FICHA DE VALORACIN NUTRICIONAL

A) DATOS GENERALES:
1.- Nombre Completo:__________________________________________
2.- Edad___________
3.- Fecha de control __________________________________________
B) ACTIVIDAD FSICA
1.- Disciplina predominante_____________________________________
N de das por semana _____________ N de horas diarias _________
2.- disciplina deportiva de recreacin_____________________________
Dias a la semana__________________ Horas diarias______________
Clculo energtico por actividad fsica
Estatura________
Peso en Kilogramo ______
NECESIDAD CALORICA=____________________________

C) Hbitos Alimentarios
Cuantas comidas se sirve al da__________________________
Desayuna: siempre ______ a veces _______nunca_________
D) APETITO

Considera que su Apetito es:

Bueno

Regular

Malo
Ha habido algn cambio en el apetito ltimamente

si

no
Que cambios_________________________________________
Ha habido algn cambio en el gusto u olfato por los alimentos?

SI

No

Que cambios_________________________________________
____________________________________________________
E) ACTITUD HACIA EL ALIMENTO

1.- siente por la alimentacin:

Desinters

Muchas ganas

Normal

2.- Tiene miedo a:

Adelgazar

Engordar

a no verse bien

a enfermarse

3.- Qu cree que ayuda mas a subir de peso?

_____________________
F) ALERGIAS
ALIMENTICIAS
___________________________
________________________________________________________
G) SALUD DENTAL Y BUCAL
1 Problema de Masticacin

Si

No

Cual_______

3 Problemas de deglucin?

Si

No

4 Caries Dentales

Si

No

Cuantas?

5 Piezas Prdidas

Si

No

Cuantas?

6 Piezas Postizas

Si

No

Cuantas?

H) SUPLEMENTACION
Toma algn tipo de suplementacin?
Suplementos _________________________________________
Medicamentos________________________________________
Alimentos____________________________________________
Vitaminas____________________________________________
Minerales ____________________________________________
Bebidas hidratantes ___________________________________

Medico Evaluador

HOJA DE EVALUACION NUTRICIONAL

DEPORTE:___________________________________________________
_________
NOMBRE_____________________________________________________
_________
PERIODO DE PRCTICA DEPORTIVA:
ENTRENAMIENTO_________COMPETENCIA___________
RECUPERACION___________

HORAS DE
ENTRENAMIENTO:___________________________________________
HORAS DE
ESTUDIO:___________________________________________________
_
HORAS DE
TRABAJO:__________________________________________________
_
HORAS DE
SUEO:_____________________________________________________
_
HORAS DE
RECREACION:________________________________________________
CONOCE CUANTAS CALORIAS DEBE
CONSUMIR:____________________________
CUANTOS VASOS DE AGUA O LQUIDO TOMA AL
DIA:_______________________
CONOCE SU PESO IDEAL
DEPORTIVO:_____________________________________

ndice de Masa
Corporal:___________________________
Peso Ideal:______________________________________
Necesidad Calorica:______________________________
VALORACION DIARIA

HORA QUE SE
LEVANTA:________________________________________________
DESAYUNO___________________________________________________
_________
___________________________________________________________
___________
COLACION___________________________________________________
__________
ALMUERZO___________________________________________________
_________
___________________________________________________________
___________
COLACION__________________________________________________
__________
MERIENDA___________________________________________________
_________
___________________________________________________________
___________
HORA QUE SE
ACUESTA:_________________________________________________