NDICE

Autores y co-autores Prlogo Introduccin CAPTULO 1 Cuidados perioperatorios del paciente y organizacin del rea quirrgica M. Arcos, N. Durn CAPTULO 2 Anestesia y sedacin en ciruga vitreorretiniana M. Ballv, M. Gibert, J. Mestre CAPTULO 3 Principios y tcnicas bsicas. Substitutos vtreos B. Corcstegui, C. Mateo CAPTULO 4 Catarata congnita e infantil J. L. Gell, J. J. Gil-Gibernau CAPTULO 5 Ciruga de la catarata en enfermedades vitreorretinianas I. Nieto CAPTULO 6 Tratamiento quirrgico de las complicaciones vitreorretinianas en la ciruga del segmento anterior A. Adn CAPTULO 7 Luxacin posterior de lentes intraoculares J. Mons CAPTULO 8 Retinopata diabtica proliferativa B. Corcstegui CAPTULO 9 El desprendimiento de la retina con proliferacin vitreorretiniana B.
Corcstegui

CAPTULO 10 Tratamiento del agujero macular J. Garca-Arum, V. Martnez CAPTULO 11 Tratamiento quirrgico de la neovascularizacin subretiniana macular C.
Mateo

CAPTULO 12 Membrana epirretiniana macular B. Corcstegui CAPTULO 13 Tratamiento del desgarro gigante B. Corcstegui CAPTULO 14 Traumatismos oculares J. Garca-Arum, F. Escalada CAPTULO 15 Opacidad corneal y ciruga vitreorretiniana C. Mateo, O. Gris, J. L. Gell CAPTULO 16 Ciruga vitreorretiniana y uvetis A. Adn CAPTULO 17 Endoftalma aguda postoperatoria I. Nieto CAPTULO 18 Ciruga vitreorretiniana en los tumores intraoculares J. Garca-Arum, L. Sararols CAPTULO 19 Retinopata de la prematuridad B. Corcstegui, J. J. Gil-Gibernau

Cuidados perioperatorios del paciente y organizacin del rea quirrgica

M. Arcos, N. Durn

CUIDADOS PERIOPERATORIOS La ciruga ocular se puede practicar en la mayora de las ocasiones sin ingreso del paciente en la clnica. Esto implica tener una buena organizacin y coordinacin entre el servicio de admisiones y el de quirfano. Primero, se debe informar detalladamente al paciente de la intervencin que se le va a practicar y, despus, le pediremos su aceptacin y pasaremos a la programacin de la misma. Al programar la ciruga se darn las pautas preoperatorias preanestsicas y de higiene Las pautas preanestsicas. Ayuno seis horas antes de la ciruga. Que el paciente siga con su medicacin habitual exceptuando los anticoagulantes, que tendr que dejarlos tres das antes y los antiagregantes plaquetarios dejarlos una semana antes. Las pautas higinicas. En las que se har constar el aseo corporal el da de la ciruga y se har hincapi en el lavado de la cara con agua y jabn, prescindiendo de productos cosmticos al menos durante cinco das antes de la ciruga. Disponemos de preparados jabonosos como el Cilclar 20 (Lab. Ciba Visin) que pueden facilitar al paciente la higiene ocular los das previos a la intervencin. Cuando el paciente llega al centro quirrgico se le pasa al lugar de espera reservado para los pacientes quirrgicos y sus acompaantes, y se pone en conocimiento del personal de quirfano para que puedan iniciar los cuidados preoperatorios La entrada del paciente en el rea quirrgica. La dilatacin pupilar y la desinfeccin ocular. Entrada del paciente en el rea quirrgica: Habitualmente

el paciente no conoce las normas aspticas de quirfano, por lo que se le proporcionara para entrar en el rea la indumentaria apropiada y se le explicar su correcta colocacin de forma que facilite los cuidados preoperatorios.
El gorro debe recoger todo el cabello cubriendo tambin las orejas. Es necesario evitar la presencia de horquillas, goma o pasador en el pelo que le pueda originar incomodidad durante la ciruga. La bata deber colocarse abierta hacia delante para que facilite la colocacin de los electrodos de monitorizacin cardaca. Adems, deber quitarse anillos, pulseras, relojes, pendientes, cadenas o cualquier tipo de aderezo. Para el paciente estos hbitos y estos medios son desconocidos. Personas de edad avanzada o con limitaciones fsicas o psquicas requieren cuidados adicionales, pero todos los pacientes al entrar al rea quirrgica estn en estado de estrs y con sensacin de indefensin, que requiere nuestra comprensin. Revisamos la indumentaria para entrar en el rea quirrgica, y le ayudaremos a colocarse sobre la camilla. Durante el preoperatorio inmediato podemos tener al paciente discretamente reclinado, con las rodillas ligeramente flexionadas y cubierto con una sabana o manta para

preservar su intimidad y evitar la sensacin de fro. La posicin decbito supino pone el cuerpo en un estado de rigidez y es poco confortable, especialmente para los pacientes ancianos. En el rea quirrgica nos aseguraremos que se hayan aportado todos los datos del preoperatorio requerido por el servicio de anestesia y procederemos a la preparacin ocular Comprobaremos la limpieza de la cara, en caso de no ser correcta la limpiaremos con agua y jabn y la secaremos sin frotar, para evitar irritar la piel. Puede repetirse este lavado hasta que no se detecten por la inspeccin externa restos de impurezas. Para limpiar los prpados instilaremos una gota de colirio anestsico en ambos ojos, en el ojo a operar para aliviar la sensacin de escozor de los colirios midriticos y de la solucin antisptica, en el ojo contralateral para evitar las molestias en el caso que de forma accidental cayera solucin antisptica. Indicaremos al paciente que los cierre y, con una gasa estril humedecida en solucin salina, la pasaremos suavemente sin presionar el globo ocular desde el canto interno hacia el externo. Repetir si es necesaria esta limpieza, usando una nueva gasa estril en cada aplicacin.

Nos aseguraremos leyendo el plan quirrgico qu ojo requiere la medicacin, y ante cualquier duda preguntaremos al cirujano antes de preguntarle al paciente, para no crearle inseguridad y confusiones. Con el paciente slo lo confirmaremos.
Instilar la pauta de colirios midriticospor el oftalmlogo Seleccionamos la medicacin y la colocamos cerca de su cabeza, de este modo nos ser fcil cogerla para hacer las aplicaciones repetidas. Cada vez que cojamos la medicacin leeremos la etiqueta asegurndonos que es la correcta. Indicar al paciente que incline la cabeza hacia atrs si estuviera sentado, abra los ojos y mire hacia arriba. Con los dedos meique y anular de la mano que sostiene la medicacin, traccionar suavemente hacia abajo y hacia fuera del prpado inferior apoyndonos en el pmulo con una gasa estril con la que recogeremos el exceso de gotas que caen por la cara del paciente, de este modo nos quedara expuesto el saco conjuntival. Si el paciente no puede controlar el parpadeo traccionaremos y sujetaremos el prpado superior con un dedo de la otra mano. Instilamos 1 2 gotas en cada aplicacin, sujetando el contenedor con los dedos ndice y pulgar para instilar la cantidad correcta en el saco conjuntival. Evitar aplicar la medicacin directamente sobre la cornea por que esta tiene mayor sensibilidad. No tocar con el recipiente de las gotas al paciente ya que, si esto ocurriera, consideraramos el recipiente como contaminado pues puede ser vehculo de contagio para otros. Es mejor desechar los colirios usados para cada paciente. Indicaremos al paciente que cierre ambos ojos suavemente, colocaremos nuestro dedo sobre el orificio lagrimal de paciente y aplicaremos una ligera presin durante 15 segundos, tras instilar las gotas. Favorece una mejor absorcin ocular y evita que la medicacin se drene a travs de la va lagrimal y pase a nariz y garganta. Es especialmente necesario en bebs, que puede producir complicaciones generadas por la absorcin a nivel del tracto digestivo de los principios activos de los colirios.

Utilizaremos povidona iodada al 5% instilndola en el saco conjuntival para reducir la flora bacteriana conjuntival y la dejaremos actuar por lo menos dos minutos. El uso tpico de povidona iodada en 3.000 casos no fue relacionada con ninguna reaccin adversa (1). Despus, le indicamos que cierre los prpados y, mediante una gasa estril, aplicamos povidona iodada. La desinfeccin se empieza por las pestaas e
Desinfeccin ocular y periocular antes de entrar en el quirfano

iremos ampliando la zona a desinfectar realizando crculos hasta llegar al labio superior, el pabelln auditivo, la sien, la frente y la nariz. No debemos volver hacia atrs, y si tenemos que insistir en alguna zona, cogeremos otra gasa estril y volveremos a aplicar la povidona iodada de la misma forma. De esta manera, no desplazamos grmenes de las zonas ms externas del campo que estamos desinfectando hacia el ojo. Indicaremos al paciente que permanezca con los ojos cerrados y dejaremos una gasa estril impregnada con desinfectante sobre las pestaas. El cortar las pestaas antes de la ciruga, est en desuso, ya que se considera que la mayor cantidad de grmenes se encuentran en la base de las pestaas, y cortndolas slo se movilizan los grmenes, no se eliminan. Adems es ms difcil aislarlas con los campos adhesivos estriles cuando se hallan recortadas.
Para la aplicacin de pomadas en el postoperatorio Desecharemos una pequea porcin inicial de pomada en una gasa estril ya que puede estar licuada, y aplicamos un centmetro de pomada, para ello comprimiremos con suavidad el tubo dejando caer la pomada sobre la superficie conjuntival del prpado inferior de dentro hacia el canto externo. Si tuviramos que aplicar varios colirios y pomada a la vez dejaramos pasar un minuto entre las distintas medicaciones y por ultimo pondramos la pomada. PROFILAXIS DE LA INFECCIN En la Oftalmologa, el espacio destinado a la ciruga debe cumplir todos los requisitos de cualquier rea quirrgica, eso supone que ser una zona de acceso limitado y aquellas personas que entran en el rea deben conocer y respetar las normas de la asepsia quirrgica. La profilaxis de la infeccin sern todo el conjunto de tcnicas de asepsia que reducirn el riesgo de la infeccin. Estas aplicadas en toda el rea quirrgica reducirn el nmero de microorganismos que estn en contacto con la herida quirrgica. Estas tcnicas empiezan por asegurar que el espacio denominado rea quirrgica mantenga las condiciones fsicas: temperatura, presin, ventilacin, entre otras. Adems ser una zona de acceso restringido y aquellas personas que entren en el rea deben conocer y respetar las normas de asepsia. La indumentaria quirrgica sirve, en primer lugar, para diferenciar la ubicacin de las personas, para ello se usa un color diferente al vestuario de aquellos que no estn en el quirfano. Los colores suelen ser suaves ayudando a crear un ambiente relajado. Estar limpio y seco cambindolo si se mancha o moja, al igual que si con ese vestuario salimos de las reas limpias debemos cambiarnos nuevamente para volver a entrar. La indumentaria quirrgica tiene que cubrir todo el cuerpo, dejando libres los brazos desde encima del codo, nos permitir los movimientos con comodidad, pero debe estar lo ms cercano al cuerpo, para evitar que al moverse se creen turbulencias que remuevan el aire. Debemos movernos cuidadosamente para evitar que sin darnos cuenta, contaminemos por contacto zonas estriles. La indumentaria quirrgica es de uso obligatorio para todo el personal que entre en el rea, incluso para aquellas personas que no entraran en la sala operatoria, consta de pijama, zapatos, gorro y mascarilla, todo ello colocado correctamente. El gorrocubrir el cabello, las orejas y la barba si la hubiese por completo la mascarilla cuya funcin es evitar la contaminacin que producimos al respirar, hablar, toser, estornudar, dispone de un filtro que debe ser colocado en la parte que est en contacto con nuestra nariz y

boca. Su correcta colocacin supone ajustarla a la cara, por esto normalmente disponen de cuatro puntos de ajuste que debern colocarse adecuadamente. En el ambiente se suspenden partculas de polvo, escamas de piel, gotas respiratorias... por lo que el nivel microbiano del aire en quirfano est relacionado con el nmero de personas que circulan por el rea, este deber reducirse a las imprescindibles, sobre todo durante la ciruga y circular lo mas alejados posible de las reas estriles, si no se forma parte de ellas. Dependiendo de el filtro de la mascarilla y de nuestro grado de contaminacin, esta deber cambiarse con ms o menos frecuencia. Se considera que pasadas dos o tres horas es ineficaz y conviene su reemplazamiento. Consideraremos la mascarilla como zona contaminada por la gran cantidad de microorganismos que en ella se acumulan, por lo que evitaremos tenerla que tocar. En cuanto al calzado debe ser usado exclusivamente en las zonas limpias del rea o protegerlo con polainas limpias cada vez que se accede a ellas. Adems, el calzado debe ser de materiales que permitan su limpieza y desinfeccin. LAVADO DE MANOS Nuestras manos son un vehculo de contagio, por lo que debemos prescindir de las joyas, mantener las uas cortas y sin esmaltar para facilitar la limpieza y desinfeccin, hidratar la piel de las manos y los antebrazos para evitar la descamacin que se produce en la piel seca, escogeremos para cada situacin el jabn y la tcnica de lavado mas adecuada. Al entrar en el rea quirrgica debemos realizar un lavado bsico y mantener las manos limpias con lavados superficiales siempre que hayamos contaminado nuestras manos. El cirujano, ayudante e instrumentista realizarn un lavado quirrgico antes de cada intervencin. Tras el lavado quirrgico mantendremos las manos ms altas que los codos para que se escurra el agua desde las manos hacia los codos; las manos y los brazos los mantendremos separados del cuerpo y las manos separadas entre s. Al secarlas lo haremos con toques sin frotar ni arrastrar para no levantar las clulas, al igual que para el lavado empezaremos a secar por los dedos, los secaremos uno a uno, palma y dorso de la mano, mueca y antebrazo sin llegar al codo doblaremos la talla y haremos de igual modo con el otro brazo y desecharemos la talla. El secado ha de ser meticuloso en dedos y manos, ya que de quedar hmedas nos impedirn que nos pongamos correctamente los guantes, si al finalizar la maniobra de secado necesitamos volver a secar las manos lo haremos con una talla estril nueva. Recordaremos que nuestras manos slo estn limpias, no podemos aplicarles el termino de estriles por muy bien que las hayamos lavado, por lo que con ellas no debemos tocar nada que s se considere estril bien de hacerlo dejaremos de considerar estril aquello que hayamos tocado, por ejemplo, la parte interior de los guantes tanto al ponerlos como al quitarlos durante la ciruga para sustituirlos por otros tampoco podremos ayudaron de las manos para colocarnos la bata o anudarla antes de tener puestos los guantes. Si tenemos que cambiar los guantes durante la ciruga lo haremos colocando el borde de la empuadura del guante en el dedo pulgar, de forma que la circulante pueda coger el guante por la empuadura sin tocar la bata y tirar de l. De necesitar cambiar la bata durante la ciruga, tambin tendremos que cambiar los guantes, primero nos sacaremos la bata protegiendo as nuestras manos de ser contaminadas con la bata que estamos sacando, procederemos a quitarnos seguidamente los guantes. Una vez el equipo quirrgico estril est preparado para la ciruga, procederemos a la desinfeccin del campo quirrgico del paciente, para ello necesitaremos una pinza larga con la que sujetar las torundas que utilizaremos para aplicar el antisptico y para secarlo. La pinza ha de ser larga para que, al pintar, no toquemos con nuestro guante zonas no estriles y nos contaminemos.

Las torundas que utilizaremos sern pequeas para que nos sea mas fcil llegar al canto interno con el antisptico aplicndolo en la misma forma que en la sala de preanestesia, pero ampliaremos el campo a la hemicara del ojo contralateral. El secado ha de ser muy meticuloso, ya que para la ciruga oftalmolgica se utilizan tallas plastificadas y adhesivas que necesitan para quedar bien colocadas y que la piel est totalmente seca, para ello utilizaremos varias torundas, con un borde de la primera secaremos las pestaas desde el canto interno al externo y ligeramente de arriba hacia abajo, con el otro borde repetiremos la accin, con un borde de otra torunda secaremos las pestaas de dentro afuera y ligeramente de abajo arriba, para ello tendremos que abrir ligeramente el prpado con la torunda y secar sin erosionar la cornea, con el otro borde secaremos las pestaas del prpado inferior con una nueva torunda, secaremos desde los prpados hacia fuera en crculos toda la zona que quedar cubierta por la porcin adhesiva de la talla. De necesitar secar nuevamente alguna zona, lo haramos siempre con nuevas gasas estriles. COLOCACIN DEL CAMPO ESTRIL Las tallas que se utilizan para esta ciruga deben ser impermeables y resistentes, ya que tendremos que manipularlas para ajustarlas al arco del cabezal de manera que recojan los abundantes lquidos que se usan en estas intervenciones y nos permitirn dejar algunos de los instrumentos que van conectados a las consolas. La tendencia actual es a utilizar deshechables que incorporan una zona adhesiva trasparente y fcil de manipular a la sabana quirrgica ms resistente, pudiendo aadir unas bolsas laterales que nos ayudarn a recoger los lquidos. Para colocar este tipo de sbana, nos ayudaremos de una pinza para abrir el prpado superior, y apoyaremos el adhesivo sobre el borde de las pestaas, con la pinza separaremos el prpado inferior y dejaremos caer el resto del adhesivo y desecharemos la pinza, las pestaas nos quedarn pegadas a los prpados y al plstico, quedando aisladas por completo del globo ocular. La sbana se extiende a lo largo del paciente y se ajustarn las bolsas para no derramar los lquidos, se levantar ligeramente la sbana que queda sobre la nariz y boca del paciente con la ayuda de una gua maleable. Con unas tijeras de hilos se abrir el campo trasparente a nivel de la hendidura palpebral siguiendo a dos milmetros el borde de los prpados, de forma que, al colocar el separador, el borde de los prpados nos quede forrado por el borde libre del adhesivo (figs. 1A, 1B y 1C). COLOCACIN DEL APSITO OCULAR Con anestesia local, el paciente no tiene reflejo parpebral en la mayora de las ocasiones hasta pasadas unas horas. Con el fin de mantener el prpado cerrado y evitar as complicaciones de desecacin corneal y posibles traumatismos por la ausencia de reflejo, debemos ocluir el ojo. Limpiaremos los restos de povidona yodada que queden en la cara del paciente, el cuello y la oreja utilizando una gasa estril humedecida en suero y secaremos la cara sobre todo en las zonas en las que pondremos la cinta adhesiva. Despus del tratamiento tpico postoperatorio, colocaremos el oclusor ocular estril, asegurndonos que el prpado queda cerrado. Colocaremos tres o cuatro cintas adhesivas hipoalrgicas, que atravesarn el apsito oblicuamente desde la frente hasta el pmulo, de modo que la direccin que lleve sea la de cerrar el ojo. Si se indica una oclusin compresiva, utilizaremos dos apsitos y colocaremos el primero doblado sobre s mismo. Las cintas debern colocarse mas tensas, y para ello al colocar la primera tiraremos ligeramente del pmulo hacia arriba y la fijaremos. Las otras se colocan adicionalmente para sujetarlo ms fijamente. ORGANIZACIN DEL REA QUIRRGICA El rea quirrgica es el recinto en el cual el paciente y los profesionales se aslan de otras dependencias de los centros sanitarios para evitar la transmisin de enfermedades en las intervenciones. En ella existen diferentes niveles de proteccin dependiendo de las necesidades de cada lugar de trabajo. La circulacin del personal est establecida para mantener el nivel de asepsia.

SUMINISTROS El suministro de agua para el lavado quirrgico debe ser filtrado con al menos elementos filtrantes cermicos para garantizar la eliminacin de impurezas. El suministro de electricidad debe contar con alternativas de emergencia, ya sean stas de tipo autnomo, como generadores propios o sistemas de alimentacin ininterrumpidos, mediante bateras que permitan una autonoma suficiente en caso de fallo en el suministro principal. Los gases necesarios en el rea quirrgica son el oxgeno para la utilizacin en los equipos de anestesia y el aire comprimido de grado mdico. Estos gases, aparte de utilizarse para la ventilacin del paciente, son usados como fuente de energa de los aparatos neumticos que se utilicen en el quirfano, (vitrectomos, bombas de infusin de fluidos o motores). La presin mnima necesaria en la actualidad es de 5 Bar y existe una normativa legal de los pases pertenecientes a la Unin Europea (tabla 1).

CIRCULACIN La movilidad del personal est de acuerdo con los criterios del mantenimiento de esterilidad, las personas que reciben al enfermo cambiado son las que lo transportan hasta la zona de preparacin y preanestesia y luego hasta la puerta del quirfano. El personal del quirfano, tcnico y circulante, lo introducen en el quirfano mediante la mesa mvil. El cirujano, sus ayudantes, el tcnico y el circulante se mueven entre el quirfano y la zona de lavado evitando transportar grmenes desde otras zonas de menor aspsia. Es deseable no realizar movimientos inadecuados en el rea quirrgica y que el personal de suplencia de instrumentos lo entregue a los circulantes en la puerta del quirfano. As formaremos una zona de mayor proteccin que es el quirfano y zona de lavado. Las otras zonas, con menor proteccin prepost anestesia y circulacin, es donde est el personal de suplencia de instrumentos, cuidado y transporte de los enfermos. As, la circulacin, es desde el exterior sptico a zonas de mayor asepsia donde se prepara la intervencin para pasar al quirfano, que es el mximo nivel y de ah nuevamente se descarga a zonas de menor exigencia de esterilizacin hasta nuevamente el exterior. CONTROL DEL AIRE AMBIENTE PRESIN POSITIVA El aire debe ser expulsado desde los quirfanos hacia las zonas no estriles, extrayendo las partculas flotantes. Para conseguir este objetivo, la instalacin de aire acondicionado ha de

estar calculada para obtener mayor presin en el quirfano. La diferencia de presin ha de ser como mnimo de cinco milibares entre cada zona, es decir: dentro del quirfano habr presin atmosfrica + quince milibares, por ejemplo, (1030+15=1045 Mb), en las zonas pre y postquirrgicas ser de presin atmosfrica +10 milibares (1030+10=1040 Mb) y por ltimo en la zona de entrada-salida de pacientes ser de presin atmosfrica + 5 milibares (1030+5=1035 Mb). De esta manera, el aire circulante es expulsado desde los quirfanos al exterior de forma constante (tabla 2).

El hombre se calcula que emite en su entorno prximo un nmero determinado de partculas de 0,5 a 10 m de dimetro (2). Estas partculas se ponen en suspensin en el aire, y se producen por las escamas cutneas, la sudoracin y principalmente por gotas de Flgge de las vas respiratorias. Segn la movilidad de la persona la Organizacin Mundial de la Salud hace una valoracin de las partculas emitidas que estn resumidas en la tabla 3.

TEMPERATURA Y HUMEDAD El control de la temperatura y la humedad del rea quirrgica es automtico, con sensores de ambiente que mandan una seal a los reguladores y stos, a su vez, gobiernan las etapas de produccin de fro o calor. Los valores mximos recomendados de temperatura y humedad son de 20C y 50% respectivamente (3), niveles soportables para las personas que disminuyen las posibilidades de propagacin de grmenes. FILTRAJE DEL AIRE En la descarga de aire en el rea quirrgica debe haber instaladas unidades de filtraje especial tipo EU6 con una eficacia del 99,999995 del test de llama de sodio segn la norma Europea EU14. Este tipo de elementos filtrantes garantizan la calidad del aire que se suministra al rea quirrgica, impidiendo que entren en ella partculas de tamaos mayores de 0,3 m. Han de ser renovados peridicamente y es necesario realizar estudios del material filtrado para obtener informacin de la calidad del aire entrante y la eficacia del sistema. DISTRIBUCIN DEL REA QUIRRGICA Es importante tener definidas las diferentes zonas del rea quirrgica, que en situaciones ideales han de ser en una nica direccin, y se dividen en:

La zona de acceso de profesionales y la entrada del paciente vestido de calle. Los vestuarios dan acceso al rea quirrgica y son la primera barrera de proteccin del exterior. En el vestuario debe existir una barrera claramente marcada con seales o impedimentos fsicos que eviten el paso accidental de personal inadecuadamente preparado. Todos los profesionales que entren en el rea quirrgica deben estar adecuadamente calzados, vestidos y cubiertos con mascarilla y gorro. En ocasiones, es til colocar carteles o fotografas recordando la correcta utilizacin de la indumentaria y sus reglas de uso y reas de respeto que ocasionalmente se olvidan. LA ZONA DE VESTUARIOS DE LOS PACIENTES Los pacientes que entren en el rea quirrgica deben dejar su ropa en su vestuario y realizar un cambiado completo. Antes de entrar en el rea quirrgica se les inspecciona para corregir posibles errores en la indumentaria. Despus son colocados en la camilla para ser transportados al rea de preparacin. La zona de preparacin preoperatoria y preanestesia. El rea de preparacin preoperatoria es una sala anexa al quirfano provista de las conexiones de gases, monitores de control y otros materiales anestsicos para realizar la premedicacin de la anestesia general o local. Los desfibriladores y otros materiales de emergencia deben estar en un lugar accesible y ser examinados diariamente antes de la sesin quirrgica por los auxiliares de anestesia. En esta sala se practica la limpieza de la cara del enfermo y desinfeccin del ojo y sus anejos. A continuacin, se procede a la dilatacin de la pupila segn la pauta establecida por el cirujano y atendiendo a las recomendaciones del anestesista con respecto a posibles interacciones medicamentosas o productos alrgicos. El quirfano, es la sala donde se practica la intervencin y, por tanto, es el lugar que requiere el mas alto grado de aspsia ya que es el lugar de mayor posibilidad de contaminacin. Deben acceder el menor nmero posible de personas y evitar la entrada a l por circunstancias banales. Dentro del quirfano, la posicin del enfermo, de los instrumentos y la circulacin del personal tiene que estar protocolizada para evitar movimientos innecesarios que aumenten la posibilidad de contaminacin y entorpezcan la dinmica de la intervencin. Ha de haber dentro del quirfano todo el material necesario para la intervencin prevista (4) y, de esta manera, no tener que recurrir al almacn del rea quirrgica en busca de elementos que puedan ser precisados durante la ciruga. Esto suma tiempos de espera, que, en determinadas situaciones, pueden ser crticos para el buen resultado de la operacin. Si esto sucede, lo apropiado es solicitarlo telefnicamente al almacn de material estril y recibirlo en la puerta del quirfano. DISTRIBUCIN DEL QUIRFANO La distribucin de reas dentro del quirfano ha de ser tal que evite los desplazamientos innecesarios de las personas que en l trabajan. La cabeza del paciente, que es donde se concentrar toda la accin quirrgica, ha de estar hacia el centro de la habitacin ya que es el lugar de trabajo, y es detrs de la cabeza donde se requiere ms espacio, para la preparacin de la mesa de instrumentista, vestido estril, y posicionamiento de los materiales estriles. Habitualmente en el quirfano hay cinco personas (fig. 2): Cirujano, ayudante, anestesista, instrumentista, y tcnico. Cada una de ellas ha de tener su espacio y es recomendable no moverse de su zona de actuacin; de esta forma obtendremos una mayor armona en el transcurso de la ciruga (5). Uno de los detalles a tener en cuenta en el diseo de la distribucin del quirfano es evitar por todos los medios que haya cables por el suelo. Es preferible que todas las instalaciones estn preparadas desde el techo, esto evitar tropiezos y accidentes durante la ciruga ya que, en su gran mayora, se realiza con niveles de baja iluminacin.

ILUMINACIN DE LA MESA DE INSTRUMENTISTA La mesa de instrumentacin se debe iluminar con una fuente de luz independiente y focal que mantenga oscura el resto de la sala. La base de esta puede estar acoplada al soporte del microscopio de techo y ser dirigida mediante una fibra ptica. Nosotros optamos por una fuente halgena provista de fibra flexible y con control del ngulo de iluminacin. OFTALMOSCOPIO El oftalmoscopio binocular indirecto es conveniente que est colgado del techo y disponer de un automatismo que lo encienda cuando se descuelga. La posicin idnea es aproximadamente a un metro y medio detrs de la cabeza del paciente, de esta manera el cable siempre vendr desde la espalda del cirujano, y no habr peligro de que contamine el campo quirrgico cuando lo utilice. El cable del oftalmoscopio es deseable que sea flexible, de tal manera que mantenga una cierta tensin durante la utilizacin evitando la contaminacin de la bata del cirujano. Es aconsejable que, el cable, se pueda fijar mediante una pinza a la espalda de la bata del cirujano, para que no estire de la cabeza cuando se mueve alrededor de la cabeza del paciente. MONITORES DE VDEO Como el campo quirrgico del microscopio slo es percibido por el cirujano y su ayudante, es conveniente que las otras personas que colaboran en la intervencin vean as mismo la operacin. Para lograr esto se debe instalar un sistema de vdeo en el microscopio y disponer dos monitores en situaciones opuestas de la sala operatoria. MESA DE OPERACIONES La mesa de operaciones, es conveniente que tenga las posibilidades de ajuste bsicas de posicin del paciente, como trendenlenburg, anti-trendenlenburg, regulacin de altura y flexionamiento de articulaciones (rodillas y lumbares). Debe disponer de un cabezal sobresaliente para que apoye solamente la cabeza y ste ha de ser regulable en altura y flexin para poder lograr la mayor comodidad cervical del paciente, El cabezal debe ocupar poco espacio para que las piernas del cirujano no tropiecen, pudindolas mover para accionar los pedales de los equipos quirrgicos. APOYABRAZOS Es muy recomendable utilizar un apoyabrazos en forma de U que se pueda colocar a la altura requerida por la ciruga. En el caso de ciruga peditrica y especialmente en pacientes de pocos meses ha de estar en la posicin ms baja que nos permita o incluso, en ocasiones, hemos de prescindir de este accesorio. Si se ha de realizar maniobras en el cristalino o la cmara anterior a travs de la pars plana, ha de estar a unos diez centmetros por debajo de la crnea ya que el cirujano trabajar con los instrumentos inclinados quince grados, o ms, hacia arriba, y si el apoyabrazos est muy alto, dificultar esta maniobra. En condiciones normales se colocar a la altura de las orejas del paciente (6) para que el cirujano y ayudante reposen sus antebrazos y de esta manera estabilicen los movimientos de las manos. El apoyabrazos adems permite que se coloque la talla impermeable formando un recipiente para que los lquidos de irrigacin e infusin no caigan encima de las piernas de los cirujanos y de los pedales de control. Es recomendable que se disponga un elemento que separe el pao estril de la boca y nariz del paciente y pueda crear una cmara de aire para que no sufra de sensacin de ahogo o claustrofobia (fig. 3). Este puede estar sujeto a los extremos del apoyabrazos o en los laterales de la camilla. En ocasiones, este arco resulta un inconveniente ya que dificulta algunas maniobras como la colocacin de la mano del cirujano sosteniendo la lente para la exploracin con el oftalmoscopio binocular indirecto en zonas muy perifricas, especialmente de la retina superior. Por esta razn es recomendable que este arco sea diseado de forma que se pueda desplazar o extraer fcilmente durante la ciruga sin comprometer la esterilidad del campo.

ASIENTO DEL CIRUJANO ESTABILIDAD El asiento del cirujano ha de ser estable, y es mejor que tenga cinco ruedas de apoyo, y que stas sean de rodamientos con bolas de tefln o cermicas para que rueden suavemente. REGULACIN DE ALTURA La regulacin en altura del asiento es preferible que sea realizada por el pie del propio cirujano para darle ms autonoma. Los neumo-hidrulicos suelen dar mayor precisin y suavidad de movimiento que los motorizados. Un asiento muy bajo ocasionar que el cirujano tenga muy flexionadas las piernas y dificulta la pulsacin precisa de lo distintos pedales, por el contrario un asiento muy alto contactar con la parte baja de la camilla impidiendo un movimiento apropiado de los pies. Tambin la altura inadecuada forzar una postura incmoda limitando con esto el movimiento de las manos y aumentando la tensin cervical. En todos los casos la regulacin del asiento est condicionada por la altura de la mesa de operaciones. Con la utilizacin de algunos tipos de lentes de contacto, el recorrido de enfoque del microscopio es mayor y, por tanto, los asientos del cirujano y sus ayudantes han de ajustarse a la altura del microscopio. El recorrido del microscopio en algunos casos puede llegar a ser de hasta 40 cm durante la misma intervencin, para enfocar la retina con lentes convencionales o los sistemas de visualizacin panormica. ROTACIN Es necesario que el asiento pueda rotar sobre su eje para poder hacer movimientos, si es necesario, alrededor de la cabeza del paciente para realizar algunas maniobras. COLOCACIN DEL CIRUJANO Y AYUDANTE El cirujano, habitualmente, se coloca sobre la frente del paciente (fig. 4) y el ayudante en el lado temporal del ojo a intervenir; de esta manera tiene acceso directo al campo quirrgico y no es obstaculizado por la nariz del enfermo. Esto obliga a intercambiar la colocacin del segundo observador y el codo adaptador de la cmara de vdeo, segn sea el ojo a intervenir. La posicin del ayudante debe ser tambin confortable, especialmente en los casos que exijan una importante maniobrabilidad. Un ayudante inadecuadamente colocado pierde eficacia por mantener una posicin forzada durante sus maniobras. MICROSCOPIO QUIRRGICO SOPORTE El mejor soporte para el microscopio es una columna fijada al techo. Proporciona mayor espacio dentro del quirfano, elimina cables de alimentacin y otorga mayor estabilidad a todo el conjunto. Se requiere en ocasiones un reforzamiento de sus estructuras de anclaje, con una altura mnima entre 2, 5 y 3 del suelo, dependiendo del modelo, para que de esta forma no obstaculice la circulacin alrededor del paciente (7). SISTEMA PTICO El sistema ptico ha de ser de la mejor calidad, con sus elementos pticos tratados con recubrimientos antirreflectantes y endurecedores de superficie, resistentes al rayado. Los oculares del cirujano y ayudante han de permitir el ajuste del ngulo con la vertical y la distancia interpupilar. La distancia de trabajo del pex corneal a la lente del microscopio con una lente de 200es de unos 190y es la recomendada para no tocar con los instrumentos el cuerpo del microscopio durante la ciruga. La microciruga es un tcnica mayormente visual en la que el sentido del tacto no interviene directamente y, por lo tanto, es preciso desarrollar los reflejos visuales aplicados al preciso movimiento manual de forma casi exclusiva. En

ocasiones, si la imagen no es ntida, el cirujano tiende a aumentarla, con lo que reduce su campo de trabajo, la profundidad de foco y la luminosidad; pero en realidad, para ver mejor a veces no hay que poner ms aumentos, sino menos, aumentando la profundidad y la extensin del campo. PEDAL El control del microscopio debe ser mediante un pedal que gobierne las funciones: El movimiento X-Y. Es el movimiento del cabezal del microscopio con respecto al ojo; X es el movimiento nasal-temporal; Y es el movimiento superior-inferior. Antes de comenzar la intervencin este ajuste tiene que estar en su posicin central para que nos permita desplazar el cabezal del microscopio en todas las direcciones en su mayor amplitud. Estos movimientos han de realizarse de forma opuesta cuando se utilizan sistemas de lentes de contacto de campo amplio que invierten la imagen. El enfoque. Es el movimiento ascendente-descendente del cabezal del microscopio para enfocar el plano de trabajo deseado. El zoom permite la variacin del tamao de la imagen que se observa. Normalmente entre 4,5 y 25 aumentos. La iluminacin. Permite el control de la iluminacin a travs del microscopio. ILUMINACIN Es preferible que la iluminacin sea modificable, oblicua/coaxial con la visin y tenga sistemas de proteccin lumnica del rea macular para utilizarlas en los momentos adecuados (8). En el caso de la ciruga de vtreo-retina no es tan importante la retroiluminacin para obtener el reflejo de fondo, ya que la iluminacin principal normalmente es por la fibra ptica endocular y es independiente de la del microscopio. MANTENIMIENTO El mantenimiento rutinario del microscopio, se centra fundamentalmente en la limpieza de la ptica externa y los oculares. Esta se realiza en tres fases, primero, con una gasa humedecida en una solucin ligeramente jabonosa para disolver las materias grasas, luego con alcohol y, finalmente, con papel siliconado para la limpieza de objetivos haciendo movimientos circulares del centro a la periferia. Los fusibles de proteccin y las bombillas de la fuente de iluminacin se reemplazan cuando se funden y hay que tener de recambio dentro del quirfano para reemplazarlos inmediatamente. CARRO DE APARATOS Es preferible que el carro de los aparatos de quirfano sea de tipo abierto para tener acceso desde cualquier parte (fig. 5) y ha de contener todos los aparatos necesarios para la ciruga: CONFIGURACIN RECOMENDABLE PARA CIRUGA VITREO-RETINIANA

(50/50) (1), su funcin es distribuir la imagen proveniente de cada uno de los tubos pticos en esta proporcin que se reparte entre el observador principal y el accesorio acoplado al divisor. Es necesario para la colocacin de otros accesorios que compartan la visin.
Un divisor de haces

El segundo observador, se

acopla al divisor de haces y se destina a que el ayudante tenga visin del campo quirrgico y, de esta manera, pueda participar activamente en su funcin. En la mayora de los modelos la visin estereoscpica es mnima, ya que est observando slo por uno de los tubos pticos. Algunos modelos estn previstos de visin estereoscpica para el ayudante mediante tubos pticos independientes.
El adaptador de cmara, ya

sea de vdeo, fotogrfica o de cine, se acopla tambin a uno de los tubos pticos del divisor de haces y permite la documentacin de la ciruga al tiempo que permite dirigirla hacia los monitores de quirfano. Una particularidad que tienen los diversos adaptadores es que tienen un campo de visin menor que el cirujano. Si durante una filmacin no consideramos este punto, al observarlo hallaremos que lo filmado ocupa menor campo en la pantalla. Es especialmente llamativo en la ciruga vtreo-retiniana donde el campo queda muy reducido.
El inversor de imagen, es

una pieza independiente que es fabricada por distintas compaas que pueden ser distintas de la del microscopio y con diferentes patentes. Est asociado a la utilizacin de lentes de contacto que proporcionan la imagen invertida y, por lo tanto, hay que reinvertirla para restaurar la imagen recta. Lo idneo es colocarlo entre el cuerpo del microscopio y el divisor de haces para que, de esta forma, cumpla tambin su funcin para el ayudante y la cmara instalada.
El filtro de proteccin de

las emisiones del lser est determinado por el tipo de lser que se utilice y debe ser del color complementario a la emisin para que absorba la radiacin del lser y proteger de esta manera al observador. Hay dos tipos de filtros de proteccin, pasivos y activos; los pasivos son elementos filtrantes que absorben las emisiones de la longitud de onda del lser pero no interfieren con la visin. Son aplicables a emisiones que estn fuera del espectro visible. Los filtros activos son los que son gobernados electrnicamente por el equipo emisor de lser y que se interponen unos microsegundos antes de la emisin habilitando la emisin slo cuando el filtro de proteccin est en su posicin de proteccin. Estos filtros se utilizan cuando la emisin lser est dentro del espectro visible. Estos filtros han de colocarse preferiblemente entre el divisor de haces y el cuerpo del microscopio para que protejan al ayudante.
La ubicacin dentro del quirfano, y con respecto al paciente, es a un lado de la camilla a la altura de sus rodillas. Este lugar deja suficiente espacio para la colocacin del ayudante y est lo ms alejado posible de la zona estril.

La distancia la determina la longitud de los cables y tubos que se han de conectar a los aparatos. La fibra ptica de iluminacin intraocular normalmente es la que limita la distancia, en la mayora de los casos esta fibra es de 150 cm. La posicin de los equipos se distribuye en varias alturas de acuerdo a su utilizacin. Hay que evitar la colocacin de unos aparatos sobre otros o que entren en contacto sus laterales, ya que esto limita la correcta ventilacin, es mejor disponer de distintos estantes regulables en altura para alojar los distintos equipos. La informacin que otorgan los distintos equipos ha de ser visible para el cirujano para que pueda informarse de los parmetros de forma directa. Unidad de vitrectoma Bsicamente, un vitrectomo es un sistema de corte y aspiracin, la guillotina de corte puede ser accionada de forma elctrica o neumtica. La aspiracin se puede conseguir con tres tipos de bombas: peristltica, de membrana o Venturi, lo que diferencia esencialmente a cada tipo es su velocidad de respuesta, su estabilidad en una aspiracin constante y la precisin. Fuente de iluminacin Su funcin es permitir al cirujano iluminar dentro de la cavidad ocular, para ello se transmite la energa lumnica a travs de una fibra ptica que se introduce dentro del ojo. Actualmente, se utilizan de dos tipos, las halgenas y tungsteno, que dan una potencia media y las de gases nobles, Xenn, Exon, vapor de mercurio, que otorgan mayor potencia y luz ms blanca (tabla 4). Con stas ltimas el cirujano ha de tener ms precauciones porque existe el riesgo de lesionar ms fcilmente la retina por fototoxicidad. Existen una gran variedad de accesorios para el trabajo endocular, como por ejemplo, la fibra ptica de iluminacin con infusin, la fibra ptica de iluminacin con diatermia, la fibra ptica de iluminacin con gancho de membranas, la cnula de infusin coaxial a la fibra ptica de iluminacin o la fibra ptica de campo amplio de iluminacin.

Para realizar angiofluoroscopia durante la ciruga, es necesario intercalar entre la fuente de luz y la retina un filtro excitador cuya misin es cambiar la luz blanca en luz azul con un rango de transmisin entre los 420-490 nm, que excita selectivamente las molculas de fluorescena (9). Un segundo filtro barrera que permitiera el paso entre 500-600 nm puede estar situado delante del observador. De esta manera, slo captaramos la fluorescencia emitida. Esto requiere una alta potencia de luz constante que puede daar la retina. Actualmente, son pocas las fuentes de iluminacin endocular que estn preparadas para alojar filtros de excitacin de la fluorescena, ya que no es una prctica habitual y, por lo tanto, es recomendable observar este detalle si se prev la utilizacin de esta tcnica. Diatermia Se utiliza para el control del sangrado, tanto en los tejidos externos durante el abordaje como dentro del ojo. Las ms utilizadas son de tipo bipolar, que combinan la emisin de calor con la radiofrecuencia, de esta forma, cauterizan la zona sangrante del vaso y, a su vez, lo contraen para obturarlo. La potencia mxima suele ser de 15W y trabajan a una frecuencia de 44 Mhz. Tanto los cauterios que solo trabajan con calor como las diatermias monopolares estn en desuso para la ciruga endocular.

Lser Su utilizacin durante la ciruga es para la fotocoagulacin retiniana. Actualmente los ms utilizados son los de gas de Argn (10) que emiten luz azul-verde de 488y los de estado slido, mediante diodos emisores, infrarrojo de 810 nm y verde de 480 nm. Existe una gran variedad de accesorios para el trabajo endocular, como por ejemplo, fibra ptica de lser con iluminacin,11 la fibra ptica de lser con aspiracin, la fibra ptica de lser para la zona macular o la fibra ptica de lser curva. Inyector de gas Se utiliza para reemplazar el lquido de la cavidad vtrea por gas, normalmente aire, tanto para cavitar hemorragias como para realizar neumoretinopexia. Consiste en una bomba presin dependiente que permite controlar la presin intraocular inyectando gas a la presin seleccionada. Tambin se puede utilizar para controlar la presin de la infusin de lquidos, conectando la bomba de gas a la botella de infusin, en este caso la botella ha de estar a la altura del ojo del paciente. Inyector de fluidos viscosos Se utiliza para introducir en la cavidad vtrea fluidos de una viscosidad mucho mas alta que el lquido habitual. Consiste en una bomba volumen dependiente que funciona con aire comprimido de alta presin (3-7 bar) que se utiliza para la inyeccin de aceite de silicona endocular. Dada la alta viscosidad del aceite de silicona (1000-10.000 cs), es un instrumento muy necesario en el equipamiento del quirfano. Si la inyeccin del aceite de silicona se realiza a travs de la cnula de infusin, sta debe tener el tubo de plstico rgido tipo polivinilo evitando el tubo de silicona. El tubo de silicona es elstico y se dilata produciendo la desconexin de la cnula de infusin metlica. Adems, la estructura molecular del tubo de silicona es muy similar a la del aceite, y se produce mayor friccin por la similitud de la tensin superficial, teniendo que aplicar ms presin para que circule el aceite por su interior. Desechar siempre todos los tubos por los que haya pasado aceite de silicona, ya que ste es imposible de eliminar totalmente. Otra aplicacin es la inyeccin de pequeas cantidades de fluidos de manera controlada a travs de cnulas finas inferiores al calibre 40. Con estas bombas de alta presin de infusin es posible hacer pasar controladamente cantidades de lquido que, con mtodos manuales, son muy difciles. Habitualmente se utiliza una presin de 250 mm hg controlada mediante un pedal lineal. Extractor de fluidos viscosos Para la extraccin de aceite de hasta 1000 cencistokes. Es posible realizarlo con el sistema de aspiracin normal del vitrectomo, con un tubo de aspiracin que sea de polivinilo, a una potencia de aspiracin de 600 mm hg. es recomendable eliminar este tubo una vez retirado el aceite y reemplazarlo por uno nuevo para proseguir la intervencin, de esta manera evitaremos que la aspiracin de lquidos menos densos se vea afectada por residuos que puedan quedar en las paredes del tubo y produzcan variaciones en la potencia de aspiracin. Para extraer aceite endocular de mas de 1000 cs. Es necesario utilizar un sistema de extraccin que tenga una jeringa de embolo libre ya que el vaco que produce es ms efectivo en una cmara de gran volumen. Se sita a la menor distancia posible de la cavidad ocular, ya que, de esta manera, no se pierde capacidad de vaco por la compresibilidad del aire. Grabador de vdeo Su funcin es la de registrar las intervenciones. Control de cmara

Si la cmara de vdeo que se coloque en el microscopio tiene control externo, es recomendable que este pueda ser accionado durante la ciruga por la misma persona que controla el resto de aparatos. Control remoto del microscopio y otros Algunos modelos tienen un control remoto adicional que contiene las mismas funciones que el pedal, en la prctica hemos comprobado que si se descarga al cirujano de alguna de las funciones, como el control de la iluminacin o el centrado de la imagen le facilita la concentracin, ya que no tiene que mover el pie de la posicin de zoom-enfoque y permite que la imagen que se visualiza en los monitores sea la que esta trabajando. Puede contener adems el monitor de constantes utilizado por el anestesista y, opcionalmente un aparato de msica sencillo (12). PEDALES Su funcin es la de controlar los diversos aparatos que se utilizan durante la ciruga. Bsicamente son de dos tipos, pulsadores o lineales. La mayora de las funciones se activan o desactivan, por tanto se utilizan pulsadores, que ordenan a la mquina a la que estn conectados que realice una funcin especifica mientras est pulsado este interruptor. Las funciones de gobierno del microscopio, segn los modelos del pedal suele tener diez o doce funciones que controlan los parmetros del aparato, como son zoom, enfoque, movimientos XY, luces y otros. Las funciones lineales estn, por lo general, asociadas a las funciones que requieren un control muy preciso de la potencia, sea esta de aspiracin, corte o ultrasonidos. Hay en el mercado modelos de pedales que llevan dos funciones lineales simultaneas, que pueden controlar de manera progresiva dos parmetros distintos, como por ejemplo, aspiracin y corte. Esto se consigue con la accin de pisar y soltar el pedal, la segunda funcin lineal rotando el pie de izquierda a derecha. Cada pedal tiene sus caractersticas dependiendo del fabricante y necesita el cirujano un periodo de adaptacin y aprendizaje. La ubicacin de los pedales es una eleccin personal y creemos que en la mayora de los casos es algo que se transmite durante la formacin del cirujano. Cuando ste comienza a operar los pedales, ya estn dispuestos por quien le est enseando, y lo habitual es que se acostumbre a esta disposicin. De cualquier manera, hay dos ubicaciones preferidas, las que dan predominio al pie derecho o al izquierdo, es decir, que el pie izquierdo realiza el control del microscopio y el derecho controla el vitrectomo, lser, tijeras motorizadas e inyector de aceite de silicona. La otra posibilidad es a la inversa: es el pie izquierdo el que tiene ms movilidad entre los distintos pedales. Esta ltima es la que ms he visto en quirfanos de Estados Unidos y es raramente vista en Europa. Posiblemente sea debido a que en Europa estemos ms acostumbrados a maniobrar los pedales con el pie derecho durante la conduccin. As movemos constantemente el pie derecho para gobernar el acelerador y el freno, cosa que no ocurre en los Estados Unidos ya que, mayoritariamente, utilizan el cambio automtico. En nuestros quirfanos la ubicacin habitual de los pedales es para el pie izquierdo el microscopio y con el derecho el vitrectomo o facofragmentador. Los pedales adicionales estn situados en abanico, con el vrtice en el centro del asiento del cirujano. Son para el pie izquierdo, la diatermia y para el pie derecho criocoagulador, lser y motor de tijeras mecnicas. La distancia vara segn cada cirujano, pero ha de ser tal que en la posicin normal sentado con los pies en el suelo tenga debajo de cada pie el pedal principal y, hacia los lados, los pedales adicionales (fig. 6). ZONA DE RECUPERACIN POST-QUIRRGICA Est contigua al quirfano y est provista de todos los materiales de resucitacin y mantenimiento anestsico como en la de preanestesia. En ella se comprueba el estado fsico del enfermo antes de pasar al vestuario, de donde regresa al exterior del rea quirrgica.

SISTEMAS DE VDEO CMARA VDEO Las cmaras se diferencian por su resolucin, por su luminosidad y por el tipo de seal de salida. La resolucin esta ligada al sensor de imagen. Las de un solo sensor de imagen CCD (charge coupled device o dispositivo de acoplamiento de cargas) suelen tener una resolucin de 320.000 puntos (pixels) y una luminosidad de 5 Lux. Estas son ms econmicas y menos voluminosas. Las de tres sensores de imagen (CCD) proporcionan mayor calidad con una resolucin de 490.000 puntos (pixels) y una luminosidad algo menor, alrededor de 10 Lux. Es decir que requieren algo ms de luz para captar la misma imagen, dando ms calidad. Hay tres tipos de seales de salida de vdeo, que son las mas utilizadas: vdeo compuesto, Y/C y RGB. La salida de vdeo compuesto se obtiene mediante la mezcla, en la cmara o su controlador, de las seales procedentes del CCD (tricroma aditiva) en un solo cable y luego, en el magnetoscopio o monitor, se descomponen nuevamente en los tres colores bsicos, rojo, verde y azul; esto conlleva una perdida de calidad en la seal de aproximadamente del 10-15% (13). La salida de Y/C trata por separado las seales de luminancia (Y) y crominancia (C). O sea, que la informacin de la cantidad de luz y la del color, respectivamente, es la que se archiva directamente en la cinta o se reproduce en el monitor. Este tipo de transmisin tiene una prdida de calidad menor ya que la seal original ha de ser menos procesada y, por tanto, la degradacin es de slo un 5-8%. El tercer tipo de conexin, RGB, es la que da mayor calidad de imagen final, ya que transmite toda la informacin en cables independientes desde la cmara al siguiente elemento de la cadena, magnetoscopio y/o monitor. Esto conlleva un mayor nmero de cables para realizar las interconexiones, uno para cada seal de color y otro de sincronizacin. Una solucin ms sencilla es llegar hasta el magnetoscopio con seal RGB y desde all salir con vdeo compuesto al monitor. De esta manera aseguramos la calidad de grabacin sin complicar la instalacin en el quirfano con tantos cables de conexin. MAGNETOSCOPIO En la actualidad hay diversos tipos de grabadores de vdeo, (U-Matic, U-Matic HB, Betacam, MK-II, VHS, S-VHS, Hi-8 y DV) y esto lleva a una gran confusin a la hora de escoger el ms adecuado segn las necesidades y el presupuesto que se dispone. Bsicamente se diferencian por dos caractersticas, el ancho de cinta que esta comprendido entre 3/4 de pulgada (U-Matic, U-Matic HB), 1/2 pulgada (Betacam, MK-II, VHS, S-VHS) y 1/4 de pulgada (Hi-8) y la resolucin de la imagen en lneas, que de mayor a menor, son: Betacam 600 lneas, MK-II 500 lneas, SVHS y Hi-8 400 lneas, U-Matic HB 450 lneas, U-Matic 350 lneas y por ltimo el VHS domstico que tiene 200 lneas de resolucin (tabla 5). A la hora de escoger un sistema hay que tener en cuenta ms elementos, en las salas de conferencias, por lo general, suelen tener los sistemas mas difundidos de magnetoscopios, VHS y U-Matic. Por lo tanto hay, que asegurarse de llevar una cinta con el formato compatible. Esto no quiere decir que debamos trabajar slo con este formato, sino que la copia final del vdeo editado ha de estar en el formato compatible con el sistema de reproduccin. Existen otros ms novedosos o avanzados como el Betacam digital, el Hi-8 digital, el DV o el DVD que no estn todava muy implantados ni difundidos. Estos sistemas, por su caracterstica digital conllevan la mxima expresin de calidad alcanzada hasta el momento, ya que la informacin no se degrada con la transmisin ni el copiado. Pero en los prximos aos posiblemente sern los sistemas ms divulgados, tanto por su inherente calidad como por la facilidad de su edicin a travs de ordenadores, as como por su difusin a travs de redes telemticas.

El editaje del material recogido para realizar presentaciones puede abordarse de dos formas: En el propio centro o en entidades especializadas. La interna en el propio centro implica tener un sistema de edicin y personal formado adecuadamente para realizar los montajes de las secuencias que escoja el cirujano. Se necesitan unos medios tcnicos como son las mesas de mezclas y de efectos de vdeo, tituladora y magnetoscopios para el copiado final en el sistema adecuado a la sala donde se reproducir el vdeo. La edicin externa se realiza en salas de editaje de empresas comerciales que alquilan sus equipos con el personal adecuado y suelen facturar por hora de utilizacin. En ambos casos es muy recomendable preparar muy bien las escenas que se quieren editar, ya que esto agiliza mucho el tiempo de edicin, los mejores sistemas son los que llevan incorporado cdigo de tiempos en pantalla y de esta manera podemos realizar un guin de edicin muy preciso, que incluso puede liberar al cirujano de estar presente durante la edicin. MONITOR La visualizacin en directo de la ciruga ocular se ha transformado en algo necesario para la agilizacin e implicacin del personal que ha de estar en el quirfano pero que no accede al microscopio, como el anestesista, personal circulante y personal tcnico. Tambin se puede compartir la informacin quirrgica con los profesionales visitantes o en perodo de formacin. En nuestra experiencia hemos comprobado que lo mejor es tener dos monitores dentro del quirfano colocados en diagonal. Uno de ellos debe estar a la vista del cirujano para que este pueda en determinados momentos comprobar que el centrado y calidad de la imagen es la correcta. Adems es recomendable colocar otro monitor en otra sala del rea quirrgica para la observacin de otras personas y que stas no tengan que estar dentro del quirfano. En algunos centros la ciruga puede ser observada por personal no especializado y por los familiares de los enfermos, con motivos ms promocionales que acadmicos. Las nuevas aplicaciones del vdeo a la ciruga obligan a revisar constantemente los conceptos de la grabacin. La grabacin estereoscpica se realiza con dos cmaras instaladas en el microscopio. Se observan con un sistema de gafas electrnicamente polarizadas, que nos da la apariencia de la visin en tres dimensiones. Este efecto se consigue separando la seal del monitor en dos campos; cada imagen de televisin est compuesta por dos campos que contienen cada uno la mitad de las lneas de la imagen. Uno esta compuesto por las lneas pares y el otro por las lneas impares. Electrnicamente se descarta uno de los campos de la seal recibida de cada una de las cmaras instaladas en el microscopio y slo se enva uno de los campos al monitor, de la cmara izquierda el campo par y de la cmara derecha el campo impar. Se obtiene una imagen en pseudorelieve. Las cmaras se sincronizan con unas gafas electrnicamente polarizadas, que ocultan la visin de cada ojo durante 1/50 de segundo, cuando se emite la seal de una de las cmaras, y de esta manera se consigue que la seal de cada cmara llegue al ojo del observador. La resolucin en lneas resultante es de la mitad de la que puede ofrecer la misma cmara en visin bidimensional. La utilizacin de endoscopios en oftalmologa se ha introducido en los ltimos aos y se utiliza para los casos en que la visualizacin directa no es posible o para acceder a zonas oculares en que la visualizacin directa es muy difcil o imposible como el cuerpo ciliar, la znula y la cara posterior del iris. Se componen de un vstago del calibre 19 20 con un haz de fibras pticas, dedicadas unas a la conduccin de la luz para iluminar y las restantes a la transmisin en

direccin opuesta de esta misma luz que ha sido reflejada en el objeto a visualizar. Las fibras que recogen la luz reflejada se conectan mediante elementos pticos adecuados a una cmara de vdeo y las fibras designadas para la transmisin de la luz se conectan a una fuente de iluminacin de alta potencia. Un determinado nmero de fibras puede ser destinado a la conduccin del lser para poder fotocoagular en zonas de difcil acceso o visualizacin directa. Incrementando en dimetro el terminal, algunos fabricantes han incorporado tambin un conducto de infusin o aspiracin para ser conectado a la unidad de vitrectoma. FUNCIONES DEL TCNICO DE QUIRFANO La funcin del tcnico de quirfano es la de ayudar al equipo quirrgico antes, durante y despus de las intervenciones, colabora en la introduccin de descargando de las tareas no sanitarias. Es el enlace con las nuevas tecnologas, informando y asistiendo a todo el personal y a los instrumentistas en la introduccin de estas nuevas tcnicas. Debe recabar toda la informacin tcnica, mecnica y electrnica para que sea til y fcil de incorporar en el quirfano actual. Es una subespecialidad de la moderna instrumentacin que debe conocer y comprobar los equipos quirrgicos. Al ser complejas requieren de una verdadera subespecializacin dentro de la especialidad de instrumentista. Un complemento importante de la funcin estrictamente tcnica es la de registrar las intervenciones en los soportes que cada caso requiera, vdeo, fotografa, audio o, sistemas informticos, etc. Y su posterior utilizacin para docencia, documentacin, estadstica, etc. Antes de la intervencin debe verificar el correcto funcionamiento de los suministros de electricidad, sistemas de suministro elctrico de emergencia, aire comprimido y oxgeno. Tener en perfectas condiciones de funcionamiento todo el equipamiento acordado del rea quirrgica. Controlar todo el equipamiento instrumental que ser necesario para cada intervencin, as como todos los complementos, asistir al equipo en la perfecta colocacin de los pacientes, y de los elementos que sern utilizados durante la intervencin. Durante la intervencin el control de todos los equipos y elementos que se precisan requieren una atencin y ajustes constantes, a requerimiento del cirujano, su ayudante o su instrumentista. Este ajuste puede realizarse por control remoto pero debe existir una persona que los sepa manipular con eficacia ya que el cirujano y sus ayudantes se hallan en el campo estril. Despus de la intervencin y haber utilizado este equipamiento, quedan una cierta cantidad de instrumentos, cables, terminales, filtros, etc. que deben ser revisados y repasados conjuntamente con la instrumentista antes de ser re-esterilizados. Instrumentos desechables como vitrectomos o instrumentos de pequeo calibre no pueden ser reusados y el material reusable debe ser cuidadosamente repasado para prolongar su vida til. BIBLIOGRAFA 1. Speaker MG, Menikoff JA: Ophthalmology 1991 Dec 98(12) 1769-75 2. Laroche L: Ciruga de la catarata. Masson, 1998: 47 3. Seipp HM, et al: Differentiation of allotments for occupationally necessary and hygiene relevant costs of air technology designs for operating rooms. Zentralbl Hyg Umweltmed. 1994 Jun;195(5-6): 398-410. German. PMID: 7916867; UI: 95000141. 4. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26 5. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26-27. 6. McKenzie Freeman H, Tolentino F: Atlas of vitreoretinal surgery. Geng Thieme Verlag, 1990: Cap 5 7. Buratto L, Louisalac C, Moncalvi M: Comportamento di sala operatoria in oculistica. C.A.M.O. Milano 1994; Foglia 22. 8. Minckler D: Retinal light and eye surgery. Ophtalmology, 1995; 102: 1741-1742 9. Gomez-Ulla F, Corcstegui B: Angiografa fluoresceinica y lser. LXIV Ponencia de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, 1988: 17

10. Gomez-Ulla F, Corcstegui B: Angiografa fluoresceinica y lser. LXIV Ponencia de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, 1988: 57 11. http://www.irismedical.com/product_delivery.html 12. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26 13. Laroche L: Ciruga de la catarata. Masson, 1998: 90 14. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26-27. 15. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26 16. McKenzie Freeman H, Tolentino F: Atlas of vitreoretinal surgery. Geng Thieme Verlag, 1990: Cap 5 17. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 36 18. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26 19. John J: Alpar Ophthalmic Technology A guide for the Eye Care Assistant Edited by Stephen J. Rhode and Stephen P. Ginsberg Raven Press, New York 1987 Ophthalmic Surgery Pg. 227-263. 20. Ophthalmic Medical Asisting Edited by Robert L: Stamper American Academy of Ophthalmology 1991 Basic Of Ophthalmic Pharmacology Pg. 181-196 Microbiology and Aseptic Technique Pg. 197-211 Minor Surgical Assisting in the Office Pg. 213-228. 21. HFreeman, Felipe I: Tolentino Atlas of Vitreoretinal Surgery. Geng Thieme Verlag, 1990-Pg.45. 22. Laroche L: Cirugia de la catarata. Masson,1998 Cap. 2-5-6-10. 23. Caldwell DR, Kastel PR, Cook J, Simon J: Ann Ophthalmol 1984 Jun 16(6) 577, 580. 24. Apt L, Isenberg SJ, Yoshimori R, Spierer A: Ophthalmology 1989 Mar 96(3) 289-92. 25. Dereklis DL, Budifis TA, Tsiakiri EP, Palossopoulos SI: Acta Ophthalmol (Copenh) 1994 Oct 72(5) 627-30.

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Anestesia y sedacin en ciruga vitreorretiniana
M. Ballv, M. Gibert, J. Mestre

La anestesia local en la ciruga ocular se utiliza desde hace ms de 100 aos. Koller en 1884 realiz la primera instilacin de cocana para realizar una operacin de catarata. En el mismo ao, Knapp describi la anestesia retrobulbar (1). En la ciruga ocular el riesgo vital es mnimo, por lo que el riesgo de accidentes depende sobretodo de la edad del paciente, de su estado de salud y de la tcnica anestsica. En un trabajo sobre 47.000 intervenciones durante un perodo de 20 aos el ndice de mortalidad era del 0,10% (2). Estos ndices probablemente sean muy inferiores en la actualidad. Los ndices de mortalidad postoperatoria global (3) y de reinfarto de miocardio (4) despus de la anestesia general para todas las intervenciones ha disminuido en los ltimos aos. En un estudio retrospectivo de 10.278 intervenciones de los ojos en pacientes que haban padecido infarto de miocardio se observ que el ndice de reinfarto despus de la anestesia local era inferior que para las restantes intervenciones con anestesia general (5). Aunque la anestesia local y general se asocian con la misma mortalidad (6), ambas tcnicas no presentan necesariamente el mismo grado de seguridad (2). Por otra parte, se ha demostrado que la anestesia local es ms segura en los pacientes de edad avanzada (7). La anestesia general fue durante mucho tiempo el sistema ms empleado para la ciruga ocular pero, desde hace unos 10 aos, ha aparecido una inversin de esta tendencia en favor de la anestesia locorregional. Todava los estudios actuales son poco concluyentes, pero todo

parece indicar que la morbilidad es mnima con una anestesia local asociada a una sedacin del paciente. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Antes de cualquier intervencin quirrgica debe de realizarse una valoracin preoperatoria del paciente con el objetivo de reducir los riesgos preoperatorios, la cual incluye los siguientes apartados: HISTORIA CLNICA Empezaremos por efectuar una historia clnica que debe incluir: Antecedentes patolgicos: Muchos pacientes que van a ser sometidos a ciruga vitreoretiniana presentan patologas que debemos conocer para prevenir, durante el acto quirrgico, las complicaciones que de ellas pudieran derivarse. Las ms importantes son:

- Diabetes: Es la patologa que nos encontrarnos con mayor frecuencia. La prioridad inicial en el paciente diabtico es prevenir los desajustes metablicos evitando oscilaciones de la glicemia antes, durante y despus de la intervencin. - Hipertensin arterial: Tambin es muy frecuente en pacientes de edad avanzada. Por s misma, no presenta un riesgo particular, salvo cuando se asocia a otras patologas como coronariopatas, insuficiencia cardaca, alteraciones vasculares cerebrales o insuficiencia renal. El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse antes y despus de la intervencin. Si la hipertensin no est bien controlada nos vamos a encontrar ante un paciente hemodinmicamente ms inestable durante el acto quirrgico. Antecedentes quirrgicos y anestsicos: Debemos averiguar si durante algn acto quirrgico previo se ha presentado alguna reaccin anormal a los sedantes y agentes anestsicos y si ha habido algn problema para la intubacin traqueal, o de cualquier otra ndole. Alteraciones hemorrgicas: Debemos informarnos si el paciente presenta sangrado excesivo tras producirse heridas, gingivorragias, epistaxis, o hematomas frecuentes para valorar el estado de la hemostasia.

Si se sigue algn tratamiento con anticoagulantes cumarinicos, deber suspenderse tres das antes de la intervencin. Tambin deber suspenderse la toma de antiagregantes plaquetarios durante la semana previa a la intervencin. Hbitos txicos: El hbito alcohlico crnico puede acompaarse de tolerancia a los anestsicos, es decir, se necesita una dosis mayor de la habitual para alcanzar el mismo efecto.

El tabaquismo puede provocar la aparicin de tos durante el acto quirrgico. Si es necesario, administramos codena 30orales antes de iniciar la ciruga como agente antitusgeno. Tipos de tratamiento en curso: Si es posible, no deben interrumpirse. El anestesilogo tiene que preveer las posibles interacciones con los agentes anestsicos.

Tambin hay que valorar los efectos sistmicos de los tratamientos oculares seguidos (tabla 1).

La valoracin preanestsica sirve tambin para que paciente y anestesilogo se conozcan, y para exponer el procedimiento anestsico que vamos a seguir. Los pacientes suelen aceptar bien la anestesia local, incluso los ms aprensivos, al saber que la inyeccin del anestsico en la rbita no producir ningn dolor ya que estarn inconscientes en este momento. EXPLORACIN FSICA En todos los pacientes la exploracin fsica debe consistir en: Medida de altura, peso y presin arterial. Valoracin de una posible intubacin traqueal dificultosa: apertura bucal, movilidad cervical, longitud del cuello y presencia de piezas dentales mviles. No debe omitirse aunque est prevista una tcnica de anestesia local, por si surgiera una eventual complicacin. Auscultacin cardaca y respiratoria. Extremidades: verificar presencia de pulsos, reas de flebitis, infecciones locales, movilidad, fstulas arterio-venosas para hemodilisis.

EXMENES DE LABORATORIO Las series de exmenes de laboratorio sistemticos raramente revelan alteraciones que no se hayan puesto de manifiesto a travs de la anamnesis y la exploracin fsica (8,9). Podramos proponer de acuerdo con el protocolo elaborado por Blery y Cols (10) la realizacin de las siguientes pruebas: Electrocardiograma (ECG) a mayores de 40 aos. Glicemia. Pruebas de coagulacin.

Placa de trax slo cuando est clnicamente indicado a las personas ancianas (ms de 70 aos) o con sntomas respiratorios. MANEJO DEL PACIENTE DIABTICO

El procedimiento que seguimos en el paciente diabtico tiene como objetivo no interrumpir ni variar el tratamiento antidiabtico diario, sea ste a base de insulina, o de antidiabticos orales, para, de este modo, poder efectuar la ciruga sin ingreso y siga su pauta habitual sin descompensacin. Para ello seguimos el siguiente protocolo: El da previsto para la intervencin quirrgica el paciente debe tomar la dosis diaria de insulina que le corresponda por la maana o bien tomar el antidiabtico oral que utilice habitualmente, seguido de un desayuno ligero rico en hidratos de carbono. La ciruga se programar al final de la maana o a primera hora de la tarde para respetar el intervalo de 6 horas necesario para el vaciamiento gstrico. Al llegar el paciente a quirfano practicamos una glicemia: si esta es inferior a 120 mg/dl se administra suero glucosado 5% antes y durante la intervencin ajustando la velocidad de infusin, para intentar conseguir glicemias entre 100 y 150 mg/dl al finalizar, momento en que realizamos una nueva valoracin de glicemia. Si hallamos valores entre 120 y 200 mg/dl nos limitamos a perfundir un suero glucosado 5% de 100durante la intervencin a ritmo lento para mantener la va venosa. Si nos encontramos niveles de glucosa superiores a 200 mg/dl administramos insulina rpida subcutnea segn la siguiente pauta: Glicemia 200-250 250-300 superior a 300 Insulina 3UI 6UI 9UI

ms un suero glucosado 5% de 100al que hemos aadido ClK 5a una velocidad de unos 50 ml/h. Al finalizar la intervencin el paciente es dado de alta iniciando la ingesta oral inmediatamente de forma progresiva. De este modo, conseguimos que por la noche el paciente cene su dieta habitual y reciba la dosis de insulina que le corresponde segn su tratamiento previo, o en su caso el antidiabtico oral correspondiente. MONITORIZACIN La monitorizacin consiste en disponer de los medios adecuados para obtener informacin especfica y continua de los parmetros implicados durante la anestesia y la intervencin quirrgica. La monitorizacin tiene tres objetivos: diagnosticar precozmente cualquier cambio durante la intervencin, evaluar la gravedad de la situacin y valorar la respuesta al tratamiento. Antes de la intervencin se valora el nivel de conciencia del paciente, mediante la orientacin verbal y temporo espacial, lo que favorecer la cooperacin del paciente durante la intervencin quirrgica. Al administrar la anestesia retrobulbar el paciente est dormido bajo los efectos del hipntico, a los pocos minutos recupera la conciencia. Ha de asegurarse una correcta ventilacin a nivel pulmonar, por lo que se colocarn unas gafas nasales para administrar oxgeno y aire, dado que el paciente permanece con la cara tapada por las sbanas estriles. El control de la oxigenacin se realizara mediante la pulsioximetra. El pulsioxmetro es un instrumento fotoelctrico capaz de determinar de forma no invasiva y continua la saturacin de oxgeno de la hemoglobina arterial. El control hemodinmico durante la intervencin consiste en mantener una presin arterial y una frecuencia cardaca dentro de los lmites habituales para el paciente. El estrs quirrgico

produce una liberacin de catecolaminas por lo que favorece la aparicin de taquicardia e hipertensin. El control de la presin arterial tiene que realizarse cada 10-15 minutos. El control contnuo del ECG permite diagnosticar la aparicin de arritmias, isquemia y cuando aparece bradicardia ms frecuente en esta ciruga debido al reflejo oculocardaco. PROBLEMAS ESPECFICOS DE LA CIRUGA DEL OJO - Reflejo oculo-cardaco (ROC): Se considera que existe activacin del ROC cuando, en el curso de una estimulacin del ojo o de sus anejos, se observa un descenso de la frecuencia cardaca del 10 o del 20% y/o aparicin de alteraciones varias del ritmo cardaco. - Vas anatmicas: La va aferente pasa por los nervios ciliares cortos y largos, para hacer sinapsis en el ganglio de Glasser, de donde seguirn a travs de la rama oftlmica del trigmino hasta el ncleo del nervio sensitivo del mismo, situado en el suelo del IV ventrculo. La va eferente nace en el ncleo del nervio vago en el suelo del IV ventrculo, despus sigue las fibras simpticas del X par craneal hasta las estructuras miocrdicas y nodales. - Estmulos desencadenantes: Son numerosos los estmulos que pueden desencadenar un ROC. El ms conocido es el desplazamiento sobre el globo ocular. La traccin sobre los msculos oculomotores representa el factor quirrgico incriminado con mayor frecuencia, sobre todo si esta traccin es sbita, intensa y prolongada. Las intervenciones ms reflexgenas son la ciruga del estrabismo y las intervenciones de desprendimiento de la retina. Tambin existen numerosos factores favorecedores. Los pacientes con riesgo de desarrollar un ROC son aquellos en los que el tono vagal es predominante: nios y adolescentes, mujeres, pacientes con problemas de ansiedad, pacientes en tratamiento con betabloqueantes por va general o en colirio. La aparicin del ROC puede estar favorecida por la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis. - Consecuencias: La respuesta observada con mayor frecuencia es una bradicardia sinusal. Pueden aparecer tambin diversas alteraciones de la conduccin, como: paro sinusal, bloqueo sino-auricular, bloqueo aurculo-ventricular u otras alteraciones del ritmo. El ROC es un reflejo agotable, puesto que la repeticin de estmulos conduce a una alteracin de las respuestas provocadas. Por ltimo, generalmente el ROC cede espontneamente en algunos segundos al cesar el estmulo. - Tratamientos preventivos: La prevencin se basa ante todo en manipulaciones lentas y progresivas del ojo por el cirujano. La anestesia retrobulbar evita la aparicin del ROC, pero ste puede aparecer durante la inyeccin del anestsico. La anestesia peribulbar slo parece eficaz de modo incompleto para prevenir el ROC (11). La prevencin del ROC con la administracin sistemtica de un anticolinrgico en la premedicacin est actualmente en estudio. - Tratamiento curativo: La aparicin de un ROC debe hacer cesar inmediatamente la estimulacin quirrgica responsable. El retorno al ritmo cardaco anterior se produce en algunos segundos. Si la repeticin del estmulo desencadenante es previsible, entonces si que se impone la inyeccin intravenosa de atropina. SEDACIN DEL PACIENTE Los objetivos de la sedacin son evitar el dolor al realizar la anestesia local, evitar la aparicin de nuseas y vmitos intra y postoperatorios, disminuir la ansiedad, favorecer la amnesia y mantener al paciente colaborador y despierto.

El paciente siempre ha de estar unas seis horas en ayunas antes de realizar una sedacin, sino existe un riesgo de aspiracin gstrica, lo que puede tener malas consecuencias para el enfermo, tales como la aparicin de la neumonitis qumica y, en algunas ocasiones, se puede producir la muerte del paciente. Para saber el tiempo que el paciente ha de estar en ayunas antes de la sedacin es til conocer de forma aproximada el tiempo de vaciado gstrico de los diferentes alimentos (tabla 2).

FRMACOS EMPLEADOS EN LA SEDACIN Ansiolticos han

supuesto un gran avance en el control farmacolgico de la ansiedad. Las benzodiacepinas, al facilitar la funcin inhibidora del cido gamma-aminobutrico, inducen la aparicin del sueo. En funcin de la dosis administrada poseen propiedades anticonsulvivantes, actan como relajantes musculares y producen amnesia antergrada. Es, en cambio, desconocido el mecanismo por el que producen amnesia. Las benzodiacepinas producen mnimas reducciones del gasto cardaco y de la presin arterial. Anteriormente se utilizaba el diacepam intravenoso para sedar a los pacientes, sin embargo, este frmaco tiene el inconveniente de producir metabolitos activos, lo que supone que despus de haberse recuperado aparentemente de los efectos del diacepam, muchos pacientes pueden experimentar un nuevo episodio de sedacin, que comienza algunas horas despus de esta recuperacin, prolongndose unas horas ms. Con el peligro de depresin respiratoria, alteraciones motoras y otras especialmente en pacientes debilitados o ancianos. Para obviar este problema se desarrollaron benzodiacepinas que carecen de metabolitos activos como es el midazolam. El midazolam, es una benzodiacepina hidrosoluble se presenta en ampollas de 5 y 3 ml, que contienen 5 y 15 de substancia activa, respectivamente. Su inicio de accin se sita entre los 30 y 60 seg, el efecto mximo se produce a los 2-3de su administracin y su vida media es de unas 3 horas. Las principales ventajas del midazolam, que hacen que sea la benzodiacepina de eleccin para la sedacin, son su capacidad para producir ansiolisis, su efecto hipntico en relacin a la dosis, la amnesia retrgrada y la elevacin del umbral convulsionante de los anestsicos locales. Tambin su efecto protector frente a la hipoxia cerebral puede ocasionar reducciones mnimas del gasto cardaco y de la tensin arterial, su margen de

seguridad es relativamente amplio y est desprovisto de reacciones alrgicas. Adems es hidrosoluble y no necesita solventes, y produce menos tromboflebitis local que el diacepam. Su biotransformacin se realiza en el hgado mediante reacciones de oxidacin y glucuronoconjugacin. La dosis para obtener una sedacin ptima se consigue mediante la administracin de bolos pequeos hasta obtener el efecto clnico deseado. La dosis es de 0,1-0,2 mg/kg por va intravenosa en pacientes adultos sin patologa asociada. En pacientes ancianos las dosis se deben reducir aproximadamente en un 20%. Las reacciones adversas que pueden aparecer tras la administracin de midazolam son alteraciones de funciones motoras y mentales, somnolencia, debilidad muscular, hipotensin, taquicardia y depresin respiratoria. actan sobre receptores farmacolgicos especficos, denominados receptores opioides, que se encuentran distribuidos por el sistema nervioso central y perifrico. El efecto principal de los opiceos es la analgesia, mientras que la sedacin obtenida suele ser leve. Todos los opiceos inducen depresin respiratoria e hipertonia muscular. Reducen la resistencia vascular perifrica, pero tienen escaso o nulo efecto depresor miocrdico. Todos los opiceos, con excepcin de la meperidina, causan bradicardia. La estimulacin de quimiorreceptores medulares producen nuseas y vmitos, por lo que al inicio de la sedacin se administra un antiemtico para evitar estos efectos indeseables. Todos los opiceos se distribuyen rpidamente por el organismo tras su administracin intravenosa, mostrando un volumen de distribucin amplio. Se eliminan por el hgado y los metabolitos inactivos se excretan por la orina. El opiceo ms utilizado es el fentanilo, es un opiceo sinttico 80 veces ms potente como analgsico que la morfina. Se presenta en ampollas de 3ml, que contienen 0,15 mg. Se administra a dosis pequeas de 0,025-0,05 mg. Su inicio de accin es rpido y su efecto mximo se produce a los 5-7 min. de su administracin. Sus efectos duran entre 30-45 min. Tambin se puede utilizar el alfentanilo, que es menos potente y menos liposoluble que el anterior. Tiene un comienzo de accin rpido 1-2 min. y su duracin es breve 15 min. En la ciruga vitreo-retiniana se utiliza el fentanilo por ser ms potente como analgsico y tener un tiempo de duracin de accin ms prolongado.
Opiceos Hipnticos son

frmacos que se utilizan para inducir el sueo. El ms utilizado es el propofol, que es un hipntico de accin corta y de recuperacin rpida, que carece de propiedades analgsicas. Pertenece al grupo de los alquifenoles. Su vida media plasmtica es de alrededor de 2,5 minutos, se metaboliza a nivel heptico y se elimina totalmente en unos 55 minutos. El propofol se prepara como

una emulsin hidro-oleosa isotnica al 1% que contiene lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja, es por ello que en ocasiones produce dolor a la inyeccin sobretodo si la vena perifrica empleada para su administracin es de calibre fino, por lo tanto es aconsejable canalizar una vena mayor. A nivel cardiovascular el propofol es un depresor cardiovascular que produce un descenso de la presin arterial y del gasto cardaco, mientras que la frecuencia cardaca apenas se modifica. Produce, adems, una disminucin dosis dependiente de la frecuencia respiratoria y del volumen respiratorio. A nivel del sistema nervioso central induce rpidamente la prdida de la conciencia. aproximadamente en unos 30-45 segundos despus de su administracin. La dosis habitual de induccin es de 1-2,5mg/kg por va intravenosa. La dosis debe disminuirse si se administra asociado con otros ansiolticos, opiceos o en pacientes ancianos o hemodinmicamente comprometidos. Parece tener un efecto protector sobre la aparicin de nuseas y vmitos postoperatorios (8). Como reacciones adversas puede producir movimientos involuntarios, convulsiones y reacciones de hipersensibilidad.
Se realiza la anestesia retrobulbar, cuando el paciente est dormido, despus de la administracin del propofol, y con todos los parmetros hemodinmicos monitorizados, adems se administra continuamente oxgeno y aire para evitar una posible hipoxia.

son unos frmacos que actan ocupando unos receptores especficos de los opiceos y de las benzodicepinas a nivel del sistema nervioso central, estos frmacos permiten revertir sus efectos farmacolgicos. En la tabla 3 se muestran las principales caractersticas de los dos frmacos antagonistas comnmente empleados: flumacenil y naloxona. Estos frmacos tienen que estar a mano siempre que se realice una sedacin. El flumacenil es un antagonista de las benzodiacepinas que revierte el efecto de sedacin y de depresin respiratoria a las dosis de 0,1-0,2 mg, que se pueden repetir hasta administrar un mximo de 3 mg.
Antagonistas

La naloxona es un antagonista de los opiceos que revierte la analgesia y que se utiliza fundamentalmente para revertir la depresin respiratoria producida por los opiceos. Se administra a la dosis de 0,5-1 microgramos/kg por va endovenosa y no es aconsejable repetir la dosis. Su inicio de accin es rpido (1-2 minutos) y se metaboliza por va heptica. Los efectos adversos que puede producir son un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial y, en ocasiones, edema pulmonar. Ambos antagonistas, naloxona y flumacenil, tienen una corta duracin de accin por lo que se debe controlar a los pacientes por lo menos durante un periodo de 2 horas, hasta asegurar que no aparezca la depresin respiratoria (9). Cuando la sedacin es demasiado profunda puede dar lugar a depresin respiratoria, obstruccin de las vas areas, hipotensin y/o desorientacin (tabla 3), es entonces cuando se debe valorar la posibilidad de administrar los antagonistas. Se administra flumacenil en casos de sedacin excesiva producida por benzodiacepinas, o se puede administrar la naloxona cuando se presupone una existencia excesiva a nivel sanguneo de opiceos. Por otra parte, si la sedacin es insuficiente puede dificultar la realizacin del bloqueo ocular anestsico por movimientos incoordinados con el riesgo de complicaciones como puncin del globo ocular. Adems en aquellos pacientes con patologa cardiaca puede favorecer la aparicin de hipertensin y taquicardia, efectos indeseables especialmente en pacientes coronarios. Antiemticos:

para evitar la aparicin de nuseas y vmitos intra y postoperatorios en la ciruga vtreorretiniana se administra ondansetronunos 20 minutos antes del inicio de la intervencin. Este frmaco es un antiserotonnico que bloquea los receptores 5-HT3 de la serotonina. Se metaboliza a nivel heptico. Su vida media es de aproximadamente unas 3,5 horas. Es un frmaco de larga duracin que se administra por va endovenosa a la dosis de 4

mg. No presenta efectos secundarios importantes, salvo en ocasiones cefalea y moderada sedacin. Es importante administrar un antiemtico, ya que muchos pacientes que se intervienen de ciruga vitreo-retiniana son diabticos y tienen un retraso en el vaciado gstrico por presentar una gastroparesia, lo que facilitara la presencia de nuseas y vmitos. Adems la etiologa de las nuseas y vmitos en este tipo de ciruga no es bien conocida aunque probablemente sea debida a la traccin de los msculos oculares que estimula las vas aferentes del centro del vmito a travs del ganglio ciliar o de las vas labernticas (reflejo oculogstrico o oculoemtico).
Hasta hace unos aos se utilizaba siempre la atropina en la premedicacin preoperatoria para reducir las secreciones y prevenir efectos vagales nocivos. Sin embargo, en la actualidad se ha reducido notablemente este frmaco excepto en los nios. La atropina es un frmaco vagoltico, que reduce de forma selectiva los efectos de la estimulacin parasimptica. Es un antagonista competitivo de la acetilcolina a nivel de los receptores muscarnicos. Presenta una accin excitadora del sistema nervioso central. La dosis en los adultos es de 0,5 a 1 mg. ANESTSICOS LOCALES Mecanismo de accin:

Los anestsicos locales (AL) producen un bloqueo reversible de la conduccin de impulsos a lo largo de las fibras nerviosas. Recordemos que la conduccin nerviosa es debida al cambio del gradiente elctrico de la membrana nerviosa: al producirse un estmulo suficientemente intenso sta pasa a tener un potencial de reposo de unos -90a una fase de despolarizacin seguida de una fase de repolarizacin. La despolarizacin de un segmento de nervio produce la despolarizacin del segmento adyacente. De esta manera, un estmulo aplicado a un extremo del nervio ser transmitido a lo largo de toda la fibra nerviosa.
La despolarizacin es debida a la entrada de iones sodio desde el espacio extracelular al intracelular, a travs de unos canales especficos del sodio en la membrana. Los AL evitan la despolarizacin de la membrana nerviosa al bloquear dichos canales, inhibiendo as el flujo de iones sodio. Caractersticas qumicas:

los anestsicos locales son bases dbiles cuya estructura qumica incluye un radical aromtico ligado a una amina a travs de un enlace tipo ster o amida. En base a este enlace podemos clasificar los AL en dos grupos:
steres: Cocana Procana Tetracana

Amidas: Lidocana

Mepivacana PrilocanaBupivacana Ropivacana

Los AL tambin pueden clasificarse segn la duracin de su efecto: A.L. de duracin media: Lidocana Mepivacana Prilocana

A.L. de duracin larga: Tetracana Bupivacana Ropivacana

Metabolismo:

la colinesterosa plasmtica rompe rpidamente el enlace ster dando lugar a metabolitos que se eliminan en poco tiempo por el rin. Uno de los principales metabolitos es el cido paraaminobenzoico, capaz de inducir reacciones de tipo alrgico en un pequeo porcentaje de pacientes.
steres:

son metabolizados en el hgado dando lugar a metabolitos ms hidrosolubles que son eliminados por el rin. Estn prcticamente exentos de riesgo alrgico.
Amidas: Es por esto que en la actualidad prcticamente slo se utilizan los AL del grupo de las amidas. Los principales aspectos que influyen en la eleccin del AL son el tiempo de latencia necesario para el inicio del bloqueo, la duracin de los efectos del preparado y las propiedades concretas de cada frmaco, incluida su toxicidad y la dosis total necesaria. Descripcin individual:

fu sintetizada en 1943. Es el ms estable de los AL pudiendo ser esterilizado en autoclave. Posee un gran poder de difusin presentado un inicio rpido de su accin anestsica (2-3 minutos). Tiene efecto vasodilatador local lo que puede provocar un mayor sangrado quirrgico. La duracin de su accin es moderada (12 horas). Se utiliza a concentraciones del 0,5% al 2% para inyeccin y al 4 5% como anestesia tpica.
Lidocana:

fu sintetizada en 1956. El inicio del efecto anestsico es similar al de la lidocana. No tiene efecto vasodilatador y es preferida en la ciruga ocular. La duracin de la anestesia es algo ms
Mepivacana:

prolongada que la de la lidocana. Se utiliza a concentraciones del 0,5 al 2%. No es eficaz como anestesia tpica. fu sintetizada en 1957. Su periodo de latencia es algo ms prolongado (10 minutos) y la duracin de su efecto es tres veces mayor que el de la mepivacana (3-8 horas). No tiene efecto vasodilatador. Es por estas caractersticas que es el AL ms utilizado en ciruga ocular a concentraciones del 0,5 0,75%.
Bupivacana:

fu sintetizada en 1960. Su inicio de accin es ms lento que el de la lidocana y su efecto es algo ms prolongado. Es un buen anestsico para aplicacin tpica. Se utiliza a concentraciones del 1 2% para infiltracin y al 4% como anestsico tpico.
Prilocana:

fu sintetizada en 1957, no se ha introducido en la clnica hasta 1988. Es muy similar a la bupivacana. Su inicio de accin es relativamente corto (6-7 minutos) y su duracin como la de la bupivacana. Presenta un efecto vasoconstrictor moderado.
Ropivacana: BLOQUEO RETROBULBAR La anestesia retrobulbar se describi por primera vez en 1884 cuando Herman Knapp utiliz la inyeccin de cocana por detrs del globo ocular para realizar una enucleacin (1). Atkinson en 1936 populariz esta tcnica. La inyeccin retrobulbar de anestsicos locales proporciona acinesia de la musculatura extraocular al bloquear los pares craneales III, IV, y VI, as como anestesia los tejidos del globo ocular al bloquear los nervios ciliares. El objetivo de la inyeccin retrobulbar es depositar el anestsico local dentro del cono formado por los msculos extraoculares, lo ms cerca posible del ganglio ciliar. El espacio retrobulbar intracnico est definido por la musculatura de los rectos; el espacio peribulbar est por fuera del espacio retrobulbar. El bloqueo retrobulbar afecta principalmente al ganglio ciliar y a los nervios ciliares posteriores largo y corto. De esta manera se produce una denervacin eficaz del globo, que queda paralizado con las pupilas dilatadas y una disminucin de la presin intraocular. En general, suele observarse un cierto grado de exoftalmia dependiendo del volumen de lquido inyectado. TCNICA DE LA PUNCIN RETROBULBAR Para efectuar la inyeccin retrobulbar debe colocarse al paciente en decbito supino y con la mirada al frente, ya que de esta manera se protege al nervio ptico (13) de una puncin accidental que puede ocurrir ms fcilmente en la mirada hacia arriba y afuera. Al realizar la anestesia retrobulbar el paciente est bajo los efectos del propofol es decir dormido, en nuestra experiencia se presentan tres situaciones: a) mirada espontnea al frente, es correcta para la realizacin de la anestesia retrobulbar y es la ms frecuente. b) mirada discreta hacia arriba adentro y afuera es tambin correcta para la anestesia retrobulbar y por ltimo c) mirada hacia abajo. En esta situacin que hace difcil la inyeccin retrobulbar podemos inyectar ms propofol y esperar a que se posicione el globo ocular o desplazarlo mecnicamente con el dedo para realizar la inyeccin retrobulbar. Este movimiento es ms frecuente en pacientes con trastornos motores de tipo nistgmico con baja visin de nacimiento. Con una aguja de 30de longitud y del calibre 23, la puncin de la aguja debe efectuarse en direccin perpendicular a la superficie cutnea en el tercio externo del borde inferior de la rbita. Se atraviesan dos resistencias, el septum orbitario o cpsula orbitaria y despus la

membrana intermuscular que une los msculos rectos externo e inferior, lo que confirma la penetracin en el cono musculoaponeurtico. Despus se dirige la aguja dorsalmente paralela al plano sagital y al suelo de la rbita, penetrando la aguja entre los msculos rectos lateral e inferior. El bisel de la aguja debe orientarse hacia el globo para reducir el riesgo de perforacin. Despus de su insercin, y antes de inyectar el anestsico, debe efectuarse una aspiracin suave para descartar una puncin intravascular. Si la prueba de la aspiracin es negativa, el anestsico local se inyectar lentamente (1cada 10 segundos hasta los 4-6necesarios). Es mejor aadir hialuronidasa (a la dosis de 5-15 UI/ml) al anestsico local, lo que facilitar su difusin (14). Sin embargo, en ocasiones, la asociacin de hialuronidasa se ha descrito que puede producir un edema retiniano (15). Utilizamos una mezcla de al 50% de bupivacana al 0,75% con mepivacana al 2% inyectando entre 3 y 6dependiendo del volumen orbitario. Otra posibilidad sera efectuar el bloqueo con ropivacana, pero an no se dispone de suficiente informacin, habindose empleado slo para realizar anestesia peribulbar (16). No es aconsejable el uso de vasoconstrictores con los anestsicos locales ya que podra producirse una vasoconstriccin de la arteria oftlmica y ciertos efectos a nivel sistmico (17). COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA RETROBULBAR La ms frecuente es la insuficiente anestesia de los tejidos externos por lo que tendremos que realizar unas inyeccines suplementarias subconjuntivales de mepivacaina. En segundo lugar aparece la falta de aquinesia que puede ser leve o severa en este caso deberemos reinyectar anestsico peribulbar en todos los cuadrantes. La posibilidad de que aparezca hemorragia orbitaria es baja: 1/1050 casos, segn un estudio de Hamilton (18). Para evitarla se puede realizar compresin orbitaria durante unos minutos. Si es leve y no exite sangrado se puede realizar la intervencin. Si es severa debemos observar la arteria central de la retina y si existe isquemia se debe evaluar una posible descompresin orbitaria. El diagnstico se establece por la presencia de exoftalmia, equimosis y aparicin de sangre a nivel subconjuntival. Puede aumentar la presin intraocular y aparecer, ms tarde, el reflejo oculocardaco, por lo que es aconsejable posponer la ciruga. La perforacin del globo ocular es una complicacin grave que puede ocasionar la prdida o la disminucin importante de la visin (19), la aparicin de la hemorragia vtrea y/o el desprendimiento de la retina (20,21). La causa primera es la miopa siendo las dems menos frecuentes. Se produce especialmente en pacientes con alta miopa que tengan gran dimetro antero posterior y que tienen rbitas pequeas. Es difcil entonces hallar el espacio intracnico y fcil puncionar la pared del ojo debilitada por la miopa. Existen una serie de factores que aumentan el riesgo de perforacin ocular como son el enoftalmos grave, la colocacin previa de una banda de silicona escleral, las intervenciones previas, las inyecciones repetidas y la falta de colaboracin del paciente en el momento de efectuar la puncin 22-24. El traumatismo o puncin del nervio ptico es una complicacin infrecuente pero potencialmente grave ya que puede ocasionar severas lesiones intraoculares como la hemorragia vtrea. Los pacientes miopes son los ms expuestos a esta complicacin. La estimulacin del reflejo oculocardaco puede producir manifestaciones muy variables como bradicardia con hipotensin arterial o, todo lo contrario, taquicardia con hipertensin. Se han descrito tambin alteraciones del ritmo y de la conduccin cardaca. El reflejo oculocardaco puede desencadenarse por manipulacin o presin del globo, por traccin excesiva en los msculos extrnsecos del ojo, por inyeccin intraocular y/o por hematoma intraorbitario. En el estudio de Hamilton sobre 12000 anestesias locorregionales estas reacciones vagales se produjeron en menos del 1% de los casos (18). Otras complicacin que es excepcional consiste en la inyeccin intraarterial de anestsico local. La inyeccin en la arteria oftlmica llega, por va retrgada, a la arteria cartida interna y

despus difunde hacia el cerebro. En este caso pueden aparecer todos los signos neurotxicos de una sobredosis de anestsicos locales como bostezos, temblores, parestesias labiales, entumecimiento de la lengua, zumbidos de odo, mareo, vrtigos y convulsiones. Esta complicacin puede evitarse si se tiene la precaucin de efectuar una aspiracin antes de inyectar el anestsico, que se administrar lentamente. La diplopia (complicacin rara), la ptosis (ms frecuente) o ambas, ya sea temporal o permanente, pueden aparecer tanto en el bloqueo retrobulbar como en el peribulbar, creyndose que pueden deberse al efecto miotxico de los anestsicos locales (25). La inyeccin subaracnoidea de anestsicos locales, con la consiguiente depresin del sistema nervioso central es una complicacin poco frecuente en el bloqueo retrobulbar. Dependiendo de las reas afectadas pueden aparecer escalofros, amaurosis contralateral, eventual prdida de conciencia, hipotensin y bradicardia, apnea, hemipleja, parapleja o hiperreflexia. El bloqueo del VIII al XII par craneal puede producir sordera, vrtigo, vagolisis, disfagia, afasia e, incluso, paro respiratorio, lo que requerir la intubacin del paciente y la instauracin de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (26). BLOQUEO PERIBULBAR La anestesia peribulbar fue descrita por Bloomberg en 1986 (27) y consiste en la inyeccin de anestsico en el espacio extracnico. Desde el punto de vista tcnico el bloqueo peribulbar se considera ms sencillo, seguro, menos doloroso y con menos complicaciones que el bloqueo retrobulbar (28-30). Se inicia con una desinfeccin de los prpados y conjuntiva y una anestesia tpica superficial. Normalmente se realizan dos inyecciones, una en el cuadrante inferoexterno, en la unin del tercio externo y de los dos tercios internos, y la segunda en el cuadrante superointerno, en la unin del tercio interno y de los dos tercios externos. Las punciones pueden ser transpalpebrales o transconjuntivales. La aguja se dirige hacia atrs en una profundidad de 30 mm. Puede percibirse un resalte, correspondiente al paso del septo orbitario. Despus de una prueba de aspiracin se inyectan de 4 a 6de anestsico en cada puncin. El anestsico local se coloca por fuera de la musculatura del cono. Para la puncin el paciente se coloca en decbito supino, la mirada al frente. Se utiliza una aguja desechable de 25 mm de longitud y de calibre 30 de grosor, conectada a una jeringa de 5ml con el anestsico local, que se introduce en la cara nasal de la carncula (despus de instilar anestesia tpica en la conjuntiva). Habitualmente se aade hialuronidasa (31), para favorecer que el anestsico local se disperse y aliviar la presin dentro de la rbita, despus de la inyeccin debe aplicarse una compresin firme durante 15 minutos mediante el baln de Honan o similar. En la anestesia peribulbar las posibles complicaciones de este tipo de bloqueo son la hemorragia y la perforacin del globo ocular (32,33). En el plano farmacolgico, la anestesia peribulbar realiza un bloqueo por difusin, su inicio de accin es ms lenta que la retrobulbar. Por las mismas razones, el bloqueo del nervio ptico es, a menudo, incompleto por que existe percepcin visual (34). La compresin que se realiza despus de la inyeccin del anestsico es importante ya que facilita la difusin y reduce la equimosis, que es casi constante con esta tcnica (35). La anestesia peribulbar se puede realizar con una sola puncin inferior, aumentando el volumen de anestsico local inyectado como han demostrado Korneef y Cols (36). En efecto, en este nivel no existe un lmite franco entre los sectores extracnicos e intracnicos, ambos compartimentos estn conectados, y es por ello que tanto la anestesia peribulbar como la retrobulbar tienen efectos parecidos. (fig. 1) (fig. 2) (fig. 3) VENTAJAS DE LA ANESTESIA LOCAL El objetivo de la anestesia local es evitar el dolor intraoperatoriamente tambin se consigue una buena analgesia postoperatoria durante un intervalo de tiempo 4-6 horas, que en algunos casos puede llegar a las 24 horas, produciendo una analgesia prolongada. Otras ventajas se basan en su seguridad, ya que evita los problemas derivados de una anestesia general tales como complicaciones respiratorias, trastornos metablicos y la aparicin de nuseas y vmitos.

Con la anestesia local se produce acinesia, mnima hemorragia, se controla la presencia del reflejo oculocardaco, la presin intraocular y las posibles interacciones medicamentosas. Tambin se evita la aparicin de tos, nauseas y vmitos disminuyendo las maniobras de Valsalva en el postoperatorio que inducen al sangrado. Se facilita el control estricto del paciente diabtico mediante el ayuno y el control de la glucemia pre y postoperatoria. La anestesia local tambin reduce la incidencia de las infecciones y de las enfermedades propias del encamamiento. Adems tambin, al no requerir la hospitalizacin del paciente, reduce los costes de las intervenciones. ANESTESIA GENERAL EN CIRUGA VTREO-RETINIANA Los principios a tener en cuenta en la conducta de la anestesia general (AG) son: El mantener la presin intraocular estable para evitar complicaciones del ojo durante la operacin, especialmente por prolapso de tejidos intraoculares. Evitar el reflejo oculocardaco que conlleva a la bradicardia profunda con posible paro sinusal u otras alteraciones del ritmo como bloqueos auriculoventriculares. Minimizar el sangrado del globo ocular y para ello normalmente se requiere una hipotensin arterial controlada con una buena oxigenacin. Evitar el dolor durante toda la intervencin que provoca movimientos incoordinados del paciente.

INDICACIONES En la mayora de los casos, la AL puede ser aplicada para realizar cualquier intervencin en oftalmologa. Existen una serie de casos en los que la AL es imposible: Los pacientes por debajo de los 14 aos normalmente no son cooperativos para realizar AL y, aunque no existe una clara lnea respecto a la edad en la cual puede hacerse uno u otro tipo, habitualmente por encima de los 14 aos suelen ser coooperativos. Algunos pacientes adultos no son colaboradores, ya que tienen transtornos profundos de carcter con fobias o tienen hipercinesia patolgica. Los pacientes con deficiencia mental que tengan un coeficiente intelectual bajo y no sean cooperadores debe realizarse con AG; en algunos casos de deficiencias leves, puede utilizarse AL. Pacientes con enfermedades neurolgicas que les impidan permanecer quietos durante la intervencin: enfermedad de Parkinson, espasticidad, movimientos involuntarios como los tics son candidatos a la AG. Pacientes con transtornos de la coagulacin severos que la anestesia retro o peribulbar pueda provocar una hemorragia severa. Normalmente esta indicacin es para la ciruga de la catarata en la que no se tocan los vasos oculares y por tanto la posibilidad de hemorragia es mnima, ya que no damos posibilidad de sangrado a los vasos oculares ni orbitarios. TCNICA Los pasos en intervenciones vitreorretinianas tienen sus particularidades tcnicas incluyendo los mismos pasos que otras intervenciones como son: 1. Preanestesia. 2. Monitorizacin. 3. Induccin.

4. Intubacin. 5. Mantenimiento. 6. Recuperacin. 1. PREANESTESIA El objetivo principal de la premedicacin es aliviar la ansiedad preoperatoria y minimizar las nuseas y vmitos en el postoperatorio; estos se pueden producir tanto por la administracin de algunos frmacos anestsicos tipo mrfico como por el tipo de intervencin que se realice. Especialmente en las que se practican sobre la esclertica y con procedimientos de identacin de 360, ya que tienen tendencia a desencadenar mayores reacciones de nuseas y vmitos. En la visita preanestsica valoraremos el paciente y programaremos la premedicacin, ajustndola de forma individualizada y en relacin a la edad, peso y patologas conocidas. Es mejor evitar siempre las pautas rutinarias de prescripcin ya que son menos precisas. En pacientes cardipatas es muy importante hacer una buena premedicacin con el fin de evitar la ansiedad y la hipertensin, ya que podran descompensar su cardiopata. Por tanto, hay que sedarlos ms profundamente, ya que muchas veces al preocuparnos de su cardiopata tendemos a administrar dosis de sedantes mucho ms bajas. Especial cautela debemos tener en los pacientes ms ancianos con la premedicacin de benzodiacepinas, ya que de por s producen amnesia retrgrada y pueden desarrollar con ms facilidad cuadros de desorientacin temporo-espacial; por tanto, hay que reducir mucho las dosis. En los pacientes peditricos slo usaremos como premedicacin: Ondasetrom: 0-12 meses - 1 mg. 12-24 meses - 2 mg. 1-14 aos - 4 mg.

Atropina: 0.02 mg./kg.

El Ondasetrom es un antiemtico y se usa como profilaxis de nuseas y vmitos postoperatorios. La dosis en los pacientes peditricos sern segn edad debido a su inmadurez en el metabolismo de los frmacos. La Atropina es un parasimpaticoltico y antisialogogo. Se usa como profilaxis para evitar los reflejos vagales, las bradicardias que se producen tras la administracin de frmacos para la sedacin pero en la mayora de los pacientes les produce sequedad de boca, lo que crea una incomodidad. Se puede prescindir de ella en la AL pero en la AG es ms difcil por todas las maniobras de la intubacin que son ms traumticas y van acompaadas de reflejos vagales ms importantes. En nios mayores de 5 6 aos, aadimos a la premedicacin peditrica descrita, la benzodiacepina si se precisa ya sea por va endonasal o endovenosa. Midazolam: Va endonasal 0.2-0.4 mg./kg. Va endovenosa 0.2 mg./kg.

El midazolam es una benzodiacepina de efecto rpido y duracin corta. La va endonasal la utilizamos en nios que no son nada colaboradores y se evita la va intramuscular. Consiste en la instilacin a travs de la nariz de la dosis de midazolam que le corresponda por su peso. Tiene adems la ventaja que esta va de administracin es menos agresiva para el nio. Se tiende a evitar los mrficos en los nios ya que prolongan el tiempo de despertar postanestesia y ello nos va a dificultar un alta precoz del paciente en ciruga sin ingreso. 2. MONITORIZACIN Es imprescindible para detectar cualquier transtorno durante el acto quirrgico, ya sean pacientes adultos o en edad peditrica. El paciente permanece cubierto con tallas quirrgicas estriles pero debemos tener acceso en todo momento a parte del paciente como por ejemplo la mano, lo cual nos permitir controlar el color, temperatura y pulso radial. Por otra parte, debemos disponer de un electrocardiograma, un pulsioxmetro y la tensin arterial indirecta, con el fin de controlar probables alteraciones de la ventilacin, perfusin y tensin arterial. 3. INDUCCIN El objetivo de la induccin es lograr una AG profunda para poder ventilar mejor al paciente y proceder a las maniobras de intubacin orotraqueal que pueden ser muy traumticas si el plano de anestesia no es profundo. Los inductores que usamos son: Paciente adulto Propofol: 2-2.5 mg./kg. endovenoso

Paciente peditrico Propofol: 2 mg./kg. endovenoso Sevorane: concentracin alveolar mnima 7% O2 + aire 45%

Los inductores en edad peditrica los administramos por va inhalatoria lo que nos permite una venoclisis correcta para la administracin de drogas endovenosas y la sueroterapia si se precisa. En la anestesia de edad peditrica es importante disponer de una va endovenosa permeable y de fcil acceso una vez el campo quirrgico est preparado: las vas aconsejables las de las extremidades inferiores que son las ms distales de la zona a intervenir. Como anestsico inductor usamos el sevorane (46) que es un gas inhalatorio que tiene una menor incidencia de nuseas y vmitos en el postoperatorio comparado con otros elementos halogenados como son el halotano e isofluorano. El sevorane es un derivado fluorado del metilisopropil-eter y no contiene otro halgeno fuera del fluor. En general es mejor tolerado que el halotano por no tener un olor pungente por lo que mejora su tolerancia a la inspiracin y reduce el rechazo a la mascarilla en los nios y adultos (37). Proporciona una induccin rpida con un ajuste ms rpido de la profundidad del plano anestsico y una buena estabilidad hemodinmica. Por su baja solubilidad tiene una rpida eliminacin por va respiratoria teniendo una rpida recuperacin de la AG. 4. INTUBACIN La maniobra de intubacin debe ser rpida y atraumtica. Se puede realizar la intubacin sin relajante muscular, pero es mejor aplicar lidocaina tpica 2% (20 mg.) en las cuerdas bucales antes de la intubacin para evitar la tos y las maniobras de Valsalva que se producen tras la

intubacin. Procederemos de esta manera y de forma preferente cuando realizamos anestesia en prematuros y neonatos en los que la induccin se ha practicado nicamente con sevofluorano ya que la administracin de relajantes musculares no es bien tolerada por su inmadurez en la respuesta muscular. Independientemente de que la induccin se haya realizado con sevofluorano o propofol, como relajante muscular utilizamos para la intubacin el vecuronio Norcuron, al igual en nios y adultos. Las dosis son 1 mg./10 kg. peso. El vecuronio es un relajante muscular no despolarizante de accin rpida (90 segundos) y veinte minutos de duracin si no se potencia con ningn otro agente anestsico halogenado. En el caso de asociarse, su duracin se prolonga unos 30 minutos. Su eliminacin es muy poco dependiente de mecanismos renales; se realiza principalmente a travs del hgado y slo un 10-20% a travs del rin. En pacientes menores de un ao la duracin de accin del vecuronio se encuentra aumentada mientras que en los nios de edades comprendidas entre 2 y 9 aos disminuye (38). El vecuronio no es liberador de histamina y por tanto est desprovisto de efectos vagolticos. Aunque se metaboliza por el hgado no tiene efectos acumulativos demostrados, y no hay una recurarizacin a las 2 h. de intervencin como en el caso de otros relajantes del tipo bromuro de pancuronio, Pavulon, con efectos residuales que son negativos para una AG ambulatoria. Material de intubacin Laringoscopio con dos palas, una curva y otra rgida por si hay problemas de visualizacin de la epiglotis sobre todo en cuellos largos. Tubo de intubar acodado tipo Mallinckrodt que en intubaciones peditricas el tamao del tubo sera igual al dimetro del dedo meique de la porcin comprendida entre la ua y la articulacin interfalngica proximal. Dispodremos de dos tamaos de tubo, el anterior y el posterior al que se precisa por si hay alguna estenosis subgltica, sobretodo en prematuros que han estado intubados durante das. Filtro humidificador tipo Mallinckrodt. Fiador o mandril que se usa en casos en que la intubacin sea dificultosa por problemas anatmicos de la orofaringe (cuello corto, bocio) o por mala visualizacin de la epiglotis o glotis como pueden ser los pacientes con artrodesis cervicales. Pinzas de Magill que nos ayudarn a dirigir el tubo de intubar en la orofaringe en casos en que la intubacin requiere hacerse por la nariz debido a la dificultad de hacerse por va oral.

5. MANTENIMIENTO El mantenimiento de la AG se efecta con una mezcla de oxgeno con aire al 45-50% y el agente anestsico inhalatorio sevorane segn la concentracin alveolar mnima que se necesite ya sea para nios o para adultos. Hay que tener en cuenta que durante el mantenimiento de la anestesia general, no debe usarse otra droga analgsica de tipo mrfico ya que prolonga el despertar de la anestesia y la recuperacin postoperatoria del paciente. En la ciruga vitreorretiniana se utilizan gases para manipular y taponar los tejidos intraoculares. El xido nitroso es un agente anestsico utilizado en el mantenimiento, pero por su difundibilidad dentro de los gases hace desplazar el gas intraocular si lo utilizamos durante las maniobras de intercambio con gas intraocular. De esta manera, puede ocurrir que al final de la intervencin, al eliminarse el xido nitroso de la sangre del paciente y del ojo, que el volumen efectivo del gas que se esperaba en la intervencin sea menor. Por ello, hay que desconectarlo unos 10-15 minutos antes de inyectar el gas o bien es ms conveniente no utilizarlo para evitar posibles accidentes por uso indebido. 6. RECUPERACIN ANESTSICA

Es el despertar del paciente y para ello procederemos a la extubacin que habr que evitar todas las maniobras de valsalva en lo posible ya que aumentan la presin venosa y puede aparecer un sangrado brusco de los vasos retinianos; por ello, hay que aspirar con delicadeza las secreciones farngeas y gstricas que se producen durante el acto anestsico. La lidocaina 2% a dosis de 1.5 mg./kg. endovenosa unos dos minutos antes de la extubacin, puede reducir la obstruccin de las vas areas y prevenir el laringoespasmo en pacientes jvenes con cuello muy largo, los bronquticos y sobre todo los fumadores. ANALGESIA POSTOPERATORIA Debido a la rapidez de eliminacin de los anestsicos generales, hay que tener en cuenta la aparicin precoz de dolor postoperatorio. Es necesaria la administracin de analgsicos inmediata ya sea por va parenteral o rectal. Los analgsicos tipo dipirona y diclofenaco tienen las ventajas de que son ms potentes que el paracetamol; se utilizan especialmente cuando se ha realizado ciruga vitreorretiniana y se ha trabajado en la pared exterior del ojo poniendo procedimientos de identacin escleral. En general, en los procesos que solamente se ha trabajado en el interior del ojo con procedimientos intraoculares de vitrectoma tienden a ser menos dolorosos; a estos, la administracin de paracetamol estara indicada. En nios menores de 1 ao se puede dar paracetamol en gotas por va oral. En la tabla 4 se resume la gua de uso de analgsicos en el postoperatorio.

