CONCEPTO HISTORIA DE LA ANATOMA PATOLGICA La anatoma patolgica es la ciencia que estudia las caractersticas morfolgicas en condiciones normales, las

consecuencia de los estmulos nocivos en clulas, tejidos rganos y en todo el organismo. Estas consecuencias son estructurales o funcionales. La anatoma patolgica estudia las bases fisiopatolgicas y las alteraciones morfolgicas producidas por la enfermedad que puede ser a nivel molecular, subcelular, celular, tisular y orgnica. Las tres primeras estudiadas por la anatoma microscpica y las dos ltimas estudiada por la anatoma macroscpica. La anatoma patolgica general es aquella ciencia terica que estudia los principios generales y mecanismos por los que se produce la enfermedad. Es el estudio de las alteraciones en actividades bsicas de la clula: metabolismo, crecimiento, capacidad de respuesta celular. La anatoma patolgica especial es aquella ciencia clnica aplicada que considera al sujeto enfermo como una entidad clnica con sustrato morfolgico. Concepto de salud y enfermedad Salud: estado completo de bienestar fsico, mental y social y no la ausencia de enfermedad. Enfermedad: desde la anatoma patolgica, es cualquier alteracin morfolgica de rganos, tejidos, grupos de clulas. Los cuatro aspectos de la enfermedad que forman el ncleo de la anatoma patolgica son:

Etiologa: causas de la enfermedad, es fundamental para la prevencin y son congnitas son adquiridas. Patogenia: desarrollo resultado del proceso de enfermar. Los procesos fisiopatolgicos que ocurren desde el comienzo de la alteracin hasta el desarrollo de la enfermedad son en verdad la patogenia. Cambios morfolgicos: son alteraciones celulares, estructurales y funcionales que se asocian a la enfermedad siendo caractersticas que de ella, as permiten un diagnstico de su etiologa. Hay signos patognomnicos: signos y sntomas tpicos de la enfermedad y slo de ella. Significacin clnica: alteraciones funcionales que condiciona la aparicin de signos y sntomas.

Concepto de muerte

Del organismo completo: Ocurre cuando hay cese de la actividad neurolgica y de la funcin respiratoria y cardiocirculatoria.

Conlleva el cese de la actividad fisiolgica celular. Va acompaada de fenmenos cadavricos:

Algor mortis: enfriamiento. Rigor mortis: rigidez. Livor mortis: aparicin de livideces. Desecacin de mucosas. Autolisis: aparece a las 48 horas, digestin de los distintos tejidos por enzimas orgnicas. Putrefaccin: aparece a ms de 48 horas, intervienen bacterias y hongos anaerobios que producen gases en los que se disuelve la materia orgnica. Esqueletizacin.

De clulas y tejidos:

Necrosis o apoptosis. No ocurre lo mismo tiempo, cuando se produce la muerte del organismo no mueren todas las clulas. Se produce constantemente en el organismo.

Importancia histrica de la anatoma patolgica en el desarrollo de la medicina moderna.

Anatoma patolgica del nombre social: la enfermedad se explicaba cmo un algo mgico, un castigo divino. Anatoma patolgica del hombre como individuo: la enfermedad se considera que afecta a las clases ms desfavorecidas, portando es un castigo pero ms reducido, pero vive la idea mgica. Para Galeno el hombre tiene cuatro humores: sangre, bilis amarilla, bilis negra, flema. Hay enfermedad cuando hay un desequilibrio entr ellos.

Anatoma patolgica del hombre como organismo: la anatoma patolgica orgnica comienza por la prevalencia de la razn. La enfermedad puede afectar a parte del organismo o un solo rgano. Se desarroll hasta el siglo XVIII y fue Morgagni quien comprob que existe una correlacin clnico-anatomopatolgica, por tanto, entre hallazgos macroscpicos y la clnica que el sujeto ha presentado antes de morir. Anatoma patolgica tisular: para Bichat, los rganos estn formados por distintos tejidos, describiendo 21. Anatoma patolgica celular: Virchow es el padre de la anatoma patolgica. Establece que las clulas la unidad de formacin del organismo en todos los seres vivos e igualmente establece una base para la enfermedad basado en seis principios:

Las clulas son los unidades de la vida. Los tejidos y rganos estn formados por clulas. Principio de localizacin: todo proceso se haya anatomopatolgicamente localizado. Principio de lesin celular: la clula es la base de la enfermedad. Las clulas pos se en la propiedad de responder a los estmulos mientras estn vivas. Las alteraciones funcionales producen agotamiento celular que se traduce en una alteracin morfolgica del tipo de hipertrofia, hiperplasia, necrosis, inflamacin, tumefaccin, etc.

Anatoma patolgica subcelular: son alteraciones de los componentes bsicos de la clula como forma explicativa de la enfermedad. Necesita un microscopio electrnico. Anatoma patolgica molecular: es el uso de tcnicas bioqumicas.

Tcnicas Autopsia:

Autopsia clnica:

Determinar la causa del fallecimiento. Sirve para apreciar la eficacia de un tratamiento, aclarando las dudas que el mdico haya tenido durante la evolucin de la enfermedad.

Informa a la familia de posibles enfermedades de origen gentico. Es un mtodo de docencia.

Autopsia mdico-forense:

Realizada por orden judicial para determinar la causa y circunstancias del fallecimiento. La autopsia consta de dos fases: la macroscpica, en la cual se sacan todos los rganos, y la microscpica: estudio anatomopatolgico de un rgano.

Las clulas tienen una carga gentica que es la responsable de su diferenciacin y su especializacin. Esta carga controla limita la morfologa de las clulas pero tanto la morfologa como la funcin celular no slo est limitada por la carga gentica, sino tambin por otros factores como: sustancias metablicas de que dispone en cada momento y las vas que utilice las clulas. Las clulas se suelen encontrar en un estado de equilibrio: Homeostasis. Ellas pueden modificar su estado funcional en respuesta a estmulos de intensidad moderada, manteniendo su homeostasis. Pero frente a estmulos fisiolgicos ms excesivos estmulos patolgicos, las clulas reaccionan mediante: Adaptacin: Estmulos fisiolgicos excesivos o algunos estmulos patolgicos dan lugar a un estado nuevo y alterado que preserva la viabilidad de la clula. Lesin celular reversible: La clula ha sufrido modificaciones patolgicas que pueden desaparecer cuando dicho estmulo cesa, o la lesin es leve. Lesin celular irreversible: Alteraciones patolgicas de carcter permanente y que dan lugar a la muerte celular. Los dos patrones morfolgicos de muerte celular, son la necrosis y apoptosis. Las causas de lesin celular son: Disminucin de oxgeno (hipoxia), que se produce debido a la isquemia (disminucin de la irrigacin sangunea) Agentes fsicos: Traumatismos, fro, calor etc. Agentes qumicos y frmacos o drogas: paracetamol, alcohol, plomo, etc.

 Agentes infecciosos: virus, bacterias, etc. Reacciones inmunolgicas: Pueden causar lesin celular etc. Trastornos genticos: Alteraciones cromosmicas, etc. Desequilibrios nutricionales: Carencias proteico-calricas y de vitaminas etc. Mecanismos de lesin celular: Interaccin con funcin membrana celular: puede producir la separacin de fosfolpidos de la membrana celular, destruyndola, etc. Interaccin con produccin de energa: con el ATP, en las mitocondrias hay agentes que tienen una especificidad por alterar las mitocondrias. Interaccin con sntesis proteica: agentes que alteran la sntesis proteica. Alteracin en la mitosis: mediante radiaciones. Alteraciones de funciones especficas. Alteraciones del balance inico: algunos agentes varan el balance inico. RESPUESTA CELULAR A LA LESIN Respuesta celular a la lesin: NCLEO. I) Hiperfuncin: Aumenta la demanda de algunos tejidos y necesita trabajar a mayor velocidad para satisfacer la demanda de estos. Tumefaccin: La clula se hincha y se produce la tumefaccin. Pasa lquido dentro del ncleo demostrando que hay un agente patgeno sobre esa clula. Transformacin poliploide: Aumento del volumen celular por hiperhidratacin ya que hay aclaramiento del carioplasma. La tumefaccin va acompaada de la hidratacin del citoplasma. Se produce un aumento de la dotacin cromosmica del ncleo. Se forman grandes ncleos que contienen varios nucleolos y que forman ncleos gigantes. Formacin de clulas gigantes multinucleadas: Ese ncleo gigante poliploide se divide en varios ncleos sin que lo haga el citoplasma nuclear.

II) Hipofuncin: Consiste en la disminucin de la actividad metablica de las clulas. Ocurre sobre todo en los casos de atrofia. Dicha atrofia puede ser patolgica, responde a una enfermedad, o fisiolgica por causa de la edad. Se produce: Disminucin del tamao de las clulas y de los rganos a los que afectan. En el ncleo disminuye el tamao y por lo tanto disminuye el nucleolo luego se produce una condensacin del ncleo y de la cromatina del nucleolo. La cromatina se desplaza bajo la membrana celular y stos se le llama marginacin de la cromatina. Si el proceso avanza se produce hipercromatosis, que vista en el microscopio ptico presenta una hipercoloracin a nivel de membrana nuclear. Este es el signo de lesin irreversible que lleva a la muerte celular. Destruccin del ncleo (se puede llegar tanto por el paso I como por el paso II)
o

Se presenta cuando los estmulos nocivos son mantenidos por lo que progresivamente la membrana nuclear se dilata produciendo una fragmentacin y por lo tanto una destruccin a causa de esa fragmentacin del ncleo. A esto se denomina cariorrexis. A veces la condensacin es tan intensa que se forma un ncleo muy pequeo con una gran capacidad tintorial del mismo. Al proceso de empequeecimiento se denomina cariopicnosis y el proceso termina con la destruccin y la desaparicin del ncleo a lo que se denominan cariolisis.

III)Formacin de ncleos atpicos: La formacin de ncleos atpicos es detectada por la desviacin que stos presentan respecto a su morfologa habitual. La atipia es muy caracterstica en los tumores malignos. Tambin hay fenmeno de marginacin de la cromatina con hipercromasia que no tiene la misma forma en todos los ncleos siendo diferente segn las distintas clulas ya que los brumos son diferentes dependiendo de las clulas afectadas. A esto se le denomina polimorfismo nuclear. IV) Inclusiones nucleares: (Las veremos en temas posteriores.) Respuesta celular a la lesin: MEMBRANA CELULAR La membrana celular tambin es atacada. Hay gentes que producen trastornos de permeabilidad alterando el paso de sustancias, otros producen una lesin directa. En ambos casos se produce una alteracin en el transporte de las sustancias sobre todo afectando al transporte activo y produciendo un cmulo de sodio intracelular que aumenta la presin

osmtica en el interior de la clula entrando agua y produciendo un edema celular tambin conocido como tumefaccin celular. Respuesta celular a la lesin: MITOCONDRIAS La respuesta va a ser diferente: I) Aumento del tamao: Tumefaccin simple; que es igual al aumento de agua. Es la ms frecuente. Se produce un cambio en la forma de la mitocondria que pasa a ser ms grande y con forma redondeada. Acaba produciendo formaciones vacuolares. (Puede ser debida a agentes tumorales, toxinas, hipoxia, etc.) Aumento del material mitocondrial; se produce una megamitocondria. (Se encuentra en los hepatocitos de alcohlicos sobre todo.) II)Aumento en el nmero de mitocondrias: Se da en tumores, atrofias... Consiste en la proliferacin mitocondrial. III)Tambin se puede dar una disminucin del tamao: Ocurre en casos de atrofia, con involuciones. Es comn en el cncer de mama y en el hepatoma o cncer de hgado. IV)Inclusiones mitocondriales: (Las veremos en temas sucesivos.) Respuesta celular a la lesin: RETCULO ENDOPLSMICO (Las nicas clulas que no contiene retculo endoplsmico son los hemates.) Como respuesta a la lesin se produce: I) Aumento de tamao: procesos en los que se requiere aumentar la sntesis de protenas tanto del retculo endoplsmico rugoso como en el retculo endoplsmico liso. Este aumento de tamao puede ser inducido por el consumo de txicos como son las drogas de abuso. Por ejemplo con la cocana. II) Hipofuncin: Se puede producir por procesos degenerativos dilatacionales, de fragmentacin, con degranulacin y vesiculacin tanto en el retculo endoplsmico rugoso como en el retculo endoplsmico liso. Respuesta celular a la lesin: LISOSOMAS I) Aumento de tamao y nmero: ocurre sobre todo en casos de almacenamiento patolgico de sustancias dentro de las clulas ya que los lisosomas influyen en este almacenamiento. (Tambin hay inclusiones)

II) Autolisis difusa de la clula debido a sus propias enzimas lticas que al fragmentarse el lisosoma actan digiriendo las estructuras. Respuesta celular a la lesin: CITOPLASMA I) Cambios en el grado de hidratacin Hiperhidratacin: produce la tumefaccin. Deshidratacin: el citoplasma se vuelve ms denso. II) Acumul de sustancias: Como por ejemplo glucgeno y grasas. PATRONES DE LESIN CELULAR AGUDA Patrones de lesin reversible

La primera caracterstica de lesin reversible es la tumefaccin celular es decir la hinchazn, con posible degeneracin en el equilibrio electroltico y degeneracin de sustancias a travs de la membrana celular. Si esto se mantiene se genera una vacuolizacin anulando la funcin de las estructuras y produciendo una degeneracin hidrpica. Otro patrn es la degeneracin grasa que aparece en clulas que dependen del metabolismo lipdico. (Por ejemplo el hepatocito, la clula miocardiaca, etc.) Se produce un cmulo del contenido graso en el interior de las clulas.

