Proyecto de Investigación-Disfunción Eréctil

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo
Facultad de ciencias Mdicas y Biolgicas Dr. Ignacio Chvez
Asesora: PROYECTO DE INVESTIGACI

N
Martha Mendoza Velasco DISFUNCIN ERCTIL INCIDENCIA EN PACIENTES HIPERTENSOS VS NORMOTENSOS DEL HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL SILVA (ESTUDIOS PROSPECTIVO)
Proyecto para acreditar la materia de epidemiologia | Morelia, Mich. Chvez Gmez 17 de Junio 2011
Disfuncin Erctil
Presenta:
Stepfanie
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AGRADECIMIENTOS
El presente proyecto es un esfuerzo en el cual, directa o indirectamente participaron varias personas, leyendo, opinando, corrigiendo, dando nimo, acompaando en los momentos de crisis y en los de felicidad. Agradezco a la Dra. Martha Mendoza Velasco por haber confiado en mi persona, por la paciencia, la dedicacin, la direccin en este trabajo y sus ganas de ensearme cada da. Este proyecto est dedicado a mis Padres, quienes agradezco de corazn por su amor, cario y compresin. En todo momento los llevo conmigo. Mami, no me equivoco si digo que eres la mejor mam del mundo, gracias por tu esfuerzo, tu apoyo y la confianza que depositaste en m. Gracias porque siempre, aunque lejos, has estado a mi lado. Te amo. Agradezco a mis hermanos por la compaa y el apoyo que me brindan. Se que siempre cuento con ellos. A mi hermana Claribel, con mucho cario, por la amistad y los sueos que hemos compartido, quien me ha acompaado con una compresin a prueba de todo. A mi cuado Roberto por su valiosa amistad, sus conocimientos y el apoyo que me brindo para realizar este trabajo. A mis hermosas sobrinas que son la alegra y luz de mi vida. Gracias a mis queridos compaeros, que me apoyaron y me han permitido entrar en su vida a lo largo de estos 4 aos de carrera dentro y fuera del saln de clase, han enriquecido mi vida con su cario y su alegra. Indira, Gilberto, Arely, Cintia, Said y Abraham, gracias.
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Sobre todo agradezco a Dios por llenar mi vida de dicha y bendiciones
INDICE
1. INTRODUCCIN....................................................................8 2. MARCO TERICO...................................................................9 2.1 Historia.............................................................................9 2.2 Definicin........................................................................10 3. EPIDEMIOLOGA...................................................................15 3.1 Epidemiologa en Asia....................................................19 3.2 Epidemiologa Europa.....................................................20 3.3 Epidemiologa Australia..................................................20 3.4 Epidemiologa Amrica...................................................21 3.5 Epidemiologia Mxico.....................................................22 3.6 Epidemiologia de Michoacn.........................................23 4. HUSPED.............................................................................24 4.1 Gentica.........................................................................24 4.2 Edad...............................................................................24 4.3 Anatoma........................................................................25
4.4 Irrigacin del pene..........................................................27 4.5 Inervacin del pene........................................................28 4.6 Histologa........................................................................29 4.7 Funcin Del Msculo Liso Peneano.................................35 4.7.1 Endotelina 1..............................................................36 4.7.2 Mecanismos reguladores de la relajacin del msculo liso.....................................................................................37 4.7.3 xido Ntrico y la va GMPc:......................................37 4.7.4 Balance entre mecanismos constrictores y dilatadores del msculo liso peneano..................................................39 4.8 Fisiologa de la ereccin.................................................41 4.8.1 Tres pasos principales son identificables..................44 4.9 Fisiopatologa de la disfuncin erctil............................45 4.9.1 Mecanismo 1 : La deprivacin de andrgenos..........46 4.9.2 Mecanismo 2: LUT S y Disfuncin Erctil...............47 4.9.3 Mecanismo 3: El Sndrome metablico y la disfuncin erctil.................................................................................48 4.10 Agente Causal..............................................................50 4.10.1 Disfuncin erctil de causa orgnica......................50 4.10.2 Disfuncin erctil de causa mixta...........................53 4.10.3 Disfuncin erctil de causa psicolgica..................53
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4.10.4 Las causas de la DE son:........................................55 4.10.5 Asociacin de la hipertensin con disfuncin erctil ...........................................................................................57 4.11 DIAGNSTICO...............................................................59 4.11.1 Esquema de la Historia Sexual Masculina Recomendado como la base de datos inicial:...60 4.11.2 El inventario de salud sexual para los hombres (IIEF5), con 5 preguntas especficas es el cuestionario habitual en estas situaciones..........................................................62 4.11.3 Historia Sexual........................................................63 4.11.4 Examen Fsico.........................................................63 4.11.5 Anlisis de laboratorio sugerido (no obligatorio)....63 4.11.6 Pruebas especializadas...........................................63 4.11.7 Examen psicosocial.................................................63 4.12 TRATAMIENTO...............................................................63 4.12.1 La seleccin de la terapia para la disfuncin erctil ...........................................................................................63 4.12.2 Terapia psicolgica.................................................63 4.12.3 Terapia Farmacolgica............................................63 4.12.5 Dispositivos de vaco..............................................63 4.12.6 Terapia de reemplazo hormonal.............................63
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4.12.7 Alprostadil...............................................................63 4.12.8 Orales erectognicos..............................................63 4.12.10 Agonistas de la dopamina.....................................63 4.12.11 Sildenafil (Viagra).................................................63 4.12.1 2 Vardenafil (Levitra)..............................................63 4.12.1 5 Fentolamina (Vasomax).......................................63 4.12.1 7 La terapia intrauretral (MUSE).............................63 4.12.1 8 Ciruga.................................................................63 4.12. 20 Consejos sexuales bsicos...................................63 5. Hiptesis..............................................................................63 6. Objetivos Generales............................................................63 6.1 Objetivos especficos......................................................63 7. Materiales y Mtodos..........................................................63 8. Resultados...........................................................................63 9. Discusin.............................................................................63 10. Conclusin.........................................................................63 11. Referencias Bibliogrficas.................................................63 12. Anexos..............................................................................63 12. Anexos
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INDICE DE GRAFICAS
Grfica 1. 102 Grfica 2. 103 Grfica 3. 104
Grfica 4. 105
INIDICE DE TABLAS
Tabla1 . Tabla 2. Tabla 3. 101 102 103
1.INTRODUCCIN
La Disfuncin Erctil (DE) se define como la una incapacidad persistente de una estimacin, lograr y mantener
ereccin adecuada para una actividad sexual satisfactoria. Segn 152 millones de hombres en todo el mundo experimentan algn grado de disfuncin erctil, en varones de 40Disfuncin Erctil Pgina 9
70 aos; el 52% comunic algn grado de DE, porcentaje que aumentaba proporcionalmente con la edad, de modo que a los 40 aos el 39% refera presentar DE y a los 70 aos el porcentaje suba al 67%5 . Hay numerosas factores que pueden alterar los mecanismos fisiolgicos implicados en la ereccin. El 80% de los casos de DE es por causa orgnica y el 20% restante por causa psicolgica, hay muchos casos de etiologa mixta: orgnica y psicgena. En los varones mayores de 50 aos la causa mas frecuente es la enfermedad vascular (60-80%). Para el diagnstico es importante realizar una entrevista clnica completa que incluya datos clnicos, psicolgicos y de historia sexual, un examen fsico incluye datos de los sistemas vascular, neurolgico y endocrino; adems pruebas de laboratorio que orientan a la sospecha clnica. El tratamiento ha de estar dirigido a la etiologa de la DE siempre que sea posible y no slo al tratamiento de los sntomas. La primera lnea de tratamiento est integrada por los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo V (PDE5), los agonistas dopaminrgicos, los dispositivos de vaco y la terapia psicosexual. El tratamiento de segunda lnea son la terapia intracavernosa y la terapia intrauretral y el tratamiento de tercera lnea se enfoca a las Prtesis.
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2. MARCO TERICO
2.1 Historia
La primera descripcin de la disfuncin erctil se encontr en un papiro egipcio de aproximadamente 2000 aos antes de Cristo. Se describieron dos tipos de disfuncin: impotencia natural, en la cual el hombre era incapaz de culminar el acto sexual, y la impotencia sobrenatural, como resultado de accin del demonio y brujera. Posteriormente, Hipcrates describi la impotencia masculina en pacientes ricos de la ciudad y concluy que la causa era el exceso de montar a caballo. A los pobres no les afectaba, pues ellos viajaban a pie. Aristteles dijo que los nervios del pene llevaban espritu y energa para la ereccin, y que sta era debida a insuflacin de aire. Su teora fue bien aceptada hasta que en 1505, Leonardo da Vinci not una gran cantidad de sangre en el pene erecto de un hombre ahorcado. Sin embargo, sus escritos fueron mantenidos en secreto hasta el inicio del siglo XX.
Carlos. E (2008). Disfuncin erctil y enfermedad cardiovascular. Rev. Urug. Cardiologa. Vol. 23, n. 1, pp. 65-77.
No obstante, el primer relato que une la Disfuncin Erctil con factores fsicos se halla en el Siglo de las Luces, una obra en la cual se narra que cuando Luis XVI se cas con Mara Antonieta, no consum el matrimonio hasta 7 aos despus debido a la tensin que le provocaba el frenillo durante la ereccin. El otro caso vino de la mano de Napolen Bonaparte que sufra un trastorno endocrino que le produjo la Disfuncin Erctil. Sin lugar a dudas es muy interesante analizar cmo va variando el pensamiento humano en relacin con una patologa. Aunque lo ms importante es que las personas se alejen de antiguos estereotipos y busquen ayuda especializada que les permita retomar su vida sexual.
Kahim J, Subit M, Kandzari S, et al. (2009). Quality control in the screening of erectile dysfunction: results of a survey. Urology. 60:125-129.
2.2 Definicin
La disfuncin erctil se define como la incapacidad persistente de lograr y mantener una ereccin adecuada para una actividad sexual satisfactoria. La palabra "persistente" se incluye en la Se trata
definicin, ya que un episodio ocasional de la disfuncin erctil se produce en muchos hombres como un fenmeno normal. de un problema benigno relacionado con los aspectos fsicos y psicolgicos de la salud que tiene un impacto signicativo en la calidad de vida de las personas afectadas y de su familia.
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Disfuncin erctil es la incapacidad persistente para lograr y/o mantener una ereccin suficiente que permita alcanzar una actividad sexual satisfactoria.
Aguilar Rebolledo, Francisco. (2006). Fundamentos cientficos de la disfuncin erctil. En: Asociacin Internacional en Pro de la Plasticidad Cerebral, A.C. Diciembre vol. 2. No. 2. P.125- 130.
La
disfuncin
erctil,
veces
llamada
"impotencia,"
es
la
incapacidad repetida de lograr o mantener una ereccin lo suficientemente firme como para tener una relacin sexual.
Ugarte Y Romano,Fernando. (2008). Prevalencia de disfuncin erctil en Mxico y factores de riesgo asociados. En: Revista Mexicana de Urologa. Marzo- Abril . Vol. 61. No.2. pp.63-76.
La disfuncin erctil es la incapacidad para conseguir o mantener una ereccin con la suficiente rigidez como para llevar a cabo relaciones sexuales satisfactorias
Cabello, F. (2006). Impotencia sexual: un abordaje integral. En: American

Heart Journal 150(4):pp. 614-620.
La disfuncin erctil se define como la incapacidad del hombre para lograr y mantener una ereccin suficiente para realizar el coito. Si
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logra la ereccin y la pierde antes o a poco de la penetracin sin eyacular, tambin se trata de una disfuncin erctil.
Hakim J, Subit M, Kandzari S, et al. (2009). Quality control in the screening of erectile dysfunction: results of a survey. Urology.;60:125-129.
La Disfuncin Erctil (DE) se define como la incapacidad de obtener y mantener una ereccin del pene suficiente para realizar un acto sexual satisfactorio.
Roth A, Kalter-Leiboci O, Kerbis Y, Tenembaum-Koren E, Chen J, Sobol T, et al. (2007). Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in men with diabetes, hypertension, or both diseases: a community survey among 1 412 Israeli men. Clin Cardiol. 26:25-30.
La disfuncin sexual erctil (DSE) se define como la incapacidad que tiene un hombre para lograr y/o mantener una ereccin lo suficientemente satisfactoria.
Costanzo P., Knoblovits P., Rey Valzacchi G., Gueglio G., Layus O., Litwak L.. (2008). La disfuncin erctil se asocia a elevada prevalencia de obesidad y sndrome metablico. Rev. argent. endocrinol. metab. 45(4): 142-148.
adecuada
para
lograr
una
actividad
sexual
La Disfuncin Erctil es la incapacidad persistente de lograr o mantener una ereccin suficiente para permitir una relacin sexual satisfactoria.
Keinman KP, Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, McKinlay JB. (2006). A new surrogate variable for erectile dysfunction status in the Massachusetts male aging study. J Clin Epidemiology. 53:71-8.
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La disfuncin
erctil o impotencia
erigendi es
la
incapacidad
repetida de lograr o mantener una ereccin lo suficientemente firme como para tener una relacin sexual satisfactoria.
Garcia Cardoso, J.V.; Lopez Farre, A. Y Vela Navarrete, R.. (2007).
Disfuncin erctil: papel del laboratorio en la evaluacin diagnstica y pronstica. Actas Urol Esp. vol.29, n.9 pp. 890-898.
La
disfuncin erctil (DE), es o mantener
la
queja subjetiva de la
incapacidad de lograr
una ereccin satisfactoria para
la realizacin de la actividad sexual.

Ellsworth, Pamela, Md, Facs; M. Kirshenbaum, Eileen, M.Ed (2008). Current Concepts in the Evaluation and Management of Erectile Dysfunction. En: Urol Nurs. 28(5):357-369.
La disfuncin erctil, impotencia o falta de ereccin es la incapacidad para conseguir o mantener una ereccin satisfactoria para el coito.
Dr. Berookhim, Dr. Bar-Chama. (2007). Erectile Dysfunction Boosts Risk for Calcified Coronary Arteries. En: American Urological Association (AUA) Annual Scientific Meeting Abstract 1198. Presented May 31.
La disfuncin erctil se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relacin sexual satisfactoria.
Koskimaki J, Hakama M, Huhtala H, Tammela TL. (2006). Effect of erectile dysfunction on frequency of intercourse: a population based prevalence study in Finland. J Urol. 164:367-370.McVary K, Carrier S, Wessells H, et al. Smoking and erectile dysfunction: evidence based analysis. J Urology2009: ;166:1624
La disfuncin erctil fue definida en 1992 por el panel de consenso de los Institutos Nacionales de Salud de EU como la incapacidad
persistente de lograr o mantener una ereccin suficiente para la funcin sexual considerada normal.
Derby C, Araujo A, Johannes C, et al. (2007). Measurement of erectile dysfunction in population-based studies: the use of a single question selfassessment in the Massachusetts male aging study. Int J Impot Res. 12:197204.
La disfuncin erctil se define como la incapacidad persistente de conseguir y mantener una ereccin suficiente que permita una relacin sexual satisfactoria. Se trata de un problema benigno relacionado con los aspectos fsicos y psicolgicos de la salud que tiene un impacto significativo en la calidad de vida de las personas afectadas y de su familia.
Luke Fazio and Gerald Brock. (2006). Erectile dysfunction: management update Can. Med. Assoc. J., Apr 170: 1429 - 1437.
Se define disfuncin erctil como es la incapacidad de lograr o mantener una ereccin suficiente para una actividad sexual satisfactoria.
Juliana Chung-Ngor Chan, and Peter Chun-Yip Tong Pik-Shan Kong, Gary Tin-Choi Ko, Chun-Chung Chow, Clive Stewart Cockram, Ronald ChingWan Ma, Wing-Yee So, Xilin Yang, Linda Wai-Ling Yu, Alice. (2008). Erectile Dysfunction Predicts Coronary Heart Disease in Type 2 Diabetes. J. Am. Coll. Cardiol. 51;2045-2050
Es la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual, que provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje .
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Claes H, Van Hove J, Van de Voorde W, et al. (2005). Pelvi-perineal rehabilitation for dysfunctioning erection: a clinical and anatomophysiologic study. Int J Impot Res. :1326. 7 Wespes E, Nogueira MC, Herbaut A
La definicin de DE es simple: "la persistente incapacidad de lograr o mantener una ereccin suficiente para una actividad sexual satisfactoria
Eaton CB, Liu YL, Mittleman MA, et al. (2007). A retrospective study of the relationship between biomarkers of atherosclerosis and erectile dysfunction in 988 men. Int J Impot Res. 19:218-225
La sexual
disfuncin erctil (DE) es la suficiente
incapacidad constante de para una adecuada relacin
mantener una ereccin
Edward David Kim, MD. (2011). Erectile Dysfunction. MDCM Department of Urology, James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, USA. Urol. 3(1):35-46
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3. EPIDEMIOLOGA
Desde tiempos inmemoriales, los pueblos se han preocupado tanto de la ereccin como de la DE. La primera descripcin de la DE se encuentra en papiros egipcios que datan del 2000 a de C, aunque tambin se describe esta patologa en las leyendas sumerias que hablan sobre el mito de la prdida de la funcin erctil y en los grabados prehistricos hallados en cuevas. Segn una estimacin, 152 millones de hombres en todo el mundo experimentan algn grado de disfuncin erctil, incluyendo cerca de 30 millones de hombres en EE.UU. , y otros 20 millones de hombres en Europa. Sobre la base de proyecciones conservadoras de crecimiento de la poblacin, la edad en todo el mundoprevalencia ajustada de la disfuncin erctil en ms del doble, a 322 millones de hombres, en los prximos 25 aos. Aunque el 76% de este aumento se explica por el crecimiento proyectado de la poblacin en los continentes de Asia y frica, los incrementos en ajustada por edad ED prevalencias de ms de 20 millones de las proyecciones para Amrica del Norte (9,1 millones) y Europa (11,9 millones) combinado para el ao 2025. La probabilidad de ocasional, frecuente o constante (completo) aumenta con la edad. Esta tendencia parece mantenerse estable en todas las culturas, habiendo sido observado en estudios epidemiolgicos realizados en Tailandia, Espaa, los Pases Bajos, Finlandia, Japn, Australia y los Estados Unidos.
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Aunque el gradiente de riesgo de la auto-reportado de DE, es pasando de la quinta dcada (40-49 aos) a la octava dcada (7079 aos) de la vida, vara en las distintas sociedades, no buscar atencin mdica para la disfuncin erctil parece ser un denominador comn entre las culturas. Slo 11,6% de los individuos en una encuesta reciente de EE.UU. de 62 prcticas mdicas en general recibi la atencin de la disfuncin erctil, meses en un reciente estudio holands. El estudio ms importante realizado en USA (MMAS: Massachusetts Male Aging Study) evalu la prevalencia de DE en el rea metropolitana de Boston en varones de 40- 70 aos; el 52% comunic algn grado de DE, porcentaje que aumentaba proporcionalmente con la edad, de modo que a los 40 aos el 39% refera presentar DE y a los 70 aos el porcentaje suba al 67%5 . Basndose en este estudio se ha calculado la incidencia de DE, de modo que aparecen 26 casos por 1000 varones y ao, nmero que se incrementa con la edad, el pobre nivel educativo, la diabetes mellitus, la cardiopata y la hipertensin arterial. En Espaa se ha realizado un estudio multicntrico sobre la DE en una muestra de varones peninsulares entre 25 y 70 aos y se encuentran prevalencias de DE entre el 12 y 19% (estudio EDEM). La prevalencia de este problema es elevada, pero pocos consultan de manera espontnea; lo hacen ms si les insiste la pareja y si consideran que el problema les interfiere en su calidad de vida. y el retraso medio de consulta mdica para la disfuncin erctil fue de 13
Otros datos recientes muestran disfuncin erctil en
una
mayor prevalencia de
la
hombres con problemas
especficos de
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salud crnicos. En la Encuesta de Colonia hombre, la incidencia de la disfuncin erctil fue significativamente haban mayor en hombres con diabetes mellitus, los sntomas del tracto urinario, la hipertensin, y los que se sometidp envejecimiento a ciruga plvica. En la Encuesta Multinacional del aos en Unido, Francia, Alemania, Italia, hipertensin y gravedad de erctil. Mundialmente, antes de la llegada de citrato de disfuncin erctil representaron ms de 146 de externas, 30.000 ingresos hospitalarios, y financiera de alrededor Estas cifras, publicadas a 1980, probablemente espectacular. Los Social Survey, publicaron a de 45-80 aos tienen con el millones de mediados un sildenafil, la 400.000 consultas total carga la dcada de de Salud y de Vida dlares anualmente. manera
masculino (MSAM-7), un estudio de 14.000 hombres de entre 50-80 7 pases (Estados Unidos, Reino Espaa y los Pases la frecuencia
Bajos), Rosen y colaboradores encontraron que la severidad de arterial se asoci fuertemente con la los problemas sexuales. Otros
estudios tambin
vinculan a la depresin como la mayor probabilidad de disfuncin
hayan aumentado Nacional de principios algn tipo
datos del Sistema
1999, que casi un Estos
tercio (31%)de los hombres de la poblacin mundial entre edades de disfuncin sexual. datos apoyan la nocin de que la funcin sexual est fuertemente asociada bienestar general, y las justifican el disfunciones representan un problema que
reconocimiento como un problema de salud pblica importante. El MMAS proporcionan los datos epidemiolgicos slidos sobre
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primeros la base de una gran

