REPBLICA DE COLOMBIA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO NICO DE NOVEDADES DE AFILIADOS

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR STE FORMULARIO
Regional Radicacin Seccional Radicacin Fecha de Radicacin
D
NOVEDADES BSICAS DE AFILIADOS 1 Documento de Identificacin 7 Correo Electrnico 8 Cambio de IPS 2 Nombres y Apellidos 9 Estado Civil 3 Sexo Direccin, 10 Municipio Telfono, Fax, y Dpto. Laboral 4 Fecha de Nacimiento 11 Telfono Celular 5 Direccin, Telfono, Municipio y Dpto. de Residencia 12 Cambio de Sueldo 6 Parentesco 13 Cambio de Cargo INCLUSIN DE BENEFICIARIOS 14 Grupo Familiar Beneficiarios Directos
15 Grupo Familiar Beneficiarios UPC Adicional 16 Grupo Familiar Beneficiarios Recin Nacido

NIT. 800.250.119-1

No. de Radicacin
A A A A
NOVEDADES DE TRASLADO 30 Beneficiarios Entre Cotizantes 31 Cotizante a Beneficiario 32 Beneficiario a Cotizante 33 Beneficiario a UPC Adicional 34 Beneficiario UPC Adicional a Beneficiario 35 Dependiente a Pensionado 36 Dependiente a Independiente 37 Independiente a Dependiente 38 Independiente a Pensionado

No.

www.saluddcoop.coop

CDIGO 013 Fecha de Diligenciamiento

D D M M A A A A

PARTE I. TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que esta presentando y seleccione con una equis, (X))
RETIRO AFILIADOS COTIZANTE 19 Fallecimiento
20 Prdida de Capacidad de Pago 21 Retiro de la Empresa 22 Traslado a Rgimen de Excepcin 23 Traslado a Rgimen Subsidiado 24 Traslado a Otra EPS

EXCLUSIN DE BENEFICIARIOS 25 Fallecimiento

26 Separacin o Divorcio 27 Traslado a Rgimen de Excepcin 28 Traslado a Rgimen Subsidiado 29 Otras Exclusiones

INGRESO / SALIDA DEL PAS

17 Interrupcin de Afliliacin por Salida del Pas 18 Activacin de Afiliacin por Ingreso al Pas

39 Pensionado a Dependiente 40 Pensionado a Independiente 41 Independiente RIB 42 Cambio de Fecha Afiliacin SGSSS 43 Cambio de Semanas Cotizadas

NOVEDADES COTIZANTE 44 Cambio de Empledor 45 Empleador Adicional 46 Reingreso a la EPS 47 Unificar Cnyuges Cotizantes NOVEDADES BENEFICIARIO 48 Discapacidad 49 Incapacidad 50 Estudios

PARTE II. INFORMACIN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)

1
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Nacionalidad

Tipo Identificacin
CC CE PA TI RC CD NUIP MS

Nmero Identificacin

Municipio Expedicin

Fecha Expedicin

Fecha Afiliacin SGSSS

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

D D M M A A A A D D M M A A A A

Segundo Nombre

Sexo
M F
D D

Fecha de Nacimiento
M M A

Origen de la Afiliacin
Nuevo en SGSSS Traslado de EPS
Traslado de Rgimen Reingreso/ Traslado

Parentesco
Compaero(a) Hijo(a) Padre / Madre Cnyuge

Incapacidad Permanente Parcial

Discapacidad Discapacidad Discapacidad Permanente Incapacidad Incapacidad

Severa 25% al 50%
Profunda Igual o Mayor a 50%

Tipo de

Grado de Incapacidad Tipo de

Moderada Invalidez Severa

Grado de

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIN ANTERIOR Nombre de la Entidad o EPS
Sin Cobertura Unificacin del Grupo Familiar

Moderada 15% al 25%

Sensorial Visual

NO

Leve

2
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Mental Sensorial Auditiva

NO

Fecha de Retiro EPS Anterior

D D M M A A A A

Excepcin Justificacin ES LA # 47, FAVOR DILIGENCIAR: de Estado Civil del Cotizante Movilidad
S NO

INFORMACIN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE Y SI LA NOVEDAD QUE REPORTA

Soltero Divorciado Viudo Casado Identificacin Cnyuge Tipo de Identificacin Cnyuge C.E. C.C. P.A.