Patrones de lesin irreversible NECROSIS: procesos morfolgicos que suceden a la destruccin celular. Se va a producir a travs de dos procesos: 1) Digestin enzimtica; que se va a producir por los enzimas liberados de los lisosomas. Cuando los enzimas lticos proceden de la misma clula hablamos de autolisis. Cuando proceden de leucocitos que acuden a la zona lesionada hablamos de heterolisis. 2) Desnaturalizacin de protenas estructuradas de las clulas. Tipos de necrosis: a) N. por coagulacin: Es la ms frecuente y se caracteriza porque las clulas muertas se agrupan formando placas opacas, acidfilas. (Esto quiere decir que tienen capacidad de tincin con colorante cido.) Se suele acompaar de la prdida del ncleo con conservacin de la morfologa celular bsica.

La causa es la isquemia brusca y se produce sobre todo en el rin, corazn, y glndulas suprarrenales. Se suele producir por la desnaturalizacin de protenas estructurales y de enzimas. b) N. Colicuativa o Licuefactiva: Es consecuencia de la accin de enzimas hidrolticos predominando la digestin enzimtica. Las clulas necrosadas adoptan una estructura ms o menos qustica con un contenido lquido y de detritus celulares. Caracteriza a las lesiones sistmicas del tejido cerebral. (En este tejido es el nico en el que se da por isquemia la necrosis colicuativa y no la necrosis por coagulacin. Es la excepcin) c) N. Grasa: Ocurre en el tejido adiposo y se debe a la accin de lipasas que van a actuar sobre este tejido. Se suele dar en necrosis pancreticas agudas, en traumatismos intensos del tejido graso como el producido sobre una glndula mamaria. Se liberan cido graso que se une a iones calcio apareciendo depsitos granulares de jabones grasos. d) N. Gaseosa: Es una combinacin de la necrosis tipo A y tipo B que aparece sobre todo en infecciones tuberculosas. Microscpicamente se observa que las clulas no tienen lmites preservados pero tampoco se lican dando un aspecto de detritus granulares. (Un ejemplo es una necrosis gaseosa en la que se adquiere un color gris-blanco y en el tejido entorno a l se crea una capa de pared de tejido granulomatoso.) e) N. Gangrenosa: Suele ser la necrosis que se da en las extremidades inferiores, generalmente por interrupcin del flujo sanguneo con posterior ataque bacteriano en la zona isqumica. Los tejidos sufren una necrosis por coagulacin pero sobre esta zona al actuar agentes bacterianos se aade a la anterior la necrosis colicuativa. Si predomina la primera hablamos de gangrena seca mientras que si predomina la segunda hablaremos de gangrena lquida. APOPTOSIS: destruccin activa de clulas aisladas o de pequeos grupos celulares. Se conoce tambin como muerte celular programada. Cada da se descubren ms factores que influyen en la apoptosis siendo objeto de investigacin contina. La apoptosis hay que diferenciarla sobre todo de la necrosis coagulativa comn. Se cree que la apoptosis es responsable de numerosos hechos del organismo tanto fisiolgicos como patolgicos:

1) Destruccin programada que ocurre durante la embriognesis. 2) Destruccin programada en la:

Involucin hormona dependiente en el adulto. Es decir de tejidos cuya funcin dependen de hormonas. Atresia folicular del ovario, despus de la menopausia. Regresin de la mama lactante despus del destete.

3) En la deleccin celular durante la proliferacin celular. Por ejemplo el epitelio de las que criptas intestinales. 4) Muerte celular que ocurre en los tumores sobre todo en los tumores en regresin. 5) Muerte de clulas inmunitarias tanto linfocitos B como linfocitos T. 6) En la atrofia patolgica de tejidos hormonodependientes como en la atrofia prosttica que sucede despus de la castracin. 7) En la atrofia patolgica de ciertos rganos cuando se produce la obstruccin de conductos. (Por ejemplo en las glndulas cartidas, pncreas y rin.) 8) En la muerte celular inducida por clulas T citotxicas como ocurre en las enfermedades injerto contra husped. 9) En la lesin celular que acompaa a ciertas enfermedades virales como ocurre en la hepatitis viral en la que se observan fragmentos celulares apoptticos en el hgado que se llaman cuerpos de Councilman. 10) En la muerte celular producida por diversos estmulos activos que pueden producir necrosis celular pero que cuando se dan en dosis bajas se dan casos de apoptosis.( Por ejemplo radiaciones, frmacos, etc.) Morfologa de la apoptosis: En las clulas al microscopio electrnico encontramos constriccin celular, citoplasma denso y orgnulos celulares ms o menos normales pero que estn agrupados.

Condensacin de la cromatina (este es el rasgo ms caracterstico), que se agrupa en pequeos grumos que se sitan en la periferia del ncleo por debajo de la membrana nuclear. Los grumos estn bien delimitados y se agrupan en grnulos de diferente tamao y forma. El ncleo puede romperse produciendo dos o ms fragmentos.

Formacin de vacuolas citoplasmticas y de cuerpos apoptticos. Inicialmente la clula muestra una vesiculacin en la superficie. A medida que aumenta la vescula se desprende del citoplasma llegando o no fragmentos nucleares que se denominan cuerpos apoptticos. Fagocitosis de las clulas o cuerpos apoptticos por clulas sanas adyacentes que pueden ser clulas del parnquima o macrfagos que acuden a la zona. Los cuerpos apoptticos se van a degenerar con rapidez en los lisosomas de estas clulas sanas adyacentes que son clulas que rpidamente emigran y proliferan para reparar las clulas apoptticas desaparecida.

Histologa de la apoptosis Cuando teimos con el fin de ver las estructuras, nos encontramos: -Que la apoptosis afecta a las clulas aisladas o a clulas pequeas que se pueden encontrar formando unos grupos en forma de racimos. -Nos encontramos masas redondeadas u ovales de citoplasma, eosinfilos y esto es debido a fragmentos de cromatina nuclear. -Es un proceso rpido; puede producirse antes de ser aparente en los cortes histolgicos. -No causa inflamacin luego hace ms difcil su percepcin. Diferencias entre necrosis y apoptosis NECROSIS

APOPTOSIS

Hipoxia Toxinas Hinchazn celular Necrosis por coagulacin Rotura de orgnulos Al azar, deplecin difusa de ATP Lesin de membrana Lesin por radicales

Fisiolgicos Patolgicos Clulas aisladas Condensacin de cromatina Cuerpos apoptticos Activacin gentica Inernucleosoma Endonucleasa (interviene)

ESTMULOS

HISTOLOGA

MECANISMOS DE DESCOMPOSICIN DE ADN

libres

No hay inflamacin Fagocitosis de cuerpos apoptticos

REACCIN TISULAR

Inflamacin

Mecanismos de la apoptosis Mediante diferentes mecanismos la clula puede activar o desactivar la apoptosis. Una de las funciones de la apoptosis es por ejemplo el recambio de clulas. Pero en el tumor la supresin de la apoptosis en clulas cancerosas hace que stas no tengan muerte programada por lo tanto crecen y se reproducen expandiendo el cncer. 1) Vas de sealizacin que inician apoptosis. Son estmulos apoptticos que pueden producir apoptosis. Generan seales que pueden ser transmitidas a travs de la membrana a otras molculas reguladoras intra citoplasmticas que se encargarn de ejecutar la orden. Otras veces estn dirigidas a las clulas diana intracelulares. Estas seales pueden actuar induciendo o inhibiendo la apoptosis. 2) Sistema de control e integracin. Protenas que conectan seales de muerte celular, programas de ejecucin, continuando o deteniendo la muerte celular:

Fas-Fas ligando bcl-2 suprime la apoptosis por dos mecanismos:

o

Accin directa sobre la membrana mitocondrial con lo cual se disminuye la permeabilidad de la misma. En este caso la bcl-2 acta sobre clulas diana. Interaccin con protenas del citosol. La secuestra y se une a ellas bloqueando la membrana mitocondrial disminuyendo tambin la permeabilidad. En concreto se suelen unir al citocromo C.

La accin de seales de activacin sobre la mitocondria puede inducir:

Al aumento de la permeabilidad por lo tanto entrar lquido produciendo hinchazn, lo cual alterarn la capacidad de produccin de ATP. Aumentando la permeabilidad de la membrana mitocondrial externa con liberacin de citocromo C hacia el citosol. El citicromo C se une a otro factor proteico

denominado APAF, es decir Factor Activador de Proteasas no Apopttico, y la unin estimula a las caspasas.

p53 protege a la clula de la apoptosis. Esta molcula cuando muta tiene el efecto contrario acelerando la apoptosis.

3) Fase comn de ejecucin de la apoptosis Es la cascada proteoltica hacia la que convergen todos los mecanismos reguladores. Las proteasas que median en esta fase pertenecen a la familia de las caspazas. Actan rompiendo el citoesqueleto y las protenas de la matriz nuclear. Tambin pueden bloquear la trascripcin y replicacin del ADN, la reparacin de ADN y activan a la ADN-asa. 4) Eliminacin de las clulas muertas por fagocitosis. Las clulas apoptticas son fcilmente reconocibles ya que en su superficie tiene molculas que son reconocidas por los fagocitos o por clulas adyacentes sanas que las examinarn muy rpido, eliminndolas y por lo tanto no hay lugar para la inflamacin. ADAPTACIONES CELULARES DE CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIN CUYA BASE MORFOLGICA EXISTENTE HAY ALTERACIONES DEL TAMAO, N, MORFOLOGA DE CLULAS DE RGANOS O TEJIDOS. 1) Atrofia Es la disminucin del tamao y nmero de las clulas de un organismo o tejido produciendo un deterioro funcional. Causas de atrofia:

Disminucin en la funcin que afecta a las clulas y a sus estructuras por lo cual disminuye su tamao y disminuye su nmero. Es decir disminucin del funcionamiento o actividad metablica. Prdida de inervacin. Como por ejemplo cuando se produce una seccin en un nervio. Prdida de estimulacin endocrina. Malnutricin. Disminucin en el flujo sanguneo (por disminucin en el aporte de oxgeno. Se puede relacionar con la primera causa.) Envejecimiento de los tejidos.

Formas de atrofia:

Atrofias fisiolgicas: ante un estmulo de tipo fisiolgico se produce la atrofia. As por ejemplo tenemos la involucin del Timo, la atrofia cerebral... ambas se producen por la edad es decir fisiolgica y no patolgicamente. Atrofias patolgicas: se dividen en:
o

Generalizadas: se dan en todo el organismo. Suelen comenzar en el msculo estriado y en el tejido adiposo. Producen envejecimiento precoz. As por ejemplo tenemos enfermedades por desnutricin o malnutricin tambin enfermedades caquectizantes. (Agotan reservas del organismo) Localizadas: asociadas a una disminucin de la actividad que ocasionan la ausencia de funcin en un punto concreto del organismo. Por ejemplo la osteoporosis debida a inmovilizacin prolongada.

