Head Trauma Craneo y Cuello

TraumaaCabeza
EvaluacinyTratamientoen SaladeEmergencia
YazminM.FebresMD
CatedraticoAuxiliarUPR ProgramadeMedicinadeEmergencia UniversidaddePuertoRico
www.reeme.arizona.edu wwwreemearizona . . .
Objetivos
Discutirlaepidemiologa. Discutirevaluacinytratamientodepacientes
contraumaacabeza.
Severo,Moderado,Leve.
DiscutirexamenneurolgicoyGCS. Discutirdiferentescondicionespresentescon
traumaalacabeza. Discutirtratamientodepacientescontrauma peditrico.
Epidemiologa
Causaprincipaldemuerteportraumaenpacientes
<40anos. Masde2millonesdepacientesbuscanatencin medica. 25%sonhospitalizados. 10%muertes. 2.5%muerenantesdellegaralasaladeemergencia. Predominancia~2XHombres Factorderiesgomayor~ IngestadeAlcohol Causasprincipales: Accidentesdetransito. Cada.
daoCerebralTraumatico
daosPrimarios:
Daofsicoofuncionaldelamasa enceflicaporfuerzasmecnicas daosSecundarios: Disfuncinodaocelularqueocurre luegodelinsultoinicial Hipoxia,hipotensin& -ICP~Dobla Mortalidad.
Factoresqueinfluyenendaosecundario
Intrinseco:
- Presinintracranial. Sobre hiperventilacin. flujosanguineocerebral Intoxicacin. Hypotensin. Infecciones Edemacerebral. nosocomiales. Efectodemasa. Hipovolemia. Herniacin. Inadecuada Hemorragiacerebral. resucitacin. Vasospasmocerebralarterial. Inflamacin. Hipertermia. Enfermedadcrnica.
Extrinseco:
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IndicacionesdeCTScande Cabeza
Estatus mental alterado. Perdida deconocimiento. Accidente de vehiculo de
motoraalta velocidad. cada >10piesdealto. Accidente sin testigo. Abuso de ninos. Multiples daos craniales.
Vomitos >3 veces. Dolorde cabeza

persistente >24 hrs despues deltrauma. Fracturacranialclinica. Multiplestraumascon dao ala cabeza. Trauma penetrante. Coagulopatia. GCS:<15.
daoCerebralTraumatico
SeclasificadeacuerdoaGLASGOWCOMA
SCALE: Leve:80%. Moderado:10%. Severo:10%.
TraumaCerebralLeve
GCS1415 80%delospacientes 3%puedendeteriorarinesperadamente IndicacinCTScan.
Cualquierpacientecontraumalevey dficitneurolgico
TraumaCerebralModerado
GCS913. 10%delospacientes. Mortalidad=20%. Todopacientedebeseradmitidopara
observacinyexamenneurolgicoseriado aunqueelCTScanseanormal.
TraumaCerebralSevero
10%delospacientes. Contusin,hematomaolaceracin. 60%tienendaoarganomayor. GCS<8en48horasdeldao. Mortalidad=40%. TodoslospacientescontraumaSevero
requieren:
CTScan~mastil ConsultaaNeurocirujanotemprano
TraumaaPechooAbdomentieneprioridad
sobreTraumaaCabeza
HistorialNeurologico
Mecanismodeltrauma. Alturadelacada. Condicindelauto. Condicin,aparienciayactividaddelpaciente
previoaltrauma. Historialmedicopasado,medicamentos, ingestindedrogas. Convulsiones,apnea,perdidadeconciencia. Dolor,daosrelacionados.
ExamenNeurologicoEnElPaciente ConTraumaalaCabeza
ABCs Niveldeconciencia. GCS. Respuestaytamanopupilar. ExaminacinMotora:
Fuerza/Simetria/Movimientosanormales FuncindelTalloCerebral: Patronrespiratorio/Movimientos extraoculares Respuestaoculocefalicayoculovestibular.
NerviosCraniales:
Respuestapupilar. Gagreflex/Reflejoscorneales/Simetria facial. ReflejosdeTendonesyPatologicos: Simetria/Babinsky/Reflejosrectales CabezayCuello: Signosdetrauma. SignosdeFracturadebasedecrneo. EspinaCervical&Toracolumbar: Deformidad/stepoffs.
ReflejosdeTendonesyPatologicos:
Simetria/Babinsky/Reflejos rectales CabezayCuello: Signosdetrauma. SignosdeFracturadebasede crneo.
EspinaCervical&Toracolumbar:
Deformidad/stepoffs. PosturaDecerebrante
Extensinbrazosypiernas Esasociadoconlesionesdeltallocerebral
PosturaDecorticante
Flexindeextremidadsuperior Esasociadaconlesionesbihemisfericas
GlasgowComaScale GlasgowComaScale
Response Score Significance EYEOPENING Spontaneously 4 Reticularactivating systemisintactpatient maynotbeaware Toverbal command Topain None 3 2 1 Openseyeswhentoldto doso Openseyesinresponse topain Doesnotopeneyesto anystimuli
Response
Oriented, converses Disoriented, converses Inappropriate words
Score Significance VERBALSTIMULI

