Enfermedad trofoblstica gestacional I: epidemiologa, patologa, presentacin clnica y el diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional, y la gestin de la mola hidatiforme

Principio del formulario

John R. Lurain , MD
Final del formulario

I. II. III.

Recibi 13 de abril 2010 , recibido en forma revisada 16 de junio 2010 , aceptado el 30 de junio de 2010. publicado en lnea el 23 de agosto 2010.

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Esquema del artculo

Abstracto Epidemiologa Patologa

A. Hidatidiforme B. Mola invasora C. Coriocarcinoma D. Tumor trofoblstico placentario E. El tumor trofoblstico epitelioide II. La presentacin clnica A. Mola hidatiforme completa B. Mola parcial C. Neoplasia trofoblstica gestacional II. Diagnstico A. La ecografa B. La gonadotropina corinica humana C. Diagnstico patolgico II. Hidatidiforme A. Tratamiento II. Seguimiento despus de la evacuacin molar III. Referencias IV. Derechos de autor
La enfermedad trofoblstica gestacional incluye mola hidatidiforme (completa y parcial) y la neoplasia trofoblstica gestacional (mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblstico de la placenta, y el tumor trofoblstico epitelioide). La epidemiologa, patologa, presentacin clnica y el diagnstico de cada una de estas variantes de la enfermedad trofoblstica se discuten. Se presta especial atencin a la gestin de la mola hidatiforme, incluida la evacuacin, dos moles / embarazo un feto normal, la quimioterapia profilctica y seguimiento.
Palabras clave: la quimioterapia , coriocarcinoma , enfermedad trofoblstica gestacional , neoplasia trofoblstica gestacional , mola hidatiforme

Enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un espectro de proliferaciones celulares derivados de la placenta vellosidades trofoblsticas que abarca cuatro formas clnico principal: mola hidatiforme (completa y parcial), mola invasora, coriocarcinoma y tumor trofoblstico del sitio placentario (PSTT) ( Tabla ). El trmino

"neoplasia trofoblstica gestacional" (NGT) ha sido aplicada en conjunto con este ltimo tres condiciones, que puede progresar, invadir, metstasis, y llevar a la muerte si no se tratan.
Comentario de los editores, consulte la Tabla de Contenidos

TABLE. Caractersticas clnico-patolgicas de la enfermedad trofoblstica gestacional

La enfermedad trofoblstica gestacional
Mola hidatiforme, completa 46, XX (principalmente), 46, XY En ausencia de feto / embrin Inflamacin difusa de las vellosidades Hiperplasia trofoblstica difusa

Caractersticas patolgicas

Las caractersticas clnicas

15-20% sequelaehCG trofoblstica menudo> 100.000 mUI / mLMedical complicaciones

Hidatidiforme parcial Triploides (69, XXY, 69, XYY, XXX 69) Anormal del feto / embrin Inflamacin focal de las vellosidades Hiperplasia trofoblstica focal

<5% sequelaehCG trofoblstica generalmente <100.000 mUI / mLRare complicaciones mdicas

Mola invasora La invasin del miometrio Vellosidades hinchada Hiperplsicos trofoblasto

15% metastatic-lung/vaginaMost a menudo se diagnostica clnicamente, en lugar de patolgicamente

Coriocarcinoma Hiperplasia trofoblstica anormal y anaplasia Vellosidades ausente Hemorragias, necrosis

Diseminacin vascular a la enfermedad siteslung/brain/liverMalignant distantes

PSTT Las clulas tumorales infiltrarse en el miometrio con invasin vascular / linftica Las clulas intermedias / vellosidades ausente Menos de hemorragia y necrosis

Los niveles extremadamente rarehCG trato menos fiable indicatorRelatively chemoresistantMainly quirrgica

