Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS

El Desorden de Empuje Lingual Afecta la Produccin de los Fonemas Karla M. Rosa, Melissa Serrano y Mara M. Monserrate Universidad Carlos Albizu

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS El empuje lingual es el hbito involuntario de colocar la lengua incorrectamente hacia el

frente o hacia los lados, mientras la misma est en posicin de descanso y/o durante su movimiento (Hirsh, 2011). La Asociacin del Habla, Lenguaje y Audicin (ASHA, 2012) indica que en pacientes con esta condicin, la lengua se mueve exageradamente hacia al frente durante el habla y/o al momento de la deglucin. El empuje lingual es un desorden oro miofuncional (OMD, por sus siglas en ingls) inconsciente, el cual es difcil de corregir (Hirsh, 2011). Un desorden oro miofuncional se refiere a la localizacin atpica de la lengua o movimiento atpico de los labios durante el tragado; a la postura anormal del labio y la lengua cuando estn en descanso; a las distorsiones y diferencias articulatorias; a los malos hbitos orales; y a las anormalidades estructurales (Lee-White, 2010). Segn ASHA (2012), el tragado con empuje lingual es tpico durante la infancia pero debe desaparecer a medida que el nio crece. De lo contrario, el nio podra desarrollar caractersticas atpicas en su apariencia, en el habla y en el tragado. Los nios mayores estn concientes de la irregularidad de su apariencia, lo que tambin afecta su autoestima (ASHA, 2012). Segn Sidder (2000), Lee-White (2010) y Hirsh (2011), entre los hbitos orales que fomentan el empuje lingual se encuentran el chuparse el dedo, el uso prolongado del bobo o cualquier hbito que empuje los dientes hacia fuera o hacia los lados. Sidder (2000), Lee-White (2010) y Hirsh (2011) expresan que los problemas respiratorios que ms contribuyen al empuje lingual son: alergias, el respirar por la boca, o problemas con las amgdalas o adenoides. El paciente tambin podra heredar estructuras (por ejemplo en la boca o mandbula) que estimulen hbitos para el empuje lingual (Lee-White, 2010; Hirsh, 2011). Los desrdenes oro miofuncionales son diagnosticados por un grupo de profesionales, que incluyen: el dentista, ortodoncista, mdico generalista y el patlogo del habla y lenguaje (ASHA, 2012). Sin embargo,

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es importante mencionar que el paciente y su familia son componentes esenciales para establecer el diagnstico y su posible tratamiento. Segn ASHA (2012), los dentistas y los ortodoncistas se envuelven en el proceso, ya que una presin lingual continua contra los dientes afectar la erupcin normal de los mismos y perjudicar el alineamiento apropiado de los dientes y la mandbula. Este alineamiento inapropiado puede resultar en malas oclusiones dentales: la sobre-mordida, la mordida baja, la mordida abierta, los dientes protruidos y diastemas, entre otros (Merkel-Walsh & RosenfieldJohnson, 2003). La correccin de estas alineaciones dentales por medio de aparatos ortopdicos, sin solucionar los hbitos incorrectos de la lengua, es un procedimiento errneo pero muy comn actualmente. En estos pacientes, la correccin del alineamiento dental es solo temporal porque la presin lingual volvera a empujar los dientes hacia fuera, revirtiendo el proceso (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). ASHA (2012) tambin indica que los mdicos generalistas tienen la responsabilidad de descartar algn problema en las vas respiratorias que pudiera ocasionar la posicin lingual anterior. Segn ASHA (2012), los patlogos del habla y lenguaje deben estar debidamente adiestrados en desrdenes oro miofuncionales para poder evaluar y tratar los efectos de estos desrdenes durante el habla, cuando las estructuras se encuentran en posicin de descanso, y durante la deglucin. Las dificultades de estos pacientes con la posicin lingual y el mal alineamiento o tonificacin de las estructuras asociadas a la produccin del habla, podra ocasionar dificultades articulatorias al producir fonemas (Lee-White, 2010). Dichos patlogos deben desarrollar un plan de tratamiento, basado en la terapia miofuncional, para ayudar al paciente a modificar su postura oral, articulacin y/o el movimiento de la lengua durante el tragado cuando sea necesario (ASHA, 2012).

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS La terapia miofuncional ofrece ejercicios eficientes para tonificar, fortalecer y reeducar la lengua, labios y los msculos orofaciales (Garca, DJurisic, Quirs, Molero, Alcedo & Tedaldi,

2010). Segn Garca et al. (2010), estos ejercicios se enfocan en corregir dificultades respiratorias o de deglucin atpica, causadas por el empuje lingual. Hay muchos factores que afectan el xito de la terapia miofuncional al tratar dificultades de produccin de sonidos, problemas estructurales o deficiencias durante el tragado. El propsito de este estudio es analizar la literatura existente acerca de este tema para ofrecer una contestacin a la siguiente pregunta: cmo afecta el empuje lingual a la produccin de los fonemas? Resultados El empuje lingual es un desorden oro miofuncional caracterizado por la protrusin de la lengua a travs de los incisivos anteriores durante la deglucin, el habla o cuando la misma est en posicin de reposo (Levy, 2011). Las deficiencias en la lengua y estructuras asociadas pueden causar desrdenes de articulacin, problemas dentales y dificultades en el tragado (Lee-White, 2010). Segn Lee-White (2010), los pacientes con desrdenes oro miofuncionales producen sonidos interdentales y linguodentales para fonemas que no llevan esos puntos de articulacin. Es imprescindible que los patlogos del habla y lenguaje tengan el conocimiento adecuado para determinar situaciones donde el paciente, adems de tener problemas articulatorios, posea problemas oro miofuncionales (Lee-White, 2010). Segn Lee-White (2010), los patlogos podran utilizar las siguientes condiciones como guas para cumplir con este propsito: el paciente podra tener problemas oro miofuncionales si su error predominante es el ceceo ; si las consonantes sibilantes (/s/, sh, ch, /z/ y j) son difciles de corregir a travs de terapia articulatoria; si los problemas de articulacin estn acompaados de amgdalas agrandadas, postura de boca abierta, mordida abierta anterior y/o respiracin por la boca; y si las producciones de una palabra aislada