5 4 3 RelativelyintactCNS,aware ofselfandenvironment Wellarticulated,organized, butdisoriented Random,exclamatorywords Moaning,norecognizable words Noresponseorintubated
Incomprehensi 2 ble Noresponse 1
Response
Obeysverbal commands Localizesto painfulstimuli Flexion withdrawal
Score Significance MOTORRESPONSE

6 5 4 Readilymoveslimbswhentoldto Moveslimbinanefforttoremove painfulstimuli Pullsawayfrompaininflexion Decorticaterigidity Decerebraterigidity Hypotonia,flaccid:suggestsloss www.reeme . wwwreemearizona . . ofmedullaryfunctionor .arizona.edu
Abnormalflexion 3 Extension Noresponse 2 1
ManejoyEvaluacinen SaladeEmergencias
VaArea VaA
Intubacinendotraquealconsedacinconsciente. Agentes:
Lidocaina:suprimeelreflejodelatoz (DisminuyelaPICindirectamente). Succinilcolina,benzodiazepinas. Barbituricos:disminuyedemandametabolica cerebral. EvitarusodeKetamina:aumentalapresin intracranial. SIEMPRE: Inmovilizarlacolumnacervical. ..reeme..arizona..edu Inmovilizarlacolumnacervical. reemearizona www www
Hiperventilacin
HiperventilacinProfilcticanoserecomienda. Indicacin: Herniacinodficitneurolgico
progresivoquenorespondaatratamiento. PCO2debemantenerseentre3035mmHg. SielPCO2seencuentra<25produce vasoconstriccinyreduccinCBF,porlotanto aumentaICP. Comienzaelefectoalos30scspicodeaccinalos 8min. Estobajalapresinintracraneal25%. Pierdeefectividaden2448horas.
Circulacin
Siemprepiensaenotrascausasdesangrado. Lquidosintravenososseadministranpara
mantenerunapresinsistlicade90mmHg. Fluidosisotonicosnoestncontraindicadosen pacientesHipotensoscontraumaalacabeza.
Manitol
0.251g/Kg. Reduceedemacerebral: Producegradienteosmoticoalespaciovascular. Atraeaguaalespaciovascular. Bajaviscosidaddelasangre. MejoralacapacidaddeacarreodeO2por

glbulosrojos. ComienzoenminutesPicoen60min. dura68hrs.
Furosemida:
1020mgIV UsarsolosielManitolnoesefectivo
Esteroides:
Nosonefectivos,estancontraindicados. Seusansoloen: Daoalcordnespinal. Tumorescerebrales.
ProfilaxisdeConvulsiones
~9% Fracturadeprimidadecrneo. Pacienteparalizadosyentubados. Episodioconvulsivo. TraumaPenetrante. TraumaseveroGCS<8. Hemorragiaaguda:
Subdural,Epidural,Intracerebral. Historialdeconvulsiones. Tratamiento: Benzodiazepinas www.reeme.arizona.edu wwwreemearizona . . . Dilantin1520mg/Kg.
DecomprensinCranealdeEmergencia
BurrHoles Indicacin:
Pacientesconsignosdeherniacin(pupila dilatada)queestndeteriorando rpidamente. NOrespuestaatratamiento. Hematomaenexpansin. Retrasoencuidadoneuroquirurgico.
PatologasEspecificas PatologasEspecificas
Contusin
Pequeashemorragiasenlasuperficie(materiagris). Daoavasosdeparnquima. Traumapordeceleracin. Mascomn:LbuloFrontalyTemporal
Countercoup~opuesto opuesto Coup~mismolado

