MENINGITIS VIRAL

Introduccin La meningitis viral es una inflamacin de las leptomeninges como una manifestacin del sistema nervioso central (SNC), el termino meningitis trmino implica la falta de afectacin de la mdula espinal y el parnquima (tambin llamado encefalitis y mielitis, respectivamente). La meningitis viral tambin se refiere a menudo como la meningitis asptica. La meningitis viral o asptica es considerada una de las afecciones ms frecuentes del sistema nervioso central y constituye un sndrome que puede ocurrir en forma espordica o en grandes epidemias. Es de rpida difusin y afecta fundamentalmente a la poblacin infantil. En la meningitis viral sin complicaciones, el curso clnico suele ser autolimitada, con recuperacin completa en 7-10 das. Sin embargo, cuando el agente patgeno viral que causa una meningoencefalitis ms complejo o meningomielitis, el curso puede ser significativamente ms prolongada. Los principales agentes causales son los diferentes miembros del gnero Enterovirus (EV) (familia Picornaviridae), principalmente los enterovirus no polio (EVnP). Los brotes de meningitis por enterovirus no se asocian con secuelas (excepto en inmunodeprimidos), causan enfermedades de corta duracin, afectan a un elevado nmero de personas y producen grandes prdidas econmicas. La meningitis viral se observa con mayor frecuencia en nios de nivel socioeconmico bajo, fundamentalmente asociada a condiciones higinicas y sanitarias deficientes, aunque puede presentarse en cualquier estrato social. Los varones 16-21 aos de edad estn en mayor riesgo de desarrollar esta infeccin, con una proporcin de 3:1 hombre / mujer. Las agrupaciones de los casos ocurren en las escuelas y colegios en los meses de invierno. La incidencia de la meningitis viral disminuye con la edad, la incidencia durante el primer ao de vida es 20 veces mayor que en nios mayores y adultos. El mdico tambin debe darse cuenta de que el cuadro de meningitis asptica se crea no slo por agentes infecciosos, sino tambin por la irritacin qumica (meningitis qumica), las neoplasias (meningitis carcinomatosa), trastornos granulomatosos, y otras condiciones inflamatorias. Una parte importante de la historia es el uso previo de antibiticos, que pueden alterar el cuadro clnico de meningitis bacteriana. Justificacin Es una patologa frecuente que se presenta ms en nios pero que abarca todas las edades sin respetar gnero y que por la sintomatologa que presente puede confundirse con alguna patologa ms leve, aunque sabemos que esta puede ser complicacin de infecciones virales comunes como una varicela, parotiditis infeccin de vas respiratorias de tipo viral o una gastroenteritis ocasionada por virus, y aunado a esto las malas condiciones en las que el paciente se encuentre, pero si an sumamos el estado inmunolgico del mismo puede todava complicarse ms al grado de llevarlo a sufrir secuelas neurolgicas ocasionadas por esta infeccin si no se atiende adecuada mente o a tiempo . Su cuadro clnico incluso puede presentar por semanas y en ocasiones los nios o adultos solo presenta dificultad para concentrarse o apata. Los nios ms pequeos no pueden reportar dolor de cabeza y slo

pueden estar irritables. Los recin nacidos pueden presentar falta de apetito y letargo. Algunos virus pueden causar un rpido inicio de los sntomas antes mencionados, mientras que otros se manifiestan como prdromos inespecficos virales, tales como malestar general, mialgias y sntomas respiratorios superiores. En muchos casos, los sntomas tienen un patrn bifsico, los inespecficos sntomas de gripe y fiebre de bajo grado preceder a los sntomas neurolgicos aproximadamente a las 48 horas. Las meningitis virales suelen ser casi siempre benignas y no existe, para ellas, ningn tratamiento especfico salvo el sintomtico. Tan solo la meningitis por varicela o herpes tienen un tratamiento concreto con medicamentos como el aciclovir o la ribavirina. La