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS estn correctas pero hay dificultades con el habla conectada. Levy (2011) concuerda con estas guas y aade las siguientes: el percibir los labios del paciente agrietados o con hendiduras y si el paciente se queja de dolor o irritacin en los labios. Segn Lee-White (2010), los problemas de articulacin en pacientes con desrdenes oro

miofuncionales se deben a que la lengua se posiciona de manera interdental para producir sonidos, particularmente en las consonantes sibilantes (/s/, sh, ch, /z/ y j). Levy (2011) concuerda con esta aseveracin e incrementa la lista de fonemas afectados, aadiendo los siguientes: /t /, / d/, / n / y / l /. Los estudios de Wadsworth y Pierce (citados por Lee-White, 2010) confirman la relacin entre el empuje lingual y los problemas de articulacin. Wadsworth (citado por LeeWhite, 2010) realiz un estudio de investigacin con nios de seis aos, donde concluye que las mayora de las producciones irregulares de los fonemas /s/ y /z/ estn acompaadas de posiciones linguales atpicas en posicin de descanso y que la mitad de estas producciones fueron presentadas por pacientes con empuje lingual. De la misma manera, el estudio de Pierce (citado por LeeWhite, 2010) concluye que ms de la mitad de los pacientes con empuje lingual tienen problemas de articulacin. Sin embargo, es importante mencionar que existen ocasiones en que la lengua est en posicin atpica, pero el sonido se escucha correctamente (Lee-White, 2010). Por lo tanto, no todos los pacientes con empuje lingual tendrn problemas de articulacin (ASHA, 2012, LeeWhite, 2010). La terapia miofuncional se encarga de prevenir, diagnosticar y corregir disfunciones que pueden afectar las estructuras orofaciales y la produccin del habla (Garca et al., 2010). La terapia envuelve pedirle a los pacientes (leves a severos) que posicionen los articuladores de manera que puedan producir los sonidos adecuados (Barnes, 1995). Barnes (1995) indica que a travs de esta terapia los pacientes realizan ejercicios con referencia visual y tactil, por lo que

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS pueden incorporar los movimientos en su vida diaria ms fcilmente. Barnes (1995) asegura que la terapia miofuncional ha ayudado al progreso de muchos

pacientes en el rea de articulacin, ya que por lo general, los mismos tienen bajo tono muscular y en ocasiones poseen problemas de movimientos de motor fino. Barnes (1995) establece que, generalmente, las personas que cecean, lo hacen debido a un empuje lingual anterior, y que los sonidos de las consonantes sibilantes se distorsionan por el empuje lingual lateral. Barnes (1995) profundiza en este tema indicando que la articulacin del paciente progresa si el tono muscular mejora. Benkert (citado por Lee-White, 2010) realiz un estudio retrospectivo, por medio del cual confirma los beneficios de la terapia miofuncional. Segn Benkert (citado por Lee-White, 2010), la terapia oro miofuncional puede mejorar las oclusiones dentales, reducir la mordida abierta y reducir la sobre-mordida, an sin intervencin de ortodoncia. Similarmente, Hahn y Hahn (citados por Lee-White, 2010) analizaron los efectos de la terapia miofuncional en pacientes luego de cinco aos de haberla recibido. Segn Hahn y Hahn (citados por Lee-White, 2010), la mayora de estos nios estaban tragando adecuadamente, mantenan una posicin de descanso correcta y respiraban correctamente a travs de la nariz. Pierce (citado por Lee-White, 2010) concuerda con estos resultados, ya que el producto de su investigacin indic que todos los pacientes con empuje lingual que fueron parte de su estudio, corrigieron las posiciones de descanso de la lengua y los labios, al igual que patrones de tragado. En trminos de intervencin, las metas de tratamiento para pacientes con empuje lingual deben incluir las siguientes: crear hbitos orales adecuados, incluyendo postura de descanso correcta; reforzar y establecer movimientos de msculos apropiados; ensear la funcin lingual apropiada para tragado y masticacin; y modificar el posicionamiento de la lengua para la produccin correcta de los movimientos del habla (Lee-White, 2010). Existen varios programas,

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS ejercicios y estrategias para tratar los desrdenes miofuncionales. Uno de estos programas es la

Jerarqua de Sorbetos de Talk Tools. Esta estrategia est diseada para facilitar la deglucin con una posicin adecuada de labios y lengua, eliminando as la protrusin de la lengua (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). El progreso est indicado por el dominio del sorbeto en ocho niveles secuenciales (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). Existe otro programa, llamado SMILE, que est diseado para pacientes mayores de siete aos con empuje lingual (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). Cualquiera de estos programas podra ser beneficioso para pacientes con empuje lingual si es utilizado adecuadamente. Adems de estos programas, la terapia miofuncional ofrece ejercicios eficientes para tonificar, fortalecer la lengua, reeducar la lengua, labios y los msculos oro-faciales (Garca et al., 2010; Silva, 2008). Segn Garca et al. (2010), Moeller (2009) y Silva (2008), estos ejercicios estn dirigidos a disminuir y controlar los hbitos incorrectos de respiracin bucal y de deglucin atpica. Algunos de estos ejercicios son: el caballito, botn, chocolate, agua, hilo dental, mantener la lengua en el paladar, trozo de tela y el sorbeto, entre otros (Garca et al., 2010). Hay varios factores que afectan el xito de la terapia miofuncional. Uno de estos factores es la edad del paciente, ya que el mismo debe ser lo suficientemente maduro para entender la razn por la cual se realizan los ejercicios y la importancia de realizarlos (Weinberger, 1973; Garca et al., 2010). A pesar de esto, es importante mencionar que existen programas diseados para nios pequeos menores de siete aos (Moeller, 2009). Otros factores importantes son: la motivacin del mismo; la colaboracin de la familia; el adiestramiento adecuado del patlogo del habla y lenguaje; y la colaboracin de un equipo interdisciplinario de profesionales, compuesto por: el dentista, el ortodoncista, el mdico generalista y el patlogo del habla y lenguaje (Weinberger, 1973; Garca et al., 2010). Segn Weinberger (1973) y Garca et al. (2010), si se toman en

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consideracin los factores antes mencionados y la terapia se lleva a cabo adecuadamente, la misma podra ser de gran ayuda para el paciente. En conclusin, el empuje lingual es un desorden oro miofuncional que puede tener un impacto negativo en el desarrollo dental y facial de la persona, en su apariencia fsica, en el desarrollo psicosocial de la misma y/o en el desarrollo del habla (Barnes, 1995; Lee-White, 2010; ASHA, 2012). Generalmente, el paciente posiciona la lengua en un lugar de articulacin inadecuado (interdental o linguodental) para fonemas que poseen otro punto de articulacin: /s/, sh, ch, /z/, j, /t/, /d/, /n/ y /l/ (Lee-White, 2010; Levy, 2011). Sin embargo, es importante mencionar que no todos los pacientes con empuje lingual tienen problemas de articulacin (ASHA, 2012; Hirsh, 2011; Lee-White, 2010). La terapia miofuncional posee las tcnicas necesarias para ayudar los pacientes con esta condicin, siempre y cuando se administre apropiadamente por un terapeuta debidamente adiestrado (Weinberger, 1973; Garca et al., 2010). Es importante mencionar que la duracin y el xito de la terapia depender de las particularidades individuales de cada paciente. Resumen Un desorden oro miofuncional (OMD, por sus siglas en ingls) o empuje lingual (tambin llamado tragado invertido o tragado inmaduro) es el nombre comn dado a un desequilibrio muscular, orofacial (Joy I. Moeller 2009, Lee-White 2010). Este desequilibrio muscular se caracteriza por la protrusin de la lengua a travs de los incisivos anteriores durante la deglucin, el habla y en posicin de descanso (Levy, 2011). Hanson y Mason (citados por Lee-White, 2010) establecen que el empuje lingual tambin se caracteriza por un incremento visible de fuerza, protuberancia o el aumento en el rea entre los dientes y la lengua durante el proceso de deglucin. Este trastorno es un hbito difcil de corregir y generalmente est acompaado de la funcin

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS inadecuada de los msculos de la lengua, los labios, la mandbula y la cara (Moeller, 2009; Hirsh, 2011). Los desrdenes oro-miofuncionales (OMD) pueden tener un impacto negativo en el desarrollo dental y facial de la persona como tambin en su apariencia fsica, en el desarrollo psicosocial y/o en el desarrollo del habla (Lee-White, 2010). Segn Lee-White (2010), el patlogo de habla y lenguaje debe conocer las etapas de desarrollo de las estructuras, msculos y articuladores relacionados con la produccin de habla.