Unin Libre

T.I. NO

C.D.

Cotiza al SGSSS? Nmero de A liacin Cnyuge

SI

DATOS DE UBICACIN

ACTUALIZACIN DE DOCUMENTOS / DOCUMENTOS SOPORTES A LA OPERACIN

COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

SI LAS NOVEDADES QUE ESTAN REPORTANDO SON LAS # 17 Y 18. POR FAVOR DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS: Soportes: Fecha de Salida del Pas Fecha de Ingreso al Pas Pasaporte D D M M A A A A D D M M A A A A Tiquete SI LA NOVEDAD ES 19 Y 25 FAVOR DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS: SI LA NOVEDAD ES 30 Y 31 DILIGENCIE LA INFORMACIN DEL NUEVO COTIZANTE A CARGO Nombres y Apellidos: Fecha de Fallecimiento T.I. C.D. NUIP MS Persona que Reporta la Novedad C.C. C.E. P.A. Nmero de Identificacin Nombres y Apellidos

Urbana Rural

Direccin Residencia

Nmero Telfonico Residencia

Zona Residencia

Ciudad Residencia

Departamento Residencia

Celular Personal

Correo Electrnico Personal

IPS Atencin Mdica

OBSERVACIONES
DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del cotizante y beneficiarios, diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en constancia firmo a continuacin "Decreto 806 art. 48 y manifiesto mi voluntad de afiliacin a la EPS. DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que los beneficiarios reportados dependen econmicamente de m y en constancia firmo a continuacin: Decreto 1703, art. 3, item 2 DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) aos con: Decreto 1703, art. 3, item 2 DECLARACION JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del formulario del cuestionario de salud contiene estado de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y personales clnicos, epidemiolgicos y toxicolgicos y en constancia firmo a continuacin: Resolucin 5261 Art. 15

Nombre

Identicado con:
Firma del Cotizante Tipo y No. Firma del Cotizante Tipo y No. Firma del Cotizante Tipo y No. Firma del Cotizante Tipo y No.

SEOR COTIZANTE: Favor leer y verificar la informacin contenida en el presente Formulario antes de firmarlo. Debe anexar los documentos soporte para afiliacin como cotizante con su grupo familiar. En caso contrario la afiliacin ser rechazada transcurridas las 72 horas.

PARTE III. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR - TRABAJADORES DEPENDIENTES Y PENSIONADOS
Tipo de Identificacin Empleador Nmero de Identificacin C.C. NIT. C.E. P.A. C.D. T.I. Direccin Sede Principal
Correo Electrnico Empresa No. Empleados
Municipio

DV
Departamento

Nombre o Razn Social Entidad Pensional

Sector de la Empresa
Privada Mixta Oficial

Ubicacin Laboral Urbana Rural

Telfono

Fax
Administradora Riesgos Profesionales

Pgina Web Empresa

Actividad Econmica
No. Resolucin de Pensin

Contacto Nmina - Nombre del Jefe de Nmina o R.H Correo Electrnico del Jefe de Nmina o R.H.

P ARA PENSIONADOS

Fecha Resolucin

INFORMACIN SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE (Si la novedad reportada es 10,12,13, 32, 35, 37, 38, 39, 44, 45 y 46, favor diligenciar)
Fecha de Ingreso a la Empresa
Ocupacin o Cargo

D D M M Direccin Laboral

Salario Ingreso

Bsico Integral

Fijo Ingreso Base IBC Variable $

Administradora de Fondo de Pensiones

Telfono Laboral Municipio Laboral

Fax Laboral Departamento Laboral

Celular Laboral Zona Laboral Urbana Rural

Correo Electrnico Laboral

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin correspondiente a ARP, AFP y laboral es correcta y en constancia firmo a continuacin Decreto 1406, Artculo 4

NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL O PERSONAL AUTORIZADO NMINA

