ACTUALIZACIN

Avances en la antibioterapia emprica. Aplicaciones prcticas al tratamiento de las neumonas, de las infecciones urinarias, abdominales, de partes blandas y de sepsis de origen desconocido
J. Solera y G. Jarava
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Albacete. Facultad de Medicina de Albacete. Universidad de Castilla La Mancha. Albacete.

PUNTOS CLAVE Principios generales. La antibioterapia emprica debe guiarse por unos principios bsicos: eleccin segn la sospecha clnica del germen responsable con el espectro antimicrobiano ms estrecho posible. El tratamiento inicial debe modificarse o no segn la respuesta clnica y la informacin del laboratorio. La situacin clnica inicial determina la eleccin y va de administracin del antibitico, as como la necesidad de terapia de combinacin. Tratamiento emprico de la NAC. Neumococo contina siendo la causa ms frecuente de NAC y la resistencia a la penicilina ha aumentado en todo el mundo. El comienzo precoz del tratamiento emprico ha demostrado reducir los ndices de mortalidad por neumona. Tratamiento emprico de las infecciones urinarias. La causa ms frecuente de ciscitis en la mujer es E. coli y el tratamiento si no existen condiciones comrbidas que lo aconsejen, debe ser pauta corta de 3 das. Las formas leves moderadas de pielonefritis pueden ser tratadas con antibioterapia oral. Debe realizarse prueba de imagen nefrourolgica en pacientes sin respuesta clnica tras 48 horas de antibioterapia emprica adecuada. En la bacteriuria asociada a catter slo est indicado tratamiento antibitico en caso de sntomas y piuria acompaante. Tratamiento emprico de las infecciones intraabdominales. Los antibiticos utilizados deben cubrir un espectro bacteriano que incluya bacilos aerobios gramnegativos, cocos grampositivos y bacilos anaerobios. Tratamiento emprico de la infecciones de partes blandas. La celulitis periorbitaria y facial requiere ingreso hospitalario. Existe controversia sobre la utilizacin de antibiticos bactericidas o bacteriostticos en la celulitis, ya que parece que los primeros, en algunos casos, pueden favorecer el desarrollo de fascitis necrotizante o sndrome de shock txico. En estos casos se propugna la utilizacin de inmunoglobulina polivalente por va intravenosa. Tratamiento emprico de la sepsis de origen desconocido. Es primordial el inicio inmediato de antibioterapia emprica por va intravenosa y a dosis mximas, con cobertura frente a bacterias grampositivas y gramnegativas.

Introduccin
El microorganismo que causa la infeccin es con frecuencia desconocido cuando se inicia la terapia antimicrobiana. En estos casos, hablamos de tratamiento emprico. La eleccin del antimicrobiano (ANTM) se debe realizar teniendo en cuenta una serie de factores que incluyen el germen ms probable que causa la infeccin, el patrn de resistencia y antecedentes del husped que pueden influir en la decisin del tratamiento, como son su situacin inmune, su funcin renal y heptica, y una historia de alergia u otras contraindicaciones a determinados frmacos1. Las caractersticas del ANTM que pueden tener un impacto en el tratamiento son su absorcin, la tasa de excrecin, la unin a protenas, la frecuencia de administracin y el coste. El conocimiento de la

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susceptibilidad y el patrn de resistencia local de los microorganismos ms frecuentes encontrados deben servir como gua para la seleccin del tratamiento emprico ANTM. Una vez conocido el germen y su patrn de susceptibilidad, el tratamiento se debe cambiar si el patgeno es resistente al frmaco ANTM seleccionado inicialmente. Pero adems, el conocimiento del germen y su patrn de susceptibilidad nos permite utilizar un frmaco de espectro ms reducido y/o de menor coste para tratar la infeccin de forma segura. El uso indiscriminado de ANTM potentes se ha asociado con el desarrollo de la resistencia a frmacos, efectos adversos y coste excesivo. En este artculo revisamos las infecciones ms comunes en la prctica clnica y su tratamiento emprico a la luz de los ltimos avances en epidemiologa, microbiologa, procedimientos diagnsticos y tratamiento, especialmente el uso de nuevos o clsicos ANTM.