Carcter de las clulas atrficas: Suelen ser ms pequeas de tamao, o tener reducida su funcin pero esto no quiere decir que estn muertas ya que pueden sobrevivir por mecanismos de adaptacin a dicha atrofia. Si se produce la muerte de estas clulas son sustituidas por tejido conjuntivo y adiposo que suele no tener funcionalidad. Anatomopatolgicamente encontramos un aumento en la consistencia del rgano que sufre la atrofia. Esto se debe al incremento de las fibras de colgeno. Cuando se observa al microscopio se suele llenar de vacuolas autofgicas, que se encuentran cargadas de un pigmento denominado lipofuscina que da un color marrn y hace que todo el tejido u rgano adquiera dicha coloracin por lo que se denomina atrofia parda. 2) Hipertrofia Se produce un aumento en el tamao de las clulas y tambin un aumento de la funcin celular. No hay aumento en el nmero de clulas. Se da en tejidos o clulas permanentes con poca capacidad de dividirse mitticamente. As son caractersticos el msculo esqueltico y el msculo cardiaco. La hipertrofia ocurre por un aumento de la demanda de funcin o tambin por un aumento de la demanda hormonal especfica. Formas de hipertrofia:

Hipertrofia fisiolgica: La tenemos por ejemplo en el cuello del tero o durante el parto, tambin en el msculo esqueltico con el ejercicio fsico. Hipertrofia patolgica: Por ejemplo en el msculo esqueltico por accin de esteroides anabolizantes. Tambin en el msculo cardaco cuando hay vulvopatas, hipertensin, etc.

El mecanismo de la hipertrofia no est muy bien conocido pero se cree que hay activacin de productos de degradacin, que hay disminucin en la cantidad de ATP, factores hormonales, estiramiento de la fibra muscular, etc. Aunque s se sabe que se produce un aumento de ARN con lo cual se produce un aumento en la sntesis proteica y por lo tanto un aumento en el nmero de orgnulos celulares.(intracitoplasmticos). Cuando la hipertrofia sobrepasa el lmite de adaptacin se produce la necrosis celular y la muerte. 3) Hiperplasia Consiste en el aumento del nmero de clulas en un organismo y de tejidos, y al aumento de tamao de dichas clulas. Ocurre como respuesta al incremento de demandas funcionales. Este fenmeno ocurre en las clulas que tienen capacidad de divisin mittica, lbiles. As podemos clasificar a los tejidos con esta capacidad:

Con gran capacidad: epidermis, hepatocito, fibroblastos, clulas de la mdula sea, clulas del epitelio intestinal. Con capacidad media: estas clulas se encuentran en fase G0, aunque mediante un estmulo determinado pueden comenzar a proliferar ms rpidamente. En este grupo se encuentran las clulas del tejido seo, cartlago, msculo liso. Con capacidad nula: se encuentran las clulas del tejido cardaco, del msculo esqueltico, del tejido nervioso.

Formas de hiperplasia:

Hiperplasias fisiolgicas:
o

Hormonal. Sometida a regulacin hormonal. Por ejemplo la hiperplasia de clulas que se produce en el epitelio de la glndula mamaria para adaptarse a la lactancia. Tambin la hiperplasia que se produce en el tero gestante.

Compensadora. Aparece cuando masa de un tejido disminuye y el tejido inicia una proliferacin encaminada a sustituir ese tejido por otro tejido sano, en estado normal. Por ejemplo esto ocurre en la extirpacin del hgado es decir en la hepatectoma. Aqu el hgado vuelve a regenerar la zona extirpada.

Hiperplasia patolgica:

Puede deberse a una excesiva estimulacin hormonal, como por ejemplo ocurre en la hiperplasia endometrial. Puede deberse a un estmulo de factores del crecimiento como por ejemplo ocurre en la hiperplasia asociada a infecciones virales como es el virus del papiloma.

Es frecuente la asociacin de hipertrofia e hiperplasia por lo tanto muchos rganos pueden sufrirlas simultneamente aunque se presentan mecanismos de adaptacin diferentes. 4) Metaplasia Es la transformacin patolgica de un tejido adulto en otro distinto pero que procede de la misma hoja embrionaria, es decir la misma hoja blastodrmica. El proceso puede presentar sustitucin adaptativa de las clulas sensibles al estrs por otras que soporte mejor las condiciones ambientales. As por ejemplo en la metaplasia de fumadores se da que el epitelio cilndrico ciliado es sustituido por un epitelio escamoso estratificado que es ms resistente frente a los agentes txicos del tabaco, pero esto es un arma de doble filo ya que el epitelio al perder los cilios pierde la capacidad de limpiar los bronquios. Para definirlo a este epitelio se le llama epitelio nuevo. Tipos de metaplasia:

Formas de metaplasia epitelial: en el cual el tejido epitelial en sustituido por otro: Metaplasia escamosa. Se sustituye el epitelio por epitelio de escamoso. Metaplasia intestinal. Se da a nivel del estmago como por ejemplo en las gastritis crnicas. Metaplasia antral. Aparece en el cuerpo del estmago, y a veces tambin en la vescula biliar. Metaplasia decidual. Se da en el endomtrio, cuello uterino y trompas de Falopio Metaplasia mesenquimal: se da en tejido de origen mesodrmico que es sustituido por otro tejido tambin mesodrmico. Puede ser cartilaginosa u sea. (Aparicin de tejido seo en cicatrices).

Metaplasia paradjica: se sustituye el tejido adulto por otro que proviene de una hoja embrionaria fibrosa. Como por ejemplo el epitelio pigmentario de la retina.

Significacin clnica: va a depender del tipo y de la localizacin.

o

Funcional: disminucin o ausencia de la funcin del tejido en el que se da. Por ejemplo en la retina causa la ceguera. Posible carcter premaligno: no se ha probado que haya relacin con el cncer directa pero se ha al observado que hay muchos hechos en los que la metaplasia y los tumores son producidos de la misma forma y por los mismos casos: Sobre algunos aspectos de la metaplasia aparecen displasias y carcinomas como en el cuello uterino y en los bronquios. Algunos tumores slo aparecen sobre tejidos donde hay metaplasia. Por ejemplo el adenocalcinoma de tipo intestinal en el estmago. Como hemos dicho hay relacin pero no se le considerara necesariamente la metaplasia como la precursora de un cncer. 5) Displasia Se suele utilizar para designar lesiones pre malignas. Tiene una relacin con la hiperplasia y en muchos libros se la denomina hiperplasia atpica. Se produce una alteracin del desarrollo y esta designacin slo se va a utilizar para nombrar en clulas epiteliales como displasia epitelial:

Las clulas presentan alteraciones en el tamao, forma, organizacin celular, etc.. Luego presentan una prdida de la arquitectura celular. Se da en los epitelios escamosos o de revestimiento. Por ejemplo se dan en el epitelio de las personas fumadoras. Microscpicamente hay epitelio engendrado, mitosis a distintos niveles y ah que en las nuevas clulas vaya a la luz para reemplazar a las antiguas clulas. Se produce un aumento de la actividad proliferativa por lo tanto a ver un aumento de ADN que por lo tanto va a determinar la mayor basofilia con lo cual cambia la capacidad tintorial por este aumento de ADN.

Es considerada precursora del cncer aunque no significa que una displasia vaya a producir un cncer siempre. Las alteraciones metablicas se producen cuando hay depsitos intracelulares. El cmulo intracelular se origina como consecuencia de una alteracin del metabolismo celular, dndose varias posibilidades: 1.-Degeneraciones. Son alteraciones de los componentes normales de la clula, es decir lpidos, hidratos de carbono, y protenas. 2.-Tesaurismos. Son alteraciones de los componentes anormales. Producidos por un dficit congnito de alguna encima. Se conocen tambin como enfermedades de depsito. 3.-Pigmentos o pigmentaciones. Los pigmento son sustancia con color propio de distinta etiologa, como por ejemplo la melanina. Los acmulos se producen frecuentemente en el citoplasma y menos frecuentemente en el ncleo o en la membrana. El acmulo puede ser reversible o puede ser causa de necrosis. ACMULOS DE LPIDOS Los lpidos son aproximadamente el 18% del volumen corporal. Anatomopatolgicamente los lpidos de mayor importancia son:

Grasas neutras: triglicridos Lipoides: colesterol Lpidos complejos

1) Depsitos de triglicridos Puede tener dos orgenes:

Externo, bien por un proceso de exceso en la dieta, o por un dficit nutricional. Interno, ya que se sintetiza en el hgado a partir de glucgeno y aminocidos.

El control se realiza bien por la dieta, o bien hormonalmente mediante insulina, glucagn y adrenalina.

La localizacin se da:

En el parnquima: hgado, corazn y rin, y se conoce como esteatosis metamorfosis y grasa. En mesnquimas. En macrfagos.

A.-Depsito de triglicridos en parnquima: se conoce como esteatosis. Etiolgicamente se produce bien por la ingesta de alcohol o bien por otras causas como por ejemplo malnutricin proteica, diabetes melitus, hepatotoxinas y enfermedades crnicas. La significacin clnica puede ser:

Leve, en la cual no hay alteracin de la funcin celular. Grave, en la que si hay alteracin y puede ser el paso previo para la necrosis.

Anatomopatolgicamente observamos:

Hgado:

Hepatomegalia. Color amarillento. Consistencia blanda. Aparecen clulas en anillo de sello, por surgir grandes vacuolas que desplazan el ncleo a la periferia.

Corazn:

Atigrado, presente estras alargadas amarillentas, que son clulas degeneradas, y rojas, que son clulas indemnes.

Riones:

Aumento del tamao de los mismos. Superficie lisa y de color amarillento.

B.- Depsito de triglicridos en mesnquimas. B.1) Depsitos generalizados: obesidad general. Es un aumento anormal del peso corporal por aumento del tejido adiposo, existiendo tambin un aumento del tamao de los all trocitos. La causa puede ser: Exgena, por aumento de grasas en la dieta. Endgena, por causas hereditarias, neurolgicas, hormonales, etc. Los grandes reservorios de tejido adiposo son el panculo adiposo, mesenterio, epipln, retro peritoneo y pared abdominal. La importancia clnica de la obesidad radica en que los pacientes tienen una mortalidad superior al resto de la poblacin y a su vez, aumento de la morbilidad, (facilidad para enfermar), padeciendo con mas frecuencia hipertensin arterial, enfermedades coronarias, fallo cardiaco, diabetes mellitus, broncopatas crnicas, etc. B.2) Depsitos localizados: Obesidad local: Esteatofigia: en nalgas en las mujeres, conocido vulgarmente como cartucheras. En cuello: cuello de Madellung. En la mitad superior del cuerpo en el sndrome de Cushing. Lipomas: son acumulados de grasas focales, bien delimitadas y de carcter tumoral, de tipo benigno, que se conocen tambin como quistes sebceos. B.3) Depsito general en la mesnquimas de distintos rganos: infiltracin grasa o lipomatosis. Guarda relacin con la atrofia de los rganos porque la grasa tiende a ocupar los espacios dejados por las clulas atrficas, y tambin con la obesidad, en la que la grasa infiltra todos los tejidos. Es ms frecuente en corazn, ganglios linfticos, glndulas salivares, pncreas, msculo esqueltico y timo. No tiene significacin clnica por s misma. C.- Depsito de triglicridos en macrfagos.

Es poco frecuente, ocurre por ejemplo en el cerebro cuando existe una destruccin de la mielina liberndose grasa que es fagocitada por clulas de la microgla. 2) Depsitos de colesterol. Formados realmente por steres de colesterol, suelen aparecer en clulas del sistema mononuclear-macrofgico o en los espacios extracelulares.

En macrfagos: el colesterol forma pequeas vacuolas y llena completamente el citoplasma de la clula, la cual adoptar un aspecto hinchado, por ejemplo los xantelasmas o placas amarillentas en los prpados inferiores, que no son ms que grupos de macrfagos cargados de colesterol. En espacios inter o extra celulares: el colesterol forma cristales que se agrupan formando haces. Estos cristales se comportan como un cuerpo extrao, por lo que estimulan el desarrollo de una reaccin de cuerpo extrao con histocitos y o clulas gigantes.