La enfermedad trofoblstica gestacional

Caractersticas patolgicas
Las clulas tumorales se tien positivamente para LPH

Las caractersticas clnicas

hCG , la gonadotropina corinica humana; hPL lactgeno, placentario humano; PSTT , tumor trofoblstico de la placenta. Lurain. Enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010. GTD se ha asociado histricamente con una significativa morbilidad y mortalidad. Mola hidatidiforme menudo iban acompaadas de hemorragias graves y otras complicaciones mdicas antes de que el desarrollo de la deteccin temprana y eficaz medio de evacuacin del tero en la dcada de 1970. Los resultados de GTN tambin eran pobres antes de la introduccin de la quimioterapia en su gestin, hace 50 aos. La tasa de mortalidad de mola invasora se acerc a 15%, con mayor frecuencia a causa de la hemorragia, sepsis, fenmenos emblicos, o complicaciones de la ciruga.Coriocarcinoma tuvieron una tasa de mortalidad de casi el 100% cuando las metstasis estn presentes y aproximadamente el 60%, incluso cuando la histerectoma se llev a cabo para la enfermedad metastsica evidente.Neoplasias trofoblsticas gestacionales son ahora algunos de los ms curables de todos los tumores slidos, con tasas de curacin> 90%, incluso en presencia de la enfermedad metastsica generalizada. 1 , 2 , 3 Volver al resumen del artculo

Epidemiologa
La incidencia y los factores etiolgicos que contribuyen al desarrollo de GTD han sido difciles de caracterizar. Los problemas en la acumulacin de datos epidemiolgicos fiables se puede atribuir a varios factores, tales como inconsistencias en las definiciones de casos, la incapacidad para caracterizar adecuadamente la poblacin en riesgo, no hay bases de datos centralizadas, la falta de grupos de control bien elegido con el que comparar los posibles factores de riesgo , y la rareza de las enfermedades. 4 Estudios epidemiolgicos han reportado amplias variaciones regionales en la incidencia de la mola hidatiforme. 5 Las estimaciones de los estudios realizados en Amrica del Norte, Australia, Nueva Zelanda y Europa han demostrado que la incidencia de la mola hidatiforme a la gama de 0,57 a 1,1 por cada 1000 embarazos, mientras que los estudios en Sudeste Asitico y Japn han sugerido una incidencia tan alta como 2,0 por cada 1000 embarazos. 6 Las investigaciones sobre las posibles diferencias tnicas y raciales que conduzcan a una mayor incidencia de mola hidatiforme entre los indios americanos, esquimales, los hispanos y afroamericanos, as como varias poblaciones asiticas han no han sido capaces de atribuir a las caractersticas genticas, los factores culturales, o simplemente las diferencias en los informes. 7 , 8 , 9 Datos con respecto a las tasas de incidencia coriocarcinoma son an ms limitadas. Recopilacin de datos sobre la incidencia de coriocarcinoma ha sido ms difcil no slo por razones similares a las encontradas con mola hidatidiforme, sino tambin debido a la rareza de coriocarcinoma y la dificultad de distinguir clnicamente de coriocarcinoma postmolar mola invasora. En Europa y Amrica del Norte, coriocarcinoma afecta a aproximadamente 1 de cada 40.000 embarazos y 1 de cada 40 mola hidatidiforme, mientras que en el sudeste de Asia y las tasas de Japn coriocarcinoma son mayores a 9,2 y 3,3 por 40.000 embarazos, respectivamente. Las tasas de incidencia de mola hidatidiforme y coriocarcinoma han disminuido en los ltimos 30 aos en todas las poblaciones. 10 , 11 Varios posibles factores de riesgo etiolgicos han sido evaluados para el desarrollo de una mola hidatiforme completa. 12Los dos factores de riesgo establecidos que han surgido son los extremos de la edad materna y el embarazo molar anterior. La edad materna avanzada o muy jvenes siempre ha correlacionado con mayores tasas de mola hidatiforme completa. En comparacin con las mujeres de 21-35 aos, el riesgo de mola completa es 1,9 veces mayor para las mujeres tanto en> 35 aos y <21 aos de edad, as como 7,5 veces mayor para las mujeres> 40 aos. 13 , 14 Antes de mola hidatiforme predispone a otro molar el embarazo. El riesgo de un embarazo molar repetir despus de un lunar es alrededor del 1%, o alrededor de 10-20 veces el riesgo de la poblacin en general. 15 , 16 conglomerados familiares de biparental mola hidatidiforme completa asociada con la novela de mutaciones sin sentido en el gen NLRP7 cromosoma 19q tambin han sido

