Licenciatura de inters Nombre Completo (apellido paterno, materno y nombre/s) Telfono (incluir clave lada) (01) Celular (incluir

uir clave lada) (044)

Grado al que ingresa

Fecha actual

Correo electrnico

(con letra de molde)

Facebook Nombre de preparatoria de procedencia Bachillerato cursado

Econmico-Admvo. Fsico-Mat. Ciencias y Hum.

Twitter Tipo de escuela Ubicacin de la escuela

Privada Pblica Por cooperacin Qumico-Biol. (Ciudad/Municipio y Estado)

Otro

Documentacin Entregada
Fotografa Constancia de Estudios Acta de Nacimiento

Fecha de Examen _________________________________

Soy ex alumno PREU

Observaciones

Atendi

Licenciatura en Fecha de Nacimiento Estado Civil Soltero/a

(da/mes/ao)

Solicitud de Inscripcin
Lugar de Nacimiento
(Ciudad/Municipio, Estado y Pas)

Gnero Casado/a Otro_____________________

Femenino Masculino

Domicilio en Morelia
Direccin Colonia
(calle, nm. interior y exterior)

Cdigo Postal

Telfono (01) Celular (044) Ciudad/Municipio y Estado

Domicilio Forneo
Direccin Colonia
(calle, nm. interior y exterior)

Cdigo Postal

Telfono (01)

(incluir clave lada)

Datos Familiares
Nombre del Padre o Tutor Ocupacin Nombre de la Madre Ocupacin Escolaridad Escolaridad Telfono (incluir clave lada) (01) Correo electrnico (con letra de molde) Telfono (incluir clave lada) (01) Correo electrnico (con letra de molde)

Confirmo que stos datos son verdaderos y acepto que, en caso de que se compruebe lo contrario, ser dado de baja automticamente de la Universidad de Morelia

Morelia, Michoacn a_________ de ___________________________de 20____.

FIRMA DEL SOLICITANTE

seasi-v1.4-2011