Los depsitos de cristales de colesterol tienen relacin con situaciones de hipercolesterolemia superiores a 250 mg por decilitro, tanto de origen primario como de origen secundario. Pueden formar verdaderos tumores por una proliferacin de histocitos cargados de colesterol, como son los xantomas, xantofibromas y xantogranulomas. Pero la enfermedad en la que la presencia de colesterol es de importancia capital es la arteriosclerosis, (en los apuntes fotocopiados se explica perfectamente todos los tipos de arteriosclerosis.) 3)Depsitos de lpidos complejos o anormales. Las histocitosis X son un grupo de enfermedades locales o generalizadas, en las que se acumulan histocitos cargados de lpidos anormalmente que destruyen los tejidos. Tambin son llamadas y lipoidosis. Son enfermedades de origen congnito, por dficit de algunas de las enzimas que participan en el metabolismo del colesterol y su base morfolgica es la proliferacin de histocitos del tipo de clulas de Langerhans, que se encuentran en la piel, ganglios linfticos y timo. Estos histocitos aparecen cargados de lpidos, acompaados de eosinfilos, neutrfilos, clulas gigantes y clulas xantomatosas. DEPSITOS DE PROTENAS. DEGENERACIN HIALINA. Los depsitos intracelulares de protenas son generalmente de tipo estructural, en cuyo caso no forma acmulos, o bien, se trata de

almacenamiento de aminocidos que no producen alteraciones morfolgicas aparentes de la clula. Un exceso suficiente como para producir gota o inclusiones visibles se da principalmente a nivel de:

Clulas epiteliales del tmulo contorneado proximal del rin: ocurre en las enfermedades renales que cursan con prdida de protenas por la orina, es decir proteinuria. Las inclusiones o gotas proteicas se suelen unir a los lisosomas formando los fagolisosomas. Estos acmulos no afectan a la funcin celular. Si desaparece la causa de la proteinuria, el exceso de protenas se metaboliza, se disuelven lentamente los fagolisosomas y desaparecen. Clulas plasmticas: ocurre por almacenar en las clulas plasmticas protenas no eliminadas, sobre todo inmunoglobulinas (que son sintetizadas en estas mismas clulas plasmticas). Estos acmulos de inmunoglobulinas se denominan cuerpos de Russell y son grandes inclusiones eosinfilas homogneas.

Otras enfermedades con depsito proteico son:

Fiebre amarilla y hepatitis viral aguda: donde los depsitos proteicos se denominan cuerpos de Councilman, que son hepatocitos apoptticos de citoplasma eosinfilos. Alcoholismo, enfermedad de Wilson y carcinoma heptico: los depsitos constituyen la Hialina de Mallory, que es material eosinfilos proteico en los hepatocitos con degeneracin hidrptica, formando una estructura irregular, a veces ramificada en asta de ciervo. Sndrome de Cushing: tambin conocido como Hialina de Crooke, que es la acumulacin citoplasmtica de protenas en clulas productoras de ACTH de la hipfisis. El dficit congnito de alfa-1-antitripsina: que cursa con enfisema y cirrosis heptica.

DEPSITOS DE HIDRATOS DE CARBONO. Se producen acmulos de glucgeno o glucosa intracelulares que se dan en pacientes con alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Las alteraciones ms importantes son:

Disminucin intracelular: como ocurre de forma generalizada en la caquexia.

Alteracin de la utilizacin de glucosa con hiperglucemia, conocida como diabetes Mellitus.

PIGMENTACIONES PATOLGICAS. Los pigmento son sustancias presentes en el organismo que tienen coloracin propia. Morfolgicamente pueden ser granulares o amorfos y pueden tratarse de:

Elementos normales de los tejidos. Ser causantes de lesin celular. Corresponder a un signo indirecto de enfermedad.

Segn su origen, pigmentos:

Exgenos. Endgenos.

Segn su naturaleza:

Melanina y pigmentos afines. Lipopigmentos: como son lipgenos y lipocromos. Pigmentos inorgnicos. Pigmentos derivados del grupo hem

1) Pigmentos melnicos y afines. Melanina: Es un pigmento de color marrn oscuro que se forma a partir de la fenilalanina en los melanosomas de los melanocitos y clulas . Es el pigmento de la piel, pero se encuentra tambin en: meninges, ojos, mucosas, mesencfalo, mdula suprarrenal, y en pequeas cantidades, en ovarios, tracto gastrointestinal y vejiga. En la piel hay alrededor de 1500 melanocitos por mm2; es un nmero de clulas fijo; en la raza negra no existe aumento del nmero de melanocitos sino del contenido de melanina de estas clulas.

Los melanocitos protegen de los rayos ultravioleta, ya que al tomar el sol se activan inyectando melanina a las clulas de la piel. La formacin de melanina est regulada por hormonas de la hipfisis que favorecen su sntesis, sobre todo MSH y ACTH. Las alteraciones de la melanina se producen principalmente en la piel, por exceso o por defecto y con carcter difuso o local. A) Aumento generalizado de la melanina.

Por accin de los rayos UV, que dara lugar a pigmentacin inducida por el sol o por aparatos productores de rayos UV. El aumento de melanina se produce varios das despus de comenzar la exposicin al sol y la accin protectora sobre el epitelio es incompleta por eso una radiacin intensa y prolongada puede acabar causando mltiples lesiones como por ejemplo: Queratosis solar. Queilitis. Basaliomas. Melanomas malignos.

Por fallo en los mecanismos hormonales de regulacin de su sntesis, como ocurre en la enfermedad de Addison, por aumento de ACTH, o en los adenomas hipofisiarios productores de ACTH y MSH. Tambin en otras situaciones asociadas al incremento en las secreciones de estrgenos como el embarazo, el carcinoma de prstata etc. B) Disminucin generalizada de melanina.

Albinismo. Fenilcetonuria o oligofrenia fenilpirvica, ambas por dficit congnitos de enzimas que impiden la formacin de fenilalanina, sustrato base de la melanina.

C) Exceso local de melanina.

Lentigo y eflides (lunares). Nevus y tumores melnicos. Sndrome de Peutz-Jeghers: por liposis intestina, pigmentacin alrededor de la boca.

Linfadenitis dermoptica: aumento de macrfagos, melanina en la zona cortical de gnglios linfticos, tras destruccin de melanocitos, por ejemplo por una herida.

D) Disminucin local de melanina.

Vitligo: manchas blancas de bordes irregulares. Mechn de pelo blanco. Quemaduras y cicatrices traumticas con destruccin de melanocitos.

E) Mala funcin de la melanina Son situaciones en las que la melanina est impedida para ejercer su papel protector de la piel frente a rayos UV, como ocurre en el xerodema pigmentoso, que con frecuencia evoluciona a tumores de piel (basaliomas y melanomas.) Pigmentos afines a la melanina. Se llaman as por tener todos ellos un color negro o amarrado. Son:

Ocronosis o alcaptonuria, cuyo pigmento es el cido homogentsico, que se acumula por un dficit enzimtico congnito, y se deposita en forma de cristales en las articulaciones. Melanosis Coli, que afecta al intestino grueso y aparece con un color negro azabache. Enfermedad de Dubin-Johnson, cuyo pigmento se acumula en el hgado.

2) Pigmentos inorgnicos o exgenos. Son de naturaleza inerte. Utilizan cualquier va de entrada al organismo, incluyendo las infecciones y heridas. Son:

Carbn, es el ms frecuente. En las ciudades es un contaminante constante del aire. Al ser inhalado se acumula y ennegrecer el tejido pulmonar y ganglios linfticos, lo que se conoce como antracosis. En zonas mineras puede llegar a inducir fibrosis pulmonar y enfisema originando la neumoconiosis de los mineros. Tatuajes, son formas localizadas de pigmentacin exgena de la piel. Los pigmentos inoculados son fagocitados por macrfagos de la

dermis, sin inducir respuesta inflamatoria y permanecen toda la vida. Son a base de tinta china, caoln, cinabrio, carbn...

Pigmentos argnicos, utilizados en teraputica, por ejemplo para quitar las verrugas. Plomo, cuya intoxicacin crnica se denomina saturnismo, acumulndose el plomo en hueso y dando lugar al ribete de Burton, de color pardo grisceo por depsito del mismo en las encas. Cobre, que da lugar a la enfermedad de Wilson, la cual afecta al sistema nervioso central y al hgado.

3) Lipopigmentos.

Lipgenos: derivados de las grasas, estn constituidos por protenas mas grasas y son: Lipofucsina: de color pardo amarillento o marrn. Se asocia fundamentalmente a la atrofia senil dando lugar a la atrofia parda ms caracterstica en el hgado, msculo estirado, epididmo, testculos y neuronas. No es patgeno. Pigmento ceroide: es semejante al anterior y se acumula en macrfagos a partir de grasas insaturadas. Lipocromos: son pigmentos con afinidad por alojarse en adipositos. Tambin se llaman carotenoides; son de color rojo-amarillo y son hidratos de carbono que se encuentran sobre todo en el tomate y la zanahoria. Se absorben en el intestino delgado y tienden a depositarse en la grasa desde donde se eliminan lentamente. No tienen significado patolgico.

4) Pigmentos derivados del grupo HEM Derivan del grupo hem de la hemoglobina, que est formado por hierro y porfirina. La coloracin rojiza de la hemoglobina se debe a la presencia de iones metlicos en su molcula, principalmente hierro, magnesio y cobalto. Los pigmentos directamente derivados del grupo hem son:

Hemoglobina: de color rojo intenso, es la que da color a los hemates. Tras hemlisis masivas aparece en rin formando cilindros y puede causar insuficiencia renal. Mioglobina: da color rojo el msculo. Morfolgicamente es similar a la hemoglobina y tambin aparece en rin tras miloisis agudas,

sobre todo despus de grandes traumatismos con intenso aplastamiento muscular.

Metahemoglobina: se forma por oxidacin de la hemoglobina a consecuencia de la accin de distintas sustancias txicas. Se elimina por la orina, tiene color pardo y se deposita en rin. Hematina y Hematoidina: son pigmentos formados por la accin de cidos y lcalis fuertes sobre la hemoglobina. La primera se encuentra en medios cidos, estmago y rin en forma de cristales amarillos. La segunda en focos de necrosis, y forma cristales pardorojizos. Pigmento paldico: es de color negro. Pigmento formolado: aparece en zonas hemorrgicas de tejidos fijndose el formol y es de color pardo. Porfirinas: se presentan en enfermedades denominadas porfirias producidas por dficits congnitos enzimticos, de enzimas que participan en su metabolismo; tambin de color pardo. Bilirrubina: se produce en un 80% a partir de la hemoglobina de los hemates viejos, y en un 20% de la mioglobina, citocromos y eritropoyesis infectiva. Es el pigmento principal de la bilis; se deriva de la hemoglobina y no contiene hierro; es de color verdoso. Su exceso produce la ictericia. La bilirrubina total normal es de 1 mg decilitro; entre 1-2 mg decilitro aparece ictericia latente en piel y mucosas y con ms de 2 mg decilitro ictericia franca. Pigmento frrico: o hemosiderina, es de origen mixto. Forma parte de la estructura de muchas clulas, sobre todo hemates y adems se absorbe en forma de hierro con la dieta. La cantidad total de hierro en el organismo es de 2 a 5 g, pero puede llegar a aumentar hasta los 80 g en algunas enfermedades como la hemosiderosis y hemocromatosis. Hemosiderosis: es el acmulo de hierro en forma de hemosiderina en los tejidos y puede ser:

Local: en hemorragias internas al transformarse la hemoglobina en bilirrubina, biliverdina y hemosiderina sucesivamente; sta es de color amarillo.

Generalizada: aparece en relacin con transfusiones sanguneas repetidas, anemias hemolticas, cirrosis, alcoholismo, consumo continuado de agua alimentos con alto contenido de hierro, etc. Hemocromatosis: es una enfermedad congnita caracterizada por el depsito generalizado de hierro que condiciona la aparicin de una cirrosis heptica, una fibrosis pancretica causante de diabetes mellitus y una pigmentacin bronceada de la piel. Afecta al hgado, pncreas, corazn, piel, cpsulas sinoviales, glndulas endocrinas y testculos.

DEPSITOS DE CALCIO O CALIFICACIONES Producidos por alteraciones en el metabolismo del calcio. Son frecuentes en mltiples enfermedades, muchas de ellas graves, como los infartos o la arteriosclerosis. En general la aparicin de una calcificacin tisular es indicativa de una grave disfuncin de ese tejido. La calcificacin de un tejido es un fenmeno complejo, por lo que se habla de enfermedades de la calcificacin. El calcio precipita o se deposita en forma de fosfato, en un 99%. Y en forma de carbonato en un 10%. El calcio es de color blanco y se observa de color azulado en preparaciones teidas con hematoxilina-eosina, y de color negro con tincin especifica de Von Kossa. Todas las calificaciones con el tiempo pueden llegar a formar un hueso. Mecanismos de calcificacin. a) Calcificacin extracelular. Se inicia a partir de las llamadas vesculas matriz, que son estructuras intracelulares de unos 200 nm, que aparecen en hueso, cartlago y dentina. Estas estructuras se califican desde el interior de la vescula hacia el exterior de una forma radial por depsito de calcio. La cascada de calcificacin est facilitada por:

Aumento de calcio y fosfatos en plasma. Y por el colgeno y la osteonectina, que es una protena del hueso.

