TEMA: SEPSIS Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatolgicos Mdica Internista Intensivista, adjunta al Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital

Universitario de los Andes, Mrida. Venezuela (2009) La inflamacin es la respuesta inespecfica inicial ante la lesin tisular producida por estmulos mecnicos, qumicos o microbianos. Es una respuesta rpida, humoral y celular, muy amplificada pero controlada, en la que las cascadas del complemento, coagulacin fibrinlisis, junto con citoquinas y quininas, se disparan en conjunto cuando elementos bacterianos, para este caso, activan los macrfagos y las clulas endoteliales. Esta respuesta local, considerada benigna y adecuada en tanto el proceso inflamatorio sea correctamente regulado, tiene componentes pro-inflamatorios y anti-inflamatorios y en ocasiones estos ltimos son iguales o mayores que los primeros. Existe un balance entre citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral- (TNF), la interleuquina 1 (IL-1), la interleuquina 12 (IL-12) y el interfern (IFN- ) y citoquinas anti-inflamatorias como la interleuquina 10 (IL-10), la interleuquina 4 (IL-4) y la interleuquina 6 (IL-6), el factor transformante de crecimiento (TGF- ), antagonista del receptor de IL-1 y algunas prostaglandinas (PGE), que resulta de una activacin efectiva, con la subsiguiente resolucin de la respuesta inflamatoria. Sin embargo, en algunos casos el no control de la respuesta inflamatoria puede originar una inflamacin sistmica severa, denominada Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) , que no siempre tiene un origen infeccioso. Al contrario, cuando predomina la respuesta anti-inflamatoria, se puede desarrollar un estado de inmunosupresin relativa, fenmeno que se puede observar despus de un trauma mayor, de una lesin trmica o de un estado post-sepsis que se denomina Sndrome de Respuesta Compensadora Anti-inflamatoria (SRCA), el cual hace susceptible a las complicaciones infecciosas a quienes lo desarrollan. Tanto la disfuncin multiorgnica, como la insuficiencia orgnica y la muerte, pueden ocurrir todas consecuencia de SIRS, o de infecciones graves en casos de SRCA . En la actualidad, el conocimiento de la interrelacin entre inflamacin y coagulacin y

los varios mecanismos que actan en el balance hemosttico produciendo tendencia a un estado pro-coagulante est esclarecido, junto con las citoquinas que lo median dentro de ellas la trombina y del factor Xa,. protena C, y factor tisular. Definiciones y estandarizacin En 1989, Bone y cols. hicieron un intento notable en unificar el concepto y definicin de sepsis, para lo cual propusieron el trmino Sndrome Sptico con base en datos fisiolgicos que finalmente fueron inconsistentes, por lo que fue reemplazado posteriormente por las definiciones que actualmente se utilizan, en el desarrollo de la Conferencia de Consenso de 1992 que patrocin el American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM). En 1989, Bone y cols. hicieron un intento notable en unificar el concepto y definicin de sepsis, para lo cual propusieron el trmino Sndrome Sptico con base en datos fisiolgicos que finalmente fueron inconsistentes, por lo que fue reemplazado posteriormente por las definiciones que actualmente se utilizan, en el desarrollo de la Conferencia de Consenso de 1992 que patrocin el American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM). Los criterios propuestos de SIRS por la conferencia de consenso ganaron aceptacin por su sencillez y han sido empleados y validados en multitud de ensayos clnicos desde entonces. Aun as, falencias asociadas a esa simplicidad se pusieron de manifiesto en la Conferencia de Consenso celebrada diez aos despus, en la que se modificaron los criterios diagnsticos de SIRS y se adicionaron variables que representaban mejor la respuesta clnica a la infeccin (tabla 1). Un concepto importante que se introdujo fue el de sepsis y sus secuelas (disfuncin y fallo de rganos) como un espectro continuo de gravedad, por lo que los distintos sndromes spticos se consideran ahora estadios de la sepsis: sepsis, sepsis grave y shock sptico (tabla 2). Cada uno tiene una morbilidad y mortalidad mayores que el anterior.