Lee-White (2010) indica que el patlogo tambin debe saber diferenciar entre una oclusin normal y atpica, conocer la erupcin tpica de los dientes de acuerdo a la edad del paciente y conocer los msculos asociados con la produccin del habla (por ejemplo: msculos de la cara y de la lengua, entre otros). Merkel-Walsh y Rosenfield-Johnson (2003) indican que algunas personas piensan, errneamente, que las oclusiones dentales son heredadas y que nicamente pueden ser tratadas por intervenciones dentales (ortodoncia). Sin embargo, muchas veces la modificacin de los arcos dentales (maxilar y mandibular) por medio de frenos, corrige el alineamiento de los dientes temporalmente, ya que la lengua se encarga de mover los dientes a su posicin original, ocasionando una regresin del alineamiento y diastemas (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). En estos casos, la terapia del habla para corregir el empuje lingual debi considerarse como el tratamiento primario, en vez de la ortodoncia (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). Hirsh (2011) profundiza en este tema, explicando cmo la presin de la lengua provoca que los dientes se tuerzan fuera de la alineacin normal. Segn Hirsh (2011), adems de la presin ejercida al tragar, movimientos nerviosos empujan la lengua contra los dientes mientras se est en reposo; a menudo, se visualiza una postura de la lengua inadecuada y la boca abierta. Estos problemas deben ser tratados con el fin de evitar la malformacin de los dientes (Hirsh, 2011).

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS Lee-White (2010) establece que todos los recin nacidos nacen con empuje lingual, condicin que prevalece en la mitad de estos nios cuando estn en primer grado. Segn Lee-

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White (2010), la prevalencia del empuje lingual disminuye gradual e inconsistentemente a travs de la niez, hasta llegar a un 30 por ciento en la adolescencia y adultez. En la poblacin general, de un 30 por ciento a un 40 por ciento de los individuos poseen un desorden oro miofuncional (Lee-White, 2010). Levy (2011) sugiere que para los seis aos de edad se espera que los nios hayan desarrollado un tragado normal, mientras que Sidder (2000) considera que esto ocurre cerca de los siete u ocho aos de edad. Hirsh (2011) indica que en la actualidad no hay una causa especfica que defina el problema de empuje lingual, pero existen varios factores que contribuyen al desarrollo del problema. Entre las causas principales del empuje lingual se encuentran: los hbitos orales; problemas respiratorios; prdida prematura de los dientes deciduos; deficiencia de coordinacin lingual; tratamientos por malas oclusiones o problemas dentales; el tamao excesivo de la lengua (macroglosia); factores hereditarios y genticos; factores neurolgicos y posturas del cuerpo y el crneo (Lee-White, 2010). Segn Lee-White (2010) y Sidder (2000) entre los hbitos orales que fomentan el empuje lingual se encuentran el chuparse el dedo, el uso prolongado del bobo o cualquier hbito que protruya los dientes superiores. Estos hbitos tambin pueden ocasionar otras dificultades dentales debido a las variaciones de movimientos linguales, tales como: mordida abierta anterior, empuje anterior, empuje unilateral, empuje bilateral, mordida anterior abierta bilateral y mordida cerrada (Hirsh, 2011). Generalmente, en la mordida abierta anterior, el nio tiene la boca abierta, ya que los labios no cierran adecuadamente y la lengua permanece fuera de los mismos (Hirsh, 2011). Segn Hirsh (2011), el empuje anterior ocurre cuando el labio inferior cubre los incisivos

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS inferiores y los incisivos superiores sobresalen en extremo. En el empuje unilateral, la mordida suele abrir en uno de los lados, mientras que en el empuje bilateral, los dientes posteriores maxilares y mandibulares permanecen abiertos. En ambos empujes, los dientes anteriores maxilares y mandibulares hacen contacto (Hish, 2011). Hirsh (2011) indica que en la mordida

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anterior abierta bilateral los molares superiores e inferiores son los nicos en contacto, creando una mordida lateral abierta. En la mordida cerrada, los dientes superiores e inferiores se separan (Hirsh, 2011). Adems de las deficiencias dentales antes mencionadas, Newell (2012) aade tres tipos de maloclusiones causadas por el empuje lingual: la mordida cruzada, la sobremordida y la mordida baja. Lee-White (2010) indica que los problemas respiratorios que ms contribuyen al empuje lingual son: alergias, el respirar por la boca o problemas con las amgdalas o adenoides. En estos casos la lengua se posiciona anteriormente y los labios tienen una apariencia flcida. Sidder (2000) aade que otro problema respiratorio asociado con el empuje lingual es el loqueo nasal. Segn Lee-White (2010), en los casos donde los dientes deciduos se pierden prematuramente, la lengua puede moverse hacia el frente tomando el lugar de los mismos. De la misma manera, el paciente podra heredar estructuras (por ejemplo en la boca o mandbula) que estimulen hbitos para el empuje lingual. En los factores neurolgicos se encuentran la hipotona y las eficiencias oro-sensoriales (Lee-White, 2010). Sidder (2000) indica que si no se logran superar los hbitos orales mencionados anteriormente, el empuje lingual puede dificultar el desarrollo normal, tanto facial como de las estructuras esquelatales. Segn Sidder (2000), la funcin de los msculos puede determinar la forma de la cara y los dientes. Por ejemplo, el respirar por la boca puede provocar que los msculos de la cara se alarguen; esto ocurre porque cuando se respira por la boca, la lengua no

