SOLICITUD PRESNTENOS UN SOCIO DINERS CLUB

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DATOS DEL SOCIO PRESENTADOR (La presentacin de un socio no lo convierte en garante)

Nombre del Socio presentador: ________________________________________________________________________
B
C
___
No. de tarjeta:
Regalo escogido: A
Direccin: ___________________________________________________________ Telfono: _____________________

DATOS DEL SOCIO PRESENTADO

1) DATOS PERSONALES:
Nombres:________________________________________________ Apellidos:____________________________________________________
Edad:____ Fecha de Nacimiento:____________ Instruccin/Profesin:___________________Cdula:__________________ Estado Civil:___________
Telfono 1:________________Hora a contactar:___________Telfono 2:________________Hora a contactar:___________Celular: ______________
Nivel de educacin culminada: Primaria
Secundaria: Institucin
_______________________________________________
Superior: Institucin
______________________________ Diplomado
Maestra: Iinstitucin
_________________________
Tiene familiares que son actualmente Socios Diners Club:
Padre/Madre (Nombres completos) _______________________________________________________________________________
Hermanos/as (Nombres completos) _______________________________________________________________________________
Hijo/a (Nombres completos) ____________________________________________________________________________________
Clubes sociales o deportivos a los que pertenece:
Club________________________________________ Ciudad ________________# Socio (Opcional) __________________________
Club________________________________________ Ciudad ________________# Socio (Opcional) __________________________

2) DIRECCIN DOMICILIARIA:
Calle principal:______________________________________Nmero:____________Transversal:_______________________________________
Edificio:____________________Piso:_______No.Dpto.:_________ Barrio-Sector:____________________________ Ciudad:__________________

3) REFERENCIAS BANCARIAS:
Banco: __________________________ No. de cuenta: _____________________________ Ahorros
Banco: __________________________ No. de cuenta: _____________________________ Ahorros

Corriente
Corriente

4) PATRIMONIO:
Vehculo Marca:____________________________________Placa:________________________Avalo:__________________________Modelo:_____________________Ao:__________
Dpto.:
Casa:
Terreno:
Ubicacin:__________________________________________________ # Predio: ____________________Avalo:______________Mts.:_____
Dpto.:
Casa:
Terreno:
Ubicacin:__________________________________________________ # Predio: ____________________Avalo:______________Mts.:_____

Acciones / Ttulos Valor USD:______________Descripcin:________________Inversiones Valor USD:______________Descripcin:________________

Otros:________________________________Valor USD:_____________________

5) INGRESOS PROPIOS COMPROBABLES: Valor USD:_____________________

Relacin de Dependencia. Nombre de la Empresa:_________________________Telfono:__________ Ext:_____Cargo:____________Antigedad en el cargo:_______
Negocio Propio. Nombre del Negocio:_____________________________________ RUC:_____________________________________Telfono:________________
NO
Margen de utilidad neta anual:__________________________ Registrado en la Superintendencia de Compaas: SI
Con balances actualizados y presentados en los organismos de control: SI
NO
Nombre del ente de control:______________________________
Referencia Comercial: ____________________________Telf.: __________ Referencia Comercial: ___________________________Telf.: __________

6) INGRESOS CNYUGE COMPROBABLES (SI APLICA): Valor USD:_____________________

Relacin de Dependencia. Nombre de la Empresa:___________________________________________________________________________
Telfono:_______________________Ext:_____Cargo:______________________________Antigedad en el cargo:________________________
Negocio Propio. Nombre del Negocio:____________________________________________________________________________________
RUC:____________________________Telfono:____________________________Margen de utilidad neta anual:________________________
Registrado en la Superintendencia de Compaas: SI
NO
Con balances actualizados y presentados en los organismos de control: SI
NO
Nombre del ente de control:___________________________________________

Autorizo a Diners Club del Ecuador S.A. Sociedad Financiera para que obtenga de cualquier fuente de informacin, referencias relativas
a mi comportamiento crediticio, al cumplimiento de las obligaciones, manejo de tarjeta(s) de crdito, y en general cualquier informacin
relevante para conocer mi desempeo como deudor, determinar mi capacidad de pago o para valorar mi riesgo futuro.
______________________________________
______________________________________
Ciudad y fecha
Firma del Aspirante
Nota: Si este formulario es considerado, se requerir llenar la solicitud y firma de contrato, copia de cdula y documentos adicionales en el caso de ser requeridos contra entrega de la tarjeta.
MARQUE CON UNA X LA TARJETA QUE DESEA SOLICITAR:
Tarjeta Diners Club Internacional
con seguro Tarjeta Protegida.

PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIN:

N. de radicacin:

Tarjeta Diners Club

Unicef Internacional con
seguro Tarjeta Protegida.

Tarjeta Diners Club

AAdvantage Internacional
con seguro Tarjeta Protegida.

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