MIEMBRO

Fecha Seores AUTOCLUB LA MONTAA, Medellin Por la presente solicito sea admitido como deportista afiliado a esa institucin y se me expida la correspondiente acreditacin ante la Federacin Colombiana de Automovilismo Deportivo para efectos de Licencia de Competicin 2012. Adjunto con la presente la suma de $ 50.000.oo correspondiente a cuota anual de afiliacin, entendiendose que si esta es negada me sern reembolsados. Mi informacin personal es: Nombre Completo Documento de Identidad Fecha y lugar de nacimiento Direccin y Ciudad Direccin Electrnica Telfono fijo Grupo Sanguineo y RH Afiliacin a Seguridad Social Profesin u Actividad Referencias Personales con telfono Celular

En caso de accidente, avisar a

Atentamente

Firma y cdula