SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO AMERICAN EXPRESS

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

C.I. V E PASAPORTE N: PAS DE NACIMIENTO: V

N DE RIF: E SEXO: F M OCUPACIN: J G N: SOLTERO CARGAS FAMILIARES:

ESTADO CIVIL: CASADO CONCUBINO NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA SECUNDARIA PRIMER APELLIDO DEL CNYUGE: DIVORCIADO T.S.U.

FECHA DE NACIMIENTO: VIUDO

PROFESIN:

UNIVERSITARIO OTRO SEGUNDO APELLIDO DEL CNYUGE:

PRIMER NOMBRE DEL CNYUGE:

C.I. V N: E PASAPORTE SEXO: F M

OCUPACIN:

SEGUNDO NOMBRE DEL CNYUGE:

URBANIZACIN BARRIO CIUDAD

PARROQUIA POBLACIN AVENIDA

QUINTA EDIFICIO CASA

DATOS DE HABITACIN Y CONTACTO

CALLE ZONA POSTAL: CARRERA ESTADO: VEREDA

PISO:

APTO N:

PROPIA DE LA EMPRESA HIPOTECA TELFONO DE HABITACIN:

RENTA MENSUAL BS.

AOS EN ESTA DIRECCIN:

ALQUILADA

INSTITUCIN:

VIVIENDA ACTUAL:

DE MIS PADRES DE UN FAMILIAR TELFONO DEL ARRENDADOR:

AOS EN LA DIRECCIN ANTERIOR:

CUOTA MENSUAL BS. : TELFONO CELULAR:

EMAIL:

NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

REFERENCIAS DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED

TELFONO DE HABITACIN (NO CELULAR):

TELFONO DE OFICINA (NO CELULAR):

NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

TELFONO DE HABITACIN (NO CELULAR):

TELFONO DE OFICINA (NO CELULAR):

NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

TELFONO DE HABITACIN (NO CELULAR):

TELFONO DE OFICINA (NO CELULAR):

REFERENCIAS PERSONALES NO FAMILIARES

NOMBRES Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

TELFONO DE HABITACIN (NO CELULAR):

TELFONO DE OFICINA (NO CELULAR):

EMPRESA DONDE TRABAJA:

DATOS LABORALES
ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:

CARGO: SUELDO MENSUAL Bs.: MONTO FIJO Bs.:

MONTO VARIABLE Bs.:

INDEPENDIENTE ANTIGUEDAD:

EMPLEADO

URBANIZACIN BARRIO CIUDAD

PARROQUIA POBLACIN AVENIDA

CALLE ESTADO: CARRERA

VEREDA TELFONO DE OFICINA: QUINTA

EDIFICIO FAX: CASA

DIRECCIN DE OFICINA Y CONTACTO

PISO:

OFIC. N:

ZONA POSTAL:

EMPLEO ANTERIOR

CARGO:

EMPRESA DONDE TRABAJABA ANTERIORMENTE:

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:

ULTIMO SUELDO Bs.: ANTIGUEDAD:

FECHA DE EGRESO:

INDEPENDIENTE CIUDAD

EMPLEADO POBLACIN

TELFONO DE EMPLEO ANTERIOR:

ENVIAR TARJETA A: HABITACIN

OFICINA

CORRESPONDENCIA
ENVIAR CORRESPONDENCIA A: HABITACIN CIUDAD

OFICINA E-MAIL ESTADO:

APDO. POSTAL ZONA POSTAL:

DIRECCIN APDO. POSTAL:

POBLACIN

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE A CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL, A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADA POR MI EN ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DE CORP BANCA, C. A., BANCO UNIVERSAL ES LA EMISIN Y ENVO DEL ESTADO DE CUENTA, EN LA DIRECCIN DEL DOMICILIO Y/O DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO.

DATOS FINANCIEROS RELACIN DE INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES

INGRESOS CONCEPTO SUELDO LIBRE EJERCICIO COMISIONES Y BONIFICACIONES INTERESES, DIVIDENDOS ALQUILERES OTROS INGRESOS TOTAL INGRESOS MONTO Bs. CONCEPTO APORTE AL HOGAR ALQUILER O HIPOTECA LNEA DE CRDITO CRDITO AUTOMOTOR CRDITO AL CONSUMO TARJETA DE CRDITO OTROS EGRESOS TOTAL EGRESOS BC/EC-F-0051-09 CORP BANCA, C.A., BANCO UNIVERSAL RIF J-00064359-8 EGRESOS MONTO Bs.