ANESTESIA COMBINADA Se trata de combinar la AG con una anestesia retrobulbar o peribulbar que va a potenciar el efecto analgsico ocular de tal manera que va a beneficiarnos al necesitar menos agentes anestsicos de tipo mrfico y tambin menos concentracin de inhalatoria. Est indicada en pacientes de 4-14 aos o en algunos pacientes en los que no se puede realizar una AL. En pacientes por debajo de 4 aos no se emplea la anestesia combinada porque es ms difcil y peligroso en estos casos inyectar anestsico local en la rbita por problemas de espacio orbitario, y la poca rigidez del globo ocular y es ms fcil penetrar en la pared del globo. Por eso es mejor realizar solo la anestesia general evitando la inyeccin retrobulbar. Las dosis y gua de actuacin, estn resumidas en la tabla 5.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA ANESTESIA GENERAL Y COMBINADA Ventajas de la anestesia combinada: No es necesaria la analgesia endovenosa en toda la intervencin puesto que el ojo lleva un bloqueo anestsico suficiente que evita el reflejo doloroso. El plano anestsico general es menos profundo yconlleva a un despertar ms rpido del paciente. La analgesia postoperatoria es ms duradera ya que el ojo tiene bloqueo anestsico y si es con bupivacaina puede prolongarse durante unas horas. En los nios esta analgesia postoperatoria hace que tengan un despertar menos agitado. Permite una ingesta ms rpida lo que lo hace muy beneficioso en ciertos pacientes con dietas especiales o en pacientes de pocos meses o semanas de vida que requieren ingestas repetidas. Permite realizar ciruga sin ingreso de forma ms gil ya que el paciente deambula y est en un estado de conciencia mucho ms rpido que utilizando slo AG. Inconvenientes de la anestesia combinada: Tiene el riesgo de la anestesia general pero con el beneficio de que usamos una menor cantidad de medicacin. Tiene la desventaja de que hay que bloquear el globo ocular poniendo una infiltracin intraorbitaria peri o retrobulbar. Ventajas de la anestesia general: En pacientes no colaboradores a los que hay que realizar una ciruga larga y complicada. Inconvenientes de la anestesia general:

En pacientes con patologa broncopulmonar en los que se hace difcil la extubacin, lo cual retrasara el tratamiento postural postquirrgico requerido cuando se inyecta gas o aceite de silicona. Al aumentar la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios, aumentan las maniobras de valsalva producindose una hiperpresin venosa dando lugar a un sangrado intraocular, sobretodo en pacientes diabticos o con otras vasculopatas retinianas. La ingesta de lquidos y slidos es ms tarda, lo cual podra descompensar el control de tratamiento de los pacientes diabticos, lo que ello conlleva, a modificar sus pautas habituales de insulina. Contrariamente a lo que ocurre con la AL ya que el paciente no modifica su pauta de insulina y tampoco modifica su ingesta como ya se cit. BIBLIOGRAFA

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2. Quigley HA: Mortality associated with ophthalmic surgery: A twenty year experience.
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Principios y tcnicas bsicas. Substitutos vtreos
B. Corcstegui, C. Mateo

La ciruga intravtrea se ha convertido en uno de los abordajes ms comunes quirrgicos en la oftalmologa. Los objetivos generales de la vitrectoma son aclarar las opacidades, extraer tejidos o materiales extraos y favorecer la curacin de la retina y su mantenimiento estable. Tambin nos da acceso directo sobre la retina pudindola reponer o extraer membranas y

tejidos que entorpezcan su reextensin. Podemos coagular vasos o roturas e introducir lquidos o gases para tener efectos ulteriores. La indicacin de esta ciruga se basa en la valoracin del estudio del ojo preoperatorio y la funcin que se espera despus de la intervencin, y el riesgo que la propia intervencin que se somete al ojo. En general de acuerdo con la intervencin ocular se espera un mantenimiento visual del proceso o una mejora. ANATOMA QUIRRGICA Para entender la ciruga intraocular por la pars plana hay que conocer las interrelaciones entre las capas internas y externas del ojo (1). La referencia usada para las medidas en la vitrectoma por la pars plana es el limbo. El ojo adulto se alcanza a los 7-8 aos y la ora serrata esta entre 6 a 7del limbo en la zona nasal y entre 6 a 8,5en la zona temporal. Esta distancia es algo menor en los hipermtropes siendo mayor en los miopes y esta en general en relacin con su grado de ametropa. El cuerpo ciliar ocupa unos dos milmetros posterior al espoln escleral en los 360 y posterior a el, esta la pars plana. As tiene una extensin anteroposterior de 4-5y por tanto las esclerotomas de entradas se realizan sobre ella a 3-4del limbo detrs del cuerpo ciliar. La pars plana est exenta de vasos retinianos pero no coroideos y se halla en la parte anterior de la base del gel vtreo (2). El gel vtreo es una matriz tridimensional de fibras de colgeno y cido hialurnico. En el estado normal la superficie externa de este gel se halla ntimamente unida a la cara interna de la retina, la pars plana, cuerpo ciliar y cara posterior del cristalino. Tiene un volumen aproximado de unos 4 ml en los ojos emtropes y anatmicamente contiene una porcin interna llamada gel vtreo y otra externa que es denominada como cortex. En el centro del espacio del gel existe un vestigio del sistema hialoideo vascular que se denomina canal de Cloquet, que se extiende desde el centro del disco ptico hasta la cara posterior del cristalino (3,4). El cortex tiene una superficie ms fibrosa y gruesa. Estas fibras estn firmemente unidas a la lmina basal de la periferia de la retina y al epitelio de la pars plana en la llamada base del vtreo. La base del vtreo mide entre 3,2 a 4,5en su extensin anteroposterior. Se extiende de 0,5 a 1,5anterior a la ora serrata y de 1,8 a 3mm posterior a la ora serrata. El cortex vtreo adems est ms firmemente adherido en el margen de la papila y sobre los vasos retinianos y la mcula. Algunos otros anclajes firmes pueden ser hallados en la retina (5) (fig. 1). La separacin del vtreo posterior se produce por una degeneracin y liquefaccin en forma de lagunas en el gel vtreo. Estas lagunas tienden a pasar por aberturas en el cortex y separando de sus uniones ms dbiles. Con el colapso anterior del vtreo tiende el gel a desplazarse anteriormente y se puede separar completamente. Con una separacin completa el vtreo puede quedar unido solo a la base del vtreo. Con separaciones incompletas el gel vtreo puede quedar unido a la retina en puntos de fuerte juncin o en proliferaciones fibrosas o fibrovasculares, que pueden ser secundarias a inflamaciones, trauma u otras alteraciones. Estas uniones anmalas pueden crear traccin sobre la retina y sus vasos, pudiendo condicionar rupturas retinianas, avulsin de los vasos o rupturas vasculares con hemorragia en el vtreo. Dependiendo de los puntos de anclaje del cortex vtreo la configuracin del gel es diferente y puede condicionar el planteamiento quirrgico dependiendo de la patoanatoma. ENTRADAS AL OJO Los instrumentos son inspeccionados y probados previamente a introducirlos en el ojo, observando que el lquido pasa por las vas de aspiracin y la cnula de infusin esta abierta. La luz de la fibra ptica ha sido encendida y el movimiento X-Y del microscopio cumple en la situacin correspondiente al ojo. La silla del cirujano debe estar a una altura confortable para mover los pedales que han sido apropiadamente dispuestos. ABERTURA CONJUNTIVAL

Si se plantea colocar un procedimiento de indentacin escleral se realiza una diseccin de la conjuntiva en los 360. A 2-2,5del limbo se diseca la conjuntiva y la cpsula de Tenon dejando completamente la esclera al descubierto. Los puntos sangrantes conjuntivales deben ser cauterizados utilizando una pinza de diatermia bipolar. En las reintervenciones la manipulacin de la conjuntiva tiende a ser dolorosa y puede suplementarse con infiltraciones de anestesia con Mepivacaina al 2%. Los cuatro msculos rectos deben ser cazados con un gancho fenestrado colocando un hilo de seda de 4-0 alrededor de su insercin para poder movilizarlo. Despus se precolocarn las suturas esclerales para emplazar el procedimiento de indentacin. Si no se prev colocar procedimientos esclerales solo ser necesario realizar una diseccin conjuntival en la zona temporal entre las 11 a 4 horas para emplazar las esclerotomas y otra pequea incisin nasal para realizar la esclerotoma nasal. ESCLEROTOMAS Las esclerotomas deben estar emplazadas lo ms cercanas a los meridianos horizontales para que nos permitan el acceso con los instrumentos tanto a la periferia retiniana superior e inferior. La va de infusin la emplaza inferior al meridiano de la insercin del msculo recto. Especialmente elegimos la posicin que coincida con el canto externo que en ojos con hendidura palpebral pequea nos puede beneficiar en el desplazamiento del globo. Las esclerotomas para los instrumentos activos se sitan justamente superior al meridiano de los msculos rectos con una separacin de 160-170, en una situacin apropiada que no moleste la movilidad de los instrumentos con la cnula de infusin y el separador (6). Los vasos epiesclerales son coagulados con diatermia utilizando la diatermia bipolar coaxial que cierra los vasos epiesclerales. En el lugar donde se va a emplazar la cnula de infusin extendemos la zona de diatermia y suturamos con nylon 5-0 a 1a cada lado de donde va a ir emplazada la esclerotoma para colocar la cnula de infusin (fig. 2). La coagulacin diatrmica de los vasos epiesclerales y de la conjuntiva evita el paso de sangre a la superficie corneal y una adecuada visualizacin durante la vitrectoma. La distancia de la esclerotoma-limbo depende de si el ojo es fquico, pseudofquico o afaco. En el ojo fquico se coloca a 4del limbo para evitar que los movimientos de los intrumentos puedan lesionar el cristalino. En el caso de pacientes afquicos, pseudofquicos o que vamos a extraer el cristalino lo podemos realizar a 3 mm. La incisin escleral se realiza con un cuchillete cortante por ambas partes que se denomina estilete para microvitreorretina (MVR). Este cuchillete MVR tiene un dimetro de 1,4de anchura para conseguir un dimetro de abertura de 0,89que corresponda a los instrumentos del calibre 20 (6). De esta manera el vstago de los instrumentos cierra la esclerotoma y se consigue dentro del ojo un compartimento completamente estanco. El cuchillete MVR cuando hacemos la incisin debe dirigirse hacia el centro del globo ocular e introducirlo unos 5 6 mm. Normalmente es observado su paso a travs del eje visual (7). La primera esclerotoma practicada es la correspondiente a la cnula de infusin y se introduce inmediatamente despus de la esclerotoma. Se comprueba que fluya lquido a travs de ella y posteriormente es insertada en el espacio intraocular con el paso de lquido cerrado. Una cnula de 4,0de longitud es utilizada comnmente, pero si la coroides se halla engrosada o la pars plana se halla cubierta por tejido denso sanguineo o fibrtico es preferible utilizar una cnula de 6que profundizar ms en el espacio vtreo (7). La cnula es introducida y fijada a la esclertica mediante la sutura prefijada de nylon. Si la punta de la cnula no es visible, realizando una presin sobre ella hacia el centro del globo e iluminndola con una fibra ptica, una infusin subretiniana puede aparecer al pasar lquido. Si la punta queda ocultada debe ser identificada antes de que la infusin de lquido sea abierta. En estos casos una aguja del calibre 20 con infusin es introducida por otra esclerotoma y abieto el paso del lquido en el espacio intravtreo. La cnula de infusin es presionada hacia el centro del globo y si observamos tejido sobre ella es disecado con la aguja de infusin del calibre 20. El ayudante puede enfocar la cnula de infusin con una fibra ptica a travs de la pupila (fig. 3). Cuando queda completamente liberada de tejido puede abrirse la cnula de infusin (8). La esclerotoma nasal es practicada normalmente despus, y se emplaza la fibra que es encendida para iluminar las estructuras endoculares. La ltima esclerotoma suele ser la temporal y es introducido el vitrectomo por ella. Aunque puede cambiarse la posicin de los instrumentos activos durante la intervencin para la vitrectoma es preferible colocar el vitrectomo por la esclerotoma temporal ya que la movilizacin por esta va suele ser algo

mayor que por la nasal debido a las condiciones anatmicas del reborde orbitario y la nariz del paciente. Los instrumentos son dirigidos en principio al centro de la cavidad vtrea existiendo una distancia de unos 1,6mm entre el vastago de los instrumentos y la cpsula del cristalino en las esclerotomas a 3y de 2,8 en las esclerotomas a 4 (fig. 4) (6). LENTES PARA LA VISUALIZACIN Para el examen de las estructuras del fondo del ojo es necesario interponer lentes precorneales (tabla 1). Estas lentes pueden ir encajadas en un anillo que se soporta a la esclerotoma o soportados mediante un mango por el ayudante. Si las lentes estn sujetadas por el anillo confieren una mayor estabilidad y una menor dependencia del ayudante. Este anillo se sutura a la esclertica a 2 mm del limbo con suturas de nylon de 5-0 colocadas 180 una opuesta de la otra. La posicin habitual de las suturas del anillo de soporte es a las 12 y 6 horas, aunque en pacientes intervenidos de catarata recientemente con incisiones superiores o de ciruga filtrante puede colocarse en meridianos horizontales. La posicin del anillo debe estar perfectamente centrado con el limbo corneal para alcanzar la mejor eficacia en la visualizacin.

Existe una variedad grande de lentes para la ciruga vtreorretiniana. Las convencionales incluyen una para observar la mcula, su entorno y las arcadas vasculares, alcanzando zonas ms perifricas cuando el globo se desplaza (9). Las lentes prismticas de diferente potencia que se utilizan para observar zonas perifricas del fondo (10,11). Tambin lentes con un doble espejo con alta inclinacin pueden ser utilizados especialmente para examinar la parte ms perifrica de la retina (12). Las lentes de contacto con superficie altamente convexa han sido popularizadas en los ltimos aos y proveen una mayor visin panormica del fondo del ojo que puede alcanzar hasta la ora serrata (13). Requieren colocar un inversor en el cuerpo del microscopio para que el cirujano reciba la imagen con apariencia recta (14). Estas lentes pueden ser integradas fcilmente en los anillos de soporte para las lentes convencionales y neutralizar el astigmatismo corneal. Inclinndola ligeramente puede aumentarse el grado de visualizacin en la periferia con mnima aberracin ptica (13). Requieren estas lentes un ayudante entrenado a sujetarlas y recordar que los movimientos X-Y del microscopio deben ser revertidos durante el uso de estos sistemas. Estas lentes tienen campo de visualizacin de 68 para trabajar en la mcula y las arcadas vasculares y de 130 que permite trabajar en la periferia del fondo de ojo inclinando la lente. Las lentes que proveen 160 no tienen ventajas pticas sobre las de 130 y crean bastantes aberraciones pticas cuando se trabaja en periferia extrema. Existen otros medios de visualizacin panormica utilizando sistemas sin contacto corneal. El BIOM que es el Binocular Indirecto Oftalmo-Microscopio (15). Es un sistema ptico que esta suspendido bajo la ptica del microscopio y alineado coaxialmente con el microscopio

quirrgico. Durante la ciruga extraocular el BIOM es desplazado de la zona de observacin y requiere una imagen recta como las lentes de campo amplio, la observacin es invertida y para obtener una imagen recta requiere un inversor en el cuerpo del microscopio. Una variante al sistema BIOM es el llamado EIBOS que significa Erecto Indirecto Binocular Oftalmoscopio Sistema, que proporciona una imagen practicamente idntica al BIOM y no requiere inversin de imagen ya que la inversin se realiza directamente en le propio sistema mediante unos espejos. Estos sistemas sin contacto requieren trabajar muy cerca de la cornea para obtener un buen campo de trabajo y en ocasiones durante la irrigacin corneal puede ensuciarse la ptica. No requieren contacto corneal, permiten un buen desplazamiento del globo y requiere poco entrenamiento el personal ayudante para su uso. Ambos sistemas de campo amplio de contacto o no son elegidos en general por las preferencias del cirujano y por su lugar de formacin y entrenamiento. Todos ellos tienen unas indudables ventajas respecto a las lentes convencionales como son la observacin panormica del fondo, la visualizacin mejor con pupilas estrechas, y mejor visin en caso de opacificacin corneal y opacidad del cristalino. Son actualmente obligadas para tener una buena visualizacin despus del intercambio lquido-aire, especialmente en los pacientes fquicos. Las lentes biconcavas de alto poder diptrico tienen un pequeo campo de visin con gas y han quedado completamente abandonadas para la maniobra de intercambio lquido-aire especialmente en fquicos (11). VITRECTOMA BSICA Los instrumentos son tomados por los dedos ndice y pulgar de ambas manos estabilizndolos apropiadamente para movilizarlos confortablemente. Todos los movimientos en direccin antero-posterior y horizontal deben poder ser realizados. En los ojos con prominente reborde orbitrario o ms hundidos en la rbita pueden estar ms comprometidos los movimientos. Los movimientos son ejercidos con igual fuerza en ambos instrumentos evitando una fuerza desigual en cada instrumento que provoque deformacin de la cornea con un compromiso de la visualizacin. Utilizando las lentes convencionales posteriores o prismticas con ambos instrumentos debemos desplazar el globo ocular para acceder a un tejido. Utilizando los sistemas de visualizacin panormica mediante lentes de campo amplio no se requiere desplazamiento del globo para acceder a un tejido y rotando los instrumentos en las esclerotomas y desplazndolos podemos acceder a ellos (figs. 5 y 6). Al inicio de la vitrectoma introducimos la endosonda de iluminacin unos 3 mm en la cavidad vtrea y el vitrectomo es desplazado de la parte anterior hacia el centro de la cavidad vtrea. Normalmente seleccionamos un nivel de corte entre 600 y 800 por minuto y una presin mxima de aspiracin de 125-150 mmHg. El vitrectomo en cuanto es observable en el campo de trabajo debemos fijarnos su eficacia en el nivel de corte y aspirado y si alguna funcin es inadecuada, detener las maniobras intraoculares y detectar donde esta el fallo del sistema. Si el instrumento esta trabajando apropiadamente el vitrectomo debe moverse en la cavidad vtrea central para ir buscando el gel vtreo desde la parte central y posterior hacia las zonas perifricas en los 360 (6). El reenfoque del microscopio y los movimientos X -son constantes para mantener los instrumentos centrados en la imagen. La abertura del vitrectomo debe orientarse hacia el tejido que vamos a extraer y movilizarlo hacia l. No se debe mover el gel vtreo traccionndolo de su posicin a la abertura del vitrectomo. El gel vtreo escindido desde la parte central debe reconocer la hialoides posterior y cortarse en un lugar que este alejada de la retina y posteriormente se ampla esta abertura hasta poner en evidencia la retina. Desde ese punto y en movimientos de rotacin espirales extraemos el gel vtreo en zonas ms perifricas (fig. 7). Para extraer el vtreo en las zonas perifricas la endosonda de luz puede dirigirse hacia la parte posterior y buscar su reflectancia para poder ser iluminada, o bien iluminarse la cara posterior del cristalino para poder proveer luz en el gel perifrico (fig. 8). El intercambio de posicin en los instrumentos nos permite extraer el gel vtreo practicamente en los 360. La iluminacin directa atravesando con la fibra ptica por dentro del cristalino al gel vtreo perifrico es normalmente peligroso y poco eficaz poniendo en riesgo el cristalino de un posible contacto con el vstago del instrumento (fig. 9). Mediante

indentacin escleral asistida por el ayudante podemos acceder muchas veces mejor a la periferia de la retina. En intercambio de mano de los instrumentos de iluminacin y vitrectoma nos beneficia en el acceso del gel vtreo en las zonas perifricas. Con el instrumento de vitrectoma podemos extraer el gel perifrico en la hemicircunferencia donde el vitrectomo se halla introducido. En la zona inferior ms distal debemos asistirnos de presin escleral para poder extraer el gel perifrico (fig. 10). MANTENIMIENTO DE LA PRESIN OCULAR La presin intraocular durante la intervencin no solo se remite a mantener la presin constante por la reposicin del volumen ocular extrado por un lquido sino tambin por la necesidad de variar la presin en diferentes momentos de la vitrectoma. Realizar isquemia por aumento tensional en pacientes con sangrado e hipertensin arterial o pacientes que presentan cornea con endotelio debilitado que requieren una relativa hipotensin para mantener la transparencia corneal. La presin intraocular depende de la presin de infusin de lquido intraocular restando la aspiracin que realizamos y posibles prdidas de lquido a travs de las esclerotomas o de los propios instrumentos. Existen dos sistemas para mantener la presin infundiendo lquido de manera constante dentro del ojo: Por presin hidrosttica y utilizando la bomba de aire en el sistema de infusin. PRESIN HIDROSTTICA La diferencia de altura entre la botella de lquido infusin y el ojo del paciente crea un gradiente de presin que se transmite al interior del ojo. Dependiendo de la altura de la botella de infusin respecto al ojo tendremos diferente presin ocular en un sistema cerrado, es decir sin ninguna prdida (tabla 2). Normalmente la botella de infusin debe ser colocada entre 25 y 35 cm por encima del globo obteniendo una presin constante (16). Hay que poner atencin cuando la botella de infusin tenga poco lquido para no crear una disminucin de la presin ocular de forma severa. Ante posible sangrado o necesidad de incrementar la presin de forma rpida subimos la botella de infusin a altos niveles de presin.

CONTROL DE LA PRESIN DE INFUSIN DE LQUIDO CON LA BOMBA DE AIRE Mediante este sistema la bomba de aire enva presin a la botella de infusin. El aire de la botella mantiene una tensin que hace enviar al globo ocular una presin constante. La botella de infusin debe colocarse a la altura de la cabeza del enfermo para no adicionar la presin hidrosttica levantando la botella. Los primeros sistemas de control de la presin por la bomba de aire inyectaban el aire en la parte inferior de la botella de infusin y haca que la recuperacin tensional fuera muy lenta (17). Los nuevos sistemas conectan a travs de una cnula larga con la parte de aire de la botella de infusin. Con los nuevos mecanismos el control de la presin ocular es bastante preciso y al descender la presin de la bomba de aire disminuye la presin en el globo ocular.

En los casos de intercambio lquido aire el mantenimiento de la presin es necesario realizando a travs de una bomba de aire que enva aire filtrado hasta un nivel preseleccionado de la presin. Son bombas inyectoras de presin dependientes que cuando alcanzan la presin establecida evitan que pase ms volumen dentro del ojo. La presin de infusin intraocular normalmente debe mantenerse entre 20-30 mmHg. Las situaciones sostenidas de hipertensin ocular puede producir edema corneal con mala visualizacin, posible isquemia de nervio ptico con lesiones campimtricas secundarias y posibles rupturas retinianas por enclavamiento en las esclerotomas al retirar los instrumentos en situaciones de hipertensin ocular. La hipotona ocular tiende a producir queratopata estriada, tendencia a la miosis y sangrado retiniano. La presin ocular es ms difcil de mantener en situaciones de infusin no convencionales como las cnulas de calibre 23 o los sistemas de irrigacin con fibra de iluminacin en su interior. En ambos casos existe una disminucin del flujo de infusin y es por esto, la dificultad de mantener la presin con estos sistemas. ILUMINACIN ENDOCULAR La iluminacin que proveemos al interior del globo podemos hacerla a travs de una luz externa que atraviesa los medios transparentes del globo ocular y enfoque las estructuras internas o bien introduciendo fibras pticas a travs de las esclerotomas que iluminen directamente los tejidos. Externamente tiene la desventaja que tenemos que atravesar los medios oculares y la propia lente interpuesta, y alcanzar de forma precisa los tejidos que queremos manipular. Tiene la ventaja de que dentro del ojo podemos manipular con cualquier instrumento ya que la iluminacin se provee desde el exterior. En el pasado se utiliz la lmpara de hendidura que provean luz endocular a travs del microscopio quirrgico, pero en la actualidad estn casi abandonadas. Si se requiere iluminacin externa nosotros la realizamos a travs de una fibra ptica endocular colocada en la superficie de la lente pero esta maniobra es realizada ocasionalmente para trabajar bimanualmente en la perifria de la retina en pacientes con membranas en vitreorretinopatas proliferativas anteriores. La iluminacin endocular directa es la ms comnmente utilizada y puede realizarse de tres maneras: 1) Sondas de endoiluminacin. 2) instrumentos activos con luz y 3) sistemas de irrigacin asistidos de luz. 1. Las sondas de endoiluminacin las ms comnmente utilizadas para iluminar la cavidad intravtrea. Son las fibras cortada su terminal perpendicular o el tipo bala (bullet type). Las cortadas perpendiculares su punta son las convencionales y proveen una luz concentrada en un rea y dependiendo de su localizacin tienen un cierto efecto de lmpara de hendidura y puede distinguirse muy eficazmente el gel vtreo perifrico. Dependiendo de la distancia que nos pongamos al tejido que trabajamos tenemos mayor o menor campo de iluminacin. El tipo bala que su punta tiene una forma de bala tiene una tendencia a dispersar la luz y son muy adecuadas para proveer una iluminacin difusa del fondo del ojo. Son tiles cuando se trabaja en el fondo del ojo con sistemas de campo amplio ya que ilumina una extensa rea pero al tener tan poca concrecin su luz, en ocasiones, pierde el contraste capaz de diferenciar el gel perifrico y otros detalles. Adems la luz puede reflejar hacia el eje visual entorpeciendo la calidad de visin. Estas fibras se utilizan fundamentalmente en videos de carcter docente o promocional Las fibras pticas pueden tener en su punta esptulas y picas que podrn asistirnos a la diseccin de tejidos en ciertas maniobras quirrgicas. Tambin pueden tener tubo de infusinaspiracin ayudndonos a infundir aspirar fluidos de la cavidad ocular en algunas circunstancias. El manipulador de tejidos (18) es una fibra ptica de iluminacin con otros elementos adicionados que puede aspirar e infundir lquidos y realizar diatermia bipolar. Su calibre es del 19 20 y lleva un tubo aislado del calibre 30 en su interior. Por este tubo y por la

pared de la fibra ptica se puede transmitir la corriente de radiofrecuencia diatrmica para coagular los tejidos por el tubo puede aspirarse lquidos o tejidos traccionando de ellos. El manipulador ha sido ideado bsicamente para el trabajo en las proliferaciones fibrovasculares retinianas como son la retinopata diabtica, pero puede ser vlido en otras circunstancias en la manipulacin de tejidos. 2. Los instrumentos activos con luz son bsicamente las tijeras y las pinzas. En ambos instrumentos una fibra ptica suplementaria es introducida a travs del vstago de la tijera la pinza y la punta de la fibra termina encima de la zona activa del instrumento. 3. Los sistemas de irrigacin asistidos con luz se han prodigado extraordinariamente durante los ltimos aos. Consiste en una cnula de infusin con paredes adelgazadas a la cual se le ha aadido en su interior una fibra ptica. As desde la parte superior iluminaremos el campo de trabajo sobre la retina. Con este sistema nos permite utilizar cualquier instrumento para realizar ciruga bimanual por las otras esclerotomas. Tiene la desventaja que al estar disminuido su flujo de infusin por su fibra ptica interna el mantenimiento de la presin intraocular se hace ms difcil. Es conveniente utilizar niveles ms bajos de aspiracin durante la vitrectoma para extraer ms lentamente los tejidos endoculares. Tambin incrementamos algo el nivel de presin de base para evitar las hipotensiones oculares durante la operacin. Tambin pueden producir sombra con los propios instrumentos sobre la retina, situacin que puede mejorarse deslizando la fibra ptica al campo de trabajo. Tambin adicionando un instrumento activo con iluminacin solventamos este problema (figs. 11 y 12). El sistema MIS (Multiport Illumination System) consiste en unas pequeas cnulas -trocar que se sujetan en cada entrada y que esta provista en su pared de pequeas fibras pticas capaces de iluminar desde la propia entrada. La posicin de la iluminacin puede variarse y a travs de estas cnulas puede introducirse instrumentos convencionales del calibre 20 (19,20). El MIS tiene algunas limitaciones como la introduccin de algunos instrumentos angulados como tijeras de ngulo recto, solo pueden utilizarse instrumentos del calibre 20 y la incisin escleral que requieren es notablemente mayor que las convencionales. La cantidad de luz que llega al interior del ojo depende de varios factores como son, las fuentes de iluminacin el tipo de fibra ptica y su calidad de transmisin. La cantidad de luz que llegue a la retina tiene que ser la mnima para poder hacer el trabajo correcto, el exceso de luz especialmente el espectro azul provoca lesiones retinianas. Cualquier tipo de luz cercano a la retina puede producir una lesin de tipo fotxico (21,22,23) sobre retina aplicada fundamentalmente aunque tambin se ha descrito en casos con desprendimiento de la retina (24). Algunas medidas debemos aplicar siempre para evitar estas complicaciones como; enfocar la mcula con el endoiluminador el menor tiempo posible, especialmente sino se trabaja sobre ella. Utilizar la mnima luz que permitan un trabajo correcto. Utilizar fuentes de luz con filtro para el azul. Si existe hemorraga prerretiniana aspirarla al final del procedimiento porque supone un excelente filtro retiniano de proteccin. LENSECTOMA Se denomina como lensectoma la extraccin del cristalino llevado a cabo por la pars plana. Se realiza cuando esta opaco limitando las maniobras endoculares, aunque tambin se extrae el transparente en ocasiones para acceder a la periferia en la retina. Tpicamente las opacidades subcapsulares posteriores decrecen enormemente la visualizacin y la decisin es tomada preoperatoriamente. Raramente el cristalino se opacifica duramente la intervencin salvo en lesiones accidentales de la cpsula posterior. En ocasiones es tambin necesario extraer el cristalino transparente para poder trabajar adecuadamente en la periferia de la retina y extraer el gel perifrico y que no queden remanentes para producir ulteriores tracciones posteroanteriores. Clasicamente requiere extraccin del cristalino claro en casos con vtreorretinopata proliferativa anterior severa, traumatismo severos oculares y en algunos casos de desgarro gigante. La dureza del ncleo es gradada de 0 a +4 y la dureza +4 tpicamente corresponde a un ncleo brunescente. Normalmente todos los ncleos pueden ser extrados por la pars plana pero en casos de extrema dureza tiene que ser desplazado a cmara anterior y extrado por el limbo.

Si la visualizacin esta comprometida para quitar el gel vtreo la lensectoma ser la primera maniobra. Si la visualizacin es posible extraemos primero el gel vtreo evitando que el gel vtreo se mezcle con el material cristaliniano ante una posible ruptura accidental capsular. Por la esclerotoma nasal introducimos una aguja doblada unos 45 del calibre 20 para crear una infusin de lquido dentro del cristalino (25). Por la esclerotoma nasal introducimos el facofragmentador y comenzamos la lensectoma. El material nuclear es extrado utilizando pulsos cortos de facofragmentacin evitando el calor generado por una prolongada exposicin a los ultrasonidos. La aguja introducida intracristaliniana sujeta el ncleo evitando su desplazamiento e irriga lquido que beneficia en evitar el calentamiento de la punta y en favorecer la absorcin del material fragmentado. El ncleo es extrado totalmente dentro del espacio con la potencia de ultrasonido mnima que haga fragmentar el material y un nivel de aspiracin entre 100 y 150 (fig. 13). En ncleos ms blandos puede ser utilizado el vitrectomo que no genera calor y corta las fibras vtreas ante posibles incarceraciones del gel en el saco cristaliniano. De hecho con el vitrectomo pueden extraerse con ms lentitud casi todos los cristalinos incluso con el ncleo endurecido. Con la aguja de infusin empujamos el material a la boca del vitrectomo y lo extraemos. La extraccin del ncleo con el vitrectomo supone habitualmente un dao al sistema de corte y requiere desecharlo despus de la lensectoma y extraer el gel vtreo con otro vitrectomo con un sistema de corte intacto. El cortex perifrico es aspirado desde detrs del iris en la parte posterior de la cpsula anterior hacia la zona central del espacio cristaliniano. Esta maniobra puede hacerse con el vitrectomo colocando la boquilla del vitrectomo lateralmente para no daar la cpsula anterior. Normalmente con 6 u 8 maniobras de aspiracin puede succionarse todo el material cortical (fig. 14). Cuando solo queda las cpsulas, la cpsula posterior puede extraerse con el vitrectomo y si decidimos introducir una lente intraocular dejamos la cpsula anterior para poder introducir una lente intraocular en el sulcus a travs de una incisin limbar. Solamente es aplicada esta tcnica en algunos casos de retinopata diabtica, membrana epirretiniana macular y agujero de la mcula principalmente. En la mayora de los casos la cpsula es extrada totalmente tomndola con una pinza y traccionndola hacia el centro del globo y cortando con el vitrectomo en los 360 (fig. 15) (26). Si la cpsula es rasgada durante la maniobra de extraccin del ncleo el material cortical puede dislocarse hacia la parte posterior. Si se ha practicado vitrectoma previa puede elevarse con el facofragmentador el material corticonuclear al centro de la cavidad del vtreo y ser fragmentado y aspirado. Si la vitrectoma no ha sido realizada es mejor extraerlo con el vitrectomo ayudados con el iluminador empujando pequeos fragmentos nucleares en la boquilla del vitrectomo (fig. 16). Con esta maniobra no es infrecuente la oclusin de la va de aspiracin a nivel del vitrectomo quedando parada la posibilidad de aspiracin. Esta eventualidad es ms infrecuente con el instrumento de ultrasonidos. Si la lnea de aspiracin esta obstruida es necesario extraer el instrumento de la cavidad vtrea y refluir lquido a alta presin a travs de una llave de tres pasos, pasando el lquido con una jeringa a alta presin. El reflujo de la propia mquina suele ser insuficiente para esta maniobra. DISECCIN DE MEMBRANAS Es la separacin del tejido proliferativo que ha crecido anmalamente sobre la superficie interna de la retina; dependiendo de la naturaleza de las membranas realizaremos diferentes maniobras bsicas como pelado, segmentacin o delaminacin. PELADO DE LAS MEMBRANAS Significa la separacin de una membrana por traccin mecnica y a travs de esta fuerza ejercida. Tpicamente el pelado es realizado en los casos de membrana epirretiniana macular y los casos de desprendimiento de la retina con vtreorretinopata proliferativa, aunque en otras muchas circunstancias puede encontrarse este tipo de membrana. Con la retina aplicada se toma la membrana con una pica y se crea una zona de separacin para despus extraerla con una pinza. Las primeras picas utilizadas eran agujas

convencionales desechables del calibre 20 21 dobladas. El material de estas agujas poda hacer desprender pequeos fragmentos metlicos quedando en el espacio vtreo. Hoy son ms comnmente utilizado los cuchilletes MVR de las esclerotomas con su punta doblada apropiadamente para enganchar la membrana. Se han diseado juegos de picas y esptulas con angulaciones y formas diferentes de bordes no cortantes para tomar las membranas epirretinianas. Estos juegos de picas son capaces de separar las membranas pero solo si tienen ya un borde levantado. Actualmente estn muchas de ellas provistas de fibras con iluminacin (27,28). Normalmente creamos una abertura con el cuchillete MVR y despus con la pinza tomamos de la base de la membrana separndola de la retina. Hay una importante variedad de pinzas en diferentes tamaos y formas pero para agarrar las membranas las cubiertas con polvo de diamante o materiales similares rugosos evitan que se deslice la membrana agarrada al hacer el movimiento de separacin. Este movimiento de separacin debe ser lento y tangente como cuando quitamos un esparadrapo de la superficie cutanea (figs. 17 y 18). Cuando la retina esta desprendida las membranas son levantadas con ganchos provistos de iluminacin y despus su borde agarrado con una pinza de superficie rugosa. Los puntos de unin entre la retina y la membrana pueden ser ayudados mecnicamente a separarse con la pica o esptula con iluminacin. En ocasiones directamente con una pinza de punta muy fina puede ser tomada la membrana y separada de la retina. El uso de perfluorocarbono lquido puede simplificar en ocasiones la diseccin de las membranas y es discutido en detalle en otro captulo (figs. 19 y 20). SEGMENTACIN DE MEMBRANAS El tejido fibrovascular que se encuentra como consecuencia de una retinopata diabtica u otras vasculopatas proliferativas tienen normalmente fuertes epicentros fibrovasculares de unin que no pueden ser separados de la retina por pelado, ya que se producir una ruptura retiniana y sangrado en el arrancamiento. Otras membranas se hallan extendidas ms o menos ampliamente y unidas por los epicentros vasculares. La segmentacin se denomina al corte de estas membranas entre los epicentros vasculares. Este corte entre los epicentros clsicamente se realiza con una tijera de ramas paralelas introduciendo la parte inferior de la tijera entre la retina y la membrana seccionndola. Esta maniobra de corte puede realizarse tambin con otro tipo de tijera como curvado o de ngulo recto. Tanto usando las tijeras manuales como las mecnicamente accionados. Estas muchas veces son ms fciles de usar por el cirujano ya que evita el movimiento de la mano sobre el vstago del instrumento y evitan la incomodidad al moverlas. En algunos casos el tejido entre los epicentros se halla elevado y puede segmentarse utilizando el vitrectomo. Los epicentros residuales pueden ser sangrantes y requieren la coagulacin de los vasos (figs. 21 y 22). DELAMINACIN DE LAS MEMBRANAS Las proliferaciones fibrovasculares pueden ser extradas totalmente por la tcnica de delaminacin que consiste en realizar cortes en los puntos de unin fibrovasculares dejndolos libres de la retina. Mediante esta tcnica introducimos instrumentos entre la membrana cortando en ese espacio. Con un solo instrumento puede realizarse la delaminacin. Una tijera curvada o de ngulo recto debe ser introducida en los epicentros de unin elevando discretamente la tijera antes de realizar el corte para evitar el dao del tejido propio de la retina y de sus vasos (fig. 23). La reseccin en bloque es la misma tcnica de delaminacin aprovechando la traccin anteroposterior ejercida por la hialoides que eleva los epicentros. Con dos instrumentos pueden ser extrados los epicentros de forma ms precisa. Con una tijera levantamos el tejido proliferativo y exponemos el epicentro y con la tijera cortamos la unin proliferativa. Para esta maniobra bimanual puede suplirse la iluminacin utilizando un sistema de irrigacin con luz, una tijera o pinza con iluminacin o el manipulador de los tejidos (fig. 24). Cada uno de los sistemas tiene una diferencia en la iluminacin, la infusin con iluminacin provee luz en toda el rea de trabajo pudiendo producir sombra sobre los tejidos que se trabajan. La luz proveda a

travs de la pinza o la tijera endocular su capacidad de iluminacin es limitada por una parte al campo de la propia fibra y por otra a su posicin respecto al campo de trabajo. El manipulador de tejidos su iluminacin esta limitada a la pequea distancia entre la punta de la fibra y la proliferacin que debe ser cortada. El manipulador de tejidos tiene la posibilidad de coagulacin ante el eventual sangrado despus del corte de la proliferacin. Ambas tcnicas de segmentacin y delaminacin son utilizadas conjuntamente en los casos de retinopata diabtica proliferativa (29,30,31,32). INTERCAMBIO DE LQUIDO-AIRE-TAPONADOR El intercambio de lquido por aire tiene por objeto el rellenar el ojo de aire y posteriormente inyectar un taponador interno como una mezcla de gas o aceite de silicona. Tambin el aire puede ayudarnos a extraer el fluido subretiniano desplazando hacia la parte inferior y extrayendo el lquido por un desgarro posteriorde esta manera hacemos una extensin pneumtica de la retina. Tambin en estos casos podemos detectar remanente de tracciones en la retina despus del intercambio de lquido por aire. El aire tambin nos permite obtener una mejor visualizacin en algunas circunstancias como hemorragias despus de ciruga vtreorretiniana. El aire desplaza la sangre sobre la retina posterior y rpidamente es concentrada y aspirada sobre la superficie retiniana. Tambin en casos de sangrado profuso puede realizarse el intercambio de lquido por aire y coagular los vasos sangrantes sin exterderse la sangre en el espacio vtreo lleno de lquido (fig. 25) (33). Los instrumentos necesarios para el intercambio de lquido por aire incluyen una bomba de infusin de aire (34,35,36), una fibra ptica para iluminacin endocular y una cnula de aspiracin del lquido. Esta cnula es mejor que est conectada al sistema de aspiracin y puede tener en su terminal posibilidad de diatermia bipolar. Para visualizar las estructuras endoculares es mejor utilizar los sistemas de campo amplio que proveen un excelente campo de visin, a diferencia de las lentes bicncavas de alta potencia que su campo es muy reducido. El perfluorocarbono lquido es utilizado para extender la retina desplazando el lquido subretiniano desde la parte posterior a la anterior. El aire contrariamente al perfluorocarbono lquido desplaza el lquido subretiniano desde la parte anterior a la posterior secando completamente la retina. Normalmente precolocamos la bomba de infusin de aire a 35 mmHg, colocamos una lente de campo amplio y accionamos el inversor en el microscopio. Con la cnula de aspiracin colocada detrs del cristalino comenzamos la inyeccin del aire. Desplazamos la cnula de aspiracin de la parte anterior a la posterior con un nivel mximo de aspiracin entre 100-125 mmHg. El lquido de irrigacin es rpidamente aspirado pero los lquidos pesados requieren un nivel de aspiracin algo mayor. El menisco posterior del perfluorocarbono y el aire es identificado en la cnula de aspiracin. Cuando el menisco desaparezca nos acercamos cuidadosamente, nuevamente nos introducimos dentro del lquido hasta que estamos encima de la papila donde extraemos todo el lquido existente. Un reflejo del aire sobre la superficie de la retina tiene que aparecer. En los casos de desprendimiento de la retina alguna cantidad de lquido residual puede aparecer en la parte posterior en el espacio subretiniano. Si existe una ruptura posterior puede adicionalmente extraerse a travs de esa ruptura. Si la cantidad de desprendimiento no es significativa es dejado para su reabsorcin espontanea en el postoperatorio (figs. 26 y 27). Raramente en la actualidad es preferido el realizar una retinotoma posterior de drenaje del fluido subretiniano. Despus de un intercambio completo de lquido por aire vuelve a acumularse lquido en el polo posterior sobre la retina y el disco ptico, esto es debido al drenaje progresivo del vtreo perifrico y a la produccin constante de humor acuoso. Unos mililitros son drenados colocndose sobre la retina despus de esperar unos minutos despus del intercambio de lquido por aire y antes de poner el taponador. Esto se ha puesto de manifiesto claramente en la ciruga del agujero macular. El aire solo se mantiene durante pocos das en la cavidad vtrea y por ello no suele ser seleccionado en los casos de desprendimiento de la retina y vitreorretinopata proliferativa o

agujeros de la mcula. Una mezcla de aire con gas de ms larga permanencia es realizada comnmente en estos casos. Sin embargo el aire es til en los casos que deseemos realizar un taponamiento de solo unos 5-6 das como puede ser desprendimientos de la retina sin proliferacin o taponamientos preventivos. La decisin del gas a utilizar esta en razn del taponamiento efectivo que deseemos producir al ojo. As el SF6 al 20% con aire realiza un taponamiento efectivo de unos 12 das y el C3F8 al 15% produce un taponamiento de ms de un mes. Estas proporciones de gas son las habitualmente consideradas no expansibles. El cambio del aire por la mezcla gas-aire se realiza al final de la intervencin cuando vamos a suturar la ltima esclerotoma. Para ello rellenamos una jeringa de 50 de gas puro para despus vaciar una cantidad de gas, hasta dejar la proporcin preestimada al aspirar nuevamente el aire. As si cargamos 60 ml de SF6, despus vaciamos hasta dejar 12 ml y aspiramos nuevamente aire en la jeringa hasta 60 ml de tal manera que obtenemos una proporcin del 20%. Es importante recordar que la aspiracin de gases debe ser realizada a travs de dos filtros Milipore de 0,22 m (Millex-GS) para gases y que cuando se realice la aspiracin del aire la posicin de la jeringa debe tener el embolo hacia abajo para que estos gases por su alto peso no tiendan a perderse. Los filtros deben desecharse en cada aspiracin. El gas es inyectado lentamente en el ojo y el aire es desplazado espontneamente por una de las esclerotomas que ya esta presuturada. Si la esclerotoma tiende a ocluirse por remanentes de gel vtreo puede introducirse en la cavidad vtrea una cnula para facilitar el intercambio. Pasando 25de la mezcla de gas sabemos que practicamente todo el gas se ha reemplazado por la mezcla de aire-gas. Dejamos una cantidad de gas en la jeringa para realizar la maniobra de sutura de la esclerotoma. Previa a la extraccin de la cnula de infusin comprobamos la tensin ocular, presionando la pared del globo con un instrumento. Si esta hipotnico reinyectamos una pequea cantidad y procedemos a la extraccin de la cnula. Una vez extrada la cnula debemos realizar una rpida sutura de la esclerotoma y evitar compresiones al ojo para no perder efectividad en el volumen de la mezcla no expansible de gas introducida. FOTOCOAGULACIN Y CRIOTERAPIA La fotocoagulacin en el espacio vtreo se aplica con una sonda que es introducida a travs de una esclerotoma y esta conectada a la fuente luminosa. Se utiliza para tratar roturas retinianas o realizar panretinocoagulacin o coagular vasos sangrantes. El primer endocoagulador que se realiz era a partir de una fuente de luz de xenon (37). Dado que la luz de xenon es bastante divergente tena una fibra ptica corta y la punta de la endosonda deba acercarse a 0,5 mm de la retina para conseguir una coagulacin eficaz. La luz emitida por el arco de xenon es multicolor y es absorbido por todos los pigmentos retinianos y puede causar efectos indeseables especialmente en los vasos retinianos. En la actualidad no existe ningn filtro de proteccin para colocar en los microscopios para los fotocoaguladores de xenon, y han sido discontinuados. La luz emitida por una fuente de lser es unidireccional y tiene menor divergencia lo que permite transmitirlo a travs de una fibra ptica y puede realizarse fotocoagulacin retiniana a cierta distancia de la retina, por ello es el sistema de eleccin (39,40). Si queremos producir una quemadura ms pequea en la retina debemos acercarnos la punta de la endosonda a la retina y disminuir la potencia seleccionada. Si queremos realizar impactos ms grandes podemos alejarnos. Normalmente obtenemos tamaos de impacto entre 500-800 mm, la forma del impacto sobre la retina tambin depende de la posicin de la punta de la fibra respecto a la retina. As si esta orientada perpendicularmente conseguiremos un impacto redondeado pero si la punta de la fibra esta oblicua el impacto aparecer elptico (fig. 28). Especialmente notables son los impactos elpticos producidos en la periferia de la retina cuando la fibra esta muy tangencial a la retina. Las fibras con forma curvada permiten la colocacin perpendicular a la retina especialmente en zonas perifricas y alcanzar fcilmente desde una esclerotoma toda la extensin retiniana. Esto es especialmente interesante para los ojos fquicos que podemos aprovecharnos de la curvatura de la sonda para evitar el dao de la cara posterior del cristalino (fig. 29). Otras sondas para fotocoagulacin estn provistas de luz y permiten tener iluminacin en la misma sonda de lser. Esta doble funcin de la sonda de endofotocoagulacin le permite al cirujano maniobra con la otra mano por ejemplo realizando aspiracin o indentacin escleral. Las sondas de lser con una va de aspiracin son tiles para eliminar lquidos residuales y secan completamente la retina para practicar inmediatamente la fotocoagulacin despus de

intercambios de lquido por aire. Especialmente ocurre en pacientes con desprendimiento de la retina y alta miopa y rupturas posteriores (fig. 30). Las sondas deben estar bien limpiadas antes de realizar la fotocoagulacin ya que restos de cualquier tejido en su punta puede hacer ineficaz la fotocoagulacin. Para obtener una buena transmisin de la luz del lser se utilizan fibras pticas de 1,5 de longitud y desechables de tal manera que la prdida transmitida a travs de la fibra ptica sea pequea. Se pueden utilizar endofotocoaguladores de argn azul-verde, verde, kripton y diodo, produciendo todos ellos quemaduras vlidas para sellar rupturas y buena panretinocoagulacin. Los diferentes tipos de luz emitida requieren un filtraje para evitar el deslumbramiento y posible dao en la retina del cirujano y sus ayudantes (tabla 3).

Los lseres de diodo emiten en un rango cercano al infrarrojo y producen quemaduras ms profundas. La consola de estos lseres tiene un sistema muy sencillo de funcionamiento con poco costo de mantenimiento lo que ha popularizado su utilizacin en la endofotocoagulacin. Todos estos tipos de longitud de onda pueden ser transmitidos en el lquido de infusin, en ojos llenos de aire o gases, en ojos con perfluorocarbono lquido y en ojos llenados de aceite de silicona. En los ojos llenos de aire o gas el efecto del lser se intensifica y tenemos ms riesgo de producir hemorragias o rupturas. El gas asla al tejido retiniano de la conduccin de la energa luminosa fuera de la zona del impacto con lo que intensificamos el tratamiento y prolongamos el tiempo de exposicin al tratamiento. El tratamiento intenso con lser bajo cualquier elemento puede producir rupturas retinianas pero esto es ms fcil en pacientes con aire gas endocular. En general es mejor aplicar impactos con baja potencia y mayor tiempo de exposicin para evitar los efectos explosivos en los tejidos de la retina. Menor potencia ser necesaria cuando realizamos endofotocoagulacin en pacientes con mayor pigmentacin. En pacientes poco pigmentados es suficiente el lograr un discreto blanqueamiento retiniano y es muy peligroso intentar conseguir una coagulacin profundamente blanca como en los ojos pigmentados. La fotocoagulacin a travs del oftalmoscopio binocular indirecto se hace cada da ms prctico en la patologa vtreorretiniana. Es til muchas veces para completar la fotocoagulacin en periferia al final de la operacin, para tratar zonas de isquemia en enfermedades proliferativas como la retinopata diabtica isqumica o proliferativa y en la retinopata de la prematuridad. Tambin lo utilizamos para fotocoagular alrededor de las rupturas cuando realizamos ciruga convencional del desprendimiento de la retina despus de colocar los elementos de indentacin. El lser atravesar los medios transparentes e impacta en el tejido diana. Si hacemos indentacin el contacto del epitelio pigmentado con la retina sensorial se hace ms prominente y la quemadura puede ser ms intensa debiendo disminuir la potencia del lser, para evitar efectos explosivos. La fotocoagulacin con el oftalmoscopio binocular indirecto es especialmente til utilizando el lser de diodo que emite en los 810 nm, ya que atraviesa muy bien las opacidades corneales, cristalinianas y vtreas induciendo pocas complicaciones. El tamao de la quemadura variar en dependencia de la potencia seleccionada en la consola, de la lente condensadora utilizada para el examen, de la distancia del cirujano a la lente y del estado de los medios transparentes. La criocoagulacin es comnmente utilizada mediante sondas aplicadas en la pared de la esclera y que son capaces de producir una congelacin de los tejidos endoculares que van a inducir a cicatrices coriorretinianas. La aplicacin de crioterapia a travs de una criosonda endocular esta reservada exclusivamente a algunos procedimientos que la cicatriz

coriorretiniana no es posible realizarla con la fotocoagulacin como son rupturas retinianas en pacientes con atrofia del epitelio pigmentado o pacientes afectos de enfermedades sin melamina que la cicatriz con el lser se hace muy difcil como son los albinos. Con la punta de la criosonda se contacta la retina con el epitelio pigmentado y se produce una coagulacin rpida en la punta. No es necesario esperar que se extienda la congelacin como cuando se aplica a travs de la esclertica. La presin de compresin del xido nitroso debe ajustarse a esta criosonda, que es inferior a las que se utilizan para la criocoagulacin transescleral (40). ENDOSCOPIA La endoscopia se ha popularizado estos ltimos aos con el desarrollo de instrumentos ms miniaturizados, aunque se utiliz antao con el propsito de ver en casos de medios opacos y poder extraer cuerpos extraos (41,42,43) con instrumentos que tenan ms de 1,7de dimetro (43). En la actualidad se han desarrollado endoscopios en el calibre 19 y 20 y fundamentados en dos tipos: El Endoscopio GRIN (Gradient-Index) que la imagen es transmitida a travs de una varilla de cuarzo con un descendente ndice de refraccin y que se conecta con una cmara de 3 CCD miniaturizada que lleva la seal a un sistema de vdeo que es observado en un monitor de alta resolucin (fig. 31). El Endoscopio de fibras que la imagen es transmitida a travs de mltiples finas pticas a la cmara y de ah al sistema vdeo y el monitor. En ambos puede ser gravada la imagen en un magnetoscopio.

Normalmente en ciruga vitreorretiniana cuando la visualizacin se halla comprometida por la opacidad de los medios transparentes es solventado durante la intervencin. Tpicamente la catarata es extrada para devolvernos la visin precisa de las estructuras del fondo. La cornea puede volverse edematosa durante la intervencin pero se puede mejorar. Para ello descendemos la presin del ojo, secamos el epitelio y regularizamos las estras corneales con viscoelstico. Los sistemas de visualizacin con campo amplio sin contacto corneal (14,15) o con contacto (13) permiten visualizar notablemente a travs de corneas con cierta opacidad. La pupila pequea puede reabrirse ocasionalmente con retractores flexibles del iris que son de nylon. Si la cornea esta definitivamente opacificada la combinacin con la extraccin de la cornea, la colocacin de una queratoprtesis temporal y despus una cornea definitiva es lo ms apropiado. La endoscopia en ciruga vitreorretiniana esta indicada en algunas situaciones que el acceso del fondo del ojo no sea posible realizarlo a travs de la pupila, como en pacientes con opacidades corneales transitorias que requerimos practicar una vitrectoma. Tpicamente en las endoftalmitis con rpida opacidad corneal puede ocurrir esta situacin y realizamos la vitrectoma endoscpica e inyectamos los antibiticos apropiados en el espacio vtreo. Pero la situacin en la que la endoscopia es ms til es el examen de la pars plana, cuerpo ciliar y en general las estructuras de detrs del iris. Nosotros podemos observar mediante este mtodo tracciones antero-posteriores del gel vtreo, enclavamiento de tejidos, restos de materiales capsulares, pticos de lentes descolocados y otras lesiones imposibles de acceder con los sitemas de visualizacin convencionales o de campo amplio. Este tipo de alteraciones se presenta especialmente en casos de desprendimientos de la retina con vitreorretinopata proliferativa (45) en algunos casos de retencin de restos de fragmentos en las lentes intraoculares (46) y para reposicin y sutura de lentes intraoculares (47). Se esta estudiando su uso para ciruga submacular (48). El uso del endoscopio requiere un aprendizaje y entrenamiento. Es tal la practica que tenemos con la visin directa que al principio resulta difcil acostumbrarse y se recomienda utilizarlo en casos con buena visualizacin hasta que podamos trabajar solamente mediante endoscopia. Por una de las esclerotomas superiores introducimos el endoscopio y por la otra el instrumento activo. El endoscopio lo introducimos solo unos milmetros y colocamos la imagen en la posicin que se nos presenta en el microscopio. Con la otra mano introducimos el vitrectomo u

otro instrumento activo recortando todos los tejidos que producen traccin sobre la retina. El endoscopio provee luz e imagen, y puede adicionarse fotocoagulacin con lser de diodo y aspiracin-infusin en algunos modelos. Con el endoscopio obviamente se pierde sensacin de profundidad y es difcil al comienzo hacer una situacin precisa de los instrumentos activos (fig. 32). SUBSTITUTOS VTREOS. MANIPULADORES Llamamos a substitutos vtreos manipuladores a los elementos que son introducidos en la cavidad vtrea para manipular o maniobrar intraoperatoriamente los tejidos. Existe fundamentalmente el cido hialurnico y sus deribados y los perfluorocarbonos lquidos. CIDO HIALURNICO El cido hialurnico tiene una gran viscosidad y es algo ms pesado que el lquido de infusin. Es hidrosoluble y no presenta una tensin interfacial con los lquidos de infusin lo que lo hace ineficaz para el taponamiento de las roturas. El cido hialurnico se dispersa en la cavidad vtrea pasando a travs de las rupturas y se disuelve en el espacio vtreo pudiendo favorecer a la inflamacin ocular. Sin embargo la gran viscosidad ha hecho que inyectado en la cavidad vtrea desplace temporalmente la retina hacia la pared del globo ocular lo que poda beneficiar en algunos desprendimientos de la retina. Su uso es muy extendido en los problemas del segmento anterior especialmente en la ciruga de la catarata y la queratoplastia. En la ciruga vitreorretiniana se emplea especialmente para desplazar sangre en la cmara anterior, tambin para crear un espacio y liberar sinequias posteriores. Al inyectar mejorar, la midriasis y muchas veces evita el desplazamiento de aceite de silicona a la cmara anterior o la devuelve al espacio vtreo si ha pasado a la cmara anterior. En los afquicos con ojos llenos de aire la queratopata estriada puede regularse utilizando el cido hialurnico extendido en el endotelio. La metilcelulosa al 2% es utilizado en ocasiones como elemento viscoso teniendo unas caractersticas cercanas al cido hialurnico pero su menor viscosidad no mantiene los espacios tan firmemente como el cido hialurnico. Actualmente la utilizamos como protector del endotelio corneal durante la intervencin y para la colocacin de lentes precorneales en la intervencin. PERFLUOROCARBONOS LQUIDOS (PFCL) Los perfluorocarbonos lquido son lquidos pesados con propiedades fsicas que favorecen el empuje y la reaplicacin de la retina en posicin supino del paciente (49) y su uso ha sido descrito en una serie de condiciones (tabla 4) (50,51,52,53,54).

Los perfluorocarbono lquidos tienen un peso especfico que vara de 1,76 a 2,0 y son por tanto el doble de pesados que el agua, en consecuencia tiende una fuerza para empujar la retina y desplazar el lquido subretiniano. La tensin interfacial con el agua es similar a la que presenta

la silicona lquida siendo algo menor de la que presenta el gas. Esta relativamente elevada tensin inferfacial tiende a mantener el PFCL en un sola burbuja con cierta resistencia a pasar a travs de una ruptura retiniana. (tablas 5 y 6). Los PFCL, a diferencia de la silicona lquida, tiene una baja viscosidad (2 a 3 centistokes) ya que sus molculas tienen poco rozamiento y son inyectadas y aspiradas fcilmente a travs de cnulas. Los PFCL son tambin pticamente claros pero su ndice de refraccin son diferente a las soluciones salinas (con caractersticas fsicas como el agua), lo que favorece su visualizacin ms durante la ciruga. Por otra parte el poder refractivo del ojo no se altera y en consecuencia nos permite la diseccin de membranas sin aberraciones pticas utilizando las lentes convencionales (54). Los PFCL no absorben las radiaciones que se utilizan para la endofotocoagulacin entre 488 a 810 nm y por lo tanto permite realizarla sin ninguna problemtica (55).

Existen muchos tipos de PFCL estudiado su uso para la ciruga y todos ellos tienen una alta estabilidad de las molculas carbofluoradas lo que les hace virtualmente inertes biolgicamente a diferencia con aquellos que adems tienen tomos de otra naturaleza como el nitrgeno y el oxgeno. Cualquier contenido en hidrgeno en la molcula de PFCL representa una incompleta fluorizacin de los hidrocarburos precursores y en consecuencia puede llevar a la reaccin tisular, y una mayor tendencia a la emulsificacin. Muchos PFCL han sido utilizados en estudios para su uso en la clnica, pero de todos ellos los que se utilizan en la actualidad son el Perfluoro-N-octano, el Perfluorodecalin y el Perfluorofenantreno. El ms conveniente probablemente es el Perfluoro-N-octano (PFO) que se obtiene ms fcilmente altamente purificado por su falta de polaridad que impide la atraccin de molculas impuras. El PFO no tiene cambios en su estructura qumica cuando es expuesto al paso de luz de lser, la endoiluminacin o la diatermia. El PFO por su ndice de refraccin de 1,27 con el agua es fcilmente visible en la solucin salina. El PFO tiene un menor punto de ebullicin y una alta presin de vaporizacin lo que hace que en contacto con el aire pueda desaparecer pequeas cantidades de PFO despus de intercambio de lquido por aire (tabla 7).

Tiene considerable inters el uso de PFCL como taponador inferior en algunos casos de rupturas inferiores retinianas. Estudios clnicos no han demostrado efectos adversos dejando perfluorofenantreno durante varias semanas. En el postoperatorio estos pacientes deben mantener una posicin supino para evitar el contacto del PFCL con la cornea (56). La dispersin del PFCL ha sido aportada como incidente sin importancia en estos casos utilizando como taponador pero la extraccin del PFCL pero la extraccin del PFCL dispersado puede ser mucho ms difcil quedando restos de l pese a una meticulosa extraccin. De cualquier manera se desconocen los resultados a largo plazo del taponamiento prolongado con PFCL y probablemente por su poca viscosidad tienen una mayor movilidad dentro del ojo y tienden a producir reproliferacin por su irritacin constante a los tejidos. Por otra parte el peso tan grande que tiene el PFCL respecto a los elementos naturales produce lesiones retinianas por presin sobre los vasos y las clulas retinianas. La tendencia a la dispersin de todos los PFCL tiende a producir dispersin y es lgico pensar que pueda ocluir el trabeculo induciendo a glaucoma. La presencia de PFCL en contacto con la cara posterior del cristalino tiende a inducir a catarata y a edema corneal por alteracin en el metabolismo de las clulas endoteliales. Probablemente utilizando PFCL con alta viscosidad como es el perfluropolieter lquido. Se ha observado que tiene menos capacidad de dispersin en modelos animales. Otra potencial complicacin del uso del PFCL es el paso al espacio subretiniano a traves de las rupturas. La extraccin de este PFCL es necesaria ya que la burbuja de PFCL en el espacio subretiniano tiene efectos txicos sobre las clulas fotorreceptoras (57). Es de gran importancia cuando los restos estn en la zona foveolar. Una posible solucin para los casos que se necesite un taponamiento prolongado superior e inferior es llenar la cavidad vtrea dejando una parte de aceite de silicona que tapona la parte superior por su menor peso especfico y otra con un PFCL de alta viscosidad que tapone la parte inferior (58,59,60). Hay poca experiencia en la clnica de este tipo de taponamiento y requiere mayor estudio para ser aplicado de forma generalizada. SUBSTITUTOS VTREOS. TAPONADORES Al final de las intervenciones de ciruga vtreorretiniana muchas veces se introduce en el ojo un elemento que tapone las roturas evitando que pase lquido al espacio subretiniano y producindose una cicatriz alrededor de la rotura que hemos practicado la coagulacin. El aire es probablemente el gas ms utilizado, pero otros gases como el hexafloruro de azufre (SF6) o el octofloruropropano (C3F8) se utiliza mezclados con el aire para que permanezcan ms tiempo dentro del ojo. En situaciones concretas el aceite de silicona puede utilizarse como taponador permanente. GAS INTRAOCULAR El uso de gas intraocular fue reportado al principio de siglo por Ohm (61) que consigui reaplicar algn desprendimiento de la retina mediante la inyeccin de aire. Posteriormente Rosengren (62) hallo el concepto de taponamiento interno relacionando la apropiada posicin de la cabeza y la localizacin del desgarro. Posteriormente la ciruga escleral expandida en la dcada de los 40 y 50 desplazaba la utilizacin de la inyeccin de gas intraocular. El inters del gas fue reconocido nuevamente por Norton (63) que utilizando aire para mover los desgarros

gigantes y otros desprendimientos de la retina. Con la evolucin de la ciruga vitreorretiniana introducida por Machemer se aumenta el reconocimiento del valor de los gases intraoculares y se descubre la dinmica del gas intraocular especialmente del hexafloruro de azufre (64). Independientemente Lincoff estudia las propiedades de los gases perflurocarbonados que con sus cadenas pesadas descubre la capacidad de expansin de estos gases y su longevidad (65,66). Domnguez (67) y posteriormente Hilton (68) utilizan el gas para producir un taponamiento y despus retinopexia evitando el colocar indentacin escleral en casos seleccionados de desprendimiento de la retina. En los ltimos aos la expansin de las indicaciones en la ciruga vitreorretiniana ha hecho incrementar el uso del taponamiento interno para manejar casos complejos de desprendimiento de la retina con vitreorretinopata proliferativa, desgarro gigante o rupturas posteriores han incrementado su uso. Funcin de los gases: Una

burbuja de gas intraocular acta en la reaplicacin de la retina en dos sentidos. En primer lugar la superficie de la interfase del gas acta como un tapn en la rotura retiniana y en consecuencia evita el paso de fluido al espacio subretiniano aspirndose el lquido reaplicndose la retina. En segundo lugar el menor peso del gas tiende a flotar en el espacio vtreo y emplazar la retina hacia el epitelio pigmentado es la fuerza de flotacin propia del gas. La presin ejercida sobre la retina puede as mismo estirar pliegues en un procedimiento escleral o en los mrgenes de un desgarro. Para aplicar estas funciones correctamente el paciente debe tomar una posicin apropiada de la cabeza para situar la burbuja en el lugar que quiera ms realizar una adecuada coriorretinopexia. Cuando una burbuja ocupa un 25% de la cavidad vtrea tiene un arco de contacto de unos 120 de arco si ocupa el 50% tendr un contacto de 180 y si el volumen es del 75% ser del 240, as segn el nivel de ocupacin sabemos el rea efectiva en las diferentes posiciones (fig. 33) (69).
Dinmica de los gases: Los

gases utilizados en la ciruga vtreorretiniana son de alto peso molecular y tienden a transferir elementos desde la sangre en tres fases: Expansin, equilibramiento y disolucin de la burbuja (70,71). Durante la fase de expansin pasa nitrgeno y otros gases para el espacio de la burbuja expandindose. La velocidad de expansin mxima es en las 6-8 primeras horas. El volumen mximo que se alcanza con un volumen de SF6 puro a las 24 a 48 horas despus de la inyeccin, y alcanza una expansin de 1.9 a 2 veces su volumen (70). El C3F8 se expande su volumen 4 veces y tarda en alcanzarlo entre 72 a 96 horas (66,71) (tabla 8). En la fase de equilibramiento hay un intercambio en la burbuja especialmente de nitrgeno y las molculas del gas mantienen una alta concentracin, que paulatinamente comienzan a perder y que con la disolucin de la burbuja pierden todos sus componentes. As inyectando una cantidad determinada de gas puro en la cavidad del vtreo dependiendo del tipo de gas vamos a predecir una superficie de contacto y un tiempo de taponamiento determinado (fig. 34).

La propiedad de la permanencia de un gas viene definida por sus caractersticas fsico qumicas y antes de llenar el globo con una cantidad de gas debemos definir el tiempo que queremos que perdure ese gas y conocer la proporcin exacta mezclada con aire que se pone, para no dejar posibilidades de expansin si el ojo esta completamente lleno de gas. El hexafloruro de azufre es utilizado normalmente al 20% con aire que perdura unos 12-15 das tiempo suficiente en el que se ha consolidado la cicatriz coriorretiniana de la fotocoagulacin con lser. En casos ms complicados de vitreorretinopata proliferativa utilizamos una mezcla de C3F8 al 15% que el gas perdura durante ms de 50 das periodo en el que suele pasar la fase activa de reproliferacin (72,73). El alto peso molecular de estos gases hace que ocupe la parte inferior de la burbuja y estar en contacto con la retina la parte de la burbuja donde ms gases provenientes de los vasos se han intercambiado. As la absorcin del volumen final de la burbuja estar muy en dependencia del tipo y concentracin del gas utilizado. El uso de xido nitroso durante la anestesia general esta contraindicado en los casos que se utilicen gas durante la operacin. El xido nitroso es un anestsico inhalado que aumenta enormemente las concentraciones de nitrgeno en la sangre (74,75). Si durante la ciruga escleral inyectamos una burbuja de gas y el paciente sigue inhalando xido nitroso las altas concentraciones de nitrgeno en sangre pasan al globo y pueden crear una hipertensin ocular, que puede hasta producir una oclusin de la arteria central de la retina. Por el contrario si durante la vitrectoma despus del intercambio lquido-aire-gas el paciente esta inhalando xido nitroso y pasa a la cavidad vtrea el nitroso. Al final de la intervencin este gas se volver a descargar disminuyendo considerablemente el volumen efectivo del gas. El xido nitroso se considera eliminado de la sangre en 10-12 minutos despus de su inhalacin por tanto este es el tiempo mnimo sin el que se requiere para su uso con fiabilidad y eficacia. Las variaciones de la presin atmosfrica tambin influyen en el volumen del gas. El paciente que ha sido intervenido a un nivel determinado de presin atmosfrica mantiene un volumen de gas. Si variamos esta presin atmosfrica rpidamente este volumen tiende a cambiar rpidamente. As cuando disminuye la presin atmosfrica el volumen de gas intraocular tiende a expandirse y esto es particularmente significativo cuando se viaja en avin o se sube a altitudes rpidamente (76,77). Durante los vuelos comerciales la presin en cabina a 8.000 pies es de 564 mmHg muy diferente a la existente al nivel del mar (760 mmHg). En altitudes por encima de 1.000-1.500 metros en diferencia respecto donde inyect la burbuja, el aumento de volumen puede ser significativo y por tanto peligrosa la ascensin. En pacientes que su burbuja ocupa entre 20-25% o ms del volumen de la cavidad vtrea puede ser poco recomendable el viaje en avin ya que la expansin rpida puede producirle una severa hipertensin ocular. Si se produce una disminucin accidental de la presin en cabina la situacin puede agravarse ms. Si el paciente debe viajar a lugares de altitud se recomienda realizarlo paulatinamente haciendo paradas para permitir al gas una lenta expansin sin producir severos aumentos de la presin ocular. Complicaciones de los gases: Los

gases como principios qumicos no son txicos para el ojo pero alguna de sus propiedades o efectos fsicos pueden causar problemas al ojo (65,78). Una complicacin frecuente de una burbuja intraocular grande es la induccin de opacidades en el

cristalino. La posicin boca abajo desplaza la burbuja de gas hacia atrs y es muy necesaria para la preservacin del cristalino. La posicin en nios y ancianos puede ser ms difcil por su falta de cooperacin o sus dificultades en el posicionamiento. Estas opacidades pueden hacerse ms evidentes cuando el gas esta en 2/3 o ms de la cavidad vtrea y se hacen ms evidentes cuando ms das estn en contacto. Aparecen opacidades subcapsulares posteriores con vacuolas que adquieren forma estrellada en la cpsula posterior. En los ojos vitrectomizados este efecto es ms llamativo ya que no existe el gel vtreo protegiendo de la alteracin metablica que produce el contacto con la burbuja. El cristalino mantiene su transparencia a partir de intercambios metablicos a travs de su cpsula posterior, en presencia de gas en contacto con la cpsula hace que se opacifique rpidamente. Cuando los cambios son pequeos la opacidad tiende a recuperarse cuando los cambios son grandes por prolongado contacto puede persistir la opacificacin. En pacientes ancianos con esclerosis cristaliniana que han tenido gas en contacto con la cara posterior del cristalino tiende a avanzar su opacidad (79,80,81).
Si se inyecta una concentracin de gas que sea expansible del tamao de la burbuja debe ser seguido y tomada la tensin ocular. Una excesiva expansin de la burbuja puede llevar a un aplanamiento de la cmara anterior con bloqueo de la salida del humor acuoso e isquemia de la arteria central de la retina. Como el tiempo de expansin ms rpido es pasado 6-8 horas es el periodo preferible para realizar la toma tensional (82). Es ms preciso realizarlo con el aplanotonmetro que los tonmetros de indentacin (83). Un aumento de la presin en estas primeras horas se presenta en muchos casos compensndose con la evacuacin a travs del trabculo. Siempre que sospechamos la posibilidad de una hipertensin ocular por la mezcla inyectada, debe instilarse profilacticamente colirios betabloqueantes e inhibidores de la anhidrasa carbnica por va oral. Si la hipertensin es por expansin excesiva de la burbuja del gas rpidamente tenemos que tomar una aguja del calibre 30 y aspirar el gas del espacio vtreo (78). Un error en la proporcin del gas-aire puede hacernos inyectar un porcentaje excesivo del gas que provoca la hipertensin ocular por expansin excesiva, pero una proporcin inferior har que la burbuja desaparezca ms rpidamente de lo previsto y que la adhesin coriorretiniana no sea firme y pueda tener un nuevo desprendimiento de la retina. Especial cuidado debe mantenerse durante las maniobras de llenado de la jeringa y el control de las proporciones previo a la insuflacin instraocular. La queratopata ocurre entre el 6 al 33% de los ojos que se les inyecta gas perfluropropano. Los pacientes afquicos son los de mayor riesgo ya que pueden tener la posibilidad de un contacto prolongado del gas con el endotelio, y especialmente en los ojos que han recibido intervenciones previas (84,85,86). La inyeccin intraocular de gas esta asociado siempre de una respuesta de protenas y clulas en la cmara anterior, consecuencia de la ruptura de la barrera hematorretiniana (81,86). Ha sido postulado que la reduccin del espacio haga concentrarse las clulas dispersadas en la zona inferior, pero tambin parecera que la burbuja de gas por si misma impedira el paso de factores inflamatorios al espacio vtreo. Por tanto el gas debe permanecer en la cavidad vtrea el tiempo deseado para que produzca su efecto taponador y se realice la cicatriz coriorretiniana, pero no es necesario que se prolongu ms de este periodo. La presencia de gas en el espacio subretiniano puede ocurrir durante la retinopexia neumtica u otros procedimientos que se utilicen gas como taponador previo a la pexia (87). Normalmente

es consecuencia de la inyeccin lenta de pequeas burbujas que pasan al espacio subretiniano. Si la burbuja de taponamiento es suficiente puede dejarse para realizar la retinopexia. Si el volumen de gas subretiniano es grande es recomendable realizar una vitrectoma con colocacin de un procedimiento escleral de indentacin y posterior extraccin del gas mediante un intercambio de lquido por aire. En ojos vitrectomizados el gas puede pasar al espacio subretiniano en el postoperatorio normalmente en ojos con grandes rupturas que han tenido recurrencias de una proliferacin. En estos casos una nueva vitrectoma es imprescindible. La burbuja de gas cuando ocupa la mitad o ms del espacio vtreo interfiere con la visin del paciente y dificulta el realizar tratamientos adicionales especialmente con fotocoagulacin transpupilar. La movilizacin de la cabeza puede ser beneficio dejando libre de gas en la zona a realizar tratamientos adicionales. ACEITE DE SILICONA La silicona lquida (polidimetilsiloxano) es usada intravtrea cuando se requiere un taponamiento prolongado intraocular para mantener la retina reaplicada. La inyeccin de silicona lquida es frecuentemente usada con otras tcnicas quirrgicas como la extraccin de membranas epirretinianas, la colocacin de procedimientos esclerales, la retinotoma y la endofotocoagulacin. Se ha aplicado su uso en casos de severa vitreorretinopata proliferativa, desprendimiento de la retina rhematgeno en la retinopata diabtica, traumatismos oculares y desgarros gigantes entre otros (tabla 9). Cada uno de estas indicaciones ser discutida en detalle en su apartado correspondiente.

PROPIEDADES La silicona lquida es transparente y tiene un ndice de refraccin de 1,4 que es bastante mayor que el agua y produce una hipermetropizacin en el paciente fquico o el pseudofquico. Contrariamente en el paciente afaco la curvatura anterior de la bola de silicona aumenta el poder diptrico del reduciendo su hipermetropa. En estos pacientes al mover la cabeza la bola de silicona vara su curvatura y posicin variando en varias dioptras su estado refractivo. Por esto es difcil realizar la refraccin a los pacientes afquicos con aceite de silicona especialmente en los que su llenado sea incompleto que tienen una movilidad de la silicona mayor (fig. 35). El aceite de silicona es ms ligero que el agua teniendo un peso especfico de 0,97, por tanto tiene una fuerza hacia arriba por su flotacin. Esta fuerza de flotacin es mucho ms pequea que la burbuja de gas aproximadamente es 1/30. La burbuja de gas ejerce su fuerza de taponamiento en la retina superior y posterior en la posicin recta de la cabeza, mientras que la bola de aceite de silicona tiene muy poco efecto en la retina posterior en la misma posicin y tamao del taponador. La tensin interfacial del aceite de silicona es muy inferior de la del gas lo que unido a su menor fuerza de flotacin hace que sea un taponador fsicamente mucho ms dbil que el gas. El beneficio que produce el aceite de silicona sin embargo es que al ocupar permanentemente la mayor parte de la cavidad vtrea evita que el desprendimiento de la retina pueda extenderse y aumentar en volumen. Los beneficios del aceite de silicona son especialmente tiles cuando existen roturas superiores pero contrariamente las proliferaciones epirretinianas aparecen ms frecuentemente en la retina inferior. Por ello es especialmente necesario el emplazamiento apropiado de la

indentacin inferior para que contacte con la bola de silicona, especialmente si existen roturas o membranas inferiores (fig. 36). La lucha contra las reproliferaciones de membranas en la zona inferior es la causa ms comn del fallo en la vtreorretinopata proliferativa y se debe evitar con la colocacin de la indentacin apropiadamente y el taponador. En el futuro agentes antiproliferativos inyectados en la propia silicona o en el interior del ojo pueden tener inters para evitar la reproliferacin en pacientes con alto riesgo. TCNICA DE INYECCIN El aceite puede inyectarse despus que la retina esta totalmente reaplicada y haber realizado el intercambio del lquido de infusin por aire. La forma y el volumen del ojo es mantenido en este momento mediante la bomba de aire manteniendo la presin en unos 20 mmHg. Por una de las esclerotomas se inyecta el aceite de silicona mediante una cnula metlica conectada a una bomba de infusin de lquidos viscosos. La silicona rellena todo el espacio vtreo con la retina reaplicada hasta alcanzar el nivel del iris, que tiene que tener una iridectoma. Apropiadamente realizada en la zona inferior antes del intercambio de lquido por aire. Cuando alcanzamos el plano del iris otra cnula es introducida para sobrepasar el nivel de las esclerotomas. (fig. 37). Estas mismas maniobras se pueden realizar inyectando el aceite de silicona por la cnula de infusin. La desventaja que tiene es que en el momento que cerramos el aire para inyectar el aceite el ojo tiende a colapsarse (fig. 38). Tambin puede realizarse el intercambio directo de PFCL por aceite de silicona. La inyeccin de silicona se realiza por la cnula de infusin y el PFCL es aspirado desde la parte anterior a la posterior. El beneficio que se obtiene en estos casos es el evitar el deslizamiento de la retina hacia la parte posterior ya que el aceite por sus caractersticas evita esta circunstancia. Por ello esta especialmente indicada en los desgarros gigantes de ms de 180 (fig. 39). COMPLICACIONES Las complicaciones de uso del aceite de silicona son casi siempre mecnicas ms que producidas por agentes qumicos que produzcan intolerancia en el ojo. Se ha enfatizado el uso del aceite de silicona altamente purificado silicona pero la mayor parte de los problemas como queratopata, bloqueo de pupila, glaucoma y catarata son secundarios muchas veces a complicaciones mecnicas o a una tcnica quirrgica inapropiada. De cualquier manera el uso de aceite de silicona con componentes de bajo peso molecular conlleva a la toxicidad, la reaccin monofagica y la emulsificacin. Los aceites de silicona de mayor viscosidad (5.000 cs) tienen menos propensin a la produccin de emulsificacin y dispersin de la silicona que los de menor viscosidad (1.000 cs) induciendo menos el glaucoma tardo. As los de alta viscosidad los inyectamos en casos de severa vtreorretinopata proliferativa despus de amplias retinotomas y especialmente en ojos con hipotona y pueden ser dejados permanentemente en el globo ocular con ms seguridad. El aceite de baja viscosidad es utilizado para ser extrado unas semanas despus de la intervencin. La menor viscosidad del aceite lo hace fcilmente inyectable y extrable. En los pacientes afquicos el contacto del aceite con el endotelio corneal puede inducir a queratopata, probablemente por un bloqueo del paso de nutrientes a travs del endotelio. La cornea permanece clara mientras la silicona esta en la cmara anterior ya que no permite el paso del humor acuoso a travs del endotelio que lo bloquea el propio aceite. La superficie del iris tiende a verse brillante ya que esta cubierto por el aceite de silicona. El paso de aceite de silicona a la cmara anterior puede ser consecuencia de un redesprendimiento de la retina siendo empujado el aceite hacia la cmara anterior, o bien consecuencia de un bloqueo de la iridectoma inferior que hace pasar el lquido acuoso a la parte posterior desplazando el aceite anteriormente. En caso de un desplazamiento de la silicona por redesprendimiento una nueva intervencin es necesaria (fig. 40). La iridectoma inferior no es infrecuente (hasta un 20% de los casos de PVR), que pueden bloquearse por remanentes de la inflamacin o progresiva fibrosis del iris. Si el bloqueo es reciente y existe fibrina en la cmara anterior una inyeccin de t-PA puede disolver la fibrina y pasar el aceite detrs del plano iridiano. Si el bloqueo esta establecido por cierre de la iridectoma una nueva iridectoma con lser de YAG es necesario

(fig. 41). Si el ojo ha tenido hipertensin y su endotelio no esta en buenas condiciones puede aparecer un edema corneal al desplazarse nuevamente la silicona lquida al plano retroiridiano y el contacto del endotelio con el acuoso hace que se produzca el edema. Dependiendo de las posibilidades de recuperacin endotelial habr que actuar sobre el tejido corneal. La formacin de catarata es inevitable en los ojos fquicos ya que el aceite evita el paso de nutrientes por la cara posterior del cristalino. De cualquier manera la evolucin de la catarata puede retrasarse si durante el periodo que el paciente tiene el aceite en el espacio vtreo. Si mantiene una posicin apropiada boca abajo. La catarata aparece entre 6 y 18 meses despus de la ciruga y algunos cirujanos prefieren siempre extraer el cristalino. En general la prctica de la lensectoma va unida a la inyeccin del aceite de silicona pero si no la vamos a practicar lensectoma tendremos el aceite el menor tiempo posible y evitaremos la posicin supino durante este periodo en estos pacientes. El glaucoma tardo se produce por oclusin de la malla trabecular por pequeas gotas de aceite de silicona emulsificado. Sin embargo puede existir una severa disminucin en la produccin del humor acuoso en los casos con severa vtreorretinopata proliferativa anterior y esta dispersin no producen glaucoma. Aunque existe una considerable variacin de unos pacientes a otros en cuanto la aparicin del glaucoma la tendencia es al progresivo incremento en la presin ocular. Esto parece estar disminuido con el uso de aceites altamente purificados que tienen menor tendencia a la absorcin de protenas y fosfolpidos que pueden inducir en la formacin de pequeas gotas de aceite. En la formacin de estas gotas tambin pueden influir factores necesarios de rozamiento de la bola de silicona con las irregularidades en la superficie endocular por las indentaciones y otros elementos de la anatoma ocular. La extraccin del aceite evita que contine el aumento de la presin ocular y en ocasiones puede existir un descenso tensional pero en general no se controla el glaucoma con su extraccin. La proliferacin que ocurre en ojos llenos de aceite de silicona es uno de los problemas que tenemos en la actualidad por resolver. Algunos investigadores han reportado que la silicona no tiene influencia por si misma en la proliferacin celular. Otros por el contrario creen que los ojos con silicona tienen un efecto sobre el epitelio pigmentado retiniano produciendo un efecto mitognico sobre ellas. Las clulas proliferativas aparecen entre la bola de silicona y la superficie interna de la retina, pero la dependencia del crecimiento de esta proliferacin sea de la silicona o de la superficie interna de la retina no esta clara. Probablemente ambos factores jueguen un papel a esta proliferacin perisilicona. Esta proliferacin es mucho ms patente en la zona inferior rellena de lquido donde probablemente se acumulen clulas, factores quimiotcticos y mitognicos que induzcan a la proliferacin y en consecuencia a formar fuerzas traccionadas. La presencia de proliferaciones en otras regiones donde esta en contacto con la silicona son menos frecuentes pero tambin aparecen y muchas veces con firmes uniones entre la proliferacin y la retina interna. Por ello estas membranas reproliferativas son ms delicadas de extraer por sus firmes uniones. TERMINACIN DEL PROCEDIMIENTO Despus que los instrumentos son extrados de las esclerotomas con el ojo lleno de lquido debe examinarse la periferia de la retina. Clsicamente se colocan tapones esclerales para tapar las esclerotomas y mantener la presin del ojo. Con el oftalmoscopio binocular indirecto la periferia de la retina examinada practicando indentacin escleral. Esta maniobra en la actualidad la realizamos con los sistemas de campo amplio iluminando la periferia de la retina a travs de una esclerotoma e indentando con la otra mano en la periferia especialmente en la regin correspondiente a las entradas al ojo. La presin intraocular debe ser reducida para evitar la incarceracin de tejido en las esclerotomas y estas deben ser cuidadosamente limpiadas con un vitrectomo. Se practica una sutura con un material de polyglactina de 7-0 (Vicryl), dejando el punto de anudamiento entre los labios de la esclerotoma (fig. 42). Despus es extrada la cnula de infusin y la sutura del mismo material debe realizar una sutura rpida y sin presin del globo ocular para no perder eficacia en el volumen del taponador inyectado. Si esto ocurre se reabrir la esclerotoma ltima e inyectamos ms cantidad de taponador hasta dejar un volumen ocular aceptable.

Despus la conjuntiva es suturada con el mismo material. La aposicin de los bordes conjuntivales debe ser muy preciso para que en el postoperatorio la superficie conjuntival sea regular. Una sutura de vicryl 7-0 es practicada realizando 4 o 5 puntos en cada cuadrante cuando la incisin es de 360. Si las incisiones para el acceso a las esclerotomas realizamos puntos aislados deslizando la conjuntiva cubriendo las esclerotomas (fig. 43). Esto mejorara en la inflamacin superficial ocular, disminuye la presencia de defectos epiteliales corneales. Tardamente la superficie del globo quedar descongestionada y el paciente no tender a tener secreciones crnicas. Desafortunadamente esta fase de la intervencin es muy poco cuidada en general por el cirujano de retina y los ojos tienen muchas veces a congestiones crnicas por realizar suturas inapropiadas. Aunque este material de sutura es absorbible tarda varias semanas en producirse y suele ser retirado en 10 12 das cuando la sutura es continua en casos de abertura conjuntival en 360. BIBLIOGRAFA

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4
Catarata congnita e infantil
J.L. Gell, J.J. Gil-Gibernau

La ciruga ocular en la edad peditrica requiere una serie de consideraciones tcnicas y clnicas diferentes de los adultos. En primer lugar, los nios tienen una larga expectativa de vida. Por otro lado, el ojo del nio tiene una respuesta diferente a la agresin quirrgica, teniendo una posibilidad de recuperacin mucho mayor. Tambin los nios especialmente los mas jvenes, representan una poblacin de mayor riesgo durante la anestesia, en especial, aquellos con patologa ocular congnita o neonatal. Debemos tener en cuenta tambin, algunos factores en relacin con el desarrollo de la funcin visual. Sabemos que entre los 2 y 3 meses de edad (1,2,3,4,5) se halla el perodo crtico en el desarrollo del reflejo de fijacin. Por ejemplo, pacientes que presentan, cataratas densas y bilaterales, son candidatos a la ciruga antes de la 8. semana para prevenir la aparicin de una ambliopa irreversible por deprivacin.

Las enfermedades oculares unilaterales en el nio menor de 8 aos presentan una gran incidencia de ambliopa debido a que la estimulacin asimtrica de ambos ojos es una importante fuerza ambliognica hasta que el nio llega a esa edad. Tendemos a la ciruga precoz de las enfermedades monoculares con esperanza de recuperacin visual funcional. Por tanto, el tratamiento de la ambliopa es tan importante como la intervencin previa. Las enfermedades graves vitreorretinianas que, con frecuencia, afectan tambin al segmento ocular anterior, induciendo microftalma, pueden provocar la falta de desarrollo orbitario y comprometer, en el futuro, a la simetra facial. CATARATA CONGNITA E INFANTIL INTRODUCCIN La ambliopa es el reto ms importante en los nios con catarata y, por tanto, la ciruga precoz para mejorar la estimulacin es, en muchas ocasiones, el primer peldao. Adems, la catarata sigue siendo la causa ms frecuente de deprivacin visual tratable en los nios. Al mismo tiempo sabemos que, con frecuencia, nos encontramos con problemas al utilizar los mtodos habituales de correccin ptica: por ejemplo la correccin con gafas en casos unilaterales (anisometropa y aniseiconia) o la correccin con lentes de contacto en los casos bilaterales (prdida, mantenimiento, infecccin y neovascularizacin perifrica) (fig. 1). El implante de una lente intraocular (LIO) en nios mayores de 1 2 aos es ya un procedimiento comn en muchas partes del mundo. En este grupo de pacientes, la opacificacin capsular (opacificacin del complejo cpsula posterior-hialoides anterior-vtreo anterior) es la complicacin ms importante. Durante algunos aos, los cirujanos han tratado de resolver este problema, mediante una capsulotoma posterior o capsulorhexis intraoperatoria. Sin embargo, en muchos de estos ojos, se ha observado una opacificacin similar, porque el crecimiento y proliferacin celulares ocurran sobre la cara anterior del vtreo. Hablaremos ms adelante de cuales son los diferentes mtodos para abordar este problema. El implante de una LIO en un recin nacido presenta todava mayores controversias. Una de las razones es la diferencia de tamao entre el ojo de un recin nacido del de un adulto. El ojo adulto es un 40/50% mayor que el de un recin nacido. La longitud axial media del ojo de un neonato es de 17 mm y la de un adulto emtrope es de 23,5 mm. El dimetro medio de un cristalino al nacer es de 6,0 mm y de 9,3 mm a los 16 aos (14). La mayor parte del crecimiento ocular ocurre durante los 2 primeros aos de vida, en especial durante el primer ao. Teniendo en cuenta estos factores, no es de extraar las frecuentes complicaciones que se observan tras la implantacin de LIO's convencionales en ojos tan pequeos, como el retraso en el crecimiento axial del globo y el glaucoma secundario. Con una LIO adecuada al tamao del ojo que se va a intervenir, algunos problemas como la utilizacin de lente de contacto, la catarata y glaucoma secundarios, podran disminuir su incidencia, o ser mas fciles de manejar. En cualquier caso, la implantacin de LIO's en el ojo del neonato est actualmente en estudio. EPIDEMIOLOGA: ASPECTOS ETIOLGICOS Se ha estimado en alrededor de 1,5 millones el nmero de nios con baja visin o ciegos legales (agudeza visual con correccin menor a 1/20 en el mejor ojo) alrededor del mundo, con una prevalencia de 1 a 4/10.000 nios en los pases industrializados y de 5 a 15/10.000 en los pases en vas de desarrollo. Aunque la incidencia exacta se desconoce, se ha barajado, con frecuencia, el nmero de 500.000 nios ciegos/ao. La mayor parte de estudios indican que las causas de prdida visual en los nios varan en funcin de l rea. En aquellos pases con una baja renta per cpita y con cuidados inadecuados, mas de la mitad de los casos son secundarios a malnutricin (en particular

deficiencias de Vit A) y a infecciones perinatales. En los pases con una renta media, las causas ms importantes son las anomalas congnitas, la catarata y el glaucoma. En estos mismos pases pero en zonas urbanas, una causa importante es la retinopata del prematuro, debido a que, el aumento de la unidades de cuidado intensivo neonatal han mejorado la supervivencia media del nio. En los pases industrializados, las enfermedades hereditarias constituyen el factor mas importante, al igual que en aquellas sociedades en donde las relaciones sexuales interfamiliares son frecuentes. CATARATA EN LA INFANCIA La presencia de la catarata infantil se ha estimado entre 1 a 15/10.000 nios. Este amplio rango es debido a las metodologas empleadas, incluyendo diferentes grupos de edad y en las varias definicines de catarata que han sido utilizadas por los investigadores. La informacin de la que disponemos indica que la prevalencia de catarata congnita bilateral en los pases industrializados es de 1-3/10.000 nacimientos. Probablemente, este nmero es mayor en los pases subdesarrollados, debido a diversos factores etiolgicos potenciales como la rubeola. Teniendo en cuenta que en los pases industrializados la tasa de natalidad es del 2% (20.000/1 milln habitantes), cada ao nacern 4 nios con catarata congnita bilateral por milln de habitantes. En los pases subdesarrollados, debido a una mayor tasa de natalidad y a una mayor prevalencia de la enfermedad, la incidencia puede estar alrededor de 10 nios por milln de habitantes por ao. La prevalencia de ceguera (agudeza visual con correccin menor a 0.05) por catarata infantil puede estar alrededor de 1 a 4/10.000 nios en los pases subdesarrollados y entre 0.1 a 0.4/10.000 nios en los pases industrializados. Esta diferencia refleja el mejor pronstico visual que tienen los nios con diagnostico precoz y que son manejados por el especialista. Globalmente se considera que unos 200.000 nios estn ciegos por catarata, aunque aumentaramos este nmero si incluysemos alteraciones no tan importantes como la constriccin severa del campo visual. ETIOLOGA DE LA CATARATA EN EL NIO Existen numerosas causas y enfermedades sistmicas asociadas a catarata en el nio, aunque muchas de ellas son especialmente raras. En nuestro medio no es posible determinar el factor etiolgico en el 50% de los casos bilaterales y en la mayor parte de casos unilaterales. Alrededor de un 20% de los casos tienen historia familiar de catarata infantil, siendo la herencia autosmica dominante la mas frecuente. La catarata autosmica dominante incluye un numero de alteraciones con diferentes fenotipos. Hasta hoy, conocemos seis loci (ligados a los cromosomas 1, 2, 16 y 17). En el 30% restante de causas conocidas destacan: anomalas cromosmicas, enfermedades sitmicas, alteraciones metablicas, infeccin intrauterina, prematuridad o catarata asociada a otras alteraciones oculares. Por otro lado, sabemos muy poco sobre la distribucin etiolgica en los pases subdesarrollados, aunque numerosos grupos de investigadores trabajan para ello en la actualidad. TRATAMIENTO QUIRRGICO En general nuestra actitud teraputica es: 1. Afectacin bilateral ms o menos simtrica y que respeta el eje visual: esperar con controles refractivos y oftalmolgicos peridicos.

2. Afectacin bilateral mas o menos simtrica que interfiere con el eje visual: ciruga en un ojo y dos o tres meses despus el otro ojo. 3. Afectacin uni o bilateral asimtrica, interfiera o no con el eje visual: considerar ciruga urgente. La decisin de si realizar lensectoma por pars plana (LVPP) o ciruga extracapsular a travs del segmento anterior depender de numerosos factores que expondremos a continuacin. 1. LENSECTOMA Indicaciones Lensectoma significa la extraccin completa del cristalino y normalmente se realiza por la pars plana y, con menor frecuencia, a travs del cuerpo ciliar durante intervenciones de vitrectoma. En la actualidad, podramos considerar que las indicaciones de lensectoma durante la edad peditrica sern: 1. Cataratas postraumticas que incluyan herida o dao vitreoretiniano. 2. Cataratas congnitas e infantiles (primarias y secundarias). 3. Catarata con uvetis en actividad. 4. Cataratas asociadas (persistencia o hiperplasia de vtreo anterior, alteraciones del desarrollo de la cmara anterior). 5. Cristalinos luxados o subluxados. 6. Catarata asociada a situaciones en que tenga que abordarse la retina como la retinopata de la prematuridad y algunos tipos de desprendimiento de la retina. La indicacin ms frecuente para la lensectoma y vitrectoma en los nios es la catarata traumtica. La relacin nios:nias es de 3:1. Consideramos indicada la lensectoma por pars plana cuando ante una catarata postraumtica exista evidencia (lampara de hendidura, ecografa) de ruptura de la cpsula posterior del cristalino. Cuando no observamos esta ruptura, la indicacin quirrgica (lensectoma vs. ciruga extracapsular con implante de LIO), depender de la edad del paciente y de la mayor o menor experiencia del cirujano con ambas tcnicas. La discisin y aspiracin y la posterior capsulectoma (en los nios, la cpsula posterior y la hialoides-vtreo anterior estn ntimamente unidas), han sido el tratamiento de eleccin de las cataratas congnitas e infantiles durante muchos aos. Este procedimiento, se ha asociado con frecuencia a importantes complicaciones: sinquias vitreas anteriores, glaucoma, desprendimiento de la retina y edema macular qustico. Las ventajas que presenta la lensectoma-vitrectoma por pars plana son el respeto al segmento anterior (endotelio corneal y pupila), el fcil manejo del material cristaliniano as como una buena manipulacin del vtreo anterior. La escasa incidencia de edema macular qustico y de desprendimiento de retina junto con la no formacin de membranasy de bloqueo pupilar, disminuyendo as las posibilidades de ambliopa, convierten probablemente a la lensectoma y vitrectoma por la pars plana en el procedimineto de eleccin en el tratamiento de las cataratas neonatales, esto es, en general todas aquellas que se operan antes de los dos aos de edad. De todos modos, los prototipos

que se estn probando ahora en este grupo de edad, demuestran unos buenos resultados para la visin futura. Es posible que en unos aos, indiquemos en algunas cataratas neonatales la ciruga extracapsular por segmento anterior con implante de LIO. Desde hace ya varios aos la lensectoma y vitrectoma es el procedimiento quirrgico de eleccin de la catarata uvetica infantil, siendo quizs la entidad clnica mas frecuente la artritis reumatoidea juvenil. Las ventajas de la lensectoma frente a la ciruga extracapsular por segmento anterior adems de las ya explicadas y comunes a la ciruga de la catarata neonatal e infantil son: Remisin de la uvetis en un alto porcentaje de casos. Disminucin de la frecuencia y gravedad de las crisis uveticas posteriores. Disminucin de la incidencia de edema macular qustico postquirrgico que es la causa principal de disminucin de visin tras la ciruga de la catarata en estos pacientes). Eliminacin de las opacidades vtreas presentes con frecuencia en las uvetis crnicas. Decavitacin, permitiendo un fcil acceso de las clulas y mediadores de la inflamacin al trabculo y disminuyendo as la incidencia de complicaciones postquirrgicas comunes como las sinequias anteriores y posteriores.

Nuestra actitud quirrgica en las cataratas uveticas es: Catarata con uvetis: o o Con inflamacin activa: tratamiento mdico. Sin inflamacin activa o poca inflamacin: Con compromiso vtreo y retiniano: LVPP (con procedimiento circular en los casos con importante fibrosis de la prebase del vitreo) Sin compromiso vtreorretiniano en estado inactivo de la enfermedad: ciruga extracapsular con implante de LIO (en especial cuando afectacin es unilateral).

Los cristalinos subluxados, ya sean postraumticos o asociados a anomalas congnitas (el sndrome de Marfan, o marfanoide es la entidad clnica ms frecuente, estando en segundo lugar las subluxaciones familiares y con mucha menor frecuencia los asociados a otras anomalas oculares o sistmicas como la Homocistinuria) provocan frecuentemente una disminucin de la agudeza y calidad visual. En estos casos, la lensectoma junto con la correccin ptica adecuada mejoran claramente la situacin visual del paciente. En los casos de cristalinos luxados en el vtreo en que est indicada la ciruga, (inflamacin, contacto con la retina, opacificacin, disminucin de la AV) el tratamiento de eleccin tambin ser la vitrectoma y lensectoma por la pars plana. Los cristalinos luxados en la cmara anterior suelen ser una urgencia quirrgica y el abordaje habitual para la extraccin completa del cristalino es anterior (corneal o limbal). En algunos casos muy poco frecuentes, cuando la desinsercin zonular es poco extensa y el saco capsular es de tamao normal, (en los nios la mxima desinsercin compatible con el implante sera de unos 120, siendo una cuantificacin que, con frecuencia, solo se puede valorar durante la intervencin) y la afectacin cristaliana es aislada, sin otro compromiso ocular, plantearemos ciruga extracapsular e implante de LIO. Tcnica Quirrgica Aunque no esta definida la mejor va de acceso, nuestra actitud es:

1. Lensectoma por pars plana o cuerpo ciliar con 2 vas (utilizando la luz coaxial del microscopio con o sin luz en la cnula de infusin) en: Subluxacin del cristalino no traumtica (p. ej: Sndrome de Marfan). Catarata con complicaciones del segmento anterior (p.ej: sndromes de clivaje), en donde queremos evitar el abordaje anterior pero no existe afectacin vitreo.retiniana posterior. Aniridia.

2. Lensectoma por pars plana con 3 vas (aadimos endoiluminacin) en: Catarata asociada a uvetis o en aquellas situaciones en que necesitamos trabajar en el polo posterior(tpicamente, membrana epiretiniana macular) o en la periferia de la retina.

3. Lensectoma a travs del limbo en: Vtreo primario hiperplsico persistente con afectacin mediana o severa. Catarata con fibrosis vitreorretiniana perifrica. Cristalino luxado en la cmara anterior.

Realizamos diseccin de la conjuntiva-tenn y diatermia bipolar en campo hmedo. Procedemos a las esclerotomas con microcuchilletes vitreoretinianos desechables diseados para tal propsito. Permitirn el paso de los instrumentos intraoculares del calibre 20G. Excepto en los casos en que sospechemos una retina anteriorizada por traccin, o en ojos con anatoma modificada, las incisiones se colocaran a la altura de la pars.plana anterior, esto es a una distancia del limbo quirrgico de 2/2.5 mm en nios pequeos y de 3 mm en nios mayores. Con ello conseguimos una mnima lesin sobre la retina perifrica y que se convierta en excepcional el sangrado del cuerpo ciliar. Precolocamos una sutura de nylon 8.0 en la esclera a nivel del borde inferior del recto lateral. Introducimos la cnula de infusin y la sujetamos fuertemente de modo que se imbrinque con la esclera Generalmente usamos la cnula de 4 mm., ya que disminuye la incidencia de infusin coroidea y el liquido de infusin no se dirige directamente hacia el cristalino. Hay que tener especial cuidado, observando la porcin endocular libre de tejido en los casos de perforaciones y heridas oculares con fibrosis de la base del vtreo. Antes de abrir la infusin nos aseguramos de que la punta de la cnula quede libre de tejido sobre ella; indentando con la misma cnula, la observamos a travs de la pupila. La infusin queda conectada a una cnula que mantendr el nivel de presin intraocular constante. Realizamos despus una segunda esclerotoma justo encima del borde del recto lateral. Cuando decidimos trabajar con tres vas efectuamos una tercera esclerotoma encima del borde del recto medio. En los casos programados para lensectoma y vitrectoma realizaremos, siempre que la opacidad cristaliniana nos lo permita, primero la vitrectoma. As, posteriormente podremos facoemulsificar el cristalino sin miedo a encontrarnos fibras colgenas vtreas, en caso de ruptura capsular inadvertida, aunque la fragmentacin ultrasnica tan solo se utiliza excepcionalmente en este grupo de edad. Conectamos el fragmentador ultrasnico, nuestra cnula de aspiracin o la misma punta del vitrctomo al sistema de succin del vitrctomo. Es conveniente extraer ordenadamente el contenido cristaliniano, de proximal a distal respecto a nuestra cnula de aspiracin. Resulta

muy til colocar la cnula de infusin en el interior del saco capsular ya que, al mismo tiempo de mantenerlo formado, se hidratan con rapidez las masas y es ms sencillo separarlas de la cpsula y aspirarlas. Mantenemos un nivel bajo de aspiracin para mantener al material cristaliniano ocluyendo la luz del aspirador. Si fuese necesario el uso de sonificacin lo haramos simultaneamente con la aspiracin desde el mismo momento en que entramos en el cristalino, debido al efecto refrigerador que produce el flujo de succin y para evitar la subluxacin. La aparicin de un fluido blanquecino de apariencia lechosa, nos indica que no hay aspiracin; pararemos inmediatamente la sonificacin para evitar la lesin trmica escleral que se producira. Con el objetivo de eliminar todo el cortex perifrico y de prevenir la hipotona y miosis inducidas mecanicamente, son de gran ayuda: Indentacin escleral con pinzas. Epinefrina (1:100.000) en el liquido de infusin. Respetar la cpsula anterior hasta la total eliminacin cortical. Algunos grupos de investigacin proponen el dejar la cpsula anterior integra o abierta centralmente para permitir el implante futuro de una LIO con apoyo en sulcus.

Si nos encontrsemos con vtreo durante la facofragmentacin o aspiracin, debemos sustituir nuestra cnula por el vitrctomo, ya que la energa ultrasnica emulsifica el gel pero no las fibras de colgeno y no se pueden aspirar sin cortar las fibras vtreas, pudiendo provocar fuerzas de traccin excesivas. Cuando la ciruga se complica con la luxacin posterior de algn fragmento cristaliniano, ste debe abordarse tras la vitrectoma pues pueden provocar inflamacin postoperatoria. Una vez eliminado todo el cortex, creamos un orificio en ambas cpsulas, ya sea con el mismo vitrctomo o con el cuchillete, y extraemos el material capsular con el vitrctomo. Al extraer la cpsula anterior, la boca del vitrctomo debe dirigirse hacia atrs para disminuir la posibilidad de iridectomas accidentales. Cuando est indicado, continuaremos posteriormente con la vitrectoma y/o ajuste del procedimiento escleral. Si no es necesaria su extraccin, respetaremos la hialoides posterior ya que en la gente joven, hialoides posterior y limitante interna estn ntimamente unidas. Antes de cerrar las esclerotomas, debemos examinar la periferia del fondo del ojo para descartar lesiones previas inadvertidas o lesiones provocadas durante la intervencin. Suturamos las esclerotomas con una sutura en X de nylon o vycril 8.0, acabando siempre con la esclerotoma de la cnula de infusin. Posteriormente suturamos la conjuntiva con diatrmia bipolar o con vycril 8.0. 2. EXTRACCIN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO E IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR Indicaciones Realizaremos ciruga extracapsular del cristalino e implante de LIO en todos aquellos casos en que no exista compromiso vitreoretiniano y/o el soporte zonular del cristalino est afectado severamente y, por supuesto, despus de haber descartado alguna otra patologa asociada, para lo que resulta en la prctica muy til la determinacin de la longitud axial y el dimetro corneal. Por el momento y, en nuestro medio, el implante de LIO en pacientes menores de 1 ao lo consideramos un procedimiento experimental y tan solo lo recomendamos ocasionalmente en

algunos casos unilaterales con muy baja colaboracin familiar, en donde la adaptacin de lente de contacto y el tratamiento de la ambliopa van a ser imposibles. En cualquier caso, y en contra de la implantacin, no debemos olvidar que la catarata congnita unilateral es una malformacin congnita de psimo pronstico visual, especialmente si es secundaria a enfermedades oculares. El problema en estos ojos no es la LIO en s, que es el mejor sistema de correccin ptica, sino la evolucin futura del ojo en trminos anatmicos de segmento anterior y posterior, la inflamacin y la impredictibilidad refractiva. Las tcnicas quirrgicas actuales en ciruga de la catarata permiten mayores indicaciones, porque la ciruga es menos traumtica y porque, al menos conceptualmente, el implante de una LIO es un procedimiento reversible y ajustable; podramos en el futuro, cambiar la LIO o aadir algn otro procedimiento de ciruga refractiva si el crecimiento del ojo ha variado de forma importante la refraccin. Las formas bilaterales que presentan solo catarata y ojo bien formado son los que consideramos candidatos a la LIO. Por otro lado, algunos estudios parecen indicar que el implante de un LIO de tamao adecuado al ojo del neonato, junto con la mejor correccin refractiva que proporciona, podran tener un efecto beneficioso sobre el crecimiento del ojo, observndose un crecimiento muy similar al del ojo contralateral normal. En aquellas cataratas perinatales en donde el paciente accede a la ciruga tardamente, no recomendamos asumir el riesgo del implante, debido a que con mucha frecuencia, los pacientes no han desarrollado el reflejo de fijacin. Las cataratas postraumticas con soporte capsular integro son, sin lugar a dudas, una de las indicaciones mas frecuentes de extraccin extracapsular del cristalino con implante de LIO en la edad peditrica, si no existe compromiso vitreoretiniano. Eleccin de la lente Intraocular A pesar de que todava algunos grupos de investigacin proponen la posibilidad de implantar LIO de cmara posterior con apoyo en sulcus, la mayor parte de especialistas estamos de acuerdo en que la localizacin intrasacular es la ideal. Las ventajas de la localizacin intrasacular son: 1. Metablicas: no existe contacto entre el implante y el tejido uveal. 2. Mecnicas: el crecimiento del globo no alterar significativamente el centraje del implante. 3. Refractivas: los clculos biomtricos resultan ms sencillos y exactos si conocemos con seguridad la localizacin del implante. Por otro lado, en el caso de que fuese necesario intercambiar la LIO o aadir otra en el futuro, tanto la manipulacin como el clculo refractivo sern ms fciles si la primera LIO est en el saco capsular. Debido a la alta elasticidad capsular en el ojo del nio y a una rigidez escleral ms baja que en el adulto, es necesario conseguir una capsulorhexis anterior integra para asegurar el posicionamiento y mantenimiento intrasacular del implante. Parece ser recomendable, especialmente en los nios ms pequeos, el utilizar LIO's de tamao menor al habitual y con hpticos mas flexibles. Se ha observado que las LIO's de dimetro total convencional (13.5 mm) pueden, como consecuencia a la presin horizontal que ejercen sobre el globo ocular, retardar el crecimiento fisiolgico del mismo. Nosotros recomendamos pticas de PMMA o acrlicas (HEMA, hidrogel) de 6 o 6.5 mm, con hpticos en C modificada de PMMA con alta flexibilidad y con un dimetro total mximo de 12 mm. No recomendamos materiales altamente compresibles como los que utilizamos en los adultos (p.eje: silicona), ya que debido a la fibrosis sacular postoperatoria, el mismo implante podra acabar deformado y/o desplazado. Es recomendable el hipocorregir entre un 10 al 30% al calcular el poder diptrico de la LIO en el nio, siendo especialmente importante en la ciruga de los menores de tres aos. Todos

estos ojos sufren una desviacin mipica de mayor o menor intensidad (elongacin axial) durante el postoperatorio. Para algunos grupos de investigacin, esta elongacin axial es mas intensa en las cataratas postraumticas. Debido a esta inestabilidad refractiva postoperatoria, y al no existir todava el prototipo ideal, no tendra mucho sentido el utilizar implantes multifocales en este grupo de edad. Tcnica Quirrgica Al igual que en la ciruga del adulto, el abordaje corneal anterior tiene como principales inconvenientes la mayor induccin de astigmatismo y el poder comprometer la visualizacin durante la ciruga. Por otro lado el abordaje escleral posterior tiene como inconveniente la mayor complejidad tcnica al disear el tunel escleral, en especial con la baja rigidez escleral del ojo del nio, y la mayor incidencia de sangrado durante la intervencin. En nuestra opinin, el abordaje corneal posterior, superior y paracentral derecho o izquierdo, es el de eleccin. Disearemos un primer plano inverso que tendr la longitud de arco necesaria para la posterior introduccin de la LIO. En el caso de que trabajemos con LIO's plegables, el tamao de la incisin ser de 3 3.2 mm, en funcin del dimetro especifico de la punta de nuestra unidad de facoemulsificacin e irrigacin-aspiracin automatizada. De esta medida ser el 2. plano directo de la incisin que entra en cmara anterior, sea cual sea el dimetro de la LIO que vamos a utilizar. A travs de esta incisin introduciremos material viscoelstico, que substituir al humor acuoso, reformando la cmara anterior. Realizaremos una paracentesis de servicio (del calibre 20), generalmente 90 a la izquierda de la incisin principal. En primer lugar con la punta del cistotomo de 30G y seguidamente con pinzas de capsulorhexis, procederemos a realizar una capsulotoma circular continua amplia, ya que los fenmenos de fibrosis tras la intervencin reducirn considerablemente el dimetro de la capsulotoma. La cpsula anterior del cristalino del nio es mucho mas elstica que la del adulto, por lo que las maniobras de desgarro debern realizarse lentamente y con mltiples presas para aumentar el control y tensando al menos a 90 de la lnea deseada de desgarro, hasta completar la misma (fig. 2). La dificultad en la realizacin de esta capsulorhexis ha hecho que algunos cirujanos la realicen con diatrmia bipolar, con una punta especialmente diseada para ello. Esta punta es especialmente til en aquellos casos en donde existe fibrosis capsular anterior intensa, sobretodo en cataratas postraumticas, ya que el desgarro continuo mecnico es imposible de controlar. A travs de una cnula de calibre 30 con seccin oval, inyectaremos lquido en el espacio subcapsular, levantando suavemente la cpsula anterior con la punta de la cnula. De este modo, obtendremos una separacin denominada hidroseccin, entre la cpsula y el contenido cristaliniano. Durante la inyeccin observaremos la ola de avance del lquido de infusin hasta que se completa la misma. Hemos de comprobar durante esta maniobra que el lquido de infusin tiene suficiente espacio para salir ya que, de otro modo, aumentaramos la presin intrasacular bruscamente y, correramos el riesgo de ruptura capsular. Tras la hidrodiseccin del contenido cristaliniano, procederemos a su aspiracin A pesar de que es excepcional la necesidad de emulsificar el contenido cristaliniano en este grupo de edad, nosotros preferimos utilizar la punta del facoemulsificador con o sin pulsos y baja potencia de ultrasonidos para disminuir al mximo, el tiempo de aspiracin, y secundariamente disminuir el volumen total de irrigacin y el consecuente trauma sobre los tejidos, en especial el endotelio corneal. Con el mismo objetivo, debemos tratar de mantener constantemente ocluida la punta del aspirador. Una vez henos aspirado el contenido cristaliniano, podemos con la punta del aspirador dirigida hacia arriba y con un nivel bajo de aspiracin, aspirar el epitelio capsular

anterior y en especial el ecuatorial para disminuir la velocidad de opacificacin capsular postoperatoria. Es especialmente importante en el nio, realizar la ciruga de la catarata a travs de incisiones pequeas ya que debido a la baja rigidez escleral y a la presin vtrea posterior, es frecuente el colapso del globo si trabajamos a travs de incisiones que no quedan ocluidas con nuestros instrumentos. Algunos cirujanos realizarn en este momento una capsulotoma posterior con o sin vitrectoma anterior asociada. Es importante recordar que, con frecuencia, la fina y elstica cpsula posterior en el nio esta ntimamente adherida a la hialoides anterior y ser necesario muchas veces asociar vitrectoma anterior ya que el vtreo se prolapsa por la abertura capsular. El objetivo de una buena vitrectoma es, en primer lugar, eliminar el soporte para el crecimiento celular y en segundo imposibilitar la formacin de sinquias entre las fibras vtreas y las estructuras del segmento anterior durante el postoperatorio inmediato. De este modo disminuiremos la incidencia de complicaciones posteriores como el edema macular y los desgarros perifricos de la retina. Una vez reformemos la cmara anterior y el espacio intrasacular con viscoelastico y ampliemos el segundo plano de la incisin en funcin de la LIO a implantar, introduciremos la misma en el espacio intrasacular. Si trabajamos con incisiones mayores de 3.2 mm, es recomendable utilizar viscoelsticos de alta densidad durante las maniobras de insercin de la LIO ya que ayudan a evitar el colapso. Suturaremos la incisin con puntos sueltos de nylon 10-0 y posteriormente extraeremos el viscoelstico mediante una maniobra irrigacin-aspiracin bimanual. Nos aseguraremos de la estanqueidad de la incisin y, en general, recomendamos utilizar mayor numero de puntos que los que utilizaramos en un adulto para una incisin de la misma longitud de arco. Debemos tener en cuenta que, debido a la intensa y rpida cicatrizacin, las suturas debern ser extradas precozmente durante las primeras doce semanas tras la intervencin, para evitar la irritacin que al quedar sueltas pueden provocar, siendo responsables en ocasiones de alteraciones como neovascularizacin y/o conjuntivitis papilar. Manejo de la opacificacin capsular La opacificacin postoperatoria del complejo cpsula posterior-hialoides y vtreo anterior es un fenmeno, clsicamente denominado catarata secundaria, que se observa de forma precoz e intensa en la ciruga de la catarata neonatal e infantil con consecuencias evidentes sobre el desarrollo de la capacidad visual del nio. El motivo es la alta velocidad en que las clulas epiteliales crecen y se desplazan y sufren una transformacin fibroblstica en este grupo de edad, con un metabolismo fundamentalmente anablico. Aunque existen diversas formas de afrontar el problema, quizs la menos controvertida sera la de realizar capsulotoma posterior y vitrectoma anterior en el momento de la primera ciruga (figs. 3a y 3b). En nuestra opinin, el mejor mtodo para retrasar la opacificacin capsular es la meticulosa extraccin de todo el material corticonuclear y pulido de la cpsula posterior, con especial cuidado en la zona ecuatorial. En cualquier caso, en los pacientes de 2 a 12 meses de edad tiende a opacificarse pasadas 10-12 semanas. En los pacientes de 1 a 4 aos la opacificacin se presenta ms tardamente, entre los 4 y 12 meses tras la intervencin y a partir de los 7 aos se comportan como adultos jvenes, con opacificaciones clnicamente significativas a partir de los 8-12 meses tras la intervencin. En pacientes de 1 2 aos, la capsulotoma con lser de YAG no suele ser efectiva ya que, semanas despus, se produce un nuevo crecimiento celular que opacifica el tejido retro LIO. En estos pacientes lo mas adecuado ser realizar una capsulectoma-vitrectoma anterior por pars

plana. La tcnica en estos casos consiste en realizar dos esclerotomas entre 2,5-3 mm del limbo; por una se realiza la infusin y por la otra la capsulectoma. La cpsula puede estar tan estirada que sea difcil su abertura con el vitrctomo. En estos casos y a travs de la va de infusin, introducimos una aguja doblada del calibre 20, que nos permite realizar la primera abertura de la cpsula (fig. 4). Posteriormente con el vitrctomo, utilizando una presin de aspiracin mxima de 150 mmHg y corte de 600/700 por minuto, realizamos una abertura de 44,5 mm. Es aconsejable realizar una capsulotoma circular, evitando desgarros de la cpsula posterior (fig. 5). Algunos cirujanos realizan estas maniobras tras la vitrectoma anterior y manipulan la cpsula con micropinzas intraoculares al igual que la cpsula anterior, realizando una capsulotoma circular contnua posterior. En los casos en que la LIO se haya introducido en pacientes con vtreo primario anterior, la fibrosis puede extenderse hasta la periferia de la retina, pudiendo transmitirse a esta zona las tracciones. Siempre al finalizar la capsulectoma, se extrae el vitrctomo y se examina la periferia de la retina. Se puede utilizar una lente de campo amplio para observar posibles rupturas accidentales. En estos casos, al igual que en otras situaciones en ciruga infantil como veremos mas adelante, hemos encontrado muy til el trabajar con las puntas intraoculares del lser de Erbium-YAG, ya que podemos cortar el tejido fibroso sin ejercer ninguna traccin sobre el mismo. En aquellos pacientes mayores de 3 4 aos puede ensayarse el realizar una capsulotoma con el lser de YAG. De todos modos, si existe una marcada fibrosis y/o muchos restos de material cristaliniano, es mejor realizar una limpieza quirrgica con el vitrctomo, pues sino, con frecuencia recidiva la opacificacin tras el lser. En el resto de ocasiones, probaremos con el lser de YAG con potencias de impacto medias, entre 3 y 6 milijoules, siendo en general suficiente con menos de 40 impactos, aunque estos parmetros variaran mucho en funcin del dimetro deseado y del grosor y composicin de la opacificacin: la fibrosis es sencilla de cortar, mientras que los restos y proliferacin epitelial son muy difciles. No debemos olvidarnos de informar al paciente y a la familia de la posibilidad de que recidive la opacificacin. En aquellos pacientes colaboradores, generalmente los ms mayores, podremos realizar esta maniobra con el lser de YAG bajo anestesia tpica pero, con frecuencia, ser necesario trabajar con sedacin y/o anestesia general (inhalatoria) en nuestros pacientes ms jvenes. Aunque con entrenamiento por parte del oftalmlogo y anestesilogo, es posible trabajar con el paciente sentado, son muy tiles las unidades de lser de YAG que permiten trabajar con el paciente en decbito supino. En resumen, decidiremos cual es la mejor opcin de forma individualizada y en funcin del grado de opacidad, tiempo desde la intervencin, enfermedad ocular asociada a la catarata, edad y grado de colaboracin del paciente y tipo de opacidad, esto es la proporcin entre fibrosis y proliferacin epitelial. Existen algunos grupos de estudio que estn trabajando sobre otras posibilidades de enlentecimiento o detencin de la opacificacin capsular secundaria. Ejemplos de estas opciones son luxar la ptica de la LIO a travs de la capsulorexis posterior, tratar la superficie de la LIO con biomateriales que inhiban la proliferacin y disminuyan la adherencia celular y la implantacin de anillos de tensin intrasaculares con el objetivo de eliminar o disminuir la proliferacin desde el ecuador sacular. 3. IMPLANTACIN SECUNDARIA DE LIO Indicaciones Durante estos ltimos aos ha aumentado l numero de ocasiones en que se indica un implante secundario en el ojo afquico del nio. El motivo principal ha sido, junto con los problemas asociados a la rehabilitacin visual del mismo los avances tecnolgicos de la microciruga ocular nos lo permiten.