benignidad de las vricas justifica que algunos nios sean enviados a casa sin precisar ingreso en el hospital. Un nio con una meningitis viral requiere reposo, tomar lquidos abundantes y analgsicos. Pero en otros casos el paciente presenta con la aparicin de rigidez en el cuello y dolor de cabeza, la fiebre que por lo general permanece elevada. La anamnesis meticulosa es esencial y debe incluir la evaluacin de la exposicin a los contactos de enfermos, de los mosquitos, las garrapatas, las actividades al aire libre en reas endmicas de la historia de la enfermedad, viajes, etc., con una posible exposicin a la enfermedad, as como la historia del uso de medicamentos, uso de drogas intravenosas, de enfermedades de transmisin sexual. Una parte importante de la historia es el uso previo de antibiticos, que pueden alterar el cuadro clnico de meningitis bacteriana. Meningitis viral DESARROLLO El reconocimiento de que los virus causan la meningitis asptica es una revelacin relativamente reciente (Wallgren 1925). En la primera parte de este siglo, se sabe que la inflamacin menngea se produjo como parte de la poliomielitis paraltica y la parotiditis epidmica. Por ltimo, en la dcada de 1930, los agentes filtrables (los virus) se recuperaron de la LCR de pacientes con meningitis asptica (virus de la coriomeningitis linfoctica) (Ros y Scott 1935). Posteriormente, se reconoci que la meningitis asptica es un sndrome que puede tener mltiples causas, tanto infecciosas como no infecciosas (Wallgren 1951). El sndrome consiste en sntomas y signos de irritacin menngea, una pleocitosis, y las manchas negativas y cultivos para bacterias, hongos y parsitos. La meningitis viral hace que la gran mayora de los casos de meningitis asptica. (1) DEFINICION La meningitis es la inflamacin de las leptomeninges (aracnoides y piamadre)(4) ETIOLOGIA Los enterovirus humanos (HEV) son un gnero de la familia Picornaviridae que comprende ms de 90 serotipos incluyendo los poliovirus (PV), virus coxsackie A (CAV) y B (CBV), echovirus (E) y los nuevos enterovirus (EV). Son virus ubicuos siendo el hombre el nico reservorio conocido. Su diseminacin ocurre principalmente a travs de la va fecal-oral. En los pases de clima templado, las infecciones por HEV ocurren fundamentalmente en los meses de verano y otoo. Causan una amplia variedad de enfermedades que incluye entre otras: meningitis

asptica, enfermedad paraltica, miocarditis, pleurodinia, varios cuadros exantemticos y febriles. La mayora de sus infecciones son asintomticas. (2) Son la causa ms comn de meningitis asptica, tanto en casos espordicos como en brotes epidmicos, y se estima que representan el 80% de los casos de causa conocida. Si bien los brotes de meningitis por HEV no se asocian con secuelas (excepto en pacientes inmunodeprimidos) y causan enfermedades de corta duracin, afectan a un elevado nmero de personas y producen grandes prdidas econmicas. (3) Los principales agentes causales son los diferentes miembros del gnero Enterovirus (EV) (familia Picornaviridae), principalmente los enterovirus no polio (EVnP).Los enterovirus incluyen ms de 70 serotipos, perosolamente unos pocos causan meningitis asptica en una comunidad dada y durante un tiempo, probablemente por la diferencia entre el nivel de infeccin en esa comunidad (inmunidad poblacional), la inmunidad del husped y, tal vez, el neurotropismo de la cepa viral (1, 15, 17, 27, 32, 39). Dentro del grupo de EVnP, los echovirus 4, 6, 9, 11 y 30 son reconocidos como productores de grandes epidemias y los coxsackievirus A y B como productores de brotes, aunque con menor incidencia en la poblacin. Estos agentes presentan un comportamiento endemoepidmico; existen serotipos que persisten epidmicos durante uno o dos aos y coexisten con otras cepas de menor circulacin (1, 15, 29, 32, 37). Usualmente uno a tres serotipos de EVnP predominan en cada estacin, y esto vara de una regin a otra. Algunos serotipos se aslan con baja frecuencia en una misma localidad durante aos, mientras que otros han producido epidemias, para desaparecer en la siguiente temporada y a lo largo de varios aos.