identificados. 17 Otro de los factores de riesgo obsttrico inform de los lunares parciales y completas es una historia de aborto espontneo, que la mujer tenga 2 -. a 3 veces mayor riesgo de un embarazo molar en comparacin con mujeres sin antecedentes de aborto involuntario 12 Aunque muchos posibles del medio ambiente etiologas de mola completa se han estudiado, la nica asociacin consistente ha sido una relacin inversa entre la -caroteno y la ingesta de grasas animales y la incidencia del embarazo molar. 18 , 19 induccin de la ovulacin para la fertilidad tambin puede estar asociada con un aumento en los embarazos que consiste de un feto normal o fetos y una gestacin molar. Los factores de riesgo incluyen el coriocarcinoma mola hidatiforme completa antes, la etnia y la edad materna avanzada. El coriocarcinoma es aproximadamente 1000 veces ms probable despus de una mola completa despus de que otro evento de embarazo. El riesgo tambin es mayor en las mujeres de ascendencia india, asitica y americana, as como los afro-americanos. Al igual que en los embarazos molares, la edad media de las mujeres con coriocarcinoma es mayor que la de los embarazos normales. 11 Tambin parece haber un mayor riesgo de coriocarcinoma en las mujeres con el uso prolongado de anticonceptivos orales y el grupo sanguneo A. 5 , 20 Volver al resumen del artculo

Patologa
Los embarazos molares y neoplasias trofoblsticas gestacionales todos tienen su origen en el trofoblasto de la placenta.Trofoblasto normal se compone de citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto y trofoblasto intermedio. Sincitiotrofoblasto invade el estroma endometrial con la implantacin del blastocisto y es el tipo de clula que produce la gonadotropina corinica humana (hCG). Funciones citotrofoblasto para abastecer el sincitio de clulas, adems de la formacin de Bolsas en que se convierten en las vellosidades corinicas que cubre el saco corinico. El corion velloso adyacente a la capa basal del endometrio y del endometrio en conjunto forman la placenta funcional materno-fetal de nutrientes y el intercambio de residuos. Trofoblasto intermedio se encuentra en las vellosidades, el sitio de implantacin, y el saco corinico. Los 3 tipos de trofoblasto puede resultar en GTD cuando proliferan. 21 , 22

Hidatidiforme
Hidatidiforme se refiere a un embarazo anormal caracterizada por grados variables de proliferacin trofoblstica (sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto dos) vesicular y la inflamacin de las vellosidades placentarias asociadas a una ausencia o un feto anormal / embrin. Dos sndromes de la mola hidatiforme se han descrito sobre la base de criterios tanto morfolgicos y citogenticos. 23 , 24 lunares hidatiforme completa someterse a la ampliacin hidatdico temprana y uniforme de las vellosidades en la ausencia de un feto o embrin determinable, el trofoblasto es consistente hiperplsico con diversos grados de atipia , y las vellosidades capilares estn ausentes ( Figura 1 ). Aproximadamente el 90% de las molas completas son 46, XX, procedentes de la duplicacin de los cromosomas de un espermatozoide haploide despus de la fecundacin de un vulo en el que los cromosomas maternos son inactivos o ausentes. El otro 10% de las molas completas son 46, XY, o 46, XX, como resultado de la fecundacin de un vulo vaco por dos espermatozoides (dispermy).Neoplasia trofoblstica (mola invasora o coriocarcinoma) sigue mola completa en el 15-20% de los casos. 23 , 24 , 25 , 26 ,27 parcial mola hidatidiforme demostrar tejido fetal o embrionario identificable, las vellosidades corinicas con edema focal que varan en tamao y forma, festoneado y prominentes inclusiones trofoblsticas del estroma, y una circulacin de las vellosidades funcionamiento, as como la hiperplasia trofoblstica focal con atipia leve solamente ( Figura 2 ). La mayora de los lunares parciales tienen un cariotipo triploide (generalmente 69, XXY), resultante de la fecundacin de un vulo de apariencia normal, por dos espermatozoides. Menos del 5% de las molas parciales desarrollarn GTN postmolar;. Metstasis son raras y el diagnstico histopatolgico de coriocarcinoma no se ha confirmado despus de una mola parcial23 , 24 , 27 , 28 , 29 , 30

FIGURA 1.

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Mola hidatiforme completa Mola hidatidiforme completa con vellosidades hidrpica, la ausencia de los vasos sanguneos las vellosidades, la proliferacin de citotrofoblasto hiperplsico, y sincitiotrofoblasto. Lurain. Enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

FIGURA 2.