Principios generales del tratamiento antimicrobiano emprico

La decisin de iniciar, continuar, interrumpir o cambiar el tratamiento ANTM suele ser difcil, y se debe tomar de forma prudente, teniendo en cuenta los siguientes principios. En primer lugar, el tratamiento emprico se debe dirigir contra los grmenes ms sospechosos de causar la infeccin, utilizando un rgimen de ANTM que cubra adecuadamente dichos patgenos con el espectro ms estrecho posible. A la hora de seleccionar la terapia, el patrn de susceptibilidad local debe tenerse en cuenta, puesto que puede presentar variaciones importantes entre comunidades y tipos de pacientes. En segundo lugar, el tratamiento debe alterarse de acuerdo con la respuesta clnica del paciente y teniendo en cuenta los resultados del laboratorio. Durante la evaluacin inicial la tincin de Gram de un material potencialmente infectado puede facilitar un diagnstico presuntivo rpido y adems nos puede ayudar a interpretar los resultados posteriores de los cultivos. Las pruebas diagnsticas ms rpidas, como la deteccin de antgenos y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) pueden aportar una pronta confirmacin de algunos agentes infecciosos, lo que nos permitir una cobertura antimicrobiana ms selectiva. Sin embargo, los cultivos son habitualmente necesarios para hacer un diagnstico y para llevar a cabo pruebas de susceptibilidad a los ANTM. La situacin clnica del paciente determina la rapidez con la cual se debe instaurar un tratamiento, la ruta de administracin y el tipo de ANTM. El paciente debe evaluarse de forma inmediata para descartar inestabilidad hemodinmica, alteracin inmune o infecciones que progresan rpidamente o amenazan la vida. En los servicios de Urgencias y en la evaluacin de pacientes hospitalizados habitualmente, el tratamiento emprico inmediato sigue a la obtencin de cultivos apropiados. Los pacientes con fiebre y neutropenia o con asplenia (anatmica o funcional) deben ser tratados de forma inmediata. La sepsis, meningitis o infecciones necrotizantes o rpidamente progresivas de tejidos blandos tambin requieren una terapia inmediata. No obstante, para otras si5960
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tuaciones y si el paciente est estable, la demora del tratamiento ANTM puede permitir un tratamiento especfico. En infecciones graves que amenacen la vida o en pacientes inmunodeprimidos se prefiere la terapia con ANTM bactericidas administrados por va intravenosa. En circunstancias menos urgentes, el tratamiento por va oral puede ser suficiente, como sucede en la mayora de las infecciones respiratorias de las vas bajas adquiridas en la comunidad. La terapia bactericida tambin est indicada en situaciones con deterioro regional de los mecanismos de defensa, como sucede en las meningitis y endocarditis. Por ltimo, en el caso de gestantes o madres lactantes, algunos ANTM como las quinolonas y las tetraciclinas no deben administrarse y los aminoglucsidos y sulfamidas slo deben darse si no existe otros ANTM alternativos. La combinacin de antibiticos, en general, debe evitarse, debido a la potenciacin de la toxicidad, a la posibilidad de que se produzca un antagonismo farmacolgico y a la seleccin de microorganismos resistentes1. El tratamiento emprico con dos o ms ANTM tratando de facilitar una amplia cobertura slo est justificada en pacientes gravemente enfermos, siempre que se cumplan una o ms de las siguientes condiciones: a) la identificacin del patgeno no es aparente; b) el posible patgeno que causa la infeccin tiene una susceptibilidad a los ANTM variable y c) la no iniciacin inmediata de una pauta antimicrobiana incrementar la morbimortalidad. Adems, la combinacin de ANTM est especficamente indicada para conseguir un efecto sinrgico, como en el caso del tratamiento de la endocarditis por enterococo, para tratar infecciones polimicrobianas o para prevenir la aparicin de resistencia antimicrobiana.

Tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) del adulto

Tradicionalmente la neumona se divide en neumona adquirida en la comunidad (NAC), neumona intrahospitalaria (NIH) y neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM)2,3. La NAC es una causa frecuente de consulta mdica, ingreso hospitalario y mortalidad, y en este apartado nos referiremos especialmente a los avances en la epidemiologa y al tratamiento de esta categora de neumona.

Etiologa
El Streptococcus pneumoniae contina siendo la causa ms comn de NAC en pacientes de todas las edades, y es el responsable de ms de la mitad de las muertes que provoca esta entidad. La incidencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina (SPRP) ha aumentado en todo el mundo. Sin embargo, la susceptibilidad del neumococo a la penicilina no predice el pronstico clnico4. Especial preocupacin produce el incremento de las cepas con alta resistencia a la penicilina (concentracin mnima inhibitoria [MIC] superior a 2,0 g/ml)

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y a otras clases de antibiticos, incluyendo macrlidos, trimetoprim-sulfametoxazole (TM-SX) y fluorquinolonas5,6. La NAC producida por Moraxella y Haemophilus species se presenta principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. La NAC causada por Legionella pneumophila requiere un contacto con una fuente ambiental (aire acondicionado, torres de refrigeracin, duchas), ms que con una persona infectada. Las enterobacterias y las Pseudomonas species son una causa infrecuente de NAC, pero pueden ser importantes en la neumona nosocomial y en la asociada a ventilacin mecnica7. Los grmenes atpicos que pueden causar NAC incluyen Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (anteriormente Chlamydia pneumoniae). La neumona debida a grmenes atpicos requiere un contacto estrecho con una persona infectada, tiene un perodo de incubacin de aproximadamente dos semanas y es ms comn en pacientes entre 20 y 40 aos. Las personas que han sido hospitalizadas recientemente y/o han recibido antibiticos cuando desarrollan una NAC tienen una mayor incidencia de neumona producida por bacterias gramnegativas o neumona producidas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). La neumona por SARM adquirida en la comunidad es cada vez ms frecuente, puede causar una enfermedad grave con formacin de abscesos y puede complicar la eleccin del tratamiento emprico8. El sndrome respiratorio agudo severo (SRAS) causado por un coronavirus es una nueva infeccin respiratoria detectada por primera vez en el ao 2002 en China9. La infeccin se disemin rpidamente y alcanz proporciones de pandemia, afectando a 26 pases de 5 continentes, con 8.000 casos y 774 muertes. El diagnstico es clnico y tienen importancia los antecedentes de contacto con otro caso de SRAS o viajes recientes a una zona con casos declarados. Se ha utilizado la PCR de muestras de secreciones respiratorias, sangre y orina. Hoy da no existe un tratamiento especfico, de modo que los pacientes con SRAS deben ser identificados y aislados lo ms pronto posible para evitar la transmisin de la enfermedad.

na lobar extensa10. Por otro lado, la NAC por SARM, con necrosis pulmonar extensa producida por una exotoxina, se ha identificado como un nuevo factor de riesgo para mal pronstico.

