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Artritis gotosa
Clnica aplicada Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

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Presentacin de Caso Clnico

Masculino de 62 aos que acude a consulta por presentar ataques de artritis y artralgias migratorias desde hace 25 aos. haber iniciado en rodilla derecha, acompandose de eritema y dolor muy intenso, posteriormente present cuadro muy similar en codo izquierdo acompandose de una posible bursitis, tambin refiere haber cursado con un ataque agudo afectando la 1er articulacin metatarsofalngica derecha, durando el cuadro aproximadamente 6 semanas.
Refiere

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Actualmente cursa con artralgias del pie derecho, involucrando al tobillo 1 metatarsofalngica, taln y planta.

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Antecedentes de Importancia:
Obesidad H.A.S.

exgena desde hace 25 aos (Pesando de 135 a 160 kg). desde hace 25 aos. Depresivos .

Cuadros

Amigdalitis

de repeticin con amigdalectoma a los 27 aos de edad. (+) Durante 25 aos, tomando litro a 1 litro de tequila por da. ya no toma.

Alcoholismo

Actualmente

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Exploracin Fsica:
Paciente

obeso, que llega al consultorio deambulando por su propio pie ayudado por un bastn, con marcha claudicante a expensas de miembro inferior derecho. Vitales: 1.66 cm. 129 kg.

Signos Talla: Peso: T.A F.C: F.R:

: 210/130 mmHg. 85 por min. 20 por min.

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Cuello: Codos:

Disminucin a los movimientos activos laterales, sin dolor. Movimientos completos y sin dolor, aumento de volumen a expensas de tejido seo. Hipotrofia de msculos interseos, subluxacin de pulgar izquierdo, aumento de volumen a expensas de tejido seo en la cabeza de los 2 metacarpianos derecho e izquierdo.Flogosis de pulgar izquierdo, cierre de puo de mano izquierda al 60% y de mano derecha al 90%.

Manos:

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Muecas:

Sin datos de flogosis, disminucin a los movimientos activos de flexin y extensin, los movimientos de desviacin radial y cubital normales. Sin datos de flogosis. Crepitacin gruesa al realizar los movimientos activos, con limitacin a la extensin, CAJON (-), BOSTEZO (-), FICAT DER (+), CEPILLO DER (+). Inferiores: Godete (+++) de pies a rodillas, venas varicosas, ausencia de vello, piel delgada y seca, reflejo rotuliano presente, normal.

Rodillas:

Miembros

 Pies:

Sin datos de flogosis, con cada de los arcos longitudinal y tranverso, halux valgus bilateral, mas marcado del derecho, pulsos pedios presentes, no dolor a la palpacin de elementos seos en ante, medio y retropi. Disminucin a los movimientos activos de flexin, dolor y crepitacin en pie derecho al realizar el movimiento de inversin. Hiperlordosis lumbar, dolor a la palpacin de L2 y L3. Pruebas Neurolgicas: Pica y toca con disestesias en cara interna en miembros superior e inferior derechos.

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Tobillos:

Columna:

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Laboratorio:
Q.S. GLUCOSA UREA

80 1.1

44 (-)

CREATININA LATEX AC. AC.

URICO EN ORINA DE 24 HRS : 980 mg/100 ml/da. (V.N hasta 750). URICO SRICO: 7.9 mg/100 ml. : 40 mm/hr.

V.S.G

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Artritis Gotosa

Etiologa 6/1/12
.

Definicin:

La

gota es una enfermedad metablica persistente, caracterizada por el aumento del cido rico circulante o hiperuricemia, este se deposita en las articulaciones produciendo artritis aguda sobre todo en los pies y las piernas, se acumula en partes blandas periarticulares, cartlago y hueso como tofos.

Etiologa 6/1/12
Este

problema se suele asociar tambin a:

Diabetes Obesidad Enfermedades

renales

Etiologa 6/1/12

HIPERURICEMIA: es el aumento de un mnimo de dos desviaciones Standard del nivel de cido rico srico normal de acuerdo a sexo, edad y mtodo empleado en nuestro medio los niveles mximos normales son 7m/dL en varones y 6mg/dL en mujeres.

