FICHA DE INSCRIPCIN:

FORMACIN BSICA EN VOLUNTARIADO

N DE REGISTRO: FECHA REALIZACIN: LUGAR REALIZACIN:

Por favor, escribir con letra clara y en maysculas. Rellenar TODAS la casillas de la ficha, gracias.

DATOS PERSONALES
Nombre: D.N.I.: _______________________________ ______________________________ Apellidos: _______________________________________ Sexo:
Pas de nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Domicilio: Localidad Correoelectrnico: Tfnos:

Casa: Trabajo:

n: Provincia:

Piso: C.P:

Movil.

ACTUALMENTE, CUL ES TU RELACIN CON EL VOLUNTARIADO?

Es mi primer contacto con el voluntariado

En cul?

Soy voluntario /a de una entidad

Que tareas realizas?

Soy personal tcnico

De la Administracin De una Entidad de Accin Voluntaria

Otra situacin (especifica cul Sigue en dorso

RESGUARDO DE INSCRIPCIN

Fecha de entrega: CURSO QUE SOLICITA: ..... FECHAS DEL CURSO:.......... NOMBRE Y APELLIDOS:......

N REG:

ESCUELA DE VOLUNTARIADO C/ Agustn de Fox, 31 3 planta 28036 MADRID 900 444 555 / 91 420 86 61 FAX 91 420 86 60 escuelavoluntariado@madrid.org

FORMACIN ACADMICA
Formacin Primaria Formacin Secundaria Otra: F.P. Formacin Universitaria

OTROS DATOS DE INTERS

CMO SE ENTER DE LA EXISTENCIA DEL CURSO: (Marcar slo una)
Punto Informacin Voluntariado Amigos /as Carta/Folleto Otra(indicar cul): Prensa Internet Escuela de Voluntariado

EN QUE MBITO O CAMPO TE GUSTARA HACER VOLUNTARIADO? (por ejemplo: inmigracin,

cooperacin, personas mayores, medio ambiente, infancia y juventud.)

POR QU ESTAS INTERESADO/A EN REALIZAR EL CURSO?

Quiero iniciar algn tipo de voluntariado Esta relacionado con la tarea que realizo en mi entidad Esta relacionado con mis estudios Me lo han pedido en mi ONG/asociacin Desarrollo profesional Me lo han recomendado

OCUPACIN ACTUAL (Marcar slo una)

Empleo remunerado Parado/a Estudiante Prejubilado/a; Jubilado/a Ama de casa

Fecha y firma:

Si tiene algn tipo de discapacidad y/ o necesitas un determinado apoyo instrumental para participar en el curso, explcanos cual:

Nota: Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero VOLUNT CAM, cuya finalidad es la Informacin y Asesoramiento a voluntarios y Entidades de Accin Voluntaria en materia de voluntariado y formacin a travs de la Escuela de Voluntariado de la Comunidad de Madrid. Envo de la revista Voluntarios de la Comunidad de Madrid, no previendo cesiones. El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Voluntariado y Promocin Social de la Consejera de Familia y Asuntos Sociales, y la direccin donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el mismo es en la calle Espartinas, 10, 28001 de Madrid, de todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Para cualquier cuestin relacionada con esta solicitud puede dirigirse al Telfono de Informacin Administrativa 012 o al Telfono de Informacin de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid: 91 420 69 04.

Una semana antes del comienzo del curso ser avisado/a telefnicamente en el caso de haber sido seleccionado/a para la realizacin del mismo.
ESCUELA DE VOLUNTARIADO C/ Agustn de Fox, 31 3 planta 28036 MADRID 900 444 555 / 91 420 86 61 FAX 91 420 86 60 escuelavoluntariado@madrid.org