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poblacin, en datos erctil. Los
general. Adems, ahora de datos
tenemos a efectos de casos de
largo plazo de la la disfuncin disfuncin
seguimiento de la MMAS para ayudar recientes de un anlisis longitudinal de la
a solidificar nuestra comprensin de los MMAS estima que hasta 600.000 nuevos
erctil se producen anualmente en el mundo. Las relaciones sexuales sigue siendo una parte importante de la vida, incluso con la edad. Se ha estimado que el 30% a 70% de los hombres mayores de 60 aos de edad estn participando en las relaciones sexuales y que hasta el 40% de los septuagenarios estn teniendo relaciones sexuales con una frecuencia semanal. Entre los hombres de 50-80 aos de edad responder a una encuesta, el 13% declar que el sexo era muy importante, el 29% dijo que el sexo era importante, el 41% haban tenido relaciones sexuales como a veces agradable, y el 17% dijo que podra vivir sin ella. En otro estudio, el 94% de los encuestados dijo que ellos creen que la satisfaccin sexual se suma a la calidad de vida a cualquier edad. Por otra parte, la sexualidad es una parte importante de la salud, como la actividad sexual y la buena salud parecen estar relacionados. En su estudio, Laumann seal que el 6% de los
hombres y mujeres que no tenan parejas sexuales en los ltimos 12 meses sabiendo que eran de "mala salud" en comparacin con 2% de la poblacin de estudio. La actividad sexual y la felicidad tambin se correlacionaron en este grupo. En efecto, aunque el sexo no es esencial para las relaciones de apoyo y saludable, el importe de la intimidad sexual en la relacin amorosa se ha correlacionado con la satisfaccin de la relacin. Un estudio de los enfermos de urgencias seal que el 80% de los encuestados indicaron algn tipo de dificultad debido a la relacin su disfuncin
erctil y el 12% dijo que el estado les impide entablar relaciones. Los hombres con disfuncin erctil a menudo se citan como razn para la desintegracin de una relacin reciente. Los problemas sexuales afectan negativamente a la intimidad y el deseo de intimidad, al igual que otras emociones resultantes de la disfuncin erctil, tales como auto-imagen negativa.
Las predicciones a largo plazo basada en una poblacin que envejece y el aumento de los factores de riesgo (por ejemplo, la ciruga, la hipertensin, la diabetes, enfermedad vascular, plvica y la prstata, hiperplasia benigna de prstata, los sntomas del tracto urinario) sugieren un gran aumento en el nmero de hombres con disfuncin erctil .Adems, la prevalencia de la disfuncin erctil es subestimada por los mdicos con frecuencia no pregunta a sus pacientes acerca de este trastorno.
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3.1 Epidemiologa en Asia

La prevalencia ajustada 22% en Malasia, el por del edad de 34% en 15% en de la disfuncin Japn, el la Indonesia. La
erctil moderada o completa fue prevalencia general especfica
17% en China, y el
edad de moderada o completa ED fue de 9% para los hombres de 40 a 44 aos, el 12% de 45 a 49 aos, el 18% de 50 a 54 aos, el 29% de 55 a 59 aos, el 38% durante 60 a 64 aos, y 54% en personas de 65 a 70 aos. En un estudio publicado Asia la en la literatura
epidemiolgica se inform en Este fue un 32,5%. Se DE se define el ao anterior. En estudio aleatorio de 80 de la aos de trataba hombres coreanos de encuesta utilizando
2006 por Moreira y asociados. poblacin de 640 - a los una respuesta del un tipo de que la pregunta edad, con
una sola
metodologa como
de interceptar en los 2 meses tasas de
tener problemas para o ms durante prevalencia se
lograr o mantener una ereccin durante este trabajo las
compararon con datos previamente publicados en la regin de Asia oriental (China (incluido Hong Kong),Japn y Taiwn) y la regin del Sudeste de Asia (Indonesia, Malasia, Filipinas,Singapur y Tailandia). La tasa de prevalencia de la disfuncin erctil en los coreanos fue de 15,1% frente a 13,8% en Asia oriental y el 17,5% en el sudeste
asitico. Para la disfuncin erctil con frecuencia los valores respectivos fueron del 3% frente a 4,5% versus 4.3%. Uso de las edades 40-49 aos como edad de referencia, el odds ratio fue de 2,17 por 50 - a los coreanos de 59 aos de edad y 2,25% para 60 - a los coreanos de 80 aos de edad con disfuncin erctil en comparacin con la dcada 40-49 . El tabaquismo se asoci significativamente con el cociente de probabilidades ms altas para la disfuncin erctil. Nicolosi A, Moreira ED Jr, Shirai M, Bin Mohd Tambi MI, Glasser DB. Epidemiology of erectile dysfunction in four countries of Asia. Urology. 2006 Jan;61(1):201-6. Department of Epidemiology, Institute of Biomedical Technologies, National Research.
3.2 Epidemiologa Europa

La incidencia aumenta con la edad: alrededor del 5 por ciento de los hombres de 40 aos de edad y entre el 15 y el 25 por ciento de los hombres de 65 aos de edad experimentan DE alrededor de dos millones y medio de hombres en Espaa, Blgica, Grecia, Hungra e Italia entre 25 y 70 aos presentan un trastorno permanente o crnico de la ereccin, la edad media en la impotencia sexual situacional es de 39 aos, mientras en otras muestras de carcter multicausal es de 56 aos . Pases Bajos un 11%,. En el Reino Unido un 19% y Dinamarca de 19% en mayores de 51 aos( Espaa el 19% de los varones entre 25 y 70 aos presentan algn grado de disfuncin erctil (16% mnima, 2% moderada y 1% severa). Esta prevalencia aumenta con la edad (8,6% en varones de
25 a 39 aos, 13,7% de 40- 49 aos, 24,5% entre 50 y 59 aos y 49% en sujetos de 60 a 70 aos)2. Basndonos en el censo de 1991, estas cifras indican que 1.977.040 varones espaoles entre 25 y 70 aos padecen algn tipo de disfuncin erctil. Martn-Morales A, Snchez-Cruz Jj, Senz de Tejada I, RodrguezVela L, Jimnez-Cruz Jf, Burgos-Rodrguez R.: Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in spain. Results of the EDEM study (epidemiologa de la disfuncin erctil masculina). J Urol 2005; 166 (2): 569-574
3.3 Epidemiologa Australia

En Australia un 339% de los hombres de la poblacin sufren de un grado de disfuncin erctil. Martn El, Bennett Ah.: Iatrogenic causes of impotence. In: Impotence: Diagnosis and management of erectile dysfunction: 135. A.H. Bennett. W.B.
3.4 Epidemiologa Amrica

Segn el Massachusetts Male Aging Study (Feldman, Hatzichristou, Krane y Mckinlay, 1994), el 52% de los varones entre 40 y 70 aos padece en mayor o menor intensidad de impotencia sexual, aumentando el porcentaje con la edad, ya que se encuentra un 39% a los 40 aos frente a un 67% a los 70 aos. En dicho estudio se estim una prevalencia del 52% de DE en cualquier grado para los EUA; 17% correspondi DE mnima (ms de la mitad de las veces er
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eccin buena y duradera suficiente para finalizar el acto sexual), 25% a DE moderada (la mitad de las veces dicha condicin) y 10% a la DE completa (nunca). Con estos datos se ha establecido que 30.000.000 de personas entre 40 y 70 aos sufren de algn grado de DE en EUA, lo que correspondera a 100.000.000 de individuos en la poblacin mundial. Segn la edad, la prevalencia vara entre 39% a los 40 aos y 67% a los 70 aos, sugiriendo que la EDAD es la variable ms fuertemente asociada con la DE. Seftel AD. Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment. Urol 2005;169(6):1999-2007. Argentina La disfuncin erctil (DE) afecta a un porcentaje importante de la poblacin masculina, con una prevalencia estimada del 35 % en hombres entre 40 y 70 aos. CAMACHO, JH. Disfuncin Erctil: Abordaje y Manejo del
Paciente. RFM. [online]. dic. 2006, vol.25, no.2 [citado 01 Abril 2011], p.173-188. En un estudio sobre prevalencia y factores de riesgo asociados de la DE en Colombia, Ecuador y Venezuela (DENSA) en 2004, entrevistando a 1946 hombres de los tres pases con una edad promedio de 55 +/- 11, se concluy que aproximadamente 20% de los individuos encuestados reportaron DE moderada a completa y 34% DE mnima, siendo la prevalencia total (54%) concordante con la reportada para EUA en el MMAS. La tasa de prevalencia para Venezuela correspondi al 55,2% siendo la edad el predictor ms fuerte, y factores socioeconmicos como nivel de ingreso y niveles de educacin fueron asociados con DE, llegando a considerarse el empleo como un factor protector). Otro estudio sobre la prevalencia en Venezuela presentado en el ao 2000 se concluy que la DE
afecta a ms del 50% de los hombres mayores de 40 aos, siendo los factores de riesgo implicados concordantes con los reportados en el MMAS. Monsalve, le y morales, PE. Disfuncin Erctil:: Revisin de la Literatura. RFM. [online]. ene. 2003, vol.26, no.1 p.22-27.
3.5 Epidemiologia Mxico

De acuerdo con el estudio Prevalencia de disfuncin erctil en Mxico y factores de riesgo asociados, presentado en la R ev i s t a Mex i c a n a de Urologa c omo el p r ime r estudi o epidemiolgico controlado en su tipo, el 55% de sus encuestados (sobre una base de 1,200 hombres de 40 aos o ms) padece algn grado de disfuncin erctil. Al retomar este 55% de los entrevistados y equipararlos con los poco ms de 10 y medio millones de hombres mayores de 44 aos que, segn el INEGI, hay en el pas, podra hacerse una equivalencia bastante vlida (al no haber otros estudios oficiales que determinen de manera contundente el nmero de hombres que padecen DE en Mxico) de que casi 6 millones de mexicanos sufren DE. Dentro del grupo estudiado, se pudo observar que existe una mayor incidencia para la DE leve (67.3%), seguida por la moderada (18.2%) y la severa (que alcanza apenas un 14.55%). R o d r g u e z v e l a l , g o n z a l v o Rioja a , g i L P. :
Evaluacin inicial del paciente impotente. Manejo diagnstico y teraputico. En: L. Rodrguez Vela y L . A . eds. Actu a l i z a c i n e n A n d r o l o g a .Mxico: Pulso, 2004. Se encuestaron a 1 200 hombres de 40 aos o ms, residentes en el Distrito Federal, Guadalajara y Monterrey. Como factores de
riesgo se evaluaron enfermedades (diabetes mellitus, hipertensin arterial, cardiopatas, lcera, depresin, enfermedades de la prstata y obesidad); hbitos (tabaquismo, consumo de alcohol, cafena y ejercicio), y variables sociodemogrficas (edad, nivel socioeconmico, escolaridad, empleo y estado civil). Resultados: La prevalencia general fue de 55% con mayor incidencia de la forma leve. Ugarte y Romano F y col. Disfuncin erctil en Mxico y factores de riesgo asociados. Revista Mexicana de Urologa 2006;Vol. 61 No.2 pp:63-76
3.6 Epidemiologia de Michoacn

No se encontr informacin sobre la epidemiologa en Michoacn, ya que no hay trabajos publicados que proporcionen informacin sobre ello.
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4. HUSPED
Es una entidad nosolgica relevante que afecta a aproximadamente el 10% de la poblacin, afecta a los hombres de cualquier edad la padece siendo mayor, a medida que la edad aumenta: 40% a los 40 aos, 50% a los 50 aos y 60% a los 60 aos, informa de la presencia de DE entre un 44% y 52% de los varones de 40 a 70 aos, de ellos el 17.2% presentan DE de grado mnimo, el 25.2% de grado moderado y una DE completa el 9.6%, la DE es independiente del origen tnico (no vara de unas razas a otras).
Hakim J, Subit M, Kandzari S, et al. (2009) Quality control in the screening of erectile dysfunction: results of a survey. Urology.;60:125-129.
4.1 Gentica
Variables como estado socio-econmico, cultura, raza y etnia han sido consideradas en muy escasos trabajos, por lo que se dificulta una buena comparacin.
4.2 Edad
Todos los estudios demuestran una fuerte asociacin con la edad, aun cuando los datos se ajustan para los efectos de confusin de otros factores de riesgo. La asociacin independiente con la edad sugiere que los cambios vasculares en las arterias y sinusoides de la cavernosae corpus, similares a los encontrados en otras partes del cuerpo, son factores que contribuyen. Otros factores de riesgo asociados con el envejecimiento incluyen la depresin, apnea del sueo, y los bajos niveles de lipoprotenas de alta densidad.
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Montague D, Jarow JP, Broderick G, et al. (2005); The management of erectile dysfunction: an AUA update. J Urol. 174:230-239.
4.3 Anatoma
El pene se compone de tres estructuras principales que se extienden longitudinalmente a lo largo del eje, incluyendo un par de columnas paralelas - denominado cuerpos cavernosos - que estn compuestos de tejido esponjoso contiene msculos lisos, tejidos fibrosos, los nervios, los senos paranasales, las arterias y venas. Un tercer compartimiento longitudinal, el cuerpo esponjoso, que se encuentra en los cuerpos cavernosos, contiene la uretra. Todos los tres compartimentos son ricos en el pequeo, los vasos sanguneos en forma de perla llamada senos cavernosos, que son a su vez rodeada de msculo liso y con el apoyo de tejido colgeno elstico. El pene est constituido por dos cuerpos cavernosos, dispuestos en forma de can de escopeta, que ocupan la cara dorsal del rgano y un cuerpo esponjoso, que rodea la uretra pendular, en su cara ventral, el cual termina hacia delante en un engrosamiento llamado glande y hacia posterior en otro engrosamiento que constituye el bulbo uretral. En la cara superior o dorsal se encuentra un surco longitudinal, poco profundo, formado por la unin de ambos cuerpos cavernosos, ocupado por el paquete vsculo-nervioso dorsal Bajo la piel el pene se encuentra cubierto por una primera capa, llamada fascia de Colles, compuesta de tejido conectivo y algunas fibras musculares lisas, en relacin con la cara profunda de la piel. Inmediatamente por debajo de la fascia de Colles, se encuentra una
segunda capa, llamada fascia profunda o de Buck. Es una membrana ms resistente que la anterior que rodea a ambos cuerpos cavernosos y al cuerpo esponjoso de la uretra, sin cubrir el glande
Esposito K, Giugliano F, Martedi E, et al. (2005) High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care.;28:1201-1203.
Por ltimo, encontramos la tnica albugnea o vaina fibrosa. Es la que cumple un papel preponderante en la ereccin. Est constituida por tejido con alto contenido colgeno y escaso tejido elstico, formando la pared externa de los cuerpos cavernosos, cubrindolos en toda su extensin. La naturaleza fibrosa de esta tnica, le permite cierta distensin, pero alcanzando rpidamente su lmite mximo de expansin, lo que hace posible conseguir la rigidez peneana. El tejido erctil se encuentra formando la parte esencial de los cuerpos cavernosos, los cuales se encuentran funcionalmente unidos y se extienden desde la regin isquiopubiana, sin interrupcin, hasta el interior del glande, pero, sin anastomosarse con l. Por debajo de la snfisis del pubis, ambos cuerpos cavernosos se encuentran envueltos por los msculos isquiocavernosos y bulbocavernosos. El tejido erctil, es comparable a una esponja, formada por numerosas trabculas de distribucin irregular, formadas por escaso tejido conjuntivo y gran abundancia de fibras musculares lisas, que limitan numerosos espacios lacunares, revestidos y no interiormente por endotelio vascular y con gran cantidad de terminaciones nerviosas adrenrgicas, colinrgicas
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adrenrgicas,no colinrgicas. En el hombre de edad disminuye la cantidad de tejido muscular liso, establecindose un predominio de tejido conjuntivo, lo que determina dificultad en la ereccin. Lo mismo ocurre en algunas patologas sistmicas como la diabetes y la arterioesclerosis. Tambin se ha logrado demostrar mediante microscopa electrnica, la presencia de numerosas vesculas neurotransmisoras, receptores alfa y beta adrenrgicos, prostaglandinas, pptido intestinal vasoactivo, etc. Ya veremos ms adelante, cmo actan estas sustancias en la respuesta sexual masculina. El cuerpo esponjoso est rodeando la uretra peneana y presenta dos dilataciones en sus extremos: una anterior, el glande y otra en su extremo posterior, el bulbo uretral, siendo, este ltimo ricamente vascularizado. Este tejido no es indispensable para la ereccin pero influye en la tumescencia peneana. Los msculos bulbocavernosos que rodean esta porcin del cuerpo esponjoso, juegan un rol importante durante la eyaculacin, en conjunto con los msculos perineales
4.4 Irrigacin del pene

El aporte arterial al pene est dado por las arterias pudendas internas, las que dan tres ramas para cada lado: Arteria dorsal, arteria cavernosa y arteria bulbouretral.
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1. Arterias dorsales o superficiales: Estas arterias transcurren entre la fascia de Buck y la tnica albugnea, por fuera de la vena dorsal profunda y por dentro de los nervios dorsales (Fig.2). Son nutricias y funcionales, anastomosndose con ramas de la arteria cavernosa, que veremos a continuacin. 2. Arterias cavernosas o profundas: Discurren por dentro de los cuerpos cavernosos, siendo exclusivamente funcionales. De ellas salen pequeas extensiones capilares que se abren en los espacios lacunares y que se designan: arterias helicoidales o helicinas. 3. Arterias bulbouretrales. Transcurren por el cuerpo esponjoso de la uretra e irrigan a este y a la uretral.
El pene presenta una modalidad de drenaje venoso constituido por tres sistemas. 1. Sistema superficial. Es un sistema no funcional, constituido por venas que transcurren entre ambas fascias (Colles y Buck) y desembocan en la vena dorsal superficial, la que a su vez, drena en la vena safena izquierda y menos frecuentemente en la derecha, en la femoral o en la epigstrica. 2. Sistema intermedio. Constituido por venas profundas a la fascia de Buck pero superficiales con respecto a la albugnea. Del glande emergen de 6 a 15 venas, que constituyen el plexo retrocoronal. Estas venas al confluir forman la vena dorsal profunda, que recibe drenaje lateral por una serie de venas llamadas circunflejas, provenientes del cuerpo esponjoso de la uretra y que a su vez reciben en su trayecto una serie de venas procedentes del cuerpo
cavernoso, llamadas emisarias, que atraviesan la tnica albugnea. Estas ltimas son las que drenan los espacios lacunares, siendo, por lo tanto, funcionales. La vena dorsal profunda drena en el plexo de Santorini y de all, al plexo periprosttico y a las venas hipogstricas. 3. Sistema profundo. Constituido por una serie de venas que drenan los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso a travs de las venas profundas del cuerpo cavernoso y de all a las venas pudendas internas
4.5 Inervacin del pene

La inervacin del pene es autonmica y somtica. La lbido y las erecciones, que ocurren como resultado de estmulos visuales, auditivos, tctiles y olfatorios, como tambin fantasas, son controlados en el SNC por ncleos del tlamo, rinocfalo y estructuras lmbicas e integradas en la regin preptica medial . Desde estos ncleos, las seal es proyectada al centro toracolumbar (entre D12 y L3), el cual es responsable de la inervacin autonmica simptica, y al centro sacro (entre S2 y S4), responsable de la inervacin autonmica parasimptica. Los axones desde estos centros se unen y forman el plexo hipogstrico y plvico, de los cuales se origina el nervio cavernoso, que se localiza posterolateralmente a la superficie de la prstata, inervando los tres cuerpos penianos. La sensibilidad del pene y la relajacin y contraccin del msculo estriado (bulbocavernoso e
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isquiocavernoso) o inervacin somtica viene dada por el nervio pudendo.

Otros elementos anatmicos del pene son los nervios del paquete dorsal, cuyas fibras (mielnicas aferentes y sensitivas) transcurren debajo de la fascia de Buck por fuera de la ADP. El nervio dorsal del pene nace del canal pudendo como la primera colateral del nervio pudendo, que se forma a partir de las ramas anteriores de las races sacras 2, 3 y 4. Los nervios erectores estn constituidos por fibras del sistema nervioso autnomo provenientes del plexo simptico hipogstrico (segmentos torcicos 12 y lumbares 1 y 2). Estos nervios discurren adosados a la superficie posterolateral de la prstata, perforan el diafragma endopelviano y se ubican por fuera de la uretra membranosa. De all se introducen en cada CC a nivel de las crura y se distribuyen a lo largo de ellos, acompaando el recorrido de las arterias. Algunas ramas emergen a nivel del hilio peniano, transcurren con las fibras del nervio dorsal del pene y cumplen una funcin vasomotora extraalbugnea con las arterias circunflejas. De la misma forma, fibras del nervio dorsal del pene se adentran en el tejido cavernoso y recogen informacin de terminaciones dolorosas o barorreceptivas. El tronco principal del nervio pudendo, el nervio perineal, inerva estructuras musculares perineales como el esfnter del ano, el transverso del perin, el elevador del ano y los msculos isquiocavernosos y bulbocavernosos.
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4.6 Histologa
El aparato reproductor est representado por los testculos, vas espermticas, glndulas anexas y el pene, los cuales en su conjunto poseen dos funciones principales: formacin de espermatozoides o espermiognesis y sntesis de andrgenos (que condiciona el dimorfismo sexual). Testculo: Alojado en el escroto, pesa aproximadamente 12 gr. c/u, posee un mesotelio Denominado tnica vaginal, que posee una hoja visceral y una parietal con un espacio entre ellas denominado espacio vaginal. Luego de la tnica vaginal aparece la albugnea, TC compacto de haces entrecruzados que cubre completamente al testculo y en la zona del mediastino testicular enva tabiques que separan en lobulillos, en un solo testculo hay aproximadamente 250 lobulillos, y en estos hay de 1 a 5 tbulos seminferos. En total los tbulos seminferos comprenden un rea de 300 m de longitud aprx. Internamente a la tnica albugnea se ve una zona rica en vasos sanguneos denominada vasculosa del testculo.
Goldstein 86:41F-5F. I. (2009). The mutually reinforcing triad of depressive
symptoms, cardiovascular disease, and erectile dysfunction. Am J Cardiol.
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El mediastino testicular se encuentra en la regin posteromedial del testculo y en ella entran y salen vasos sanguneos y linfticos, a su vez tambin salen los conductos espermticos que comunican los tbulos con el epiddimo, el recorrido es: Tbulos seminferos (ep. Estratificado)Tubos rectos (slo hay clulas de Sertoly, por lo tanto el epitelio es cilndrico) Rete testis (ep. Cbico bajo o plano) a conductos eferentes (ep. Pseudoestratificado, clulas bajas y clulas altas ciliadas) a epiddimo. Tbulos seminferos: Son tbulos sinuosos que terminan en fondo de saco. En los tbulos seminferos se reconocen tres zonas diferentes:
1) Tubular: El epitelio es estratificado. En ella se reconoce
distintos
elementos
celulares
en
diferentes
etapas
del
desarrollo y clulas de Sertoly o sustentaculares.

