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ccrrespcnde

AUTORIZACION

al Expediente N 5802 - 2.134.007/07 aje. 1 yagreg.

SALIDA EDUCATIVA} SAliDA

INSTlTUClONAL;

ANEXO 6

.s

\. ~.,.

~)

DE REPRESENTACiN

Por la presente autorizo a mi hijo/a

:..........
DNI N ............................
domiciliado en la calle
.
de la localidad de
T.E
.
que concurre al Establecimiento Educativo N
del distrito
.
a participar de la Salida Educativa/Salida de Representacin InstitucionalJ
................ :
,
a
realizarse
en
la
localidad
de...
el/los
das
del
mes
de
del presente ciclo lectivo.
.:

oo

Dejo constancia de que he sido Infopnado de las caracterfsticas

particulares de dicha salida, - comoasf tarnein de los responsables de las
actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares donde se

realizarn dichas- actividades.

Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con
relacin a la planificaci6n de las actividades en aspectos acotados. que
resulten necesarios. a su solo criterio y sin aviso previo, sobre lo cual me
debern informar y fundamentar al regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y urgencia. a hacer atender al alumno
por profesIonales mdicos y a que se adopten las prescripciones que ellos
indiquen,' sobre lo cual requiero inmediato aviso
Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no
sern responsables de los objetos u otros elementos de valor que los mismos
puedan llevar.

Lugar:

&

Fecha:

Firma y aclaracin del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:

ONI NG

Telfono de Urgencia (consignar varios)

I
./

498
,

..
I

LL;:-' ULlH I UtlAY

'~speclor ,je Eer
Se;;'L\j'daria

LIG. JVt>t:

~~t1S

{A'DUIIiOS'.

ClII.In VidIaCJlt"IV'l:'A
al Expediente

Corresponde

~l;!.t.:'l'1.

,'::f .
.~

1:.

, 'xi

P HO V FN:(W 15

N 5802 - 2.134.007/07 ale. 1 yagre

~.~

o"

<t

iq'

ANEXO 7
PLANILLA

Fecha

DE SALUD PARA SAUDAS EDUCATIVAS

REPRESENT ACION INSTITUCIONAL

.: l

J SALIDAS DE

Apellido y Nombres del Alumno

"

0&

"

""

Apellido y f':l0mbres del Padre. Madre, Tutor o Representante

.....

"

"

Lega!

oo .....

Direccin

'" Telfono:

Lugar a Viajar

[]J

1. Es alrgico?
En caso

de respuesta

oo

(tachar lo que no corresponda)

positiva:

a qu?
I

..

..

.....................................................................................................................................
2. Ha sufrido en los ltimos 30 das (marcar con una x)

<_)

a) Procesos lnflamatorios
b) Fracturas o esguinces
e) Enfermedades

. (_)

infecto-contagiosas

(~

d) Otras:

[iD ~

3. Est tomando alguna medicacin?

corresponda)
.

~ ,

'"

(tachar

~ .

lo

En caso de respuesta positiva: cul?

5. Tiene Obra Social?

GlQJ

En caso de respuesta positiva

carnet o copia de carnet.

no
.

4. Deje constancia de cualquier indicacin

el personal mdico y docente a cargo:

que

que estime necesario deba conocer'

.

ff .

(tachar lo que no corresponda).

deber

acornpaar

Ja presente

planilla- con

..

.'

''' .. ~.~,,r,

.'

:lirer.r.:

"./UII

Vl
'-..,

Dejo constancia de haber cumplimentado

\Jt:t,,;UIIUdlld

(leneral
'1

f::dllcaclOfl

la planilla de salud de mi hijo/hija

sr.
a los
dias del mes de
~
.
del ao
, autorizando por la presente a actuar, en caso de
emergencia, segn lo dispongan los profesionales mdicos.
la presente se realizabajo la forma de declaracfn jurada con relacin a los
datos consignados arriba
.

Firma Padre, Ma..dre, Tutor o

Representante Legal

Aclaracin

de la Firma

\-

,.,

,i