Biomarcadores para el diagnstico y pronstico de la sepsis en enfermos crticos :Revisin de los posibles usos de la procalcitonina en la unidad de terapia intensiva y de otros biomarcadores. (27 nov 2011)
Department of Infection & Tropical Medicine, Castle Hill Hospital, Hull; East Yorkshire Hospitals NHS Trust, Cottingham, East Yorkshire, UK; 2Hull York Medical School, Hull, UK Savitri Kibe, Kate Adams, Gavin Barlow1*. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care

Los conceptos de este artculo no se aplican a los nios, embarazadas o lactantes, inmunodeprimidos, pacientes con cncer en fase terminal o, a aquellos pacientes con decisin de "no resucitar". Los estudios que se analizan a continuacin excluyen estos pacientes. Por otra parte, el artculo tampoco se aplica a pacientes con diagnsticos para los cuales es bien aceptada la prctica de dar cursos prolongados de antibiticos, aunque la PCT y/o otros biomarcadores pueden ser tiles en el futuro para algunos de esos casos. La PCT como biomarcador diagnstico de la septicemia bacteriana Los resultados de los estudios para establecer la capacidad diagnstica de la PCT en la sepsis en pacientes crticos son contradictorios, lo que hace difcil llegar a conclusiones firmes. Dos metaanlisis realizados en los ltimos 5 aos han intentado aclarar la situacin. Curiosamente, los estudios ms amplios incluidos en estas revisiones tendan a encontrar estimaciones ms bajas de la sensibilidad y la especificidad de la PCT que los estudios ms pequeos. Uzzan et al., autores de uno de estos metaanlisis concluyeron que la "PCT representa un buen biomarcador diagnstico de sepsis, sepsis grave y shock sptico" y que "debe incluirse en las guas para el diagnstico de sepsis y la prctica clnica en UTI". Los autores del otro metaanlisis, Tang et al., fueron ms mesurados, concluyendo que el rendimiento diagnstico de la PCT fue bajo y que no es capaz de diferenciar la sepsis de las causas no infecciosas del SRIS en pacientes adultos en estado crtico. Sobre la base de estos y otros estudios, la PCT parece ser mejor que la PCR en el diagnstico de sepsis, pero dado que la esta ltima es ampliamente considerada como un marcador relativamente inespecfico por los mdicos con experiencia, la diferencia de rendimiento entre los dos no es lo

suficientemente marcada como para que los mdicos se basan en la PCT como una nica herramienta de diagnstico en la atencin inicial de los pacientes crticamente enfermos. Uso de la PCT para el diagnstico de las infecciones relacionadas con la atencin de la salud en pacientes en estado crtico La mayora de los estudios realizados en esta rea han sido pequeos y de observacin pero los resultados de dos estudios publicados recientemente proporcionan informacin til. El primero, de Charles et al., observ pacientes consecutivos con sospecha de NAVM o bacteriemia confirmada. Se incluyeron 70 con NAVM "probada", 10 con bacteriemia y 23 controles con sospecha de NAVM pero no probada. Se compararon los resultados de la PCT en los tres grupos de pacientes en el primer da de la fiebre (da 0), y se registr la diferencia entre los niveles de PCT en 1, 2 o 3 das antes del da 0. En el da 0, los niveles de PCT fueron significativamente mayores en los casos de infeccin demostrada que en aquellos sin infeccin demostrada (5,5 vs. 0,7 ng/ml). La diferencia absoluta entre el resultado del da 0 y el de cualquiera de los das anteriores tambin fue significativamente diferente entre los casos y controles (5.8 vs. 20,5 para el da 0 y 1). La sensibilidad y especificidad de la capacidad de la PCT para el diagnstico de NAVM en el da 0 fueron 65,2% y 83%, respectivamente. Luyt et al. tambin midieron la PCT antes y el da 1 en 73 pacientes con sospecha de NAVM y en cambio encontraron que la PCT en el da 1 tuvo un desempeo menos notable, con una sensibilidad y una especificidad del 72% y 24%, respectivamente. Un aumento de la PCT (en comparacin con el nivel previo) tuvo una sensibilidad del 41%, una especificidad del 85%, un valor predictivo positivo del 68% y un valor predictivo negativo del 65%. La medicin secuencial de la PCT en la identificacin de las infecciones asociadas a la atencin de la salud es, sin duda, atractiva y existe alguna evidencia de que la PCT medida 2-3 veces por semana y en el da que se sospecha la infeccin por primera vez podra ser suficiente y clnicamente til. Utilizada de esta manera,

