Cundo diagnosticar Hipertensin Arterial?

La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, por ello, la definicin de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos 1. Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las de la Presin Arterial Diastlica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos 1-3 o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos (tabla 1) 4. El diagnstico de HTA se basa en una media de dos o ms determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta 1-3. Para ser diagnsticos, los valores de la Presin Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las visitas4-7 Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles 4 Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles 4 Grupo de edad PAS < 2 Aos 3-5 Aos 6-9 Aos 10-12 Aos 13-15 Aos 16-18 Aos 110 114 124 128 136 142 Hombres PAD 66 70 78 80 82 84 Mujeres PAS 110 114 124 130 132 134 PAD 66 68 76 80 80 80

Segn la Gua Espaola de Hipertensin Arterial de 2005, el diagnstico de HTA no debera hacerse en todos los casos slo con medidas de presin en la consulta, puesto que aun con una tcnica correcta y un nmero adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentar hipertensin aislada en la consulta1. Para ayudar a establecer el diagnstico podran emplearse tcnicas complementarias, como son la Automedida de la Presin Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA). En la figura 1 se propone un algoritmo diagnstico.

Figura 1 Contribucin de la AMPA y MAPA al diagnstico de la HTA. (modificada de 1) Actitud tras la toma inicial de la PA Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 19977.

Figura 2: Actitud ante la toma inicial de PA en la consulta Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (PAPPS) espaol 8.

El plan de seguimiento puede modificarse segn la informacin fiable disponible acerca de la medicin anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de rganos diana 3. Otras definiciones de HTA HTA en el Embarazo. No hay una definicin de la HTA en el embarazo aceptada de forma general. Una de las ms utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program 9: PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto. Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, deben ser seguidas con atencin, especialmente si adems tienen proteinuria e hiperuricemia (cido rico > 6 mg/dl). HTA aislada en la consulta o clnica aislada o HTA de bata blanca (este ltimo trmino debera abandonarse por su ambigedad). HTA hallada nicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) permanecen en lmites normales. Su diagnstico tambin puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el promedio de las lecturas de varios das es < 135/85 mmHg) 2. Tabla 2:Valores de normalidad de PA en mmHg segn los distintos tipos de medida 2

MAPA

Media de 24 horas: 125130/80 Media diurna: 130135/85 Media nocturna : 120/75

Promedio de las lecturas de AMPA varios das: 130-135/ HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90 mmHg), pero sus valores estn elevados en la MAPA o en la AMPA 2 . Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesin en los rganos diana y de factores de riesgo metablicos que la poblacin normotensa 1,2 HTA Resistente 1-5. PAS 140 y/o PAD 90 mm Hg. en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacolgica casi a la mxima dosis, como

mnimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurtico. En pacientes ancianos con Hipertensin Sistlica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son >160 mm Hg. en la situacin teraputica antes mencionada. Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos? La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos 1-6:
Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. Buscar la existencia de causas curables de HTA. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades

cardiovasculares.
Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el

pronstico y tratamiento.
Evaluar el estilo de vida del paciente.

Para ello se recomienda realizar: Anamnesis 1-7,10-15 < p>

Antecedentes familiares de: o HTA. o Enfermedad cardiovascular. o Muerte sbita. o Enfermedad renal. o Diabetes, dislipemia, gota. Hbitos: o Consumo de Tabaco, Alcohol, Caf, Drogas, Sal y Grasas. o Ejercicio fsico. Historia previa de HTA: o Duracin. o Motivo del diagnstico. o Evolucin. o Cifras ms altas registradas. o Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad. Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible

naturaleza secundaria de la HTA o Antecedentes Personales Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, clculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal). Enfermedad endocrinolgica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad). Enfermedad cardiovascular. Enfermedad del sistema nervioso. Sndrome de apnea de sueo. Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.

Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA. o Sntomas relacionados con posible HTA secundaria: Generales: astenia, sudoracin, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos. S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carcter (adinamia, apata, bradilalia...), alteracin de la memoria, cambios en la visin, nerviosismo, parestesias, calambres. Cardiovasculares: dolor torcico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. Renales: poliuria, nicturia, hematuria. Digestivos: polidipsia, alteracin del apetito, dolor abdominal, nuseas, vmitos, cambio del hbito intestinal. Sntomas de afectacin de rganos diana: o Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros. o Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. o Renal: poliuria, nicturia, hematuria. o Ocular: alteraciones de la visin. Exploracin fsica 1-7,10-15
Peso. Talla. ndice de masa corporal. Permetro de cintura. Cuello: valoracin de las cartidas, yugulares y tiroides. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos,

chasquidos, 3 y 4 tonos, aumento del tamao cardiaco,

Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos

femorales. Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere. Exploraciones complementarias 1-7,10-18
Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos,

creatinina, cido rico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl) Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo: o Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 > 38 mm Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardigrafo que mida la duracin del complejo QRS en ms, puede

utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm*ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la deteccin de la HVI.
ndice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo. Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes

y recomendable en el resto.
Radiografa de trax: indicada si hay datos clnicos que la justifiquen Ecografa abdominal: indicada en 10-16 o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. o HTA + patologa nefrourolgica asociada. o Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. o HTA severa de aparicin brusca. Ecocardiografa: indicada en 3-6,12,14,16 o HTA + alta sospecha de cardiopata. o HTA + evidencia clnica de disfuncin cardiaca. o HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploracin para una

(insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin artica,...).

mayor precisin diagnstica.

o Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes

con disfuncin ventricular izquierda, cuando se ha observado algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica. o ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular. o HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG. o ECG sospechoso pero no diagnstico de HVI. o ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauracin o modificacin del tratamiento farmacolgico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectacin de rganos diana). o HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana. Automedicin de la Presin Arterial (AMPA) Indicada en 1,2,5,6,11,14-16,19-23 o Diagnstico: Identificacin del efecto de bata blanca. Confirmacin de la sospecha clnica de HTA aislada en la consulta ( o de bata blanca). Sospecha de HTA aislada ambulatoria o enmascarada. Confirmacin del diagnstico de la HTA de grado 1 en pacientes sin lesin de rganos diana. HTA con variabilidad elevada. HTA episdica. o Tratamiento y seguimiento: Valoracin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva. Estudio de la HTA no controlada y/o resistente. Sospecha de hipotensin producida por el tratamiento. Disfuncin autonmica Necesidad de controles rigurosos (nefrpatas, cardipatas, diabticos, transplantados...). Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geogrficas, de horario, laborales...). o Ensayos clnicos con frmacos antihipertensivos. Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)1-7,10-12,14-19, 22,24 Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las amplan adems a: o HTA lmite o de grado 1 con dao en rganos diana. o HTA de grados 2 3 de larga evolucin sin lesin en rganos diana.

o Valoracin durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado

de control de la PA.
o Sndrome del seno carotdeo y sndromes por marcapasos. o Evaluacin de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en

pacientes con sntomas de ngor o congestin pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos. o Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacos antihipertensivos. Medida de la velocidad de pulso: si su realizacin es accesible. Clasificacin de la HTA Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: 1. Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC) de 2007 2, que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 7. Tabla 3: Clasificacin de la HTA por sus cifras segn las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa ( SEH-SEC) 2007 (2) Tabla 3: Clasificacin de la HTA por sus cifras segn las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa ( SEH-SEC) 2007 2 Categora ptima Normal Normal-Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA Sistlica aislada PAS (mmHg) <120 y 120-129 y/o 130-139 y/o 140159 y/o 160179 y/o 180 y/o 140 y PAD (mmHg) <80 80-84 85-89 9099 100-109 110 <90

Cuando las cifras de PAS y de PAD estn en categoras distintas, debe seleccionarse la categora ms elevada para clasificar el estado de la PA.

2. Su etiologa: en esencial (90-95%) o secundaria. 3. El riesgo cardiovascular del paciente 2. Tabla 4: Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso 2 Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)

Niveles de PAS y PAD Presin del pulso (en ancianos) Hombres > 55 aos Mujeres > 65 aos Tabaquismo Dislipemia

o o o

Colesterol Total >190 mg/dl C-LDL >115 mg/dl C-HDL en Hombres (H) <40 , Mujeres (M) <46 mg/dl TG >150 mg/dl

Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1 grado: o En familiares hombres < 55 aos o En familiares mujeres < 65 aos Obesidad abdominal (permetro abdominal): o En hombres ?102 cm. o En mujeres ?88 cm. Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl Prueba de tolerancia a la glucosa alterada

El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SNDROME METABLICO (SM):

Obesidad abdominal Glucemia basal alterada PA > 130/85 mmHg Colesterol-HDL bajo Aumento de Triglicridos Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) Engrosamiento de la pared carotdea (espesor ntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclertica Velocidad onda de pulso cartida-femoral > 12 m/s Indice tobillo/brazo < 0,9 Incremento ligero de la creatinina srica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl) Disminucin del filtrado glomerular* (< 60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina** (< 60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albmina-creatinina: H ? 22,

