DECLARACION JURADA

(Los datos que a continuacin detallan se toman de la respectiva Partida de Nacimiento)

Yo, (Nombres y Apellidos del solicitante, tal cual la partida de nacimiento)..., identificado con DNI No ..; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos personales consignados a continuacin conforme a mi partida de nacimiento en los Registros del Estado Civil del Concejo ....
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fecha de Nacimiento: Distrito Provincia Departamento Pas Domicilio Actual : : : : :

. .. .. . .. .

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en general. .
(Lugar y fecha)

---------------------------------------------------(Firma) (D N I)

Ejemplo DECLARACION JURADA

Yo, JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE, identificado con DNI No 09303688; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos personales consignados a continuacin conforme a mi partida de nacimiento en los Registros del Estado Civil del Concejo Distrital de la Victoria, Provincia de Lima, Republica del Per.
1. 2. 3.

Fecha de Nacimiento: Distrito Provincia : : : : :

8 de Mayo de 1980. La Victoria Lima Lima Per Jr. Los Amancaes 387, Callao.

4. Departamento
5. 6.

Pas Domicilio Actual

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en general. Callao, 12 de diciembre del 2007.

---------------------------------------------------JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE DNI No 09303688