( 2) PATOGENIA Los agentes infecciosos entran a las meninges de varias maneras: Por va hematgena durante una bacteremia, a partir de infecciones de las vas respiratorias altas (fracturas de crneo, defectos congnitos de la duramadre), a travs del crneo, por las vnulas nasofarngeas, por diseminacin directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura intraventricular de un absceso cerebral) por introduccin de organismos durante procedimientos quirrgicos o diagnsticos (puncin lumbar). Una vez establecida la infeccin menngea, sta se extiende rpidamente a travs del espacio subaracnoideo.(4) La patognesis de cada agente o de la familia de virus que causa la meningitis viral es variable. Sin embargo, la incidencia de la meningitis viral es una complicacin poco frecuente de las infecciones sistmicas comunes. Los virus penetran en el husped inicialmente a travs del tracto respiratorio, tracto gastrointestinal, tracto urogenital, o roturas en la piel. La mayora de los virus se replican cerca del sitio de entrada (la replicacin de primaria) y tener acceso al SNC por va hematgena ms comn o a travs de vas nerviosas (nervios perifricos). Despus de la replicacin primaria, el virus se propaga al tejido linftico, donde puede haber ampliacin de la carga viral, y luego en el torrente sanguneo, causando una "viremia primaria." El virus puede entrar en el sistema nervioso central durante la viremia primaria o, ms probablemente, durante el un "viremia secundaria," despus de la amplificacin en los sitios secundarios, tales como msculos, piel, rganos internos, y la grasa. El virus entra en el sistema nervioso central a travs del plexo coroideo o por infeccin de las clulas endoteliales capilares (Stroop, 1994). Algunos virus de la rabia, virus (herpes simple, virus varicela-zoster, y

de la poliomielitis) pueden usar la va neuronal entrar en el sistema nervioso central a travs del transporte axonal de la mucosa, msculos o las uniones neuromusculares (Jubelt y Lipton 1989; Schlitt et al, 1991; Johnson 1998). Los virus que entran en el SNC a travs del plexo coroideo son ms propensos a producir meningitis virales, mientras que las otras vas son ms propensas a ser utilizada por los virus causantes de encefalitis o mielitis. Una vez que el virus llega al plexo coroideo, por lo general no se replica, lo que resulta en la propagacin a travs del lquido cefalorraqudeo, y permitiendo que el virus llegue a las clulas menngeas y ependimarias. El virus al parecer, se replica en las clulas, causando la destruccin celular y la incitacin a la inflamacin. La inflamacin se compone principalmente de clulas mononucleares, con destruccin focal del revestimiento ependimario, fibrticas leptomeninges basales, y la inflamacin del plexo coroideo (Price et al 1970; Esiri y Kennedy 1992).. De vez en cuando, manguitos perivasculares en las capas superficiales de la corteza se ve. La inflamacin en las partes ms profundas del cerebro y la necrosis neuronal no se ven. La combinacin de la destruccin de las clulas ependimarias y menngea y la consiguiente respuesta inflamatoria al parecer es responsable de las manifestaciones clnicas de la fiebre, rigidez de cuello, dolor de cabeza y fotofobia. En la mayora de los casos (pero no todos), la respuesta del sistema inmune inflamatoria limita la cantidad de la replicacin viral y la longitud del sndrome meningitico viral. (1) Cuadro clnico El cuadro clnico de esta enfermedad vara de acuerdo con la localizacin anatmica de la inflamacin; cursa principalmente con cefalea persistente, con o sin rigidez de nuca, hidrocefalia, neuropatas craneales, radiculopatas y alteraciones cognitivas; estas manifestaciones se pueden producir aislada o simultneamente. Otros sntomas que se encuentran en los pacientes son: dolor en el cuello o en la espalda, debilidad facial, diplopa, disminucin de la agudeza visual o amaurosis, hipoacusia, paresia o pleja en los brazos y piernas, disfuncin de esfnteres y torpeza de los movimientos. Pueden o no estar presentes los signos de Brudzinski y Kernig, parlisis de los pares craneales III, IV, VI y VII, papiledema, atrofia ptica, mielopatas y radiculopatas.