Deterioro Orgnico Subclnico (DO)

M ? 31 mg/g)

Diabetes

Glucosa plasmtica basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmtica postsobrecarga oral >198 mg/dl Enfermedad Cerebrovascular: o Ictus Isqumico o Hemorragia cerebral o Ataque Isqumico Transitorio Enfermedad Cardiaca: o Infarto de Miocardio o Angina o Revascularizacin coronaria o Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad Renal: o Nefropata diabtica o Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) o Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad Vascular Perifrica Retinopata avanzada: o Hemorragias o exudados Edema de papila

Enfermedad Cardiovascular o Renal

Frmulas para la estimacin de la tasa de filtrado glomerular en adultos: * Frmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr srica)1,154 XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en aos y Cr plasmtica en mg/dl] ** Frmula de Cockroft y Gault (140Edad)XPeso(Kg) Aclaramiento de creatinina (ml/min)= -------------------------------------------X (0,85 si mujer) 72XCreatinina plasmtica

Edad en aos, Cr plasmtica en mg/dL y peso en kilos Frmulas para la estimacin de la tasa de filtrado glomerular en adultos: * Frmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr srica)1,154 XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en aos y Cr plasmtica en mg/dl] ** Frmula de Cockroft y Gault (140Edad)XPeso(Kg) Aclaramiento de creatinina (ml/min)= -------------------------------------------X (0,85 si mujer) 72XCreatinina plasmtica Edad en aos, Cr plasmtica en mg/dL y peso en kilos Tabla 5:Pacientes hipertensos de alto/muy alto riesgo cardiovascular 2 Pacientes de alto/ muy alto riesgo PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg PAS >160 mmHg con PAD baja (<70 mmHg) Diabetes mellitus Sndrome Metablico >3 Factores de riesgo cardiovascular Uno o ms de los siguientes daos orgnicos subclnicos: Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica o ecocardiogrfica Evidencia ultrasnica de engrosamiento carotdeo o placa Aumento de la rigidez arterial Aumento moderado de creatinina srica Reduccin de la tasa de filtrado glomerular o del aclaramiento de creatinina Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal

Tabla 6: Clasificacin de la HTA segn el riesgo cardiovascular del paciente 2 Estratificacin del riesgo cardiovascular del paciente (SEHSEC 2007) 2 Presin arterial (mmHg) Otros Factores de Riesgo (F.R.) Normal PAS:120129 PAD: 8084 NormalAlta PAS:130139 PAD: 8589 Riesgo basal Riesgo bajo Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 9099 Riesgo bajo Grado 2 PAS: 160-179 PAD:100109 Grado 3 PAS 180 PAD 110

Sin otros Riesgo F.R. basal 1-2 F.R. Riesgo bajo

Riesgo Riesgo moderado alto

Riesgo Riesgo Riesgo moderado moderado muy alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto

>3 Riesgo Riesgo F.R. moderado alto SM, DO o Diabetes ENF CV o RENAL Riesgo muy alto Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

SM: Sndrome Metablico. DO: Deterioro orgnico subclnico. Los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado en 10 aos de padecer enfermedades cardiovasculares graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal) segn los criterios de Framingham 25 o de enfermedades cardiovasculares mortales segn la tabla SCORE 26.

Riesgo de que en los 10 aos siguientes se produzca: Tabla7:Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 aos. Enfermedad Cardiovascular grave (estudio de Framinghan) Bajo Moderado Alto Muy Alto < 15% 15-20% 20-30% > 30% Enfermedad CV mortal (tabla SCORE) < 3% 3-4% 5-9% > 9%

Cmo tratar y controlar la hipertensin?

1,2

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes :

Poblacin general: <140/90. Diabetes: <130/80. Accidente cerebrovascular: <130/80 Enfermedad coronaria: 130/80 Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: <130/80. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: <125/75.