tambin puede reducir la prescripcin de antibiticos innecesarios en los pacientes que se deterioran por razones no infecciosas, pero tambin suma costos a la internacin en UTI. Procalcitonina como biomarcador pronstico El trabajo de Giamarellos-Bourboulis et al. ha despertado inters en el uso de PCT como indicador pronstico en los pacientes en estado crtico y fue seguido por una serie de estudios. Uno de los ms importantes fue realizado por Jensen et al. quienes observaron prospectivamente los resultados de la medicin diaria de la PTC en 472 de UTI y los correlacionaron con la mortalidad por todas las causas a los 90 das del perodo de estudio. Encontraron que tanto el nivel mximo de PCT como el aumento de la PCT >1.0 ng/mL despus de la primera lectura fueron predictores independientes de la mortalidad a los 90 das. El riesgo relativo de mortalidad aument por cada da que el valor de la PCT sigui creciendo despus de la primera lectura >1,0 ng/mL. En contraste, los niveles de PCR y del recuento de leucocitos no fueron factores predictivos de mortalidad. En un pequeo estudio de Pettila et al. (N = 61) hubo una diferencia significativa de los valores de PCT entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes en los das 1 y 2 despus de la admisin en UTI. Sin embargo, hubo diferencias con significacin estadstica similar de los niveles de IL-6 y los puntajes del Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II y SOFA; solo el APACHE II y el sexo masculino fueron encontrados predictores independientes de mortalidad en el anlisis multivariado. En el estudio de Ruizlvarez et al. (n = 103) mencionado anteriormente, la PCT no predijo la mortalidad, aunque s lo hicieron la PCR, SOFA, la edad y el sexo. La evidencia para el uso de la PCT para predecir la mortalidad en los pacientes despus de la ciruga es ms complicada de interpretar, entre otras razones porque los estudios han usado muy diferentes puntos de corte. Schneider et al. encontraron un ptimo punto de corte de 1,44 ng/mL en su estudio de 220 pacientes seleccionados despus de la ciruga que requirieron cuidados intensivos postoperatorios. Usando este punto de corte para la PCT srica medida el da despus de la ciruga, el rea

bajo la curva de mortalidad y morbilidad combinadas fue de 0,75 y para el APACHE II fue de 0,69. Por el contrario en un estudio de pacientes con bypass coronario, Fritz et al. encontraron un punto de corte para la prediccin de la mortalidad a los 2,5 ng/mL, mientras que Rau et al. encontraron un punto de corte de 16 ng/mL en los pacientes que haban sido sometidos a la ciruga de la peritonitis. El requisito de utilizar diferentes puntos de corte para los subgrupos de pacientes quirrgicos sin duda complica la toma de decisiones clnicas y reduce la utilidad clnica de la PCT para la evaluacin del pronstico en cuidados intensivos. Por lo tanto, sobre esta base, la PCT no aade nada a lo ya establecido por los mtodos clnicos de valoracin pronstica en UTI. APACHE II y SOFA han sido validados para la estratificacin del riesgo de mortalidad, pero son clnicamente difciles de manejar y tienden a usarse ms para las auditoras y la investigacin que para la toma de decisiones clnicas. Por consiguiente, sera til una prueba bioqumica rpida que proporcione informacin pronstica similar, por ejemplo, para ayudar a discutir el pronstico con los familiares y decidir con respecto a las primeras intervenciones. Parece dudoso que dicha prueba, a menos que sea altamente pronstica, tenga influencia en la toma de decisiones clnicas finales, aunque, como sugirieron Giamarellos-Bourboulis et al., un aumento del nivel del PCT podra ser utilizado como un indicador de que un proceso infeccioso no est bajo control y que se requerira otro mtodo de control mejor. El peligro de esto es que cualquier intervencin motivada por un aumento de la PCT (por ej., la ciruga de desbridamiento en un paciente fisiolgicamente inestable) podra dar lugar a peores resultados clnicos que los que podan haber ocurrido sin la intervencin. Aunque atractivo, antes de ser ampliamente adoptado en la prctica clnica de cuidados intensivos, este enfoque requiere una validacin adicional. El papel de la PCT en la administracin de antibiticos El estudio PRORATA es el ensayo aleatorizado ms grande de PCT hasta la fecha y por lo tanto digno de una discusin ms detallada. El estudio se realiz en 8 UTI francesas, fue abierto y compar los resultados del tratamiento guiado por PCT (307 pacientes) con los del tratamiento habitual (314 pacientes) en pacientes