La cascada de calcificacin est inhibida por:

La disminucin de calcio y fosfatos en plasma. La presencia de cuerpos orgnicos de fosfatos como el pirofosfato o el ATP. La presencia de fosfoprotenas no colgenas.

b) Calcificacin intracelular. De forma fisiolgica existe una bomba de calcio que tiende a extraer el calcio del interior de las clulas; si falla esta bomba el calcio entra calcio en las clulas almacenndose en las mitocondrias; su aumento mitocondrial produce una disminucin en la sntesis de ATP, lo cual aumenta ms an el fallo de la bomba de calcio, establecindose un crculo vicioso de penetracin de calcio dentro de las mitocondrias, hasta producirse la precipitacin del mismo que servir de ncleo a la calcificacin intracelular. Tipos de calcificacin Se clasifican dependiendo de la constitucin del tejido donde precipite el calcio y de la existencia o no de alteraciones del metabolismo del calcio y de la calcemia, existentes tipos: a)Distrfica: Es debida a la alteracin de los propios tejidos en los que asienta por isquemia, necrosis, existencia de exudados retenidos o por arteriosclerosis. Estos tejidos alterados presentan una disminucin del pH que el organismo intenta neutralizar precipitando el calcio. La calcemia, por tanto, es normal en estos casos, es decir los niveles de calcio en sangre que se muestran en un anlisis no muestran alteracin alguna. Estos casos son:

Pancreatitis agudas, en las que se liberan cidos grasos que junto con el calcio, forma jabones y posteriormente carbonato clcico. Se da en cualquier tejido con actividad vital disminuida: tejidos atrficos, y cicatrices, etc. Por la isquemia se explica la calcificacin de bocios y quistes de cualquier origen; los trombos de calcificacin con frecuencia sobre todo si se producen en vlvulas cardacas y venas.

La necrosis es responsable de la calcificacin de infartos, zonas de necrosis caseosa post tuberculosa, reas de necrosis de tumores malignos. La retencin de exudados, sobre todo en pleura y pericardio (conocido como corazn en coraza), produce tambin calcificacin, y en las secreciones glandulares, por ejemplo por retencin de saliva se favorece la formacin de clculo salivares. Tambin es el tipo de calcificacin que aparece en la arteriosclerosis, la de Mnckeberg no suele dar sntomas alguno pero presenta unas imgenes radiolgicas muy llamativas.

b) Metastsica: Se produce a consecuencia de un aumento de la calcemia que puede ocurrir por hiperparatiroidismo, aumento de vitamina D o aumento de movilizacin de calcio seo que por ejemplo se da en una destruccin masiva de hueso por tumores, entre otros muchos procesos. Como se trata de calcio movilizado de otras zonas distintas de aqullas en las que precipita, se denomina metastsica. En ella se forma cristales que precipitan en medios cidos, como son el estmago, rin y pulmn, comenzando la calcificacin por las membranas basales.

En rin las calcificaciones mltiples originan nefrocalcinosis y forman con frecuencia clculos, pudiendo llegar a la insuficiencia renal. En pulmn se deposita en paredes alveolares y pueden dar lugar a insuficiencia respiratoria. En estmago, se deposita en glndulas profundas del cuerpo y fundus alterando la funcin digestiva.

c) Idioptica: No guarda relacin con la hipercalcemia ni con alteracin previa de los tejidos. Es la que aparece en procesos como la calcinosis localizada del tejido celular subcutneo, la calcinosis intersticial alrededor de las articulaciones y la miositis osificante que es una lesin pseudotumoral que afecta al msculo estriado, generalmente despus de un traumatismo y que se caracteriza por la formacin de tejido seo en la periferia de la lesin. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS

El metabolismo de las purinas es complejo y tiene como producto final el cido rico; dos son las enfermedades directamente relacionados con el metabolismo del cido rico: 1) Gota Es una enfermedad debida al depsito de uratos monosdicos en los tejidos, especialmente en las articulaciones. Este depsito se debe a una anomala bioqumica: La hiperuricemia que aparece cuando el cido rico es superior a 7 mg por decilitro en sangre. Existentes tipos de gota:

Gota primaria: por defectos enzimticos que provocan un aumento de cido rico en sangre. Gota secundaria renal, por una disminucin absoluta o relativa en la excrecin renal de cido rico. Gota metablica secundaria, por una hiperproduccin de rico secundario a destruccin de clulas y recambio excesivo de cidos nucleicos.

Anatomopatolgicamente hay tres lesiones bsicas la gota:

Artritis aguda: por depsito de urato monosdico en articulaciones, sobre todo acras y fundamentalmente en las del dedo gordo del pie lo que se conoce como podogra.

En estas partes acras, que estn ms fras, la solubilidad del cido rico disminuye con la temperatura, lo que facilita su precipitacin. Se forman cristales en haces que se recubren de material proteico; son fagocitados por leucocitos polimorfo nucleares neutrfilos que liberan enzimas para digerir esta cobertura proteica, pero estas enzimas liberadas de los lisosomas de los leucocitos destruyen tambin a los propios leucocitos con lo que se forma ms material proteico que recubre a los cristales y se reinicia el proceso. En este proceso de fagocitosis se liberan mediadores qumicos de la inflamacin como las quininas y se fija tambin complemento a los cristales, produciendo todo ello un intenso dolor agudo y una reaccin inflamatoria local que eleva la temperatura de la zona. Al subir esta la solubilidad del cido rico aumenta y se disuelven los cristales, por lo que se auto limita el ataque de gota.

Artritis crnica: se produce por un depsito crnico de uratos en las articulaciones formando el Pannus articular que es una proliferacin

de las vellosidades sinoviales con proliferacin vascular que destruye el cartlago y hueso originando as una deformacin de la articulacin que puede terminar en anquilosis, fibrosis u osificacin articular.

Tofo gotoso: se produce por depsitos masivos de uratos en tejidos blandos: hlix, antihlix, en el olecranon, ligamentos periarticulares, mdula renal, dermis, cartlagos nasales, ojos, lengua, laringe, pene, aorta y vlvulas cardiacas.

No se forman tofos en el sistema nervioso central porque los uratos no pasan la barrera hematoenceflica. Los tofos son de tamao variable encontrndose entre pocas micras y varios centmetros. Macroscpicamente son de color blanco y aspecto de yeso cristalino; microscpicamente son cristales birrefringentes de disposicin radial, rodeados de una reaccin inflamatoria, clulas gigantes multinucleadas, histocitos, fibroblastos y linfocitos. 2) Sndrome de Lesch-Nyan Es un dficit congnito de HGPRT (hipoxantin-guanin-fosforribosiltransferasa) encima que cataliza el paso de la guanina a cido guanlico en la va metablica de destruccin del cido rico. En consecuencia se producen grandes cantidades de cido rico y disminuye la produccin de cidos nucleicos. Se presenta en nios como un cuadro de hiperuricemia con artritis gotosa y formacin de clculos renales de urato, adems de otros sntomas. DEPSITOS DE PIROFOSFATO CLCICO Dan lugar a la pseudogota o condrocalcinosis. Por depsito de este compuesto en cartlago y tejido yuxtaarticulares, produciendo lesin y deformacin de las articulaciones. Aparece en sujetos con hipofosfatasia (disminucin de la actividad de las fosfatasa alcalina en suero y tejidos), en condrocalcinosis familiares y tambin tras traumatismos o intervenciones quirrgicas, hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Wilson , ocronosis,... Morfolgicamente las reas afectadas presentan depsito de material de color blanco, semejante al yeso. Microscpicamente son cristales ms pequeos que los de la gota, romboidales, no birrefringentes y apenas producen reaccin celular inflamatoria. Clnicamente dan cuadros de pseudogota, pseudoartritis, etc. que suelen ser hallazgos causales.

MUCOVISCIDOSIS O FIBROSIS QUSTICA DEL PNCREAS Probablemente es el ms importante de los trastornos genticos peditricos. Es muy frecuente y a menudo mortal durante la infancia o la juventud. De causa desconocida, se trata de un trastorno de las glndulas exocrinas secretoras de moco y sudorparas. Las secreciones mucosas se vuelven anormalmente viscosas produciendo en los conductos pancretico vasodilatacin qustica y una atrofia fibrosa de las glndulas, de ah el nombre de fibrosis qustica del pncreas. Esta misma alteracin se ha comprobado en relacin con todas las glndulas exocrinas y secreciones mucosas del organismo por lo que se adopt el nombre de mucoviscidosis. Morfologa: las alteraciones anatmicas son muy variables y dependen de las glndulas que resulten afectadas y de la intensidad de esta afeccin.

Pncreas: se afecta en el 85-90% de los pacientes causando la atrofia de glndulas y su fibrosis progresiva; la prdida total de la secrecin exocrina pancretica dificulta la absorcin de grasas, a esto se le conoce como esteatorrea, y en consecuencia, de la vitamina A que se absorbe con ellas apareciendo una avitaminosis A que contribuye a la metaplasia escamosa del epitelio de los conductos pancreticos. En intestino delgado se forman tapones densos y viscosos de moco que pueden causar obstruccin intestinal. Hgado, los tapones de moco acaban originando una cirrosis biliar. Glndulas salivares; se produce una dilatacin progresiva de los conductos, metaplasia epitelial, y atrofia glandular seguida de fibrosis. Pulmones; su afeccin es la complicacin ms grave de la enfermedad; el acmulo de moco favorece las infecciones sobre aadidas y los abscesos pulmonares. Epiddimo y conducto deferente: los tapones de moco pueden conducir a la ozoospermia y esterilidad en el 95% de los varones que sobreviviendo hasta la edad adulta.

EDEMA Llamamos edema al acmulo excesivo de lquido en el espacio intersticial o en el tercer espacio, es decir cavidades del organismo.

El edema puede ser:

Localizado: produce obstruccin como por ejemplo la trombosis. Generalizado: por ejemplo la insuficiencia cardiaca. Hay varios tipos:

Anasarca: manifestacin macroscpica a nivel del tejido celular subcutneo, con hinchazn del tejido y rganos. Tambin la acumulacin en cavidades:

A nivel del pericardio produciendo hidropericardio. A nivel del peritoneo: produciendo hidroperitoneo o ascitis. A nivel de la pleura: produciendo hidrotorax.

El lquido puede tener origen:

No inflamatorio: pobre en protenas y clulas con lo cual se denomina trasudado. Inflamatorio: rico en protenas, sobre todo albmina y leucocitos con lo cual se denomina exudado.

Patogenia (esquema de Starling) El agua en el organismo es aproximadamente el 60% del peso total. Se distribuyen 1/3 de este lquido de manera extracelular, de este tercio dos tercios en el espacio extra vascular o intersticial y un tercio en el espacio intravascular. Los otros 2/3 anteriores se distribuyen en el espacio intracelular. La forma de regular el lquido en los distintos compartimentos se debe a la presin osmtica, es decir a la presin de solutos. As::

El espacio extracelular-intravascular: est condicionado por la protena albmina. El espacio extracelular-intersticial: se regula por el in sodio. El espacio intracelular: se regula por el in potasio.

En condiciones normales la sangre arteriola permite el paso del lquido al espacio extra vascular por accin de la presin hidrosttica ya que sta es mayor. Si se altera este equilibrio aparece la patologa de edema. Caractersticas fsicas patolgicas del edema: formas de producirse. Por aumento de la presin hidrosttica del plasma:

Alteraciones en el retorno venoso:

Trombosis: el retorno venoso se ve en la en tejidos (stasis) hacia el corazn; aumenta la presin hidrosttica de la zona, por tanto la salida del lquido al espacio extracelular. Cirrosis heptica con ascitis. Compresin prolongada de las vlvulas venosas como por ejemplo puede ser producido por la inactividad. Insuficiencia cardiaca congestiva. Pericarditis constrictiva. Compresin externa.

Dilatacin arteriolar:

Por calor. Por causa hormonal.

Disminucin de la presin onctica del plasma. En situaciones que cursan con un tipo de proteinemia:

Nefropatas. Cirrosis heptica. Estados de desnutricin. Gastroenteropatas.

Retencin de sodio:

Ingesta excesiva de sal con disminucin de la funcin renal.

Aumento de la reabsorcin tubular de sodio.

Obstruccin en enftica: esto se conoce como linfedema.

Neoplasia. Inflamacin. Postciruga. Postradiacin.

Caractersticas morfolgicas del edema.

