Sndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante (SBOR) Dr.

Carlos Ubilla Perez Profesor Auxiliar de Pediatra, Departamento de Pediatra, Campus Norte Facultad de Medicina Universidad de Chile Las sibilancias recurrentes en el nio menor de 3 aos constituyen sin duda una situacin clnica frecuente a la que se ve enfrentado todo mdico que atiende nios en los distintos niveles de atencin (1-2). Definiremos Sndrome Bronquial Obstructivo como el conjunto de manifestaciones clnicas caracterizadas por sibilancias, espiracin prolongada y tos, que se presenta con grados variables de intensidad y es comn a diferentes etiologas en el lactante (3). De ninguna manera este artculo pretende ser una gua de manejo sino analizar desde un punto de vista de las evidencias existentes algunos aspectos centrales que son de inters y parecen ser controvertidos. Existen varias incgnitas para las que no existe una respuesta del todo satisfactoria y que intentaremos desarrollar a travs de un caso clnico como ejemplo. Caso Clnico: lactante sexo masculino de 18 meses de edad que presenta su primer episodio de SBO a los 6 meses de vida. Estos se han repetido aproximadamente en 7 oportunidades con varias consultas al Servicio de Urgencia. Durante los periodos nter crticos se mantiene asintomtico. Como antecedentes destaca madre y un hermano de 11 aos con diagnstico de asma, un hermano de 3 meses de edad con dermatitis atpica moderada y sin historia de obstruccin bronquial. Al examen fsico: estigmas atpicos, examen toracopulmonar con algunos roncus bilaterales. Exmenes realizados: radiografa de trax con escaso infiltrado intersticial, Ig E total moderadamente elevada, electrolitos en sudor normal. Al enfrentarnos a este paciente, nosotros (y sobre todo los padres) podremos hacernos las siguientes preguntas: Este nio tiene asma?, Seguir con sntomas al crecer?, Se beneficiar con esteroides inhalados u otra terapia de mantencin?, Estos corticoides inhalados tendrn efectos adversos y alterarn el crecimiento?, Qu medidas preventivas son tiles para evitar el desarrollo de asma? Resumiendo podemos decir que existen preguntas que abordaremos sobre diagnstico, pronstico, terapia (eficacia y efectos adversos) y por ltimo prevencin. Para contestar la pregunta sobre diagnstico y pronstico sin duda debemos analizar los estudios de seguimiento ampliamente difundidos y liderados por el Dr. Fernando Martnez de la cohorte de Tucson, Arizona (4,5). Este es un estudio prospectivo iniciado en 1980 que estudia los factores que predisponen a obstruccin bronquial antes de los tres aos, y su relacin con obstruccin bronquial a la edad de seis aos. Se enrolaron 1246 recin nacidos y se dispuso de datos de seguimiento a los 3 y 6 aos en 826 nios. A estos nios se les realiz niveles de IgE en cordn, niveles de IgE a los 9 meses de edad, cuestionario de salud al ao de edad y tal vez lo ms interesante es que a un grupo de estos nios (125) se les midi la funcin pulmonar el primer ao de vida y antes que presenten infeccin respiratoria aguda baja. A los 6 aos se realiz nuevamente niveles de IgE, funcin pulmonar y prueba cutnea a alergenos. En base a este estudio y a anlisis y publicaciones posteriores (6) se puede establecer que dentro del grupo de nios menores de tres aos que presentan episodios de obstruccin bronquial existiran varios fenotipos (Figura 1).