HematomaEpidural
Sangreentreladurayelcrneo. Mecanismo:
Traumadirecto. 80%sonasociadasconfracturas. ReginTemporoparietal~ArteriaMeningeamedia. Mascomnen20 30anosdeedad. EpiduralHematoma 0.5%delospacientescontraumaalacabeza. Prognosis: Excelentesisetrataefectivamente. Mortalidaddepende: edad,estadomental,otrodaointracraneano.
HematomaEpidural
HistorialClsico:
Estadomentaldeprimidoseguido porperiododelucidez. Puedepresentarsignosdeherniacin. Tratamiento:Ciruga.
HematomaSubdural
MecanismoAceleracindeceleracin. SeisvecesmascomnqueelEpidural. Rupturadebridgingveinsentreduraylacapaaracnoidea. Producemasdaocerebral(parenquima)queelsubdural. Comnenpacientesconatrofiacerebral. Alcohlicos,envejecientes. ClasificacindelHematomaSubdural:
Trestipos: Agudo<24horas Subagudo>24horas Crnico>2wks.
HematomaSubdural
SubduralCronico SubduralCronico
SubduralSubagudo
SubduralAgudo
HematomaSubdural
Tratamiento:evacuacinquirurgicadel
hematoma. Prognosis: Dependedelgradodedaoporpresin Sobrevida3550% Prognosispobre: Envejecientes,GCS<8,Signosde herniacinenSE.
HemorragiaSubaracnoidea
Daoavasossubaracnoideos,
sangreenliquidocefalorraqudeo. HemorragiamascomnenCTScan luegodetraumaacabeza. Complicacinmasseria: Vasospasmoqueproduce isquemiacerebral. Comienzo48horasPersiste hasta3semanas. Tratamiento: ABCs. Hidratacinconfluidosisotonicos. Profilaxisdeconvulsiones. Profilaxisdevasoespasmo:Nimodipine60mgoral www.reeme.arizona.edu wwwreemearizona . . . q6horaspor21dias.
HematomaIntracerebral
Presenteen12%delospacientescon
traumaalacabeza. Arteriolasquesangranenmateriablanca. Mascomnenlbulosfrontalesy temporales. Mortalidad:45%. Tratamiento: Ciruga
FracturasdeCrneo
Presenteen60%delospacientescontrauma
severoacabeza. Mecanismo:portraumadirecto. Trestipos: Lineal Deprimida Basilar
FracturaLineal
Notienemanejoquirrgico. Esdifcildistinguirdela
suturas. Fracturas>3mmdeseparacin enpartemasancha. Fracturassanan: Nios~36meses. Masdetresanosenadultos
FracturaDeprimida
Mecanismo:
Traumadirectocon objetocontundente. Predisponea: Daocerebral significativo. Convulsin. Infeccin. Estudiodeeleccin:CT Scan. Tratamientoquirrgico: silaparteinternade crneosufredaoo depresin>5mm. Anticonvulsivante.
www.reeme.arizona.edu wwwreemearizona . Pneumocefalo . . Pneumocefalo
FracturadeBasedeCrneo
Epidemiologia:
3.5 24%delos pacientes conDTC. Fracturas lineales enlabasedel crneo. Hueso temporal: mas comunmente envuelto. Sangrado enel oido medior ~ Hemotimpano. Liqueo de liquido Cefalorraquideo ~ Debido a laceracin deladura. Halotest/ prueba de glucosa. Simptomas: Dolorde cabeza /Vertigo. audicin Paralisis del&7moparcranial. daotraumatico cerebral debe ser descartado.
FracturadeBasedeCrneo
CaractersticasClnicasdeFracturade BasedeCrneo
Sangreenelcanalauditivo Hemotimpano Rinorrea Otorrea Battle'ssign (hematoma retroauricular)
CaractersticasClnicasdeFracturade BasedeCrneo
Raccoonsign (equimosisperiorbital) DeficitdeNerviosCraniales: Paralisisfacial Disminuciondeagudezaauditiva Mareos Tinito Nistagmus
FracturadeBasedecrneo
Diagnostico:
CTScan: Estudio de eleccin. Rayos Xde crneo: suboptimas. Complicaciones:Meningitis/ Liqueo deFCR/ Fstula de FCR. Tratamiento: Admicin. Antibioticos profilacticos: Controversial No indicado para profilaxis enla primera semana. incidencia demeningitis. Soloen consulta conNSoENT. Ceftriaxone1 2g/dia. www.reeme.arizona.edu wwwreemearizona . . .
FracturaAbierta
Laceracinsobrelafractura. Fracturasparanasalesodeloidomedioson
considerasabiertas. Requiereirrigacincuidadosaydebridacin. Blindprobingalaheridaestacontraindicado
TraumaPenetrante
Heridaporbala:Causaprincipaldemuertepor
traumapenetrante. Homicidio>50%. PrognosticoesdeacuerdoalGCS: Todoslospacientescontirosalcerebrodeben serintubados. Tratarconantibioticos&anticonvulsantes. Todoslospacientesrequierenintervencin operativa. Objetospenetrantesdebenserdejadosenel lugarhastaremocinquirurgica.
TraumaPenetrante Penetrante
ComplicacionesdeTraumaala Cabeza Cabeza
Convulsiones
3 periodos:
Agudo: en minutos. -mortalidad. No asociadas co convulsiones alargo plazo. Temprano: Dentro deuna semana. Tardio: >1 semana. Asociado a desorden de convulsiones alargo plazo.
Convulsiones
Cuatroveces mas comun despues detrauma penetranre. Resulta: Hipoxia / - PIC/ Isquemia. Fenitoina:
usar por 1 semana despues de dao cerebral traumaticosevero. Indicaciones para anticonvulsantes: HIC/Hematoma/Fractura deprimida /trauma penetrante. Si nohay convulsiones despues de1 semana, descontinuar la fenitoina.
Concusin
Interrupcinbreveenfuncinneurolgica
despusdetraumaacabeza. Perdidadememoria. Desorientacin,mareo,confusin. Sntomasresuelvenen<de6horas. GCS15. CTScannormal.
Infecciones
Meningitis. <72horas:Pneumococcus. >72horas:Staphylococcusaureus. Tratamiento:Vancomycin+Ceftazidime.
Cultivos. SiempreconsultarNSparaABX.
TraumaalaCabezaPediatrico Pediatrico
TraumaaCabezaPeditrico
Fuentedemayormorbilidadportrauma. Mortalidad70%. Eltenerlacabezamasgrandequeelcuerpo
predisponealosnios. Causamascomn: Accidentesdetransito~>2anos Cadas~<2anos
SignosdeTraumaNoAccidental deTraumaNo
Presencia de quemaduras por immersin. Quemaduras de cigarrillos, marcas de plancha. Marcas de correa. Multiples equimosis / varios estadios de curacin. Fracturas metafiseales. Fracturas de huesos largosen espiral / nino no
ambulante. Multiples fracturas de costillas. Hematomasduodenales/ Pseudoquistes Pancreaticos. Hemorragias Retinales.
LesionesEspecificas Especificas
TraumaPediatrico
LesionesEspecificas. SAH(79%)~Mascomn.
Distribucinbimodal04y2025y. DAI:segundohallazgomascomun. SDH,EDH~relativamenterara
TraumaPeditrico
ShakenBaby
Syndrome ParafalcineSDH (nico). Otroshallazgos: Hemorragia intracerebral, contusiones occipitales. Hemorragias retinales~ Patognomnico
HemorragiaRetinal
HSDParafalcino HSDParafalcino
TraumaPeditrico
Historial:
LOC: <1min.~ConcusinLeve >1min.~EvaluacinenSE Vmitos: Significativosies>3episodios Puedensercausadosporllanto. Niotragaairequedistiendeelestomagoy producevmitos.
ExamenFsico:Comportamientodelnino&
interaccinconelambiente.
SntomasySignosComunesdePresion IntracranialAumentadaenInfantes
Fontanelaelevada. Suturasseparadas Estado Mental Alterado Irritabilidad Paradojica Vomitos Persistentes The settingsun sign(inabilitdad a abrir completamente los ojos).
SntomasySignosComunesdePresin IntracranialAumentadaenNinos
Dolorde cabeza Rigideznucal Fotofobia Estado Mental Alterado Vomitos Persistentes Envolvimiento delos nervios craniales Papiledema Hipertensin, bradicardia,e hipoventilacin Postura de decorticacin o decerebracin.
TraumaPeditrico
CTScan:
Cadacasodebeindividualizarse,tomandoen consideracinhistorialyjuicioclnicos. Skullseries: Evaluarfracturas. ConCTScansepuedefallarhasta15%de fracturasnodeprimidas.
RecommendationsforManagementofMinor ClosedHeadTraumainChildren
NoLossofConsciousness,PresentingGlasgowComaScale Scoreof15 Thoroughhistoryandphysicalexamination Ifnormalexamination,observation(upto24hr)byacompetent caregiver BriefLossofConsciousness(<1min),PresentingGlasgow ComaScaleScoreof15 Thoroughhistoryandphysicalexamination Ifnormalexamination,observation(upto24hr)byacompetent caregiver ConsiderCTscanningifhistorysuggestshighriskminortrauma SkullfilmsshouldbeconsideredonlyifCTscanningnotavailable
RecommendationsforManagementofMinor ClosedHeadTraumainChildren
IMAGING Children<1yearofage: Normalneurologicexamination,nosymptoms,noscalp hematoma:noimaging Normalneurologicexamination,nosymptoms,scalp hematoma:skullradiographs Ifpositiveforfracture,followwithCTscanning Abnormalneurologicexamination, symptoms:CTscanning Children>1yearofage: Normalneurologicexamination,nosymptoms:noimaging Normalneurologicexamination,symptoms:considerCT scanning Abnormalneurologicexamination, seizure:CTscanning
Examen Examen
(1)Causaprincipaldemuerteeincapacidadenlas
victimasdetraumaes: a)Cabezab)Espaldac)Abdomend)Espina torcica
(2)Pacientequealevaluarloneurologicamenteno
abrelosojosynotienerespuestamotoraniverbal. GCSes: A)0b)3c)4d)5
(3)ElhematomaepiduralTodaslasaseveracionessonciertas
excepto: a)Estaasociadoconfracturadehuesotemporalyparietal b)CTScantienelesinbiconvexa c)Signosysntomassedebenaefectodemasaporsangrado arterial d)Hallazgosenlaspupilasaparecencontralateralalreadela lesin
(4)FracturadebasedecrneoTodolosiguienteescorrecto
excepto: a)Tubonasogastricoyintubacinnasotraquealestn contraindicados B)RayosXsonmastilesquehallazgosclnicosparadiagnostico C)Hallazgosclnicos:Battlesign,hemotimpano,CSFrinorrea, otorreayRingsignpositivo D)Pacientesdebenserconsultadosconneurocirugayadmitidos www.reeme.arizona.edu wwwreemearizona . . . paraobservacin
(5) QueespatognomnicodeShakenBabySyndrome? (6)Pacientede45anostieneaccidentedeauto,Tiene

