SUBSECRETARA DE COORDINACIN Y DESARROLLO

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLGICOS

ENCUESTA EPIDEMIOLGICA PARA ESTUDIO DE CLERA MUESTRA DE HUMANOS

FECHA DE LLENADO Da Mes
I D E N T I F I C A C I N

NOMBRE DEL MDICO Ao

CLAVE

Nombre Apellido paterno Domicilio Calle o referencias Municipio Caso de diarrea

C L N I C A S

Apellido materno

Nombre

Sexo M F

Edad Aos

Localidad Estado Cd. Postal Control Tipo de control Da Mes Choque Otro Especificar Ao Telfono

M A N I F E S T A C I O N E S

Contacto

Nombre del caso Manifestaciones clnicas: Diarrea Fecha de inicio Vmito

Deshidratacin

Antibioticoterapia (especificar)

Insuficiencia renal

Hidratacin parenteral

Hospitalizacin

Defuncin

Tipo de muestra para cultivo:

Materia fecal Da Mes

Vmito Ao

Hisopo rectal

M U E S T R A

Fecha de la toma: Fecha de envo al INDRE:

Otro tipo (especificar)

Muestra sangunea: fecha de la 1 muestra Da Mes Da Ao Mes

Fecha de la 2 muestra Da Ao Mes Ao

Tomar con dos semanas de diferencia, enviar juntas (tomar la primera en la etapa aguda) Fecha de envo al INDRE:

Hora de siembra en agua peptonada

A I S L A M I E N T O

Hora resiembra a TCBS Color amarillo de la colonia Si ( ) No ( ) Pruebas bioqumicas: opciones: ( + ), ( )

Morfologa colonial

Para TSI y LIA: (K) = Alcalino, (A) = cido, (N) = Sin cambio TSI: MIO: LIA: Otras: Identificacin preliminar: Sitio de proc. inicial: laboratorio Fecha de envo al INDRE: Da Mes Ciudad Ao Estado ( ( ( ( ) ) ) ) Oxidasa Lactosa Movilidad Superficie ( ( ( ( ) ) ) ) Arginina Glucosa Indol Picadura ( ( ( ) Sacarosa ) Ornitina ) Desaminacin ( ( ) H2S ) H2S ( ( ) Gas ) Gas