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descansa en el paladar (Sidder, 2000). La fuerlza de los msculos de las mejillas provocan que el paladar se encorve; los msculos, bucinador y zigomtico mayor, estn contrados y ejercen presin sobre los dientes, causando un mordida cruzada (crossbite) en uno de los lados (Sidder, 2000). En los casos en los cuales la persona solo tiene dificultades con los hbitos orales, Sidder (2010) indica que la eliminacin de estos hbitos provocara que los dientes se muevan para crear una alineacin normal. Un tragado normal ocurre cuando la persona est capacitada para respirar por la nariz, con la boca cerrada, la lengua descansando en el paladar y los dientes se juntan para tragar (Sidder, 2000). Sidder (2000) indica que en este caso, los labios evitan la protusin de los dientes mediante el sello labial. En aquellos casos en que los labios no se puedan mantener cerrados, se puede evidenciar una ligera curva en el labio superior, dificultando la comodidad de los msculos que rodean la boca (Sidder, 2000). Un tragado donde la lengua se coloca en posicin interdental o linguodental tambin puede causar una mordida abierta (open bite). Sidder (2000) establece que reconocer e identificar los pacientes con empuje lingual puede ser muy til. Con este propsito, Levy (2011) menciona las siguientes condiciones que pueden indicar con claridad el trastorno de empuje lingual: la lengua se protruye entre o en contra de los dientes superiores o inferiores al producir algunos fonemas; el paciente tiene la boca abierta con frecuencia; los labios se encuentran separados y la lengua descansa contra la parte superior o inferior de los dientes; los labios se perciben agrietados o con hendiduras; el paciente se queja de dolor o irritacin en los labios y el paciente respira por la boca debido a alergias o congestin nasal. Lee-White (2010) concuerda con estas guas y establece la importancia de que los patlogos del habla y lenguaje puedan diferenciar entre pacientes con problemas articulatorios y dificulates miofuncionales. Segn Lee-White (2010), los patlogos del habla y lenguaje podran utilizar las

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS siguientes guas para cumplir con este objetivo. Un paciente podra tener un problema oro miofuncional si el paciente cecea predominantemente; si las consonantes sibilantes (/s/, sh, ch, /z/ y j) son difciles de corregir a travs de terapia articulatoria; si los problemas de

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articulacin estn acompaados de amgdalas agrandadas; si el paciente posee una postura de boca abierta, tiene una mordida abierta anterior y/o respira por la boca; y cuando las producciones de una palabra son correctas de forma aislada pero hay dificultades con el habla conectada. Para corregir este problema, los patlogos del habla establecen ejercicios diseados para fomentar un patrn normal de deglucin, as como la produccin correcta del habla (Lee-White, 2010). Barnes (1995) indica que los desrdenes articulatorios deben resolverse a temprana edad (a los siete aos como mxima edad). Cuando esto no sucede, el problema debe ser tratado de una manera multisensorial. Esto significa que el tratamiento debe cubrir desde la postura corporal hasta ejercicios de habla oromotores, fortaleciendo el tono muscular de los msculos de los labios y la cara. Segn Pierce (citado por Lee-White, 2010), el tratar problemas de articulacin sin tomar en consideracin las funciones biolgicas de la lengua (posicin de descanso y tragado) limitara el xito de la terapia, frustrando al clnico y al paciente. Lee-White (2010) indica que la mayora de los errores articulatorios de los pacientes que sufren desrdenes oro miofuncionales son distorsiones anteriores. Segn Lee-White (2010), estas distorsiones se deben a que los pacientes producen fonemas utilizando el punto de articulacin incorrecto para los mismos. Generalmente, estos pacientes utilizan puntos de articulacin interdentales y linguodentales para fonemas que deberan utilizar otro punto de articulacin (LeeWhite, 2010). Newell (2012) indica que los errores del habla que mayormente se afectan debido al empuje lingual son: /s/, /z/, "sh", "zh", "ch" y "j", por medio de distorsiones y los sonidos: /t/, /d/,

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/n/ y /l/ , ya que son producidos incorrectamente. Segn Newell (2012), los fonemas fricativos y africados son difciles de corregir, incluso despus de un largo periodo de tratamiento. En un estudio de investigacin, Wadsworth (citado por Lee-White, 2010) analiz la relacin entre los desrdenes oro miofuncionales y los problemas de articulacin en nios de kindergarten a sexto grado (K-6). En este estudio 77 por ciento de las producciones irregulares de los fonemas /s/ y /z/ estaban acompaadas de posiciones linguales atpicas durante descanso. El 50 por ciento de estas producciones irregulares fueron presentadas por pacientes con empuje lingual. De la misma manera, Pierce (citado por Lee-White, 2010) realiz una encuesta a 100 pacientes con empuje lingual y encontr que el 50 por ciento de los mismos tambin posean errores de articulacin. Este estudio tambin indica que la terapia para adiestrar los msculos envueltos en el tragado ayuda a mejorar los problemas articulatorios (Pierce, citado por Lee-White, 2010). Sin embargo, es importante mencionar que existen ocasiones en que la lengua est en posicin atpica, pero el sonido se escucha correctamente (Lee-White, 2010). Esto significa que no todos los pacientes con empuje lingual tendrn problemas de articulacin (ASHA, 2012, Lee-White, 2010). Moeller (2009), Lee-White (2010), Newell (2012) y ASHA (2012) indican que a travs de un de equipo interdiscliplinario, el paciente puede beneficiarse de lo mejor de todas las profesiones y lograr resultados efectivos. El enfoque interdisciplinario para el bienestar del paciente, incluye, pero no se limita a: el ortodoncista, el patlogo del habla-lenguaje, el dentista, el especialista en odo, nariz y garganta (ENT, por sus siglas en ingls) y el pediatra. Es importante mencionar que la colaboracin del paciente y su familia son componentes primordiales del equipo miofuncional (Newell, 2012). Existen diversas maneras para tratar un desorden oro miofuncional. Hirsh (2011) sugiere dos procedimientos para tratar el empuje lingual. Segn Hirsh (2011), el primer procedimiento es

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS la correccin por medio de la terapia miofuncional, que est basada en ejercicios dirigidos a

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reeducar la tonicidad y los movimientos inadecuados de los msculos de la lengua. La duracin de la terapia depende de la cooperacin y la dedicacin del paciente (Hirsh, 2011). El segundo mtodo se basa en la utilizacin de un aparato que el dentista u ortodoncista coloca en el paladar, el cual obliga la retraccin de la lengua (Hirsh, 2011). Hirsh (2011) indica que este ltimo no es muy exitoso, sin embargo, depender de las caractersticas particulares de cada indiviuduo. La terapia miofuncional se encarga de prevenir, diagnosticar y corregir disfunciones que puedan afectar las estructuras orofaciales y la produccin del habla (Garca, DJurisic, Quirs, Molero, Alcedo & Tedaldi, 2010). Esta terapia se basa en la utilizacin del conocimiento sobre el crecimiento facial y su interaccin con tejidos blandos como la lengua, los labios y la musculatura orofacial (Silva, 2008). Segn Silva (2008), el objetivo de la misma es lograr un equilibrio msculo-esqueletal que promueva el funcionamiento adecuado del habla (Silva 2008). La terapia miofuncional se puede utilizar para corregir patologas como alteraciones funcionales del habla (dislalia), alteraciones congnitas o adquiridas (fisuras labio-palatinas) y alteraciones de las funciones orofaciales (degluciones atpicas, respiraciones bucales), entre otras (Silva, 2008). Muchos pacientes con desrdenes oro miofuncionales se caracterizan por el ceceo frontal. Adems de la terapia miofuncional, estos pacientes deben recibir terapia de habla

tradicional (Lee-White, 2010). Mason y Proffitt (citados por Rampp & Pannbacker, 1978) recomiendan la terapia del empuje lingual en las siguientes situaciones: si el empuje lingual y la mala oclusin persisten hasta la pubertad; si el empuje lingual, ceceo y la mala oclusin coexisten antes de la pubertad; si el empuje lingual est acompaado de gestos faciales que afecten la apariencia del paciente y si el empuje lingual est afectando la comunicacin y apariencia del paciente.

