REGISTRO PUBLICO DEL DERECHO DE AUTOR

SOLICITUD DE REGISTRO DE OBRA No. de Trmite

RPDA-01 En caso de videograma, fonograma, edicin de libro o caractersticas grficas y distintivas, llenar la solicitud especfica.
DEBERA LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE, SIN TACHADURAS O ENMENDADURAS

DATOS DEL AUTOR

Nombre: Fecha de nacimiento: Jose Luis
Apellido Paterno

COLABORADOR
Fernandez
Apellido Materno Mes Ao

Cruz
Nombre

14 de marzo de 1984
Da

Lugar de nacimiento:

Tlalnepantla

Nacionalidad: Mexicana R.F.C.: Telfonos: * 58853403 Domicilio Particular: 21

No. Exterior

% y tipo de Participacin: %, Correo electrnico: * luisf7mx@hotmail.com Fax: * Francisco sarabia

Calle

30
No. Interior

Colonia: tlalmininolpan C.P.: Entidad Federativa: 54980

Delegacin / Municipio: Pas: Mexico

tultepec

EN CASO DE SER MAS DE UN AUTOR O COLABORADOR SOLICITAR LA HOJA ADJUNTA RPDA-01-A1

El Titular es el mismo Autor?

Si

Omita los datos del Titular de la obra

DATOS GENERALES DEL TITULAR DE LA OBRA

Nombre: Fecha de nacimiento:
Apellido Paterno Da Apellido Materno

Nombre

Mes

Ao

Lugar de nacimiento:

Nacionalidad: R.F.C.: Telfonos: * Domicilio Particular:

No. Exterior

% y tipo de Participacin: %, Correo electrnico: * Fax: *

Calle No. Interior

Colonia: C.P.: Entidad Federativa:

Delegacin / Municipio: Pas:

EN CASO DE SER MAS DE UN TITULAR SOLICITAR LA FORMA RPDA-01-A1

REPRESENTANTE LEGAL

Nombre: Persona para recibir notificaciones (gestor): A Quin Representa?:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Telfonos: * Correo electrnico: Domicilio Legal: Colonia: C.P.:

* Opcional

Fax: * *
Calle

R.F.C.:

No. Exterior

No. Interior

Pas:

Delegacin / Municipio: Entidad Federativa:

INDAUTOR-00-001

DATOS DE LA OBRA
Ttulo: Sntesis: RAMA:

(Seale slo una opcin)
Danza Pictrica Dibujo Escultric a De carcter Plstico Caricatura Historieta Arquitectnica Cinematogrfi ca Audiovisual Prog. de radio Prog. de televisin
Da

Literaria Musical con letra Musical sin letra Dramtica

Prog. de cmputo Fotogrfica Arte aplicado Diseo grfico

Diseo Textil Compilacin de datos Base de datos

Se ha dado a conocer?:

Fecha:

Mes

Ao

Es Primigenia:

Es Derivada:

EN CASO DE SER DERIVADA SEALE DE QUE TIPO Y LOS DATOS DE LA OBRA PRIMIGENIA
TIPO: (Seale solo una opcin)
Ampliacin Traduccin Arreglo Compendio Adaptacin Parfrasis Compilacin Transformacin Coleccin

Ttulo: Autor:
EN CASO DE SER MAS DE UNA OBRA PRIMIGENIA SOLICITAR LA FORMA RPDA-01-A2

SEALE CON UNA X LOS DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAAN:

DOCUMENTO QUE ACREDITE LA EXISTENCIA DE LA PERSONA MORAL. Especifique: nmero:

fecha: fecha:

DOCUMENTO QUE ACREDITE LA PERSONALIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL. Especifique: nmero:

DOCUMENTO QUE ACREDITE SU LEGAL ESTANCIA EN EL PAIS (SOLO PARA PERSONAS FISICAS EXTRANJERAS). Especifique: nmero: fecha: COMPROBANTE DE PAGO DE DERECHOS. TRADUCCIN AL ESPAOL DE LOS DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAAN EN IDIOMA DISTINTO. DOS EJEMPLARES DE LA OBRA (ORIGINALES). DOCUMENTO MEDIANTE EL CUAL SE ACREDITE LA TITULARIDAD DE LOS DERECHOS PATRIMONIALES SOBRE LA OBRA (ORIGINAL). Especifique: fecha: SOBRES CERRADOS CON LOS DATOS DE IDENTIFICACION DEL AUTOR (SOLO EN CASO DE SER UNA OBRA ESCRITA BAJO SEUDONIMO). Bajo protesta de decir verdad y apercibido de las penas que incurre quien declara con falsedad, manifiesto que son ciertos los datos anotados en esta solicitud y que no omito informacin alguna al respecto.

Lugar: Fecha:
Da

Mes

Nombre y Firma del Solicitante o Representante Legal

Ao

Fecha de aprobacin de la forma por parte de la Subsecretara de Planeacin y Coordinacin de la SEP: 4 de julio del 2000. Fecha de aprobacin de la forma por parte de la Comisin Federal de Mejora Regulatoria: 4 de julio del 2000.

Con fundamento en el artculo 62 del Reglamento de la Ley Federal del Derecho de Autor, hecha la inscripcin, el interesado contar con un trmino de 30 das para reclamar la entrega del certificado correspondiente, agotado este trmino deber solicitar su entrega extempornea. Telfonos para informacin y asesora (TelSEP): 57 23 66 88 en el D.F. y rea metropolitana, y en el interior de la Repblica sin costo para el usuario 01 800 7 23 66 88. Para cualquier aclaracin, duda y/o comentario con respecto a este trmite srvase llamar al Sistema de Atencin Telefnica a la CiudadanaSACTEL a los telfonos 54 80 20 00 en el Distrito Federal y rea metropolitana, del interior de la Repblica sin costo para el usuario al 01 800 00 148 00, o desde Estados Unidos y Canad al 1 888 594 33 72.