Uno de estos fenotipos son los nios con sibilancias precoces transitorias. Muchos nios con episodios de sibilancias precoces en la vida dejan de obstruirse antes de la edad de 3 aos. Este grupo constituye la mayora de los lactantes que se obstruyen los primeros aos de vida. Lo destacable de este estudio es que se identifica como el principal factor de riesgo en este grupo una funcin pulmonar comparativamente menor. Es decir, estos nios tienen un menor calibre de su va area que sera una condicin transitoria y estos pacientes no continan presentando sibilancias despus de los tres aos y no tienen riesgo incrementado de asma o alergias en edades posteriores. Otros factores de riesgo en este grupo son la exposicin a infecciones respiratorias virales, tabaquismo materno durante el embarazo y exposicin postnatal a humo de tabaco. Segundo fenotipo sera el denominado sibilantes no atpicos. El grupo de los nios que continan presentando episodios de obstruccin bronquial despus de los 3 aos es en s heterogneo. En la cohorte de Tucson aproximadamente 60 % eran atpicos a los 6 aos y 40% eran no atpicos. As se pudo establecer que los nios que tenan como antecedente una infeccin respiratoria baja por virus respiratorio sincicial tenan ms probabilidad de presentar sibilancias a la edad de 6 aos pero este riesgo decreca significativamente para hacerse no significativo a la edad de 13 aos (6). Este grupo ha sido denominado sibilantes no atpicos. Tercer fenotipo son aquellos nios denominados sibilantes atpicos en que los sntomas definitivamente son una manifestacin precoz de asma bronquial. Estos pacientes continan presentando episodios de obstruccin bronquial despus de los tres aos. Estos nios tienen con mayor frecuencia antecedentes familiares y personales de atopia. Interesante es observar que en este grupo de nios la funcin pulmonar inicialmente era normal y sta se deterior a la edad de 6 aos. Es importante establecer con que grado de certeza podemos predecir la persistencia de sntomas en edades mayores. Castro-Rodrguez y cols. (7) en un anlisis de los datos de esta misma cohorte establece un ndice predictivo de asma que depende de la frecuencia de los episodios de obstruccin bronquial, de la presencia de antecedentes de atopia y la presencia de eosinofilia. Cuando las sibilancias son frecuentes (este autor sugiere 3 o ms episodios) y existe antecedentes de atopia la probabilidad de continuar sibilando es alta. O sea este ndice es especfico, en caso de estar presente predice bien la persistencia de los sntomas despus de los 6 aos, pero es poco sensible o sea, no permite descartar asma en los nios que no tiene estos hallazgos. En nuestro medio la aplicacin ndices de este tipo necesariamente requieren de estudios locales que los validen. Todas estas consideraciones sobre diagnstico y pronstico de estos distintos fenotipos dan por entendido que se deben realizar los esfuerzos necesarios para descartar con razonable

seguridad las causas secundarias de SBO. En la tabla 1 se muestran estas causas sobre las que no profundizaremos pues no es el motivo de esta revisin. Frecuentes Poco frecuentes Raras

Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Cardiopatas congnitas Cuerpo extrao en va area Infecciones virales Bronquiolitis obliterante -bronquiolitis: 1er episodio Sndromes aspirativos -episodios recidivantes Malformaciones: Asma bronquial Anillos vasculares Malf. adenomatoidea qustica Quistes broncgenos Bronquiectasias

Masas mediastnicas (tumores, TBC) Inmunodeficiencias Disquinesia ciliar

Respondiendo la pregunta sobre terapia, este nio se beneficiar con corticoides inhalados?: En consideracin a lo previamente expuesto parece atractivo proponer la intervencin precoz con esteroides inhalados para el control de los sntomas y an ms, especular que se podra modificar la historia natural del asma en estos nios. Sin embargo, trataremos de analizar que evidencias tenemos. Si utilizamos como evidencia los ensayos teraputicos en nios mayores podemos concluir que los esteroides inhalados tienen eficacia demostrada en: reduccin en la severidad de los sntomas, mejora en la funcin pulmonar, disminucin de la hiperreactividad bronquial, prevencin de exacerbaciones y posiblemente prevencin de la remodelacin pulmonar. Las evidencias sobre eficacia en lactantes no son tan contundentes. Existen ensayos clnicos controlados en grupos pequeos de pacientes y tratamientos por periodos relativamente cortos y que han establecido como medida de eficacia la mejora de los sntomas y/o de la funcin pulmonar. Los resultados de estos estudios son contradictorios (8-12). Algunos de estos trabajos tienen problemas metodolgicos o han incluido en la poblacin de estudio nios mayores de 36 meses. Estudios clnicos realizados en lactantes con alta probabilidad de ser o desarrollar asma demuestran eficacia en la disminucin de sntomas clnicos y aumento del nmero de das libres de sntomas (13). Sin duda hacen falta ensayos clnicos controlados (algunos de los cuales estn en desarrollo) tomando en cuenta estos distintos fenotipos descritos hasta el momento y evaluar la eficacia en cuanto al control de los sntomas y sobre todo en la evolucin a largo plazo. Falta aun determinar la eficacia de los antileucotrienos en el control de los sntomas y en la progresin de la enfermedad en menores de 2 aos as como tambin la eficacia comparativa con esteroides inhalados. En relacin a la seguridad nuevamente las evidencias disponibles se refieren a nios mayores. Con dosis moderadas de esteroides inhalados habra una disminucin inicial del crecimiento que no se mantendra en el tiempo y no hay efecto en la talla. Estudios grandes en lactantes randomizados y doble ciego no existen. En nuestro medio comparamos una cohorte de lactantes tratados con 400 mcg de beclometasona versus una cohorte de nios no tratados. La talla luego de un ao de seguimiento fue similar as como tambin la velocidad de crecimiento(14). Sin duda hacen falta datos ms concluyentes sobre la seguridad de los distintos esteroides a esta edad y a distinta dosis. Todo esto nos hace recomendar que se traten con esteroide inhalados los nios ms sintomticos, con elementos predictivos de asma, utilizando los esteroides con mejor perfil de seguridad y a dosis bajas y reevaluar el tratamiento luego de algunos meses. Debemos aceptar que es ms que probable que finalmente se sobretraten algunos lactantes, por lo que esta terapia siempre debe establecerse como una prueba teraputica y se debe