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Mola hidatidiforme parcial Mola hidatiforme parcial con vellosidades corinicas de tamaos y formas con edema focal y festoneado, inclusiones trofoblsticas del estroma, y el funcionamiento de la circulacin de las vellosidades, as como la hiperplasia trofoblstica focal. Lurain. Enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

Mola invasora
La mola invasora es un tumor benigno que surge de la invasin del miometrio de una mola hidatidiforme por extensin directa a travs de canales de tejido o venosa ( Figura 3 ). Aproximadamente el 10-17% de los lunares hidatiforme se traducir en mola invasora, y alrededor del 15% de estas metstasis a los pulmones o en la vagina. Mola invasora, pero suele diagnosticarse clnicamente y no patolgicamente sobre la base de una elevacin persistente de hCG despus de la evacuacin molar y con frecuencia se tratan con quimioterapia sin un diagnstico histopatolgico. 31

FIGURA 3.

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Mola invasora Mola invasora con una extensin directa del tejido molar, incluyendo las vellosidades que cubren hidrpica y trofoblasto hiperplsico, en el miometrio. Lurain. Enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

Coriocarcinoma
El coriocarcinoma es una enfermedad maligna que se caracteriza por hiperplasia trofoblstica anormal y anaplasia, ausencia de vellosidades corinicas, hemorragia y necrosis ( Figura 4 ), con la invasin directa al miometrio y la invasin vascular ocasionando la diseminacin a sitios distantes, ms comnmente a los pulmones, el cerebro , el hgado, la pelvis y la vagina, los riones, los intestinos y el bazo. Coriocarcinoma se ha reportado en asociacin con cualquier caso de embarazo. Aproximadamente el 25% de los casos siguen el aborto o embarazo ectpico, el 25% estn asociados con la gestacin a trmino o prematuros, y el restante 50% se derivan de mola hidatidiforme, aunque slo el 2-3% de avance mola hidatidiforme a coriocarcinoma. 32

FIGURA 4.

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Coriocarcinoma Coriocarcinoma compone de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto anormal con hiperplasia y anaplasia, ausencia de vellosidades corinicas, hemorragia y necrosis. Lurain. Enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

Tumor trofoblstico placentario

PSTT es una enfermedad extremadamente rara que se presenta en el sitio de implantacin placentaria y compuesta principalmente de mononucleares trofoblasto intermedio sin vellosidades corinicas infiltrarse en las hojas o los cables entre las fibras del miometrio ( Figura 5 ). PSTT se asocia con invasin vascular menos, necrosis y hemorragia de coriocarcinoma, y tiene una propensin a la metstasis linfticas. La tincin inmunohistoqumica revela la presencia difusa de lactgeno de la placenta humana y citoqueratina, mientras que la hCG es nico foco de atencin. Los estudios citogenticos han revelado que son ms a menudo PSTTs diploide de aneuploides. La mayora de las gestaciones siguen PSTTs nonmolar. 33

FIGURA 5.

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Tumor trofoblstico placentario Tumor trofoblstico del sitio placentario con lminas de clulas mononucleares del trofoblasto intermedio sin vellosidades corinicas infiltrarse entre las fibras del miometrio. Lurain. Enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

El tumor trofoblstico epitelioide

Tumor trofoblstico epitelioide (ETT) es una rara variante de PSTT que simula carcinoma. Con base en las caractersticas morfolgicas e histoqumicas, parece desarrollarse a partir de la transformacin neoplsica de corinica tipo trofoblasto intermedio. La mayora de ETTs presentan muchos aos despus de un parto a trmino. 34 , 35 Volver al resumen del artculo

La presentacin clnica
Mola hidatiforme completa
Mola hidatidiforme completa con ms frecuencia se presenta con sangrado vaginal, por lo general ocurren en 6-16 semanas de gestacin en el 80-90% de los casos. Los otros signos y sntomas clnicos clsicos, como el agrandamiento uterino mayor de lo esperado para edad gestacional (28%), hiperemesis (8%) e hipertensin inducida por el embarazo en el primer o segundo trimestre (1%), son menos frecuentes en los ltimos aos aos debido a un diagnstico ms temprano como resultado del uso generalizado de la ecografa y pruebas precisas para la hCG. Bilaterales teca ampliacin lutena quiste de los ovarios se produce en aproximadamente el 15% de los casos, los niveles de hCG son a menudo> 100.000 mUI / mL, y los tonos cardacos fetales estn ausentes. 36 , 37 , 38 , 39