Inicio precoz de la antibioterapia

El inicio precoz del tratamiento emprico (menos de 8 horas desde el diagnstico de la neumona) tiene un gran valor para la disminucin de la mortalidad12. Un estudio de las historias clnicas de ms de 12.000 pacientes de Medicare revel que la mortalidad se incrementaba significativamente si los antibiticos no eran administrados dentro de las 8 horas siguientes a su ingreso en el departamento de Urgencias del Hospital. Un estudio ms reciente se pregunta si la rpida administracin de antibiticos desde la llegada al servicio de Urgencias, en pacientes con NAC mayores de 65 aos, puede mejorar la mortalidad ajustada por gravedad, la readmisin dentro de 30 das desde el alta y la duracin del ingreso13. En un anlisis multivariante, los investigadores encontraron que la administracin de antibiticos dentro de las primeras 4 horas tras llegar al servicio de Urgencias disminua la mortalidad. El tratamiento precoz se asoci tambin con menos muertes dentro de los primeros 30 das tras la admisin y con una reduccin de la estancia. Estos datos resaltan la importancia de la administracin rpida de la terapia antibitica frente a la controversia habitual sobre qu antibitico usar en la NAC. Sus conclusiones han permitido al Center for Medicare and Medicaid Services reevaluar la regla de las 8 horas cuando establecan los criterios para su programa garanta de calidad.

Criterios de seleccin antibitica

La seleccin del tratamiento antibitico emprico de la NAC tiene que tener presentes tres aspectos: la gravedad del cuadro, la etiologa ms probable y la prevalencia de la resistencia antibitica local14. Guas clnicas para el tratamiento de la neumona siguen publicndose por diferentes sociedades cientficas y pases, reflejando los estudios ms recientes y las preferencias locales2,15. Los pacientes con NAC y bajo riesgo de mortalidad pueden tratarse en el domicilio con antibiticos orales16. Los pacientes inmunocompetentes sin exposicin reciente a antibiticos y sin comorbilidad se pueden tratar con un macrlido o doxiciclina2. Si el paciente ha recibido antibiticos recientemente es preferible utilizar una quinolona respiratoria como el moxifloxacino o un macrlido como la azitromicina o la claritromicina con altas dosis de amoxicilina2,15. Las NAC producidas por SAMR son todava infrecuentes en nuestro medio; sin embargo, su presencia complica la seleccin del tratamiento emprico. Es importante conocer los factores de riesgo que hacen ms probable una NAC por SAMR y su prevalencia en la comunidad. Los agentes disponibles para el tratamiento incluyen el TM-SX o las tetraciclinas ms nuevas como la minociclina y la doxiciclina. El linezolid es una eleccin razonable para pacientes que pueden
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Estimacin pronstica
La gravedad de la NAC est relacionada con la edad del paciente, los antecedentes de tabaquismo y la presencia de comorbilidad, especialmente enfermedad pulmonar y cardaca10. El desarrollo de derrame pleural se asocia a un peor pronstico y el desarrollo de la bacteriemia tiene como resultado una mayor mortalidad4. La decisin de si el paciente debe o no ser hospitalizado ha mejorado considerablemente desde que se describieron los criterios de gravedad de la neumona de Fine11. Estos criterios tratan de identificar a los pacientes con bajo riesgo de muerte en los 30 das siguientes al diagnstico de la neumona. Utilizan la edad del paciente, la presencia de comorbilidad, los signos vitales y los datos de laboratorio simples (pH, urea y Na en sangre y saturacin de oxgeno). Aunque han resultado tiles y se han validado en prcticamente todo el mundo, estos criterios pueden subestimar el riesgo de muerte en pacientes jvenes con neumo-