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS La terapia miofuncional ha comprobado ser de gran beneficio para los pacientes com

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empuje lingual. A travs de esta revisin de literatura, varios autores han presentado las ventajas y limitaciones de estas terapias. Entre ellos, Castells (citado por Garca et al., 2010) indica que la terapia miofuncional colabora tanto con los profesionales (ortodoncista, dentista y pediatra, entre otros) como con el paciente, ya que ayuda a que el tratamiento sea ms corto, reduciendo el descontento del paciente y aumentando su colaboracin con el profesional. La terapia miofuncional facilita la labor de los aparatos de ortodoncia, ya que reinstaura el balance muscular orofacial (Castells, citado por Garca et al., 2010). Los aparatos de ortodoncia sern de poca ayuda si la causa primordial de las disfunciones orales no se han solucionado. En muchas ocasiones, una vez terminada la terapia de aparatos, las fuerzas orofaciales siguen actuando contra la dentadura y el tejido seo en formacin, lo que causa que ambas estructuras vuelvan a su posicin original deficiente (Castells, citado por Garca et al., 2010). Newell (2012) tambin presenta otros beneficios obtenidos a travs de la terapia miofuncional: refuerza y establece una postura de reposo de la lengua contra el paladar duro, alejada de los dientes; establece patrones apropiados de los msculos orales, linguales y faciales para promover posiciones correctas para la masticacin, la deglucin y la produccin del habla; readiestra los msculos antes mencionados para facilitar el descanso correcto de la lengua, los labios y la mandbula; establece patrones maduros para tragar; previene las recadas despus del tratamiento de ortodoncia; mejora los patrones de respiracin nasal; elimina la postura de boca abierta; y elimina los malos hbitos orales para facilitar el desarrollo normal del arco del paladar. Moeller (2009) concuerda con los beneficios antes mencionados y aade que a travs de la terapia miofuncional, los pacientes pueden aprender a desarrollar hbitos musculares saludables que pueden ser proactivos en la prevencin de recada de ortodoncia, trastornos de la articulacin,

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS trastornos respiratorios y trastornos digestivos. Estudios han evidenciado la efectividad de la terapia miofuncional. Benkert (citado por Lee-White, 2010) realiz un estudio retrospectivo de 100 pacientes, entre las edades de cinco a veinte aos, que analizaba los beneficios de la terapia miofuncional. Segn Benkert (citado por Lee-White, 2010), la terapia miofuncional puede mejorar las oclusiones dentales, reducir la

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mordida abierta y reducir el overjet dental, an sin intervencin de ortodoncia. En este estudio, la edad no result ser un factor significativo para predecir el xito del tratamiento. De la misma manera, Hahn y Hahn (citados por Lee-White, 2010), analizaron los resultados del tratamiento miofuncional de 98 nios entre las edades de seis a dieciocho aos, luego de 5 aos de haber recibido el mismo. De un 70 a 80 porciento de estos nios estaban tragando correctamente, mantenan una posicin de descanso correcta y respiraban correctamente a travs de la nariz. Otro estudio que evidenci la eficacia de la terapia miofuncional fue realizado por Pierce (citado por Lee-White, 2010). En este estudio, Pierce realiz una encuesta a 100 pacientes que estaban siendo tratados por empuje lingual y concluy que todos los pacientes corrigieron las posiciones de descanso de la lengua y los labios, al igual que patrones de tragado en un total de diez a doce terapias. El diagnstico es un componente primordial para un tratamiento efectivo del empuje lingual. Esta evaluacin requiere de una preparacin adecuada que considere los siguientes factores: tipo y severidad de tragado; oclusin; articulacin; respiracin adecuada; y la edad del paciente (Rampp & Pannbacker, 1978). Rampp y Pannbacker (1978) tambin indican que los patlogos del habla y lenguaje deben observar las siguientes reas durante el proceso de evaluacin y tratamiento: funcionamiento oromotor, articulacin y la estimulabilidad del paciente. Segn Silva (2008), durante la evaluacin del paciente, se administran pruebas de deglucin y de

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS articulacin. Durante este proceso, se evalan la apariencia y el funcionamiento de los rganos fonoarticulatorios y la musculatura orofacial (Silva, 2008). Silva (2008) tambin indica la importancia de examinar las funciones neurovegetativas de respiracin, succin, deglucin y masticacin, ya que deficiencias en estas reas pueden ser indicativas de un desorden

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oromiofuncional. Finalmente, Silva (2008) establece que se debe evaluar la articulacin del habla. El patlogo del habla y lenguaje se encarga de diagnosticar, referir y tratar a los pacientes con desrdenes oromiofuncionales (Hirsh, 2011; ASHA, citado por Lee-White, 2010; Rampp & Pannbacker, 1978). Muchas veces, durante este proceso, el patlogo refiere al paciente a recibir radiografas, rinofibroscopias, y electromiografas, segn sea el caso. Newell (2012) profundiza en el tema de la evaluacin, indicando que durante esta etapa, se debe construir un historial adecuado, preguntantndole al paciente sobre sus hbitos orales (succin, o conductas parafuncionales), acerca de sus hbitos respiratorios y sobre sus dificultades con las vas respiratorias superiores (asma, infecciones de los senos nasales y los ronquidos, entre otros). Newell (2012) tambin indica que en esta etapa se debe aumentar la conciencia de la funcin de la lengua con relacin al paladar duro y observar la produccin de sonidos del paciente. La terapia miofuncional debe ser individualizada para cada paciente (Barnes, 1995; Garca et al., 2010). Segn Garca et al. (2010), existen tres fases comunes para todo tratamiento: la concientizacin, la correccin y el reforzamiento. En la concientizacin, el paciente debe reconocer el problema y la necesidad de su correccin, ya que para resolver este problema se deben realizar ejercicios metdica y diariamente (Garca et al., 2010). En la fase de la correccin, el paciente debe conocer las estructuras que se encuentran alteradas, entender la razn por la cual se encuentran alteradas y aprender la forma adecuada. Hirsh (2011) indica que la correccin es posible en la mayora de los casos, siempre y cuando el sistema neuromuscular no est afectado.

