MANEJO DE FIEBRE EN EL NIO

An persisten controversias sobre qu temperatura se califica como fiebre y cul constituye fiebre alta en un nio. El hecho de que el lmite normal de temperatura corporal de un nio flucta ms que en un adulto, contribuye a esta polmica. Para fines prcticos, se define generalmente a la fiebre como cualquier temperatura corporal en condiciones de reposo mayor a 37.5 C y se grada como sigue: 37.5 a 38.4 C es una fiebre baja; 38.5 a 39.4 C es moderada y 39.5 a 40.4 C es alta. Por arriba de 40.5 C se debe considerar la presencia de fiebre muy alta o hiperpirexia, la cual no es habitual en los procesos infecciosos ms frecuentes, pero es comn que se asocie a una condicin clnica grave causada por infecciones sistmicas, por reacciones txicas a frmacos y toxinas, o por enfermedades autoinmunes y reacciones de hipersensibilidad. La fiebre es el signo ms comn de enfermedad durante el primer ao de vida y puede acompaarse de manifestaciones tales como letargo, irritabilidad, anorexia, deshidratacin y convulsiones. Estos sntomas estn especialmente asociados con fiebre alta de 39.5 C o superior, la cual es el indicador cardinal de enfermedad grave en la mayora de las situaciones clnicas que involucran a los nios. Sin embargo, signos y sntomas similares han sido asociados con lecturas de temperatura de apenas 38 C en los menores de seis meses. En las edades peditricas, la severidad de la fiebre no siempre determina necesariamente su gravedad. Durante el primer ao de vida, el cuerpo tiene un rea de superficie mayor en proporcin al peso corporal y una cantidad baja de grasa hipodrmica, lo cual hace a los nios particularmente susceptibles a los efectos de la fiebre. Incluso pequeas elevaciones en la temperatura pueden ser clnicamente significativas, sobre todo en los neonatos y los lactantes. La fiebre es la principal causa de visitas al mdico, tanto en el consultorio como en las salas de urgencias. Se considera que 20 a 30% de las consultas en el mbito de la medicina privada son debidas a fiebre. Las principales causas de fiebre son las enfermedades infecciosas, aunque hay otra serie de procesos inflamatorios no infecciosos que se acompaan de fiebre, como las neoplasias, traumatismos, quemaduras, reacciones alrgicas y enfermedades auto inmunes. En un estudio de 105 nios (de cuatro das a ocho aos de edad) con temperaturas de por lo menos 41 C, una enfermedad grave se present en 61.9% de los casos. Las causas ms frecuentes fueron neumona (36.2%), enfermedades virales con otitis (19%), bacteriemia (6.7%) y meningitis bacteriana (5.7%). Entre los menores de tres meses, el estudio identific una relacin directa entre la incidencia de infecciones bacterianas graves y la magnitud de fiebre. Tambin en nios de 7 a 24 meses, la sepsis fue la causa principal de leucocitosis y temperaturas de 39 C o superior. La infeccin de vas urinarias es la causa de fiebre ms frecuente en los menores de dos meses de edad. En estos pacientes una cuenta de leucocitos mayor de 15 000/mm3, aunque no se correlaciona directamente con infeccin, representa uno de los

principales criterios para sospechar infeccin. Una velocidad de sedimentacin eritrocitaria mayor de 30 con una concentracin de protena C reactiva alta y con incremento de interleucina-6 (IL-6) en plasma pueden ser de gran utilidad en el diagnstico temprano de este tipo de infecciones. La evaluacin correcta de la fiebre entonces debe empezar con una lectura de la temperatura corporal lo ms exacta posible. La "regla de oro" para medir la temperatura en los nios es el termmetro de vidrio con mercurio o el digital electrnico. La toma rectal es la que refleja una lectura ms exacta de la temperatura corporal central, a diferencia de la perifrica. La temperatura corporal central, tomada en el recto o el conducto auditivo externo es aproximadamente 0.5 C ms alta que la temperatura perifrica tomada en la superficie de la piel o en la axila. El termmetro timpnico es un instrumento confiable, no invasivo, rpido y fcil de usar. La tcnica inapropiada en su uso ha contribuido a la creencia de que estos dispositivos pueden dar resultados invlidos en pacientes pequeos. Desafortunadamente, la necesidad de adiestramiento especializado del usuario, as como su costo elevado, hacen que los termmetros timpnicos no puedan recomendarse ampliamente para el pblico general en nuestro medio y su utilidad prctica queda restringida a familias de estratos econmicos medio y alto. De tal manera, la toma rectal en lactantes y neonatos sigue siendo la recomendable, mientras que en preescolares, escolares y adolescentes se recomienda la lectura bucal sublingual como primera opcin. La lectura axilar con termmetro sigue siendo til en escolares y adolescentes, sin olvidar que representa una lectura de temperatura perifrica menos cercana a la temperatura corporal real. Fisiopatologa de la Fiebre Sustancias exgenas (pirgenos exgenos) procedentes del agente agresor, generan un estmulo que tiene su asiento en clulas como los macrfagos y clulas endoteliales, las cuales despus de un perodo de latencia responden produciendo citoquinas (pirgeno endgeno), entre las que se encuentran IL-1, IL-2, FNT y el interfern que estimulan la produccin de la prostaglandina PG-2 y a travs de la sangre llegan al centro termorregulador, ubicado en el hipotlamo y elevan el punto de equilibrio de la temperatura corporal, de manera que dicho centro har una lectura de 38C 39C. Todo esto desencadena a nivel perifrico un mecanismo de conservacin de calor a travs de la piloereccin, el escalofro, los cambios de posicin y la vasoconstriccin perifrica. Este proceso se puede revertir por medio de la inhibicin de prostaglandinas (antipirticos) de forma que la lectura del centro termorregulador caera y se desencadenar a nivel perifrico un estmulo liberador de calor.