Modificaciones del estilo de vida: deberan recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado reducir la presin arterial son las siguientes 1-7, 10-12, 14-18, 27, 28
Descenso de peso. Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g. al da en hombres y de

20 g. en mujeres.
Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal comn al da). Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar,

aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al da, la mayora de los das de la semana. Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminucin de la ingesta total de grasas y de la proporcin de grasas saturadas. Se recomienda comer ms pescado. La supresin del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global. Tratamiento Farmacolgico 1-7, 10-12, 14-19, 27-29, 31 Para iniciar el tratamiento farmacolgico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007) 2 Tabla8: Inicio del tratamiento antihipertensivo 2 Presin arterial (mmHg) Otros Factores de Riesgo (F.R.) NormalNormal Alta PAS:120PAS:130129 139 PAD: 80-84 PAD: 8589 Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 9099 Grado 2 PAS: 160-179 PAD:100109 Grado 3 PAS 180 PAD 110

Sin otros No CEV + F.R. intervencin Frmacos 1-2 F.R. >3 CEV CEV CEV + Frmacos CEV

CEV + CEV + CEV + Frmacos Frmacos Frmacos CEV + CEV + CEV + Frmacos Frmacos Frmacos CEV + CEV + CEV +

SM, DO Diabetes ENF CV o RENAL CEV CEV + Frmacos

Considerar Frmacos CEV + Frmacos CEV + CEV + CEV + CEV + Frmacos Frmacos Frmacos Frmacos

CEV: cambios en el estilo de vida Propuesta de actuacin de SEH-SEC 2007 2

Figura 3: Estrategias de monoterapia y de terapia de combinacin en el tratamiento de la HTA (2) Monoterapia: con cualquiera de los siguientes 5 grupos de medicamentos, segn SEH-SEC 2007 2
Diurticos: Segn las recomendaciones de la OMS y la Sociedad

Internacional de HTA (OMS/SIH) 29 y el VII Informe del NJC 3, deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin en la mayora de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en los resultados de los ensayos clnicos, la disponibilidad y el coste. Betabloqueantes: Se mantienen como opcin inicial (a pesar de los resultados de un metaanlisis en el que se observ que conferan una menor proteccin

contra el ictus 30) por sus efectos beneficiosos en pacientes con angor, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente. Sin embargo, dado que favorecen el aumento de peso, tienen efectos adversos sobre el metabolismo lipdico e incrementan la incidencia de diabetes en comparacin con otros frmacos, no deberan utilizarse como medicamentos de preferencia en pacientes con mltiples factores de riesgo metablicos, incluyendo el sndrome metablico y sus componentes mayores, como la obesidad abdominal, la glucemia basal alterada o la intolerancia a la glucosa, situaciones que aumentan el riesgo de diabetes. Calcioantagonistas Inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina (IECA). Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II). Los -bloqueantes adrenrgicos y los agentes centrales, del tipo de los 2bloqueantes adrenrgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina, pueden ser tiles en las terapias combinadas. 1 Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento se recomienda aumentar la dosis o aadir otro frmaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro frmaco. 2, 4-6, 10-12 Terapia combinada: Dos frmacos: debe procurarse que el segundo sea un diurtico. Asociaciones recomendadas:

Figura 4:Combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados (4) Las combinaciones ms recomendables en la poblacin general hipertensa se representan por lneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervencin controlados (excepto los Bloqueadores alfa, tiles solo en terapia combinada). Combinaciones de riesgo 4-5: Diurticos distales + IECA Verapamilo + b-Bloqueante. Dado que los diurticos tiazdicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetablicos, que son ms pronunciados cuando de administran en combinacin, sta debe evitarse en pacientes con sndrome metablico y cuando hay alto riesgo de incidencia de

diabetes 2. S puede ser adecuada en asociacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular 18. Existen algunas situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos podramos elegirla como estrategia inicial:

PA > 160/100 mmHg 3, 12 HTA asociada a diabetes mellitus 2, 14 HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados 11, 16 HTA con afectacin de rganos diana o enfermedad renal o cardiovascular establecidas 2, 12, 14, 16

Tres frmacos: Diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse. En cada paso probar de 1 a 2 meses 5,7. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 1,5. Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas 4, 5. Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien controlada al menos durante 1 ao 4-7, 10. Se ir disminuyendo la dosis cada 4 semanas. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA SEH/SEC 2007 Tabla9: Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas (2) Hipertrofia Ventricular Izquierda Dao orgnico Aterosclerosis asintomtica subclnico Microalbuminuria Disfuncin renal Ictus previo Infarto de Miocardio previo Eventos Clnicos Angina de pecho Insuficiencia cardiaca Fibrilacin auricular Cualquier antihipertensivo BB, IECA, ARA II BB, CA Diurticos, BB, IECA, ARA II, Antialdosteronicos IECA, ARA II IECA, CA, ARA II IECA, CA IECA, ARA II IECA, ARA II

