Exploracin de la columna cervical: RX, TAC, RNM

1. Introduccin
La Rx, TAC y RM son herramientas imprescindibles para complementar la exploracin clnica de la columna cervical. A continuacin exponemos los puntos ms importantes que nos debe aportar la Rx simple y las indicaciones del TAC y RM, adems de unas consideraciones sobre la artrosis y el traumatismo cervical.

2. RX
Normalmente se realizan tres proyecciones 1 : antero-posterior (AP), lateral que incluya la parte inferior del crneo y el extremo superior del cuerpo vertebral de T1. Para conseguirlo, a veces hay que tirar de los brazos del paciente hacia abajo o colocar un brazo en flexin y otro en extensin (proyeccin del nadador), o bien hacer la placa muy penetrada y proyeccin AP con boca abierta (transoral), que muestre la articulacin C1-C2 (es la proyeccin de la apfisis odontoides). En algunos centros se realizan adems dos proyecciones oblicuas. Es importante la correlacin de la clnica del paciente con los hallazgos radiolgicos y esto nos ayudar como gua para interpretar lo que estamos viendo.

2.1. Proyeccin AP
En esta proyeccin se deben apreciar con claridad los cuerpos vertebrales C3-C7, las articulaciones uncovertebrales de Luschka, y ocasionalmente, en los individuos jvenes, incluso las vrtebras C1-C2. Los espacios discales intervertebrales deben ser homogneos. Si uno se ensancha puede indicar una lesin grave. Las apfisis espinosas deben estar alineadas (excepto si existe una bifidez de las apfisis espinosas). Un desplazamiento a un lado de la lnea media puede indicar una subluxacin unilateral de las carillas articulares. La distancia entre las apfisis espinosas deber ser aproximadamente igual. Ningn espacio medir un 50% ms que el inmediatamente superior o inferior. Un aumento puede significar una luxacin vertebral anterior.

2.2. Proyeccin lateral

Es la proyeccin aislada de mayor valor, el 70% de las alteraciones detectables se ven en una placa lateral 2 . Es importante para evaluar la subluxacin vertical que afecta a la articulacin atloaxoidea y la migracin de la apfisis odontoides en el foramen magno. Las lesiones son ms comunes en la columna cervical inferior C5-C7 y en la articulacin C1C2. En esta proyeccin hay que valorar los siguientes aspectos: Alineacin vertebral: se pueden trazar tres lneas (o curvas) a lo largo de los mrgenes anteriores de los cuerpos vertebrales, a lo largo de los mrgenes posteriores de los cuerpos vertebrales y a lo largo de las bases de las apfisis espinosas. Estas lneas son suaves y no presentan soluciones de continuidad. La lnea a lo largo de las bases de las apfisis espinosas puede presentar en ocasiones un pequeo escaln a nivel de C2, sobre todo en nios, que no debe sobrepasar en ms de 2 mm a la lnea posterior trazada. Si hay un escaln en cualquiera de las tres lneas hay que sospechar una fractura o ruptura ligamentosa. El aumento de distancia entre las apfisis espinosas es tambin un signo de lesin ligamentosa. Fractura del cavador de arena: es una fractura vertical u oblicua de la apfisis espinosa de C6 C7 como consecuencia de una flexin enrgica cervical. Es una fractura estable porque permanece intacto el complejo ligamentario posterior 2 . Bloqueo facetario bilateral: luxacin bilateral de las articulaciones interapofisarias como resultado de una flexin extrema del cuello. Es una lesin inestable por la rotura extensa del complejo ligamentario posterior 2 . Fractura del ahorcado: la hiperextensin y la traccin originan fracturas bilaterales de lo pedculos del axis con luxacin anterior del cuerpo y la consiguiente seccin de la mdula espinal 2 . Fractura en lgrima: es la ms grave e inestable. Se produce el desplazamiento posterior de la vrtebra implicada en el canal espinal por la fractura de sus elementos posteriores y la rotura de los tejidos blandos, incluyendo el ligamento amarillo y la mdula espinal. Se desprende un fragmento de la superficie anterior del cuerpo vertebral debido a la avulsin del ligamento longitudinal anterior. Este pequeo fragmento triangular en forma de lgrima suele sufrir un desplazamiento anteroinferior. Se suele producir un sndrome de la mdula cervical anterior con tetraplejia, prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica, pero conservacin de los cordones posteriores (posicin, vibracin y movimiento). Cuerpos vertebrales: los inferiores a C2 tienen una forma prcticamente uniforme cuadrada o rectangular. Cualquier fragmento seo puede indicar una fractura. Discos intervertebrales: deben tener la misma altura.