2) Clulas germinales: Constituyen las clulas madres que sern
espermatozoides, las msprimitivas son las espermatogonias, las cuales estn en la parte ms basal en contacto con la membrana celular, ests espermatogonias se dividen pudiendo ser clulas tipo A oscura o A clara 1 , la primera seguir siendo espermatogonias y la segunda se dividir a clula B oscura (hasta aqu se habla de fase espermatognica) la cual ya comienza a diferenciarse a un espermatocito el cual continuar con meiosis llegando a ser una espermtida (hasta aqu se habla de fase espematoctica) que sufrir espermiognesis para transformarse en un espermatozoide (fase espermtida), en este proceso se reconocen tres fases distintas:
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Fase de Golgi: Grnulos proacrosoma que se encuentran en diferentes zonas se acumulan entorno al ncleo formando la llamada vescula acrosmica. Fase de casquete: Se alarga la vescula y forma el acrosoma cubriendo la mitad del ncleo de la espermtida, y migran los centriolos hacia la porcin caudal del espermio formando unosmanguitos, uno de ellos ser el flagelo y otro migra formando un anillo alrededor de la cola. Fase de acrosoma: Las espermtidas se profundizan en la clulas de Sertoly lo que provoca que el citoplasma se vaya hacia atrs con el flagelo saliendo por pedazos disminuyendo as el volumen del espermatozoide aplanndose en ncleo, con forma ahusada. Fase de maduracin: Las mitocondrias forman anillos en torno a diferentes zonas del espermio hasta que el futuro espermatozoide madura completamente. Finalmente el espermatozoide posee una cabeza, un cuello, una cola que va de la base del cuello hasta el final que se divide en pieza intermedia (con las mitocondrias), principal y final. El axonema posee 9 dobletes externos y 2 internos (como todo flagelo).
Este
proceso
de
formacin
de
un
espermatozoide
(desde
espermatogonia hasta espermatozoide) comprende 6 estadios donde se describen 4,6 ciclos, los que ocurren en 76 das y 10 das para cruzar las vas espermticas.
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La espermiognesis se produce por concentraciones altas de FSH y LH en la pubertad. Durante toda la maduracin la clula est inserta en las clulas de Sertoly o estn entre ellas. Regulacin hormonal del proceso: El hipotlamo secreta gonadotrofina y la adenohipfisis FSH (acta sobre las clulas de Sertoly) y prolactina con LH (estimulan la maduracin de las clulas de Leyding), las clulas de Leyding ante el estmulo producen testosterona que madura los genitales, las clulas de Sertoly actuarn sobre la maduracin de las clulas germinales y tambin secreta inhibina que va a la adenohipfisis disminuyendo la produccin de FSH. Clulas sustentaculares: contienen a los elementos germinales, a los cuales alojan, nutren y protegen durante toda su permanencia en los tbulos seminferos. Entre dos clulas Sertolianas se produce la barrera hematotesticular que protege a las espermatogonias, esto ocurre por la presencia de uniones fuertes que evitan que el cuerpo ataque a los espermatozoides en maduracin (ya que son clulas haploides y el cuerpo producira anticuerpos), pero permite el ambiente pueda ser rico en testosterona. Otras funciones de estas clulas son:
Inducir la migracin de clulas mesenquimticas futuras clulas intersticiales desde el mesonefro hasta los testculos. Secretan inhibina que hace que las clulas germinativas no entren siempre a la meiosis. Emiten seales que inducen a la diferenciacin de las clulas de Leyding. Secretan sustancia antimlleriana.
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Secretan factores de unin a los andrgenos Absorbe cuerpos celulares que quedan de las maduracin del espermatozoide.
Goldstein 86:41F-5F.
I.
(2009).
The
mutually
reinforcing
triad
of
depressive
Peritubular o perifrica: La lmina propia est en esta zona, la cual est constituida por clulas mioides, las cuales se parecen al msculo liso y ayudan en la constriccin de los tbulos seminferos lo que ayuda a la expulsin de los espermatozoides. Intersticial o intertubular: Posee clulas parecidas a los fibroblastos y clulas de Leyding las cuales ayudan al desarrollo gonadal produciendo testosterona hasta los 5 meses de la vida intrauterina cuando involucionan y luego en la pubertad vuelven a secretar testosterona. Algunas caractersticas de las clulas de Leyding es la presencia de vesculas lipdicas, la presencia de microvellosidades, poseen mucho REL, poseen muchos lisosomas y un Golgi pequeo, poseen sustancia cristaloide (no se sabe la funcin) en forma de bastn. 2. Epiddimo Posee una cabeza, un cuerpo y una cola (en total son 6 m). Posee msculo liso en su lmina basal que contrae al epiddimo para que avancen los espermatozoides y tambin en el intersticio hay musculatura lisa, posee un epitelio :
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Pseudoestratificado con clulas altas con cilios y bajas con microvellosidades la cabeza. Pseudoestratificado con estereocilios o estereovellosidades (clulas altas principales con estereocilios y clulas bajas) el cuerpo y la cola.
En el epiddimo los espermatozoides maduran y se capacitan gracias a la secrecin de sustancias (glicerofosfolina, cido cilico, glicoprotenas, glicocalix y esteroides). Tambin hay fagocitosis de elementos residuales de los espermatozoides. 3. Conducto deferente: Posee tres estratos de clulas musculares: longitudinal interna, circular media y longitudinal externa, por lo mismo, la luz es muy estrecha y la mucosa es plegada. Posee un epitelio pseudoestratificado con estereocilios. 4. Glndulas accesorias: Vescula seminal Secreta fructosa, aminocidos, cido ctrico, fibronectina y cido ascrbico y prostanglandina, el epitelio es pseudoestratificado con un lumen con muchas rugosidades (que semejan vellosidades). La lmina propia posee fibras elsticas y est envuelto por una musculatura lisa interna circular y externa longitudinal. Prstata Posee el porte de una nuez, posee 3050 glndulas tbulo alveolares dispuestas en tres capas : mucosa, Submucosa y perifrica (esta es la que examina el mdico, ya que aqu se encuentra la mayor cantidad de glndulas) En un examen de sangre
se mide la enzima fosfatasa cidaprosttica, si hay menos de 4 puede tratarse de cncer, esta enzima es produccin de hgado. El parnquima de la prstata distingue distintas zonas: periuretral, (en el centro se encuentra la uretra con los conductos eyaculadores), central (ms resistente al cncer), de transicin (aqu se produce hiperplasia benigna) y perifrica. La ltima es la ms sensible a los tumores cancerosos.
O'Leary MP, Fowler FJ, Lenderking WR, et al. (2007). A brief male sexual function inventory and histology for urology. Urology. 46:697-706.
Glndulas bulbouretrales Posee un epitelio cilndrico de secrecin mucosa, estas glndulas, previo a la eyaculacin lubrican los conductos masculinos al secretar residuos glicosdicos, galactosa, cidos, etc. Son glndulas de tipo tbulo alveolar compuestas. 5. Pene Tres masas cilndricas de tejido erctil, posee clulas musculares lisas que se llenan de sangre en la ereccin gracias a la secrecin de acetil colina (dilata los vasos de las clulas musculares lisas) y xido ntrico (refuerza la dilatacin de los vasos). Posee mucho tejido conectivo.
O'Leary MP, Fowler FJ, Lenderking WR, et al. (2007). A brief male sexual function inventory for urology. Urology. 46:697-706.
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4.7 Funcin Del Msculo Liso Peneano

Las terminaciones nerviosas y el endotelio vascular tanto de las arterias helicinas como el que forma parte de las trabculas de los espacios lacunares, son capaces, frente a estmulos sexuales, de liberar sustancias que relajan el msculo liso, ya que el estado natural de este es la contraccin. La actividad del msculo liso peneno est controlada por diversos factores, entre los que debemos mencionar: Niveles adecuados de agonistas (neurotransmisores, hormonas, sustancias derivadas del endotelio). Indemnidad de receptores para estas sustancias. Interaccin de proteinas contrctiles. Homeostasis del calcio. Comunicaciones intercelulares. Al efectuar un examen ultraestructural de la clula muscular lisa, nos encontramos con la presencia de estructuras proteicas de tipo filamentoso llamadas: Actina. Miosina y Desmina. La miosina sufre un proceso de fosforilacin por ATP, con gasto de energa, con lo que se forman uniones entre esta protena y la Actina lo que da el tono contrctil al msculo liso. Para el mantenimiento de este tono con bajo gasto de energa y consiguiente ahorro de ATP , se produce una interaccin (Latch State) entre estas protenas contrctiles las cuales mantienen sus puentes de unin (Cross Bridges) gracias a una alta concentracin de Calcio inico libre al interior de la clula
Roth A, Kalter-Leiboci O, Kerbis Y, Tenembaum-Koren E, Chen J, Sobol T, et al. (2007). Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in men with diabetes, hypertension, or both diseases: a community survey among 1 412 Israeli men. Clinic Cardiology. 26:25-30.
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El estado de contraccin del msculo liso se mantiene, como ya hemos visto, gracias a la alta concentracion de Ca++ intracelular. Esta concentracin debe ser superior a los niveles basales. La clula obtiene este calcio a travs de mecanismos que por una parte favorecen la entrada de Ca++ desde el compartimiento extracelular y por otra, la liberacin del Ca++ contenido en los organoides celulares, principalmente, el retculo sarcoplsmico. Al mantenerse la contraccin del msculo liso, el pene permanece en estado de flacidez. Como vemos, la flacidez es un fenmeno activo, que requiere de aporte energtico y de una homeostasis adecuada del ion Ca++. La detumescencia y la flacidz peneana estn mediadas por la actividad adrenrgica, cuyo neurotransmisor, la Noradrenalina acta sobre receptores adrenrgicos. En la arteria cavernosa, la contraccin que sigue a la estimulacin de los nervios adrenrgicos esta mediada por receptores alfa 2. En el msculo trabecular, por receptores alfa 1. Estos receptores tambin pueden ser estimulado por las catecolaminas circulantes ( Noradrenalina, Adrenalina). La contraccin mediada por receptores alfa 2, depende especialmente de la entrada de Ca++ extracelular, en cambio, los receptores alfa 1 provocan la liberacin de calcio a partir de los organoides intracelulares. La actividad adrenrgica determina vasoconstriccin de las arterias peneanas y del msculo liso trabecular, lo que resulta en una reduccin del flujo arterial y el colapso de los espacios lacunares.
Roth A, Kalter-Leiboci O, Kerbis Y, Tenembaum-Koren E, Chen J, Sobol T, et al. (2007). Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in men with diabetes, hypertension, or both diseases: a community survey among 1 412 Israeli men. Clinic Cardiology. 26:25-30.
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4.7.1 Endotelina 1
Es un pptido derivado del endotelio lacunar que al igual que algunos icosanoides como la Prostaglandina F2 alfa y el Troboxano A2, participan en la mantencin de la flacidez peneana. Adems, potencia la accin constrictora de las catecolaminas. Tambin podemos mencionar en este grupo a la Prostaglandina H2.
Dr. Berookhim, Dr. Bar-Chama . (2010). Erectile Dysfunction Boosts Risk for Calcified Coronary Arteries. En: American Urological Association (AUA) Annual Scientific Meeting Abstract 1198
4.7.2 Mecanismos reguladores de la relajacin del msculo liso

El primer paso en el desarrollo de la ereccin lo constituye la dilatacin de las arterias del pene (cavernosa y helicinas). El resultado es el aumento del flujo sanguneo arterial y por ende, la presin, dentro de los espacios lacunares. Instantes despus de la vasodilatacin arterial, se relaja el msculo liso de la pered trabecular, lo que aumenta la complianza de los espacios lacunares a su expansin, lo que permite la acumulacin de sangre. Al expandirse los espacios lacunares se produce la compresin de las venas emisarias que transcurren entre ellos, impidindose, de este modo, el vaciamiento de estos espacios (ver fig. 8), mantenindose as la ereccin. A este proceso se le llama fenmeno corporo-veno-
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oclusivo y como se comprender, constituye uno de los factores de mayor relevancia en el desempeo sexual masculino.
Dr. Berookhim, Dr. Bar-Chama . (2010). Erectile Dysfunction Boosts Risk for Calcified Coronary Arteries. En: American Urological Association (AUA) Annual Scientific Meeting Abstract 1198.
4.7.3 xido Ntrico y la va GMPc:

El xido ntrico (NO) es un radical libre altamente reactivo y qumicamente inestable. Es liberado por terminaciones NoA NoC y por el endotelio de los espacios lacunares frente al estmulo sexual, sea este de origen psicognico o reflexgeno. El sustrato base para la sntesis del NO es la Arginina, en presencia de Oxgeno. El NO no presenta interaccin con ningn receptor especfico, como ocurre con la mayora de los mediadores neuroqumicos, atravesando directamente la pared de la clula muscular lisa con gran facilidad. Una vez en el citoplasma, se une a la enzima Guanilato ciclasa, a la cual activa, estimulndose la conversin de Guanosin Trifosfato (GTP) a Guanosin Monofosfato cclico (GMPc). Este ltimo, al acumularse dentro de la clula, sufre una serie de efectos metablicos, cuyo resultado final es la disminucin de Ca++ libre y con ello, la relajacin del msculo liso trabecular y por ende la ereccin. Por otra parte, el GMPc es inactivado por otra enzima: la Fosfodiesterasa 5 que al inhibir al GMPc determina nuevamente el ingreso de Ca++ libre a la clula y con ello, la contraccin del msculo trabecular, lo que lleva a la detumescencia del pene. Es, sobre esta ltima enzima (Fosfodiesterasa 5) que actua con efecto inhibitorio el Citrato de Sildenafil, manteniendo la concentracin de GMPc y con ello, la ereccin. Este ltimo producto se usa en la
actualidad con gran xito en el tratamiento de la disfuncin erctil y ha causado una verdadera revolucin a nivel mundial en lo que se refiere a la farmacologa de esta disfuncin.
Luke Fazio, Gerald Brock. (2005). Erectile dysfunction: management update. CMAJ APR. 27, 170 (9). pp. 1429-1437.
El NO gaseoso que se produce acta como un neurotransmisor o mensajero paracrino. Su vida media biolgica est a slo 5 segundos. NO puede actuar dentro de la clula o difusa e interactuar con las clulas diana cercana. Formas posibles para alterar los niveles de NO son los siguientes: 1.-Directamente la administracin de xido ntrico como un gas 2.-Administracin de donadores de NO, como los nitratos, nitritos y compuestos inorgnicos de nitroso. 3.-La administracin de agonistas de NO, como ACE, lo que aumenta la produccin de NO en las clulas endoteliales. 4.-Preservar cGMP: Los inhibidores de la fosfodiesterasa, que principalmente hidrolizar cGMP tipo 5, siempre que la base para el desarrollo de sildenafil, vardenafil y tadalafil. 5.-La reduccin de los inhibidores endgenos: Algunos anlogos de la L-arginina actuan como inhibidores competitivos y algunas veces irreversibles de la NOS. Algunos de estos estn presentes en el plasma y la orina. 6.-La administracin de activadores NOS exgenos: Un ejemplo es el azul de metileno. 7.-Aumentar el sustrato para la sntesis de NO: El suplemento
oral de NO ha generado inters. Se administran va oral y hay mejora subjetiva de la L-arginina y reportados en 50 hombres con disfuncin erctil. Estos suplementos estn disponibles comercialmente. Presentan efectos adversos como nus eas, diarrea, dolor de cabeza, enrojecimiento, entumecimiento, e hipotensin.
El
aumento
de
la
evidencia indica
que
no acta
nivel
central para modular el
comportamiento
sexual y ejercer sus
efectos sobre el pene. Se cree que el NO acta en el rea preptica medial y el ncleo paraventricular. La inyeccin de inhibidores de cido ntrico sintetasa impide la respuesta erctil en ratas que han dado los agentes erectognicos.
Robert Segal, MDCM; Arthur L. Burnett, MD. (2008). Canadian Urological Association Guidelines Committee. Erectile dysfunction practice guidelines. Can J Urol 9(4):1583-7.
se
4.7.4 Balance entre mecanismos constrictores y dilatadores del msculo liso peneano
El proceso erectivo es iniciado por estmulo parasimptico, cuyo transmisor preganglionar es, como sabemos, la Acetil colina. En un principio se pens que la respuesta erectiva era mediada por las fibras colinrgicas post-ganglionares, que en forma directa producan la relajacin del msculo liso. Hoy se sabe, que si bien juegan un rol importante, este slo se limita a inhibir, por una parte, la liberacin de sustancias adrenrgicas por parte del sistema
simptico, actuando la Acetil colina sobre receptores muscarnicos en la terminacin nerviosa adrenrgica y estimular, por otra, la liberacin de sustancias relajadoras, por parte del sistema NoA NoC, por un mecanismo hasta ahora no bien conocido. Por otra parte, la estimulacin de receptores adrenrgicos, adems de producir contraccin del musculo trabecular, por efecto directo, tambin acta indirectamente inhibiendo el efecto vasodilatador de los nervios NoA NoC
Robert Segal, MDCM; Arthur L. Burnett, MD. (2008). Canadian Urological Association Guidelines Committee. Erectile dysfunction practice guidelines. Can J Urol 9(4):1583-7.
4.7.4.1 Prostaglandinas:
As como existen prostaglandinas constrictoras, como las ya mencionadas. PGH2 y PGF2 alfa, responsables del tono del msculo liso cavernoso y sintetizadas por el mismo cuerpo cavernoso, existen tambin prostaglandinas que cumplen un papel relajante sobre el msculo liso. Las prostaglandinas E1 y E2 constituyen los prostanoides ms abundantes sintetizados tambin por el cuerpo cavernoso. Adems de actuar como relajantes directos del msculo liso trabecular, tambin modulan a los nervios adrenrgicos inhibiendo la liberacin de Adrenalina. Por lo tanto, las Prostaglandinas E1 y E2 promueven la ereccin por efecto relajante directo sobre la clula muscular trabecular e indirecto al reducir el tono adrenrgico. Estos efectos se aprovechan para el tratamiento de la disfuncin erctil mediante inyeccines intracavernosas
Goldstein 86:41F-5F. Disfuncin Erctil Pgina 49 I. (2009). The mutually reinforcing triad of depressive
4.7.4.2 Rol del Oxgeno molecular en el proceso erectivo:

La escasa cantidad de sangre que ocupa el cuerpo cavernoso durante el estado de flacidez peneana presenta una presin parcial de oxgeno similar a la sangre venosa, es decir, aproximadamente 35 mm Hg. Durante la ereccin, debido al importante incremento del flujo sanguneo que sigue a la dilatacin de las arterias peneanas, la sangre del cuerpo cavernosos se arterializa, alcanzando un PO2 cercano a los 100 mm de Hg. Coma habamos ya mencionado, el oxgeno juega un rol de gran importancia en la sntesis de NO a partir del sustrato Arginina. La sntesis de NO est directamente relacionada con la concentracin de oxgeno a nivel del tejido cavernoso. Al disminuir la PO2 se inhibe profundamente la sntesis de NO. La PO2 debe permanecer sobre los 50 - 60 mm de Hg para que se produzca la sntesis de NO.
4.8 Fisiologa de la ereccin

La ereccin del pene implica una integracin de que involucran el los procesos nervioso
fisiolgicos complejos
sistema
central, sistema nervioso perifrico, y los sistemas hormonales y vasculares. Cualquier anomala relativa a estos sistemas, ya sea por medicacin la capacidad vascular de los o enfermedad, tiene para un impacto significativo sobre desarrollar y mantener basa en los distintos
Pgina 50
una ereccin, eyaculacin y orgasmo. Tumescencia, el llenado cuerpos cavernosos, se hormonales que mecanismos neuronales y
Disfuncin Erctil
operan en
niveles del
eje neural. Esta ya
es
la nica entre
las
funciones viscerales, entrada neurolgica central.
que requiere de
Cuando el pene est flcido, los impulsos adrenrgicos se encargan de mantener el msculo liso de las arteriolas en un estado de contraccin, lo que reduce el flujo sanguneo. Las erecciones del pene son resultado del flujo sanguneo mayor en el pene como resultado de la vasodilatacin arteriolar y cavernoso y relajacin muscular. El proceso se atribuye a fisiolgicos complejos y los procesos bioqumicos.
Las
erecciones se
producen
en respuesta a
los
estmulos tctiles, olfativos y visuales.Las vas hipotalmicas y lmbi cas desempean un papel importante en la integracin y control de las funciones de reproduccin y ncleo sexualidad. El centro medial preptica, erecciones y anterior y coordinar se
paraventricular, y anterior regiones hipotalmicas modulan las eventos autonmicas asociadas a las informar al hipotlamo. Las vas respuestas sexuales. Informacin aferente se evala en el cerebro eferentes del hipotlamo entrar en el paquete prosencfalo medial y caudal del proyecto, cerca de la parte lateral de mesencfalo la sustancia negra en la regin tegmental del
Disfuncin Erctil
Pgina 51
La ereccin implica la integracin de los nervios y funciones vasculares. En esencia, la ereccin se produce cuando el flujo sanguneo al pene excede el flujo del pene. La arterias cavernosas suministran sangre a los cuerpos cavernosos del pene (a travs de la arteria pudenda), la venas emisarias permiten el drenaje a travs de la tnica albugnea. Durante la ereccin, hay la relajacin del msculo liso trabecular que resulta por el aumento del flujo sanguneo a los cuerpos cavernosos y la expansin de los sinusoides en l. Esta distensin causa compresin mecnica sobre las venas emisarias, que impide su capacidad de drenar la sangre y por lo tanto da como resultado la rigidez del pene.
El flujo sanguneo del pene es controlado por el centro de la ereccin autonmica, que lo proporciona el plexo plvico que incluye fibras parasimpticas (S2 -S4 ) y incluyendo los nervios cavernosos que simpticas (T12 -L2 ) inervan las arterias
cavernosas y el msculo liso trabecular. Estos nervios son los responsables de la entrega de altas concentraciones de xido ntrico en el msculo liso trabecular, que se traduce en relajacin. El xido ntrico se difunde a travs de la membrana del msculo liso y activa la guanilato ciclasa para producir guanosina monofosfato cclico (GMPc), el cascada bioqumica que sobreviene como resultado es la alteracin de potasio y la permeabilidad de los canales de iones de calcio, en ltima instancia, la disminucin de la concentracin de calcio citoslico provoca la relajacin musculares lisas y aumento del flujo sanguneo regional. La enzima fosfodiesterasa (PDE) regulan esta va inactivando el GMPc, que se
traduce en elevadas concentraciones de calcio citoslico y la contraccin del msculo liso. PDE tipo 5 es la isoenzima ms importante en los cuerpos cavernosos.
La fuente de los nervios motores somticos surgen del cordn espinal sacro, cuyas fibras se durante la unen eyaculacin de y al el la nervio pudendo inervando los msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso, activndolos orgasmo. Estimulacin adrenrgica es responsable
contraccin y detumescencia del msculo liso cavernoso .Los nervios colinrgicos pueden contribuir a el proceso erctil a travs de la inhibicin adrenrgica, as como provocando la liberacin de xido ntrico del endotelio.
Hay
tres
mecanismos
desencadenantes
de
estos
cambios
vasculares: psicgena, reflexognica y la originada centralmente (erecciones nocturnas). Las erecciones psicognicas se producen a travs de vas estimulantes (por ejemplo, el sonido, olfato, vista y tacto o por fantasas sexuales) que viajan a los centros de la ereccin espinal (T11 -L2 y S2 -S4) e inducen una iniciacin de la ereccin dopaminrgica en la zona media pre-ptica. Las erecciones reflexognicas, son inducidas por la estimulacin genital directa, enva mensajes ascendentes a los centros de ereccin y mensajes directos a los ncleos autonmicos, lo que explica la actividad residual erctil en pacientes con lesin superior de la mdula espinal. Las erecciones nocturnas, son iniciadas en la formacin reticular pontina y la amgdala, se ven durante la fase
REM del sueo y se cree que es causada por una disminucin relativa de la inhibicin simptica con aumento de los centros de pro-erctil. A pesar de una considerable experimentacin reciente en animales modelos y voluntaria humana, la informacin sobre las vas centrales de la ereccin sigue siendo superficial. Se sabe que los andrgenos juegan un papel predominante de modulacin por su efecto sobre la libido y el comportamiento sexual. La testosterona no solo aumenta el inters sexual y la frecuencia de actos sexuales, sino que aumenta la frecuencia de las erecciones nocturnas, pero que no interviene en la ereccin reflexognica o psicgena.
4.8.1 Tres pasos principales son identificables