predominantemente no quirrgicos (10% fueron quirrgicos) con sospecha de sepsis bacteriana al ingresar a UTI o al hospital. A su ingreso, una elevada y similar proporcin de pacientes de ambos grupos recibieron antibiticos, pero, en general, los pacientes controlados con PCT estuvieron significativamente ms das sin exposicin a los antibiticos que los pacientes control (14,3 9,1 das vs. 11,6 das 8,2) y significativamente menos das bajo tratamiento antibitico (10,3 7,7 das vs. 13.3 7,6). No hubo diferencias en la proporcin de pacientes con desarrollo nuevo de bacterias resistentes a mltiples frmacos; no se hizo el anlisis de costo-efectividad. Por el contrario, en un pequeo estudio de observacin (n = 75), Venkatesh et al. encontraron que en pacientes crticamente enfermos con sepsis con cultivos positivos, el nivel medio de la PCT se mantuvo elevado durante el curso de los antibiticos, solo para caer a <1,0 ng/mL en el da 10 y a <0,5 ng/mL en el da 14. La media de los niveles de PCT en el grupo de pacientes con cultivos negativo fue inferior y cay a <1,0 ng/ml en el da 7 y a <0,5 ng/ml en el da 10. Sobre la base de estos resultados, los autores concluyeron que "debido a la superposicin significativa en los niveles de PCT no fue posible definir un punto de corte para la PCT en virtud del cual fuera seguro suspender los antibiticos. Ellos sugirieron una serie de posibles razones de sus resultados, entre ellos que la PCT podra haber aumentado en presencia de una disfuncin de rganos, independientemente de su etiologa, y que la mejora de los niveles de la PCT puede reflejar la mejora en la respuesta inflamatoria subyacente y no la erradicacin de la infeccin. En la mayora de los estudios que demostraron una reduccin significativa en la duracin del curso de antibiticos, stos fueron administrados durante los 10-14 das habituales. Sin embargo, los resultados igualmente satisfactorios obtenidos en otros estudios con tratamientos antibiticos de la NAVM de 8 y 15 das sin diferencias de la mortalidad o la duracin de los cuidados intensivos, llevaron a que en el Reino Unido actualmente se utilicen cursos de 5-7 das. Mientras que el uso de la PCT ha tenido un impacto significativo en los ensayos clnicos, su

impacto en la prctica diaria es probable que dependa de la duracin basal del curso de antibiticos para el tratamiento habitual". Se sabe que esto vara considerablemente de pas a pas y entre los hospitales de cada pas. En las UTI que normalmente utilizan cursos de antibiticos de 10-14 das o ms para infecciones como la NAVM, la PCT bien puede ser una estrategia muy rentable para brindar a los mdicos la confianza necesaria para suspender antes los antibiticos. Estudios de otros posibles biomarcadores diagnsticos y pronstico de la sepsis en cuidados intensivos Se han hecho estudios sobre otros posibles marcadores de sepsis como la eosinopenia, biomarcadores de la coagulacin, pro-ADM, pro-vasopresina, metaloproteinasa y su inhibidor, IL6 e IL8 Estos estudios, si bien no representan una revisin exhaustiva de los biomarcadores no-PCT en la sepsis, demuestran la variedad de biomarcadores potencialmente tiles en la clnica que estn siendo investigados en la actualidad. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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http://www.umng.edu.co/www/resources/red_medvol17art14.pdf http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=73631