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tener tanto una neumona por neumococo como por SAMR, debido a que este antibitico se ha mostrado, al menos, tan efectivo como la vancomicina para el tratamiento de la neumona producida por SAMR adquirida en el hospital, y tan bueno como la ceftriaxona para el tratamiento de la neumona bacterimica por neumococo. En Espaa todos los pacientes con NAC que ingresan en el hospital deben recibir una adecuada cobertura frente a S. pneumoniae y las especies de Legionella, ya que son los dos microorganismos ms prevalentes15. Teniendo en cuenta el aumento de la prevalencia de resistencia a la penicilina, la cobertura emprica ms adecuada frente a S. pneumoniae se realiza con cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima y ceftriaxona) o amoxicilina con cido clavulnico15. Estos antibiticos tienen, adems, una adecuada cobertura frente a otras bacterias, especialmente H. influenzae y algunas enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp. y Proteus spp.), que representan un porcentaje apreciable en la etiologa de la NAC. La dosis de cefotaxima es de 1-2 g cada 8 horas, la de ceftriaxona de 1 g cada 12 horas o 2 g cada 24 horas, y la de amoxicilina/cido clavulnico de 2 /0,2 g cada 8 horas. En los pacientes que ingresan en una planta de hospital se recomienda una cobertura emprica con cefotaxima o ceftriaxona y un macrlido. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrlidos frente a la Legionella, por lo que podra ser la recomendada. La dosis de azitromicina es de 500 mg cada 24 horas por va intravenosa, mientras que la de claritromicina es de 500 mg cada 12 horas por va intravenosa. La terapia combinada con ceftriaxona y un macrlido como la azitromicina puede ser beneficiosa para pacientes hospitalizados con infecciones neumoccicas ms graves. Los macrlidos interfieren con la respuesta mediada por citocinas y el infiltrado leucocitario. Este hecho puede explicar, al menos parcialmente, por qu la tasa de mortalidad es ms baja en pacientes con neumona grave bacterimica por S. pneumoniae cuando se utiliza una terapia combinada. En los enfermos que, por su mayor gravedad, precisan ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) el tratamiento recomendado es la cefotaxima o la ceftriaxona asociada a una fluorquinolona con actividad antineumoccica elevada (levofloxacino) o a un macrlido. Este tratamiento emprico propuesto es vlido tambin en caso de sospecha de SPRP, al menos mientras persistan los niveles de resistencia actuales. Pero es razonable que en las reas con una alta prevalencia de SPRP se elijan antibiticos de una familia distinta a la de los que hayan sido utilizados recientemente. Si existe un antecedente de anafilaxia documentada a betalactmicos, podra realizarse la cobertura con levofloxacino asociado a glucopptidos o linezolid, especialmente si existiera un tratamiento reciente con fluoroquinolonas. En caso de aspiracin documentada, ha de cubrirse la posibilidad de infeccin por patgenos anaerobios, por lo que se recomienda el uso de un betalactmico con inhibidor de betalactamasas como amoxicilina/clavulnico. Sin embargo, en aquellos individuos en los que exista el riesgo de resistencia a este antibitico (utilizacin reciente, hospitalizacin previa, centro de crnicos) deben administrarse otros de es5962
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TABLA 1

Tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) que ingresa en el hospital
Ingreso en planta Cefotaxima (2 g/8 horas) o ceftriaxona (1 g/12 horas, o 2 g/24 horas) o amoxicilina/cido clavulnico (2-0,2 g/8 horas), asociado a azitromicina (500 mg/24 horas) o claritromicina (500 mg/12 horas) Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Cefotaxima (2 g/6-8 horas) o ceftriaxona (1-2 g/12 horas), asociado a levofloxacino (500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 horas) Sospecha de aspiracin Sustituir en las pautas previas las cefoloporinas de tercera generacin por amoxicilina/cido clavulnico (2-0,2 g/8 horas) o piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8 horas) Alergia a betalactmicos Levofloxacino (500-1.000 mg/da) en monoterapia o asociado a vancomicina (1 g/12 horas) o linezolid (600 mg/12 horas)2 Riesgo de P. aeruginosa Sustituir en las pautas habituales la cefalosporina de tercera generacin por cefepime (2 g/8-12 horas) o piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8 horas), y asociar aminoglucsido (tobramicina, amikacina) o ciprofloxacino (400 mg/8-12 )3
1. Es preferible la combinacin de piperacilina/tazobactam cuando haya riesgo de resistencia a la amoxicilina/cido clavulnico (uso reciente, hospitalizacin previa, centro de crnicos). 2. Es preferible la asociacin en pacientes graves, o cuando haya habido un uso reciente de fluoroquinolonas. 3. El aminoglucsido (tobramicina o amikacina) podra suspenderse si, pasados 3-5 das, no se confirma la presencia de P. aeruginosa. Si se eligi ciprofloxacino no sera necesario completar la pauta emprica con otro frmaco anti-legionella

pectro ms amplio que conserven una actividad antineumoccica, como la combinacin de piperacilina-tazobactam15. Si existe el riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa, la pauta seleccionada ha de mantener la cobertura frente al neumococo y la Legionella. En este sentido, sera adecuada una combinacin de un betalactmico antipseudomonas con actividad frente al neumococo (cefepima o piperacilina-tazobactam) y ciprofloxacino. Otra alternativa sera el empleo de carbapenmicos aunque, segn la poltica antibitica de cada hospital, pudiera ser preferible reservarlo para otro tipo de situaciones. En pacientes alrgicos a los betalactmicos podran utilizarse otras combinaciones como: levofloxacino y aztreonam ( aminoglucsido); glucopptidos (o linezolid ) con aztreonam y ciprofloxacino. Es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibitico emprico inicial en funcin de los resultados de los distintos estudios microbiolgicos disponibles en los das sucesivos al ingreso. En la tabla 1 se resume el tratamiento antibitico emprico de la NAC que requiere de ingreso hospitalario.

