UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD GMEZ PALACIO

Anemia Aplsica
Hematologa
Hugo Francisco Ruiz Serna Sexto semestre A

Gmez Palacio, Dgo., a 23 de Marzo de 2009

ANEMIA APLSICA
La anemia aplsica es un sndrome resultado de una insuficiencia medular, que se caracteriza por la existencia de pancitopenia perifrica e hipoplasia medular.[1] Otras anemias que aparecen en las lesiones de la mdula sea son las mielodisplasias, la aplasia eritrocitaria pura y la mieloptisis. La anemia aplsica puede ser adquirida o constitucional. La anemia aplsica adquirida debe diferenciarse de la aplasia medular iatrognica, la cual aparece despus de utilizar quimioterapia para combatir neoplasias.[2] Algunos autores slo llaman anemia aplsica a la variante adquirida, considerando a la variante constitucional como una entidad aparte, pero son los menos.

EPIDEMIOLOGA
Aunque no existe una predisposicin racial, la incidencia vara dependiendo de la regin geogrfica, al parecer est relacionada con el ambiente del individuo. La incidencia en el mundo occidental es de 2 casos por milln de habitantes, mientras que en el mundo occidental puede llegar hasta a 14 casos por milln de habitantes en la zona de Japn. No se ha reportado una predisposicin por un gnero en especial.[1] En cuanto a la edad de aparicin, la anemia aplsica ocurre en todas las edades, pero tiene un pico en los nios mayores/adultos jvenes y en los mayores de 60 aos.[2 y 3]

ETIOLOGA
En el 70% de los casos no se conoce la causa de la enfermedad (forma idioptica).[3] Aunque se han observado muchas relaciones con padecimientos ya identificados, asociarlos como factores causales de la anemia aplsica no sera completamente fidedigno. [2] Las formas heredadas de la anemia aplsica abarcan la anemia de Fanconi, la disqueratosis congnita y el sndrome de Schwachman. [4] Anemia de Fanconi. Es una enfermedad autosmica recesiva en la cual el paciente es homocigoto o heterocigoto para mutaciones de uno de 13 genes conocidos como los responsables de este padecimiento. El rol especfico de las mutaciones en estos genes dentro de la patogenia de la anemia de Fanconi an no est claro. [5] Disqueratosis congnita. Es una forma de displasia ectodrmica caracterizada por hiperpigmentacin en la cara, nuca y hombros, uas distrficas y leucoplasia en las mucosas. Tiene tres formas de herencia, la recesiva ligada al X, la autosmica recesiva y la autosmica dominante. La aplasia ocurre en el 50% de los casos. [3] Sndrome de Shwachman. Se debe a mutaciones en el gen del mismo nombre localizado en el cromosoma 7. Se caracteriza por insuficiencia pancretica exocrina, disfuncin medular y anormalidades esquelticas. [6]