El primer paso es la excitacin sexual. Esto puede ser iniciada y perpetuada por una variedad de estmulos que puede corresponder a cualquiera (o una combinacin) de los sentidos: visual, auditivo, tctil, olfativa o. Cogniciones y las imgenes tambin sirven como estmulos para efectuar la excitacin sexual. El segundo paso es la comunicacin de la excitacin sexual por el cerebro a los mapas de sitio espinal y nervioso
Pgina 54
Disfuncin Erctil
perifrico. neuroanatmicas
objetivos
incluyen
los
ganglios
toracolumbar. Su estimulacin provoca la activacin de las fibras nerviosas, sobre todo por el NO, que se denomin originalmente factor de relajacin derivado del endotelio. Este proceso tambin est bajo control parasimptico a travs del nervio pudendo. El tercer paso es la relajacin de las arteriolas del pene y el msculo liso cavernoso, que permite la perfusin del pene para aumentar tanto como 30 veces. El corpus dilatada comprimir los canales de flujo venoso por lo que no son capaces de drenar la sangre del pene, lo que provoca que se vuelva rgido. El tercer paso es mediado por la va xido ntrico-GMPc.
Eaton CB, Liu YL, Mittleman MA, et al.(2007) A retrospective study of the relationship between biomarkers of atherosclerosis and erectile dysfunction in 988 men. Int J Impot Res. 19:218-225.
Las fibras parasimpticas y su neurotransmisor, la acetilcolina, tambin son estimuladas por sensaciones tctiles en el cuerpo del pene, aumentar an ms la relajacin del msculo liso cavernoso y creciente flujo de sangre al pene. El proceso de envejecimiento se caracteriza por una dependencia cada vez mayor en este ltimo proceso, haciendo hincapi en la importancia de los juegos previos en la funcin sexual de hombres mayores.
Aparte de estos mecanismos proerectil, otras vas biolgicas son importantes, ya sea para inducir o inhibir la ereccin. En particular, la activacin, del sistema nervioso simptico, lo que ocurre, por ejemplo, con la ansiedad de rendimiento, los resultados en la
inhibicin de la ereccin. Con un aumento del tono simptico, la noradrenalina se libera en alfa1-adrenrgicos situados en la clula del msculo liso cavernoso. La noradrenalina activa la fosfolipasa C unido a la membrana, lo que induce divisin de difosfato fosfoinositol a inositol trifosfato y diacilglicerol. Ambos inositol trifosfato y diacilglicerol causar un aumento de Ca + + intracelular, que a su vez activa la cinasa CTM y conduce a un aumento de la fosforilacin del MLC. [12] Esto permite a la clula del msculo liso de los contratos y evitar as la ereccin.Adems, endoteliales compuestos vasoactivos, tales como la endotelina 1, angiotensina II, y el tromboxano A2, que tienen propiedades contrctiles del msculo liso, tambin pueden interferir withsmooth relajacin muscular y evitar la ereccin.
Stuckey B, Walsh JP, Ching HL, et al. (2007)Erectile dysfunction predicts generalized cardiovascular disease: evidence from a case-control study. Atherosclerosis.;194:458-464.
4.9 Fisiopatologa de la disfuncin erctil

Numerosos factores pueden interrumpir los mecanismos fisiolgicos normales implicados en la ereccin. La mayora de los casos se pensaba que la disfuncin erctil era de bases psicolgicas, pero ahora se entiende que la mayora tiene una causa orgnica, sobre todo en pacientes de edad avanzada. En alrededor del 40% de los hombres disfuncin ms de 50 aos de edad, la principal causa de la erctil est relacionada con la enfermedad
aterosclertica. En este sentido, los factores riesgo son similares a los de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la disfuncin
Disfuncin Erctil
Pgina 56
erctil tambin puede estar relacionado con factores psicolgicos, neurolgicos, hormonales, farmacolgicos y endorgan (pene). La enfermedad vascular - o mala circulacin arterial o de pobre captura cavernosa de la sangre del pene (disfuncin venomayora de oclusiva) - representa la
los orgnicos ED tratados actualmente en los hombres mayores de 40aos y ms en, la mayor parte. La disfuncin erctil vascular tipo ms comn , la disfuncin erctil se una produce debido serie de capacidad del lmites de flujo de a una combinacin de la insuficiencia arterial, que desencadena eventos que limita dilatacin sinusoidal, y por sangre arterial. lo la tanto los msculo liso corporal a relajarse, reduce la disfuncin veno-oclusivay
Stuckey B, Walsh JP, Ching HL, et al. (2007)Erectile dysfunction predicts generalized cardiovascular disease: evidence from a case-control study. Atherosclerosis.;194:458-464.
En
lo
que
respecta a causas neurolgicas, la travs de disfuncin una
la erctil.
participacin de cualquier un grupo de nervios, ya sea central o perifrico, puede conducir a deseo sexual, posiblemente a Enfermedades cerebrales pueden condicionar una disminucin del inhibicin de los centros de la columna vertebral. Entre los pacientes con lesin de la mdula espinal, el 95% de los que tienen lesiones en la erecciones neurona motora superior son capaces de tener reflexognica, el 25% de
los pacientes que tienen lesiones de la neurona motora inferior son capaces de erecciones psicgenas, y ms del 90% de los pacientes
con lesiones incompletas de
cualquier
tipo
pueden conservar su funcin erctil. La lesin directa a los nervios cavernosos y al suministro de sangre ocurre con mayor frecuencia durante la terapia para el cncer de prstata; la DE se presenta, en algn grado, en hasta el 80% de los pacientes tratados mediante ciruga o terapia radiante.
Hatzichristou D, Gambla M, Rubio-Aurioles E, et al. Efficacy of tadalafil once daily in men with diabetes mellitus and erectile dysfunction. Diabet Med. (2008);25:138-146.
4.9.1 Mecanismo 1 : La deprivacin de andrgenos.

El primer mecanismo posible causal de DE es la deprivacin de andrgenos. Siempre se haba pensado en los andrgenos como en el ambiente adecuado para que ocurran los fenmenos bioqumicos de la ereccin, pero estudios adicionales en modelos animales han mostrado que pudiese existir un mecanismo productor directo de DE promueve la acumulacin de adipocitos en el cuerpo cavernoso, afectando la dinmica del pene. Los estudios iniciales de A Traish se hicieron en penes de conejos demostrando que una capa de adipositos se formaba en los animales hipogonadicos impidiendo una adecuada funcin del msculo liso cavernoso en su funcin venoclusiva. Adicionalmente se demostr que desde una clula precursora estromal pueden existir dos posibles lneas celulares distintas: La de clulas grasas pasando por los pre-adipociotos y luego a los adipositos maduros que hacen parte de los tejidos y otra de clulas musculares hacia las clulas del msculo liso cavernoso que forman finalmente estructuras como los miotbulos. Aunque las dos lneas tienen la posibilidad de la trasdiferenciacin entre
Disfuncin Erctil
Pgina 58
ambas, es la testosterona la que orienta la diferenciacin hacia el lado muscular.

Hatzichristou D, Gambla M, Rubio-Aurioles E, et al. Efficacy of tadalafil once daily in men with diabetes mellitus and erectile dysfunction. Diabet Med. (2008);25:138-146.
Aunque el depsito de adipocitos parece ser completamente reversible con el suministro de andrgenos, podran existir cuatro escenarios tericos cruzando en un plano cartesiano dos variables que incluyen la cantidad de testosterona biodisponible y el grado de adiposis cavernosa. Sin embargo es bien conocida la dificultad diagnstica en el sndrome de ADAM y aunque esta explicacin fisiopatlogica es muy seductora no implica el suministro despreocupado de testosterona en los pacientes con DE como una solucin universal a la disfuncin.
4.9.2 Mecanismo 2: LUT S y Disfuncin Erctil.

El pene la manifestacin de la alteracin del msculo liso es la DE y en la prstata existirn cambios en la funcin y la estructura de la glndula por proliferacin estromal. LUTS, DE implicaran Ambos posiblemente configuran lo que se denomina un sndrome de disfuncin plvica generalizada con una trada: conducta eyaculatoria) que y TCE (Trastornos de la la existencia de un
Sndrome de alteracin generalizado del msculo liso. Podra plantearse hacia el futuro que: El tratamiento de la HPB podra incluir Inhibidores de fosfodiesterasas y el tratamiento de laDE podra incluir el uso de a bloqueadores.
Chun J, Carson CC III. (2008); Phisiopatology and clinical evaluation of erectile dysfunction. Urol Clin North Am.28:249-258. Disfuncin Erctil Pgina 59
4.9.3 Mecanismo 3: El Sndrome metablico y la disfuncin erctil

El Multinational Survey of Aging Male (MSAM-7) que se realiz en seis pases deEuropa y Estados Unidos utilizando como instrumento por primera vez el cuestionariode sntomas Male Sexual Health Cuestionarie (MSHQ) diseado por Rosen, en 2002 alert sobre una situacin especialmente preocupante: La prevalencia del 50% de DE en homb r e s c o n L owe r u r i n a r y t r a c t s y n t oms LUTS. Existen factores comunes en las dos enfermedades: Disminucin NOS/NO que son substancias pro ereccin. La arteriosclerosis plvica. Hiperactividad simptica. Que es enemiga de la ereccin. Aumento de la va de la Rho Kinasa. Adicionalmente se ha encontrado queexisten Fosfodiesterasas prostticas similares a las del pene y receptores alfa adrenrgicos peneanos semejantes a los de la prstata. En Se considera hoy que la obesidad, la dislipidemia, la resistencia a la insulina y la hipertensin arterial HTA configuran una entidad comn llamada sndrome metablico. El mayor impacto de este sndrome sobre el pene es en la capa endotelial, blanco de mltiples agresiones al organismo y que limita la produccin de oxido ntrico que se realiza va la oxido ntrico sintetasa endotelial (NOSe). La unidad funcional del pene va presentando una progresiva alteracin del endotelio que es comn en los diferentes sitios de impacto del organismo (Endotelio vascular de los diferentes rganos).
Chun J, Carson CC III. (2008); Phisiopatology and clinical evaluation of erectile dysfunction. Urol Clin North Am.28:249-258.
El sndrome metablico tiene una fisiopatologa que implica cambios funcionales y estructurales en los vasos sanguneos y el msculo liso. Los cambios estructurales implican la formacin de placas de ateroma (arteriosclerosis) causando como efecto ulterior una insuficiencia o dficit de sangre arterial lo que implica un flujo entrante de sangre reducido al pene y los cambios funcionales que producen alteracin de la relajacin de la trabcula que causa insuficiencia venoclusiva con un flujo saliente aumentado produciendo un franco desequilibrio en la dinmica del pene y en la posibilidad de una ereccin. La importancia de este hallazgo radica en que diferentes
condiciones como la obesidad que se considera un estado de inflamacin permanente o el simple El envejecimiento son capaces de producir abundantes radicales libres de oxigeno ansiosos de reaccionar con cualquier molcula, en especial si tiene un tomo de oxigeno disponible como ocurre el oxido ntrico. La importancia de este proceso radica adicionalmente en que es responsable de la aterognesis y en que el estrs oxidativo daa la capacidad de relajacin del msculo liso.
Un dato adicional que empeora la relacin entre sndrome metablico y disfuncin erctil es la comprobacin que los perniciosas especies reactivas de oxigeno (ROS) o radicales libres en especial el superxido (O2) y el peroxido de hidrgeno (H2O2) causan un bloqueo de la accin del ON como primer mensajero a la
clula
muscular
lisa,
oxidando
el
ON
produciendo
como
subproductos.
Chun J, Carson CC III. (2008); Phisiopatology and clinical evaluation of erectile dysfunction. Urol Clin North Am.28:249-258.
Aunque la depresin es una causa directa de DE por varias vas, mucho se ha analizado si es la depresin la que causa DE o es la DE la que induce la depresin. Se destaca en especial una va de DE explicada por la hiperactividad simptica que domina los cuadros de depresin masculina al activarse una va aberrante desde el nivel hipotalmico, siendo el tono adrenrgico un estmulo negativo para la ereccin. Adicionalmente se ha encontrado que los pacientes con depresin tienen una disminucin en el patrn de las erecciones nocturnas que podra empeorar el riesgo de fibrosis cavernosa al suprimir uno de los principales mecanismos de proteccin natural peneana que explicara la mayor propensin del paciente deprimido a desarrollar en el tiempo DE. Uribe Arcila,Juan Fernando. Teora general de la funcin y la disfuncin erctil. En: Urologa Colombia. Diciembre 2006. Vol.1. pp.33-45.
4.10 Agente Causal

Debido a que una ereccin requiere una secuencia precisa de eventos, la DE puede presentarse cuando cualquiera de tales eventos se interrumpe. La secuencia completa incluye los impulsos de los nervios en el cerebro, en la columna vertebral y en el rea
alrededor del pene, as como las respuestas de los msculos, los tejidos fibrosos, las venas y las arterias en y cerca de los cuerpos cavernosos del pene. Existen tres tipos de disfuncin erctil segn su origen: de causa orgnica, de causa psicolgica y de causa mixta.
4.10.1 Disfuncin erctil de causa orgnica

La mayora de los casos de disfuncin erctil (70%-80%) est asociada con alteraciones orgnicas y no psicolgicas. La disfuncin erctil de causa orgnica se puede producir por alteracin de uno o varios de los tres mecanismos responsables de la ereccin: bloqueo de las arterias, incapacidad de los vasos sanguneos dentro del pene para almacenar la sangre o dao en los nervios del pene o del rea pelviana. Tambin pueden ser responsables de una disfuncin orgnica los niveles bajos de hormona masculina (testosterona).
Un indicador de la disfuncin erctil orgnica, en contraposicin a la psicolgica, es la incapacidad de experimentar o mantener una ereccin al despertarse por la maana. La disfuncin erctil que persiste ms de tres meses y que no sea debida a un suceso estresante evidente, a drogas, a alcohol o a otro tipo de enfermedades transitorias puede orientar hacia un trastorno urolgico.
As, las situaciones que ms frecuentemente producen disfuncin erctil orgnica son: Enfermedades que afectan a los vasos sanguneos y restringen el flujo sanguneo hacia el pene, como la diabetes, la hipertensin, el exceso de colesterol o las enfermedades cardacas. El estrs oxidativo es el estrs causado por un desequilibrio entre la produccin de oxgeno reactivo y la capacidad de un sistema biolgico para detoxificar rpidamente los reactivos intermedios o reparar el dao resultante. Los distintos factores de riesgo cardiovascular: diabetes, la las enfermedades el que afectan de a los vasos o las sanguneos y restringen el flujo sanguneo hacia el pene, como la hipertensin, cardacas, exceso la colesterol del enfermedades determinan lesin endotelio
vascular y ste, a travs de distintos mecanismos, como la vasoconstriccin, la arteriosclerosis o la trombosis, provocan la lesin vascular responsable de la disfuncin erctil. Cada vez existen ms indicios que avalan que la disfuncin erctil es, en la mayora de los pacientes, un trastorno vascular.
Jardin H, Wagner G, Khoury S, Giuliano F, Padma-Nathan H, Rosen R. (2007).Erectile Dysfunction: 1stInternational Consultation on Erectile Dysfunction, July 1-3,1999, Paris. Plymouth, UK: Plymbridge Distributors Ltd.
Situaciones que interrumpen la conexin entre el sistema nervioso y el pene, como la ciruga de prstata o lesiones traumticas en la zona. Muchos medicamentos (algunos de ellos empleados para tratar la hipertensin y las depresiones), que producen disfuncin erctil como efecto secundario no deseado. Antihipertensivos: diurticos tiazdicos y betabloqueantes, alfabloqueantes, inhibidores de la
angiotensina, Antiarrtmicos:
IECAS la
algunos
antagonistas
del
calcio. y
digoxina. Antidepresivos
antipsicticos: neurolpticos, antidepresivos tricclicos, inhibidores de captacin de serotonina. Hormonas: estrgenos, antiandrgenos, anlogos LHRH. Hbitos de riesgo para la disfuncin erctil: tabaquismo, alcohol, droga y estrs. Un estudio realizado en Espaa puso de manifiesto una relacin clara entre sujetos fumadores y la probabilidad de padecer disfuncin erctil. sta se incrementaba a medida que el sujeto se haba expuesto ms. Se multiplicaba por 2,5, si el sujeto fumaba ms de 40 cigarrillos/da, y por 2,31, si haba fumado durante ms de cinco aos, en comparacin con los no fumadores. El papel del alcohol en la disfuncin erctil es motivo de controversia. Algunos estudios demuestran que el alcohol se asocia con disfuncin sexual y con todos los tipos de disfuncin erctil. A dosis altas, el alcohol puede causar sedacin central y disminucin de la libido. Por otro lado, no se ha demostrado que la ingestin moderada de bebidas alcohlicas afecte a la funcin erctil. En poblaciones de riesgo (por ejemplo, personas con diabetes), el alcohol puede exacerbar la disfuncin erctil.
Jardin H, Wagner G, Khoury S, Giuliano F, Padma-Nathan H, Rosen R. (2007).Erectile Dysfunction: 1stInternational Consultation on Erectile Dysfunction, July 1-3,1999, Paris. Plymouth, UK: Plymbridge Distributors Ltd.
La
ciruga, trauma, y la
irradiacin. De
prstata, la
pelvis, y la
ciruga colorrectal, con osin radioterapia asociada, puede producir d isfuncin erctil. En algunos casos, especialmente en la presencia de cncer, el Departamento podra preceder a la institucin de
Disfuncin Erctil
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la ciruga o irradiacin y
representan una consecuencia
del dao a los nervios necesarios para la funcin erctil.
4.10.2 Disfuncin erctil de causa mixta

A medio camino entre las disfunciones de causa fsica y las de causa psicgena las encontramos frecuentes. algn las Se denominadas trata de disfunciones que erctiles mixtas, las cuales, segn ltimas revisiones, estn resultando inicialmente ms sufren pacientes problema mdico (patologa
cardiovascular, intervencin quirrgica, intoxicaciones puntuales por drogas o alcohol o tratamiento farmacolgico, por ejemplo) que causa directa o indirectamente la disfuncin erctil durante un tiempo limitado, pero que por mecanismos psicolgicos como la excesiva auto-observacin llamaramos o el bloqueo mental (lo que del coloquialmente estar demasiado pendiente
rendimiento) se acaba perpetuando cuando la causa mdica ya no existe o no explica la intensidad de la disfuncin. En resumen, la causa orgnica inicia, y la psicolgica mantiene. Otra situacin de disfuncin mixta es la que se produce cuando la causa orgnica y la psicolgica interactan en el mismo instante del tiempo y una agrava a la otra.
Althof SE, Corty EW, Levine SB, et al. (2007). EDITS: development of questionnaires for evaluating satisfaction with treatments for erectile dysfunction. Urology. 53:793-799.
4.10.3 Disfuncin erctil de causa psicolgica
Disfuncin Erctil
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Las disfunciones que no entren en estos supuestos tendrn un origen psicolgico. Ante todo, es preciso subrayar una serie de factores de predisposicin relacionados con la personalidad y el entorno del sujeto: Falta de educacin sexual, lo cual facilita la creencia de mitos como que el hombre siempre tiene que llevar la iniciativa, que a partir de una cierta edad ya no se rinde, que si no hay una buena ereccin es que el hombre no est excitado, no se siente atrado por la pareja o hay una infidelidad, o que el homosexual tiene una respuesta diferente.
Educacin demasiado estricta que degrade la vida sexual hacia un sentimiento de culpa siempre que no sea para la procreacin. Esto facilita anticipaciones negativas ante la posibilidad de una relacin sexual y una mala adquisicin de hbitos anticonceptivos. Experiencias traumticas, como abusos sexuales en la infancia o castigos por la masturbacin durante el inicio de la vida sexual. Personalidades muy sensibles e inestables con dificultades para expresar las emociones y opiniones, poco dominantes y pasivas. Estos rasgos predisponen a miedos y ansiedades anticipatorias as como a sentimientos de inferioridad y culpa ante fracasos puntuales
Mathias SD, O'Leary MP, Henning JM, Pasta DJ, Fromm S, Rosen RC. (2006). A comparison of patient and partner responses to a brief sexual function questionnaire. J Urol. 162:1999-2006.
Estos factores de riesgo necesitan algn hecho que desencadene el proceso. Evidentemente la lista es larga, pero siempre giran
sobre el centro de la ansiedad y el pensamiento negativo hacia la relacin sexual como una prueba que hay que superar y no como una situacin gratificante. La fijacin de la atencin sobre un acto reflejo como es la ereccin inhibe a la persona. Pasaremos a analizar las causas psicolgicas directas ms frecuentes a la hora de desencadenar una disfuncin erctil: Otras disfunciones sexuales. No son extraos los casos en que una eyaculacin precoz o un deseo sexual inhibido sean precursores de una disfuncin erctil. Adems, de forma retroactiva la disfuncin erctil empeorar la eyaculacin precoz por adquisicin de malos hbitos, como querer evitar los juegos previos para aprovechar la ereccin. An es ms frecuente que la disfunci erctil empeore un deseo sexual ya inhibido debido al pnico escnico que produce.
Problemas de pareja. Fracasos espordicos en la ereccin, que son normales en muchos hombres, inician un exceso de auto-observacin y autocontrol con aumento de ansiedad antes del coito y acaban manteniendo una disfuncin erctil. La preocupacin en el rendimiento acaba aniquilando la sensualidad en las relaciones sexuales. Depresin. Sobre todo en cuadros de predominio ansioso.
Disfuncin Erctil
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4.10.4 Las causas de la DE son: 4.10.4.1 Psicgena:

Ansiedad por el rendimiento; Depresin; Conflictos en la relacin; Falta de informacin, escrpulos religiosos ; y Trastornos psicolgicos.
4.10.4.2 Orgnica:
Vascular Arterial Venosa Cavernosos Mixta
A) Neurognica Sistema nervioso central Neuropata perifrica Postquirrgico Lesin traumtica.
A) Hormonal Hipogonadismo: hipogonadotrpico, hipergonadotropico.
A) Inducido por medicamentos
Antihipertensivos
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Disfuncin Erctil
Simpaticoliticos: Metildopa, prazosin, clodinida, reserpina. Bloqueantes Beta: Propanolol, atenolol, timolol. Diurticos: Tiazidas, espironolactona, clortalidona, acetazolamida, metazolamida. Vasodilatadores: Hidralazina Psicotrpicos: Antidepresivos: Imipramina, amitriptilina, amoxapina, desimipramina. IMAO: Isocarboxacide, fenelzina. Carbonato de lito. Tranquilizantes mayores: Haloperidol, clorpromazina, molindona, perfenazina, tiotixeno. Tranquilizantes menores: Benzodiacepinas Sustancias de abuso: Alcohol, herona, cocana, anfetaminas, marihuana, metadona.
D) Ciruga local : 1. Prostatectoma radical / cistectoma 2. Cirugas rectosigmoideas. 3. Radioterapia.

