VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

I.N.03-1
NOMBRE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO (de nacimiento) JURISDICCIN (de nacimiento) MUNICIPIO (de nacimiento)
SEXO M F EDAD SDG PESO AL NACER grs. EXPEDIENTE
RESIDENCIA HABITUAL:
Calle o referencias Localidad
Municipio Jurisdiccin Estado Cdigo Postal
SERVICIO CAMA SALA / SECTOR
Fecha de ingreso Fecha de ingreso Fecha Fecha de egreso
hospitalario al Servicio de deteccin del Servicio
Fecha de egreso Fecha de Fecha de Fecha
hospitalario resolucin reingreso reegreso
Desenlace Alta por mejora ( ) Alta voluntaria ( ) Defuncin ( ) Traslado ( ) Sitio de Infeccin Inmunocompromiso
Causa de muerte Infeccin Nosocomial
Diagnstico principal de ingreso
Diagnstico(s) A B
C Motivo del egreso Alta por mejora ( ) Alta voluntaria ( ) Defuncin ( ) Traslado ( )
Ciruga
Limpia (L), Limpia-Contaminada (LC), Contaminada (C), Sucia (S)
Fecha


Sitio de toma de muestra para cultivo Fecha de toma de cultivo
MICROORGANISMO Y RESISTENCIA

MICROORGANISMO Y SENSIBILIDAD
DIFUSIN EN AGAR TCNICA DE DILUCIN SENSIDISCO
TRATAMIENTO
Aos Meses Das Horas
I
FOLIO
D
A
T
O
S

S
O
C
I
O
D
E
M
O
G
R

F
I
C
O
S
Da Mes Ao
II
D
A
T
O
S

D
E

L
A

I
N
F
E
C
C
I

N
dd mm aaaa dd mm aaaa mm aaaa dd mm aaaa dd
dd mm aaaa
SI NO
dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa
Institucin Localidad Municipio Jurisdiccin Estado
III
D
A
T
O
S

D
E

L
A

I
N
F
E
C
C
I

NNombre de la Unidad (Hospital, Clnica, Centro de Salud, Otros) Clave de la Unidad

IV
Primera Segunda Tercera Cuarta
A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S

Q
U
I
R

R
G
I
C
O
S
Tipo (Electiva, Urgencia, No
Present)
Grado de Contaminacin
dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa
Nombre Clave Das Nombre Clave Das
Clave de la Ciruga y / o
Nombre
Riesgo quirrgico (ASA),
riesgo anestsico del I al V
V
Nombre Clave Das
F
A
C
T
O
R

D
E

R
I
E
S
G
O
VI
M
I
C
R
O
O
R
G
A
N
I
S
M
O
dd mm aaaa
A Clave B Clave C Clave
VII
VIII
TCNICA UTILIZADA
IX
T
X

A
N
T
I
M
I
-
C
R
O
B
I
A
N
O
A Clave B
A Clave B Clave C Clave
S
E
N
S
I
B
I
L
I
D
A
D
Clave H Clave
Clave C Clave D Clave
E Clave F Clave G