Las indicaciones principales de la implantacin secundaria en el nio son: 1. afaquia postraumtica con una A.V. potencial buena; 2. afaquia monoftlmica con una A.V. potencial buena y 3. intolerancia a las lentes de contacto en afaquia monoftlmica aun sin una buena A.V. potencial. En la mayor parte de casos, nos encontramos con nios mayores a 3-4 aos de edad por lo que los cambios biomtricos postoperatorios sern mucho menos frecuentes, que los observados cuando realizamos ciruga del cristalino antes de los dos aos. Por esta razn y por las escassimas complicaciones observadas con esta ciruga, estamos indicando tambin la implantacin secundaria en aquellas afaquias bilaterales, en especial las que poseen una buena A.V. potencial y sobre todo en nuestros pacientes ms mayores. Tcnica Quirrgica El planteamiento quirrgico depender fundamentalmente de dos factores: la extensin circunferencial de los remanentes cortico-capsulares y el estado del iris. En la mayor parte de estos casos, dispondremos de suficiente material cortico-capsular perifrico, normalmente restos en los 360, como para que podamos implantar una LIO en el sulcus. Se utiliza una LIO rgida de polimetilmetacrilato con hpticos medianamente flexibles, para asegurar la permanencia de la misma en la cmara posterior y as disminuir las posibilidades de su luxacin posterior o anterior. Esta complicacin ser mucho ms frecuente si utilizamos LIO's rgidas con hpticos muy flexibles o LIO's plegables que se desplazan con mayor facilidad. Si existiesen lesiones externas en el iris, se puede plantear la implantacin de una LIO especial con iris artificial de apoyo en sulcus. Realizamos una incisin corneal posterior en dos planos. El primero tendra la longitud de cuerda necesaria para la LIO que vamos a implantar. El segundo, inicialmente, ser lo suficiente como para trabajar con los instrumentos del calibre 20. Realizaremos tambin una paracentesis del mismo calibre, generalmente a 90 de la incisin principal aunque su localizacin estar en funcin de la zona que requiera mayor manipulacin. Generalmente trabajaremos con mayor comodidad con una incisin situada a 180 del rea a manipular. Con frecuencia es necesario realizar una vitrectoma anterior. Habitualmente entraremos por una va el vitrctomo y por la otra va una fibra de iluminacin con irrigacin. Para observar adecuadamente las fibras vtreas, apagamos la luz coaxial del microscopio, siendo necesario que la irrigacin no est incorporada en la punta del vitrctomo porque alejara al vitreo de la punta del mismo (fig. 6) Realizaremos ordenadamente una vitrectoma central, romperemos las sinequias con cuchillete, tijeras o mediante las puntas intraoculares del lser de Erbio-YAG, en funcin de su extensin y dureza y lavaremos posteriormente los restos del material cortical. Las ventajas del lser Erbio-YAG es que nos permite seccionar tejidos duros sin ejercer tracciones sobre los mismos y sin la necesidad de ampliar la incisin para trabajar con tijeras grandes. Examinaremos en este momento la integridad capsular y zonular abriendo, si es necesario un orificio capsular central con cuchillete, tijeras o lser de Erbio-YAG (fig. 7). Una vez preparado el lecho para la LIO, reformaremos la cmara anterior y posterior con viscoelstico de alta densidad ya que con este tamao de incisin, la infusin intraocular acostumbra a ser ineficaz en mantener la cpula corneal formada, y completaremos el segundo plano de la incisin principal para introducir e implantar la LIO en el sulcus. Cerraremos la incisin con puntos sueltos de nylon 10-0. En los casos ms difciles puede ser necesario trabajar con tres vas. Por una, generalmente temporal inferior, entraremos una fibra de iluminacin con irrigacin y por las otras dos entraremos instrumentos, pinzas, tijeras, vitrctomo, permitiendo el trabajo con una tcnica bimanual que facilita las maniobras y disminuye la traccin sobre los tejidos (fig. 8).

Cuando los remanentes capsulares y corticales son inexistentes o tienen una extensin menor a 180 y el iris no se encuentra gravemente daado (casos realmente poco frecuentes en la practica clnica) excepto en aquellos ojos previamente operados mediante lensectoma.vitrectoma por pars plana en donde el especialista decidi extraer por completo el cristalino para mejorar el pronostico del ojo podemos implantar una LIOen la cmara anterior en algunos casos seleccionados. Las LIO,s de apoyo angular estn contraindicadas en este grupo de edad, pero las de sujeccin iridiana ("pinzas de langosta" de Worst) nos han sido especialmente tiles. Es importante sealar que, aunque en general tras la ciruga intraocular en el nio es recomendable recetar midriticos tpicos, nosotros no los recomendamos en el postoperatorio inmediato de este grupo de pacientes para, de nuevo, asegurar la permanencia del implante en la cmara posterior. Con el mismo objetivo, al finalizar la intervencin, acostumbramos a inyectar acetilcolina en la cmara anterior para cerrar la pupila. Para el control de la inflamacin normalmente inyectaremos esteroides subconjuntivales o perioculares e instilaremos esteroides tpicos. En aquellos pacientes en que las manipulaciones directas o indirectas sobre el iris y cuerpo ciliar han sido extensas, presentan ocasionalmente reacciones fibrinoides intensas en el postoperatorio precoz. En estos casos extremos, es necesario la inyeccin intracamerular de fibrinoliticos, r-tPA. Evidentemente, si observamos sangrado durante la intervencin, realizaremos coagulacin mediante diatermia bipolar pero si el sangrado ocurre tras la intervencin y es leve, ser suficiente el tratamiento con antinflamatorios en espera de su reabsorcin. Si el sangrado es intenso, ser necesario realizar un lavado quirrgico. Los intentos de correccin de la afaquia en el nio mediante ciruga refractiva corneal, epiqueratoplastia y queratofaquia obtuvieron un mal resultado hace algunos aos, debido a una lenta recuperacin de la transparencia corneal (hasta varios mese), el importante nmero de complicaciones relacionadas con la epitelizacin del lentculo y a la impredictibilidad refractiva del procedimiento. Quizs la queratomileusis in situ asistida con el lser (LASIK) acupar, debido a su alta predictibilidad y seguridad y a pesar de trabajar sobre el estroma corneal mucho mas reactivo que en el adulto, un lugar importante es la correccin de aquellos defectos refractivos bajos (menores a 6.00 dioptras de hipermetropa). Pero probablemente, en el ajuste postoperatorio de la refraccin una vez implantada la LIO de forma primaria o secundaria (figs. 9a, 9b, 9c, 9d y 9e). VTREO PRIMARIO HIPERPLSICO PERSISTENTE (VPHP) ASPECTOS GENERALES Y FORMAS CLNICAS La persistencia e hiperplasia del vtreo primario es una condicin ocular descrita por Reese en 1949, aunque solo se publicaron 83 casos hasta 1987, y algunos pocos ms desde entonces. Es tpicamente una alteracin unilateral (los pocos casos bilaterales se asocian a otras anomalas sistmicas o cromosomopatas como la trisoma 13), evolutiva (se han descrito muy pocos casos en adultos, debido a que la mayor parte de ojos han tenido complicaciones en edades tempranas) y no asociada a ninguna otra alteracin ocular o sistmica (aunque existen excepciones). No se conoce la patognia de esta alteracin, aunque siempre est en relacin con la persistencia del sistema arterial hialoideo. Existen muchas teoras respecto al origen del VPHP, por lo que probablemente sern muchos los posibles responsables de la misma. Se han descrito poqusimos casos familiares sospechndose en ellos, herencia autosmica recesiva. El VPHP abarca un conjunto de anomalas del desarrollo que afectan a zonas anteriores y/o posteriores del globo ocular. El grado de severidad de la insuficiente reabsorcin del vtreo

primario va desde una mancha de Mittendorf o una papila de Bergmeister hasta desprendimientos complicados de la retina (figs. 10, 11 y 12). En general, la evolucin natural de la enfermedad consiste en la formacin progresiva de catarata y oclusin angular. La traccin progresiva de los procesos ciliares y de la retina puede desembocar en la aparicin de complicaciones graves como: hemorragia intraocular, glaucoma, desprendimiento de la retina pudiendo desembocar finalmente en ptisis bulbi. Desconocemos el porque en algunos casos se detiene espontneamente la evolucin de la enfermedad y en otros no. El mejor instrumento diagnstico es el oftalmoscopio indirecto, siendo la observacin de remanentes del sistema arterial hialoideo la mejor evidencia. Cuando la opacidad de medios no nos permite una correcta exploracin, la Ecografa B nos ayudar a valorar el grado de afectacin posterior. En ocasiones, el diagnostico diferencial con otras enfermedades es muy difcil y debemos descartar entidades como: catarata congnita aislada, otras causas de microftalma, retinoblastoma, retinopata de la prematuridad y una serie de alteraciones que se engloban dentro del termino de pseudogliomas o leucocorias atpicas. En caso de duda utilizaremos la ecografa B y/o la tomografa axial computerizada y la resonancia magntica. Los hallazgos anatomoclnicos mas frecuentes son: Formas anteriores leucocoria microftalmia (microftalmia con disminucin de la longitud axial) cmara anterior estrecha procesos ciliares elongados catarata membrana fibrovascular retrolental hemorragia intralenticular ingurgitacin de los vasos del iris estrabismo glaucoma TRATAMIENTO Y TCNICA QUIRRGICA En el pasado, el abordaje quirrgico de esta entidad se realizaba mediante un procedimiento de 2 pasos que consista, primero, en la discisin. aspiracin del cristalino, y en segundo lugar, la eliminacin de la membrana mediante: desplazamiento, discisin, capsulectoma con punch o excisin a cielo abierto. Desde 1975, la ciruga combinada con vitrectoma se ha mostrado beneficiosa en el abordaje del VPHP porque permite: 1. Buena visualizacin, ya que respeta la crnea. 2. Mantenimiento de la presin intraocular (ciruga a "ojo cerrado"). leucocoria microftalmia (microcrnea con o sin disminucin de la log. axial) generalmente cristalino claro membrana vtrea con anclaje posterior pliegue retiniano desprend. traccional de la retina maculopata pigmentaria nervio ptico hipoplsico nervio ptico displsico mcula indiferenciada con hipopigmentacin Formas posteriores

3. No distorsin de los tejidos al manipular el segmento anterior por va anterior. 4. Un solo tiempo quirrgico. 5. Fcil acceso a la retina posterior. En general las indicaciones-contraindicaciones quirrgicas son: Indicaciones cmara estrecha desp. traccional de la retina Contraindicaciones enf. ocular antigua (con hemorragia y/o glaucoma) microftalmia severa

catarata y/o opacidad retrocristaliniana signos de VPHP sin evidencia de progresividad (90) Deberamos, de todos modos, distinguir tres tipos: 1. Formas mnimas (microftalma igual o menor a 1 mm) en donde con frecuencia es posible realizar extraccin extracapsular con implante de lente intraocular. 2. Formas intermedias. 3. Formas severas (microftalma mayor a 3 mm) en donde realizaremos lensectoma y vitrectoma por limbo. TCNICA QUIRRGICA Utilizamos las 3 vas convencionales a, 1-1,5posteriores al limbo. Realizamos este abordaje anterior debido a que en estos ojos microftlmicos, con frecuencia, la pars plana es muy estrecha o no existe. La lensectoma se realiza con el facofragmentador o el vitrctomo mediante la tcnica de "aspiracin ordenada del cristalino". Hacemos una capsulotoma anterior con el cuchillete o el vitrctomo y realizamos con este ltimo la capsulectoma anterior respetando al iris. Incidimos la cpsula posterior y la membrana retrolental con el cuchillete o con la boca del vitrctomo. La capsulectoma posterior tambin se efecta con el vitrctomo. Con el mismo instrumento, se elimina la membrana retrolental, dura y difcil de seccionar, desde el centro hacia la periferia, evitando el traumatismo sobre los procesos ciliares para no provocar una hemorragia. Posteriormente, con las tijeras de ngulo recto y ramas paralelas, cortamos el duro tejido fibroso residual entre los procesos ciliares, segmentando as el anillo. Si no lo hiciramos, la traccin circunferencial provocara, en el futuro, el desprendimiento de los procesos ciliares y disminucin de la presin intraocular permanente. Los vasos del tronco central del tejido fibroso se deben coagular previamente a su reseccin para evitar el sangrado, mediante coagulacin bipolar. Eliminamos esta extensin posterior con el vitrctomo, trabajando en el centro de la cavidad vtrea. De todos modos se trata de ser moderados en estas maniobras de coagulacin ya que no estn exentas de posibles complicaciones (89). En presencia de membranas posteriores con D.R se debe realizar la delaminacin de las mismas para eliminar las tensiones tangenciales que provocan.

Al final de la intervencin dejamos la cavidad vtrea llena de liquido de infusin. Solo es necesario introducir elementos taponadores y realizar coagulacin si se producen roturas o accidentes vasculares en la retina. Cierre de las esclerotomas y sutura conjuntiva.tenon como la descrita previamente. RESULTADOS. PRONSTICO ANATMICO Y FUNCIONAL (83,84,85,86,87,88) 1. Los resultados anatmicos en los casos quirrgicas son excelentes, prximos al 100% 2. Los resultados funcionales son malos (ambliopa, lesin macular,....) aunque con la actual tendencia a la ciruga precoz y el tratamiento intenso de la ambliopa pueden alcanzar algunos ojos agudezas visuales entre 1/20 y 2/10. 3. Se han barajado distintos factores pronstico adems de los relacionados con el grado de microftalma y la severidad de las lesiones, como la mejor capacidad funcional visual si la enfermedad se asocia a miopa. BIBLIOGRAFA

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Ciruga de la catarata en enfermedades vitreorretinianas
I. Nieto

La presencia y desarrollo de una catarata es frecuente en pacientes con patologa o antecedentes de ciruga vtreo-retiniana. La ciruga de la catarata presenta en estos pacientes caractersticas singulares, y en general representan cuadros clnicos diferentes de abordar para el cirujano de cataratas. Esta situacin es cada vez ms frecuente, ya que la evolucin de la catarata es bastante habitual despus de la vitrectoma. La presentarn ms del 75% de ojos diabticos en los 10 aos siguientes a la ciruga del vtreo o prcticamente siempre despus del uso de aceite de silicona. Adems las indicaciones de la vitrectoma se amplian cada vez ms y por tanto el porcentaje de este tipo de catarata es cada vez mayor. Por otro lado, la ciruga de la catarata en pacientes con enfermedad vtreo-retiniana, en ocasiones puede incidir en el curso clnico de su principal patologa de forma que este aspecto no puede ser ajeno al cirujano de vtreo-retina. CIRUGA DE LA CATARATA EN LA RETINOPATA DIABTICA GENERALIDADES Los cirujanos de catarata consideran que los resultados de la ciruga en pacientes con diabetes mellitus es ms problemtica que en los no diabticos. Cuando el paciente diabtico no presenta retinopata, los resultados de la ciruga de cataratas no difieren de los resultados en pacientes no diabticos, aunque en algunos pacientes con especial predisposicin puede precipitarse la aparicin y la progresin de forma sbita de la retinopata despus de la intervencin. Con frecuencia, despus de una ciruga correcta de cataratas, en pacientes con retinopata diabtica, se obtienen resultados decepcionantes. Son probables las complicaciones en el segmento anterior de estos pacientes, como la presencia de signos inflamatorios, formacin de depsitos de fibrina y sinequias, con riesgo de bloqueo pupilar y rpido desarrollo de opacificacin capsular. La ciruga de catarata puede desencadenar o acelerar la progresin de la retinopata, ya sea del edema macular, la neovascularizacin, o el glaucoma neovascular, incluso en ojos que han recibido fotocoagulacin, aunque no se ha podido demostrar la relacin causa-efecto.

En los pacientes diabticos con catarata es de especial importancia el exmen preoperatorio y la valoracin de su posible retinopata. EXAMEN PREOPERATORIO En el examen preoperatorio se han de considerar tanto la valoracin ocular del segmento anterior como la del posterior. La medida de la funcin visual y de la agudeza visual potencial, son datos tiles para elaborar una indicacin quirrgica adecuada. La exploracin del segmento anterior debe inclur los siguientes puntos: Presencia de neovasos activos (en crecimiento) en el iris, lo que supone enfermedad en progresin, que suelen reconocerse en su inicio en el reborde pupilar (fig. 1). Mediante gonioscopa pueden observarse los neovasos del ngulo.

Los neovasos activos o en fase de crecimiento, se reconocen por el aspecto pletrito de color rojo intenso (fig. 2); cuando la retinopata ha sido tratada mediante la fotocoagulacin panretiniana adecuada, el color rojo se atenua, disminuyendo la luz del neovaso, bajo el componente fibroso que permanecer limitando la flexibilidad del iris. El tipo de catarata: cortical, nuclear o subcapsular posterior. Aunque no exista un tipo de catarata tpica del diabtico, s se presentan con mayor frecuencia y evolucionan ms rpidamente; la catarata subcapsular posterior, como en pacientes no diabticos, se desarrolla ms en pacientes jvenes; su presencia tambin orienta hacia procesos inflamatorios intraoculares. Las alteraciones metablicas del diabtico dan lugar a cambios osmticos que afectan al cristalino favoreciendo su opacificacin. Las longitudes de onda, especialmente azul verde, utilizadas en los tratamientos con lser de los pacientes con retinopata diabtica pueden ser absorbidas por el cristalino, y por lo tanto, son cataratognicas. En el fondo del ojo es importante valorar: Presencia y grado de retinopata diabtica:

Una retinopata diabtica que presenta algunas lesiones como microaneurismas aislados, sin otros signos de ms severidad, no precisar tratamiento, puesto que normalmente no tiende a progresar despus de la ciruga de catarata (fig. 3). Retinopatas diabticas activas en grado moderado o severo, es decir con hemorragias y/o exudados algodonosos, o alteraciones intraretinianas en mayor grado, deben ser tratadas preferentemente antes de la ciruga de cataratas, debido a su posibilidad de progresin a formas ms agresivas de la enfermedad (figs. 4 y 5). Edema Macular

La presencia de edema macular preoperatorio es un signo de mal pronstico para la recuperacin visual despus de la ciruga de la catarata (5,12,20,28). El edema macular persiste en el postoperatorio o incluso se ve incrementado (figs. 6 y 7).

En el estudio prospectivo de Pollack se pone de manifiesto la mayor incidencia de edema macular qustico en el postoperatorio de cataratas de pacientes con retinopata diabtica (50% contra 8% en los pacientes no diabticos), que no tenan edema macular antes de la ciruga, y que dicho edema persiste despus de un ao de seguimiento. El edema macular cistoide pseudofquico en pacientes diabticos, tiene similar incidencia despus de facoemulsificacin, que despus de extraccin extracapsular. El tratamiento focal puede hacer desaparecer el edema pero existe la posibilidad de reactivacin despus de la ciruga. Es preferible esperar de 3 a 6 meses despus a la estabilizacin del proceso despus del tratamiento para realizar la ciruga de catarata. Los pacienes diabticos de edad avanzada que presentan maculopata, tienen peor pronstico visual y por tanto, en este grupo, la decisin quirrgica debe hacerse con mucha ms cautela. UVETIS POSTOPERATORIA La uveitis postoperatoria y la formacin de membranas de fibrina puede aparecer con mayor frecuencia en ojos con retinopata diabtica activa. Las membranas que suelen formarse en el post-operatorio de pacientes con RD activa, no tratada previamente, sobre la superficie anterior y posterior de la lente intraocular son de difcil resolucin incluso con tratamiento intenso antinflamatorio y midritico, y, cuando esto sucede, la fotocoagulacin retiniana es en ocasiones imposible de realizar a travs de una deficiente dilatacin pupilar y en presencia de membranas fibrinoides o sinequias. Despus de extraccin extracapsular de catarata, la incidencia de exudacin y membranas fibrinoides es mucho ms alta en pacientes diabticos con algunos signos de retinopata diabtica o sin retinopata, que en pacientes no diabticos. El cuadro inflamatorio aparece durante los primeros das del post-operatorio hasta la segunda semana y presenta clnica de visin borrosa, lagrimeo y congestin conjuntival. Aparece una malla de fibrina sobre la superficie de la lente y entre la cara posterior de la lente y la cpsula posterior. En algunos ojos la fibrina desaparece en pocos das, pero en otros forma una membrana opaca en el rea pupilar. La inflamacin favorece la formacin de sinequias posteriores a la lente y a la cpsula anterior produciendo modificaciones en la pupila, pudiendo llegar al bloqueo pupilar. Con la tcnica de facoemulsificacin, aunque no se elimina la posibilidad de inflamacin, s se reduce sustancialmente el porcentaje de este tipo de complicaciones. Los pacientes con retinopata diabtica proliferativa que no han sido tratados previamente, tienen un alto riesgo de presentar uveitis fibrinoide en el post-operatorio, con formacin permanente de fibrina, y progresin de su retinopata hacia las complicaciones ms severas. En estos casos se recomienda la mxima fotocoagulacin panretiniana en el pre-operatorio. Lseres que acten en el espectro infrarrojo capaces de atravesar la catarata son de mxima utilidad en el tratamiento de estos ojos. TRATAMIENTO PREQUIRRGICO En ojos con retinopata diabtica activa, en los que pueden progresar el edema macular y la neovascularizacin del iris, la mejor forma de evitar la uveitis postoperatoria, que puede comprometer a su vez el tratamiento, es la fotocoagulacin previa a la ciruga de catarata o, si esto no es posible, durante la propia ciruga de catarata.

La fotocoagulacin panretiniana mediante oftalmoscopa binocular con lser de diodo es de utilidad en pacientes con retinopata diabtica proliferativa que no ha sido posible tratar previamente por la presencia de cataratas densas y/o miosis intensa. Bajo anestesia retrobulbar, despus de la extraccin de la catarata mediante facoemulsificacin, se llena la cmara anterior con viscoelstico cohesivo y se proteje el endotelio y epitelio con adhesivos, se aplica un punto de sutura en la incisin y se realiza fotocoagulacin panretiniana sobre la extrema y media periferia con la ayuda de indentacin escleral. En el postoperatorio inmediato (das) debe completarse el tratamiento panretiniano. La crioterapia panretiniana se debera evitar como mtodo alternativo a la fotocoagulacin panretiniana, por el riesgo que comporta de inflamacin intraocular y evolucin hacia complicaciones de difcil tratamiento y peor pronstico, sin embargo, puede ser til para completar la fotocoagulacin en la periferia en ojos con retinopata activa. MIOSIS El tamao de la pupila es un factor a tener en cuenta en los pacientes diabticos: con gran frecuencia la dilatacin pupilar es escasa. Este es quizs uno de los motivos por el que ciertos pacientes llegan a la ciruga de cataratas sin haber sido convenientemente tratada su retinopata diabtica. Cuando la miosis se acompaa de neovasos activos en el iris, es especialmente importante reflexionar sobre la oportunidad de la decisin quirrgica (fig. 8). En presencia de retinopata activa con neovasos en iris, la fotocoagulacin panretiniana es prioritaria para reducir el riesgo de aparicin de las complicaciones propias de la retinopata. En los casos ms severos y ante la presencia de extensas proliferaciones anteriores en fase avanzada de glaucoma neovascular la primera opcin a valorar ser la vitrectoma pars plana con lensectoma y endofotocoagulacin panretiniana mediante lser de diodo o argn. PROGRESIN DE LA RETINOPATA En algunos pacientes con proliferaciones fibrovasculares extensas, incluso despus de una vitrectoma, y adecuadamente tratados, puede progresar su retinopata hacia formaciones fibrovasculares oculares anteriores; puede observarse congestin ciliar difcil de distinguir de neovascularizacin y profundizacin de la cmara anterior. En estos ojos la ciruga de catarata comporta alto riesgo de hemorragias intraoculares, hipotona y severas complicaciones que comprometen el ojo. La capsulotoma posterior con lser de Yag no tiene incidencia sobre la progresin de la retinopata de igual forma que la integridad de la cpsula posterior no evita la evolucin hacia la neovascularizacin y el glaucoma vascular. FACOEMULSIFICACIN EN PACIENTES DIABETICOS TCNICA QUIRRGICA La tcnica quirrgica debe plantearse con el objetivo de minimizar el traumatismo quirrgico y conseguir unos medios que faciliten las posteriores exploraciones de la retina y el tratamiento en el postoperatorio inmediato si ello fuera necesario. Anestesia La anestesia tpica es una buena opcin para la mayora de los casos ya que no difieren de los convencionales. Son excepcin los ojos que presentan intensa miosis y sinequias pupilares o cuando se deba realizar al mismo tiempo una vitrectoma, en estos casos se precisa anestesia retrobulbar o peribulbar. Frecuentemente los pacientes que han sido previamente vitrectomizados toleran mal la anestesia tpica probablemente debido a la mayor flexibilidad y

laxitud zonular que en un alto porcentaje muestran estos ojos, que al traccionar del cuerpo ciliar son responsables de las sensaciones dolorosas. Incisin El tipo de incisin y su localizacin no presenta caractersticas especiales en los pacientes diabticos. S es importante cerrar bien la incisin mediante sutura al final de la intervencin cuando exista posibilidad de tener que realizar fotocoagulacin retiniana en el postoperatorio u otros procedimientos. La incisin corneal de localizacion en la regin temporal es una buena opcin, ya que en pacientes diabticos debemos considerar la posibilidad de una ciruga filtrante a largo plazo. El glaucoma post-operatorio es significativamente ms probable en los pacientes tratados de retinopata diabtica, especialmente en las formas severas. Viscoelsticos La utilizacin de sustancias viscoelsticas adhesivas, para proteger el endotelio y el epitelio corneal durante todo el procedimiento quirrgico, es una buena medida para reducir el edema corneal postoperatorio en estos pacientes especialmente susceptibles. El viscoelstico debe retirarse al final de la intervencin para evitar la hipertensin ocular en el postoperatorio inmediato. Dimetro pupilar En las pupilas pequeas se pueden escoger varias soluciones como ganchos de iris, anillos de iris, estiramiento bimanual con o sin mltiples esfinterotomas. En estos pacientes que debe examinarse el fondo de ojo, es mejor conseguir una midriasis permanente que pueda ser til en el post-operatorio. Personalmente prefiero usar los retractores de iris flexibles de nylon, que implican relativamente menos traumatismo que las esfinterotomas con mayor posibilidad de producir exudacin y sinequias en ojos diabticos. Por el mismo motivo, no deben realizarse iridectomas en sector, ni las suturas en el iris, especialmente contraindicadas en pacientes diabticos. Capsulotoma El dimetro de la capsulorrexis debe ser suficientemente amplio para facilitar la visualizacin de la retina especialmente las zonas perifricas. Tambin es importante el efecto protector del saco capsular, acogiendo los hpticos de la lente intraocular para evitar la estimulacin mecnica del iris. Una capsulorrexis de dimetro cercano a seis (entre 5,5 y 6 mm.) milmetros es suficiente en consonancia tambin con el dimetro de la zona ptica de la mayora de las lentes hidroflicas de que disponemos. Facoemulsificacin del ncleo En la extraccin del ncleo, las tcnicas bimanuales con potencias de faco reducidas y aspiracin elevada, para conseguir la mxima eficacia en el menor tiempo posible, contribuyen a minimizar el traumatismo quirrgico. Extraccin del material cortical La extraccin de los restos corticales y una minuciosa limpieza de las cpsulas junto con una capsulorrexis convenientemente amplia previenen al menos en parte, la opacificacin prematura de la cpsula y el fenmeno de contraccin capsular. Seleccin de la lente intraocular

El tamao y el material de la lente son factores a considerar en los pacientes diabticos. Es mejor implantar lentes hidroflicas de dimetro ptico no inferior a seis milmetros, teniendo en cuenta que en estos pacientes se debe examinar con frecuencia su fondo de ojo, realizar tratamientos sobre la retina y, adems, son probables candidatos a ciruga vitreorretiniana. Las lentes intraoculares de material hidrofbico tienen mayor facilidad para adherirse a algunas bacterias, formar condensaciones intraoperatorias en su superficie durante el intercambio fludo aire e interaccionar con el aceite de silicona. El material que muestra una mayor adhesin es el de las lentes de silicona y progresivamente menor, las de polimetilmetacrilato, acrlicas blandas, hidrogel y las de superficie modificada de heparina. POSTOPERATORIO En el postoperatorio se debe examinar el fondo de ojo de los pacientes diabticos, con y sin retinopata, mediante dilatacin pupilar en cada visita de control durante los primeros meses, realizar angiografa fluorescenica si se observa progresin y completar el tratamiento de fotocoagulacin si fuera necesario en las retinopatas activas. Es difcil reconocer el edema secundario a la maculopata diabtica del edema macular cistoide primario postquirrgico. La presencia de mayor nmero de signo hemorrgicos y exudados duros sugiere que el edema forma parte de la retinopata diabtica y en estos casos podra ser beneficioso realizar fotocoagulacin focal, sin embargo si el edema qustico no est acompaado de cambios significativos en el nmero de alteraciones intrarretinianas propias de la retinopata diabtica, y en la angiografa fluorescenica se observa patrn tpico de edema macular qustico, se puede esperar tres o cuatro meses la resolucin espontnea. El aspecto angiogrfico tpico del edema macular cistoide despus de ciruga de catarata es el clsico aspecto petaloide que ofrecen los espacios de la capa de Henle donde se acumula el colorante, y que casi siempre se acompaa de escape de colorante desde la papila, lo que lo distingue del edema macular diabtico (figs. 9 y 10). CONCLUSIONES DE LA CIRUGA DE LA CATARATA EN LA RETINOPATA DIABTICA Las tcnicas de facoemulsificacin junto con la implantacin de lentes hidroflicas en el saco capsular han representado un avance en el tratamiento de los pacientes diabeticos. Efectivamente observamos una menor incidencia de cuadros inflamatorios en el postoperatorio que atribumos al escaso traumatismo quirrgico que conlleva la tcnica. CIRUGA DE LA CATARATA DESPUS DE CIRUGA VITREORRETINIANA GENERALIDADES El desarrollo de catarata es una complicacin frecuente en pacientes fquicos despus de la vitrectoma pars plana; la incidencia vara segn las series entre 15% y 80%. La presencia de catarata en ojos vitrectomizados est relacionada con mltiples factores: la edad avanzada, la utilizacin de gas intraocular en pacientes que probablemente existe esclerosis nuclear previa a la vitrectoma, traumatismo sin abertura capsular al cristalino durante la vitrectoma, retinopata diabtica con hemorragias vtreas recidivantes, o con el paso del tiempo transcurrido desde la vitrectoma y procesos inflamatorios secundarios a la ciruga. La catarata post-vitrectoma es caractersticamente nuclear la catarata subcapsular posterior se asocia con el contacto de los instrumentos durante la vitrectoma, o bien con el uso de gas introacular o aceite de silicona. Es tambin es relativamente ms frecuente en pacientes

jvenes. El contacto de la cpsula posterior con aire o gas rellenando por completo el espacio vtreo, provoca en el post-operatorio una opacidad de aspecto caracterstico, que puede ser transitoria (fig. 11). La ciruga de catarata en pacientes vitrectomizados presenta caractersticas especiales e implica un mayor riesgo de complicaciones quirrgicas lo cual ha sido atribudo a las siguientes causas: cambios producidos por la vitrectoma en la dinmica intraocular de fluidos, la falta de soporte vtreo mayor densidad nuclear, ciertas secuelas del trauma quirrgico previo como roturas capsulares y zonulares y la coexistencia de otra patologa de base. UNA MUESTRA DE 47 PACIENTES INTERVENIDOS DE CATARATA CON VITRECTOMA PREVIA De 47 casos consecutivos operados de catarata en el Institut de Microcirurga Ocular de Barcelona, personalmente durante el periodo Marzo de 1997 a Diciembre de 1997, que previamente haban sido intervenidos de vitrectoma por la pars plana en el mismo Centro. Los 47 ojos, correspondientes a 38 pacientes, estn distribudos como muestra la tabla 1 e incluye nmero de pacientes, nmero de ojos, edad, sexo y tipo de anestesia. Como antecedentes relacionados con la vitrectoma pars plana, el diagnstico, y observaciones quirrgicas (tablas 2 y 3). Datos prequirrgicos: agudeza visual y tipo de catarata, valorada mediante lmpara de hendidura (tablas 4 y 5).

DESCRIPCIN DE LA TCNICA Y RESULTADOS Cuarenta y cuatro ojos fueron intervenidos bajo anestesia local y sedacin de accin corta para la inyeccin de anestesia periocular, (de 4 a 5cc de la mezcla al 50% de bupivacaina 0.75% y mepivacaina 2%.) Un paciente de 11 aos requiri anestesia general. Los dos casos en que se inici la intervencin con anestesia tpica precisaron ampliacin con anestesia subtenoniana por resultar excesivamente dolorosa la intervencin (tabla 1). En todos los casos realizamos incisin corneal de 3,2 centrada la incisin entre las 9 y las 12 horas. Una paracentesis con lanceta de 1,8 mm. a las 2 horas para utilizar un segundo instrumento; llenando la cmara anterior con metil-celulosa 2% o con metil-celulosa y hialuronato de sodio en los ojos con tendencia al colapso de la cmara anterior. Capsulorrexis circular con cistitomo y/o pinzas, hidrodiseccin con ringer lactato; facoemulsificacin lineal bimanual endocapsular o supracapsular; extraccin de restos corticales mediante sistema de irrigacin-aspiracin y pulido de la cpsula posterior. Insercin de lente plegable, retirada de viscoelstico mediante la misma cnula de doble va.

Las indicaciones para la vitrectoma pars plana previa (tabla 2) son por orden de frecuencia, la retinopata diabtica proliferativa 55,3%, desprendimiento de retina 31,9%; membrana epirretiniana macular 6,3%, agujero macular 4,2%, y un paciente con hemorragia vtrea sin retinopata diabtica 2,1%. De los 26 pacientes intervenidos de vitrectoma por pars plana por complicaciones de su retinopata diabtica proliferativa, 3 presentaban desprendimiento de retina traccional. De los 15 con desprendimiento de retina, un paciente tena tambin proliferacin vitreorretiniana, 3 pacientes habian sido intervenidos por membrana epirretiniana macular, 2 por agujero macular y uno por hemorraga vtrea sin retinopata diabtica (tabla 2). De las observaciones quirrgicas relacionadas con la vitrectoma pars plana (tabla 3), destaca que 8 ojos haban sido intervenidos en dos ocasiones, y 5 ojos en tres. 11 ojos haban requerido delaminacin extensa de las proliferaciones fibrovasculares. A 10 pacientes se les haba colocado un procedimiento escleral en el mismo tiempo quirrgico. En un 40% de los casos se haba dejado gas intraocular al final de la ciruga (ver detalles en tabla 3). El tipo de catarata observado mediante lmpara de hendidura en la exploracin preoperatoria diferenciando entre nuclear o subcapsular posterior en grados de densidad se expone en la tabla 4. 33 ojos presentaban opacidad nuclear, de estos 4 correspondan a pacientes menores de 50 aos (12%). La opacidad de 14 cataratas era subcapsular posterior, 7 de ellas en pacientes menores de 50 aos (50%). La agudeza visual antes de la intervencin de catarata (tabla 5) era igual o inferior a 2/10 en 41 ojos e igual o inferior a 4/10 en 6 ojos. Ningn ojo presentaba agudeza visual superior a 4/10. En el postoperatorio 13 ojos tienen agudeza visual superior a 4/10; 28 ojos estn con agudeza visual igual o inferior a 2/10 (tabla 6).

Comparativamente, mejoran la agudeza visual respecto al preoperatorio 32 pacientes; en 12 ojos no vara y en 3 empeora su visin (tabla 7). En el grfico de dispersin de datos se observa la variacin entre antes y despus de la ciruga (grfico 1).

Entre las observaciones intraoperatorias (tabla 8), las que encontramos con ms frecuencia en nuestros casos es la miosis, laxitud zonular y exagerada fluctuacin de la cmara anterior,

presente en alrededor de la cuarta parte de los mismos. En tres casos utilizamos retractores de iris. De los 3 ojos con subluxacin de cristalino, en uno de ellos el fallo zonular era de 180. En este paciente diabtico cuyo nico ojo haba tenido hemorragias vtreas de repeticin; la decisin fue extraccin de la totalidad de material cristaliniano incluidas las cpsulas y no insercin de lente intraocular. Slo en 5 casos encontramos placas de fibrosis en la cpsula posterior. En 2 de ellos realizamos capsulotoma posterior y extraccin de hialoides y vtreo anterior remanente mediante vitrectomo despus de haber colocado la lente intraocular en el saco capsular. La rotura de la cpsula posterior se produjo en 1 caso durante la extraccin de los restos corticales.

Se valora el grado de dificultad operatoria, segn la apreciacin subjetiva del cirujano inmediatamente despus de finalizar la intervencin (tabla 9), considerando el grado I de poca dificultad o similar a la mayora de cirugas de cataratas en no vitrectomizados, y progresivamente hasta el grado IV para calificar los procedimientos quirrgicos de mayor dificultad.

En el tabla 10 se relacionan los 8 casos de mxima dificultad quirrgica, indicando el tipo de catarata, la edad del paciente, las observaciones pre-quirrgicas y los diagnsticos y datos de la ciruga vitreorretiniana previa. Los resultados en cuanto a los cambios observados en la agudeza visual en el postoperatorio, son comparables a los publicados por Sanders y colaboradores, si bien ellos observaron que un 2,4% (un paciente de 41) empeoraba su agudeza visual a causa de edema macular diabtico y en nuestra revisin de 47 ojos el 6% (3 pacientes) empeoran por hemorragia vtrea. Las indicaciones para la vitrectoma tambin son comparables a las de Sanders (tabla 2), no as con otras publicaciones en los que los resultados visuales obtenidos son favorables en cerca del 98% de los ojos, porqu estn relacionados con patologas vitreorretinianas de menor severidad. En nuestros casos la mayor dificultad la hemos encontrado en pacientes con retinopata diabtica proliferativa, con pupila mitica, sinequias, alto porcentaje de opacidad subcapsular posterior y, una elevada complejidad de la ciruga endocular (tabla 10). En este grupo la opacidad subcapsular posterior est presente en pacientes mayores de 50 aos, lo que cabe atribuirlo a los procesos inflamatorios al menos en parte relacionados con la severidad del traumatismo quirrgico previo.

Se han relacionado las fluctuaciones exageradas de la cmara anterior y la debilidad zonular con la extraccin del cortex vtreo anterior durante la vitrectoma, pero no es posible identificar estos ojos en el exmen preoperatorio. CONCLUSIONES Ningn estudio hasta el momento es suficientemente amplio para tener conclusiones sobre cuales son los factores de riesgo que deben identificarse en el examen preoperatorio. Sin embargo, en base a observaciones previas y a la experiencia personal podemos hacer algunas consideraciones dirigidas a minimizar las dificultades quirrgicas. La anestesia tpica que se puede utilizar de forma standard en las cataratas convencionales, no aporta suficiente analgesia en determinados pacientes previamente vitrectomizados, incluso inyectando anestsicos en la cmara anterior como lidocana. La anestesia tpica puede ser alternativa cuando sea posible una adecuada midriasis, en aquellos ojos en los que la vitrectoma previa no haya supuesto excesiva complejidad quirrgica y en ausencia de signos o secuelas de inflamacin. En presencia de una midriasis escasa se debe valorar la utilizacin de dilatadores mecnicos de la pupila ya que las fluctuaciones de la cmara anterior provocarn un intensa miosis intraoperatoria en unos ojos con mayor posibilidad de subluxacin y rotura capsular. Se ha especulado sobre una especial debilidad de la cpsula posterior, o la presencia de roturas ocultas, aunque nuestra experiencia no nos permite confirmar este supuesto. La rotura de la cpsula posterior tiene ms posibilidades de producirse por la falta del soporte que ejerce el vtreo en condiciones normales. Durante la facoemulsificacin del ncleo es mejor evitar las tcnicas de faco realizadas en el saco capsular que comportan presin sobre la cpsula posterior y traccin zonular. La facoemulsificacin supracapsular, sobre todo en ncleos de reducida o moderada dureza y las maniobras tangenciales a la cpsula posterior son preferibles para evitar fracturas en las dbiles fibras zonulares o en la cpsula posterior especialmente susceptible. La incisin poco estanca, el mantenimiento de una presin de infusin reducida y una aspiracin controlada para conseguir una presin constante ayudan a limitar los cambios en la profundizacin de la cmara anterior y la consiguiente miosis intraoperatoria. Si se observa al principio de la ciruga una excesiva movilidad del cristalino, colocar un anillo capsular inmediatamente despus de la hidrodiseccin es una buena medida para reducir la traccin radial ejercidas sobre las zonulas durante la facoemulsificacin y la aspiracin del cortex. La estabilizacin capsular que se consigue con la colocacin del anillo tambin disminuye la posibilidad de rotura capsular durante la aspiracin del cortex y limita la exagerada movilidad de la cpsula observada en estos ojos. La presencia de una rotura zonular amplia requiere una valoracin intraoperatoria sobre la conveniencia o no de implantar la LIO en el saco, en sulcus o en cmara anterior. Si

permanece suficiente porcin de la cpsula anterior la opcin de insertar una lente sobre ella es adecuada, siempre que su dimetro total garantice su estabilidad (mnimo 13 milmetros) Si no hay suficiente soporte capsular, la de la lente en cmara anterior implica un menor riesgo de complicaciones comparada con las lentes suturadas en el sulcus. La afaquia tambin debe ser considerada en los pacientes con patologa compleja y sobre todo en ojos nicos. En la eleccin de la lente intraocular, por lo que se refiere al dimetro y el material, es importante recordar que deben facilitar el exmen del fondo de ojo sin problemas, junto con una capsulotoma anterior amplia y una apurada limpieza de las cpsulas anterior y posterior. Es conveniente usar lentes de ptica de 6 milmetros como mnimo. Las lentes de material hidrofbico, deben evitarse, por las razones aducidas ms arriba en relacin a los pacientes con retinopata diabtica; son de eleccin las lentes hidroflicas para evitar, sobre todo, las condensaciones en la cara posterior de la lente en el momento del intercambio fludo-aire que presentan los materiales hidrofbicos y la adherencia e interaccin con el aceite de silicona. En pacientes previamente vitrectomizados, la profilaxis con aminoglicsidos por va subconjuntival al final de la ciruga no debe emplearse por la posibilidad de producir isquemia macular. CIRUGA COMBINADA DE FACOEMULSIFICACIN Y VITRECTOMA GENERALIDADES La presencia de una catarata en un paciente candidato a ciruga vtreorretiniana, cuando interfiere en la visualizacin del fondo de ojo no permitiendo trabajar adecuadamente durante la ciruga endocular, plantea su extraccin durante el mismo acto quirrgico. Clsicamente, la lensectoma por pars plana es la tcnica utilizada durante la vitrectoma para la extraccin de catarata, normalmente con extraccin de ambas cpsulas, lo cual implica, la no posibilidad de la implantacin de una lente en la cmara posterior. En algunos de estos pacientes, la rehabilitacin visual es problemtica. Despus de una lensectoma pars plana, se puede implantar una lente intraocular en la cmara posterior, si se respeta la cpsula anterior al realizar la lensectoma, colocando la lente al final de la vitrectoma, sobre la cpsula anterior y extrayendo la porcin central de esta cpsula despus de la colocacin de la lente. Las ventajas de esta tcnica son que al realizarla por la pars plana, no se producen alteraciones corneales que puedan dificultar la visualizacin durante la vitrectoma y adems el cirujano puede decidir la insercin de la lente al final de la ciruga. Tiene el inconveniente de que la implantacin que se realiza en el sulcus, favorece la dispersin de pigmento, la respuesta inflamatoria y, en ocasiones, el atrapamiento de la lente en la pupila. La tcnica de facoemulsificacin para la extraccin de la catarata, permite alojar los hpticos de la lente en el saco capsular, reduciendo el contacto entre la lente y el tejido uveal y la prdida de la barrera sangre/acuosa, lo que disminuye la respuesta inflamatoria. La fijacin endocapsular del implante aumenta el centraje de la lente y reduce la dispersin del pigmento producido por el rozamiento mecnico de los hpticos contra el epitelio pigmentado posterior del iris. La implantacin de la lente puede hacerse tambin al final de la vitrectoma, facilitando la visualizacin y manipulacin de la retina durante todo el procedimiento. INDICACIONES La eleccin de la va de abordaje, anterior o posterior, facoemulsificacin o lensectoma, estar en funcin de la patologa predominante, la habilidad del cirujano o la conveniencia o no de implantar una lente intraocular.

Consideramos de eleccin la ciruga combinada de facoemulsificacin, vitrectoma pars plana e insercin de lente intraocular cuando la catarata se asocia a las siguientes indicaciones quirrgicas: Retinopata diabtica proliferativa, a excepcin de los ojos con especiales factores de riesgo, como extensas proliferaciones anteriores y desprendimiento de retina traccional y regmatgeno, sobre todo si ello obliga a gran manipulacin intraoperatoria perifrica, o en presencia de alto grado de severidad de la retinopata y/o con probabilidades de reintervencin. Desprendimiento de retina reciente, sin PVR, sin existencia de otros signos de mal pronstico. En desprendimientos de retina con PVR, riesgo elevado de PVR o alta miopa, se debe asociar una lensectoma al procedimiento quirrgico (fig. 12). Patologa macular como agujero de mcula, membrana epirretiniana macular y membrana neovascular subretiniana. Extraccin de aceite de silicona.

Son, por otra parte, factores a tener en cuenta, en contra de la indicacin, el que sea ojo nico con pobre agudeza visual en el post-operatorio, que adems precise ciruga de gran complejidad, lo cual no es infrecuente en pacientes diabticos. Para que el procedimiento tenga buenos resultados es importante una adecuada seleccin de los pacientes. TCNICA QUIRRGICA La tcnica quirrgica de la facoemulsificacin debe tener en cuenta como primer objetivo, permitir la realizacin de la ciruga endocular en las mejores condiciones posibles. ANESTESIA Debe ser retrobulbar o periocular bajo sedacin. La duracin del procedimiento requiere en ocasiones suplementar la anestesia en el espacio retro-orbitario con anestsico de accin local como lidocana o mepivacana. CNULA DE INFUSIN EN LA PARS PLANA El emplazamiento de la cnula de infusin en la pars plana se realiza a 3,5 mm. del limbo. Debe permanecer cerrada mientras se efecten maniobras en la cmara anterior para evitar el colapso de la misma. Cuando la ciruga incluye la colocacin de un procedimiento escleral, es mejor precolocarlo antes de iniciar la facoemulsificacin y evitar excesivas maniobras de traccin y torsin del globo una vez realizada la incisin. Tambin es recomendable precolocar la cnula de infusin en los casos de extraccin de aceite de silicona antes de proceder a la facoemulsificacin para tener la posibilidad de contrarestar el colapso del globo ocular si el aceite pasa a la cmara anterior. INCISIN La localizacin de la incisin para la facoemulsificacin no debe concidir con el meridiano de las esclerotomas en la pars plana para la vitrectoma, ni con las suturas implantadas para el anillo de soporte de las lentes convencionales de campo amplio. Debe quedar cuidadosamente cerrada mediante suturas antes de comenzar la vitrectoma; una excesiva tensin de las suturas producira pliegues en la crnea e impedira la adecuada visualizacin. El cierre de la herida es esencial en estos pacientes que deben permanecer en posicin prono en el postoperatorio.

VISCOELSTICOS La utilizacin de sustancias adhesivas para proteger en endotelio corneal y viscoelsticos cohesivos que permanecern en la cmara anterior durante la vitrectoma deben ser retirados al final del procedimiento para evitar hipertensin post-operatoria. LENTE INTRAOCULAR La insercin de la lente en el saco capsular puede hacerse al terminar la facoemulsificacin, una vez se ha aspirado el cortex y extremado la limpieza de las cpsulas para facilitar la visin de la perifera del fondo de ojo, o bien despus de la vitrectoma. La lente intraocular permite una excelente visualizacin durante la ciruga para el trabajo sobre la mcula en los casos de agujero de mcula, o para la extraccin de membranas epirretinianas y submaculares. Si durante la ciruga endocular se debe trabajar en la perifera de la retina, es preferible insertar la lente intraocular al final del procedimiento, con lo que se evita la distorsin visual que en general ocasionan los bordes de la lente. Cuando se deba realizar intercambio por aire, la lente debe introducirse antes, ya que es problemtica la introduccin con aire o gas intraocular, cuando stos empujan hacia arriba la cpsula posterior. En la ciruga del agujero de mcula se utiliza gas SF6 al 25% C3F8 al 15%, en las membranas neovasculares subretinianas, solo ocasionalmente aire y en la ciruga de la membrana epirretiniana macular, raramente se requiere taponamiento. El clculo de la potencia de la lente intraocular es especialmente problemtico en presencia de desprendimiento de retina o aceite de silicona, y ante la probable modificacin de la longitud axial al colocar un procedimiento escleral circunferencial de 360. Puede ser de utilidad la medicin de la longitud axial mediante ecografa B, la medicin del ojo contralateral y el conocimiento de los antecedentes refractivos. La elongacin axial producida por una banda ecuatorial por trmino medio supone alrededor de dos dioptras, variando en funcin de la mayor o menor indentacin, o de la anchura de la banda. CAPSULOTOMA POSTERIOR Antes de finalizar la ciruga, o inmediatamente antes del intercambio de fludo por aire, puede realizarse una capsulotoma posterior central, utilizando el vitrectomo como instrumento de corte a travs de las esclerotomas. CIRUGA DE LA CATARATA EN ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DE LA RETINA La catarata es la complicacin ms frecuente del segmento anterior en la Retinosis Pigmentaria y sndromes asociados como en el sndrome de Usher. El tipo de catarata es tpicamente subcapsular posterior. El mismo tipo de cataratas se observa en la atrofia girata de coroides que aparece en fases avanzadas de la enfermedad. Normalmente las cataratas que se desarrollan en jvenes y por debajo de 55 aos, son predominantemente subcapsulares posteriores. Tambin pacientes con alta miopa suelen tener prematuramente cataratas de este tipo o mixtas; subcapsular posterior y nuclear. Las enfermedades degenerativas retinianas de tipo difuso sobre todo, son las que se asocian a cataratas en edades preseniles, el desarrollo de la catarata es consecuencia de las alteraciones metablicas que existen en el vtreo. Las degeneraciones vtreo-retinianas hereditarias cursan tambin con cataratas preseniles como en la enfermedad de Wagner y el sndrome de Stickler. En este ltimo, en el que la incidencia de desprendimiento de retina est cercana al 50% la ciruga de la catarata es especialmente significativa como factor de riesgo aadido.

La prevalencia de cataratas en la retinosis pigmentaria de pacientes entre 20 y 39 aos vara con el tipo de herencia, 52% en autosmica dominante, 39% en autosmica recesiva y 72% en pacientes en herencia ligada al sexo. La incidencia de cataratas est tambin en relacin directa con la edad. En los pacientes con procesos degenerativos difusos en la retina, la presencia de una opacidad subcapsular posterior reduce sustancialmente la visin de aquellos que carecen de campo perifrico. Este tipo de opacidades al interferir con el eje de enfoque de los objetos en la mcula producen marcada fotofobia. En ocasiones la funcin visual central puede estar afectada por la presencia de edema macular qustico, membrana epirretiniana macular, o defectos del epitelio pigmentado en la mcula. La ciruga de catarata beneficia sobre todo a los pacientes que no tienen afectacin macular. La agudeza visual potencial resulta en ocasiones til para valorar la indicacin quirrgica de los pacientes con afectacin macular. La tcnica quirrgica propiamente dicha, no presenta en estos pacientes especiales dificultades en relacin con otras cataratas en pacientes jvenes, aunque merecen algunas consideraciones: Escasa tolerancia a la luz del microscopio quirrgico en general, la anestesia tpica precisa valoracin individual. Especial atencin a las posibilidades de contraccin capsular en el postoperatorio. Para evitar la contraccin es aconsejable practicar capsulotoma anterior amplia, mxima limpieza de las cpsulas anterior y posterior y no implantar lentes intraoculares con hpticos excesivamente flexibles. Es frecuente la opacificacin prematura de la cpsula posterior.

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6
Tratamiento quirrgico de las complicaciones vitreorretinianas en la ciruga del segmento anterior
A. Adn

INTRODUCCIN Los avances en la ciruga del segmento anterior permiten la realizacin de una ciruga muy poco traumtica y con rpida rehabilitacin visual.Pero en ocasiones, pueden presentarse complicaciones vitreo-retinianas secundarias que conllevan potencialmente prdidas severas de agudeza visual. La ciruga sin ingreso en oftalmologia de forma mayoritaria ha condicionado el empleo de la anestesia local con diferentes posibilidades de administracin. La perforacin del globo ocular durante la anestesia retrobulbar es una complicacin infrecuente pero que dependiendo de diversos factores puede condicionar prdidas severas de la agudeza visual. La intervencin de la catarata con la tcnica de la facoemulsificacin es en la actualidad de eleccin para este tipo de ciruga, requiere una curva de aprendizaje, y es muy necesario la deteccin de casos de mayor complejidad quirgica. La luxacin de fragmentos de cristalino durante el acto quirrgico es una complicacin que precisa un adecuado manejo inicialmente, por el cirujano que est realizando la ciruga de la catarata, y posteriormente por el cirujano de vitreo-retina. Entre las complicaciones postoperatorias las de mayor gravedad: las endoftalmitis son analizadas con profundidad en otro captulo de este libro. Otras complicaciones como el desprendimiento de retina en el pseudofaco el edema macular qustico tienen unas caractersticas especiales y continan siendo un reto su curacin para el cirujano de vitreoretina. LUXACIN DE FRAGMENTOS DE CRISTALINO EN EL VTREO La extraccin de la catarata mediante la tcnica de facoemulsificacin se ha convertido en la intervencin ocular ms frecuentemente realizada por la mayora de cirujanos en nuestro medio. Una de las complicaciones ms graves de esta tcnica es la cada de fragmentos de ncleo durante el procedimiento quirrgico por dehiscencia zonular rotura de la cpsula

posterior. Esta complicacin puede aparecer de un 0,3% a un 1,5% de los casos y est en relacin, por lo general, a la curva de aprendizaje en la ciruga de facoemulsificacin. No obstante, es ms frecuente en determinadas situaciones como en el sndrome de pseudoexfoliacin del cristalino o en el ojo vitrectomizado. En ambos casos puede coexistir debilidad zonular y mala midriasis que favorecen durante las maniobras quirurgicas de facoemulsificacin este tipo de complicacin. CARACTERSTICAS CLNICAS (tabla 1) El signo clnico postoperatorio ms frecuente en la luxacin de fragmentos en el vtreo es el deficit postoperatorio de la agudeza visual. La mala agudeza visual se debe en general, a la inflamacin postoperatoria en diferentes grados que se desarrolla en la mayora de los casos.Los ojos que presentan una mayor inflamacin, que se manifiesta por abundante celularidad en el vtreo as como en la cmara anterior, son los que tienen mayor cantidad de material cristaliniano en el vtreo as como los que han sufrido una mayor manipulacin quirrgica. La inflamacin suele aumentar durante la primeras semanas despus de la ciruga. En la mayora de los casos puede detectarse y evaluarse mediante oftalmoscopia la cantidad y el tamao de los fragmentos y, si la visualizacin del fondo de ojo es mala, la ecografa es de gran ayuda diagnstica en estos pacientes (fig. 1).

En un alto porcentaje de los casos puede aparecer incremento de las cifras de presin intraocular que requiere el control mediante medicacin. El aumento de la presin intraocular se debe a la obstruccin trabecular por clulas inflamatorias por partculas de material cristaliniano. Si la inflamacin persiste pueden desarrollarse goniosinequias que ocasionan un glaucoma crnico. El edema corneal, puede ser otra de las complicaciones asociadas, y estar en relacin a la inflamacin intraocular, la presencia de fragmentos de cristalino en la cmara anterior y la elevacin de presin intraocular. Las complicaciones vitreo-retinianas sern las que condicionarn finalmente el pronstico visual de los pacientes por lo que es necesario conocerlas y establecer la actitud ante llas. La hemorragia en la cmara anterior es un signo de dao en iris en cuerpo ciliar mientras que la hemorragia en vtreo se produce por dao en cuerpo ciliar en el segmento posterior con produccin de roturas en la retina trauma directo. Por lo tanto, la hemorragia vtrea postoperatoria siempre es un signo de gravedad y en la mayora de las ocasiones est en relacin a la utilizacin de cambios de presin inadecuados traumatismo de tejidos ante la luxacin posterior de fragmentos. El desprendimiento de la retina puede coexistir con los fragmentos de cristalino desarrollarse despus de la cirugia posterior de vitrectomia (fig. 2). Su incidencia analizando de forma conjunta los casos previos a la vitrectomia y los posteriores puede ser de hasta en un 17% de los casos. El desprendimiento de retina no se produce por el material cristaliniano si no por la manipulacin quirrgica tanto en la ciruga de facoemulsificacin como en la de vitrectomia. En ambos procedimientos se pueden realizar maniobras que condicionan tracciones del gel vtreo que secundariamente producen roturas retinianas y desprendimiento de la retina. Ocasionalmente se han descrito casos de endoftalmitis agudas postoperatorias asociada a la luxacin de fragmentos cristalinianos en vtreo. La incidencia de endoftalmitis es ms frecuente

en ciruga de la catarata con complicaciones ya que provocan un incremento del tiempo quirrgico, enclavamiento del gel vtreo en la incisin quirrgica un cierre defectuoso de sta. ACTITUD TERAPUTICA 1. VALORACIN PREOPERATORIA Una de las situaciones que predisponen a la luxacin de fragmentos en la cavidad vtrea es la existencia de un sndrome de pseudoexfoliacin del cristalino.En estos pacientes concurren varios factores:mala midriasis,debilidad zonular y dureza del ncleo por lo que debe extremarse las medidas para evitar esta complicacin. a) Los casos con pseudoexfoliacin de cristalino y subluxacin inferior a 180 grados deben ser evaluados cuidadosamente por cirujanos expertos en cirugia de facoemulsificacin y pueden ser manejados con la utilizacin de anillos capsulares aunque tambin puede considerase la posibilidad de realizar la ciruga de la catarata mediante tcnica extracapsular para conseguir una menor manipulacin quirgica y minimizar el trauma zonular. b) Si existe subluxacin de cristalino y sta es mayor de 180 grados tenemos dos opciones de manejo quirrquico: Realizar lensectomia-vitrectoma pars plana e implantar una lente intraocular en cmara anterior. Las ventajas de esta tcnica es el control durante el acto quirrgico del cristalino, el realizar una vitrectomia reglada y el poder tratar intraoperatoriamente las compliaciones vitreo-retinianas potenciales. En nuestra opinin puede ser la mejor opcin de tratamiento. Realizar una extraccin intracapsular del cristalino a travs de una incisin limbar e implantar una lente en cmara anterior. La desventaja de esta tcnica es la posibilidad de rotura de la hialoides anterior durante el procedimiento con las complicaciones vitreo-retinianas ms difciles de manejar.

2. MANEJO PRECOZ DURANTE LA CIRUGA DE LA FACOEMULSIFICACIN (tabla

2)

El pronstico visual de los pacientes con luxacin de fragmentos de cristalino va a depender en buena parte de la actitud del cirujano en la ciruga inicial de catarata. Cuando se produce el desplazamiento hacia la cavidad vtrea de fragmentos de cristalino, no es necesario efectuar maniobras peligrosas para reflotarlo rpidamente desde una incisin limbar. Antiguamente, se intentaba introducir instrumentos en el espacio vtreo como asas para para extraer los restos de material cristaliniano luxados. Estas maniobras ocasionan movimientos en todo el gel vtreo, que pueden condicionar frecuentemente el desarrollo de desprendimiento de retina (fig. 3). Recomendamos la realizacin de una vitrectomia anterior limitada, evitar presin de infusin intraocular alta e implantar una lente en el sulcus si existe un adecuado soporte capsular. Cuando se ha producido una luxacin del ncleo entero y ste es de gran dureza, es conveniente dejar al paciente afquico, ya que de esta manera facilitaremos la posible extraccin del ncleo por via limbar en el caso que se precise durante la vitrectomia (fig. 4).

3. TRATAMIENTO QUIRRGICO

El abordaje quirurgico precoz diferido va a estar en funcin del grado de inflamacin intraocular y de la opacidad en el vtreo. La inflamacin suele estar en relacin al tamao de los fragmentos del cristalino.Cuando los fragmentos son pequeos y el grado de deficit visual es limitado, en la mayora de las ocasiones con un tratamiento tpico y periocular intensivo antiinflamatorio puede controlarse la inflamacin y conseguirse una buena agudeza visual sin necesidad de realizar ciruga de vitrectomia (tabla 3).

3.1. Indicaciones de la vitrectoma La indicacin de vitrectomia depender de: a) Disminucin de agudeza visual por la obstruccin del eje visual por el cristalino luxado por la opacidades en el vtreo que se desarrolla. En general la disminucin de la agudeza visual estar en relacin al volumen de los fragmentos y a la severidad de la uveitis. La disminucin de la agudeza visual por estas causas debe evaluarse una vez instaurado tratamiento antiinflamatorio y se valora el aclaramiento progresivo durante 1-2 semanas. b) La presencia de desprendimiento de la retina. La existencia de desprendimiento de retina rhegmatgeno condiciona una indicacin inmediata de la vitrectomia. La ciruga debe realizarse de forma urgente ya que debido al componente inflamatorio que ocasiona la presencia de material cristaliniano en la cavidad vtrea es ms frecuente el desarrollo de una proliferacin vitreo- retiniana. c) Hemorragia en el vtreo. La hemorragia vtrea que puede aparecer posteriormente a cirugia traumtica de facoemulsificacin y que por lo general implica una manipulacin intraoperatoria inadecuada. En estos casos debemos descartar siempre la existencia de un desprendimiento de retina asociado mediante estudio oftalmoscpico y examen ecogrfico si fuera necesario. d) Hipertesin ocular. Es ms frecuente en casos con evolucin de ms de 3 semanas y est en relacin directa al grado de inflamacin intraocular.Debe instaurarse tratamiento mdico ya sea con tratamiento tpico sistemico con inhibidores de la anhidrasa carbnica.En general, en los casos que se intervienen quirrgicamente mediante vitrectomia la hipertensin ocular se controla postoperatoriamente en la mayora de los casos. 3.2. Momento de realizar la vitrectoma La ciruga de vitrectomia puede realizarse de forma inmediata en el caso que se dispongan de los medios tcnicos adecuados y as como de los conocimentos precisos en ciruga vitreoretiniana. En el caso que se difiera la ciruga ser necesario el tratamiento de las complicaciones oculares que comprenderan el control de la: presin intraocular mediante hipotensores tpicos y sistmicos, la inflamacin ocular con corticoides y el edema corneal con agentes osmticos. El intervalo de tiempo entre la ciruga inicial y la de vitrectoma, es en la mayora de los casos, de 2 semanas ya que este perodo de tiempo permite el control de la inflamacin y la buena transparencia de medios para efectuar la ciruga endoocular. 4. LA VITRECTOMA POR LAS PARS PLANA 4.1. Vitrectomia completa

La vitrectoma por tres vias debe comprender la extraccin completa del gel central y perifrico. De esta forma creamos un amplio espacio de maniobra en el espacio vtreo (fig. 5). 4.2. Reflotacin material cristaliniano (perflurocarbono o lquido) La inyeccin de una cantidad de perfluorocarbono lquido (PFCL) permitir proteger la retina durante el proceso de extraccin de los fragmentos y adems puede ayudar al reflote del ncleo para su extraccin por via limbar. El PFCL se inyecta de forma lenta desde la parte ms posterior, colocando la cnula sobre la papila. Los fragmentos deben ser manipulados con dos intrumentos el endoiluminador y el vitrectomo, atrayndolos hacia el centro de la interfase PFCL-lquido de infusin para su extraccin, ya que la superficie de la burbuja de PFCL es convexa y los fragmentos tienden a localizarse en la periferia (figs. 6a y 6b). 4.3. La extraccin de material cristaliniano Se pueden emplear 3 tcnicas quirrgicas en funcin del tamao de los fragmentos y de su dureza: El trozeamiento mecnico con 2 instrumentos. La fragmentacin ultrasnica. La extraccin por via limbar en los casos de nucleo extremadamente duro.

En la mayora de los casos la extraccin de material cristaliniano se puede realizar con el vitrectomo siendo para llo de ayuda el trozeamiento de los fragmentos con la sonda de endoiluminacin. La ventaja de esta tcnica es que permite un mejor control de la aspiracin y puede realizarse la vitrectomia de forma simultnea si se enclava en la succin el gel vtreo. Normalmente se selecciona una cifra alta aspiracin (250 mm Hg), un nivel bajo de corte (400 p/m) y una cifra de presin intraocular de 35 mm de Hg. La lnea de aspiracin del vitrectomo puede obturarse durante estas maniobras con los fragmentos de cristalino. Para su solucin colocaremos previamente una llave de tres pasos en la lnea de aspiracin y realizaremos maniobras de desobturacin, que consiste en refluir liquido a alta presin fuera del globo ocular empleando una jeringa llena de suero de infusin. En los casos con fragmentos de mayor tamao y dureza utilizaremos el facofragmentador de calibre 20 en la cavidad vtrea. Es ms fcil realizar una tcnica bimanual mediante la fijacin del ncleo con una lanceta para efectuar ms fcilmente la facofragmentacin (fig. 7). Durante la realizacin de esta maniobra, si se ha reflotado el ncleo con la cantidad suficiente de PFCL, utilizaremos luz externa del microscopio. Es conveniente trabajar con impulsos de ultrasonido bajos para evitar que los fragmentos de cristalino salgan despedidos de la punta de facofragmentacin. La necesidad de practicar la extraccin por via limbar es excepcional y se limitar a aquellos ncleos extremadamente duros y que precisen unas maniobras de facofragmentacin prolongadas en la cavidad vitrea. En estos casos el ncleo, una vez reflotado a nivel del rea pupilar, puede ser extraido, a travs de una incisin limbar, por expresin mecnica incluso mediante crioextraccin (figs. 8a, 8b y 8c). Una vez concluda la extraccin de los fragmentos se aspira el perfluorocarbono en su totalidad utilizando una cnula de aspiracin. 4.4. Examen de la periferia retiniana La revisin de la periferia de la retina debe realizarse al final del procedimiento para detectar roturas retinianas que las trataremos mediante endofotocoagulacin y taponamiento con gas. 4.5. Colocacin lente intraocular

Despus de la vitrectomia y extrados los fragmentos de cristalino evaluaremos el soporte capsular para colocar una lente intraocular. Si existe un adecuado soporte colocaremos una lente en el sulcus, mientras si ste no est presente y dependiendo de la edad del paciente y del estado de la crnea implantaremos la lente en la cmara anterior (figs. 9a y 9b). En pacientes con edades superiores a los 60 aos y con buen estado de la crnea los nuevos modelos de lentes intraoculares de cmara anterior se toleran bien. Las lentes suturadas al sulcus son un trauma adicional en estos ojos ya que su centrado es dificil y se incrementan las posibilidades del desarrollo de complicaciones vitreo-retinianas severas. 5. LUXACIN DE MATERIAL CRISTALINIANO EN VTREO ASOCIADO A DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA El diagnstico del desprendimiento de retina asociado a luxacin de fragmentos de cristalino en el vtreo es en ocasiones dificil ya que la visualizacin puede ser deficiente. Debe sospecharse ante clinica sugestiva la existencia de hemorragia en el vtreo en el postoperatorio. Para confirmar el diagnstico puede ser de utilidad practicar un examen ecogrfico. El desgarro retiniano por tanto, es raramente definido en un examen properatorio. Tcnica quirurgica

(tabla 4)

Colocacin de procedimiento escleral circular de al menos 2,5 mm de ancho. El procedimiento escleral circular debe colocarse siempre en estos casos dado el riesgo de desarrollar una vitreo-retinopata proliferativa por la asociacin de inflamacin intraocular y hemorragia intraocular al desprendimiento de retina (13,14). Vitrectomia pars plana por tres vas con extraccin del gel vtreo perifrico. Es mejor, el empleo de sistema de visualizacin panormicos ya que la mala dilatacin pupilar, la presencia de lente intraocular y grado de edema corneal hacen que la visibilidad puede ser deficiente con las lentes convencionales. Inyeccin de PFCL. El PFCL desplazar el fluido subretiniano desde la parte posterior a la anterior reaplicando la retina,y permitiendo la visualizacin de la roturas retinianas. De forma simultnea se producir el reflote de los fragmentos de cristalino (figs. 10a, 10b-10c y 10d). Extraccin de material cristaliniano por medios de las maniobras quirrgicas con el vitrectomo el facofragmentador ultrasnico. El crecimiento de membranas epirretinianas maculares inferiores ocurren frecuentemente en estos casos pasadas unas semanas. Al inyectar el PFCL se ponen claramente de manifiesto, y pueden ser disecadas con picas y esptulas al igual que en otros pacientes con esta patologa. El intercambio de PFCL por aire se hace cuando la retina est completamente aplicada. Endofotocoagulacin con laser de argon diodo que se practica alrededor de todas las roturas detectadas y en el caso que no se localicen claramente existan dudas es conveniente tratar los 360 grados. En la mayora de los casos se utiliza como elemento taponador una mezcla de aire con gas. El SF6 al 25% suele ser suficiente en la mayor parte de los pacientes, pero en casos con severa vitreo-retinopata proliferativa puede utilizarse el C3F8 al 15% el aceite de silicona.

PERFORACIN DEL GLOBO OCULAR DURANTE LA ANESTESIA LOCAL La perforacin del globo ocular durante la anestesia local representa una de las complicaciones ms graves de la ciruga ocular. A pesar de que su frecuencia de aparicin es muy baja, sta oscila entre un 0,075% y un 0,1%, es importante realizar un diagnstico precoz y establecer una conducta terapetica adecuada por las complicaciones visuales que puede conllevar. Dos factores han incrementado su mayor incidencia en los ltimos aos: el uso generalizado de la anestesia local en la ciruga ocular y la falta de cuidados en los casos de riesgo desde el punto de vista ocular. En la ciruga de la catarata, la anestsia tpica est cada vez ms extendida, ya que permite una rpida rehabilitacin visual y evita complicaciones potenciales de la inyeccin orbitaria de anestsico. No obstante, una gran parte de los cirujanos continan utilizando la anestesia retrobulbar peribulbar para conseguir una anestesia ms profunda y una aquinesia del globo durante la extraccin de la catarata ya que por su frecuencia es donde mayor incidencia potencial existe de este tipo de complicaciones. FACTORES DE RIESGO (tabla 5) Los factores de riesgo que predisponen a la perforacin de globo ocular durante la anestesia local podemos dividirlos en dos grupos: los oculares y los derivados de la tcnica anestsica.

1. FACTORES DE RIESGO OCULARES Predisponen a la perforacin del globo: la miopia axial, el estafiloma posterior, la ciruga escleral previa y el tratarse de globos enoftlmicos. El riesgo se incrementa cuando a la miopia axil se asocia la presencia de una rbita de pequeo tamao que impide un control adecuado de la aguja durante la inyeccin. El ojo miope tiene un mayor riesgo por su tamao mayor con las paredes debilitadas, especialmente si hay estafiloma posterior y si ha recibido ciruga escleral. Las bandas circunferenciales aumentan el dimetro antero-posterior del ojo y permiten ms fcilmente la penetracin de las agujas, especialmente si ha sido tratada la esclertica mediante retinopexia previamente. 2. FACTORES DE RIESGO DERIVADAS DE LA TCNICA Anestesia retrobulbar versus peribulbar Ambas tcnicas anestsicas son eficaces para conseguir una aquinesia y anestesia del globo ocular. La anestesia retrobulbar tiene unas ventajas potenciales como es: su rpida accin en conseguir una anestesia regional, la necesidad de una nica inyeccin y el inyectar un volumen reducido de anestsico. Entre las desventajas debe considerarse: mayores posibilidades de perforacin del globo ocular la de una hemorragia retrobulbar. Asi mismo, puede lesionarse el nervio ptico, fundamentalmente cuando se realiza la inyeccin segn la posicin de Atkinson, que se ha utilizado clsicamente, que implicaba la mirada del paciente hacia arriba y adentro del ojo a anestesiar, ya que el nervio ptico y la mcula quedan ms expuestos (fig. 11). En la

actualidad este ltimo punto puede disminuirse colocando la anestesia retrobulbar con el paciente sedado mediante la administracin de un hipntico de accin corta como el diprivan que facilita la inyeccin en posicin primaria de la mirada La anestesia peribulbar disminuye el riesgo de ciertas complicaciones de la anestesia retrobulbar al no precisar la entrada con la aguja en la rbita posterior. Como desventajas se incluyen: la necesidad de inyectar un volumen mayor de anestsico,necesidad de realizar dos inyecciones y ser posibles tambin perforaciones del globo ocular. La anestesia peribulbar puede estar ms indicada en los ojos con alta miopa y estafiloma posterior en pacientes a los que se ha realizado ciruga escleral previa con procedimientos circulares que aumentan el dimetro axil del ojo. HALLAZGOS CLNICOS La perforacin del globo ocular despus de anestesia local se debe diagnosticar en el mismo quirfano antes dos signos clnicos: la hipotonia ocular y la prdida de reflejo de fondo de ojo. Otros datos sugestivos pueden ser: el haber existido en el momento de efectuar la inyeccin una resistencia y la aparicin brusca de un aumento de la presin intraocular. La exploracin de la esclera no suele aportar ningn dato ya que la zona de puncin es de un dimetro reducido y se coapta espontneamente. Ante alguno de estos signos clinicos, debe examinarse el fondo de ojo bajo oftalmoscopia indirecta de forma inmediata (fig. 12). Debe evaluarse la posibilidad de visualizar la/s zonas de perforacin, la existencia de desprendimiento de retina y el grado de hemorragia vtrea subrretiniana (figs. 13 y 14). En ocasiones puede observarse tambin hemorragia supracoroidea. Aunque es mucho menos frecuente, puede producirse un aumento brusco y severo de la presin intraocular por inyeccin directa del anestsico en el espacio vtreo. En estos casos para evitar la isquemia retiniana estar indicado realizar una paracentesis de la cmara anterior y aspirar 0.1-0.2 ml de acuoso. Debe considerarse cuando se produce la perforacin del globo ocular dos situaciones: si se ha inyectado anestsico intraocularmente y el grado de aquinesia y anestesia ocular. La inyeccin ocular de anestsico puede ensombrecer el pronstico visual por la toxicidad de algunos sobre la retina aunque dependiendo de la cantidad inyectada algunos pueden ser tolerados. La obtencin de una adecuada anestesia y aquinesia a pesar de la perforacin puede permitir completar el procedimiento quirrgico planificado con anterioridad. ACTITUD TERAPUTICA El diagnstico precoz y tratamiento de la perforacin de globo ocular es importante para evitar el desarrollo de complicaciones vitreo-retinianas severas. El pronstico visual depender: de la localizacin en polo posterior de la puerta de entrada, nmero de perforaciones, la existencia de desprendimiento de retina asociado y presencia de hemorragia subrretiniana coroidea. El tratamiento de la perforacin de globo ocular estar en funcin de: la claridad de los medios y del estado anatmico de la retina. 1. MEDIOS OCULARES CLAROS Si los medios son claros,la retina est aplicada y la perforacin es extramacular, el tratamiento debe incluir la fotocoagulacin de la perforacin a travs del oftalmoscopio indirecto de la lmpara de hendidura (fig. 15). Si la puerta de entrada puede ser tratada y la anestesia ocular es correcta puede completarse la cirugia de segmento anterior posterior planeada con anterioridad a esta complicacin. 2. HEMORRAGIA VTREA

Dependiendo de la cantidad de sangre y las lesiones retinianas hay que realizar una evaluacin inicial con oftalmoscopia y ecografia. Si la hemorragia es densa,a pesar de que la retina est aplicada, indicamos ciruga de vitrectomia de forma precoz, a las 24-48 horas, si el estado del segmento anterior lo permite. Cuando la hemorragia permite ver detalles de fondo de ojo, puede realizarse seguimiento peridico y tratamiento con fotocoagulacin sobre la zona de perforacin cuando los medios oculares sean lo suficientemente claros. 3. DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA En todos lo casos que presenten desprendimiento de la retina,colocaremos un procedimiento escleral circular aunque las roturas sean posteriores por el riesgo de contraccin de la base de vtreo favorecida por la hemorragia intraocular e inflamacin que puede acompaar al desprendimiento de retina que presentan estos pacientes. A continuacin realizaremos la vitrectomia pars plana y localizaremos la zona de perforacin. Eventualmente puede existir una incarceracin de la retina en la zona de puncin que requerir la prctica de una retinotomia de relajacin a este nivel. Si se han formado membranas posteriores anteriores se extraern como en otros casos de PVR. Reextenderemos la retina con la inyeccin de PFCL y aire dependiendo de la localizacin de las roturas y las trataremos mediante endofotocoagulacin (figs. 16a y16b). La eleccin de elemento taponador estar en relacin a: la existencia de PVR, nmero de perforaciones y su localizacin. En los casos que exista PVR y el nmero de perforaciones sea mltiple preferimos utilizar aceite de silicona mientras que en el resto de los casos gas. 4. HEMORRAGIA SUBRRETINIANA MACULAR Y COROIDEA La actitud con la sangre en el espacio subrretiniano depender del tiempo transcurrido desde la perforacin. Cuando ste no es superior a 24-48 horas pueden beneficiarse de cirugia subrretiniana mediante extraccin del cogulo a travs de una retinotoma previa e inyeccin al espacio subrretiniano de tpa. En el caso que exista hemorragia coroidea sta puede drenarse mediante la tcnica descrita con anterioridad con la combinacin de drenaje transescleral e inyeccin intraocular de perfluorocarbono. En los casos que la evolucin de la hemorragia sea mayor de 48 horas puede producir toxicidad sobre los fotoreceptores y el pronstico visual es peor. PREVENCIN El riesgo de perforacin del globo ocular puede ser mnimo si se considera:la seleccin del paciente, se realiza una tcnica correcta y se evalan para los casos de riesgo tcnicas alternativas. En trminos de seleccin del paciente en los ojos altos miopes es preferible la anestesia peribulbar. En los ojos con enoftalmia severa puede considerarse la anestesia tpica, perilmbica subtenoniana. La posicin de Atkinson para la inyeccin de la anestesia retrobulbar debe evitarse y realizarse con el paciente en posicin primaria de la mirada, sedacin anestsica y realizando una depresin en el prpado inferior que permita una ligera sobreelevacin del globo ocular. Durante la inyeccin el globo ocular debe tambin movilizarse independientemente del paso de la aguja y sta debe dirigirse hacia la pared orbitaria, no hacia el nervio ptico. DESPRENDIMIENTO DE RETINA DESPUS DE CIRUGA DE LA CATARATA La incidencia de desprendimiento de retina ha disminuido de forma considerable despus de la ciruga de la catarata con la introduccin de las nuevas tcnicas quirrgicas. Su incidencia era mucho mayor cuando se realizaba tcnica intracapsular (1,74%). Con la ciruga extracapsular

manual y la facoemulsificacin, ha descendido a un 0,62% de los casos siendo igual con ambas tcnicas. FACTORES DE RIESGO 1. CAMBIOS DEGENERATIVOS EN EL VTREO E INDUCIDOS POR LA CIRUGA DE LA CATARATA El proceso del vtreo con la edad condiciona una liquefaccin, por una disminucin de los niveles de cido hialurnico en el vtreo, junto a una dehiscencia de la interfase vtreo-retiniana lo que produce un desprendimiento posterior del vtreo. Cuando este proceso no se realiza de forma armnica, la liquefaccin junto a la adherencia persitente del vtreo posterior, como ocurre en la miopa, puede dar lugar a la produccin de roturas en la retina. Es importante conocer que hasta un 25% de la poblacin tiene adhesiones patolgicas vitreo-retinianas. Estos cambios en la licuefacin del vtreo se incrementan cuando se realiza la extraccin de la catarata lo que implicarn cambios en la movilidad y posibilidad de roturas ya sea en el borde posterior de la base del vtreo en reas de adherencias vitreo-retinianas 2. CAPSULOTOMA POSTERIOR El segundo factor en importancia es la realizacin de capsulotomia posterior con laser NdYAG. En diferentes series publicadas la incidencia de desprendimiento de retina puede pasar de 0,8 % a 1,6% en pacientes intervenidos de catarata, dependiendo de que se haya realizado capsulotomia posterior. La capsulotomia induce cambios en el vtreo con aumento de su movilidad y liquefaccin (disminucin muy importante de niveles de cido hialurnico) similares a los que se producen en la ciruga intracapsular de la catarata con el consiguiente riesgo de producirse roturas si existen adherencias patolgicas vitreo-retinianas. La incidencia de desprendimiento posterior del vtreo es similar en los ojos a los que se realiz ciruga intracapsular en comparacin a los que se ha realizado ciruga extracapsular de facoemulsificacin y que han precisado capsulotomia posterior. Por lo tanto, se debe evitar la opacificacin de la cpsula posterior considerando factores como: la edad del paciente, factores asociados, la tcnica quirrgica el tipo de implante intraocular utilizado. Los pacientes jvenes tienen una mayor tendencia a la opacificacin de la cpsula posterior as como los diabticos los afectos de uveitis previas.La incidencia de opacidad capsular y por lo tanto de la necesidad de practicar capsulotomia posterior es mayor segn el tipo de lente intraocular que se implante. As, la opacidad de la cpsula posterior, es ms frecuente en las lentes de silicona en comparacin con las lentes acrlicas de hidrogel. 3. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA El principal factor de riesgo para desarrollar desprendimiento de retina en el ojo intervenido de catarata es la ciruga complicada con rotura de la cpsula posterior y prolapso de gel vtreo en cmara anterior (fig. 17). El gel vtreo se incarcera muchas veces en la incisin quirrgica y si no se ha efectuado una correcta vitrectomia anterior, es frecuente que se produzcan roturas perifricas y desprendimiento de retina. Por otra parte, la inflamacin que presentan estos ojos tienden a incrementar las posibilidades de desarrollar proliferacin vitreorretiniana (PVR). 4. DEGENERACIONES PERIFRICAS PREDISPONENTES La existencia de degeneracionres en empalizada aumenta el riesgo de una rotura en la retina.Este riesgo se incrementa con miopia y adherencias vitreo-retinianas patolgicas. TRATAMIENTO QUIRRGICO

El manejo quirurgico del desprendimiento de retina del pseudofaco va a depender de: la localizacin adecuada de las roturas retinianas y del grado de complicaciones en la ciruga previa de la catarata. 1. CIRUGA ESCLERAL SIN VITRECTOMA PARS PLANA Si la roturas son claramente visibles, el desprendimiento de retina es sectorial y no existe PVR manejamos preferentemente el desprendimiento con ciruga escleral mediante criocoagulacin de las rotura/s e indentacin utilizando habitualmente una banda en los 360 grados. 2. CIRUGA ESCLERAL Estar indicada el abordaje mediante ciruga de vitrectoma: en aquellos casos en los que la situacin del segmento anterior (cpsulas y lente intraocular) no permitan explorar la periferia de la retina y localizar adecuadamente las roturas as como en los casos que hayan existido complicaciones de la cirugia de la catarata (rotura de la cpsula posterior, incarceracin de vtreo en la incisin quirrgica,sinequias del iris a las cpsulas la lente intraocular descentramiento de sta). Por otra parte debemos considerar otros factores que pueden aumentar el riesgo de PVR y por lo tanto precisaran tambin cirugia intraocular como son las roturas grandes (ms de una hora) y mtiples hemorragia en el vtreo. TCNICA QUIRRGICA 1. VITRECTOMA PARS PLANA: VISUALIZACIN DE ROTURAS En primer lugar debe practicarse una vitrectomia pars plana completa extrayendo todo el gel perifrico para que ste no impida la salida de fluido subretiniano cuando readaptemos la retina. Posteriormente deberemos localizar las roturas retinianas. Para conseguirlo es de gran ayuda el disponer de sistemas de visualizacin panormica y de PFCL (figs. 18a y 18b). Al inyectar PFCL lquido el fluido subretiniano se desplazar anteriormente y de esta forma se podr visualizar su salida por la/s roturas, y se conseguir la readaptacin de la retina. Uno de los puntos quirrgicos que debe conocerse es la mala visualizacin que se produce durante la vitrectomia cuando se est con aire en la cavidad vtrea en el paciente pseudofquico. La mala visualizacin aunque se utilicen sistemas de campo amplio puede impidir hacer correctamente el intercambio liquido-aire la endofotocoagulacin sobre las roturas retinianas. Esta complicacin quirrgica aparece en los casos en que se ha realizado capsulotoma posterior, ya que se pierde la barrera en la interfase aire-superficie posterior de la lente, producindose una condensacin de la superficie. Debe evitarse, por lo tanto, realizar capsulotomia posteriores durante la ciruga en pacientes en los que se prevee utilizar aire. La condensacin es ms frecuente en las lentes de silicona aunque tambin puede ocurrir con las lentes acrlicas de hidrogel, y en menor medida con las lentes rgidas de polimetilmetacrilato. Por otra parte, es bien conocida la mayor incidencia de opacificacin de la cpsula posterior de las lentes intraoculares de silicona en comparacin con otro tipo de lentes lo que incrementar las posibilidades de esta complicacin al extraer la cpsula. No es del todo conocido el mecanismo por el que se produce la condensacin de la superficie posterior de la lente intraocular. Hay autores que proponen que sta se desarrolla como resultado de la temperatura del aire por el vapor que induce el entrar en la cavidad vrea aire fro. No obstante, y dado que la condensacin suele persistir tambin en el postoperatorio no parece que sea ste el nico mecanismo de produccin. Cuando se produce la condensacin de la lente hay diferentes maniobras quirrgicas para restaurar la visualizacin aunque en todas ellas se consigue de forma transitoria. En los casos de lentes de polimetilmetacrilato puede "limpiarse" la superficie posterior de la lente con una cnula de punta de silicona con solucin salina. En las lentes de silicona esta medida no

suele ser eficaz y lo ms til es la inyeccin de cido hialurnico de alta densidad a travs de una de las incisiones de la pars plana y sobre la superficie posterior de la lente. Otra posibilidad es la colocacin de una gota de aceite de silicona en la superficie posterior que mejorar la visualizacin por su menor tensin superficial. La visualizacin mejorar rpidamente aunque ser transitoria por lo que las maniobras quirrgicas intraoculares deben hacerse con rapidez. 2. CIRUGA ESCLERAL En todos los casos colocamos un procedimiento circular ante el riesgo de que se produzca contraccin en la base del vtreo por la PVR que puede desarrollarse en estos casos. La anchura del procedimiento estar en funcin del tipo y nmero de roturas siendo en general entre 2,5-6 mm. 3. ENDOFOTOCAGULACIN Y TAPONAMIENTO Una vez reextendida la retina realizamos endofotocoagulacin sobre la rotura/s. En el caso que stas no se hayan localizado adecuadamente es conveniente ampliar el tratamiento de endofotocoagulacin sobre la banda en 360 grados. En la mayora de los casos se deja en la cavidad vtrea una mezcla de SF6 25% y aire. En los casos que presentan PVR anterior severa se dejar C3F8 15% aceite de silicona. Recientemente se ha reportado el manejo del desprendimiento del pseudofaco exclusivamente con cirugia endoocular. Se propone la realizacin de una vitrectomia pars plana, reextensin de la retina,endolaser sobre rotura y en 360 grados y tamponamiento con gas. La ventaja de este abordaje es eliminar los efectos secundarios de colocar la banda como el dolor postoperatorio que puede producir y la anisometropia que induce. No obstante, consideramos que como se rese anteriormente para establecer un abordaje adecuado deben considerarse dos factores: la visualizacin de las roturas y la existencia de complicaciones en la ciruga previa de la catarata. Este abordaje quirrgico puede ser de utilidad en los casos que no se haya detectado roturas y no existan complicaciones en la ciruga de la catarata previa. TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EDEMA MACULAR QUSTICO POSTAFAQUIA El edema macular cistoide despus de la ciruga de la catarata es una de las complicaciones potenciales ms frecuentes. Su incidencia en el caso de ciruga de facoemulsificacin no complicada es muy baja, alrededor de un 0,5%. Predisponen al desarrollo del edema, la ciruga complicada de catarata con rotura de cpsula posterior y el prolapso del gel vtreo con incarceracin en la incisin quirrgica y distorsin secundaria del rea pupilar (fig. 19). El edema macular se produce por irritacin crnica de la vea con la consiguiente liberacin de mediadores inflamatorios implicados en su etiopatogenia. Esta situacin era ms frecuente cuando se realizaba ciruga intracapsular de la catarata pero puede aparecer tanto en la ciruga extracapsular como en la facoemulsificacin. ACTITUD TERAPUTICA 1. TRATAMIENTO MDICO El tratamiento inicial del edema macular qustico postafaquia debe ser mdico y en nuestra experiencia la mayor eficacia se obtiene mediante la inyeccin periocular de corticoides de accin prolongada. Utilizamos el acetato de triamcinolona 40 mgr. Repetimos la inyeccin hasta un mximo de 3 ocasiones con un intervalo de 6 semanas. Durante este intervalo de tiempo es importante valorar: La agudeza visual. La apariencia del edema macular qustico con biomicroscopia y angiografia fluorescenica. Controlar las cifras de presin intraocular.

Otras opciones en cuanto a tratamiento mdico son: a) Antiinflamatorios no esteroideos. Diversos antiinflamatorios no esteroideos tpicos (indometacina, flurbiprofen, diclofenac, ketorolac, fenoprofen) se han utilizado para la profilaxis y el tratamiento del edema macular qustico postafaquia con diversos resultados. El problema es que la mayora no son eficaces a largo plazo y las recadas son frecuentes afectando a la agudeza visual. Los mismos frmacos se han utilizado por via oral, pero los efectos secundarios fundamentalmente gastro-intestinales, as como su escaso efecto han desaconsejado su uso. b) Corticoides tpicos. La prednisolona 1% tpica se ha utilizado para el tratamiento del edema macular despus de ciruga de la catarata aunque su escasa penetracin en la cavidad vtrea y en la retina condicionan los malos resultados a largo plazo. c) Inhibidores de la anhidrasa carbnica. La acetazolamida ha sido empleada para el tratamiento del edema macular qustico.El frmaco es eficaz segn diferentes series a dosis de 125 mg/da sobre todo en los casos de edema asociado a la retinosis pigmentaria pero en estudios controlados no se ha demostrado su eficacia en el edema macular qustico postafaquia. 2. TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento quirrgico mediante la vitrectomia es til en aquellos casos que tienen gel vtreo incarcerado en la incisin y cuando, una vez ensayado el tratamiento mdico ste no es eficaz. En los casos sin ciruga complicada de catarata, el edema macular qustico tiende a autolimitarse responde adecuadamente al tratamiento mdico. Numerosos estudios han comprobado la efectividad de la vitrectomia pars plana en estos casos con mejora de la sintomatologa local fundamentalmente dolor y fotofobia y de la agudeza visual por resolucin del edema macular quistico. En estos casos ser importante: Valorar el tiempo de evolucin del edema ya que en casos evolucionados la mejora de la agudeza visual ser inapreciable por la degeneracin de los fotoreceptores y de las clulas del epitelio pigmentario. Valorar el estado de la retina, cuantificando por biomicroscopia y por angiografia fluorescenica el grado de edema. El nivel de la agudeza visual. Otras complicaciones como: el aumento de las cifras de presin intraocular, el estado de la crnea, el grado de atrofia del iris y el desplazamiento de la pupila. Estado de la lente intraocular (luxacin subluxacin de la lente intraocular. En los pacientes con vtreo en la incisin, edema macular y lente en la cmara anterior debe valorarse la extraccin de la lente durante la ciruga.

La tcnica quirrgica debe incluir la realizacin de una vitrectomia pars plana con extraccin del gel central y perifrico as como del incarcerado en la incisin. Debe revisarse la periferia de la retina al final del procedimiento y tratarse las roturas retinianas si se detectan. El cortar vitreo incarcerado en la herida con laser YAG tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo. Se ha comprobado ocasionalmente su eficacia en estudios no randomizados. No obstante en la mayoria de la ocasiones, en nuestra experiencia, es dificil identificar las adherencias del vtreo y poderlas seccionar en su totalidad con el laser YAG. Slo ser vlida para pequeas adherencias descentramientos pupilares. BIBLIOGRAFA

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Luxacin posterior de lentes intraoculares
J. Mons

INTRODUCCIN La luxacin posterior a cmara vtrea de lentes intraoculares es una complicacin relativamente poco frecuente de la ciruga de la catarata, aunque puede ser una de las situaciones ms difciles que deba afrontar un oftalmlogo y que puede conllevar complicaciones severas y la prdida de la visin (1-16) (fig. 1). La prevalencia de luxacin de lentes intraoculares se ha publicado entre 0,2% y 1,8% segn diferentes autores (17,18), aunque estas cifras podran ser hoy en da diferentes debido a la expansin del uso de la facoemulsificacin. La mayora de luxaciones de lentes intraoculares a cmara vtrea se producen durante los primeros tres meses posteriores a la ciruga de la catarata. La luxacin de la lente puede producirse semanas o meses despus de la ciruga a pesar de un aparente buen centrado inicial y desarrollo de fibrosis alrededor de los hpticos, tal vez con la contribucin de traumas menores (18). Mencin aparte merecen las lentes de silicona "de plato" tipo Mazocco. A diferencia de las lentes intraoculares con hpticos, las lentes de silicona "de plato" suelen luxarse de forma espontnea pasado el periodo postoperatorio o tras realizarse capsulotoma con lser de YAG (19). Algunos autores han sugerido que la contraccin del saco capsular creara una tensin en el hptico "de plato" flexible de estas lentes ocasionando su luxacin despus de la capsulotoma con lser de YAG o a travs de un defecto posterior primario (2022). Schneiderman y col. (19) consideran que las lentes intraoculares de silicona "de plato" no deberan ser implantadas durante la ciruga primaria de catarata en aquellos casos con defectos de la integridad de la cpsula posterior, con roturas radiales en el borde de la cpsula

anterior o con dilisis zonular, ya que una dehiscencia en cualquier parte del saco capsular puede desembocar en una luxacin posterior meses despus de la implantacin. Algunos autores en el pasado recomendaban la observacin si no estaba comprometido el eje visual y no se presentaban complicaciones asociadas a la luxacin (9,13), e incluso se ha descrito la implantacin de una segunda lente intraocular sin recuperar la lente luxada (3,23). Sin embargo, hoy en da las modernas tcnicas de vitrectoma posterior (17-19,24-30) han disminuido el riesgo de complicaciones derivadas de la ciruga (8,11,16,24) y ya no se justifica la actitud conservadora y las potenciales complicaciones que podra ocasionar la permanencia de la lente intraocular en cavidad vtrea como disminucin de visin, diplopia monocular, necesidad de correccin visual afquica, hifema, iritis, glaucoma secundario, hemorragia vtrea, contusin retiniana directa por lentes mviles, desgarro retiniano, desprendimiento de retina, lesiones retinianas de polo posterior, uveitis, y edema macular qustico, entre otras-. En muchas ocasiones es difcil diferenciar las complicaciones derivadas de la luxacin de la lente intraocular de las secundarias a la ciruga de la catarata (17). Segn diferentes series el edema macular qustico asociado a lentes intraoculares luxadas puede encontrarse entre el 14 y el 100% de los casos-. Shakin y col. encontraron una mejora o resolucin completa del edema macular qustico en todos los casos de una serie de 12 pacientes tras la reparacin de la luxacin de la lente intraocular. Segn estos autores el edema macular qustico asociado a las lentes luxadas podra producirse por la contribucin de varios mecanismos como traccin vitreorretiniana, disrupcin de la hialoides anterior, contacto uveal y uveitis (18). Se han descrito gran variedad de tcnicas quirrgicas para el manejo de lentes intraoculares luxadas, incluyendo tcnicas por va limbar (6,37,47-49), por va pars plana o combinadas (8,10-12,14-19,24-30,38,50-58). El manejo quirrgico de las lentes luxadas en cavidad vtrea requiere la utilizacin de tcnicas de vitrectoma posterior incluso en aquellos casos en donde la lente intraocular est luxada justo por detrs del plano capsular. Por otra parte, el abordaje posterior sirve a la vez para reparar las complicaciones vitreorretininanas que en algunos casos pueden haberse producido. Idealmente, la reparacin quirrgica de una lente luxada durante la ciruga de la catarata debera realizarse intraoperatoriamente. Sin embargo, si no es factible realizar en ese momento de forma segura la recuperacin de la lente, es preferible posponer la ciruga y realizarla dentro de las siguientes dos semanas cuando la inflamacin intraocular haya cedido lo suficiente. La tentacin de realizar la recuperacin de lentes intraoculares por va limbar para evitar al paciente una ciruga de ms envergadura, puede entonces ocasionar complicaciones graves y tal vez irreversibles que hasta ese momento an no se haban producido con la luxacin, y que pueden ser evitables mediante una vitrectoma eficaz y completa y una manipulacin delicada de la lente intraocular. Exceptuando casos en los que complicaciones asociadas como desprendimiento de retina obliguen a una pronta intervencin, la demora en la recuperacin de la lente luxada no se ha visto que se haya asociado a un peor pronstico visual (17). Los factores ms importantes a tener en cuenta antes de decidir la tcnica quirrgica ms conveniente para el manejo de una lente luxada son: (1) el tipo de lente intraocular, (2) la situacin y el estado de la lente, (3) el soporte capsular residual, (4) las posibles complicaciones asociadas a la luxacin, (5) la experiencia y familiaridad del cirujano con una tcnica concreta y (6) las posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias asociadas a cada tcnica quirrgica. Las complicaciones ms temidas derivadas de la manipulacin quirrgica de las lentes intraoculares son las vitreorretinianas, especialmente las contusiones o desgarros retinianos, que a nivel de retina perifrica pueden desembocar en un desprendimiento de retina, y a nivel de polo posterior pueden ocasionar lesiones maculares irreversibles. Otras complicaciones postoperatorias importantes posibles son uveitis, edema macular qustico, hemorragia intraocular, glaucoma secundario (59) y alteraciones provocadas en la propia lente intraocular durante su manipulacin (25). Segn la tcnica de reimplantacin de la lente intraocular pueden producirse luxaciones o subluxaciones, descentramientos o rotaciones, alteraciones del poder diptrico, y endoftalmitis (24). Sin embargo, en muchos casos los resultados son favorables, y

se han publicado series en las que entre un 50% y un 75% de los pacientes obtenan una agudeza visual igual o superior a 20/50 (17,18). Las diferentes tcnicas quirrgicas incluyen 1) recuperacin, y 2) reposicin, o extraccin con o sin intercambio de la lente intraocular. Hoy en da, cualquier tcnica empleada debe realizarse siempre tras una vitrectoma lo ms completa posible. La opcin que se considera ms deseable es la recolocacin en sulcus ciliar de la misma lente luxada, ya que restaura la lente intraocular a una posicin lo ms similar a su estado original antes de la luxacin con mnima alteracin de los tejidos circundantes, aunque muchas de las tcnicas descritas para conseguirlo incluyen maniobras relativamente complicadas. Debido a la dificultad de estas tcnicas y las complicaciones potenciales, algunos autores han recomendado la extraccin con o sin intercambio de la lente intraocular. La extraccin y recambio de la lente por va limbar es necesario cuando la lente est daada o cuando sin existir un buen soporte capsular no se prevea que se puedan anudar de forma segura los hpticos para su anclaje escleral. Las tcnicas quirrgicas que se han descrito para la reposicin de una lente intraocular luxada abarcan desde la recolocacin sin suturas en el sulcus si existe un buen soporte capsular, hasta la fijacin mediante suturas a iris o a esclera, bien por va pars plana, bien por va anterior -----, y son modificaciones derivadas de las diferentes tcnicas de sutura de implantes primarios o secundarios de lente intraocular de cmara posterior en ausencia de un adecuado soporte capsular o zonular (44,57,60-67). La situacin preferible es recolocar la lente intraocular en el sulcus ciliar por delante de la cpsula anterior si esta ofrece un buen soporte capsular. Mediante esta tcnica se recuperan las ventajas de la ciruga de la catarata mediante facoemulsificacin, especialmente de la ciruga de pequea incisin, ya que no se realizan incisiones por va anterior, y se consigue colocar la lente de forma estable evitando los riesgos de la utilizacin de suturas, aunque existe cierto riesgo de que se repitan descentramientos o subluxaciones. En caso de no disponer de un soporte capsular fiable, la fijacin escleral mediante suturas tambin respeta las estructuras de segmento anterior, consigue una buena fijacin de la lente, pero conlleva un cierto riesgo de rotaciones e inclinaciones de la lente intraocular, y de complicaciones adicionales como hemorragia del cuerpo ciliar, hifema, uveitis crnica, erosin transescleral del hptico, adelgazamiento escleral, y endoftalmitis tarda a travs del tracto de sutura (68). La fijacin a iris tambin es una opcin que se ha utilizado, aunque puede asociarse a complicaciones postoperatorias como sinequias posteriores o anteriores, glaucoma o exacerbacin del mismo, edema corneal, descompensacin endotelial, uveitis, hifema, edema macular qustico, centramiento impredecible de la lente intraocular y desprendimiento de retina (6,8,18,42,46,52). De todas las maniobras quirrgicas necesarias, las que entraan ms dificultad en las diferentes tcnicas son las de anudamiento intraocular de los hpticos mediante suturas (17). En el caso de las lentes de silicona "de plato", su estructura de una sola pieza y la ausencia de hpticos abiertos hace que no puedan ser atrapadas con facilidad. Las propiedades fsicas particulares de estas lentes flexibles hacen que sean especialmente escurridizas y difciles de manipular dentro del ojo, con bastante predisposicin a repetirse la luxacin (19). Aunque para algunos autores la mejor opcin es la extraccin de las lentes de silicona "de plato" (69), Schneiderman y col. han aconsejado su reimplantacin a sulcus cuando exista un buen soporte capsular (19), y Akudman incluso ha propuesto un mtodo de sutura a esclera (30). MANIOBRAS QUIRRGICAS El procedimiento quirrgico ideal debera conseguir una recolocacin precisa y a la vez segura con el menor riesgo de complicaciones, utilizando una tcnica lo ms asequible y sencilla posible de acuerdo a cada situacin, y que se resumen al final del captulo en un esquema de gua de actuacin (fig. 18). Existen tres maniobras comunes para los diferentes procedimientos y sus variantes como son: 1) Vitrectoma posterior, 2) Recuperacin de la lente intraocular luxada y 3) Reimplante o extraccin de la lente intraocular luxada. 1. VITRECTOMA POSTERIOR

Antes de proceder a la recuperacin de las lentes luxadas es preciso realizar una eliminacin lo ms completa posible del vtreo adherido y que envuelve a la lente, especialmente alrededor de los hpticos, para prevenir tracciones en la base de vtreo durante la manipulacin de la lente intraocular (fig. 2). La vitrectoma pars plana es la tcnica ms eficaz para la eliminacin del vtreo. La vitrectoma anterior, incluso realizada con infusin y aspiracin con corte por separado, es menos efectiva debido a no realizarse en ojo cerrado, y por no tener acceso por debajo del plano pupilar. Adems, una vez la vitrectoma alrededor de la lente sea completa, est caer libremente para reposar encima de la superficie retiniana del polo posterior siendo por lo tanto imprescindible utilizar un abordaje posterior. Se realiza una vitrectoma pars plana por 3 vas convencionales, con o sin el empleo de fuente de luz incorporada a la infusin. Ocasionalmente puede realizarse una cuarta entrada en caso de querer instalar una fuente de luz suturada a esclera para poder realizar una manipulacin bimanual de la lente (27). En caso de planear una fijacin suturada a esclera utilizando las propias esclerotomas de servicio, estas se disponen en el mismo meridiano, separadas 180, y entre 1 y 1,5 mm del limbo, con o sin escotilla escleral, segn la tcnica de sutura que vaya a realizarse. Otros autores han descrito tcnicas que utilizan esclerotomas diferentes para la sutura escleral de la lente luxada, realizando las tres de servicio a 3-4 mm. del limbo de la forma habitual, y dos esclerotomas anteriores separadas 180 para la sutura de la lente intraocular, de tamao convencional (57) o menor para instrumentos de calibre 25 (28). La vitrectoma perifrica deba ser lo ms completa posible utilizando las tcnicas de campo amplio o bien mediante depresin escleral, revisando a la vez la posible existencia de desgarros o desprendimentos de retina. Debe procurarse preservar cualquier resto de cpsula existente (50) solamente en caso de que se planee la recolocacin en sulcus por delante de la cpsula anterior. Si se prev la recolocacin en sulcus con fijacin escleral mediante suturas es preferible eliminar completamente cualquier resto capsular para evitar descentramientos y rotaciones de la lente intraocular (26). En la mayora de ocasiones la lente luxada no cae encima del polo posterior, sino que queda adherida e inmersa en el vtreo perifrico, o suspendida de residuos capsulares debido a su ligero peso (18). La eliminacin completa del vtreo, especialmente alrededor de los hpticos, con bajos niveles de aspiracin, permite liberar la lente sin ocasionar tracciones vitreorretinianas peligrosas. En el momento que la lente intraocular queda liberada completamente del vtreo envolvente, puede caer de forma ms o menos brusca sobre el polo posterior (fig. 3). Para evitar lesiones retinianas maculares es deseable haber inyectado previamente a la liberacin completa de la lente intraocular una cantidad moderada de perfluorocarbono lquido para proteger el polo posterior (fig. 4). En casos de lentes subluxadas justo por detrs del plano pupilar, puede evitarse la cada de la lente y tener que ir a recuperarla sobre el polo posterior, y a la vez, realizar una vitrectoma completa evitando tracciones vitreorretinianas, utilizando una tcnica bimanual. Mediante micropinzas intraoculares se procede a la sujecin cuidadosa de la lente sin ejercer ningn tipo de movilizacin, mientras se realiza la eliminacin del vtreo envolvente mediante el vitreotomo. Tras la vitrectoma completa, la lente intraocular puede colocarse a sulcus ciliar por delante del plano capsular anterior o bien colocarse a cmara anterior con la misma pinza, en caso de que se opte por su extraccin. Es imprescindible haber conseguido una buena presa de la lente mediante las pinzas y no perderla durante todo el procedimiento, para evitar su cada sobre el polo posterior. Esta tcnica es especialmente til en casos de lentes de silicona "de plato", cuya manipulacin intraocular es difcil, y que en la mayora de ocasiones van a ser extradas por las dificultades particulares que tienen este tipo de lentes de ser reimplantadas (fig. 5). 2. RECUPERACIN DE LA LENTE INTRAOCULAR Se han descrito diferentes tcnicas de recuperacin de la lente intraocular una vez se ha completado la vitrectoma y la lente reposa sobre la retina en el polo posterior. 2.1. REFLOTACIN PARCIAL O COMPLETA MEDIANTE PERFLUOROCARBONO LQUIDO

Algunos autores proponen la utilizacin de viscoelstico para la separacin de la lente de la retina y facilitar el atrapamiento de los hpticos mediante pinzas, 18 aunque la gran mayora prefieren utilizar perfluorocarbono lquido tanto para la proteccin del polo posterior, como para la reflotacin parcial o completa de la lente intraocular, bien sea en el caso de lentes con hpticos (24,25,28,70-72) bien sea en el caso de lentes de silicona "de plato" (30) (fig. 6). Mediante la reflotacin parcial de la lente luxada se evita causar lesiones en la superficie de la retina de polo posterior durante las maniobras de recuperacin de la misma mediante pinzas. Adems, posibilita la manipulacin bimanual con visualizacin a travs de la pupila sin necesidad de utilizar lentes precorneales ni esclerotomas adicionales para la fuente de luz. El perfluorocarbono lquido se considera imprescindible en casos de lentes luxadas con desprendimiento de retina asociado. 24 2.2. ANUDAMIENTO DE LOS HPTICOS CON LENTE INTRAOCULAR SOBRE EL POLO POSTERIOR Algunos autores han propuesto realizar el anudamiento de los hpticos estando la lente reposando directamente sobre la superficie retiniana en el polo posterior (26,56) (fig. 7). Lawrence y Hubbard en 1994 (26) han descrito la tcnica que denominan "lens lasso" mediante la cual realizan un nudo deslizante de sutura de prolene fuera del ojo, y mediante tcnica bimanual con micropinzas iluminadas lo anudan en el hptico en la posicin deseada. Estos autores han propuesto disponer de la lente con los hpticos en angulacin anterior para facilitar su anudamiento. Tras anudar los hpticos la lente es levantada hacia su posicin a sulcus tirando de las suturas. Aunque el anudamiento de los hpticos es ms fcil si la lente reposa directamente encima de la retina, el principal inconveniente de esta tcnica es precisamente el riesgo de provocar lesiones retinianas y especialmente de la mcula. En la tcnica de Maguire el pase del asa o nudo por el primer hptico tambin conlleva cierto riesgo de lesionar el polo posterior con los movimientos inducidos a la lente luxada. Por otra parte, el atrapamiento del segundo hptico una vez la lente se encuentra colgando suspendida en cavidad vtrea, es muy laborioso (fig. 8). Es ms fcil si se realiza mediante tcnica bimanual con estabilizacin de la lente mediante pinzas, aunque la realizacin de maniobras a travs de la esclerotoma que ya alberga la sutura de anclaje del primer hptico conlleva cierto riesgo de provocar la rotura o debilitamiento de la misma (fig. 9). 2.3. RECUPERACIN CON PINZAS Para la recuperacin de lentes de silicona "de plato" Schneiderman describe una tcnica mediante la cual la lente es levantada del polo posterior mediante un gancho con iluminacin para que una pinza intraocular, que puede ser de extraccin de cuerpo extrao, haga una buena presa en la zona de unin de la parte ptica con el hptico "de plato", para despus recolocarla en sulcus o bien en cmara anterior para su extraccin en caso de no disponer de un buen soporte capsular (19). 3. REIMPLANTE DE LA LENTE INTRAOCULAR 3.1. EXTRACCIN DE LA LENTE INTRAOCULAR CON O SIN RECAMBIO POR OTRA LENTE La extraccin de la lente por va limbar y el implante de las modernas lentes intraoculares de cmara anterior es una buena opcin a tener en cuenta, especialmente en aquellos casos sin soporte capsular y donde la existencia previa de desprendimiento de retina con proliferacin vitreorretiniana anterior puede dificultar la reimplantacin segura a sulcus mediante suturas esclerales. La extraccin y recambio de la lente por va limbar es necesario cuando la lente luxada est daada, o bien su diseo presenta dificultades para el anudamiento de los hpticos en caso de no disponer de un buen soporte capsular y precisar anclaje escleral mediante suturas. En este caso se puede implantar por va limbar una nueva lente intraocular en sulcus con o sin anclaje

con suturas mediante la tcnica preferida de ciruga de segmento anterior, aunque es recomendable mantener la infusin intraocular utilizada en la vitrectoma posterior para evitar la hipotona severa que se produce durante las maniobras de extraccin e implante de la lente al tratarse de un ojo vitrectomizado abierto. En muchos casos de luxacin de lentes de silicona "de plato" la mejor opcin es su extraccin y el recambio por otra lente intraocular. Para contemplar la posibilidad de recolocar la lente de silicona "de plato" a sulcus debe existir un muy buen soporte de la cpsula anterior, mucho ms consistente del que se requiere para las lentes con hpticos, para evitar que se repita la luxacin (19). 3.2. RECOLOCACIN EN SULCUS La recolocacin de la lente intraocular en el sulcus (8) por delante de la cpsula anterior es la alternativa en principio preferible e ideal siempre y cuando el soporte capsular sea suficiente, ya que la lente es recolocada en la posicin ms parecida a la original sin necesidad de suturas, y no precisa de excesivamente complicadas maniobras intraoculares. Mediante esta tcnica se pueden mantener y respetar los objetivos bsicos y las ventajas de la facoemulsificacin de la catarata a travs de pequea incisin. En muchas ocasiones es preferible colocar primero la lente intraocular en cmara anterior mediante instrumentos introducidos por las esclerotomas, para posteriormente implantar la lente en sulcus por delante de la cpsula anterior mediante manipuladores de lentes intraoculares introducidos a travs de paracentesis corneales. La utilizacin extendida hoy en da de la capsulorrexis circular continua permite disponer en muchos casos de un soporte capsular muy bueno si se reimplanta la lente intraocular por delante de la cpsula anterior (fig. 10). Sin embargo, siempre existe un cierto riesgo de repetirse descentramientos o luxaciones (26,59), bien sea por un soporte inadvertidamente insuficiente, bien sea porque el diseo de la lente intraocular colocada originalmente dentro del saco capsular no permita conseguir un centramiento estable cuando se implante en sulcus. La visin directa del sulcus y znula mediante endoscopia puede ser de gran ayuda para determinar si el soporte capsular es suficiente, as como para comprobar la buena colocacin de los hpticos. Si se dispone de un buen soporte capsular, puede intentarse la recolocacin de lentes de silicona "de plato" en sulcus, por delante de la capsulorrexis anterior. En casos de capsulorrexis muy pequeas puede ser necesario su ampliacin mediante tijeras vitreorretinianas. Esta recolocacin puede conllevar un descentramiento inferior de la lente ya que su dimetro es slo de 10,5 mm. Sin embargo Schneiderman y col. no observaron problemas significativos con el descentramiento en 6 pacientes con lentes "de plato" recolocadas a sulcus de una serie de 11 pacientes consecutivos con lentes luxadas de este tipo, obteniendo implante estables y buenos resultados visuales. Segn la opinin de estos mismos autores, si la luxacin ocurre inmediatamente despus de la implantacin primaria, sera beneficioso retrasar varias semanas la ciruga de recolocacin, dando tiempo a que se produzca fibrosis capsular y as aumentar el soporte para la recolocacin a sulcus (19). 3.3. SUTURA A ESCLERA En caso de no disponer de un soporte capsular fiable y no ser posible la recolocacin en sulcus, la fijacin escleral mediante suturas es una buena alternativa ya que tambin respeta las estructuras de segmento anterior y consigue una buena fijacin de la lente, aunque conlleva un cierto riesgo de rotaciones e inclinaciones de la lente intraocular, y de complicaciones adicionales especficas mencionadas anteriormente. Cualquiera que sea la tcnica empleada, uno de los puntos ms cruciales es el correcto posicionamiento del anclaje escleral, con separacin de 180 si se anclan los dos hpticos, y que idealmente debe situarse en el sulcus ciliar para evitar torsiones o inclinaciones de la lente suturada a esclera (18). El sulcus ciliar experimentalmente se ha descrito que existe aproximadamente a 0,83 mm posterior al limbo quirrgico en los meridianos verticales y a 0,46 mm en los meridianos horizontales (73). Estas medidas pueden variar dependiendo del estado refractivo del ojo, siendo ms posterior en miopa y ms anterior en hipermetropa. Chang

recomienda en la mayora de ojos realizar el anclaje a 0,8 mm del limbo corneal en los meridianos verticales y a 0,5 mm en los meridianos horizontales, y solamente hacer correcciones en casos extremos de defectos refractivos (28). El correcto anclaje a sulcus mediante suturas es importante segn estos mismos autores para evitar daar el crculo arterial mayor del iris que podra ocasionar hemorragia intra o postoperatoria (28,73). Estudios clinicopatolgicos o de biomicroscopa ultrasnica, han demostrado que en la mayora de pacientes con lentes suturadas a esclera supuestamente a sulcus, los hpticos no estaban situados en el mismo (18,74,75). En caso de disponerse de endoscopia intraocular, puede comprobarse mediante visualizacin directa tanto la correcta localizacin del anclaje escleral, como la buena colocacin de los hpticos. Sin embargo, la fijacin escleral utilizando los labios de esclerotomas de servicio tambin consigue fijaciones bien centradas y estables a pesar de estar situadas ligeramente por detrs del sulcus (56) posiblemente porque el hptico queda insinuado entre los labios internos de la esclerotoma (fig. 11). Deben utilizarse suturas no reabsorbibles para la sutura escleral, ya que histolgicamente se ha comprobado que no se produce una fibrosis suficiente que fije los hpticos al sulcus ciliar. Por otro lado, hay que evitar la exposicin de las mismas que puede producirse con el tiempo por la erosin de la conjuntiva (45), lo que conlleva un riesgo de endoftalmitis por el tracto de sutura descubierto (13). Las diferentes tcnicas intentan evitar esta exposicin de las suturas mediante la realizacin de escotillas esclerales, enterrando las suturas por dentro de los labios de las esclerotomas o de surcos esclerales (18,25,28) o dejando largos los cabos de la sutura (26). Segn Lewis, tambin las escotillas esclerales con el tiempo pueden erosionarse por los nudos, y describe que para evitar el riesgo de endoftalmitis a travs del tracto de la sutura expuesta es ms conveniente enterrar los nudos dentro del ojo (24). Con el paso del tiempo, las tcnicas quirrgicas descritas de sutura escleral han evolucionado, por lo general, a simplificar las maniobras quirrgicas de manipulacin de las suturas para minimizar el riesgo de complicaciones intra y postoperatorias, y a la vez proporcionar un anclaje escleral fiable --3.3.1. Fijacin escleral con exteriorizacin de los hpticos Chan y col. (57) han propuesto la externalizacin temporal de los hpticos mediante micropinzas para facilitar la sutura de los mismos, a travs de esclerotomas independientes a 1-1,5 mm del limbo y protegidas por una escotilla escleral triangular. Mediante una sutura de 90 de polipropileno de doble aguja se realizan nudos de seguridad en el tercio distal de los hpticos, y para prevenir el deslizamiento del mismo se provoca un pequeo abultamiento en el extremo del hptico mediante diatermia (44). Posteriormente se reintroducen los hpticos y al tensar las suturas se consigue el centrado de la lente (fig. 12). Estos mismos autores tambin sugieren como alternativa de anclaje la sutura invertida en los labios de las esclerotomas anteriores sin necesidad de realizar escotillas esclerales como ya ha sido descrito (fig. 9). La ventaja de esta tcnica es poder realizar el anudamiento del hptico fuera del ojo, sin embargo, queda contrarrestada por el riesgo de provocar daos estructurales en los hpticos, o el de hemorragia intraocular o lesin de tejidos circundantes, debido a la manipulacin excesiva que debe realizarse de los hpticos, y adems a travs de relativamente grandes esclerotomas realizadas en la pars plicata. 26 Esta tcnica no es aconsejable en el caso de lentes de una pieza con hpticos de polimetilmetacrilato, ya que la excesiva distorsin de los hpticos necesaria para la externalizacin de los mismos podra provocar su ruptura, y adems de que en este tipo de material la diatermia no puede provocar el abultamiento del extremo del hptico para evitar el deslizamiento de la sutura (76). Seo y col. (29) realizan el anudamiento de los hpticos con externalizacin de los mismos a travs de las mismas esclerotomas de servicio. El anclaje escleral al sulcus se realiza mediante perforacin de aguja, las cuales son introducidas dentro del ojo a travs de las esclerotomas de servicio y se exteriorizan perforando a nivel del sulcus (fig. 13). Est tcnica en trminos generales aporta las mismas ventajas y conlleva los mismos inconvenientes que la descrita por Chan (57). 3.3.2. Fijacin escleral sin exteriorizacin de los hpticos

