REVISIN

Migraa y vrtigo
J. Porta-Etessam
MIGRAA Y VRTIGO Resumen. Introduccin. La cefalea y el mareo son dos de los sntomas ms frecuentes por los que se acude a la consulta externa del neurlogo. Una de las asociaciones ms interesantes es la que existe entre la migraa y el vrtigo. De todos los trminos utilizados en la bibliografa para denominar este cuadro, posiblemente el que define con ms certeza esta relacin sea el de vrtigo recurrente asociado a la migraa, que debemos considerar con entidad propia. Desarrollo. La migraa y el vrtigo son dos cuadros clnicos con tendencia a concurrir debido, posiblemente, a su fisiopatologa; debemos ser capaces de reconocer el tipo de alteracin neurootolgica que padece nuestro paciente para poder dirigir las pruebas diagnsticas y realizar un tratamiento satisfactorio. Conclusin. Proponemos nuevos criterios diagnsticos para el vrtigo recurrente asociado a la migraa. [REV NEUROL 2007; 44: 490-3] Palabras clave. Clasificacin. Criterios diagnsticos. Mareo. Migraa. Vrtigo. Vrtigo recurrente asociado a la migraa.

INTRODUCCIN Dos de los sntomas por los que ms se acude a las consultas de neurologa son el mareo y la cefalea [1]. Ambos cuadros presentan en comn la dificultad diagnstica y la necesidad de un adecuado conocimiento semiolgico para poder llegar a un diagnstico correcto. Adems, suelen ser incapacitantes y alarman al paciente y, en ocasiones, al mdico que lo remite o trata. Bajo estos cuadros podemos descubrir una gran variedad de entidades. Desde cefaleas primarias como la cefalea tensional asociada a cuadros de mareo psicofisiolgico, donde nuestra intervencin es clave para que nuestro paciente disfrute de una vida normal; hasta lesiones de fosa posterior cuya nica expresin clnica puede ser una cefalea occipital y una discreta sensacin de inestabilidad. Quiz, una de las asociaciones ms interesantes es la que se da entre la migraa y el vrtigo. Conocemos esta relacin desde el s. XIX [2] y ha trascendido de la ciencia a la literatura, como relata Julio Cortzar en su cuento Cefalea [3]. Inicialmente se consider que la relacin era estadstica, sin embargo cada vez parece ms evidente que esta unin comparte algo ms que el azar. Un gran nmero de pacientes (25-50%) tendr inestabilidad durante sus ataques de migraa [4]. Adems, parece que los migraosos presentan mayor incidencia de cuadros vertiginosos como: vrtigo posicional paroxsitico benigno, migraa tipo basilar o sndrome de Mnire [5-8] (Tabla I). Quiz el grupo ms interesante es el que, siendo migraoso, presenta episodios vertiginosos recurrentes no posicionales y no clasificables dentro de las entidades clsicas. Este conjunto de enfermos es el que padece el vrtigo recurrente no posicional asociado a la migraa. Un cuadro que posiblemente tenga entidad propia, confundido frecuentemente con la enfermedad de Mnire, ms benigno, con unas caractersticas definidas y posiblemente con un tratamiento especfico. En la presente revisin analizaremos esta entidad y propondremos unos criterios diagnsticos basados en la experiencia clnica y en la bibliografa actual de cara a delimitar con ms certeza esta entidad.
Aceptado tras revisin externa: 21.02.07. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dr. Jess Porta Etessam. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Profesor Martn Lagos, s/n. E-28040 Madrid. E-mail: mporta@caminos.recol.es 2007, REVISTA DE NEUROLOGA