Baum N, Rhodes D. (2005). A practical approach to the evaluation and treatment of erectile dysfunction: a private practitioner's viewpoint. Urol Clin North Am. 22:865-877.
4.10.5 Asociacin de la hipertensin con disfuncin erctil

Anlisis recientes sugieren que alrededor hipertensin de 67 a 68% de de
los hombres con
tienen algn
grado
disfuncin erctil (DE). Con cerca de 25 millones de hombres en los

EE.UU. con relacionados general. Los
hipertensin, un con
nmero la
importante de hipertensos DE con la tienden poblacin con la erctil tambin tratamiento contribuir a
a ser de carcter ms grave comparado son ms propensos diurticos a
hombres con disfuncin tener hipertensin. El tiazidas y beta-bloquedores pueden disfuncin
disfuncin erctil. La fosfodiesterasa 5 (PDE5) es un tratamiento efectivo en hombres con hipertensin que estn tomando medicamentos antihipertensivos incluidos los a mltiples adicin de inhibidores relativos de medicamentos antihipertensivos. La erctil debido a la
la PDE5 que decostumbre medicamentos comunes antihipertensivo s (diurticos, bloqueadoresbeta, bloqueadores de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueadores de los receptores de la angiotensina), los resultados en cualquiera de las graves. No reducciones obstante, de ya de ningn aditivo o pequeos en la clnicos el toman existen la PDE5 en que precauciones sobre pacientes que presin arterial (PA) y sin aumento de efectos adversos uso de inhibidores prstata,
bloqueadores alfa para la hipertensin o la hipertrofia benigna de algunos pacientes nitratos orgnicos la presin algunos pueden desarrollar hipotensin ortosttica. Los la PDE5 por
siguen siendo una contraindicacin absoluta para los inhibidores de reducciones sinrgicos y sintomtica de ocurrir en arterial pueden
pacientes con esta combinacin de drogas.

Sun P, Swindle R. (2006). Are men with erectile dysfunction more likely to have hypertension than men without erectile dysfunction? A naturalistic national cohort study. J Urol; 174: 244-248. Disfuncin Erctil Pgina 71
La hipertensin o presin arterial alta, definida como una presin arterial sistlica de 140 mm Hg y / o 90 mm Hg en la diastlica se calcula que afecta aproximadamente 50 millones de estadounidenses. A medida que las edades de la poblacin de los EE.UU. aumente se prev que la hipertensin el estudio de informaron tratamiento. Los poblacin hipertensa es an mayor. Por lo tanto, los pacientes con hipertensin son ms propensos a tener disfuncin erctil, y los pacientes con disfuncin erctil son ms propensos a tener hipertensin. El mecanismo por el cual la hipertensin puede causar disfuncin erctil est arterial de larga data pueden causar estrs oxidativo,dao celular endotelial y su secuela, incluyendo la incapacidad de las arteriolas y sinusoides de dilatar correctamente. deterioro no dependiente tales como daos a clulas disfuncin erctil en el que contribuye puede ser los
Disfuncin Erctil
aumente. Varios
estudios han relacionado la hipertensin con disfuncin erctil. En Massachusetts Male de la presencia de Aging de1994, Feldman et al, TCA en el 9,6% de la
poblacin general y 15% en pacientes con hipertensin arterial en
anlisis ms recientes de los DE en la
pacientes hipertensos indican que la prevalencia de
probablemente la
relacionado
con la
disfuncin endotelial asociada con
hipertensin. Hipertensin
arterias, cavernosos para el la del endotelio, factor es posible que liso contribuye a
los Tambin de la de
cuerpos vasodilatacin msculo
paciente hipertenso. Otro
medicamentos antihipertensivos s
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mismos. Por ejemplo, los betabloqueantes se inhibidores de
diurticos tiazdicos y sabe que empeoran la la disfuncin
los disfuncin erctil en
erctil. En general, los bloqueadores de los canales de calcio y los la enzima no empeorar comparacin con el placebo. Cabe sealar que existen algunos informes pequeos lo que sugiere que los bloqueadores de los receptores de angiotensina puede mejorar la disfuncin erctil. Los mecanismos para el empeoramiento de la disfuncin erctil por los diurticos tiazdicos se ha postulado para ser secundaria a alteraciones en los electrolitos, la deficiencia de zinc srico o la deplecin de volumen, pero el mecanismo exacto sigue siendo difcil una de mejora despus de alcanzar. Si la varias DE es de semanas de hecho relacionados con una tiazida, los pacientes pueden mostrar detener la tiazida y cambiar a un frmaco antihipertensivo que no empeora la disfuncin erctil.
Burchardt M, Burchardt T, Baer L, Kiss AJ, Pawar RV, Shabsigh A et al. (2008). Hypertension is associated with severe erectile dysfunction. J Urol; 164: 1188-1191.
4.11 DIAGNSTICO
La historia clnica es la principal herramienta con la que contamos para el diagnstico de la disfuncin erctil. Interesa recoger lo siguiente: A) Problemas mdicos actuales y previos, as como
medicamentos que se estn tomando.
Disfuncin Erctil
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B) Tambin antecedentes sexuales (tiempo de evolucin de la disfuncin erctil, frecuencia, calidad y duracin de cualquier ereccin). C) Relacin interpersonal: evaluar la calidad actual de la relacin de pareja (si el paciente la tiene) y cmo el problema ha afectado a sta; evaluar cmo vive la pareja el problema del paciente; evaluar si la pareja presenta alguna disfuncin sexual. Si el paciente no tiene pareja pero quiere encontrarla, la disfuncin erctil puede tener caractersticas especialmente angustiosas. D) Salud fsica: evaluar factores de riesgo de disfuncin erctil y antecedentes. E) Salud mental: evaluar si el paciente o su pareja presentan algn problema psicopatolgico, circunstancia que puede ser frecuente por su edad. Antecedentes de problemas psicolgicos (estrs, ansiedad, depresin). F) Estilo de vida: evaluar el nivel de estrs. G) Historia psicosexual: valorar sus actitudes ante la sexualidad y las caractersticas de su educacin sexual, tipo de prcticas sexuales y tcnicas concretas.
Hanson-Divers C, Jackson SE, Lue TF, Crawford SY, Rosen RC. (2008). Health outcomes variables important to patients in the treatment of erectile dysfunction. J Urol. 159:1541-1547.
Como proceso fisiolgico, psicolgico, emocional y social central, la funcin sexual amerita la atencin del mdico durante las visitas de rutina. Desenterrando la disfuncin sexual latente es un asunto discreto, pero de ninguna manera fuera de los lmites. La
experiencia ofrece al
previa con el paciente y su pareja sexual a mdico de atencin primaria la
menudo
oportunidad
de explorar problemas muy delicados y personales de una manera compasiva.
Un grupo
de Boston liderado por
Ende
utilizaron una breve y sencilla
lista de preguntas relativamente simple, directa erctil.
para mejorar el reconocimiento y el tratamiento de la disfuncin
Cappelleri JC, Rosen RC, Smith MD, Mishra A, Osterloh IH. (2009). Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the International Index of Erectile Function. Urology. 54:346-351.
4.11.1 Esquema de la Historia Sexual Masculina Recomendado como la base de datos inicial:
Pregunta introductoria 1. Ha notado algn problema en su capacidad para tener y disfrutar las relaciones sexuales? Si la respuesta es positiva, el paciente debe elaborar, despus, continuar con las preguntas. Si la respuesta es negativa, contine con las preguntas. 2. Tiene algn problema que tener o mantener una ereccin? En caso afirmativo, en qu situaciones? 3. Tiene problemas para tener un orgasmo (eyaculacin) (que viene demasiado pronto o no lo suficientemente pronto?) En caso
afirmativo, en qu situaciones? 4. Es usted sexualmente activo? 5. Su enfermedad actual afectado a su funcionamiento sexual? [si procede] 6. Tiene alguna pregunta o preocupacin acerca de su funcionamiento sexual?
Aclaracin de los problemas.
1. Cunto hay de problema en esto? 2. Cunto tiempo ha sido esto un problema? Cundo fue mejor o peor? 3. Tiene alguna idea acerca de qu causa el problema? 4. Alguna 5. Cmo te ayuda ahora? Una serie de cuestionarios validados se han diseado para ayudar al clnico a determinar la naturaleza de la funcin erctil del hombre. En el mbito de la atencin primaria, una serie concisa de preguntas permite el diagnstico rpido y un tratamiento ms rpido y mejor cumplimiento del paciente.
Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pena BM. (2009). Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 11:319-326.
vez sientes acerca de
ha buscado ayuda para este u cmo obtener un poco de
otros problemas sexuales?
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4.11.2 El inventario de salud sexual para los hombres (IIEF-5), con 5 preguntas especficas es el cuestionario habitual en estas situaciones.
Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. Marque el nmero de la respuesta que mejor describe su situacin. Por favor asegrese de elegir slo una respuesta por cada pregunta. Durante los ltimos seis meses:
Con qu frecuencia relaciones sexuales? 1. Casi nunca o nunca.
logr
una
ereccin
durante
las
2. Menos de la mitad de las veces. 3. La mitad de las veces. 4. Ms de la mitad de las veces. 5. Casi siempre o siempre.
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Cundo tuvo relaciones con estimulacin sexual con qu frecuencia la rigidez del pene fue suficiente para la penetracin? 1. Casi nunca o nunca. 2. Menos de la mitad de las veces. 3. La mitad de las veces. 4. Ms de la mitad de las veces. 5. Casi siempre o siempre. _No hubo estimulacin sexual. Con qu frecuencia logr mantener la ereccin despus de la penetracin? 1. Casi nunca o nunca. 2. Menos de la mitad de las veces. 3. La mitad de las veces. 4. Ms de la mitad de las veces. 5. Casi siempre o siempre. _ No he tenido relaciones sexuales. Cul fue el grado de dificultad para mantener la ereccin hasta completar la relacin sexual? 1. Extremadamente difcil. 2. Muy difcil. 3. Difcil. 4. Un poco difcil. 5. No fue difcil. _ No he tenido relaciones sexuales.
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Las relaciones sexuales que ha tenido durante este tiempo resultaron satisfactorias para usted? 1. Casi nunca o nunca. 2. Menos de la mitad de las veces. 3. La mitad de las veces. 4. Ms de la mitad de las veces 5. Casi siempre o siempre _ No he tenido relaciones sexuales.
Informacin para los mdicos Aadir los nmeros correspondientes a las respuestas para las preguntas 1 a 5. Si la puntuacin del paciente es 21 o menos, la disfuncin erctil (DE) debe ser abordado. El IIEF-5 caracteriza a la gravedad de la paciente ED de la siguiente manera: 22-25 n DE 17-21 leve disfuncin erctil 12-16 leve a moderada disfuncin erctil 11-8 Moderado ED 7-5 grave disfuncin erctil
Preguntas importantes pertenecientes a la historia sexual de la paciente
Fue repentino el inicio de la DE o gradual? El paciente ha intentado tratar su disfuncin erctil? Si es as, cules fueron los resultados? Cules agentes fueron usados (agentes de venta, la prescripcin
de Internet, o base de hierbas base)? Hay antecedentes de patologa ocular o auditivo (el glaucoma, la retinopata, o sordera)? Hay comorbilidades o factores de riesgo pertinentes (sndrome metablico, CAD, diabetes, etc.)? Hay algn dolor asociado o antecedentes de trauma? El paciente est bajo mayor estrs en su vida personal / social / sexual?
Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. (2009). The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile function (IIEF). Urology. 49:822-830.
4.11.3 Historia Sexual

La evaluacin de un paciente con posible disfuncin erctil pueden incluir una entrevista conjunta con su pareja sexual ya sea en el momento del examen inicial o poco despus. Duracin de la relacin, la disparidad de la edad y el estado de salud de ambos socios son cuestiones centrales en muchos casos, como son la presencia de ansiedad por el rendimiento, el trabajo o las preocupaciones financieras, problemas con los hijos o familiares, y el estado general de las relaciones interpersonales y las comunicaciones . Estos cuestin debera abordarse con mucho tacto y delicadeza, para muchos pacientes, consejera matrimonial es una prioridad mayor que "consejera sexual" en s.
Por su parte, los mdicos que hayan obtenido historias sexuales inform que hacerlo demostrado su eficacia en el 50% de sus encuentros con los pacientes, mejorar la atencin mdica. En 24%
de los encuentros con sus pacientes, los mdicos formados en la historia sexual inform que preguntas sobre la funcin sexual les ayud a responder preguntas importantes, y el 26% de estos encuentros suscit datos de importancia mdica.
Cappelleri JC, Rosen RC, Smith MD, Mishra A, Osterloh IH. (2009). Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the International Index of Erectile Function. Urology. 54:346-351.
La poblacin estudio fe Ende y sus colegas involucr a hombres y mujeres, el 53% de los pacientes informaron disfuncin sexual. A pesar de que ni la edad ni el sexo del paciente predijo que las personas informaron de disfuncin sexual, los mdicos no entrenados en la toma de una historia sexual fueron mucho menos propensos a hacer preguntas acerca de la sexualidad en las mujeres (21%) que hombres (43%, p <0,05) o 45 pacientes aos o ms en comparacin con sus contrapartes ms jvenes. El sesgo de esta ltima prctica posible es motivo de especial preocupacin por el aumento asociado a la edad en la incidencia de la disfuncin erctil.
Se realiza en el contexto ms amplio de una historia mdica y un examen fsico, los componentes importantes de la historia sexual debe incluir lo siguiente: 1.-Una descripcin de la talla y el grado de ereccin del pene. 2.-La presencia o ausencia de erecciones nocturnas y en la maana. 3.-Exito en la penetracin vaginal . 4.-La eyaculacin precoz, retardada o retrgrada .
Disfuncin Erctil
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5.-Anorgasmia. 6.-Detumescencia antes de la eyaculacin. 7.-Presencia o ausencia y el grado de satisfaccin sexual de la pareja.
Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. (2006). Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 151:54-61.
Tanto la historia clnica y examen fsico deben ser obtenidos para determinar la presencia o ausencia de las condiciones que predisponen a la disfuncin erctil, incluyendo las siguientes: 1. La diabetes 2. Hipertensin arterial. 3. Insuficiencia vascular. 4. Medicamentes. 5. Abuso de sustancias.
Levine LA. (2010). Diagnosis and treatment of erectile dysfunction. Am J Med. 109(suppl 9A):3S-12S.
4.11.4 Examen Fsico

Un examen fsico completo permite la evaluacin de la presin arterial (PA), las caractersticas sexuales secundarias, pulsos femorales, la formacin del escroto, y la posicin de la uretra, as como la determinacin de una ginecomastia o anormalidades de la tiroides. El cuerpo del pene y los testculos deben ser examinados por las placas fibrosas para palpar el tamao y consistencia, y descartar los ndulos. La sensibilidad del eje y el perineo para tocar o pinchazo se puede evaluar. Un examen rectal se debe realizar para
determinar el estado de la prstata. Durante el examen rectal, el tono del esfnter rectal puede ser evaluados y el reflejo bulbocavernoso marcada. Tambin potencialmente tiles en el diagnstico de disfuncin erctil son las pruebas bsicas de laboratorio, mientras que ms refinada, pruebas sofisticadas pueden requerir la instrumentacin y la experiencia de un consultor urolgico
Examen fsico de un paciente con disfuncin erctil 1.- Altura, peso, ndice de masa corporal y presin arterial. 2.-Evaluacin de la tiroides, el estado pulmonar, y el ritmo cardiaco. 3.- Examen abdominal, con circunferencia de la cintura registrada. 4.-Examen del pene (nota de las placas, las lesiones). 5.- Examen testicular (tamao, irregularidades). 6.-Examen rectal (tono del esfnter, la evaluacin de la prstata). Un examen fsico enfocado debe realizarse en todo paciente con DE. Este examen no debe ser diferente de las evaluaciones de rutina de atencin primaria. Sin embargo, debe ser puesta una mayor nfasis en el examen neurolgico, vascular y sistema reproductivo. Por ejemplo, una evaluacin completa debe buscar evidencia de neuropatas perifricas, soplos vasculares, las placas del pene, los testculos y el tamao reducido. Estos hallazgos podran ayudar a un mdico considerar etiologas diferentes de la disfuncin endotelial a la enfermedad de Peyronie e hipogonadismo.
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Padma-Nathan H. (2007). Diagnostic and treatment strategies for erectile dysfunction: the "Process of Care" model [University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson Medical School]. Int J Impot Res. 2;12(suppl 4):S119-S121.
4.11.5 Anlisis de laboratorio sugerido (no obligatorio)

1.- Testosterona total y libre. 2.- El antgeno prosttico especfico. 3.- Hormona estimulante del tiroides. 4.- La prolactina. 5.- Panel de lpidos. 6.- La glucosa en ayunas (y la hemoglobina glucosilada si alta sospecha de intolerancia a la glucosa / diabetes). Las pruebas de laboratorio incluyen una evaluacin del estado hormonal del paciente, especialmente si el sntoma es la libido disminuida o ausente.
Vermeulen A, Kaufman JM, Giagulli VA. (2006).Influence of some biological indexes on sex hormone-binding globulin and androgen levels in aging or obese males. J Clin Endocrinol Metab. 81:1821-1826.
Los pacientes que expresan una prdida de la libido, depresin, o de signos de disminucin de las caractersticas sexuales secundarias deben tener una evaluacin endocrina que consta de por lo menos los niveles de medicin de testosterona por la maana. Los mritos relativos de medir los niveles de testosterona total, libre y biodisponible y la globulina srica de unin a hormonas son controvertidos. En este momento, la medicin de los niveles de
testosterona total y libre se recomienda y debe ser realizado el cribado de hipogonadismo. Estos niveles de hormonas son generalmente ms altos en la maana que por la tarde en el da, por lo tanto, un nivel por la maana se debe comprobar siempre que sea posible. Libre o testosterona biodisponible es un componente importante porque se trata de la testosterona que es utilizable. La parte unida a otras protenas, las globulinas sricas de hormonas, la testosterona tienda.
Una medicin de la hormona luteinizante (LH) y, en algunos casos, la prolactina, puede ser til. Un nivel de prolactina en suero se obtiene si el paciente tiene evidencia de hiperfuncin de la hipfisis, una causa comn endocrina de disfuncin erctil (DE) y, en casos documentados de niveles bajos de testosterona. Los niveles de LH varan de acuerdo a la necesidad del cuerpo de la testosterona. El hipotlamo regula los niveles de testosterona por la liberacin o la inhibicin de la hormona liberadora de LH, que acta en la hipfisis para producir LH. Un alto nivel de LH asociado a un bajo nivel de testosterona implica testicular primaria (de clulas de Leydig) el fracaso. Por el contrario, un bajo nivel de LH asociado a un bajo nivel de testosterona sugiere un defecto central.
Buvat J, Lemaire A. (2007). Endocrine screening in 1,022 men with erectile dysfunction: clinical significance and cost-effective strategy. J Urol. 158:1764-1767.
Evaluacin del paciente para la diabetes con una medicin de hemoglobina A1c es una prueba til. La hemoglobina A1c, estudios de qumica srica, perfil lipdico y los niveles de antgeno prosttico especfico se debe obtener a menos
que el paciente ha tenido recientemente los estudios realizados y los resultados estn disponibles. Investigar el eje hipotlamo-hipfisis-gonadal mediante la evaluacin de los niveles de testosterona (un suero por la maana el nivel de testosterona libre y total se sugiere) en la mayora de los pacientes, especialmente si el paciente tiene un historial de reduccin de la libido.
Un suero estimulante de la tiroides evaluacin hormonal es apropiado en pacientes seleccionados. Un anlisis de orina en busca de glbulos rojos, glbulos blancos, protenas y glucosa tambin es importante. Una vez finalizada esta fase, el mdico debe ser capaz de determinar el estado mdico del paciente, para identificar y caracterizar el tipo de disfuncin, y para determinar la necesidad de pruebas adicionales, tales como estudios de flujo del pene o en la pelvis de sangre, pruebas de tumescencia peneana nocturna , o de otros exmenes de sangre. Las necesidades del paciente, las expectativas y prioridades deben ser discutidas con el fin de decidir sobre la gestin de ms o de referencia.
Vermeulen A, Kaufman JM, Giagulli VA. (2006).Influence of some biological indexes on sex hormone-binding globulin and androgen levels in aging or obese males. J Clin Endocrinol Metab. 81:1821-1826.
Una discusin de los resultados debe llevarse a cabo, si es posible, con el paciente y su pareja. Este proceso educativo permite una revisin de los aspectos bsicos de la anatoma y la fisiologa de la respuesta sexual. La posible etiologa y los factores de riesgo asociados, como el tabaquismo y el uso de varios medicamentos, se
pueden revisar. Las opciones de tratamiento y sus beneficios y los riesgos deben ser discutidos. Este tipo de dilogo permite que el paciente y el mdico para desarrollar una estrategia que sea ms favorable
4.11.6 Pruebas especializadas

1.-Test de inyeccin intracavernosa PGE, papaverina/fentolamina, triple mezcla. Opcional con estimulacin sexual manual o visual. Se realiza en la consulta inyectando medicamentos vasoactivos en el pene y se observa la ereccin subsiguiente. 2.-Se recomienda el ECO-doppler color en combinacin con las pruebas farmacolgicas con el fin de comprobar o descartar impotencia arterigena grave. Esta prueba permite la deteccin de las arterias dorsales y cavernosas y la medicin de las velocidades mximas (pico) de flujo sistlico.
3.- El registro de TRPN (test rigidez peneana nocturna) se lleva a cabo durante dos noches en el hospital o en el domicilio del paciente; monitoriza la tumescencia y rigidez de las erecciones fisiolgicas durante el sueo. Si se demuestra que se producen erecciones la ansiedad, la nocturnas la de duracin trastornos la prueba. y rigidez del sueo suficientes, y ciertos probablemente la causa de la disfuncin erctil es psicgena. Pero depresin, de medicamentos pueden interferir en las erecciones nocturnas limitando validez Esta prueba consiste instruir al
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en colocar una banda

Disfuncin Erctil
alrededor del pene e
paciente a usarlo durante produce una ereccin, un grfico. Esta que se prueba se
2-3 noches sucesivas. Si se espera durante utiliza muy el sueo con poco en la las
movimientos oculares rpidos, la fuerza y la duracin se miden en prctica actual, pero puede ser til en situaciones en que el diagnstico est en duda. Se recomiendan pruebas endocrinolgicas especializadas si la testosterona se encuentra repetidamente baja.
Carani C, Granata AR, Fustini MF, Marrama P. (2006). Prolactin and testosterone: their role in male sexual function. Int J Androl. 19:48-54.
4.-
Pruebas con
neurolgicas disfuncin sensorial
especializadas: en la gran erctil. Las o del pene,
La
prueba con un
formal neurolgica no pacientes
es necesario
mayora de los perifrica, la
personas
historial de problemas del diabetes, dficit
SNC, neuropata
probablemente se
beneficiara de un cierto nivel de pruebas neurolgicas. La sensibilidad de la piel del pene para detectar estmulos vibratorio s, es decir, se puede utilizar como una prueba oficina. Esto de la funcin el uso de nerviosa simple deteccin de derecho vibracin se lleg, que est umbral sensorial de paciente. Aunque e izquierdo del eje determinada vibracin en esta prueba no implica
una sonda pequea prueba electromagntica colocados en los lados y en el glande. La amplitud de se por interrogatorio el cada lugar, que se mide ajusta hasta el umbral sensorial subjetiva que
paciente. Una serie de estas pruebas se determina el promedio del comparan con las normas de rango de referencia para la edad del directamente los nervios erctiles, sirve
como una proyeccin razonable de dficit fcil de realizar. Formal como el tiempo de los estudios de
sensorial posible y es conduccin nerviosa,
de latencia reflejo bulbocavernoso, se
reservan para situaciones muy selectas.

