ASOCIACIN INTERNACIONAL DE CLUBES DE LEONES

DISTRITO MLTIPLE 51 PUERTO RICO

PROGRAMA INTERNACIONAL DE CLUBES LEO

CAMP LEO 2011-2012

Centro del Leonsmo Puertorriqueo, Barranquitas, Puerto Rico
del 13 al 15 de abril de 2012
Lmite de Edades para Jvenes Acampantes: De 12 A 28 Aos.
SOLICITUD
Favor de completar una solicitud por persona

Distrito _______ Nombre ____________________________________________ Edad _______

Leo___ Len___ Domadora___ Cachorro___ Tamao T-Shirt: SM__MD__L__XL__XXL__XXXL__
Direccin Postal: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Telfonos: Casa __________________ Cel. __________________ Otro___________________
Email: _______________________________ Club Leo de ______________________________
Club de Leones patrocinador: _____________________________________________________
En caso de emergencia notificar a: _________________________________________________
Telfonos: Casa ____________________ Cel. __________________ Otro_________________
Parentesco ___________________________ Tema del Campamento: SAFARI
Enfermedades

Tratamientos

Alergias

Certifico que he recibido por escrito las reglas y requisitos de asistencia del Campamento Leo
Don Juan Hurtado. Acepto cumplir con todas ellas. Si en algn momento faltase a alguna regla
o mi comportamiento o actitudes son inapropiados, entiendo que se tomaran las medidas
disciplinarias que apliquen, incluyendo la expulsin del Campamento.

Firma del participante: _________________________________ Fecha: ________________________

AUTORIZACIN: Para personas menores de 18 aos de edad
Autorizo a mi hijo(a) a participar en las actividades del campamento y para que pueda recibir tratamiento
en caso de emergencia.

____________________________________
_______________________
Firma del Padre/ Madre/ Encargado(a)
Fecha
Costo: $50.00 por persona
Fecha lmite para recibir solicitudes: 15 de febrero de 2012
Acompao cheque a nombre de Campamento Leo por la cantidad de $ ____________. ___
Directora
C/Leo Julie Gotay
Urb. Villa Delicias
Calle Natacin 4508
Ponce, PR 00728
Cel. 787-448-2118
E-mail: juliemarie_9@hotmail.com

Tesorera
C/Leo Keishla Borges
Urb. El Madrigal
Calle 3 E 52
Ponce P.R. 00730
Cel: 787-202-9299
Email: key_9026@yahoo.com

Asesor D51MLeo
Len Juan Prez Villarini
Lomas de Country
Club Calle 17, U-46
Ponce, PR 00730
787-844-6912; 787-599-5828
Email: perezvillarini@hotmail.com

PD: Adjunto Reglas de Campamento. Los Sub-Distrito se encargaran de informar a sus clubes y recoger las
solicitudes y enviarlas al Distrito Mltiple. Cada Distrito cuenta con 65 espacios hasta el 15/febrero/2012.
gprg