Prevencin primaria
Tras la introduccin de la vacuna antineumoccica conjugada heptavalente en los nios se observ una disminucin de la neumona por S. pneumoniae en personas mayores, especialmente la neumona debida a cepas resistentes a la penicilina en los serotipos incluidos en la vacuna17. En los adultos se recomienda la vacuna que incluye 23 serotipos y que causa entre el 85-90% de las infecciones neumoccicas invasivas18. Un estudio reciente realizado en nuestro pas muestra que los pacientes ingresados por neumona neumoccica que haban sido vacunados tenan menos probabilidad de tener

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bacteriemia por S. pneumoniae, menor mortalidad y menor estancia hospitalaria. La administracin de la vacuna para el virus de la gripe reduce la incidencia de sta y, por tanto, el riesgo de adquirir una neumona19.

Tratamiento antibitico emprico de las infecciones urinarias

El diagnstico y tratamiento de las infecciones genitourinarias del adulto viene determinado por la exposicin previa a ANTM, la presencia de catter y las diferencias anatmicas especficas de gnero20.

toanales y las relaciones sexuales con una pareja que presenta colonizacin vaginal con uropatgenos. Es aconsejable un cultivo de orina previo al inicio del tratamiento. El tratamiento de eleccin es TM/SMX o una quinolona de segunda generacin durante 7 das. Si hay una buena respuesta al tratamiento y la probabilidad de anomalas urolgicas es baja, el paciente no precisa de una revisin urolgica posterior. Pielonefritis23 En la pielonefritis el paciente se presenta con fiebre, dolor en flancos y sntomas de tracto urinario inferior. En la orina se observa piuria y bacteriuria y ms raramente cilindros leucocitarios. El urocultivo debe practicarse a todos los pacientes y los hemocultivos a los pacientes que requieran ser ingresados o lo estn ya. La causa ms frecuente de pielonefritis sigue siendo el E. coli. Los pacientes con enfermedad leve a moderada que son capaces de tolerar la va oral pueden tratarse en su domicilio. Se recomienda la administracin de fluorquinolonas de segunda generacin durante 7 das o TM/SX durante 10-14 das si la tasa de resistencia a TM/SX no es muy elevada. Los pacientes que presentan nuseas o vmitos, con enfermedad ms grave o las gestantes deben ser tratados con medicacin intravenosa. Se pueden utilizar cefalosporinas de tercera generacin, fluorquinolonas de segunda generacin, amoxicilina/clavulnico y amoxicilina ms gentamicina. Esta ltima combinacin es la pauta preferida si se sospecha la existencia de una infeccin enteroccica en base a la tincin de Gram de la orina o a antecedentes del paciente. La evaluacin de la presencia de una anomala anatmica se debera hacer en pacientes que no responden al tratamiento emprico inicial en las primeras 48 horas. Los mtodos diagnsticos ms utilizados son la ecografa, la tomografa axial computarizada (TAC) y la urografa intravenosa. Bacteriuria asociada a catter23 La bacteriuria asociada a catter es una causa frecuente de bacteriemia en pacientes hospitalizados. Las medidas preventivas incluyen tcnicas aspticas de insercin del catter, utilizacin de un sistema cerrado de drenaje y la retirada del catter urinario tan pronto como sea posible. Cuando se detecta candiduria es fundamental distinguir infeccin de colonizacin. Esta ltima situacin no requiere otro tratamiento que medidas generales como un mejor control de la glucemia y si es posible la retirada del catter urinario. En pacientes con candiduria sintomtica y en pacientes con un alto riesgo para desarrollar candidemia, como son los pacientes inmunodeprimidos, se debera tratar con fluconazol de 100 a 200 mg</da por va oral durante 5 das. Las instilaciones vesicales continuas de anfotericina no se han demostrado eficaces. En pacientes portadores de catter urinario, el desarrollo de bacteriuria es inevitable, y la administracin de ANTM para suprimir las bacterias simplemente selecciona bacterias resistentes a los ANTM utilizados. Por tanto, se recomienda tratar con antibiticos sistmicos slo cuando es evidente una infeccin sintomtica con piuria.
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Infecciones del tracto urinario inferior

