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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIA MATEMTICAS Y FSICAS


CARRERA DE INGENIERA EN SISTEMAS COMPUTACIONALES
PERIODO 201__ - 201__ CICLO ___
DATOS PERSONALES DEL (A) ALUMNO(A)

APELLIDOS:..................................................
NOMBRES:.
CDULA DE CIUDADANA: PASAPORTE:..

CDIGO ESTUDIANTIL:..NIVEL A CURSAR:..


LUGAR DE NACIMIENTO:
PROVINCIA
CANTN
PARROQUIA
FECHA DE NACIMIENTO:. SEXO:
NACIONALIDAD:. ESTADO CIVIL.
NOMBRE DEL CNYUGE:.
LUGAR DE RESIDENCIA:
TELFONO FIJO:TELFONO CELULAR:.
CORREO ELECTRNICO:..
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE:..
TRABAJO, NOMBRE DE LA EMPRESA:..
TRABAJO, DIRECCIN:..
TRABAJO: TELFONO:
CARNET DE AFILIACIN AL IESS:

FIRMA DEL ESTUDIANTE

SECRETARIA

HORARIO:..

Guayaquil,

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