Etiologa 6/1/12

Las causas que generan hiperuricemia son mltiples, pero en general podemos dividirlo en tres grupos: Idioptica

Hiperuricemia

Etiologa 6/1/12

Hiperuricemia idioptica (10-15%) que representa los errores innatos del metabolismo, padecimientos caracterizados por un incremento en la sntesis de purinas y sobreproduccin de cido rico.

Etiologa 6/1/12

2 Por incremento del recambio metablico y que genera; un exceso de cido rico srico, observado en los sndromes mieloproliferativos, neoplasias, etctera.

Etiologa 6/1/12

grupo conformado por padecimientos o condiciones que producen baja excrecin renal de cido rico. La acidosis metablica, insuficiencia renal, enfermedades metablicas endocrinolgicas y el uso de frmacos, son las causas ms comunes de esta situacin.

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Factores de Riesgo:
Todas las causas de hiperuricemia son un factor de riesgo para la gota.
La

obesidad o el aumento o prdida repentinos de peso. de 40 aos. de la familia con gota. tales como hidroclorotiazida. masculino.

Mayores Sexo

Miembros

Diurticos,

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Algunos Una

medicamentos como la aspirina. de alcohol.

dieta rica en cristales de nitrgeno. tipos de cncer o tratamientos contra el

Consumo Algunos

cncer.

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Deshidratacin. Hipercolesterolemia. Enfermedad Desordenes

renal. endocrinos.

Fisiopatolog 6/1/12 a
Para que se desarrolle una artritis por cristales de cido rico:

Nivel suficiente de cido rico Medio adecuado para nucleacin y desarrollo de cristales. Vertido de las mismas al espacio articular Reaccin inflamatoria muy intensa Autolimitada

Fisiopatolog 6/1/12 a La gota se origina por un exceso de niveles de

cido rico.

Ciclo
q

Fisiopatolog 6/1/12 a metablico del cido

rico
En la fase final de este ciclo, el cido rico es formado a partir de los nucletidos de purina, a travs de compuestos intermediarios como xantina, hipoxantina y guanina por accin de la enzima xantinooxidasa. Es formado primariamente en el hgado. 2/3 Ac rico por va biliar. Excretadas por rin y resto

Fisiopatolog 6/1/12 a

Fisiopatolog 6/1/12 a

Las 2/3 de la produccin de cido rico se excretan por la orina (300-600 mg) y el 1/3 por el tubo digestivo y destruido por la oxidacin bacteriana.

Fisiopatolog 6/1/12 a

Cristales de urato monosdico

v v v v

Fisiopatolog 6/1/12 a

Capacidad para inducir inflamacin Capacidad para donar y aceptar hidrgeno Irregularidad de su superficie Adsorcin de protenas: IgG, Fibronectina, factor Hageman, lipoprotenas. Unin al Fe 3+

Fisiopatolog 6/1/12 a Hiperuricemia grave y prolongada

Los

cristales de USM pueden depositarse en articulaciones centrales ms grandes y en el parnquima de rganos como el rin. tofos son cristales de UMS agregados, que suelen depositarse en una articulacin y en el tejido cutneo.

Los

Artritis gotosa aguda

Puede

Fisiopatolog 6/1/12 a

seguir a un estrs mdico (infeccin, oclusin vascular, traumatismo leve, ciruga), astenia, uso de diurticos tiacdicos o frmacos con actividad uricosrica (alopurinol). precipitadas por aumento brusco o con ms frecuencia, una

Crisis

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Cuadro Clnico por etapas:

es una enfermedad inflamatoria tiene un comportamiento episdico, de distribucin universal, predomina en el hombre con el 90% de los casos y 10% en mujeres, de preferencia posmenopusicas. De inicio mas frecuente entra la 4 y 6 dcada. Con diferentes estadios conocidos como hiperuricemia sintomtica, artritis gotosa aguda, periodo intercrtico y gota crnica tofcea.
Como

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Entonces, de acuerdo a los estadios de la gota podemos A Hiperuricemia mencionar: asintomtica

B Artritis Gotosa:
Es

Cuadro 6/1/12 Clnico

la mas comn y se caracteriza por dolor agudo, intenso, que afecta a una ms articulaciones de predominio monoarticularlas, de acuerdo a orden de frecuencia son; el dedo gordo del pie tobillo, tarso, rodilla y mueca.