En tejido celular subcutneo y piel: el signo ms caracterstico es la fvea. En caso de insuficiencia cardiaca congestiva es muy frecuent el edema postural en extremidades inferiores, cuando el paciente est mucho tiempo de pie o en la regin sacra cuando permanece en cama. En las nefropatas el edema se localiza en la cara, sobre todo en tejido y laxo como en los prpados. El edema que afecta a las vsceras se reconoce por megalia, aumento del volumen, tamao, peso, a nivel de la vscera. Estas son ms plidas de lo normal, con cpsulas en tensin y una superficie de corte totalmente brillante. Edema cerebral:

Localizado: en lesiones focales, lesiones que ocupa un espacio. Como tumores, abscesos. Generalizado: en crisis hipertensivas por aumento del peso y del volumen, con surcos ms estrechos y con circunvoluciones hinchadas aplanadas contra la cavidad craneal.

Edema pulmonar: manifestacin de una insuficiencia ventricular izquierda (la sangre no sale bien por la aorta se produce un edema retrgrado en los vasos pulmonares).

El pulmn adquiere consistencia gelatinosa y al cortar el parnquima pulmonar rezuma un contenido espumoso y sanguinolento, que se produce al mezclar la sangre y el aire.

El edema cerebral y pulmonar pueden producir la muerte, el resto slo indica en presencia de patologa. HIPEREMIA O CONGESTIN Es la alteracin del flujo sanguneo por dilatacin vascular y aumento de la corriente sangunea, lo que condiciona un aumento del volumen de la sangre que se encuentra en un rgano tejido. Tipos:

Hiperemia activa: se debe a una dilatacin arterial que induce a las arteriolas a la apertura de capilares. Ocurre por:

Liberacin de sustancias vasoactivas, como por ejemplo la adrenalina. Por el aumento de las demandas funcionales del rgano. Insuficiencias neurgenas como por ejemplo la congestin en el tmido.

Los rganos hipermicos aparecen rojos y con aumento de su temperatura y peso.

Hiperemia pasiva o congestin: es debida a un stasis (estancamiento) que provoca un aumento del peso del rgano, el cual adquiere un color azulado o ciantico (por no liberarse los productos de la degradacin celular.) Hiperemia aguda: produce hemorragias por rotura de capilares. Hiperemia crnica: condiciona un cuadro de hipoxia tisular que puede llegar a necrosar las clulas y causar hemorragia por rotura de capilares. Hiperemia general o local.

HEMOSTASIA Es la capacidad fisiolgica normal de coagulacin de la sangre, es un fenmeno extravascular y se debe al contenido proteico de la sangre, sobre todo al fibringeno. Su masa recibe el nombre de cogulo.

Existe un equilibrio entre la hemostasis normal y la trombosis, determinado por tres factores:

La pared vascular: acta protegiendo de la trombognesis por su endotelio y el tejido conectivo subendotelial, (es decir por su integridad y continuidad). Por el contenido plaquetario de la sangre, es decir el nmero de plaquetas. Por protenas solubles de la coagulacin: localizadas de forma inactiva en el plasma, y a clulas fuera de l. Se activan ante ciertos estmulos ponindose en marcha la cascada de la coagulacin, cuyo producto final es la fibrina.

Fenmenos:

Lesin vascular: induce a vasoconstriccin arteriolar para no perder sangre. Hemostasia primaria o plaquetaria: al lesionarse el endotelio y el tejido conjuntivo subendotelial, se induce a que las plaquetas de adhieran a la zona lesionada. Al adherirse stas se produce una activacin por contacto que conlleva a modificar la forma de las plaquetas y a la liberacin de factor plaquetario, el cual produce la agregacin plaquetaria. Hemostasia secundaria: por activacin de la cascada de la coagulacin, por los factores planetarios y por los factores celulares de los tejidos, finalizndose con la formacin de la fibrina. El resultado final es la formacin del tapn hemosttico secundario el cual est formado por plaquetas y fibrina.

Vas de activacin: vamos a tener una va de activacin intrnseca y una va de activacin extrnseca de los distintos factores de la coagulacin que finalmente producirn la activacin de la fibrina. Mecanismos anticoagulantes.

Depleccin (desgaste) de los factores de la coagulacin. Eliminacin de factores por hgado y sistema mononuclear fagocitario (bazo y gnglios linfticos).

Por accin de proteasas inhibidoras de la coagulacin y de sustancias proteicas inhibidores de cada factor. Sistema fibrinoltico: disuelve los cogulos de fibrina produciendo la destruccin del trombo.

Hemorragias Es la salida de sangre de un vaso por rotura o laceracin del mismo. Se clasifican:

Por el lugar de salida:

Internas: se acumulan en tejido o cavidades orgnicas. Externas. Salen al exterior del cuerpo humano.

Por su morfologa:

Hematoma: coleccin externa de sangre, produciendo tumefaccin que sobresale de la superficie normal de la piel. Equimosis: coleccin en el espesor del tejido. No sobresale de la superficie del tejido. Petequias: se producen por rotura de capilares. Prpuras: de entre un tamao de mm-cm. Se caracteriza porque hay hemorragias mltiples.

Por el territorio vascular:

Cardiacas: sangre muy roja que sale a borbotones. Rexis. Arteriolar: sale a borbotones. Como siguiendo los latidos cardacos. Venosa: sangre oscura que sale lentamente. En sbana. Capilares: se produce a nivel capilar.

Por la veracidad de produccin:

Agudas Subagudas Crnicas

Por la topografa:

La importancia clnica de la hemorragia depende de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez de la prdida. Si perdemos menos del 10-15% del volumen de sangre, el organismo lo compensa. Las prdidas de cantidades mayores producen cuadros de shock e incluso la muerte. Hay prdidas de pequeas cantidades que tambin pueden ser mortales si ocurren en el pericardio en el cerebro. Las prdidas crnicas por lo general suelen producir anemias. TROMBOSIS Proceso de formacin de una masa slida de sangre coagulada: trombo, en el interior del vaso o del corazn. El trombo es siempre sanguneo. Mecanismos de trombognesis:

Lesin endotelial, exposicin del tejido conectivo subendotelial (de gran poder trombo gnico) al contactar con la sangre se desencadenar la accin de las plaquetas induciendo a la formacin del trombo. Alteracin del flujo sanguneo normal bien por turbulencias o por estasis. Alteraciones sanguneas que conllevan hipercoagulabilidad:

Aumento de las plaquetas o de su adhesin. Aumento de fibringeno. Aumento de los factores de la coagulacin. Disminucin de la actividad fibrinoltica.

Por estas causas se dan cuadros de shock, quemaduras, neoplasias y CID. Morfologa de el trombo: se pueden formar en cualquier parte del aparato cardiovascular.

Trombo arterial:

Se caracteriza por poseer un color blanco grisceo, es friable (se deshace al tocar). Tienen y lneas de Zahn cuando es cardaco o artico. Estas lneas son alternantes, rojizas e indemnes que son hemates, alternando con otras de color ms plido que son plaquetas y fibrina. Murales (adheridos a la pared del vaso). No es muy frecuente que sean oclusivos aunque s lo son cuando se presentan en: arterias femorales, coronarias y cerebrales. Se asienta en vlvulas cardacas recibiendo el nombre de vegetaciones.

Trombo venoso:

Propios de los vasos de las extremidades inferiores (90%): vena popltea, femoral e ilaca. Con gran tendencia a embolizar, localizndose en lugares alejados de su origen. Color rojo azulado. Forma moldes exactos del vaso donde asienta. Con carcter totalmente oclusivo del vaso. Formado por fibrina en apariencia de ovillos. Adheridos con menos intensidad a la pared del vaso.

Evolucin del trombo:

Propagacin y aumento de tamao. Pudiendo producir la obstruccin del vaso. Formacin de embolias. Se pueden disolver por una fibrinolisis. Pueden sufrir una organizacin y recanalizacin. A nivel del trombo hay una proliferacin de fibroblastos y clulas endoteliales que forman pequeos capilares que atraviesan el trombo. Tambin se

produce fagocitosis por macrfagos y la sustitucin de la masa trombtica, por tejido conectivo. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA CID Tambin se conoce como sndrome de desfibrinacin. En su mecanismo fisiopatolgico presente en varias enfermedades: infecciones, quemaduras, shock, etc. No es una enfermedad sino que es un mecanismo que acompaa a trastornos. Aparecen sbitamente numerosos trombos en la microcirculacin y se acompaa de este proceso de fibrinolisis activa. El resultado final es la sntesis de productos de degradacin de la fibrina y de fibringeno con efecto anticoagulante por lo que se produce mltiples hemorragias. Diatesis hemorrgica. En cierto modo podemos decir que comienza como trombosis y acaba siendo hemorragia. EMBOLIA Un mbolo es una masa intravascular slida ( 99%), lquida o gaseosa que circular libremente por el torrente sanguneo y es transportada a un punto distante de su origen. Por lo que una embolia es un proceso que conduce a la aparicin de mbolos. Dependiendo del lugar donde asientan tenemos: Embolia pulmonar

En el 95% de los casos son embolias procedentes de trombos siempre sanguneos. Estos se localizan en las venas de mayor calibre de las extremidades inferiores. Ocluyen las arterias pulmonares principales o quedan atrapados en la bifurcacin de ellas con lo cual si se da esto ltimo se denominan embolias cabalgantes. Las embolias pequeas difunden por todo el parnquima pulmonar. A veces hay comunicacin interventricular o interauricular. Si el mbolo est en el territorio sistmico como el hgado o el brazo la embolia se denomina paradjica.

Clnica:

Entre el 60-80% de los embolismos pulmonares son silentes. Si obstruyen ms del 60% del territorio vascular producen insuficiencia cardiaca derecha e incluso la muerte sbita. Si obstruyen ramas de calibre medio que actan como terminales, producen infartos pulmonares.

Embolia sistmica.

Procede el 80-85% de los trombos cardacos que producen infartos, necrosis, en la regin donde se alojan. Slo hay una excepcin que es la embolia de la vena porta que proceden de trombos formados en la misma vena.

ISQUEMIA. Suministro inadecuado y o insuficiente de oxgeno a un tejido. Produce hipoxia, pudiendo llegar a la anoxia (cantidad insuficiente para sus necesidades) por lo que no podr liberarse los productos metablicos de desecho generndose necrosis celular. INFARTO El infarto ser la zona de necrosis, generalmente de tipo coagulativa, a excepcin del tejido nervioso, que se produce en rganos o tejidos por:

Oclusin del riego arterial. Menor frecuencia en el venoso.

Tipos de infarto:

Blanco: por oclusin arterial en tejido de rganos slidos: bazo, corazn y rin. Rojo: por oclusin venosa o arterial en tejido laxos de doble circulacin o en tejidos con una congestin previa: pulmn, ovario, cerebro. Spticos o blandos: presentan bacterias, bien: Por estar en el foco infeccioso del origen.

Por infeccin posterior. Asptico o duro: no presentar bacterias.

Morfologa del infarto

Este adopta forma de cua o piramidal, con el vrtice en el vaso ocluido. Es de lmites imprecisos y coloracin ms oscura que el tejido normal. Su consistencia es mayor. Durante las primeras 24 horas su color es rojo intenso, si es de origen rojo. Durante las primeras 24 horas su color es amarillento, si es de origen blanco. En ambas zonas, la zona de infarto queda delimitada por un halo hipermico, es decir por ms sangre. Entre las 12 y las 24 horas tras el infarto aparece necrosis celular seguida de autolisis y hemlisis. Los restos celulares debidos a la necrosis producen reacciones inflamatorias que comienzan en el borde del infarto. La zona infartada se caracteriza por:

Congestin. Infiltrado de polimorfo nucleares neutrfilos y macrfagos. Fenmenos de apoptosis. A partir de la periferia del infarto comienza la organizacin: proliferacin de fibroblastos y vascular. Microscpicamente la zona del infarto se caracteriza por una necrosis coagulativa.

Los infartos son la causa ms frecuente de muerte en pases industrializados siendo el de miocardio y el cerebral el 40% total de causas de fallecimiento.