(4) Las manifestaciones neuropticas se deben a los depsitos inflamatorios generados en el LCR, que se ubican alrededor del tallo cerebral, de los pares craneales y de los lbulos temporal y frontal. Como consecuencias del dao vascular se pueden presentar alteraciones cognitivas como desorientacin, dficit de atencin y de memoria, perseverancia y signos de frontalizacin, as como convulsiones, ictus y mielopatas, En los pacientes con evidencia de enfermedad diseminada, es til para el clnico basarse en otros hallazgos, no especficos, pero que se relacionan con el diagnstico, por ello, antes de someter al paciente a una serie de estudios diagnsticos prolongados, costosos e innecesarios, es importante hacer una buena historia clnica que incluya los antecedentes de viajes, las prcticas sexuales y la exposicin a agentes infecciosos. Uno de los signos encontrados en el examen fsico que orienta hacia una Meningitis de origen infeccioso es la fiebre, aunque puede estar ausente en los pacientes inmunocomprometidos (VIH).4 Por otra parte, la MR puede ser la primera manifestacin de un trastorno inflamatorio no infeccioso o de un proceso neoplsico sin estar acompaada de los signos de la enfermedad de base. (5)

Diagnstico Ante la sospecha de meningitis debe realizarse una puncin lumbar y el estudio del lquido cefalorraqudeo. Puede encontrarse tres patrones bsicos en el LCR: Sospecha de meningitis vrica Requisitos que deben cumplir los pacientes con sospecha de meningitis viral para ser manejados ambulatoriamente: Requisitos imprescindibles: - Paciente con clnica compatible, buen estado general y ausencia de clnica neurolgica (alteracin del nivel de conciencia, focalidades). - Examen citoqumico de LCR: - Ausencia de grmenes en la tincin de Gram. - Pleocitosis moderada (<1.000/mm3) con predominio de clulas mononucledas. - Pleocitosis discreta (<100/mm3) aunque inicialmente pueda existir un predominio de clulas polinucleadas. - Glucorraquia >60% de la glucemia. - Observacin sin incidencias durante unas horas en el hospital. - Edad >1 ao. - Posibilidad de seguimiento por su pediatra en las siguientes 24 horas. Requisitos relativos: - Fcil accesibilidad al hospital. - Ambiente epidemiolgico. - Recuento leucocitario < 20.000/mm3. - PCR srica <30 mg/l. - No ingesta previa de antibitico. - Edad >2 aos. Ante la duda de que un paciente pueda padecer una meningitis bacteriana ingresar en el hospital con tratamiento Ab hasta la llegada de cultivos. El patrn linfoctico con glucosa normal tiene como causas principales la meningitis viral o la meningitis neoplsica y el patrn linfoctico con glucosa disminuida, por su parte, es consecuencia de la meningitis tuberculosa o mictica. El patrn purulento tiene gran cantidad de polimorfonucleares con niveles de glucosa disminuidos y elevacin en las protenas. La causa ms frecuente es la meningitis

bacteriana. El recuento celular en el LCR de la mayora de las meningitis bacterianas vara entre 100 a 5.000 clulas por mm3 de las cuales el 80% son neutrfilos. El cultivo y la tincin de Gram del LCR centrifugado son fundamentales y suelen ser positivos en 70% de los pacientes que no han recibido antibiticos previos. Cuando la tincin de Gram es negativa se recomienda realizar la prueba de aglutinacin con ltex con antgenos especficos para neumococo, meningococo y Cryptococcus neoformans til sobre todo en los casos parcialmente tratados. Tambin se practica tincin y cultivo para micobacterias, examen de tinta china para hongos y evaluacin en fresco para buscar ambas. El hemocultivo es pertinente, pues en el 40 a 80% de los pacientes, dependiendo del germen, suelen obtenerse resultados positivos .Se debe realizar VDRL en sangre y lquido cefalorraqudeo. Es aconsejable realizar, si el cuadro lo amerita, radiografas de trax, senos paranasales y mastoides y tomografa computadorizada cerebral.