Mola parcial
Mola parcial no tiene las mismas caractersticas que se presenta como mola completa. Ms del 90% de los pacientes con molas parciales presentan sntomas de aborto incompleto o perdido, y el diagnstico generalmente se hace despus de la revisin histolgica de los especmenes legrado. El sntoma principal de la presentacin es el sangrado vaginal, lo que ocurre en aproximadamente el 75% de los pacientes. La ampliacin uterina excesiva, hiperemesis, hipertensin inducida por embarazo, hipertiroidismo, y los quistes teca lutena desarrollar con poca frecuencia. Los niveles de hCG son Preevacuation> 100.000 mUI / mL en <10% de los pacientes con lunares parciales. 40 , 41 , 42

Neoplasia trofoblstica gestacional

GTN tiene una presentacin variada dependiendo del embarazo antecedente caso, la extensin de la enfermedad, y la histopatologa. Postmolar GTN (mola invasora o coriocarcinoma) con mayor frecuencia se presenta como la evacuacin sangrado irregular despus de una mola hidatiforme. Signos sugestivos de GTN postmolar son un tero aumentado de tamao, irregular y la ampliacin de ovario bilateral persistente. En ocasiones, una lesin metastsica vaginal se puede observar en la evacuacin, la interrupcin de lo que puede causar sangrado incontrolable. Coriocarcinoma asociados con la gestacin nonmolar no tiene sntomas o signos caractersticos, que son en su mayora relacionados con la invasin del tumor en el tero o en los sitios de metstasis. En los pacientes con sangrado uterino despus del parto y la sub-involucin, GTN debe ser considerada junto con otras posibles causas, como los productos de la concepcin retenidos o endomiometritis, tumores primarios o metastsicos de otros sistemas de rganos, o de un embarazo a otro lugar poco despus de la primera. Hemorragia como consecuencia de la perforacin uterina o lesiones metastsicas puede dar lugar a dolor abdominal, hemoptisis, melena, o evidencia de aumento de la presin intracraneal por hemorragia intracerebral que conducen a dolores de cabeza, convulsiones, o hemipleja. Los pacientes tambin pueden presentar sntomas pulmonares, como el dolor de la disnea, la tos y el pecho, causado por la metstasis pulmonar extensa. 32 PSTTs ETTs y casi siempre causan sangrado uterino irregular a menudo lejos de una gestacin nonmolar anterior, y raramente sndrome de virilizacin o nefrtico. El tero suele ser simtrica ampliada, y los niveles sricos de hCG son slo ligeramente elevada.33 , 34 , 35 Volver al resumen del artculo

Diagnstico
La ecografa

La ecografa juega un papel fundamental en el diagnstico de mola completa y parcial, y se ha sustituido prcticamente a todos los dems medios de diagnstico preoperatorio. 38 , 43 , 44 , 45 Debido a que las vellosidades corinicas de molas completas presentan hinchazn hidrpica difusa, una ecografa vesicular caracterstica patrn puede ser observado, que consta de ecos mltiples (agujeros) en la masa de la placenta y el feto por lo general no ( Figura 6 ). La ecografa tambin puede facilitar el diagnstico precoz de un lunar parcial mediante la demostracin de espacios qusticos focales dentro de la placenta y un aumento en el dimetro transversal del saco gestacional. 45

FIGURA 6.

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Ecografa de la pelvis de una mola hidatiforme completa Ecografa de la pelvis de una mola hidatiforme completa con el patrn vesicular caracterstico de ecos mltiples, agujeros en la masa de la placenta y el feto no. Lurain. Enfermedad trofoblstica gestacional I. Am J Obstet Gynecol 2010.