Recurrente Fibrilacin auricular Permanente Insuficencia renal/Proteinuria Enfermedad arterial perifrica HSI (ANCIANO) Sndrome Metablico Situaciones Especiales Diabetes Mellitus

BB, CA no dihidropiridnico IECA, ARA II, Diurticos de asa CA

Diurticos, CA IECA, ARA II, CA IECA, ARA II CA, Metildopa, BB

Embarazo Diurticos, CA Raza negra Abreviaturas: ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II, BB: Betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HSI: Hipertensin sistlica aislada; IECA: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; Recomendaciones para la eleccin del tratamiento farmacolgico de la HTA, SEH-SEC, 2007 2 Tabla10: Indicaciones y contraindicaciones para la utilizacin de los antihipertensivos (2) Frmaco Condiciones que favorecen su uso Insuficiencia cardiaca HTA Sistlica Aislada (anciano) Raza negra Insuficiencia renal (estadio final) Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Hiperkaliemia Asma Bloqueo A-V 2 3 Grado Enfermedad Vascular Perifrica Sndrome Contraindicacion es establecidas Gota Contraindicacion es posibles Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa Embarazo

Diurticos (tiazidas)

Diurticos (de asa)

Postinfarto de miocardio Diurticos (antialdosteron Insuficiencia cardiaca a) Bloqueadores beta Angina de pecho Post infarto miocardio Insuficiencia cardiaca Taquiarritmias

Glaucoma Embarazo

Metablico Intolerancia a la glucosa Deportistas EPOC Embarazo Edema angioneurtico Hiperkalemia Estenosis arteria renal bilateral

IECA

Insuficiencia Cardiaca Disfuncin VI Post infarto miocardio Nefropata diabtica Nefropata no diabtica Proteinuria/Microalbumin ur HVI Aterosclerosis carotdea Fibrilacin auricular Sndrome Metablico

HTA Sistlica Aislada (anciano) Angina de Antagonistas pecho HVI del calcio Enfermedad Vascular (dihidropiridina Perifrica Aterosclerosis s) carotdea/coronaria Embarazo Raza negra Antagonistas del calcio (Verapamilo, Diltiazem) Angina de pecho Aterosclerosis carotdea Taquicardia supraventricular Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio HVI Fibrilacin auricular Nefropata diabtica Proteinuria/Microalbumin ur Sndrome Metablico Tos con IECA Bloqueo A-V 2 3 Grado Insuficiencia cardiaca congestiva Embarazo Hiperkaliemia Estenosis arteria renal bilateral

Insuficiencia cardiaca congestiva Taquiarritmias

ARA II

Medicamentos antihipertensivos ms utilizados (por orden alfabtico) 1, 3, 5-7, 10, 14,

15, 31-33

Tabla11: Medicamentos antihipertensivos ms utilizados (por orden alfabtico) Dosis mnimamxima (mg/da) (N tomas/da) Dosis mnimamxima (mg/da) (N tomas/da)

Tipo de frmaco

Tipo de frmaco

Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II)

Bloqueadores de los canales del calcio

Candesartn 4-32 (1) Eprosartn Irbesartn Losartn Olmesartn Telmisartn Valsartn 600-1.200 (1) 75-300 (1) 25-100 (1) 20-40 (1) 20-80 (1) 80-320 (1)

Dihidropiridnicos Amlodipino Barnidipino Felodipino Lacidipino Lercanidipino Manidipino Nicardipino* Nifedipino oros Nisoldipino Nitrendipino 2,5-10 (1) 10-20 (1) 2,5-20 (1) 2-6 (1) 10-20 (1) 10-20 (1) 60-120 (2) 30-120 (1) 10-60 (1) 10-40 (1)

Bloqueadores alfa Doxazosina Prazosina Terazosina 1-16** (1) 0,5-20 (2-3) 1-20** (1-2)

No dihidropiridnicos Diltiazem SR Verapamilo SR Bloqueadores alfa y beta Carvedilol Labetalol* 120-360** (1-2) 120-480** (1-2)

Vasodilatadores 50*-300** (2) 2,5-80** (1-2)

12,5-50** (1- Hidralacina 2) 200-1200 (2) Minoxidilo

Bloqueadores beta cardioselectivos Acebutolol (ASI +/++) Atenolol Bisoprolol Celiprolol (ASI +) Metoprolol Nebivolol 200-1200** (1-2) 25-100** (12) 2,5-10 (1) 200-400 (1) 50-200** (12) 2,5-5 (1)