El proceso inflamatorio es conocido desde la antigedad. Ya, Celso describe en el siglo I los signos cardinales de la inflamacin que son tumor, rubor, calor, y dolor. La inflacin es la reaccin focal morfolgica y bioqumica de los tejidos vivos, de carcter predominante vascular, desencadenada por distintos agentes patgenos de accin local. Conlleva una reaccin morfolgica porque hay salida de clulas y otros elementos de la sangre a la zona inflamada, causando cambios morfolgicos y una reaccin bioqumica determinada por la aparicin de mediadores qumicos de la inflamacin. La inflacin es, un proceso que se desarrolla dentro de un rea determinada aunque los efectos sean generales para todo el organismo. La reaccin inflamatoria es estereotipada, es decir, uniforme en sus mecanismos de produccin, variando: el curso, la extensin, y la intensidad lo que va a dar lugar al distintas morfologas y distintas manifestaciones clnicas. PROCESOS MORFOLGICOS BSICOS:

Lesin del tejido: como respuesta desencadenante inicial de la reaccin inflamatoria. Reaccin vascular: fundamentalmente se da la vasodilatacin arteriolar, a veces, precedida de una vasoconstriccin transitoria. Los fenmenos vasculares que ocurren localmente constituyen lo que se conoce como triple respuesta de Lewis, que se desarrolla en tres fases:

Reaccin inicial 0-5 minutos: la zona inflamada aparece enrojecida por la vasodilatacin inmediata inducida por la liberacin local de histamina. Fase precoz 3-10 minutos: hay una vasodilatacin perifrica de origen neurognico formndose un halo rojo intenso o eritema. Fase tarda 30minutos-4 o 6 horas: regresan los fenmenos vasculares observndose una tumefaccin, palidez.

Trastornos de permeabilidad vascular, con vasodilatacin de capilares y vnulas, esto produce una exudacin del lquido plasmtico hacia el tejido inflamado y, a la vez, en el territorio

vascular se produce una concentracin local de clulas sanguneas y enlentecimiento sanguneo.

Reacciones leucocitarias: marginacin y migracin de leucocitos haca el tejido inflamado, con gran capacidad de fagocitosis de materiales necrticos extraos. Si la inflamacin es leve, se restaura la circulacin local, desaparece el infiltrado y se reabsorbe del exudado. Proliferacin de tejido conectivo-vascular, que ocurre, sobre todo, si ha habido necrosis. Consiste en una proliferacin de fibroblastos y de clulas endoteliales que forman capilares rodendose de linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. Todo el conjunto constituye el tejido de granulacin, que reparar la zona inflamada.

Cuando la inflamacin es aguda la respuesta es rpida y estereotipada. Cuando la inflacin es crnica la respuesta es tarda y especfica. CLULAS DE LA INFLAMACIN:

Inflamacin aguda:

Leucocitos polimorfo nucleares neutrfilos. Eosinfilos. Basfilos y clulas cebadas o mastocitos. Monocitos.

Inflamacin crnica:

Linfocitos. Clulas plasmticas. Fibroblastos. Clulas endoteliales.

MEDIADORES QUMICOS DE LA INFLAMACIN: Tenemos primarios, asociados, secundarios, etc. destacando entre los tipos de mediadores la histamina, el complemento, las prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, el factor activador de plaquetas, etc.

CLASIFICACIN DE LAS INFLAMACIONES

Segn su duracin:

Aguda: es de comienzo brusco y una duracin que suele ser menor de quince das. Morfolgicamente es una lesin en la que las modificaciones anatmicas principales son de tipo vascular y exudativo, predominando la salida de lquidos y protenas plasmticas. Van a actuar clulas que son los polimorfo nucleares neutrfilos y los macrfagos. Crnica: su duracin es mayor de quince das y su desarrollo es lento. Morfolgicamente hay una respuesta de tipo proliferativa, escasamente exudativa y predomina el infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas. Se produce una proliferacin de fibroblastos y formacin vascular nueva. Se produce por causas que persisten durante mucho tiempo y por reacciones inmunolgicas que tienden a perpetuarse.

Segn el exudado: (todas sern inflamaciones agudas)

Serosa: con una cantidad variable de protenas generalmente escasa y un escaso nmero de clulas, lo que dificulta la visin o identificacin microscpica. Suele acompaar a las quemaduras, inflamaciones banales y comienzo de inflamaciones bacterianas.

En mucosas el exudado fluye por la superficie siguiendo la ley de la gravedad y produciendo el catarro mucoso, por ejemplo el moqueo. Si se da en las cavidades forma derrames.

Fibrosa: produce abundante exudado rico en protenas plasmticas, e incluso de fibringeno y fibrina. Aparece en inflamaciones agudas graves.

En las mucosas se forma membranas o pseudomembranas de clulas y fibrina que pueden necrosar el epitelio y dar lugar a hemorragias. En cavidades se forman pseudomembranas de fibrina que adhieren las superficies, por ejemplo en la cavidad pleural, donde el expandirse el pulmn con la respiracin se produce un sonido tpico apreciable con la auscultacin, que es el roce pleural. En el pericardio, al separar las dos hojas, visceral y parietal, muestran una superficie irregular que asemejar a la que se produce a separar dos superficies untadas con mantequilla.

Generalmente la fibrina sufre una disolucin enzimtica y reabsorcin posterior por fagocitosis, que con cierta frecuencia evoluciona hacia la formacin de tejido con la fibrosis consiguiente.

Purulenta o supurada: aparece sobre todo en inflamaciones bacterianas y menos frecuentemente en las producidas por sustancias qumicas. Se caracteriza por la formacin de pus, que es el conjunto de leucocitos polimorfo nucleares necrticos, tejido necrtico y bacterias.

El pus puede que se reabsorba, que se vacie a una cavidad, que forme una fstula que le de salida el exterior o puede que slo se limite por una membrana, encapsulndose y calcificndose posteriormente. Con frecuencia no es una inflamacin pura y se forman exudados mixtos. Hay cinco lesiones caractersticas de este tipo de inflamacin:

Catarro purulento: aparece en superficies mucosas, por ejemplo traqueitis, bronquitis, sinusitis y apendicitis agudas. Epiema: es una inflamacin aguda purulenta bien delimitada en una cavidad en la que se acumula el pus, comprimiendo a los tejidos adyacentes y destruyendo los tejidos con los que entra en contacto, por ejemplo empiema pleural y pericrdico que acabarn produciendo insuficiencia respiratoria y cardiaca grave, respectivamente. Flemn: es una inflamacin aguda purulenta mal delimitada en tejidos slidos que se acompaa de edema marcado. Es frecuente en el suelo de la boca, pared del apndice, vescula biliar y meninges. Puede ser muy destructivo causando intensa necrosis tisular y muchas veces evolucionada formacin de abscesos. Abscesos: es una inflamacin aguda bien delimitada en tejidos slidos que destruye totalmente los tejidos en los que asienta. Los abscesos grandes, visibles a simple vista, se forman principalmente en rganos slidos, como cerebro, hgado, rin y pulmn. Se rodea de tejido de granulacin con abundantes polimorfo nucleares neutrfilos que constituye una membrana pigena. El contenido de esta especie de quiste es purulento, ms o menos lquido y con frecuencia y sanguinolento. A veces drena al exterior o a una cavidad por medio de fstulas.

lcera: es una necrosis focal de la superficie de un rgano conducto, que se materializa en una solucin de continuidad o excavacin de fondo neurtico. Se lcera con mayor frecuencia la inflamacin de la piel, mucosa bucal, esfago, estmago, duodeno, intestino delgado y intestino grueso.

Hemorrgica: se trata de una inflamacin aguda serosa, purulenta o fibrinosa en la que hay un componente hemorrgico importante apareciendo una coloracin roja intensa. Ptrida: se debe a bacterias de la putrefaccin. En ella se forma un exudado sucio, de color verde grisceo, muy maloliente por tratarse de bacterias anaerbicas que producen una gangrena gaseosa del tejido afectado. Estas bacterias causan la putrefaccin de las protenas del exudado conformacin de cido sulfhdrico, el cual transformar la hemoglobina en sulfohemoglobina y verdohemoglobina que causan mal olor.

LA INFLAMACIN AGUDA-CRNICA. La inflamacin aguda puede seguir distintas soluciones:

Restittutio ad integrum: que es la resolucin completa con recuperacin normal de la zona inflamada que ocurre en los casos de lesin leve o con escasa destruccin tisular. Curacin con cicatrizacin: ocurre cuando la destruccin tisular ha sido importante, en tejidos que no se regenera o cuando ha habido abundante exudacin de fibrina. Se da en tejidos con poca proliferacin mittica. Abscesificacin: ocurre sobre todo si hay infeccin por microorganismos pigenos, produciendo el acumul de pus. Progresin a la inflamacin crnica.

La transicin entre inflamacin aguda y crnica a veces es difcil de delimitar, pero la respuesta inflamatoria crnica tiene algunas caractersticas particulares: Clnicamente, la inflamacin crnica pueda parecer de tres formas:

Siguiendo a una inflamacin aguda, por persistencia del estmulo o por existir alguna interferencia con el proceso de curacin normal. Por brotes repetidos de inflamacin aguda. Por un comienzo insidioso, como una respuesta prolongada de bajo grado o de baja intensidad, sin un episodio agudo sintomtico clsico. Es lo que ocurre en infecciones persistentes por microorganismos intracelulares, como el bacilo tuberculoso, que tiene baja toxicidad pero provoca una reaccin inmunitaria mantenida en el tiempo. Tambin sucede por exposicin prolongada a sustancias no dejen amables y potencialmente txicas o bien por reacciones inmunes frente a los propios tejidos del organismo, es decir, en enfermedades autoinmunes.

Anatomopatolgicamente la inflamacin crnica se define por el predominio de los fenmenos celulares y hay tres tipos: 1.-Inflamacin crnica no proliferante: si predomina la inflamacin difusa o perivascular de linfocitos y clulas plasmticas, a veces con algn monocito, con nula o escasa proliferacin de tejido de granulacin. Se observa en las fases terminales de muchas infecciones agudas y en gastritis crnicas. Morfolgicamente se observan los linfocitos y clulas plasmticas con tendencia a la agrupacin y transformacin en cuerpos de Rusell. Esta inflamacin puede durar muchos aos y ocasionar una destruccin lenta en los parnquimas. Se resuelve con la desaparicin del infiltrado inflamatorio. 2.-Inflamacin crnica proliferativa: es la forma ms habitual. Se caracteriza por la formacin de tejido de granulacin con:

Proliferacin vascular a partir de clulas endoteliales que forman pequeos capilares. Proliferacin de fibroblastos. Generalmente acompaado todo ello de infiltrado de linfocitos, clulas plasmticas y monocitos.

Morfolgicamente sern distintas segn la cantidad y tipo de clulas:

Granulante, si predomina la proliferacin vascular. Fibrosante, si predomina la proliferacin de fibroblastos.

Hipertrfica, si los tejidos sufren hipertrofia. Atrficas, si los tejidos sufren atrofia.

3.-Inflamacin crnica granulomatosa: cuando, adems de la proliferacin celular, hay infiltrado de monocitos que se transforman gracias a la presencia de linfocitos, en clulas epiteliales formando granulomas. Los granulomas son estructuras redondeadas que aparecen en la inflamacin crnica, de 0,1-2 mm de dimetro, que tienden a confluir, por lo que los tejidos adopta un aspecto macroscpico granular y tumoral. Los granulomas estn formados por:

Monocitos que sufre modificaciones de su estructura como por ejemplo aumento del tamao del ncleo, del retculo endoplsmico rugoso y del aparato de Golgi. Formacin de un halo perifrico de linfocitos y clulas plasmticas. Los linfocitos son necesarios para la transformacin de monocitos en clulas epiteliales. Los granulomas se complementan con la presencia de macrfagos y fibroblastos perifricos. No tienen vasos, por lo que tienden a necrosarse por el centro. En muchos granulomas se forma clulas gigantes multinucleadas por fusin de clulas epiteliales, que pueden contener entre 10 y 500 ncleos. Algunas de estas clulas son propias de un determinado tipo de inflamacin granulomatoso: Clulas de Langhans: tienen los ncleos en la periferia, dispuestos en forma de herradura. Aparecen en los granulomas de la tuberculosis. Clulas gigantes de la reaccin de cuerpo extrao: con gran cantidad de ncleos de disposicin irregular. Clulas de Touton: con varios ncleos en el centro del citoplasma, que aparecen en inflamaciones de tipo xantomatoso y pseuxantomatoso. Clulas de Aschoff: con pocos ncleos de disposicin central, caractersticos de la fiebre reumtica.

Clulas de Virchow: son clulas grandes de un slo ncleo pero de citoplasma amplio, lobulado y tabicado. Clulas de Warthin-Finkeldey: que aparecen en tejido linfoide en algunas inflamaciones vricas.