La clnica de la infeccin del tracto urinario inferior (ITUI) se caracteriza por la presencia de polaquiuria, disuria, urgencia miccional, molestias suprapbicas y piuria en el sedimento urinario. Un diagnstico rpido puede hacerse por la historia clnica y el examen en fresco de una muestra de orina recogida de forma adecuada. Ms de una bacteria por campo por inmersin en aceite se considera bacteriuria y 8 o ms leucocitos por campo se consideran piuria. La tincin de Gram puede ayudar a seleccionar el tratamiento antibitico. Los cultivos muestran ms de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml, pero recuentos de 100 a 10.000 bacterias por ml pueden indicar infeccin si se acompaa de sntomas como la disuria. La causa ms frecuente de cistitis en la mujer es el E. coli (80%)20. El tratamiento emprico recomendado es TMP/SMX, 160 mg/800 mg por va oral dos veces al da durante 3 das. En pacientes que tienen contraindicaciones para las sulfamidas se puede utilizar nitrofurantona por va oral (100 mg dos veces al da durante 7 das). La nitrofurantona es efectiva en la ITU causada por enterococos, incluidos los que son resistentes a la vancomicina. Las quinolonas de segunda generacin, como el ciprofloxacino (250 a 500 dos veces al da durante 3 das), se deben considerar en reas donde el E. coli presenta una proporcin de resistencia al TMP/SMX superior al 20%21. El tratamiento se debe prolongar 7 das si el paciente es diabtico, mayor de 65 aos o presenta una recidiva de su ITU. En estos casos se recomienda obtener un urocultivo previo al inicio del tratamiento. La recada de la ITU causada por el mismo germen, en las dos semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento, puede indicar la existencia de una anomala urolgica subyacente y se debe tratar durante 14 das. La profilaxis antimicrobiana puede ser til en pacientes con infecciones urinarias frecuentes (TMP/SMX, 80 mg/400 mg o ciprofloxacina 250 mg en una dosis). Un estudio ha demostrado que las mujeres pueden diagnosticar correctamente ms del 90% de las infecciones recurrentes y que el autotratamiento fue efectivo en ms del 95% de las pacientes, con una tasa similar a la que obtenan los mdicos22. La cistitis en el hombre es infrecuente, y cuando se presenta debe descartarse una infeccin de transmisin sexual. Entre los factores de riesgo se incluyen las relaciones geni-

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Antibioterapia emprica en las infeccciones intraabdominales24

Las infecciones intraperitoneales, en general, surgen como consecuencia de la rotura de una barrera anatmica. Esta alteracin puede ocurrir cuando se perfora el apndice, un divertculo o una lcera pptica, cuando se debilita la pared del intestino como consecuencia de una isquemia, tumor o inflamacin (como en la enfermedad inflamatoria intestinal), o bien por un proceso adyacente inflamatorio tal como una pancreatitis o una enfermedad plvica inflamatoria. En estas situaciones se produce un vertido de enzimas o microorganismos (o una mezcla de ambos) que condiciona un proceso inflamatorio. De forma independiente al acontecimiento inicial, una vez que se desarrolla un proceso inflamatorio y los microorganismos de la flora intestinal u otro rgano entran en el espacio peritoneal estril tienen lugar una serie de acontecimientos predecibles. En un primer estadio se produce una peritonitis y, si esta no se resuelve con el tratamiento y el paciente sobrevive a continuacin se produce la formacin de abscesos. Los diferentes tipos de microorganismos predominantes en cada estadio de la infeccin son los responsables de la patognesis de la enfermedad y est relacionada con la regin anatmica del tubo digestivo afecta. Las infecciones derivadas del estmago, duodeno, sistema biliar e intestino delgado proximal estn causadas por grmenes aerobios grampositivos y gramnegativos. Las infecciones derivadas de perforaciones del intestino delgado distal suelen estar causadas por grmenes gramnegativos aerobios. A menudo este tipo de perforaciones acaban causando abscesos locales, producindose una peritonitis tras la ruptura de dichos abscesos. Los anaerobios, tales como B. fragilis con frecuencia estn presentes. Las infecciones que derivan del colon estn causadas habitualmente por grmenes aerobios y anaerobios; los estreptococos y los enterococos son los grmenes habituales. El ms comn de los aerobios gramnegativos es el E. coli. Los antibiticos utilizados para el tratamiento antibitico emprico de las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad deben cubrir bacilos entricos aerobios gramnegativos y cocos grampositivos sensibles a la betalactamasa. La cobertura antibitica debe incluir a los bacilos anaerobios obligados cuando la infeccin afecta al intestino delgado distal, al colon o bien al intestino delgado proximal, si se acompaa de obstruccin. La tabla 2 detalla los regmenes teraputicos que deben ser utilizados en el tratamiento de las infecciones intraabdominales. Para los pacientes con infecciones intraabdominales de medias a moderadas, los agentes que tienen un estrecho margen de actividad tales como ampicilina/sulbactam, cefazolina, cefuroxima/metronidazol, ticarcilina/clavulnico y ertapenem son preferibles a los agentes ms costosos, con mayor espectro y mayor riesgo de toxicidad. Los aminoglucsidos tienen un estrecho rango teraputico y se asocian a nefrotoxicidad y ototoxicidad. No se recomiendan en el tratamiento de las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad, debido a la disponibilidad de otros agentes menos txicos y con igual eficacia. Se deben reservar para pacientes alrgicos a los beta/lactmicos. La cefoxitina y el
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TABLA 2 cefotetan no se recomiendan deAgentes y regmenes para bido a la resistencia creciente de el tratamiento emprico de las infecciones B. fragilis a estos agentes. intraabdominales Los costes tienen un importante papel en la eleccin del rgiRgimen teraputico men teraputico emprico inicial. Terapia simple Los costes varan dependiendo de Blactmico combinado con inhibidor de beta lactamasa la frecuencia de administracin y Pierazilina/tazobactam de la necesidad de monitorizar los Ampicilina/ sulbactam niveles de los frmacos. En los paCarbapenems cientes que toleran la alimentaErtapenem cin oral se puede completar el Imipenem/cilastatina rgimen antibitico con quinoloMeropenem nas ms metronidazol o amoxiciliCefalosporinas na clavulnico. Cefotetan Dos antibiticos, ertapenem y Cefoxitina tigeciclina, han sido aprobados reTerapia combinada cientemente para el tratamiento Rgimen basado en aminoglucsidos emprico de las infecciones intraGentamicina, tobramicina o abdominales25. El ertapenem es un amikacina ms un carbapenem del grupo I, con un anerobicida (clindamicina o metronidazol) amplio espectro de actividad conRgimen basado en tra patgenos entricos, estreptocefalosporinas cocos susceptibles a beta-lactmiCefuroxima ms metronidazol cos y S. aureus meticilin sensibles, Ceftriaxona, cefotaxima o cefepime ms metronidazol pero con una pobre actividad conRgimen basado en quinolonas tra bacilos gramnegativos no ferCiprofoxacino ms mentadores tal como el Acinetobacmetronidazol ter y la P. aeruginosa. El ertapenem est aprobado para su uso en infecciones complicadas intraabdominales, plvicas y de los tejidos blandos, adems de para la NAC y para infecciones urinarias. La dosis estndar para administrar por va intravenosoa o intramuscular es de 1 g cada 24 horas y la duracin es de hasta 14 das. Tanto la dosis intravenosa como la intramuscular deben reducirse a 500 mg cada 24 horas en pacientes con una aclaracin de creatinina inferior a 30 ml/minuto. Unos pocos patgenos entricos son resistentes al ertapenem, debido a la presencia de una ampC betalactamasa mediada por plsmidos en ocasiones con una prdida de eficacia. La resistencia cruzada con imipenem y meropenem es posible, como se ha demostrado en estudios buscando mutantes especficos, pero no ha sido todava demostrada en la clnica. La pobre actividad intrnseca del ertapenem contra los bacilos gramnegativos no fermentadores puede ser en este sentido una ventaja. La tigeciclina es una nueva glicilciclina (una familia de antibiticos relacionados con las tetraciclinas). Este antibitico, aunque es bacteriosttico, tiene una actividad mucho ms amplia que las tetraciclinas, incluyendo los patgenos entricos gramnegativos, anaerobios y bacterias grampositivas, incluidas las bacterias multirresistentes como los SARM y los enterococos resistentes a vancomicina (ERV). Tiene una buena actividad contra las cepas de Acinetobacter pero no contra las Pseudomonas26. La tigeciclina ha sido aprobada para el tratamiento de las infecciones intraabdominales y para las infecciones complicadas de la piel y de los tejidos blandos. La tigeciclina tiene un favorable perfil de toxicidad, aunque pueden presentarse nuseas hasta en un 18% de los pacientes.