 Apfisis odontoides: se ve justo detrs del arco anterior de la vrtebra C1. Debe estar cercana a la cara posterior del arco de C1. La distancia normal entre ambos huesos, en este punto, no supera los 3 mm en los adultos o los 5 mm en los nios. Partes blandas: los tejidos blandos anteriores a los cuerpos vertebrales tienen un grosor estndar. A nivel de C1-C4, la anchura mxima es de 7 mm, lo que representa un 30% aproximadamente de la anchura de un cuerpo vertebral, mientras que a nivel de C5-C7 la anchura mxima es de 22 mm, lo que equivale prcticamente al 100% de la anchura de un cuerpo vertebral. El aumento de partes blandas paravertebrales se da en el 50% de las lesiones seas.

2.3. Proyeccin de odontoides

Los mrgenes laterales de C1 deben estar alineados con los de C2. La distancia a cada lado de la apfisis odontoides debe ser la misma. A este respecto hay que tener en cuenta que una ligera rotacin del cuello puede ocasionar una desigualdad de estos espacios. Sin embargo, si los mrgenes laterales de C1 y C2 permanecen alineados, la asimetra puede atribuirse a la rotacin. Fractura de Jefferson: es el resultado de un golpe sobre el vrtice. Las fuerzas axiales se transmiten a las masas laterales del atlas, desplazndose hacia fuera y ocasionando fracturas bilaterales de los arcos anterior y posterior de C1, que se asocian con rotura de los ligamentos transversos.

2.3.1. Clasificacin fracturas apfisis odontoides

(Anderson y D`Alonzo) Tipo I: fracturas craneales a la base de la odontoides. Normalmente tienen una orientacin oblicua y se consideran estables. Tipo II: fracturas transversas de la base de la odontoides. Son inestables, y se recomienda tratamiento quirrgico. Tipo III: fracturas de la base de la odontoides que se extienden al cuerpo del axis. Son lesiones estables. La superposicin de algunas estructuras, como el arco de C1, un incisivo, el occipital o los tejidos blandos de la nuca pueden simular fracturas transversales o verticales de la odontoides. Con frecuencia se observa una fina lnea negra que cruza la base de la apfisis llamado banda Mach y es el resultado de la superposicin de estructuras con diferente densidad radiolgica.

Cuando no se visualiza claramente la apfisis odontoides, especialmente su mitad superior, puede ser til la proyeccin de Fuchs: se coloca al paciente en decbito supino, con el cuello hiperextendido, dirigiendo el rayo de forma vertical hacia el cuello inmediatamente por debajo de la punta de la barbilla 2 .

3. Artrosis cervical
Las alteraciones espondilticas son frecuentes tras los 40 aos. A veces es difcil de distinguir de una lesin aguda. El escalonamiento de la lnea anterior de los cuerpos vertebrales se debe a los osteofitos y puede confundirse con una subluxacin vertebral, pero puede existir una subluxacin anterior verdadera secundaria a cambios degenerativos en las carillas articulares. Una pequea calcificacin anterior puede confundirse con una fractura y a veces es un osteofito desprendido de una lesin leve antigua o el resto de un ncleo secundario de osificacin no fusionado del cuerpo vertebral adyacente. La contractura cervical producida por el dolor puede mantener el cuello en una posicin anatmica y enmascarar lesiones significativas ligamentosas que se harn evidentes cuando ceda. Por eso es necesario ante dolor importante y contractura cervical, colocar collarn y completar estudio unos das ms tarde. Puede existir una lesin importante en el cuello an con placas normales, por eso la historia clnica y la exploracin previa son imprescindibles 1 .

