressure reactivity to laboratory-induced mental stress related to ambulatory blood pressure during everyday life? J Psychosom Res 1989;33:753-62. 68. Matthews KA, Owens JF, Allen MT, Stoney CM. Do cardiovascular responses to laboratory stress relate to ambulatory blood pressure levels? Yes, in some of the people, some of the time. Psychosom Med 1992; 54:686-97. 69. Kamarck TW, Everson SA, Kaplan GA, Manuck SB, Jennings JR, Salonen R, et al. Exaggerated blood pressure response during mental stress are associated with enhanced carotid atherosclerosis in middle-aged Finnish men. Findings from the Kuopio Ischemic Disease Study. Circulation 1997;96:3842-8. 70. Georgiades A, Lemme C, De Faire U, Lendwall K, Frederikson M. Stressinduced laboratory blood pressure in relation to ambulatory blood pressure and left ventricular mass among borderline hypertensive sand normotensive individuals. Hypertension 1996;28:641-6. 71. Allen MT, Allen MT, Matthews KA, Sherman FS. Cardiovascular reactivity to stress and left ventricular mass in youth. Hypertension 1997;30:782-7. 72. Cardillo C, De Felipe F, Campia U, Musumeci V, Folli G. Relation of stress testing and ambulatory blood pressure to hypertensive cardiac damage. Am J Hypertens 1996;9:162-70. 73. Vriz O, Mos L, Guzzardi G, Martina S, Palatini P. Blood pressure response to stress does not reflect blood pressure variability and degree of cardiovascular involvement in young hypertensives. Int J Cardiol 1995;48: 303-10. 74. Markowitz JH, Razzynski JM, Lewis CE, Flack J, Chesney M, Chettut V, et al. Lack of independent relationships between left ventricular mass and cardiovascular reactivity to physical and psychological stress in the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (Cardia) Study. Am J Hypertens 1996;9:915-23. 75. Armario P, Hernndez del Rey R, Torres G, Martn-Baranera M, Almendros MC, Pardell H. Relacin entre reactividad cardiovascular al estrs mental y afectacin temprana de rganos diana en la hipertensin arterial ligera no tratada. Estudio Hospitalet. Med Clin (Barc) 1999;113:401-6.

Med Clin (Barc) 2002;119(1):23-9

29