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En el reforzamiento, una vez que el paciente consiga un patrn correcto, debe ser reforzado, hasta lograr su estabilizacin (Garca et al., 2010). Segn Garca et al. (2010), todas estas etapas se trabajan en paralelo, ya que no se necesita completar una fase para comenzar la prxima. Por ejemplo, cuando el paciente est haciendo la concientizacin, ya empieza a aprender los pasos para corregir la alteracin (Garca et al., 2010). Sin embargo, Garca et al. (2010) establecen que existen una serie de limitaciones que hay que tomar en cuenta antes de iniciar el tratamiento. Segn Garca et al. (2010) y Weinberger (1978), entre ellas est la edad del paciente, la motivacin del nio, y la colaboracin de la familia. El tratamiento debe empezarse lo antes posible (seis a siete aos de edad), ya que los hbitos no estn consolidados, las estructuras seas se modifican con mayor facilidad y es ms fcil corregir el balance muscular orofacial (Garca et al., 2010). Sin embargo, en nios muy pequeos la colaboracin es ms difcil, ya que no comprenden la finalidad de los ejercicios que se les propone (Garca et al., 2010). Segn Garca et al. (2010), por esta razn, en muchos casos es preferible esperar a que sean un poco mayores para que aumenten su colaboracin y controlen sus movimientos finos con ms efectividad. El nio debe estar motivado a hacer los ejercicios porque, de lo contrario, es intil llevar adelante el tratamiento. El nio es quin debe realizar los ejercicios, aunque ayudado, corregido y estimulado por los padres y el terapeuta (Garca et al., 2010). Segn Garca et al. (2010), en nios mayores es ms fcil conseguir esta motivacin porque estn conscientes de su malformacin. El terapeuta miofuncional debe conseguir y mantener esta motivacin (Garca et al., 2010; Weinberger, 1973). La colaboracin de la familia es indispensable porque de ellos depende la asistencia a las sesiones y el xito del tratamiento (Garca et al., 2010). Segn Garca et al. (2010), la familia es quien asegurar que el nio haga los ejercicios en la casa y lo que es ms importante, que los hagan correctamente y hasta el final del tratamiento.

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La intervencin basada en la terapia miofuncional envuelve pedirle a los pacientes, tanto leves como severos, que posicionen los articuladores de manera que puedan producir los sonidos adecuados (Barnes, 1995). Barnes (1995) indica que a travs de esta terapia los pacientes realizan ejercicios con referencias visuales y tctiles, por lo que pueden incorporar los movimientos en su vida diaria ms fcilmente. Segn Barnes (1995), el mejorar la articulacin, la postura corporal, la funcin oromotora y la fuerza de los msculos orofaciales, ayuda a corregir problemas dentales, mdicos, psicolgicos, anatmicos y cosmticos. Lee-White (2010) indica que es imprescindible que el patlogo desarrolle un plan de tratamiento con las metas adecuadas para el paciente con desrdenes oromiofuncionales. Segn Lee-White (2010), generalmente, estas metas deben incluir: crear hbitos orales adecuados, incluyendo postura de descanso correcta; reforzar y establecer movimientos de msculos apropiados; ensear la funcin lingual apropiada para tragado y masticacin; y modificar el posicionamiento de la lengua para la produccin correcta de los movimientos del habla (LeeWhite, 2010). De la misma manera, Barnes (1995) sugiere las siguientes metas para incluir en estos planes de intervencin: crear un ambiente oral tpico para facilitar el crecimiento y desarrollo normal; aumentar y normalizar la sensitividad oro-tctil; aumentar la conciencia acerca de la importancia del mecanismo oral al producir los sonidos del habla; aumentar las funciones orales y corregir patrones de movimiento para hablar, descansar, masticar y tragar; y aumentar la diferenciacin de los movimientos orales de disociacin de la lengua y la mandbula. Otra parte esencial del plan de tratamiento es la duracin del mismo. A pesar de que los planes de intervencin deben ser individualizados para cada paciente, Levy (2011) y Moeller (2009) sugieren tiempos de duracin para estos tratamientos. Segn Levy (2011), luego de la evaluacin donde se diagnostique al paciente con un desorden oromiofuncional, el paciente debe

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS realizar un conjunto de ejercicios para retraer la lengua durante 60 das consecutivos. Luego de

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estos 60 das, se entra en el segundo perodo de terapias, donde se proporciona seguimiento a los resultados de la fisioterapia oral (Levy, 2011). Segn Levy (2011), durante esta segunda etapa, tambin se consideran otros ejercicios que el paciente debe realizar a lo largo de las prximas cuatros semanas, si es necesario. Moeller (2009) indica que el tratamiento estndar para pacientes entre las edades de siete a noventa y siete aos debe tener aproximadamente un ao de duracin. Segn Moeller (2009), este tratamiento se basa en que el paciente realice ejercicios para crear patrones adecuados en los msculos linguales y faciales, eliminando los hbitos inadecuados y creando patrones adecuados para masticar y tragar. Moeller (2009) establece que durante este programa de un ao de duracin tambin se le ensea al paciente la postura correcta de la cabeza y el cuello. Similarmente, tambin existe un programa de tratamiento enfocado en nios pequeos, menores de siete aos, llamado Mini Myo. Segn Moeller (2009), este programa debe ser divertido y rpido para lograr una terapia exitosa. Especialmente con estos pacientes, es importante usar refuerzo positivo, utilizando una variedad de premios y tcnicas para la modificacin de conducta. Moeller (2009) indica que en nios menores de siete aos, los huesos an estn blandos y los cambios se podran percibir rpidamente. Segn Moeller (2009), el programa para los nios pequeos tiene una duracin de tres a seis meses y sus objetivos incluyen: fomentar la respiracin nasal; desarrollar el sello labial; lograr una postura lingual donde la misma descanse en el paladar; estimular la masticacin bilateral; trabajar en la postura adecuada para dormir y comer; y mantener las manos y los objetos lejos de la cara. Levy (2011) indica que a pesar de que existen guas y sugerencias para la duracin de las terapias miofuncionales, la complejidad del caso dictar la duracin del tratamiento. Segn Levy

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(2011), no todos los pacientes con empuje lingual presentan problemas articulatorios. Para estos pacientes, el tratamiento miofuncional debe ser rpido, ya que el desorden se podra corregir en tres sesiones de terapia (Levy, 2011). Sin embargo, Levy (2011) sugiere que si el paciente presenta problemas articulatorios, cada sonido tiene que ser corregido a travs de un total de ocho sesiones de terapias de habla. Estas ocho sesiones se llevarn a cabo mientras se hace la fisioterapia oral, la cual tiene una duracin de 60 das, como fue mencionado anteriormente (Levy, 2011). Levy (2011) indica que muchas veces la correccin exitosa de un sonido puede corregir la produccin de otros sonidos; por ejemplo: la correccin de la /s/ puede corregir el problema con la /ts/. De la misma manera, Hirsh (2011) establece que el ceceo lateral podra mejorar dramticamente cuando el empule lingual se corrige. El ceceo lateral ocurre cuando el aire sale forzado por los lados de la lengua en lugar de hacia adelante (Hirsh, 2011). El progreso del paciente al ser tratado con la terapia miofuncional puede ser medido con un calibrador, que mida cambios orofaciales, y los espacios entre los arcos maxilares y mandibulares (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). Segn Merkel-Walsh y Rosenfield-Johnson (2003), el progreso del paciente se puede medir por las habilidades adquiridas en la terapia de habla como cierre de labios, retraccin de lengua y estabilidad mandibular. Existen programas diseados para tratar problemas oromiofuncionales. Uno de estos

programas es la Jerarqua de Sorbetos de Talk Tools, la cual facilita la deglucin con una posicin adecuada de labios y lengua, eliminando la protrusin de la lengua (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). Este programa se utiliza con pacientes de todas las edades y niveles cognitivos; el progreso est indicado por el dominio del sorbeto en ocho niveles secuenciales (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). Otro de estos programas es SMILE, que est