TERMINOLOGA El problema que plantean entidades como la que vamos a afrontar es que, al ser el diagnstico meramente clnico, pueden transformarse en un cajn de sastre donde incluyamos cuadros muy dispares. Si analizamos la bibliografa observamos una gran variabilidad en las caractersticas de los cuadros relatados; se incluyen desde cuadros posicionales y no posicionales, hasta episodios de segundos a das de duracin, e incluso una entidad denominada vrtigo crnico que dura varios das y no conlleva ilusin de movimiento, dato definitorio del vrtigo. A la hora de determinar un cuadro debemos ser muy estrictos y delimitar con firmeza sus caractersticas clnicas. En caso contrario, cualquier mareo que aqueje un migraoso podr diagnosticarse como vrtigo recurrente asociado a la migraa. Esta entidad no es una migraa tipo basilar ni una hipofuncin vestibular crnica relacionada con la migraa, lo que debe quedar claro para no cometer errores diagnsticos y poder pautar el tratamiento ms adecuado a nuestros pacientes. De todos los trminos utilizados en la bibliografa para denominar este cuadro (Tabla II), posiblemente el que define con ms certeza esta relacin sea el de vrtigo recurrente asociado a la migraa. Si analizamos esta denominacin puramente descriptiva, entendemos: a) es un vrtigo, lo que implica que existe ilusin de movimiento que ser habitualmente en sentido rotacional en un plano axial; b) es recurrente, luego el paciente experimentar varios episodios vertiginosos, y c) est asociado a la migraa; habitualmente el paciente ser migraoso, pero podremos considerar la posibilidad de que exista una predisposicin gentica (fenmeno similar al aura sin migraa). EPIDEMIOLOGA Es difcil conocer la incidencia o prevalencia de esta entidad. Por un lado, no disponemos de unos criterios diagnsticos definidos y, sorprendentemente, no ha sido incluida dentro de la nueva clasificacin de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), que sin embargo s incluye las crisis inducidas por la migraa. Por otro lado, tanto el vrtigo como la migraa presentan una incidencia alta en la poblacin y existe un solapamiento estadstico. Sin embargo, un alto porcentaje de los pacientes con vrtigo recurrente de causa no aclarada es migraoso [9-11] y la prevalencia de migraa en las unidades de neurootologa es ms alta que en la poblacin general [12].

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Tabla I. Entidades incluidas dentro del vrtigo recurrente. Vrtigo recurrente no posicional Enfermedad de Mnire Vestibulopata autoinmune Enfermedades neurolgicas Vestibulopata lutica Vrtigo recurrente asociado a la migraa Migraa tipo basilar Vrtigo recurrente posicional Central Perifrico

Tabla II. Vrtigo recurrente asociado a la migraa definido. A. Migraa que cumpla los criterios 1.1 de migraa sin aura o 1.2 de migraa con aura tpica de la IHS B. Al menos cinco episodios de vrtigo que cumplan las siguientes caractersticas C-H C. Duracin entre 5 minutos y 14 das D. Ausencia de hipoacusia durante los episodios E. Ausencia de acfenos durante los episodios F Los episodios no se desencadenan con los movimientos ceflicos . G. Ausencia de otros sntomas o signos neurolgicos durante el vrtigo H. No atribuible a otro trastorno

Aunque no existen anlisis epidemiolgicos extensos, los datos de los que disponemos actualmente hablan de una asociacin que supera la mera casualidad estadstica. HIPTESIS FISIOPATOLGICA La hiptesis ms plausible es que los mecanismos fisiopatolgicos del vrtigo recurrente asociado con la migraa estn relacionados con los cambios neuronales que observamos durante el desarrollo de un episodio migraoso. El aura se origina en la corteza cerebral y se explica por la depresin cortical. La activacin y sensibilizacin del sistema trigeminovascular es el mecanismo bsico del dolor y, en una tercera fase, se puede producir la sensibilizacin central con su expresin clnica, que es la alodinia. La participacin de estas estructuras podra justificar con plausibilidad biolgica la aparicin del vrtigo. Por un lado, la afectacin del crtex temporal puede ser causante de episodios vertiginosos; por otro, hay conexiones bilaterales entre el ncleo caudal del trigmino y los ncleos vestibulares. Existe una densa inervacin sensitiva por parte del trigmino de la cresta ampular [13]. Aunque no se puede afirmar si el origen del vrtigo es central o perifrico, las evidencias parecen explicarse ms acertadamente desde una hiptesis central. Sin embargo, actualmente, en vista de la importante interrelacin clnica y fisiolgica entre los mecanismos centrales y perifricos, ambos planteamientos podran ser sostenibles. CUADRO CLNICO (Tabla III) El vrtigo recurrente asociado a la migraa, como entidad propia, deberemos incluirlo dentro del vrtigo recurrente (Tabla I). Esta entidad se caracteriza por episodios recurrentes de vrtigo de duracin variable, generalmente de varios minutos a das, habitualmente sin acfenos ni hipoacusia y sin asociar disminucin de la audicin con la evolucin, a diferencia de la enfermedad de Mnire. No asocia ningn otro signo de afectacin central. El paciente suele estar asintomtico entre los episodios vertiginosos; sin embargo, algunos pacientes pueden presentar alteraciones subclnicas de hipofuncin vestibular. Su relacin temporal con la cefalea es variable, pudiendo ser dos procesos independientes. En el diagnstico diferencial del vrtigo recurrente asociado a la migraa hemos de incluir otros cuadros de vrtigo recurren-