AL:
ACTIVOS 1. 2. 3. 4. 5. BANCOS CUENTAS POR COBRAR ACTIVOS FIJOS OTROS ACTIVOS TOTAL ACTIVOS (1+2+3+4) MONTOS Bs.

BALANCE PERSONAL
PASIVOS Y PATRIMONIO 6. 7. 8. 9. 10. 11. CRDITOS A CORTO PLAZO TARJETAS DE CRDITO CRDITOS A LARGO PLAZO TOTAL PASIVOS (6+7+8) PATRIMONIO TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO (9+10) MONTOS Bs.

REFERENCIAS BANCARIAS CUENTAS BANCARIAS

BANCO TIPO DE TARJETA NMERO BANCO

TARJETAS DE CRDITO
TIPO DE TARJETA NMERO

SOLICITUD DE TARJETA SUPLEMENTARIA

NOMBRES Y APELLIDOS:

C.I. V E F M N: NOMBRES Y APELLIDOS: SEXO: PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO:

FIRMA DEL SOLICITANTE ADICIONAL

C.I. V E F M N: NOMBRES Y APELLIDOS: SEXO: PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO:

FIRMA DEL SOLICITANTE ADICIONAL

SEXO: F M C.I. V N: E PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO:

FIRMA DEL SOLICITANTE ADICIONAL

AUTORIZACIN PARA DOMICILIACIN

AUTORIZO A CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL A DEBITAR DE MI CUENTA: CORRIENTE AHORRO F.A.L. PAGO MNIMO CUENTA CORRIENTE REMUNERADA SALDO DE CONTADO

EL MONTO CORRESPONDIENTE AL

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES VERDICA, Y AUTORIZO EXPRESAMENTE A CORP BANCA, C.A. BANCA UNIVERSAL A CONSULTAR Y CORROBORAR TODA LA INFORMACIN DE MI HISTORIAL CREDITICIO, CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO, PARA VALORAR MI RIESGO CREDITICIO GLOBAL, ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADA.

(LUGAR)

(DIA)

DE

(MES)

DE

(AO) FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA DACTILAR

NO COMPLETE ESTOS DATOS, SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE CORP BANCA C.A. BANCA UNIVERSAL. EJECUTIVOS DE NEGOCIOS / PROMOTOR:
NOMBRES Y APELLIDOS: C.I. N:

OFICINA:

CDIGO DEL EMPLEADO:

TELEFONOS:

FIRMA:

RECAUDOS A CONSIGNAR

SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO AMERICAN EXPRESS CON LA INFORMACIN REQUERIDA EN CADA UNO DE SUS CAMPOS CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL SOLICITANTE. FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL SOLICITANTE. CONSTANCIA DE TRABAJO EN ORIGINAL CON SELLO HMEDO, INDICANDO: INGRESO BSICO MENSUAL, CARGO QUE DESEMPEA Y ANTIGEDAD EN LA EMPRESA, NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LA PERSONA QUE EMITE (VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES). REFERENCIAS BANCARIAS, FIRMADOS Y SELLADOS POR LA INSTITUCIN EMISORA.

EN CASO DE SER PROFESIONAL INDEPENDIENTE Y/O COMERCIANTE. CERTIFICACIN DE INGRESOS EN ORIGINAL SUSCRITA Y SELLADA POR UN CONTADOR PBLICO COLEGIADO CON VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES DONDE SE INDIQUE Y CONFIRME LA ACTIVIDAD Y/O PROFESIN DEL SOLICITANTE AS COMO EL ORIGEN DE LOS FONDOS. EN CASO QUE EL SOLICITANTE NO SEA CLIENTE DE LA INSTITUCIN. CERTIFICADO DE LOS TRES (3) LTIMOS ESTADOS DE CUENTA BANCARIOS, DONDE SE EVIDENCIEN SUS INGRESOS Y TITULARIDAD DE LA CUENTA, FIRMADOS Y SELLADOS POR LA INSTITUCIN EMISORA.