3.3.2.1. Sutura en las esclerotomas de servicio En la tcnica de Maguire y col. el anclaje escleral se realiza en los labios de las mismas esclerotomas de servicio, las cuales han sido realizadas entre 1,5 y 2 mm del limbo, haciendo los pases de dentro a afuera de manera que los nudos quedaran enterrados dentro de las esclerotomas sin necesidad de realizar escotillas esclerales (fig. 9). La fijacin de los hpticos se realiza mediante nudos o asas de sutura, introducidas mediante pinzas en cavidad vtrea (56). El principal inconveniente de esta tcnica es el riesgo de romper o debilitar las suturas de prolene mientras se realizan maniobras con instrumentos a travs de las esclerotomas de servicio una vez los hpticos han sido anudados y las suturas pasan por las mismas esclerotomas de servicio (fig. 9). 3.3.2.2. Sutura a esclerotomas independientes Algunos autores proponen realizar el pase de las suturas de anclaje situadas a travs de esclerotomas pequeas o mediante perforaciones mediante aguja para evitar las grandes esclerotomas de servicio en la muy vascularizada pars plicata y as disminuir el riesgo de hemorragias intraoculares. Estas punciones o pequeas esclerotomas se realizan en el lecho de surcos esclerales (26,28) o con proteccin mediante escotillas esclerales (18). Lawrence y Hubbard pasan la sutura de prolene 9-0 con la ayuda de una aguja de 27 gauges, penetrando de fuera a adentro y saliendo del globo ocular de dentro a afuera por debajo del iris. Posteriormente, a travs de la esclerotoma de servicio se exterioriza la sutura, se secciona y se realizan los nudos deslizantes en cada extremo de la sutura, que posteriormente sern reintroducidos en el ojo para el anudamiento de los hpticos (fig. 14). Al final se realiza el anclaje de la sutura a esclera sin realizar escotillas esclerales, dejando los cabos de sutura largos. En opinin de estos autores (26), es suficiente con dejar largos los cabos de las suturas y recubrirlos posteriormente con la tenon para evitar la erosin de la conjuntiva, y el consiguiente riesgo de endoftalmitis a travs del tracto escleral de las mismas. Shakin y col. recomiendan realizar ms de un anudamiento por hptico para conseguir anclaje de cuatro puntos (18). Smiddy en una modificacin de una tcnica de anudamiento previamente descrita por este mismo autor, en la cual utilizaba una aguja de calibre 27 con una perforacin en la punta para pasar el asa de sutura (58), describe el uso de una aguja de calibre 25 en la cual se introduce por la punta de la misma de forma retrgrada el extremo libre de una sutura de prolene 9-0 sin aguja. El asa formado de prolene es introducida mediante la aguja de calibre 25 por una esclerotoma a 1 mm del limbo con proteccin de escotilla escleral, quedando un extremo del asa por dentro de la aguja y el otro, el que tiene en su extremo una aguja curva, por fuera de la aguja Posteriormente, la lente intraocular sujetada por la parte ptica mediante pinzas a travs de otra esclerotoma, es dirigida de forma que el hptico quede capturado por el asa de prolene (55) (fig. 15). Esta tcnica aporta simplicidad al anclaje del hptico, sin embargo tiene el inconveniente de no realizar nudo en el mismo con el riesgo de descentramientos de la lente, y por otra parte existe el riesgo de que el borde afilado de la aguja pueda daar la sutura de prolene en las maniobras de penetracin en el ojo con riesgo de producirse una rotura posteriormente con la consiguiente luxacin de la lente. Ya anteriormente, Little y col. haban descrito un instrumento especialmente diseado para introducir en el ojo una asa de sutura graduable para el atrapamiento de los hpticos (25), y Friedberg y Pilkerton realizaban el anclaje por tres puntos mediante asas, aunque tampoco en estas dos tcnicas se realiza la fijacin de los hpticos mediante nudo sino tan slo mediante asas (16). Una alternativa en principio ms segura, aunque menos sencilla, es la combinacin de la tcnica de Lawrence con la modificada de Smiddy pero utilizando una cnula roma a travs de una esclerotoma previamente realizada para la introduccin de la punta de sutura con el nudo deslizante. Una combinacin como la mencionada sera la que propuso Chang y Coll (28) en la cual introducen un nudo deslizante de prolene mediante pinzas de vitrectoma de calibre 25 a travs de una pequea esclerotoma que no necesita ser suturada. De este modo se realiza de forma bimanual un anudamiento ms fcil y preciso de los hpticos. Mediante esta tcnica se consigue mayor control de la captura de la lente en todo momento, disminuyendo el riesgo de cadas. Las pequeas esclerotomas utilizadas en esta tcnica se preparan previamente

mediante la entrada de una aguja de calibre 25 en el fondo de un surco escleral de espesor parcial, en el cual se pasar la aguja de la sutura de polipropileno para el anudamiento de los cabos. Posteriormente el surco escleral se cierra mediante una sutura simple de nylon de 10-0 (fig. 16).En casos de lentes intraoculares con orificios, estos mismos autores sugieren la posibilidad de aadir puntos de anclaje mediante suturas a travs de ellos como ya haba sido descrito (24,28) (fig. 17). Si existe suficiente soporte capsular para uno de los hpticos solamente se realiza la fijacin escleral de uno de ellos (28). En ese caso, es cuando se necesita una mayor precisin en la localizacin del sulcus para evitar inclinaciones de la lente. En los casos de anclaje de los dos hpticos, estos aunque no se encuentren en el sulcus, van a tener una localizacin similar con respecto al limbo corneoscleral con menos posibilidades de inclinacin de la lente intraocular. En el caso de lentes intraoculares con orificios de posicionamiento en la parte ptica, Lewis y Snchez describen la fijacin a cuatro puntos, recolocando los hpticos por delante de los restos capsulares y pasando suturas de prolene por los orificios y anclndolas a esclera a nivel del sulcus con proteccin de escotilla escleral. Incluso en aquellos casos donde existe buen soporte capsular para colocar los hpticos, recomiendan la utilizacin de dos puntos de anclaje adicionales mediante suturas a travs de los orificios en este tipo de lentes. Mediante esta tcnica, se evita el riesgo de rotaciones o inclinaciones de la lente (24) (fig. 17). Akduman ha descrito una tcnica de reimplante de lente de silicona "de plato" recuperada mediante reflotacin con perfluorocarbono lquido y anclada a sulcus mediante suturas de 10-0 polipropileno a travs de los orificios del plato y suturadas a esclera debajo de escotillas esclerales mediante la ayuda de agujas de calibre 27 (30). Segn este autor mediante esta tcnica se consigue una fijacin escleral a sulcus segura de las lentes de silicona "de plato" con poca manipulacin intraocular de la misma, sin necesidad de disponer de soporte capsular ni tener que retrasar la ciruga para conseguir fibrosis capsular que aumente el soporte, como han sugerido otros autores (19). 3.4. SUTURA A IRIS DE LENTE INTRAOCULAR La sutura a iris se ha utilizado para la fijacin de lentes luxadas, aunque hoy en da est en desuso por las potenciales complicaciones que pueden producirse. Las ms frecuentes son sinequias posteriores o anteriores, glaucoma o exacerbacin del mismo, edema corneal, descompensacin endotelial, erosin de iris, limitacin de la dilatacin pupilar, uveitis, hifema, edema macular qustico y desprendimiento de retina aportar por otro lado ventajas significativas con respecto a las otras tcnicas de implante o anclaje. Stenberg y Michels sugirieron utilizar la sutura de la lente intraocular a iris como medida adicional de seguridad para evitar nuevas luxaciones ya que dudaban si la reposicin a sulcus era suficiente (52). Hay que tener en cuenta que en esa poca la extraccin extracapsular de la catarata era la tcnica habitual y por lo tanto no se contaba con la confianza de disponer de cpsulas anteriores ntegras al no emplearse la capsulorrexis circular continua (fig. 10). RESUMEN La luxacin posterior a cmara vtrea de lentes intraoculares puede ser una de las situaciones ms difciles que deba afrontar un oftalmlogo y que puede conllevar complicaciones severas y la prdida de la visin. En la actualidad, no se recomienda la observacin aunque no se presenten complicaciones asociadas a la luxacin, ya que las modernas tcnicas de vitrectoma posterior han disminuido el riesgo de complicaciones derivadas de la ciruga y no se justifica el riesgo de las complicaciones que podra ocasionar la permanencia de la lente intraocular en cavidad vtrea. El manejo quirrgico de la luxacin posterior de lentes intraoculares requiere la utilizacin de tcnicas de vitrectoma posterior incluso en aquellos casos en donde la lente intraocular est luxada justo por detrs del plano capsular. Hay que evitar la tentacin de recuperar la lente intraocular luxada por va limbar durante la ciruga de la catarata ya que es entonces cuando se pueden ocasionar complicaciones graves y tal vez irreversibles que hasta ese momento an no se haban producido con la luxacin. Si no es posible realizar una vitrectoma posterior en el momento de la luxacin, es preferible posponer la ciruga de recuperacin y reparacin. El tipo y estado de la lente intraocular, el soporte capsular residual y

las posibles complicaciones existentes derivadas de la luxacin son factores decisivos para escoger la tcnica de recuperacin y reparacin de la lente luxada. Otros factores tambin importantes son la familiaridad del cirujano con una tcnica concreta y las potenciales complicaciones asociadas a las diferentes tcnicas quirrgicas. Las complicaciones ms temidas de la manipulacin intraocular de lentes luxadas son las vitreorretinianas, especialmente el desprendimiento de retina o lesiones maculares. Existen diferentes posibilidades de reparacin segn cada situacin y la experiencia de cada cirujano, como son la extraccin de la lente intraocular luxada y recambio por otra lente, o bien la recolocacin en sulcus o el anclaje a esclera mediante suturas de la misma lente luxada. La vitrectoma perifrica debe ser muy minuciosa, revisando a la vez la posible existencia de lesiones retinianas. La utilizacin de perfluorocarbono lquido, adems de ayudar a reflotar la lente intraocular, sirve de proteccin del polo posterior. Si el soporte capsular residual y el diseo de la lente lo permiten, la reparacin ideal es la recolocacin a sulcus de la lente luxada. En caso contrario, la sutura a esclera o la extraccin de la lente con implantacin de otra lente intraocular de cmara anterior pueden ser buenas alternativas. En el caso de lentes de silicona "de plato" es preciso disponer en un muy buen soporte capsular para poder considerar su recolocacin. Las maniobras quirrgicas que entraan ms dificultad son las de anudamiento intraocular de los hpticos cuando se realiza anclaje escleral mediante suturas de la lente intraocular. De las diferentes tcnicas existentes, son preferibles aquellas que consiguen realizar nudos deslizantes frente a las tcnicas que solamente pasan asas de sutura. En definitiva, el procedimiento quirrgico de recuperacin de lentes intraoculares luxadas ideal para cada cirujano, es aquel que le permita una reparacin de la luxacin con el menor riesgo de complicaciones, utilizando la tcnica lo ms asequible y sencilla posible de acuerdo a cada situacin, evitando siempre la tentacin de una recuperacin por va anterior (fig. 18). BIBLIOGRAFA

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Retinopata diabtica proliferativa
B. Corcstegui

Un conocimiento adecuado de la patogenia, la aplicacin de una tcnica correcta mediante fotocoagulacin y la ciruga intravitrea, han mejorado enormemente el pronstico de la retinopata diabtica proliferativa (RDP). El objetivo de la ciruga intravitrea es resturar o mantener la visin del paciente y detener el proceso vasoproliferativo. Para ello debemos extraer el tejido proliferativo, reaplicar la retina y realizar destruccin de las reas de isquemia mediante fotocoagulacin con lser u otros mtodos. INDICACIN DE LA VITRECTOMA

La vitrectoma por la pars plana fu originalmente ideada (1) para extraer las hemorragias del vtreo y mantener la retina aplicada resturando o manteniendo la visin. La sofisticacin en la extraccin mecnica de las proliferaciones, la diatermocoagulacin intravitrea, la fotocoagulacin y los mtodos de taponamiento han mejorado el pronstico de los ojos con severas lesiones proliferativas en la RDP. Tambin otro extenso nmero de pacientes con fibrosis premacular, edema macular por traccin de la hialoides, hemorragia premacular densa y progresin de la proliferacin entre otras, pueden beneficiarse de la vitrectoma en la RDP. HEMORRAGIA VTREA La presencia de una hemorragia en el espacio vtreo es consecuencia del sangrado de las proliferaciones neovasculares secundarias a una RDP. Aunque la fotocoagulacin panretiniana ha disminuido enormemente las complicaciones de la RDP, las hemorragias intravitreas son todava una de las indicaciones ms importantes de la vitrectoma en la RDP. Ante una hemorragia en el vtreo debemos tomar una serie de consideraciones antes de indicar la ciruga, como son: el estado de la enfermedad vasoproliferativa, la cantidad de sangre, la presencia de mayor o menor grado de proliferaciones y la afectacin macular. Tambin valoraremos la fotocoagulacin previa, el estdo del otro ojo, su respuest a la ciruga y la afectacin general del paciente por la diabetes mellitus. Sabemos que la RDP tiene un estdio de actividad vasoproliferativa y que espontneamente desaparece pasados unos aos. La agresividad y el tiempo de la desaparicin de est actividad depende de cada caso individualmente (2). La RDP en pacientes jvenes tiende a ser agresiva y de evolucin ms rpida que en las RDP de pacientes con diabetes en el adulto aunque otras condiciones vasculares como hipertensin arterial, nefropata y dislipemias influyen negativamente en la evolucin. Sabemos tambin que la fotocoagulacin panretiniana tiende a disminuir los factores vasoproliferativos y hace detener la actividad proliferativa. As en dependencia de la edad, el estdo de actividad de la propia retina y la calidad de la panretinocoagulacin, debemos actuar en una hemorragia vtrea. La hemorragia vtrea no significa per se una actividad de la RDP y puede o no coexistir con una retinopata activa. Por ello, el tratamiento adicional con fotocoagulacin o crioterapia puede no ser beneficioso. La crioterapia perifrica sin observacin precisa de los detalles del fondo crea inflamacin y aumenta las adherencias entre la retina y las proliferaciones deteriorando los tejidos endoculares que muchas veces empeoran el pronstico. Los neovasos en el iris son generalmente un signo de mal pronstico, especialmente cuando se presentan en retinopatas activas con diabetes mellitus juvenil. La cantidad de hemorragia es muy diferente de un caso a otro (figs. 1 y 2). Grandes hemorragias, normalmente requieren una vitrectoma y pequeas hemorragias que se han completado la panretinocoagulacin pueden esperar (3,4). La presencia de hemorragias recurrentes que impiden una vida aceptable tambin deben ser consideradas para vitrectoma por la pars plana. Las hemorragias en el espacio subhialodeo que se mueven sobre la retina tienden a desaparecer espontneamente en unas semanas, pero si el espacio intravtreo est opaco por hemorragia intravtrea la opacidad tiende a perdurar mucho tiempo, ya que se ha mezclado con el gel vtreo. En presencia de extensas proliferaciones con hemorragia vtrea es normalmente necesario practicar vitrectoma, ya que suelen tener recurrencias ms fcilmente y pueden afectar sus tracciones a la mcula. Pequeas hemorragias en pacientes sin apreciables proliferaciones pueden esperar a que la fotocoagulacin panretiniana se complete y los neovasos sangrantes regresen. Un grado de hemorragia vtrea que impida el correcto control de una maculopata diabtica en evolucin, normalmente es indicacin de vitrectoma. El estdo del ojo contralateral nos puede tambin inclinar la decisin. Si presenta baja visin o hemorragia bilateral que incapacita una vida normal ser necesario la ciruga. La respuest del ojo contralateral siempre hay que tenerlo en cuenta para la valoracin quirrgica. La mala

respuest a la ciruga, debe plantear la intervencin quirrgica practicando mayor panretinocoagulacin y crioterapa perifrica, para disminuir la capacidad angiognica del ojo. El anlisis de las complicaciones del ojo contralateral normalmente es beneficioso para el planteamiento quirrgico del otro ojo. DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA La vitrectoma est indicada siempre que exista un desprendimiento de la retina traccional sobre la mcula o cuando el desprendimiento traccional avance por dentro de las arcadas vasculares (5,6). Normalmente cuando se produce un desprendimiento de la retina traccional se acompaa de notable metamorfopsia y una lenta y progresiva prdida de la agudeza visual. La presencia de un edema macular cistoide y un desplazamiento de la mcula es bastante comn. El desprendimiento de la retina traccional tiende a ser plano y a veces difcil de definir con exmenes biomicroscpicos con lente de contacto (figs. 3 y 4). La traccin permanente sobre la retina de las proliferaciones fibrovasculares puede producir agujeros retinianos y convertirse el desprendimiento de la retina traccional en rhegmatgeno (7). Estos desprendimientos tienden a avanzar ms rpidamente y aparecen finos pliegues cerebriformes retinianos (fig. 5). La forma convexa muchas veces no se puede adquirir porque suelen existir adherencias corioretinianas inducidas por la fotocoagulacin. La extensin del desprendimiento rhegmatgeno suele ser muchas veces hasta la ora serrata. La evolucin de estos deprendimientos puede ser muy severa especialmente si se asocian a vtreoretinopata proliferativa. Una rpida intervencin es muy necesaria para evitar est evolucin. Las rupturas suelen ser posteriores y la vitrectoma es imprescindible para relajar las traccines adecuadamente. En ocasiones las tracciones en la RDP causan retinosquisis traccionales que pueden ser confundidas con desprendimientos de la retina traccionales. En las retinosquisis la elevacin siempre deja debajo un lquido transparente y nunca se observan lneas de demarcacin subretinianas. La presencia de agujeros en la capa interna de la retinosquisis no cambia el contorno de est formacin y la define como retinosquisis, ya que el desprendimiento de la retina rhegmatgeno tiende a cambiar la forma del desprendimiento. RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA ACTIVA Existe un grupo de ojos con un curso natural de su RDP que evoluciona negativamente y tienen un RDP severamente activa (8) y que pueden beneficiarse de la ciruga. Dentro de este grupo podemos encontrar tres tipos de RDP como son (9): 1. Ojos con severa neovascularizacin y severa fibrosis. 2. Severa neovascularizacin con clulas rojas en vtreo. 3. Moderada neovascularizacin, con severa fibrosis y clulas rojas en el espacio vtreo. En un estudio (9) para demostrar los beneficios de la ciruga precoz en los ojos con severa retinopata activa fueron subdivididos despus del diagnstico para la observacin, para la fotocoagulacin panretiniana y la vitrectoma solo cuando aparecieron las complicaciones. En otro grupo se incluyeron pacientes para realizar una vitrectoma precoz. Los ojos que recibieron ciruga precoz tuvieron una clara ventaja visual final respecto a los otros grupos (10). Cuatro aos despus de la randomizacin el porcentaje con ojos con visin de 5/10 o mejor fue el 25% con mtodos convencionales y el 44% con ciruga. El objetivo de la vitrectoma en este grupo de pacientes es el control del proceso proliferativo mediante la remocin quirrgica, ya que en su curso evoluciona la visin negativamente a largo plazo. La actitud en este grupo de pacientes debe ser muy decidida para alcanzar la mxima visin final. Se debe practicar antes de la ciruga una completa panretinocoagulacin para controlar mejor el proceso proliferativo, descendiendo las posibilidades de proliferacin

posterior y de neovascularizacin del iris. Posteriormente una vitrectoma por la pars plana es realizada extrayendo todo el tejido proliferativo (fig. 6). Si todava existe actividad retiniana de la retinopata diabtica con hemorragias intraretinianas, edema o exudacin de la retina, ms fotocoagulacin panretiniana puede ser necesaria, y adicionar criocoagulacin perifrica al final de la intervencin. TRACCIN MACULAR PROGRESIVA En algunos casos una progresiva contraccin del tejido fibrovascular unido a la hialoides posterior puede reducir la visin por desplazamiento o distorsin de la mcula (11). Existe un desplazamiento del tejido macular hacia la papila o bien hacia las arcadas vasculares o incluso hacia la zona temporal (figs. 7 y 8). La retina no est levantada, ni suele existir edema macular. La vitrectoma tiene como objeto separar la hialoides con proliferaciones para evitar el deterioro progresivo por traccin de la mcula. En estos casos la retinopata proliferativa suele estr controlada y la extraccin de las proliferaciones no tiene este objetivo. FIBROSIS PREMACULAR Algunos pacientes con un marcado componente fibrtico, desarrollan un proceso de opacificacin de la hialoides posterior. La hialoides queda sujeta a proliferaciones a nivel de las arcadas y forma como un tejido puente, quedando su superficie de apariencia griscea y opaca (figs. 9 y 10). El grado de visin de estos ojos est en dependencia del grado opacificacin del tejido fibrotico y la lesin macular previa, producida por edema o isquemia. HEMORRAGIA PREMACULAR DENSA Los ojos con una hemorragia en el espacio vtreo que se halla confinada entre la hialoides posterior y la retina, tienen una severa incidencia de formacin de una membrana epirretiniana. La sangre coleccionada en este espacio, no tiene posibilidades de una evacuacin natural, por lo que los componentes sanguneos van a formar una trama sobre la limitante interna, produciendo una membrana epiretiniana macular, que si se produce sobre una retina con una vasculopata como es la RDP, el descenso visual y el edema macular, suele ser ms acusado. Estos pacientes, notan un rpido descenso visual con escotoma central al producirse la hemorragia. La vitrectoma debe extraer la hemorragia y el tejido proliferativo (11), que muchas veces est activo y progresivo. La hialoides en la zona de la hemorragia est separada mecnicamente y es fcil disecar en este espacio. En zonas perifricas a las arcadas la hialoides est adherida y es conveniente separarla y extraerla. La endofotocoagulacin debe ser realizada o completada sino se ha realizado previamente (figs. 11 y 12). Aunque se puede evacuar la hemorragia en algunos casos mediante fotocoagulacin con lser de Yag no es una buena opcin para estas proliferaciones ya el proceso proliferativo queda dentro del ojo y los problemas tienden a continuar. EDEMA MACULAR DIABTICO POR TRACCIN DE LA HIALOIDES POSTERIOR La mayor parte de los pacientes con edema macular diabtico, pueden tratarse mediante fotocoagulacin. Pero, algunos casos no responden adecuadamente a la fotocoagulacin, y normalmente son casos con edema macular difuso. Este edema est producido por una perdida difusa de los capilares en la zona de la mcula. La hialoides est unida a la retina y en tensin con una apariencia lisa y brillante, que es la que induce al edema (12). La mcula est difusamente engrosada y la angiografa fluorescenica demuestra una difusa prdida de contraste. En estos casos, la vitrectoma y la extraccin de la hialoides adherida a la retina tiende a ser beneficiosa, mejorando en muchos casos el edema, pasadas unas semanas (figs. 13, 14, 15 y 16). GLAUCOMA HEMOLTICO

Es consecuencia de paso de clulas hemticas a la cmara anterior obstruyendo el trabculo. El tratamiento mdico es la primera terapia a utilizar y si est es insuficiente, la vitrectoma debe realizarse (13). Es ms frecuente el glaucoma hemoltico en pacientes afquicos, aunque tambin puede porducirse en fquicos y pseudofquicos. NEOVASCULARIZACIN DEL IRIS La panretinocoagulacin est indicada para ojos con neovasculazacin en el iris o en el ngulo que puede producir glaucoma neovascular. En estos casos, se debe realizar panretinocoagulacin urgente, combinado con tratamiento tpico hipotensor. Cuando los vasos regresan, se puede hacer ciruga para el glaucoma, si persiste la hipertensin. En los ojos con hemorragia en el vtreo, tendremos que realizar una vitrectoma y realizar una panretinocoagulacin extensa y confluente. La ciruga del glaucoma, tratamos de retrasarla hasta conseguir el control del proceso neovascular. En casos muy severos, se pueden combinar la vitrectoma con implantacin de vlvulas filtrantes para el glaucoma (15). El pronstico de los ojos que presentan hemorragias con neovascularizacin del iris es malo, y si presentan extensas proliferaciones, son muy malas, ya que la capacidad proliferativa de estos ojos es muy agresiva y tienden a producir crecimientos fibrovasculares anteriores y otras complicaciones severas. PATOANATOMA DE LA PROLIFERACIN La isquemia retiniana induce a un estimulo angiognico de crecimiento vascular en la retina posterior de penachos vasculares que se llaman epicentros. Estos epicentros vasculares, se unen a la hialoides posterior, que supone el soporte de la proliferacin. La unin entre los epicentros y la hialoides es muy firme y evoluciona a la fibrosis con el paso del tiempo (2). Estos epicentros pueden ser mltiples y en diferentes lugares, desde la papila y las arcadas vasculares, hasta el borde posterior de la base del vtreo (2). Crean fibrosis y contraccin del colgeno hialoideo que puede inducir a un desprendimiento de la retina traccional. La hialoides tiende a contraerse al incrementar el grado de fibrosis y pueden separarse de la retina interna, donde no existen uniones. Al separarse la hialoides, pueden producirse en puntos de unin hemorragias a diferente nivel en el espacio vtreo qye habitualmente es subhialoideo. Raramente al traccionar la hialoides en los puntos de anclaje, puede producirse ruptura y desprendimiento de la retina rhegmatogeno. Especialmente, ests rupturas retinianas son ms fciles en las zonas de atrofia corioretiniana, inducidas por la fotocoagulacin. Dependiendo de la posicin de la hialoides, su grado de contraccin y la extensin de los epicentros, tenemos diferentes tipos de RDP. Las adhesiones vtreorretinianas no pueden producirse cuanto existe un desprendimiento posterior del vtreo, y las proliferaciones tienden a regresar espontneamente, aunque se pueden formar hemorragias en vtreo. Ests hemorragias tienen tendencia a la formacin de membranas epirretinianas maculares y los neovasos pueden adherirse y formar una retinopata proliferativa estndo la hialoides separada (fig. 17). Las uniones de las proliferaciones con la hialoides pueden ser focales o difusas. Las uniones focales pueden ser en un solo punto o extender la adhesin, causando ya una forma ms difusa. Ocasionalmente existe una sola unin pero normalmente existen varias uniones. El vtreo posterior puede estr parcialmente separado de la retina de alrededor de la adhesin pero puede que no sea as. Las formas difusas de unin vtreo-retiniana pueden producir en la retina fcilmente pliegues retinianos que son los ms comunes y suelen estr asociados a desprendimientos de la retina (figs. 18, 19, 20, 21 y 22). Clnicamente las adhesiones son de color blanco grisaceo con diferente grado de neovascularizacin. La zona ms blanquecina es el resultado de una mayor progresin del colageno y es donde est el epicentro de unin de la retina con la hialoides. Deberemos segmentar las proliferaciones alrededor de este punto de unin tan fuerte, o cortarlo entre la retina y la proliferacin. TCNICA QUIRRGICA

La vitrectoma en el paciente diabtico, es mejor realizarla bajo anestesia local, ya que beneficia grandemente el control de la glucemia y otros parmetros en el postoperatorio del paciente con diabetes mellitus. La anestesia retrobulbar o peribulbar con el control anestesiolgico de los parmetros cardiovasculares, son normalmente suficientes para realizar cualquier intervencin en la RDP. La conjuntiva, pestas y piel, son apropiadamente lavadas, utilizando una solucin de povidona yodada y posteriormente se realiza el secado de la piel, para colocar la talla adhesiva que mantiene el campo quirrgico. Se abre una cua del plstico para dar acceso a la colocacin del separador palpebral. ESCLEROTOMAS La conjuntiva y cpsula de Tenon son abiertas para exponer la esclera. Normalmente se realiza una incisin conjuntival a 2-2,5 mm del limbo, que ocupa la regin temporal dos horas por encima del meridiano del canto externo y una hora por debajo. En la regin nasal realizamos una incisin de una hora de cuadrante tambin a 2-2,5 mm del limbo. Seleccionamos la posicin de las esclerotomas y practicamos diatermia bipolar para coagular los vasos epiesclerales (fig. 23). En los ojos fquicos, planteamos realizar las esclerotomas a 4mm del limbo y en los afquicos o pseudofquicos a 3mm del limbo. Una sutura de nylon 5-0 es pasada unos 2mm a cada lado del lugar elegido para la esclerotoma, para soportar la cnula de infusin en la regin temporal al nivel del canto externo que es el lugar normalmente preferido para colocar la cnula de infusin. La esclerotoma se realiza con el estilete de doble corte (MVR) de 1,4mm, para instrumentos del calibre 20. La cnula de infusin es colocada y abierta la lnea de infusin, cuando est libre de tejido en el interior del espacio vtreo. Debe comprobarse a travs del microscopio enfocando transpupilarmente con la luz endocular y presionando hacia el centro del ojo la cnula de infusin. Otras dos incisiones separadas unos 170, se realizan a nivel nasal y temporal para practicar la vitrectoma convencional, utilizando los instrumentos del calibre 20. El anillo para soporte de las lentes, es centrado apropiadamente en la crnea y suturando sus soportes con nylon 5-0 a la esclera a 1,5mm del limbo, a las 12 y 6 horas. LA VITRECTOMA Normalmente, utilizamos una lente de campo amplio para la vitrectoma central. Insertamos la fibra ptica de iluminacin, introducindola 2-3en el espacio vtreo y el vitrectomo por la otra esclerotoma. Una vez introducidos ambos instrumentos, encendemos la fuente de iluminacin de la fibra ptica y buscamos el foco, apagando la luz del microscopio. El vitrectomo, puede comenzar a extraer el gel vtreo, seleccionando de 600-800 cortes/minuto, con niveles mximos de aspiracin de 150mm de Hg. Con la fibra ptica iluminamos la zona de trabajo y el vitrectomo va extrayendo el gel central y creamos un espacio con el lquido de infusin que nos permita la maniobrabilidad en el espacio vtreo (fig. 24). El gel central debe ser extrado desde la parte posterior central a la anterior perifrica realizando suaves movimientos del vitrectomo en los 360. Debemos intercambiar la posicin de la iluminacin y el vitrectomo, para poder acceder al gel perifrico en la regin temporal y nasal, evitando el dao del cristalino al pasar el vitrectomo por la zona central anterior. Para extraer el gel ms perifrico, se requiere realizar depresin escleral y extraer el gel sobre la pars plana. Es una maniobra delicada y la depresin escleral, debe mantenerse siempre en la misma posicin y con el vitrectomo, extraer el gel de la parte posterior a la anterior. Se debe realizar lentamente con niveles de aspiracin mxima de 100mm de Hg, y corte de 800 por minuto. Este gel perifrico, normalmente se extrae despus de cortar la hialoides, quedando libre de soportes en la zona perifrica (fig. 25). Para est maniobra es excelente utilizar sistemas de campo amplio con indentacin del ayudante en el lugar de trabajo. La extraccin del gel perifrico cuando est impregnado de sangre ayuda a poder examinar la periferia de la retina, y reduce la presencia de sangre en el postoperatorio. Durante la extraccin del gel, se observa la patoanatoma de las proliferaciones, los anclajes entre retina y la hialoides, y los espacios. Con el vitrectomo, abrimos un hojal en la hialoides, para seccionar

la traccin de la hialoides antero-posterior, elegimos una zona de hialoides que no este muy fibrtica para facilitar la maniobra de entrada. Posteriormente, cortamos con el vitrectomo todo alrededor (fig. 26). En este espacio subretiniano, podemos hallar sangre sobre la retina y normalmente la extraemos cuando necesitamos trabajar sobre la retina o para poder observar las uniones de la retina con proliferaciones. Est sangre que est sobre la retina, protege a la retina de la exposicin a la luz endoocular y est sangre supramacular, es extrada al final de la operacin. Ocasionalmente existe un desprendimiento de la hialoides completo y al quitar el gel vtreo con la hialoides, queda completada la mayor parte de la intervencin. Con el vitrectomo tambin puede ser cortado el tejido proliferativo entre los epicentros, y si estos son pequeos, puede extraerse el epicentro con el vitrectomo (fig. 27). Ests maniobras deben realizarse con la lente posterior plano-concavo, o la lente prismtica, ya que permiten un buen detalle de las estructuras. DISECCIN DEL TEJIDO PROLIFERATIVO Es la maniobra ms delicada de la intervencin en la RDP. La relajacin o extraccin de ests membranas, nos beneficia al evitar las tracciones sobre la mcula y favorece la reaplicacin de la retina, si existe desprendimiento de la retina. Al cortar ests proliferaciones, debemos evitar producir rupturas en la retina, convirtiendo el desprendimiento de la retina traccional en rhegmatgeno, y tambin no daar durante el corte, los vasos retinianos. Las proliferaciones pequeas o que se hallan levantadas, pueden segmentarse a su alrededor (16) y despus extraer el epicentro con el vitrectomo (fig. 28). Tambin pueden segmentarse las proliferaciones desde la regin macular hacia la perifera, utilizando una tijera de ramas paralelas (16). Para hallar la zona del paso entre dos epicentros, hay que evitar las reas ms blancas y con vascularizacin prominente, que es el lugar de anclaje de los epicentros (fig. 29). Una vez aislados, los epicentros por segmentacin pueden ser extrados mediante el vitrectomo (17), o introduciendo una tijera curvada entre la retina y la proliferacin delaminndola. Al cortar estos epicentros, debemos elevar mnimamente la tijera para evitar en lo posible el dao vascular retiniano (fig. 30). La ciruga bimanual expone mejor los vasos traccionados retinianos. La utilizacin de dos instrumentos de diseccin como tcnica bimanual, es utilizada desde los comienzos de la vitrectoma, pero con el desarrollo de la instrumentacin se ha popularizado en los ltimos aos, especialmente para la RDP. El sistema de irrigacin de lquido con iluminacin, es nuestra eleccin en la actualidad para la ciruga bimanual. Nos permite utilizar cualquier instrumento para la ciruga bimanual, ya que la luz se provee a travs de la fibra ptica, introducida en la va de infusin. Este sistema de irrigacin con iluminacin es del calibre 19 y por tanto requiere un poco de agrandamiento de la esclerotoma convencional para la cnula de infusin. Una vez segmentado el tejido proliferativo, tomamos con una pinza y exponemos los puntos de anclaje entre las proliferaciones y la retina y la cortamos con una tijera curvada o de ngulo recto (fig. 31). Tambin pueden utilizarse las tijeras de ramas paralelas y especialmente tiles es el mismo MPC ( Membrane Peeler Cutter. Grieshaber) que es una tijera que funciona magnticamente accionada con un pedal, y sus pequeas ramas paralelas tienen un poderoso corte. Los puntos de anclaje deben ser claramente visibles, y se debe evitar el dao de los vasos retinianos, que en ocasiones se hallan traccionados hacia el punto de anclaje. La cnula de irrigacin, debe moverse ligeramente desde su soporte escleral para proveer la mejor luz a la zona de trabajo. Moviendo los instrumentos activos, el ojo tiende a tener menor estbilidad y debemos ser ayudados a inmovilizarlo. Ello puede hacerse desde la cnula de infusin que debe ser sujetada y dirigida al lugar de trabajo por el ayudante (fig. 32). En ocasiones, est iluminacin es insuficiente, porque se crean sombras en la zona de trabajo y se requiere una luz adicional en el lugar donde se acciona. En estos casos, utilizamos una pinza con iluminacin adicional (fig. 33), o una tijera con una fibra de iluminacin cerca de sus ramas. Durante la diseccin, pueden existir sangrados de los vasos retinianos, que unen las proliferaciones y la retina. En el momento de iniciar el sangrado, aumentamos la presin intraocular hasta detener el sangrado. Si al bajar la presin intraocular, el sangrado persiste,

absorbemos la hemorragia sobre la superficie de la retina y coagulamos, utilizando una punta cnica de la diatermia bipolar unimanual (figs. 34, 35 y 36). Tambin puede ser til el llamado manipulador de tejidos que es un instrumento multifuncin que provee luz, una canula de infusin-aspiracin y diatermia bipolar. Es interesante recordar que la extraccin de instrumentos endoculares con el ojo en hipertensin isqumica produce enclavamiento del gel perifrico retiniano induciendo muchas veces a rupturas retinianas perifricas. Las proliferaciones, son extraidas desde la parte posterior a la perifera coagulado con diatermia bipolar en los puntos sangrantes cuando sea necesario, hasta extraer todo tejido proliferativo. Ocasionalmente, este tejido se extiende hasta el borde posterior de la base del vtreo en uno o varios cuadrantes, normalmente en los inferiores. En caso de proliferaciones perifricas extensas, exige muchas veces realizar lensectoma por la pars plana, para poder trabajar fcilmente en la perifera del fondo de ojo, tanto desde el punto de vista mecnico como ptico. En estos severos casos de RDP, se acompaa de una fibrosis de la base del vtreo, que es recomendable colocar un procedimiento circular de indentacin de 360, para reducir las tracciones por contraccin de la base del vtreo. Segmentacin, significa cortar en segmentos las proliferaciones entre sus epicentros, dejando estos puntos de anclajes. Estos remanentes de tejido proliferativo, son recortados y coagulados con diatermia. Normalmente, es una tcnica sufiente para controlar los problemas en muchas RDP (figs. 37 y 38). En ocasiones estos remanentes epiretinianos producen tracciones residuales que pueden distorsionar la mcula. Tambin, alguna vez se produce un desprendimiento de la retina rhegmatogeno por la presencia de una ruptura inadvertida al lado del epicentro segmentado. Las hemorragias por sangrado de epicentros segmentados, pueden ser frecuentes en el postoperatorio inmediato, pero excepcionales tardamente. La diseccin en bloque (18), es una variante de la delaminacin de los epicentros. Consiste en mantener la hialoides posterior traccionanda de los epicentros y cortar los anclajes fibrovasculares con unas tijeras.(fig. 39). El tejido proliferativo y la hialoides es extraida con el vitrectomo.(fig. 40). La mayor parte de la diseccin de las proliferaciones, es realizada con el vitrectomo o con las tijeras. Durante los ltimos aos, se ha ensayado utilizar como cortador de membranas y otros tejidos el lser de erbio-YAG (19). Este lser emite en una longitud de onda de 2.94m con una energa liberada entre 5 y 50 milijulios, con un nivel de repeticin entre 10 y 100 Hz con duracin de impactos de 200 msg. El tejido diana es apuntado por una luz emitida a travs de un lser de diodo. El lser erbio-YAG es emitido a travs de una fibra ptica flexible y es introducido dentro del ojo por un terminal del calibre 20. El impacto lo puede realizar con diferentes tamaos de fibras 100, 200 o ms. Existen diferentes tipos de terminales pudiendo disparar de frente o de lado. Este ltimo diseo resulta muy practico. La ventaja que tiene, es que no requiere realizar movimientos manuales, ni mecnicos, para cortar los epicentros, solo colocar la punta en la posicin apropiada y disparar con una potencia definida para cortar el tejido. El corte con el erbio-YAG, produce una discreta energa calrica, que puede benefiar la coagulacin de pequeos vasos, pero produce una mnima lesin en los tejidos alrededor de la retina impactada. Este lser se halla en periodo de comercializacin. PANRETINOFOTOCOAGULACIN Y CRIOTERAPIA La panretinocoagulacin con lser es normalmente practicada despus de la extraccin de las proliferaciones. En primer lugar se practica 2 o 3 filas de impactos de fotocoagulacin alrededor de las rupturas, y despus se completa la fotocoagulacin desde las arcadas vasculares hasta la periferia. El lser de argn o diodo producen quemaduras y cicatrices de equivalente efectividad clnica. Para una adecuada fotocoagulacin anterior podemos realizar indentacin escleral en la periferia y con una endosonda alcanzar hasta la ora serrata ayudados con una lente de campo amplio (fig. 41). Tambin puede realizarse crioterapa para la coagulacin de la retina anterior y de la ora serrata si se requiere (fig. 42) (21).

En algunos casos de RDP aparecen complicaciones hemorrgias en vtreo o tracciones en RDP ya no activas. Tpicamente estos casos han recibido ya una extensa panretinocoagulacin previa. En estos casos, la retina est adelgazada con vasos blanquecinos, sin hemorragias ni edema retiniano, es decir sin actividad vasoproliferativa. En estos casos no es necesario completar la panretinocoagulacin o la crioterapia perifrica, ya que la retina no produce ya ms factores angiognicos. Un exceso de tratamiento ablativo, puede ir en detrimento del campo visual y crear ms inflamacin post.operatoria innecesariamente. En caso de duda sobre la actividad practicar endofotocoagulacin. LENSECTOMA Normalmente se entiende por lensectoma la extraccin del material de la lente natural del ojo por la va pars plana. Est indicado cuando al dejarlo en el ojo o arriesgamos la evolucin de la intervencin o de posibles complicaciones en el post-operatorio. Tpicamente los ojos con severa retinopata proliferativa que se extiende en la parte anterior y que se requiere trabajar en la retina anterior se realiza la lensectoma. Tambin puede estr indicado despus de sangrados recurrentes que se ha practicado lavado vtreo y que existen proliferaciones anteriores severas. Tambin en algunos casos unilaterales con catarata y que la evolucin del ojo contralateral ha sido negativa despus de una correcta ciruga vtreo-retiniana. Las ventajas de la lensectoma durante la intervencin, es la facilidad que da del trabajo en la zona anterior. En el post-operatorio la eliminacin de los restos sangineos es ms rpida y tambin de los elementos que producen la inflamacin. Tambin extraemos las cpsulas que suponen un soporte para los neovasos que crecen a partir de las esclerotomas. La afaquia es un problema relativo en estos pacientes cuyo campo visual se halla limitado por la fotocoagulacin y en ocasiones monoftlmicos con maculopata diabtica. La correccin con una gafa de alto poder diptrico positivo, no suele ser tan incomodo en estos paciente. Los cristalinos blandos son extrados fcilmente utilizando la aspiracin del vitrectomo, pero los cristalinos cataratosos duros son ms difcilmente extrados por la pars plana con el vitrectomo. La vitrectoma anterior es realizada antes de proceder a la lensectoma, evitando la aspiracin del vtreo, si se rompe la cpsula posterior durante la lensectoma. Una infusin del calibre 20, es colocada en el cristalino dentro del saco cristaliniano (fig. 43). Por otra va, con un facofragmentador ultrasnico se aspira todo el material corticonuclear desde la parte prxima a la distal. La infusin intracristaliniana ayuda a manipular y extraer todo el material dentro del saco capsular. Finalmente tomamos la cpsula con una pinza de membranas extrayendo todo el resto de material cortico-nuclear y cortamos la znula, todo alrededor de la cpsula en los 360 (fig. 44). Si el material cortical o nuclear cae en la cavidad vtrea, lo extraemos con el vitrectomo antes de quitar las proliferaciones. Si este material es duro puede utilizarse el facofragmentador aspirando y fragmentando en el centro de la cavidad vtrea. En ocasiones el cristalino cataratoso es extrado mediante lensectoma y la cpsula anterior se deja extrayndose todo el material cortico-nuclear opaco. Una vez acabadas las maniobras vtreo-retinianas se decide o no la colocacin de una lente intraocular en el sulcus (25,26). INDENTACIN ESCLERAL Normalmente no es necesaria la colocacin de ningn procedimiento de indentacin en la RDP, ya que las tracciones son habitualmente posteriores y pueden extraerse mediante la vitrectoma. La colocacin de procedimiento de indentacin est indicado en algunos casos como: 1) la presencia de desprendimiento de la retina traccional y rhegmatgeno que afecte a la periferia de la retina, 2) las proliferaciones perifricas extensas con desprendimiento de la retina traccional en varios cuadrantes, 3) desprendimiento de la retina traccional y rhegmatogeno que ha inducido a la vtreoretinopata proliferativa posterior, anterior o ambas. 4) En casos de varias rupturas perifricas durante la ciruga o rupturas perifricas grandes. 5) Las rupturas perifricas accidentales pequeas y aisladas slo requieren lser o crioterapia y taponamiento interno con aire o gas de corta permanencia endocular.

TAPONAMIENTO INTERNO Ningn taponamiento es necesario sino existen rupturas retinianas. La seleccin del elemento taponador se realiza habitualmente al final de la intervencin. EL AIRE El aire es un elemento taponador que desaparece en unos das por ello es utilizado en pequeas rupturas sin desprendimientos bullosos de la retina, o en casos de sospecha de una ruptura en la retina. Tambin algunas rupturas perifricas yatrognicas despus de su tratamiento con lser o crioterapia pueden ser taponadas con aire. Al desaparecer rpidamente produce menor posibilidad de dao en el segmento anterior. EL HEXAFLORURO DE AZUFRE El hexafloruro de azufre (SF6) mezclado con aire al 25% es el taponamiento ms utilizado en los casos de RDP. La presencia de rupturas con desprendimiento en la retina traccional convertido en rhegmatgeno accidentalmente y con rupturas posteriores o perifricas, utilizamos el SF6 al 25 %. Produce un efecto taponador til de entre 12 y 15 das. Un tratamiento posicional adecuado en el post-operatorio es necesario ante la presencia de rupturas en diferentes lugares. EL OCTOFLORUROPROPANO El octofloruropropano (C3F8) al 15% mezclado con el aire es reservado para casos de mltiples rupturas y tracciones perifricas que han sido relajadas mediante ciruga endocular y escleral. Tiene un efecto taponador til de 30 a 40 das. Es reservado para los casos de desprendimiento de la retina severos en RDP. ACEITE DE SILICONA Es reservado para los casos de desprendimiento de la retina rhegmatgeno que han desarrollado vtreoretinopata proliferativa. Tambin se inyecta aceite de silicona si se ha practicado retinotoma de relajacin en la RDP. El aceite de silicona como taponador permanente puede ser tambin una opcin ante redesprendimientos en caso de fracaso con gas o en desprendimientos de la retina rhegmatgeno (27). El aceite de silicona no es extrado normalmente en los casos de RDP por el riesgo que tienen estos ojos de nuevas complicaciones, y utilizamos el aceite de 5.000 centistokes. INTERCAMBIO LQUIDO-AIRE-TAPONADOR Para obtener una buena visualizacin durante el intercambio lquido-aire, debemos reemplazar las lentes convencionales, por una lente de campo amplio de 130 0 160, e invertir la imagen. La cnula de aspiracin es situada justo delante de la ruptura ms posterior y se comienza a aspirar con una aspiracin mxima de 75mm de Hg. La burbuja de aire empuja la retina desde la parte anterior a la posterior exprimiendo el lquido subretiniano y aplicando la retina (fig. 45). La endofotocoagulacin con lser puede realizarse despus del intercambio lquido-aire cuando la retina est completamente reaplicada. Despus de completar el intercambio de lquido por aire, cambiamos el aire por la mezcla de gas, inyectando a travs de una jeringa de 50cc, y pasando 25cc de la mezcla de gas con aire, dejando fluir la mezcla a travs de las esclerotomas. Inmediatamente procedemos a la sutura de las esclerotomas reinyectando gas para que se mantenga un volumen aceptable dentro del

ojo. Despus extraemos la cnula de infusin y procedemos a la sutura de la ltima esclerotoma rpidamente para evitar prdidas del volumen del globo. Si el aceite de silicona es necesario inyectarlo, lo realizamos despus del intercambio de lquido por aire. Estando la cavidad vtrea llena de aire, conectamos la bomba de infusin de aceite de silicona y rellenamos la cavidad vtrea, saliendo el aire por una de las esclerotomas. Debemos recordar al realizar una iridectoma inferior en el caso de ojos afquicos, a los que se inyecta aceite de silicona. El aceite utilizado en estos casos es de 5.000 centistokes, ya que es dejado normalmente de forma permanente en casos de RDP. PERFLURO-OCTANE (PFO) Este lquido pesado es utilizado para reaplicar la retina posterior y permitir una adecuada panretinocoagulacin en casos con desprendimiento de la retina rhegmatgeno. Despus de la delaminacin y extraccin de todas las proliferaciones inyectamos PFO y reaplicamos la retina posterior a la ruptura (fig. 46). De est manera la retina posterior queda aplicada y puede practicarse endofotocoagulacin, despus se realiza intercambio lquido-aire para reaplicar la retina anterior (fig. 47) y se realiza nuevamente la endofotocoagulacin (28). El PFO es aspirado y la cavidad vtrea queda completamente llena de aire, que posteriormente es substituido por el taponador seleccionado (fig. 48). COMPLICACIONES Pueden ocurrir complicaciones durante y despus de la intervencin y normalmente estn relacionadas con la severidad de la retinopata. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS El mejor conocimiento biomecnico y biolgico de las reacciones tisulares y los nuevos instrumentos ha disminuido las complicaciones, pero pese a ello an se presentan. COMPLICACIONES CORNEALES El epitelio corneal es ms vulnerable en los pacientes diabticos, y debe ser protegido con hialuronato sdico o metilcelulosa, previamente a la intervencin y durante toda la ciruga. El traumatismo quirrgico induce a defectos epiteliales y ellos hacen decrecer enormemente la capacidad de visualizacin. Ante un persistente edema epitelial podemos secar mecnicamente el epitelio, presionando durante unos segundos con una esponja absorbente seca directamente sobre el epitelio. Normalmente despus de est maniobra desaparecen los reflejos en los instrumentos inducidos por el edema y visualizamos ms claramente las estructuras. El edema estromal se produce por una sostenida hipertensin ocular, y este edema cede al disminuir la elevada tensin intraocular. Los pliegues en la membrana de Descemet y el endotelio son consecuencia de las variaciones de tensin y las excesivas maniobras intraoculares. Inyectamos aire a la cmara anterior y cubrimos el endotelio con una capa de hialuronato sdico. En el fquico es rara est complicacin pero tambin puede solventarse con hialuronato sdico inyectado en la cmara anterior. MIOSIS La constriccin pupilar puede limitar mucho la visualizacin endocular. Favorece la constriccin pupilar, la hipotoma y el traumatismo del iris, que muchas veces es inapreciable como son los pequeos colapsos de la cmara anterior o el movimiento de fluidos intraoculares. Algunos pacientes con retinopata diabtica pueden tener el iris fibrosado, no alcanzando una gran

amplitud pupilar. Est fibrosis puede ser consecuencia de neovasos regresados e impactos del lser inadvertidos durante la panretinocaogulacin. Para mantener una midriasis durante la intervencin debemos tener una adecuada dilatacin pupilar previa, evitar los cambios de presin durante la intervencin y no traumatizar el iris. Los sistemas de campo amplio permiten el trabajar con pupilas ms pequeas y en casos extremos utilizamos retractores mecnicos del iris (29). No estn indicados actualmente las esfinterectomas o iridectoma para aumentar el tamao de la pupila. HEMORRAGIA La ciruga de la RDP es la que ms hemorragias produce en las intervenciones de vitrectoma. Normalmente est relacionado con el grado y extensin de las proliferaciones neovasculares pero tambin interviene el estdo vascular del paciente, su control de la diabetes mellitus, la hipertensin arterial y presencia de nefropata. Todos los pasos quirrgicos pueden ser sangrantes en estos pacientes, tpicamente la diseccin conjuntival, las esclerotoma, y los vasos de la superficie escleral puede sangrar, pero lo ms importante es el sangrado de los vasos proliferativos retinianos. Durante la delaminacin del tejido proliferativo, debemos aumentar la presin intraocular hasta igualar o exceder la presin de la arteria central de la retina, y disminuir o cerrar el flujo vascular. El flujo vascular retiniano debe ser nuevamente estblecido pasados unos minutos para evitar un dao isqumico retiniano irreversible. Si durante estos minutos de isquemia la coagulacin vascular es suficiente, los vasos retinianos pueden detener su sangrado, pero si nuevamente comienza el sangrado, puede realizarse coagulacin con diatermia bipolar cnica sobre la superficie retiniana (fig. 34). El problema se presenta cuando el sangrado es persistente en el disco ptico. Debemos esperar con hipertensin ocular a que se forme un coagulo sobre el disco ptico, ya que la coagulacin con diatermia bipolar. Puede inducir a lesiones de las fibras nerviosas. La radiofrecuencia de la diatermia unipolar conduce a la electrocucin del nervio ptico con atrofia consecuente y est totalmente abandonada. Ante un persistente sangrado nosotros presionamos suavemente sobre el vaso sangrante con el vastago de una cnula de aspiracin con una punta de silicona, de tal manera que conseguimos el cierre mecnico de la arteriola. Otros mtodos se pueden utilizar para controlar las hemorragias profusas retinianas. La trombina en el fluido de infusin (30) acelera el proceso de coagulacin y reduce el sangrado. Est indicado su utilizacin en casos de profuso sangrado de difcil control durante la intervencin. El aire, cido hialurnico, aceite de silicona y el PFO, se han utilizado como elementos mecnicos, que incrementan y confinan la coagulacin en un punto, pero tienen poca eficacia y pensamos que el benficio mecnico que inducen es muy pequeo. Tambin se han utilizado lquidos de infusin enfriados a 20 centgrados, pero tienen eficacia poco probada por esto son poco utilizados. RUPTURAS RETINIANANAS Las rupturas retinianas son una complicacin relativamente frecuente durante la vitrectoma en la RDP, especialmente cuando se realiza delaminacin de las proliferaciones. Cuando se produce una ruptura, se requiere la extraccin completa del tejido proliferativo, seguido de intercambio de lquido por aire y reaplicacin de la retina. Posteriormente se realiza una doble o triple barrera de endofotocoagulacin alrededor de la ruptura. La utilizacin de un gas de larga permanencia para taponar, y la posicin del paciente hace que se produzca una adhesin adecuada entre la retina y el epitelio pigmentado. Las rupturas frescas perifricas producidas por el traumatismo en la periferia de la retina se tratan extrayendo el mximo de gel basal alrededor del desgarro, retinopexia con lser o crioterapia e intercambio de lquido por un taponador de corta accin como el aire. Si no existen otras alteraciones perifricas no es necesario colocar indentacin escleral de silicona. COMPLICACIONES EN EL POST-OPERATORIO INMEDIATO

Son las complicaciones que se producen en la primera semana despus de la vitrectoma, y que en ocasiones pueden prolongarse y hacer fracasar la intervencin. HIPERTENSIN OCULAR El aumento de la presin ocular es relativamente frecuente despus de la vitrectoma (31). Los ojos que tienen glaucoma tienen mayor tendencia a elevarse la presin ya que su capacidad de eliminacin trabecular est disminuida. Elevaciones de la presin a niveles de 28-30mmHg, no requieren tratamiento salvo en ojos glaucomatosos con dao previo del nervio ptico. En elevaciones superiores a 28-30mmHg, deben tratarse con medicacin tpica antiglaucomatosa y con inhibidores de la anhidrasa carbnica por va oral o intramuscular. En aumentos por encima de 40-50mmHg, normalmente se producen por expansin de burbuja de gas, por bloqueo pupilar, o por bloqueo trabecular por deposito de sangre (32) o fibrina. En caso de expansin de la burbuja de gas, el diafragma iris-cristalino se desplaza hacia delante ponindose en contacto el endotelio con el iris. En estos casos lo ms apropiado es realizar una puncin con una aguja del calibre 27 30, evacuando una cantidad de gas. En caso de bloqueo trabecular o pupilar por fibrina, una cantidad intraocular de tPA (10-12 microgramos), disuelve la fibrina y soluciona el problema. Si no existen estos problemas descritos, una agresiva conducta con hipotensores tpicos, orales y antinflamatorios hace descender la presin rpidamente. DEFECTOS EPITELIALES CORNEALES Las anomalas en la membrana basal epitelial puede complicar la epitalizacin de defectos producidos en la ciruga, y en ocasiones ests reas de falta de epitelio, no tienen un significativo dolor. Est falta de reepitelizacin en el paciente diabtico puede tener consecuencias indeseables (33,34,35). Debe controlarse que la presin ocular este en lmites normales para evitar dao corneal adicional. Tambin deben extraerse todas las suturas conjuntivales que actan como cuerpos extraos y producen alteracin de la superficie ocular. La utilizacin de colirios humectantes facilita la reepitelizacin. El vendaje ocular puede producir tambin una proteccin hasta la reepitelizacin, y una unin firme entre el epitelio formado y su membrana basal. En ocasiones se tardan unas semanas en producirse la epitelizacin. El retardo en la epitelizacin del defecto puede producir una infiltracin en las capas superficiales del estroma, quedando una opacificacin de mayor o menor grado. HEMORRAGIA POST-OPERATORIA La mayor parte de los operados tiene algn grado de sangre en la cavidad vtrea despus de la intervencin. La sangre puede ser consecuencia de remanentes sanguineos de la intervencin o de nuevos sangrados. Cuando es un remanente de sangre el fondo del ojo adquiere una coloracin uniformemente naranja, y habitualmente se puede osbservar algn detalle. El sangrado en el post.operatorio inmediato normalmente es debido a un sangrado de las proliferaciones recortadas, o de los vasos de la superficie retiniana o de la papila. Ms raramente el sangrado ocurre en los vasos del iris, el angulo o las esclerotomas. Al examen de fondo mediante el oftalmoscopio binocular, podemos clasificar la cantidad de sangre en varios niveles, como se explica en la tabla 1. Est sangre tiende a desaparecer espontamenamente entre 10 das y hasta 3 meses despus. El paciente suele denotar mala visin, pero observa un escotoma superior, que se mueve segn la posicin en la cabeza, consecuencia del nivel hemtico que flucta en la zona inferior de la retina.

La desaparicin de est hemorragia gradual crea cierta ansiedad en el paciente que piensa en un fracaso quirrgico y debemos emplear un tiempo en explicarle est situacin. En casos especiales debemos evacuar la hemorragia intraocular y esto puede ser debido a un sostenido aumento de la presin intraocular, un aumento de la cantidad de sangre progresivamente, y que puede llenar la cmara anterior y la presencia de un desprendimiento de la retina rhegmatogeno. La evacuacin de la hemorragia intraocular severa puede realizarse de dos maneras. La tcnica de las dos vas (36) que consiste en colocar el paciente en decbito prono lateral, e inyectar aire en la parte superior del globo con una aguja del calibre 30, a travs de la pars plana. En la parte inferior colocamos otra aguja que nos permite evacuar la hemorragia por la diferencia de presin (fig. 49). Remanentes de sangre despus de est maniobra relativamente sencilla es frecuente y la observacin del fondo del ojo no es posible muchas veces pasadas varias semanas. En estos casos de severa hemorragia +++ o ++++ preferimos realizar un nuevo abordaje utilizando las 3 esclerotomomas practicadas en la intervencin anterior. Se inyecta aire desplazando la sangre desde la parte anterior a la posterior quedando atrapada la hemorragia entre el aire y la superficie interna de la retina (fig. 50). Est maniobra puede repetirse varias veces, introduciendo lquido de infusin y aire, hasta que se elimine la mayor parte de la sangre. La presencia de un desprendimiento de la retina asociado requiere maniobras intraoculares ms elaboradas y est complicacin es diferente a la hemorragia simple lo que es comentado ms adelante. FORMACIN DE FIBRINA La formacin de fibrina es consecuencia de una ruptura de la barrera hemato-retiniana favorecida por una extensa diseccin de las proliferaciones, sangrado, endofotocoagulacin y crioterapia, y en general las maniobras quirrgicas. Tambin algunos pacientes tienen una mayor capacidad de formacin de fibrina especialmente si su estdo vascular se halla tambin comprometido con hipertensin arterial e insuficiencia renal. Algunos pacientes con vasculopata muy severa tiene una tendencia tan rpida a formar fibrina que la sangre producida durante la intervencin queda firmemente adherida teniendo que ser extrada con el vitrectomo, utilizando la aspiracin y el corte. Est respuest fibrinoide intravitrea tienen una tendencia a formar membranas transvtreas. Se forman sobre la propia retina si el ojo tiene taponador como aire, gas o aceite de silicona, ya que la fibrina se halla cavitada entre la retina y el taponador. Pequeas reacciones fibrinoides son controladas con el uso de antiinflamatorios tpicos esteroideos. Sin embargo, si la reaccin fibrinoide es intensa, y la visualizacin del fondo del ojo se halla comprometida, una inyeccin en la cavidad vtrea de 10-15 g de r-tPA es suficiente para disolverlo en pocas horas. DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA El desprendimiento de la retina despus de la vitrectoma puede obedecer a muchas causas, y debemos detallarlo para conocer su etiloga y tratamiento. Desprendimiento de la retina exudativo

No es excepcional la presencia de desprendimiento de la retina secundario a extensa fotocoagulacin en pacientes sin rupturas previas ni quirrgicas. Tpicamente es un levantamiento plano fluctuante en la zona inferior. En ocasiones este desprendimiento es ms bulloso y puede asemejarse a un desprendimiento de la retina rhegmatgeno. El conocimiento previo de la ciruga sin ruptura, la extensa fotocoagulacin y la apariencia fundoscpica son las claves para el diagnstico. Desprendimiento de la retina rhegmatogeno por ruptura posterior Normalmente aparece en una ruptura tratada previamente en la que ha crecido una membrana epiretiniana secundaria y se reabre la ruptura. Este desprendimiento suele ocupar la zona posterior y puede extenderse a la periferia. En poco tiempo puede evolucionar a una vtreorretinopata proliferativa. Una nueva ciruga por tres vas sin demora es necesaria: extraemos las membranas epiretinianas y reextendemos la retina. Se practica una nueva endofotocoagulacin e intercambio lquido-aire, y el aire por una mezcla de aire y gas de larga permanencia para su taponamiento. En los casos de extensin del desprendimiento a zonas perifricas es preferible colocar un procedimiento circular de silicona y extraer al mximo el gel perifrico y realizar fotocoagulacin perifrica al reaplicar la retina. Desprendimiento de la retina rhegmatgeno por ruptura perifrica En ocasiones es consecuencia de desgarros perifricos producidos en la intervencin previa que no han sido detectados (37). Si no existe enclavamiento vtreo o severa traccin de la retina, o el desgarro es pequeo, una inyeccin de gas y crioterapia puede ser suficiente. Pero si el desgarro es grande y existe fibrosis o enclavamiento del gel perifrico, un nueva intervencin es necesaria. Se reaplica la retina con ciruga intravtrea y es conveniente colocar un procedimiento de indentacin como sistema de seguridad. En redesprendimiento con proliferacin vtreorretiniana que han sido previamente intervenidos de RDP con desprendimiento traccional y rhegmatogeno el pronstico es malo y la realizacin de lensectoma, procedimiento de indentacin con banda e inyeccin de aceite de silicona es la tcnica de eleccin. ENDOFTALMITIS Es una complicacin infrecuente (38) que se acompaa de dolor, prdida de visin y muchas veces de severa congestin ocular y de los tejidos orbitarios. La presencia de hypopion es muy sugestivo de endoftalmitis, pero en ocasiones con severa inflamacin y restos de material endocular post-quirrgico, puede asemejar a un hypopion. En estos casos dudosos un seguimiento en las horas sucesivas nos aclara el diagntico. La realizacin de urgentes punciones para obtener material para cultivo y el tratamiento con antibiticos intraoculares, perioculares y sistmicos pueden ser definitivos para resturar el estdo del ojo y evitar severas complicaciones. CATARATA La formacin de una catarata en el post-operatorio es debido a un trauma directo del cristalino durante las maniobras quirrgicas o consecuencia de la opacificacin por el contacto prolongado del gas con la cpsula posterior. El traumatismo directo de los instrumentos con la cpsula posterior si ha producido un dao en la cpsula posterior, normalmente induce a una rpida catarata que opacifica todo el cristalino en pocos das. Por ello es mejor realizar la ciruga de la catarata con insercin de una lente intraocular en la misma intervencin si estmos ante este accidente (39). Si el cristalino ha sido mellado con el vastajo del instrumento pero no se ha roto la cpsula una opacidad cristaliniana

aparecer en est zona en los siguientes das. Si el paciente es joven no tiene gran tendencia a la progresin de la opacidad, pero si el paciente es mayor tiende a progresar la catarata. El contacto de la burbuja de gas con la cpsula posterior del cristalino induce a la formacin de vacuolas, esto incrementa la importancia posicional del paciente en los primeros das del postoperatorio, cuando la burbuja de gas es ms grande. Ests vacuolas subcapsulares suelen desaparecer en unas semanas, pero numerosas vacuolas en pacientes por encima de los 4050 aos pueden producir opacificacin subcapsular posterior permanente. En estos casos es aconsejable la ciruga de la catarata pasadas unas semanas de la intervencin de vitrectoma (40). COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS TARDAS Ests complicaciones se manifiestan semanas o meses despus de la vitrectoma y pueden ser nuevas o persistencia de complicaciones pasadas (41). CRECIMIENTO FIBROVASCULAR ANTERIOR Es el crecimiento de tejido proliferativo anterior despus de la ciruga de vitrectoma (42). Este tejido aparece a nivel de las esclerotomas y aparece como un penacho blanco vascularizado. Tiene gran tendencia al sangrado y en nuestra experiencia es la primera causa de hemorragias recurrentes. El crecimiento de estos vasos es rpido y pasados 10-15 das puede aparecer. En casos severos el crecimiento se extiende por la hialoides anterior, creciendo un manto de tejido fibrovascular retrocristaliniano y es lo que se denomina proliferacin fibrovascular hialoidea anterior. Se acompaa de desprendimiento de la retina perifrico con severa hipotona y hemorragia intravtrea densa. Al examen externo del ojo se observa vasos dilatados y tortuosos a nivel de las esclerotoma. Son pacientes diabticos con una alta agresividad de su retinopata, muchas veces con un control no muy ajustado de su diabetes mellitus. Se ha relacionado con la utilizacin de procedimiento de indentacin en la retinopata diabtica pero este punto no est claro en nuestra experiencia. La evolucin de este proceso puede conducir a la atrofia del globo. El tratamiento del crecimiento fibrovascular anterior va dirigido a destruir los vasos anteriores. Si ha tenido hemorragias recurrentes y le examinamos al paciente durante un intervalo con el fondo de ojo claro, podemos practicar crioterapia perifrica para destruir la retina anterior, la pars plana y congelar las proliferaciones neovasculares (fig. 51). En caso de una persistente hemorragia densa debemos de practicar ciruga intravtrea. Realizamos 3 vas utilizando instrumentos del calibre 20 en esclerotomas diferentes a las anteriores y practicamos intercambio lquido-aire eliminando la sangre de la cavidad vtrea. Utilizando la lente de campo amplio indentamos a nivel de las esclerotomas anteriores y muchas veces observamos el penacho fibrovascular. Utilizando el vitrectomo introducido por la esclerotoma ms cercana al neovaso crecido, lo cortamos y generalmente se extrae parte del epitelio de la pars plana (fig. 52). Posteriormente, el sangrado de la zona cortada es coagulado mediante diatermia bipolar con lnea de aspiracin (fig. 53). La panretinocoagulacin es completada incluyendo la pars plana y puede realizarse tambin crioterapia. En caso de proliferacin fibrovascular hialoidea anterior que a nuestro entender es una forma ms severa del crecimiento fibrovascular anterior, el pronstico es muy malo ya que la afeccin tiende a ser altamente progresiva (fig. 54). En estadios incipientes colocamos un procedimiento de indentacin circunferencial, disecamos las membranas perifricas, coagulamos los neovasos y realizamos una extensa y confluente coagulacin panretiniana. Para alcanzar la perifera es necesario realizar una lensectoma (fig. 55). En ocasiones el tejido fibrovascular anterior es difcil de disecar y una retinotoma perifrica es necesaria inyectando PFO y recambiando el PFO por aceite de silicona (43). Una panretinocoagulacin confluente y extensa es nuevamente practicada en estos ojos. Desafortunadamente la agresividad de este proceso proliferativo muchas veces no detiene la enfermedad y aparecen neovasos en el iris, glaucoma neovascular, nuevas hemorragias masivas y otras complicaciones, sin soluciones eficaces hasta la actualidad.

NEOVASCULARIZACIN DEL IRIS La neovascularizacin del iris y el glaucoma secundario ha disminuido su frecuencia enormemente al conocerse mejor sus causas. La destruccin extensa de la retina isqumica mediante la fotocoagulacin hace disminuir los factores angiognicos producidos por la retina, no se produce neovascularizacin en el iris, o incluso regresa si existe incipientemente. La preservacin de la cpsula posterior y la znula tambin es una barrera para combatir el paso de factores angiognicos. La presencia de neovasos activos en el iris es un signo de mal pronstico en el post-operatorio de una vitrectoma por RDP. Debe revisarse el estdo retiniano y su fotocoagulacin panretiniana. La presencia de un desprendimiento de la retina rhegmatogeno post-vitrectoma puede inducir a neovascularizacin del iris e inflamacin ocular. Ante una estbilizacin del proceso neovascular iridiano con glaucoma neovascular secundario, debe referirse el paciente a tratarse el glaucoma mediante ciclofotocoagulacin, ciruga valvular u otros sistemas. DESARROLLO DE LA CATARATA La mayor parte de los cristalinos en los pacientes vitrectomizados por RDP permanecen claros especialmente en pacientes jvenes. En pacientes mayores tienden a evolucionar las opacidades preexistentes y una esclerosis nuclear, tpicamente se desarrolla entre 8-24 meses despus de la intervencin. Si la retinopata ha quedado estbilizada y la prdida progresiva de la visin es consecuencia de la catarata, una facoextraccin del cristalino con colocacin de una lente intraocular est indicado (39,46). RESULTADOS Y CONCLUSIONES Los resultados de la ciruga vtreorretiniana en la RDP est claramente en relacin con los hallazgos preoperatorios (47). La presencia de una hemorragia en vtreo en un paciente con retinopata estbilizada y buena agudeza visual previa, normalmente es excelente y muy diferente en los casos de severa retinopata proliferativa en casos con retinopata activa y mal control de la diabetes mellitus. As existe una variedad grande de patologa y por tanto de resultados anatmicos y funcionales. En general la prdida de visin por hemorragia vtrea sin maculopata tiene buena respuesta. En el desprendimiento de la retina traccional el resultado funcional depende del dao macular provocado por el edema e isquemia que ha influido previamente. Esto ocurre en general en todas las maculopatas diabticas quirrgicas. El resultado del desprendimiento de la retina traccional y rhegmatogeno es variable especialmente en relacin al estdo de la mcula, la extensin del desprendimiento, la presencia o no de neovasos en iris y las complicaciones preoperatorias existentes. La presencia de un desprendimiento de la retina rhegmatogeno en una RDP, es una severa complicacin que requiere una reparacin quirrgica temprana para evitar la evolucin a una vtreoretinopata proliferativa que en combinacin con RDP se ensombrece enormemente el pronstico. Si con la vitrectoma hemos extraido el soporte mecnico de la neovascularizacin y la panretinocoagulacin detenemos el proceso neoformativo, despus de este procedimiento se debe estbilizar definitivamente la retinopata diabtica. Pero el reto ms importante actualmente es el evitar el crecimiento fibrovascular perifrico en las esclerotomas que supone un significativo nmero de presencia de hemorragias intravtreas recurrentes que hace perder sbitamente la visin. La crioterapia ablativa anterior hace decrecer el porcentaje de esta complicacin pero an aparece con frecuencia. Peor pronstico tienen los pacientes con retinopatas de rpida evolucin y especialmente los jvenes que tienen una altsima tendencia a la proliferacin fibrovascular anterior. Investigaciones futuras

harn decrecer las complicaciones en estos casos quiz utilizando potentes inhibidores de crecimiento fibrovasculares. BIBLIOGRAFA

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El desprendimiento de la retina con proliferacin vitreorretiniana

B. Corcstegui

Una de las causas del fracaso de la ciruga del desprendimiento de la retina rhegmatgeno (DR) es consecuencia de prdida de elasticidad retiniana producida por el crecimiento y la proliferacin de las membranas. Esta respuesta ha sido denominada de muchas formas, antiguamente como "fibroplasia retiniana masiva (1)", "retraccin masiva de vtreo (2)", "proliferacin masiva periretiniana (2)" y ms recientemente como "vitreoretinopata proliferativa" o "proliferacin vitreo-retiniana" (PVR) (3, 4) El mejor conocimiento de las respuestas biolgicas del ojo en el DR y el entendimiento de la biomecnica de las fuerzas en la PVR han mejorado el tratamiento quirrgico. Por otra parte, basados en estos conocimientos la aplicacin de tcnicas ms refinadas y precisas ha incrementado el porcentaje de xitos en estos casos de DR con PVR. La PVR es un estatus muy variable en extensin y apariencia. En el ao 1983 (3) la Sociedad de la Retina de los Estados Unidos clasific este proceso, y posteriormente se revis (4) su clasificacin. Esta clasificacin es la ms aceptada mundialmente. CLASIFICACIN GRADO A: Representa la presencia de pigmento en el espacio vtreo y en la superficie de la retina. GRADO B: Se define como la presencia de pliegues finos en la superficie interna de la retina. El borde posterior de las roturas puede estar enrollado con bordes irregulares. Los vasos de la retina son irregulares por la presencia de finas membranas en la superficie interna de la retina que no son definibles con el oftalmoscopio. Se disminuye la movilidad de la retina en la cavidad vtrea por la proliferacin en este tejido. GRADO C: Se define por la presencia de pliegues retinianos rgidos. Estos pueden ser en la parte posterior o en la parte anterior, que se divide imaginariamente a nivel ecuatorial del globo. Esta proliferacin puede afectar de 1 a 12 horas de cuadrantes. En el grado C tenemos diferentes tipos de contraccin: Tipo 1: Es una contraccin focal posterior del tipo de pliegue estrellado simple o mltiples pliegues estrellados. Ocurre posterior a la base del vtreo. Se representa con una X en los esquemas. Tipo 2: Es una contraccin difusa que ocupa una extensin variable posterior a la base del vtreo. Se representa con varias XXX en los esquemas. Tipo 3: Son proliferaciones subretinianas que aparecen como bandas, placas solitarias o ramificaciones. Pueden aparecer como un anillo alrededor de la papila. Se seala en los esquemas con una lnea discontinua (- - -). Tipo 4: Representa la contraccin del borde de la base del vtreo desplazando la retina hacia el centro del ojo. Se representa con una serie de x en minscula. Tipo 5: Es el desplazamiento anterior de la base del vtreo. Puede estar desplazado anteriormente y estar traccionado hacia el cuerpo ciliar, y hacia la cara posterior del iris. Puede crearse un pliegue anterior de la retina. El cuerpo ciliar puede estar contrado y cubierto por tejido y el iris puede estar retrado hacia atrs. Se representa con una serie de x en minscula y una flecha indicando fuerzas anteriores. (fig. 1)

Esta clasificacin no detalla las contracciones del tipo 5 que corresponden a PVR anterior que en ocasiones puede ser importante para el conocimiento de la PVR. Lewis y Aaberg (5)

particularizan en la subclasificacin de la PVR anterior dependiendo del tipo de contraccin de los tejidos, su extensin y localizacin de las roturas retinianas. As puede existir traccin antero-posterior creando una concavidad con o sin retraccin posterior del iris. La traccin circunferencial es causada por una contraccin del gel membranoso anterior circunferencialmente que es reconocido por la formacin de pliegues radiales retinianos. La traccin anterior perpendicular corresponde al tipo 4 en la clasificacin de la PVR citada anteriormente (fig. 2). FACTORES DE RIESGO EN LA APARICIN DE PVR El crecimiento de membranas en el desprendimiento de la retina rhegmatgeno viene favorecido por varios motivos (6, 7, 8, 9, 10). El tiempo que transcurre entre el diagnstico del desprendimiento y su reparacin quirrgica. Durante este tiempo comienzan a aparecer la matriz colgena de las membranas y el depsito de clulas y otros elementos que van a favorecer la PVR, as una ciruga temprana representa un beneficio para evitar la progresin de la PVR. La hemorragia en el vtreo producida por la ruptura de vasos retinianos durante la formacin del desgarro retiniano hace que los factores celulares y plasmticos de la sangre favorezcan el crecimiento de las membranas. Tambin la presencia de una respuesta inflamatoria supone el paso de mltiples factores hemticos por ruptura de la barrera vascular y tambin favorece al crecimiento de las membranas. El desgarro gigante es un proceso que tiene una gran tendencia a la formacin de membranas por la gran exposicin que se produce del epitelio pigmentado de la retina. As, lo mismo ocurre ante la presencia de mltiples desgarros retinianos o desgarros retinianos grandes. Adems este tipo de desprendimientos requieren ciruga ms agresiva y se liberan factores celulares y humorales que tambin influyen en el crecimiento de las membranas. La necesidad de realizar mltiples intervenciones supone una constante ruptura de la barrera hematorretiniana y la liberacin de clulas que favorece a la PVR. Tambin la agresividad de la intervencin supone una mayor inflamacin y liberacin de substancias favorecedoras al crecimiento de membranas. Tpicamente son intervenciones que se han colocado inapropiadamente los procedimientos esclerales y la retina no se reaplica. Posteriormente se realiza fotocoagulacin con lser en el post-operatorio e inyeccin de gas. Al desaparecer el gas la retina se redesprende y la decisin erronea es vitrectoma y llenado de la cavidad con gas. Pueden seguir intervenciones utilizando aceite de silicona y la retina se desprende nuevamente porque la indentacin escleral esta mal emplazada. As deben reemplazarse los procedimientos esclerales y realizar apropiada ciruga endocular. La primera intervencin es la clave del xito del DR y evita la PVR mayormente. Tambin los traumatismos oculares especialmente los perforantes son tan propensos a la PVR ya que tienen por si mismos muchos factores predisponentes. Los jvenes tienen tendencia a importantes respuestas inflamatorias postquirrgicas y grandes respuestas a la cicatrizacin produciendo membranas de forma ms agresiva, y a veces recurrente. Existen as mismo una respuesta individualizada y en ciertas personas que ante los mismos condicionantes tienen mayor tendencia a la PVR. TECNICA QUIRRGICA El cierre de todas las roturas retinianas es el punto clave en la ciruga del DR rhematgeno y ms si cabe en los casos con PVR. Para ello tendremos que relajar las tracciones que impiden que la retina se reponga realizando una adecuada colocacin de la indentacin escleral, extraccin directa de las membranas mediante pelado o segmentacin.

Adems creamos una adhesin coriorretiniana alrededor de la ruptura que cicatriza sus bordes e impide paso de fluido al espacio subretiniano. Los sistemas de taponamiento interno nos van a facilitar la adhesin biolgica coriorretiniana. El tiempo ptimo para realizar la vitrectoma en el caso de una PVR en desarrollo es controvrsico. Clsicamente se tendi a esperar entre 6 u 8 semanas a la maduracin (11) y evolucin de las membranas, para poder extraer ms fcilmente estas membranas. En teora disminuye el riesgo de reintervencin. Nuestra tendencia actual es realizar la ciruga lo antes posible pudindose extraer en la actualidad la mayor parte de las membranas an en estado de inmadurez. As evitamos la evolucin de la PVR, especialmente en la forma anterior y no arriesgamos el posible dao en los fotoreceptores por un desprendimiento de larga evolucin. Casos ligeros o incipientes de PVR (fig. 3) pueden ser tratados con ciruga escleral, en estos casos colocamos un procedimiento de indentacin de 4 o 6 milmetros drenamos el fluido subretiniano y practicamos fotocoagulacin alrededor de las roturas con el lser de diodo a travs de la pupila utilizando un oftalmoscopio binocular (fig. 4). De esta manera evitamos parte de la reaccin inflamatoria de la ciruga intravtrea y tambin el uso de la criocoagulacin transescleral. Estos casos son tpicamente pliegues estrellados en formacin o formados en la zona inferior con un cierto grado de PVR anterior. Si los pliegues estrellados o las membranas estn traccionando o cercanas a la ruptura es mejor su extraccin mediante vitrectoma y pelado. Tambin si estos pliegues estn altamente contraidos o estn en la mcula. La evolucin de estos casos ligeros tratados mediante ciruga escleral puede detener el proceso de PVR y quedan membranas inactivas fuera de la zona macular. Si estas membranas evolucionan y afectan la mcula quedando el desgarro cerrado podemos tratar la PVR como una forma ms extensa de membrana epiretiniana macular con mayor o menor extensin. Especial cuidado hay que tener cuando disecamos las membranas no reabrir los desgarros si estos estn cercanos o se extienden a la zona de la ruptura. Si la ligera PVR evoluciona reabriendo la ruptura y aparece un nuevo desprendimiento de la retina, una ciruga intravtrea se adicionar a la ciruga escleral previa. CIRUGA ESCLERAL Un procedimiento de indentacin de 360 es uno de los elementos fundamentales en el tratamiento del DR con PVR. Disminuye la contraccin de la base del vtreo, cierra las roturas de la retina, y soporta la base del vtreo de futuras tracciones. Si el ojo tiene miopa media o alta y existe grado de PVR anterior es preferible colocar un procedimiento de indentacin circular en forma de carril de 6 7 mm. Disecamos la conjuntiva a 2 del limbo en 360 y cazamos los cuatro msculos rectos colocando una sutura de seda para movilizar el globo. En cada cuadrante colocamos 2 puntos de sutura con nylon 5/0 con una separacin de 9mm entre ambos, estando posicionado el punto ms anterior a 1-1,5detrs de la insercin de los msculos rectos (fig. 5). Dos puntos de sutura por cuadrante es normalmente utilizado, pero con un solo punto es suficiente para producir un efecto circunferencial. Si el ojo no tiene ametropa o la PVR anterior no es significativa colocamos un procedimiento de indentacin de tipo una banda de 2,.5soportado con un manguito. El reemplazamiento del procedimiento circular ya colocado previamente es a veces muy necesario. Situaciones como la presencia de un procedimiento sectorial que no cubre los 360 nos obliga a la colocacin de una banda. Cuando la zona de la base del vtreo especialmente la inferior no esta bien cubierta por la indentacin, recolocamos la posicin de las piezas de silicona o las reemplazamos completamente (11). En ocasiones el procedimiento circular tiene una colocacin apropiada pero no tiene una excesiva indentacin y requiere un reapretamiento del mismo. En estas circunstancias realizamos una incisin conjuntival a nivel de la unin de la banda y realizamos su reajuste, evitndonos el arduo trabajo de la diseccin extensa conjuntival (fig. 6). En la mayor parte de los casos evitamos la revisin del procedimiento de indentacin ya que favorece a la inflamacin post-operatoria, puede producir lesiones en la pared del globo durante la diseccin induciendo ocasionalmente a hemorragias supracoroideas masivas que en ocasiones pueden hacer fracasar la intervencin.

SELECCIN DE LAS ESCLEROTOMAS Para las esclerotomas debemos seleccionar el meridiano, la distancia del limbo y la orientacin de la incisin paralela o perpendicular al limbo. El meridiano elegido para la cnula de infusin es el canto externo salvo que exista un desprendimiento de la pars plana o fibrosis que impida su colocacin en ese lugar. Las otras dos incisiones deben estar separadas unos 170 para facilitar las maniobras endoculares. La distancia del limbo ser de 3mm, para los afquicos, los pseudofacos y los que vamos a realizar lensectoma. A 4mm se realizan cuando respetamos el cristalino. En la primera intervencin las esclerotomas se realizan paralelas al limbo y en las reintervenciones se practican cercanas a las anteriores y radiales para evitar la extensin de la esclerotoma y la prdida de la estanqueidad. Si se ha de repetir una nueva intervencin puede realizarse una nueva esclerotoma radial al otro lado de la primera paralela al limbo (fig. 7). En las reintervenciones dentro de los 10-15 das posteriores puede utilizarse las mismas esclerotomas previas. EXTRACCIN DEL GEL VTREO Dependiendo del grado de PVR el gel vtreo tender a la mayor o menor fibrosis. Con el vitrectomo seleccionamos un alto nmero de cortes (700 - 800 p/min) lo extraemos desde la parte anterior a la posterior realizando una cavidad central. Despus nos dirigimos desde la parte posterior a la perifria extrayendo todo el gel vtreo. Si el PFO ha sido introducido sobre la retina posterior el gel vtreo perifrico puede ser extrado ms fcilmente porque la movilidad de la retina perifrica (12) es menor (fig. 8). En ocasiones una depresin escleral realizada por el ayudante es necesaria para alcanzar las zonas ms perifricas. Es importante la extraccin del gel vtreo basal en la PVR anterior y tambin en las formas posteriores, ya en el periodo postoperatorio el material inflamatorio y las clulas pueden depositarse en el gel perifrico remanente y servir de andamiaje para la proliferacin y contraccin que frecuentemente pueden producir una recurrencia en el DR. DISECCIN EPIRRETINIANA POSTERIOR

directamente pueden extraerse con una pinza. Tomamos la membrana en una zona donde este claramente engrosada y la extraemos realizando fuerzas tangentes en los cuatro cuadrantes (fig. 9). Estas membranas con abundante matriz colgeno suelen ocupar los cuatro cuadrantes y muchas veces estn acompaadas de PVR anterior. Una vez separada la parte correspondiente al polo posterior inyectamos una cantidad de PFO y inmovilizamos la retina posterior (12, 13). El fluido subretiniano es desplazado anteriormente, la retina posterior es reaplicada y el fluido subretiniano sale espontneamente por la ruptura anterior. Tomamos nuevamente la membrana de su base de insercin en la retina y la disecamos realizando fuerzas tangenciales tratando de extraer toda la membrana en una sola pieza (fig. 10). Nuevas cantidades de PFO puede ser inyectado hasta la diseccin completa en el borde posterior de la base del vtreo. La presencia de remanentes de membranas posteriores suelen ser claramente visible su traccin bajo el PFO.
Las membranas posteriores gruesas

tendemos a extraerlas bajo el PFO. Inyectamos una cantidad pequea de unos 0.5ml de PFO sobre la
Las membranas posteriores finas

papila y estiramos la zona macular. Con el cuchillete de las esclerotomas doblado abrimos una abertura en la membrana epiretiniana de la misma forma que lo hacemos en las membranas epiretinianas maculares (fig. 11). Despus con una pinza realizando suaves movimientos tangentes la separamos desde la zona posterior a la anterior en los cuatro cuadrantes (fig. 12). Segn avanza la diseccin inyectamos ms cantidad de PFO. En presencia de severa contraccin de la retina cercana o alrededor de un desgarro debemos ser muy cuidadosos con la diseccin ya que el PFO puede pasar al espacio subretiniano. La diseccin bajo PFO nos permite trabajar sobre las membranas epirretinianas posteriores ms fcilmente y permite distinguir los remanentes de traccin, es nuestra preferencia en finas membranas posteriores asociadas a DR.
ACTITUD EN LA PVR ANTERIOR La extraccin o relajacin de las tracciones anteriores es uno de los puntos clave y ms complejo para evitar nuevo desprendimiento en casos de PVR. Para este propsito tenemos tres actitudes: 1. El emplazamiento del procedimiento de indentacin que contraresta las tracciones perpendiculares sobre la zona de insercin del gel vtreo basal que no puede ser separado de la retina (14). La indentacin debe ser circunferencial y siempre ocupar 360. Las esponjas radiales es necesario extraerlas ya que en sus lados es muy difcil que pueda aplicarse la retina en los casos de PVR anterior (figs. 13 y 14). 2. La diseccin directa de las proliferaciones (5). Primeramente utilizamos el vitrectomo con alto nmero de cortes (800 p/min) y aspiracin mxima de unos 75mmHg. Si la retina est altamente contraida por incarceracin de tejidos o trauma utilizamos una tijera de ramas paralelas para su corte (fig. 15). Lensectoma es necesario para realizar estas maniobras y trabajar sin problemas ni dejar tracciones residuales en la PVR anterior. Reseccin bimanual es necesario en los casos de fibrosis prebasal (5). Utilizamos el sistema de infusin con luz inclinndolo hacia delante para proveer luz en la parte anterior. Con una pinza de membranas tomamos el tejido fibrtico y con una tijera de ngulo recto o curvada cortamos todo el tejido fibroso. Especial riesgo de ruptura existe en las zonas que han sido tratadas mediante lser o criocoagulacin. Para esta maniobra puede realizarse indentacin escleral que nos permite acceder ms fcilmente a este nivel. Otra variacin de esta tcnica bimanual de extraer el tejido fibroso prebasal, consiste en utilizar la luz endocular sobre la superficie de la lente prismtica proveyendo la iluminacin por esta va (15). Se puede utilizar depresin escleral para facilitar esta maniobra. En ocasiones se produce sombra con los propios instrumentos en la zona de trabajo y debemos intercambiar su posicin. Las pinzas y tijera con una iluminacin adicional pueden mejorarnos la iluminacin en el lugar de trabajo (fig. 16). Estas pinzas y tijeras se les inserta una fibra ptica de 150 a 200 micras prximas a su mecanismo de accin y proveen la luz adicional, estan manufacturadas por diferentes compaias. Todas las tracciones antero-posteriores, perpendiculares y tangenciales debe extraerse y entonces pueden aparecer pliegues retinianos sobre la superficie de la indentacin y despus podemos emplazar endofotocoagulacin alrededor de las roturas. Los remanentes de traccin con DR debe hacernos considerar la practica de la retinotoma y retinectoma, pero previamente debe intentarse disecar todas las membranas. 3. La retinotoma y retinectoma de relajacin. Retinotomia significa cortar directamente la retina y retinectoma significa la extraccin del tejido cortado. La retinotoma fue utilizada a partir de Machemer (16) cuando se practic para los casos con enclavamiento de la retina despus de un severo traumatismo ocular.

Las indicaciones de la retinotoma y retinectoma de relajacin de la PVR anterior son: incarceracin de la retina en la parte anterior muchas veces inducida por drenaje transescleral o esclerotoma en intervenciones previas endoculares. La pesistencia de un DR perifrico despus de reposicin del procedimiento escleral y diseccin cuidadosa y repetida de la PVR perifrica. Cuando se consigue la reaplicacin retiniana perifrica en presencia de retina estirada y con desgarros a ese nivel. Cuando indicamos una retinotoma debemos ser conscientes de que aplicamos una tcnica traumtica para el ojo y debemos acudir a ella despus de muchos casos de experiencia en el trabajo de la PVR anterior (16, 17, 18). Nunca debe ser una tcnica rpidamente seleccionada cuando la retina sea laborioso el reaplicarla, o los procedimientos esclerales estn inapropiadamente emplazados. La tcnica quirrgica de la retinotoma es bastante sencilla. Despus de la imposibilidad de una relajacin de la retina anterior por PVR, con PFO aplicando la retina posterior, coagulamos con diatermia bipolar unimanual nicamente los vasos mayores de la retina (fig. 17). La retinotoma debe ser realizada en un lugar sin membranas lo ms perifrico posible, pero posterior a la insercin de la base del vtreo. Una tijera de ramas paralelas o el vitrectomo es empleado para realizar la retinotoma (fig. 18). Si durante el corte comienza el sangrado de un vaso aumentamos la presin intraocular hasta provocar su colapso y lo coagulamos con diatermia bipolar con aspiracin. Si realizamos 2 o 3 hileras de diatermocoagulacin produce necrosis de la retina y mayores posibilidades de complicaciones post-operatorias. El corte directo con la diatermia de la retina utilizando la diatermia bipolar tambin puede practicarse pero requiere una alta potencia y crea la ruptura retiniana de la retinotoma por la necrosis trmica de la radiofrecuencia diatrmica. El corte finalmente es ms irregular y aparecen detritus del proceso creando ms inflamacin. La orientacin de la retinotoma de relajacin debe ser circunferencial para separar el acortamiento o contraccin generada en la base del vtreo. El tamao de la retinotoma debe ser el suficiente para que la retina cortada no se presente estirada o traccionada bajo el PFO o el taponador. Normalmente algo ms de 180 es necesario en las retinotomas inferiores (fig. 19), y en no excepcionales circunstancias realizamos 270 o 360. Dejar pequeos puentes de soporte de unin de la retina perifrica con la retinotoma puede crear tracciones en el postoperatorio por deposito de fibrina y otros componentes que este puente de tejido retiniano. Al contraerse este puente puede reabrir el borde de la esclerotoma. La retina perifrica a la retinotoma es escindida mediante el vitrectomo, para impedir que se una a la parte anterior y cree fibrosis en la zona perifrica creando hipotoma crnica (fig. 20). El PFO puede sobrepasar la retinotoma cuando hemos extrado las membranas posteriores. Las membranas posteriores residuales y en el borde de la retinotoma puede extraerse bajo el PFO. El intercambio de PFO por aceite de silicona o gas se practica de la misma forma que se realiza en el desgarro gigante para evitar el deslizamiento posterior de la retina (fig. 21). Despus de extraer la retina perifrica podemos cambiar el PFO directamente por aceite de silicona. Inyectamos aire con una bomba de infusin intercambiando el lquido anterior por el aire. Despus con la bomba de infusin de fluido viscosos inyectamos el aceite de silicona y aspiramos con una cnula desde la parte anterior del PFO hacia la parte posterior sobre la papila. El aceite de silicona soporta el borde de la retinotoma y evita el desplazamiento posterior de ella, cuando la cavidad vtrea esta rellena de aceite de silicona el proceso esta completado. La iridectoma inferior siempre es necesaria en el afquico para evitar el bloqueo pupilar. En casos excepcionales an son utilizados los sitemas de fijacin con clavos en el borde de la retinopata o desgarros gigantes con PVR, ya que la retina puede tan excepcionalmente estar contraida y que se requiera retinotomas muy posteriores. El aceite de silicona en general es reservado para los casos con mltiples intervenciones (21) e hipotoma previa. El taponamiento con gas da tambin buenos resultados (22) cuando se han extraido completamente las membranas en el manejo de estos casos con retinotoma secundaria a severa PVR (figs. 22, 23, 24 y 25). ACTITUD DE LAS MEMBRANAS SUBRETINIANAS

Algn tipo de membrana subretiniana esta presente en muchos casos de diferentes tipos de PVR. La reaplicacin de la retina con PFO nos pone de manifiesto la presencia de membranas subretinianas. Estas membranas tienen apariencia de cordones con ramificaciones que pueden extenderse a veces ampliamente bajo la retina. Ocasionalmente forman anillos posteriores produciendo un embudo en la parte posterior de la retina. Normalmente estas membranas son secundarias a traumatismos oculares o pacientes que han tenido intervenciones mltiples y traumticas muchas veces acompaadas de hemorragias subretinianas. Despus de la inyeccin de PFO puede ocurrir varias situaciones: Que la retina se reaplique totalmente y que por tanto las membranas subretinianas no impiden la reaplicacin de la retina (fig. 26). Que despus de la inyeccin del PFO la reaplicacin sea parcial persistiendo cierto grado de DR pero los desgarros queden en contacto con el epitelio pigmentado (23). En ocasiones la traccin que ejerce la retina produce una elevacin importante de la retina e impide que los desgarros retinianos puedan quedar reaplicados totalmente y en estos casos esta indicado su extraccin. La tcnica quirrgica de la extraccin de las membranas subretinianas se realiza con el lquido de infusin en la cavidad vtrea. El acceso al espacio subretiniano debe hacerse a travs de los desgarros perifricos o retinotomas de relajacin previamente realizada (fig. 27) (24). Si el acceso es imposible a travs del desgarro perifrico una pequea retinotoma de acceso puede ser practicada sobre el lugar de la membrana subretiniana. La pinza debe deslizarse por el espacio subretiniano y ayudados con la otra va con el endoiluminador tomar la membrana realizando movimientos laterales para romper sus puntos de anclaje y extraerla. Cuando una porcin de la membrana ha sido extrada tomamos con otra pinza en la base de la membrana y realizamos sucesivos movimientos de agarre de la membrana en su base hasta su extraccin (fig. 28). No debemos obsesivamente extraer todas las membranas subretinianas ya que con la extraccin de alguna de ellas o en ocasiones su simple seccin es suficiente para poder reaplicar la retina. Un nuevo intercambio de lquido por PFO es necesario para determinar la buena reextensin de la retina. En algunos casos severos de proliferacin subretiniana es formado un anillo posterior que tiene que extraerse cortando una parte del anillo formado y posterior extraccin con pinza (fig. 29). Las membranas subretinianas estn unidas a la retina externa y por tanto a los fotoreceptores siendo muchas veces su extraccin traumtica para este segmento y por tanto existir una prdida de fotoreceptores, lo que significa que funcionalmente puede ser negativo. Despus de la extraccin un nuevo intercambio de lquido por PFO es necesario para comprobar la presencia de posibles tracciones residuales. Se deben realizar sucesivas maniobras de extraccin hasta que la retina quede liberada de tracciones subretinianas que impidan la reaplicacin de la retina especialmente donde estn las roturas (figs. 30, 31, 32 y 33). EL CRISTALINO El cristalino debe ser extrado si esta cataratoso, subluxado o existe significativa PVR anterior. La extraccin completa del cristalino nos permite tener mejor visualizacin de la perifera de la retina y acceder a las proliferaciones perifricas. Adems evita las uniones entre el gel perifrico retiniano y la cara posterior del cristalino. Tambin la apertura de una amplia va de conexin entre el espacio vtreo y la cmara anterior disminuye la inflamacin en el postoperatorio, por favorecer la eliminacin de detritus a travs del trabeculum. Intentar salvar el cristalino en un paciente puede suponer dejarle un problema dentro del ojo que conlleve a la recidiva de DR. El cristalino en general es dejado en los casos de PVR posterior o con ligera PVR anterior, pero en casos ms severos es preferible realizar lensectoma. La lensectoma se practica despus de extradas las membranas posteriores y la cavidad vtrea este llena de PFO. En pacientes por debajo de 40-45 aos es extrado el material corticonuclear con el vitrectomo y es utilizado el facofragmentador en pacientes mayores. Se coloca una va de infusin dentro del saco cristaliniano y el material es extrado ordenadamente su parte central primero, periferia despus y al final toda la cpsula (fig. 34). La cpsula se extrae traccionando de ella y exponiendo en los 360 la znula cortndola con el vitrectomo (25). (fig.

35) Los restos de cristalino puede quedar flotando sobre el PFO y son extrados despus de completar la lensectoma. Los remanentes de cpsula puede unirse al gel vtreo y contraerse creando tracciones anteroposteriores reabriendo los desgarros en el postoperatorio por la parte anterior (26). LENTE INTRAOCULAR Las lentes intraoculares correctoras no interfieren con el trabajo posterior. Para trabajar en la PVR anterior son menos problemticas que el cristalino natural ya que pueden tocarse con los instrumentos sin producirles dao y permitir el trabajo en la periferia. Las lentes intraoculares de cmara posterior son dejadas en la mayor parte de casos de PVR. La cpsula posterior se deja intacta si no produce problemas de visualizacin pero ante cualquier disturbio visual lo mejor es la remocin de la cpsula posterior. Durante el trabajo bajo aire en la cavidad vtrea, puede producirse gotas de condensacin en la cara posterior de la lente intraocular que dificultan la visualizacin. Puede mejorar esta situacin con la proteccin por una fina capa de aceite de silicona en la cara posterior de la lente. Para ello se desliza el vastago de un instrumento untado con aceite de silicona sobre la superficie posterior de la lente intraocular. Tambin puede utilizar un viscoelstico para evitar esta complicacin (fig. 36). Algunas lentes intraoculares de silicona favorecen pasadas unas semanas a la formacin de unas bullas por contacto con aceite de silicona dejado como taponador y producen disminucin de la visin (27). En estos casos debe extraerse el aceite de silicona, y sino esta indicado la extraccin se debe quitar la lente intraocular. Estas burbujas de aceite de silicona estn adheridas a la cara posterior de la lente intraocular de silicona tan tenazmente que resulta imposible su extraccin mecnica total. Las lentes de cmara anterior pueden dejarse en general en los casos de PVR posterior pero si debemos inyectar aceite de silicona como taponador es mejor su extraccin ya que tiende a dispersarse el aceite de silicona y pasar a la cmara anterior. Tambin puede ocurrir este proceso en lentes de cmara posterior subluxadas. La inflamacin post-operatoria es mayor con las lentes de cmara anterior o las lentes subluxadas en la cmara posterior. ENDOFOTOCOAGULACIN La fotocoagulacin con la endosonda se aplica realizando un triple barrage alrededor de los desgarros existentes de las roturas iatrognicas o en las zonas de sospecha de roturas. Ante la presencia de mltiples roturas o posibles roturas no detectadas durante la diseccin de las proliferaciones, es preferible practicar una triple o cuadriple barrera de endofotocoagulacin en los 360 (28). Esta barrage de fotocoagulacin debe emplazarse sobre la indentacin escleral y posterior a ella si existe extensin de algn desgarro. Las retinotomas deben ser rodeadas tambin por una triple barrera de fotocoagulacin. La endofotocoagulacin en estos casos la practicamos bajo aire antes de introducir el taponador definitivo. Tambin se puede realizar bajo el PFO o despus de la inyeccin de aceite de silicona. La endosonda curvada es ms practica para alcanzar las zonas perifricas. Intercambiando la posicin de la endosonda podemos alcanzar los 360 de la perifera (fig. 37). Normalmente se utiliza una lente de contacto de campo amplio para obtener una visualizacin panormica durante la endofotocoagulacin. El lser de diodo de 810es el ms comnmente utilizado por nosotros produciendo una adecuada corioretinopexia y probablemente con menos reaccin inflamatoria que otras longitudes de onda. El lser de argn y de kriptn son tambin utilizados para la endofotocoagulacin y en general son utilizados a preferencia, disponibilidad y practica del cirujano. ELEMENTO TAPONADOR

El elemento taponador es utilizado despus que la retina ha quedado completamente reaplicada. Se aspira el PFO desde la parte anterior a la posterior aspirando el PFO sobre la papila (fig. 38). Un sistema de campo amplio es necesario para obtener una buena visualizacin de las estructuras endoculares con la cavidad vtrea llena de aire. Sigue siendo controvrsico cual es el taponador apropiado (21, 29, 30, 31, 32) para cada caso de PVR. En general aire no es utilizado como taponador en los casos de DR con PVR, aunque si puede ser utilizado en casos sin PVR. El SF6 al 25% prolonga un volumen de taponamiento til unos 10 das, por ello es utilizado en algunos casos de PVR sin significativa forma de PVR anterior. En los casos severos se utiliza el octofluropropano (C3F8) al 15%, o el aceite de silicona. En estudios estadsticos comparativos, los resultados han sido muy similares entre la utilizacin del C3F8 y el aceite de silicona de 1.000 centistoke como taponador. Nosotros utilizamos el C3F8 al 15% en los casos que tienen PVR anterior y no se han intervenido previamente de ciruga intravtrea. La retina queda totalmente reaplicada bajo aire y podemos realizar una buena endocoagulacin. El C3F8 permanecer un volumen til de ms de 1/3 del espacio del vtreo durante ms de un mes. Utilizamos aceite de silicona en las siguientes situaciones: 1. Que han sido intervenidos previamente de DR realizando ciruga intravtrea utilizando gas o aceite de silicona. 2. Que se han realizado retinotoma y retinectoma de relajacin de ms de 180 por presentar severa PVR anterior. 3. Algunos pacientes que no pueden mantener la posicin prono requeridos por el taponador con gas. La ventaja del taponador con gas es su mayor fuerza taponadora durante su periodo efectivo endocular y que cuando desaparece de la cavidad vtrea queda llena del lquido ocular que es inocuo para el ojo. El aceite de silicona es un taponador con menor fuerza de taponamiento que el gas, pero que tapiza la superficie retiniana durante el periodo que esta intraocular. El aceite de silicona de 1.000 centistokes produce un efecto taponador similar al de 5.000 centistokes, siendo este por su mayor viscosidad ms difcil de manejar. La ventaja del de 5.000 centistokes es que produce menor dispersin y emulsificacin a largo plazo por ello es elegido cuando se pretende dejarlo permanentemente. Nosotros dejamos el aceite de silicona en los pacientes que presentan hipotoma previa que suele ser secundaria a intervenciones previas y normalmente asociada a severa PVR anterior. Tambin lo dejamos permanentemente en los pacientes que han recibido varias intervenciones endoculares y que al extraer el aceite s redesprendi la retina. En pacientes monoftlmicos con varias intervenciones endoculares previas. El aceite de silicona por tanto es mayormente reservado para severos problemas de PVR anterior y normalmente no debe ser utilizado en ojos fquicos. En pseudofquicos con lente de cmara posterior es muy bien tolerado excepto si la LIO esta subluxada y permite el paso a la cmara anterior. Tambin en lentes de silicona puede producirse las ya citadas burbujas de silicona de alta adherencia en la cara posterior de la lente intraocular (27). Cuando el aceite de silicona es dejado permanentemente dentro del ojo debe controlarse ms cuidadosamente. En los pacientes afquicos o que hemos hecho afquico se requiere practicar una iridectoma inferior con el vitrectomo (33). Nosotros desplazamos una hora del meridiano vertical, es decir a las 5 o 7 horas, para disminuir las posibilidades de bloqueo por deposito de material imflamatorio o restos de PFO en el postoperatorio. Con el paso del tiempo (normalmente aos) puede producirse dispersin del aceite de silicona en la cavidad vtrea y la cmara anterior induciendo a hipertensin ocular que se puede controlar con hipotensores o ciclofotocoagulacin con diodo si el tratamiento tpico es insuficiente. El bloqueo de la pupila y de la iridectoma puede ocurrir en el post-operatorio inmediato por la inflamacin (34, 35) y despsito de fibrina, o tardamente por progresivas proliferaciones sobre el iris que cierran la iridectoma. Entonces el aceite de silicona se desplaza a la cmara anterior y la presin intraocular sube (fig. 39). Una iridectoma con lser de YAG es necesaria para

romper el bloqueo, y el aceite nuevamente se desplaza al espacio retroiridiano en unos minutos. La queratopata en banda aparece como consecuencia del contacto prolongado del aceite de silicona con el endotelio corneal. Este paso de aceite a cmara anterior es consecuencia muchas veces de redesprendimientos por empuje del aceite a la cmara anterior. La presencia de aceite de cmara anterior puede ser difcil de apreciar para los no experimentados. El aceite de silicona impide el paso de lquido acuoso a travs del endotelio al estroma corneal y la cornea se halla deshidratada y transparente y sin clulas visibles en la cmara anterior. El aceite ocupa la cmara anterior tapizando el iris que adquiere una apariencia brillante al examen con la lmpara de hendidura. El aceite en unas semanas daar definitivamente las clulas endoteliales y puede aparecer un edema crnico corneal por fallo endotelial cuando el aceite pierda el contacto con el endotelio (36). La queratopata en forma de banda es en los primeros estadios no dolorosa, sin inflamacin ni vascularizacin corneal. Probablemente el depsito de estas sales clcicas es producido por un aumento del ph en la crnea debido a la reduccin del cido lctico corneal por el defecto de transporte en el endotelio. Se deposita en el rea palpebral por la oxidacin que se produce en esta zona debido a la constante exposicin con el oxgeno ambiente. En casos de contacto prolongado, aumenta la queratopata a veces con vascularizacin y edema epitelial con dolor, fotofobia y lagrimeo. Este dolor se produce por defecto en la superficie de la crnea y la fotofobia por los propios depsitos en la crnea y la alteracin epitelial constante. En casos avanzados puede producirse alteracin del estroma (36), con adegazamiento y prdida de substancia que en casos extremos puede llegar a la perforacin del globo ocular. En caso de queratopata avanzada por contacto prolongado de aceite con el endotelio debemos evaluar el estado retiniano. Al desprenderse la retina puede empujar el aceite de silicona a la cmara anterior y tambin puede pasar al espacio subretiniano. La cornea puede ser injertada si el ojo tiene posibilidades de mantener una funcionalidad razonable. Si la retina esta aplicada totalmente y mantiene una tensin ocular buena se puede tambin extraer el aceite de silicona y transplantar la cornea. Si la retina esta desprendida es mejor reaplicada colocando una queratoprtesis temporal, reinyectando aceite de silicona e injertar una nueva cornea. En casos de queratopata ligera puede realizarse desepitelizacin corneal e utilizacin de quelantes de calcio del tipo EDTA (37), como tratamiento transitorio ya que si persiste el contacto nuevamente aparecer la queratopata en banda. La retinopata por aceite de silicona fue reportada hace 30 aos (38, 39) demostrando que las inyecciones intravtreas en los monos tenian efecto txico en la retina. Estos hallazgos retrasaron el uso del aceite de silicona en los Estados Unidos hasta que otros investigadores (40, 41, 42, 43) no tuvieron los mismos resultados en estudios electrofisiolgicos e histolgicos. Posteriormente se desmostr que el aceite de silicona se introducia cuando la retina estaba deprendida con aceite en el espacio subretiniano (44). Sin embargo algunos estudios experimentales (45, 46, 47) denotan que existe la posibilidad algn grado de retinotoxicidad en las zonas de contacto aunque hay numerosos ejemplos de buen resultado funcional a largo plazo (48, 49, 50). Probablemente lo que ocurre a largo plazo es una lesin progresiva de la retina superior por la constante erosin que produce el empuje del aceite de silicona pero con poca o ninguna repercusin funcional a nivel de la agudeza visual. El aceite puede desplazarse al espacio subretiniano por reapertura de los desgarros preexistentes consecuencia de la contraccin de membranas epiretinianas no extraidas inmaduras o que han crecido tardamente (fig. 40). En estos casos una nueva intervencin es necesaria extrayendo el aceite, reaplicando la retina y reinyectando aceite de silicona. Muchas veces es muy discutido la utilizacin de uno u otro tipo de taponador y la calidad del mismo, pero lo que realmente es fundamental para el xito de la ciruga es la extraccin de todas las membranas para quitar las tracciones sobre la retina y que las roturas queden selladas todas con la fotocoagulacin. CUIDADOS POST-OPERATORIOS

La ciruga del DR con PVR requiere una especial atencin por el traumatismo quirrgico que supone y el mayor nmero de complicaciones que pueden aparecer en estos pacientes. La posicin. El taponamiento con gas resulta ms crtica el posicionamiento del paciente. Recomendamos posicin de cabeza en prono de 8-10 horas diarias y evitar la posicin supino. Durante el sueo recomendamos decbito lateral derecho e izquierdo con inclinacin de cabeza hacia abajo. En los primeros das el volumen de gas es mayor y la posicin resulta ms importante, a medida que el gas decrece la posicin debe adecuarse al lugar de taponamiento deseado. Cuando el volumen de gas es pequeo, las burbujas tienden a fragmentarse y su efectividad es muy reducida. La posicin resulta ms crtica cuando el paciente es fquico ya que el contacto prolongado con el cristalino incrementa las posibilidades de opacificacin cristaliniana (51, 52). Una catarata estrellada subcapsular posterior es la tpica por contacto del gas con la cpsula posterior induciendo a la opacificacin por el transtorno metablico. La disminucin de la presin atmosfrica como ocurre por encima de los 1.000 m de altura o en la cabina de los aviones hace incrementar rpidamente el volumen de la burbuja y cuando este volumen es significativo se puede producir una severa hipertensin con posible obstruccin arterial y dao irreparable del nervio ptico. Con el taponamiento con aceite de silicona es menos importante la posicin. Si la cavidad vtrea se halla llena de aceite de silicona y esta en contacto con el procedimiento de indentacin inferior, el recubrimiento por el aceite de la superficie retiniana ser suficiente (fig. 41). Recomendamos a los pacientes la posicin de decbito lateral durante las horas de descanso, tomando una posicin indiferente el resto del da. Control de la inflamacin. La respuesta inflamatoria esta en relacin con la manipulacin quirrgica. Intervenciones prolongadas que se han realizado muchas maniobras incrementan la respuesta inflamatoria. En estos casos inyectamos al final de la intervencin 60mg de metilprednisolona subcojuntival disueltos en un vlumen de 0.5ml. Ya que es irritante de los tejidos y produce sensacin muy dolorosa inyectamos en el espacio subconjuntival una pequea cantidad de mepivacaina al 2% previo a los corticoides. La respuesta fibrinoide puede ser una sera complicacin que puede conducir al fracaso quirrgico y otras complicaciones (53). La primera respuesta se detectar en las 48 horas del post-operatorio pudiendo llegar a aparecer como una densa membrana en el rea pupilar, que puede llegar a bloquear la pupila y causar aumento brusco de la tensin ocular (54). Tambin puede depositarse en el trabculo obstruyndolo. En el espacio vtreo se queda confinada en la zona inferior libre de gas depositndose sobre la retina y el gel vtreo. Esto induce a su contraccin a veces a un nuevo desprendimiento de la retina. En los casos de leve respuesta fibrinoide, que son los ms comunes, con tratamiento intensivo con dexametasona tpica cada 1 o 2 horas suele ser sufiente. En respuestas severas puede inyectarse a travs del limbo una cantidad de entre 5 a 25 microgramos de activador tisular del plasmingeno obtenido por recombinacin gentica (tPA) que es capaz de lisar la fibrina en unos minutos (53, 55, 56) (fig. 42). Normalmente si es inyectando 24 o 48 horas despus de la respuesta fibrinoide no suele aparecer nuevamente fibrina intraocular al estar los pacientes en tratamiento intensivo esteroideo tpico. Los midriticos son utilizados para hacer ms difcil el bloqueo pupilar. En casos de alto riesgo de produccin de PVR, tpicamente pacientes jvenes que desarrollaron ya PVR o traumatismos penetrantes o perforantes, realizamos inyecciones peribulbares de 60mg de esteroides semanales eligiendo cuadrantes diferentes en cada inyeccin. Estas inyecciones son efectivas realizndolas de forma peribulbar con aguja del calibre 27 produciendo menor sensacin dolorosa. Control de la hipertensin ocular: Por los detritus quirrgicos, la respuesta inflamatoria y el desplazamiento anterior del iris por el taponador la tensin ocular puede aumentar (51, 52, 57). Como norma se utiliza betabloqueantes tpicos durante los das siguientes a la intervencin estando la presin normalmente por debajo de 25 mmHg. Si la presin esta ms elevada de 30 mmHg, se puede combinar con acetazolamida 250 mmHg, cada 6 horas. Especial cuidado debe tenerse en los ojos glaucomatosos que tenga dao previo del nervio ptico. Si el aumento de la presin ocular es debido a una expansin exagerado del gas por una mezcla inadecuada debemos extraerlo mediante puncin con una aguja del calibre 30 a travs del limbo o por la

pars plana si el paciente es fquico o pseudofquico. La descompensacin corneal endotelial es infrecuentemente observado con el uso del gas intraocular. Algunos pacientes que tienen enfermedad corneal preexistente con historia de mltiples procedimientos quirrgicos, puede existir fallo endotelial. La cornea aparece clnicamente engrosada con queratopata bullosa. La burbuja de gas actua como una barrera que limita los materiales a la cornea (58). El uso de gas debe ser evitado en los pacientes incapaces de mantener una posicin de la cabeza apropiada. El paso de gas al espacio subretiniano en el postoperatorio (59) normalmente ocurre en desgarros grandes y debe ser interpretado como contraccin retiniana secundaria a membranas preexistentes o recurrentes. En estos casos una nueva vitrectoma es necesaria para manejar estos desprendimientos de la retina. RESULTADOS Los resultados anatmicos y funcionales de la ciruga vitreoretiniana han mejorado significativamente en los ltimos aos. Cuando slo eran utilizadas tcnicas de indentacin se podan alcanzar unos niveles de reaplicacin de la retina entorno al 34% al 47% de los casos con PVR (60, 61). Podemos pensar que actualmente con la cirugia escleral y endocular ms del 95% (62, 63) de los casos con PVR pueden aplicarse y solo un 5% con severas complicaciones como son una severa hipotoma preoperatoria, difusas membranas subretinianas, dao en el nervio ptico, atrofia iridiana difusa con retraccin del iris o neovascularizacin, tienen un mal pronstico ante una intervencin. En un 80% de los casos exitosos se alcanza agudeza visuales iguales o superiores a 1/40. Las causas del fallo anatmico de la ciruga del DR con PVR (62, 63) son: El desarrollo de nuevo tejido proliferativo en la base del vtreo con reapertura o creacin de nuevos desgarros. La proliferacin de membranas sectoriales o difusas posteriores capaces de reabrir los desgarros tratados previamente. La reapertura del borde de las retinotomas de relajacin pueden ser otra causa de fracaso quirrgico despus de adecuadas intervenciones (fig. 43). En ojos que se hayan realizado retinotomias o retinectomias las posibilidades anatmicas de reaplicacin disminuyen entorno al 70% y las posibilidades de una agudeza visual 1/40 o mejor solo es del 50% de los casos (18, 64, 65, 66). La inexperiencia y las inadecuadas indicaciones dejando membranas, no disecadas es la causa principal del redesprendimiento en muchos casos. Se tiende muchas veces a llamar reproliferacin lo que en realidad es progreso de las proliferaciones no disecadas adecuadamente. Solo con el reconocimiento personal de las posibilidades existentes y los lmites individuales se pueden alcanzar unos buenos resultados en la ciruga de la PVR. REOPERACIONES En los pacientes que han sido intervenidos de DR con PVR tiene posibilidades de requerir una nueva intervencin que puede ser del segmento anterior por opacificacin corneal, glaucoma o catarata. Tambin puede necesitar otra intervencin por presentar un redesprendimiento, una membrana epiretiniana, la extraccin del aceite de silicona o la extraccin del tejido epiciliar por hipotona crnica (62, 63). Opacificacin corneal por edema crnico ocurre los casos de prolongado contacto del aceite de silicona con la cornea, tambin el gas, la inflamacin y la hipertensin ocular puede favorecer al fallo endotelial y producir edema corneal. El injerto corneal debe practicarse con la retina readaptada y con adecuado control de la tensin ocular. La hipotona notable por debajo de 67mmHg hace difcil el buen funcionamiento corneal.El glaucoma crnico secundario puede tratarse mediante tratamiento tpico o quirrgico segn los niveles de presin soportados por el ojo. Los ojos que tienen aceite de silicona endocular y presentan glaucoma no controlable con medicacin tpica, la ciruga filtrante es difcilmente realizable, y la fotocoagulacin transescleral sobre el cuerpo ciliar con lser de diodo mejora la tensin ocular notablemente.