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diseado para pacientes mayores de siete aos con empuje lingual (Merkel-Walsh & RosenfieldJohnson, 2003). Adems de estos programas, la terapia miofuncional ofrece ejercicios eficientes para tonificar, fortalecer y reeducar la lengua, labios y los msculos orofaciales (Garca et al., 2010). Segn Garca et al. (2010), la mayora de estos ejercicios estn dirigidos a corregir la deglucin atpica y la respiracin bucal. Algunos de estos ejercicios son: el caballito, botn, chocolate, agua, hilo dental, mantener la lengua en el paladar, trozo de tela y el sorbeto, entre otros (Garca et al., 2010). Tanto los programas como los ejercicios antes mencionados, se pueden utilizar para beneficiar a los pacientes con problemas oromiofuncionales, siempre y cuando sean utilizados correctamente y administrados por especialistas debidamente adiestrados y certificados. LeeWhite (2010) indica que los profesionales que quieran convertirse en especialistas oromiofuncionales deben completar un examen escrito y otros requerimientos segn la Asociacin Internacional de Miologa Orofacial (IAOM, por sus siglas en ingls).

Recomendaciones Los desrdenes oro miofuncionales implican un funcionamiento inadecuado de los msculos de la cara, labios, lengua y mandbula (Moeller, 2009). Por lo general, esto va acompaado de hbitos bucales incorrectos (Silva, 2008). La terapia miofuncional va dirigida a corregir y readiestrar estos rasgos caractersticos del empuje lingual. La revisin de literatura

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS presentada en este trabajo sugiere las siguientes recomendaciones para trabajar con el empuje lingual: Conocimiento del clnico:

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o Segn Lee-White (2010), el patlogo de habla y lenguaje debe conocer las etapas de desarrollo de las estructuras, msculos y articuladores relacionados con la produccin de habla (oclusiones normales y atpicas, diferencia entre erupcin tpica y atpica de los dientes de acuerdo a la edad del paciente y msculos asociados con la produccin del habla, entre otros). o Los patlogos de habla y lenguaje que estn interesados en tratar problemas oro miofuncionales deben adiestrarse adecuadamente y tener la capacidad de reconocer a los pacientes que ameriten terapia oro miofuncional, adems de terapia de articulacin (Lee-White, 2010). Intervencin o Criterios que el clnico debe considerar al tomar decisiones acerca de la administracin de la terapia miofuncional: Edad: el tratamiento debe empezarse lo antes posible (6 7 aos), ya que mientras ms temprano se comience la terapia, ms fcil es corregir el balance muscular orofacial. Sin embargo, muchas veces los nios muy pequeos no entienden la razn de realizar los ejercicios y la colaboracin se torna ms difcil. En muchos casos es ms adecuado esperar a que sean un poco mayores para que colaboren ms y controlen mejor sus movimientos (Garca et al., 2010).

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS Motivacin: el tratamiento no ser exitoso si el nio no est motivado a realizar los ejercicios asignados (Garca et al., 2010). El terapeuta

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miofuncional debe conseguir y mantener esta motivacin a travs de todo el tratamiento (Garca et al., 2010). Colaboracin de la familia: el xito del tratamiento y la asistencia a las sesiones de terapia dependern de los familiares del nio (Garca et al., 2010). Segn Garca et al. (2010), la familia es quin asegurar que el nio realice las tareas de seguimiento a lo largo del tratamiento. Equipo interdisciplinario: debe haber un equipo de profesionales que colaboren para el diagnstico y tratamiento del nio con desrdenes oro miofuncionales; entre ellos se encuentran: el dentista, el ortodoncista, el mdico generalista y el patlogo del habla y lenguaje (ASHA, 2012). o Metas de la terapia miofuncional: La rehabilitacin oro miofuncional debe estar dirigida a trabajar con los msculos involucrados en la deglucin y el habla (Silva, 2008). Se deben controlar los malos hbitos bucales como chuparse los dedos, morderse la uas, y el uso prolongado del bobo, entre otros (Silva, 2008). Se deben crear hbitos orales adecuados, incluyendo postura de descanso correcta; reforzar y establecer movimientos de msculos apropiados; ensear la funcin lingual apropiada para tragado y masticacin; y modificar el posicionamiento de la lengua para la produccin correcta de los movimientos del habla (Lee-White, 2010). o Caractersticas de la terapia (tiempo y duracin):

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La terapia debe ser individualizada para cada paciente, pero hay tres fases que son comunes a todo tratamiento: concientizacin, correccin y refuerzo (Garca et al., 2010).

El clnico deber seleccionar la cantidad de repeticiones que el paciente pueda llevar a cabo, segn su caso y su motivacin (Garca et al., 2010).

Todos los ejercicios deben ser realizados bajo la supervisin de un adulto (Garca et al., 2010).

El paciente debe realizar ejercicios para retraer la lengua durante 60 das consecutivos (Levy, 2011). Levy (2011) sugiere que el segundo perodo de terapias debe estar enfocado a darle seguimiento a los resultados de la fisioterapia oral. En este momento, el clnico decide si es necesario aadir otros ejercicios para las prximas cuatro semanas (Levy, 2011).

En el caso de que el paciente presente problemas articulatorios, cada sonido debe ser corregido a travs de ocho sesiones de terapias del habla, al mismo tiempo en que se realiza la fisioterapia oral, la cual tiene una duracin de 60 das. Es importante mecionar que la correccin de un sonido puede corregir otros sonidos, por ejemplo: la correccin del fonema /s/ puede corregir el problema con la /ts/ (Levy, 2011).

Programas y ejercicios: o Dos programas para tratar los problemas miofuncionales son la Jerarqua de Sorbetos de Talk Tools y SMILE (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003).