Las formas adquiridas de la anemia aplsica pueden aparecer despus de la exposicin a factores ambientales o en ciertos desrdenes. Radiacin. Produce aplasia dependiendo de la dosis y extensin. Siendo la mdula sea un tejido en divisin celular constante, se ve muy afectada despus del dao al ADN que causa la radiacin ionizante. Los individuos afectados varan desde radilogos hasta personas que han sido expuestas a alguna fuente de radiacin mal manejada o robada. [2] Frmacos. El cloranfenicol es el frmaco ms comn en las anemias aplsicas secundarias al uso de frmacos.[4] Otros tipos de drogas han sido asociadas con este tipo de anemia pero la relacin causa-efecto de cada uno de ellos an no ha sido terminada de estudiar.[2] Entre estos frmacos se encuentran anticonvulsivantes (carbamazepina e hidantona), antineoplsicos citotxicos, sales de oro, penicilamina, fenilbutazona, quinacrina y acetazolamida. Se han asociado en menor grado drogas como penicilina, furosemide, alopurinol y varios AINEs. Infecciones. La hepatitis es la infeccin previa ms frecuente, aunque casi siempre es seronegativa, por lo que se cree que se trate de un virus de la hepatitis an no descubierto. Otras infecciones incluyen la mononucleosis infecciosa y la quinta enfermedad. [4] Agentes qumicos. El benceno y sus metabolitos se unen al ADN evitando su replicacin. El toluol, xilol y algunos insecticidas tambin se han relacionado con el desarrollo de aplasia medular.[3] Enfermedades reumticas. Varios desrdenes del tejido conectivo como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico han sido asociados con la anemia aplsica pero an no se sabe si el factor causante es el padecimiento mismo o los frmacos utilizados para tratarlos. Embarazo. Se ha asociado el embarazo con varios casos de anemia aplsica pero la presentacin clnica de cada uno es diferente as que su relacin an no se identifica.[4] Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Ocurre al existir una mutacin en el gen PIG-A de una clula madre hematopoytica. Si la clula madre prolifera, dar lugar a una clona de clulas deficientes en las protenas de membrana unidas al glucosilfosfatidilinositol. Los pacientes, en su mayora jvenes, pueden evolucionar hacia aplasia medular con pancitopenia.[2] La distincin entre una forma adquirida o una forma heredada de la enfermedad puede representar un reto para el clnico, pero ms del 80% de los casos pertenecen a las formas adquiridas.[1]

FISIOPATOLOGA
Se han sugerido dos mecanismos que llevan al mal funcionamiento de la mdula sea. El primero consiste en un dao directo a las clulas hematopoyticas por qumicos (como el benceno), frmacos o radiacin. El segundo mecanismo consiste en una supresin inmune de las clulas de la mdula. Se cree que esta supresin es mediada por clulas T citotxicas, al producir citocinas inhibidoras de la hematopoyesis como interfern-, factor de necrosis tumoral-[4] e interleucina-2.[2]

Aunque la mayora de los pacientes son descubiertos con menos del 10% de la cantidad normal de clulas madre, se ha observado que las clulas del estroma se encuentran normales y con capacidad de producir factores de crecimiento hematopoytico. Esto es un dato positivo ya que el xito de un trasplante de mdula sea depende de la funcin normal de esas clulas.[4]

MANIFESTACIONES CLNICAS
La anemia aplsica puede aparecer de manera sbita o de manera insidiosa. Los signos y sntomas son tpicos de las deficiencias de cada una de las clulas. As, como las plaquetas son las primeras en terminarse, los signos como petequias, hemorragias bucales, epistaxis y hemorragias retinianas son los primeros en presentarse. Debido a la anemia, los pacientes pueden quejarse de falta de aliento, fatiga o dolor de pecho; en la exploracin fsica se observa palidez de piel y mucosas. Las manifestaciones de la anemia aplsica se limitan al sistema hematolgico y muchas veces los pacientes se encuentran subjetivamente bien. [2] Pocas veces el primer sntoma es una infeccin. Las adenopatas y esplenomegalia son datos atpicos y deben dar lugar a sospecha de otras enfermedades. Las manchas caf con leche hacen sospechar anemia de Fanconi, y unas uas caractersticas hacen sospechar disqueratosis congnita.[3]

DIAGNSTICO
Las caractersticas de la anemia aplsica son la pancitopenia y hipocelularidad medular. La biometra hemtica es el primer estudio de diagnstico, y revela grados variables de anemia, trombocitopenia y leucopenia. Los reticulocitos se encuentran disminuidos o ausentes. El aspirado de mdula sea debe realizarse para descartar otras causas posibles de pancitopenia. En una mdula sea normal, el 40% al 60% del espacio est ocupado por clulas hematopoyticas. En contraste, la mdula sea de los pacientes con anemia aplsica contienen muy pocas clulas hematopoyticas y el espacio est lleno de grasa y clulas del estroma. La anemia aplsica se clasifica en ligera, moderada o severa en base a la severidad de la pancitopenia. Los siguientes son los criterios para considerarla severa: Por lo menos dos de los siguientes: Conteo de neutrfilos <0.5x109/L Conteo de plaquetas <20x109/L Anemia con el conteo de reticulocitos corregido <1% Y uno de los siguientes: Celularidad de la mdula sea <25% Celularidad de la mdula sea <50% con menos del 30% de clulas hematopoyticas [4]