(4) Tratamiento El descanso, hidratacin, antitrmicos, y medicamentos anti-inflamatorios se puede dar cuando sea necesario, de iniciar la terapia antimicrobiana emprica de la meningitis bacteriana a la espera de la causa para ser identificados. Por va intravenosa (IV) los antibiticos deben ser administrado inmediatamente si se sospecha de meningitis bacteriana. Los pacientes con signos y sntomas de meningitis viral deben recibir aciclovir para reducir tempranamente, la encefalitis por virus herpes simple. La terapia puede ser modificada segn los resultados de los cultivos con tincin de gram, y la prueba de PCR que se disponga. Los pacientes en condicin inestable no tienen necesidad de ingreso en la unidad de cuidados crticos para la proteccin de las vas respiratorias, los controles neurolgicos, y la prevencin de complicaciones secundarias. Los enterovirus y VHS son cada uno capaz de causar un shock sptico viral en recin nacidos y lactantes. En estos pacientes jvenes, el antibacteriano de amplio espectro de cobertura y el aciclovir se debe instituir tan pronto como se sospeche el diagnstico. Se debe prestar especial atencin a los lquidos y el balance de electrolitos (especialmente sodio), ya que se ha informado sndrome inadecuado de hormona antidiuretica. La restriccin de lquidos, diurticos y, en raras ocasiones, la infusin de solucin salina hipertnica se puede utilizar para corregir la hiponatremia. Prevencin de las infecciones secundarias de las vas urinarias y sistemas pulmonar es de primordial importancia. Esperando los resultados del LP no debe retrasar la administracin de antibiticos cuando se justifique por razones clnicas. La cobertura de amplio espectro se logra con ampicilina y una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima, ceftazidima tambin se puede utilizar). Los aminoglucsidos son utilizados en las infecciones graves en los recin nacidos o nios. Medicamentos antituberculosos, antifngicos, y los medicamentos antirretrovirales se reservan para los casos clnicamente confirmados por laboratorio o sugeridos. Las convulsiones deben ser tratadas inmediatamente con anticonvulsivos IV, como el lorazepam, la fenitona, midazolam o un barbitrico. Los pacientes inconscientes con encefalitis viral puede estar en estatus epilptico no convulsivo, y el EEG se utiliza para revelar y controlar las convulsiones subclnicas.

El edema cerebral se produce en los casos de meningitis grave y puede requerir el control de la presin intracraneal mediante la infusin de manitol (1 g / kg dosis inicial, seguido de 0,25-0,5 g / kg cada 6 horas), IV dexametasona, o la intubacin y la hiperventilacin moderada, con PCO2 arterial alrededor 28-30 mm de Hg. La colocacin de un monitor de la presin intracraneal con la presin intraparenquimatosa translcidas se recomienda en estos casos. Varios medicamentos antivirales estn siendo probados en la poblacin general, su impacto en la prevencin de las posibles secuelas, rara de la meningitis viral no ha sido an establecida. En las infecciones vricas herpticas, el aciclovir es significativamente beneficioso slo si se le da muy temprano en el curso de la infeccin. Los casos sospechosos deben ser tratados tan pronto como sea posible, en casos complicados por las convulsiones, encefalitis se asume y el aciclovir se debe iniciar terapia anti-VIH se inicia cuando la historia del paciente o factores de riesgo asociados sugieren las primeras fases de la meningoencefalitis por el VIH. El ganciclovir para citomegalovirus de infecciones relacionadas se reserva para casos graves