4. TAC Y RNM
Cuando alguno de los siguientes signos o sntomas est presente se considera necesaria la ampliacin del estudio de imagen, solicitando TAC o RNM /1 : Dolor en cuello, hombro o extremidad superior, con o sin ciruga previa, asociado a dficit focal, o hallazgos anormales en la exploracin neurolgica (paresia, alteracin sensitiva en dermatoma concreto, anomala significativa en los reflejos osteotendinosos). Radiculalgia o cervicalgia en adultos, sin mejora tras 4 semanas de tratamiento conservador correctamente aplicado, incluyendo medidas teraputicas fsicas y farmacolgicas. En nios y en pacientes con antecedentes reumatolgicos severos, no hay que esperar 4 semanas.

 Sospecha clnica de proceso infeccioso, como un absceso, osteomielitis o discitis. Sospecha clnica de neoplasia primaria cervical. Antecedentes personales de enfermedad neoplsica, con sospecha de metstasis en columna cervical, mdula espinal o meninges. Sospecha clnica de mielopata cervical o compresin radicular, con aparicin reciente de debilidad en la extremidad, espasticidad, prdida de nivel sensitivo Sntomas o signos de estenosis de canal (paresia, clonus, atrofia muscular, hiperreflexia). Escoliosis grave. Sospecha de infarto o tumor medular. En nios, sospecha de anomala congnita o Traumatismo de alta energa. Traumatismo leve o moderado, con anomalas en la exploracin neurolgica o en la radiologa convencional, o dolor localizado en cuello, hombro o extremidad superior que aumenta progresivamente de intensidad.

5. Consideraciones clnicas
La tomografa puede emplearse como gua para procedimientos invasivos, como la biopsia. El dolor de cuello y espalda es poco comn en nios, por lo que el periodo de 4 semanas de tratamiento conservador previo a la solicitud de pruebas de imagen no es aplicable en casos de dolor severo sin causa atribuible. Los sujetos diagnosticados de artritis reumatoide tienen un riesgo incrementado de padecer afectaciones ligamentarias graves, por lo que el periodo de 4 semanas de tratamiento conservador tampoco es aplicable en este grupo. Contraindicaciones para la realizacin de TAC con contraste: Alergia a contrastes iodados. Insuficiencia renal. Mieloma mltiple. adquirida de la columna o mdula cervical.

 Diagnstico de enfermedad desmielinizante (RNM). Ampliacin del estudio de imagen patolgica, o dudosa, en radiologa simple. Contraindicaciones de la RNM: Portador de marcapasos o desfibrilador automtico implantado Presencia de clips quirrgicos intracraneales, colocados como tratamiento de aneurisma, y otros dispositivos metlicos implantados no compatibles con RNM. La indiciacin para la realizacin de RNM abierta (en dispositivo no cilndrico cerrado) es la claustrofobia. La RNM no debe emplearse como herramienta de screening. En el diagnstico de esclerosis mltiple, la resonancia puede utilizarse de forma seriada para valorar la respuesta al tratamiento mdico.

6. Actuacin en el traumatismo cervical

Hasta un 20% de las fracturas cervicales pasan desapercibidas en la radiologa simple 5 . Ante una imagen dudosa o sospecha clnica, debe ampliarse el estudio de imagen . TAC De eleccin ante la sospecha de fracturas y para valorar la ocupacin sea del canal medular (figura 1). Breve realizacin, aplicable en paciente crtico. No visualiza lesiones de tejidos blandos (ligamentos). Menor precisin en fracturas en plano axial (odontoides) RNM Indicada en fracturas con afectacin del canal medular, clnica de dficit neurolgico y sospecha de lesiones ligamentosas. No apta en pacientes inestables, por largo tiempo de realizacin.

Bibliografa
1. Raby N, Berman L, de Lacey G. Columna cervical. Diagnstico radiolgico en Urgencias. Madrid: Marban; 2009.p.104-25. 2. Greenspan A. Columna. Radiologa de huesos y articulaciones. Madrid: Marban; 2006.p.349-412. 3. American College of Radiology. ACR Practice Guideline for the Performance of Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the Adult Spine (2003). Available at http://www.acr.org. Accessed on March 23, 2007. 4. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Cervical Spine trauma. 2005. Available at http://www.acr.org. Accessed on March 23, 2007. 5. Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma. 2005;58:902-5.