AVANCES EN LA ANTIBIOTERAPIA EMPRICA. APLICACIONES PRCTICAS AL TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS, DE LAS INFECCIONES URINARIAS, ABDOMINALES, DE PARTES BLANDAS Y DE SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO

Tratamiento emprico de las infecciones de partes blandas27

Los betalactmicos con actividad contra los estreptococos y los estafilococos continan siendo el tratamiento de eleccin para la mayora de los casos. La decisin de hospitalizar y administrar antibiticos intravenosos o tratar en el domicilio con terapia oral depender de la gravedad de la situacin clnica del paciente y de la extensin y progresin de la celulitis. El tratamiento de la celulitis periorbitaria y la celulitis facial requieren ingreso hospitalario, como tambin es aconsejable ingresar a los pacientes con fiebre elevada. Los pacientes inmunodeprimidos requieren un tratamiento ANTM intravenoso y una estrecha vigilancia. El tratamiento inicial para los pacientes con celulitis debe incluir cloxacilina 1 g cada 6 horas, cefazolina 1 g cada 6 u 8 horas o ceftriaxona 1 g cada 24 horas. La vancomicina y el linezolid se debe reservar para aquellos pacientes con alergia a la penicilina, sospecha de meticiln resistencia o alta incidencia de infecciones por estafilococos meticiln resistentes en la comunidad. Para el tratamiento de las infecciones con organismos meticiln sensibles, la cloxacilina y las cefalosporinas por va oral, as como las quinolonas se han mostrado efectivas. Recientemente se ha descrito que la utilizacin de antibiticos betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas, y carbapenenes) para el tratamiento de la celulitis puede causar un empeoramiento inicial de los sntomas y signos antes de observar una mejora clnica del paciente. Se han descrito casos en los que los pacientes han desarrollado fascitis necrotizante o sndrome del shock txico tras el tratamiento de una celulitis no complicada con betalactmicos. Una explicacin para este fenmeno es que la exposicin de los grmenes a antibiticos bactericidas produzca lisis de los microorganismos, con la consiguiente rpida liberacin de exotoxinas que exacerben los efectos locales y sistmicos de la infeccin. Este hecho explicara que la clindamicina, que es un antibitico con un comportamiento bacteriosttico que detiene la multiplicacin de las bacterias en vez de lisarlas, se haya mostrado ms efectiva en un modelo animal de celulitis causada por organismos susceptibles. Algunos estudios clnicos sugieren mejores resultados en el tratamiento de la celulitis con clindamicina, sola o combinada con vancomicina, frente al tratamiento con un antibitico betalactmico. Cada vez existen ms pruebas de que el tratamiento intravenoso con inmunoglobulina (IG) polivalente es una terapia coadyuvante til en los pacientes con sndrome del shock txico y en la fascitis necrotizante. Los pacientes con alguna de estas entidades causadas por el estreptococo del grupo A es ms probable que tengan niveles bajos de anticuerpos circulantes a toxina estreptoccica y a otros factores de virulencia, comparados con pacientes que tienen infecciones menos graves causadas por el mismo microorganismo. La administracin de IG intravenosa se ha mostrado efectiva en el tratamiento del sndrome del shock txico causado por estreptococos y posiblemente en los causados por estafilococos. Puede que se precisen dosis ms elevadas de IG intravenoso para tratar el sndrome del shock txico producido por esta-