La gonadotropina corinica humana

La hCG es una enfermedad especfica de los marcadores tumorales producidos por mola hidatidiforme y neoplasias trofoblsticas gestacionales. Es fcil de medir cuantitativamente en la orina y la sangre y los niveles de hCG se ha demostrado que se correlaciona con la carga de la enfermedad. Es una glicoprotena compuesta por la placenta 2 subunidades diferentes: una subunidad se asemeja al de las hormonas pituitarias glicoprotena y una subunidad que es nico para la produccin de la placenta. Existen varias formas de hCG, incluyendo al menos seis principales variantes que se pueden detectar en el suero: hyperglycosylated, cortados, en ausencia de C-terminal de la subunidad subunidades libre, subunidad libre mellado, y la subunidad libre. Las molculas de hCG en GTD es ms heterogneo y degradado que en el embarazo normal, por lo tanto, un anlisis que detecta todas las formas principales de hCG y de sus mltiples fragmentos se debe utilizar para el seguimiento de los pacientes con GTD. La mayora de las instituciones en la actualidad el uso rpido y automatizado radiomarcado ensayos sndwich anticuerpo monoclonal que miden diferentes mezclas de molculas relacionadas con hCG. 46 , 47 , 48 Mola hidatidiforme se asocian con niveles marcadamente elevados de hCG por encima de los del embarazo normal.Aproximadamente el 50% de los pacientes con mola completa tiene los niveles de hCG preevacuation> 100.000 mUI / ml.49 , 50 La determinacin de hCG sola, sin embargo, rara vez es til para diferenciar mola completa de un embarazo normal intrauterino, gestacin mltiple, o de un embarazo complicado por enfermedades como la eritroblastosis fetal o infecciones intrauterinas que se asocian con una placenta ampliada, ya que los niveles de hCG son mayores en el trimestre final de la primera de embarazo en un momento en el diagnstico de embarazo molar suele ser considerado. Molas parciales, por el contrario, son ms a menudo no se distingue por niveles tan elevados de hCG,> 100.000 mUI / mL en <10% de los pacientes. 40 , 42 El diagnstico clnico de postmolar GTN es ms a menudo posible por el hallazgo de aumento o estancamiento niveles de hCG despus de la evacuacin de una mola hidatiforme. Coriocarcinoma generalmente se diagnostica por el hallazgo de un elevado nivel de hCG, con frecuencia junto con el descubrimiento de las metstasis, despus de los acontecimientos otro embarazo. PSTT ETT y se asocian comnmente con un poco elevado los niveles de hCG. A pesar de las medidas exactas de los niveles de hCG son de gran valor en el diagnstico y posterior seguimiento GTD, algunas pruebas de laboratorio pueden dar resultados falsos positivos de hCG. 51 Los

llamados resultados de hCG fantasma, con los niveles comunicados de hasta 800 mUI / ml, han dado lugar a un tratamiento de los pacientes sanos con la ciruga y la quimioterapia innecesaria. 52 Las causas de estos resultados falso-positivos son enzimas proteolticas que producen interferencias protena inespecfica y heterfilos (anti-ratn humanos) anticuerpos. Estos anticuerpos se encuentran en un 3-4% de las personas sanas y puede imitar inmunorreactividad hCG por el enlace y la captura de trazador IgG de ratn. Hay tres maneras de determinar si los ensayos de hCG son falsos positivos cuando hay una sospecha clnica de hCG fantasma: (1) determinar el nivel de hCG de orina, lo que debera ser negativo debido a las sustancias de interferencia no se excretan en la orina, (2) solicitar de serie dilucin del suero, que no debe mostrar una disminucin paralela con la dilucin, y (3) enviar el suero y la orina de la paciente a un laboratorio de referencia hCG. Adems, hay una cierta reactividad cruzada del hCG con la hormona luteinizante (LH), lo que puede llevar a bajos niveles falsamente elevados de hCG. La medicin de LH para identificar a esta posibilidad y la supresin de la LH con las pldoras anticonceptivas orales evitar este problema. 53 "Reposo enfermedad trofoblstica gestacional" es un trmino aplicado a una forma inactiva de la RTM presume que se caracteriza por niveles persistentes, inmutable bajo (<200 mUI / mL) de la "real" de hCG durante al menos 3 meses asociado a una historia de GTD o aborto espontneo, pero sin la enfermedad clnicamente detectable. Los niveles de hCG no cambian con la quimioterapia o la ciruga. Subanlisis de hCG no revela hyperglycosylated hCG, que se asocia con invasin citotrofoblsticos. Seguimiento de los pacientes con sospecha de reposo GTD revela el posterior desarrollo de GTN activo en cerca de un cuarto, que es anunciado por un aumento tanto de hCG y hCG hyperglycosylated total. 54 , 55Segn la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad trofoblstica 2001 recomendaciones para el manejo de esta condicin, de falsos positivos de hCG como resultado de los anticuerpos heterfilos o interferencia LH debe ser excluido, el paciente debe ser investigado a fondo la evidencia de la enfermedad, la quimioterapia o la ciruga inmediata se debe evitar, y el paciente debe ser controlado a largo plazo con peridicos pruebas de hCG y evitar el embarazo. El tratamiento debe llevarse a cabo slo cuando hay un aumento sostenido de la hCG o la aparicin de la enfermedad clnica manifiesta. 53