Bloqueadores beta no cardioselectivos Carteolol (ASI +) 2,5-10 (1) Nadolol Oxprenolol (ASI +/++)) Propranolol (retard) 40-240 (1) 160-480** (1-2) 40-320 (1)

Diurticos Tiazdicos y relacionados Clortalidona 12,5-50 (1)

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Benazepril 10-40** (1-

Hidroclorotiazida 12,5-50 (1)

2) Captopril Cilazapril Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinaprilo Ramiprilo Trandolapril 25*-150* (23) 0,5-5 (1) 5-40** (1-2) 3-6 (1) Indapamida Piretanida Xipamida 1,25-5 (1) 6-12 (1) 10-40 (1)

Diurticos de asa 20-240** (1-3) 2,5-10** (1-2)

10-40** (1-2) Furosemida 10-40** (1-2) Torasemida 5-40** (1-2) 2-8** (1-2) 5-80** (1-2)

Diurticos ahorradores de potasio Amilorida*** 2,5-10 (1)

Espironolactona 25-200** (1-2) 25100**(1-2)

1,25-20** (1- Triamtereno 2) 0,5-4 (1)

Simpaticolticos de accin central Clonidina Metildopa

Agonistas de los receptores imidazlicos I1 0,20,6**(1-2)

0,1-1,2** (1- Moxonidina 3) 250-2000** (1-3)

ASI: actividad simpticomimtica intrnseca. (*) Frmacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. (**) Frmacos que habitualmente necesitan dos o ms dosis cuando se llega a la dosis mxima. (***) No existen como frmacos monocomponentes, sino asociados a otros diurticos. Control y seguimiento del paciente hipertenso 1, 2, 4-6, 10, 11, 14, 15,27, 34 Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta 2 Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusin visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermera y una vez al ao en la consulta del mdico. La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (ms frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc. 4-6

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo 11. Actividades a realizar en las visitas de seguimiento 4-6, 27, 34
Consulta de enfermera: o Anamnesis:

Sntomas de HTA y/o sus complicaciones. Otros factores de riesgo cardiovascular. Hbitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio. Cumplimiento del tratamiento. Efectos secundarios de la medicacin. Toma de medicamentos que eleven la PA. o Examen fsico: PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedan modificarlos). Educacin sanitaria. Consulta mdica: o Igual a la de enfermera. o Exploracin completa, atendiendo especialmente a la bsqueda de signos de posible repercusin visceral: soplos carotdeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultacin de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopata hipertensiva, etc. o Valoracin de cambio de tratamiento. Peticin de pruebas complementarias peridicas 1,4-6,14,27,34: en lneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas: o Creatinina srica anual. o Glucemia, perfil lipdico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diurticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia. o Potasio, al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados con diurticos, IECA o ARA II. o Sistemtico de orina y microalbuminuria anuales. o ECG cada dos aos, si el previo es normal. Remisin al nivel secundario Consulta externa especializada 1, 3-7, 10, 11, 16, 27, 34
Hipertensos <30 aos. Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa. HTA con insuficiencia renal y/o anomalas de la funcin renal (hematuria,

proteinuria > 0,5 g/l).

HTA en el embarazo. Sospecha de HTA de bata blanca cuando no pueda confirmarse por AMPA o

MAPA.
HTA resistente al tratamiento. Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento correcto.

 Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con

complicaciones progresivas de los rganos diana. Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva 1-7, 10, 11-15, 16, 31, 35-37 Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reduccin inmediata de la PA (no necesariamente a niveles normales) para prevenir o limitar la lesin de los rganos diana, habitualmente con medicacin parenteral administrada en el hospital.

Encefalopata hipertensiva. ACVA. Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio. Aneurisma disecante de aorta. Eclampsia. Traumatismo crneoenceflico o medular. Hemorragia importante. Postoperatorio de ciruga con suturas vasculares. Insuficiencia Renal Aguda Elevacin de catecolaminas (feocromocitoma, suspensin brusca de clonidina, abuso de simpaticomimticos, cocana, etc.)