5.-
Pruebas
vasculares
especializadas:
cavernosometra
cavernosografa de infusin dinmica (CCID). Se utilizan para evaluar el funcionamiento del mecanismo corporovenooclusivo. Indicadas tratamiento en pacientes que no responden a tratamiento Tambin en farmacolgico (oral e intracavernoso) en los que nos planteemos quirrgico como solucin definitiva. pacientes con enfermedad de Peyronie y rigidez pobre, as como en pacientes con historia de traumatismo peneano cuya solucin es quirrgica. La arteriografa de las arterias pudendas internas y peneanas, as como de las arterias epigstricas, es valiosa cuando nos planteamos ciruga de revascularizacin peneana.
Slo una o dos dcadas atrs, la evaluacin rutinaria de la DE inclua un panel de rastreo bioqumico exhaustivo, evaluaciones psicolgicas y, a veces, pruebas de origen vascular. Este abordaje era razonable para su poca, debido a que las opciones teraputicas eran invasivas. Por el contrario, las recomendaciones
actuales para el manejo recaen sobre la historia clnica y pruebas bsicas de deteccin. El componente diagnstico ms importante es la obtencin de una historia clnica mdica y sexual completa. Resulta importante distinguir esta condicin de otras disfunciones sexuales, como la eyaculacin precoz y la prdida de la libido. Diversos cuestionarios diseados en forma especfica, como el International Index of Erectile Function (IIEF) y el Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS), permiten detectar la presencia y la estadificacin de la gravedad de la DE. El cuestionario completo IIEF consiste en 15 preguntas. Permitir a los pacientes que completen estos cuestionarios antes de su primera visita mdica puede provocar una situacin clnica ms confortable. Debera quedar en claro la duracin del problema, el momento del comienzo, el grado de preocupacin del paciente y de su pareja. Las circunstancias que rodean la DE puede ser tiles para determinar si se halla presente un factor no orgnico. El comienzo abrupto, la presencia de erecciones nocturnas, de problemas psicolgicos o cuestiones de pareja pueden estar asociados con DE de tipo no orgnico. La DE es habitualmente un componente de una enfermedad sistmica y puede ser el sntoma de presentacin de la enfermedad cardiovascular o la diabetes.
El
examen
fsico
debera
centralizarse
sobre
los
sistemas
vasculares, neurolgicos y endocrinos. Debera medirse el tamao de los testculos y descartar deformidades del pene, como la enfermedad de Peyronie. En relacin con las investigaciones de
laboratorio, las recomendaciones varan, y stas deberan seguir la sospecha clnica de alteraciones especficas. Deberan medirse la hemoglobina A1c y la glucemia para detectar diabetes oculta, y habra que realizar un perfil lipdico para evaluar la presencia de dislipidemia. El rastreo hormonal es controvertido; sin embargo, parece razonable realizar la determinacin de los niveles plasmticos de testosterona ante la presencia de una combinacin de DE con prdida de la libido. Se deberan medir los valores de hormona tiroideo-estimulante en aquellos pacientes en quienes se sospecha la presencia de hipertiroidismo o hipotiroidismo.
O'Carroll R, Shapiro C, Bancroft J. (2005). Androgens, behaviour and nocturnal erection in hypogonadal men: the effects of varying the replacement dose. Clin Endocrinol (Oxf). 223:527-538.
Si
bien
existen
diversas
investigaciones
especficas
para
la
evaluacin de la DE, no necesitan ser parte del anlisis de rutina. El ndice peneano-braquial comprende la medicin de la presin peneana y la compara con la presin en el brazo. Tiene una utilidad clnica limitada porque los datos se basan en presin de las arterias peneanas superficiales y profundas, mientras que la funcin erctil depende exclusivamente de las arterias profundas. La ecografa Duplex permite una evaluacin ms detallada de la circulacin peneana. Sin embargo, la informacin que aporta es dependiente del observador y en raras ocasiones altera el manejo del paciente. La arteriografa pudenda selectiva en combinacin con la inyeccin intracavernosa de una sustancia vasoactiva debera limitarse a un pequeo nmero de pacientes candidatos a la ciruga de revascularizacin peneana. Estos casos incluyen a hombres no fumadores de menos de 40 aos con antecedentes de lesin.
Disfuncin Erctil
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O'Carroll R, Shapiro C, Bancroft J. (2005). Androgens, behaviour and nocturnal erection in hypogonadal men: the effects of varying the replacement dose. Clin Endocrinol (Oxf). 223:527-538.
4.11.7 Examen psicosocial

Un examen psicosocial, que utiliza una entrevista y un cuestionario, revela factores psicosociales. Tambin puede entrevistarse la pareja sexual de un hombre para determinar las expectativas y percepciones durante la relacin sexual. El diagnostico entre disfuncin erctil psicgena y orgnica no lo dan las caractersticas clnicas de cada uno, como su comienzo, aparicin, curso, erecciones extracoitales, problemas psicosexuales, problemas de pareja as como ansiedad y miedo.
Chun J, Carson CC III. (2008); Physician-patient dialogue and clinical evaluation of erectile dysfunction. Urol Clin North Am.28:249-258.
4.12 TRATAMIENTO
La disfuncin erctil (ED) es la suficiente de incapacidad constante de para la lo que una adecuada las disfuncin interfiere con
mantener una ereccin erctil son profundas y el autoestima de

Disfuncin Erctil
relaciones sexuales. Los efectos de largo alcance, un
hombre, relaciones interpersonales, y

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la sensacin general de bienestar. La introduccin de agentes para el tratamiento oral para la eliminacin sobre el la disfuncin de algunas erctil en los del estigma la ltimos 5 rodea aos se ha ido un largo camino hacia el alivio real para los hombres afectados y al debate reacios que problema. Sin embargo, disfuncin el
erctil sigue siendo un tema delicado que los pacientes suelen ser a discutir - y se puede caer al mdico para abordar hacerlo, tanto a capaces de tema. Existen estrategias eficaces para de entrevistas y cuidado, los mdicos deben ser travs ayudar a
cuestionarios tiles, con la sensibilidad y
sus pacientes reciben un tratamiento eficaz.

Luke Fazio and Gerald Brock. (2006). Erectile dysfunction: management update Can. Med. Assoc. J., Apr 170: 1429 - 1437.
4.12.1 La seleccin de la terapia para la disfuncin erctil

El modelo de proceso de atencin se esboza un enfoque racional para el manejo del paciente con DE. La terapia de primera lnea incluye la correccin de los factores de riesgo modificables, la introduccin de apoyo psicolgico a los pacientes adecuados, y la terapia con medicamentos orales. La terapia de segunda lnea consiste en el uso de la terapia de inyeccin intracavernosa, terapia dispositivo de vaco, y los agentes transuretral. La terapia de tercera lnea se limita a la ciruga de implante de pene y ciruga vascular.
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La mayora de los mdicos sugieren que los tratamientos de la impotencia deben seguir un trayecto que va de las medidas menos invasoras a las ms invasoras. Esto significa que lo que se considera en primer trmino es la interrupcin de cualquier medicamento que pueda ser nocivo. En seguida vienen la psicoterapia y las modificaciones del comportamiento, seguidas de la utilizacin de dispositivos de vaco, medicamentos por va oral, medicamentos de inyeccin local y dispositivos que se implantan quirrgicamente (y, en casos raros, intervenciones quirrgicas de las venas y las arterias).
4.12.2 Terapia psicolgica

Incluso si el origen de la asesoramiento disfuncin psicolgico de los parejas
erctil es puramente orgnico, el puede reforzar o potenciar enfoques mdicos sexuales igualmente dispuestos determinada. Siempre hacer la clave, por que sea posible,
los efectos de cualquiera importante que las a participar
o quirrgicos. Es
y cooperar con
la terapia. La duracin y la compatibilidad de la relacin debe ser
el clnico tambin debe explorar - o un terapeuta o de las de un la cuestiones
consulta con incluidos los factores
consejero matrimonial para explorar - relacin
estresores importantes temor al
vida asociados con el trabajo, las finanzas, y la familia. Ansiedad el desempeo en relacin con el fracaso sea un sexual y su frustracin o vergenza operador debe y tratado por un terapeuta Las psiclogo o psiquiatra. parejas sexuales de ser evaluado los hombres
sexual calificado, ya
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mayores deben saber que los juegos previos aumento puede ser necesario para la excitacin sexual masculina y la funcin global.
Meuleman EJ, Donkers LH, Robertson C, Keech M, Boyle P, Kiemeney LA. (2006). Erectile dysfunction: prevalence, effect on the quality of life and psychological therapy. Boxmeer study. Ned Tijdschr Geneeskd. 145:576581.
Adems, incluso los serie de medidas de
hombres sanos deben familiarizarse con una prevencin y auto cuidado para evitar
la disfuncin erctil, incluyendo las siguientes:
Limitar o evitar el alcohol y otras drogas. Dejar de fumar. Ejercicio regular. Reduccin del estrs. Dormir lo suficiente. La bsqueda de ayuda psicolgica, segn sea necesario. Chequeos mdicos regulares y pruebas de deteccin.
Tanto el
paciente
como su pareja deben estar erctil es paciente y durante ser
seguros de
que episodios comunicacin importante y de diagnstico
de disfuncin abierta con el
normal y no indica una la pareja todo sexual es el proceso las
prdida permanente o irreversible de la funcin o deseo sexual. La debe mantenerse
y tratamiento, que suele
ms exitosa si
parejas trabajan juntos como un equipo.

Meuleman EJ, Donkers LH, Robertson C, Keech M, Boyle P, Kiemeney LA. (2006). Erectile dysfunction: prevalence, effect on the quality of life and psychological therapy. Boxmeer study. Ned Tijdschr Geneeskd. 145:576581. Disfuncin Erctil Pgina 95
4.12.3 Terapia Farmacolgica

La forma ms comn de la gestin en la prctica actual es el uso de uno de los orales inhibidores PDE-5. Si un agente no funciona adecuadamente en su dosis mxima, otro agente debe ser juzgado. Tratar estos medicamentos 3-4 veces a veces es necesario antes de concluir que la terapia no es efectiva. Los hombres que tienen una fuga vascular (fuga venosa) fenmeno puede necesitar un dispositivo de constriccin colocado en la base del pene para mantener la ereccin, que puede ser eficaz por s sola o en combinacin con un inhibidor de la PDE-5. En casos seleccionados, la terapia de combinacin con uno de los inhibidores PDE-5 ms yohimbina, MUSE, o las inyecciones intracavernosas puede ser juzgado. Aunque algunos hombres han tomado dos diferentes inhibidores PDE-5 al mismo tiempo, no hay pruebas de ningn beneficio y el riesgo de efectos adversos es mucho mayor. Sin embargo, el uso tanto de un agente de accin ms corta y un agente de accin prolongada no es razonable en el momento oportuno y los intervalos, siempre y cuando no se toman juntos.
Este es uno de los muchos tipos de constriccin de dispositivos colocados en la base del pene para disminuir el flujo venoso y mejorar la calidad y la duracin de la ereccin. Esto es particularmente til en los hombres que tienen una fuga venosa y slo son capaces de obtener erecciones parciales que no son
capaces de mantener. Estos dispositivos de constriccin pueden ser utilizados en combinacin con agentes orales, la terapia de inyeccin, y dispositivos de vaco.
Los hombres que tienen enfermedad cardiovascular, diabetes, o los sntomas del tracto urinario puede no reconocer que tienen disfuncin erctil y porque afecta la calidad de vida, se debe sospechar y evaluados en estos pacientes. El tratamiento de estos hombres con sildenafilo podra mejorar la funcin sexual y la satisfaccin. Posible ceguera debido a la arteria ptica neuropata isqumica anterior y oclusin de la arteria cilioretinal causada por inhibidores PDE-5 ha sido una preocupacin. Este es un evento extremadamente raro, con slo un puado de casos notificados entre las decenas de millones de pacientes que utilizan la PDE-5 inhibidor de medicamentos. Este riesgo puede aumentar si la PDE-5 medicamento es mal empleado o una sobredosis.
Brisson TE, Broderick GA. Can patients failing a PDE 5-inhibitor be rescued by another tablet? An objective assessment of 327 patients with erectile dysfunction. Program and abstracts of the Sexual Medicine Society of North America Fall Meeting; November 17-20, 2005; New York, NY.
Si ninguna de estas terapias no quirrgicas es satisfactoria para el paciente y su pareja, una discusin sobre los mritos relativos y los efectos adversos asociados con implantes de pene se pueden introducir. Algunos datos indican un beneficio adicional en algunos hombres que tienen un implante, sino tambin tomar un inhibidor de la PDE-5. La estimulacin sexual y la sensacin es mayor.
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La
impotencia
psicgena
es
relativamente
poco
comn. Se
caracteriza objetivamente por la presencia de erecciones nocturnas y de buena maana y los resultados negativos de todas las otras pruebas. Durante la entrevista, una historia de erecciones muy variable que puede estar totalmente ausente un da, pero casi normal la prxima sugiere una causa psicgena. Prcticamente el 100% de los hombres con depresin severa tienen disfuncin erctil (ED). Sildenafil (Viagra) funciona bien para la disfuncin erctil psicgena; otras modalidades de tratamiento tambin son eficaces porque los tejidos, los nervios, los niveles hormonales, y la vasculatura son normales. Los autores suelen recomendar una evaluacin psicolgica completa en estos pacientes por lo que la etiologa subyacente puede ser identificada y tratada adecuadamente en lugar de tratar slo los sntomas de la disfuncin erctil.
Mills T. Vasoconstrictors in erectile physiology. Int J Impot Res. (2009) ; 13(suppl 5):S29-S34.
4.12.5 Dispositivos de vaco

Como un mtodo relativamente barato para producir una ereccin, dispositivos de vaco para extraer la sangre en el pene se han utilizado durante muchos aos. Estos son cilindros de plstico que se coloca sobre el pene. Se bombea aire, causando un vaco parcial. Liberar el vaco despus de unos minutos y luego volver a aplicar el vaco que a veces da un mejor resultado. Despus de una ereccin se obtiene, una banda de constriccin se coloca en la base del pene. Esta tcnica es eficaz en un 60-90% de los pacientes y mantiene la ereccin durante un mximo de 30 minutos. (La
construccin durara hasta que la banda de constriccin est en libertad, pero ms de 30 minutos no es recomendable.)
Derouet H, Caspari D, Rohde V, Rommel G, Ziegler M. (2009). Treatment of erectile dysfunction with external vacuum devices. Andrologia. 31(suppl 1):89-94.
Estos dispositivos son generalmente seguros, pero los hematomas, petequias y equimosis se han reportado. Otros efectos adversos incluyen dolor, bajar la temperatura del pene, entumecimiento, ausente o eyaculacin dolorosa, y tirando del tejido escrotal en el cilindro, donde queda atrapado en el anillo. Muchos de estos problemas pueden ser aliviados mediante la seleccin adecuada de los anillos de tensin y cilindros. Los dispositivos son muy fiables y parecen funcionar mejor con un mayor uso y la prctica. Pueden ser operado y utilizado rpidamente con experiencia, pero todava tienden a ser menos romntico que otras opciones teraputicas. Una desventaja de la utilizacin de estos dispositivos de vaco externo es la necesidad de montar el equipo y la dificultad de su transporte. Muchos pacientes pierden el inters en el uso del dispositivo debido a los preparativos que sean necesarios, la falta de fcil transporte, la imposibilidad de ocultar el anillo de tensin, y la relativa falta de espontaneidad. Aproximadamente la mitad de los hombres que usan un dispositivo de vaco obtener erecciones muy buena, pero slo la mitad de estos hombres siempre usar el dispositivo durante un perodo prolongado.
Earle CM, Seah M, Coulden SE, Stuckey BG, Keogh EJ. (2006). The use of the vacuum erection device in the management of erectile impotence. Int J Impot Res. 8:237-240.
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4.12.6 Terapia de reemplazo hormonal.

Los pacientes con niveles bajos de testosterona deben ser sometidos a evaluacin para determinar la causa. La terapia de testosterona exgena puede ser til en algunos pacientes, y la testosterona sistemas transdrmicos (Androderm, Testoderm) estn disponibles. Si la disminucin de la testosterona est asociada con hiperprolactinemia, la evaluacin de la causa y el tratamiento con mesilato de bromocriptina (Parlodel) puede estar justificada.
La hipertrofia benigna de prstata, apnea del sueo, el cncer de prstata, y la policitemia se debe evaluar antes, durante y despus del tratamiento con testosterona. El cncer de prstata es una contraindicacin para la terapia con andrgenos, mientras que los otros son contraindicaciones relativas. Una prueba de antgeno prosttico especfico se debe obtener antes del tratamiento, y un elevado nivel de antgeno prosttico especfico es una indicacin para la consulta urolgica.
Salmimies P, Kockott G, Pirke KM, Vogt HJ, Schill WB. (2008). Effects of testosterone replacement on sexual behavior in hypogonadal men. Arch Sex Behav. 11:345-353.
En los Estados Unidos, el reemplazo de la testosterona est aprobado para su administracin, ya sea por inyeccin intramuscular o depsito de sistemas transdrmicos escrotales o nonscrotal entrega. Los agentes orales han estado plagados de toxicidad heptica, y las tabletas de testosterona por tanto no estn en uso generalizado, a pesar de un decanoato de testosterona ha
sido utilizado por los mdicos europeos durante ms de 10 aos, y otros medicamentos por va oral y sublingual son objeto de investigacin activa. A lo largo de varias meses, el paciente con hipogonadismo puede experimentar un aumento gradual de la libido y la capacidad de ereccin. Si no se observa mejora dentro de 3 meses, la deficiencia hormonal puede no ser la nica causa de la disfuncin sexual. El tratamiento de otros trastornos endocrinos, tales como
hipotiroidismo o hipertiroidismo, puede revertir la prdida de la libido y disfuncin erctil, que a veces acompaa a estos trastornos. Un mejor control de la diabetes pueden mejorar ED si la neuropata importante est ausente;. Hipogonadismo tambin parece ser especialmente frecuente en pacientes con diabetes y puede responder a la terapia de testosterona (PGE1) ha recibido la aprobacin por la alprostadil pene Food and Drug
Administration (FDA) para el tratamiento de la disfuncin erctil y puede ser administrado a travs de una de dos rutas: inyecciones intracavernosas (Caverject, Pharmacia & Upjohn, y Edex, Schwarz Pharma) o de un supositorio transuretral(MUSE, Vivus). Adems, una preparacin tpica alprostadil (Alprox-TD) se est investigando actualmente.
Jain P, Rademaker AW, McVary KT. (2006). Testosterone supplementation for erectile dysfunction: results of a meta-analysis. J Urol. 164:371-375.
4.12.7 Alprostadil
Asiste en la causa de la relajacin del msculo liso cavernoso y la dilatacin de las arteriolas cavernosas. Estas acciones permiten un
aumento del flujo sanguneo del pene y la direccin mecanismo secundario veno-oclusiva por la compresin de las vnulas contra la tnica albugnea alrededores. Ambas rutas resultado de la administracin en la mejora de dosis-respuesta en las frecuencias de ereccin suficiente para el coito. Los efectos secundarios con PGE1 han sido mnimos, aunque aproximadamente un tercio de los pacientes que reciben alprostadil intercavernosal notado dolor en el pene de leve a moderada en algn momento, que se atribuy a la inyeccin por s mismo o se interfiera con la actividad sexual en alrededor del 10% de los hombres. En estudios doble ciego, controlados con placebo, los ensayos clnicos aleatorios en los hombres con leve a moderada disfuncin erctil, la funcin sexual segn lo indicado por el ndice Internacional de Funcin Erctil (IIEF) revel beneficios significativos de alprostadil pene en comparacin con el placebo.
Williams G, Abbou CC, Amar ET, et al. (2008).The effect of transurethral alprostadil on the quality of life of men with erectile dysfunction, and their partners: MUSE Study Group. Br J Urol. 82:847-854.
En los ensayos anteriores, el priapismo se produjo en raras ocasiones. La falta de detumescencia puede conducir a la fibrosis y compromiso de la funcin erctil en el largo plazo. Cualquiera que sea su origen, si la inyeccin de alprostadil, anemia de clulas falciformes, leucemia granuloctica crnica, o lesin de la mdula espinal, priapismo requiere tratamiento inmediato y eficaz, que podra incluir detumescencia aspiracin, riego corporales, y / o la inyeccin de vasoconstrictores en bajas concentraciones.
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Soderdahl DW, Thrasher JB, Hansberry KL. (2007). Intracavernosal druginduced erection therapy versus external vacuum devices in the treatment of erectile dysfunction. Br J Urol. 79:952-957.
4.12.8 Orales erectognicos

Adems de los inhibidores de la PDE, una serie de medicamentos orales para la disfuncin erctil se estn evaluando, y algunos son aprobados por la FDA para uso clnico, lo que representa un avance teraputico importante en el que muchos hombres son reacios a someterse a las inyecciones intracavernosas, que puede ser doloroso. La introduccin de eficaces frmacos orales confiere acceso teraputica a muchos hombres que haban sido dispuestos o no pueden utilizar otras modalidades. Sin embargo, el uso de agentes orales no aprobados por la FDA discute en esta revisin no se puede recomendar, y tanto los datos de seguridad y eficacia en relacin con estos agentes deben considerarse como preliminares.
Dula E, Bukofzer S, Perdok R, George M, and the Apomorphine SL Study Group. (2008). Double-blind, cross-over comparison of 3 mg Apomorphine SL with placebo and 4 mg Apomorphine SL in male erectile dysfunction. Eur Urol. 39:558-564.
4.12.9 Central antagonistas alfa 2 adrenrgicos.

