INFORMEDELMDICO

1)NombredePaciente

2)Fechadelprimerexamen

3)Fechaenqueaparecieronlasprimeras
molestiasosntomas

4)Naturalezaexactadelalesinoenfermedad,sudesarrolloydiagnostico

5)Describalascomplicacionessilashay:

6)Sisetratadeenfermedad,esdeorigencongnito?

Si

No

7)Hatenidoelpacientealgunavezlamismaoalgunasafeccionessimilares?

Si

No

8)Encasoafirmativo,describalas:
9)Sirvasecitarlasfechasenqueatendioalpaciente

12)sifuehospitalizado,sirvasecitarfechas

10)Domicilio

11)Consultorio

13)Sepracticoalgunaintervencionquirurgica?

SiNo

14)Favordeindicarclaramentelanaturalezadelaintervencionquirugicapracticada:
15)Consideraustedqueelpacienteaquedado
completamentecuradoohabranecesidaddeseguiralgun
tratamiento?
16)EnestecasoPorcuantotiempo?

17)Fuelalesionoenfermedaddenaturalezatangravequelaincapacitaraeimpediracompletamentedesempeartodasycadaunadelasobligacionespropiasdesu
ocupacion?SiNo
18)Encasoafirmativo,desdequediaestimaustedqueelenfermohayaquedadoincapacitadototalmenteparadesempeartodasycadaunadelasobligaciones
propiasdesuocupacion?
Desdeel____________de______________de____________hastael____________de_______________de_______________
19)Sidespuesdelperiododeincapacidadtotalalqueserefiereelpunto18,ustedestimaqueelpacienteestaraincapacitadoparcialmenteparadesempearlas
laboresdesuocupacion,sirvaseindicarfechasaproximadasDesdeel
____________de______________de____________hastael____________de_______________de_______________
20)Otrosmedicostratantesqueatendieronalpacienteconrespectoaestepadecimiento
Nombre:

Domicilio:

Observaciones
Nombre:

Direccion:

CedProf:

Reg.S.S.A
R.F.C.

Fechadoen____________________________________________el_________________de____________________del20______