Cmo actuaremos ante urgencias hipertensivas?1, 4-7, 10-12, 16, 16, 31, 35-37 Requieren la disminucin de la PA en unas horas, pero sin que sta sea brusca o excesiva. Consideramos urgencias hipertensivas las siguientes:
PA > 210/120 mmHg en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos

(mareo), sin signos de afectacin orgnica. HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IV de la OMS: hemorragias y exudados-edema de papila) sin sntomas neurolgicos o cardiolgicos. Elevaciones agudas de la PA por supresin del tratamiento. HTA en quemados. HTA pre y postoperatoria grave. Complicaciones progresivas de los rganos diana.

Para su tratamiento se utilizan frmacos orales. Los ms empleados son aquellos cuya dosis se especifica:

Diurticos de asa Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg). Alfa-bloqueantes. Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg) Calcioantagonistas de accin gradual (Nifedipino oral: 5-10 mg. retard: 20 mg, Nicardipino: 30 mg.). Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril: 2550mg.) Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II). Si el paciente no reciba tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estos medicamentos. Si estaba con tratamiento crnico antihipertensivo, despus de comprobar que las dosis e intervalos de dosificacin son los correctos, se asociar un segundo frmaco teniendo en cuenta las consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su

patologa de base. La adicin de un IECA a un paciente que ya recibe diurtico ha de hacerse en dosis inferiores a las habituales, ya que puede ocasionar una hipotensin grave. No debe utilizarse el Nifedipino de accin rpida por va sublingual por sus posibles efectos adversos graves (isquemia cerebral y/o miocrdica) y por la incapacidad de controlar el grado de cada de la PA que produce 3. Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puesto tratamiento. Algoritmo de actuacin en las elevaciones agudas de TA 5, 6, 36

Figura 5: Algoritmo de actuacin en las elevaciones agudas de PA 5, 6, 36 Tratamiento de otros factores de riesgo asociados 1

Hiperlipidemia 1, 38
o En general, la colesterolemia debe ser menor de 200 mg/dl y el

colesterol-LDL menor de 130 mg/dl.

o En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, lesin de

rgano diana, diabticos o con riesgo cardiovascular global alto ( > 5% segn la tabla SCORE o con 3 factores de riesgo asociados), si no conseguimos estos niveles de lpidos con cambios de estilo de vida, durante al menos 3 meses, debemos comenzar con terapia hipolipemiante, plantendonos como objetivo colesterol total < 175 y colesterol-LDL < 100 mg/dl. Antiagregantes plaquetarios 1: cido acetilsaliclico (AAS) u otros, a dosis bajas (75100 mg de AAS/da). Indicados en:
Prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular

establecida. Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular: o Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto. o Pacientes con HTA y diabetes.1, 39 o Pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatinina srica (> 1,3 mg/dl). Slo se podrn emplear antiagregantes plaquetarios cuando se haya obtenido un buen control de la PA. Control de la glucemia: Debe instaurarse tratamiento diettico y con medicamentos, si se precisa, para obtener niveles de glucemia basal < 108 mg/dl y de hemoglobina glicosilada <6,5% 2, 40. Bibliografa 1. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin 2005; 22 ( supl 2, mayo). [Texto completo] 2. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypert 2007; 25: 1005-1187. [PubMed] [Texto completo] 3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7- Complete Version. Hypertension. 2003; 42:1206-1252. [PubMed] [Texto completo] 4. Ministerio de Sanidad y Consumo/Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la hipertensin arterial. Control de la Hipertensin Arterial en Espaa, 1996. Madrid: Idepsa; 1996 [Texto completo] 5. Grupo de trabajo en Hipertensin Arterial de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. Hipertensin arterial en atencin primaria. FMC 1999; 6 supl.3. 6. Abanades JC (Coord.), Daz S, de la Figuera M, Taboada M, Palancar JL y Vinioles E. Hipertensin Arterial. En: Programas bsicos de salud n1 Programa del Adulto. Madrid: Doyma ; 1997. p.11-52. 7. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2427. [PubMed] [Texto completo]