Derivado de la corteza de un rbol tropical, la yohimbina oral (Aphrodyne, Estrella farmacuticos) ha otorgado beneficios a algunos pacientes con disfuncin erctil. Se inform que tanto los mecanismos perifricos y centrales, en calidad perifrica como estimulante colinrgicos y adrenrgicos depresores para aumentar el flujo sanguneo del pene. La yohimbina tambin parece tener
actividad del sistema nervioso central, y los estudios controlados con placebo informaron efectos clnicos significativos de la yohimbina sobre la disfuncin erctil de origen psicgeno. Por desgracia, sin embargo, a pesar del uso de ms de 15 aos, la respuesta de la dosis o en- estudios de demanda de uso que afecta a la yohimbina no se han realizado. Este agente puede aumentar los niveles de catecolaminas circulantes, con un aumento dosisdependiente en la presin arterial y frecuencia cardaca (FC)
Ernst E, Pittler MH. (2008). 159:433-436. Yohimbine for erectile dysfunction: a
systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Urol.
Delequamine, otro central alfa 2-antagonista, est actualmente bajo investigacin como agente teraputico para la disfuncin erctil, mientras que la fentolamina alfa 1 bloqueante /alfa 2 perifrica (Vasomax, Schering-Plough) est prevista para los ensayos clnicos en el Estados Unidos, en espera de los resultados de los estudios en curso. Este agente, ya aprobado para su uso como Z-Max en Mxico y Brasil, se piensa que actan a nivel central y perifrico a travs de la inhibicin del sistema nervioso simptico.
4.12.10 Agonistas de la dopamina.

La apomorfina (Uprima, TAP Pharmaceuticals), administrada por va sublingual, se informa efectivo en disfuncin erctil, y una recomendacin para su aprobacin de la FDA hizo Urologa de la FDA Subcomisin de la Comisin Consultiva para la Salud Reproductiva de las drogas. Si se aprueba, Uprima sera la primera terapia oral de accin central para la disfuncin erctil. Sin embargo, TAP Pharmaceuticals ha retirado recientemente su
solicitud de nuevo frmaco para el Uprima, y su situacin actual en Amrica del Norte es desconocido, Uprima fue aprobada recientemente para su uso en Europa,
Baum N, Rhodes D. (2005). A practical approach to the evaluation and treatment of erectile dysfunction: a private practitioner's viewpoint. Urol Clin North Am. 22:865-877.
4.12.11 Sildenafil (Viagra)

El sildenafilo es el primer agente oral a estar bien documentado como una forma efectiva de tratamiento para los hombres que experimentan la disfuncin erctil. Desde su lanzamiento en marzo de 1998, ningn otro tratamiento para la disfuncin erctil ha alcanzado tal reconocimiento pblico importante.
Aprobacin por la FDA de citrato de sildenafil (Viagra, de Pfizer) dio esperanza a millones de hombres tan resentido por ED y las malas perspectivas para tratar el problema de que una vez se neg a recibir tratamiento.
Carrier S, Morales A, Defoy I. (2005); Sustained efficacy with Viagra:
results of a Canadian long-term study. Program and abstracts of the Sexual Medicine Society of North America Fall Meeting; November 17-2; New York, NY. Abstract 24.
4.12.1 1.1 Perfil farmacolgico:
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Un
inhibidor
de
la
PDE
normalmente
responsable
de
la
descomposicin de cGMP corporal, el segundo mensajero en la ereccin del pene, el citrato de sildenafilo oral ejerce ningn efecto erectognicos en ausencia de estimulacin sexual. El agente es altamente selectivo de la PDE5, y su efecto inhibitorio sobre la PDE5 es ms robusto que en otras isoformas de PDE, por aproximadamente 2 a 3 rdenes de magnitud frente a PDE1 y ms de 3 rdenes de magnitud frente a la PDE2, PDE3 y PDE4. El hecho de que el efecto inhibidor de la PDE5 sildenafil es aproximadamente de varios miles de veces mayor en comparacin con el de la isoforma PDE3 puede ser clnicamente relevante ya que este ltimo est implicado en la contractilidad cardaca. Por otro lado, los efectos inhibitorios del sildenafilo oral son slo cerca de 1 orden de magnitud mayor para la PDE5 en comparacin con PDE6, una enzima que se encuentra con la en la retina. En la consecuencia, algunos pacientes que toman sildenafilo informe trastornos visuales relacionados dosis, incluida discriminacin de color azul-verde, en particular en los niveles mximos de sildenafil en plasma. A pesar de los efectos del sildenafil en fototransduccin PDE6 mediada, el agente no se asoci con una importante disminuye la agudeza visual o cambios en la presin ocular o bien los parmetros pupillometric cuando se administra a dosis suprateraputicas en los ensayos clnicos preaprobacin. Otros, los acontecimientos adversos ms frecuentes observados con la aprobacin previa de sildenafilo en el ensayo clnico pivotal incluyeron dolor de cabeza, con una frecuencia ajustada a placebo de 12%, rubor, el 9%, y la dispepsia, 5%.
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Adems de estar presente en concentraciones relativamente altas en el msculo liso cavernoso humano corpus, PDE5 tambin se puede aislar de otros tejidos conectivos, como el msculo liso vascular y visceral, msculo esqueltico, y las plaquetas. Los efectos intrnsecos antiagregante, antitrombtica y vasodilatadora del NO puede, por tanto, ser aumentada en presencia de sildenafilo.
Broderick GA, Donatucci CF, Hatzichristou D, et al. (2005); The efficacy of tadalafil in men with erectile dysfunction who are nave to phosphodiesterase 5 (PDE5) inhibitor therapy compared with efficacy in men who are prior sildenafil citrate (sildenafil) responders. Program and abstracts of the Sexual Medicine Society of North America Fall Meeting; November 17-20, New York, NY.
4.12.1 1.2 Eficacia

Qu pacientes son candidatos apropiados para el tratamiento con sildenafilo oral? Esta cuestin ha sido abordada por una serie de ensayos clnicos llevados a cabo desde la aprobacin de la FDA de la agente. Por ejemplo, entre 433 hombres vistos por McMahon y colaboradores , incluyendo 304 pacientes (70,2%) que completaron un cuestionario autoadministrado sobre varios dominios (por ejemplo, el paciente y la satisfaccin del socio y la calidad de vida, satisfaccin comparativa tratamiento previo), una mediana dosis diaria de 100 mg de sildenafilo produce una ereccin adecuada para el coito en 188 pacientes (67,6%). En este ensayo, psicgena demostrado ser ms sensibles a las instrucciones de su mdico ED atribuye a factores orgnicos (P <0,001). A pesar de estos hallazgos, las erecciones se lograron reparar un 30,8% de los pacientes con disfuncin erctil despus de la
prostatectoma radical y el 80% de los hombres que haban cavernoso trastornos veno-oclusiva. Un tercio de los hombres que no haban respondido a la inyeccin intracavernosa antes eran tratados de forma efectiva por el sildenafil. Tanto los pacientes como sus parejas sexuales inform aumentado en forma significativa la calidad de vida:. 51,5% de los hombres y el 43,1% de sus socios. El agente fue bien tolerado, con una tasa de abandono de medicacin relacionada de cerca de 6%. El efecto adverso ms frecuente fue el rubor facial en aproximadamente 1 de cada 3 casos, dolor de cabeza en casi 1 de 4, la congestin nasal en 1 de 8, y la dispepsia o mareos en 1 de 10. Sin embargo, los efectos adversos observados con sildenafilo en este ensayo de etiqueta abierta fueron de intensidad leve o moderada en la gran mayora de los hombres.
McVary K. (2005); Sildenafil citrate improves erectile function and
concomitant lower urinary tract symptoms. Program and abstracts of the Sexual Medicine Society of North America Fall Meeting; November 17-20, 2005; New York, NY. 12. Sadeghi-Nejad H, Miles RA, Long K, Manetti G. Alpha blocker discontinuation effects on sexual function and LUTS in men with severe ED on combination therapy for LUTS. Program and abstracts of the Sexual Medicine Society of North America Fall Meeting; November 17-20, New York, NY. Abstract 134.
En el meta-anlisis, ni edad de los pacientes mayores de 65 aos ni severidad de la enfermedad emergi como un predictor significativo de la respuesta al tratamiento con sildenafil oral en comparacin con el placebo. Por lo tanto, los pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedad grave son candidatos adecuados para la
terapia de sildenafilo. Adems, aunque los hombres con disfuncin erctil psicgena puramente han demostrado cambios absolutos ms marcado desde el inicio que los pacientes de origen orgnico o mixto, esta tendencia puede haber sido confundida por los efectos del placebo. Los hombres con disfuncin erctil lesiones del cordn espinal, debido a son particularmente propensos a experimentar erecciones como resultado del tratamiento con sildenafilo, mientras que los hombres con diabetes o la prostatectoma radical puede ser menos propensos a hacerlo
Dinsmore WW, Hodges M, Hargreaves C, Osterloh IH, Smith MD, Rosen RC. (2009). Sildenafil citrate (Viagra) in erectile dysfunction: near normalization in men with broad-spectrum erectile dysfunction compared with age-matched healthy control subjects. Urology. 53:800-805.
De qu manera la eficacia de la terapia oral de sildenafilo comparar con los efectos erectognicos de otras opciones de tratamiento? Giuliano y asociados evaluaron los efectos del sildenafil en comparacin con la terapia de inyeccin intracavernosa (ICIT) con PGE1. Despus de un 4 semanas de ejecucin en la fase en la que los hombres con disfuncin erctil recibieron ICIT continuacin se someti a un lavado de 48 horas, 176 pacientes con disfuncin erctil recibieron 12 semanas de sildenafilo abierto. Casi el 70% de los pacientes convertido con xito a partir de las inyecciones de prostaglandinas al sildenafil tratamiento. De estos hombres, las puntuaciones medias de satisfaccin con el tratamiento - valorados por los pacientes con un ndice de 11 tems,
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donde las puntuaciones ms altas indican mayor satisfaccin - de sildenafilo y ICIT fueron 73,8 y 63,9, respectivamente (P <0,001).
Paige NM, Hays RD, Litwin MS, Rajfer J, Shapiro MF. (2006). Improvement in emotional well-being and relationships of users of sildenafil. J Urol. 166:1774-1778.
Por otra parte, en un ensayo clnico reciente realizado en 47 pacientes con disfuncin erctil orgnica que haba intentado otros mtodos de tratamiento de sildenafilo que fueron encuestados por Gauthier y colegas [38] utilizando cuestionarios de telfono, el sildenafil no demostr ser ms eficaz que ICIT o SEDV pero significativamente mseficaz que los supositorios de prostaglandinas. En este estudio, la edad del paciente no predicen la respuesta al sildenafil. De los 18 pacientes que tenan erecciones inadecuadas para tener relaciones sexuales con tratamientos previos (por ejemplo, ICIT, VED, IPS), el 27% logra una ereccin adecuada con sildenafilo.
McMahon CG, Samali R, Johnson H. (2005). Efficacy, safety and patient acceptance of sildenafil citrate as treatment for erectile dysfunction. J Urol. 164:1192-1196.
4.12.1 1.3 Seguridad.

Tras la aprobacin de la FDA de sildenafilo en 1998, de acontecimientos cardiovasculares graves, con relaciones temporales de sildenafilo se inform. Se incluyeron infarto agudo de miocardio, muerte cardiaca sbita, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, y la hipertensin.
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En retrospectiva, estos informes no son completamente inesperado a la luz de varios hechos: (1) la actividad sexual conlleva un riesgo distinto en pacientes con enfermedad cardiovascular pre-existente, (2) los factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares y la disfuncin erctil se superponen y similares , (3) sildenafil tiene efectos potenciales sobre la o las interacciones con, NO, que tiene bien documentados los efectos cardiovasculares, y (4) un gran nmero de hombres usaron la droga durante un perodo muy breve de tiempo inmediatamente despus de obtenida la aprobacin, y esto algo artificialmente aumentado el nmero de eventos. Usando un modelo animal de la estenosis coronaria circunfleja, Ishikura y compaeros de trabajo ha demostrado recientemente que el sildenafilo disminuye prolongada en la TA sistmica y el flujo de la arteria coronaria inducida por el dinitrato de isosorbida.
Olsson AM, Persson CA. (2008). Efficacy and safety of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with cardiovascular disease. Int J Clin Pract. 55:171-176.
La presencia frecuente de enfermedad cardiovascular subyacente en los hombres con DE plante la cuestin de si estos hechos fueron provocados por la administracin de sildenafilo por s mismo el esfuerzo o el operador fsico asociado con la actividad sexual. En 1999, los datos fueron revisados por un panel de consenso del American College of Cardiology y la American Heart Association, [40], que lleg a la conclusin que el sildenafil no plantea ningn riesgo especial para la mayora de los pacientes cardacos. Sin embargo, la etiqueta del envase de Viagra se ha revisado para indicar que el agente debe ser usado "con cautela" en pacientes
con antecedentes recientes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular significativamente o arritmia presin potencialmente arterial (> mortal; mm elevada 170/100
Hg hipotensin) o, una historia de angina de pecho inestable o insuficiencia cardiaca, o la retinitis pigmentosa. El sildenafil tambin est contraindicado en pacientes que toman nitratos orgnicos.
McMahon CG, Samali R, Johnson H. (2005). Efficacy, safety and patient acceptance of sildenafil citrate as treatment for erectile dysfunction. J Urol. 164:1192-1196.
En los ltimos aos, datos tranquilizadores sobre la seguridad de sildenafil en hombres con enfermedad cardiovascular documentada han sido reportados. Por ejemplo, despus de un juicio mediante ecografa Doppler, Herrmann y compaeros de trabajo reportaron que el sildenafil sea ejercida ninguna influencia o efectos marginales sobre una amplia gama de parmetros hemodinmicos en 14 hombres con severa (> de dimetro 70%) la estenosis coronaria en una o ms arterias coronarias. Estos recursos humanos incluidos, gasto cardaco, el flujo mximo coronaria media, velocidad de flujo, el dimetro de las arterias coronarias, la resistencia vascular coronaria, y la presin capilar pulmonar. Los cambios en la presin arterial sistmica y pulmonar arterial fueron del orden de 10% o menos.
Olsson AM, Persson CA. (2008). Efficacy and safety of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with cardiovascular disease. Int J Clin Pract. 55:171-176.
Del mismo modo, en un subanlisis post hoc de cinco ensayos clnicos controlados con placebo de una duracin de hasta 24
semanas, Zusman y asociados reportaron que los cambios medios desde el inicio de la PA sistlica, diastlica y de recursos humanos no fueron significativamente diferentes entre los 374 ED pacientes con hipertensin asignados al azar a sildenafilo (25-200 mg / d) y 234 a placebo: en el orden de menos de 02/04 mm Hg para la presin arterial. La intencin de tratar a la poblacin se compona de 1685 hombres con al menos una historia de 6 meses de la disfuncin erctil, de los cuales alrededor del 40% (n = 667) fueron sometidos a tratamientos antihipertensivos, incluyendo diurticos, beta o alfa-bloqueo, calciobloqueo de canales, y / o convertidora de la angiotensina inhibicin de la enzima.
Wagner G, Montorsi F, Auerbach S, Collins M. (2007).Sildenafil citrate (VIAGRA) improves erectile function in elderly patients with erectile dysfunction: a subgroup analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.56:M113M119.
4.12.1 2 Vardenafil (Levitra)

Este agente, que est disponible en dosis de 5 mg, 10 mg y 20 mg, se hizo disponible en 2003. Estas dosis bajas son eficaces ya que este agente tiene un aumento de 9 veces en la selectividad para el receptor especfico, responsable de la liberacin de NO en el pene. Este agente puede tiene actuar dentro similar, de los los 20 minutos. Vardenafilo una eficacia efectos
secundarios, y las limitaciones como sildenafil, pero puede ser menos molesto por los alimentos.
Brisson TE, Broderick GA. Can patients failing a PDE 5-inhibitor be rescued by another tablet? An objective assessment of 327 patients with erectile Disfuncin Erctil Pgina 113
dysfunction. Program and abstracts of the Sexual Medicine Society of North America Fall Meeting; November 17-20, 2005; New York, NY.
4.12.1 3 Tadalafil (Cialis)
Este servicio est disponible en dosis de 5 mg, 10 mg y 20 mg. Este agente tiene un largo perodo de la capacidad de respuesta que puede durar 36 horas o ms en algunos hombres. Este agente puede ser ingerido sin restricciones alimenticias. Los otros dos frmacos orales pueden actuar dentro de una hora, en cambio, Cialis por lo general requiere un perodo de 1 a 2 horas de espera. La flexibilidad ofrecida por este agente le quita la preocupacin sobre el momento del coito. A diferencia de los otros agentes, Cialis tiene un efecto potencial de dolor lumbar lado cree que se debe a un efecto de la PDE-11. Una dosis nica, pequea diaria de tadalafilo est siendo estudiado como una posible alternativa teraputica a la administracin intermitente. Esto eliminara la necesidad de cuidado de tiempo la toma de la medicacin y permitira una mayor libertad de accin por los pacientes. Tadalafil se ha demostrado mejorar la funcin endotelial en hombres con disfuncin erctil. Rosano et al estudio del flujo sanguneo de la arteria braquial en 32 hombres con un aumento de los factores de riesgo cardiovascular. Encontraron que el flujo sanguneo se ha mejorado significativamente y este beneficio se mantuvo durante 2 semanas despus de la interrupcin de la medicacin.
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Broderick GA, Donatucci CF, Hatzichristou D, et al. (2005); The efficacy of tadalafil in men with erectile dysfunction who are nave to phosphodiesterase 5 (PDE5) inhibitor therapy compared with efficacy in men who are prior sildenafil citrate (sildenafil) responders. Program and abstracts of the Sexual Medicine Society of North America Fall Meeting; November 17-20, New York, NY.
Estos nuevos medicamentos son inhibidores de la enzima PDE5, lo que produce una dilatacin de los vasos sanguneos y en consecuencia un mayor flujo de sangre hacia el pene, con una ereccin como resultado. Estos inhibidores son conocidos como Sidelnafil o Citrato de Sildenafil (Viagra), Tadalafil (Cialis) y Vardenafil mecanismo la Vitamina V. Hay una droga experimental (PT-141) que actualmente esta en espera de la aprobacin de la FDA para comenzar a ser comercializada. Esta droga no acta en el sistema vascular como el Citrato de Sildenafil sino que incrementa el deseo sexual en los hombres y las mujeres. Se aplica como un spray nasal PT-141 y trabaja activando receptores de melanocortina en el cerebro.
Goldstein I, Kim E, Steers WD, et al. (2005); Efficacy and safety of
(Levitra), pero han
los
cuales
funcionan
con por
el
mismo
sido
comercializados
diferentes
laboratorios. El Viagra tambin es conocido informalmente como
tadalafil in patients with ED and exposure to significant co-morbid risk factors: results from MOMENTUS (Multiple Observations in Men with ED in National Tadalafil Study in the US). Program and abstracts of the Sexual Medicine Society of North America Fall Meeting; November 17-20, New York, NY.
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4.12.1 4 Apomorfina sublingual

Es un agente aprobado para su uso fuera de los Estados Unidos, pero no dentro de ella. Se trata de una accin central, agonista dopaminrgico no opioides, que actan sobre el hipotlamo. La estimulacin de los receptores de dopamina en las regiones ms est asociada con la descarga de oxitocina en la mdula espinal, lo que conduce a la relajacin del msculo liso del pene vascular y corporal. Hasta la fecha, la eficacia ha sido rigurosamente evaluada slo por la va sublingual (SL) la formulacin. La apomorfina SL ha demostrado ser moderadamente eficaz en hombres con disfuncin erctil leve que tienen algn grado de preservacin de la funcin erctil y la corta duracin de la disfuncin erctil. diferencias estadsticamente significativas para el porcentaje de intentos que resulta en una relacin exitosa entre el placebo y todas las dosis de apomorfina. Este medicamento ha estado disponible en Europa desde hace algn tiempo a las dosis de 2 mg y 3 mg. Los efectos secundarios ms comunes observados con apomorfina SL son nuseas, dolor de cabeza y mareos. En los ensayos, estos sntomas tienden a disminuir con el uso continuo del medicamento.Los resultados de la administracin sublingual de rpida absorcin. Esta va de administracin tambin se evita el metabolismo heptico, la droga o la interaccin evitando los alimentos. El papel exacto de este agente en el arsenal teraputico del clnico an no se ha definido. Se esperan datos sobre la administracin transnasal y oral de los agonistas dopaminrgicos.
Dula E, Bukofzer S, Perdok R, George M, and the Apomorphine SL Study Group. (2008). Double-blind, cross-over comparison of 3 mg Apomorphine SL with placebo and 4 mg Apomorphine SL in male erectile dysfunction. Disfuncin Erctil Pgina 116
Eur Urol. 39:558-564.
De 977 sujetos que recibieron la medicacin a doble ciego, 774 (79,2%) completaron el curso del tratamiento. Se utilizaron varias dosis, pero los pacientes en todos los grupos de dosis de apomorfina inform firme ereccin suficiente para la penetracin con ms frecuencia que los que recibieron placebo (P <.01). Cuando se separan de acuerdo a la dosis, erecciones firmes se inform en un 45% frente al 35% del grupo control con la dosis de 2 mg. La dosis de 4 mg provoc respuestas positivas en el 55%, frente al 36% en el grupo placebo. Con la dosis de 6 mg, 60% inform de respuestas positivas, en comparacin con el 32% en los sujetos control. Los eventos adversos que ocurren en el 10% o ms de los pacientes en cualquier grupo fueron nuseas, sudoracin, mareos, somnolencia, vmitos, bostezos, y astenia. La mayora de ellas fueron consideradas de leves a moderados en gravedad. La nusea fue el efecto adverso ms comn, que fue encontrado para ser relacionado con la dosis y reducibles con la exposicin repetida a la droga.
Dula E, Bukofzer S, Perdok R, George M, and the Apomorphine SL Study Group. (2008). Double-blind, cross-over comparison of 3 mg Apomorphine SL with placebo and 4 mg Apomorphine SL in male erectile dysfunction. Eur Urol. 39:558-564.
4.12.1 5 Fentolamina (Vasomax)