GCS6,respiracionessuaves,noevidenciaobviade trauma. Quedebemoshacerantesdeentubaral paciente??? A)Examenneurolgicoyrectal(tono) B)Tomarsignosvitales C)ChinLiftparadeshacernosdecualquierobstruccin D)RayosXcolumnacervical E)PreoxigenarconAMBUMaskcon100%O2
(7)Unniode6mesessufretraumaacabeza. Cualde
estosesmasindicativodedaoneurolgicosevero? A)Niosepusosudorosoyplidoluegodelgolpe B)Vomitounavezluegodetrauma C)Letargoluegodelevento D)Hipotensin E)Convulsionesluegodeltrauma
(8)Pacientede15anostienetraumaacabeza.Abrelosojos
aestimuloprofundo,retiraaestimulodoloroso,ybalbucea palabrasincomprensibles.GCSes A)10b)9c)8d)7e)6
(9)Niode13anostuvoaccidenteesquiandoCual
NOesindicativodefracturadebasedecrneo A)Equimosisenlacara,principalmentealrededor delosojos B)Membranatimpnicaazuloscuroenoido izquierdo C)Equimosisretroauricularderecha D)Parlisisfacializquierda E)Desviacindeojohacialneamedia
(10)Todoslossiguientesseutilizanentraumasevero
acabezaexcepto: A)manitol,b)Lidocainac)benzodiazepinas www.reeme.arizona.edu wwwreemearizona . . . d)esteroidese)Lasix
Contestaciones

