UTILIDAD EN ENFERMERIA DE LOS INDICES DE GRAVEDAD EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Ivet Aldab Torres Servei de Pneumologia. Hospital Clnic i Provincial. Barcelona IDIBAPS

INTRODUCCIN
 La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) constituye una de las patologas infecciosas ms prevalentes.  Su incidencia oscila entre 5 y 10 casos por cada 1000 habitantes/ao. Presenta una mortalidad cercana al 5%-10% en aquellos pacientes hospitalizados, y cerca de un 40% en enfermos ingresados en cuidados intensivos

INTRODUCCIN
 Existen diversos ndices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde debe realizarse el tratamiento ( domicilio, ingreso hospitalario, UCI).  Los ndices ms empleados son:  Pneumonia Severity Index (PSI)  British Thoracic Society Modificado (CURB)  American Thoracic Society Modificado. (slo ingreso UCI)

CRITERIOS DIAGNSTICOS
 Criterios diagnsticos de neumona: 1. Clnica de infeccin aguda (menos de 10 das evolucin). a. Sntomas respiratorios b. Sntomas sistmicos c. Exploracin fsica d. Datos clnicos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
2. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografa de trax

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Pruebas complementarias 1. Pruebas Radiolgicas. 2. Pruebas de laboratorio. 3. Pruebas microbiolgicas 1. Tcnicas no invasivas 2. Tcnicas invasivas

INDICES DE GRAVEDAD
 Pneumonia Severity Index (PSI)
Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

 British Thoracic Society modificado. (CURB)

Lim W S et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. 2003. Thorax; 58: 377382

 American Thoracic Society modificado. (Criterios de Ewig)

Ewig S et al. Severe Community-acquired pneumonia. Assesment of severity criteria. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

 FINE:
FINE Edad Aos Hombres Mujeres Residencia Comorbilidad Neoplasia Hepatica Cardiaca Cerebrovascular Renal Examen Fsico Confusin Mental FRu30 PAS<90 T<35C O u40C FCu125 Laboratio/Radiologa Ph<7.35 BUN>30 Na<130 Glucosa>250 Hematocrito<30% PaO2<60 Derrame Pleural edad edad-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

FINE I

<50 AOS NO COMORBILIDAD EXAMEN FISICO NORMAL

BAJO RIESGO

FINE II FINE III FINE IV FINE V

e 70 71-90 91-130 >130 ALTO RIESGO

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

Grupos de riesgo Puntuacin I II III IV V Sin predictores de riesgo e70 71-90 91-130 > 130 Lugar de tratamiento Ambulatorio Ambulatorio Observacin 24h y valorar respuesta Hospital/UCI Hospital/UCI

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

BTS Modificado (CURB)

 CURB. Valoracin al ingreso.
CURB (BTSm)  Confusin Mental  Frecuencia Respiratoria u30/MIN  PAD e 60 mmHg o PAS e 90 mmHg  BUN > 7 mmol/l o Creatinina u 1.5mg/dl Divisin en dos grupos:  NAC no grave: 1 criterio o ninguno  NAC grave: 2 ms criterios
Lim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382

ATS Modificado.
 Criterios de ingreso en UCI

Criterios Mayores (Uno de dos) Necesidad de Ventilacin Mecnica Shock sptico Criterios Menores (Dos de tres) Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250) Presin arterial sistlica < 90 mmHg Afectacin multilobar (u 2 lbulos)
Ewig S et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

CRITERIOS POTENCIALES INGRESO UCI

 PSI (FINE) Escala de FINE u 130 puntos (FINE V)  BTSm (CURB) Cumple dos o ms criterios ATSm (Ewig) Cumple criterios: uno mayor o dos menores

REVISION NEUMONAS
 Neumonas ingresadas en el Hospital Clnic durante un ao (2002-2003)  Diversos servicios: Neumologa, Enfermedades Infecciosas y Medicina Interna.  Recogida datos clnicos, radiolgicos y de laboratorio.  Seguimiento posterior de estos pacientes en consultas externas