Diagnstico patolgico
Diagnstico patolgico de moles completas y parciales se realiza mediante un examen de las muestras legrado. Tincin inmunohistolgica para P57 (un impreso paternal, la madre de genes expresados) se pueden diferenciar los lunares ausencia completa de inmunotincin positiva tincin abortos hidrpica y molas parciales, y citometra de flujo puede distinguir diploide completa de las molas parciales triploides. 56 , 57 Adems, el diagnstico patolgico de mola invasora , coriocarcinoma, PSTT y ETT a veces se puede hacer mediante un legrado, biopsia de las lesiones metastsicas, o el examen de muestras de la histerectoma o la placenta. Biopsia de una lesin vaginal sugestiva de tumor trofoblstico de la gestacin es peligrosa a causa de la hemorragia masiva que puede ocurrir. 58 Volver al resumen del artculo

Hidatidiforme
Tratamiento
Una vez que el diagnstico de embarazo molar se sospecha por la historia, examen fsico, los niveles de hCG, y los resultados de la ecografa, el paciente debe ser evaluado para determinar la presencia de complicaciones mdicas (anemia, preeclampsia, hipertiroidismo), a travs de los signos vitales y pruebas de laboratorio, tales como un recuento sanguneo completo, qumica bsica, heptica y los paneles de la tiroides, anlisis de orina y radiografa de trax. La evaluacin preoperatoria debera incluir tambin el tipo de sangre y pruebas cruzadas, el nivel de hCG en suero, y un electrocardiograma en su caso. Despus de que el diagnstico se confirma y el paciente se determina que es hemodinmicamente estable, el mtodo ms apropiado de evacuacin molar debe ser decidido. 59 , 60 Evacuacin por succin y curetaje es el mtodo preferido de evacuacin de una mola hidatiforme, independiente del tamao del tero, para los pacientes que desean mantener su fertilidad. 61 , 62 Despus de la anestesia se logra, el cuello uterino se dilata para permitir que un 12 - a 14 mm cnula de succin al pasar en el segmento uterino inferior. La cnula se gira como el contenido intrauterino se retiran. Se recomienda que una infusin de oxitocina por va intravenosa se inici en el inicio de legrado por aspiracin y continu durante varias horas despus de la ciruga para mejorar la contractilidad uterina. Evacuacin por succin debe ser seguido por el legrado uterino instrumental suave. Debido a que el riesgo de hemorragia aumenta con el tamao del tero, por lo menos 2 U de sangre debe estar disponible inmediatamente cuando el tero es de