La catarata puede manejarse mediante faco y lente intraocular de forma convencional cuando la retina esta aplicada y no necesitamos realizar procedimientos intravtreos. El redesprendimiento debe estudiarse su causa (62, 63). La presencia proliferaciones perifricas requiere una revisin de la vitrectoma extrayendo las membranas y en ocasiones es necesario realizar una retinotoma e inyeccin de aceite de silicona. Cuando se produce filtracin por antiguo o nuevos desgarros, reinyectamos gas para reaplicar la retina y realizamos fotocoagulacin a travs de la burbuja utilizando el lser emitido a travs de la lmpara de hendidura o el oftalmoscopio binocular. La presencia de una membrana epiretiniana macular puede aparecer despus de la desaparicin del gas o en ojos con aceite de silicona. En los ojos con lquido despus de la desaparicin del gas que requieren la extraccin de una membrana epiretiniana practicamos 2 incisiones del calibre 20 por una colocamos una luz endocular con infusin y por la otra extraemos la membrana con una pica y una pinza (fig. 44). Si el ojo esta lleno de aceite de silicona y no queremos extraerlo utilizamos instrumentos del calibre 23 extrayendo la membrana epiretiniana sin ninguna infusin intraocular. Si se requiere practicar maniobras adicionales utilizamos 3 vas extraemos con una bomba de aspiracin el aceite de silicona, reaplicamos la retina con PFO, extraemos las membranas epiretinianas e inyectamos el taponador. La extraccin del aceite de silicona se realiza en los casos cuya retina esta totalmente aplicada y tenga una fotocoagulacin adecuada alrededor de las roturas previas. En pacientes afquicos extraemos el aceite por va limbar. Colocamos una cnula de infusin acodada a nivel de la mitad del espacio vtreo y aspiramos el aceite de silicona que pasa a la cmara anterior (fig. 45). De esta manera nos evitamos el practicar incisiones en la pars plana, que incrementa el riesgo de alteracin de la periferia retiniana. En el pseudofaco se practica 2 incisiones del calibre 20 a 3mm del limbo. La va de infusin es colacada a nivel de la mitad del espacio vtreo y el aceite es aspirado detrs de la lente intraocular (fig. 46). La presin de infusin se puede incrementar a 40mmHg para facilitar la extraccin del aceite. Depus de este procedimiento examinamos la retina con un sistema de visualizacin panormico y practicamos intercambio lquido por aire. La extraccin de alguna membrana remanente es necesario, completando la endofotocoagulacin en los lugares de sospecha. La severa hipotoma es causada muchas veces por PVR anteriores evolucionada o despus de varias intervenciones oculares en casos de PVR anterior. Uno de los motivos es la formacin de membranas epicialiares que hacen disminuir la produccin de humor acuoso disminuyendo la presin a niveles por 4-5mmHg despus de la reaplicacin retiniana. Esta hipotoma crnica conlleva a problemas maculares con pliegues coroidorretinianos y edema de la papila que progresivamente producen una disminucin de la visin. En estos casos se describe como tratamiento la diseccin del tejido proliferativo epiciliar (67). Se practican 3 esclerotomas infundiendo solucin salina o aceite de silicona si ya esta presente. El ayudante realiza indentacin hasta exponer los procesos ciliares. Si estn recubiertos de tejido con una mano tomamos el tejido epiciliar y con la otra cortamos las proliferaciones en su base (fig. 47). Para alcanzar la visualizacin de zonas ms perifricas podemos colocar una lente prismtica de 30 y una luz de una endosonda sobre la lente, la indentacin nos ayuda a observar las proliferaciones que pueden ser disecadas bimanualmente (15). Durante la delaminacin en este tejido puede producirse un sangrado de los procesos ciliares y es necesario realizar coagulacin con diatermia bipolar. Con esta tcnica, en nuestra limitada experiencia, el incremento de la presin intraocular ha sido pequeo o no apreciable evolucionando negativamente estos ojos con severa hipotoma crnica. CONCLUSIONES El tratamiento del desprendimiento de la retina con PVR se basa en el entendimiento de las fuerzas que actan sobre la retina. La ciruga vtreo-retiniana tiende a pensar prioritariamente sobre las fuerzas que pueden relajarse mediante tcnicas de vitrectoma, pero resulta esencial la buena colocacin de los procedimientos de indentacin para obtener unos resultados positivos. La retinotoma y retinectomas son reservadas para los casos estrictamente

necesarios en personas que tengan una apropiada autocrtica en sus posibilidades de la extraccin de membranas especialmente en la parte anterior de la retina. La retinotoma es reservada ya que son tcnicas agresivas con complicaciones y resultados no extraordinarios. El perfluorocarbono-lquido ayuda a la reposicin de la retina y a la extraccin de las membranas epirretinianas. El sistema de campo amplio nos ayuda a trabajar sobre la retina perifrica y podemos salvar la extraccin de cristalinos transparentes y lentes intraoculares que antes era obligado su extraccin. El sistema de taponamiento mejor en la actualidad es el gas de larga permanencia dentro del ojo pero en ocasiones no es suficiente para mantener la retina reaplicada y hay que utilizar aceite de silicona para que el ojo se mantenga funcional y anatmicamente til. BIBLIOGRAFA

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10
Tratamiento del agujero macular
J. Garca-Arum, V. Martnez

El agujero macular ha sido reconocido desde hace muchos aos como una causa de prdida de agudeza visual central. El nuevo conocimiento sobre su patogenia, clasificacin, y posibilidad de tratamiento quirrgico ha generado un inters renovado sobre esta entidad recientemente. Son varias las etiologas que pueden producir un agujero macular. La ms frecuente con mucho es la degeneracin senil del vtreo posterior, denominandose agujero macular senil idioptico. Otras posibles causas son el trauma contuso en el globo ocular, el agujero macular mipico, el secundario a la ciruga del desprendimiento de retina, secundario a inflamacin ocular y a retinopata diabtica edematosa entre otras. En una serie personal de 575 casos, 461 correspondan a agujeros seniles idiopticos, 36 a traumatismo contuso, 31 a miopa, 27 secundarios a la ciruga del desprendimiento de retina, 11 eran secundarios a uvetis crnica, 8 secundarios a edema macular diabtico, 1 secundario a neuroretinitis. Hablaremos primero de las caractersticas y tratamiento del agujero senil idioptico para referirnos posteriormente a las caractersticas especiales de las otras etiologas y sus diferentes tratamientos. EXPLORACIN DEL AGUJERO MACULAR Los agujeros maculares seniles idiopticos se observan generalmente en pacientes sanos, con mayor frecuencia en la sexta o sptima dcada de la vida, predominando en mujeres. La prdida de agudeza visual, escotoma central y metamorfopsia son los sntomas mas frecuentes, y estn relacionados con los cambios qusticos y el anillo de desprendimiento de la retina neurosensorial que tpicamente rodea el agujero. En agujeros maculares de larga evolucin se observa degeneracin de los fotorreceptores, implicando un dao funcional de la retina. La agudeza visual decrece progresivamente hasta 1/20-2/10. Los sntomas en los estados iniciales son muy sutiles, relatando el paciente en algunos casos una discreta metamorfopsia, que no siempre est presente, siendo la agudeza visual normal. Sin embargo, es importante el diagnstico precoz, ya que las posibilidades de recuperacin visual son mas altas. El aspecto biomicroscpico caracterstico en un ojo sintomtico es un agujero de 400-600 micras de diametro, redondo u oval, con bordes bien definidos, en el centro de la mcula, rodeado por un halo grisceo de engrosamiento de la retina. Es relativamente frecuente el adelgazamiento o atrofia del epitelio pigmentario en el rea del agujero. En un 50% de los casos se observan opacidades nodulares amarillentas encima del epitelio pigmentario del agujero, y pueden aparecer rpidamente, incluso a la semana de haberse formado el agujero (fig. 1). Estas opacidades cambian en nmero y distribucin de un examen a otro. El epitelio pigmentario y coroides adyacente al agujero permanece normal excepto en algunos pacientes mayores que pueden presentar drusas alrededor del agujero. En ocasiones se observan multiples quistes en la retina adyacente al agujero (fig. 2). Estudios histopatolgicos postmortem en ojos afectos de agujero macular revelan una alta incidencia de edema retiniano qustico periagujero (68%), asi como presencia de membrana epirretiniana macular. Tambin

se observ atrofia de fotorreceptores que ocupaba un anillo entre 200 y 750 micras alrededor del agujero. Este edema retiniano se resolva en los casos intervenidos, observandose tambin recuperacin de los fotorreceptores. El examen mediante anfiografa fluorescenica muestra hiperfluorescencia a nivel del agujero macular en la mayora de los casos. Thompson y cols analizaron las caractersticas angiogrficas de 43 pacientes que deban ser intervenidos de agujero macular idioptico. La hiperfluorescencia estaba presente en la base del agujero en el 79% de los casos, adoptando un patrn homogneo o moteado. Esta hiperfluorescencia se pierde en los pacientes intervenidos con xito con cierre del agujero de mcula, y es un parmetro que va asociado con la recuperacin de visin (figs. 3a y 3b). La zona de engrosamiento retiniano alrededor del agujero puede presentar tambin hiperfluorescencia moderada (45% de los casos) (fig. 4), si bien en algunas ocasiones se muestra hipofluorescente por el efecto pantalla (37%). En el 10% a 30% de los pacientes se observa la formacin de una membrana epirretiniana que cubre la retina alrededor del agujero y que puede deformarlo (figs. 5a y 5b). Blain y cols realizaron un estudio en 26 pacientes afectos de agujero macular y membrana epirretiniana que fueron intervenidos quirrgicamente, observando una mayor incidencia de membranas en agujeros estadios 3 y 4 de la clasificacin de Gass. La mayora de los casos tenan agujeros de mcula de larga evolucin, sugiriendo que las membranas epirretinianas eran secundarias a la formacin del agujero macular y el desprendimiento de hialoides posterior, y no la causa del agujero. Aunque un paciente afecto de agujero macular bilateral puede acabar con ceguera legal (agudeza visual inferior a 0,1), en la mayora de los casos la patologa se observa solamente en un ojo, y muchos pacientes permanecen asintomticos hasta que el ojo contralateral se afecta. Sin embargo, la estimacin de la probabilidad de afectacin del otro ojo es importante para los pacientes que estn considerando la ciruga de un agujero macular unilateral. La mayora de los estudios han intentado evaluar el riesgo relativo de bilateralidad utilizando analisis retrospectivos, reportando una gran variacin en la afectacin del ojo contralteral, entre el 0% y el 29%. Ezra y cols realizaron el nico estudio prospectivo de pacientes con agujero macular unilateral, ojo contralateral normal con hialoides posterior aplicada. Examinaron a 114 pacientes, observando que el riesgo de bilateralizacin a los 5 aos es del 15,6 %. Debido a que solamente un reducido nmero de pacientes acuden en los estados ms tempranos de agujero macular, no es sorprendente que la historia natural de desarrollo del agujero macular haya sido objeto de controversia. Se han desarrollado varias hiptesis, incluyendo trauma, enfermedad vascular retiniana y traccin vtrea. Gass y Johnson propusieron que la contraccin de la hialoides posterior y la consecuente traccin vitrea tangencial provocaba un desprendimiento foveolar circunscrito (estado 1) seguido por una dehiscencia retiniana temprana (estado 2), y posteriormente un agrandamiento del agujero con separacin vitreofoveal (estado 3), y finalmente un desprendimiento vtreo posterior completo (estado 4). Gass puso especial enfasis en la dificultad de distinguir el desprendimiento de vitreo posterior de una zona de licuefaccin vtrea posterior con vitreo adherido en la superficie de la mcula. El mismo Gass puso al da su clasificacin biomicroscpica e interpretacin anatmica en 1995, considerando que el paso de estado 1-A a estado 1-B se produce por el desplazamiento centrfugo de los fotorreceptores por una dehiscencia en la zona del anillo amarillo, y que el agujero puede estar escondido bajo el vitreo prefoveolar semiopaco que cruza el anillo amarillo (estado 1-B agujero oculto). Tambin postul que la mayora de oprculos preagujero no son ms que una condensacin del cortex vtreo posterior y no contienen tejido retiniano, llamandolos pseudo-oprculos (fig. 6). Esta aseveracin clnica fue confirmada anatomopatolgicamente por Madreperla y cols, que estudiaron mediante microscopa electrnica de transmisin 2 oprculos, extrados en la ciruga del agujero macular. Los dos especmenes estaban enganchados a una capa de colgeno nativo, identificado como cortical vtrea, y se componan primariamente de clulas de Mller y astrocitos fibrosos sin membrana limitante interna adyacente. No estaba presente tejido neuronal retiniano en ningun caso.

Estudios practicados con tomografa ptica de coherencia (OCT) han confirmado los criterios desarrollados por Gass, y pueden ser de ayuda en los estados incipientes de la enfermedad. Guyer y Green propusieron 3 posibles mecanismos para la creacin de la traccin tangencial en la mcula, incluyendo el movimiento de los fluidos intraoculares y las contracorrientes, el remodelado celular del vtreo cortical, y la contraccin de una membrana fibrocelular en la interfase entre el vitreo cortical y la membrana limitante interna. Probablemente cada uno de estos mecanismos jugar un papel ms o menos importante en cada caso determinado, dependiendo de la evolucin del caso y de su etiopatogenia. TRATAMIENTO QUIRRGICO El pronstico funcional de los ojos afectos de agujero macular es malo por el aumento del tamao del agujero y la degeneracin qustica de la retina adyacente, y por la atrofia de los fotorreceptores que inducen una disminucin progresiva de visin hasta aproximadamente 1/20, aumento de metamorfopsia y aumento del tamao del escotoma central. Hikichi y cols analizaron el riesgo de disminucin de visin en pacientes afectos de agujero macular idioptico de espesor total. Llegaron a la conclusin de que los ojos sin desprendimiento posterior de vtreo, con un agujero macular de 400 micras o inferior, tienen un mayor riesgo de sufrir aumento del tamao del agujero y del desprendimiento de retina periagujero, con subsecuente disminucin de visin. La desaparicin espontnea de la traccin vtrea con curacin del agujero macular es muy infrecuente. Yuzava y cols siguieron la evolucin de 97 ojos afectos de agujero macular de espesor total, observando la resolucin espontnea en solamente 2 de ellos. Los nuevos conocimientos sobre la patogenia del agujero macular llevaron a la hiptesis de que la visin poda estabilizarse o mejorar si era posible relajar la traccin tangencial, reducir los cambios qusticos de la retina, y reaplicar el anillo de desprendimiento de retina alrededor del agujero. El objetivo del tratamiento del agujero macular es doble: por un lado relajar la traccin tangencial que est produciendo el agujero, y por otro estimular la cicatrizacin glial que selle el agujero. Estudios histopatolgicos postmortem de pacientes intervenidos de agujero macular, muestran un defecto retiniano central entre 16 y 250 micras ocupado por clulas ovales o fusiformes con citoplasma translcido, retculo endoplsmico liso y complejos juncionales (clulas de Mller) orientadas paralelas al epitelio pigmentario retiniano, que se extienden en los bordes del agujero por la superficie de la retina. Tambin se observaron astrocitos fibrosos entre las clulas de Mller. Esta fina membrana glial cierra el agujero y evita reaperturas en el postoperatorio. El tamao de la zona central probablemente depende del tiempo de seguimiento despus de la ciruga y del tamao inicial del agujero. SELECCIN DE LOS CASOS Existen patologas confundibles con agujeros maculares que tienen un curso natural favorable, o requieren diferente tratamiento quirrgico. La mejor manera de diagnosticar un agujero macular es el biomicroscopio y una lente de contacto funduscpica. Otras exploraciones pueden ayudar en el diagnstico, como el test de Watzke-Allen, la angiografa fluorescenica o el OCT. El test de Watzke-Allen consiste en proyectar una hendidura fina sobre el agujero macular, relatando el paciente un estrechamiento o interrupcin de la hendidura en la zona del agujero. El estrechamiento de la hendidura tambin se observa en los pseudoagujeros maculares, y por tanto no es tan especfico como la interrupcin total de la hendidura. Un test muy selectivo es la proyeccin de la luz gua de 50 micras de un laser para fotocoagulacin sobre el agujero macular, que no es visible por el paciente cuando incide sobre la zona del agujero desprovista de fotorreceptores. En los pseudoagujeros maculares el paciente ve perfectamente la luz gua del laser en la zona que correspondera al agujero. Los estudios ecogrficos del agujero macular se correlacionan bastante exactamente con los hallazgos clnicos. El pseudooperculo es una condensacin focal del cortex vtreo suspendido en la hialoides premacular desprendida de la zona de depresin foveal.

La tomografa ptica de coherencia (OCT) ha demostrado ser efectiva para distinguir agujeros maculares de espesor total de los agujeros de espesor parcial y de los quistes maculares. Ha sido una exploracin til para confirmar la validez de la clasificacin de Gass en estados, y encuadrar al paciente a tratar en uno de estos estados. Asi mismo puede medir cuantitativamente el tamao del agujero y el rea de la retina circundante con edema o desprendimiento sensorial. Tambin nos informa del estado de la hialoides posterior, pudiendo detectar pequeas separaciones foveolares (fig. 7). La seleccin cuidadosa del paciente es fundamental para un resultado exitoso. Existen algunos parmetros muy importantes a considerar, como el tiempo de evolucin del agujero, su tamao, la uni o bilateralidad, el estado del ojo contralateral, la edad del paciente y la capacidad para mantener una posicin postoperatoria adecuada. Kelly y Wendel en 1991 fueron los primeros que realizaron ciruga vitreorretiniana para cerrar el agujero de macula, reportando un xito anatmico con cierre del agujero macular en el 58% de los casos, practicando vitrectoma, diseccin de la hialoides posterior, y taponamiento temporal con hexafluoruro de azufre. Este porcentaje ha ido aumentando al 73% en 1993, y al 86% en una serie de 191 ojos publicada en 1994, e incluso al 93% en ojos con un tiempo de sintomatologa inferior al ao. Los primeros en utilizar un factor de crecimiento celular llamado transforming growth factor beta (TGF beta) para estimular la adhesin coriorretiniana a nivel del agujero macular fueron Glasser y cols, consiguiendo en 1992 un xito anatmico en el 100% de los casos y mejora de la agudeza visual en el 91% de los ojos. Utilizando la misma tcnica, Smiddy y asociados, en un estudio prospectivo multicentrico randomizado obtuvieron una tasa de reaplicacin anatmica del agujero del 91%. Liggett y cols, y nuestro grupo probamos la eficacia del suero autlogo asociado a la vitrectoma en ojos con agujero macular de espesor total, consiguiendo un 100% y 86% de xito anatmico respectivamente. Gaudric y asociados utilizaron concentrado de plaquetas como estimulador de la cicatrizacin glial, obteniendo el 95% de cierre anatmico del agujero macular. La clave del xito quirrgico es la eliminacin de la traccin que inicialmente produce el agujero macular y que lo mantiene abierto, y el estmulo para la proliferacin glial que sellar el agujero. La mayora de ojos con agujero macular idioptico tienen alteraciones vtreas similares. Generalmente existe una zona de fibras vtreas colapsadas descansando encima de una cavidad posterior opticamente transparente. En muchas ocasiones, el cortex vitreo posterior y la hialoides posterior son invisibles y permanecen adheridos a la membrana limitante interna de la retina. En algunos casos, la identificacin de la superficie posterior de la hialoides, focalmente desprendida encima del agujero se realiza por la presencia de una imagen de operculo, que corresponde a una condensacin de la hialoides por el depsito celular de fibroblastos y clulas gliales (pseudooprculo). Despus de realizar la vitrectoma media y anterior, es indispensable la diseccin y eliminacin del cortex vitreo y la hialoides posterior. Para poder disecar la hialoides posterior, es fundamental una correcta eliminacin del cortex vitreo prehialoideo, por lo que deberemos acercar el vitrectomo a la retina y realizar un buen afeitado del vitreo posterior; de lo contrario, la cnula o el vitrectomo quedarn colapsados por el vtreo y no podrn disecar la hialoides. Utilizando aspiracin activa, entre 150 y 250 mm de Hg, y con una cnula de punta de silicona, o con la misma punta del vitrectomo, se desplaza encima de la retina cerca de la papila, encima de las arcadas vasculares o en la retina temporal. Es mejor evitar el rea alrededor del agujero hasta que se haya iniciado la separacin de la hialoides posterior. La adherencia de la hialoides es superior en personas ms jvenes. La flexin de la punta de silicona de la cnula de aspiracin "signo de la caa de pescar", que tradicionalmente se ha descrito como confirmacin de enganchamiento de la hialoides posterior, significa enganchamiento del cortex prehialoideo, pero no supone el inicio de su separacin de la retina. El signo que demuestra claramente el inicio de la diseccin de la hialoides es la presencia de una lnea circular concntrica a la zona de traccin con la cnula (onda expansiva) (figs. 8a y 8b), delimitando la zona de diseccin en cada momento. Habiendo iniciado la diseccin, nos desplazaremos hacia el area macular para separar la hialoides premacular, y posteriormente hacia la periferia hasta el ecuador. Debido a

que posteriormente la cavidad vtrea se rellenar de gas, es conveniente una amplia diseccin de la hialoides para evitar tracciones de la burbuja del gas sobre el vtreo y la retina. El cortex vtreo y la hialoides posterior se vuelven visibles una vez separados de la limitante interna, apareciendo como una capa translcida, especialmente si se coloca la luz oblicua. En ocasiones la adherencia de la hialiodes con la papila es muy firme. Utilizaremos el vitrectomo para liberarla, con una succin de 200-250 mm Hg. Si la diseccin no ha sido correcta, al realizar el intercambio fluido-aire, la cnula de aspiracin se bloquear por un material gelatinoso que corresponde al cortex vtreo-hialoides. Es importante durante estas maniobras evitar una exposicin prolongada de la regin macular a la luz para evitar fototoxicidad. Si existe una membrana epirretiniana asociada al agujero macular, deber ser extirpada. Generalmente detectaremos la presencia de la membrana epimacular por la traccin que ejerce sobre el agujero, que adopta una forma oval, y por los pliegues que induce sobre la retina, as como la opacidad blanquecina por depsito de colgeno. Estas membranas pueden rodear el agujero o afectar solamente a un sector. Utilizaremos un cuchillete de esclerotoma curvado para crear un plano de diseccin en la membrana, para posteriormente levantarla del plano retiniano con una micropinza de punta fina y polvo de diamante en la superficie de agarre para evitar el deslizamiento, o similares. Muchas veces estas membranas se extienden fuera de las arcadas temporales hacia el ecuador. En estos casos, practicaremos una membranorrexis alrededor del agujero macular, extendiendola unos 3-4 diametros papilares desde el centro del agujero macular. Posteriormente se realiza un intercambio fluido-aire completo, aspirando encima de la papila. Aunque algunos autores propugnan el aspirado en el agujero macular con una cnula fina del calibre 30, el riesgo de lesin del epitelio pigmentario macular y del tejido neurosensorial circundante es alto, y es innecesario, por lo que no lo recomendamos. Para conseguir un adecuado secado de la cavidad vtrea, si vamos a utilizar un factor de crecimiento para estimular la cicatrizacin glial a nivel del agujero macular, es conveniente esperar durante 10 minutos a que se acumule en el polo posterior el fluido que ha quedado atrapado en la base del vtreo, despus de realizar el intercambio fluido-aire. En pacientes jvenes puede llegarse a acumular hasta 1 ml durante este periodo de tiempo, diluyendo hasta 10 veces el factor de crecimiento inyectado, disminuyendo notablemente su efecto. Si no se utiliza factor de crecimiento, no es necesario este periodo de espera. Habiendo secado adecuadamente la cavidad vtrea, se inyectar el factor estimulador de la cicatrizacin glial, encima del agujero macular (0,1 que corresponden a 7 gotas, utilizando una cnula del calibre 20 con punta de silicona), y se proceder al intercambio del aire por una mezcla no expansiva de SF6 o C3F8. Para conseguir la concentracin adecuada (SF6 al 25% o C3F8 al 15%) se insuflarn 40de gas a la mezcla prefijada a travs de la cavidad vtrea utilizando una jeringa de 50de plstico. La posicin del paciente ser de decbito supino durante una hora si estamos utilizando un factor de crecimiento, para pasar posteriormente a decbito prono, o directamente a decbito prono si no se utiliza el factor. La cabeza deber permanecer hacia abajo durante una semana, descansando cada 4 horas media hora, y alternando la posicin de decbito prono con sentarse en una silla con la cabeza apoyada sobre la mesa, o bien caminando con la cabeza hacia abajo. Existen unos dispositivos diseados especialmente para la posicin de cabeza hacia abajo, que hacen algo ms agradable el periodo postoperatorio (figs. 9a y 9b). A partir de la primera semana el paciente podr permanecer en posicin normal, exceptuando dormir hacia arriba. Mientras que algunos pasos quirrgicos estn practicamente aceptados por todos los autores, tales como la diseccin de la hialoides posterior, el uso de taponamiento temporal por gases de larga duracin, y la posicin postoperatoria con la cabeza hacia abajo, hay algunos aspectos del procedimiento quirrgico en los cuales no existe consenso. Entre ellos destacan:

a) El uso de factores estimuladores de la cicatrizacin glial (TGF beta, suero autlogo, plasma autlogo y trombina, concentrado de plaquetas autlogo, pegamento tissucol, adhesivo de fibrina...). b) El tipo y concentracin del gas (SF6, C2F6, C3F8). c) La duracin de la posicin en decbito prono. d) Necesidad y tcnica de diseccin de membranas epirretinanas. e) La necesidad de diseccin de la membrana limitante interna. f) El uso de aceite de silicona como taponador temporal. USO O NO DE FACTOR DE CRECIMIENTO Una de las controversias ms importantes en la ciruga del agujero macular es la necesidad o no de utilizar un factor estimulador de la cicatrizacin glial. Existe una disconcordancia entre los primeros trabajos multicntricos randomizados y los ltimos: Smiddy, Glaser y Thompson obtuvieron en 1993 una tasa de reaplicacin retiniana del 53,3% sin factor, y del 91,2% con TGF beta. Thompson, Smiddy y cols obtuvieron en 1998 un 61,4% sin factor, y un 77,8% con TGF beta, datos discordantes con el estudio realizado en 1993 por estos mismos autores. Gaudric y cols en un estudio randomizado multicentrico obtuvieron una tasa de reaplicacin del 70% sin factor, y del 93% con concentrado de plaquetas. Nuestra experiencia es similar a la de Gaudric, habiendo obtenido un 74% de cierre del agujero macular sin utilizar factor en 50 casos, mientras que utilizando concentrado de plaquetas hemos obtenido un 92% de reaplicacin anatmica (sobre 430 casos). Las principales inconvenientes en la utilizacin del factor de crecimiento son el elevado coste econmico de algunos (TGF beta), la dificultad de obtencin o elaboracin, y la posibilidad de induccin de inflamacin intraocular o proliferacin vitreorretiniana. Los factores ms utilizados han sido el TGFbeta, el suero autlogo, el plasma autlogo, plasma y trombina, concentrado de plaquetas autlogo, adhesivo de fibrina, pegamento tissucol. La asociacin de plasma y trombina, el adhesivo de fibrina y el tissucol provocan una reaccin inflamatoria postoperatoria importante, y en general han sido abandonados. El TGFbeta se utiliz en un estudio cerrado y no est comercializado para el agujero macular. Del resto de estimuladores de la cicatrizacin glial, el que ha demostrado una mayor eficacia es el concentrado de plaquetas. Su elaboracin es relativamente sencilla: en un tubo estril al vaco con EDTA introduciremos sangre del paciente. Se centrifugar a 1000 rpm durante 10 minutos a 10C de temperatura. Aspiraremos el tercio inferior del plasma separado de los elementos formes, y lo volveremos a centrifugar utilizando los mismos parmetros. Descartaremos parte del plasma, quedando en el tubo las plaquetas adheridas al tubo. Disolveremos las plaquetas obteniendo una concentracin aproximada de 1.000.000 plaquetas/mm3. Inyectaremos en la cavidad vtrea 0,1de concentrado de plaquetas. TIPO DE TAPONADOR INTRAOCULAR A UTILIZAR Otra importante controversia la ha provocado el tipo de taponador temporal a utilizar. Thompson y cols evaluaron el efecto de la duracin del gas intraocular en el tratamiento de agujeros de mcula mediante vitrectoma y TGF beta. Compararon el efecto del octofluoropropano, que permanece en la cavidad vtrea durante un mes, y el aire, que permanece menos de una semana. Concluyeron que una mayor duracin del taponamiento interno consegua un porcentage superior de reaplicacin anatmica (97% versus 53%). Estos mismos autores compararon la efectividad del C3F8 a diferentes concentraciones: 5%, 10% y 16%, obteniendo reaplicacin anatmica en el 65,6%, 63% y 94,4% respectivamente. Kruger y cols compararon la efectividad del aire verus el hexafluoruro de azufre como taponadores temporales en el agujero macular, observando una tasa de reaplicacin para el aire del 85%, y

para el SF6 del 90%, diferencia no estadsticamente significativa (p=1,0). Los estudios de Thompson y cols tienen varios puntos dbiles: consiguen mayor tasa de reaplicacin con C3F8 al 5% que al 10%, mantienen al paciente el decbito supino las primeras 24 horas, tiempo de actuacin de la burbuja de aire, que tiene un tiempo de vida media en la cavidad vtrea de 1,3 das. Nosotros preferimos la utilizacin de SF6 a otros gases de mayor duracin (C2F6 y C3F8), debido a la dificultad de mantenimiento de la posicin boca abajo para la poblacin senil, que son la mayora de los afectados de agujero macular idioptico. Adems, el riesgo de catarata en el postoperatorio disminuye con un taponamiento ms corto. Si utilizamos hexafluoruro de azufre como taponador temporal, es muy importante que el paciente mantenga una posicin estricta boca abajo durante la primera semana del postoperatorio. Estudios previos sobre la farmacocintica de los gases intraoculares han demostrado que una burbuja de SF6 al 20% puede cubrir efectivamente un agujero de mcula cuando el paciente est boca abajo durante 8,4 das. En reoperaciones utilizamos C3F8 por la posibilidad de mala colaboracin del paciente como causa del fracaso de la primera ciruga. Goldbaum y cols utilizaron aceite de silicona como taponador en agujeros maculares sin restricciones posturales postoperatorias, extrayendolo a las 6 semanas de la ciruga. Consiguieron una tasa de reaplicacin del 86% en ojos no intervenidos, y 80% en ojos previamente intervenidos. La falta de reaplicacin en algunos casos la atribuyeron al incompleto relleno de la cavidad vtrea con aceite de silicona. En el 69% de los casos se desarroll una catarata que requiri su extraccin. La necesidad de una segunda intervencin y los posibles riesgos del aceite de silicona aconsejan utilizar este taponador en los agujeros maculares solamente en casos muy determinados, como en pacientes con imposibilidad de mantenimiento de decbito prono (imposibilitados, deficientes mentales, nios hiperactivos). Goldbaum tambin lo aconseja en personas con ojo nico. DISECCIN DE LA MEMBRANA LIMITANTE INTERNA La hialoides posterior probablemente es la primera que ejerce traccin perifoveal, pero puede no ser la nica responsable. Los agujeros maculares de mayor tamao persisten a pesar de un desprendimiento completo del vtreo posterior y en ausencia de una membrana epirretinana clnicamente observable (fig. 10). En muchas ocasiones se observa un arrugamiento de la membrana limitante interna, incluso despus de la extirpacin completa de la hialoides posterior y de todas las membranas epirretinianas. Estudios ultraestructurales han demostrado que las membranas limitantes internas extirpadas en pacientes con agujero macular contienen miofibroblastos y fibrocitos, provocando una traccin tangencial. En pacientes con MLI contrada, si no se diseca la MLI perimacular, el riesgo de fracaso quirrgico es alto. Los estudios anatomopatolgicos de algunas membranas epirretinianas extirpadas demuestran que se ha extrado tambin inadvertidamente la MLI sin observarse en estos pacientes efectos funcionales adversos. Morris y cols, basados en su experiencia en el tratamiento de las hemorragias subhialoideas en el Sindrome de Terson, describieron la tcnica de diseccin mecnica de la membrana limitante interna en algunos casos de maculopata por traccin. Estos autores obtuvieron excelentes recuperaciones visuales, alcanzando el 83% de los pacientes una agudeza visual final de 9/10. Otros autores tambin han conseguido excelentes resultados con la diseccin intencionada de la MLI en la ciruga del agujero macular. Tcnica de diseccin de la MLI Habiendo

extirpado el humor vtreo, incluyendo la superficie hialoidea posterior, mediante un bistur intraocular de diamante o un cuchillete de esclerotomas desechable se procede a la incisin de la MLI. La diseccin de la MLI no es un procedimiento quirrgico sencillo. La membrana limitante interna es un tejido transparente de 1-4de grosor que debe ser atraumaticamente

separado del resto de la retina sensorial que tiene entre 200-300a nivel macular, tambin casi transparente.
La visualizacin de la MLI no es siempre fcil, aumentando la dificultad en personas de edad avanzada. La apertura de la MLI se realiza siempre alejada del haz papilomacular y generalmente perifrica al halo de retina desprendida alrededor del agujero. En algunas ocasiones se observa un fruncimiento de la MLI en algn punto, siendo ms fcil iniciar all la diseccin y levantar la MLI. La direccin de la incisin deber seguir el trayecto de las fibras nerviosas. Preferimos la diseccin temporal a la fovea en el rafe medio (fig. 11). No es infrecuente observar una pequea hemorragia en la diseccin de la MLI, pero no tiene trascendencia clnica. Despus de seccionar la MLI, deberemos levantar un borde para poder cogerla con la pinza. Es de suma utilidad utilizar una esptula especialmente diseada para la separacin entre MLI y capa de fibras nerviosas, que nos permite encontrar el plano de clivaje y levantar un fragmento ancho de MLI que se romper con menor facilidad al traccionar de ella (fig. 12). Habiendo levantado el borde de la MLI seccionada, la extirparemos con una pinza (fig. 13). Existen pinzas especficas para la diseccin de la MLI (fig. 14), aunque tambin se pueden utilizar las pinzas de extraccin de membranas subfoveales de Thompson, o la minipinza recta de polvo de diamante de Sutherland. Preferimos las pinzas acodadas en su parte final, que tienen la ventaja de que el cirujano puede controlar en todo momento visualmente la diseccin de la membrana, sin taparse con la pinza (fig. 14), como ocurre con las pinzas rectas. Idealmente se debe disecar la MLI en una sola pieza. Sin embargo, los pacientes con agujeros maculares idiopticos son generalmente por encima de 60 aos, y su MLI, en oposicin a la de individuos jvenes con agujeros maculares traumticos, es muy frgil. En ocasiones se debe extirpar en varios fragmentos, ya que se rasga al traccionar de ella. Volver a coger el borde de la MLI todava adherida no es fcil; para identificar el borde de la MLI nos guiaremos por el diferente reflejo que produce la MLI respecto a las areas en donde ya ha sido extirpada. En la zona en donde todava la MLI tapiza la retina, el reflejo de la luz endoocular es ms intenso. Esta diferencia es menos acusada a partir de los 60 aos. Sin embargo, aunque en los pacientes jvenes es ms fcil identificar la MLI, su extirpacin es ms difcil, ya que se adhiere ms firmemente, pero tiene menos tendencia a romperse. Algunos autores propugnan la utilizacin de perfluorocarbono lquido para mejor identificacin de la MLI, ya que vuelve la superficie ms brillante. Personalmente creo que no es necesario, ya que si bien la identificacin es ms fcil, la diseccin es ms costosa porque el peso del perfluorocarbono hace que la MLI se rasgue con mayor frecuencia. La MLI se debe disecar cuidadosamente y rasgar mediante un movimiento circular (membranorexis), de manera similar a la diseccin de la capsula anterior del cristalino durante la ciruga de la catarata (capsulorrexis). Las fuerzas vectoriales dictan la direccin del pelado de la membrana, debiendose disecar una extensin con un radio de 1,5-2alrededor del agujero macular. De la misma manera que al realizar una capsulorexis, se deber soltar la membrana al menos una vez cuando ya se ha disecado la mitad superior o inferior, para volver a captarla en el lado opuesto y realizar las fuerzas en direccin contraria para disecar la otra mitad. Se debe tener especial cuidado en la diseccin a nivel de los bordes del agujero, para evitar aumentar su tamao; debido a ello es fundamental traccionar la MLI hacia el centro del agujero y nunca desde el centro, centrifugamente. Se disecar una superficie de 3-4 dimetros papilares alrededor de la fvea. Si la MLI esta muy adherida, es peligroso seguir traccionando de ella. En estos casos, se deber dejar la diseccin en la zona de mayor adherencia y seguir en el resto. En algunas ocasiones se producen pequeas hemorragias durante la diseccin de la MLI. Generalmente son pequeas y no tienen trascendencia clnica. La retina que se ha despojado de la MLI puede volverse transitoriamente opaca. Este edema discreto de la retina interna no tiene efectos secundarios y generalmente desaparece al da siguiente.

Es relativamente frecuente que algunos cirujanos no distingan entre la diseccin de la MLI y la presencia de una membrana epirretiniana. Para ayudar a diferenciar estas 2 estructuras, la tabla 1 las compara y distingue en cuanto a su apariencia y comportamiento en la diseccin.

Los resultados obtenidos por diversos autores han sido satisfactorios. Mester y cols consiguieron un 94% de reaplicacin anatmica en 33 pacientes tratados, mejorando funcionalmente el 78% de los casos, alcanzando una visin de 5/10 superior el 33% de los casos. Eckardt y cols trataron 39 ojos de 37 pacientes con agujero macular de espesor total practicando vitrectoma, diseccin de la hialoides posterior y diseccin de la membrana limitante interna, utilizando como taponador C3F8 al 20%. Consiguieron el completo cierre del agujero macular en 36 de los 39 ojos (92%), con mejora de al menos 2 lneas de agudeza visual en el 77% de los casos. No se detectaron cambios edematosos ni irregularidad del pigmento, ni clnicamente ni mediante angiografa fluorescenica, en ninguno de los casos. Se practic microscopa electrnica en 23 de estas membranas extradas, confirmando que se trataba de la membrana limitante interna. Un hallazgo sobresaliente fue la observacin de canales en la MLI que atravesandola desde su superficie externa a interna contenan procesos de clulas de Mller con claros signos de necrosis o degeneracin. En la cara vtrea, la MLI estaba cubierta por miofibroblastos en la mayora de los casos. Olsen y cols consiguieron una tasa de reaplicacin anatmica en 23 de 24 (96%) pacientes afectos de agujero macular, utilizando fibringeno activado por trombina y diseccin de la MLI. Este porcentaje fue sensiblemente superior al conseguido con el mismo adyuvante pero sin diseccin de la MLI (en 32 de los 45, que representa el 7%). En una serie estudiada por nosotros se incluyeron e intervinieron 50 pacientes que cumplan los siguientes criterios: se trataban de agujeros maculares estado 3 con MLI brillante y bordes evertidos, o bien estadio 4, o bien reintervenciones. El 68% eran mujeres y en 34% hombres, con una edad comprendida entre 18 y 72 aos, con una media de 56 aos. Cuarenta ojos eran agujeros maculares idiopticos (80%), 5 casos reintervenciones, 3 casos agujeros maculares traumticos, 1 caso agujero macular mipico y un caso agujero macular secundario a ciruga del desprendimiento de retina. El 58% de los casos correspondan a estado 3 y el 42% restante a estado 4. La agudeza visual preoperatoria media era de 1/10, oscilando entre1/20 y 3/10. Se consigui el sellado anatmico del agujero en una intervencin en el 90% de los casos, y en 2 casos ms tras segunda intervencin, consiguiendo una tasa de reaplicacin final del 94% de los casos (figs. 15a, 15b, 15c, 15d, 16a, 16b, 16c y 16d). En 4 casos se observaron hemorragias intrarretinianas despus de la diseccin, que se reabsorbieron sin dejar secuelas. La agudeza visual final media era de 5/10, oscilando entre 1/20 y 8/10. Los

resultados obtenidos aconsejan la diseccin de la MLI en aquellos casos en los que puede jugar un papel determinante en la formacin o mantenimiento del agujero macular, que corresponden a los criterios de seleccin ya citados. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DEL AGUJERO MACULAR Las complicaciones secundarias a la ciruga del agujero macular pueden aparecer durante el acto quirrgico o en el postoperatorio. INTRAOPERATORIAS Desgarros perifricos yatrognicos.

La incidencia de desgarros retinianos yatrognicos durante la la cirugia vitreoretiniana en general se sita entre el 2 y 25% de los ojos, y estn relacionados generalmente con las esclerotomas (57-58). La localizacin ms frecuente es alrededor de las esclerotomas, y preferentemente en la esclerotoma de la mano dominante del cirujano, probablemente por traccin sobre el vitreo adyacente con la introduccin y extraccin de los instrumentos durante la ciruga. En series largas como la de Oyakawa y cols no se observan desgarros inferiores. Sin embargo, analizando exclusivamente la ciruga vitreorretiniana de agujeros maculares, Sjaarda y cols observaron una incidencia de desgarros retinianos intraoperatorios del 5,5%, en un estudio de 181 pacientes intervenidos de agujero macular. La localizacin de estos desgarros era inferior en la mayora de los casos (60%). Adems la mayora de estos desgarros inferiores generalmente estaban en el lado contrario a la mano dominante del cirujano. La distribucin diferente est relacionada probablemente con las peculiaridades quirrgicas de la ciruga del agujero macular: el riesgo de traccin sobre el vtreo adyacente a la esclerotoma es menor porque generalmente no hay que introducir mltiples instrumentos, como tijeras anguladas. En la ciruga del agujero macular uno de los pasos ms importantes es la diseccin de la cortical vtrea de la superficie retiniana. Si existen adherencias anmalas, ste desprendimiento vtreo agudo provocado quirrgicamente puede provocar roturas retinanas en las zonas de adhesin. El la serie de Sjaarda, no se produjeron roturas perifricas en ningn caso con estado 4, es decir desprendimiento de vitreo posterior.
Los pacientes afectos de degeneracin en empalizada extensa tienen un mayor riesgo de desarrollar roturas intraoperatorias, por lo que se deber considerar la fotocoagulacin profilctica preoperatoria. Debido a que es imposible ver pequeas roturas retinianas en un ojo relleno de gas, es imprescindible el examen de la perifera de la retina antes del recambio fluido-gas, inmediatamente despus de la diseccin de la hialoides. Utilizando un sistema de visualizacin panormica e identacin, se puede examinar a travs del microscopio quirrgico toda la retina perifrica con mayor detalle que con el oftalmoscopio indirecto. La incidencia de desprendimiento de retina por agujeros no detectados intraoperatoriamente es del 2% en series amplias, aunque autores menos experimentados han publicado frecuencias

de hasta el 14%. En nuestra serie hemos observado una frecuencia del 1,3% (8/575); sin embargo, 2 pacientes han debido ser reintervenidos por proliferacin vitreoretiniana severa.

Los bordes libres del agujero de mcula son mviles y pueden lesionarse durante las maniobras de aspiracin del fluido subretiniano, incarcerndose en la cnula, pudiendose rasgar los bordes del agujero y aumentando el tamao del mismo. Para evitar tocar el borde del agujero, se debern emplear cnulas de aspiracin muy finas. Nosotros utilizamos cnulas de calibre 30 a 40 subretinianas, si bien en la mayora de los casos preferimos no aspirar encima del agujero macular.
Lesin macular. Durante la diseccin de una membrana epimacular o de la membrana limitante interna periagujero se debe evitar una traccin excesiva centrfuga que pueda rasgar el borde del agujero. POSTOPERATORIAS

Es la complicacin ms frecuente. La progresin de las cataratas nucleares despus de cualquier tipo de vitrectoma en pacientes de cierta edad es conocida desde hace aos. Sin embargo, la incidencia en los estudios sobre agujero macular es ms alta, probablemente por la elevada edad de los pacientes con agujero macular idioptico, y por el uso sistemtico de un gas de larga duracin como taponador temporal.
Catarata. Si el paciente no mantiene una posicin de cabeza abajo adecuada durante el postoperatorio inmediato, aparecer una catarata subcapsular posterior por desecacin de la cpsula posterior por el gas y toxicidad consiguiente. Si el paciente es joven y se corrige la posicin, la catarata ser transitoria desapareciendo cuando la nutricin del cortex posterior se restablezca. Por el contrario, si se mantiene una posicin inadecuada, quedar una catarata subcapsular posterior permanente. Esto es ms frecuente cuanta mayor duracin tenga el taponamiento por gas, es decir ms con C3F8 que con SF6. La opacificacin del cristalino ms frecuente se observa en el ncleo, y es ms frecuente cuanto mas largo es el tiempo de seguimiento postoperatorio. Generalmente los pacientes afectos de catarata subcapsular posterior al da siguiente de la intervencin, sufrirn una ms rpida evolucin de su esclerosis nuclear aunque desaparezca la opacificacin subcapsular posterior, porque la toxicidad cristaliniana ya se ha producido. Thompson y cols observaron la progresin de la esclerosis cristaliniana en pacientes intervenidos de agujero macular, precisando ciruga de catarata el 54,5% de los pacientes con seguimiento postoperatorio entre 6 y 12 meses, el 75% de los pacientes con seguimiento entre 12 y 24 meses, y el 81% de los pacientes seguidos ms de 24 meses. En nuestra serie de 323 pacientes fquicos operados de agujero de mcula, el 91% han tenido que ser intervenidos de cataratas en el postoperatorio tardo (a partir de los 6 meses de la intervencin). Debido a ello, actualmente cuando el paciente presenta una discreta esclerosis del cristalino asociada al agujero macular, practicamos ciruga combinada (facoemulsificacin del cristalino con implante de lente plegable endosacular, y ciruga del agujero macular) en el mismo acto operatorio, evitando con ello una segunda ciruga al paciente. Hemos intervenido mediante esta tcnica 128 pacientes, y el xito anatmico (90%) y funcional (76%) no difiere de la ciruga del agujero macular aislada. Wendel y cols han observado una alta incidencia de edema macular qustico en el postoperatorio de ciruga de catarata de los pacientes previamente intervenidos de agujero macular (10% de los casos), que se ha resuelto con la administracin de corticoides

perioculares. Nosotros no hemos observado una incidencia tan alta, observando edema macular qustico en el 2% de los casos.

Descritas por primera vez por Melberg y cols en 1995, actualmente existen multiples publicaciones sobre la afectacin del campo visual secundaria a la vitrectoma, y la mayora estn relacionadas con la ciruga del agujero macular. Los defectos se observan con mayor frecuencia en el campo temporal, predominantemente inferior, son frecuentemente en forma de cua, perifricos, si bien en algunas ocasiones son arqueados. La frecuencia de observacin oscila segn los autores entre el 7% y el 23% de los casos. Se han propuesto varios mecanismos en la produccin del escotoma postquirrgico:
Alteraciones del campo visual 1) Trauma mecnico durante la separacin de la hialoides posterior. 2) Trauma mecnico durante el recambio fluido-aire. 3) Cambios glaucomatosos por presin intraocular elevada intraoperatoria o postoperatoria. 4) Toxicidad por la luz. 5) Desecacin de la retina. El traumatismo mecnico durante la separacin de la hialoides posterior no parece jugar un papel fundamental en la afectacin campimtrica, ya que se ha observado tambin en agujeros maculares estado 4 en los que la hialoides ya est desprendida. El hallazgo de que la cortical vtrea se adhiere fuertemente al borde nasal de la papila se ha utilizado para explicar el porqu los defectos campimtricos se observan con mayor frecuencia en la region infero-temporal. Sin embargo, cualquier lesin en la capa superficial de fibras nerviosas peripapilares producir defectos visuales adyacentes al nervio ptico respetando la visin perifrica. Esta hiptesis, por lo tanto no puede explicar la configuracin de los defectos campimtricos perifricos despus de la ciruga de los agujeros maculares. La lesin traumtica con la cnula de aspiracin durante el recambio fluido-aire tambin se ha invocado como mecanismo de lesin de las fibras nerviosas. Sin embargo, no explica la localizacin constante de las lesiones en el campo visual inferotemporal, y su ausencia en otras vitrectomas con intercambio fluido-aire. Paques y cols observaron defectos campimtricos en 7 de 30 pacientes intervenidos de agujero de mcula (23%), considerando que cuando los defectos son arqueados (en 3 de ellos) pueden relacionarse con la presin intraocular elevada, pero no cuando tienen otra configuracin, como ocurre en la mayora de los casos. La fototoxicidad invocada como mecanismo de produccin de defectos campimtricos es bastante improbable ya que producira alteraciones posteriores del epitelio pigmentario y no lesiones perifricas. La desecacin de la retina durante el recambio fluido-aire utilizando aire ambiental parece ser el mecanismo fundamental en la produccin de los defectos campimtricos. El flujo de aire se dirige hacia la retina nasal o superonasal desde la cnula de infusin suturada en el cuadrante inferotemporal, durante el recambio fluido-aire, siendo la retina nasal o superonasal la que ms se deseca, lo que explicara la afectacin temporal y perifrica del campo visual. Que este mecanismo es el factor principal de produccin de los defectos campimtricos en la ciruga del

agujero macular fue demostrado por Ohji y cols. Estos autores consiguieron prevenir la aparicin de defectos campimtricos postquirrgicos en el agujero de mcula utilizando aire humidificado durante el recambio fluido-aire. En una serie de 72 pacientes afectos de agujero macular idioptico, en 39 utilizaron aire ambiental observando en un 23% de los casos defectos campimtricos perifricos, mientras que en los pacientes en los que se utiliz aire humidificado no observaron alteraciones en el campo visual. Alteraciones del epitelio pigmentado retinano despus de la ciruga del agujero macular. Varios autores han analizado las alteraciones del epitelio

pigmentado macular secundarias a la ciruga del agujero macular. Poliner y cols observaron inflamacin del epitelio pigmentado en el postoperatorio de 12 ojos intervenidos de agujero macular adoptando una distribucin arqueada, o redondeada en el rea macular, de tamao variable, pero que se extenda hasta las arcadas temporales en algunas ocasiones. El patrn angiogrfico era caracterstico: hipofluorescencia precoz con tincin tarda, abarcando la alteracin angiogrfica mayor extensin que la observada mediante oftalmoscopa. La campimetra revelaba escotoma central de distribucin y tamao correlativo a la lesin del epitelio pigmentado. Esta inflamacin se resolvi en varios meses, con una mejora gradual de visin, dejando un moteado residual del epitelio pigmentado. La administracin de esteroides sistmicos y perioculares no tuvo influencia en el curso de la enfermedad. Nosotros hemos observado estas alteraciones en 4 pacientes, con caractersticas muy similares a las descritas por Poliner (fig. 17).
Las razones que invocaron para explicar estas alteraciones, fueron la combinacin de la presencia prolongada de gas intraocular que provocaba compresin de la coriocapilar, junto a un exceso de exposicin a la luz endoocular en una mcula ya comprometida. La fototoxicidad es una complicacin bien conocida de la ciruga intraocular, y la mayora de las publicaciones la relacionan con la luz del microscopio, produciendo lesiones en la retina y el epitelio pigmentado. Sin embargo, las lesiones generalmente son discretas y la sintomatologa poco frecuente. Las lesiones tienden a ser redondas u ovaladas, emulando la forma del filamento de la bombilla fuente de luz del microscopio. Fuller y cols produjeron en un modelo experimental en monos, lesiones oftalmoscpicas y patologicas irreversibles provocadas por una luz endoocular fija. La iluminacin provoc una lesin en el epitelio pigmentario de la retina ovalada rodeada por halos de hiperpigmentacin e hipopigmentacin. Practicada angiografa fluorescenica a las 24 horas, se observ hiperfluorescencia con tincin tarda del epitelio pigmentario y la retina externa. Meyers y Bonner la salida de luz en las fibras de endoiluminacin de calibre 19 y 20, calculando los valores de irradiacin retinianos, comparando estos datos con el umbral de lesion retiniana en el modelo experimental del mono. Aunque los valores de irradiacin retinianos calculados con la sonda de endoiluminacin a 2de la retina excedan el valor umbral de retinotoxicidad con una exposicin de 1min, a 6 de la retina la iluminacin intraocular parece ser inocua, utilizando fuentes de iluminacin halgenas. Sin embargo, utilizando fuentes de luz de Xenon, la iluminacin a 6es equivalente a colocar una fuente halgena a 3 mm. La utilizacin de luces endooculares de alta potencia con fuentes de Xenon en retinas aplicadas supone un alto riesgo de fototoxicidad, mayor an cuando se trabaja en el rea macular. Debido a ello, es conveniente utilizar luces de menor potencia, no acercndolas nunca a menos de 6mm de la retina, y evitando las exposiciones prolongadas. Llama la atencin, sin embargo, que estas lesiones se produzcan con mayor frecuencia en la ciruga del agujero macular que en la diseccin de membranas epirretinianas maculares, en las cuales generalmente la luz endoocular est ms proxima y fija durante ms tiempo en un punto.

Charles tambin observ estos cambios pigmentarios, achacndolos al dao mecnico de la aspiracin del fluido subretiniano a travs del agujero de mcula. La observacin de estas alteraciones en ojos en los que no se ha aspirado el fluido subretiniano a travs del agujero macular, hace esta teora poco probable. A pesar de las mltiples posibles etiologas responsables de esta inflamacin del epitelio pigmentado, parece que ninguna de ellas aisladamente puede explicar estos cambios. Probablemente la combinacin de decbito prono con taponamiento prolongado con gas intraocular y la exposicin de luz sobrepasando el umbral en una mcula predispuesta son la clave de esta patologa. El taponamiento prolongado con gas puede comprometer la perfusin de la coriocapilar por compresin mecnica. Los productos de oxidacin secundarios a la exposicin por luz intraocular pueden ser los responsables de las lesiones del epitelio pigmentado, ya que la burbuja de gas puede secuestrar estos productos delante de la mcula en la posicin de decbito prono. Dependiendo de la severidad de las alteraciones del epitelio pigmentado, el pronstico visual de estos pacientes es pobre a pesar de haber conseguido el adecuado cierre del agujero macular, quedando su visin central gravemente comprometida. REAPERTURA DEL AGUJERO MACULAR Una de las posibles complicaciones es la reapertura del agujero macular. Duker y cols estudiaron la reapertura en una serie de 168 ojos, observando una frecuencia del 4.8%, relatando los pacientes una prdida aguda de visin central. El hallazgo de membranas epirretinanas alrededor del agujero en estos pacientes, hizo postular a estos autores que la contraccin de esta membrana epirretiniana traccion centripetamente de los bordes del agujero macular levantando los bordes y permitiendo la reacumulacin de fluido subretiniano. Otras causas de reaperturra estan relacionadas con la cronicidad y tamao del agujero, cicatrizacin primaria precaria, edema macular qustico post ciruga de cataratas en estos pacientes. Christmas y cols evaluaron la frecuencia y pronstico de la reapertura del agujero macular despus de un cierre anatmico satisfactorio postoperatorio. Sobre un total de 353 casos observaron una frecuencia de reapertura del 4,8%. La agudeza visual media baj de 5/10 a 2/10 despus de la reapertura. Los ojos reintervenidos con la misma tcnica quirrgica (vitrectoma, TGF-beta y C3F8) recuperaron una visin media de 4/10, prcticamente la misma que antes de la reapertura del agujero. La posibilidad de recuperacin visual con una segunda intervencin es una informacin importante que debemos comunicar al paciente, que ha perdido confianza en la tcnica y deber soportar otra vez el decbito prono. TRATAMIENTO EN CASOS DE FRACASO QUIRRGICO Entre el 10 y el 20% de los casos, dependiendo de la tcnica empleada y la estadstica de diversos autores (32-43), no se consigue cerrar el agujero macular de primera intencin. Esto provoca un aumento del tamao del agujero macular y mayor acmulo de fluido periagujero. Las causas del fracaso quirrgico pueden ser variadas. En primer lugar la inadecuada diseccin de la cortical vtrea posterior, la falta de posicionamiento en decbito prono en postoperatorio, la falta de diseccin de membrana epirretinana macular, y la traccin de la membrana limitante interna en agujeros evolucionados. Darmakusuma y cols utilizaron la vitrectoma, TGF-Beta y C3F8 en el tratamiento de 12 agujeros maculares en los que haba fracasado una ciruga previa. Consiguieron la reaplicacin anatmica en el 100% de los casos. Observaron esclerosis nuclear avanzada en 90% de los pacientes en el postoperatorio. Ezra y cols realizaron rigurosa diseccin de las membranas periagujero, inyeccin de suero autlogo y recambio por C3F8 al 16% en 46 pacientes en los que haba fracasado la ciruga previa. Se observaron y disecaron membranas epirretinianas en el 63% de los casos, consiguiendo un 80% de reaplicacin anatmica, y un 62% de mejora de agudeza visual. Nuestro grupo ha intervenido 68 pacientes a los que la primera intervencin no haba conseguido reaplicar la retina. En 12 pacientes la posicin postoperatoria no haba sido la

adecuada. En la segunda intervencin se observ en 23 pacientes la presencia de membrana epirretiniana macular (33,8%), en 28 engrosamiento de la membrana limitante interna periagujero (41,1%) y en 15 la hialoides posterior permaneca adherida a la superficie posterior de la retina (22%). La agudeza visual media preoperartoria era de 1/10. La tcnica quirrgica que empleamos en las reintervenciones es la siguiente: en la mayora de los pacientes ya existe una esclerosis cristaliniana moderada fruto de la primera intervencin, por lo que practicaremos facoemulsificacin del cristalino con implante de lente plegable acrlica. Completamos la vitrectoma previa, comprobando si se ha disecado adecuadamente la hialoides posterior. En algunos casos observaremos la presencia de una fina membrana epirretiniana que se disecar. En los casos en los que no se detecta la presencia de proliferacin epimacular, generalmente se observa un engrosamiento de la membrana limitante interna, que disecaremos con la tcnica ya explicada. Posteriormente realizaremos un recambio por una mezcla de C3F8 al 15%, dejando el ojo con buena presin postoperatoria. Se instruir bien al paciente de la importancia de la posicin postoperatoria. Siguiendo esta tcnica quirrgica se consigui sellar el agujero macular en el 82,3% de los casos, mejorando la agudeza visual en 49 casos (72%), con una media postoperatoria de 4/10 (figs. 18a, 18b y 18c). CIRUGA VTREA PARA LOS AGUJEROS MACULARES CRNICOS La mayora de los trabajos publicados han estudiado la efectividad de la ciruga vitreoretiniana en el cierre anatmico y recuperacin visual en los pacientes afectos de agujero macular de espesor total de menos de 1 ao de evolucin, considerndose que en agujeros de ms de un ao de evolucin la cronicidad del edema retiniano y la atrofia de los fotorreceptores condicionaran un mal resultado visual postoperatorio. Willis y cols realizaron un estudio sobre 132 agujeros maculares, comparando la recuperacin visual en los agujeros de largo tiempo de evolucin versus los agujeros de poco tiempo de evolucin. Practicaron vitrectoma, diseccin de hialoides posterior, diseccin de membranas epirretinanas, reaproximacin de los bordes del agujero, y taponamiento temporal con hexafluoruro de azufre. Constataron que la mejora funcional con recuperacin de agudeza visual se consegua en 81% de los pacientes con agujeros maculares entre 3 y 7 aos de evolucin, y en el 95% de pacientes con menos de 6 meses de evolucin. Roth y cols estudiaron 11 pacientes con agujero macular de ms de un ao de evolucion, intervenidos de ciruga vitreoretiniana, comparndolos con 11 pacientes con agujeros maculares de menor tiempo de evolucin. En todos los casos se les practic vitrectoma, diseccin de la hialoides posterior, diseccin de membrana epirretiniana si la hubiera, instilacin de TGF beta y recambio por C3F8. Consiguieron reaplicacin anatmica en 9 de los 11 casos del grupo crnico y en 10 de los 11 casos del grupo agudo. La agudeza visual final mejor 2 mas lneas en el 45% de los pacientes del grupo crnico, y en el 73% de los pacientes del grupo agudo. Nuestro grupo ha tratado 52 pacientes con agujero macular de ms de un ao de evolucin. La tcnica seguida ha sido vitrectoma, observando en la mayora de los casos la hialoides posterior desprendida, tratandose de agujeros estado 4, generalmente de tamao superior a 500 micras. En estos pacientes se les ha practicado diseccin de la membrana limitante interna alrededor del agujero macular, observando reaplicacin anatmica en el postoperatorio en el 78% de los casos, y recuperacin visual (2 ms lineas) en el 68% de los casos. Como en todas las indicaciones quirrgicas, las necesidades individuales y los objetivos del paciente deben evaluarse antes de la intervencin. Los resultados obtenidos en estas series aconsejan que un paciente afecto de agujero macular crnico sea intervenido de ciruga vitreoretiniana. Sin embargo, al paciente se le debe advertir que la capacidad de recuperacin visual ser inferior que en los agujeros maculares de corta evolucin. Si existe patologa macular bilateral, la ciruga es una buena opcin a pesar de la cronicidad del agujero macular. FACTORES PRONSTICOS EN LA CIRUGA DEL AGUJERO MACULAR La efectividad demostrada en la ciruga del agujero macular ha provocado que se incluya dentro de las enfermedades tratables. Sin embargo, existen una serie de factores que condicionarn el pronstico anatmico y funcional. Mester y cols estudiaron los factores que

influan en el pronstico visual de 135 ojos intervenidos de agujero macular, observando que el factor con mayor significacin estadstica era el tiempo de evolucin del agujero macular, consiguiendo mayor recuperacin cuanto menor era el tiempo de evolucin. Otros factores como la edad del paciente y el dimetro del agujero no fueron determinantes de la mejora visual. El uso de suero autlogo no influy sobre la recuperacin visual, pero s sobre el cierre anatmico del agujero. Ryan y cols investigaron la influencia del tiempo de evolucin en la recuperacin visual y anatmica. Observaron que en los agujeros maculares estado 2, que correspondan generalmente a pacientes con sintomatologa de menos de 6 meses de evolucin, conseguan una tasa de reaplicacin del 94,4%, lo que contrastaba con el 66,7% de reaplicacin anatmica de los agujeros estados 3 y 4. Respecto a la recuperacin de la agudeza visual, el 72,2% de los agujeros estado 2 conseguan una agudeza visual de 5/10 o mejor, mientras que solamente el 58% de los agujeros estados 3 4 conseguan una visin final de 5/10 mejor. En un anlisis propio de 235 pacientes afectos de agujero macular, de los cuales 57 casos correspondan a estado 2, 98 pacientes a estado 3 y 80 a estado 4, observamos una tasa de reaplicacin anatmica de 94% para el estado 2, 87% para el estado 3 y 79% para el estado 4. La agudeza visual final media fue en el estado 2 de6/10, en el estado 3 de 4/10 y en el estado 4 de 3/10. Debido a ello es de suma importancia el diagnstico y tratamiento precoz de los agujeros maculares. En algunas ocasiones, sin embargo, es difcil la diferenciacin entre el estado 1 avanzado y el estado 2 precoz. Es fundamental es casos de duda visualizar un defecto de espesor total en el rea foveolar mediante biomicroscopa con lente de contacto. Esto a veces no es fcil porque la condensacin del vtreo prefoveal dificulta la visualizacin. En estos casos el estudio mediante tomografa ptica de coherencia puede ayudar en el diagnstico. TIPOS ESPECIALES DE AGUJERO MACULAR AGUJERO MACULAR TRAUMTICO La disposicin anatmica nica de la retina a nivel de la foveola predispone esta rea al desarrollo de un agujero macular de espesr total secundario a una serie de agresiones mecnicas en el rea macular. El traumatismo contuso del globo ocular puede producir un agujero macular por separacin aguda del vitreo posterior, necrosis contusional o hemorragia subfoveal. En una serie de 575 agujeros maculares operados en nuestro centro, el 6,2% de los casos correspondan a agujero macular traumtico, ocupando el segundo lugar en frecuencia despus de los agujeros idiopticos. El aspecto oftalmoscpico puede ser idntico al de una agujero idioptico, aunque en ocasiones se observan otras lesiones traumticas corioretinianas asociadas. La angiografa fluorescenica puede ayudar en la deteccin de lesiones discretas del epitelio pigmentario de origen traumtico, observandose areas de hiperfluorescencia moteada. La disminucin de visin no solamente depender de la formacin del agujero de mcula, sino tambin de la necrosis retiniana postcontusional, de la atrofia del epitelio pigmentario, roturas coroideas y hemorragia subretiniana en el rea macular. Existen algunas condiciones determinadas que determinan el pronstico visual de los agujeros maculares traumticos: Generalmente se producen en una poblacin jven, con una mayor capacidad de recuperacin funcional. La mayora de los pacientes son hombres, produciendose el trauma en un ambiente laboral, deportivo, o por agresin. El diagnstico es inmediato, ya que el paciente nota una disminucin brusca de agudeza visual en el ojo traumatizado. Por tanto el diagnstico es precoz y el tratamiento puede ser precoz, evitando la degeneracin y atrofia de los fotorreceptores. La agudeza visual media en el momento del diagnstico generalmente es mejor que en el agujero macular idioptico. La hialoides posterior est adherida alrededor del agujero macular, al contrario de lo que se crea en estudios previos. La diseccin de la hialoides es ms difcil, pues est ms adherida en los individuos jvenes Existe riesgo de rotura traumtica perifrica asociada, por lo que se deber examinar la perifera con cuidado.

Si no se ha producido catarata traumtica secundaria al traumatismo, la capacidad de recuperacin del cristalino despus de vitrectoma y taponamiento con gas es alta, siendo muy poco frecuente la observacin de esclerosis nuclear postoperatoria.

Nuestro grupo ha intervenido 24 ojos afectos de agujero macular traumtico. La edad de los pacientes oscilaba entre 11 y 36 aos, con una media de 22 aos. La agudeza visual preoperatoria oscilaba entre 1/10 y 4/10. La tcnica quirrgica ya ha sido descrita previamente, siendo similar a la utilizada en los agujeros maculares idiopticos. Con un tiempo de seguimiento superior a 12 meses en todos los casos, se consigui el cierre anatmico del agujero macular en el 91,6% de los casos, con mejora de agudeza visual (3 ms lneas) en el 91,6%, con una media de agudeza visual postoperatoria de 0,66, alcanzando la visin 10/10 en 4 casos (16,6%) (figs. 19a, 19b, 19c,20a, 20b, 20c, 20d, 21a, 21b y 21c). No se observaron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias, y el cristalino ha permanecido transparente a los 12 meses en todos los casos. Esta excelente recuperacin visual postoperatoria, junto a la ausencia de observacin de oprculo durante la intervencin, implicara que el agujero macular traumtico supone una rotura foveal sin prdida de tejido neurosensorial. La relajacin de la traccin ejercida por la hialoides posterior junto a las fuerzas centripetas del tejido fibroglial que permite el cierre del agujero, pueden restituir la retina a su posicin original permitiendo una rehabilitacin visual casi completa. El examen biomicroscpico de estos pacientes con visin de 10/10 no permita visualizar los bordes del agujero, observandose continuidad de la retina a nivel foveal y depresin fisiolgica a este nivel. AGUJERO MACULAR MIPICO Los pacientes con miopa moderada o alta tienen un riesgo elevado de sufrir agujero macular, aumentando este riesgo cuando el estafiloma posterior afecta el area macular. En estos pacientes, el porcentaje de desprendimiento de retina secundario a agujero macular es relativamente alto, al contrario de lo que ocurre en los pacientes afectos de agujero macular idioptico o traumtico. La ciruga del agujero macular en estos pacientes tendr por tanto 2 objetivos: disminuir el riesgo de desprendimiento de retina, y mejorar la agudeza visual del paciente. Nuestro grupo ha realizado un estudio sobre 22 ojos afectos de agujero macular mipico sin desprendimiento de retina. La edad media de los pacientes era de 38 aos, oscilando entre 25 y 66 aos. La miopa media era de -8 dioptras, oscilando entre -6 y -12 dioptras. La agudeza visual preoperatoria oscilaba entre 1/20 y 3/10, con una media de 2,5/10. Un 72% eran mujeres. Se practic ciruga del agujero macular en todos los casos, asociando facoemulsificacin con implante intraocular plegable endosacular en 10 de ellos. La hialoides estaba adherida a la retina posterior en 12 casos, en los que fue disecada y extrada. El seguimiento postoperatorio medio ha sido de 17 meses (figs. 22a, 22b, 22c y 22d). Se consigui reaplicacin anatmica del agujero y mejora de 3 mas lineas de visin en el 86,4% de los casos. La agudeza visual media postoperatoria fue de 4/10, oscilando entre 1/10 y 6/10. En ninguno de estos pacientes se ha observado desprendimiento de la retina por agujero macular en el postoperatorio. Estos resultados sugieren que la hialoides posterior juega un papel importante en la etiologa del agujero macular mipico, al que deben aadirse otros factores como el aumento del dimetro anteroposterior, la formacin del estafiloma posterior con estiramiento de la retina, y las alteraciones del complejo epitelio pigmentario-membrana de Bruch y coriocapilar asociadas. La rehabilitacin visual conseguida y la ausencia de desprendimiento postoperatorio aconseja practicar ciruga vitreoretiniana en estos pacientes. CONCLUSIN

La experiencia acumulada en estos aos en el tratamiento del agujero macular, nos ha ayudado a su diagnstico precoz. Sabemos que una buena agudeza visual preoperatoria, evolucin corta y tamao pequeo del agujero son factores que ayudarn a la recuperacin anatmica y funcional, y tambin que la evolucin natural desde el estadio 2 es mala. Debido a ello tratamos de operar precozmente. Sin embargo, en casos de larga evolucin, tambin podemos ofrecer al paciente una mejora funcional y anatmica, por lo que no debern ser desechados. El porcentaje de xito anatmico vara poco en grupos con amplia experiencia, independientemente de la tcnica empleada, por lo que el completo estudio de cada caso, y la aplicacin de una tcnica quirrgica adecuada sern las claves del xito. En agujeros maculares de larga evolucin o recidivas, el papel de la traccin de la membrana limitante interna sobre el borde del agujero parece determinante, por lo que deber ser extirpada. Las nuevas generaciones de oftalmlogos ya consideran al agujero macular como una patologa que tiene tratamiento, pero debera ampliarse esta consideracin a toda nuestra especialidad, ya que todava hay pacientes que no se tratan por falta de informacin adecuada. BIBLIOGRAFA 1. Aaberg TM: Macular holes: a review, Surv Ophthalmol 1970; 15: 139-62. 2. Aaberg TM, Blair CJ, Gass JDM: Macular holes. Am J Ophthalmol 1970; 69: 555-62. 3. Gass JDM: Stereoscopic atlas of macular diseases: Diagnosis and treatment. 3 de. St Louis: CV Mosby, 1987; V 2, 684-693 4. Gass JDM: Idiopathic senile macular holes: its early stages and pathogenesis. Arch. Ophthalmol.1988; 629-639. 5. Jhonson RN, Gass JDM: Idiopathic macular holes: observations, stages of formation, and implications for surgical intervention. Ophthalmology 1988; 95: 917-924. 6. Benson WE, Shakin J, Sarin LK: Blunt trauma. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duanes Clinical Ophthalmology, rev ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1988; v.3, chap. 31. 7. Bressler SB, Bressler NM: Traumatic maculopathies. In: Shingleton BJ, Hersh PS, Kenyon K.R, eds. Eye Trauma. St. Louis: CV Mosby Year Book, 1991; chap. 19. 8. Kokame, GT: Early stage of macular hole in a severely myopic eye. Am J Ophthalmol 1995; 119 (2): 240-2. 9. Pernot a, Fleury J, Bonnet M: Retinal detachment caused by macular holes in patients with severe myopia: results of intravitreal injection of pure C3F8. J Fr Ophtalmol 1996, 19: 491-5. 10. Garca Arum, J Correa, C, Corcostegui, B: Comparative study of different techniques of intraocular gas tamponade in the treatment of retinal detachment due to macular hole. Ophthalmologica 1990, 201, 2: 83-91. 11. Seike C, Kusaka S, Sakagami K, Ohashi Y: Reopening of macular holes in highly myopic eyes with retinal detachments. Retina 1997, 17: 2-6. 12. Guyer DR, Green WR, de Bustros S, Fine SL: Histopathologic features of idiopathic macular holes and cysts. Ophthalmology 1990, 97:1045-51. 13. Frangieh GT, Green WR, Engel HM: A histopathologic study of macular cysts and holes. Retina 1981, 1: 311-336. 14. Garca-Arum J, Corcostegui B, Cavero L, Sararols L: The role of vitreoretinal surgery in the treatment of posttraumatic macular hole. Retina 1997, 17: 372-377. 15. Funata M, Wendel RT, de la Cruz Z, Green WR: Clinicopathologic study of bilateral macular holes treated with pars plana vitrectomy and gas tamponade. Retina 1992, 12: 289-298. 16. Madreperla SA, Geiger GL, Funata M y cols: Clinicopathologic correlation of a macular hole treated by cortical vitreous peeling and gas tamponade. Ophthalmology 1994, 101:682-686. 17. Thompson JT, Hiner CJ, Glaser BM y cols: Fluorescein angiographic characteristics of macular holes before and after vitrectomy with transforming grwth factor Beta2. Am J Ophthalmol 1994, 117: 291-301. 18. Blain P, Paques M, Massin P y cols: Epiretinal membranes surrounding idiopathic macular holes. Retina 1998, 18: 316-21

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11
Tratamiento quirrgico de la neovascularizacin subretininana macular
Carlos Mateo

INTRODUCCIN La neovascularizacin subretiniana (NVSR) es la causa ms frecuente de prdida de visin central en el mundo desarrollado por encima de los 55 aos. Su importancia aumenta cuando se tiene en cuenta la alta incidencia de bilateralidad de algunas de sus causas. Tpicamente esta entidad produce la prdida de la visin central y cuando es bilateral, con ello la posibilidad de realizar tareas muy necesarias en nuestro medio como son la lectura, la capacidad de conducir coche o incluso algo tan habitual como es el reconocer las personas. El problema adquiere mayor importancia cuando se tiene en cuenta la imposibilidad real de realizar prevencin en el segundo ojo, cuando ya se ha afectado el primero. ETIOLOGA Las causas son mltiples y entre las ms frecuentes, estn: * Degeneracin Macular Asociada a la edad (DMAE): Existe un amplio espectro en el aspecto clnico de esta enfermedad y que va, desde pequeas anomalas del epitelio pigmentado hasta grandes drusas blandas y confluentes, llegando o no a la aparicin de neovascularizacin subretiniana. La incidencia de la DMAE en la poblacin ha sido analizada en mltiples estudios y con ello, justificada su importancia. En el Framinghan Eye Study la prevalencia de degeneracin macular tipo exudativo en personas por encima de 52 aos fue de 1,5%; Bressler y cols.. observaron una prevalencia de DMAE en una poblacin de personas por encima de los 50 aos del 1,8%, de los que el 0,5% presentaban la forma exudativa. El Beaver Dam Eye Study demostr que los pacientes de 75 aos o mayores tenan con mayor frecuencia drusas blandas, anomalas del epitelio pigmentado, presencia de neovasos subretinianos y degeneracin atrfica que la poblacin de 43 a 54 aos. * Alta miopa: La miopa es la segunda causa ms frecuente de neovascularizacin subretiniana y presenta algunas diferencias significativas con la DMAE; Por una parte la edad de afectacin que suele ser ms temprana en estos casos y el tamao de los neovasos que en general es menor en esta entidad. Al aumentar el grado de miopa, aumentan las alteraciones del epitelio pigmentado y tambin la incidencia de NVSR. En un estudio histolgico sobre los hallazgos patolgicos en la alta miopia, la NVSR fue observada en el 5,2% de los 308 ojos de 202 pacientes estudiados. * Enfermedades inflamatorias: La Coroiditis multifocal (fig. 1), Coroidopata punteada interna, Coroiditis serpiginosa o la Pars Planitis, por similares mecanismos pueden presentar NVSR * Inflamatorio-infecciosas: El Sndrome de presunta histoplasmosis ocular, muy estudiado en paises en los que la histoplasmosis es una enfermedad endmica, las cicatrices previas de Toxoplasmosis y/o la Candidiasis ocular. * Estras angioides y roturas traumticas de la coroides.

Las estras angioides son una rara entidad que puede presentarse como un hallazgo aislado o bien como alteracin secundaria a un transtorno sistmico. Dentro de las asociaciones ms conocidas estn: El seudoxantoma elstico, la enfermedad de Paget, el Sndrome de Marfan, el Sndrome de Ehlers-Danlos y algunas hemoglobinopatas. Las estras angioides se complican frecuentemente con neovascularizacin subretiniana y con alta frecuencia de forma bilateral (fig. 2). * Secundarias a fotocoagulacin en el rea macular. La fotocoagulacin con lser ha sido relacionada ocasionalmente con la aparicin de neovascularizacin subretiniana. La extraccin quirrgica de este tipo de NVSR ha estado relacionado con buen resultado funcional (11). * Idiopticas. Descrita en 1923 por Junius como retinitis macular exudativa juvenil, se caracteriza por la presencia de neovascularizacin subretiniana sin la aparicin de otras lesiones predisponentes. A pesar de que se ha descrito una relativa benignidad, en nuestra experiencia cuando en su crecimiento afecta al rea foveal, presenta unas caractersticas similares a otros tipos de NVSR. En ocasiones el diagnstico de causa idioptica es dificil de establecer ya que muchas veces al extraer el complejo neovascular, el epitelio pigmentado subyacente presenta una gran alteracin y es imposible descartar la existencia previa de un foco de coroiditis (fig. 3). * Ocasionalmente se han descrito otras causas de aparicin de NVSR como tras la ciruga de la mcula en la extraccin de membrana epirretiniana macular o incluso en la zona de la retinotoma tras ciruga submacular. TIPOS DE NEOVASCULARIZACIN SUBRETINIANA En 1994 Gass describi dos tipos de patrones de NVSR claramente diferenciados en la exploracin clnica,y que presentaban una correlacin histolgica precisa.Tipo 1: Crecimiento de los neovasos entre las clulas del epitelio pigmentado y por lo tanto sin plano de clivaje entre ste y la formacin neovascular. La extraccin quirrgica de este complejo neovascular lleva consigo la extraccin del epitelio pigmentado y en ocasiones de la membrana de Bruch y de la coriocapilar (fig. 4). La mayora de pacientes con DMAE de tipo exudativa presentan este tipo de neovascularizacin subretiniana. Tipo 2:

El crecimiento de los neovasos se sita entre el epitelio pigmentado y la retina sensorial. Existe un plano de clivaje para la extraccin quirrgica ya que la formacin neovascular no se encuentra firmemente unida al epitelio pigmentado.
Las caractersticas clnicas de este tipo de neovascularizacin son las siguientes: Afecta generalmente a pacientes de menos de 50 aos. En el examen se aprecia una placa o halo pigmentado alrededor del punto de emergencia de los neovasos. Suele existir una elevacin en placa y bordes bien definidos del complejo neovascular. El epitelio pigmentado no se eleva ms all de la estructura neovascular. El ojo contralateral es generalmente normal.

Tipo Mixto:

Derivado del estudio histolgico, esta configuracin presenta un crecimiento neovascular en igual proporcin tanto en el espacio subretiniano, como sub o intra epitelio pigmentado. Se considera una variante del tipo 1.

CLNICA En ambos tipos, el paciente percibe metamorfpsia que va en aumento. Con el paso de das o incluso semanas, el paciente describe la existencia de un escotoma relativo en el campo visual central, reducindose su percepcin de metamorfpsia. Con el transcurso del tiempo, el escotoma aumenta en densidad y tamao. Es frecuente que en formas unilaterales, el paciente refiera el comienzo de los sntomas en fases avanzadas, descubriendo la afectacin del primer ojo de forma casual; Sin embargo cuando el primer ojo se afect previamente, el paciente nota claramente la evolucin de estas fases. La sintomatologa se correlaciona con las alteraciones que se observan en la exploracin clnica. En primer lugar la deformacin retiniana por la ocupacin de espacio de los neovasos provoca metamorfpsia y dada la incontinencia de los mismos se produce un desprendimiento seroso del rea macular que el paciente describe como escotoma relativo. A medida que transcurre el tiempo, la lesin de los fotorreceptores aumenta la densidad del escotoma. El descenso de la agudeza visual (AV) es, en general progresivo, aunque en ocasiones se produce un descenso brusco de la misma por hemorragia subretiniana o incluso hemorragia vtrea. Este descenso de la AV en ocasiones no se relaciona estrictamente con el aspecto de las lesiones observadas en la exploracin clnica y en muchas ocasiones el paciente refiere fluctuaciones en su visin. TRATAMIENTO Han sido propuestos mltiples tratamientos y algunos se encuentran actualmente en estudio. FOTOCOAGULACIN CON LSER Es el tratamiento ms extensamente estudiado hasta la actualidad. Sin embargo su impacto en la prevencin de la prdida de la visin central es realmente bajo. Independientemente de la localizacin del complejo neovascular en relacin a la fvea, tan solo el 23% de los pacientes con DMAE son candidatos a la fotocoagulacin esta cifra se reduce considerablemente si se aplican los criterios seguidos por el Macular Photocoagulation Study para los neovasos de localizacin subfoveal y que demostraron el modesto efecto beneficioso del tratamiento con lser en comparacin a la observacin en un grupo de pacientes con formacin neovascular pequea y bien definida. Un problema aadido es el que representa la aparicin de recurrencias tras la fotocoagulacin previa (fig. 5). El estudio de la circulacin coroidea con Verde de Indocianina ha permitido mejorar la observacin de los neovasos en ciertos casos y con ello aplicar el tratamiento que de otra forma no hubiera sido posible. En la alta miopa se ha observado un fenmeno de causa desconocida, que es el crecimiento progresivo de la cicatriz tras la fotocoagulacin con el lser. La magnitud de este crecimiento no depende de la longitud de onda del lser empleado, la longitud axial del globo ocular, o la edad del paciente y es mxima a los tres meses. Asimismo la direccin del crecimiento, probablemente est relacionada con la forma del creciente mipico peripapilar. Comparando ese crecimiento, se observ que el agrandamiento de la cicatriz tras la fotocoagulacin de NVSR yuxtafoveal en la DMAE era del 28,7%, mientras que en la alta miopa era del 109,2%. TERAPUTICA FOTODINMICA La Terapia Fotodinmica mediante Verteporfn es un tratamiento selectivo de la neovascularizacin coroidea subfoveal que consigue disminuir el riesgo de prdida de visin.

La terapia fotodinmica consiste en la activacin mediante una fuente de luz lser de 690de baja intensidad de un colorante fotosensible inyectado por va endovenosa y retenido selectivamente en el tejido neovascular. RADIOTERAPIA La radioterapia ha sido empleada para inhibir la neovascularizacin a pesar de que el mecanismo exacto no se conoce, habindose sugerido mltiples hiptesis. En 1993, Chakravarthy y cols. publicaron la primera serie de pacientes tratados con radioterapia externa en DMAE. Desde aquel momento mltiples publicaciones han proporcionado datos contradictorios, tanto con radioterapia externa como mediante braquiterapia con placas radioactivas, y en este momento no se aconseja el tratamiento con estas tcnicas fuera de estudios randomizados. AGENTES ANTIANGIOGNICOS

El interfern alfa 2 a es un frmaco que administrado por va sistmica inhibe la angiognesis y ha sido empleado para el tratamiento de tumoraciones vasculares en otras especialidades mdicas. Fung en 1991 describi el tratamiento con interfern alfa 2a en pacientes afectos de NVSR con DMAE para preservar la visin central. Posteriormente otro estudio no ha conseguido resultados positivos con este tratamiento que, por otra parte, no est exento de efectos indeseables.
Interfern alfa2-a. Talidomida. En

la actualidad bajo investigacin en un grupo de estudio prospectivo, randomizado y doble ciego que no ha publicado sus resultados definitivos. Se ha descrito sin efectividad ocasionalmente.
Corticosteroides. Administrado

por va sistmica, a dosis de 1mg/Kg da ha revelado anecdticamente cierta efectividad en NVSR de transtornos inflamatorios como la coroidopata punteada interna.
TRATAMIENTO QUIRRGICO Existen bsicamente dos tipos de tcnicas quirrgicas claramente diferenciadas: 1. Extraccin de los neovasos a travs de una retinotoma. 2. Translocacin Macular. 1. EXTRACCIN DE LA NVSR En 1988 se propuso la microciruga vitreorretiniana para el tratamiento de las complicaciones de la DMAE de tipo exudativo como son la hemorragia subretiniana masiva y la fibrosis subretiniana. A pesar de la mejora visual objetiva en el 75% de sus pacientes, esta fu tan solo discreta. Posteriormente el refinamiento de la tcnica quirrgica para el tratamiento de la NVSR, sobre todo en el sndrome de la presunta histoplasmosis ocular, llev a la extraccin de los neovasos a travs de pequeas retinotomas. Mltiples publicaciones han ido profundizando en los resultados del tratamiento quirrgico de la NVSR dentro de sus mltiples causas. Nuevos instrumentos han mejorado la manipulacin en el espacio subretiniano. TCNICA QUIRRGICA

Esta es una tcnica que se realiza generalmente con anestsia local y bajo sedacin. siendo su duracin media inferior a 45 minutos. VITRECTOMA CENTRAL La realizacin de la vitrectoma es comn a otras patologas pero no es necesario que sea lo extensa y perifrica que requieren otros casos. Simplemente es necesario crear una cavidad central para que la entrada de instrumentos no produzca tracciones del vitreo perifrico. DISECCIN DE LA HIALOIDES POSTERIOR La diseccin de la hialoides posterior (HP), aunque no la realizan todos los cirujanos, es a nuestro parecer til para evitar la aparicin de membrana epirretiniana macular en el postoperatorio. Nosotros la realizamos siempre, aunque tan slo hasta unos pocos milmetros por fuera de las arcadas vasculares. Se han descrito muchas maniobras para su extraccin basadas en la dificultad que supone su separacin en algunos casos, especialmente en pacientes jvenes. TCNICA Una vez completada la vitrectoma central (fig. 6a), se procede a excindir el vitreo cortical que se localiza sobre la zona de hialoides posterior a separar (figs. 6b y 6c). De esta forma, la succin se transmite a la hialoides posterior con lo que es ms fcil desprenderla. Una vez que se ha quitado al mximo el gel vtreo cortical, nosotros utilizamos la cnula con punta de silicona y aspiramos al mximo para separar esa zona de la hialoides posterior. La zona donde debe realizarse depende de las preferencias de cada cirujano, siendo en nuestro caso, en la zona superior y temporal cerca del nervio ptico. En este momento se observa el "Signo de la Ola" (fig. 6d) en forma de una lnea curva y ms blanquecina que no es ms que el margen de traccin de la hialoides posterior al desprenderse. Este signo se aprecia claramente en pacientes jvenes y en menor medida en la miopa elevada. Otro signo que se ha descrito es el signo de la "caa de pescar", pero este se produce tanto al atrapar la hialoides posterior como el vtreo cortical y por lo tanto a nuestro parecer no es tan fiable. La extraccin de la HP por fuera de 1 y 1/2 dimetro de disco de las arcadas mayores no es necesario (fig. 6e); adems por fuera de esa zona pueden existir uniones anmalas vitreorretinianas que causen roturas perifricas e induzcan al desprendimiento de la retina postoperatorio (fig. 6f). RETINOTOMA POSTERIOR En un primer momento, antes de realizar la retinotoma, se trataba la retina con diatrmia para evitar un posible sangrado. Con el paso del tiempo se observ que era innecesario y provocaba mayor iatrognia ya que la retina tratada con diatrmia, necrtica, perda su normal elasticidad y la pequea retinotoma que se buscaba, acababa siendo mayor de lo esperado. Es importante decidir antes de realizarla, cual es la localizacin mejor para ello, dependiendo de la ubicacin de los neovasos y la necesidad de trabajar con la mano izquierda o derecha para evitar pasar debajo de la fvea tanto con las pinzas como con otros instrumentos, si ello es posible (fig. 7). En la mayora de los casos la retinotoma posterior deja de apreciarse en el post-operatorio, pero en algunos sta puede verse, aunque no es, en nuestra experiencia necesario realizar retinopxia alrededor (fig. 8). INFUSIN DE FLUIDO SUBRETINIANO Esta maniobra se realizaba en un principio para favorecer la separacin del complejo neovascular de la retina sensorial y as hipotticamente evitar mayor lesin a la parte distal de los fotorreceptores. En un primer tiempo se empleaba solucin salina equilibrada, o rT-PA en aquellos casos en los que exista un componente hemorrgico. Algunas publicaciones enfatizaron la importancia del uso de rT-PA en aquellos casos de hemorragia masiva

subretiniana, para romper los puentes de fibrina que se haban creado entre los segmentos distales de los fotorreceptores. Sin embargo en nuestra experiencia y en la de otros autores, es la enfermedad de base, el tamao de los neovasos y el tiempo de afectacin, los que condicionan el pronstico visual en estos casos (figs. 9a, 9b y 9c). EXTRACCIN DE LA NVSR A travs de la retinotoma realizada, se introduce una pinza subretiniana, de las que existen diferentes modelos con ramas largas y finas a fin de aprender la NVSR sin agrandar excesivamente la retinotoma posterior (fig. 10). Cuanto ms lejos del complejo neovascular se situe la retinotoma, mas se agrandar esta. Deben tenerse en cuenta ciertos conceptos en el momento de la extraccin de los neovasos: Los neovasos en general son ms grandes de lo que parece en la exploracin biomicroscpica o angiogrfica. Esto es ms notorio en la DMAE. Tpicamente en los neovasos de tipo I, la extraccin del complejo neovascular conlleva la extraccin tanto del epitelio pigmentado que se encuentra entretejido en ellos, como la membrana de Bruch y ocasionalmente la coriocapilar.; ello probablemente explica la escasa o nula mejora de visin que se experimenta en la mayora de estos casos. En el momento de la extraccin del complejo neovascular del espacio subretiniano, la presin intraocular se eleva para evitar un sangrado importante que nos obligue a una manipulacin excesiva en l. Es importante recordar que mientras la presin es tan elevada, es preferible mantener los instrumentos en el interior de la cavidad vtrea y no extraer la membrana neovascular ya que puede arrastrar el gel vtreo perifrico en la salida y producir una rotura retiniana perifrica. En general un minuto es suficiente para evitar un sangrado significativo. Tras esa espera, pueden extraerse los neovasos una vez reducida la presin intraocular y comprobado que el lugar donde se encontraba el tallo del complejo neovascular no sangra. Si existe hemorragia subretiniana que afecte la fvea o que eleve significativamente la retina, con la cnula subretiniana puede aspirarse. La cnula subretiniana debe aspirar por la parte inferior ya que de esa manera es sencillo aspirar en cogulo sin lesionar la retina (fig. 11). En los pacientes en los que previamente se ha realizado fotocoagulacin con lser es frecuente observar una gran adherencia entre la NVSR y la coroides dada la cicatrizacin fibrovascular que se produce, lo que puede dificultar la extraccin completa del complejo fibrovascular y favorecer el sangrado subretiniano.

REVISIN DE LA RETINA PERIFRICA La revisin de la retina perifrica en busca de roturas iatrognicas es comn a la vitrectoma por otras indicaciones. Sin embargo en la ciruga subretiniana es fundamental ya que dos de sus maniobras pueden ocasionarlas: Delaminacin de la hialoides posterior: En esta maniobra pueden producirse roturas retinianas que ms frecuentemente acontecen el la zona inferior. Por este motivo es preferible no separar la HP muy por fuera de las arcadas mayores. Trabajo a alta presin intraocular. Cuando se aumenta la presin intraocular, el fluido intraocular tiende a salir del globo ocular alrededor de los instrumentos, en las esclerotomas. El gel vtreo tiende asimismo a incarcerarse en ellas y transmite la traccin al borde posterior de la base del vtreo, pudindose producir una rotura. Estas se sitan tpicamente a una hora alrededor de los meridianos de las esclerotomas por donde se introducen los instrumentos.

La exploracin de la retina perifrica se hace ms facilmente con los sistemas de campo amplio manteniendo en una mano la luz endocular y con la otra un instrumento para realizar indentacin; tambin puede obtenerse una buena visualizacin con las lentes regulares prismticas.

La existencia de una rotura perifrica iatrognica sin tratar, conlleva la aparicin de un desprendimiento de retina que en este tipo de intervencin y en nuestra experiencia es menor del 4%. RECAMBIO POR AIRE Aunque est muy discutida la necesidad de taponar una pequea retinotoma posterior, siempre introducimos aire al final de la ciruga para taponarla. En el periodo postoperatorio el paciente mantiene una posicin en decbito prono durante 5 das. RESULTADOS Sobre 100 casos intervenidos por neovascularizacin subretiniana en la DMAE con los siguientes criterios de inclusin: Formacin neovascular igual o inferior a 1 dimetro de disco ptico. Afectacin subfoveal. Neovasos visibles oftalmoscpicamente. Metamorfpsia de evolucin conocida por debajo de 6 meses. Agudeza visual por debajo de 4/10 si intensa metamorfpsia.

Obtuvimos los siguientes resultados: En el 12% la AV fue igual o superior a 2/10 obtenindose en un solo caso una AV de 8/10. La incidencia de recidivas fue del 36% a los 6 meses y de 47% por encima de 1 ao (figs. 12a, 12b y 12c). En una encuesta al cabo de 1 mes de la intervencin, en el 83% de los pacientes exista una disminucin subjetiva del tamao y / o densidad del escotoma. En los casos bilaterales, la preferencia de visin con el ojo operado era del 95% a los tres meses, sin embargo esta tendencia se hace menos evidente con un mayor seguimiento. En todos los casos el seguimiento mnimo ha sido de 12 meses. No existen resultados definitivos en este momento en el estudio multicntrico del tratamiento quirrgico en la DMAE, a pesar de lo cual y teniendo en cuenta nuestra experiencia y las publicaciones aparecidas hasta este momento, el efecto beneficioso de la extraccin de los neovasos en la neovascularizacin subfoveal, no tiene un impacto definitivo en la prevencin de la prdida de la visin central en la DMAE. En la alta miopa, la neovascularizacin subretiniana presenta como se ha comentado previamente unas caractersticas diferentes: Edad de afectacin en general ms temprana. Tamao de los neovasos menor. Alteracin del epitelio pigmentado alrededor de la lesin. En general buena delineacin del lmite de los neovasos. Punto de salida del proceso neovascular en general en el borde foveal de lesiones en sacabocados (figs. 13a y 13b).

Tcnicamente la extraccin es muy similar a la mencionada con las siguientes peculiaridades: La extraccin de la hialoides posterior en ocasiones es dificil dada la existencia de adhesiones intensas patolgicas hialoides retina asi como por la deficiencia de contraste para la visualizacin que se obtiene en ojos altamente miopes. Mayor frecuencia de lesiones degenerativas perifricas que favorece la aparicin de roturas retinianas.

La menor rigidez escleral hace ms dificil mantener una alta presin constante para evitar la hemorragia subretiniana tras la extraccin de la formacin neovascular.

En nuestra experiencia, la incidencia de recidivas en la extraccin de los neovasos de origen mipico alcanza el 54% a los tres aos. La fotocoagulacin con lser del punto de emergncia del complejo neovascular no ha sido til en nuestra experiencia para reducir esta alta incidencia de recidivas, apareciendo stas siempre en el borde foveal de la zona de atrfia de donde se extrajo la NVSR previa. Adems en la mayora de los casos la recidiva se produce antes de los seis meses del postoperatorio. La neovascularizacin subretiniana de tipo idioptico, menos frecuente que las anteriores, pesenta resultados post-quirrgicos mejores, habiendo obtenido una mejora de ms de 2 lneas en el 68% de los casos y una incidencia de recidivas del 19% de los mismos. El seguimiento mnimo fue de 12 meses en todos los casos (figs. 14a y14b). Como se ha comentado previamente, las estras angioides son una entidad infrecuente, que presenta con frecuencia NVSR y que tiene gran tendencia a la bilateralidad. En nuestra experiencia el pronstico del tratamiento quirrgico est ensombrecido por una alta incidencia de recidivas (figs. 15a y 15b). Esta alta incidencia de recidivas tambin se ha observado en el tratamiento mediante fotocoagulacin con lser (69). Un tipo especial de neovascularizacin subretiniana es la que inicialmente aparece en el rea peripapilar, creciendo hacia el haz papilomacular y afectando finalmente a la visin central tanto por extensin directa o por desprendimiento seroso o serohemorrgico de la mcula (figs. 16a y 16b). Hemos intervenido un total de 17 casos con neovascularizacin subretiniana de tipo peripapilar de los cuales 12 eran varones y 5 mujeres con edades comprendidas entre los 14 y 71 aos de edad (m: 38,4 a). En 5 pacientes se observ algn tipo de neovascularizacin subretiniana en el ojo contralateral (29,4%) y en tres de ellos afectaba la fvea y por lo tanto la agudeza visual. La AV preoperatoria era inferior o igual a 2/10 en 14 pacientes y en dos era de 0,8. En los pacientes con AV igual o inferior a 5/10, su AV final fue igual o mejor en dos lneas en el 86,6% de los casos. La AV final fue superior a 5/10 en el 70,5% de los casos. Dentro de las complicaciones observadas, pueden destacarse, la aparicin de catarata nuclear en tres pacientes, y recurrencia de la neovascularizacin en dos. En uno de estos pacientes con recidiva, sta se situ en el borde inferior de la papila y con un seguimiento de ms de dos aos, no ha afectado al haz papilomacular y mantiene una AV de 7/10. El seguimiento mnimo en nuestra serie fue de 6 meses, con una media de 15,5 meses. Estos resultados son similares a los obtenidos por Atebara y cols. mediante el tratamiento quirrgico de 17 ojos con neovasularizacin peripapilar y se comparan favorablemente a estudios previos mediante fotocoagulacin con lser.Turcotte y cols. en una serie de 28 ojos obtuvieron mejora o estabilizacin de la AV mediante fotocoagulacin con lser en el 75% de los casos y prdida de ms de dos lneas en el 25% de los casos. Asimismo observaron cambios en el disco ptico en el 14% de los casos tratados. En un caso la campimetra detect un escotoma arciforme definitivo. El Grupo de Estudio de la Fotocoagulacin Macular (M.P.S.) en una serie de 22 ojos, obtuvieron mejora igual o superior a dos lneas en AV en el 14% y estabilizacin en el 45% de los casos. Sin embargo reportaron prdida de ms de dos lneas en el 41% de los ojos tratados. Dentro de la neovascularizacin subretiniana peripapilar existe un reducido grupo de pacientes con neovascularizacin derivada de la existencia de drusas del nervio ptico. Hasta el momento no ha sido reportado su tratamiento quirrgico; nuestra experiencia se limita a tres casos intervenidos, con un seguimiento mnimo de 18 meses, alcanzando en los tres casos una AV superior a 5/10 (figs. 17a y 17b). 2. TRANSLOCACIN MACULAR El concepto de translocacin macular deriva de la observacin anecdtica de que algunos casos con ectopia macular, sea postquirrgica o traccional tenan una relativa buena visin. Por lo tanto por muy especializado que fuera el epitelio pigmentado subfoveal, la colocacin de la

fvea en una zona donde el epitelio pigmentado de la retina (EPR) estuviera en mejores condiciones, podra acompaarse de buena visin. Por ello se trat de colocar quirrgicamente, la fvea en un rea de EPR y coriocapilar en buen estado. Dada la fijacin anatmica de la retina en el nervio ptico y la ora serrata existen dos formas de recolocar la fvea. 1. Mediante la realizacin de retinotomas ya sea de 360 180. 2. Realizando un acortamiento escleral que permita, dada la redundancia retiniana mover la fvea hacia el lado contrario. Sea cualquiera la tcnica a realizar, los dos tipos de intervenciones comparten una dificultad comn, cual es el obtener el desprendimiento de la retina. Ello puede realizarse de dos formas: Va de abordaje transescleral: Introduciendo a travs de la esclertica una va de infusin hasta el espacio subretiniano y elevando la presin de infusin, la retina se desprende ya que al no existir rotura interna, todo el fluido se acumula en el espacio subretiniano. La dificultad de este abordaje est en entrar en el espacio subretiniano sin sobrepasar la retina, sin una visualizacin directa. Adems, al principio es relativamente sencillo provocar un desprendimiento de retina pero idealmente se trata de conseguir un desprendimiento uniforme de la retina pero que no sea bulloso, ya que ello dificultar la manipulacin intraocular. Va de abordaje transretiniano: Utilizando cnulas de calibre externo 40 y la bomba de infusin de fluidos viscosos es posible, realizando 3 4 retinotomas, desprender totalmente la retina. La zona donde se realizan las retinotomas varia segn los casos, dependiendo del tamao de los neovasos y la forma que van adoptando los desprendimientos de retina previos. En ocasiones son necesarias mas retinotomas para conseguir un desprendimiento uniforme de la retina. Debe tenerse en consideracin que las retinotomas siempre tienden a hacerse algo ms grandes a medida de que vamos infundiendo fluido en el espacio subretiniano; por este motivo, esta maniobra debe realizarse lentamente ya que si inyectamos fluido a alta presin y flujo, el incremento de la presin en el espacio subretiniano junto con la resistencia de la retina a desprenderse, fuerzan la salida de ese mismo fluido por la retinotoma, amplindose esta. Esta es la tcnica ms extendida en la actualidad. Recientemente se ha observado que empleando fluido de infusin intraocular libre de Ca++ y Mg++ hasta que la retina se encuentra totalmente desprendida, esta fase de la intervencin se acorta notablemente y probablemente lesione en menor medida a los segmentos distales de los fotorreceptores. ROTACIN MACULAR MEDIANTE RETINOTOMA DE 360 (76-81) TCNICA QUIRRGICA El procedimiento quirrgico comienza con la realizacin de vitrectoma y a continuacin lensectoma va pars plana ya que en todos nuestros casos hemos empleado el aceite de silicona como taponador a largo plazo. A continuacin se procede a la separacin de la HP que completamos con la excisin del gel perifrico. A partir de este momento se infunde fluido en el espacio subretiniano para conseguir el desprendimiento de la retina (figs. 18a y 18b). La

tcnica de eleccin para ello ha sido fundamentalmente la va transretiniana realizando entre 3 y 4 pequeas retinotomas sin aplicar previamente diatrmia. Una vez se ha conseguido el desprendimiento de la retina perifrica, se realiza un recambio por aire, para empujar el fluido subretiniano hacia el polo posterior y conseguir un desprendimiento total de la mcula que debe siempre confirmarse. Dado que con esta tcnica se interviene a pacientes que pueden haber sido tratados con lser previamente, esta eventualidad debe valorarse ya que la adherencia retinocoroidea en ese punto puede ser muy difcil de separar. En la fase siguiente, se procede a realizar la retinotoma, lo ms perifrica posible y en toda la circunferencia (fig. 18c). Dado lo perifrico de la situacin, no es necesaria la realizacin de diatrmia previa por la ausencia de vasos de grandes retinianos en esa localizacin. Esto puede realizarse con el mismo vitrectomo, tijeras endoculares o incluso con el lser de Erbio con el que hemos obtenido un mayor control gracias al discreto efecto coagulador que presenta. Una vez cortada, se voltea la retina temporal sobre la nasal y se accede directamente a la formacin neovascular efectuando su extraccin (fig. 18d). En caso de hemorragia significativa puede elevarse la presin intraocular o bien como realizan otros autores (Eckardt C. Comunicacin personal) efectuar presin con un instrumento romo sobre el punto de sangrado. Introduciendo una pequea cantidad de lquido perfluorocarbonado, estabilizamos el polo posterior y empleando una maniobra bimanual, rotamos la mcula hacia la zona planeada, colocando la fvea en una localizacin en la que el EPR tenga una apariencia ms normal (fig. 18e). Terminada la recolocacin del polo posterior inyectamos lquido perfluorocarbonado hasta llegar a la retinotoma y con ello permitir la fotocoagulacin con lser, en forma de dos o tres filas en los 360 (fig. 18f). Una vez finalizada esta fase, se procede al recambio por el taponador definitivo que puede el aceite de silicona como en nuestros casos, o el C3F8 al 14%. Esta tcnica quirrgica no est exenta de complicaciones. Wolf S. Y cols. obtuvieron algn tipo de complicacin en el 57% de sus 7 casos entre las que cabe destacar el desprendimiento de retina con proliferacin vitreorretiniana, aparicin de membrana epirretiniana macular o edema macular qustico de la mcula. Asimismo todos los pacientes presentan en el postoperatorio un estrabismo vertical y ciclotropia que est en relacin directa con la rotacin retiniana. Para solucionar este problema, Eckardt y cols. ciruga sobre los msculos oblicuos y msculos rectos contrarrestando la desviacin o rotacin retiniana. Esta ciruga sobre los msculos, estos autores prefieren realizarla antes que la ciruga endocular, para as poder calcular mejor la rotacin adecuada de la mcula contrarrestando la torsin que se produce por la ciruga muscular, menos previsible Nuestra experiencia est limitada a cinco casos, de los cuales, dos debieron ser reintervenidos por desprendimiento de la retina y proliferacin vitreorretiniana. Existi mejora subjetiva en los tres restantes pero en ningn caso se obtuvo una AV mejor de 1/10, ni capacidad de lectura (fig. 19). En nuestra opinin esta compleja tcnica quirrgica debe reservarse para pacientes con el otro ojo previamente afecto por esta u otra patologa invalidante de su visin, y en que los neovasos y la hemorragia circundante sean de un tamao que ocupen las arcadas vasculares mayores temporales. Algunos autores (81) recomiendan asimismo que la prdida de visin no exceda de las 2 semanas. ROTACIN MACULAR MEDIANTE RETINOTOMA INFERIOR A 180 (82,83) (fig. 20) En 1996 Ninomiya y cols. en un intento de minimizar el riesgo de complicaciones, describen una tcnica muy similar pero nicamente realizando una retinotoma de 180 aproximadamente

en la hemirretina temporal. Sin embargo para conseguir una rotacin efectiva, uno de los bordes de la retinotoma debe estar muy cerca del disco ptico y ello puede ser causa de amputacin severa del campo visual perifrico. En este limitado estudio de tres casos, se produjo una mejora en la AV en dos de ellos y un glaucoma neovascular con prdida de visin en el tercero. En nuestra experiencia sobre tres casos, tan slo en uno de ellos se obtuvo una AV final de 2/10, con capacidad de lectura y un seguimiento de 18 meses (fig. 21). TRANSLOCACIN MACULAR CON ACORTAMIENTO ESCLERAL En un intento de disminuir las complicaciones derivadas de la realizacin de retinotomas amplias, en 1998 se describe una nueva tcnica que mediante el acortamiento con reseccin escleral, permite la redundancia retiniana y el desplazamiento retiniano hacia la zona contraria del acortamiento. Esta tcnica consigue translocaciones limitadas (hasta 1500-2000 como mximo 14 grados aproximadamente) por lo que es til para neovascularizacin subretiniana subfoveal de pequeo tamao como aparece tpicamente en la alta miopa, aunque tambin en ciertos casos de DMAE, y otros. TCNICA QUIRRGICA Esta tcnica quirrgica se realiza habitualmente bajo antestsia loco-regional pero debe tenerse en consideracin que existen dos fases en las que por la traccin que se ejerce sobre los msculos pueden ocasionar molestias al paciente. Estas fases se situan al principio de la intervencin, cuando se colocan las suturas, y practicamente al final cuando estas suturas se anudan. La duracin de la intervencin oscila en general entre 60 y 110 minutos. Comienza con la exposicin de los cuadrantes en los que se efectuar el acortamiento. En el caso de translocacin hacia abajo el acortamiento se realizar fundamentalmente en el cuadrante temporal superior, mientras que si es hacia arriba, el cuadrante acortado ser el temporal inferior. A continuacin realizaremos la colocacin de las suturas que separaremos un mnimo de 6 mm, no sobrepasando las entradas esclerales de las venas vorticosas para evitar la dificultad en el drenaje de las mismas (fig. 22a). Siendo los pacientes miopes los que ms frecuentemente son tratados con esta tcnica, presentan la dificultad del adelgazamiento escleral que se observa en muchos de ellos. Por otra parte la sutura debe tener la suficiente profundidad para no desgarrar la esclertica cuando se procede al acortamiento. Uno de los problemas que puede acontecer en esta fase es la perforacin con la aguja de la pared del globo; dado que la retina en este momento se encuentra aplicada, la lesin de la misma es practicamente segura. En estos casos se procede a extraer la aguja y pasarla por delante o detrs de tal manera que la indentacin secundaria al acortamiento englobe dicha perforacin. Asimismo realizamos algn tipo de pexia antes de desprender la retina. Vitrectoma:

La vitrectoma se realiza lo ms completa posible,. Esto es preferible ya que la manipulacin retiniana una vez desprendida, se hace ms difcil con la presencia de una cantidad muy importante de gel vtreo (fig. 22b).
Diseccin de la HP.

Por el mismo motivo que el comentado previamente, intentamos realizar la diseccin de la HP, lo ms completa posible, a diferencia de la simple extraccin de los neovasos previamente descrita (fig. 22c).
En algunos casos seleccionados, en este momento procedemos a la extraccin de los neovasos subretinianos a travs de una pequea retinotoma. En nuestra opinin esta maniobra debe realizarse nicamente en aquellos casos en que los neovasos sean de gran

altura y en los que a pesar de conseguir una translocacin macular correcta, la distorsin de los neovasos pueda alcanzar la fvea recolocada. Si la decisin de su extraccin es clara, es mejor realizarla en este momento ya que tras la consecucin de los desprendimientos de retina, esta pierde su transparencia y es mas difcil la observacin de los neovasos para su extraccin. Adems la retinotoma debe realizarse cerca del complejo neovascular para evitar que la abertura de la pinza subretiniana agrande excesivamente aquella y se pierda fluido que dificulte el desprendimiento del rea macular Desprendimiento de retina (fig.

22d). La eleccin de la localizacin de las retinotomas de infusin de fluido al espacio subretiniano es importante y en nuestra experiencia deben tenerse en cuenta varios factores:
Existencia de placas de atrofia, tpicas de la alta miopa. Los llamados crecientes mipicos peripapilares, que se observan con mucha frecuencia, presentan una dificultad clara al desprendimiento y cuando se realiza es frecuente que se produzca un discreto sangrado en el espacio subretiniano. Sin embargo y a pesar de esto, es muy importante que quede la retina desprendida en esta zona porque de lo contrario el brazo de giro papila-fvea, queda muy reducido por lo que la rotacin puede ser menor o incluso nula. Otra tpica dificultad en los altos miopes son las "lesiones en sacabocados" que son muy similares a los crecientes pero en general ms pequeos. Existencia de tratamiento previo con lser. Llas cicatrices previas de lser inducen una unin retinocoroidea, dificil de separar. Una limitacin en algunas ocasiones radica en los pacientes miopes en los que de forma profilctica para el desprendimiento de retina, se les ha efectuado un barraje de dos o tres hileras de laser en los 360. Adherencia de la retina al complejo neovascular. En la gran mayora de los casos esta adherencia no representa una gran dificultad si no han sido tratados previamente con fotocoagulacin. Forma y evolucin de los desprendimentos previos. La forma que va adquiriendo el desprendimiento de retina va a indicar la necesidad y localizacin de nuevas retinotomas para conseguir un desprendimiento ms o menos uniforme de la retina.