TRATAMIENTO
Existen dos acercamientos teraputicos: uno es el reemplazo de las clulas mediante trasplante de mdula sea y el otro es la supresin del proceso inmunolgico destructivo.[4] CUIDADOS GENERALES Como primer estrategia debe suspenderse cualquier posible causante de la aplasia. Los pacientes con trombocitopenia intensa (<20x109/L) deben recibir transfusiones de plaquetas, de preferencia de un solo donador para evitar la sensibilizacin sobre todo en los candidatos a trasplante de mdula sea. Las infecciones bacterianas son las ms frecuentes y deben tratarse con antibiticos de amplio espectro. Se deben administrar concentrados de eritrocitos cuando la concentracin de hemoglobina es menor a 7 mg/dL.[3] TRATAMIENTO ESPECFICO El trasplante de mdula sea y el tratamiento inmunodepresor son las modalidades teraputicas capaces de regenerar la mdula sea. El trasplante es el tratamiento de eleccin para los menores de 60 aos, pero an as la posibilidad de encontrar un donador compatible es baja, a menos de que se cuente con un gemelo univitelino. A continuacin una gua de tratamiento para pacientes con anemia aplsica severa: [3 y 4]

ANEMIA APLSICA SEVERA

S Gemelo con antgeno leucocitario humano compatible S Trasplante de Mdula sea No

Edad < 60 aos

No Tratamiento inmunosupresor

Tratamiento inmunosupresor

Edad < 40 aos S Determinar si otro donador compatible se encuentra disponible No Continuar con el tratamiento inmunosupresor

Los frmacos ms utilizados en el tratamiento inmunosupresor son la globulina antilinfoctica/antitimoctica (ALG/ATG), la ciclosporina A (CSA) y los glucocorticoides. La respuesta es mayor si se combinan que usando uno solo. La respuesta raramente es completa, es frecuente que quede alguna citopenia residual. [3]

PRONSTICO
La evolucin natural de la anemia aplsica es el empeoramiento rpido de la enfermedad seguido de la muerte.[2] Sin tratamiento el 25% de los pacientes mueren en los 4 meses consecutivos al diagnstico y el 50% en un ao. El trasplante de mdula sea sin transfusiones previas logra un 75% a 85% de curacin [4]; en los pacientes que recibieron ms de 15 unidades de eritrocitos[3] antes del trasplante el porcentaje de curacin disminuye a 55% a 65% [4]. Aproximadamente el 15% de los pacientes sufren una recidiva de la anemia aplsica.

REFERENCIAS
1. Bakhshi S., Abella E. Aplastic anemia: Overview. Emedicine. (21 de Marzo de 2009: http://emedicine.medscape.com/article/198759-overview) 2. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher. Anemia aplsica, mielodisplasias y otros sndromes de hipofuncin medular. HARRISON Principios de medicina interna: HARRISON ONLINE. 16 ed. Editorial McGraw-Hill. HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos > Captulo 94. 3. Pasquini R., Ruiz-Argelles G. y Marn P. Insuficiencias medulares. Medicina Interna de Farreras: Versin Isilo. 14 edicin. Editoriales Harcourt 2000. Medicina interna, 14 edicin > SEC. 14 HEMATOLOGA >Captulo 222. Insuficiencias medulares. 4. AlKhouri N, Ericson S: Aplastic Anemia: Review of Etiolgy and Treatment. Hospital Physician Mayo 1999: 46-52. 5. Alter B. y Lipton J. Anemia, Fanconi: Overview. Emedicine. (21 de Marzo de 2009: http://emedicine.medscape.com/article/960401-overview) 6. Spoto-Cannons A. y Keshishian M. Shwachman-Diamond Syndrome: Overview. Emedicine. (21 de Marzo de 2009: http://emedicine.medscape.com/article/958476-overview)