HOSPITAL SERGIO E.

BERNALES
OFICINA DE SEGUROS
Ao de la Consolidacin Econmica y Social del Per

Comas, 14 de Enero de 2010 Oficio N 028 OFSEG-HSEB-10

Seor Doctor OSWALDO HUAYNATE YALI Representante ODSIS HNeIE

Ciudad Asunto: Solicita autorizacin como Caso Especial De mi mayor consideracin: Es grato dirigirme a usted para saludarle cordialmente y a su vez informarle que el paciente beneficiario del SIS LOAIZA HUAMANI PORFIRIO de 41 aos de edad, es atendido en el Consultorio Externo de Urologa con el diagnostico de INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, ESTRECHEZ URETRAL, el mdico le indica tratamiento mdico quirrgico. El mencionado paciente tiene una Evaluacin Socio Econmica de pobreza extrema por lo que solicito autorizacin para considerarlo como Caso Especial y poder brindarle su atencin a travs del Seguro Integral de Salud. Se adjunta Informe Mdico, informe social y FESE. El tratamiento del paciente tiene un ndice de costo efectividad 0.8. Agradeciendo la atencin que le brinde al presente y sin otro particular; me despido de Ud., no sin antes expresarle las muestras de mi especial consideracin y estima personal.

Atentamente,

DCEV/jph

HOSPITAL SERGIO E. BERNALES

OFICINA DE SEGUROS
CC. ARCHIVO

Ao de la Consolidacin Econmica y Social del Per

PROFORMA ECONOMICA
NOMBRE

LOAIZA HUAMANI PORFIRIO SIS SUBSIDIADO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y ESTRECHEZ URETRAL

TIPO DE SEGURO : DIAGNOSTICO

COSTO
PROCEDIMIENTO EXAMENES AYUDA DIADNOSTICA: LABORATORIO EXAMENES AYUDA DIADNOSTICA: IMGENES MEDICAMENTOS HOSPITALIZACIN 300.00 200.00 300.00 700.00 53.00

TOTAL

1553.00