En general, tratamos de conseguir un desprendimiento casi total de la retina siendo los cuadrantes nasales los menos necesarios, evitando los desprendimiento bullosos ya que dificultan las maniobras posteriores (fig. 22e). Para conseguir esto, tras los desprendimientos perifricos, hacemos un recambio por aire que empuja el fluido subretiniano hacia el polo posterior (fig. 22f). Cuando se realiza esta maniobra, la visualizacin de la parte posterior se hace imposible por el acmulo de fluido de forma bullosa. Es conveniente por ello, un nuevo recambio por fluido y asegurar la liberacin de los neovasos del rea macular. Para realizar estas maniobras con mayor efectividad es importante que las retinotomas para la infusin de lquido sean del menor tamao posible y evitar as prdida del fluido subretiniano. Por este motivo, es recomendable la utilizacin de cnulas diseadas especialmente para este propsito cuyo terminal no exceda del calibre 40. Nosotros empleamos una solucin salina equilibrada para la infusin subretiniana. Acortamiento escleral:

En un principio realizbamos una reseccin escleral fusiforme, que en este momento no realizamos por innecesaria para conseguir translocaciones suficientes. La reseccin escleral ocupaba prcticamente la totalidad del cuadrante temporal superior o inferior (dependiendo de la direccin de la translocacin) y tenia un ancho anteroposterior de 6 a 8 mm.
Con la retina desprendida y la presin intraocular aproximadamente en 15procedemos al acortamiento escleral anudando las suturas precolocadas al inicio de la intervencin.

Una vez anudadas las suturas, y ocasionado con ello un conflicto de espacio, la retina tiene tendencia a incarcerarse en las esclerotomas y por ello la entrada en el globo ocular debe realizarse bajo infusin con aire y con gran cuidado, pues es el momento en el que con mayor riesgo se producen roturas retinianas perifricas en la zona de las esclerotomas (fig. 22g). Recambio por aire.

Una vez en el interior del globo ocular hacemos un recambio parcial con aire.
Tratamiento postural.

Una vez suturadas las incisiones quirrgicas se coloca al paciente en posicin sentada en las primeras horas tras la intervencin con lo que el aire, que ocupa las posiciones superiores, empuja tanto el fluido como la retina redundante hacia la zona inferior (en el caso de translocacin hacia la zona inferior) (fig. 22h). En el caso de translocacin hacia arriba, el posicionamiento es ms complejo y el paciente debe realizar decbito prono con hiperextensin del cuello para conseguir que la barbilla se encuentre mas alta que la frente. Como se ha mencionado previamente la translocacin hacia arriba es ms difcil de conseguir y de menor ngulo que cuando se realiza hacia abajo, con esta tcnica.
A diferencia de las tcnicas que emplean retinotomas amplias, en las que el paciente al concluir la intervencin tiene la retina aplicada, en sta el paciente presenta generalmente a las 24 horas un desprendimiento de retina inferior (figs. 23a, 23b y 23c). Tras la observacin al da siguiente, colocamos al paciente en posicin de decbito prono durante 5 das para que el aire restante aplique la retina en su totalidad. Fotocoagulacin del complejo neovascular.

En el postoperatorio inmediato, en general de dos a tres das despus de la intervencin, se realiza una angiografa fluorescenica y se procede a la fotocoagulacin de la formacin neovascular (figs. 24a, 24b y 24c).
COMPLICACIONES 1. Translocacin Insuficiente Debemos tener en cuenta que uno de los mayores problemas que presenta esta tcnica es la impredictibilidad del resultado de translocacin anatmica, influyendo en ello muchos factores. El concepto de translocacin insuficiente engloba dos posibilidades: 1. La falta de un movimiento suficiente para que la fvea se situe fuera del complejo neovascular. Esto es ms frecuente en la DMAE dada la tendencia al mayor tamao de los neovasos que tiene esta enfermedad. 2. La falta de un movimiento suficiente para que la cicatriz de la fotocoagulacin de la neovascularizacin afecte de nuevo a la fvea. Esto es especialmente importante en el paciente miope en el que se produce el efecto de crecimiento progresivo de la cicatriz hasta tiempo despus de realizada aquella. 2. Pliegue Macular

Dada la impredictibilidad del movimiento definitivo de la retina, se ha observado en algunos casos la aparicin de un pliegue macular que afecta a la fvea y limita obviamente la visin. (figs. 25a y 25b). Los pliegues retinianos posteriores pueden aparecer tras la ciruga del desprendimiento de la retina, en especial en el desgarro gigante, o bien tras la inyeccin de gas en el tratamiento de desprendimientos de retina menos complejos. El masaje suave de la retina bajo lquido perfluorocarbonado ha sido descrita para el manejo de esta complicacin. 3. Desprendimiento de la Retina Tras la ciruga, la retina permenece desprendida entre 24 y 48 horas, dependiendo de la velocidad de reabsorcin de fluido subretiniano por parte del epitelio pigmentado. Las retinotomas por las que se infunde el fluido subretiniano no suelen ser la causa de reaparicin de desprendimiento de la retina, si no se ha producido un crecimiento excesivo de las mismas al infundir el liquido al espacio subretiniano. En general son roturas iatrognicas perifricas que se producen durante la manipulacin intraoperatoria, las causantes de esta complicacin. Si aparece un desprendimiento de retina en el periodo postoperatorio y se localiza claramente la rotura, dado que ha sido previamente vitrectomizado, puede ser suficiente la inyeccin de gas con posicionamiento y fotocoagulacin con lser para tratarlo. Sin embargo en el caso de roturas inferiores o inicio de proliferacin vitreorretiniana, es recomendable de nuevo una ciruga endocular y reaplicar la retina en el mismo acto operatorio. En estos casos si la mcula no se ha desprendido, el efecto de la translocacin que se haya conseguido, se mantiene. 4.de Coroides Dada la manipulacin escleral que se realiza y teniendo en cuenta la patologa de base de la mayora de estos pacientes (DMAE, alta miopa), puede producirse con el pliegue escleral, un transtorno brusco del drenaje hacia las venas vorticosas y con ello la aparicin de desprendimiento de coroides. Para evitarlo y a pesar de su baja frecuencia, es recomendable: 1. Control de la presin arterial y en especial cuando se realizan maniobras que producen molestias o dolor como son la traccin muscular durante la colocacin de la suturas como en el momento del acortamiento escleral. 2. Evitar sobrepasar la salida de las venas vorticosas con las suturas posteriores del acortamiento y que puedan comprometer su drenaje. 5. Aniseikonia Es practicamente constante la percepcin de distinto tamao de la imagen y ms evidente cuanto mejor acaba siendo la agudeza visual. 6. Astigmatismo La manipulacin y acortamiento de la esclertica induce un astigmatismo que en nuestra experiencia se reduce con el paso del tiempo probablemente debido a la prdida de la tensin de las suturas que hemos observado en algunos casos. 7. Percepcin de Imagen inclinada Los pacientes intervenidos con estas u otras tcnicas de translocacin macular, refieren la aparicin de una imagen inclinada aunque sin distorsin irregular. Con el paso del tiempo se reduce considerablemente hasta desaparecer en la mayora de los casos. 8. Diplopia

En aquellos casos en los que el ojo contralateral, presenta una visin central normal, pueden referir la aparicin de diplopia que se incrementa en ciertas versiones de la mirada. RESULTADOS En relacin con la DMAE hemos intervenido 27 ojos de 27 pacientes; todos los pacientes eran mayores de 60 aos de edad y su AV era inferior a 2/10, presentando todos los ellos incapacidad de lectura con el ojo afectado un tipo de letra de tamao de 12 puntos. La AV oscil entre 2/10 y 1/40 con una media de 0,0625. En ms del 70% de los pacientes exista un componente oculto mayor que clsico. El tamao de los neovasos oscil entre 1 y 8 dimetros de disco ptico. En 5 casos el paciente haba recibido fotocoagulacin con lser previamente (figs. 26a y 26b). El movimiento conseguido tras la intervencin oscil entre 150 y 1570 micras. La AV postoperatoria fue entre 1/40 y 4/10 con una media de 1/10 (figs. 27a y 27b); Se obtuvo una mejora de ms de 1 lnea en el 31,5%, y un empeoramiento de ms de 1 lnea en el 26,3%. En un caso apareci un desprendimiento de coroides subtotal que posteriormente desarroll desprendimiento de retina y proliferacin vitreorretiniana, motivo por el cual debi ser reintervenido en dos ocasiones. Asimismo en otro de los casos, la aparicin de desprendimiento de retina requiri una nueva intervencin. Se apreciaron roturas iatrognicas en la manipulacin retiniana en 6 casos. En todos los casos se observaron pliegues de coroides en la angiografa fluorescenica post-operatoria. En este momento no se conoce la incidencia real de la aparicin de recidivas tras este tratamiento ya que los seguimientos deben ser ms prolongados. En nuestra serie hemos observado la recurrencia del proceso neovascular en dos de los casos (figs. 28a, 28b, 28c, 28d y 28e). A pesar de no existir datos definitivos y teniendo en cuenta la alta incidencia de recurrencia y/o persistencia del proceso neovascular tras la fotocoagulacin con lser en los NVSR yuxtafoveales puede ser til, mediante el desplazamiento macular, convertir los neovasos yuxtafoveales en extrafoveales (figs. 29a, 29b, 29c, 29d, 29e y 29f). En relacin a la NVSR de los pacientes miopes, hemos intervenido 32 ojos de 32 pacientes con un seguimiento mnimo de 4 meses y un total de 50 con un seguimiento mnimo de 1 mes. Dentro del primer grupo con un ms largo seguimiento, 11 eran varones y 21 mujeres siendo la edad media de 36 aos. La refraccin previa se conoca en 28 ojos, estando los cuatro restantes intervenidos mediante Lasik o ciruga del cristalino. De entre esos 28 ojos el equivalente esfrico oscil entre -5 y -28 Dp, con una media de -14,4, y de ellos 22, tenan una miopa mayor de -10 Dp. En 28 de los 32 casos, el ojo contralateral estaba previamente afectado (figs. 30a, 30b, 30c y 30d). La AV previa oscil entre 1/40 y 3/10 con una media de 1,4/10. En todos excepto en un paciente, la translocacin macular se realiz hacia abajo. La translocacin macular obtenida, oscil entre 150 y 2000 micras con una media de 400 micras y se consider suficiente en 23 de los ojos intervenidos (figs. 31a, 31b y 31c). La AV postoperatoria oscil entre 0,5/40 y 5/10 con una media de3/10. Las complicaciones que fueron observadas fueron: en 4 casos, desprendimiento de la retina que requiri una reintervencin y tras ella todos los pacientes mantuvieron la retina aplicada dentro del seguimiento; En un caso apareci un pliegue foveal que requiri asimismo ser reintervenido (fig. 25). Como se ha indicado con anterioridad, existen otras causas de NVSR en las que la bilateralidad es menos frecuente y en las que a pesar de haber obtenido buenos resultados visuales, son necesarios estudios ms prolongados en el tiempo y un numero mayor de pacientes para conocer si las posbilidades de mejora superan las complicaciones que pueden aparecer en la visin binocular (figs. 32a y 32b). Estos procedimientos quirrgicos que hasta el momento son descritos en series pequeas y con seguimientos limitados, representan un importante avance en el tratamiento de esta patologa invalidante; en los prximos aos asistiremos sin duda a un mejor conocimiento de esta entidad y del papel que estas tcnicas quirrgicas pueden jugar en ella. Probablemente en un futuro no muy lejano, tratamientos combinados y un arsenal terapetico ms amplio, van a reducir el impacto socioeconmico de la neovascularizacin subretiniana.

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12
Membrana epirretiniana macular
B. Corcstegui

El crecimiento de una membrana epirretiniana macular (MEM), es consecuencia de la proliferacin fibrocelular sobre la superficie interna de la mcula que es observable mediante oftalmoscopia o biomicroscopia. Se utilizan diferentes nombres para el mismo proceso dependiendo de su apariencia clnica y evolutiva. As maculopata en celofn (1, 2) es denominada cuando la retina parece estr cubierta por una capa de tejido brillante como el papel de celofn. Pliegues retinianos (3), pliegues de la limitante interna (4) o fibrosis macular prerretiniana (5) cuando destca un tejido fibrtico sobre la mcula. Arrugamiento macular (6) cuando se crean pliegues en la mcula. Estos nombres son usados muchas veces de forma indistinta y se refieren ms a la apariencia evolutiva que al mecanismo patognico de la formacin de la membrana. Gass (7) ha propuesto una clasificacin de la MEM segn su apariencia en diferentes grados. Grado 0 que corresponde a la maculopata celofn sin distorsin ni ocultacin de la retina. Grado 1 que existe ocultacin de la retina pero existen pliegues de la limitante interna. En el Grado 2 las membranas estn opacas no observndose los detalles de los vasos retinianos y existe una distorsin de toda la retina sensorial y es denominado como macular pucker, que significa fruncida. Est clasificacin no es muy utilizada en la clnica. ETIOLOGA El crecimiento de las membranas puede obedecer a una variedad de causas que provoca proliferacin de clulas en el rea macular. Las formas idiopticas aparecen generalmente despus de un desprendimiento posterior del vtreo, lo que hace aumentar su prevalencia en la poblacin con ms aos. Se considera que entre un 4-8% de la poblacin puede tener algn grado de MEM y que hasta un 30% de los casos tiene alguna expresin de bilateralidad (4). En estudios histolgicos (8) aparece algn grado de MEM a los 50 aos en un 2% de los ojos y a los 75 aos hasta en un 20% de los casos. Estudios clnicos e histolgicos han mostrado una mayor incidencia de desprendimiento posterior del vtreo en ojos con MEM idioptica. Hasta en el 90% de los ojos (9) que se practic vitrectoma por MEM tenian el vtreo posterior desprendido. El desprendimiento posterior del vtreo puede contribuir al desarrollo de una MEM por diversos mecanismos. La presencia de desgarros retinianos puede liberar clulas del epitelio pigmentado retiniano que proliferan sobre la retina posterior. La disrupcin de la limitante interna puede favorecer el crecimiento de una matriz astroctica sobre la superficie retiniana. Tambin despus del desprendimiento posterior del vtreo favorece algn grado de inflamacin y la liberacin de clulas por ruptura de la barrera hematorretiniana que incrementa las posibilidades de la formacin de una MEM. Las formas idiopticas suelen ser de evolucin lenta y con apariencia clnica variable. Las formas secundarias a un desprendimiento de la retina ocurren frecuentemente despus de intervenciones exitosas de desprendimiento de la retina pero infrecuentemente evolucionan de forma ms notable a membranas altamente contradas. Ests formas altamente evolutivas se consideran formas focales de proliferacin vtreo-retiniana. Estn causadas por clulas viables del epitelio pigmentado retiniano y que se unen a la retina posterior (10, 11). Las enfermedades vasculares retinianas que producen alteracin de forma constante de la barrera hematoretiniana puede inducir al crecimiento de membrana epiretiniana, as se pueden observar en la retinopata diabtica, obstrucciones de vena retiniana, telangiectasias retinianas, angiomatosis y edema macular qustico de cualquier naturaleza. Las inflamaciones en el espacio vtreo secundarias a coriorretinitis o uveitis intermedia pueden producir el desarrollo de una MEM aunque su evolucin suele ser normalmente poco notable. La crioterapia y fotocoagulacin profilctica despus de desgarros retinianos ha sido descrita como favorecedora de la presencia de una MEM. Pero la correlacin es difcil de estblecer ya que el desprendimiento posterior de vtreo contribuye a la ruptura retiniana y tambin al crecimiento de membranas.

En los traumatismos contusos oculares pueden producirse normalmente maculopata con alteracin de la retina sensorial o el epitelio pigmentado, pero en algunas ocasiones se produce MEM y/o agujero de la mcula. Las heridas penetrantes con afectacin vitreoretiniana frecuentemente desarrollan MEM y prdida de visin. HALLAZGOS CLNICOS Las caractersticas clnicas varan de acuerdo con el grado y la severidad de la MEM. En pacientes asintomticos puede hallarse un discreto brillo con un reflejo irregular a la luz que representa la MEM en su inicio. Ocasionalmente ests finas membranas son solamente observables con un cuidadoso examen de la mcula a travs de la lmpara de hendidura mediante interposicin de lentes precorneales o con lente de contacto. Este brillo puede extenderse fuera de las arcadas vasculares. Cuando la membrana est ms contrada, mnimos pliegues de la limitante interna pueden aparecer, y en la retina observamos la presencia de estras. La zona de contraccin y condensacin de la MEM la denominamos epicentro. Ocasionalmente dos o ms epicentros son visibles. Los vasos retinianos tienen una apariencia tortuosa. La angiografa fluorescenica pone en evidencia la prominente tortuosidad capilar macular y la distorsin de la zona avascular de la fvea (figs. 1 y 2). Estos hallazgos pueden notarse desde el inicio de la presencia de la MEM. En casos ms severos la membrana tracciona y distorsiona los vasos distales a la membrana y puede desplazar el tejido retiniano provocando un desplazamiento de la fvea. En ocasiones puede observarse mltiples hemorragias punteadas. Ests hemorragias pueden ocurrir en la retina interna y son consecuencia del estiramiento de los vasos que conlleva a la formacin de microaneurismas y hemorragias alargadas. La traccin constante y progresiva hace que se forme edema retiniano por prdida de los capilares y ocasionalmente se observa edema macular qustico (figs. 3, 4 y 5).Tambin est traccin puede separar la retina sensorial del epitelio pigmentado creando un levantamiento plano de la retina. La traccin tambin puede producir bloqueo del flujo de los axones apareciendo la presencia de exudados blandos. Estos exudados blandos no deben ser confundidos con una MEM durante la diseccin ya que podemos producir un dao retiniano por este error. Ests lesiones vasculares descritas normalmente desaparecen varias semanas despus de la extraccin de la MEM. En ocasiones la membrana se pigmenta y es consecuencia de que las clulas cargadas de melanina son responsables tambin de la formacin de ests membranas, especialmente en las formas secundarias a desprendimiento de la retina. Cuando una MEM se contrae y arrastra la membrana limitante interna, puede quedarse hundido el centro de la fvea, dando la apariencia de un agujero de la mcula, siendo la realidad un pseudoagujero, producido por la contraccin del tejido epiretiniano relativamente plido alrededor, que contrasta con hundimiento central fveal con apariencia ms oscura (1213). Aunque los pseudoagujeros de la mcula tienen una relativa mejor agudeza visual, est puede estr comprometida por la presencia de una MEM que produzca incluso edema retiniano, dando aspecto de un agujero macular con edema alrededor. El epitelio pigmentado retiniano puede sufrir cambios probablemente secundarios al desprendimiento crnico de la retina, que se produce en la mcula, lo que empeora el pronstico quirrgico funcional. Hay que considerar que en las MEM secundarias los cambios del epitelio pigmentado de la retina pueden ser secundarios a otros procesos como traumatismos o intervenciones de desprendimiento de la retina. La agudeza visual de los pacientes con MEM depende del estdo evolutivo del proceso. Normalmente la agudeza visual depende del grado de distorsin de la retina, y de la opacificacin de la misma MEM. La distorsin de la retina produce por si misma lesiones en la retina y son consecuencia tambin de la alteracin de los vasos de la fvea, y con el tiempo transcurrido conlleva a edema y deformacin de la imagen. La agudeza visual est en relacin tambin con la patologa persistente, suelen tener agudeza visual ms baja los pacientes que presentan MEM secundaria a intervenciones de desprendimiento de la retina. Las membranas epirretinianas maculares idiopticas suelen tener un descenso lento de la visin una lnea del optotipo por ao, aunque ocasionalmente evoluciona ms rpidamente. Las membranas

epirretinianas maculares secundarias a desprendimiento de la retina o inflamaciones agudas tienden a tener una evolucin ms rpida y agresiva decreciendo ms rpidamente la agudeza visual. En general cuando el descenso de la visin es ms severo las posibilidades de rehabilitacin son menores. La metamorfopsia es consecuencia del desplazamiento de la capa externa retiniana de los fotoreceptores, normalmente cuando sta se incrementa hay mayor desplazamiento de la mcula y decrece la agudeza visual. INDICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO Ningn tipo de tratamiento mdico ha sido descrito como efectivo para detener el crecimiento de una MEM. Hay muchas causas por las cuales se deteriora la visin en un paciente con MEM. Como son el desplazamiento del propio tejido macular, la distorsin con pliegues o distorsin de la zona avascular de la fvea, el edema retiniano, el levantamiento de la retina o la presencia de este tejido opaco cubriendo directamente la fvea. Todos estos mecanismos individualmente o en combinacin pueden decrecer significativamente la agudeza visual en una MEM. En todos los ojos que son valorados por presentar una MEM debe descartarse otra patologa adicional que deteriore la visin. Si no existe patologa adicional y hay una simetra entre ambos ojos el deterioro visual del ojo debe ser atribuido a la MEM. Si este deterioro es significativo, normalmente 2 o ms lneas del optotipo y el proceso es progresivo, nosotros consideramos indicada la vitrectoma y extirpamos la MEM. El momento ptimo para la extraccin de la MEM es probablemente entre 6-8 semanas despus de los sntomas. Aunque actualmente se tiende a la extraccin ms precoz si el cirujano est habilitado a extraer membranas delicadas. La progresin rpida es tpica en las formas secundarias a un desprendimiento de la retina. Normalmente despus de 6-8 semanas tiene una firme consistencia y puede ser extrada completamente. Si la ciruga es realizada antes la MEM puede ser ms difcil de extraer y sin experiencia tiende a disgregarse y en consecuencia los pequeos fragmentos pueden evolucionar formando una nueva MEM. La progresin lenta es ms tpica de las formas idiopticas. La mejora visual puede ocurrir si la MEM est presente desde hace algunos meses pero se reduce la posibilidad de mejora si est presente por un tiempo prolongado. TCNICA QUIRRGICA La tcnica convencional mediante tres vas utilizando instrumentos del calibre 20 es la ms comn para extraer la MEM. Pero como existe una variedad de situaciones diferentes, en ocasiones utilizamos otras tcnicas como son: La extraccin de MEM mediante tres vas utilizando instrumentos del calibre 23, dos vas con instrumentos del calibre 23 y dos vas utilizando instrumentos del calibre 20. Tres vas utilizando instrumentos del calibre 20: Es una de las intervenciones ms comunes en ciruga vtreo-retiniana. Se realiza bajo anestesia local, retro o peribulbar ya que normalmente no se prolonga ms de 30 minutos. Se diseca la conjuntiva en la zona temporal para emplazar la cnula de infusin y una de las esclerotomas y en la regin nasal superior se diseca la conjuntiva emplazando la otra esclerotoma. Una vez colocada la cnula de infusin introducimos la iluminacin por la esclerotoma nasal y despus, colocamos la lente de contacto de campo amplio. Por la esclerotoma temporal introducimos el vitrectomo preseleccionando un nivel de corte de unos 800 por minuto y una aspiracin mxima de 125mmHg. La presin de infusin se coloca para mantener una presin ocular de 25mmHg. Previamente al comienzo de la remocin del gel debe asegurarse que la va de infusin est abierta y el lquido de infusin pasando por la cnula de infusin al interior del globo.

Cuando tengamos enfocado el gel vtreo movemos el vitrectomo desde la esclerotoma hacia la parte posterior observndolo a travs del microscopio. En est maniobra debemos trabajar con el corte y la aspiracin activadas evitando traccionar del gel. De est manera creamos un espacio hasta llegar lentamente hasta la hialoides posterior. Extraemos el gel desde la parte posterior a la anterior de los cuatro cuadrantes dejando gel vtreo detrs del cristalino y el gel perifrico (fig. 6). Aproximdamente dos tercios del gel vtreo son extrados en los pacientes fquicos. Es importante evitar el trabajo cercano a la cpsula posterior para retrasar la evolucin de la catarata, fundamentalmente en pacientes con esclerosis cristaliniana. Especial atencin debemos poner en no daar durante la vitrectoma el cristalino o la coriorretina sobre todo si previamente se haba colocado un procedimiento escleral de indentacin. En los pacientes afquicos y pseudofquicos el gel vtreo anterior es extrado sin riesgo adicional del cristalino. El desprendimiento del vtreo posterior est casi siempre presente en estos pacientes excepto en algunos casos de pacientes jvenes. Aunque en algunos casos secundarios a inflamacin y otros procesos tambin pueden estar presentes. Una vez extrado el gel central procedemos a la diseccin de la MEM. Cambiamos la lente panormica por una lente plana o una lente magnficante para poder observar con detalle la MEM. La membrana puede estr cubriendo toda la mcula con densidad y contraccin variable y para su extraccin debemos considerar la presencia de alguna separacin entre la retina y la membrana. Est separacin entre la MEM y la retina interna cuando est al final de la MEM la denominamos como borde de la MEM. Cuando la separacin est en el rea central de la membrana la denominamos plano de clivaje. Utilizamos para la diseccin de la membrana el cuchillete de las esclerotomas doblado (MVR) formando un ngulo 90-110 de arco. La ventaja del cuchillete doblado es su capacidad de penetrar en la membrana y engancharla. Otros tipos de picas y esptulas tienen sus bordes romos y son incapaces de perforar la MEM para tomarla posteriormente con una pinza. Si hemos creado un borde de agarre de la membrana en un extremo de ella la tomamos con una pinza disecndola paulatinamente desde su borde hasta el lado opuesto atravesando la zona macular. Durante la diseccin vamos tomando en diferentes porciones de la membrana en la zona de unin entre la membrana y la retina realizando fuerzas tangentes. Se debe evitar la ruptura o fragmentacin de la membrana y para ello son necesarios varios movimientos de agarre (figs. 7 y 8). Especial cuidado debemos poner al disecar la zona foveolar especialmente si existe edema macular y la adherencia de la membrana es alta. En estos casos pequeos movimientos tangentes son necesarios alrededor de la fvea hasta que la MEM quede totalmente libre. Si no existe borde de agarre de la membrana observamos la superficie de la MEM y en la zona que veamos un espacio membrana-retina introducimos el cuchillete de esclerotoma doblado apropiadamente y creamos un espacio elevando la membrana abierta. Normalmente pasa lquido de infusin a este espacio y el corte horizontal se prolonga al levantar el cuchillete separando la membrana (fig. 9). Una vez realizada la abertura podemos disecar las dos hojas formadas de la MEM (fig. 10). Tambin podemos tomarla con la pinza desde zona de unin realizando movimientos circulares y disecarla a modo de capsulorrexis (fig. 11). La luz endocular puede acercarse durante algn momento al plano de diseccin para observar claramente la separacin de la membrana a la retina. Especial cuidado debe tenerse con la luz endocular ya que se puede producir fototraumatismo, si iluminamos durante tiempo la zona macular cercanamente. Para evitarlo, hay que poner a la endoiluminacin a la mnima potencia que tengamos una luz suficiente y evitar las exposiciones prolongadas de luz. Es especialmente peligrosa la luz de fuentes de xenon por su alta potencia, y no deben ser usadas para est ciruga. Una vez separada la MEM podemos extraerla fuera del ojo con una pinza o eliminarla con el vitrectomo si existe alguna adherencia. Las membranas son de tamaos variables y de consistencia diferentes. En algunos casos las membranas se extienden hasta la periferia y debemos poner atencin si estn cubriendo desgarros tratados para evitar su reapertura despus de la remocin. Normalmente extrayendo la membrana en la mcula y alrededor de

las arcadas vasculares es suficiente para evitar las alteraciones de traccin alrededor de la mcula. Despus de la extraccin de la MEM la retina que estba unida puede tener un brillo anmalo y con pliegues, lo que parece que exista una nueva membrana debajo. Sin embargo la presencia de una nueva membrana es bastante excepcional y en consecuencia si el cirujano tiende a enganchar nuevamente la membrana con la pinza puede daar el tejido de la retina subyacente. En ocasiones, al disecar la membrana aparece un emblanquecimiento notorio del tejido de la retina (14,15) y probablemente representa un trastorno del flujo axoplsmico. Este cambio de coloracin desaparece 2-3 das despus de la intervencin. Si este cambio de coloracin es mal interpretado como una membrana, puede dar lugar a dao en la retina si intentamos su diseccin. La presencia de hemorragias petequiales en la superficie interna de la retina suele ser evidencia de que la separacin ocurre a nivel de la limitante interna de la retina (14). Un claro cambio de coloracin blanquecina ocurre en estos casos de doble diseccin de la MEM y de la lmina limitante interna. Despus de la extraccin de la MEM debemos examinar la periferia de la retina. Clsicamente se realiza mediante oftalmoscopia binocular indirecta realizando depresin escleral con alguna pinza quirrgica o depresor escleral. Examinamos principalmente la zona superior cercana a las esclerotomas, aunque pueden producirse roturas en cualquier lugar. El globo debe ser cerrado con tapones esclerales durante el examen. En la actualidad utilizamos el sistema de campo amplio con lentes de contacto para examinar las posibles lesiones perifricas inducidas por la intervencin. Si descubrimos roturas perifricas frescas a nivel de las esclerotomas o roturas antiguas, normalmente son tratadas con fotocoagulacin con lser para evitar un desprendimiento de la retina ulterior. Despus procedemos a la sutura de las esclerotomas y la conjuntiva. Tres vas utilizando calibre 23: Los instrumentos del calibre 23 tienen un dimetro de 0.6mm lo que significa que se reduce 1/3 aproximadamente del calibre 20. Estos instrumentos han sido utilizados para ciruga peditrica y son todava limitados en su produccin por las compaias. La ciruga en la MEM muchas veces es una tcnica sencilla que requiere la utilizacin de pocos instrumentos y por tanto puede realizarse ciruga con este calibre. Las esclerotomas obviamente son significativamente ms pequeas de 1mm. para estos instrumentos y producen por tanto menos dao en las estructuras endoculares. La tcnica empleada es esencialmente la misma que para el calibre 20, si bien existen algunas diferencias tcnicas. La remocin del gel vtreo es algo ms lenta con estos instrumentos por sus caractersticas y el lquido de infusin penetra en el espacio intravtreo ms lentamente que con el calibre 20. La iluminacin que aporta a la zona quirrgica est algo ms dbil por el menor calibre de la fibra y la fuente de luz debe ser incrementada su potencia para proveer luz suficiente al lugar de trabajo. Al crear una esclerotoma de tamao ms reducido solo un punto de sutura es necesario para cerrar la esclerotoma. Est tcnica est especialmente indicada en pacientes intervenidos de desprendimiento de la retina que tengan fibrosis perifrica retiniana y que al utilizar instrumentos de menos calibre disminuye el riesgo de lesin perifrica. Tcnica de 2 vas utilizando calibre 23: Consiste en la remocin de una MEM en ojos con aceite de silicona en los que decidimos no extraer el aceite. Normalmente son ojos que han recibido varias intervenciones oculares o monoftalmicos con severa patologa que como complicacin a su desprendimiento de la retina ha crecido una MEM. La tcnica consite en extraer la MEM sin extraer el aceite, introduciendo instrumentos endoculares sin lquido ni aceite de silicona como infusin. Aprovechando el pequeo calibre de

estos instrumentos practicamos una esclerotoma nasal e introducimos la luz, despus se practica la segunda esclerotoma temporal e introducimos un cuchillete doblado del calibre 23 (fig. 12). Utilizando una lente posterior convencional extraemos la membrana. Debemos ser cuidadosos a la extraccin de los instrumentos para no perder aceite de silicona. Cada esclerotoma es suturada rpidamente con un solo punto de sutura. Si accidentalmente se ha perdido una cantidad de aceite de silicona se puede rellenar con el mismo tipo de aceite de silicona utilizando la ltima va antes de la sutura final. La visualizacin puede estr algo ms comprometida por las interfases del lquido ocular con el aceite de silicona. En est situacin la visualizacin puede mejorar utilizando lentes para visualizacin del fondo de campo amplio de 68 que requieren el inversor en el microscopio ya que producen una imagen invertida. Dos vas utilizando calibre 20: Nosotros utilizamos 2 vas con instrumentos del calibre 20 para extraer el aceite de silicona por la va pars plana en los pacientes que requieren algn trabajo sobre la retina como extraer una MEM o practicar fotocoagulacin adicional. Realizamos una esclerotoma nasal para un instrumento de iluminacin provisto de capacidad para infundir lquido dentro del ojo. Por la otra esclerotoma introducimos una cnula del calibre 20 conectada a la bomba de aspiracin del aceite. Como la va de infusin es de muy pequeo calibre debemos incrementar la presin de infusin para evitar el colapso. La extraccin del aceite de silicona debe realizarse lentamente manteniendo un tono ocular aceptable durante todo el proceso (fig. 13). Una vez extrado todo el aceite de silicona podemos mantener la presin ocular a niveles inferiores ya que no extraemos gel ni cantidades de lquido. Con las lentes de contacto para la mcula extraemos la MEM o en las zonas ms perifricas de la retina utilizamos otras lentes, si fuera necesario (fig. 14). La endofotocoagulacin es nuevamente realizada en cualquier zona perifrica o posterior que pueda pasar lquido en el postoperatorio o en zonas de sospecha de posible filtracin. Al final del procedimiento quirrgico en estos ojos practicamos intercambio lquido por aire. En ocasiones hallamos desprendimiento de la retina subclnico inducido por filtracin a travs de algn desgarro con una membrana epiretiniana cercana. En estos casos despus del intercambio lquido-aire inyectamos una mezcla de SF6 al 25%. RESULTADOS La extraccin de la MEM mejora extraordinariamente la apariencia de la mcula especialmente en los pacientes con MEM secundaria a ciruga del desprendimiento de la retina (figs. 15 y 16). La agudeza visual mejora en la mayora de los pacientes con MEM primaria o secundaria. La metamorfopsia que es comunmente presente en estos pacientes se reduce en el postoperatorio pero extraamente desaparece totalmente. Normalmente la agudeza visual mejora 2 lineas o ms alrededor del 85% de los casos (9,16,17,18) en aproximadamente un 10% se queda estbilizada y en un 5% pierden visin despus de la intervencin, en las MEM idiopticas. En los casos con MEM secundaria a tratamiento previo de un desprendimiento de la retina, la agudeza visual mejora 2 lineas o ms en la escala de Snellen en el 88% en una serie de 119 ojos (19), 104 mejoraron, 7% no obtuvieron cambio y el 5% perdieron agudeza en el postoperatorio. La agudeza visual raramente retorna a niveles de 20/20, slo en un 2%. Tienen peor pronstico en la recuperacin visual aquellos que su mcula ha sido desprendida previamente segn la serie de De Bustros (16). Ocasionalmente ocurre una separacin espontanea de una MEM y es consecuencia probablemente del arrancamiento producido por la separacin del vitreo posterior (20). COMPLICACIONES

La complicacin intraoperatoria ms importante de la ciruga de las MEM es la presencia de rupturas retinianas perifricas. Las rupturas retinianas posteriores son muy raras (9,15,16,21) y normalmente debidas a una inadecuada tcnica quirrgica. Si ocurre realizamos fotocoagulacin con lser e intercambio lquido por aire aunque con el intercambio lquido-aire es suficiente evitando realizar fotocoagulacin cerca de la fvea. Las rupturas retinianas perifricas ocurren ocasionalmente entorno a un 5% (9,15,16,21) de los casos y pueden ser tratadas con fotocoagulacin con lser o crioterapia. Si la ruptura es grande o presenta cierto grado de desprendimiento de la retina alrededor realizamos intercambio de lquido por aire, previamente a la fotocoagulacin o crioterapia. La aparicin de un desprendimiento de la retina es mucho ms comn en casos de MEM secundaria a ciruga del desprendimiento de la retina que en las formas idiopticas. Probablemente es debido a la mayor facilidad de formacin de rupturas en estos casos y a la reapertura de rupturas despus de la extraccin de la MEM. La frecuencia oscila entre un 3% a un 6% en la mayor parte de las series (15,17,18,22) y casi todas pueden ser tratadas con xito con una nueva intervencin. Un desprendimiento de la retina tardio puede ser ms frecuente en casos de MEM despus de un previo desprendimiento que en casos de MEM idioptico (9,16). Algunos desprendimientos ocurren justo despus de la vitrectoma y son probablemente causados por rupturas perifricas retinianas no observadas durante la intervencin. Otros desprendimientos ocurren meses despus y normalmente son producidos por rupturas causadas por progresiva contraccin del gel vtreo remanente perifrico. El sangrado pequeo de la superficie de la retina despus del arrancamiento de la MEM ocurre en muchos casos y normalmente est limitado a la presencia de pequeas hemorragias en la superficie interna de la retina. En ocasiones en el periodo post-operatorio inmediato observamos una hemorraga intravtrea relativamente grande que puede ser debido al sangrado de vasos maculares o algn vaso de la periferia despus de la separacin de la hialoides posterior o bien al sangrando interno a nivel de las esclerotomas. Normalmente desaparece en algunos das. Los cambios en el cristalino son muy caractersticos despus de la ciruga de la MEM idioptica. Estos ojos tpicamente solo tienen desprendimiento posterior del vtreo asociado a la MEM y otras patologas no son reconocidas. As los cambios cristalinianos son atribuidos a la intervencin. Tpicamente ocurren en pacientes por encima de los 65 aos y aparece una catarata nuclear con pocos cambios corticales o subcapsulares (23) est evolucin de la esclerosis cristaliniana ocurre desde medio ao a 2 aos despus de la intervencin. La recurrencia de la MEM es siempre baja, descendiendo la mejor agudeza visual en el postoperatorio desde cero a 5% de los casos segn las publicaciones (15,17,21,24). La recurrencia de las membranas es ms frecuente en pacientes jvenes. Estas recurrencias ocurren en ambos casos, de membranas idiopticas (23), en el 5% ha sido reportado y en las secundarias a desprendimiento de la retina en un 2.5% (16) de las intervenidas. Probablemente en muchos casos es debido a remanentes de la MEM que quedan despus de la intervencin y siguen evolucionando hacindose notar pasados 4 o 6 meses. CONCLUSIONES Las MEM causan distorsin de la mcula y aparecen entre un 2% de la poblacin a los 50 aos. Puede ser ms difcil detectarlo a esta edad apareciendo un sutil brillo sobre la mcula. Estas membranas evolucionan lentamente y aparecen hasta en un 20% de los casos a los 75 aos. En muchos casos la evolucin es muy lenta o no evolucionan lo que hace innecesario el extraerlas ya que no producen sintomatologa. La mayor parte de los casos tienen un desprendimiento posterior del vtreo y probablemente en las formas idiopticas tengan alguna responsabilidad en su formacin. Las MEM secundarias a ciruga del desprendimiento de la retina tienden a evolucionar ms agresivamente formando algunas veces gruesas membranas que representan formas menores de vitreoretinopata proliferativa. En estos casos tienen una marcada prdida visual y normalmente mejora la agudeza visual y la metamorfopsia, aunque algn grado de metamorfopsia siempre suele persistir. Una progresiva catarata nuclear ocurre en la mayor parte de los pacientes que suele mejorar su visin con la extraccin. La rotura

perifrica retiniana descubiertas durante o en el post-operatorio son la ms seria complicacin del segmento posterior aunque ocurren en pocas ocasiones. El porcentaje de recurrencia de la MEM es menos del 5% de los casos y es interesante considerar que no sean recurrencias de restos de MEM parcialmente extrada. BIBLIOGRAFA

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Tratamiento del desgarro gigante
B. Corcstegui

INTRODUCCIN El desgarro gigante (DG) es una rotura que se extiende a lo largo del borde posterior de la base del vtreo normalmente 90 grados de arco o ms. Ocurre ms frecuentemente en los cuadrantes superiores o temporales aunque no es excepcional encontrarlo en los cuadrantes nasales o inferiores. El DG puede tener extensiones posteriores de su ruptura y ocasionalmente puede tener hasta 360 grados de ruptura (fig. 1). El DG suele tener contraccin del gel de la base del vtreo en el borde anterior de su ruptura y tiene una gran tendencia a desprenderse la retina anterior y la pars plana. En el DG reciente la retina tiene una gran movilidad y tiene tendencia a doblarse sobre s misma, probablemente por la elasticidad propia del tejido retiniano. El gel vtreo no queda incluido dentro de la retina doblada y el DG en consecuencia sucede al desprendimiento posterior de vtreo (fig. 2). El gel vtreo tiene muchas clulas pigmentadas y hemticas en su interior que producen diferente grado de turbidez durante el examen. Tiene una gran tendencia a la formacin de membranas, especialmente en la superficie interna de la retina. El DG aparece ms frecuentemente a pacientes varones (84%) y miopes de ms de 8 dioptrias, muchas veces (51%) sin graves alteraciones degenerativas perifricas retinianas visibles al examen fundoscpico (1). Otras veces observamos blanco con presin en la retina perifrica y en ocasiones pueden existir degeneraciones en empalizada. Existen formas secundarias a contusiones traumticas oculares que pueden acompaarse de arrancamiento de la base del vtreo que se observa flotando en la cavidad vtrea delante de la base del vtreo. La dilisis de la ora serrata es una ruptura que por su posici y tamao puede confundirse con el DG. En la dilisis de la ora se produce una ruptura en la ora serrata normalmente en la regin temporal inferior y ocupa normalmente entre 70 y 120 grados de arco. No tiene tendencia a la inversin retiniana, avanza muy lentamente y la presencia de proliferacin vitreorretiniana (PVR) es excepcional. Este avance lento hace que frecuentemente aparezcan lneas pigmentadas de demarcacin que denotan donde se ha detenido el desprendimiento. Tambin aparecen ocasionalmente quistes grandes retinianos que pueden ser mltiples consecuencia del desdoblamiento de las capas retinianas. Tambin puede aparecer fibrosis en la base del vtreo y en el reborde de la ruptura por su cronicidad. Es raro que se asocie a miopa y en ocasiones pueden ser secundarios a contusiones aunque normalmente son idiopticos. La colocacin de una pieza de silicona circunferencial con extensin mayor que el tamao de la dilisis, el drenaje del fluido subretiniano y la criopexia o fotocoagulacin son normalmente suficientes para la curacin de estos procesos (tabla 1) (figs. 3, 4, 5 y 6).

TRATAMIENTO QUIRRGICO El examen preoperatorio fundoscpico con el oftalmoscopio binocular nos demuestra: El tamao de la rotura y otras extensiones, la presencia de pigmento sobre la retina o la presencia de pliegues retinianos que son un signo de incipiente PVR. Debemos tambin detectar otras roturas adicionales para tratarlas durante la intervencin quirrgica. La existencia de gran cantidad de clulas pigmentadas, clulas hemticas con componentes de la sangre e hipotona acompaada o no de exudacin coroidea son signos de peor pronstico, ya que tienden a la PVR. El examen biomicroscpico con la lente de contacto puede ayudarnos a observar otras alteraciones como pequeas rupturas perifricas, alteraciones maculares como membranas epirretinianas y otras. Estos datos son de inters para el planteamiento quirrgico que incluye el tipo de indentacin, la lensectoma, la reextensin de la retina y la seleccin del taponador. El mtodo quirrgico a emplear debe ser seleccionado de forma individualizada en cada caso, y este captulo esta basado en nuestra experiencia a lo largo de muchos casos, viviendo la evolucin de las tcnicas en esta patologa. Nosotros utilizamos anestesia local del tipo retrobulbar en la mayor parte de nuestros pacientes. La anestesia general est reservada a pacientes por debajo de los 15 aos o claramente no cooperativos. Se realiza la peritoma conjuntival a 2mm. posterior del limbo despus de comprobar el preciso bloqueo anestsico. Se coloca el anillo para la fijacin de las lentes corneales durante la vitrectoma se instila elementos viscosos del tipo de la metilcelulosa. De esta manera protegemos el epitelio de la crnea durante las maniobras de colocacin de los procedimientos esclerales de indentacin. Se emplazan unas suturas de seda 4-0 alrededor de los tendones de los 4 msculos rectos, para mejorar y facilitar la movilidad del globo. LA INDENTACIN ESCLERAL Actualmente es discutida la colocacin de una identacin escleral en el DR con DG (2). El procedimiento de indentacin escleral se coloca para disminuir el riesgo de redesprendimiento de la retina despus de la intervencin por contraccin del gel vtreo basal en los extremos del desgarro gigante. Un elemento circular de 3mm es lo ms comnmente utilizado especialmente en pacientes miopes con alta contraccin de la retina anterior al DG y con desprendimiento de la pars plicata. Si en el desprendimiento se han hallado signos de incipiente PVR como la formacin de pliegues fijos, pigmento sobre la retina o signos de ms evolucin de PVR, la colocacin de la indentacin es muy conveniente. Tambin en los ojos nicos y especialmente con historia de desprendimiento de retina en el otro ojo. Algunos cirujanos evitan la colocacin del procedimiento circular especialmente en desgarros gigantes recientes, de tal manera que evitan la reduccin de dimetro circunferencial y se disminuye la presencia de pliegues radiales durante la reaplicacin retiniana que probablemente favorecen al deslizamiento posterior de la retina. Adems se evita la ametropa

inducida por el procedimiento circular. En un estudio prospectivo y randomizado en los Estados Unidos sobre 84 pacientes con DR y DG que no utilizaron indentacin, hallaron en slo un 7% redesprendimiento mientras que en el 21% de los que la utilizaron. Reoperaciones fueron realizadas en el 50% de los ojos con indentacin escleral y en el 14% de los que no la tenan. Aun estos datos no han sido publicados. Una solucin intermedia es la colocacin de piezas sectoriales independientes en los finales del desgarro gigante produciendo una indentacin sectorial donde existen ms posibilidades de provocarse una reabertura y producirse un redesprendimiento (fig. 7). Es una maniobra ingeniosa de la cual tenemos poca experiencia. LA LENSECTOMA La lensectoma es til para poder trabajar adecuadamente en el gel basal. Tambin nos permite una visualizacin mejor de las estructuras oculares, eliminamos la hialoides anterior y abrimos un paso entre la cmara posterior y la anterior. Es necesario cuando existen signos de PVR, desgarros de ms de 180 o con extensiones posteriores. Tambin en todos los casos que presenten catarata o subluxacin del cristalino. En los ojos miopes puede ser practicada para reducir la ametropa y en los ojos con alta miopa unilateral con DG para reducir la anisometropa. El cristalino debe intentarse conservar en los ojos sin ametropa y con un desgarro reciente. En estos casos, disponiendo de sistemas de visualizacin de campo amplio es posible trabajar en la periferia de la retina salvando el cristalino. Normalmente la lensectoma se practica despus de la inyeccin de perfluorocarbono lquido, as si existe cada de material cortico-nuclear queda flotando en la interfase con el lquido de irrigacin. En los cristalinos blandos puede utilizarse el vitrectomo para aspirar el material corticonuclear, con la asistencia de una cnula de irrigacin en el saco capsular para facilitar la maniobra (fig. 8). En caso de un material lenticular ms duro utilizamos un fragmentador ultrasnico y puede aspirarse el material. La cpsula en cualquier caso es extrada tomndola con una pinza y cortando en la znula a su alrededor de manera que eliminamos uniones entre el gel vtreo anterior y la cpsula que puedan producir tracciones anteriores en la retina y reabrir las zonas de ruptura en el periodo de cicatrizacin. RE-EXTENSIN DE LA RETINA La reextensin con perfluorocarbono lquido durante la intervencin es actualmente el mtodo ms utilizado y ms sencillo (3). El perfluorocarbono lquido ms utilizado es el Perfluoro-nOctane (PFO), por sus caractersticas fisico-qumicas (4). Otros mtodos han sido utilizados anteriormente con aire, gas (5-6-7), hialuronato sdico (8) o con aceite de silicona (9) cambiando la posicin de la cabeza del paciente. Tambin sistemas de fijacin con suturas (1011) o pequeas tachuelas (12-13-14), pero todas ellas son ms complejas que con la tcnica del PFO, por esto han sido practicamente ya abandonadas. Despus de haber completado la vitrectoma central utilizando las tres vas convencionales con instrumentos del calibre 20, se inyecta una cantidad de PFO utilizndo una cnula de doble va. Por una va inyectamos el PFO y la solucin salina se elimina por la va de extrusin de la cnula (15-16) (fig. 9). Con esta pequea cantidad de PFO observamos la correcta posicin de la mcula (fig. 10). Despus inyectamos lentamente PFO extrayendo paulatinamente la cnula de doble va para permitir la eliminacin de la solucin salina. Hay que evitar la dispersin del PFO y paso de pequeas burbujas al espacio subretiniano. La retina es reaplicada desde la parte posterior a la anterior. El procedimiento de indentacin debe ser ajustado correctamente evitando la presencia de grandes pliegues radiales por redundancia en la retina perifrica. El PFO puede sobrepasar el borde del desgarro gigante sin existir peligro de pasar al espacio subretiniano si no existen membranas perifricas. (fig. 11). Si en el borde del DG quedan pliegues pueden reponerse mecnicamente utilizando una cnula con punta de silicona (fig. 12). El gel basal debe ser extrado al mximo en el momento que la retina ha quedado inmovilizada en su parte anterior por el PFO. Con el vitrectomo a baja aspiracin y alto corte podemos extraer el gel de la base del vtreo. Especialmente necesario en los dos finales del desgarro gigante. Tambin puede extraerse el colgajo anterior del DG para evitar fibrosis postoperatoria del gel basal y posible redesprendimiento. Los sistemas de campo amplio nos ayudan grandemente a estas maniobras facilitndonos el examen de la periferia de fondo de ojo sin realizar depresin escleral.

EL TAPONAMIENTO INTERNO El taponamiento con gas se utiliza normalmente en desgarros recientes hasta 180 y en pacientes fquicos. Cuando la retina est reaplicada con PFO comenzaremos la inyeccin de aire con una bomba automtica de infusin seleccionando una presin de infusin de 30 mmHg. Se llena de aire la cmara anterior si es afquico y el espacio vtreo anterior si es fquico (fig. 13). Aspiraremos todo el fluido anterior al PFO durante unos segundos en diferentes zonas del DG hasta que el borde del desgarro quede completamente seco. Despus comenzamos la aspiracin del PFO de la parte anterior a la posterior. Si existen extensiones posteriores del DG aspiraremos el posible restos de lquido subretiniano en la parte ms posterior de la extensin, y procederemos a la aspiracin de todo el lquido subretiniano. Realizando correctamente la maniobra puede aparecer mnimo deslizamiento posterior de la retina. Si el deslizamiento es mayor podemos inyectar una cantidad de solucin salina para reextender la retina en la que se ha producido el pliegue y despus inyectar un gas de larga duracin. En estos casos nuestra preferencia es utilizar octofluoro propano (C3F8) al 15%. Otra maniobra de intercambio til es cambiar el PFO en la parte posterior por el lquido de infusin. As el PFO est sosteniendo la retina e inyectamos a travs de la iluminacin con irrigacin el lquido convencional de infusin y vamos aspirando el PFO (fig. 14). Al final inyectamos una mezcla de C3F8 al 20% para que exista una discreta expansin del gas y ocupe el volumen del lquido de infusin que hemos dejado para evitar el deslizamiento. El taponamiento con aceite de silicona est indicado en principio en desgarros mayores de 180; o en casos que tengan PVR asociada al desprendimiento de retina con DG (17-18). El aceite de silicona tambin se utiliza en nios y pacientes incapaces de mantener una posicin apropiada durante el periodo de accin del gas. Cuando la retina est completamente reaplicada con el PFO y aire en la parte anterior, inyectamos aceite de silicona con una bomba automtica de inyeccin. Recordar realizar una iridectoma inferior antes de inyectar el aceite de silicona para evitar el bloqueo de la pupila en el post-operatorio. El aceite de silicona se coloca espontneamente sobre el PFO y con una cnula de aspiracin aspiramos el PFO de la parte anterior a la posterior (fig. 15). El aceite de silicona por su naturaleza no tiende arrastrar la retina desde la parte anterior a la posterior por su poca fuerza de taponamiento a diferencia del aire o gas. La burbuja de PFO va disminuyendo sobre la retina y es claramente visible en la interfase con el aceite de silicona. El aceite de silicona de 1.000 centistokes se utiliza normalmente en DG reciente para evitar su deslizamiento posterior. En los casos de severa PVR con DG se utiliza con una mayor viscosidad (5.000 centistokes), que se puede dejar intraocular como un taponador permanente. Por su mayor viscosidad tiene menos tendencia a la dispersin y emulsificacin. Esta mayor viscosidad hace ms dificultoso su inyeccin y extraccin. La bomba de inyeccin y aspiracin de fluidos viscosos facilita estas maniobras LA RETINOPEXIA La retinopexia mediante endofotocoagulacin con lser se practica utilizando tres lneas de impactos de fotocoagulacin posterior al borde de la rotura y extendiendo en los finales del DG hasta la pars plana (fig.16). Si se evidencian otros desgarros tienen as mismo que ser fotocoagulados. Ante la presencia de mltiples desgarros y zonas degenerativas la fotocoagulacin debe practicarse en los 360. Se utiliza una sonda curvada aplicando quemaduras tipo medio utilizando lser de argn o diodo que emite en el rango infrarojo. Normalmente se practica la retinopexia cuando ya est inyectado el taponamiento definitivo de gas o aceite de silicona para producir la pexia en la posicin apropiada de la retina. Los pequeos deslizamientos del borde de la retina en el DG son muy comunes y no causan problemas en el resultado final. Los deslizamientos significativos de varios milmetros no son aceptables por el nivel de complicaciones que producen, y debe reponerse la retina. Ocasionalmente la parte anterior de los desgarros es difcil de tratar con la endosonda y puede realizarse aplicaciones con la endosonda sobre la esclera, observando a travs del oftalmoscopio binocular indirecto. CUIDADOS POST-OPERATORIOS Y COMPLICACIONES TRATAMIENTO POSICIONAL

La posicin es especialmente importante en los ojos que han utilizado gas para el taponamiento. Se recomienda posicin de la cabeza con la cara hacia abajo 6 horas diarias, pudiendo permanecer sentado con la cabeza apoyada en una almohada o su propio brazo. Durante el sueo es mejor mantener una posicin lateral-prono cambiando ambos lados. El gas debe evitar estar en contacto con la cpsula posterior manteniendo el resto del da posicin inclinada hacia delante de la cabeza. Los pacientes muchas veces tienen dolores musculares en cuello y espalda, por lo que recomiendan antiinflamatorios analgsicos del tipo del diclofenaco sdico, tomados por va oral a dosis apropiadas y acompaados de protectores de la mucosa si presentan alteraciones gstricas. Los pacientes con aceite de silicona slo precisan tratamiento posicional durante las horas de descanso, la posicin suficiente es el decbito lateral derecho e izquierdo. REACCIN FIBRINOIDE La reaccin fibrinoide ocurre en cualquier procedimiento intraocular por alteracin de la barrera hematorretiniana, pero ocasionalmente es importante en la ciruga del desgarro gigante. En caso de haber reaccin fibrinoide severa una inyeccin de activador tisular del plasminogeno (tPA) suele ser suficiente para su disolucin. Se utiliza con una dosis de 5-10 microgramos inyectado por el limbo si es afquico y por pars plana si es fquico. La reaccin fibrinoide mxima suele ocurrir entre las 24 - 36 horas despus de la intervencin y puede producir bloqueo de pupila, depsito en el trabculo y depsito sobre el gel vtreo remanente y la superficie retiniana, creando nuevas membranas sobre la retina pudiendo inducir al desprendimiento de la retina. Las formas ligeras de reaccin fibrinoide puede controlarse con esteroides tpicos del tipo de dexametasona instilados cada 1 2 horas. Las inyecciones perioculares de esteroides pueden ser tiles en pacientes con reaccin fibrinoide que queramos evitar la inyeccin intraocular de tPA, como son los ojos con aceite de silicona. HEMORRAGIA POST-OPERATORIA INTRAVTREA La hemorragia intraocular ocasionalmente ocurre despus del tratamiento del desgarro gigante con o sin PVR. Normalmente desaparece en las primeras semanas despus de la intervencin y mejora ms rpidamente en los afquicos, ya que la sangre pasa a cmara anterior favorecida por la posicin prono y la eliminacin por el trabculo. Estas hemorragias estn favorecidas por el trauma quirrgico y son mucho ms frecuentes en los altos miopes por la fragilidad de sus vasos. Si la hemorragia es intensa es mejor realizar una nueva intervencin reabriendo las esclerotomas y aspirando la sangre y dejando el taponador apropiado. REDESPRENDIMIENTO Un nuevo desprendimiento puede aparecer en las primeras semanas del post-operatorio al disminuir el gas, y comenzar la filtraccin por zonas previamente tratadas mediante la retinopexia. Su causa puede ser el insuficiente tratamiento con lser una reaccin exudativa que produzca una nueva filtracin. En estos casos una inyeccin intraocular de gas puede reaplicar la retina y posteriormente se puede suplementar la pexia mediante fotocoagulacin para producir una buena adhesin. En estos casos siempre debemos descartar la presencia de finas membranas incipientes que invalidan este tratamiento. Si el nuevo desprendimiento de la retina presenta membranas epirretinianas posteriores o perifricas es necesaria una nueva intervencin de ciruga intravtrea utilizando 3 vas. Se inyecta PFO, se extraen las membranas epirretinianas posteriores y perifricas y habitualmente se inyecta aceite de silicona para mantener taponamiento prolongado. El redesprendimiento an es una complicacin relativamente frecuente en los pacientes con DG. La presencia de una PVR esta inducida por la gran exposicin del epitelio pigmentado, y el trauma quirrgico. La PVR en el DR con DG ha disminuido con el mejor conocimiento de esta patologa y el entrenamiento de los cirujanos. MEMBRANA EPIRRETINIANA MACULAR

El crecimiento de una membrana epirretiniana macular puede aparecer en cualquier tipo de desprendimiento de la retina tratado quirrgicamente y representa una forma menos agresiva de PVR. Sabemos que el DG por sus condiciones tiene ms posibilidades de desarrollar PVR, y por tanto la aparicin de una membrana macular es relativamente frecuente en esta patologa. Normalmente aparece un brillo macular entre 2 o 3 semanas despus de la intervencin, y se opacifica paulatinamente. La agudeza visual decrece y debe considerarse la extraccin antes de que la visin se deteriore de forma ms notable. DOLOR OCULAR La colocacin del procedimiento circular puede provocar dolor neurlgico ocular de tipo trigeminal esto ocurre cuando esta excesivamente apretado y/o colocado demasiado anterior. Si el dolor es intenso debe aflojarse la indentacin o recolocarse la indentacin apropiadamente. Si el dolor cede con analgsicos comunes suele evolucionar a la desaparicin en unos das. EXTRUSIN DEL IMPLANTE El procedimiento de indentacin puede erosionar la superficie conjuntival y aparecer una infeccin crnica externa. Esto ocurre ms frecuentemente en procedimientos emplazados anteriores y que hacen prominencia externa. Si la indentacin esta en el ojo pasados meses o aos puede retirarse todos los procedimientos de indentacin, quedando la deformidad del globo de forma permanente. Si la extrusin es temprana suele ser debido a una inadecuada colocacin de los procedimientos de indentacin y a defectuosas suturas conjuntivales. Esta complicacin no es exclusiva del DR con DG y puede aparecer como otras complicaciones citadas en otros tipos de desprendimientos que sus procedimientos estn mal emplazados. EXTRACCIN DEL ACEITE DE SILICONA Si la retina es totalmente aplicada y no existen membranas que produzcan tracciones tangentes, el aceite de silicona puede extraerse pasadas 6 y 8 semanas despus de la reaplicacin de la retina. En esta situacin debemos observar cuidadosamente la periferia de la retina examinando que todo el borde del DG que este rodeado de una pexia suficiente. Especial atencin debe ponerse en el examen de la periferia de la retina a nivel del final del DG donde pueden existir tracciones que producen levantamiento plano de la retina. La tcnica de extraccin si el paciente es afquico se puede realizar por limbo. Practicamos dos incisiones corneo-esclerales para instrumentos del calibre 20: por una va infundimos lquido en el vtreo y por la otra aspiramos el aceite de silicona pasndolo a cmara anterior. El sistema de aspiracin lo conectamos a la bomba para la aspiracin del aceite de silicona (fig. 17). Si necesitamos trabajar en el espacio intravtreo por la presencia de proliferacin o reproliferacin de membranas la tcnica utilizada es la de 3 esclerotomas por la va de la pars plana. Se selecciona el lugar de las esclerotomas, normalmente diferente al usado en la intervencin anterior. Despus de la extraccin del aceite de silicona colocamos una lente para examinar el polo posterior y extraemos si existe una membrana epirretiniana macular. Despus examinamos la media periferia y la periferia de la retina. Ante la eventual existencia de otras membranas epirretinianas se extraen completamente. Despus practicamos intercambio del lquido de infusin por aire. Durante esta maniobra el resto de burbujas del aceite de silicona flotan sobre el lquido de infusin y pueden ser eliminadas de forma ms efectiva (fig. 18). La fotocoagulacin con lser es practicada normalmente si existen posibles zonas de filtracin perifricas o zonas de sospecha de posible filtracin. Al final de la intervencin cambiamos el aire por una mezcla de SF6 al 25%. Al paciente le aconsejamos y prescribimos los cuidados post.operatorios ya comentados. EL OJO CONTRALATERAL EN EL DESGARRO GIGANTE En un estudio (11) realizado del ojo contralateral de pacientes con DG no traumtico se hallaba una incidencia del 51% de roturas retinianas. El desprendimiento de la retina por cualquier tipo

de ruptura aparece en un 16% de los casos con DG en el ojo contralateral. La media del perodo de latencia desde el diagnstico de un desprendimiento de retina por DG no traumtico y el desarrollo de un DG en el otro ojo es de tres aos y medio (19). En consecuencia es muy importante examinar el ojo contralateral de todos los desgarros gigantes no traumticos al menos durante los primeros aos. La mayora de los ojos que desarrollan desgarro gigante en el ojo contralateral tienen miopa mayor de -10 d. y pueden presentar al examen con el oftalmoscopio binocular zonas de blanco con presin en zonas perifricas de la retina. El examen biomicroscpico demuestra ocasionalmente la presencia de lagunas amplias en el vtreo y condensacin del gel vtreo perifrico. TRATAMIENTO PROFILCTICO Aunque no existe un tratamiento estandarizado para la profilaxis del DG pueden seguirse estos criterios que nosotros utilizamos en nuestra prctica. MIOPA MEDIA Y BAJA En el miope medio y bajo con pequeos desgarros retinianos o agujeros perifricos es suficiente realizar fotocoagulacin con lser alrededor de las rupturas perifricas o crioterapia transconjuntival. Si existen grandes desgarros o mltiples desgarros colocados en varios cuadrantes la colocacin de una banda profilctica ser ms apropiada combinando con fotocoagulacin alrededor de las rupturas. Si se descubren desgarros retinianos con hemorragia reciente en el vtreo es mejor la colocacin de una banda profilctica. MIOPA ALTA En el alto miope por encima de -10 dioptras de miopa con zona de blanco con presin y con condensacin del gel de la base del vtreo la colocacin de un procedimiento circular es lo ms conveniente. Posteriormente completamos el tratamiento con 3-4 barreras de fotocoagulacin sobre la zona indentada y posterior a ella. TCNICA QUIRRGICA La tcnica quirrgica se realiza bajo anestesia retrobulbar disecando la conjuntiva a 2mm del limbo y aislando con hilos los msculos rectos. Se coloca en la regin pre-ecuatorial una banda de 3mm soportando ambos finales con un manguito de Watzke, en la regin temporal superior. Un punto de sutura escleral en cada cuadrante con Nylon 5-0 es suficiente para soportar la banda en la posicin adecuada. Para evitar la isquemia retiniana durante el ajuste de la banda debemos observar con el oftalmoscopio indirecto el pulso de la arteria central de la retina. Con motivo de poder conseguir una indentacin apropiada podemos evacuar el lquido de la cmara anterior aspirando el humor acuoso con una aguja del calibre 30. Posteriormente ajustamos tirando de los dos extremos de la banda de silicona soportada por el manguito de Watzke. Nosotros practicamos fotocoagulacin con lser de diodo transpupilar utilizando un oftalmoscopio binocular indirecto. Esta fotocoagulacin puede practicarse tambin transpupilar das despus de la colocacin del procedimiento circular cuando el edema conjuntival ha desaparecido realizndolo con el lser de argn o diodo utilizando una lente de contacto y emitiendo el lser a travs de una lmpara de hendidura. (figs. 19, 20, 21 y 22) CONCLUSIONES El uso del PFO ha cambiado de forma muy significativa el tratamiento del desgarro gigante. Anteriormente el gran reto era reponer la retina y en la actualidad tenemos algunas dudas de actuacin en ocasiones. Existen diferencias de opinin respecto al taponador que dejar despus de la extraccin del PFO. Ambas el aceite de silicona y el taponamiento con gas son

efectivos logrando un alto porcentaje de xito pero existe diferencias en cuanto a las maniobras a realizar peroperatorias y probablemente los resultados funcionales y complicaciones tardas. El aceite de silicona en general requiere una nueva intervencin para extraerlo. Otros aspectos que requieren ms anlisis de investigacin es la utilizacin de procedimiento escleral de indentacin y la lensectoma en los casos sin vitreorretinopata proliferativa. El otro reto en el tratamiento del DG es el ojo contralateral. La incidencia de desgarros y desprendimiento de la retina es tan alta que obliga a diferentes actuaciones. Aunque no esta claramente probada cual es la mejor, dependiendo de la ametropa y los hallazgos fundoscpicos, sabemos que realizando actuaciones con fotocoagulacin, criopexia o indentacin decrece las posibilidades de desarrollar un desprendimiento de retina. BIBLIOGRAFA

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Traumatismos oculares
J. Garca-Arum, F. Escalada

EPIDEMIOLOGA Los traumatismos oculares representan la principal causa de perdida de agudeza visual en individuos jvenes. Tambin representa un gran reto su resolucin para los cirujanos de vitreoretina. La variedad de lesiones y la afectacin de ambos segmentos del globo ocular requiere estrategias de tratamiento individualizados para cada caso. En las ltimas 2 dcadas se han desarrrollado nuevas tcnicas e instrumentacin para patologa vitreoretiniana, pero los resultados anatmicos y visuales en casos severos de desprendimiento de retina traumtico todava son modestos. Sabemos que aproximadamente el 90% de los desgarros gigantes y otros desprendimientos complejos no traumticos se solucionan, reaplicando la retina con excelentes resultados visuales. Estos resultados contrastan con los publicados en series recientes de desprendimiento de retina por traumatismos penetrantes, sobre 113 pacientes, solamente 33,6% conseguan una A.V. igual o superior a 1/200. En un estudio prospectivo multicntrico realizado en Espaa entre 1989 y 1991 por el Grupo Espaol Multicntrico de Traumatismos Oculares (GEMTO) sobre 1378 ojos (1314 pacientes) afectos de trauma ocular (3), los accidentes laborales ocupaban el primer lugar (21,9%), seguidos por los accidentes domsticos (21%) y los accidentes en tiempo de ocio (17%). Los accidentes de trfico solamente afectaban el 15% del total de traumatismos oculares, pero eran generalmente traumas penetrantes, revistiendo mayor gravedad. Los accidentes deportivos ocupaban el 12% del total de traumas oculares, y los traumas oculares secundarios a agresin o asalto eran solamente el 10% del total, lo que contrasta con el 22% que ocupan los traumas por asalto en el estudio del National Epidemiologic Trauma Study Report (NETSR) en Estados Unidos. El 83% de los ojos traumatizados en el estudio espaol del GEMTO corresponda a hombres, la mayora de ellos comprendidos entre 20 y 40 aos. Se calcula que en Espaa 72.000 habitantes/ao sufren traumatismos oculares con secuelas que condicionan una disminucin de agudeza visual. Estas cifras provocan una carga fisica, psicologica y socioeconmica muy importante al paciente y a la sociedad en general. El paciente, generalmente joven, puede quedar con un defecto visual de por vida, con una prdida de productividad y tiempo en el trabajo. Los costes de quirfano y hospitalizacin de estos pacientes son elevados. Aunque el objetivo principal sea la prevencin, sobre todo en el trabajo, en muchas ocasiones no se cumplen estas medidas preventivas. Debido a ello, el tratamiento efectivo de los traumatismos oculares es de gran importancia. FISIOPATOLOGA DEL TRAUMA OCULAR Se ha realizado mltiples modelos experimentales en un intento de entender mejor la fisiopatologa de las complicaciones vitreorretinianas despus de un traumatismo ocular severo. El resultado de estos estudios, ha permitido el desarrollo de las tcnicas quirrgicas vitreorretinianas actuales. El traumatismo ocular contuso, puede tener un efecto devastador sobre el globo ocular: las fuerzas contusas provocan una contraccin antero-posterior del globo ocular con una expansin lateral secundaria a nivel del ecuador y traccin sobre la base del vtreo. Estas alteraciones fueron demostradas por Wiedenthal y Schepens en un modelo experimental de ojo de cerdo. La contusin de la cornea por un objeto a alta velocidad, provocaba un acortamiento ocular antero-posterior severo con patologa de la retina perifrica subsecuente como la aparicin de dilisis retiniana, alteraciones del epitelio pigmentado de la

retina y roturas a nivel del epitelio de la pars plana (7). Basados en el mismo modelo experimental, Delori y cols utilizaron cinematografa y fotografa de alta velocidad observando una reduccin del 60% de la dimensin antero-posterior del globo ocular seguida por una expansin al 112% de su longitud original. Cox estudi los efectos de un traumatismo contuso severo en ojos de conejo y de monos, observando necrosis y desgarros en la retina, as como hemorragias subretinianas Topping y colaboradores desarrollaron un modelo de doble penetracin, es decir perforacin transfixiante del globo ocular del conejo. La contraccin vtrea con la formacin de una tracto fibroso, se observ inmediatamente despus de la perforacin ocular en todos los ojos estudiados. La herida a nivel de la puerta de salida, se cerraba por una proliferacin fibroblastica a partir del cuarto da despus del trauma, iniciandose tambin a partir del cuarto da la proliferacin vitreorretiniana. La condensacin vtrea observada inicialmente sirvi en tiempos sucesivos como soporte anatmico de la proliferacin celular a nivel del vtreo. Estos autores enfatizaron el hecho de que el vtreo serva de una matriz estructural para la proliferacin intraocular. No se observ un desprendimiento de retina en ningn caso de este modelo de experimentacin. En una segunda revisin realizada por estos mismos autores, observaron que la vitrectoma inmediata despus del traumatismo evitaba la proliferacin transvtrea en todos los animales de este grupo, mientras que la vitrectoma secundaria realizada a las dos semanas del trauma, era efectiva en cuanto a la extraccin de la proliferacin transvtrea y para evitar la recurrencia. Con este modelo demostraron que la vitrectoma era capaz de evitar la proliferacin fibroblstica. Posteriormente Clearly y Ryan desarrollaron un modelo animal de experimentacin del traumatismo penetrante posterior en el mono que complet el estudio de los autores precedentes. Se practicaba una herida de 8 mm. a nivel de la pars plana del ojo del Macacus Rhesus y se inyectaba 0,5 ml. de suero autlogo en la cavidad vtrea, utilizando una solucin salina tamponada en el ojo control. En el grupo en el que se inyectaba la sangre autloga, se desarrollaba desprendimiento de retina traccional, lo que no ocurra en el ojo control. Este estudio demuestra la importancia de la hemorragia vtrea en la produccin de la proliferacin fibrocelular y el desprendimiento de retina traccional. Estos autores sugeran que existan dos mecanismos que provocaban el desprendimiento de retina: en primer lugar el hecho de que la incarceracin vtrea en la herida con el consiguiente crecimiento de la proliferacin fibrocelular provoca traccin a nivel de la base del vtreo y en la retina perifrica, y en segundo lugar la traccin tangencial sobre las membranas epirretinianas en la retina anterior. Gregor y Ryan completaron posteriormente estos estudios con un modelo de traumatismo penetrante en el mono Rhesus en el cual dividan dos grupos: uno al que se le practicaba una vitrectoma completa, y en el segundo grupo se practicaba una vitrectoma central, se observaba una proliferacin fibrocelular marcada desde la herida en aquellos ojos en los que solamente se practicaba vitrectoma central y no se observaba proliferacin notable en los ojos en los cuales se les practicaba vitrectoma completa. Este estudio nos ayud a comprobar la importancia de la separacin y extirpacin de la hialoides posterior en los ojos traumatizados. Finalmente los modelos experimentales han demostrado una significativa rotura de la barrera hematorretiniana con la consiguiente entrada de factores de crecimiento y citoquinas, tales como el factor derivado de las plaquetas y las fibronectina. Estas substancias son potentes estimuladores de la migracin de clulas gliales, fibroblastos y clulas del epitelio pigmentario en la cavidad vtrea que posteriormente desarrollarn la formacin de colgeno, y la contraccin de este colgeno por las clulas provocar la traccin vitreorretiniana. HISTORIA Y EXAMEN OFTALMOLGICO La evaluacin clnica de un paciente con traumatismo ocular debe iniciarse con una historia sistemtica y completa. Es importante conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma. Esto implica un interrogatorio sobre la naturaleza del trauma (penetrante versus contuso) y las circunstancias que lo rodeaban, como si estaba golpeando metal contra metal, posible participacin de material orgnico, la asociacin con explosivos, la participacin de armas de fuego entre otros. Todos los pacientes con una historia de martilleo de un clavo deben ser evaluados sobre la presencia de un cuerpo extrao intraocular. Si se sospecha la presencia de un traumatismo penetrante, es necesario conocer la naturaleza del material envuelto en el trauma, si es metlico o no, si es de naturaleza orgnica o no, ya que esto puede

afectar la decisin de intervencin quirrgica y la posibilidad de utilizacin o no de antibiticos intravtreos. Cuando se recoge la historia de un posible cuerpo extrao, es fundamental conocer la composicin del objeto (hierro, cobre, plomo, cristal, plstico, madera...) y preguntar si una pieza residual del objeto se puede recuperar para analizarla. Los antecedentes de patologa ocular previa son importantes para establecer una pobre agudeza visual de base, ya que la estrategia quirrgica puede alterarse por cirugas oculares previas (trabeculectomas, queratoplastia penetrante...). Se deber realizar una historia sobre medicaciones previas y alergias, ya que el pacientre iniciar un tratamiento con antibiticos intravenosos. Si el paciente no se ha vacunado recientemente contra el ttanos se le administrar toxoide tetnico. El examen ocular debe incluir el ojo daado y el ojo contralateral. Se determinar inicialmente la agudeza visual con correcin. La evaluacin de si el paciente puede percibir o no luz, y si la localiza, es de gran importancia diagnstica, en el pronstico final, y tiene valor medico-legal. Se determinar tambin la respuesta de la pupila y la presencia o no de un reflejo pupilar aferente. CLASIFICACIN DEL TRAUMA OCULAR Es fundamental el empleo de un vocabulario estandarizado en la descripcin del ojo traumatizado. Kuhn y cols publicaron en 1996 una clasificacin del trauma ocular, describiendo los trminos utilizados, la Birminghan Eye Trauma Terminology (BETT), que es la que se utiliza actualmente para unificar criterios. Los trminos y definiciones de la BETT estn incluidos en la tabla 1.

Aunque la pared del globo ocular tiene tres y no una sola capa posterior al limbo, para propsitos clnicos se ha preferido restringir el trmino "pared ocular" a las estructuras rgidas de la esclera y crnea. Dentro del concepto de herida a globo cerrado se incluyen las contusiones, en las cuales no existe ninguna herida de la pared ocular, y las heridas de espesor parcial, llamadas laceraciones lamelares. Las roturas del globo ocular se producen por el aumento brusco de la presin ocular al ser golpeado por un objeto romo, que provoca una rotura si la energa supera la fuerza de cohesin de la pared ocular, abriendose el globo en donde la pared es ms dbil, muchas veces a distancia del lugar del impacto, provocando frecuentemente herniacin de tejido.

La clasificacin BETT incorpora todos los tipos de heridas mayores (fig. 1) y procura una definicin clara de cada trmino, que se emplear en este captulo. El estudio del trauma ocular incluir las estructuras perioculares, y la motilidad ocular extrnseca. Se deber evitar cualquier presin sobre el globo ocular por el riesgo de expulsin de contenido intraocular. Examinaremos bajo anestesia tpica la superficie ocular, empezando por: 1. Conjuntiva-esclera para detectar heridas, grado de qumosis, hemorragia subconjuntival, ya que pueden ser signos de ruptura de la pared ocular (fig. 2). 2. Cornea. Evaluaremos con la lmpara de hendidura tambin la crnea para detectar erosiones, heridas ms profundas, y clasificaremos en lo posible la severidad de la lesin. Esta clasificacin incluir desde laceraciones lamelares, laceraciones pequeas que no precisan puntos y se cierran espontaneamente hasta laceraciones severas largas, con o sin cuerpo extrao intraocular, herida escleral concomitante y posibilidad de rotura escleral posterior. Se deber realizar un test de Seidel en todos los casos de sospecha para evaluar la posibilidad de herida penetrante de espesor total. 3. Cmara anterior. En la cmara anterior se evaluar su profundidad, presencia de clulas, protenas o fibrina, presencia de hipopion o hipema, y posible cuerpo extrao. Existen algunos signos que nos orientarn sobre la posibilidad de que el globo ocular est perforado: Quemosis conjuntival Camara anterior plana o estrecha Hipotona marcada Desviacin de la pupila Defecto pupilar aferente

4. Iris. Deberemos examinar el iris para detectar la presencia de desgarros, iridodilisis, desviacin pupilar por incarceracin en herida corneal, pequeas perforaciones sugiriendo la presencia de cuerpo extrao intraocular. 5. Cristalino. El cristalino se examinar buscando opacificaciones focales por penetracin, cuerpos extraos, facodonesis, subluxacin o luxacin. Buscaremos la impronta de pigmento en anillo en la regn pupilar, signo de contusin. 6. Humor vtreo En el humor vtreo deberemos detectar la presencia o no de pigmento en polvo de tabaco (signo de rotura retiniana o cronicidad del proceso), hemorragia, vitreitis y cuerpos extraos. La traccin vtrea hacia una zona localizada (incarceracin vtrea) nos ayudar a encontrar las posibles roturas esclerales anteriores o posteriores. La avulsin de la base del vtreo es practicamente patognommica de dilisis retiniana. 7. Fondo de ojo. El examen del fondo del ojo se deber realizar sin indentar el globo ocular, si existe sospecha de globo abierto. La identacin se reservar para cuando se haya suturado adecuadamente la pared ocular. Es importante valorar si existe desprendimiento hemorrgico de coroides asociado, ya que esto nos condicionar la actitud quirrgica y el emplazamiento de la infusin intraocular. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las exploraciones complementarias constituyen una ayuda inestimable para el correcto diagnstico y tratamiento del trauma ocular. Son de utilidad la radiografa orbitaria, ecografa,

tomografa computerizada (TAC), resonancia nuclear magntica (RNM), potenciales evocados visuales (PEV). La radiografa de crneo y las tomografas, si bien se ha visto superada por otras exploraciones ms modernas, es una exploracin fcil de realizar, y puede ser de ayuda sobre todo en la deteccin de cuerpos extraos intraoculares. La ecografa ocular sobre todo en su modo B nos ayudar a conocer la presencia o no de desprendimiento de la hialoides posterior, la presencia de desprendimiento de retina o hemorragia vtrea en casos de mala visualizacin por lesin corneal o de cristalino, la presencia de desprendimiento de coroides, la presencia de cuerpo extrao intraocular. Los cuerpos metlicos de metal, cristal o plstico se detectan fcilmente mediante ecografa (fig. 3). Nos determinar el grado de licuefaccin del desprendimiento de coroides hemorragico, indicandonos el momento de la lisis del cogulo y por tanto el momento de la intervencin quirrgica. Rubsamen y cols realizaron recientemente un estudio comparativo sobre los hallazgos preoperatorios mediante ecografa B y los hallazgos intraoperatorios en 46 pacientes con traumatismo penetrante con opacificacin de medios que requirieron intervencin quirrgica. Los ultrasonidos en modo B mostraron un 100% de especificidad y sensibilidad en desprendimientos de retina, cuerpos extraos intraoculares (incluyendo una pestaa) y heridas perforantes posteriores. Observaron un 75% de sensibilidad y 100% de especificidad en el diagnstico de la extensin posterior de laceraciones anteriores, y un 100% de sensibilidad y 98% de especificidad en las hemorragias coroideas. Mc Nicholas y cols evaluaron prospectivamente 61 traumatismos mediante ecografa. Los hallazgos pre y postoperatorios coincidieron en el 90% de los casos, observandose diagnstico incorrecto solamente en el 7% de los casos. El uso de la ecografa tridimensional nos ayuda notablemente en la localizacin topogrfica y medicin de tamao y volumen de hemorragia coroidea, desprendimiento de retina y cuerpos extraos intraoculares. La sonda del ecgrafo va provista de un rotor que durante 7,5 segundos registra los ecos en todos los ejes y registra cientos de planos bidimensionales. La imagen del globo ocular completa reconstruida digitalmente puede ser rotada en cualquier direccin u orientacin, y posteriormente seccionada en los planos deseados para estudio de su patologa. Cada seccin posterior est marcada en los diferentes ejes espaciales. La principal ventaja es que estos estudios los podremos realizar sin la presencia del paciente, ya que la informacin digital quedara recogida en el ordenador, despus de los 10 segundos que tarda el rotor en practicar los cortes (fig. 4). La ultrasonografa de alta frecuencia (50 MHz) nos permite realizar una ecografa de alta calidad del segmento anterior del globo ocular, y del espacio retroiridiano. Alleman y cols han descrito el uso de esta tcnica para distinguir el hipema organizado versus el hipema liquido, encontrando este hallazgo de utilidad en su tratamiento. Tambin ayuda en el diagnstico de cristalinos subluxados, iridodilisis. La tomografa axial computorizada es otra exploracin no invasiva que juega un papel importante en la evaluacin del ojo y la rbita traumatizados. Es muy til en el diagnstico de laceraciones posteriores. Se debern realizar secciones axiales y coronales de 1,5 mm. El hallazgo de una burbuja de aire intraocular nos confirmar la presencia de una perforacin. La indicacin princeps de la TAC es la evaluacin y diagnstico de los cuerpos extraos intraoculares (fig. 5). Pueden llegarse a detectar cuerpos extraos intraoculares de menos de 1 mm de dimetro. La principal limitacin es el efecto de dispersin que producen los cuerpos extraos metlicos que puede dificultar la localizacin de los mismos. Tambin ayudar en el diagnstico de la perforacin posterior. Los signos de ruptura escleral incluyen el aplanamiento de la superificie posterior de la esclertica, la presencia de engrosamiento escleral, y la falta de continuidad de la pared escleral. La resonancia nuclear magntica puede ser de utilidad en la evaluacin del globo ocular y rbita, ya que su definicin es superior a la del TAC. La mayor resolucin puede ser muy til en la evaluacin de roturas esclerales ocultas, desprendimientos de coroides hemorrgicos, y hemorragias vtreas densas. Tambin es superior a la TAC en la deteccin de cuerpos extraos

intraoculares de madera, plstico o cristal. Sin embargo, su utilidad se ve fuertemente comprometida por el hecho de que la gran mayora de los cuerpos extraos son metlicos de naturaleza, y el uso de la RNM est contraindicada en estos casos, por el hecho de que el campo magntico puede provocar migracin intraocular del cuerpo extrao con lesin ocular secundaria. Debido a ello, ante el desconocimiento de la naturaleza del cuerpo extrao intraocular, nunca se utilizar la RNM. La practica de potenciales evocados visuales en el ojo traumatizado es una tcnica excelente para tener informacin sobre la funcin visual central. El resultado de los PEV ser de gran aguda en el pronostico visual final de estos pacientes. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO PROFILAXIS ANTIBITICA El ojo afecto de trauma ocular tiene un riesgo elevado de endoftalmitis. Este riesgo aumenta si est en contacto con materia contaminada, y si el trauma se asocia a cuerpo extrao intraocular. La incidencia de endoftalmitis posttraumtica oscila entre el 2% y el 7%. Esta endoftalmitis adems puede enmascararse por la inflamacin intraocular que provoca el trauma abierto, por lo que el diagnostico se demorar. Aunque no hay estudios estadsticos en animal de experimentacin ni estudios clnicos que avalen claramente el uso de antibiticos profilcticos, su uso est extendido tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio de pacientes afectos de traumatismo penetrante del globo ocular. El papel de los antibiticos intravtreos no est claramente definido, sobre todo despus de los estudios sobre toxicidad retiniana, especialmente de los aminoglucsidos. Sin embargo, cuando existen signos de endoftalmitis en el momento de la exploracin, o la naturaleza de la penetracin (cuerpo extrao intraocular, ambiente rural) sugiere un alto riesgo de desarrollo de endoftalmitis, es aconsejable utilizar antibioticoterapia intravtrea como la vancomicina (1,0 mg) y la amikacina (200 a 400 microgramos) o ceftacidima (2.25 mg). Debido al riesgo de retinotoxicidad de la amikacina preferimos la asociacin de vancomicina y ceftacidima. Se administrar en estos pacientes de alto riesgo tratamiento tpico con Vancomicina (50 mg/ml) y ceftacidima (50 mg/ml). Como alternativa se puede utilizar ciprofloxacina tpica. No se administrar tratamiento subconjuntival por el riesgo de penetracin intraocular a travs de la herida, y porque no ha demostrado una mayor efectividad que la administracin tpica contnua. Debido a que los resultados del Endophthalmitis Vitrectomy study se basan en infeccin postoperatoria, en la mayora de los casos secundaria a ciruga de cataratas, es difcil extrapolarlos cuando se trata de un traumatismo penetrante, ya que la penetracin intraocular de los antibiticos se ver influenciada por la rotura de la barrera hematoocular secundaria al trauma. Se recomienda que los pacientes afectos de traumatismo penetrante con cuerpo extrao intraocular reciban antibiticos profilcticos sistmicos durante 1 semana. Utilizamos la combinacin de vancomicina (1 gr/12 h) y una cefalosporina de tercera generacin como la ceftacidima (1-2 gr/8 h) administradas por va intravenosa. Las quinolonas han demostrado tener una buena penetracin intravtrea administradas por va oral, y su espectro antibacteriano es amplio, por lo que es una buena opcin en sustitucin de la antibioterapia intravenosa, lo que permitir evitar el ingreso hospitalario del paciente. Utilizaremos dosis entre 500 mg y 750 mg cada 12 horas. Sin embargo, pocos antibiticos atraviesan la barrera hematoretiniana lo suficiente como para obtener niveles bactericidas en el vtreo, y aunque en los ojos afectos de endoftalmitis existe un aumento de permeabilidad de la barrera hematorretiniana, el tratamiento sistmico profilctico se basa ms en un tratamiento estandarizado pero sin confirmacin de eficacia. TCNICA QUIRRGICA CIERRE DE LA HERIDA El cierre quirrgico de la penetracin ocular deber restaurar en lo posible la anatomia y la arquitectura funcional, evitar complicaciones posibles, y preparar el globo ocular para futuras intervenciones. Existen unos principios generales que debern seguirse:

Se debe explorar el globo ocular en su totalidad, preferentemente con anestesia general, ya que la anestesia retrobulbar o peribulbar provoca un aumento de la presin orbitaria con posible salida de contenido intraocular a travs de la rotura ocular. La sutura del globo ocular es un procedimiento de urgencia, que deber realizarse despus de las exploraciones bsicas anteriormente mencionadas. Practicaremos una peritoma de 360 evitando la compresin ocular, aislando los musculos rectos e inspeccionando la esclertica y la crnea para determinar la extensin y la severidad de la herida. Suturar la rotura hermticamente con suturas no reabsorvibles. Intentar reposicinar los tejidos intraoculares en su posicin. Solamente se extirparn los que estn necrticos. Nunca dejar tejido incarcerado en la herida, por el riesgo de endoftalmitis y oftalma simptica.

Las laceraciones corneales son muy frecuentes en el traumatismo corneal penetrante. En una serie del GEMTO sobre 84 pacientes con penetracin ocular por cuerpo extrao intraocular, en 67,8% de los casos exista rotura corneal o corneoescleral que tuvo que ser reparada. Estas heridas debern ser suturadas teniendo en cuenta la proximidad del eje visual y la necesidad de visualizacin en una futura ciruga vitreoretiniana. Rowsey y cols han descrito una tcnica que aplica principios queratorefractivos en la reparacin de las laceraciones corneales; el principio es maximizar la esfericidad corneal central, disminuyendo la distorsin corneal y el astigmatismo postoperatorio. Se utilizarn para ello puntos largos mltiples de nylon 9/0 a nivel del limbo corneal (si ello fuera preciso) para producir un aplanamiento de la crnea perifrica, y puntos espaciados cortos de nylon 10/0 en la crnea central para reducir el aplanamiento producido por las suturas. Mientras se cierra la herida corneal o limbal, la cmara anterior se deber reformar y cualquier tejido incarcerado (generalmente iris o humor vtreo ) se deber liberar de la herida con la ayuda de hialuronato sdico y una esptula o la misma cnula del viscoelstico. Si despus de reformar la cmara anterior se observa que alguna sutura ha quedado demasiado apretada o floja, se seccionar y volver a suturar con la tensin adecuada. El humor vtreo expuesto en la herida deber ser liberado, y se practicar una vitrectoma anterior con un vitrectomo mecnico y una infusin accesoria. Los defectos corneales residuales se podrn reparar con adhesivos biolgicos (cianoacrilato) o con transplantes tectnicos, dependiendo del tamao de la solucin de continuidad. La heridas esclerales se suturarn de primera intencin con nylon 8/0, utilizando multiples puntos que produzcan un cierre hermtico, y permitan una ciruga vitreorretinana futura. Previa a la sutura se desincarcerar el humor vtreo, y se reposicionar el tejido herniado si fuera posible. En algunas ocasiones con soluciones de continuidad amplias se debern emplear adhesivos como el cianoacrilato o parches de esclera liofilizada. PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGIA VITREORRETINANA Antes del advenimiento de la vitrectoma va pars plana, el 75% de los ojos que presentaban traumatismos penetrantes que afectaban al segmento posterior acababan con una agudeza visual de movimiento de la mano o inferior. La hemorragia vtrea, la hemorragia coroidea, el desprendimiento de retina rhegmatgeno o traccional, y la hipotona contribuan a la prdida de la visin. Diferentes avances en la ciruga ocular han sido utilizados para el manejo ms satisfactorio de los traumatismos oculares, esto incluye la vitrectoma por la pars plana, ciruga escleral con identacin, el taponamiento con gas intraocular de larga evolucin, aceite de silicona y el uso del perfluorocarbono lquido entre otros. Aunque el traumatismo ocular puede presentarse con una gran variedad de manifestaciones vitreoretinianas, existen una serie de principios quirrgicos bsicos que debern seguirse en cada caso. Meredith y cols establecieron que existen una serie de objetivos anatmicos y funcionales que debern cumplirse en cada paciente afecto de trauma ocular que debe ser intervenido. Los objetivos fisiolgicos son la extirpacin del humor vtreo y de la hialoides

posterior, para eliminar el substrato anatmico para la posible proliferacin intraocular postoperatoria. Tambin se debern eliminar las opacidades vtreas en general, que contienen celulas inflamatorias, y las hemorragias vtreas en particular, que contienen factores de crecimiento que estimulan la proliferacin y cicatrizacin. Los objetivos de la vitrectoma en un traumatismo ocular incluyen extraccin de la catarata, subluxacin o luxacin del cristalino, limpieza de la hemoragia y de las opacidades vtreas, extraer el vtreo cortical, reaplicacin de la retina desprendida, cierre de todas las roturas retinianas, extraccin de sangre subretiniana y colocacin de una banda escleral para soportar la base de vtreo.

La colocacin de una banda escleral ecuatorial de 360 es esencial en el manejo satisfactorio de los ojos con traumatismo penetrante tratados mediante vitrectoma. Diferentes autores han demostrado que el riesgo de desprendimiento de retina postoperatorio despus de la vitrectoma en estos ojos disminua con el uso de un procedimiento escleral. La razn principal se basa en el soporte de la base del vtreo, relajando la traccin ejercida sobre el borde posterior de la base. Este efecto previene el desprendimiento de retina secundario a proliferacin y contraccin en el borde posterior de la base del vtreo. Nosotros utilizamos en la mayora de los casos una banda de silicona de 2,5 mm, si bien si ya se ha producido proliferacin vitreorretiniana, podemos utilizar una banda de 4 a 6 mm de anchura.
Procedimiento escleral. VITRECTOMA Despus de retirar del segmento anterior las opacificaciones como la catarata, hipema o membrana pupilar se realiza la vitrectoma. Se realizar utilizando 3 vas, practicando las esclerotomas a 3del limbo en individuos afquicos o pseudofquicos, y a 4 mm del limbo en fquicos. La infusin deber ser colocada en una zona donde la esclera est en buenas condiciones, alejandonos del area de penetracin del globo ocular, en donde existe mayor riesgo de desprendimiento de retina y de coroides, incarceracin vtrea o retiniana. La ecografia tridimensional nos ayudar notablemente a escoger el lugar de emplazamiento de la cnula, evitando las zonas de desprendimiento coroideo. En algunas ocasiones se deber colocar la cnula en sitios inusuales, como a las 12 horas, entre las otras esclerotomas, o en el cuadrante inferonasal. Despus de suturar la cnula de infusin nos aseguraremos de que est toda la punta en la cavidad vtrea libre del epitelio del cuerpo ciliar. Si est cubierta por epitelio ciliar, crearemos una apertura con un cuhillete vitreoretiniano a travs de otra esclerotoma. Introduciremos una cnula de 6si la opacificacin de los medios no nos permite visualizar la cnula. En muchas ocasiones es necesaria la prctica de ciruga bimanual, especialmente cuando existe proliferacin vitreorretiniana o subretinana. En estos casos, se utilizar una cnula de infusin con iluminacin, que en su lumen lleva una fibra ptica, que ser guiada por el ayudante. Su calibre es algo superior del 19 por lo que la esclerotoma deber ser algo mayor. Si existe un desprendimiento de coroides en anillo que ocupa los 360 anteriores, colocaremos una cnula de infusin limbar, con el vitrectomo se eliminarn las opacidades de camara anterior y vtreo anterior, y se practicarn esclerotomas de drenaje; cuando se haya conseguido la extraccin parcial del desprendimiento de coroides, se colocar la cnula de 6en el cuadrante con menos bolsa, extrayendose la cnula de cmara anterior. Si es inevitable el emplazamiento de la cnula cerca de una zona daada, es preferible practicar la esclerotoma vertical.

Durante la parte inicial de la vitrectoma se utiliza una aspiracin baja (100 mmHg) y velocidad de corte alta (700-800 cortes por minuto). Si hay un desprendimiento posterior del vitreo (DPV), el vtreo cortical es ms fcilmente extrable. Si la vitrectoma se realiza antes de los 5 primeros das despus de la contusin o si la retina est aplicada es probable que no haya DVP. En pacientes jvenes las uniones vitreorretinianas son ms firmes. Se puede usar perfluorocarbono lquido (PFCL) para realizar una diseccin por planos entre el vtreo posterior y la retina en ojos con traumatismo penetrante, desprendimiento de retina o ausencia de DVP: despus de realizar la vitrectoma central con el vitreotomo, se practica un DVP focal aspirando con el mismo vitrectomo encima de la papila; seguidamente se realiza un agujero en la hialoides posterior; despus de visualizar la retina, se inyecta el PFCL para propocionar un mecanismo de diseccin del vtreo posterior. Cuando se ha realizado la vitrectoma completa se debe evaluar el estado de la retina. Si hay un desprendimiento de retina bulloso, la inyeccin de PFCL sobre el disco aplanar la retina sin necesidad de retinotomas posteriores, dado que el fluido ser desplazado anteriormente. Cuando el ojo est relleno de PFCL sube el fluido subretiniano hacia el agujero de la retina que ha provocado el desprendimiento; entonces se rellena la cavidad vtrea anterior con aire que exprime el fluido subretiniano anterior a travs del agujero. La cnula de aspiracin se coloca sobre el agujero y se ir aspirando el fluido subretiniano. Si aparece hemorragia subretiniana, la sangre puede ser extrada por desplazamiento anterior mediante PFCL, y se drena perifricamente por una rotura retiniana o por una retinotoma. ENDOFOTOCOAGULACIN Habiendo conseguido la reaplicacin de la retina, se practicar endofotocoagulacin alrededor de los desgarros. Preferimos la utilizacin del laser con modo contnuo para crear una pexia uniforme, ya que si en el postoperatorio se redesprende la retina, los impactos aislados pueden provocar nuevos agujeros. En la mayora de los casos utilizamos laser infrarrojo de 810 nm, por su mayor penetracin, y por su capacidad de atravesar hemorragias intrarretinianas, relativamente frecuentes en estos pacientes. USO DE TAPONADOR TEMPORAL La presencia o ausencia de DR en los traumatismos oculares penetrantes determinar la necesidad de un elemento taponador de larga duracin como el gas o el aceite de silicona. En los ojos con DR debido a un traumatismo se realiza una vitrectoma va pars plana y se puede utilizar sulfuro hexafluoroso o perfluoropropano. El aceite de silicona se reserva para ojos que despus de una vitrectoma va pars plana y un procedimiento escleral, se complican con PVR y DR traccional. Otra situacin en que puede ser beneficioso el aceite de silicona es en los ojos con proliferacin masiva o traccin anterior que necesitan una retinotoma para producir relajacin. Esto ocurre con mayor frecuencia en ojos operados despus de un trauma penetrante. La estrategia quirrgica a seguir en cada caso se basar en la exploracin preoperatoria y en los resultados de las exploraciones complementarias, decidiendo en cada caso la necesidad o no de colocacin de procedimiento escleral, el lugar de emplazamiento de la infusin, la necesidad o no de drenaje transescleral, la utilizacin de una fuente de luz accesoria...Sin embargo, y debido a la multitud de diferentes manifestaciones del trauma ocular, deberemos improvisar sobre la marcha en muchos casos, lo que convierte esta ciruga en una de las ms difciles pero tambin ms atractivas. SISTEMAS DE VISUALIZACIN VISUALIZACIN PANORMICA

La utilizacin de sistemas de visualizacin panormica de campo amplio se ha hecho indispensable en la ciruga del traumatismo penetrante, y los resultados obtenidos mejoran notablemente con su uso. Las principales ventajas son: Permite una apreciacin mejor del conjunto de la patologa vitreorretiniana traumtica, y un mejor control de las tracciones vitreorretinianas a distancia durante la diseccin de las membranas. Facilitan una mejor visualizacin del gel perifrico y transvtreo. Facilitan la visualizacin a travs de pupila estrecha o desplazada, hallazgo frecuente en trauma a globo abierto. Mejoran la visualizacin en cornea edematosa u opaca. Mejoran la visualizacin durante el intercambio fluido-aire, y con la cavidad vtre rellena de aire.

Tambin estos sistemas son de gran utilidad durante la utilizacin de los perfluorocarbonoss liquidos, ya que permite controlar el efecto de reaplicacin de la retina con estas sustancias en toda su extensin; Desde luego son fundamentales en el tratamiento de los desgarros gigantes, y cuando se realizan retinotomas en las zonas de traccin perifrica. El sistema que nosotros preferimos es el sistema que utiliza lentes de contacto de alto poder diptrico precorneales que invierte las imgenes, e incorpora un sistema en el microscopio que vuelve a invertir la imagen. Consigue una imagen de 130 a 160, con cierta distorsin en extrema perifera.Inclinando la lente se puede visualizar la pars plana en los 360. QUERATOPRTESIS TEMPORAL La cicatrizacin profusa del centro de la crnea o el edema corneal acompaa frecuentemente a los traumatismos oculares penetrantes severos con complicaciones vitreorretinianas. No es infrecuente en estos casos la necesidad de utilizacin de una queratoprtesis temporal para poder visualizar adecuadamente la cavidad vtrea durante la ciruga vitreorretiniana. Esencialmente se han descrito dos tipos diferentes de queratoprtesis temporales: la de Landers-Foulks y la de Eckardt. La queratoprtesis de Landers fue introducida por primera vez en 1981, y es una queratoprtesis fabricada en polimetilmetalcrilato que mide unos 5 mm. de longitud y 6,2 mm. de dimetro, y tiene agujeros en el borde anterior que permiten suturarla a la cornea. Tiene una superficie cncava anterior y posterior con un poder refractivo de -135,6 dioptras en aire y -85,4 dioptras en un ojo afquico relleno de agua. La queratoprtesis temporal de Ekardt fue introducida en 1987, y est fabricada de silicona transparente con una superficie hidroflica, mide unos 10 mm. de dimetro en su superficie anterior convexa y unos 7 mm. de dimetro en la parte interna, en donde est situado el cilindro ptico. Su poder refractivo es de -35 dioptras en aire. Esta queratoprtesis se puede suturar a la crnea perifrica atravsandola con la aguja de sutura de nylon de 10 ceros en cada cuadrante. Una queratoprtesis de este tipo bien suturada puede aguantar perfectamente presiones intraoculares superiores a 60 mm. de mercurio. La queratoprtesis temporal de Eckardt tiene la ventaja de que permite una mejor visualizacin de la perifera de la retina y de la pars plana con identacin escleral. Debido a ello nosotros preferimos utilizar esta queratoprtesis. El procedimiento quirrgico utilizando la queratoprtesis temporal incluye la colocacin inicial de una cnula de infusin larga, ya que no vamos a visualizar adecuadamente su punta, posteriormente se practicar un trpano corneal, 0,5 mm. ms pequeo que la queratoprtesis y con la subsecuente sutura de la queratoprtesis. Algunos autores utilizan un anillo de Flieringa para evitar el colapso del globo ocular, pero ste no es necesario en la mayora de los casos. Al final de la ciruga se extraer la queratoprtesis y un transplante de cornea se suturar en su lugar en un ojo relleno de aire o de silicona. Las principal indicacin es la: lesin corneal central que requiera queratoplastia asociada a patologa del segmento posterior, como desprendimiento de retina, proliferacin vitreoretiniana, hemorragia vtrea.

ENDOSCOPIA EN CIRUGA VITREORETINIANA TRAUMTICA En pacientes afectos de trauma abierto es frecuente la opacidad de medios, que puede ser reversible o permanente, por afectacin corneal, hipema o fibrina en cmara anterior o vtrea, opacidad de cristalino. Adems algunas estructuras anatmicas oculares se visualizan con dificultad o son inaccesibles utilizando los sistemas convencionales de visualizacin, como la superficie posterior del iris, el sulcus, los procesos ciliares y la parte anterior de la base del vtreo, asi como las uniones entre la base del vtreo y la cara posterior del cristalino y znula. La utilizacin de un endoscopio permite la visualizacin directa intraocular de estas estructuras, sin tener que pasar a travs de cornea-camara anterior-cristalino. Tambin permite ver directamente las esclerotomas, y si existe traccin vtrea o desgarros retinianos adyacentes a ellas. En traumas abiertos con penetracin en esclera anterior, permite valorar la incarceracin vitrea-retiniana. La mayora de los endoscopios oftlmicos disponibles constan de una punta de 19-20 gauges que dispone de una fibra de iluminacin de xenon con una potencia entre 125 y 300 watios, otra fibra ptica conectada a una cmara de vdeo de 3CCD, con una capacidad de resolucin entre 6000 y 10.000 pixels, y otra fibra que conduce endolaser infrarrojo o verde. La punta ptica del endoscopio puede terminar en una lente mltiple (gradient lens index o GRIN) que permite mejor definicin y mayor foco a cortas distancias (inferiores a 2 mm). El campo de visualizacin oscila entre 50 y 130, variando segn la cavidad vtrea est llena de lquido o aire. Se pueden utilizar endoscopios de 130, que permiten una mejor orientacin intraocular. Las principales indicaciones en trauma ocular son: 1. Las opacidades de medios, como edema corneal, hipema y fibrina intracamerular, sinequias en la herida penetrante. Estar especialmente indicada en el edema corneal, que en ocasiones es reversible, evitando as la utilizacin de queratoprotesis temporal y queratoplastia. 2. Visualizacin de patologa retroiridiana, en cuerpo ciliar y base del vtreo. Especialmente indicado para visualizacin de cuerpos extraos intraoculares anteriores, evaluacin y diseccin de proliferacin vitreorretinana anterior, diseccin de proliferacin en cuerpo ciliar en ojos con hipotona posttraumtica. 3. Endofotocoagulacin de pars plana y desgarros perifricos, mal visibles por opacidades corneales focales. Endofotocoagulacin de procesos ciliares. 4. Visualizacin en pacientes con endoftalmitis. Las principales limitaciones son: La curva de aprendizaje que necesitan para la correcta manipulacin y orientacin intraocular, precisandose un mnimo de 20 cirugas para adquirir la habilidad necesaria. Ausencia de visualizacin estereoscpica. Imposibilidad de ciruga bimanual, ms precisa y segura que la ciruga unimanual.

La posibilidad de adaptar el endoscopio al microscopio quirrgico puede mejorar la curva de aprendizaje y facilitar su utilizacin. CIRUGA INMEDIATA O RETARDADA Existen una serie de dudas sobre cuando es el mejor momento de intervenir un traumatismo penetrante del globo ocular. Se debate la necesidad de la ciruga precoz, versus la ciruga retardada para las complicaciones vitreorretinianas del traumatismo despus de una reparacin quirrgica inicial.

Faulbourn y cols fueron los primeros en abogar una intervencin precoz. Propusieron que la intervencin precoz permita una mejor valoracin de trauma y una mejor visualizacin de la ora serrata para diagnosticar dilisis de la retina, desgarros, desprendimiento de la retina. La ciruga vitreorretiniana precoz nos permite tambin la extirpacin del tejido traumatizado que tiene un potencial efecto inflamatorio y cicatricial. Coleman ha propuesto la vitrectoma en las 72 primeras horas despus del traumatismo, y l comenta que tanto Topping, Abrams y Machemer en sus modelos experimentales y en el modelo experimental en mono de Clearly y Ryan mostraban proliferacin fibroblastica tan pronto como cuatro das despus del trauma. En consecuencia, la ciruga precoz era necesaria para evitar el foco irritativo que supona esta inflamacin y prevenir los cambios inflamatorios y proliferativos severos que se producen secundarios a un traumatismo en la retina y en un cuerpo ciliar. En su estudio de 112 pacientes con traumatismos penetrantes severos del globo ocular, el 65% de los pacientes que fueron intervenidos mediante ciruga vitreorretiniana, en las primeras 72 horas despus del traumatismo consiguieron una agudeza visual de 5/10 o superior, versus solamente el 36% del grupo que se oper entre 10 a 14 das despus del traumatismo inicial. En su estudio, sin embargo, las caractersticas clnicas de los pacientes en cada grupo no fueron presentadas; por lo tanto es difcil determinar si los resultados hallados en el grupo tratado precozmente se deban a que la ciruga presentaba diferencias en las manifestaciones clnicas en cuanto a la severidad del traumatismo. De Juan y Asociados tambin describieron que el pronostico visual era mejor en los pacientes que se operaban en las 72 primeras horas. Esta diferencia, sin embargo, no era estadsticamente significativa y el grupo al que se le practic vitrectoma precoz tena un pronstico considerablemente mejor incluyendo superior agudeza visual inicial, ms lesiones a nivel del segmento anterior y menos lesiones en el segmento posterior, una mayor proporcin de cuerpos extraos intraoculares, y menor frecuencia de hemorragia vtrea severa. Los partidarios de la intervencin tarda, (despus de 72 horas) constatan el hecho de que en un modelo experimental en conejo, no existe diferencia histopatolgica en los ojos a los que se les practica vitrectoma inmediata versus a los ojos a los que se les practica vitrectoma despus de 14 das. Los que abogan la vitrectoma tarda, aducen que la espera permite el desprendimiento del vtreo posterior. Esto permite tambin que el procedimiento sea ms seguro y ms fcil de realizar. La intervencin tarda tambin permitira la resolucin del edema de cornea y disminuira el riesgo del sangrado intraoperatorio severo. Debido a ello mejorara tambin la visualizacin de la cavidad vtrea. En la practica clnica, el cirujano de vtreorretina tiene que valorar muchos factores para determinar cuando realizar una vitrectoma en un traumatismo penetrante que afecte al segmento posterior. La presencia de desprendimiento de retina, PVR, sangre subretiniana, CEIO, material cristaliniano y sospecha de endoftalmitis todos estos factores deben ser valorados para determinar el momento ptimo de realizacin de la vitrectoma, y condicionararn una ciruga ms precoz. Preferiremos como norma la ciruga precoz siempre que sea posible, ya que la capacidad de recuperacin del globo ocular ser mayor si disminuimos la inflamacin postoperatoria. La hemorragia intraocular, el resto de tejidos necrticos intraoculares y la posibilidad de infeccin disminuirn mucho la capacidad de recuperacin. LENSECTOMA La variedad de traumatismos oculares tanto penetrantes como no penetrantes hace que sea difcil estandarizar el procedimiento quirrgico en estos ojos, y en muchos casos el procedimiento que prequirrgicamente se tiene intencin de realizar se cambia durante la ciruga, despus de haber limpiado los medios. El manejo de la catarata traumtica, y las indicaciones y tcnicas para la implantacin de LIO vendrn determinadas por las lesiones a nivel del segmento posterior y el riesgo de postoperatorio de PVR. INDICACIONES

Las principales indicaciones de lensectoma durante la vitrectoma en un ojo que ha sufrido un traumatismo incluyen: catarata, proliferacin vitreorretiniana anterior, subluxacin o luxacin del cristalino y facodonesis (implica lesin de la znula de ms de 180). La catarata traumtica puede producirse en el espacio subcapsular anterior o posterior, adoptando una configuracin estrellada, en los traumatismos cerrados. Estas cataratas subcapsulares posteriores evolucionan durante meses apareciendo opacificacin nuclear progresiva. Generalmente provocan disminucin importante de agudeza visual, e impiden la adecuada visualizacin del fondo del ojo al cirujano, por lo que debern ser extradas. Los traumatismos abiertos provocan muy frecuentemente rotura de capsula anterior, y en ocasiones tambien de cpsula posterior, sobre todo en traumas perforantes por proyectil. Este tipo de catarata evoluciona muy rpidamente por hidratacin brusca del cortex cristaliniano e impide la visualizacin del fondo de ojo, debiendose evaluar el estado del segmento posterior de estos pacientes mediante ecografa. Producen inflamacin intraocular aguda por la salida de material cortical, por lo que debern ser intervenidas de urgencia. La extraccin del cristalino transparente estar indicada si se necesita realizar una vitrectoma anterior amplia, lo que principalmente ocurre cuando hay una proliferacin vitreorretiniana anterior. Tambin se deber realizar cuando el diagfragma zonulo-cristaliniano est muy daado con inestabilidad manifiesta del cristalino (ms de 180). Dado que muchos traumatismos oculares ocurren en pacientes jvenes, la lensectoma deber realizarse con el vitreotomo, ya que tienen una mnima o nula esclerosis nuclear, siendo el cristalino de consistencia blanda, y en los casos de rotura traumtica de la cpsula posterior, el material cortical se mezclar con el gel vtreo pudindose provocar tracciones sobre la retina anterior si utilizamos un facofragmentador. En pacientes de mayor edad, sin embargo, puede ser indispensable el aparato de facoemulsificacin para extraer el material nuclear. La dureza del cristalino se puede determinar cuando se introduce la lanzeta o cuchillete a travs del ecuador del cristalino, y puede repetirse para fragmentarlo. Durante esta maniobra se va infundiendo solucin salina balanceada a travs de una aguja de calibre 25 gauges que previamente habremos doblado e introducido por otra esclerotoma, atravesando el ecuador y el nucleo del cristalino, con el fin de hidratarlo. El nucleo del cristalino es lo que se extrae primero dirigiendo este material hacia la apertura del vitreotomo con la ayuda de la aguja de irrigacin. Cuando se logra el crter central se aspira el material cortical hacia el centro y se retira. Se puede realizar indentacin escleral para acercar hacia el eje visual el cortex perifrico que queda detrs del iris. Es muy importante conservar la cpsula posterior durante el proceso de extraccin, tanto del material nuclear como cortical, con el fin de evitar la cada de estos y el posible paso al espacio subretiniano, donde pueden ser muy difciles de visualizar y de extraer. Tambin se debe intentar conservar la cpsula anterior para proteger el esfnter del iris durante la extraccin del crtex perifrico. Despus de completar la lensectoma, se debern retirar todos los restos capsulares y corticales. Esto es ms fcil si se realiza una tcnica de ciruga bimanual, cogiendo la cpsula con unas pinzas, traccionando suavemente hacia el centro, y con el vitreotomo en la otra mano, se van aspirando y cortando los restos de material y capsula. En pacientes jvenes, la inyeccin de quimiotripsina puede ayudar a romper las adherencias zonulares disminuyendo la traccin anterior que se realiza en la base del vtreo. MANEJO DE LUXACIN O SUBLUXACIN DEL CRISTALINO Los traumatismos son la causa ms frecuente de luxacin o subluxacin del cristalino. Los traumatismos cerrados producen un acortamiento del meridiano anteroposterior y una distensin a nivel ecuatorial, provocando una distensin y rotura zonular. Los traumatismos abiertos tambin pueden causar una disrupcin a nivel zonular y un desplazamiento del cristalino. Se produce una subluxacin del cristalino cuando hay fibras zonulares rotas y quedan otras sujetndolo, y se mantiene a nivel pupilar. Se produce una luxacin cuando todas las fibras de la znula estn rotas, y est completamente desplazado hacia la cavidad vtrea o hacia la cmara anterior.