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

PARTE IV. SEI - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1 SMLMV
Actividad Econmica Posee Vivienda Propia SI Tamao de NO la Empresa Principal Municipio Dnde Desarrolla su Actividad Productor Agropecuario 1 Empleado 2 a 9 Empleados 10 o ms Empleados

S Nivel de NO Escolaridad

Ninguno Bsica (Primaria) Posicin Ocupacional

Secundaria (Bachillerato) Tcnica Patrn / Empleador

Superior (Tecnlogo o Profesional) ltimo Grado Aprobado Especializada Meses

Ingresos Base de Cotizacin $

Sistema de Clasificacin de Ingresos

Ingreso real Certificacin Contador Pblico

Certificacin Prestacin de Servicios SEI

Administradora Riesgos Profesionales

Experiencia Trabajador por Aos Laboral Cuenta Propia Administradora de Fondo de Pensiones
Direccin Agrupadora Departamento Agrupadora Zona Urbana

Cotizacin se Paga a Travs de Agrupadora? Telfono Agrupadora

S Nombre o Razn Social de la Agrupadora NO Fax Agrupadora

Nmero de Identificacin Agrupadora

Ciudad Agrupadora

DV

Correo Electrnico Agrupadora

Rural

PARTE V. RIB - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LOS COTIZANTES INDEPENDIENTES SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO Y COTIZANTES PAGO SOLO SALUD
Grupo Poblacional
Indgenas Poblacin Infantil a Cargo del ICBF Artistas, Autores, Compositores Desmovilizado Desplazado

Ingresos Mensual $ Nmero de Notara Dnde Declar

Tipo de Vivienda

Discapacitado Familiar Arrendada

Poblacin en Centros Psiquitricos Migratorios Secundaria (Bachillerato) Tcnica

Poblacin en Centros Carcelarios Poblacin Rural no Migratoria

Grupo Poblacional no Determinado Poblacin Rural Migratoria Posicin Ocupacional Patrn / Empleador No Aplica Trabajador por Cuenta Propia

Ninguno Nivel de Propia Usufructo u Ocupacin Escolaridad Bsica (Primaria) Fecha de Declaracin Municipio de Declaracin
D D

Superior (Tecnlogo o Profesional) Especializada Actividad Econmica

Tipo de Identificacin del Tercero C.C. P.A. C.E. NIT.

C.D.

SLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO (CDIGO DE PAGO 41) Nombre del Tercero Identificacin del Tercero que Realiza el Aporte DV

DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que soy el tercero que realiza los aportes del cotizante sin ingresos pago por tercero, registrado en ste formulario y en constancia firmo a continuacin "Resolucin 1155, Artculo 2"

REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

PARTE VI. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS

Fuerza de Ventas / Consultor Integral NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL PERSONAL AUTORIZADO NOMINA Nombre y Apellidos Identificado con:

Procesado Comercial - Lnea de Frente - Operaciones Radicado - Lnea de Frente - Operaciones

Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento Fecha Procesado D Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Radicacin

Director Seccional / Coordinador Comercial Nombre y Apellidos Identificado con: Digitalizado - Operaciones Aprobado - Mesa de Control
Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Aprobacin

Auditado Operaciones
Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Auditora

M M A A A A

D D

M M A A A A

Fecha Digitalizacin

D D

M M A A A A

D D

M M A A A A

D D

M M A A A A

Lnea de Atencin al Usuario: 6511000 Lnea de Atencin al Usuario Nacional: 01-8000120096

VCO-DNO-FR-2.1 V2 2011/01/13

TRFICO

Declaracin con Vocacin de Permanencia Declaracin Juramentada de Convivencia Declaracin Juramentada de Dependencia Econmica Declaracin Juramentada Notaria Independiente de Bajos Ingresos Declaracin Juramentada por Pago Tercero Cuestrionario de Salud

Documento de Identidad Registro Civil / Parentesco

Registro Civil de Matrimonio Certificado de Escolaridad Certificado de Defuncin Certficado de Discapacidad Certficado Incapacidad Certficado Mdico de la EPS Certficado Adopcin (ICFB) Certficado Supervivencia de Notaria Certificado de Estado Documento Registradura Acta de Divorcio Extrajuicio de no Convivencia