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS Segn Merkel-Walsh y Rosenfield-Johnson (2003), estos programas estn

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diseados para facilitar la deglucin con una posicin adecuada de labios y lengua. o Silva (2008) recomienda los siguientes ejercicios para trabajar con la tonicidad y el movimiento de las estructuras orofaciales: Tonicidad: Labios: se le pide al paciente que sujete con los labios una cuchara por el mango aadindole peso. En este ejercicio, se espera que el paciente no protruya la mandbula. Lengua: se trabaja mediante la presin de la lengua con un depresor. Msculos maseteros: se sugiere masticar una goma sobre los molares. Msculo bucinador y el velo del paladar: se sugiere succionar agua de una jeringuilla. Movimiento: Labios: se le indica al paciente patrones de vibracin, protrusin, retraccin y movimientos laterales de los mismos. Lengua: se le pide al paciente que introduzca el pice de la lengua dentro de aros metlicos sin tocar los labios. o Garca et al. (2010) recomiendan otros ejercicios para trabajar con la deglucin atpica, y la respiracin. Deglucin atpica:

1. El botn: el objetivo de este ejercicio es aumentar la tonicidad de los msculos peribucales. Se utiliza un botn de aproximadamente 2.5 cm de

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dimetro, atado a un hilo de 28 cm de largo. El botn debe tener el tamao adecuado para tocar los labios sin daar los frenillos labiales. El botn se coloca entre los labios y los dientes del paciente y se espera que el mismo pueda sostener el botn con los labios, apretndolos con fuerza. Luego el clnico atrae el hilo y el paciente debe emitir un ligero ruido explosivo, en el momento que el hilo sale de los labios. Se recomienda repetir el ejercicio entre seis y 12 veces. 2. Empujar la paleta: el objetivo del ejercicio es aumentar el tono muscular y lograr el afinamiento de la lengua. Para este ejercicio, se coloca un depresor frente a la boca, se sostiene con firmeza y luego se le pide al paciente que protruya la lengua y trate de empujar el depresor. Primero se le indica que lo haga suavemente y luego un poco ms fuerte cuando la lengua haya adquirido fuerza. 3. Hilo dental: con este ejercicio se pretende que el paciente logre un afinamiento de la lengua y que pueda elevar el pice de la lengua. Se requiere colocar el hilo dental frente a la boca del paciente. El paciente debe subir el pice de la lengua, tocar el hilo dental y bajar el hilo con la lengua. 4. Mantener el pice de la lengua en el paladar: con este ejercicio se pretende reeducar la posicin correcta de la lengua. En este caso, el paciente debe sostener el pice de la lengua fijamente en el paladar durante 20 segundos. Es necesario que el paciente sienta contacto entre el pice de la lengua con el paladar; la boca debe permanecer abierta.

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS 5. Los juguetes: a travs de este ejercicio se puede estimular el movimiento anterior de la mandbula y fortalecer los msculos de la lengua. En un

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cordn o hilo se colocan uno o varios juguetes y el paciente debe sostener el hilo entre el pice de la lengua y el paladar. Luego, el paciente debe subir el hilo con los labios, hasta llegar a los juguetes. Este ejercicio se puede realizar tres veces. 6. Caballito: con este ejercicio se puede lograr mayor tonicidad de la mitad de la lengua. El clnico le pide al paciente que realice el sonido de un caballo corriendo. El paciente debe chocar fuertemente la mitad de la lengua al paladar. 7. Chocolate: este ejercicio pretende lograr la tonicidad de la mitad de la lengua. El clnico debe colocar chocolate cremoso o leche en polvo en la mitad de la lengua y el paciente debe succionar la lengua al paladar, procurando diluir y saborear el chocolate. 8. Estiramiento del labio superior: el objetivo de este ejercicio es alargar el labio superior. Con los dientes mandibulares, el paciente debe sujetar y mantener el labio superior. 9. Masaje labial: se realiza el masaje sobre y debajo de los labios. Se pretende relajar la musculatura alrededor de los labios, mientras se aumenta la flexibilidad de los mismos. Utilizando la yema de los dedos, el clnico realiza pequeos movimientos circulares alrededor de los labios. 10. Contraccin y relajacin del mentn: el objetivo es relajar el labio inferior y disminuir o eliminar la contraccin del msculo mentoniano. Usando los

Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS dedos ndice y corazn, el clnico debe hacer pequeos crculos sobre el msculo mentoniano. El paciente no debe hacer resistencia mientras se

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realiza este ejercicio. Luego, colocando ambos dedos abiertos en forma de "V" invertida sobre el msculo, se masajea, moviendo los dedos en direccin diagonal y hacia abajo, alejndolos de la lnea media. 11. Lquidos Con este ejercicio el clnico puede comprobar que el pice de la lengua est siendo colocado correctamente en el paladar (Garca et al., 2010). Segn Garca et al. (2010), el paciente debe tomar un poco de lquido (agua) y sin tragarlo y con la boca abierta, deber bajar la cabeza. El lquido no se debe derramar y permanecer sostenido por la lengua articulando con el paladar (Garca et al., 2010). Silva (2008) indica que una vez dominada la fase de boca abierta se hace lo mismo con la boca cerrada. El clnico debe estar seguro de que la posicin lingual utilizada es la correcta (Silva, 2008).

Respiracin 1. Trozo de tela: el objetivo principal es lograr el sello labial. El clnico le indica al paciente que mantenga, entre los labios, un pedazo de tela o de papel, sin apretarlos. Se espera que la lengua permanezca en posicin correcta, es decir, descansando en el

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paladar. Es importante que el clnico est seguro de que la tela est siendo sostenida por los labios y no por los dientes. Se recomienda comenzar con perodos de un minuto y luego ir aumentando el tiempo hasta llegar a los diez minutos. 2. Sorbeto: este ejercicio pretende aumentar la tonicidad de los msculos bucinadores. El paciente debe succionar con la mayor fuerza posible algn lquido, utilizando un sorbeto con un dimetro pequeo. 3. Dentips (esponja): este ejercicio estimula el sello labial y ayuda en la propiocepcin de los labios y la mandbula. Al mismo tiempo, aumenta el tono muscular de los labios y su flexibilidad. Utilizando el dentips, el paciente debe hacer lo posible por juntar los labios, sin morder la esponja, solo haciendo uso de los msculos orofaciales, para apretar los labios. Se recomienda repetir este ejercicio diez veces. Silva (2008) indica que mediante los ejercicios de respiracin, se pretende readiestrar al paciente en cuanto al modo y tipo de respiracin adecuada. Silva (2008) sugiere que se le pida al paciente que respire por la nariz, colocndole un espejo pequeo al frente del mismo, con el propsito de que logre empaarlo. Silva (2008) indica que se debe ofrecer adiestramiento de respiracin costo-diafragmtico, primero acostado y luego sentado; colocando una mano en el diafragma y la otra a nivel costal.

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La terapia miofuncional puede ser de gran beneficio para los pacientes con desrdenes oro miofuncionales (empuje lingual), siempre que la terapia se lleve a cabo adecuadamente por un terapeuta debidamente adiestrado. Las recomendaciones antes mencionadas sirven de gua para asegurar una terapia exitosa y consecuentemente, un paciente satisfecho y feliz.

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