reevaluar en forma permanente. Sin duda falta desarrollar elementos clnicos y de laboratorio que permitan predecir mejor el asma en edades precoces y su evolucin posterior. La ltima pregunta tiene relacin con prevencin del desarrollo o aparicin de asma. En nuestro caso clnico tenemos un nio de 3 meses con dermatitis atopica moderada y antecedentes familiares de asma (madre y 2 hermanos). La probabilidad de que este nio desarrolle asma sabemos que es alta (marcha atopica). En este caso se vuelve atractivo intentar medidas preventivas. No se han demostrado medidas preventivas altamente eficaces, incluyendo medidas dietticas, medidas de evitacin alergnica, cambios en el estilo de vida, etc. Gran inters hubo en la profilaxis con antihistamnicos, realizndose un ensayo clnico controlado con cetirizina en nios con dermatitis atopica por periodo prolongado logrndose disminuir la aparicin de asma slo en un subgrupo de nios sensibilizado (15). Especial mencin hay que hacer de la teora de la higiene. Varios estudios han mostrado un mayor riesgo a desarrollar enfermedades alrgicas en los nios que estn menos expuestos a infecciones. En esta situacin el sistema inmune sufre un desbalance (predominio de TH2 frente a TH1) favoreciendo las alergias. Tal vez esto abra lneas futuras de accin en que podamos inmunomodular la respuesta inmune y as evitar el desarrollo de alergias que est en aumento en el mundo. En resumen, podemos decir que el SBOR en el nio menor de 3 aos es un hecho frecuente, existiran al menos tres fenotipos con evolucin y pronstico distinto. No existen hasta el momento mtodos diagnsticos exactos. Tampoco hay informacin slida sobre eficacia y seguridad de las distintas medidas teraputicas. Este grupo etario debe ser considerado en forma especial sobre todo en lo que a diagnstico y tratamiento se refiere. Se debe fomentar el desarrollo de nueva informacin que permita establecer guas clnicas especficas para este grupo etreo con mejor grado de evidencias y no extrapolar guas y recomendaciones realizadas para adultos y nios mayores. Referencias 1. Lopez I, Sepulveda H, Valdes I. Enfermedades respiratorias agudas en los primeros 18 meses de vida. Bol Ofc Sant Panam. 1996;120:378-88. 2. Ubilla C, Olivari F, Ceruti E. Sindrome bronquial obstructivo en la consulta pediatrica ambulatoria. Rev. Pediatra (Santiago). 1999;32:81-4. 3. Consenso nacional para el manejo del sndrome bronquial obstructivo del lactante.Pediatra al da. 1998:107-116. 4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life: relation with lung function, total serum IgE levels and skin test reactivity to allergens. N Engl J Med 1995;332:133-8. 5. Taussig L, Wright A, Holberg C, et al. Tucson Children s Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75. 6. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ, Halonen M, Taussig LM, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999;353:541-5. 7. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6. 8. Kraemer R; Graf Bigler U; Casaulta Aebischer C Weder M; Birrer P. Clinical and physiological improvement after inhalation of low-dose beclomethasone dipropionate and salbutamol in wheezy infants. Respiration 1997;64(5):342-9 9. Stick SM; Burton PR; Clough JB; Cox M; LeSouef PN Sly PD. The effects of inhaled beclomethasone dipropionate on lung function and histamine responsiveness in recurrently wheezy infants. Arch Dis Child 1995 Oct;73(4):327-32 10. Maayan C; Itzhaki T; Bar-Yishay E; Gross S; Tal A Godfrey S. The functional response of

infants with persistent wheezing to nebulized beclomethasone dipropionate. Pediatr Pulmonol 1986 Jan-Feb;2(1):9-14 11. Bisgaard H, Munck S, Nielsen J, Petersen W, Ohlsoon S. Inhaled budesonide for tratment of recurrent wheezing in early childhood. Lancet 1990;336:649-51. 12. Van Bever H, Schuddinck L, Wojciechowski M, Stevens W. Aerosolized budesonide in asthmatic infants: a double blind study. Pediatr Pulmonol 1990;9:177-80. 13. Chavasse R, Bastian-Lee Y, Richter H, Hilliard T, Seddon P. Pesrsitent wheezing in infants with an atopic tendency responds to inhaled fluticasone. Arch Dis Child. 2001;85:143-7. 14. Diaz V, Valdes I, Ubilla C, Koporcic M, Ceruti E. Crecimiento de lactantes asmaticos tratados con beclometasona en aerosol. Rev Chil Enf Respi 1993,9:136-41. 15. Warner JO; ETAC Study Group. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months' treatment and 18 months' posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:92937.