con cultivo positivo CMV o cuando una infeccin congnita o de una infeccin relacionada con el SIDA se sospecha fuertemente. La administracin de Ig IV a los recin nacidos con meningitis por enterovirus mayora ha tenido un xito ocasional y se reserva para los casos ms graves que carecen de otras opciones teraputicas. El tratamiento quirrgico se indica generalmente en pacientes con meningitis viral. En las pacientes en los cuales es complicado por la meningitis viral hidrocefalia, un procedimiento de desviacin CSF, como ventriculoperitoneal (VP) o derivacin LP, puede ser requerido. Ventriculostoma con un sistema de recoleccin externa se indica en los casos raros de hidrocefalia aguda. (6) Conclusiones La meningitis viral es una enfermedad que le plantea al clnico un verdadero reto, no solo porque se requiere un alto nivel de sospecha sino porque se relaciona con una incidencia alta de secuelas neurolgicas a largo plazo. Los virus representan alrededor del 80 a 85 % o ms de las causas de la meningitis, es decir, la ms frecuente de las afecciones de la meningitis. Recordar que la meningitis causada por virus es casi siempre benigna y suele curarse sin ningn tratamiento especfico si el paciente no est inmunocomprometido. Llegando a tal punto, que la mayora de las personas alrededor del mundo ha padecido de meningitis viral a lo largo de su vida y no se ha dado cuenta. Su etiologa es amplia por la presencia de enfermedades infecciosas que puede presentar un paciente principalmente en nios pero deben tenerse en cuenta causas infecciosas como las bacterianas fngicas y otras. Es importante las medidas de prevencin mediante la aplicacin de vacunas para sarampin, parotiditis, varicela, gastroenteritis, que actualmente sabemos que la cobertura esta prcticamente al 100 % existen an zonas geogrficas en las cuales no son cubiertas, y por tanto si no hay una educacin en salud en las mismas que normalmente son de bajo nivel socioeconmico el riesgo de esta enfermedad aumenta. Por lo que tambin nos debemos enfocar a la higiene ambiental para su correcta prevencin. Para su correcto tratamiento es importante identificar prontamente el microorganismo causal, de modo que se pueda hacer un enfoque teraputico especfico. El tratamiento es principalmente es de apoyo. El descanso, hidratacin, antitrmicos, y el dolor o medicamentos anti-inflamatorios se puede dar cuando

sea necesario, de iniciar la terapia antimicrobiana emprica de la meningitis bacteriana a la espera de la causa para ser identificados. Por va intravenosa (IV) de antibiticos debe ser administrado inmediatamente si se sospecha de meningitis bacteriana. Y de acuerdo a la comorbilidad que el paciente presente por ejemplo en los inmunocomprometidos, deben contar con una vigilancia estrecha ya que son ms susceptibles a complicaciones y por tanto un manejo en unidad de cuidados intensivos si as lo requieran. Bibliografa 1.- Ratchford N J. La meningitis viral. http://www.medmerits.com/index.php. Citado abril 2012. 2.- S. L. Grenn, M. L. Robledo, M. H. Von Specht, D. M. Cisterna, C. L. Lema, M.C. Freire. Brote epidmico de meningitis viral causado por echovirus tipo 4 en la provincia de Misiones. Revista Argentina de Microbiologa (2008) 40: 41-46. 3.- Cisterna M. D, Palacios G, Rivero K, Girard G, Cristina Lema, Freire M. C. Epidemiologia De Los Enterovirus Asociados A Enfermedades Neurolgicas. MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67: 113-119. 4.- Lpez P. Meningitis. Centro Neurolgico de Bogot.www.exergen.com. Citado abril 2012. 5.- Vagner Ramrez B, Gaviria Barrera ME, Zuluaga Quintero M. Meningitis recurrente en el adulto: un reto diagnstico y teraputico. IATREIA / VOL 23/No. 1/ MARZO/ 2010. 6.- Morales Bedoya A, Alonso Palacio LM. Epidemiology of the meningitis A socioeconomic vision. Vol. 22, N 2, 2006. 7. - Cordia Wan, Roos K L. Viral Meningitis Clinical Presentation. Medscape. Updated: Mar 29, 2011