filococos, debido a que las preparaciones de IG intravenoso son ms potentes para neutralizar la actividad del superantgeno de la toxina del estreptococo que la toxina del estafilococo28. En los ltimos aos se ha descrito un aumento de las infecciones por estafilococos meticiln resistentes en infecciones de partes blandas adquiridas en la comunidad29. En un reciente estudio realizado en EE. UU. y Canad el porcentaje de estas infecciones supuso el 55%. Cepas de SARM estn emergiendo como causa de infecciones adquiridas en la comunidad en pacientes que carecen de factores de riesgo para el SARM. Las infecciones cutneas se presentan con frecuencia en instituciones cerradas como las prisiones o en personas que estn en contacto estrecho, como componentes de equipos deportivos. La mayora de las cepas tienen un factor de virulencia llamado Panton-Valentine. A diferencia de las cepas de SARM nosocomiales, las cepas adquiridas en la comunidad tpicamente son ms susceptibles a antibiticos no betalactmicos como la clindamicina, las tetraciclinas, los aminoglucsidos, las fluorquinolonas, el TMP-SMX y la eritromicina. Este hecho se debe a que las cepas de SARM tienen un casete de genes llamado mec IV que no contiene tantos genes de resistencia como las cepas tpicas hospitalarias. El tratamiento ptimo del SARM no est bien definido. Se ha utilizado vancomicina, TMP-SMX, clindamicina y fluorquinolonas. Si la bacteria es susceptible a la clindamicina pero resistente a la eritromicina es probable que tenga una resistencia inducible a los macrlidos, por lo cual se debe prescribir otro tipo de antibiticos diferentes a la clindamicina.

Tratamiento emprico de la sepsis de origen desconocido

La sepsis y el shock sptico generan una alta morbilidad y mortalidad30. La sepsis es la culminacin de un proceso de interacciones complejas entre un microorganismo infectante y la respuesta inmune, inflamatoria y procoagulante del husped. Los avances producidos en los ltimos aos en la patognesis de la sepsis30 nos han permitido un tratamiento ms racional y una mejor definicin de la sepsis, disfuncin multiorgnica y shock sptico (tabla 3). Un tratamiento adecuado en las primeras horas del ingreso en el hospital es primordial. La terapia antimicrobiana es la piedra angular del tratamiento del paciente con sepsis31. El tratamiento ANTM emprico debe comenzar inmediatamente despus del diagnstico de la sepsis, una vez que se hayan cultivado muestras de sangre y de otros lugares de inters. La eleccin inicial de los antibiticos debe basarse en el conocimiento de los patgenos ms probables segn su localizacin. Tambin deben tenerse en cuenta los patrones de sensibilidad de las bacterias aisladas en la poblacin, en el hospital y en el paciente. Es importante instaurar un tratamiento ANTM emprico que sea eficaz contra bacterias grampositivas y gramnegativas, mientras se esperan los resultados de los cultivos. Deben administrarse las dosis mximas recomendadas de los frmacos por va intravenosa, realizando, cuando sea preciso, los ajustes correspondientes en caso de insuficiencia renal.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (IV)

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Si el paciente ha recibido un tratamiento antibiti15. lvarez-Rocha L, Als JL, Blanquer J, lvarez-Lerma F, Garau J, Gueco emprico durante el mes previo hay que considerar la adirrero A, et al. Guas para el manejo de la neumona comunitaria del adulcin de amikacina, 15 mg/kg al da por va intravenosa31. to que precisa ingreso en el hospital. Med Intensiva. 2005;29:21-62. 16. Carratala J, Fernndez-Sabe N, Ortega L, Castellsague X, Roson B, DorEn pacientes con alergia de tipo anafilctico a la penicica J, et al. Outpatient care compared with hospitalization for communitylina el tratamiento puede realizarse con la asociacin de ticcquired pneumonia. Ann Intern Med. 2005;142:165-72. 17. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, Lynfeld geciclina, 100 mg por va intravenosa, seguido de 50 mg cada R, et al; Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections 12 horas; amikacina 15 mg/kg al da por va intravenosa y/o Program Network. 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TABLA 3

Fisiopatologa y manifestaciones clnicas de las distintas etapas de la sepsis

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