C Periodo Intercrtico:
Intervalo

Cuadro 6/1/12 Clnico

entre un ataque y otro. El paciente queda libre de sntomas hasta la presentacin del siguiente ataque de artritis, la duracin del periodo asintomtico es variable. Posteriormente los periodos asintomticos se van acortando y el paciente evoluciona hacia la cronicidad.

D. Gota Tofcea Crnica:

Caracterizada

Cuadro 6/1/12 Clnico

por periodos recidivantes de artritis con depsitos de uratos conocidos como tofos, tumoraciones sobre la articulacin que pueden estar excretando un material calcreo. Dichos tofos generalmente se desarrollan slo despus de que los pacientes han padecido la enfermedad durante muchos aos y se pueden dar tambin en los riones, llevando a que se presente insuficiencia renal crnica. Clsicamente predominan en bursa olecranearia y hlix de la oreja, le siguen en frecuencia la membrana sinovial 1 metatarsofalangica, superficie extensora del antebrazo, tendn de

TABLA 1.CRITERIOS DE ARTRITIS GOTOSA AGUDA

CRISTALES DE URATO EN LIQUIDO SINOVIAL CRISTALES DE URATO EN TOFOS PRESENCIA DE 6 DELOS SIGUIENTES: > de un ataque de artritis aguda Inflamacin en 24 horas Monoartritis Hiperemia articular Dolor o tumefaccin 1 matatarsofalngica Podagra Monoartritis tarsal Sospecha de tofos

Cuadro 6/1/12 Clnico

Se hace referencia a los dolores espontneos vagos y peridicos de las articulaciones segn su localizacin.
Podagra

Cuadro 6/1/12 Clnico

en el pie 1er articulacion metatarso falangica (dedo gordo) Chiagra articulaciones de las manos Gonagra a nivel de la rodillas

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Diagnstico Laboratorio y Gabinete:

Incluso si el cuadro clnico sugiere fuertemente gota, habr que confirmar el diagnstico por medio de la aspiracin de las articulaciones con ataque agudo o crnico o de los depsitos tofceos, con una aguja.

Diagnstic 6/1/12 o
Clnico: El diagnstico de la gota se basa en la observacin de los sntomas caractersticos y el examen de la articulacin.

Diagnstic 6/1/12 o
Laboratorio:
Niveles sricos de cido rico en sangre Un exceso de cido rico en la sangre apoya el diagnstico; sin embargo, estos valores son frecuentemente normales durante un ataque agudo.
Se debe a que las citocinas inflamatorias pueden ser uricosricas, en el comienzo del Tx desencadenan los ataques.. Esto aminora los valores de cido rico en suero.

Diagnstic 6/1/12 o
Las concentraciones sricas consideradas como hiperuricemia son: Hombre: >7 mg/dL 0,42 mmol/L Mujer: > 6 mg/dL 0,36 mmol/L.

Artrocentesis - Anatomopatologa: Hay presencia de los cristales de urato monosdico. Los cristales de Urato monosdico (MSU) son fuertemente birrefrigentes y en forma de aguja. El nmero de clulas en el lquido sinovial aumenta de 2000 a 60000/g Tiene aspecto turbio, por el nmero elevado de leucocitos Presencia de infeccin bacteriana*

Diagnstic 6/1/12 o

Se debe de descartar como Dx diferencial Artritis Sptica

Diagnstic 6/1/12 o

Exmenes complementarios
En el comienzo de la enfermedad, solo confirman la hinchazn clnicamente manifiesta. Signos radiogrficos: o Cambios qusticos o Erosiones perfectamente definidas con bordes esclerticos
[A menudo con bordes seos en plano superior]
o