1)A 2)B 3)D 4)B 5)Hemorragiasretinales 6)E 7)D 8)C 9)E 10)D
Bibliografia
TraumaManagementanEmergencyMedicine
approach.
EmergencyRadiologybyT.Swartz

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Vomitos >3 veces. Dolorde cabeza

Score Significance VERBALSTIMULI

Incomprehensi 2 ble Noresponse 1

Score Significance MOTORRESPONSE

Abnormalflexion 3 Extension Noresponse 2 1

0.251g/Kg. Reduceedemacerebral: Producegradienteosmoticoalespaciovascular. Atraeaguaalespaciovascular. Bajaviscosidaddelasangre. MejoralacapacidaddeacarreodeO2por

Countercoup~opuesto opuesto Coup~mismolado

www.reeme.arizona.edu wwwreemearizona . Pneumocefalo . . Pneumocefalo

ComplicacionesdeTraumaala Cabeza Cabeza

(5) QueespatognomnicodeShakenBabySyndrome? (6)Pacientede45anostieneaccidentedeauto,Tiene

NOesindicativodefracturadebasedecrneo A)Equimosisenlacara,principalmentealrededor delosojos B)Membranatimpnicaazuloscuroenoido izquierdo C)Equimosisretroauricularderecha D)Parlisisfacializquierda E)Desviacindeojohacialneamedia

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