Entre los sntomas de la subluxacin del cristalino se encuentran la diplopia monocular, deslumbramiento, afaquia y astigmatismo importante. La luxacin posterior del cristalino produce una afaquia funcional. La luxacin o la subluxacin no son un problema en s mismas, ya que los pacientes pueden tener buena visin con la correspondiente correcin ptica de la afaquia. Sin embargo, un impacto contuso puede originar la formacin de cataratas. Se debern seguir unas tcnicas y consideraciones cuando se vayan a extraer cataratas subluxadas o luxadas. Cuando se evalua un paciente con catarata despus de un traumatismo contuso, es importante recordar que el cristalino puede estar subluxado, por lo que se debe realizar una exploracin cuidadosa en la lmpara de hendidura, buscando cualquier evidencia de iridodonesis o facodonesis. En muchos casos, puede estar asociada una iridodilisis, y se puede detectar la ausencia de la znula mirando a travs de la zona carente de iris. A veces, se puede detectar vtreo alrededor del cristalino sin alteraciones a nivel de la pupila o iridodilisis; la presencia de prolapso vtreo en la cmara anterior indica una ruptura a nivel de la znula. La extraccin del cristalino subluxado o luxado debera realizarse slo cuando produce un empeoramiento de la visin. Si est indicada la extraccin del cristalino subluxado, debe tenerse en cuenta durante el abordaje quirrgico la posibilidad de prolapso del gel anterior. En cristalinos mnimamente subluxados (menos de un cuadrante de afectacin zonular) se puede realizar una tcnica de facoemulsificacin con implante de la lente. Se debe realizar una capsulorrexis amplia por si fuese necesario inclinar el nucleo hacia en direccin anterior. Deberemos disminuir la presin de infusin, mimimizar las maniobras endosaculares, ser cuidadosos con la hidrodiseccin, irrigacin y aspiracin, realizando la fragmentacin en cmara anterior, para reducir la traccin a nivel de la znula. Utilizaremos anillos de soporte capsular para estabilizar el ecuador del saco capsular. La lente puede ser colocada en sulcus o en saco, dependiendo del grado de soporte capsular; la rotacin de la lente debe ser evitada y los hpticos se colocarn en zonas con soporte zonular. Las lentes pueden ser rgidas o plegables, pero debern tener un buen soporte ecuatorial. Se han descrito numerosas tcnicas sobre el tratamiento de cristalinos luxados siendo la tcnica ms comnmente utilizada la vitrectoma va pars plana por tres vas. Se realiza una vitrectoma completa, que en los ojos que han sufrido un traumatismo debe incluir el vtreo anterior, para reducir el riesgo de proliferacin anterior. Si se tiene que realizar facoemulsificacin en la cavidad vtrea, el riesgo de tracciones vtreas con el aparato de ultrasonidos es alto si quedan restos de vtreo. Esto es especialmente importante cuando la retina est aplicada y la hialoides posterior est adherida a la superficie retiniana. La tcnica clsica incluye: vitrectoma, introduccin del aparato de ultrasonidos a travs de pars plana, con una aspiracin de 150 mmHg, el cristalino es separado de la retina en direccin hacia el centro de la cavidad vtrea y fragmentado. Frecuentemente es necesario aplastar los fragmentos nucleares entre el facofragmentador y la endoluz, con el fin de lograr trozos ms pequeos que puedan ser aspirados. Aunque este es un procedimiento efectivo para la extraccin de cristalinos luxados, puede ser arriesgado ya que se pueden producir lesiones retinianas por la cada de fragmentos o por la alta energa que puede necesitar el facofragmentador para extraer el material. El riesgo de que se produzcan lesiones a nivel de la retina aumenta si est desprendida, porque es relativamente fcil atraparla con la aspiracin del aparato de ultrasonido; si esto ocurre se producen amplias roturas en milisegundos, ya que los ultrasonidos deshacen muy rpidamente el tejido retiniano. Para trabajar con efectividad y seguridad en la extraccin de fragmentos cristalinianos de la cavidad vtrea, se recomienda el uso de perfluorocarbono lquidos (PFCL). Los perfluorocarbonos lquidos elevan los fragmentos desde la retina hacia la cavidad vtrea. Su alto peso especfico ejerce una fuerza de aplanamiento que reaplica la retina si est desprendida mientras se eleva el cristalino. Los perfluorocarbonos lquidos proporcionan un cojn que da soporte a los fragmentos cristalinianos a la vez que evita el dao retiniano por estos.

despus de realizar una vitrectoma completa (fig. 6), se inyecta el perfluoro-octano sobre el disco ptico para reflotar el ncleo separndolo de la retina y dirigindolo hacia la cavidad vtrea. Si hay un desprendimiento de retina asociado, el PFCL desplazar el fluido subretiniano hacia la ruptura preexistente a nivel anterior, reaplicando la retina (fig. 7). El cristalino luxado es fragmentado entonces en la cavidad vtrea mientras flota en el PFCL (fig. 8). Si pequeos fragmentos de ncleo se sueltan sobre el PFCL, deben ser retirados mediante aspiracin o fragmentacin. En ocasiones, pequeos restos de material cristaliniano que flotan en el PFCL se incrustan en la base del vtreo, y se pueden producir tracciones de la retina al intentar retirarlos. Es importante en estos casos intentar apartarlos de la base del vtreo tanto como sea posible. Si el cristalino luxado es de consistencia ptrea, y no es posible su fragmentacin ultrasnica, es preferible una crioextraccin de ste mediante una incisin a nivel limbar. Sin embargo, con los instrumentos de facofragmentacin actuales, es extremadamente rara la necesidad de extraccin via limbal.
Tcnica quirrgica con PFCL: En un ojo en el que adems del cristalino luxado haya desprendimiento de retina, se realizar endofotocoagulacin a nivel de la ruptura a travs del PFCL tras haber extrado los restos de material. Se realiza recambio PFCL-aire, y se coloca el procedimiento escleral. Nosotros preferimos utilizar perfluoro-octano respecto a los otros PFCL disponibles, por sus especficas caractersticas fsicas, como su baja viscosidad, alto peso especfico, alto ndice refractivo y su alta presin de vapor. Si se utiliza gas como taponador temporal, pequeas gotas residuales de perfluoro-octano se vaporizan a 37 C. INDICACIN DE IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR La decisin y el tipo de implantacin de lente intraocular en un ojo que ha sufrido un traumatismo, depende del estado del segmento posterior y la presencia o no del diafragma cpsulo-zonula. Si el segmento posterior del ojo est seriamente afectado por una penetracin o perforacin ocular traumtica, con desprendimiento de retina, proliferacin vitreoretinana, incarceracin retiniana o hemorragia subretiniana, est indicada la realizacin de lensectoma sin LIO. En estos casos es muy importante extraer la maxima cantidad de gel vtreo para prevenir la PVR anterior, ya que despus de una lensectoma es ms fcil la vitrectoma anterior. El riesgo de PVR en estos ojos durante el postoperatorio es alto y la fibrosis capsular no permite una adecuada visualizacin de la periferia retiniana, adems la cpsula a nivel ecuatorial y los ligamentos zonulares son un buen soporte para la proliferacin de clulas que crecern y originarn membranas fibrocelulares ejercern traccin anteroposterior a nivel de la retina perifrica. Si el estado del segmento posterior es razonablemente bueno en un ojo traumatizado y el riesgo de PVR es bajo, la colocacin de LIO est indicada. Si el diafragma cpsulo-zonular est en buenas condiciones, la LIO puede ser colocada en el saco capsular o en el sulcus, dependiendo de la integridad de la cpsula posterior. En un traumatismo ocular penetrante que afecte la crnea, cpsula anterior y posterior, despus de la vitrectoma y de la extraccin de los restos cristalinianos, debera intentarse conservar las cpsulas cristalinianas mientras se extraen el vtreo anterior y el cortex residual. Si hay pocos restos de cpsula como para dar soporte a la LIO, entonces stas se deberan suturar en sulcus.

La sutura de las LIOen sulcus puede tener ventajas respecto a las de cmara anterior o las suturadas al iris por diferentes razones. Las LIO de cmara anterior (CA) pueden estar contraindicadas en pacientes con glaucoma, iridodilisis traumtica, sinequias anteriores perifricas mayores de 3 horas, lesin corneal severa. Una LIO de CA puede causar adems una prdida importante del endotelio. Esto es un factor importante en gente joven, la poblacin con mayor frecuencia afecta de traumatismos oculares. Una LIO suturada a iris puede originar una disminucin de la dilatacin pupilar, irritacin del iris, pseudofacodonesis, uveitis crnica, edema macular qustico o erosin del iris. Una LIO fijada a nivel del sulcus produce menos iritacin de los tejidos circundantes y es la posicin ms adecuada. Se han descrito varias tcnicas para la fijacin en el sulcus de las LIO. Si hay suficiente soporte capsular posiblemente con una sola fijacin ser suficiente, con un flap escleral triangular en el lado opuesto a los restos capsulares y la fijacin en el sulcus se logra mediante una sutura que se inserta transescleralmente cruzando el anillo ciliar a lo largo, aguja recta con sutura de polipropileno o una aguja de 27 o 30 gauges con un hilo. Cuando hay un pequeo resto capsular para la LIO, el flap escleral se realiza en los meridianos de las 3 y de las 9, se practican 2 de las 3 esclerotomas necesarias en la vitrectoma en los mismos meridianos a 2,5 mm del limbo, y se utilizan para recoger la sutura desde el espacio intraocular. El traumatismo tambin puede originar luxacin de la LIO, por rotura capsular o zonula (fig. 9). En estos casos la tcnica de reposicin de la LIO es similar a la descrita para la luxacin de cristalino, usando perfluoro-n-octano para reflotar la LIO (fig. 10). Las pinzas de calibre 25 desarrollados por Chang y cols, con una plataforma distal para coger una sutura pueden ayudar a la manipulacin quirrgica sujetando la sutura alrededor de los hpticos de la LIO. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS ABIERTAS PERFORANTES El tratamiento de las heridas abiertas perforantes, con puerta de entrada y de salida, tambien llamadas de doble penetracin del globo ocular, en las que generalmente un cuerpo extrao ha atravesado la cavidad ocular, penetrando en la zona preecuatorial, atravesando la cavidad vtrea y emergiendo fuera del globo ocular a traves de la esclera posterior, puede ser muy complejo. En las heridas penetrantes puras solamente existe una solucin de continuidad en la pared ocular, sin puerta de salida. Las heridas perforantes se han asociado en el pasado a mal pronstico funcional; De Juan y cols demostraron que este tipo de heridas tenan un peor pronstico visual que las heridas contusas y las heridas penetrantes; en su estudio sobre 18 ojos afectos de perforacin ocular, solamente tres conseguan una agudeza visual de 5/200 o mejor si no se operaban de vitrectoma. El modelo experimental de Topping y cols demostr que inmediatamente despus de una perforacin del globo ocular, se produce una contraccin extensa del vitreo en el trayecto que ha seguido el cuerpo extrao; esta contraccin se continua con crecimiento fibroblstico y proliferacin a lo largo del trayecto vtreo. Estas alteraciones pueden desembocar en despendimiento de retina traccional o una combinacin de desprendimiento de retina traccional y regmatgeno (fig. 11). Estos autores observaron que la herida posterior se cerraba unos 4 das despus de haberse producido el trauma. Abrams y cols demostraron que en los traumatismos perforantes la vitrectoma es capaz de frenar la proliferacin fibroblstica probablemente por la extirpacin del soporte vtreo, y tambin es capaz de extraer la proliferacin fibrocelular y fibrovascular. El abordaje inicial en el tratamiento de la herida perforante debe dirigirse a cerrar la puerta de entrada. Los intentos de cerrar la herida posterior se deben posponer, ya que la exposicin del area afecta es generalmente difcil por localizarse muy posterior, y la manipulacin que se precisa para acceder a la rotura escleral puede provocar hipertensin con salida de contenido intraocular a travs de la herida e incarceracin retiniana-vtrea (fig. 12). Adems, la mayora de estas lesiones posteriores cierran espontneamente. Por lo tanto, la ciruga vitreorretinana en estos traumatismos perforantes deber referirse a unos 7 das despus de la agresin ocular.

Practicaremos una vitrectoma pars plana por tres vas siguiendo los principios bsicos ya comentados (fig. 13). Si el vtreo posterior no est desprendido, practicaremos una diseccin de la hialoides posterior. Si el humor vitreo est incarcerado en la herida posterior, se deber cortar alrededor de la herida; se deber tener sumo cuidado en no provocar reapertura de la herida. Una incarceracin retiniana a nivel anterior puede ser tratada slo con procedimiento escleral. Sin embargo, en ocasiones la traccin provoca un acortamiento notable de la retina, por lo que se deber practicar desincarceracin de la retina, primero intentandolo con PFCL, ya que en ocasiones el peso de este fluido libera la retina de la puerta de entrada; si no se consigue con esta maniobra, se intentar con pinza endoocular y sistema de campo amplio (figs. 14a, 14b, 14cy 14d). Sin embargo, en la mayora de ocasiones se deber practicar retinotoma para liberar la retina. Si la retina est incarcerada en la herida posterior, es frecuente que se haya producido una proliferacin epirretiniana en el centro. Se disecar con pinzas y tijeras endooculares para valorar la traccin residual (fig. 15). Si persiste traccin, y la incarceracin est cerca de la mcula, se puede intentar liberar la retina traccionando con una pinza; sin embargo generalmente no se consigue, por lo que practicaremos una retinotoma de relajacin alrededor de la incarceracin (fig. 16). La retinotoma se practicar lo ms pequea posible alrededor de la zona incarcerada, ya que al extenderse la retina, aumenta considerablemente el coloboma retiniano quirrgico que hemos creado. En algunas ocasiones se ha producido proliferacin subretiniana que an contrae ms la incarceracin (fig. 17). Disecaremos la proliferacin subretiniana fuera de la zona de retinotoma, ya que la diseccin central puede reabrir la herida. Despus de un recambio fluido-aire, se harn dos o tres filas de fotocoagulacin alrededor del lugar de la retinotoma (figs. 18a, 18b, 19a y 19b). Trataremos tambin las roturas perifricas, que en ocasiones se producen secundarias a la traccin posterior. Una vez se hayan relajado todas las tracciones, reaplicaremos la retina con aire aspirando el fluido subretiniano a travs de la retinotoma posterior. DESGARROS Y DESPRENDIMIENTOS DE RETINA TRAUMTICOS Las roturas de la retina en los ojos traumatizados se desarrollan secundariamente a la distensin ecuatorial del globo ocular. La incidencia de los desprendimientos de retina traumticos en individuos fquicos se sita en torno al 20%. Cox y cols estudiaron 160 pacientes con desprendimiento de la retina secundario a trauma ocular cerrado, correspondiendo el 60% a roturas a nivel de la ora serrata. En otro estudio de Dumas y cols sobre desprendimientos de la retina posttraumticos, obsev que el 84% eran secundarios a dilisis de la ora, 8% secundarios a desgarro gigante, 3% a desgarros en herradura, y 5% a desgarros redondeados. Las dialisis retinianas, todas de extensin superior a una baa de la ora, fueron claramente la causa ms frecuente de desprendimiento de retina traumtico. La gran mayora de desprendimientos de retina traumticos se obsevan en hombres de menos de 40 aos. Goffstein y Burton observaron que el 70% del los desprendimientos de retina traumticos tenan dilisis de la ora, mientras que solamente el 6% de los desprendimientos de retina no traumticos eran secundarios a dilisis. Las localizaciones ms comunes de las dilisis posttraumticas son temporales inferiores seguidas de superonasales, superotemporales e inferonasales. El cuadrante inferotemporal se afecta entre el 27 y 73% de los casos, y el superonasal entre el 2 y 46% de los casos, segn diversos autores (fig. 20). Las dilisis retinianas generalmente tienen una lenta progresin en inicio y en sintomatologa, ya que generalmente se producen en pacientes jvenes sin sinresis vtrea. Debido a ello, el acmulo y progresin del fluido subretiniano es generalmente lento, y en muchas ocasiones se observan lneas de demarcacin del desprendimiento de retina pigmentadas y paralelas, que sealas los diferentes estados de progresin del desprendimiento. Ross evalu 50 pacientes con dilisis en ora serrata, situadas en el 72% de los casos en el cuadrante temporal inferior. En este estudio, el 41% de los desprendimientos de retina asociados se diagnosticaron ms de 1 ao despus del trauma. Atribuyeron la mayor frecuencia de dilisis en el cuadrante temporal inferior a la falta de proteccin orbitaria en esta zona.

Las alteraciones ms frecuentemente asociadas a las dilisis de ora traumticas son las hemorragias vtreas, desprendimientos de pars plana, avulsiones de la base del vitreo, recesin angular y catarata traumtica. Debido a que producen desprendimientos de retina muchas veces asintomticos, tambin se asocian a lneas de demarcacin y formacin de macroquistes retinianos. El tratamiento de las dilisis traumticas es quirrgico mediante colocacin de procedimiento de indentacin escleral circumferencial en la zona de la dilisis. El pronstico es excelente, siendo la tasa de reaplicacin de la retina del 95%, consiguiendolo en una sola operacin entre el 87 y 94% de los casos. La recuperacin funcional generalmente es excelente, sobre todo en aquellos casos en los que la mcula ha permanecido aplicada. Ross y cols reportaron una visin final de 5/10 o mejor en el 44% de los casos, de 4/10 a 2/10 en el 24% de los casos, y 1/10 o peor en el 32% de los casos. Los desgarros ecuatoriales posttraumticos se encuentran en el 36% de los pacientes la mitad de stos son pequeos, redondos y multiples. La otra mitad son irregulares y de mayor tamao (figs. 21 y 22) Otras lesiones menos frecuentes que se pueden observar tras una contusin ocular son las avulsiones de la base del vtreo. Una avulsin de la base del vitreo es practicamente patognomnica de traumatismo ocular, y se asocia frecuentemente a dilisis de la ora (fig. 23). Se ha comprobado que la presencia de degeneraciones en empalizada perifricas no aumenta el riesgo de desprendimientos de la retina posttraumticos, la miopa si que se asocia con un mayor riesgo, ya que el 28% de los desprendimientos de retina traumticos ocurren en pacientes miopes. Las roturas retinianas de origen traumtico sin desprendimiento pueden ser tratadas solamente con fotocoagulacin lser. Sin embargo, y debido a que el riesgo de desprendimiento es relativamente alto, en roturas de gran extensin se deber valorar la colocacin de una banda ecuatorial profilctica. Es preferible la colocacin de un procedimiento circunferencial de 360 para sujetar la base del vtreo, ya que estar generalmente lesionada en toda su extensin por la deformacin traumtica del globo ocular. El trauma ocular es la segunda causa de desprendimientos de retina por desgarro gigante, es decir desgarros que afecten a ms de 90 de la circunferencia del globo ocular. Aproximadamente el 25% de los desgarros gigantes de retina son secundarios a traumatismos del globo ocular. La principal diferencia con los desgarros gigantes del alto miope es que el vitreo adyacente no se licua inmediatamente; debido a ello, no se produce un acmulo inmediato de fluido subretiniano, ni una inversin del borde. En estos pacientes es importante la ciruga inmediata, por el alto riesgo de proliferacin vitreorretiniana, ya que se trata generalmente de pacientes jvenes, muchas veces el desgarro gigante se asocia a hemorragia vtrea, y existe una amplia superficie de epitelio pigmentario expuesto (figs. 24a, 24b y 24c). El trauma tambin induce rotura de la barrera hematorretiniana e inflamacin, por lo que todos los factores inductores de la proliferacin vitreorretiniana estn presentes. La tcnica quirrgica incluir vitrectoma, colocacin de un procedimiento circunferencial para soportar la base del vtreo, lensectoma, dependiendo de si se asocia una catarata traumtica, subluxacin o luxacin de cristalino, o proliferacin vitreorretiniana. La utilizacin de sistmas panramicos de visualizacin y el uso de perfluorocarbonados lquidos de alta densidad especfica ha mejorado notablemente el pronstico de estos pacientes, al facilitar la reaplicacin retiniana. Se practicar fotocoagulacin con laser a nivel del lmite posterior de la rotura retiniana, preferiblemente despus de haber practicado el intercambio por un taponador como el octofluoropropano o aceite de silicona, ya que en el intercambio es posible un discreto desplazamiento del borde posterior de la rotura. Es conveniente siempre reforzar los cuernos del desgarro, porque generalmente es donde se va a reabrir el desgarro, y eliminar la retina anterior al desgarro, ya que como no tiene aporte sanguneo se necrosar contribuyendo a aumentar la inflamacin intraocular. CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR (CEIO)

La presencia de un cuerpo extrao intraocular provoca una dificultad adicional en los traumatismos oculares, por el aumento de riesgo de endoftalmitis, hemorragia vtrea, rotura retiniana posterior e incarceracin retiniana. En un estudio prospectivo multicntrico realizado en Espaa entre 1989 y 1991 por el GEMTO sobre 1378 ojos (1314 pacientes) afectos de trauma ocular, 165 ojos presentaban CEIO, lo que supone el 23,6% de los traumas abiertos. Esta incidencia es similar a la constatada en otras series, observando Holland y cols una incidencia del 22% y Boudet del 14%. En el 56% de los casos, la entrada del CEIO se produca como accidente laboral, mientras que el 11.7% eran un accidente de bricolaje domstico. El 76% eran de naturaleza metlica, seguidos por cristal en los accidentes de trfico, madera, piedra, plstico u otros materiales. Los CEIO localizados en el polo posterior son tpicamente pequeos fragmentos metlicos que tienen un borde cortante. Los objetos redondeados como los perdigones necesitan gran velocidad y penetracin vertical para poder atravesar la pared ocular. Cuando penetran en el globo ocular, debido a su elevada velocidad, provocan una onda expansiva que produce lesiones generalizadas en las estructuras intraoculares, a diferencia de los objetos metlicos punzantes, que puede provocar una lesin localizada. En una serie de 105 ojos con cuerpo extrao intraocular, 76 pacientes (72%) estaban martilleando un metal, 10% haban recibido un disparo con perdign o baln, 7% eran secundarios a explosin, y el 10% restante a otros mecanismos. En otros estudios entre el 70 y 80% de los CEIO se produjeron al martillear un metal, por lo que es con mucho la causa ms frecuente, y el cuerpo extrao es generalmente un fragmento de martillo. Entre el 80 y el 90% de los CEIO son metlicos. Los metales que se observan con ms frecuencia son el hierro, seguido del plomo, pero tambin se han encontrado cobre, zinc, plata, oro, platino y niquel. Entre el 50% y el 80% de los CEIO son magnticos. Otros tipos de CEIO incluyen cristal, pestaas, nylon, plastico y madera. La localizacin de la penetracin ocular puede variar dependiendo del mecanismo del trauma. En el estudio del GEMTO, 54% afectaban la crnea, 32% la esclera, y 14% el limbo esclerocorneal. Williams y cols observaron entrada corneal en el 65% de los ojos, entrada escleral en el 25% y entrada corneoescleral en el 10% de los casos. El tamao de la herida variaba entre 1 y 12 mm. En el 92% de los casos solamente haba un CEIO. En el 61% de los casos estaban alojados en el vtreo, en el 14% en la retina, y en el 5% eran subretinianos. El resto estaban localizados en la cmara anterior (15%) o cristalino (8%). Los CEIO pueden causar un dao severo en el globo ocular por varios mecanismos: por dao directo en las estructuras que penetran o perforan, por la onda de expansin que lesiona estructuras a distancia, por endoftalmitis, metalosis u otras secuelas. La incidencia de endoftalmitis secundaria a trauma abierto por CEIO vara entre el 7% y el 13%, aunque puede ser tan elevada como del 30% despus de contaminacin por material orgnico. Thompson y cols observaron cultivos positivos en el 65% de pacientes afectos de CEIO. El 45% de los cultivos positivos correspondan a Estafilococos, mientras que el 36% a la especie Bacillus. Los ojos infectados por Estafilococo tenan un pronstico visual mucho mejor. Los ojos infectados por Bacillus tienen un extremado mal pronstico, siendo enucleados un 75% en esta serie, confirmando este mal pronstico los trabajos de Vahey y Flynn. El riesgo de endoftalmitis aumenta en personas de mayor edad. Metalosis. En

pacientes con CEIO de larga evolucin, la composicin del material puede jugar un papel ms determinante. Materiales relativamente inertes, como aluminio, oro, plata, platino, cristal, plstico y piedra, pueden ser observados simplemente si la visin permanece satisfactoria. Otros CEIO conteniendo hierro, cobre o acero requerirn extraccin si la visin disminuye. En su forma clsica la siderosis provoca anisocoria, heterocroma, con oscurecimiento del iris del ojo afecto, depsitos marronosos frricos en el endotelio

corneal, catarata marronosa subcapsular anterior, luxacin de cristalino, toxicidad retiniana y atrofia ptica. El electroretinograma es til en la monitorizacin de estos pacientes con cuerpos extraos frricos de larga evolucin. Inicialmente las ondas A y B son normales a la estimulacin con flash, pero al cabo de varios meses la amplitud disminuye. Se ha propuesto un modelo de radicales de oxgeno libre como el mecanismo fisiopatognico que provoca las lesiones retinianas que se traducen en cambios electrofisiolgicos. Cuando stos se producen, el pronstico visual es severo ya que la siderosis est muy evolucionada. Sin embargo, si el CEIO es intrarretiniano y est encapsulado por tejido fibroso, el riesgo de siderosis disminuye notablemente.
La metalosis producida por el cobre (calcosis) es similar a los cambios observados en la degeneracin hepatolenticular, y se observan cuando el contenido en cobre del CEIO es superior al 85%. Se incluyen el anillo corneal de Kayser-Fleischer, catarata subcapsular anterior en girasol, decoloracin verdosa de iris y vtreo, y depsitos refrctiles en la membrana limitante interna retiniana, aveces asociados a una capa verdosa transparente. TRATAMIENTO Aunque algunos CEIO se han relacionado con un peor pronstico funcional si se dejan en el interior del globo ocular, estudios ms recientes sugieren que se debe realizar una ciruga inmediata en cualquier CEIO, sea cual sea su composicin. El pronstico depender de la AV inicial, de la lesin macular-papilar, y del tamao de la herida. Sin embargo, la composicin del CEIO puede contribuir en algunas ocasiones a empeorar el pronstico funcional final. Clsicamente el cobre intraocular provoca una inflamacin severa y aguda, denominada calcosis, requiriendo intervencin urgente. Estas reacciones a cuerpo extrao, sin embargo, no se observan frecuentemente en la actualidad, debido a los tratamientos antiinflamatorios utilizados. Los CEIO de materia orgnica, como las pestaas, pelos o madera, provocan un elevado riesgo de endoftalmitis bacteriana o fngica. Los cuerpos extraos metlicos magnticos, que son los ms frecuentes, permanecen relativamente inertes las primeras semanas, pero tambin tienen riesgo de endoftalmitis. Thompson y cols analizaron 492 ojos con CEIO, observando que un retraso de 24 horas en la extraccin del CEIO, multiplica por cuatro el riesgo de endoftalmitis, pasando de 3,5% a 13,4%. Corroboraron Mieler y cols la reduccin del riesgo de endoftalmitis con la ciruga en un estudio de 27 pacientes con CEIO, en los que observaron cultivos positivos en 7 pacientes. Los 7 pacientes fueron intervenidos de urgencia con extirpacin del CEIO y ninguno de ellos desarroll endoftalmitis. El desarrollo de las nuevas tcnicas de ciruga intraocular ha permitido un mejor abordaje de los CEIO, una mejor localizacin y extraccin controlada, as como reduccin de el riesgo de endoftalmitis, con la extraccin del material que se ha introducido en el globo ocular. Un paciente que acude a urgencias por CEIO deber tratarse inicialmente con los mismos principios que un paciente con un ojo con penetracin ocular. Se deber practicar profilaxis antibitica de endoftalmitis, con Vancomicina y Ceftazidina intravtrea, que cubre la mayora de microorganismos que provoca la endoftalmitis en presencia de CEIO, icluyendo la especie Bacillus. La ciprofloxacina oral alcanza niveles teraputicos intraoculares en un ojo inflamado, y puede utilizarse como alternativa, si el riesgo de endoftalmitis es bajo. Inmediatamente el paciente deber ser intervenido. Aplicaremos 2 principios quirrgicos: 1- Extraccin controlada del cuerpo extrao. 2- Minimizar el trauma quirrgico.

El primer paso ser restaurar la integridad del globo ocular, excepto en aquellos casos en los que el gran tamao del cuerpo extrao obligue utilizar la puerta de entrada para su extraccin. Si el ambiente quirrgico (ausencia de instrumentistas especializadas, cirujano no experto en ciruga vitreoretiniana, horario nocturno) no es el adecuado, ser preferible suturar la puerta de entrada y diferir la vitrectoma con extraccin del CEIO unas horas (mximo 24 horas) hasta que se consiga el entorno ptimo para conseguir el mnimo trauma quirrgico y la mxima eficacia. Se debern aclarar los medios mediante lensectoma o vitrectoma. Si el CEIO ha entrado a travs de la crnea, generalmente existir catarata con perforacin de cpsula anterior y posterior. Si no se ha producido desprendimiento de retina, se proceder a la extraccin de masas cristalinianas con vitrectomo, intentando preservar las cpsulas para posterior colocacin de una LIO en sulcus. Si la opacificacin corneal evita la adecuada visualizacin del segmento posterior, deberemos emplear una queratoprotesis temporal. Generalmente se produce incarceracin vtrea en la puerta de entrada cuando la herida se sita a ms de 3 mm del limbo. Deberemos liberar esta traccin mediante vitrectoma amplia y explorar la perifera de la retina (figs. 25a y 25b). Es muy til la utilizacin de sistemas panormicos de visualizacin, ya que nos ayudan en esta exploracin perifrica (fig. 26). Procederemos seguidamente a disecar la hialoides posterior, en donde en muchas ocasiones est alojado el cuerpo extrao. En pacientes jovenes, si se practica ciruga precoz, generalmente la hialoides estar aplicada. El riesgo de proliferacin encima de la hialoides y formacin de membrana epimacular postoperatoria es alto si no se extirpa (fig. 27). Seguidamente se abordar el CEIO; distinguiremos 3 situaciones diferenciadas: 1. CEIO sobre la retina. A pesar de estar sobre la retina, la alteracin y blanqueamiento de la hialoides posterior produce una pseudocpsula. Sin embargo al disecar la hialoides posterior, el cuerpo extrao se movilizar facilitandose su extraccin 2. CEIO intraretiniano encapsulado. En ocasiones se ha producido una encapsulacin fibrinosa o fibrosa alrededor del CEIO, que se deber extirpar. Esta cpsula se produce cuando la extraccin se demora ms de 10 das, sin embargo su formacin no es constante y depende de la inflamacin ocular asociada. Generalmente utilizamos un microbistur en forma de lanceta para abrir la cpsula y posteriormente con pinzas o con dos instrumentos activos utilizando pinzas y tijeras liberaremos el CEIO (figs. 28a, 28b, 28c, 28d y 28e). 3. CEIO subretiniano. Los cuerpos extraos subretinianos son en ocasiones de difcil extraccin por la fibrosis acompaante y por el compromiso vascular coroideo. Su extraccin puede provocar rotura arterial coroidea y desprendimiento coroideo hemorragico. Se extraern a travs de la retinotoma que han producido, si bien en algunos casos con cicatrizacin retinana, pueden requerir una recolocacin subretinana para su extraccin a travs de una retinotoma alejada de la mcula y papila. Una vez liberado el CEIO, se ampliar la esclerotoma circunferencialmente hasta conseguir una puerta de salida del CEIO lo suficientemente amplia, ya que si es justa se quedar incarcerado en la esclerotoma o volver a caer al interior de la cavidad vtrea durante su extraccin, pudiendo lesionar la retina posterior, alargando innecesariamente el tiempo quirrgico y aumentando la yatrogenia. Utilizando un endoimn si se trata de un cuerpo extrao magntico, captaremos el cuerpo extrao, llevandolo al centro de la cavidad vtrea. Seguidamente con una pinza de extraccin de CEIO, si ste es relativamente grande (superior a 2 mm), o bien con una pinza de extraccin de membranas epirretinianas si es pequeo, lo cogeremos firmemente de manera que el dimetro ms pequeo coincida con el eje de la pinza, para poder extraerlo con mayor facilidad. En el momento de la extraccin aumentaremos discretamente (30-40 mmHg) la presin intraocular, para que si se suelta de la pinza en la esclerotoma, la presin intraocular lo escupa hacia fuera (figs. 29a, 29b, 29c, 29d y 29e). Esta maniobra con endoimn y pinza se puede realizar con la luz del microscopio, si bien es ms cmodo realizarla con la ayuda de una luz endoocular accesoria que se situa generalmente en la cnula de infusin (figs. 30a, 30b, 31a y31b). Se ha sugerido la utilizacin de perfluorocarbonos lquidos para proteger la mcula durante la extraccin. Sin embargo, los

cuerpos extraos metlicos magnticos tienen una densidad especfica superior a los perfluorocarbonos, por lo que caern al polo posterior, aunque con una velocidad atenuada. Nuestra experiencia con los PFCL y cuerpos extraos metlicos magnticos es que no disminuyen el riesgo y aumentan la manipulacin, por lo que no los utilizamos. Con los cuerpos extraos ms ligeros, pueden caer en el menisco que deja el PFCL y la retina, complicando su extraccin y aumentando el riesgo de lesin retiniana. El uso de un electroimn externo ha sido muy extendido en la extraccin de CEIO. El principal inconveniente de estos electroimanes es que generan un campo magntico no siempre controlable, e imprimen velocidad al CEIO magntico, pudiendo lesionar estructuras intraoculares, principalmente la retina si est mal localizado. Adems producen una traccin vtrea en el lugar de la extraccin, que puede provocar proliferacin vitreoretinana y desprendimiento de retina en el postoperatorio. Debido a ello, preferimos practicar vitrectoma para eliminar el soporte anatmico de la proliferacin, que segn el modelo experimental de Clearly y Ryan puede aparecer en 2 semanas. Solamente lo utilizaremos como procedimiento aislado en aquellos CEIO que estn enclavados anteriores a la ora serrata: practicaremos una incisin circunferencial en el lugar del enclavamiento, seccionaremos el cuerpo ciliar con tijera, y colocaremos el electroimn que captar el CEIO. Los CEIO no magnticos se extraern utilizando pinzas de cuerpo extrao, tras la descapsulacin si estn encapsulados. Se puede utilizar una tcnica con 2 pinzas para situar el CEIO en el meridiano de menor seccin para su extraccin. Los CEIO con dimetro menor superior a 5mm pueden requerir su extraccin a travs de la puerta de entrada o a travs del limbo. Son difciles de manipular, y provocar una desestructuracin importante del globo ocular, pudiendo aadir nuevas lesiones en su extraccin. Son generalmente de naturaleza metlica o cristal. Practicaremos una incisin a nivel del limbo y con unas pinzas se pasar a travs de la pupila, hasta que otras pinzas lo fijen a travs del limbo, con las que se extraer del globo ocular. Si la rotura inducida por el CEIO en la retina-coroides es pequea y posterior, situndose cerca del area macular, es preferible no practicar endofotocoagulacin alrededor por el riesgo de traccin macular en el postoperatorio. Si la lesin se sita fuera de las arcadas temporales, se puede practicar fotocoagulacin alrededor de la rotura, preferentemente con lser de diodo, ya que en muchas ocasiones existe hemorragia alrededor de la rotura, y el lser infrarrojo atraviesa mejor la hemoglobina. Al final del procedimiento se introducir un gas de corta-media duracin (aire SF6 al 25%) en la cavidad vtrea que actuar como taponador temporal. Si el CEIO se asocia a desprendimiento de retina, proliferacin vitreorretiniana, incarceracin, o cualquier otra patologa, se tratar como ya se ha comentado en los traumas penetrantes. PRONSTICO VISUAL Debido a que la mayora de los CEIO son pequeos y punzantes, y las heridas que provocan en la pared ocular son pequeas, el pronostico visual en la mayora de los casos es bueno, si se extraen con prontitud La visin final depender de la visin en el momento de la exploracin preoperatoria y de la lesin ocular asociada, ms que de la naturaleza del CEIO. Williams y cols, en un estudio sobre 105 CEIO observaron una agudeza visual final de 20/40 o mejor en el 63% de los pacientes, mientras que el 14% tena una visin inferior a 5/200. El 6% en este estudio tuvieron que ser finalmente enucleados. Behrens-Baumann y Pretorius observaron que el 57% de 297 ojos con CEIO retuvieron una visin de 20/40 o mejor, mientras que el 20% tena una visin de 20/200 o peor. 5% de los casos tuvieron que ser enucleados despus de la extraccin del CEIO, mientras que 20% tuvieron que ser enucleados cuando no se pudo extraer el CEIO. Los factores que condicionan la agudeza visual se correlacionan directamente con la lesin en el globo ocular (fig. 32). Segn Williams y cols los factores que condicionaban un pronistico faborable (AV 20/40 o superior), eran una AV inicial de 20/40 o mejor, y solamente una o 2 intevenciones quirrgicas. Los factores que condicionaban una mala AV eran una AV inicial inferior a 5/200 y una herida superior a 4mm. El pronstico era particularmente pobre cuando el cuerpo extrao era un perdign o era esfrico, con 5 de cada 6 ojos acabando con una AV de

movimiento de manos o inferior. De Juan y cols (73) observaron los mismos malos resultados con objetos redondos como los perdigones. La lesin por contusin y onda expansiva de los objetos no punzantes produce ms lesin que el mismo CEIO. Neubauer y cols observaron que la visin final era considerablemente mejor cuando el CEIO era inferior a 2 mm. PROLIFERACIN VITREORRETINIANAAL TRAUMATISMO ABIERTO TRATAMIENTO DE LA PROLIFERACIN VITREORRETINANA ANTERIOR La proliferacin vitreorretiniana anterior, es decir anterior a la insercin posterior de la base del vtreo, se observa con frecuencia en los traumatismos abiertos con heridas esclerales anteriores.Es infrecuente en pacientes con desprendimiento de retina no traumtico que no han sido previamente intervenidos de vitrectoma. El tratamiento quirrgico de esta proliferacin fue descrito metdicamente en 1988 y ha mejorado sustancialmente con los nuevos avances tcnicos, incluyendo el uso de los PFCL. Previa colocacin de un procedimiento escleral circunferencial en la base del vtreo, extraeremos la proliferacin anterior con tcnica bimanual, utilizando pinza y tijeras curvas o de angulo recto, iluminando el campo con una luz accesoria en la cnula de infusin o en una cuarta esclerotoma. Si introducimos una burbuja de PFCL en el polo posterior, la retina se estabiliza y nos facilita la diseccin. En algunos casos de contraccin anteroposterior, podemos utilizar el vitrectomo o un microbistur para disecar el puente de unin entre la retina ecuatorial y la pars plana; sin embargo, en la mayora de ocasiones precisaremos de la tcnica bimanual. En ocasiones el endosopio nos ayudar a evaluar el grado de contraccin y los puntos de mayor traccin. Si no se ha conseguido relajar el componente traccional con la diseccin anterior, debemos practicar retinotomas-retinectomas de relajacin. Es importante la extirpacin de la retina anterior a la retinotoma, ya que es tejido avascular, y su necrosis inducir inflamacin y recidiva de la proliferacin. TRATAMIENTO DE LA PROLIFERACIN EPIRRETINIANA POSTERIOR La proliferacin epirretiniana posterior se disecar utilizando tcnicas estndar de diseccin, incluyendo picas, pinzas, esptulas y tijeras esencialmente. Se iniciar la diseccin desde la parte posterior a la anterior, utilizando el mayor grosor y firmeza de la retina posterior, traccionando de la membrana radialmente a la papila, para encontrar una resistencia de contratraccin. Cuando la adherencia entre membrana y retina es ntima y existe riesgo de rotura retinana con la traccin, utilizaremos una tcnica bimanual con pinzas y tijeras. Esta mayor adherencia es frecuente en individuos jvenes afectos de trauma abierto. Podemos utilizar PFCL para identificar los lugares de traccin, y estabilizar la retina durante la diseccin de las membranas. TRATAMIENTO DE LA PROLIFERACIN SUBRETINIANA La incidencia de proliferacin subretinana es superior en los desprendimientos de retina asociados a trauma abierto que en los desprendimientos primarios,observndose tambin en los desprendimientos de larga evolucin y asociados a inflamacin intraocular. Las membranas subretinanas generalmente no impiden la reaplicacin retiniana, debiendose extraer solamente en contadas ocasiones. Despus de una meticulosa diseccin de la proliferacin epirretiniana anterior y posterior, se comprobar el grado de extensibilidad de la retina con perfluorocarbono lquido y aire, y solamente si existe traccin subretiniana, se extraern estas membranas. En algunos casos, la presin ejercida por el PFCL y el aire es suficiente para romper los puentes de unin entre las membranas y la retina y relajar la traccin subretiniana. Se realizar la diseccin mediante una retinotoma localizada. Practicaremos diatermia adyacente a la membrana, para marcar la localizacin de la retinotoma para mejor localizacin y tratamiento con lser cuando se haya reaplicado la retina. Practicamos una incisin en la retina siguiendo el trayecto de las fibras nerviosas; Con unas pinzas realizaremos traccin sobre la membrana para determinar la adherencia de la membrana, y en algunas ocasiones se liberar de la retina, y si la membrana tiene configuracin en anillo, ser necesaria la practica de diseccin ms

extensa, generalmente con dos instrumentos, y a travs de una retinotoma amplia, con inversin de la retina (figs. 33a, 33b, 34a y34b). Aunque los recientes avances en el conocimiento del pronstico y las consecuencias de las lesiones traumticas oculares en conjuncin con las innovaciones en las tcnicas microquirrgicas vitreoretinianas proveen al oftalmlogo de un armamento para tratar estos casos optimamente, aproximadamente un 40% de los pacientes tendrn un handicap visual final a pesar de la mejor intervencin medica y quirrgica, en una edad laboral y personal que hacen que los traumatismos laborales sean una de las principales lacras sanitarias de nuestra sociedad. Debido a ello se debern seguir el mximo de medidas de prevencin en el trabajo y en el hogar para evitar la lesin ocular traumtica. BIBLIOGRAFA

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15
Opacidad corneal y ciruga vitreorretiniana
C. Mateo, O Gris, J. L. Gell

INTRODUCCIN En aquellos pacientes que precisan ciruga vtreorretiniana y que presentan opacidad o irregularidad corneal que impide una correcta visualizacin, el uso de una queratoprtesis temporal (QPT) constituye en la actualidad, la mejor opcin. La QPT, implantada tras la trepanacin de la crnea opaca, permite realizar la ciruga vtreorretiniana con una correcta visualizacin de las estructuras intraoculares. Una vez que la ciruga vitreo-retiniana ha concluido, se extrae la queratoprtesis y se coloca y sutura el injerto corneal. De esta manera se pueden llevar a cabo ambos procedimientos en un slo tiempo quirrgico, optimizando las maniobras en el espacio vtreo. Previamente a la aparicin de las QPT, la ciruga vtreorretiniana en pacientes con crnea opaca y/o irregular, planteaba dificultades tcnicas por lo que se optaba por otros procedimientos: 1. Vitrectoma a cielo abierto (1,2) Tras la trepanacin corneal se accede directamente a los tejidos intraoculares, disecndolos a travs de la pupila. De esta manera el mantenimiento de la tensin ocular es imposible, pudiendo prolapsarse los tejidos intraoculares, producirse una hemorragia incontrolable y acabar con la prdida del contenido ocular.

2. Realizar una queratoplastia penetrante en un primer tiempo, y posteriormente la ciruga vtreorretiniana. Despus del injerto de la crnea, la visualizacin necesaria para realizar la ciruga vtreo-retiniana tarda varias semanas en obtenerse. Esto es debido principalmente al edema transitorio del injerto, alteraciones en la superficie epitelial y/o a la distorsin ptica que producen las suturas y que limitan la visualizacin del segmento posterior en el postoperatorio. De esta manera se retrasa considerablemente la ciruga vitreo-retiniana y puede condicionar el pronstico visual final. Por otra parte, durante este periodo postoperatorio precoz y an con una crnea transparente, el funcionamiento de la bomba endotelial es precario, perdiendo esta transparencia con las variaciones de la presin intraocular que se producen en la ciruga intravtrea. Adems, la manipulacin del globo que se realiza durante la vitrectoma, puede comprometer la viabilidad de un injerto especialmente si est recientemente transplantado. INDICACIONES La indicacin de este complejo procedimiento, es toda aquella patologa vitreorretiniana cuyo tratamiento quirrgico no pueda realizarse por opacidad corneal que no sea tratable mdicamente y que impida una suficiente visualizacin peroperatoria. No todas las opacidades corneales van a impedir una correcta visualizacin, ni toda patologa vitreorretiniana requiere una misma calidad de la misma. Una opacidad cicatricial pequea o incluso mediana en el centro de la crnea puede permitir una visualizacin suficiente para tratar un desprendimiento de retina sin proliferacin vitreorretiniana, resecar vtreo opaco o realizar maniobras sencillas. Por el contrario, en el caso de que sea necesaria una precisa manipulacin sobre los tejidos intraoculares, solamente una buena visualizacin va a permitirla. Siempre que la calidad de medios lo permita, es preferible solucionar en primer lugar el problema vitreorretiniano y despus de la estabilizacin del mismo, realizar en injerto definitivo ya que tanto la inflamacin postoperatoria, como los elementos que se emplean como taponadores afectan a la viabilidad del injerto corneal. La gran mayora de los candidatos a esta ciruga provienen de la traumatologa ocular (fig. 1) o de mltiples intervenciones previas de desprendimiento de retina con proliferacin vitreorretiniana en los que tanto los procedimientos quirrgicos como el empleo de elementos taponadores han producido un fracaso definitivo de la crnea, con edema irreversible y opacificacin secundaria. EXPLORACIN CLNICA En la exploracin clnica, los datos que nos ofrecen ms informacin en el planteamiento de la intervencin son: AGUDEZA VISUAL A pesar de que la agudeza visual no siempre se relaciona directamente con el pronstico visual, es evidente que cuanto mejor sea, mejor ser el pronstico. Sin embargo, puede ocurrir que un paciente con una hemorragia vtrea muy densa alcance una muy baja agudeza visual, de tn slo percepcin y localizacin luminosa y otro con desprendimiento de retina y proliferacin vitreorretiniana con peor pronstico puede presentarla de movimiento de la mano. La no percepcin luminosa no descarta la viabilidad de un globo ocular en el momento de la reparacin primaria (3). Sin embargo es un claro signo de mal pronstico en la reparacin secundaria (4). ESTADO DE LA CRNEA El grado de transparencia en relacin a la calidad de visualizacin necesaria para cada patologa vitreo-retiniana en particular, va a condicionar la necesidad de trabajar con una QPT. Los sistemas de campo amplio ofrecen unas posibilidades mayores que las lentes

convencionales de observacin del fondo en condiciones discretamente adversas. En aquellos casos de alto riesgo de fracaso del injerto o ausencia de tejido corneal para implantar y necesidad de realizar el procedimiento vitreorretiniano, este puede realizarse empleando la QPT y al final de la ciruga recolocar la crnea enferma a la espera de la estabilizacin de la retina y en un segundo tiempo, realizar la queratoplastia definitiva. ESTADO DE LA CMARA ANTERIOR En estos casos complejos debe decidirse preoperatoriamente el manejo del cristalino, que en general se extrae va pars plana en los pacientes fquicos, as como la necesidad de extraer o no una lente intraocular previamente implantada. En los casos procedentes del trauma ocular, existen con frecuencia laceraciones severas en el iris que debern repararse durante la intervencin. La existencia de sinquias anteriores (fig. 2) y/o posteriores pueden condicionar una mala visualizacin intraoperatoria y la aparicin de alteraciones de la presin intraocular post-operatoria por lo que debern solucionarse en las primeras fases de la procedimiento. La existencia de neovasos en el iris puede dificultar el manejo del mismo y provocar hemorragia en la cmara anterior que obligue a una mayor manipulacin en la misma. TENSIN OCULAR La tensin ocular es un dato de gran relevancia clnica y va a estar relacionado con el pronstico visual. La existencia de hipotona ocular marcada puede deberse a varios factores, pudiendo ser unos nicamente transitorios y otros definitivos: Existencia de desprendimiento de coroides y cuerpo ciliar. Inflamacin severa. Existencia de proliferacin fibrocelular que traccione los procesos ciliares y produzca hiposecrecin de humor acuoso.

En estos casos de hipotona marcada, el taponamiento con aceite de silicona puede ser til para mantener o incluso mejorar el estado de la presin intraocular a medio o largo plazo. La existencia de hipertona ocular revela una cierta indemnidad del cuerpo ciliar. VALORACIN DE LA PATOLOGA VITREORRETINIANA En la mayora de los casos ser imposible la visualizacin de la retina para observar pequeos detalles, localizar las roturas o decidir cuales son las membranas epirretinianas ms importantes que se deben extraer; Sin embargo en muchos pacientes, la exploracin con oftalmoscpio indirecto y lente de 28 30 dioptras es suficiente para conocer detalles importantes como si existe desprendimiento de coroides o si el cerclaje extraescleral debe ser recolocado. En aquellos casos en los que la oftalmoscopa clnica no aporta datos suficientes, la ecografa B ofrece datos de gran importancia. Esta es una exploracin dinmica y el cirujano es quin debe realizarla consiguiendo as la mayor informacin, como la movilidad o rigidez retiniana, la existencia de enclavamiento retino-coroideo o si la hipotona ocular esta relacionada con la existencia de un desprendimiento de coroides. Sin embargo, la exploracin de la parte ms anterior de la cavidad vtrea es difcil con los sistemas de ecografa B convencionales y para su valoracin son necesarias sondas especiales de mayor frecuencia TIPOS DE QUERATOPRTESIS TEMPORAL La primera QPT fue diseada por Landers y Foulks en 1981 (5). Se trata de una pieza de polimetil metacrilato, con un cilindro de 6,2 mm de dimetro y 5 mm de longitud que posee una rosca para la fijacin estromal. De los tres prototipos diseados originalmente, la ms difundida ha sido la tipo 2 que incorpora dos aletas laterales en el margen anterior para facilitar la fijacin mediante suturas en la crnea. El poder refractivo de la prtesis es de -135,6 dioptras en el

aire y de -85,4 dioptras en un ojo afquico lleno de fluido. La prtesis es de polimetil metacrilato (PMMA), que es un material reutilizable y duradero. Sin embargo tiene un cilindro tan largo que impide que sea utilizada en ojos fquicos o pseudofquicos ya que contacta con el iris y el cristalino. Adems proporciona una visin muy limitada de la retina perifrica (6,7,8). El mecanismo de rosca representa un traumatismo aadido al estroma corneal, por lo que ha quedado relegada por las posteriores. En 1987 Eckardt present el diseo de una nueva QPT (9). Esta se compone de un plato superior de 10 mm de dimetro, y de un cilindro de 7 mm de dimetro y 2,8 mm de longitud (fig. 3). El poder refractivo es de -35 dioptras en el aire. La fijacin se consigue mediante suturas, perforando la silicona con la aguja y anclando la prtesis a la crnea perifrica o al limbo. Aunque la pieza es desechable, el paso de la aguja a travs de la silicona puede conseguirse con relativa facilidad, dejando slo un leve defecto por lo que puede utilizarse en varias ocasiones. Sin embargo debe tenerse en cuenta que estando manufacturada en silicona, sta se degrada y pierde transparencia con el paso del tiempo. Esta QPT incorpora varias ventajas respecto a la anterior. Al poseer un cilindro ms corto proporciona una mayor visin de la periferia retiniana y menores problemas en la manipulacin en la cmara anterior. Adems, el cilindro que encaja en la zona de la trepanacin corneal no presenta rosca, por lo que no traumatiza la crnea. Diseada para la visualizacin del fondo de ojo sin necesidad de lentes precorneales, stas se adaptan perfectamente dada su superficie convexa, mejorando la visualizacin de la retina perifrica (9,10). Otras lentes han sido diseadas con cilindro ms corto y que componen la ltima generacin de la QPT de Landers. La de 3. generacin (11) presenta un plato anterior de 14 mm de dimetro y un radio de curvatura de 15,5 mm. Tiene asimismo seis orificios para pasar las suturas y una curvatura anterior convexa para la adaptacin de las lentes de contacto intraoperatoriamente. Los autores recomiendan suturarla al limbo esclero-corneal mediante 6 suturas de Vycril de 8-0 pero ello puede hacerse con Nylon 8-0 que presenta menor tendencia al rasgado a travs de los orificios en la QPT. Al tener un cilindro ms corto permitien una mejor visualizacin de la retina perifrica y una mayor posibilidad de manipulacin en la cmara anterior. Se encuentra disponible con dimetros de 6,2 mm, 7,2 mm y 8,2 mm para utilizarla segn el tamao del injerto corneal a implantar y estn realizadas en PMMA por lo que son reutilizables indefinidamente, siempre que en su mantenimiento se evite el rayado de la superficie. Ms recientemente (12) se ha introducido una variante de esta ltima QPT que incorpora una cnula de infusin de calibre 20. La cnula entra en el globo ocular a travs de la periferia del cilindro evitando as el tener que colocar la infusin a travs de la pars plana. TCNICA QUIRRGICA Habitualmente este procedimiento quirrgico se realiza bajo anestsia local y sedacin; sin embargo, dado que a la manipulacin vitreo-retiniana se le suma la extraccin del botn corneal, colocacin de la QPT y al final la sutura del injerto corneal, la duracin del procedimiento puede ser larga. En algunos de estos casos podra estar indicada la anestsia general y as mejorar la confortabilidad del paciente. En una primera fase y previa peritoma conjuntival en los 360 a 2 mm del limbo, se coloca en aquellos casos en los que se precise, un procedimiento escleral. Su anchura y posicin estn relacionados con la patologa retiniana que se est tratando. Cuando por ecografa B se detecte una gran rigidez retiniana que indique la existencia de proliferacin vitreo-retiniana severa, es preferible colocar procedimientos de 6-7 mm de ancho para soportar mejor el borde posterior de la base del vtreo (fig. 4). En los casos en los que con esta exploracin se observe una mayor movilidad retiniana, ser suficiente con un cerclaje de 2 mm. En los casos en los que previamente ya se ha colocado un procedimiento circunferencial, estas maniobras no se realizan excepto cuando este deba recolocarse en un emplazamiento ms adecuado; esto en la mayora de casos es difcil, alarga la intervencin, aumenta la inflamacin y el dolor postoperatorio y nicamente se realiza cuando claramente va condicionar el xito de la intervencin.

La cnula de infusin se coloca a continuacin, siendo preferible en estos casos en los que es difcil la observacin perifrica, utilizar cnulas ms largas (en general de 6 mm de longitud) siendo ms segura su entrada en el espacio intravtreo. En los casos complejos en que sea aconsejable la manipulacin bimanual existen dos opciones: 1. Utilizacin de cnulas de infusin con una fibra de iluminacin de 200 micrones en su interior (fig. 5). Estas pueden tener un calibre externo de 20 19 G, permitiendo estas ltimas un mayor flujo de lquido y un mejor mantenimiento de la presin intraocular. El emplazamiento de esta cnula es en general en el cuadrante temporal inferior para que el ayudante pueda orientar sta y conseguir as buena iluminacin. La existencia de un desprendimiento de coroides u otra circunstancia puede hacer recomendable otra localizacin. 2. Utilizacin de cuatro vas mediante cuatro esclerotomas: Las dos esclerotomas superiores son para los instrumentos activos (pinzas, tijeras, manipulador de tejidos, etc.), la cnula de infusin se coloca nasal inferior y una fibra ptica anclada en la esclertica en situacin temporal inferior. De esta manera se tiene la ventaja de que el ayudante puede mover y dirigir la iluminacin, mientras que la cnula de infusin quedar fija (fig. 6). La va de infusin permanecer cerrada hasta la observacin de que la abertura interna de la misma no se encuentra ocluida por tejido y se halla claramente en el espacio intravtreo. En la mayora de los casos la patologa primaria es el trauma ocular y la proliferacin vitreo-retiniana severa, por lo que no son infrecuentes el desprendimiento de coroides perifrico o la existencia de fibrosis anterior. A continuacin se trepana la crnea con un dimetro de 7,0 mm. Dado que el dimetro del cilindro de la QPT es de 7,0 mm, se recomienda (9) realizar una trepanacin de 6,5 mm para conseguir posteriormente una mejor estanqueidad con la QPT. En nuestra experiencia, con 7,0 mm de trepanacin tambin se consigue un cierre correcto de la cmara anterior tras colocar la QPT (fig. 7). A cielo abierto se realizan las maniobras de reconstruccin del iris, liberacin de sinquias, extraccin de la catarata o de una lente intraocular si es preciso y dejando al fin un buen espacio de observacin para la QPT (fig. 8). Si la manipulacin se planea por va posterior, la catarata se extraer mediante lensectoma va pars plana y procederemos en primer lugar al implante de la QPT, acortando as el tiempo de manipulacin con el globo ocular a cielo abierto. La QPT que empleamos habitualmente es la diseada por Eckardt (9) y se ancla con suturas de nylon 9-0 (fig. 9). Habitualmente 4 puntos equidistantes son suficientes para conseguir la estanqueidad, aunque en ocasiones puede ser necesario colocar algn punto adicional. El pase de la aguja de forma paralela al limbo e intentando incluir una extensin amplia de tejido, conseguir una mayor superficie de fijacin. A continuacin se introduce la aguja a travs del plato de la queratoprtesis, en direccin perpendicular al limbo y de abajo a arriba, evitando desgarrar o cortar la silicona. Finalmente se anudan los dos extremos y se retira el nudo hacia la periferia para no interferir la visualizacin durante la ciruga vtreorretiniana (fig. 10). Con la queratoprtesis colocada, se procede a comprobar la estanqueidad del globo ocular. En caso de prdida de fluido pueden entonces emplazarse ms suturas o mejor colocadas. Un buen cierre de la cmara anterior es importante en esta ciruga, por los siguientes motivos: Mantenimiento estable de la presin intraocular evitando grandes fluctuaciones de la misma. Asimismo, la continua prdida de lquido provoca una corriente continua de fluido en el interior de la cavidad intraocular que se traduce en movimientos indeseables de los tejidos que dificultan las maniobras quirrgicas.

El iris tiende a incarcerarse entre la QPT y la crnea, lesionndolo y favoreciendo la inflamacin postoperatoria. Durante el intercambio fluido- aire, el paso de ste ltimo entre la crnea y la QPT dificulta el buen contacto de sta con las lentes precorneales e impide una buena visualizacin.

En aquella situacin en la que se observe que existe tejido en el orificio de salida de la cnula o bien que la cnula se encuentre en el espacio coroideo o subretiniano, debe eliminarse este para asegurar la infusin intravtrea (figs. 11a y 11b). Una maniobra muy til en estos casos es cortar este tejido empleando el estilete de la esclerotoma en la boca interna de la cnula y comenzar la infusin con aire que rechazar hacia atrs la retina (fig. 11c). A partir de este momento, se puede colocar y suturar el anillo para soportar las lentes precorneales que mejoran y aumentan la capacidad de visualizacin. La colocacin de este anillo de soporte,en nuestra opinin favorece la estabilidad de las lentes precorneales y hace ms fcil la correcta aposicin de los sistemas de campo amplio, mejorando la interaccin entre cirujano y ayudante. En general se requiere que la vitrectoma sea lo ms extensa posible, teniendo especial celo en el vtreo anterior cerca de las esclerotomas. Cuando quitamos el gel perifrico empleamos una frecuencia de corte alta (600c/min) y una aspiracin que no suele exceder de 150 mmHg. Cuando estamos en la porcin central de la cavidad, podemos emplear frecuencia de corte ms baja y fuerza de aspiracion mayor (300-400 mmHg). En la actualidad existen sistemas de vitrectoma en los que ambos parmetros (frecuencia de corte y presin de aspiracin) son controlados de forma simultnea y lineal por el cirujano. En el caso de disponer de piezas de mano de dimetro de abertura regulable, cuando estemos apurando el gel cortical ms perifrico, emplearemos dimetros de abertura del vitrectomo pequeos para evitar lesionar la retina. La manipulacin intravtrea va a estar relacionada con la patologa retiniana que se est tratando. En algunos casos, nicamente ser necesario la reaplicacin retiniana empleando o no lquidos perfluorocarbonados y endofotocoagulacin (fig. 12). En otros casos ms complejos son necesarias disecciones amplias incluso sobre el cuerpo ciliar, y ocasionalmente la realizacin de retinotomas de hasta 360. Cuando la retina est aplicada se decidir cual va a ser el elemento taponador a inyectar (fig. 13). Debe tenerse en cuenta la naturaleza hidrfoba de la QPT de silicona, que produce en contacto con el aire una condensacin de pequeas gotas de vapor de agua en su superficie posterior. Esta situacin es similar a la que se observa en pacientes seudofquicos en los que previamente se ha practicado la cpsulectoma posterior. Las soluciones para mejorar la visualizacin en estos casos, son: Barrido de la superficie posterior de la QPT con una cnula de punta de silicona. Emplazar una gota de material viscoelstico o de aceite de silicona en la superfie posterior de la QPT.

De cualquier forma, estas soluciones son slo temporales y aparece de nuevo esa condensacin que impide una correcta visualizacin. La medida ms acertada es la de evitar el recambio por aire hasta la ltima fase de la intervencin, despus de la fotocoagulacin, ya que con los sistemas de visualizacin de campo amplio y a pesar de este fenmeno, la visualizacin es suficiente para realizar un recambio correcto. En caso de haber decidido un taponamiento final por aceite de silicona, es tambin aconsejable realizar un recambio directo perfluorocarbono lquido-aceite de silicona, evitando el perfluorocarbono lquido-aire y despus aire-aceite de silicona.

Antes de la extraccin de la QPT se sutura un anillo de Flieringa a la esclertica, para minimizar el colapso y la deformidad anterior del globo que se produce al retirar la prtesis; se cortan las suturas de anclaje, se retira la QPT y se finaliza con el injerto corneal suturndolo con puntos sueltos de nylon 10-0 (fig. 14). En la mayora de los casos utilizamos un injerto de dimetro 0,5 mm mayor a la trepanacin del receptor. De esta manera se facilita la aposicin del tejido y se precisa menor tensin en las suturas, lo que disminuye el astigmatismo postoperatorio. Adems, existe una menor tendencia al glaucoma post-queratoplastia en ojos afquicos y pseudofquicos utilizando injertos mayores que la trepanacin del receptor (13). Tras finalizar la sutura corneal se retira el anillo de Flieringa, y se acaba de rellenar el interior del globo ocular con aire, gas o aceite de silicona. Esto es especialmente importante y difcil; importante porque en el postoperatorio el volumen de taponador ser inferior a lo esperado, quedando un espacio inferior sin taponamiento donde se acumulan factores que favorecen la proliferacin epirretiniana; difcil porque durante la sutura del injerto que se realiza a cielo abierto, el fluido que se instila y el que se produce por el cuerpo ciliar se dirige hacia atrs. Dado que tanto el aceite de silicona como los gases tienen menor densidad que el agua, el volumen de estos en la cavidad intraocular va a verse desplazado parcialmente por ese fluido, quedando as lquido en la parte posterior que ya no es posible extraer. Con trepanaciones en el receptor de 7,0 mm, implantamos injertos de 7,5 mm. Sin embargo, en ojos con bajo riesgo de rechazo es preferible realizar trepanaciones de 7,5-8,0 mm e implantar botones corneales de 8,0-8,5 mm respectivamente. Para ello puede utilizarse la tcnica descrita por Gallemore (14) que consiste en marcar primero la crnea en la mitad de su espesor con un trpano de 7,5-8,0 mm y posteriormente, en su interior, realizar una trepanacin completa de 6,5 mm de dimetro, a travs de la cual se implanta la QPT. Al finalizar la ciruga vtreorretiniana se extrae la QPT, se completa la trepanacin externa y se implanta el injerto corneal de mayor tamao. Estos injertos de 8,0 y 8,5 mm de dimetro, aportan un mayor nmero de clulas endoteliales, permiten reducir el astigmatismo postoperatorio y consiguen una rehabilitacin visual ms precoz (14). Adems la incidencia de glaucoma post-queratoplastia (13). SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES En el postoperatorio, el paciente mantiene un posicionamiento en decbito prono o lateral para conseguir el taponamiento adecuado. Este posicionamiento debe ser estricto tambin para evitar el contacto de los elementos taponadores directamente con las clulas endoteliales. No es infrecuente, pese al tratamiento antinflamatorio tpico, la aparicin de fibrina en la cmara anterior. Teniendo en cuenta que los productos de degradacin de la fibrina afectan de forma definitiva a las clulas endoteliales, en algunos casos, es til inyectar Activador Tisular del Plasmingeno en la cmara anterior. Esto es asimismo necesario en aquellos casos en que se cierra con fibrina la iridectoma inferior en el taponamiento por aceite de silicona y evitar as un glaucoma agudo por cierre angular. Las complicaciones severas ms frecuentes son: 1. Redesprendimiento de la retina. En estos casos hay que valorar si la transparencia de la crnea ser suficiente para realizar una nueva ciruga y ello estar condicionado por la mayor o menor complejidad del proceso a tratar. Si realmente es un desprendimiento de retina sin PVR, en el que nicamente deba reaplicarse la retina, la transparencia corneal puede ser suficiente y no requerir de nuevo la colocacin de la QPT y una nueva queratoplastia. Sin embargo si debemos manipular sobre la retina, necesitando para ello una buena visualizacin, deberemos realizar una nueva intervencin como la previa. A pesar de que en la mayora de los casos la oftalmoscopa indirecta con lentes de 28 Dpt es suficiente, en algunos casos la ecografa B nos aporta datos sobre el estado de la retina perifrica. Sin embargo en ojos con gas intraocular o aceite de silicona esta prueba es difcil de interpretar. En pacientes con una burbuja de gas, la ecografa debe realizarse con el paciente sentado y valorar nicamente la zona inferior, ya que se producen aberraciones cuando los

ecos encuentran la burbuja de gas en la parte superior. En pacientes portadores de aceite de silicona se aprecia un alargamiento notable del eje anteroposterior debido al enlentecimiento de los ultrasonidos a su travs. 2. Opacificacin progresiva de la crnea. La opacificacin corneal progresiva puede deberse a varios factores: Insuficiencia primaria del injerto. Hipotona ocular severa. Rechazo del injerto. Prdida definitiva de las clulas endoteliales por toxicidad de los elementos taponadores y/o los productos derivados de la inflamacin (Productos de degradacin de la fibrina) sobre las clulas endoteliales.

En pacientes portadores de aceite de silicona deben tenerse en cuenta varios factores. Por una parte su evidente toxicidad endotelial pero por otra, las complicaciones que se derivan de su extraccin, como son: 1. Redesprendimiento de la retina: Es la complicacin ms frecuente de la extraccin del aceite de silicona. En estos casos si el paciente presenta o sospechamos que presenta desprendimiento de retina perifrico, a pesar de tener la retina posterior aplicada, realizamos una ciruga completa con QPT y tratamiento del desprendimiento perifrico. En el caso de que la retina se encuentre totalmente aplicada extraemos el aceite de silicona y se realiza de nuevo una queratoplastia penetrante. 2. Hipotona ocular. 3. Edema corneal. Aparece en aquellos casos en los que el aceite de silicona, en contacto con las clulas endoteliales, evita la hidratacin de la cornea. Al extraerse, la crnea se hidrata por lo que pierde su transparencia. CONCLUSIONES Esta compleja y prolongada tcnica quirrgica obtiene mejores resultados cuando un cirujano experto del segmento anterior, combina su experiencia con un cirujano de patologa vitreorretiniana. La mejora funcional se aprecia en todos los ojos en los que se consigue una reaplicacin anatmica de la retina junto con una aceptable transparencia corneal. Sin embargo en muchos casos esta es tan limitada que el paciente no la valora en tal medida. En los casos traumticos, el tratamiento precoz consigue mejores resultados con lo que las implicaciones medico-legales deben tenerse en cuenta cuando se controlan este tipo de pacientes. Asimismo son muy frecuentres las reoperaciones tanto para reaplicar la retina como para recambiar la crnea opaca. BIBLIOGRAFA 1. Hirose T, Schepens C, Lopansri C: Subtotal open sky vitrectomy for severe retinal detachment occurring as a late complication of ocular trauma.Ophthalmol 1981; 88: 1. 2. Schepens CL: Retinal Detachment And Allied Diseases Vol 2 W.B. Saunders Company 1983. 3. Morris R, Kuhn F, Witherspoon CD: Management of the opaque media eye with no light perception. Vitreoretinal Surgery of the injured eye.Chapter 11 Lippincott-Raven publishers Philadelphia 1999. 4. Zivojnovic R, Mertens DAE, Peperkamp E, Pavlovic S, Beekhuis HW, Van Rij R, Renardel de Lavalette JGC: Treatment Of Traumatic Traction Detachment In Eyes With PVR And Severe Damage To The Anterior Segment.In Proliferative Vitreoretinopathy (PVR). Springer Verlag 1988. Chapter 8: 76.

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Ciruga vtreorretiniana y uvetis
A. Adn

INTRODUCCIN Los avances en biotecnologa han permitido la introduccin de mtodos de diagnstico en Oftalmologa.El incremento en la sensibilidad y especificidad de estas tcnicas, junto a los avances en la instrumentacin de la ciruga del segmento posterior, ha facilitado la fiabilidad de las tcnicas bipsicas del vtreo. El estudio de clulas inflamatorias tumorales del gel vitreo obtenido mediante vitrectomia con tcnicas de inmunohistoquimia ha permitido lograr avances en el conocimiento de la patogensis de la enfermedad inflamatoria ocular y, por lo tanto, establecer la efectividad de diferentes teraputicas. Las tcnicas de diagnstico aplicadas de biologa molecular como la reaccin en cadena de la polimerasa (Polymerase Chain Reaction PCR) posibilitan, a partir del estudio de los fluidos intraoculares, un mejor conocimiento de las infecciones intraoculares y es probable que puedan establecerse en el futuro el papel de agentes infecciosos en enfermedades oculares de etiologa autoinmune.Estos avances han supuesto la realizacin de la vitrectomia con fines diagnsticos en las uveitis y los sndromes de enmascaramiento.

Por otra parte la ciruga de la vitrectomia en las uvetis posibilita el tratamiento de las complicaciones vitreo-retinianas secundarias. As mismo la vitrectomia puede tener un papel sobre el control de la inflamacin intraocular en casos de fallo al tratamiento mdico. VITRECTOMA DIAGNSTICA EN LAS UVETIS El vtreo, a diferencia de la mayora de las estructuras intraoculares, es accesible para conseguir una biopsia con una mnima alteracin de la funcin visual y de la integridad ocular.La morbilidad de la vitrectoma diagnstica es baja, aunque debe de tenerse en cuenta que los pacientes con historia de inflamacin intraocular pueden tener condicionantes especiales de riesgo como la presencia de adhesiones vitreo-retinianas patolgicas fibrosis de la base del vtreo con el consiguiente riesgo de complicaciones quirrgicas. TCNICAS QUIRRGICAS DE VITRECTOMA DIAGNSTICA La vitrectoma diagnstica puede realizarse por una sola va o utilizando tres vas.En aquellas ocasiones que nicamente se pretende obtener muestras de vtreo con fines diagnsticos el abordaje con una va puede ser suficiente. La tcnica por tres vas nos permitir realizar diagnstico y tratamiento de la afeccin. 1. ABORDAJE MEDIANTE UNA VA La biopsia del vtreo no diluido por una via puede realizarse mediante una aspiracin manual con una aguja vitrectomo.Se ha comprobado que la preservacin del material obtenido es similar con la utilizacin de sistema mecnico manual (2). La tcnica se realiza en quirfano con microcopio quirrgico y anestesia perilimbica en la zona temporal. La tcnica de aspiracin con aguja se inicia seleccionando un lugar de entrada a 3 mm del limbo corneal en los pacientes afquicos y a 4 mm en los fquicos.Es conveniente que la entrada sea en la pars plana temporal por su mejor accesibilidad.A continuacin se realiza una diseccin conjuntival en la zona temporal y la puncin con una aguja del calibre 20 que se conecta con un tubo flexible de silicona y corto a una jeringa de 5 ml. El ayudante debe aspirar lentamente el vtreo de la jeringa ya que tiene un mejor control de lla que el cirujano.La cantidad de vitreo que puede aspirar con esta tcnica no debe ser superior a 0,5para evitar la hipotonia ocular severa. El ayudante debe controlar la presin intraocular mediante presin externa con un instrumento romo. Las ventajas de esta tcnica es la instrumentacin mnima que se precisa, pero en contrapartida la aspiracin del vtreo sin corte simultneo puede ocasionar tracciones incontroladas por aspiracin y enclavamiento del gel vtreo y consecuentemente producirse roturas retinianas dilisis de la ora serrata (fig. 1). En los pacientes con inflamacin intraocular el desarrollo de roturas en la retina y de desprendimiento de la retina se acompaa en un alto porcentaje de proliferacin vitreo-retiniana, por lo que preferimos el uso de sistemas de aspiracin y corte mecnicos. En el caso que se utilice un sistema mecnico la tcnica es similar a la descrita anteriormente, aunque la esclerotomia se crea con un cuchillete del calibre 20. La velocidad de corte debe mantenerse a un nivel bajo (100-200 cortes/minuto) para minimizar el dao sobre el material celular. Jaffe y Packo han trabajado en el desarollo de instrumentos tiles para el estudio bipsico del vtreo (3) y, recientemente una compaa ha comercializado un cuchillete del calibre 23 con sistema de aspiracin y corte incorporado lo que facilita esta maniobra (fig. 2). 2. ABORDAJE MEDIANTE TRES VAS El abordaje mediante tres vias es el ms utilizado como consecuencia de que en numerosas ocasiones se asocia a la vitrectomia diagnstica una teraputica. Es importante en estos casos tener durante el procedimiento quirrgico una buena dilatacin pupilar ya que a menudo se asocian sinequias posteriores secundarias al proceso inflamatorio.La dilatacin mecnica

pupilar es preferible lograrla mediante la inyeccin en cmara anterior de elementos viscoelsticos como el cido hialurnico y liberacin de sinequias irido-cristalinianas.La utilizacin de otros sistemas como los retractores flexibles de iris ocasionan cierto grado de atrofia en el iris quedando la pupila rgida y adems favorecen una mayor inflamacin en el postoperatorio, por lo que debe ser reservado a casos en que fracase la dilatacin con viscoelsticos. Una vez conseguida la dilatacin pupilar, se coloca en la pars plana la cnula de infusin sin pasar fluido intraocular, visualizando su punta y observando que no exista tejido sobre lla. En los casos de inflamacin intraocular evolucionada, como en algunas pars planitis, puede existir depsitos en la pars plana inferior en forma de "banco de nieve" con fibrosis de la base del vtreo, ocasionalmente desprendimiento de la retina traccionales desprendimiento exudativo de la coroides (fig. 3). Si la punta de la cnula no ha penetrado completamente el epitelio de la pars plana puede infundirse liquido debajo de la retina la coroides. Cuando se aprecia tejido sobre la cnula, ste debe liberarse a travs de la esclerotoma opuesta mediante una lanceta del calibre 20 realizando la maniobra de tal forma que no se lesione el cristalino en los ojos fquicos (figs. 4a y 4b). En los ojos fquicos en los que se observa proliferacin perifrica otra opcin es utilizar cnulas de infusin ms alargadas, de 6 mm, que normalmente quedarn incluidas en el espacio del gel vtreo. Con la cnula de infusin en posicin correcta, se abre la lnea inyectando aire en la cavidad vtrea.Simultneamente el ayudante aspira manualmente con una jeringa de 10 cc conectada a la lnea de aspiracin y se efecta la vitrectomia con el vitrectomo a un nmero bajo de cortes 100-200, visualizando el proceso con la sonda endoiluminacin y lentes precorneales de campo amplio (figs. 5 y 6). La ventaja de esta maniobra es que se controla la presin intraocular en todo momento y se obtiene una mayor cantidad de vtreo no diluido al no haber problemas de colapso del globo ocular. De esta manera obtenemos vtreo no diluido ya que la concentracin de clulas es mayor y es necesario para realizar tcnicas de laboratorio. El material vtreo puro para el estudio, se halla en la va de aspiracin y es necesario colocarlo en un recipiente apropiado para su estudio en el laboratorio.Una vez finalizada esta maniobra puede completarse toda la vitrectoma cerrando el aire y dejando pasar lquido en la cavidad vtrea.Es conveniente recoger separadamente los 10iniciales que corresponden al vtreo central ya que en ocasiones se asocia a la vitrectomia en los casos de inflamacin la lensectomia pars plana con lo que se mezcla al vtreo material de cristalino que dificulta el estudio citolgico. TEST DIAGNSTICOS. DESCRIPCIN GENERAL 1. CITOLOGA VTREA En el gel vtreo extrado las clulas y otros organismos se conservan mal, pudiendo deteriorarse el material si el procesamiento no es rpido.Existe poca experiencia en el uso de conservantes, pero probablemente en la actualidad, la refrigeracin a 4 grados centgrados es preferible a cualquier fijador antes del procesamiento de la muestra. El tipo de procesamiento de las muestras depende de las caractersticas del material.Si por el aspecto macroscpico, el vtreo obtenido es denso, es preferible realizar extensiones directas, ya que la centrifugacin es poco til para concentrar clulas en lquidos con viscosidad alta y las clulas quedan atrapadas en fragmentos de vtreo y no sedimentan. Si el gel vtreo es ms fludo se pueden practicar tcnicas de concentracin.Se utiliza los filtros de membrana tipo millipore (0,22 micras) ya que suelen ofrecer mejores resultados que otras tcnicas. Sin embargo, en la actualidad es ms utilizada la citocentrifugacin a 700 revoluciones /minuto durante 5 minutos ya que produce extensiones ricas en clulas y bien preservadas, con la ventaja que su aplicacin es ms sencilla. La muestra diluda debe centrifigarse primero a 4 grados centgrados durante 5 minutos a 3.000 revoluciones/minuto. Parte del sedimento puede resuspenderse y citocentrifugarse, mientras que el resto puede utilizarse para la elaboracin de bloques celulares. El uso de bloques celulares en el diagnstico se extiende progresivamente a todos los territorios susceptibles de

estudio citolgico.El bloque celular permite tratar el material como una biopsia de manera que, en el caso de las muestras de vitrectoma diagnstica, permite identificar mejor los fragmentos de cristalino membranas que se pueden encontrar (fig. 7). La morfologia celular est alterada por el procesamiento, pero en cambio el bloque permite efectuar secciones seriadas para identificar la estirpe de los elementos celulares con distintas tcnicas. El bloque se obtiene aplicando al sedimento formol, alcohol, o cualquier fijador, y posteriormente mezclndolo con cualquier sustancia que lo solidifique.Existen preparados comerciales especificamente para esta tcnica, pero se obtienen resultados satisfactorios con el uso de plasma, trombina agar como fijadores. Las tinciones de rutina para estudio citolgico son la de Papanicolau y la de Giemsa tincin tipo Romanowski (fig. 8). Es conveniente, sobre todo cuando no se dispone de bloque, reservar extensiones para tcnicas especiales. El material de vitrectomia es til para la aplicacin de inmunocitoquimia, microscopia electrnica, citometra de flujo, citogentica y biologia molecular. Correlacin clinico-patolgica en la vitrectoma diagnstica El vtreo normal es prcticamente acelular, y en las extensiones aparece como un material amorfo que con frecuencia muestra la llamada cristalizacin en helecho caracterstica de los materiales viscosos (fig. 9). Pueden observarse algunos elementos celulares aislados, probablemente de tipo histiocitario, que podra corresponder a los que en los cortes histolgicos aparecen en la periferia del cuerpo vtreo.Aparte de los elementos normales del vtreo, es preciso reconocer otras estructuras que pueden desprenderse por la manipulacin inherente a la vitrectoma como las clulas retinianas gliales, celulas pigmentas celulas del cuerpo ciliar. Las inflamaciones pueden afectar a los tejidos que rodean al gel vitreo y no al gel vtreo propiamente, por lo que en la vitrectoma diagnstica se observan las clulas inflamatorias desprendidas de estos tejidos, que tienden a degenerar rpidamente. La presencia de polimorfonucleares indica un proceso agudo generalmente infeccioso. El agente causal en algunas enfermedades infecciosas puede identificarse morfolgicamente. La celularidad es predominantemente linfocitaria en los procesos inflamatorios crnicos y en las infecciones vricas. En las fases activas de estas enfermedades se observa una poblacin variada, con linfocitos maduros, linfocitos activados y monocitos. No es de esperar que se desprendan granulomas ni clulas gigantes en las uvetis granulomatosas, por lo que en estos procesos se observan slo linfocitos pequeos, maduros y predominantemente de tipo T (fig. 10). Los hongos pueden detectarse con tinciones especiales como la de plata metenamida. Las inclusiones de citomegalovirus tambin pueden verse si la celularidad est bien preservada e incluso los quistes de toxoplasma. Para el diagnstico de facoanafilaxis es fundamental, aparte de la informacin clinica, reconocer los fragmentos de cristalino, que se encuentran con material denso, a veces estrado, y con frecuencia parcialmente revestido de epitelio. Suele existir macrfagos alrededor del material cristaliniano (fig. 11). Los tumores intraoculares pueden descamar clulas en el vtreo, siendo ms frecuente en los tumores que infiltran de forma difusa como los linfomas primarios oculares y los melanomas cutneos. Ocasionalmente se han descrito en melanomas coroideos y metastasis coroideas por carcinomas. 2 ESTUDIOS MICROBIOLGICOS: CULTIVOS El cultivo del aspirado vtreo es vlido para el estudio etiologico de las infecciones oculares. Pueden identificarse bacterias, hongos virus y es imprescindible que en el laboratorio de

Microbiologa conozcan el procesamiento del pequeo volumen de muestra y los posibles grmenes presentes especialmente anaerobios. Los cultivos de virus son dificultosos por el reducido nmero de organismos y el pequeo volumen de las muestras que se obtienen. Pero, las tcnicas novedosas de biologa molecular permiten un mayor porcentaje de positividades. 3. ESTUDIO DE BIOLOGA MOLECULAR:REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) En los avances en el campo del diagnstico de infecciones la biologia molecular tiene un papel preponderante en la actualidad. La tcnica ms utilizada es la PCR. La PCR es un mtodo diagnstico que se basa en la amplificacin del DNA de los diferentes microorganismos y tiene una serie de ventajas sobre los medios de cultivo clsicos: La tcnica es muy sensible y puede detectar DNA en una sola clula. Los resultados se obtienen muy rpidamente, generalmente en un da, mientras que los medios de cultivo requieren das incluso semanas. La PCR requiere cantidades muy pequeas de muestra, siendo suficiente 5-10 microlitros de muestra no diluida de vtreo. En los casos de infecciones intraoculares no tratadas previamente con antibiticos la posibilidad de identificacin puede ser de entre un 95-100%

Pero existen limitaciones con la tcnica de PCR como el requerimiento de personal especializado en tcnicas de biologia molecular y las posibilidades de contaminacin de la muestra. Adems la PCR detecta la presencia de DNA de un microorganismo pero no su capacidad de replicar y de producir infeccin. En el futuro se estn desarrollando tcnicas que permitan aislar el m-RNA que traduce la actividad biolgica del microorganismo. Ventajas respecto a otros mtodos de diagnstico para agentes infecciosos Existen varios estudios comparativos en los que la PCR se ha mostrado superior en cuanto a sensibilidad a otras tcnicas alternativas de laboratorio como cultivos virales, produccin local de anticuerpos y tcnicas de hibridacin in situ. En estudios previos se ha comprobado que en la infecciones intraoculares la sensibilidad de la produccin sistmica de anticuerpos es de un 20%. En la produccin local, la sensibilidad, es de un 80% en el inmunocompetente y de un 50% en el inmunodeprimido aunque esta tcnica debe desarrollarse en laboratorios que tengan tcnicas de inmunofluorescencia. Las otras tcnicas de cultivos viral, anlisis histopatolgico e hibridacin in situ requiere material retiniano que su obtencin puede conllevar complicaciones oculares severas. Aplicacin clinica de la PCR en oftalmologa El anlisis mediante la PCR se ha utilizado en el diagnstico de las retinitis virales especialmente las producidas por virus herpes: citomegalovirus, herpes simple, varicela-zoster y Ebstein-Barr. La tcnica es de inters en aquellos casos de presentacin atpica de este tipo de infecciones en el segmento posterior con vitreitis severa moderada que impida una visualizacin correcta del fondo del ojo en los que se sospeche causa infeciosa. La PCR al efectuar un diagnstico rpido, permite efectuar un tratamiento precoz, lo cual es importante dado el alto grado de complicaciones visuales que ocasionan este tipo de infecciones intraoculares. En el futuro puede ser la utilidad la tcnica en el diagnstico de las endoftalmitis postoperatorias. En las agudas ser importante demostrar la sensibilidad de la tcnica cuando se obtiene humor acuoso ya que por una parte tiene una baja morbilidad su extraccin en comparacin con la biopsia vtrea y es bien conocido el alto porcentaje de negatividades en las endoftalmitis postoperatorias agudas cuando se efectan cultivos de acuoso. La ventaja fundamental en estos casos una vez demostrada la sensibilidad y especificidad es la rapidez

del diagnstico que permite modificar el tratamiento antimicrobiano en horas. Este dato an sera ms importante en las endoftalmitis crnicas producidas por anaerobios ya que la confirmacin diagnstica por tcnicas convencionales es dificil en relacin a la manipulacin y transporte de la muestra as como el tiempo que pueden tardar en crecer que vara entre 10 y 15 das. La tecnica de PCR se ha demostrado tambin eficaz para el diagnstico de otras infecciones intraoculares producidas por M. Tuberculosis, Treponema (sfilis) y Bartonella Henselae (Fiebre por araazo de gato). Estas infecciones intraoculares tienen unas caractersticas comunes: pueden manifestarse con diferentes morfologas lo que puede dificultar el diagnstico inicial por el aspecto oftalmoscpico de las lesiones y los mtodos de diagnstico de laboratorio pueden ser de poca ayuda como en el caso de la tuberculosis en el de la lues en pacientes inmunodeprimidos 4. PRODUCCIN LOCAL DE ANTICUERPOS Los niveles de anticuerpos intraoculares pueden ser medidos por tcnicas de ELISA.La cantidad de anticuerpos intraoculares reflejan la respuesta del huesped y es un test indirecto de la presencia de microorganismos. La produccin local de anticuerpos se utiliza en las infecciones por herpes zoster, herpes simple, toxoplasmosis, toxocara y citomegalovirus. PROCESADO DEL ASPIRADO VTREO Una vez obtenidas las muestras de vtreo deben ser remitidas a los diferentes laboratorios: microbiologa, citologa e inmunologa ya que deben ser procesadas con rapidez para que el material no sufra degradacin biolgica. El crear un equipo multidisciplinario conocedor del material a procesar y definir las posibilidades diagnsticas es imprescindible en el diagnstico quirrgico de las uvetis para conseguir buenos resultados. La muestra no diluida del vitreo se procesa para estudio de: cultivos, citopatologa, PCR y determinacin de anticuerpos local. La muestra diluda de vtreo es til para tcnicas de citologia (la citometria de flujo e inmunocitoquimia) y cultivo. INDICACIONES DE LA VITRECTOMA DIAGNSTICA El diagnstico de la mayora de cuadros infecciosos intraoculares se basa en el aspecto clinico de las lesiones oftalmolgicas. No obstante, en las formas precoces de la infeccin en formas atpicas se requieren pruebas diagnsticas para confirmarlo e iniciar un tratamiento especfico. La mayora de exploraciones diagnsticas a partir de los fluidos y tejidos intraoculares tienen el inconveniente del poco volumen que puede obtenerse y la necesidad de realizar aislamientos de ciertos microorganismos, fundamentalmente virus, a partir de fragmentos de corio-retina obtenidos por biopsia endoocular que tiene un alto porcentaje de complicaciones intra y postoperatorias. Las indicaciones de la vitrectomia diagnstica incluyen aquellos casos con una presentacin y un curso atpicos que no responden a la terapia convencional en aquellos casos en que se sospeche infeccin neoplasias. Las enfermedades especficas en las cuales la vitrectomia puede ser de utilidad para establecer el diagnstico son las siguientes: 1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTRAOCULARES La vitrectoma diagnstica se ha demostrado til para establecer la causa de infecciones del segmento posterior causadas por citomegalovirus, herpes simple herpes zoster. En estos

casos en nuestra experiencia la tcnica de PCR ha permitido detectar DNA de estos agentes virales tanto en acuoso como vtreo y confirmar su etiologa en casos atpicos. La infeccin ocular por Candida Albicans es la infeccin fungica ms frecuente en retina y coroides y una de las infecciones endgenas ms frecuentes del globo ocular. La mayora de pacientes que presentan este tipo de infeccin tienen unas caractersticas comunes como son: la existencia inmunodepresin adiccin a drogas por va parenteral. La infeccin es inicialmente coroidea con focos de coloracin intensamente blanquecina con infiltracin rpida del vtreo dnde forma autnticos abscesos vtreos (fig. 12). El diagnstico se establece, en general, por el antecedente de inmunodepresin y el aspecto morfolgico de las lesiones. La vitrectoma es de gran ayuda en estos casos fundamentalmente para el tratamiento de la infeccin asociada a antifngicos sistmicos (preferentemente fluoconazol por via oral). No obstante sirve para confirmar el diagnstico de la infeccin con la visualizacin de las hifas del hongo mediante tincin de plata de metenamida (fig. 13). 2. NEOPLASIAS INTRAOCULARES. LINFOMA PRIMARIO OCULAR La obtencin de material vtreo mediante vitrectomia es decisivo en el establecimiento del diagnstico de linfoma primario intraocular de clulas grandes. Los linfomas oculares de clulas grandes son linfomas no Hodgkinianos que afectan primariamente al ojo y que posteriormente pueden infiltrar al Sistema Nervioso Central por su origen multicntrico. Este tipo de tumores fueron inicialmente denominados sarcoma de celulas reticulares ya que los investigadores inicialmente crean que el tumor estaba compuesto por clulas reticulares. Posteriormente se comprob que es una nomenclatura incorrecta y que en realidad se tratan de linfomas B de clulas grandes. Esta forma de tumor se genera, en general, en cerebro, mdula espinal, leptomeninges el ojo. La afectacin fuera del SNC es excepcional y se ha publicado en un 7-8% de los casos en estudios de autopsias. El linfoma primario ocular es un subtipo de linfoma donde el vtreo, la retina y el nervio ptico pueden estar infiltrados. En el 56-85% de los pacientes con linfoma primario ocular desarrollan afectacin del SNC mientras que a la inversa slo en un 20-25%. El tumor es de malignidad entre intermedia y alta con un origen generalmente en las clulas B a diferencia del linfoma extraocular que lo es a partir de los linfocitos T. El linfoma primario ocular afecta predominantemente a los pacientes en la edad media de la vida en edades ms avanzadas, siendo el promedio de edad de presentacin de unos 60 aos. La incidencia en mujeres es el doble que en los varones. En un 80% de los casos su presentacin es bilateral. Caractersticas clinicas La enfermedad debe sospecharse ante un paciente de edad avanzada con una uveitis crnica refractaria al tratamiento con esteroides. Los sntomas oculares no son especficos e incluyen miodesopsias y visin borrosa y ms raramente fotofobia, dolor y enrojecimiento ocular. A nivel del vtreo se objetiva un aumento de la celularidad con acmulos densos sin signos inflamatorios en el segmento anterior y un desprendimiento del vitreo posterior frecuentemente con engrosamiento de la hialoides. El dficit de la agudeza visual est en relacin al enturbiamiento del eje visual. En ocasiones esta turbidez del vtreo se acompaa de infiltrados subretinianos de aspecto multifocal dispersos en polo posterior con una apariencia similar a la retinocoroidopatia en perdigonada (fig. 14). Ms infrecuentemente estas lesiones son de mayor tamao y densas de coloracin ms amarillienta y con una evolucin ms infiltrativa en ocasiones adoptan una morfologia similar al sndrome de necrosis retiniana aguda (fig. 15). Puede acompaarse tambien de signos de vasculitis retiniana neuritis ptica. Actitud diagnstica

El diagnstico de linfoma ocular es muchas veces complicado debido a la poca especificidad de sus manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clinicas, junto a la edad, la cronicidad y la respuesta intermitente a los corticoides deben hacernos sospechar su presencia. El porcentaje de xitos en el diagnstico con tcnicas convencionales est entre un 30-70%. Hay mltiples razones para esta tasa baja de positividades: 1. Los corticoesteroides preoperatorios pueden lisar las clulas linfomatosas y producir una negatividad en la biopsia. Adems un gran nmero de clulas inflamatorias pueden enmascarar las clulas linfomatosas. 2. Las clulas en el vtreo tienden a deteriorarse rpidamente por lo que las tcnicas deben realizarse rpidamente. 3. Se precisan citlogos con experiencia en este tipo de lesiones ya que ocasiones el nmero de cellas linfomatosas es de 4-5 por campo. Este tipo de neoplasias se caracterizan por la presencia de linfocitos con atipia con nucleos irregulares, citoplasma claro y nucleolos prominentes (figs. 16a y 16b). Las tcnicas de inmunohistoquimia con marcadores de superficie celular permiten mejorar en el diagnstico de esta entidad ya que se ha demostrado que en general se trata de linfocitos B. Otra tcnica consiste en medir los niveles de citoquinas en vtreo, demostrndose que tanto en vtreo como en liquido cefaloraquideo existe un incremento del cociente Isoleukina 10 (IL 10):Isoleukina 6 (IL 6). Las citoquinas tienen una gran accin sobre la actividad de las clulas inflamatorias fundamentalmente sobre las proliferacin, diferenciacin y migracin de los linfocitos T, monocitos y macrfagos. En la actualidad cada vez tiene mayor utilizacin, la citometria de flujo ya que aporta la misma informacin que la inmunohistoquimia pero tiene menor coste, es ms rpida y puede analizar un gran nmero de marcadores celulares de superficie. Al igual que la inmunohistoquimia permite diferenciar entre los infiltrados inflamatorios y los monoclonales (linfoma). Para la citometra de flujo se utilizan un gran nmero de clulas. En general 3 marcadores se pueden analizar por cada 100000 clulas. La muestra diluida es mejor para esta tcnica ya que la no diluida puede obturar la mquina con mayor frecuencia. El proceso rpido de la muestra es esencial aunque los marcadores de superficie viven mas tiempo que la morfologia celular. El especimen para citologia (morfologia celular)debe procesarse por separado. El diagnstico precoz permite un mejor pronstico vital ya que implicar una instauracin correcta del tratamiento. En ocasiones a pesar de una primera biopsia negativa si el cuadro ocular es sugestivo debe repetirse la toma de una nueva muestra. En ocasiones la biopsia vitrea puede ser negativa y exitir un linfoma ocular circunscrito a la retina que debe ser diagnosticado por biopsia retiniana. Por otra parte un infiltrado celular mixto no descarta la existencia de un linfoma. La afectacin del SNC aparece en alrededor de un 80% de los pacientes, no siempre es coincidente con el cuadro ocular y puede ocurrir en su evolucin. Para su diagnstico la tomografia axial computarizada permite detectar lesiones aunque la resonancia magntica nuclear es superior en cuanto a definicin (fig. 17). Los tumores suelen ser supratentoriales, mltiples, captadores de contraste y de localizacin periventricular. La puncin lumbar debe ser parte del estudio sistmico y en ocasiones debe repetirse para conseguir positividades. La vitrectomia diagnstica est indicada en otros tipos de linfoma leucemias como el linfoma de Burkitt, leucemia mieloide crnica y la leucemia aguda linfoblstica que pueden dar cuadro oculares atpicos con mala respuesta al tratamiento. As mismo se han descrito casos de melanoma cutneo con infiltracin del vtreo en los cuales el diagnstico se ha establecido mediante estudio citolgico del vtreo. 3. OTRAS ENFERMEDADES DE ENMASCARAMIENTO DEL VTREO

3.1. Cuerpo extrao intraocular Los cuerpos extraos intraoculares en ocasiones pueden crear una reaccin txica con inflamacin dando cuadros de celularidad marcada en el vtreo que son difciles de diferenciar de infecciones sobreaadidas por bacterias u hongos. En estas situaciones la vitrectoma puede ser de gran ayuda en establecer el diagnstico correcto. Los casos de mayor dificultad diagnstica son aqullos en que la puerta de entrada ocular es mnima con lesiones corneales que no se detectan inicialmente siendo las manifestaciones clnicas el de una vitreitis intensa sin que el paciente relate antecedente traumtico. No obstante en casi todos los casos de cuerpo extrao intraocular la clnica y el examen ocular junto a la tomografia axial computarizada son fundamentales para establecer el diagnstico. 3.2. Enfermedad de Whipple La enfermedad de Whipple es una afeccin multisistmica que aparece en edades medias de la vida y cuya etiologa es infecciosa (Tropheryma whippelii). Los sntomas incluyen fiebre, altralgias y linfadenopata pero lo ms frecunte es un sndrome de mal absorcin intestinal con diarrea. En ocasiones los pacientes presentan sntomas oculares que se acompaan de poca sintomatologa extraocular por lo que establecer el diagnstico es dificil. La afectacin ocular ms frecuente es un cuadro tipo uvetitis intermedia con abundante celularidad en el vtreo e infiltrados coroideos siendo en la mayora de los casos bilaterales (fig. 18). En este tipo de afectacin la vitrectomia permite establecer el diagnstico de la entidad. Es tipico la presencia en el vtreo de macrfagos globulosos que tien a la tincin de PAS (fig. 19). Es importante establecer correctamente el diagnstico mediante biopsia intestinal u ocular ya que la respuesta al tratamiento mediante antibiticos es efectiva. La pauta antibitica ms eficaz es con trimetropim-sulfametoxazol (cotrinoxazol) por va oral con el que se consiguen buenos resultados por su buena penetracin en la barrera hemato-ocular aunque debe administrarse durante 1 ao para evitar recidivas (fig. 20). 3.3. Amiloidosis La amiloidosis vitreo-retiniana es una causa poco comn de deterioro visual grave, debido al depsito progresivo de sustancia amiloide en el vtreo, a travs de los vasos retinianos. La amiloidosis se presenta clinicamente en forma de miodesopsias y a la biomicrocopia se aprecia una ocupacin vitrea por opacidades blanco-amarillientas de estructura lineal, formndose mallas bandas que se proyectan hacia la cara posterior del cristalino (fig. 21). El cuadro clinico es a menudo errneamente diagnosticado y es fcilmente confundido con cuadros que causan opacidad en el vtreo de aparicin ms frecuente, especialmente si aparece de forma aislada y en un individuo sano sin clnica evidente. En la mayora de los casos, existe una relacin con la amiloidosis sistmica ya diagnosticada previamente. As, en el 10% de los pacientes afectos de amiloidosis sistmica primaria heredofamiliar (especialmente con polineuropata) se ha descrito afectacin vtrea. Ms raramente la amiloidosis vitreo-retiniana se asocia a la amiloidosis sistmica primaria no familiar siendo excepcional el desarrollo de amiloidosis vtrea sin afectacin sistmica ni familiar. En los casos de amiloidosis vitreo-retiniana la vitrectomia tiene finalidades tanto de diagnstico como de tratamiento al extraer las opacidades del eje visual.El diagnstico se establece mediante tincin de rojo congo del material obtenido por vitrectoma. TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS COMPLICACIONES VTREO-RETINIANAS ASOCIADAS A LAS UVETIS

Las principales complicaciones vitreo-retinianas que requieren tratamiento quirrgico son por orden de frecuencia: 1. Opacidades vtreas persistentes: condensaciones vtreas hemorragias vtreas recidivantes persistentes. 2. Desprendimiento de retina traccional, desprendimiento de retina rhegmatgeno, con sin proliferacin vitreorretiniana (PVR). 3. Membrana epirretiniana macular. 4. Neovascularizacin subrretiniana. 5. Agujero macular. 1. OPACIDADES VTREAS PERSISTENTES La principal indicacin quirrgica en estos pacientes ser la disminucin de la agudeza visual secundaria a la opacificacin del vtreo. Es muy importante establecer el papel de la opacidad vtrea en el deficit visual ya que con frecuencia la causa de la mala agudeza visual es la existencia de edema macular quistico que debe descartarse por biomicroscopia angiografia fluorescenica. La angiografia puede hacernos detectar en estos casos de mala transparencia de medios la presencia de edema macular qustico y establecer el pronstico visual. Las opacidades en el vtreo secundarias a procesos inflamatorios corio-retinianos son reactivas y por lo general responden al tratamiento especifico. Inicialmente en la mayora de los casos efectuaremos un tratamiento con corticoides ya sea por via periocular subtenoniana. Slo son subsidiarias de tratamiento quirrgico aqullas que persisten a pesar de haber efectuado un tratamiento antiinflamatorio previo y no lograr una respuesta adecuada. Por otra parte, en aquellos casos que presenten turbidez vtrea con una evolucin atpica tambien estar indicada la vitrectoma pero con finalidad mayoritariamente diagnstica. Las hemorragias vtreas normalmente se deben a proliferaciones fibrogliales inferiores secundariamente a vasculitis que se acompaan de isquemia perifrica. En estas situaciones debe realizarse durante la ciruga de vitrectoma tratamiento ablativo retiniano y es conveniente insturar al mismo tiempo tratamiento tpico y sistmico antiinflamatorio. 2. DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA Los procesos inflamatorios intraoculares pueden provocar desprendimiento de la retina, ya sea traccional, rhegmatgeno, exudativo, si bien en ocasiones concurren varias etiopatogenias. Las uvetis que con mayor frecuencia provocan desprendimiento de retina son las retinitis de origen infeccioso y las pars planitis DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN LAS UVETIS INFECCIOSAS Retinitis virales Sndrome de necrosis retiniana aguda (SNRA) El SNRA se caracteriza por presentar uveitis anterior, celularidad importante en el vtreo y mltiples reas de retinitis necrotizante en la periferia con gran tendencia a la coalescencia y progresin hacia el polo posterior (fig. 22). Una vez las reas de retinitis cicatrizan se produce atrofia dando lugar a roturas retinianas y posteriormente a desprendimiento de retina que puede aparecer hasta en un 75% de los pacientes. Esta patologia aparece en pacientes inmunocompetentes y la inflamacin intraocular ocasiona una mayor proliferacin celular con riesgo elevado de contraccin de la base del vtreo y en consecuencia PVR anterior. Las

roturas retinianas suelen ser mltiples con localizacin en la unin de zonas de actividad y atrofia de la retina. En ocasiones el desprendimiento de retina tiene un componente doble: traccional y rhegmatgeno. Tratamiento Un factor anatomo-quirrgico importante es que por lo general, son pacientes jvenes y no tienen desprendimiento posterior de vtreo. La diseccin de las membranas por lo adelgazada que se encuentra la retina en estos casos es muy dificil sin producir nuevas roturas en la retina. El tratamiento quirrgico del desprendimiento de retina asociado a SNRA debe realizarse mediante cirugia intraocular y extraescleral. 1. En todos lo casos se colocar un procedimiento circular ancho (4-6 mm) por la tendencia a la contraccin del gel basal y formacin de PVR posterior y anterior. 2. La vitrectomia est indicada por la celularidad marcada del vtreo, la existencia de PVR tanto anterior como posterior y por la localizacin frecuente posterior de las roturas. La indicacin de realizar lensectomia pars plana estar en relacin a la existencia PVR anterior y la necesidad de trabajar en la base del vtreo. Es importante liberar de la base del vtreo clulas inflamatorias y hemticas que sern un estmulo para el posterior desarrollo de PVR. Una vez localizadas las roturas se extender la retina mediante el uso de perfluocarbono liquido e intercambio liquidoaire a travs de la roturas, posteriormente se realizar endofotocoagulacin sobre stas y tamponamiento con aceite de silicona un gas de larga duracin. Los resultados visuales en los pacientes con SNRA, aunque se consiga redaptar la retina, van a estar marcados por el estado del nervio ptico y la infiltracin de la macula por la retinitis que en nuestra experiencia dependen de la evolutividad de las lesiones en la retina y del tiempo transcurrido entre el diagnstico y tratamiento. Retinitis por citomegalovirus La retinitis por citomegalovirus es la infeccin retiniana por germen oportunista ms frecuente en el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La prevalencia de esta infeccin ha cambiado drsticamente desde la introduccin de la nueva terapia antiretroviral con inhibidores de la proteasa. Este tipo de terapia hace que al incrementar el nmero de linfocitos CD4 en los pacientes afectos de SIDA se reduzca la aparicin de infecciones oportunistas especialmente las producidas por CMV. Al haber disminudo los nuevos casos de retinitis CMV tambin lo ha hecho de forma paralela la incidencia de desprendimiento de retina que apareca en hasta un 30 % de los pacientes, y que estaba ligada a la cicatrizacin de las reas de retinitis. El desprendimiento de retina se produce en estos pacientes por un mecanismo similar al SNRA en los que a partir de la necrosis retiniana con la cicatrizacin de las lesiones stas se reemplazan por una capa de tejido glial que favorece la aparicin de roturas y consiguiente desprendimiento de retina (fig. 23). A diferencia del SNRA no suele existir inflamacin intraocular severa por lo que el riesgo de evolucin a la PVR es mucho menor. La mayora de pacientes son subsidiarios de tcnicas de ciruga intraocular y taponamiento con aceite de silicona. Este tipo de abordaje quirrgico es debido a que se trata de desprendimientos de retina multiples reas de atrofia retiniana con la posibilidad de la existencia de roturas retinianas no objetivables durante la ciruga. El aceite de silicona tiene unas ventajas en estos pacientes ya que permite una rehabilitacin precoz y no requiere un posicionamiento prolongado en decbito-prono. No obstante el aceite de silicona tiene una complicaciones potenciales como la formacin de catarata y la hipermetropia que ocasiona (figs. 24a y 24b).

Toxoplasmosis En la fase de cicatrizacin de la retinocoroiditis por toxoplasma pueden aparecer tracciones vitreoretinianas que provoquen un desprendimiento de retina. Generalmente son desprendimientos rhegmatgenos, localizndose los desgarros prximos a las cicatrices retinianas, en la periferia, en el borde posterior de la base del vtreo. Si se localizan en la periferia, la ciruga extraescleral con indentacin y crioterapia ser suficiente en la mayora de los casos. Si son posteriores ser necesario asociar a la cirugia escleral la realizacin de vitrectoma, recambio fluido-gas, endocoagulacin sobre roturas y taponamiento con gas. 3. MEMBRANA EPIRRETINIANA MACULAR La incidencia de membrana epirretiana macular en los casos de inflamacin intraocular se debe a la suma de factores como la presencia de desprendimiento del cortex posterior y la inflamacin crnica. Segn diversos autores, aproximadamente un 30% de las membranas epirretinianas tienen una etiologia inflamatoria. Es ms frecuente la presencia de membrana epirretiniana macular en las pars planitis, retinocoroiditis por toxoplasma y la enfermedad de Behet (figs. 25, 26a y 26b). La evaluacin de la distorsion macular y el grado de afectacin funcional es a menudo dificil en estos pacientes porque se observa edema macular qustico asociado que puede ser previo a la aparicin de la membrana por lo que es til realizar estudio angiogrfico en todos los casos previamente a la ciruga. Es importante en estos casos disecar la totalidad de la membrana, ya que la recidiva de la inflamacin de la membrana es ms frecuente en estos pacientes que en membranas idiopticas secundarias a la cirugia de desprendimiento de retina. 4. NEOVASCULARIZACIN SUBRETINIANA Mltiples procesos que afectan la coroides posterior y el epitelio pigmentado de la retina pueden estimular el crecimiento de tejido fibrovascular en el espacio subretiniano que tiene predileccin por el rea macular.Los procesos que con mayor frecuencia la desarrollan son la coroiditis multifocal y la toxoplasmosis (figs. 27a y 27b). El tratamiento mediante fotocoagulacin con laser es efectivo cuando la membrana es extrafoveal pero en ningn estudio se comprueba su eficacia cuando la localizacin es subfoveal peripapilar. En estos casos, la vitrectoma con diseccin de la membrana fibrovascular puede mejorar la visin. La ciruga es ms efectiva cuando las membranas tienen bordes bien definidos tanto clnica como angiogrficamente, y son anteriores al epitelio pigmentado de la retina. Estos hallazgos son frecuentes en el casos de membranas asociadas a procesos inflamatorios intraoculares (34,35). El pronstico visual va a depender del estado de crecimiento de las membranas por lo que el tratamiento debe efectuarse precozmente. 5. AGUJERO MACULAR El agujero macular puede producirse en casos de inflamacin intraocular crnica. El mecanismo de produccin puede ser doble: por una parte la traccin aguda de la hialoides posterior y el edema macular quistico severo. Estos dos factores puede producir una rotura del quiste macular y dar sintomatologa aguda. El tratamiento incluir la realizacin de vitrectomia pars plana, inyeccin de factor de crecimiento y taponamiento con SF6 al 25% consiguindose buenos resultados. VITRECTOMA EN EL TRATAMIENTO DE LA INFLAMACIN OCULAR La vitrectomia puede tener un papel como tratamiento de la inflamacin intraocular crnica. Las indicaciones comprenderan los casos con mala respuesta al tratamiento sistmico y periocular

con corticoides e inmunosupresores cuando haya intolerancia al tratamiento sistmico prolongado. No obstante, es importante remarcar que en los procesos inflamatorios intraoculares deben seguirse un abordaje teraputico por etapas y nunca recurriendo de entrada al tratamiento quirrgico mediante la vitrectoma por la pars plana. La vitrectomia puede mejorar la inflamacin por diferentes mecanismos que impliquen la resolucin del edema macular qustico, ya que es la causa mas frecuente de disminucin de la agudeza visual en la uveitis. El edema macular quistico es muy frecuente en los pacientes con enfermedad crnica difusa como las pars planitis y agudeza visual de 5/10 inferior. El efecto beneficioso de la vitrectomia en el edema macular quistico fue ya observado por Diamond y Kaplan, posteriormente por otros autores (36,37,38,39,40). La recuperacin de la agudeza visual en estos pacientes depender de la duracin y la severidad del edema macular qustico. Se han propuesto factores mecnicos en la mejora del edema, derivados de que la interaccin entre la retina y el vtreo es un proceso dinmico en los que la traccin vitreomacular sera la responsable del edema. Un punto importante durante la cirugia ser definir el grado de adherencia de la hialoides posterior la existencia de membranas epirretinianas. El levantamiento de la hialoides posterior en aquellos casos que est adherida la liberacin de la traccin macular puede mejorar el edema macular (figs. 28a, 28b, 29a y 29b). Otro posible mecanismo de actuacin de la vitrectoma es que sta acte removiendo y eliminando mediadores y clulas inflamatorias en la cavidad vtrea. Estos mediadores y clulas, que pueden ser resistentes a los esteroides, son las citoquinas de las clulas mononucleares y los radicales libres de oxgeno. As mismo, la vitrectomia actuara eliminado el depsito de antgenos en el vtreo que perpetan la respuesta inmunitaria. Finalmente la vitrectoma por la pars plana puede tambin aumentar la penetracin intraocular y fcil acceso al segmento posterior de los corticoides tpicos subtenonianos administrados lo que favorecera la mejora de la inflamacin intraocular. CONSIDERACIONES QUIRRGICAS Para lograrse un buen resultado postoperatorio debe controlarse la inflamacin perioperatoria. Para llo instauramos tratamiento con prednisona por via oral a dosis de 1 mg/kg/da 3 das antes de la ciruga y disminuimos la dosis de forma paulatina en el postoperatorio a lo largo de 6-8 semanas dependiendo de la actividad inflamatoria. Los inmunosupresores no son buenos agentes para controlar la inflamacin quirrgica de forma inmediata. Debe extremarse la precaucin con las entradas en el globo ocular ya que no es infrecuente la produccin de roturas retiniana que son difciles de reparar debido a la proliferacin fibroglial y fibrosis de la base del vtreo que suelen presentar los pacientes con inflamacin crnica a nivel de la pars plana. Preferimos en general, emplazar la cnula de infusin en la zona temporal superior muy cerca de la esclerotoma superior. Otra opcin es utilizar cnulas de infusin ms largas de 6 mm. Siempre debe examinarse mediante oftalmoscopia indirecta e indentacin la periferia retiniana para decidir el lugar de emplazamiento de la cnula. Si se producen roturas perifricas durante la ciruga es mejor colocar un procedimiento escleral circular y tratar las roturas con un sistema de pexia y taponamiento con gas. El desprendimiento de la retina en un ojo con inflamacin, conlleva a el desarrollo de PVR severa. Una vez emplazada la cnula de infusin y abierta iniciamos la vitrectomia pars plana central y perifrica. A continuacin debe evaluarse la mcula y levantar la hialoides posterior si est adherida extrayendo membranas epirretianas maculares si se observan. En un alto porcentaje de casos con inflamacin crnica en los que se indica la ciruga de vitrectomia, especialmente en las pars planitis, presentan proliferacion fibroglial inferior, por lo que asociamos tratamiento de criocoagulacin sobre estas zonas en los 180 grados inferiores. Probablemente, la criocoagulacin inhibe la proliferacin fibrovascular y disminuye el riesgo de hemorragia intraocular aunque puede tener tambin un papel en la disminucin de la inflamacin intraocular.

Entre las complicaciones de la ciruga de vitrectoma en las uveitis la ms frecuente es la progresin de la catarata. Un porcentaje alto de pacientes tienen opacidades subcapsular posterior y nuclear de cristalino previas a la cirugia y sta acelera su progresin. En los casos que lo requieren y una vez que la inflamacin est controlada puede realizarse, ciruga convencional de facoemulsificacin e implante de lente intraocular intrasacular. Si existen mltiples sinequias posteriores asociadas a la catarata realizaremos una lensectoma por la pars plana y vitrectomia. En conclusin, creemos que aunque deben desarrollarse estudios prospectivos y randomizados la vitrectomia puede tener una influencia favorable en el curso de cuadros seleccionados de uveitis con mala respuesta al tratamiento sistmico antiinflamatorio. BIBLIOGRAFA 1. Adn A, Corcstegui B: Tratamiento quirrgico de las uveitis. Ed. Sociedad Espaola de Oftalmologa. 1: 2, 1995. 2. Huang JS, Russack V: Evaluation of cytologic specimens obtained experimental vitreous biopsy.Invest Ophthalmol Vis Sci 33 (Suppl.): 1309, 1992. 3. Jaffe GJ: Diagnostic vitrectomy in the management of ocular disease.Sem Ophthalmol 8:15, 1993. 4. Adn A, Corcstegui B: Tratamiento quirrgico de las uveitis.Ed Sociedad Espaola de Oftalmologia. 1: 5, 1995. 5. Wilson DJ: Intraocular lymphoma:immunopathologic analysis of vitreous biopsy specimens. Arch Ophthalmol 110: 1455, 1992. 6. Greven CM, Teot LA: Cytologic identification of Toxoplasma Gondii from vitreous fluid.Arch Ophthalmol 112: 1086, 1994. 7. Gnduz K, Shields JA, Shields CL, Eagle RC: Cutaneous melanoma metastasic to the vitreous cavity. Ophthalmology 105: 600, 1997. 8. Doanhue SP, Kowalski RP, Jewart BH et al: Vitreous cultures in suspected endophthalmitis. Ophthalmology 100: 452, 1993. 9. Saiki RK, Gelfand D, Stoffel S et al: Primer directed enzymatic amplification of DNA with thermostable DNA polymerase.Science 239: 487, 1988. 10. Davis JL, Feuer W, Culbertson WW: Interpretation of intraocular and serum antibody levels in necrotizing retinitis. Retina 15: 233, 1995. 11. Pepose JS, FlowersB, Stewart JA et al: Herpes virus antibody levels in the etiologic diagnosis of the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol 113: 248, 1992. 12. Davis JL, Feuer W, Culbertson WW et al: Interpretation of intraocular and serum antibody levels in necrotizing retinitis. Retina 15: 233, 1995. 13. de BoerJH, Luyendijk L, Rothova A et al: Detection of intraocular antibody production to herpesviruses in acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol 117: 201, 1994. 14. Freeman WL, Wiley CA, Gross JG et al: Endoretinal biopsy in immunosuppressed and healthy patients with retinitis:indications, utility and thecniques.Ophthalmology 96: 1559, 1989. 15. Knox CM, Chandler D, Short G: Polymerase chain reaction-based assays of vitreous samples for de diagnosis of viral retinitis. Ophthalmology 105: 37, 1998. 16. Lohman C, Linde HJ, Reischl U: Improved detection of microorganisms in endophthalmitis by polymerase chain reaction (PCR). XXI Meeting of the Club Jules Gonin. Edinburgh, 1998. 17. Kotake S, Kimura K, Yoshikawa K et al: Polymerase chain reaction for the detection of mycobacterium tuberculosis in ocular tuberculosis.Am J Ophthalmol 117: 805, 1994. 18. Mouritsen CL, Litwin CM, Maise RL et al: Rapid polymerase chain reaction-based detection of the causative agent of cat scratch disease. Hum Pathol 28: 820, 1997. 19. Brod RD, Flynn HW: Endogenous Candida endophthalmitis. Ophthalmology 97: 666, 1990. 20. Barrie T: The place of elective vitrectomy in the management of patients with Candida endophthalmitis.Graefes, Arch Clin Exp Ophthalmol 225: 107, 1987.