Diagnstic 6/1/12 o

Radiografa de la articulacin:

Masas en partes blandas

Exmenes complementarios
cido rico en orina:

Diagnstic 6/1/12 o

En orina de 24 hrs es til para evaluar: o La presencia de clculos. o Investigar la produccin excesiva o excrecin disminuida de cido rico y decidir implementacin de uricosricos. La excrecin >800 mg de cido rico durante 24 hr con el consumo de una dieta corriente Sobreproduccin de purinas Causa del problema

Exmenes complementarios

Diagnstic 6/1/12 o

Examen general de orina Mediciones de creatinina srica Hemoglobina Recuento leucoctico Pruebas de funcin heptica Nivel de lpidos en suero por secuelas patolgicas posibles de gota u otras enfermedades coexistentes.

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TRATAMIENT Se han establecido O pilares bsicos del tres tratamiento del paciente con gota:
Eliminar los cristales de urato disminuyendo la hiperuricemia Control de la inflamacin articular Evitar crisis inflamatorias articulares

Medidas no farmacolgicas
Abstenerse de alcohol. Valorar comorbilidad: HTA Sobrepeso Dislipidemia Psoriasis Enfermedad vascular Dieta baja en purinas (evitar caf, carnes rojas). Disminucin rpida de peso. Ingesta hdrica elevada (2 litros/da). Valorar la existencia de frmacos que elevan el nivel de cido rico en sangre y la posibilidad de retirarlos.

TRATAMIEN 6/1/12 TO

TRATAMIEN 6/1/12 TO

Farmacolgico
Condicionado por la sintomatologa. El tratamiento farmacolgico est encaminado a abortar la crisis aguda como tambin a evitar las recadas y las complicaciones.

Crisis Aguda En caso de padecer un ataque agudo de gota el

TRATAMIEN 6/1/12 TO

tratamiento pautado ser: AINEs: Ibuprofeno, indometacina, naproxeno, rofecoxib, nimesulida o diclofenaco. - Alivian el dolor, la tumefaccin, la discapacidad, el rubor y la temperatura. Celecoxib 200 mg/da Rofecoxib 25 mg cada 12 horas VO Nimesulida 100 mg cada 12 horas VO El tratamiento Diclofenaco 75 mg I.M. debe de la fase aguda sostenerse de 2 a 3 semanas de la resolucin Colchicina de la inflamacin, momento en el cual se Corticoesteroides iniciar el tratamiento profilctico.

COLCHICINA

TRATAMIEN 6/1/12 TO

Es considerada como el frmaco de eleccin para el tratamiento de la artritis gotosa. No se conoce con exactitud su mecanismo de accin, sin embargo, se sabe que disminuye la produccin de cido lctico por los leucocitos, lo que se traduce enuna reduccin en la deposicin de cido rico y una reduccin de la fagocitosis lo que, a su vez, supone una menor respuesta inflamatoria. Tiene unos efectos profilcticos reduciendo la incidencia de ataques agudos de gota.

TRATAMIEN 6/1/12 TO
La dosis ataque es de 1 a 1.2 mg

Administraci n usual para aliviar o

abortar un

Esta dosis puede ser seguida de una dosis de 1 mg cada hora o de 2 mg cada dos horas hasta que se alivia el dolor o aparezca diarrea.

Despus de la primera dosis inicial es suficiente una dosis de 0.5 a 0.6 mg cada dos o tres horas.

Como profilaxis

TRATAMIEN 6/1/12 TO

Reduce la frecuencia y la severidad de los ataques agudos si se administra de forma continua. En los pacientes con menos de un ataque de gota al ao, las dosis son de 0.5 o 0.6 mg al da, tres o cuatro das a la semana. Si los ataques son ms frecuentes, las dosis usuales son de 0.5 a 0.6 mg al da y en casos ms graves incluso de dos o 3 dosis de 0.5 mg al da.

corticosteroides producidos naturalmente por el propio cuerpo y pueden ayudar a reducir la tumefaccin, el rubor y el dolor en las articulaciones. La dosis no est claramente establecida pero se ha utilizado prednisona en dosis variables desde 20 hasta 60 mg al da con desmonte en 10 das. Son una buena alternativa en la crisis aguda de gota poliarticular en el anciano, falta de respuesta o intolerancia a colchicina o AINES, cuando existe deterioro de la funcin renal, lcera pptica activa.