8. Villar lvarez F, Maiques Galn A, Brotons Cuixart C, Torcal Laguna J, Banegas Banegas JR J et al. Grupo de Prevencin Cardiovascular del PAPPS. Actividades preventivas cardiovasculares en atencin primaria. PAPPS Actualizacin 2005. Aten Primaria 2005; 36 (Supl 2): 23. [PubMed] 9. National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure Education in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure Education in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22. [PubMed] 10. De la Figuera von Wichmann M, Dalf Baqu A. Hipertensin Arterial. En: Martn Zurro A y Cano Prez JF, editores. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2003. p.764-798. 11. Coca A, Sierra A de la, editores. Decisiones clnicas y teraputicas en el paciente hipertenso. 3 edic. Barcelona: JIMS; 2002. 12. Lombera Romero F, Barrios Alonso V, Soria Arcos F, Placer Peralta L, Cruz Fernndez JM, Toms Abadal L, et al..Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90. [PubMed] [Texto completo] 13. Gonzlez-Juanatey JR, Mazn Ramos P, Soria Arcos F, Barrios Alonso V, Rodrguez Radial L, Bertomeu Martnez V. Actualizacin (2003) de las Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 487-49. [PubMed] [Texto completo] 14. Gua de Prctica Clnica sobre Hipertensin Arterial. Direccin de Asistencia Sanitaria de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz; 2002. [Texto completo] 15. Kaplan NM. Hipertensin clnica. 5 edic. Madrid: WoltersKluwer Health. Adis International Ediciones Mdicas; 2006. 16. Figuera de la M, Diogne E, Brotons C, (Edit.). Hipertensin Arterial en Atencin Primaria. Evidencia y prctica clnica. Badalona: Euromedice; 2006. 17. British Hypertension Society guidelines for hypertension management (BHSIV): summary. BMJ 2004; 328:634-640. [PubMed] [Texto completo] 18. National Institute for Clinical Excellence. Hipertensin [Internet]. NICE, clinical guideline GC18; August 2004 [acceso 10/7/2007]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG018 19. Crdoba Garca R, (Coord.). Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en situaciones especiales. Barcelona: Masson; 2000. 20. Coca A, Bertomeu V, Dalf A, Esmatjes E, Guilln F, Guerrero L et al. Automedida de la presin arterial. Documento de Consenso Espaol 2007. Nefrologa 2007;27(2) :139-153 [Texto completo] 21. Grupo de Trabajo en HTA de la semFYC. Automedida de la presin arterial (AMPA) en atencin primaria (I). Aten Primaria 2003;31:545-52. [PubMed] 22. OBrien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hyperten. 2005;23:697-701. [PubMed] [Texto completo] 23. Coca A, Bertomeu V, Dalf A, Esmatjes E, Guilln F, Guerrero L et al. Automedida de la presin arterial. Documento de Consenso Espaol 2007. Nefrologa 2007;27(2) :139-153 [Texto completo] 24. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Automedida de la presin arterial.(AMPA). Informe de un comit de expertos de la SEH-LELHA. Madrid; 1998 25. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurements in humans and animals. Part 1: Blood pressure measurement in Humans: A statement for professional from Subcommittee of Professionals and Public Education on The American

Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005;111:697-716. [PubMed] [Texto completo] 26. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83:356-362 [PubMed] 27. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003. [PubMed] [Texto completo] 28. Aguirrezabala JR, Bajo J, Quindimil JA. Hipertensin arterial. AMF 2006;2(7):371-384. 29. De la Sierra A. Tratamiento de la hipertensin arterial. Hipertensin. 2006;23(9):298-312. 30. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21:19831992. [PubMed] 31. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-53. [PubMed] 32. Reverte Cejudo D, Moreno Palomares JJ, Ferreira Pasos EM. Hipertensin arterial: actualizacin de su tratamiento. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 1998; 22: 81-94. [Texto completo] 33. Vademecum Internacional. 47 ed. Madrid: Medicom; 2006. 34. Medimecum 11 ed. Villa Alczar LF, coordinador. Madrid: Adis International; 2006. 35. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2002. Hipertensin 2002; 19 (supl 3, mayo). [Texto completo] 36. Gorostidi Prez M, Baeza Arosa A, Juregui Amzaga A, Marn Iranzo R. Urgencias en hipertensin arterial. Hipertensin 1999; 16: 90-99. 37. Alczar de la Ossa JM.. Crisis hipertensivas. Hipertensin 2000; 17: 149-153. 38. De la Figuera M, Arcas M, Vynioles E. Tratamiento de las crisis hipertensivas. FMC. 2002;9:355-65. 39. Brotons C, Royo-Bordonada MA, Alvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P et al. Adaptacin Espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular. Hipertensin 2004;21:403-17. 40. Colwell JA; American Diabetes Association. Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care. 2004 ;27 Suppl 1:S72-3 [PubMed] [Texto completo] 41. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe, Betteridge J, de Boer MJ et al. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: Eur Heart J 2007; 28:88-136. [PubMed] [Texto completo en espaol]