te; posiblemente, las entidades ms importantes que debemos considerar son la enfermedad de Mnire, por su similitud y prevalencia, y el vrtigo posicional paroxstico benigno. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Enfermedad de Mnire Algunos autores han estudiado la relacin entre la enfermedad de Mnire y la migraa, y uno ha observado una mayor prevalencia de esta enfermedad entre los migraosos. Las explicaciones ms plausibles para justificar este hallazgo son: que se hayan incluido pacientes con vrtigo recurrente asociado a la migraa como enfermedad de Mnire; que exista una relacin fisiopatolgica entre ambas entidades, lo que parece poco plausible, o que la especial vulnerabilidad del crtex de los migraosos a determinados estmulos haga que aparezca el cuadro completo de la migraa en los pacientes con enfermedad de Mnire [14-17]. Migraa tipo basilar Los sntomas del aura sugieren la participacin del tronco del encfalo. El vrtigo, los acfenos y la hipoacusia son sntomas que pueden aparecer, y as se incluyen en la nueva clasificacin de la IHS [18]. La migraa tipo basilar la observamos en pacientes jvenes y puede asociar vrtigo, acfenos e hipoacusia, por lo que se debe excluir la posibilidad de un sndrome de Mnire. Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) Es una entidad propia con unas maniobras diagnsticas y un tratamiento especfico [16,19]. Tambin conocemos su asociacin con cuadros de afectacin central como la esclerosis mltiple, las atrofias multisistema o los ictus cerebelosos. Parece existir un aumento de incidencia del VPPB en pacientes con migraa cuya explicacin fisiopatolgica podra ser una isquemia del utrculo [5,14]. En los pacientes con migraa y vrtigo recurrente con caractersticas posicionales deberemos realizar la maniobra de Hallpike-Dix y analizar las caractersticas para cerciorarnos de su origen central o perifrico. CRITERIOS DIAGNSTICOS Ante un cuadro clnico tan variado y la posibilidad de asociacin entre diferentes entidades, consideramos necesaria la aplicacin de unos criterios diagnsticos clnicos. Estos criterios debern excluir otros procesos, como la enfermedad de Mnire o el VPPB.

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Tabla III. Vrtigo recurrente asociado a la migraa probable. A. Migraa que cumpla los criterios 1.1 de migraa sin aura o 1.2 de migraa con aura tpica de la IHS B. Al menos cinco episodios de vrtigo que cumplan tres de las siguientes caractersticas C-F y las caractersticas G y H C. Duracin entre 5 minutos y 14 das D. Ausencia de hipoacusia durante los episodios E. Ausencia de acfenos durante los episodios F Los episodios no se desencadenan con los movimientos ceflicos . G. Ausencia de otros sntomas o signos neurolgicos durante el vrtigo H. No atribuible a otro trastorno