CORTICOESTEROIDE Son frmacos que imitan a los S

TRATAMIEN 6/1/12 TO

ALOPURINOL

TRATAMIEN 6/1/12 TO

Es el medicamento ms usado y efectivo en disminuir las concentraciones de cido rico independiente de su causa. Es rpidamente metabolizado a oxypurinol, el cual es responsable de la mayor inhibicin de la xantina oxidasa, bloqueando as la conversin de hipoxantina en xantina y de xantinaentre cidoy Se recomienda utilizarlo en dosis en 100 rico. 800 mg al da. La ms frecuente de 300 mg al da. En ancianos con deterioro de la funcin renal se inicia con 50 a 100 mg al da.

TRATAMIEN 6/1/12 TO
Indicaciones para la terapia con alopurinol
Dos o ms ataques en un ao. Gota tofcea. Artritis erosiva en la radiografa. Enfermedad renal por cido rico.

TRATAMIEN 6/1/12 TO Tratamiento quirrgico

En caso de presencia de tojos demasiados grandes puede ser necesario extirpar quirrgicamente. La ciruga estar indicada en los siguientes casos: Tofos grandes antiestticos o pequeos que dificultan el calzado Tofos dolorosos por su localizacin (dedos, tobillos, rodillas) Interferencia en el movimiento de los tendones o articulaciones Tofos con exudado Tofos grandes en dedos

Objetivos

TRATAMIEN 6/1/12 TO

Disminuir la cantidad total de uratos en el cuerpo. Disminuir el riesgo de necrosis cutnea cuando se forman lcera. Corregir deformidad en dedos o articulaciones. Estabilizar articulaciones dolorosas sobretodo en articulaciones de carga,quirrgicasdisminuir Las principales tcnicas mejorar y utilizadas el dolor, descomprimir nervios y prevenir para la reseccin de tofos las clasificaramos en destruccin del hueso, articulaciones y tejidos tres: blandos. Desbridamiento quirrgico

Desbridamiento quirrgico con Versajet Ciruga endoscpica

TRATAMIEN 6/1/12 TO
Es necesario tratamiento farmacolgico tras la intervencin para evitar un ataque agudo de gota. Mediante esta tcnica, deberemos realizar un curetaje exhaustivo de los depsitos de cristales de urato monosdico tanto como sea posible, y en la medida de lo posible conservando el periostio. En casos en los que tengamos defectos de tejidos muy grandes, podremos realizar implantes y/colgajos.

Desbridamiento quirrgico

TRATAMIEN 6/1/12 TO Desbridamiento quirrgico con Versajet

Es un sistema de hidrociruga que puede eliminar tejido de manera selectiva y minimizar el dao de tejidos normales. Proporciona un desbridamiento mecnico mediante suero salino a gran presin. El suero debe de estar a 37C, ya que la solubilidad del urato depende de la temperatura. Estar indicada cuando el curetaje tradicional o el desbridamiento no pueda eliminar todos los cristales y el tejido fibrtico.

TRATAMIENT 6/1/12 O Ciruga endoscpica

Est indicada cuando queremos minimizar las complicaciones (necrosis cutnea, infeccin) y asegurar una completa reseccin del tejido sano, preservando las estructuras importantes. Mediante esta tcnica, se establecen dos portales en la zona proximal y distal del tofo, y con ellos se procede a la extirpacin del tofo.

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PRONSTICO
El tratamiento adecuado de los episodios agudos permite que la gente lleve una vida normal. La forma aguda de esta enfermedad puede progresar a enfermedad crnica. Debido a que el cido rico normalmente se elimina por los riones, la gota crnica puede llevar a la formacin de clculos renales de cido rico.