Efectos beneficiosos de la fiebre y La temperatura elevada previene la replicacin viral dentro de las clulas infectadas causando rompimiento de lisosomas y autodestruccin de las clulas. y Disminuye los niveles sricos de iones metlicos, sobre todo hierro, zinc y cobre, que son necesarios para la replicacin bacteriana. y Facilita la respuesta inmune, refuerza la fagocitosis y aumenta la produccin de interfern viral. y Potencia la accin de los antibiticos.

Efectos nocivos de la fiebre y Deshidratacin y Malestar y Delirio y Convulsiones, en pacientes con predisposicin gentica. y Mialgias. y Hiporexia. y Cefalea. Tratamiento Las medidas iniciales del tratamiento de la fiebre, en general, se orientan a hacer sentir al nio cmodo. Esto puede ser en el siguiente orden: y y Exponer la piel al aire del ambiente, sobre todo cuando arroparle demasiado es una costumbre de los padres. Los mtodos fsicos como son: bolsas de hielo, aire acondicionado, reposo en cama, ventiladores, abanicos, cremas fras, baos con esponjas, enemas de agua helada, etc., no son aconsejables, debido a que no son efectivos, aumentan el consumo de oxgeno y el riesgo de insuficiencia respiratoria en nios con infeccin respiratoria baja. En caso de indicar los medios fsicos, slo se recomienda fricciones con agua tibia, 30 minutos despus de administrar el antipirtico y, si el nio tiembla, aumentar la temperatura del agua. Pueden indicarse los agentes antipirticos, dependiendo de la edad del nio y la magnitud de la fiebre, por ejemplo, cualquier fiebre en los menores de tres meses debe controlarse rpidamente, mientras una fiebre de bajo grado en un nio en un nio mayor puede reducirse ms gradualmente. Por otro lado, la reduccin de la fiebre necesita ser agresiva cuando la temperatura corporal excede los 39C, sin importar la edad del nio.

Manejo de la fiebre en el hogar y y y y y Medir la temperatura dos o tres veces al da Ofrecerle lquidos con frecuencia Mantener el nio con ropa ligera y si tiembla cubrirlo con una sbana delgada. Evitar actividad excesiva, pero permitir sus juegos normales. Si el nio tiene menos de 6 meses de edad, hay que notificar al mdico si hay enfermedad subyacente, aspecto del enfermo, vmitos, cefalea, dolor de odo, mucho sueo, delirio, convulsiones, dificultad para respirar. No administrar antipirticos a menos que el nio est demasiado molesto o el mdico los indique. El bao de esponja con agua tibia slo debe aplicarse bajo la direccin del mdico.

y y

Antipirticos ms usados en pediatra

Acetominofn: 10 15 mg/kg/da cada 4 6 horas, su efecto comienza entre los 60 y 90 minutos, los efectos colaterales son muy ocasionales: rash alrgico, urticaria, toxicidad renal y heptica. Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, puede producir efectos colaterales como: cefalea, depresin, ambliopa txica, trombocitopenia, toxicidad e insuficiencia renal, dao heptico, dolor gstrico y nuseas. Diclofenac: 0,5 a 2 mg/kg/da cada 8 horas, efectos colaterales: cefalea, trastornos gastrointestinales, mareos, elevacin de las transaminasas. Nimesulide: 5 mg/kg/da cada 12 horas, puede producir rash alrgico, vrtigo, somnolencia y trastornos gastrointestinales.

Bibliografa 1. Alberto Revern Quintana. Simposium de Fiebre: Manejo de la fiebre en el hogar. Arch Venz Puer Pediat 2000;63 Supl 1: S 6-12 2. Juan Flix Garca. Simposium de Fiebre: Introduccin. Arch Venz Puer Pediat 2000;63 Supl 1: S 2-3 3. Mancilla Ramrez, J. Fisiopatologa y Manejo actuales de la fiebre en nios. Bol Md Hosp Infant Mx 2002; Vol. 59(7):446-460 4. Powel, Keith R. Fever. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th. Edition, Saunders 2000