REVISION NEUMONAS
Revisin de todas las neumonas en un perodo de un ao

Caractersticas clnicas de los 258 casos de NAC

Edad Sexo Mujeres Hombres Fumador Activo Neumona previa ltimos 2 aos Ingreso previo ltimos 2 aos Residencia en asilo Comorbilidad asociada(mn. 1)* 65 95 (37%) 163 (63%) 85 (33%) 49 (19%) 10 (4%) 5 (2%) 163 (64%)

*Comorbilidad asociada: Diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad heptica, enfermedad neurolgica

RESULTADOS
PSI
50 40 30 20 10 0 I II III IV V 38 46 42 81 47

N = 258 casos

PSI V = 47 casos (18.2%)

RESULTADOS
CURB
150 100 50 130 0 99 23 6 0

CURB 0 CURB 1 CURB 2CURB 3CURB 4

N = 258 casos

CURB u 2 criterios = 29 casos (11.2%)

RESULTADOS
ATSm
250 200 150 100 50 0 39 CRITERIOS UCI 219 CRITERIOS NO UCI

N = 258 casos

ATSm CRITERIOS UCI = 39 casos (15%)

RESULTADOS
INGRESO UCI
40 35 30 25 20 15 10 5 0

SALA UCI 36 13 17 12 18 21

PSI n=49

CURB n=29

ATSm n=39

Neumonia Grave:

FINE V (>130 puntos) CURB u 2 Criterios ATSm

27,6% 41% 53%

RESULTADOS
EDAD MEDIA INGRESO SALA/UCI
EDAD MEDIA

68 ATSm 73

69 CURB 75
UCI SALA

73 PSI 83
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

RESULTADOS
MORTALIDAD UCI/SALA (%)
MORTALIDAD
33% 24% 44% 17% 17% 17% 21% 15% 23%
50%

ATSm

CURB

PSI
0%

SALA

UCI

TOTAL

CONCLUSIONES
PSI  Inicialmente diseado para identificar pacientes de bajo riesgo, idneos para tratamiento ambulatorio.  Actualmente, ampliamente usado (ensayos clnicos) para definir neumona comunitaria grave.  No es til para determinar el ingreso en UCI.  Desventajas de PSI: Uso complicado (20 tems) Excesivo peso especfico a la variable edad.

CONCLUSIONES
CURB  La gravedad del caso aumento con el nmero de criterios.  Fcil manejo (4 criterios) en Urgencias.  Desventajas de CURB: Estratificacin en slo dos grupos: graves y no graves. No identifica de forma precisa pacientes de bajo riesgo candidatos a tratamiento ambulatorio

CONCLUSIONES
ATSm  Slo define criterios de gravedad para ingreso en UCI  Uso fcil  Define aceptablemente aquellos pacientes graves candidatos a terapia intensiva y es un buen predictor de mortalidad.

UTILIDAD EN ENFERMERA

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UTILIDAD EN ENFERMERA
REALIZACIN DE GUA CLNICA MULTIDISCIPLINAR  Definicin: Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica con el objetivo de ayudar a los profesionales a decidir la intervencin sanitaria ms adecuada en una situacin concreta.

UTILIDAD EN ENFERMERA
 Desarrollo de planes de cuidados especficos para cada paciente en funcin de su gravedad.  Asignacin al recurso hospitalario adecuado: 1. domicilio 2. observacin urgencias 3. sala de hospitalizacin convencional 4. UCI

UTILIDAD EN ENFERMERA
 Obtencin de muestras para determinacin

microbiolgica precozmente.  Evaluacin del grado y control de la monitorizacin del paciente.  Control de la va de administracin y tipo de tratamiento antibitico.

CONCLUSIONES
Utilidad para enfermera.  Presente:  Diseo de guas clnicas de tratamiento y de cuidados de enfermera para la neumona adquirida en la comunidad basndose en la gravedad de los casos.  Por su facilidad de clculo, los ndices preferidos seran:  CURB en urgencias para decidir ingreso hospitalario ATSm para decidir ingreso en UCI

CONCLUSIONES

Futuro ?????????????????