Este agente es un bloqueador alfa-receptor que no ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la disfuncin erctil, pero ha sometido a pruebas clnicas limitadas.
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Detumescencia
est
influenciado
por
el
tono
alfa-
adrenrgicos. Receptores alfa-1 predominan en las clulas del msculo liso trabecular de los cuerpos cavernosos, alfa-2 receptores son los receptores predominante en las arterias cavernosas, y ambos alfa-1 y alfa-2 receptores estn presentes en las venas cavernosas circunfleja y profundo. Dos ensayos controlados con placebo, inform la eficacia en el 42% y 32% de los pacientes que tomaron 50 mg en comparacin con el 9% y 13% en el grupo control, respectivamente. Las erecciones se produjo en 20-30 minutos. El frmaco fue bien tolerado, con efectos adversos leves o moderados, por lo general dolores de cabeza o mareo, que ocurre en menos del 10% de los pacientes.
Hakim J, Subit M, Kandzari S, et al. (2009) Quality control in the screening of erectile dysfunction: results of a survey. Urology.;60:125-129.
4.12.1 6 Terapia de inyeccin
Mientras que muchas sustancias se promociona como afrodisacos, la edad moderna de la farmacoterapia se inici en 1993, cuando la inyeccin de papaverina, un bloqueador del receptor alfa que produce vasodilatacin, se demostr que producen erecciones cuando se inyecta directamente en los cuerpos cavernosos. Poco despus, otros vasodilatadores, como la PGE1 y la fentolamina (Regitine), demostraron ser efectivas, ya sea como agentes nicos o en combinacin. La auto-inyeccin de estos agentes ha sido de gran beneficio porque representan la forma ms eficaz para lograr erecciones en
una gran variedad de hombres que de otra manera no podran lograr erecciones rgidas adecuadamente. Si los vasos dentro de los cuerpos cavernosos es saludable, el uso de agentes inyectables es casi siempre efectiva. Los pacientes deben ser cuidadosamente instruidos sobre cmo realizar las inyecciones. La dosis se ajusta para lograr una ereccin con la rigidez suficiente para no ms de 90 minutos. Hasta 40 mcg de alprostadil puede ser utilizado. Un hallazgo anormal despus de la prueba biothesiometry ha sido sugerida como un indicador de mayor sensibilidad posible a las inyecciones intracavernosas, pero esto no est comprobada. Weiss JN, Badlani GH, Ravalli R, Brettschneider N. (2006). Reasons for high drop-out rate with self-injection therapy for impotence. Int J Impot Res. 6:171-174.
4.12.1 7 La terapia intrauretral (MUSE)

Alprostadil, PGE1, se ha formulado en forma de supositorio pequeo que se puede insertar en la uretra. En un grupo seleccionado de hombres, el agente fue efectivo en 65%. Este agente puede ser efectivo en hombres con enfermedad vascular, diabetes, y la ciruga de estado despus de la prstata. Se trata de un agente til para los hombres que no quieren usar auto-inyeccin o para los hombres en los que los medicamentos orales han fracasado. Se ha utilizado con xito junto con sildenafilo en los casos en los que cada agente no consigui. Pocos efectos adversos, y la ms comn es una ereccin dolorosa y ardor uretral, lo que ocurre en menos del 10% de los pacientes.
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Tsai YS, Lin JS, Lin YM. (2008). Safety and efficacy of alprostadil sterile powder (S. Po., CAVERJECT) in diabetic patients with erectile dysfunction. Eur Urol. 38:177-183. Porst H, Buvat J, Meuleman E, Michal V, Wagner and G. (2008). tolerated
Intracavernous
Alprostadil
Alfadex--an
effective
well
treatment for erectile dysfunction: results of a long-term European study. Int J Impot Res. 10:225-231.
4.12.1 8 Ciruga
Un pequeo nmero de varones jvenes sanos han desarrollado disfuncin erctil como resultado de un trauma a las arterias plvicas. Los procedimientos de revascularizacin, tales como la rotacin de la arteria epigstrica, barcos u otros an ms pequeos, en el corpus se han intentado. El tratamiento quirrgico generalmente tiene alguna de estas tres metas: (1) implantar un dispositivo que pueda causar la ereccin; (2) reconstrur arterias para aumentar el flujo de sangre hacia el pene; o (3) bloquear venas que permiten que la sangre escape de los tejidos peneanos.
Los hombres que tienen dificultad para mantener la ereccin como consecuencia de la fuga venosa en ocasiones pueden beneficiarse de un procedimiento quirrgico para eliminar la mayor parte del flujo venoso. Aunque el entusiasmo inicial de esta y otras vas de abordaje fue significativo, este tipo de ciruga se ha convertido en raros debido a la falta de eficacia a largo plazo.
4.12.1 9 Los implantes de pene
En el pasado, la colocacin de prtesis en el corpus fue la nica terapia eficaz para los hombres con disfuncin erctil orgnica. Ahora bien, esta es la ltima opcin considerada, a pesar de que ms del 90% de los hombres con un implante recomendara el procedimiento a sus amigos y familiares. Los implantes se utilizan generalmente para los hombres en quienes otras terapias han fallado o en aquellos que requieren la reconstruccin del pene. Los hombres que han tenido una prostatectoma radical por cncer de prstata y en los que un procedimiento para preservar los nervios no se realiz o no fue un xito a menudo no responden a los orales inhibidores PDE-5, y estos hombres son buenos candidatos para un implante. Lo mismo es cierto para los hombres tratados con radioterapia, aunque ms de estos hombres tienden a responder a los agentes orales. Adems, algunos pacientes experimentan una mayor satisfaccin sexual con el uso combinado de un implante y un inhibidor de la PD5 oral.
Goldstein I, Newman L, Baum N, et al. (2007). Safety and efficacy outcome of mentor alpha-1 inflatable penile prosthesis implantation for impotence treatment. J Urol. 157:833-839.
Antes de seleccionar esta forma de gestin, el paciente y su pareja sexual deben ser aconsejados sobre los beneficios y riesgos de este procedimiento. Dos tipos de dispositivos estn disponibles, una semi-rgido y un
sistema multicomponente inflable. Con la prtesis semirrgidas, dos cilindros de juego se implantan en los cuerpos cavernosos. Estos dispositivos proporcionan una rigidez suficiente para penetrar y romper en raras ocasiones. Los principales inconvenientes son la apariencia esttica del pene, que permanece semi-erecto en todo momento, la necesidad de ciruga, y la destruccin del mecanismo erctil natural cuando la prtesis se implanta.
Los dispositivos inflables consisten en dos o Silastic Bioflex cilindros insertados en los cuerpos cavernosos, una bomba colocada en el escroto para inflar los cilindros, y un depsito que se encuentra bien dentro de los cilindros o en un depsito separado coloca debajo de la fascia de la parte inferior del abdomen. La prtesis inflable por lo general sigue siendo funcional durante 7-10 aos antes de que un reemplazo pueda ser necesario. Las mejoras en estos dispositivos se han traducido en una tasa de fracaso de menos de 10%. Las complicaciones incluyen infecciones en el 2% de los pacientes, la erosin del dispositivo a travs de la uretra o de la piel en el 2% de los pacientes, y erecciones dolorosas en el 1% de los pacientes. Un ms nuevo dispositivo recubierto con antibiticos ha reducido an ms la tasa de infeccin.
Weiss JN, Badlani GH, Ravalli R, Brettschneider N. (2006). Reasons for high drop-out rate with self-injection therapy for impotence. Int J Impot Res. 6:171-174.
Los dispositivos implantados, llamados prtesis, pueden restablecer la ereccin en muchos hombres con impotencia. Los principales problemas que pueden causar los implantes son la falla mecnica y las infecciones. Los problemas mecnicos han disminuido en los ltimos aos gracias a los adelantos tecnolgicos.
Ignarro LJ, Bush PA, Buga GM, Wood KS, Fukuto JM, Rajfer J. (2006) Nitric oxide and cyclic GMP formation upon electrical field stimulation cause relaxation of corpus cavernosum smooth muscle. Biochem Biophys Res Commun. 170:843-850.
4.12. 20 Consejos sexuales bsicos

Una importante herramienta del mdico que atiende a pacientes con disfuncin erctil es tener a mano una serie de consejos sexuales bsicos que se pueden resumir as: se debe concienciar al paciente de que tiene un problema de ereccin, pero eso no lo hace un "impotente", no disminuye su valor como persona, ni como varn. Se deben explorar y combatir mitos negativos que generalmente van unidos a la disfuncin erctil: La disfuncin erctil no supone que exista necesariamente un conflicto afectivo en la pareja. La disfuncin erctil, aunque sea por causa predominantemente psicolgica, no supone, en general, un problema psicopatolgico profundo. La disfuncin erctil no supone necesariamente que el varn haya perdido inters sexual por su pareja o que est teniendo relaciones sexuales extra-conyugales.
Eid JF, Nehra A, Andersson KE, et al. (2006); First International Conference on the Management of Erectile Dysfunction: its medical and psychosocial . Int J Impot Res.12(suppl 4):S2-S5.
En la disfuncin erctil slo est afectada, en principio, la fase de excitacin. El varn puede sentir deseo y placer sensual. La disfuncin erctil puede tener un tratamiento eficaz en muchas ocasiones y no necesariamente va asociada a la edad. Otros consejos bsicos:
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Se debe intervenir en el estilo de vida y concienciar sobre la importancia del estrs y del exceso de trabajo en relacin a la sexualidad. Se debe dedicar tiempo a uno mismo y a la relacin de pareja, y la trascendencia que esto tiene para la salud en general. Cultivar un clima de tolerancia hacia la frustracin (no siempre puede salir todo bien, puede haber altibajos en el tratamiento) y un cierto sentido del humor, lo que siempre facilita mucho las cosas. Incentivar unas relaciones sexuales flexibles, espontneas, donde la sensualidad y la ternura tengan un papel importante, donde no existan obligaciones absolutas como llegar siempre al orgasmo, ni expectativas excesivas y no realistas. Generalmente la pareja tendr que intervenir en el proceso de tratamiento.
Edward David Kim, MD. (2011). Erectile Dysfunction. MDCM Department of Urology, James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, USA. Urol. 3(1):35-46.
5. Hiptesis
Comprobar si la prevalencia de disfuncin erctil aumenta considerablemente en los pacientes varones hipertensos en comparacin de pacientes varones normotensos en un rango de edad de 45-60 aos en el Hospital General Dr. Miguel Silva de la ciudad de Morelia, Michoacn.
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6. Objetivos Generales
Comprobar si en pacientes del Hospital General Dr. Miguel Silva de la ciudad de Morelia es mayor la prevalencia de disfuncin erctil en pacientes varones que tengan algn grado de hipertensin sobre los pacientes con normotensin en un rango de edad de 45-50 aos.
6.1 Objetivos especficos

1. Aplicar el test IIEF-5 a un grupo de 50 pacientes varones de
45- 60 aos del Hospital General Dr. Miguel Silva de la ciudad de Morelia.
2. De los 50 pacientes seleccionados 25 de ellos tendrn que ser
pacientes varones normotensos.
hipertensos y 25 pacientes varones
3. Comprobar si es mayor la prevalencia de DE en pacientes con hipertensin comparados con los pacientes normotensos de acuerdo a los resultados del IIEF-5.
7. Materiales y Mtodos
Por medio de un estudio prospectivo, se comprobara si es mayor la prevalencia de disfuncin erctil en pacientes del Hospital General
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Dr. Miguel Silva de la ciudad de Morelia que tengan algn grado de hipertensin sobre los pacientes con normotensin. El estudio se llevo a cabo del da 1 de abril al 10 de junio del aos 2011 seleccionando 25 pacientes varones con una presin arterial mayor de 140/90 mmHg que acudan a consulta a la clnica de Hipertensin Arterial del Hospital General Dr. Miguel Silva con el Dr. Juan Manuel Vargas y la Dra. Mara Sandra Huape Arreola. Se eligieron otros 25 pacientes varones con una presin arterial menor de 140/90 mmHg que asistan a consulta general con la Dr. Gregorio Mora Orozco, revisando previamente el expediente clnico de cada uno de ellos, los pacientes debern estar en un rango de edad 4560 aos. Se les realizara un cuestionario de 5 preguntas que son los inventarios sobre Salud Sexual para el Varn tambin llamado ndice Internacional de Funcin Erctil (SIHM o IIEF-5) que permite realizar un rpido "screening" de la D.E., previamente al cuestionario se les har una toma de la presin arterial y se registrara en la hoja del cuestionario contiguo a la edad de cada paciente.
8. Resultados
El cuestionario IIEF-5 de 5 preguntas se aplico a 50 pacientes del Hospital General Dr. Miguel Silva de Morelia, Michoacn, con dos variables. La primera muestra est constituida por 25 pacientes varones normotensos de los cuales 2 pacientes se descalificaron por vida sexual no activa. La segunda muestra est compuesta por 25 pacientes varones hipertensos entre 25-60 aos de edad. La evaluacin se realizo mediante los resultados del test acorde al rango establecido para la clasificacin de disfuncin erctil, que se muestra en seguida.
8.1 Tabla de rango establecido de resultados. Puntaje 22-25 17-21 12-16 8-11 5-7 Grado de disfuncin erctil Sin disfuncin erctil Disfuncin erctil ligera Disfuncin erctil ligera hasta media Disfuncin erctil media Disfuncin erctil grave
Los resultados que arrojaron las evaluaciones que se aplicaron a los pacientes del hospital General Dr. Miguel Silva, demostraron que los pacientes con hipertensin arterial tienen algn grado de disfuncin erctil (DE) un 60% ms frecuente que los pacientes con una presin arterial normal, segn el test IIEF-5 aplicado a cada uno de ellos.
Pacientes Normotensos (25)

3 2 7 6 2 1 1 2
Puntos en el cuestionario IIEF-5

25 24 23 22 21 19 18 Descalificados
Porcentaje %
13 8.6 30 26 8.6 4.3 4.3 0
La tabla 2. Nos muestra que el 17.2 % de los pacientes normotensos mostraron alguna grado disfuncin erctil mientras un 69% de ellos an conserva una funcin erctil normal. Hospital General Dr. Miguel Silva Junio 2011.
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Grafica 1. Muestra el porcentaje de los resultados obtenidos de los pacientes normotensos del hospital General Dr. Miguel Silva mediante el test IIEF-5.
Pacientes Hipertensos (25)

1 1 1 4 6 4 2 3 1 1
Puntos en el cuestionario IIEF-5

24 23 22 21 20 19 18 17 16 10
Porcentaje %
4 4 4 16 24 16 8 12 4 4
La tabla 3. Nos muestra que el 84 % de los pacientes hipertensos mostraron alguna grado disfuncin erctil siendo ms agresivo entretanto solo un 16% de ellos an conserva una funcin erctil normal. Hospital General Dr. Miguel Silva. AbrilJunio 2011.
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Grafica 2. Muestra el porcentaje de los resultados obtenidos de los pacientes hipertensos del hospital General Dr. Miguel Silva mediante el test IIEF-5.
Grafica 3. Hace una comparacin sobre el grado de disfuncin erctil que presentan los pacientes hipertensos sobre los normotensos del hospital General Dr. Migual Silva Abril-Junio 2011. Poniendo en evidencia la mayor prevalencia de algn grado de DE en los pacientes hipertensos . *DE: Disfuncin Erctil.
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Grafica 4. Nos muestra estadsticamente la diferencia de los resultados entre los pacientes hipertensos de los normotensos del Hospital General Dr. Miguel Silva, los cuales nos reiteran mediante medidas de tendencia central la mayor prevalencia de DE en los pacientes hipertensos.
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9. Discusin
La hipertensin o presin arterial alta, definida como una presin arterial sistlica de 140 mm Hg y / o 90 mm Hg en la diastlica se calcula que afecta aproximadamente 50 millones de estadounidenses. A medida que las edades de la poblacin de los EE.UU. aumente se prev que la hipertensin aumente. Anlisis recientes sugieren que alrededor de 67 a 68% de los hombres con hipertensin tienen algn grado de disfuncin erctil (DE). Un con la poblacin nmero importante de hipertensos relacionados con la DE tienden a ser de carcter ms grave comparado general. Los hombres con disfuncin erctil tambin
son ms propensos a tener hipertensin. (R Kloner. (2007). Erectile Dysfunction and Hypertension. Int J Impot Res. 2007;19(3):296302.).
Los resultados del autor anterior coinciden con los resultados de este proyecto, esto se plantea conforme los resultados que arrojaron los cuestionarios IIEF-5 que se aplicaron a cada uno los 50 pacientes seleccionados del Hospital General Dr. Miguel Silva los cuales nos indicaron que los pacientes con hipertensin arterial tienen algn grado de disfuncin erctil (DE) en un 60% ms frecuente que los pacientes con una presin arterial normal.
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10. Conclusin
Los cuestionarios realizados y los anlisis bibliogrficos aqu
presentados confirman y refuerzan la nocin de que hay una importante asociacin entre hipertensin arterial y DE. Parece claro que son 2 trastornos que con frecuencia concurren en el mismo sujeto, probablemente porque comparten mecanismos patognicos, como la disfuncin endotelial y/o el dao de la musculatura lisa arterial de la circulacin sistmica y del pene. Para la prevencin de las numerosas y serias complicaciones de la HTA, que limitan la expectativa y la calidad de vida, las directrices y recomendaciones de diversos comits de expertos insisten en la necesidad de mantener las cifras de PA dentro de unos lmites deseables que, por aadidura, han ido reduciendo progresivamente. Cuando concurren determinadas circunstancias clnicas, como la diabetes, las cifras recomendadas son an menores. Su logro es objetivo prioritario del tratamiento de la HTA para evitar sus repercusiones. Existe una elevada prevalencia de DE en la poblacin hipertensa, la cual puede alcanzar el 50 %, siendo ms grave que en la poblacin general. Cuando se detectan factores de riesgo deben ser identificados con el objeto de practicar una prevencin oportuna y realizar el tratamiento adecuado.
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Se recomienda que todo paciente con DE debe tener una historia clnica y sexual completa con nfasis en los factores de riesgo y un examen fsico con nfasis en el examen genital. En la elaboracin de la historia clnica inicial se recomienda la formulacin de cuestionario sencillo como el IIEF-5, el que parece adecuado para evaluar la prevalencia de DE en pacientes hipertensos. Ello permitira medir mejor los eventuales cambios y as prevenir una progresin.
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12. Anexos
Se anexo el ejemplo de cuestionario IIEF-5 (ndice Internacional de Funcin Erctil) que se realizo a cada uno de los 50 pacientes seleccionados as como cada uno de los cuestionarios contestados.
Disfuncin Erctil
Pgina 158
Disfuncin Erctil
Pgina 159

Proyecto de Investigación-Disfunción Eréctil

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Proyecto de Investigación-Disfunción Eréctil

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Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de ciencias Mdicas y Biolgicas Dr. Ignacio Chvez

Asesora: PROYECTO DE INVESTIGACI

Sobre todo agradezco a Dios por llenar mi vida de dicha y bendiciones

Cabello, F. (2006). Impotencia sexual: un abordaje integral. En: American

disfuncin erctil (DE), es o mantener

una ereccin satisfactoria para

la realizacin de la actividad sexual.

disfuncin erctil (DE) es la suficiente

incapacidad constante de para una adecuada relacin

mantener una ereccin

Otros datos recientes muestran disfuncin erctil en

hombres con problemas

vinculan a la depresin como la mayor probabilidad de disfuncin

hayan aumentado Nacional de principios algn tipo

datos del Sistema

1999, que casi un Estos

primeros la base de una gran

poblacin, en datos erctil. Los

general. Adems, ahora de datos

tenemos a efectos de casos de

largo plazo de la la disfuncin disfuncin

seguimiento de la MMAS para ayudar recientes de un anlisis longitudinal de la

3.1 Epidemiologa en Asia

erctil moderada o completa fue prevalencia general especfica

de interceptar en los 2 meses tasas de

tener problemas para o ms durante prevalencia se

lograr o mantener una ereccin durante este trabajo las

3.2 Epidemiologa Europa

3.3 Epidemiologa Australia

3.4 Epidemiologa Amrica

3.5 Epidemiologia Mxico

3.6 Epidemiologia de Michoacn

4.4 Irrigacin del pene

4.5 Inervacin del pene

isquiocavernoso) o inervacin somtica viene dada por el nervio pudendo.

symptoms, cardiovascular disease, and erectile dysfunction. Am J Cardiol.

desarrollo y clulas de Sertoly o sustentaculares.

symptoms, cardiovascular disease, and erectile dysfunction. Am J Cardiol.

symptoms, cardiovascular disease, and erectile dysfunction. Am J Cardiol.

4.7 Funcin Del Msculo Liso Peneano

4.7.2 Mecanismos reguladores de la relajacin del msculo liso

4.7.3 xido Ntrico y la va GMPc:

central para modular el

sexual y ejercer sus

symptoms, cardiovascular disease, and erectile dysfunction. Am J Cardiol.

4.7.4.2 Rol del Oxgeno molecular en el proceso erectivo:

symptoms, cardiovascular disease, and erectile dysfunction. Am J Cardiol.

4.8 Fisiologa de la ereccin

eje neural. Esta ya

funciones viscerales, entrada neurolgica central.

4.8.1 Tres pasos principales son identificables

4.9 Fisiopatologa de la disfuncin erctil

respecta a causas neurolgicas, la travs de disfuncin una

con lesiones incompletas de

4.9.1 Mecanismo 1 : La deprivacin de andrgenos.

ambas, es la testosterona la que orienta la diferenciacin hacia el lado muscular.

4.9.2 Mecanismo 2: LUT S y Disfuncin Erctil.

4.9.3 Mecanismo 3: El Sndrome metablico y la disfuncin erctil

symptoms, cardiovascular disease, and erectile dysfunction. Am J Cardiol.

4.10 Agente Causal

symptoms, cardiovascular disease, and erectile dysfunction. Am J Cardiol.

4.10.1 Disfuncin erctil de causa orgnica

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