tamao> 16 semanas de gestacin. Atencin a la sustitucin de la sangre y cristaloides disminuye las complicaciones pulmonares. Est claro que con el uso juicioso de los equipos adecuados, el acceso a los productos de la sangre, cuidado de la monitorizacin intraoperatoria, y la anticipacin de las complicaciones de la evolucin del paciente mejora. Los pacientes que son Rh negativo, debe recibir globulina inmune Rh en el momento de la evacuacin, como el factor Rh D se expresa en las clulas trofoblsticas. 59 , 60 La histerectoma es una alternativa al legrado por aspiracin si la maternidad se ha completado. Los anexos se pueden dejar intacto incluso en la presencia de quistes teca lutena. Adems de la evacuacin del embarazo molar, la histerectoma ofrece esterilizacin permanente y elimina el riesgo de invasin del miometrio locales como causa de la persistencia de la enfermedad. Debido al potencial para la enfermedad metastsica, incluso despus de la histerectoma, el riesgo de postmolar GTN todava se mantiene en 3.5%, lo que requiere continua hCG seguimiento. 61 La induccin mdica del trabajo y la histerotoma no se recomiendan para la evacuacin molar. Estos mtodos de aumento de la morbilidad materna, como la prdida de sangre, evacuacin incompleta que requiere dilatacin y curetaje, y la necesidad de parto por cesrea en embarazos posteriores. Tambin aumentan la difusin trofoblstica y el desarrollo de la quimioterapia postmolar GTN requieren. 62 Un embarazo gemelar consiste en una mola completa y feto coexistente normales se estima que ocurre una vez cada 22,000-100,000 embarazos. Debe distinguirse de una mola parcial (el embarazo con un feto triploide). El diagnstico puede establecerse mediante una ecografa, pero la citogentica se puede utilizar para diferenciar cromosmicamente normales, los fetos potencialmente viables y no viables fetos triploides. Los pacientes con un doble embarazo normal mole feto / completa deben ser advertidos de que pueden estar en mayor riesgo de hemorragia y las complicaciones mdicas, as como el desarrollo de la RTM persistente. Evacuacin por succin y curetaje en la sala de operaciones se recomienda para la interrupcin del embarazo deseado, sangrado o complicaciones, sin embargo, hasta el 40% de estos embarazos se traducir en condiciones normales de fetos viables si se le permite continuar. 63 , 64 , 65 , 66 La administracin profilctica de metotrexato o actinomicina D quimioterapia en el momento de o inmediatamente despus de la evacuacin de una mola hidatiforme se asocia con una reduccin en la incidencia de la RTM postmolar de aproximadamente 15-20% al 3-8%. El uso de la quimioterapia profilctica debe limitarse, sin embargo, para situaciones especiales en las que el riesgo de GTN postmolar es mucho mayor de lo normal o que suficiente hCG seguimiento no es posible, como casi todos los pacientes que son objeto de seguimiento con pruebas de hCG despus de la serie evacuacin molar y se encontr que GTN persistente se puede curar con quimioterapia apropiada. 67 , 68 , 69 Volver al resumen del artculo

Seguimiento despus de la evacuacin molar

El seguimiento despus de la evacuacin de una mola hidatiforme es esencial para detectar secuelas trofoblstica (mola invasora o coriocarcinoma), que se desarrollan en aproximadamente el 15-20% con mola completa y 5.1% con mola parcial. 59 , 70 , 71 , 72 , 73 , 74 Los hallazgos clnicos de la involucin uterina rpida, regresin de quiste de ovario, y el cese de las hemorragias son seales tranquilizadoras, sin embargo, definitiva seguimiento requiere mediciones sricas de serie cuantitativa de hCG cada 1-2 semanas hasta tres pruebas consecutivas muestran niveles normales, despus de lo cual los niveles de hCG debe ser determinada a intervalos de 3 meses durante 6 meses despus de que el retorno espontneo a la normalidad. Ms de la mitad de los pacientes tienen una regresin completa de hCG a la normalidad en 2 meses de la evacuacin. La anticoncepcin es recomendado para 6 meses despus del primer resultado de hCG normal, para distinguir una hCG en aumento debido a una enfermedad persistente o recurrente de un aumento de hCG asociados con un embarazo posterior. El uso de anticonceptivos orales es preferible debido a que tienen la ventaja de la supresin de la LH endgena, la cual puede interferir con la medicin de hCG en niveles bajos y los estudios han demostrado que no aumenta el riesgo de neoplasia trofoblstica postmolar. 75 , 76 , 77 El estudio anatomopatolgico de la placenta y otros productos de la concepcin, as como la determinacin de un nivel de 6 semanas despus del parto hCG se recomienda a todos los futuros embarazos. La probabilidad de desarrollar enfermedad persistente despus de la evacuacin de una mola completa aumenta con la evidencia del crecimiento trofoblstico marcados, tales como un nivel de hCG preevacuation> 100.000 mUI / mL, el crecimiento excesivo del tero (> 20 semanas de tamao), y los quistes teca lutena> 6 cm de dimetro. Los pacientes con 1 de estos signos tienen una incidencia de aproximadamente el 40% de

la RTM postmolar frente al 4% para los que no tienen alguno de estos sntomas. Los pacientes con una edad> 40 aos, un nuevo embarazo molar, una mole aneuploides, y las complicaciones mdicas del embarazo molar, tales como la toxemia, el hipertiroidismo y la embolizacin trofoblstica, tambin estn en mayor riesgo de GTN postmolar. 59 Volver al resumen del artculo

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