Tabla IV. Vrtigo recurrente asociado a la migraa posible. A. Familiar de primer grado con migraa que cumpla los criterios 1.1 de migraa sin aura o 1.2 de migraa con aura tpica de la IHS B. Al menos cinco episodios de vrtigo que cumplan las siguientes caractersticas C-H C. Duracin entre 5 minutos y 14 das D. Ausencia de hipoacusia durante los episodios E. Ausencia de acfenos durante los episodios F Los episodios no se desencadenan con los movimientos ceflicos . G. Ausencia de otros sntomas o signos neurolgicos durante el vrtigo H. No atribuible a otro trastorno

Tambin consideramos que es importante remarcar la relacin entre el vrtigo y la migraa. Partiendo de estas premisas y considerando las caractersticas especiales de esta entidad, proponemos los siguientes criterios diagnsticos (Tablas II, III y IV). TRATAMIENTO Si nos enfrentamos a un paciente con cefalea e inestabilidad, deberemos inicialmente llegar a un diagnstico adecuado de ambas entidades. Una vez aceptado el diagnstico de la migraa, tendremos que asegurarnos de que el paciente padece vrtigo y no inestabilidad. Posteriormente intentaremos analizar las caractersticas del vrtigo e incluirlo dentro de las categoras semiolgicas: vrtigo episdico, recurrente posicional y recurrente no posicional. Una vez confirmadas las caractersticas recurrentes del vrtigo, debemos excluir otras posibilidades (vrtigo posicional paroxstico benigno, enfermedad Mnire, migraa basilar, etc.) para plantear la posibilidad de un vrtigo recurrente asociado a la migraa. En cuanto al tratamiento de esta entidad, se han probado los preventivos habituales utilizados en la migraa con resultados variables; posiblemente sean una opcin teraputica en los casos que presenten una alta frecuencia. La flunaricina ha mostrado su

eficacia en varios estudios [20,21]. Los betabloqueadores tambin han mostrado su eficacia y podran ser tiles asimismo para los sntomas de ansiedad asociados habitualmente al vrtigo. En un estudio reciente, el topiramato fue eficaz, sin embargo no est claro que todos los pacientes incluidos fueran vrtigos recurrentes asociados a la migraa y, adems, no mejoraron los sntomas auditivos [22]. Otra posibilidad a considerar es la lamotrigina, ya que en un estudio retrospectivo parece demostrarse su eficacia en el tratamiento de estos pacientes [23]. Finalmente, para el tratamiento de las crisis de vrtigo, podramos recurrir a los sedantes vestibulares clsicos, eso s, sabiendo que debemos tratar slo las crisis de vrtigo y evitar su uso en la inestabilidad. Adems, los triptanes podran ser una opcin teraputica, aunque se precisaran ms estudios [24]. En conclusin, la migraa y el vrtigo son dos cuadros clnicos con tendencia a concurrir debido posiblemente a su fisiopatologa. Existen diversas entidades que pueden expresarse de esta manera. En estos casos, debemos realizar un diagnstico diferencial para reconocer el tipo de vrtigo y aplicar el tratamiento ms adecuado. Dentro de estos procesos, el vrtigo recurrente asociado a migraa es un cuadro con entidad propia y cuyo tratamiento especfico debemos ser capaces de reconocer.

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MIGRAINE AND VERTIGO Summary. Introduction. Headache and dizziness are two of the most frequent symptoms that lead patients to visit neurology outpatient services. One of the most interesting associations is the one existing between migraine and vertigo. Different terms have been used in the literature to refer to this clinical picture, but perhaps the one that best defines this relation is that of recurring migraine-associated vertigo, which should be considered an entity in its own right. Development. Migraine and vertigo are two clinical features that tend to occur together, possibly as a result of their pathophysiology; we must be capable of recognising the type of neuro-otological disorder our patient has in order to be able to aim the diagnostic tests in the right direction and to carry out a satisfactory treatment. Conclusion. New diagnostic criteria are proposed for recurring migraineassociated vertigo. [REV NEUROL 2007; 44: 490-3] Key words. Classification. Diagnostic criteria. Dizziness. Migraine. Recurring migraine-associated vertigo. Vertigo.

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