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Endoftalma aguda postoperatoria
I. Nieto

Consideramos endoftalmitis aguda postoperatoria, a la infeccin del contenido intraocular cuando ocurre en las seis semanas despus de la intervencin. Actualmente es una complicacin poco frecuente de la ciruga intraocular pero su importancia continua siendo grande, por sus posibles severas complicaciones. La ciruga de catarata es la que con mayor frecuencia se practica a la poblacin adulta en los paises avanzados, y por tanto la aparicin de la endoftalmitis no es tan excepcional. INCIDENCIA Disponemos de pocos estudios suficientemente amplios para conocer la incidencia exacta de la endoftalmitis post-operatoria. Algunas publicaciones situan esta cifra en el 0,12% el riesgo en extraccin de catarata en medio hospitalario, y en el 0,08% en los pacientes en los que se realiza ciruga sin ingreso en otras series estiman el riesgo de endoftalmitis post-operatoria en 0,18% despus de extraccin de catarata con implante de lente intraocular. La incidencia vara segn el tipo de procedimiento de ciruga intraocular de que se trate; en un larga serie de 30.002 intervenciones, la incidencia de endoftalmitis con cultivos positivos era de 0,072% en extraccin extracapsular de catarata con o sin lente intraocular, 0,11% en las queratoplastias, 0,051% en vitrectoma pars plana, 0,061% en ciruga filtrante y 0,30% en lentes intraoculares secundarias. FACTORES DE RIESGO Est demostrada la asociacin entre la flora bacteriana externa y las bacterias aisladas en los cultivos del vtreo en pacientes con endoftalmitis postoperatoria. Es mayor el riesgo de desarrollar endoftalmitis si existen infecciones frecuentes en los anejos oculares, como blefaritis, conjuntivitis, dacriocistitis u obstrucciones del conducto lagrimal. Por contaminacin de lentes de contacto y en pacientes monoftlmicos que utilizan prtesis en el otro ojo. En pacientes con cualquier tipo de inmunosupresin y en diabticos. Durante la intervencin, los factores de riesgo incluyen una inadecuada desinfeccin de los prpados y las pestaas, la ciruga de larga duracin y el uso de ciertas lentes intraoculares la LIO puede actuar como portadora de bacterias hacia el interior del ojo, pudindose contaminar por su contacto con la conjuntiva al introducirla y arrastar las bacterias consigo; algunas bacterias, como los estafilococos se adhieren con facilidad a los hpticos de polipropileno en general los materiales protsicos hidrofbicos manifiestan mayor adherencia a las bacterias que los materiales hidroflicos. Los aparatos de facoemulsificacin tambin han sido considerados posible fuente de infeccin por la contaminacin de sus circutos internos. El mantenimiento de una cpsula posterior intacta se ha asociado a una mayor resistencia a la endoftalmitis, cuando se ha estudiado en primates el prolapso del gel vtreo supone, por otro lado, aumentar el tiempo y maniobras quirrgicas, lo que contribuira a una mayor incidencia de infeccin en estos pacientes. Son potencialmente importantes causas de endoftalmitis, la flora bacteriana del quirfano, la del propio paciente, y la del personal del quirfano, as como los fallos que pueden producirse en los sistemas de esterilizacin. En el post-operatorio aumenta el riesgo de infeccin cuando se realiza la extraccin de suturas y el segmento externo de la sutura penetra en el ojo puede introducir grmenes. La incarceracin del vtreo, la existencia de ampollas de filtracin y la fijacin transescleral de las lentes suturadas en sulcus, que pueden actuar de conducto por el que las bacterias de la conjuntiva penetran al interior del ojo. PRESENTACIN CLNICA La endoftalmitis bacteriana se presenta con mayor frecuencia en el intrvalo de dos a siete das despus de la intervencin; solo los casos que estn producidos por bacterias altamente

virulentas, suelen dar sntomas a las 24 horas del post-operatorio (fig. 1). La infeccin por un microorganismo de baja virulencia puede hacerse evidente, semanas e incluso meses despus de la ciruga. El tiempo transcurrido desde la ciruga al establecimiento de los primeros sntomas puede predecir los resultados microbiolgicos. Cuanto ms tiempo ha pasado desde la ciruga ms probabilidad existe de tener cultivos negativos, o de ser positivos para estafilococo gram positivo coagulasa negativo, mientras que la infeccin dentro de los dos primeros das es ms probable que sea producida por grmenes ms agresivos como son los gram negativos. SIGNOS El signo clnico principal es la inflamacin intraocular tanto en la cmara anterior como en el vtreo; es frecuente la existencia de hipopion, 86% pero su ausencia no descarta el diagnstico de inicio; en poco tiempo, desde que empieza la inflamacin se observa un aumento de la celularidad, formacin de fibrina, sinequias irido capsulares y membranas en la pupila. Edema palpebral, quemosis conjuntival, edema e infiltrados corneales pueden estar presentes, dependiendo de la virulencia del microorganismo responsable o del estado del proceso. Si la infecin se extiende a la rbita puede haber restriccin de la motilidad ocular y proptosis, lo que se denomina como panoftalma. En la retina aparecen hemorragas intrarretinianas y periflebitis por aumento de la permeabilidad vascular y migracin de leucocitos al espacio vtreo que se torna opaco y purulento en fase ms avanzada. El aspecto de la retina no suele observarse en el momento del diagnstico debido a la inflamacin que existe en el segmento anterior, en el 80% de los pacientes no pueden distinguirse los vasos de la retina mediante oftalmoscopia indirecta. El reflejo rojo del fondo est ausente en el 67% de los casos. Cuando mediante oftalmoscopa indirecta es posible visualizar los vasos de la retina existe una alta probabilidad de que el grmen responsable de la infeccin no sea gram negativo. SNTOMAS El principal sntoma es la disminucin brusca de visin que algunas veces viene precedida de miodesopsias, producidas por las clulas inflamatorias que invaden el espacio vtreo. El dolor, que habitualmente est presente, puede no existir al comienzo del cuadro incluso en endoftalmitis causadas por grmenes considerados de mayor virulencia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial se ha de establecer con otras causas de inflamacin intraocular en el postoperatorio, como puede ser la presencia de fragmentos de ncleo dentro del ojo, que producen una inflamacin facoantignica: es una reaccin granulomatosa, inmunitaria, frente a las proteinas del cristalino, que al principio puede responder a los corticoides pero que, en general, solo desaparece al extraer los restos de ncleo del interior del ojo. Otras causas de inflamacin en el post-operatorio inmediato pueden ser la incarceracin del gel vtreo o iris en la incisin, o la respuesta a la manipulacin de las estructuras intraoculares. Algunos pacientes muestran una excesiva respuesta inflamatoria estril a la ciruga siendo es estos casos difcil de distinguir de una inflamacin bacteriana. Ante una inflamacin intraocular, no esperada en relacin al trauma quirrgico, en ausencia de otra causa clara de inflamacin estril, debe considerarse en primer trmino el diagnstico de endoftalmitis. ETIOLOGA DE LAS ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIAS

Los microorganismos ms frecuentes en endoftalmitis despus de operaciones de cataratas en USA, segn el Endophthalmitis Vitrectomy Study, son micrococos gram positivo, coagulasanegativos que se encuentran en el 70% de los cultivos positivos. En este estudio, con rigurosos criterios de inclusin, fu confirmado el crecimiento microbiolgico en el 69,3% de las muestras de material intraocular cultivadas. Menos frecuentes se encontraron otros gram positivos, el 24,2%, entre ellos el estafilococo aureus 9,9%, estreptococos 9%, y enterococos 2,2%. El restante 3,1% lo constitua un grupo heterogneo de grmenes gram positivos entre los que destacaban el bacillus cereus en 0,3% por ser extremadamente virulento y el propionebacterium acns, 0,3%, que produce cuadros de baja agresividad. En total, 94,2% de los micro-organismos confirmados en cultivos eran gram positivos, los gram negativos respresentaban slo el 5,9% de las endoftalmitis producidas dentro de las seis semanas despus de la intervencin de cataratas. ELECCIN DEL ANTIBITICO Y VA DE ADMINISTRACIN El tratamiento debe iniciarse siempre antes de conocer el resultado de los cultivos microbiolgicos y necesariamente requiere cubrir toda clase de bacterias patgenas potenciales. Durante aos la combinacin de una cefalosporina como la cefazolina y un aminoglicsido como la gentamicina, haba demostrado ser operativa frente a la mayora de bacterias aisladas. Sin embargo, algunos estreptococos fecalis y estafilococos epidermidis, desarrollaron resistencia frente a esta combinacin. Todos los microorganismos gram-positivos resultaban sensibles a la vancomicina en el laboratorio y los estudios en conejos establecieron las dosis txicas tras su administracin intravtrea. Actualmente la vancomicina es el antibitico de eleccin frente a grmenes gram-positivos includos las especies de estafilococos meticilinresistentes. Administrada intraocularmente la dosis no txica es de 1 mg. en 0,1 ml.. En el Endophthalmitis Vitrectomy Study todos los microorganismos gram-positivos eran sensibles a la vancomicina. La vancomicina no es efectiva frente a grmenes gram-negativos por lo que debe asociarse a otro antibitico. Es motivo de discusin, cual es el frmaco ms apropiado frente a grmenes gran-negativos. La eleccin est entre un aminoglicsido o un cefalosporina de tercera generacin, como la ceftazidime (1,11). La polmica surg a raz de las publicaciones de Campochiaro y Conway, en las que revisaron 101 casos de lesiones retinianas relacionadas con aminoglicosidos, 93 casos de infarto macular despus de la administracin de gentamicina intravtrea o subconjuntival, cinco por amikacina y tres por tobramicina. Confirmaban y ampliaban los estudios previos sobre conejos en los que se ha demostrado la retinotoxicidad de la gentamicina; posteriormente se ha conocido la especial toxicidad en ojos previamente vitrectomizados. En el Endophthalmitis Vitrectomy Study, todos los pacientes fueron tratados con amikacina intravtrea a dosis de 0,4 mg. en 0,1 ml. y vancomicina a dosis de 1,0 mg. en 0,1 ml. De 420 pacientes mencionan un caso de infarto macular por amikacina. La alternativa a los aminoglicosidos administrados intraocularmente es en la actualidad la ceftazidime, que muestra una actividad similar en estudios de laboratorio a la amikacina frente a los organismos gran-negativos. La experiencia clnica es favorable a la utilizacin de este antibitico, hasta este momento. La ceftazidime no ha mostrado ser txica para la retina en experimentos con primates incluso con dosis de 10,0 mg. en 0,1 ml. La dosis considerada en clnica no retinotxica de ceftazidime es de 2,25 mg. en 0,1 ml.

La combinacin de vancomicina y ceftazidime, ofrece la ms amplia cobertura, frente a las bacterias que causan endoftalmitis postquirrgica, evitando los efectos indeseables de los aminoglicosidos. Ceftazidime y vancomicina deben ser administrados en jeringas separadas ya que son fsicamente incompatibles y su combinacin produce un precipitado. La administracin intravtrea de antibitico es la que asegura la mejor concentracin terapetica para combatir la infeccin del ojo en el inicio de la endoftalmitis. La tcnica de inyeccin intravtrea es otro motivo controvrsico. Algunos oftalmlogos realizan la inyeccin de antibiticos en el vitreo en la consulta bajo anestesia tpica y subconjuntival, otros prefieren hacerlo con anestesia retrobulbar y con la ayuda del microscopio quirrgico. Nosotros somos partidarios de la inyeccin intravtrea despus de realizar una vitrectoma. La tcnica de aspiracin e inyeccin comporta riesgos de desarrollar desprendimiento de retina por el enclavamiento del vtreo en el lugar de la inyeccin que al traccionar de la base del vtreo puede ocasionar roturas en la retina perifrica con mayor probabilidad en ojos con endoftalmitis. La inyeccin subconjuntival de antibiticos proporciona niveles altos de concentracin en estroma corneal y la cmara anterior, aunque por un corto periodo de tiempo; la concentracin en vtreo por esta va es extremadamente baja, sin embargo, la penetracin en vtreo en ojos con endoftalmitis y, sobre todo en vitrectomizados podra ser ms favorable, pero no hay datos concluyentes. La va tpica tambin est incluida como va de administracin de antibitico en todos los protocolos de endoftalmitis; su efectividad, no est demostrado en cuanto, a su actividad en el vtreo, pero pueden aumentar y alargar el efecto terapetico de la inyeccin subconjuntival. En el Endophthalmitis Vitrectomy Study se evalu la utilidad de los antibiticos sistmicos. En 206 pacientes se us ceftazidime y amikacina o bien, ciprofloxacino y amikacina en pacientes alrgicos a la penicilina, mientras 214 pacientes constituan el grupo control. La conclusin fue que no haba diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos, sin embargo, esto no es vlido para otros autores ya que la vancomicina no fue tenida en cuenta en este estudio, y se sabe que es una de las drogas que administradas sistmicamente alcanza niveles terapeticos en el vtreo inflamado. Por tanto, la conclusin del estudio no es vlida para los antibiticos sistmicos que no fueron utilizados por el grupo, la vancomicina s es efectiva frente a los gram positivos, mientras que no lo son los antibiticos que usaron en el estudio. La concentracin de vancomicina por va endovenosa puede alcanzar dosis teraputicas en el vtreo, sobre todo si se usa como complemento de la terapia intravtrea y tpica. La dosis es de 1 g. cada 12 horas en infusin lenta. La dosis de ceftazidime endovenosa es de 1 a 2 g. cada 8 horas. El uso de estos antibiticos se ha de hacer con el paciente hospitalizado y monitorizando su funcin renal. Las fluoroquinolonas, presentan caractersticas farmacocinticas ms favorables, en principio, que otros antibiticos. La administracin tpica de ofloxacino parece alcanzar niveles terapeticos suficientes en cornea y humor acuoso; La adicin de ofloxacino oral aumenta considerablemente su concentracin en vtreo. Ciprofloxacino por va oral en dosis de 750 mg., cada 12 horas, alcanza niveles intravtreos mucho mejores que otros antibiticos conocidos tras su administracin endovenosa; parece ser por tanto una excelente opcin para los pacientes no hospitalizados. LA ADMINISTRACIN DE CORTICOIDES La intensa respuesta inflamatoria intraocular que ocasiona la endoftalmitis indica la utilizacin de corticoides. Sin embargo, no existe unanimidad sobre cual es la mejor va de administracin. No est probado por el momento que la inyeccin intravtrea de dexametasona administrada junto con los antibiticos mejore los resultados del tratamiento. Aaberg y colaboradores no

encuentran diferencias estadsticamente significativas con el uso de 400 microgramos de dexametasona intravtrea en un estudio retrospectivo de endoftalmitis aguda post-operatoria. Frente al razonable argumento de que los corticoides intravtreos son posiblemente capaces de reducir el proceso inflamatorio intraocular y sus consencuencias, tambin cabe la posibilidad de que puedan interferir en la respuesta natural del organismo favoreciendo a su vez la proliferacin bacteriana. En el Endophthalmitis Vitrectomy Study, todos los pacientes recibieron corticoides por va oral (prednisona, 30 mg., 2 veces al da. De 5 a 10 das), subconjuntival (vancomicina 25 mg., en 0,05 ml., ceftazidime 100 mg., en 0,05 ml., y dexametasona 6mg. en 0,25 ml.) y tpica (vancomicina 50 mg./ml., amikacina 20 mg/ml. alternando cada hora, atropina y acetato de prednisolona 1%). Otros autores cuyo criterio compartimos comienzan a administrar corticoides subconjuntival y tpicos, cuando existe la sospecha clnica de control de la actividad bacteriana, o despus del procedimiento quirrgico; y slo en los casos de mayor inflamacin usaban prednisona oral (4080 mg. por da durante 4 a 7 das), controlando los niveles de glucemia y el estado pulmonar de los pacientes, teniendo en cuenta que los corticoides, particularmente en pacientes de edad avanzada, pueden tener importantes efectos indeseables, incluso en tratamientos cortos. LA VITRECTOMA EN ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA Todos los protocolos actuales de tratamiento de la endoftalmitis incluyen a la vitrectoma pero no hay acuerdo sobre su indicacin, el momento de practicarla o la mejor va de abordaje. Algunos autores prefieren reservar la vitrectoma para los casos ms severos o cuando despus de 24 o 48 horas de la administracin de antibiticos, el curso clnico empeora. Una de las conclusiones del Endophthalmitis Vitrectomy Study es que la prctica de la vitrectoma pars plana beneficia a los pacientes que presentan agudeza visual igual o menor de percepcin de la luz. En este estudio no encuentran ventajas para los pacientes con mejor agudeza visual que percepcin de luz cuando comparan los resultados con los de las pacientes tratados slo con antibiticos intravtreos. Una de las complicaciones ms graves del tratamiento de la endoftalmitis es el desprendimiento de la retina. En anteriores publicaciones hasta el 21% de pacientes tratados con vitrectoma y el 9% de los tratados con intravtreas desarrollaron esta complicacin en otras, el 14% despus de vitrectoma y 5% con intravtreas. Ms recientemente, en el Endophthalmitis Vitrectomy Study el desprendimiento de retina ocurra en 20 pacientes (5%), 6 en el grupo de la vitrectoma y 14 en el de las inyecciones intravtreas. El desprendimiento de retina, es una de las complicaciones de cualquiera de los dos procedimientos, a causa de las tracciones vtreas producidas en la perifera retiniana al introducir y extraer los instrumentos por la pars plana. Tanto la vitrectoma por la pars plana, como la inyeccin de antibiticos por la pars plana, aumentan el riesgo de desprendimiento de retina en ojos con endoftalmitis. La vitrectoma por va anterior es la opcin de menor riesgo en el tratamiento de la endoftalmitis en el postoperatorio de catarata. VITRECTOMA POR VA ANTERIOR INDICACIONES Cuando la endoftalmitis ocurre en el postoperatorio de ciruga de catarata, es preferible el abordaje del vtreo por va anterior aprovechando las mismas incisiones de la ciruga reciente habitualmente en cornea perifrica o en limbo, y administrar los antibiticos intraoculares al final del procedimiento.

El objetivo de la vitrectoma en la endoftalmitis es conseguir aclarar los medios precozmente y facilitar el acceso de antibiticos al espacio vtreo. TCNICA QUIRRGICA La anestesia local, retrobulbar y peribulbar, se administra a dosis superiores a las habituales para contrarestar el estado refractario a la anestesia que conlleva la inflamacin. El paciente debe estar bajo control de anestesilogo y utilizar opiceos para potenciar la anestesia local. Al igual que en cualquier otro procedimiento, es importante el lavado de la piel de la cara, prpados y pestaas y despus aplicar solucin acuosa de povidona yodada al 10% en piel de la cara y prpados, as como instilar solucin de povidona yodada al 5% en la conjuntiva; la colocacin de una talla adhesiva en el campo operatorio previo secado de la zona, permite mantenerlo aislado durante la intervencin. Se recorta la talla adhesiva sobre el espacio interpalpebral para colocar el separador de prpados. Mediante una jeringa de insulina equipada con aguja a travs del limbo corneal se consigue una muestra de humor acuoso para estudio microbiolgico (fig. 2). Generalmente es posible utilizar las mismas incisiones de la ciruga de catarata; se realizan dos incisiones en el limbo corneal separadas unos 170 para introducir instrumentos del calibre 20. Para mejorar la transparencia de la crnea que suele estar edematizada en mayor o menor grado, utilizamos metilcelulosa sobre el epitelio y el endotelio corneal. Se procede a la extraccin de todo el material de la cmara anterior, clulas y membranas, que cubren el rea pupilar y la lente intraocular; es importante realizar maniobras mediante cnula de irrigacin de cmara anterior, estilete y pinzas endoculares (fig. 3). La presencia de membrana fibrinoide fuertemente adherida a la pupila en miosis hace que con frecuencia se necesite la dilatacin mecnica de la pupila, por lo que cuando esto ocurre utilizamos retractores de iris. Despus reformamos la cmara anterior con una substancia viscoelstica, luego introducimos el vitrectomo en primer lugar conectado a una jeringa de 10 c.c. para extraer una muestra no diluida de material vtreo. Se realiza una aspiracin mecnica a travs de una de las incisiones en limbo, situando el instrumento por debajo de la lente intraocular. Con el vitrectomo realizamos una abertura en la cpsula posterior, en el centro, obteniendo una capsulotoma de bordes lisos que impide que la cpsula se desgarre con facilidad. Es muy difcil realizar una capsulotoma continua circular manual en las endoftalmitis severas, ya que los tejidos se encuentran distendidos y frgiles a causa del material inflamatorio que contiene el saco capsular. Una vez obtenida la muestra se procede a ampliar la vitrectoma por dos vas, en una mano disponemos el endoiluminador con infusin y en la otra el vitrectomo que se introduce a travs de la cmara anterior en el espacio vtreo (fig. 4). Utilizando un sistema de campo amplio es posible realizar una vitrectoma central, con un margen de seguridad y eficacia suficiente (fig. 1). La endoiluminacin desde la cmara anterior a travs del rea pupilar es esencial para tener suficiente visualizacin cuando se trabaja en el espacio vtreo; deben minimizarse las maniobras con los instrumentos, evitando la proximidad de la retina, utilizando un elevado nmero de cortes de 700 por minuto o mayor y bajos niveles de succin (aspiracin=100-150 mmHg) (fig. 5).

La vitrectoma en la endoftalmitis no pretende la remocin mxima del gel vtreo perifrico ya que no es necesario y, adems, el trabajo cerca de la perifera retiniana puede inducir a ruptura cuando la retina est inflamada. El material adherido a la superficie de la retina no debe ser aspirado ni intentar extraerlo, teniendo en cuenta la facilidad con que se producen roturas en la retina. La hialoides posterior est normalmente separada y se observa una gran movilidad del gel en el centro de la cavidad vtrea. Si la hialoides est unida es mejor no hacer tracciones excesivas que pueden producir roturas en la dbil retina. La lente intraocular puede permanecer en el saco capsular, es suficiente desplazarla inferiormente para introducir la punta del vitrectomo (fig. 6); si la cpsula posterior no ofreciera suficientes garantas de soporte de la lente los hpticos pueden ser extrados del saco para colocarlos sobre la cpsula anterior, en el sulcus; en este ltimo supuesto se puede intentar que el cuerpo de la lente quede atrapado por la capsulorrexis anterior, evitando desplazamientos cuando los hpticos se encuentren en el sulcus. Cuando se ha extrado el vtreo central y gran parte del material inflamatorio que opacifica el vtreo, pueden observarse las estructuras retinianas, abundante material blanquecino rodea los vasos, hemorragias intraretinianas y aspecto blanco retiniano por la necrosis (fig. 7). Al finalizar el procedimiento administramos los antibiticos intravtreos depositndolos lentamente en el espacio vtreo, utilizando las mismas entradas, que suturamos con nylon 10-0 realizando tantos puntos en la incisin como sean necesarios para dejar estanca la incisin. En el espacio subconjuntival inyectamos antibiticos y corticoides, instaurando tambin la pauta de tratamiento tpico y sistmico. Las dosis y vas de administracin que utilizamos en el tratamiento inicial de una endoftalmitis aguda en el post-operatorio de la ciruga de la catarta son las siguientes: Va de administracin Antibiticos y dosis Tpica Vancomicina 50 mg/ml cada hora Ceftazidime 50 mg/ml cada hora Acetato prednisolona cada 2 horas Ciclopljico cada 8 horas. Vancomicina 25 mg. Ceftazidime 100 mg. Dexametasona 4 mg. Metilprednisolona 40 mg. Vancomicina 1 mg. en 0,1 ml. Ceftazidime 2,25 mg. en 0,1 ml. Ciprofloxacino 750 mg., cada 12 h.

Subconjuntival

Intravtrea (previa vitrectoma) Sistmica

En las endoftalmitis leves, es decir aquellas que en el momento del diagnstico es posible observar el fondo de ojo mediante oftalmoscopa indirecta, instauramos terapia tpica y subconjuntival, realizando un seguimiento en las horas siguientes; si el cuadro se estabiliza o mejora, la vitrectoma puede no ser necesaria. Cuando en el momento del diagnstico la turbidez en cmara anterior y en vtreo impiden visualizar la retina, realizamos vitrectoma por va anterior como primera opcin. ENDOFTALMITIS DESPUS DE VITRECTOMA PARS PLANA La mayora de estudios sobre endoftalmitis post-quirrgica hacen referencia a la infeccin despus de ciruga de catarata, pero cuando se presenta en el post-operatorio de una vitrectoma existen algunas peculiaridades que deben ser comentadas. La endoftalmitis despus de la ciruga del vtreo es rara, inferior al 0,1%, su diagnstico es difcil en el primer

momento, puesto que otras reacciones inflamatorias a menudo estn relacionadas con la mayor complejidad del procedimiento intraocular. En un ojo lleno de gas o aceite de silicona, la inyeccin de antibiticos puede resultar txica a las dosis habituales, pero tambin por el hecho de estar vitrectomizados, los antibiticos administrados por cualquiera de las vas, alcanzan ms fcilmente niveles terapeticos en la cavidad vtrea. En el tratamiento inicial de una endoftalmitis en el post-operatorio de un vitrectoma pars plana, o en el de una catarata en pacientes previamente vitrectomizados, la terapa con antibiticos por vas sistmica, subconjuntival y tpica puede considerarse como primera opcin, juntamente con el seguimiento clnico en las horas sucesivas para decidir el abordaje quirrgico si la respuesta no es positiva. El abordaje por la pars plana obliga a extremar las precauciones comentadas, evitando sobre todo trabajar en la proximidad de la retina y, en general, las tracciones a la retina que debido a la inflamacin tiene mayor posibilidad de roturas. El desprendimiento de retina intraoperatorio producido por rupturas ya sea en la perifera o en zonas posteriores en un ojo con endoftalmitis constituye una complicacin severa. Ante esta situacin se debe proceder a colocar una banda, realizar un intercambio lquido-aire-gas o aceite de silicona (1000cs) y endofotocoagulacin. El pronstico de estos desprendimientos es incierto . Cuando la falta de transparencia de la crnea no permite suficiente visualizacin, se puede realizar la vitrectoma central (con vitrectomo) con la ayuda del endoscopio, a travs del limbo (fig. 8). PROFILAXIS Es una realidad que ocurren endoftalmitis en ojos en los que se han usado antibiticos en forma profilctica. Es por tanto una conclusin lgica que los antibiticos son inefectivos como profilaxis. Algunos pacientes includos en el Endophtalmitis Vitrectomy Study haban recibido antibiticos en los lquidos de infusin durante la ciruga. La aplicacin tpica de antibiticos disminuye el nmero de bacterias en los prpados y conjuntiva, pero su presencia en la cmara anterior y sobre todo en vtreo son insuficientes. Las fluoroquiniolonas muestran una mayor penetracin que otros antibiticos, y concretamente el ofloxacino penetra en cmara anterior en dosis teraputicas aunque no existe todava evidencia de su verdadera eficacia. En ojos traumatizados, con heridas abiertas, se ha aconsejado utilizar estos antibiticos como profilaxis de la endoftalmitis por va tpica y oral. El nmero de microrganismos disminuye de forma significativa con el uso de la povidona yodada al 5% en la conjuntiva antes de la ciruga, de manera comparable a 3 das de administracin de antibiticos. Una inyeccin de antibitico subconjuntival puede alcanzar niveles teraputicos en la cmara anterior pero por un breve perodo de tiempo y no en vtreo. Aunque parecen efectivos en modelos de experimentacin, esto es menos cierto en humanos, puesto que se han presentado endoftalmitis con el uso de inyeccin subconjuntival de antibitico como profilaxis. Aaberg y colaboradores sugieren que los antibiticos subconjuntivales no son efectivos porque la concentracin intraocular no alcanza niveles teraputicos. Adems por esta va debe evitarse el uso de aminoglicsidos ya que est probado que pueden producir isquemia retiniana. Los antibiticos en general, administrados por va sistmica no penetran en el espacio vtreo suficientemente como para alcanzar concentraciones teraputicas. Las fluoroquinolonas sin embargo, penetran mejor en las estructuras oculares que otros antibiticos. En ojos con

perforacin traumtica ciprofloxacino administrado sistmicamente adquiere niveles intravtreos superiores a la concentracin mnima inhibitoria necesaria para los grmenes ms comunes, excepto para el estafilococo aureo y la pseudomona aeruginosa. La aplicacin tpica de ofloxacino adquiere niveles teraputicos en crnea y humor acuoso, y tambin concentraciones teraputicas en vtreo cuando se aade ofloxacino por va oral. Hasta el momento se conoce poco sobre los efectos txicos que tendran las fluoroquinolonas administradas intraocularmente. Los antibiticos administrados durante la intervencin ya sea inyectados directamente en la cmara anterior o diludos en los lquidos de infusin, no han demostrado su eficacia. Los antibiticos intracamerulares presentan un estrecho margen teraputico (la dosis txica es muy cercana a la dosis teraputica) lo cual hace desaconsejable su utilizacin; adems la exposicin por un corto perodo no es efectiva. Tampoco la vancomicina administrada con el lquido de infusin reduce la contaminacin intraocular durante la ciruga y puede crear resistencias. CONCLUSIONES Alterar la flora bacteriana supone tambin riesgo y el desarrollo de resistencias alerta en contra del uso de antibiticos, sobre todo de los mismos antibiticos includos en el protocolo de tratamiento de la endoftalmitis. La solucin de povidona yodada es el mejor antisptico en la conjuntiva (al 5%) y en la piel (al 10%), pero debe ser lavada de la superficie conjuntival para evitar la toxicidad endotelial. El borde de los prpados y pestaas deben ser aislados del campo quirrgico mediante tallas adhesivas. El uso de antibiticos profilcticos, sistmicos y tpicos por corto perodo parecera lgico en los pacientes en los que existen factores de riesgo en el preoperatorio como inmunodeprimidos o que presenten infecciones frecuentes en los anejos oculares, pero no como rutina en la ciruga de cataratas que podramos considerar standard; en las que las medidas de asepsia y esterilizacin hasta el momento han demostrado ser las armas ms eficaces para luchar contra la infeccin. La concienciacin de todo el equipo quirrgico que interviene en la ciruga es bsica para conseguir la menor incidencia de endoftalmitis. BIBLIOGRAFA

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Ciruga vitreorretiniana en los tumores intraoculares
J. Garca-Arum, L. Sararols

CIRUGA VITREORRETINIANA EN LOS MELANOMAS DE COROIDES-CUERPO CILIAR INTRODUCCIN Existe una importante controversia sobre cual es el tratamiento ms adecuado del melanoma de la coroides, existiendo diversos mtodos de tratamiento fsico y quirrgico. El melanoma de coroides es el tumor intraocular primario maligno ms frecuente en la edad adulta, y la mortalidad despus de enucleacin oscila dependiendo de los autores entre 30 y 50% a los 5 aos. El tratamiento conservador incluye la radioterapia, ya sea administrada a distancia (teleterapia) con acelerador de protones, o localmente (braquiterapia) con placas radioactivas (Ru106 I125), la termoterapia transpupilar, o la reseccin local mediante ciruga. La termoterapia transpupilar y la radioterapia sern las tcnicas de eleccin en la mayora de los melanomas de coroides, pero la ciruga tambin puede tener sus indicaciones en casos determinados. En este captulo discutiremos las tcnicas disponibles, sus indicaciones y limitaciones, basadas en nuestra experiencia personal. Distinguiremos esencialmente dos tipos de abordaje quirrgico de los melanomas de coroides: ab externo o transescleral y ab interno o transvtreo. RESECCIN TRANSESCLERAL (AB EXTERNO)

El origen de la reseccin transescleral nace de los trabajos experimentales de Peyman y cols en 1971. Los primeros trabajos en animales de experimentacin demostraron la posibilidad de reseccin de la pared ocular incluyendo la tumoracin con preservacin de visin til. Las primeras experiencias en humanos fueron publicadas a finales de los setenta, en las que se extirpaba un sector de toda la pared ocular que corresponda a la tumoracin (esclera, coroides y retina), colocando posteriormente un colgajo de esclera de un ojo donante para cubrir el defecto estructural. En 1984 se public la revisin de 10 aos de reseccin de la pared ocular para el tratamiento de estos tumores. Once de los 34 casos tratados fueron enucleados (32,3%) por complicaciones de la tcnica quirrgica, y 2 desarrollaron metstasis. Debido a la elevada tasa de complicaciones que comportaba esta tcnica, y para evitar la necesidad de transplantar esclera, se modific la tcnica dejando un colgajo escleral parcial libre de tumoracin (Esclerocorioretinectoma parcial lamelar. Una nueva evolucin de la tcnica supuso la esclerouvectoma parcial lamelar, en la que la retina adyacente a la tumoracin se deja intacta. INDICACIONES Las indicaciones relativas para la reseccin transescleral de los melanomas uveales son las siguientes: 1. Tumor de cuerpo ciliar o ciliocoroideo que afecta como mximo 4 horas de pars plicata. 2. Melanoma de coroides inferior a 15 mm de dimetro, anterior o cercano a ecuador, con actividad. Es importante saber que la mayora de los melanomas que cumplen estos criterios pueden ser tratados tambin con radioterapia externa o con placas radioactivas. La reseccin local ser ms efectiva en tumores ms anteriores, con base ms pequea y mayor grosor, mientras que la radioterapia ser preferible en tumores ms posteriores, con base ms ancha y menor grosor. TCNICA QUIRRGICA La mayora de autores practican esta ciruga con anestesia general e hipotensin sistmica (reduciendo la presin sistlica a 40mm de Hg), para disminuir el sangrado intraoperatorio. Despus de delimitar adecuadamente el melanoma mediante transiluminacin, dejando 3de margen alrededor del borde del tumor, se procede a practicar una diseccin lamelar de la esclera de la mitad del grosor, utilizando un cuchillete de diamante o un disector desechable. La esclera se diseca hasta el borde posterior, en donde permanecer unido el colgajo. Se vuelve a transiluminar la tumoracin. La esclertica profunda se secciona 1mm interior a la anterior seccin del colgajo, los 360 alrededor de la masa tumoral. En este momento, los bordes de la tumoracin se hacen visibles. Se practica entonces una seccin de la coroides con cuchillete de diamante en la zona ecuatorial a 3 mm del borde tumoral, hasta el espacio subretiniano. Es importante utilizar alta magnificacin del microscopio para evitar la lesin de la retina. En algunas ocasiones existe un desprendimiento de retina exudativo que facilita la ciruga y ayuda a evitar lesiones en la retina. Es importante que la incisin en la coroides tenga un margen de seguridad suficiente para evitar las recurrencias en el lmite de la incisin (figs. 1A, 1B, 1C y 1D). La incisin coroidea se amplia alrededor de la tumoracin con tijeras corneoesclerales. La retina se va separando mediante diseccin roma. En algunas ocasiones, la retina est infiltrada por la tumoracin, por lo que deber ser extirpada en bloque con el melanoma; sin embargo, en la mayora de los casos se puede mantener intacta. Seguidamente se sutura el colgajo escleral para tapar el defecto de continuidad de la pared ocular.

Una reciente modificacin de la tcnica supone la prctica de vitrectoma para hipotonizar el globo ocular, el control de la presin ocular mediante una cnula de infusin, el recambio fluidoaire-gas para reaplicar la retina, y la endofotocoagulacin alrededor de la zona extirpada. COMPLICACIONES Pueden producirse complicaciones precoces y complicaciones tardas. Las 3 principales complicaciones precoces incluyen hemorragia vtrea o subretiniana, catarata y desprendimiento de la retina. La hemorragia vtrea generalmente se produce a partir de los vasos coroideos o de cuerpo ciliar que no se han cerrado adecuadamente mediante la diatermia intraoperatoria. En la mayora de los casos se resuelve en algunas semanas, y en otros precisa vitrectoma. La catarata puede ser una complicacin precoz o tarda. En la mayora de los casos se puede practicar una ciruga de la catarata con tcnicas convencionales de facoemulsificacin con implante de lente intraocular. El desprendimiento de retina tambin puede ser una complicacin precoz o tarda, pudiendose asociar a la presencia de hemorragia vtrea. Aunque se puede reaplicar la retina mediante vitrectoma, generalmente es un factor que condiciona un mal pronstico visual final. Las complicaciones tardas incluyen edema macular cistoideo crnico, fibrosis preretiniana o subretiniana secundaria a la hemorragia, proliferacin vitreoretiniana asociada al desprendimiento de retina, y uvetis anterior crnica. La uvetis anterior es secundaria generalmente a isquemia por seccin de las arterias ciliares posteriores largas o ciliares anteriores durante la ciruga. En algunos casos la reaccin inflamatoria cede con tratamiento corticoideo, pero en ocasiones progresa desembocando en ptisis bulbi. La principal complicacin de cualquier tratamiento del melanoma de coroides, sea conservador o enucleacin, es la aparicin de metstasis, con mayor incidencia en el hgado, que son mortales en el primer ao en casi el 100% de los casos. Los principales detractores de la reseccin local aducen que la manipulacin tumoral puede aumentar el riesgo de diseminacin metastsica y disminuir la supervivencia de los individuos afectos. Estudios previos sugieren que la supervivencia no es significativamente mejor en melanomas tratados mediante enucleacin que en los tratados mediante radioterapia externa o reseccin transescleral. Los tratamientos destinados a conservar la funcin visual se han desarrollado con el convencimiento de que el tratamiento no influencia la mortalidad en pacientes con tumores de mediano y gran tamao porque la diseminacin metastsica probablemente ya ha ocurrido cuando el paciente se presenta a la consulta, previo al tratamiento. Damato y cols realizaron un estudio sobre los factores de riesgo que condicionan la aparicin de metstasis despus de reseccin transescleral del melanoma de coroides. Analizaron 331 melanomas de coroides que fueron tratados mediante reseccin transescleral. Observaron una tasa mortalidad por metastasis coroideas de 15.6% (52 pacientes). Los factores de riesgo estadsticamente significativos fueron la edad del paciente superior a 60 aos en el momento del tratamiento, celularidad mixta y epitelioide, localizacin superior, dimetro basal superior a 16mm y enucleacin secundaria por tumor residual de tamao considerable. La muerte por metstasis no se asociaba significativamente con excisin incompleta por tumor, ni con enucleacin por tumor residual o recurrente de pequeo tamao. La supervivencia disminua del 92% a los 15 aos con uno o ningn factor de riesgo al 30% a los 5 aos con ms de 3 factores de riesgo. RESULTADOS Se han estudiado los factores predictivos que condicionan la agudeza visual final en 94 pacientes intervenidos de reseccin local. Los factores con mayor significacin estadstica que condicionaban una buena agudeza visual postoperatoria eran la localizacin nasal, y la distancia entre el tumor y la fvea o papila superior a 1 mm. (57% con visin igual o superior a 20/40). Las principales causas de prdida visual fueron el desprendimiento de retina postquirrgico (30% de los casos), invasin retiniana del melanoma, reseccin coroidea submacular, retinopata por radiacin, y edema macular qustico. RESECCIN LOCAL TRANSVITREA (AB INTERNO)

En los tumores localizados posteriores al ecuador, cerca de la papila o fvea, el abordaje quirrgico externo es difcil y requiere mucha manipulacin del globo ocular, con seccin de los msculos rectos u oblcuos en ocasiones. En estas situaciones, el abordaje interno utilizando tcnicas de vitrectoma puede ser una alternativa ms eficaz y menos yatrognica. Peyman y colaboradores fueron los pioneros en la utilizacin de esta tcnica. Utilizaron la reseccin transvtrea en 23 tumores localizados a 1 2 diametros papilares de la fovea o la papila. El dimetro de los melanomas oscilaba entre 3 y 12 mm y el grosor entre 1 y 8 mm. El tiempo de seguimiento oscil entre 12 y 49 meses. La tcnica quirrgica inclua vitrectoma pars plana, retinotoma encima de la tumoracin, extirpacin quirrgica con instrumentos de microciruga intravtrea, e inyeccin de aceite de silicona. La agudeza visual postoperatoria fue de 20/400 mejor en el 43% de los casos. Tres pacientes desarrollaron metstasis (13%), y 2 pacientes tuvieron que ser enucleados. Posteriormente, estos mismos autores desarrollaron la tcnica de la reseccin transvitrea de los melanomas de coroides levantando previamente la retina como alternativa a la retinocoroidectomia transvtrea. Damato y cols presentaron en 1998 el resultado de 52 ojos afectos de melanoma de coroides intervenidos de reseccin transvtrea, a las que denominaron "endoreseccin". Esta intervencin fue realizada en 41 ojos como procedimiento primitivo, y en 11 ojos como procedimiento secundario, despus de recurrencia tumoral con otros mtodos de tratamiento. La tcnica empleada consista en vitrectoma, incisin retiniana encima del tumor o alrededor de l, hemostasia mediante el aumento de la presin intraocular e hipotensin anestsica moderada, endoreseccin del melanoma con vitrectomo. Posteriormente practicaban endodiatermia en los puntos sangrantes y en el tumor residual, recambio fluido-aire para reaplicar la retina, retinopexia utilizando laser endoocular, e inyeccin de aceite de silicona. El taponamiento con aceite de silicona se extraa despus de 12 semanas. Si el tumor tena margenes mal definidos o se extenda muy perifricamente, tambin emplearon radioterapia con placa epiescleral de Ru106 asociada al tratamiento quirrgico. Los tumores tratados tenan un dimetro medio de 8,2y un grosor medio de 3,9 mm. La principal justificacin de Damato y cols para el empleo de esta tcnica quirrgica en tumores de pequeo tamao, es el pobre resultado de otras tcnicas en el tratamiento de tumores yuxtapapilares. La radioterapia con placas epiesclerales tiende a provocar neuropata ptica por radiacin, y supone un riesgo de recurrencia tumoral, debido a la dificultad de colocacin de la placa por la presencia del nervio ptico. La radioterapia con protones acelerados disminuye el riesgo de recurrencia en estos tumores yuxtapapilares, pero aumenta el riesgo de neuropata por radiacin (. Los pacientes se seleccionaron para tratamiento si se consider que la radioterapia supona un riesgo alto de disminucin de visin, por proximidad inferior a 1,5de la papila, o por haberse practicado radioterapia previa. Cuarenta de los melanomas tratados se situaban a menos de 3 mm de la papila, afectandola 17 de ellos. La agudeza visual postoperatoria fue de 20/200 o inferior en el 75% de los casos. Las principales complicaciones postoperatorias observadas fueron: desprendimiento de retina en 16 casos (30,7%), y catarata en 25 casos (48.7%). Tuvieron que ser enucleados el 10% de los ojos. Es difcil comparar resultados de diferentes autores, ya que existen diferencias notables en la seleccin de los casos as como en la categorizacin de las alteraciones preoperatorias y de los resultados postoperatorios. Sin embargo, creemos que para tumores de pequeo tamao yuxtapapilares, la tcnica de eleccin es la asociacin de termoterapia transpupilar y placa radioactiva (Ru106). Con la placa tratamos la tumoracin hasta 2 mm de la papila, y la zona adyacente al nervio ptico es tratada mediante termoterapia transpupilar. Generalmente la zona tumoral adyacente al nervio no tiene un grosor superior a 4 mm y puede ser tratada con hipertermia, mtodo que no provoca lesin directa en las fibras nerviosas de la papila y es altamente selectivo. Con este mtodo hemos tratado 15 pacientes afectos de melanoma de coroides yuxtapapilar de un grosor en pex mximo de 5mm, consiguiendo en todos los casos regresin tumoral, si bien 12 casos han recibido 2 sesiones de hipertermia, la primera asociada

a la placa epiescleral radioactiva. El tiempo de seguimiento es corto, oscilando entre 8 y 32 meses, pero todava no se ha observado ninguna diseminacin metastsica (figs. 2a, 2b, 2c, 2d, 2e, 2f, 3a, 3b, 3c y 3d). Las complicaciones observadas han sido inferiores a las observadas con la endoreseccin de Damato y cols, y Peyman y cols: en 2 casos se ha producido obstruccin de rama venosa que cruzaba la tumoracin, en 3 casos isquemia retiniana distal a la zona tratada, en un caso edema macular qustico. La agudeza visual postoperatoria ha sido superior a 20/50 en el 50% de los casos. INDICACIONES Los criterios de seleccin de las tcnicas de endorreseccin deben reservarse a aquellos casos que no pueden ser tratados con tcnicas menos agresivas como la radioterapia con placas radioactivas o con protones acelerados, o bien la termoterapia transpupilar. Debido a ello, el protocolo de tratamiento de melanomas de coroides mediante endoreseccin que nosotros hemos desarrollado incluye los siguientes parmetros: Melanomas de coroides de relativa pequea base (inferior a 10 mm de dimetro) y gran altura (superior a 9 mm). Localizados posteriores a la ora serrata, con una separacin igual o superior a 3 mm. Ausencia de complicaciones que condicionen la viabilidad funcional del globo ocular (glaucoma neovascular, rubeosis de iris). Ausencia de metstasis detectables mediante tcnicas de despistaje convencional (Ecografa heptica, pruebas funcionales hepticas, radiografa de trax, gammagrafa sea). Preferentemente de localizacin nasal o temporal perifrica, sin afectacin macular.

Los tumores includos en estos criterios no se pueden tratar adecuadamente con mtodos de radioterapia con placas radioactivas, que consiguen una penetracin mxima de 8-9 mm, ya que cuando aumenta ms la altura las dosis que recibe la esclera son superiores a las que puede soportar (superiores a 1200 Gy) produciendose necrosis escleral. El tratamiento con protones acelerados en estos tumores de gran tamao conlleva una radiotoxicidad ocular importante ya que las dosis administradas deben ser muy altas, lo que provoca desprendimiento de retina exudativo, retinopata y neuropata por radiacin, y la viabilidad funcional posttratamiento es escasa en la mayora de los casos. EXAMEN PREOPERATORIO Es fundamental en estos pacientes con melanomas de gran tamao realizar un estudio sistmico adecuado para detectar metstasis, ya que las posibilidades de diseminacin aumentan notablemente con el tamao del tumor. Una vez descartadas las metstasis por los mtodos de despistaje ya descritos, deberemos evaluar adecuadamente la tumoracin. Para ello practicaremos cuatro exploraciones imprescindibles: Retinografa, angiografa fluorescenica, ecografa y resonancia nuclear magntica. La angiografa fluorescenica nos ayudar a conocer la vascularizacin intratumoral, y la infiltracin retiniana (figs. 4a y 4b). La ecografa se practicar en el modo A, modo B y tridimensional para evaluar mejor los lmites del tumor, su volumen y su reflectividad. (fig. 5) En la imagen ecogrfica se observar en todos los casos la zona de ruptura de la membrana de Bruch, delimitando la fraccin tumoral coroidea y la fraccin subretiniana. Es importante la medicin de la base coroidea, ya que durante la ciruga el lmite de rotura de la membrana de Bruch nos puede engaar como lmite perifrico de la tumoracin, mientras que la base coroidea es ms ancha. La ecografa tridimensional nos ayudar notablemente a calcular la altur mxima de la tumoracin, el dimetro mximo y el meridiano de este dimetro, mediante cortes tomogrficos.. El ecgrafo tridimensional tomogrfico registra cientos de planos bidimensionales en todos los ejes. La imagen del globo ocular completa reconstruida digitalmente puede ser rotada en cualquier direccin u orientacin, y posteriormente seccionada en los planos deseados para estudio de su patologa (fig. 6). Cada seccin posterior est marcada en los diferentes ejes espaciales. La principal ventaja es que estos estudios los podremos realizar sin la presencia del paciente, ya que la informacin digital quedara recogida en el ordenador, despus de los 10 segundos que tarda el rotor en practicar los cortes.

La resonancia nuclear magntica nos servir fundamentalmente para determinar si existe extensin extraescleral de la tumoracin. Tambin nos ayudar en algunos casos de diagnostico diferencial difcil (figs. 7a, 7b y 7c). TCNICA QUIRRGICA La tcnica quirrgica que nosotros empleamos es una evolucin de la descrita por Peyman y cols, y posteriormente modificada por Damato y cols: Se utiliza anestesia local retrobulbar con sedacin, y la ciruga se practica sin ingreso en la clnica. Utilizamos para la completa visualizacin de la tumoracin un sistema de visualizacin panormica con una lente precorneal de 130 160 dependiendo de la localizacin de la tumoracin. El empleo de este sistema de visualizacin nos permite controlar toda la tumoracin durante el acto quirrgico y mejora la visualizacin respecto a las lentes convencionales si se produce edema corneal peroperatorio. Tambin nos facilitar notablemente la visualizacin durante la reaplicacin retiniana cuando realicemos el recambio fluido-aire. La cnula de infusin ir provista de un sistema de iluminacin accesorio. Esto nos permitir la manipulacin bimanual de la tumoracin, y su iluminacin global: este detalle es importante, ya que debido a la importante altura tumoral, producir una sombra en el lado contralateral que impedir su abordaje correcto. Practicaremos la vitrectoma por tres vas hasta la base del vtreo, utilizando para ello las dos esclerotomas superiores. Seguidamente practicaremos la diseccin de la hialoides posterior, que en la mayora de los pacientes afectos de estos melanomas est aplicada. Utilizaremos para ello el mismo vitrectomo, colocandolo en la arcada temporal superior o encima de la papila, con una presin de aspiracin de 200 mm de Hg, hasta conseguir la separacin de la hialoides en el polo posterior, que se extender hasta el ecuador. Posteriormente se eliminar con el mismo vitrectomo (figs. 8a, 8b, 8c, 8d, 8e, 8f y 8g). La diseccin de la hialoides en esta patologa disminuir la incidencia de proliferacin epirretiniana macular postoperatoria, y facilitar el recambio fluido-aire disminuyendo a su vez la traccin vtrea. Despus de la diseccin hialoidea, la tcnica quirurgica variar dependiendo de si el melanoma ha infiltrado o no la retina. Si la retina est libre de tumoracin, e incluso existe un desprendimiento de retina exudativo sobre el melanoma, practicaremos una retinotoma perifrica cerca de la ora serrata en el cuadrante de la tumoracin, que abarque unos 120. Seguidamente invertiremos la retina para dejar la tumoracin expuesta en la cavidad vtrea. Utilizando un terminal curvo de laser de diodo, practicaremos endofotocoagulacin alrededor del tumor, dejando unos 2 mm de margen de coroides sana alrededor del tumor. El objetivo de esta fotocoagulacin es doble: en primer lugar provocar una isquemia tumoral que disminuya el sangrado durante la extirpacin del tumor, y en segundo lugar evitar la diseminacin de clulas malignas durante la ciruga. Utilizamos lser de diodo de 810 nm por su mayor capacidad de penetracin en profundidad. Los impactos sern grandes, confluyentes, y realizaremos 2 filas alrededor del area tumoral. Preferimos utilizar el modo contnuo del laser. Es ms importante la fotocoagulacin de los 180 posteriores de la circunferencia tumoral, porque es de donde vienen los vasos nutricios. El anestesilogo mantendr controlada la presin del paciente en todo momento, evitando la hipertensin. Seguidamente, elevaremos la presin intraocular a 60-70de Hg, para aumentar la isquemia tumoral, y con el vitrectomo iniciaremos la extirpacin tumoral, empezando por el pex. Generalmente el vrtice tumoral es friable, ya que ha sufrido una necrosis isqumica, muchas veces adoptando una consistencia esponjosa. La extirpacin ser ms difcil al acercarse a la base, dada la mayor consistencia tumoral. Dejaremos la esclera libre de

tumoracin, asegurandonos de que se ha extirpado en su totalidad, poniendo especial nfasis en los mrgenes tumorales, para evitar recurrencias postoperatorias. Durante el tiempo de extirpacin del tumor, es importante evitar la entrada y salida de instrumentos a travs de las esclerotomas, por los siguientes motivos: 1. La salida de un instrumento provoca tambin la salida de fluido a presin e hipotona, por lo que el riesgo de sangrado tumoral ser elevado. 2. La salida de fluido puede acompaarse de salida de clulas tumorales, con el consiguiente riesgo de diseminacin local. 3. La hipertensin ocular y descompresin brusca puede provocar incarceracin vtrea en las esclerotomas, traccin y rotura de la retina perifrica en el meridiano de la esclerotoma. Despus de la mxima extirpacin del tumor, y bajando la presin intraocular a 30de Hg, con el lser de diodo se fotocoagularn los restos de pigmento que quedan adheridos a la esclera, y los mrgenes de coroides sana. Posteriormente se introducir perfluorocarbono lquido (noctano) en la cavidad vtrea hasta el nivel de la retinotoma para reaplicar la retina, procediendo seguidamente al recambio fluido-aire. Utilizaremos nuevamente el lser de diodo para realizar la retinopexia a nivel del lmite de la retinotoma. Posteriormente el aire se sustituir por aceite de silicona de 1000 centistokes. Si la retina est invadida por el melanoma de coroides, se proceder a endofotocoagular con el lser de diodo alrededor de la tumoracin a travs de la retina, y se realizar una extirpacin en bloque: retina-melanoma-coroides con el vitrectomo (fig. 9a, 9b, 9c y 9d). El resto del procedimiento ser similar al anteriormente descrito. Al finalizar la intervencin se practicar crioterapia en las esclerotomas para evitar la proliferacin de clulas que pudieran incarcerarse por el flujo del fluido de infusin en el postoperatorio. El paciente deber permanecer con la cabeza boca abajo, durante unas horas al da, la semana posterior a la ciruga. Pasado este periodo, se le recomienda al paciente no dormir en decbito supino. El aceite de silicona se retirar al mes de la ciruga. Si el paciente es fquico y relativamente joven, en la mayora de los casos no desarrollar catarata en el postoperatorio, ya que el periodo de contacto del aceite y la cara posterior del cristalino ser relativamente corto. El taponamiento con aceite de silicona se realiza esencialmente por 2 motivos: 1. El sangrado en la cavidad vtrea en el postoperatorio inmediato es relativamente frecuente a partir de los bordes de la coroides seccionada. Si el globo ocular est lleno de aceite, la hemorragia se limita a la zona de ablacin tumoral. Si est rellena de gas, se produce una hemorragia en la interfase fluido-gas que dificulta el control postoperatorio. 2. La retinotoma que se practica a estos pacientes es amplia, por lo que un taponamiento efectivo de 30 das es conveniente para evitar levantamiento de los bordes de la retinotoma antes de que sea efectiva la retinopexia con lser diodo. 3. La diseminacin local disminuye al mantenerse la retina aplicada, y el aceite de silicona no es un buen medio de cultivo para las clulas tumorales, al contrario del humor acuoso con plasma y hemates. Como en las tcnicas de reseccin transescleral, el principal riesgo ser el de diseminacin celular peroperatoria. Tericamente las recurrencias y vas de diseminacin incluirn: 1. En los mrgenes de la coroides rodeando el coloboma quirrgico, como resultado de una excisin incompleta. 2. En la rbita, debido a una fotocoagulacin inadecuada de la esclertica.

3. En las esclerotomas, conjuntiva y espacio subconjuntival, por migracin celular con el fluido de infusin. 4. A nivel sistmico, por diseminacin hematgena secundaria a la manipulacin del tumor. Las principales medidas que podemos adoptar para disminuir el riesgo de diseminacin son las siguientes: 1. Provocando una isquemia absoluta en la tumoracin antes de su extirpacin mediante fotocoagulacin peritumoral extensiva con laser de diodo y elevacin de la presin intraocular por encima de la presin sistlica coroidea. Preferimos no inducir hipotensin sistmica al paciente (50-60mm Hg) ) por el riesgo cardiovascular que ello comporta. 2. Extirpacin amplia de la masa tumoral y fotocoagulacin con lser de diodo de los mrgenes para evitar recurrencia en los bordes. 3. Fotocoagulacin de los restos pigmentarios esclerales en el lecho de la zona resecada, para destruir la posibilidad de crecimiento intraescleral. 4. Control postoperatorio exhaustivo para detectar cualquier recidiva tumoral. Utilizando esta tcnica hemos tratado 25 pacientes afectos de melanoma de coroides, que seguan los parmetros marcados en el protocolo, asociando en 2 casos placas radioactiva epiescleral de Ru106, por lo que solamente 23 casos fueron tratados mediante endoreseccin como unico tratamiento. La edad de los pacientes oscilaba entre 34 a 62 aos, con una media de 42 aos, sensiblemente inferior a la media de los pacientes que tratamos mediante placa extraescleral. Posiblemente la diferencia de edad venga condicionada por la agresividad de crecimiento de estos tumores y el alto grado de malignidad celular. La mayora de los pacientes eran hombres (14 casos), frente a 9 mujeres. La altura media de la tumoracin era de 10,9 mm, oscilando entre 9,1y 12,8 mm, y el dimetro medio era de 10,6 mm, oscilando entre 7.1 y 12 mm. La agudeza visual media era de 6/10, oscilando entre 2/10 y 10/10. En todos los casos la tumoracin coroidea haba atravesado la membrana de Bruch situndose en el espacio subretiniano, y en 11 casos infiltraba la retina o la atravesaba. En 10 pacientes el tumor ocupaba el sector temporal y en 13 los tumores eran nasales. En 16 casos la localizacin principal del tumor era posterior, mientras que en 7 casos era perifrica. En ningn caso afectaba el rea macular, siendo yuxtapapilares en 5 casos. Cuatro de los melanomas eran amelanticos, y 2 multilobulados. Tenan desprendimiento de retina exudativo asociado en todos los casos, siendo el desprendimiento bulloso en tres casos. El seguimiento mnimo de estos pacientes ha sido de 6 meses y el mximo de 67 meses. RESULTADOS En el 100% de los casos se consigui intraoperatoriamente la extirpacin tumoral, sin observarse complicaciones intraoperatorias relevantes (figs. 10a, 10b, 10c, 11a,11b, 11c, 11d, 12a, 12b y 12c). No se ha observado recidiva en el postoperatorio, ni metstasis si bien en algunos casos el escaso tiempo de seguimiento puede falsear el resultado. COMPLICACIONES En el postoperatorio inmediato se han observado hemorragias en el lecho tumoral en el 100% de los casos (figs. 13a, 13b, 13c, 13d, 13e y 13f), limitada por el aceite de silicona. En 7 pacientes se ha producido hipertensin postoperatoria transitoria, controlada mediante tratamiento mdico. Las principales complicaciones postoperatorias han sido (tabla 1):

Desprendimiento de retina. Se ha producido despus de la extraccin del aceite de silicona en 4 casos. En los 4 casos el desprendimiento era secundario a desgarro retiniano a distancia del coloboma quirrgico, que permaneca completamente aplicado. Se consigui reaplicacin anatmica mediante una sola operacin practicando vitrectoma, reaplicacin de la retina mediante perfluorocarbono lquido y aire, endofotocoagulacin con lser de diodo y colocacin de banda de 2,5circunferencial para relajar la base del vtreo. Catarata. Se ha observado en 6 casos, 4 de ellos con catarata nuclear, 2 con catarata subcapsular posterior inducida por el aceite de silicona, que tuvo que ser intervenida practicandose facoemulsificacin con colocacin de lente plegable endosacular. Debido a que la mayora de los pacientes son jvenes, a pesar de la intervencin quirrgica y al taponamiento temporal por aceite de silicona, mantienen el cristalino transparente. Trombosis venosa: 1 paciente. Se observ trombosis de la vena nasal superior adyacente a la tumoracin en el postoperatorio inmediato, secundaria a la fotocoagulacin con lser de diodo para sellar el borde retiniano del coloboma. Ha sido de naturaleza irreversible, pero no ha provocado edema macular ni isquemia notable, por lo que no se ha tratado, conservando el paciente una agudeza visual de 6/10. Tambin se observ hemorragia submacular en un paciente con melanoma de gran tamao nasal a la papila en el postoperatorio inmediato, que se reabsorbi en 3 semanas, sin provocar un claro descenso de la agudeza visual final, que fue de 4/10 (figs. 14a, 14b, 14c, 14d, 14e y 14f). En 2 pacientes se observ proliferacin epirretiniana que afectaba el rea macular a los 6 y 9 meses de la intervencin. En ambos casos provocaba metamorfopsia y disminucin de agudeza visual por lo que se intervinieron de vitrectoma con extraccin de la proliferacin, recuperando visin con mejora de la metamorfopsia. En 4 casos en los que los tumores estaban cerca del area macular, se observ traccin macular y de las arcadas vasculares temporales, secundaria a la cicatrizacin del borde del coloboma. No han producido disminucin de visin, ni diplopia, sin embargo un paciente refiere metamorfopsia.

La anatoma patolgica de los fragmentos tumorales extrados mostraba clulas de tipo epitelioide predominantes en 17 tumores, y celularidad mixta epitelioide-fusocelular en los 6 restantes (fig. 15). Este alto componente epitelioide explica la rapidez de crecimiento de estos tumores, y su tamao, empeorando el pronstico vital de estos pacientes. La agudeza visual final ha oscilado entre contar dedos a 1 metro y 8/10, con una media de 5/10 (figs. 16a y 16b). No se han detectado metstasis en los sucesivos controles semestrales practicados, ni se ha observado recidiva local. Los detractores de la reseccin tumoral en el tratamiento de los melanomas de coroides aducen que se incrementa el riesgo de metstasis, por lo que el pronstico vital de estos pacientes disminuye. Sin embargo esta aseveracin no tiene fundamento cientfico ni estadstico sino una mera impresin.

PRONOSTICO VITAL Evaluando la reseccin transescleral y comparandola con la enucleacin, en la serie ms amplia disponible, observan una tasa de metstasis en tumores medios-grandes a los 10 aos del 15,6% (52 pacientes en 332 melanomas tratados). Este porcentaje es inferior al observado por otros autores en melanomas tratados mediante enucleacin, placas radioactivas de braquiterapia o protones acelerados, que se sita entre el 15 y el 30% a los 5 aos (1-10, 4650). Por lo que respecta a la endoreseccin, debido a la escasez de trabajos publicados sobre la tcnica, existe una falta de estudios con significacin estadstica, y los disponibles emplean criterios de seleccin de los pacientes diferentes. Peyman y cols observaron metstasis hepticas en 3 de los 23 pacientes tratados mediante endorreseccin, lo que supone un 13%, con un tiempo de seguimiento de 4 aos. En el estudio de Damato y cols, sobre 52 casos intervenidos mediante endoreseccin, 1 paciente desarroll metstasis hepticas, lo que supone un 1,92%. Sin embargo, el tiempo de seguimiento medio era de 20 meses, por lo que no es valorable, ya que la mayora de las metstasis se desarrollan en los primeros 5 aos. Nuestro tiempo medio de seguimiento ha sido de 26 meses, no observando ninguna metstasis en los 25 casos tratados. Se precisa un mayor tiempo de seguimiento y unificacin de criterios de seleccin para valorar la eficacia del tratamiento y pronstico vital de los pacientes intervenidos mediante estas tcnicas, que son el ltimo recurso previo a la enucleacin para tumores de crecimiento rpido, que afectan a una poblacin ms joven, y no son susceptibles de tratamiento con otros mtodos. La dificultad quirrgica que entraan estos procedimientos, precisandose realizar retinotomas amplias, la necesidad de trabajar bajo hipertensin ocular mantenida, el alto riesgo de sangrado intraoperatorio, la manipulacin de la retina desprendida mientras se extirpa la tumoracin y la posterior reaplicacin retiniana, hacen que deban ser reservados a cirujanos expertos en ciruga vitreorretiniana. CIRUGA VITREORETINIANA EN LOS HEMANGIOMAS CAPILARES DE LA RETINA INTRODUCCIN Los hemangiomas capilares de la retina son tumores vasculares benignos que pueden aparecer como un tumor aislado, o formando parte del espectro de la enfermedad de Von Hippel-Lindau Generalmente se diagnostican en personas jvenes, entre 10 y 30 aos. El paciente puede acudir a la consulta por disminucin de visin, metamorfopsia, o en ocasiones es un hallazgo casual en la exploracin oftalmoscpica, o se descubre como despistaje en familiares de pacientes afectos de enfermedad de Von Hippel-Lindau. La enfermedad de Von Hippel-Lindau es autosmica dominante, e incluye varias combinaciones de hemangiomas capilares retinianos, hemangioblastomas del sistema nervioso central, carcinomas renales, tumores y quistes pancreticos, feocromocitoma, cistoadenomas epididimarios y otras manifestaciones. La apariencia oftalmoscpica vara con el tamao y posicin del tumor. Los tumores de ms de 50 micras de dimetro son visibles oftalmoscpicamente apareciendo como una mancha rojo amarillenta con vasos aferentes y eferentes mnimamente dilatados. Cuando el tumor crece, asume una coloracin rojo-anaranjada y se dilatan los vasos nutricios (figs. 17a, 17b y 17c). Los vasos se observan de mayor tamao desde la papila, pudiendo distinguirse remotamente la localizacin del tumor. Cuando los tumores se localizan en la periferia, cerca del ecuador, generalmente son bien delimitados. Cuando los hemangiomas se situan epipapilares tienden a estar peor circunscritos, no observandose a menudo sus vasos nutricios, por lo que plantean mayores problemas de diagnstico diferencial con procesos inflamatorios o infiltrativos de la papila (figs. 18a, 18b, 18c, 19a, 19b, 19c y 19d). Clnicamente, los hemangiomas capilares retinianos pueden adoptar formas exudativas, o de predominio vitreorretiniano. La forma exudativa, que es la ms frecuente, se caracteriza por asociar fluido subretiniano y exudacin. Los tumores pequeos se manifiestan por un discreto

anillo de fluido subretiniano y exudacin lipdica alrededor. Los tumores de mayor tamao provocan mayor exudacin lipdica, que tiene tendencia a migrar hacia la mcula. La forma vitreoretiniana se observa con mayor frecuencia en la primera y segunda dcada de la vida, y se caracteriza por una proliferacin fibrovascular en la superficie del hemangioma secundaria a la isquemia peritumoral, que estimula una reaccin vtrea con fibrosis y contraccin. La proliferacin fibrovascular puede ser tan densa que dificulte la visualizacin del tumor (figs. 20a y 20b). En algunos casos, la traccin vtrea induce un desprendimiento posterior de las hialoides y el hemangioma queda adherido a la cortical vtrea, provocando un "hemangioma flotante". En los estadios avanzados puede provocar desprendimiento de retina traccional, ectopia macular, proliferacin epimacular, y la traccin puede desgarrar la retina convirtiendose el desprendimiento de retina en rhegmatgeno. Estos pacientes, si no se tratan con celeridad, desarrollan un desprendimiento de retina total, glaucoma secundario, y desarrollan ptisis bulbi. Machemer y Williams discutieron la patognisis del desprendimiento de retina traccional en varias enfermedades vasculares retinianas, incluyendo ojos afectos de la enfermedad de Von Hippel. Su hiptesis era que el crecimiento de las membranas se induca por la liberacin de la exudacin proteincea por la hiperpermeabilidad vascular que acompaa a este cuadro. La anatoma patolgica de las membranas extirpadas durante la vitrectoma revel la presencia de fibras de colgeno de varios dimetros, englobando un entramado celular de caractersticas gliales. No observaron proliferacin fibrovascular, debido a que las membranas extradas se limitaban a proliferacin epimacular secundaria a la inflamacin a distancia. Sin embargo, los estudios de microscopa ptica con hematoxilina-eosina practicados por nosotros en los casos de ectopia macular revelan un componente vascular abundante con presencia de capilares fenestrados, rodeados por una matriz colgena. El tratamiento de las formas exudativas incluye fotocoagulacin, crioterapia o ciruga escleral asociada. La crioterapia es el tratamiento de eleccin para los tumores grandes localizados entre el ecuador y la ora serrata (figs. 21a, 21b, 21c, 21d, 21e y 21f). Tambin ser el tratamiento de eleccin para los tumores posteriores de ms de 3 mm de dimetro. La fotocoagulacin con laser verde o azul-verde ser el tratamiento de eleccin para tumores de menos de 3localizados en la perifera o polo posterior. Los hemangiomas pequeos de menos de 2mm de dimetro se pueden tratar directamente mediante impactos confluyentes de moderada a alta intensidad encima de la masa tumoral. Si el tumor tiene ms de 3de dimetro, la fotocoagulacin se utilizar para cerrar el o los vasos nutricios. Se empezar con las arteriolas, en sucesivas sesiones se tratar alrededor de la tumoracin, y en la ltima sesin se tratar la vnula eferente. Si la exudacin est provocando un desprendimiento de retina, se tratarn mediante ciruga escleral con colocacin de una banda ecuatorial de 360, drenaje transescleral del fluido subretiniano y crioterapia en la tumoracin. El tratamiento de las formas vitreoretinianas avanzadas con desprendimiento de retina traccional y ectopia macular debern tratarse mediante vitrectoma y diseccin de la proliferacin fibrovascular. Mc Donald y cols investigaron los resultados y complicaciones de 10 pacientes afectos de angiomas capilares retinianos intervenidos de vitrectoma por desprendimiento de retina traccional o fruncimiento macular. En 4 casos practicaron crioterapia o fotocoagulacin con lser 2 3 meses antes de la ciruga endoocular, y en los 6 restantes durante la ciruga. Consiguieron en todos los casos relajacin de la traccin y reaplicacin de la retina. Las complicaciones observadas fueron membrana epirretiniana recurrente en 3 casos, reactivacin de los angiomas en 3 casos, catarata nuclear en 2 casos, y desprendimiento de retina en 1 caso. Johnson y cols trataron mediante vitrectoma y diatermia directa a una paciente de 16 aos con angiomas capilares retinianos mltiples, complicados por neovascularizacin prerretiniana y papilar, membranas prerretinianas y desprendimiento de la retina. Practicaron lensectoma via pars plana, vitrectoma, diatermia transvtrea directa sobre los hemangiomas, endofotocoagulacin panretiniana, y colocacin de un procedimiento escleral circumferencial. Consiguieron reaplicacin de la retina y regresin de la neovascularizacin, aunque precisaron

una nueva intervencin por desprendimiento traccional recidivante, que requiri la extraccin de la nueva proliferacin. Schwartz y cols observaron liberacin espontnea de la proliferacin epimacular en 3 pacientes con angiomas capilares perifericos tratados con crioterapia o fotocoagulacin, precisando ciruga vitreoretiniana otro paciente con proliferacin epirretiniana macular que persista despus del tratamiento del angioma con crioterapia. Nuestro grupo ha practicado ciruga vitreorretiniana en 12 pacientes afectos de hemangioma capilar retiniano, forma vasoproliferativa, con desprendimiento de retina traccional, traccin macular, o desprendimiento de retina traccional y rhegmatgenos asociados. Se han intervenido pacientes afectos de la forma vitreorretiniana con una edad comprendida entre 8 y 18 aos, edad en la que se manifiesta con mayor frecuencia. Los hemangiomas se situaban en la zona ecuatorial, provocando traccin anterior, a nivel de la base del vitreo que corresponda al meridiano de localizacin del tumor, y traccin posterior, que se diriga hacia la papila, extendiendose la proliferacin al vtreo adyacente al trayecto de los vasos nutricios. La traccin macular abarcaba un amplio espectro, desde una contraccin epimacular por membranas maculares a distancia de la tumoracin (4 casos), ectopia macular franca por traccin perifrica (6 casos) asociada o no en ocasiones a desprendimiento de retina traccional perifrico y proliferacin epirretiniana extensa (4 casos), hasta desprendimiento rhegmatgeno asociado al traccional por desgarros retinianos (2 casos). Describirremos a continuacin la tcnica quirrgica empleada. TCNICA QUIRRGICA En los casos en los que exista una traccin perifrica franca, es fundamental la colocacin de un procedimiento circunferencial a nivel preecuatorial para relajar la traccin anterior. Nosotros utilizamos una banda de silicona de 2,5 mm, apretndola un 10%. Si la alteracin macular se limita a la contraccin de una membrana epimacular, se practicar la ciruga endoocular sin colocacin de identacin escleral. Para relajar la traccin vitreoretinana, deberemos trabajar desde la papila hasta la perifera, por lo que es muy conveniente la utilizacin de un sistema de campo amplio, que nos permite visualizar adecuadamente todos los focos de traccin vtrea. Iniciaremos la vitrectoma central, para abordar seguidamente la hialoides posterior. Debido a la inflamacin crnica en la interfase vitreoretiniana, la hialoides posterior se contrae y generalmente est parcialmente desprendida y engrosada, manteniendose adherida en las zonas de proliferacin fibrovascular. Debido al depsito de colgeno en la superficie hialoidea, se vuelve ms rgida y opaca, por lo que ser ms fcil de distinguir. Con el vitrectomo practicaremos su diseccin y eliminacin, hasta dejar la zona de proliferacin aislada, relajando la traccin anterior de la posterior. La diseccin se realizar hasta la base del vtreo. La proliferacin est en estos pacientes firmemente adherida a la superficie retiniana, y su diseccin requiere tcnicas de delaminacin bimanual, ya que la traccin simple sobre la proliferacin provocara roturas retinianas y hemorragias. Para las tcnicas de diseccin bimanual se precisa una fuente de iluminacin accesoria, que se coloca en la cnula de infusin. Con una mano con pinzas endooculares se expondrn los puentes de unin entre las membranas y la retina, y con una tijera de delaminacin se irn seccionando desde la papila hasta la zona tumoral, dejando totalmente libre de traccin la retina. Es frecuente en estos pacientes observar agujeros trficos retinianos debajo de la proliferacin fibrovascular, del mismo modo que se observan en los pacientes afectos de retinopata diabtica proliferativa. Si durante la diseccin de este tejido con componente vascular se provoca sangrado, aumentaremos la presin intraocular para producir isquemia retiniana y cortar la hemorragia. Despus de haber liberado todos los focos de traccin, se proceder a la reaplicacin de la retina. Si existen agujeros trficos, utilizaremos perfluorocarbonados lquidos para extender la retina posterior, y aire para extender la retina anterior, y forzar al fluido subretiniano hacia los agujeros, aspirndolo con una cnula hasta reaplicar totalmente la retina. Posteriormente practicaremos fotocoagulacin con lser de diodo alrededor de los agujeros, panretinocoagulacin en todo el territorio isqumico que ha incitado la produccin del factor vasoproliferativo, y se tratar directamente el hemangioma. Utilizaremos lser verde o azul

verde sobre los vasos nutricios, y endocriocoagulacin sobre la masa tumoral, mediante un terminal de criocoagulacin del calibre 20 especialmente diseado para su utilizacin dentro de la cavidad vtrea. Es muy importante durante la endocriocoagulacin el mantener el terminal quieto hasta su total descongelacin, ya que si no podemos provocar una rotura tumoral y retiniana con el consiguiente sangrado. Si no existan desgarros retinianos, ni se han producido durante la ciruga, no ser necesaria la utilizacin de un taponamiento interno. Por el contrario, si existen desgarros retinanos, utilizaremos un gas de larga duracin a corcentracin no expansible (octofluoro-propano al 15%), o bien aceite de silicona. La justificacin de la utilizacin del aceite de silicona en estos pacientes es doble: en primer lugar el riesgo de reproliferacin es alto, por lo que ser conveniente un taponamiento de larga duracin. En segundo lugar, la mayora de estos pacientes son nios, con la dificultad de mantener la posicin postoperatoria en decbito prono. Ello conlleva una disminucin del taponamiento efectivo con gas. Por otro lado, si se produce sangrado postoperatorio, el aceite de silicona nos permitir observar el estado de la retina con mayor nitidez. (figs. 22a, 22b y 22c). COMPLICACIONES La principal complicacin en orden de frecuencia es el sangrado postoperatorio, con hemorragia vtrea, que generalmente es limitada, reabsorviendose en el plazo de 2-3 semanas. La reproliferacin es relativamente frecuente (25% en nuestra serie) en forma de membrana epimacular. Si no se contrae, no deber extirparse. Pero si vuelve a provocar traccin macular, deber reintervenirse. La presencia de desprendimiento de retina en el postoperatorio tambin se observa con relativa frecuencia (16,6% en nuestra serie), y generalmente es debido a tracciones sobre la base del vtreo al introducir y extraer los instrumentos activos de ciruga endoocular, ya que en estos pacientes existe una patologa de la base del vtreo por la inflamacin crnica. RESULTADOS La recuperacin visual de estos pacientes es lenta, precisandose varios meses para que desaparezca el componente exudativo subretinano, persistiendo hasta 1 ao los exudados lipdicos. La agudeza visual final postoperatoria (en 3 pacientes se han realizado 2 intervenciones) de los 12 pacientes intervenidos ha oscilado entre movimiento de mano y 5/10, con una media de 3/10. La recuperacin visual ha sido de 2 ms lneas en los optotipos de Snellen en 9 de los 12 pacientes (75%). Aunque despus de la intervencin persista un cierto grado de ectopia macular, la agudeza visual final puede ser bastante satisfactoria, debido a la elevada capacidad de recuperacin de los pacientes jvenes. La ciruga vitreorretiniana ofrece a estos pacientes la nica posibilidad de rehabilitacin funcional, pero debern ser controlados peridicamente en el postoperatorio por el riesgo elevado de reactivacin tumoral y recidiva de la proliferacin. BIBLIOGRAFA

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19
Retinopata de la prematuridad
B. Corcstegui, J.J. Gil-Gibernau

La retinopata del prematuro (RP) afecta a muchos recin nacidos inmaduros cada ao, pero afortunadamente solo unos pocos quedan con secuelas graves para la visin. Originalmente fu denominada como fibroplasia retrolental (1) y posteriormente fu relacionada con la utilizacin del oxgeno en el desarrollo de la RP. Tambin se pens errneamente que solo con el control del oxgeno por los neonatlogos desaparecera la RP. Con el avance de la neonatologa ms de la mitad de los nacidos con slo 25 semanas del gestacin y 700 gr de peso sobreviven y son los que ms riesgo tienen de padecer la RP (2). El conocimiento patognico de la RP, el control oftalmoscpico de los prematuros de riesgo y la mejora del tratamiento mejora el pronstico visual de estos pacientes. CLASIFICACIN La Clasificacin Internacional de los estadios activos de la Retinopata de la Prematuridad (3) ha sido adoptada en los ltimos aos de forma generalizada por oftalmlogos, pediatras y neonatlogos. Se describen en el ojo tres zonas. La zona 1 es un circulo cuyo centro es la papila y su radio es dos veces la distancia entre la fovea y la papila. La zona 2 toma como centro tambin la papila y su radio es la distancia entre la papila y la ora serrata nasal en el meridiano horizontal. La zona 3 es el espacio semilunar mayormente temporal comprendida entre el lmite de la zona 2 y la ora serrata (fig. 1). Adems para valorar su extensin, se utiliza la divisin en sectores horarios. La clasificacin internacional (3) de la RP define la enfermedad en cinco estadios de actividad. El proceso de la RP comienza en el lmite de retina vascular-avascular. En el estadio 1 aparece una lnea blanca en la zona de unin. En el estadio 2 esta lnea blanca se halla engrosada y puede mostrar algunas anomalas vasculares con pequeas conexiones vasculares. En el estadio 3 existe un crecimiento de tejido vascular hacia el espacio vtreo, que son continuidad de los vasos en la retina. El estadio 4 es definido como un desprendimiento de la retina parcial subdividindose en 4-A cuando la mcula esta aplicada y 4-B cuando la mcula esta desprendida. El estadio 5 implica un desprendimiento de la retina total. En este estadio en retina perifrica avascular suele estar aplicada formndose un pliegue por traccin de la zona vascular proliferativa que forman un embudo ms o menos abierto.

La clasificacin internacional adiciona lo que se denomina la enfermedad plus. La enfermedad plus es un trmino descriptivo que se refiere a la dilatacin y tortuosidad de los vasos del polo posterior. Adems, puede presentar tambin dilatacin de los vasos del iris. La enfermedad plus no es una enfermedad diferente de la RP, sino que representa un estadio de actividad de la propia enfermedad, significando una arteriolizacin venosa consecuencia de las conexiones arterio-venosas perifricas activas. Los nios que en el primer examen tienen vasos slo en la zona 1 tienen mal pronstico, ya que indica una gran inmadurez vascular con una rpida evolucin normalmente hacia el desprendimiento de la retina. Generalmente la retinopata comienza en la retina temporal ya que es la que ms tarda en vascularizarse. No obstante se ha observado que en nios muy inmaduros las alteraciones vasculares comienzan en la retina nasal, en la mitad de la zona II (31,32) (figs. 2, 3, 4, 5 y 6). HALLAZGOS CLNICO-PATOLGICOS ESTADO 1 Y 2 La naturaleza de las clulas que proliferan para producir los primeros cambios no han sido bien determinadas su estirpe. Se han descrito (4-5) en esta regin clulas de tipo fusiforme, como son halladas en muchos procesos proliferativos. Este hallazgo nos ayuda a definir la estirpe biolgica vascular de estas clulas. Tambin existe un engrosamiento vascular en la retina vascularizada, que histolgicamente es demostrable respecto a la zona avascular, y que da la apariencia fundoscpica en estos estadios. Las anomalas en el vtreo son descubiertas desde los primeros descripciones de la RP (1). El vtreo esta normalmente denso y firmemente adherido en el recin nacido, apareciendo con sineresis y lagunas desde los primeros estadios de la RP. Con el avance del proceso aparecen membranas vtreas y bandas de colgeno que son uno de los responsables del desprendimiento de la retina traccional. Tambin estas anomalas vtreas pueden ser responsables del desprendimiento de la retina rhegmatgeno que acontece tardamente (segunda o tercera dcada de la vida) cuando la RP ha regresado. ESTADO 3 Clsicamente se define un estadio de vasoconstriccin que es seguido de una vasodilatacin despus de ceder la oxigenoterapia. Pero esto no es exactamente as y un hecho es la presencia de enfermedad plus de los pacientes mientras reciben el oxgeno. Actualmente se acepta que la retina avascular perifrica es hipxica y produce factores angiognicos que son los que inducen a la proliferacin extrarretiniana. La direccin del crecimiento de los vasos extrarretinianos no es sobre la superficie avascular de la retina, como en otras vasculopatas isqumicas, sino se dirigen hacia la cara posterior del cristalino (figs. 7 y 8). Aunque se ha pensado que existan factores quimiotcticos en la cara posterior del cristalino, esto es improbable ya que la tnica vasculosa lentis y el sistema vascular hialoideo tienden a regresar. Lo ms probable es que se forme un plano de tejido colgeno hipocelular a partir de la propia retina y que crezca a nivel del plano neovascular retrocristaliniano. Este tejido colgeno sirve de soporte para los neovasos de la RP. La distorsin de los vasos retinianos es consecuencia de la contraccin de la zona de la cortical vtrea ntimamente unida a la zona de proliferacin vascular. La zona avascular no sufre esta consecuencia y por tanto no es desplazada como los vasos posteriores de la proliferacin. As toda la retina puede quedar estirada y traccionada, quedando ms retina sensorial que epitelio pigmentado retiniano.

ESTADO 4 Y 5 La evolucin del desprendimiento de la retina en la RP puede ser debido a varios factores. En primer lugar a la capacidad exudativa de los vasos proliferativos que permiten el paso de material proteinaceo a la cavidad vtrea y al espacio subretiniano. Tambin estos neovasos pueden crecer hacia el espacio subretiniano y producir hemorragias subretinianas. Las clulas organizadas en el espacio vtreo sabemos que estn firmemente unidas a la retina. Esta unin firme crea una traccin permanente produciendo un desprendimiento de la retina traccional. El fluido subretiniano puede tener diferentes manifestaciones clnicas tomando apariencia opalescente, con depsitos lipdicos o hemticos. Este fluido puede ser txico por sus componentes para los fotoreceptores y para el epitelio pigmentado retiniano. Cuando la retina se reaplica quedan alteraciones del epitelio pigmentado con baja visin por destruccin tambin de los fotoreceptores. La mayor parte de los desprendimientos de la retina tienen un componente traccional y exudativo. Normalmente es difcil determinar cual es la cantidad de cada componente en estos desprendimientos. La resolucin completa ocurre cuando los neovasos regresan completamente en pacientes con poca o sin significativa traccin. Sin embargo si las clulas fibrticas han migrado al espacio vtreo comienza una organizacin del vtreo con blanqueamiento y vascularizacin del tejido, causando un desprendimiento de la retina fundamentalmente traccional que puede terminar en el estadio V de la RP. Las clulas en estos estadios son muy inmaduras en su comienzo y probablemente representan clulas multipotenciales que han migrado desde la retina a la cavidad vtrea. Estas clulas son capaces de organizarse y producir grandes cantidades de colgeno en su evolucin. FACTORES DE RIESGO La retinopata de la prematuridad se asocia con multitud de otros problemas clnicos que caracterizan a los nios de muy bajo peso (33,34). Hay muchos factores que influyen en la evolucin hacia la RP pero principalmente se ha atribuido a: hiperoxia, la duracin de la oxigenoterapia, la hipoxia, la alternacia de episodios de hipoxia/hiperoxia, y el rango de oscilacin de la pO2. Otros transtornos de ventilacin como hipercapnia, hipocapnia, fluctuaciones de pCO2, la acidosis metablica, la alcalosis metablica, la apneas recurrentes, la displasia broncopulmonar y la ventalicin mecnica pueden tener influencia en su evolucin. La presencia de hemorragia intraventricular, la leucomalacia periventricular, la septicemia, son las situaciones ms frecuentes que complican a los prematuros y pueden afectar su evolucin. El dficit de vitamina E, el exceso de aporte de hierro, la administracin de surfactante, las transfusiones de sangre, la administracin de indometacina, la administracin de metilxantinas, la exposicin a la luz intensa, el retraso de crecimiento intrauterino, las hemorragias maternas en perodo perinatal y uso materno de betabloqueantes que tambin se ha atribuido influencia en la evolucin de la retinopata. Sin embargo, el factor ms importante que parece estar relacionado con la RP es la inmadurez, mientras el resto de los factores probablemente jueguen un papel secundario. Los factores que intervienen sobre la retina inmadura provocando las distintas fases de la RP no se conocen totalmente. Desde hace aos la hiperoxia se ha relacionado con la RP, pero los mecanismos ntimos de dicha relacin no estn totalmente esclarecidos. La relacin del oxgeno con la RP podra establecerse por el efecto de ste sobre algunos factores angioreguladores y en relacin al papel del estrs oxidativo. Experimentalmente se ha observado que la hiperoxia produce vasoconstriccin en modelos animales de RP, comportando lesin retiniana irreversible en 48-72 horas. A las 2 o 3 semanas de volver a una situacin de normoxia aparece una fase de neovascularizacin. Algunos estudios (11) han sugerido que la luz intensa puede ser tambin responsable de lesin retiniana; sin embargo, no se ha podido demostrar una reduccin de la incidencia de RP en recin nacidos prematuros sometido a un ambiente con reduccin de la intensidad lumnica. FACTOR DE CRECIMIENTO DEL ENDOTELIO VASCULAR

El desarrollo prenatal de los vasos retinianos desde la papila hacia la periferia depende del estmulo que sobre el endotelio capilar ejercen diversos factores angiognicos. Estos factores son producidos en los astrocitos de la retina neurosensorial interna avascular a consecuencia del ambiente hipxico en el que se encuentra. Uno de los factores ms estudiados es el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV) (35). En el momento del nacimiento el recin nacido se sita bruscamente en un ambiente hiperxico en comparacin al perodo intrauterino, y especialmente si se desarrolla situacin cardiorespiratoria que requiera tratamiento adicional con oxgeno. Esta mayor oxigenacin tisular provoca una disminucin del FCEV producido a nivel de los astrocitos. La disminucin de FCEV es capaz de provocar apoptosis de las clulas endoteliales y ser responsable al menos parcialmente del paro en la vascularizacin normal que se produce en la primera fase vasobliterativa de la RP. Con el paso del tiempo, por el aumento de las necesidades de oxgeno y por el incremento del metabolismo retiniano provocan un nuevo aumento del FCEV. Tambin favorece la disminucin de la llegada de oxgeno, por el cese de la oxigenaterapia y la reduccin progresiva de las cifras de hemoglobina. Este aumento, si es excesivo, podra ser el responsable de la neovascularizacin anmala que aparece al cabo de unas semanas del nacimiento y que corresponde a la segunda fase de la RP. Las caractersticas de la isquemia y neovascularizacin sern las que comportarn una evolucin ms o menos agresiva de la RP. Desde un punto de vista terico, el poder modular el FCEV permitira actuar tanto sobre la fase vasoobliterativa como sobre la fase de neovascularizacin en la RP. ACCIN DEL OXGENO El oxgeno es uno de los factores ms importantes en el desarrollo de la RP. La hiperoxia y muy especialmente las fluctuaciones hipoxia/hiperoxia que se observan en los recin nacidos, liberan radicales libres de oxgeno que pueden conducir a la lesin vascular. Por otra parte la deficiencia de los mecanismos antioxidantes de la retina del recin nacido inmaduro contribuira an ms a dicha lesin. La vitamina E, sabemos que es el antioxidante ms importante para las membranas celulares y su efecto clnico en la RP ha sido reseado hace muchos aos (6). Posteriormente se han realizado otros estudios clnicos (7,8,9) cuyos resultados son difciles de evaluar ya que la administracin de la vitamina E se realiza por diferentes vas en estadios diferentes de la enfermedad. Hasta ahora no se ha hallado una conclusiva evidencia de los beneficios de la vitamina E en la RP. Los riesgos de dosis moderada de vitamina E en los prematuros parece ser mnima, a dosis no ms altas en sangre de 3mg/dl. (10), por ello algunos centros an la utilizan. LA REGRESIN Una vez iniciada la retinopata, el proceso puede evolucionar hacia un agravamiento progresivo o bien detenerse y regresar espontneamente hacia un proceso de cicatrizacin que deja secuelas oftalmoscpicas visibles. En un porcentaje muy alto estas secuelas son casi inapreciables y dependen de la localizacin y extensin de la vasculopata. Cuanto ms pequea y perifrica sean las alteraciones, mejor ser el pronstico y menores las lesiones cicatriciales residuales. Los estadios activos 1 y 2 regresan sin dejar lesiones significativas, aunque discretas alteraciones del epitelio pigmentado de la retina puedan ser observadas en el estadio 3. Cuando ha existido neovascularizacin y la retina ha estado desprendida suelen aparecer alteraciones severas del epitelio pigmentado al resolverse el desprendimiento exudativo. Si en el estadio 3 ha existido compromiso del vtreo quedan tracciones tangentes, velos y distorsiones en perifera.

El desplazamiento vascular y los pliegues son consecuencia de la formacin de un desprendimiento de la retina traccional. La contraccin del tejido fibroso en uno o en dos cuadrantes puede llevar a la formacin de pliegues faciformes hacia la zona de la contraccin, quedando el resto de la retina aplicada (fig. 9). Cuando el proceso fibrtico afecta a tres o cuatro cuadrantes conlleva a un desprendimiento de la retina que no se resuelve espontneamente apareciera diferentes configuraciones (figs. 10,11 y 12). Estas alteraciones residuales se han agrupado en cinco estadios cicatriciales (36): ESTADOS CICATRICIALES ESTADO 1. Existe una marcada tortuosidad arterial y venosa. Aparece una zona blanquecina correspondiente a la regresin de la barrera vascular-avascular como si fura de blanco sin blanco sin presin. Existe tambin una alteracin del epitelio pigmentario en la periferia temporal mayormente. La agudeza visual es de 10/10 o cercana. (fig. 13). ESTADO 2. Existe una distorsin de los vasos de la papila con cicatrices fibrticas y del epitelio pigmentado. La fibrosis tracciona los vasos de la retina hacia ella. La mcula suele estar ectpica. Ectopia macular. La agudeza visual varia entre 2/10 y 5/10 y raramente pasa de estos niveles. (fig. 14). ESTADO 3. Existe un pliegue fibrovascular en la periferia temporal que forma el pliegue retiniano. Los vasos nasales estn incluidos en el pliegue muchas veces. La agudeza visual vara entre movimiento de mano y 2/10. (figs. 15 y 16). ESTADO 4. Existen leucocoria parcial, por crecimiento fibroso retrocristaliniano sectorial. Existe un crecimiento fibrovascular que oculta parcialmente la visualizacin del fondo. Toda la retina en esa zona se halla traccionada. Existe un desprendimiento de la retina que ocupa ese sector. La agudeza visual varia entre percepcin de la luz y movimiento de la mano. (fig. 17). ESTADO 5. Existe una leucocoria total por crecimiento retrocristaliniano que ocupa todo el espacio retrocristaliniano. Suele acompaarse de un desprendimiento de la retina total. La cmara anterior se estrecha. Los procesos ciliares en ocasiones estn traccionados pudindose observar en zonas perifricas del cristalino. No suelen tener ni percepcin de la luz. La retinopata de la prematuridad es un proceso bilateral aunque en ocasiones muy asimtrico, hasta el punto de presentar grado I cicatricial en un ojo y grado V en el otro. Se ha sugerido que la persistencia del ductus arteriovenoso dara lugar a una mayor concentracin de oxgeno en el ojo derecho que en el izquierdo y podra ser causa de retinopata asimtrica observados por nosotros no hay un predeominio de OD/OI, por lo que cabe pensar en otras causas como asimetra en la vascularizacin de la retina del OD/OI.

PROTOCOLIZACIN EN EL EXAMEN DEL PREMATURO POBLACIN DE RIESGO Casi todas las pautas coinciden en el protocolo que debe ser aplicado a los recin nacidos de peso inferior a 1.500 gramos al nacer, independientemente de si han precisado o no oxigenoterapia. En otros grupos de pacientes con riesgo no existe tanta unanimidad de criterios en la aplicacin del protocolo, aunque en general se acepta que debe practicarse a todos los recin nacidos de peso inferior a 2.000 gramos. Especialmente predispuestos son los pacientes que han recibido oxigenoterapia por perodos prolongados y en aquellos recin nacidos que hayan sido sometidos a intervenciones quirrgicas traumticas o que hayan sufrido otras enfermedades. Incluso se han descrito RP en recin nacidos de ms de 2.000 gramos, afectos de una situacin hemodinmica severa por hemorragias u otras complicaciones. En general se incluyen en el protocolo de examen de la RP a todos los recin nacidos que cumplan alguna de las siguientes condiciones: 1. Peso al nacer inferior a 1.500 gramos o con menos de 34 semanas de edad gestacional. 2. Peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos que hayan recibido oxigenoterapia de forma prolongada. 3. Una sola determinacin de oxgeno arterial superior a 100mmHg. 4. Intervenidos quirrgicamente durante el primer mes de vida o supervivientes de una grave enfermedad neonatal. METODOLOGA Normalmente la primera exploracin se efecta a partir de la tercera semana de vida. En los pacientes ms inmaduros en que se realizan hacia la quinta semana los controles se efectan cada dos semanas hasta observar la completa vascularizacin de la retina. Se realizan ms frecuentemente si se detectan anomalas de RP. Normalmente un da de la consulta oftalmopeditrica es dedicada exclusivamente a la deteccin y seguimiento de los pacientes con RP. Las exploraciones son efectuadas en la propia sala de neonatologa utilizando un oftalmoscopio binocular indirecto. Es til la instilacin de colirio de anestsicos del tipo de la tetracaina al 0.5%. La utilizacin de separadores palpebrales se realiza para cada paciente protegiendo la superficie corneal con colirio de metilcelulosa para evitar la desecacin. La midriasis para la observacin se obtiene con colirio ciclopljico al 0,5% y colirio de fenilefrina al 2,5%. Al no existir en Espaa comercializada esta baja concentracin de fenilefrina se puede preparar el mismo da de la aplicacin diluyendo la fenilefrina al 10% en un colirio con un producto humectante. La historia clnica de cada recin nacido de riesgo incluye un impreso de exploracin de fondo de ojo, con el esquema de la clasificacin internacional, donde se anotan y se dibujan los hallazgos de la exploracin para controlar la evolucin. TRATAMIENTO RETINOPATA DEL PREMATURO CRIOTERAPIA El estudio del tratamiento con crioterapia en la retinopata de la prematuridad (12,13) ha desmostrado la utilidad de este procedimiento. La crioterapia es aplicada con una sonda

colocndola en la pared escleral encima de la zona avascular perifrica. En el estudio multicntico se incluyeron a pacientes en estadio 3 activos de la enfermedad ocupando ocho horas discontinuas o cinco continuas. Todos los ojos deben estar en enfermedad plus. Con esta tcnica se hall que se reduca en un 50% el pronstico desfavorable de estos casos. De esta manera no evolucionaban hacia la formacin de pliegue retiniano o el desprendimiento de la retina. El tratamiento puede ser realizado bajo anestesia general pero la mayor parte de los cirujanos tratan de hacerlo con anestesia tpica o anestesia local subconjuntival. Puede practicarse en la propia unidad de neonatologa. El nmero de crioaplicaciones es variable y esta en dependencia de la extensin de la zona avascular retiniana que tiene que tratarse. Sabemos que los pacientes que tienen la zona 1 afectada y extensa enfermedad plus tiene un mal pronstico. Tambin son de mal pronstico las formas de rpida progresin que rpidamente afectan a la zona 1 y que pueden evolucionar del estadio 1 al estadio 5 en dos o tres semanas. La crioterapia ablativa de las zonas isqumicas retinianas induce a inflamacin ocular y aumenta el riesgo de desprendimiento de la retina traccional y rhegmatgeno. En los ltimos aos se practica esta tcnica ablativa utilizando el lser, que es aplicado mediante el oftalmoscopio binocular indirecto. LSER CON OFTALMOSCOPA BINOCULAR INDIRECTA Existen varias publicaciones que demuestran la afectividad ablativa del lser en las zonas de isquemia para la RP. En primer lugar se demostr la eficacia realizando fotocoagulacin de las zonas isqumicas, utilizando lser de argn azul-verde (14,15) y posteriormente el lser de diodo (16). Con ambos tipos de lser se utiliza anestesia tpica y con la luz gua del lser apuntamos al tejido diana desplazando el ojo mediante una pinza. Nosotros con la misma pinza que desplazamos el globo en la posicin apropiada de tratamiento realizamos suave indentacin hasta alcanzar la ora serrata (figs 18 y 19). El lser de diodo tiene algunas ventajas respecto al argn. La consola es transportable, no necesita sistemas especiales de refrigeracin y puede conectarse a los sistemas comunes de corriente elctrica por lo que puede transportarse a la sala de neonatos. La longitud de onda que emite el lser de diodo esta cercano al infrarrojo (810 manmetros) y penetra ms profundamente en los tejidos. Tambin sabemos que esta longitud de onda atraviesa con facilidad si existen opacidades en el espacio vtreo especialmente de tipo hemtico. La fotocoagulacin es aplicada de forma confluente desde el borde del tejido proliferativo hasta la ora serrata. Es especialmente ms til la utilizacin de la fotocoagulacin lser en los tratamientos de la zona 1 y 2. La criocoagulacin requiere anestesia general en algunos casos y diseccin de la conjuntiva para alcanzar las zonas 1 y 2, por lo que tiende a ser abandonada. Adems produce mayor inflamacin y sus resultados positivos parecen inferiores (16). PROCEDIMIENTO ESCLERAL CIRCULAR La colocacin de una banda de silicona a nivel ecuatorial disminuye el avance de los estadios activos 4A a desprendimientos totales de la retina. En el estadio 4A con la mcula aplicada se cifra entre el 70-75% de los casos (17,18,19) y en estadio IV B las posibilidades son menores sobre el 60% (17,18,20) de la evolucin de DR. La banda intenta evitar la progresin de la retinopata hacia un desprendimiento de la retina total que requiera una intervencin intraocular para reaplicar la retina y cuyos resultados funcionales son pobres (21). La colocacin de la banda se realiza bajo anestesia general. Utilizamos una banda de 2mm de ancho sujetada en cada cuadrante con una sutura de nylon 5-0. Los finales de la banda son enganchados con un manguito de silicona que se coloca en el cuadrante temporal superior. Si existe una significativa cantidad de lquido subretiniano se practica un drenaje transescleral

para apretar la banda. Si el drenaje no es posible evacuamos el lquido de la cmara anterior puncionando en el limbo con una aguja del calibre 27 o 30 y succionamos el humor acuoso con una jeringa. Los ojos que no han recibido previamente tratamiento ablativo con crioterapia o lser, se practica lser con el oftalmoscopio binocular indirecto sobre la zona de isquemia una vez colocada la banda de indentacin. La reaplicacin de la retina ocurre en las semanas siguientes y la mcula puede quedar ectopiada no considerando ello como un fracaso quirrgico. Si que existe una progresin del desprendimiento y que pese a la colocacin de la banda de silicona es necesario la realizacin de una vitrectoma y la reseccin de las membranas para favorecer la reaplicacin. CIRUGA INTRAOCULAR La ciruga intravtrea es reservada en los casos de progresin del desprendimiento de la retina en estadios 4B y 5. Quiz uno de las ms importantes consideraciones para el tratamiento quirrgico de la RP es el reconocimiento de la configuracin del desprendimiento de la retina. Desde hace muchos aos se conoce que el desprendimiento de la retina en el estadio 5 tiene tres configuraciones bsicas: en embudo abierto, embudo parcialmente cerrado y embudo cerrado (22). El embudo es definido como la retina que queda entre el reborde vascular y el nervio ptico. El desprendimiento de la retina en el estadio V tiene muchos hallazgos que no son observados en otros tipos de desprendimientos. La perifera de la retina puede tener ms o menos profundidad dependiendo de la contraccin a lo largo del reborde vascular y del tejido antero posterior retrocristaliniano como se mostr en la figura 10 y 11. El embudo puede quedar ms o menos desplazado del eje central como en la figura 12. Tambin no es infrecuente observar una configuracin espiral de la retina posterior al reborde vascular. Esto puede causar confusin al cirujano inexperto realizando cortes radiales del tejido epirretiniano que resulta altamente peligroso (figs. 20 y 21). En el polo posterior la retina puede estar totalmente traccionada a travs del disco ptico causando una triple capa de propia retina. Esto interfiere con una buena visualizacin del disco ptico. Esta configuracin puede tener una forma de desprendimiento de la retina con un gran pliegue por desplazamiento cubriendo el disco ptico (figs. 22 y 23). Si el pliegue por traccin que recubre el disco ptico tiene la retina alrededor aplicada no podemos realizar nada para reaplicarla. Si la retina de alrededor del pliegue esta desprendida, podemos cortar el tejido fibroso en la zona del pliegue y esperar a que se reaplique espontneamente. CIRUGA INTRAOCULAR (A) VITRECTOMA A CIELO ABIERTO Consiste en extraer la cornea y el cristalino y acceder a la extraccin de las membranas directamente a travs de la pupila. La vitrectoma a cielo abierto esta indicada para nosotros en los casos de opacificacin corneal y que tengamos una mala visualizacin a travs de ella, no pudiendo practicar ciruga cerrada. A cielo abierto tenemos la ventaja de realizar una diseccin a dos manos sin limitacin de movimientos y poder extraer toda la proliferacin perifrica (23,24,25) de forma ms fcil. La desventaja es la imposibilidad de mantener la forma del globo ocular por colapso de las paredes. Tambin el control de una eventual hemorragia es ms complejo, ya que no controlamos la presin ocular aunque la remocin de estas membranas no suele ser sangrante. En la vitrectoma a cielo abierto en la RP se coloca un anillo de Flieringa delante de la insercin de los msculos, y se trepana la cornea obteniendo un botn de 7-7.5mm dejando la cornea depositada (fig. 24) en un medio de conservacin. Se practicar dos esfiterectomas a las 6 y a las 12 horas, y se extrae el cristalino con un criosonda (fig. 25). Aunque tambin puede ser extrado por aspiracin con el vitrectomo a cielo abierto. La diseccin de las membranas se realiza desde la periferia hacia la parte posterior estableciendo un plano de clivaje entre la membrana y la retina subyacente (fig. 26). Esta diseccin se realizaba con pinzas de cornea

modificadas y tijeras de Vannas, pero actualmente se pueden utilizar los instrumentos convencionales del calibre 20 para la diseccin endocular en la vitrectoma por la pars plana. La extraccin de la parte profunda del embudo es mucho ms fcil abrindolo con hialuronato sdico. Utilizando esta tcnica la membrana puede ser en ocasiones totalmente extrada en una sola pieza (fig. 27). El sangrado durante la diseccin suele ser raro y la complicacin mayor es la ruptura accidental de la retina. Esto puede ocurrir especialmente durante la diseccin del tejido perifrico al traccionar excesivamente la retina. Tambin se puede producir ruptura en el interior del embudo, pudiendo evitar esta complicacin con inyecciones repetidas de hialuronato sdico. La ruptura accidental de la retina es un accidente fatal prcticamente sin soluciones posibles en la RP. (B) VITRECTOMA CERRADA Es la tcnica ms popularizada para el estadio IV y V de la RP. Estos nios suelen tener la pars plana desprendida o fibrtica y por tanto la entrada al globo ocular se realiza por la pars plicata, cuerpo ciliar, o insercin del iris o limbo. Charles (26) es uno de los pioneros realizando ciruga cerrada en la RP. Se extrae el cristalino y despus las membranas desde la parte anterior a la posterior. Nuestra experiencia es mayor utilizando la va limbar que minimiza el dao perifrico retiniano produciendo menos casos de desprendimiento de la retina por ruptura o dilisis perifrica. La tcnica quirrgica podemos subdividirla en varios pasos: la realizacin de las entradas, el manejo del iris, la extraccin del cristalino, la extraccin del tejido retrocristaliniano, la abertura del embudo y la diseccin perifrica. La realizacin de las entradas Las incisiones de entrada son realizadas inmediatamente posterior al limbo corneal en la insercin anterior del iris. Unas pequeas disecciones conjuntivales suelen ser necesarias para alcanzar esta posicin. La incisin la practicamos con el cuchillete MVR para instrumentos del calibre 20, evitando su agrandamiento para que no pierda lquido con los instrumentos. La incisin se practica paralela al plano del iris de tal manera que tenga un trayecto corneal que funcione de forma valvular al retirar los instrumentos. En la regin temporal insertamos la cnula de infusin suturada con un punto escleral de tal manera que no se mueva en la cmara anterior y que no dae el iris. Esta cnula es metlica con un acodamiento de 90 y la sutura a la pared escleral hace que se mantenga en la misma posicin. Las otras dos incisiones son practicadas de la misma manera en la regin temporal y nasal (fig. 28). El manejo del iris La pupila tiene que ser dilatada al mximo antes de la intervencin. Si existen sinequias posteriores deben ser liberadas, y el cuchillete MVR es apropiado por su capacidad de corte lateral. Normalmente al liberar las sinequias la pupila dilata ampliamente. Si la pupila no dilata adecuadamente se practican 4 incisiones limbares con una aguja espatulada y pasamos los retractores de iris de nylon fijndolos al limbo. La presencia de mltiples sinequias y atrofia del iris es un signo de mal pronstico ya que indica habitualmente una enfermedad de la prematuridad severa y evolucionada. La iridectoma sectorial esfinterectomas no son necesarias y crean inflamacin ocular y dejan irreversible abertura de la pupila. Creemos que con la amplitud que se obtiene en la pupila con los retractores del iris la ciruga a cielo abierto no tiene practicamente indicaciones. La extraccin del cristalino Una vez introducida la cnula de infusin, se profundizada la cmara anterior con el lquido de infusin, e introducimos el vitrectomo por la incisin temporal. La boca de aspiracin del vitrectomo es girada hacia la cpsula del cristalino y la abrimos fcilmente. El material cortical y nuclear es rpidamente aspirado combinando aspiracin y corte. Debemos poner un nivel de aspiracin entre 75-125 mmHg para mantener la forma de la cmara anterior evitando su

colapso. La fragmentacin ultrasnica no es ms rpida en estos casos que la aspiracin y el corte del vitrectomo y produce ms traumatismo por la energa calrica desprendida por tanto no es utilizado. Con el vitrectomo debemos aspirar todo el material perifrico bajo la cpsula, ya que el material remanente puede proliferar rpidamente. Los restos capsulares son extrados mediante el vitrectomo y requieren indentacin de la perifera exponiendo los procesos ciliares para su remocin. En ocasiones podemos exponer la cpsula por traccin suave con una micropinza por la otra entrada y extraccin de la cpsula (fig. 29). La extraccin del tejido retrocristaliniano Con el cuchillete MVR realizamos un pequeo corte en el tejido fibroso y con una pinza lo tomamos para soportar este plano fibroso retrocristaliniano, suavemente se realiza un corte mayor con el cuchillete (fig. 30). A partir de este corte con una tijera electromagntica de ramas paralelas del tipo MPC o una tijera normal realizamos 4 o 5 secciones radiales desde el centro a la periferia (fig. 31). Las laminas de tejido fibrtico producidas pueden ser demasiado largas y difciles de manipular siendo reducidas paulatinamente con el vitrectomo. En este punto se dejan las proliferaciones perifricas para proteger de rupturas la fina y estirada retina perifrica. La apertura del embudo El pequeo dimetro antero posterior de estos ojos nos facilita el trabajo en la parte posterior incluso sin lente de contacto, enfocando directamente con el microscopio. La diseccin del tejido fibrtico en los embudos amplios no suele ser dificultoso cortando el tejido fibrtico que une las paredes de la retina. Embudos estrechos o cerrados necesitan ms destreza para su diseccin y normalmente pueden cortarse utilizando una pinza y tijera dejando alguna pieza que esta firmemente adherida a la retina (fig. 32). El uso de hialuronato sdico ha sido propuesto para abrir el embudo pero se mezcla con la sangre y su aspirado es lento taponando las vas de aspiracin. Si las entradas estn bien ajustadas se puede mantener la presin intraocular por la infusin constante de lquido y controlar la hemorragia. La diseccin perifrica La mayor parte de los ojos con desprendimiento de la retina total o parcial presentan un pliegue perifrico. Este pliegue se puede extender desde dos a cuatro cuadrantes y puede ser bastante profundo. Nosotros cortamos la parte nasal del tejido fibrtico que forma el pliegue desde la parte temporal y viceversa. Comenzamos a las 6 horas y cortamos todo alrededor ayudados de indentacin si es necesario (fig. 33). Es importante no producir tracciones en el tejido retiniano perifrico que produciran desinsecciones retinianas de fatales consecuencias. Una vez que hemos cortado el tejido fibrtico del pliegue, la retina tiende a ser ms mvil y espontneamente tiende a reaplicarse pasadas varias semanas al quitar las tracciones. No es necesario el drenaje del fluido subretiniano. Al final de la intervencin una cantidad de aire es introducido en la cavidad vtrea para evitar las adherencias por la exudacin fibrinoide postoperatoria entre la propia retina plegada y el iris. Las incisiones corneales no requieren sutura habitualmente, pero si no cierran correctamente realizamos un punto de sutura absorbible de vicryl 9-0. La retina se readapta en unas semanas y suelen quedar tracciones perifricas y posteriores en muchos pacientes. La severidad de las lesiones anatmicas estn claramente en relacin con el resultado anatmico posterior por presencia de membranas posteriores epirretinianas. Tambin hallamos alteraciones del epitelio pigmentado ms o menos intensa y exudacin con cristales y restos de hemorragia en el espacio subretiniano (figs. 34, 35, 36 y 37). Complicaciones La ruptura retiniana que ocurre durante la ciruga es normalmente intratable ya que las tracciones residuales de estos casos hacen imposible la reaplicacin (28). Normalmente estas rupturas acontecen en la periferia por la rigidez del plano fibroso que tracciona de la delicada retina perifrica. La apariencia de un lquido amarillento ms denso nos indica el paso de fluido

subretiniano al espacio intravtreo, muchas veces por una ruptura no detectable. Otras rupturas posteriores pueden ser producidas por inadvertidos cortes en la retina durante la diseccin o al intentar extender la retina con intercambio lquido aire realizando un drenaje transescleral. Las rupturas deben ser obsesivamente evitadas en la RP y para ello se deben realizar cuidadosos movimientos intraoculares evitando tracciones peligrosas. Es mejor dejar remanentes de tejido fibrtico antes que producir rupturas retinianas. El sangrado de los vasos intravitreos se evita aumentando temporalmente la presin intraocular y extrayendo la hemorragia. En caso de persistencia del sangrado podemos aplicar una suave diatermia bipolar sobre el vaso sangrante. La diatermia bipolar puede ser aplicada sobre el tejido vascular fibrtico de forma profilctica, pero esto puede ser peligroso ya que puede debilitar la retina. Normalmente con el aumento de la presin y el lavado es suficiente para el control del sangrado. La opacificacin corneal suele ser transitoria y secundaria a un edema corneal por aumento de la presin intraocular. Si la cornea se opacifica a niveles de presin normales debemos detener la operacin, ya que suelen tener dao endotelial por un prolongado contacto irido-corneal. En estos casos debemos de liberar el contacto irido-corneal con la lensectoma y continuar en otra intervencin la diseccin de las membranas. La colocacin de una queratoprtesis temporal es muy traumtica y normalmente no esta justificada. Si la cornea esta opacificada secundariamente a un fallo corneal, la mejor tcnica ser realizar la ciruga a cielo abierto, recolocar la cornea y esperar a su recuperacin antes de proceder a un injerto definitivo. (C) VITRECTOMA SALVANDO EL CRISTALINO Es una tcnica empleada para los estadios 4 B que tienen alteraciones anteroposteriores que afecta especialmente a la parte posterior (29,30). Para esta tcnica se realizan 2 incisiones a nivel del cuerpo ciliar con instrumentos del calibre 20. Por una va se introduce la luz con infusin y por el otro el vitrectomo, las tijeras y las pinzas para extraer el vtreo y el tejido epiretiniano. El objetivo es extraer el tejido opacificado prerretiniano y especialmente aquel que tiene apariencia de una persistencia del sistema hialoideo (fig. 38). La diseccin debe ser muy cuidadosa evitando rupturas retinianas o sangrado de los vasos. El pelado de la hialoides posterior como en el adulto es muchas veces imposible en estos bebes por las extremas adhesiones que presentan. Realizamos diseccin en lminas del tejido colgeno hasta ver como se abren los pliegues de la retina. Para obtener una buena observacin colocamos una lente convencional o de tipo de campo amplio miniaturizada para poder trabajar en estos ojos. Si se necesita trabajar extensamente en la periferia de la retina por existir un pliegue u otras tracciones, la lensectoma debe ser sopesada para no poner en riesgo la retina al querer dejar el cristalino intacto. La ventaja que tiene el salvar el cristalino es evitar las complicaciones de la afaquia complicando severamente la rehabilitacin visual del paciente. En estos casos puede alcanzarse mejores niveles (30) de agudeza visual, probablemente tambin inducidos por la menor severidad de estos casos. DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA TARDO En la mayor parte de los casos de la RP en los estadios 2 y 3 la enfermedad se detiene espontneamente. Existir en estos casos un grado de fibrosis perifrica y anomalas pigmentarias. La mcula suele estar desplazada hacia la zona temporal. Entre la segunda y tercera dcada de la vida puede tener desprendimiento posterior del vtreo o contracciones del gel perifrico fibrtico. Estos cambios en el espacio vtreo que acontece en pacientes con retina adelgazada puede producir rupturas y un desprendimiento de la retina. En ocasiones las rupturas son ecuatoriales y retroecuatoriales aconteciendo cerca de la mcula ectopiada. Especial atencin debe ponerse en la colocacin del procedimiento escleral de indentacin para no distorsionar el tejido macular. Normalmente colocamos una banda de silicona pasando por las zonas de ruptura y se practica la pexia mediante criocoagulacin o fotocoagulacin con lser de diodo transpupilar. La retina puede ser reaplicada mediante el drenaje del fluido

subretiniano. En caso de existir abundantes membranas transvtreas o uniones vitreoretinianas posteriores. Realizamos una vitrectoma por la pars plana para realizar la reaplicacin mecnica de la retina. Especial atencin debe ponerse al realizar la esclerotomas en estos casos e introducir los instrumentos ya que la fibrosis perifrica puede inducirnos a crear iatognicamente desgarros retinianos (figs. 39 y 40). RESULTADOS Y CONCLUSIONES Aunque los resultados anatmicos en el estadio 4 y 5 de la retinopata de la prematuridad han mejorado mucho, todava tenemos resultados visuales desalentadores, despus de los tratamientos quirrgicos. Muchas veces esto es debido a una variedad de factores unos propiamente oculares y otros secundarios a la inmadurez de la va visual y de los centros sensoriales. Ambas tcnicas de ciruga a cielo abierto y cerrada tienen un xito anatmico del 50% de la zona 1 de la retina. El porcentaje de reaplicacin varia desde el 65% de reaplicacin en la zona 1 con los casos con embudo abierto a solo el 26% de los casos con el embudo cerrado (25,37). Los resultados visuales del estadio 5 sugiere que el tiempo de la intervencin es crucial y debe intervenirse tan pronto como se inactive el proceso vascular. Se cree que le proceso de deprivacin visual en estos bebes es crucial para el desarrollo funcional. La presencia de hemorragia subretiniana y exudacin sigue constituyendo un signo de mal pronstico probablemente porque acontezca en retinopatas ms severas y dae los fotoreceptores ya debilitados. La hipertensin ocular postoperatoria tambin parece que es mal soportada en estos bebes. La RP ha sufrido importantes avances en los ltimos aos pero sigue representando uno de los grandes retos en la ciruga del desprendimiento de la retina peditrico. La utilizacin de la fotocoagulacin con lser mediante oftalmoscopio binocular hace decrecer las complicaciones y la progresin de la enfermedad disminuyendo la respuesta inflamatoria. El uso de procedimientos de indentacin en estadios ms avanzados soporta la fibrosis perifrica mejorando la evolucin de estos casos evitando la progresin y la severidad en el estadio 5. La ciruga a cielo abierto o cerrada para los estadios ms avanzados consigue xitos anatmicos sin grandes resultados funcionales. La ciruga salvando el cristalino es ms exitosa ya que evita el problema de la ametropa y su con menos dao retiniano. En el futuro es posible de desarrollar agentes farmacolgicos que unidos a los avances terapeticos actuales evitan la progresin de la retinopata a estadios 4 5 y que permiten una mejora de la agudeza visual en estos pacientes. BIBLIOGRAFA

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