La etiologa de los granulomas es variada, aunque todos tienen en comn el tratarse de un estmulo crnico. La formacin de granulomas es debido a la aparicin de una reaccin inmune mediada por clulas o por la existencia de cuerpos extraos. Pueden tener tres orgenes y etiolgicos.

Etiologa infecciosa:

Bacterias. Hongos. Parsitos. Virus: sarampin.

Por cuerpos extraos:

De origen exgeno: polvos de sustancias qumicas, orgnicas, inorgnicas, cristales y insolubles y toda sustancia de cualquier tamao que penetre en el organismo y se disuelven lentamente. De origen endgeno: son sustancias presentes en el organismo, como pus, moco, tejido necrtico, cristales de colesterol, etc.

De origen desconocido: como es el caso de los granulomas de la sarcoidosis y enfermedades Crohn.

Evolucin de la inflamacin. Es un proceso autocurable, sobre todo cuando la causa es de origen no bacteriano y ha dejado de actuar, se establece la resolucin de forma progresiva: primero regresan los sntomas cardinales, luego se establecen las condiciones circulatorias y por fin se produce la reabsorcin del exudado. Si ha habido destruccin de tejidos, la resolucin se establece a travs de la formacin de tejido de granulacin en el que los fibroblastos van a formar una verdadera cicatriz, lo que ocurre en los tejidos permanentes fundamentalmente.( Con poca capacidad mittica.)

Algunas inflamaciones tienden a propagarse a tejidos vecinos por contigidad, o a alejados a travs de la sangre y vasos linfticos. El hombre se encuentra rodeado de un mar de agentes patgenos que intentan invadir y destruir tejidos y clulas; a pesar de ello, la gran mayora de los seres humanos consiguen sobrevivir y desarrollarse gracias a la inmunidad. Tenemos dos clases:

Inmunidad innata. Inmunidad adaptativa.

Ambas con:

Una rama humoral ( anticuerpos) Una rama celular (linfocitos)

Mecanismos de defensa del organismo

Nivel externo inmediato:

Barrera de piel y mucosas y secreciones. Movimiento ciliar Acidez gstrica.

Nivel intermedio inespecfico:

Clulas de defensa inmediata inespecfica, como las c NK, la K, sistema fagoctico mononuclear. Tambin factores humorales con capacidad ltica.

Nivel especfico:

Respuesta humoral mediada anticuerpos. Respuesta celular mediada por linfocitos.

Caractersticas del sistema inmune

Especificidad para cada antgeno.

Capacidad de memoria para reconocer antgenos con los que estuvo previamente en contacto. Ubicuidad: los linfocitos llegan prcticamente a todos los tejidos. Capacidad de amplificacin de respuesta: los linfocitos especficos para el antgeno se reproducen frente al mismo. Coperatividad entre elementos celulares de la respuesta inmune y productos de secrecin de dichas clulas.

Inconvenientes o contrapartidas del sistema inmune

Situaciones de inmunosuficiencia: facilita la aparicin de infecciones y tumores. Sistema inmune hiperactivo: reacciones alrgicas exageradas incluso mortales. Autoinmunidad: procesos en los que el sistema inmune pierde su capacidad normal para distinguir lo propio de lo extrao actuando contra los propios tejidos y clulas.

CLULAS DE LA REACCIN INMUNE

Clulas efectoras especficas: linfocitos y clulas plasmticas. Clulas no especficas pero necesarias para la efectividad del sistema: monocitos, macrfagos, clulas NK, clulas K, etc.

Linfocitos Hay dos tipos bsicos de linfocitos los T y los B: cada uno de ellos responde a una sola respuesta antignica, es decir a un nmero limitado de antgenos estructuralmente relacionados. Todos derivan de una clula totipotencial de la mdula sea llamada stem cell, o clulas madre, a partir de la cual maduran. Linfocitos T: Maduran en el timo, circulan por la sangre como clulas maduras y se depositen en tejidos linfoides perifricos. Cuando hay estimulacin antignica, algunos linfocitos T maduros aumentan de tamao y presenta un nucleolo central, llamndose entonces inmunoblastos.

Cuando desaparece la estimulacin se transforman en linfocitos pequeos que tienen capacidad de reaccionar ms rpidamente al entrar en contacto con el mismo agente o con una estructura similar. Entonces se denominan linfocitos T memoria. Otras clulas T presenta un citoplasma semejante al de las clulas plasmticas pero no producen inmunoglobulinas como aqullas, son las clulas plasmticas T asociadas. Los linfocitos se activan cuando reconocen una sustancia extraa hasta eliminarla. El reconocimiento de antgenos se debe a receptores de membrana o marcadores de superficie como pueden ser el CD3 y CD2, que se encuentran en todas las clulas T perifricas. Otros marcadores definen funciones especficas, como el CD4, presente en el 60% de clulas T maduras y el CD8 presente en el 30%. (el cociente CD4 / CD8= 2 en un individuo sano, estando alterado en situaciones de inmunodeficiencia.) El reconocimiento slo se realiza si los antgenos son presentados por los monocitos y se produce una activacin de linfocitos seguida de proliferacin, diferenciacin, produccin de linfoquinas y desarrollo de funciones efectoras. En el timo se producen hasta 100 millones de linfocitos T al da pero slo se liberan a la sangre de 2 millones, lo que sugiere que una parte se destruyen el propio timo, en los corpsculos de Hassall. Los linfocitos T representan el 70-80% de linfocitos totales en sangre perifrica. Funciones de linfocitos T:

Liberacin de linfoquinas, que participan en las reacciones de hipersensibilidad. Reacciones citlticas, sobre todo frente a virus y clulas neoplsicas, que son llevadas a cabo por los llamados linfocitos T efectores citotxicos. Regulacin de la respuesta inmune: potencindola a travs de linfocitos T helper o inductores, o tambin suprimindola, mediante los linfocitos T supresores.

Linfocitos B:

Su maduracin ocurre en:

Tejido hematopoytico del hgado y bazo fetales. Mdula sea despus del nacimiento.

Al entrar en contacto con el antgeno se diferencian:

Hacia inmunoblastos B y clulas plasmticas. Centrocitos y centroblastos, que forman folculos linfoides.

Los linfocitos B representan entre el 10 y el 20% de los circulantes y presenta marcadores de superficie o receptores de membranas que son inmunoglobulinas idnticas a las que sintetizan. El10% de linfocitos circulantes que no tiene ningn marcador. MECANISMOS INMUNITARIOS DE LESIN QUSTICA La respuesta inmune a pesar de ser un mecanismo defensivo contra sustancias extraas, con frecuencia lesiona los tejidos por ejemplo la reaccin de tipo inflamatorio. Cuando entra en contacto una antgeno con un anticuerpo especfico reaccionan y se produce una enfermedad por hipersensibilidad que puede ser desde clnicamente no aparente, hasta causar la muerte del paciente. La posibilidad de que entre un antgeno en el organismo es grande y stos antgenos que pueden ser de tres tipos:

Exgenos: polen, alimentos, frmacos, etc. Homlogos o autoantgenos: procedentes del propio organismo. Autlogos: procedentes de sujetos de la misma especie: transfusiones sanguneas e injertos.

Tipos de reacciones hipersensibilidad:

Reaccin de hipersensibilidad tipo I: tipo anafilctico.

Se encuentra mediada por inmunoglobulinas E, que causan desgranulacin de los mastocitos y basfilos con liberacin de sustancias vasoactivas y espasmognicas. La ms tpica es la reaccin alrgica que se produce inmediatamente despus o a los pocos minutos de entrada en contacto con

antgenos exgenos individuos previamente sensibilizados. La anafilaxia puede ser local o generalizada.

Reaccin de hipersensibilidad tipo II.

Se encuentra mediada por anticuerpos citotxicos dirigidos contra antgenos de la superficie celular. La accin citotxicas es mediada por las clulas K y por la activacin del complemento, que se activan la superficie celular produciendo lesin directa en la membrana. Los anticuerpos generalmente causantes de este tipo de reaccin son de la clase inmunoglobulinas G y inmunoglobulinas M.

Reaccin de hipersensibilidad tipo III.

Se encuentra mediada por inmunocomplejo circulantes (antgeno ms anticuerpo), que lesiona los tejidos como consecuencia de su capacidad para activar el complemento y atraer leucocitos polimorfo nucleares neutrfilos al foco. El origen de estos antgenos puede ser extrnseco, microbiano o intrnseco. Se puede dar: Una enfermedad sistmica denominada la enfermedad del suero, que se debe a la formacin de inmunocomplejo circulante est muy pequeo tamao los cuales se depositen en la pared de los vasos produciendo angetis necrotizantes agudas. Enfermedades locales como por ejemplo el fenmeno de arthus, que producen una vasculitis aguda con necrosis focal.

Reacciones de hipersensibilidad tipo IV.

Mediada por clulas que son linfocitos T los cuales liberan linfoquinas y producen una reaccin inflamatoria. Est reaccin aparece con frecuencia sobre otra previa mediada por anticuerpos. Algunos ejemplos son las inflamaciones granulomatosa, las alergias por contacto, el rechazo de injertos por las reacciones celulares contra las neoplasias. Incluye las reacciones de hipersensibilidad retardada y las reacciones citotxicas medias por clulas T. Es el tipo principal de respuesta inmunitaria en la tuberculosis y la lepra. ENFERMEDADES AUTO INMUNES Y PRINCIPALES COLAGENOSIS Las enfermedades autoinmunes ocurren por activacin del sistema inmunolgico por antgenos propios. Las colagenosis se consideran como

sndromes de etiologa desconocida con participacin de mecanismos autoinmunes. Caractersticas comunes a todas las colagenosis:

La produccin de una degeneracin extensa de las fibras de colgeno, acompaada de depsitos de material fibrinoide. Respuesta al tratamiento con corticoides, ACTH e inmunosupresores. Marcado efecto constitucional con elevacin de la velocidad de sedimentacin globular e hipergammaglobulemia. Existencia de gran interaccin entre ellas de modo que los cuadros clnicos y morfolgicos se solapan con mucha frecuencia.

Principales colagenosis:

Lupus eritematoso diseminado: es una enfermedad multisistmica en la que se generan autoanticuerpos frente a numerosas estructuras celulares como por ejemplo membranas, ncleos, etc. el diagnstico se establece por la existencia de:

Clulas LE. Anticuerpos antinucleares. Disminucin del complemento. Depsito de inmunoglobulinas y complemento de los tejidos, generalmente piel y rin. Alargamiento del tiempo de tromboplasmina. Anticuerpos circulantes contra los hemates, LPMNN, plaquetas, etc. Los rganos y tejidos afectados con mayor frecuencia son el rin, cuya afeccin marcar la gravedad clnica, la piel, que puede efectuarse de forma exclusiva dando lugar al llamado lupus eritematoso discoide, articulaciones, corazn, sistema nervioso central, bazo, gnglios linfticos y pulmn.

Esclerodermia o esclerosis sistmica: se forman anticuerpos antinucleares, contra el nucleolo, contra el cetrmero y contra el antgeno denominado Scl-70.

Se caracteriza por, fibrosis y oclusiones arteriales por engrosamiento de la pared. Las lesiones ms tpicas se producen en piel comenzando en regiones distantes con edema de infiltracin perivascular de linfocitos; se produce una fibrosis progresiva con fibras de colgeno homogneas y eosinfilas, dilatacin de los vasos de la dermis, aumento de melanina y atrofia de la epidermis. Tambin puede afectar al tracto gastrointestinal, sistema msculo esqueltico, rin y pulmn.

Dermatomiosistis: grupo de enfermedades cuya caracterstica comn es la inflamacin del msculo esqueltico y la presencia de anticuerpos antinucleares, produccin de linfoquinas citotxicas por los linfocitos y depsitos vasculares de inmunoglobulinas y complemento. Sndrome de Sjgren: afecta especialmente a glndulas de secrecin externa, sobre todo a las lacrimales y salivares, a las que puede afectar de forma exclusiva llamndose entonces sndrome de Mikulioz.

Se caracteriza por hipergammaglobulinemia, y la presencia de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos contra epitelio ductal de las glndulas salivares, disminucin de linfocitos T perifricos. Las glndulas afectadas presentan inicialmente infiltrado de linfocitos y progresivamente se atrofia en hasta su desaparicin.

Artritis reumatoidea: afecta a mltiples sistemas sobre todo a las pequeas articulaciones de pies y manos. Se caracteriza por la presencia del factor reumatoideo, que es un anticuerpo antiinmunoglobulinas G, adems los anticuerpos antinucleares, inmunocomplejo circulantes y niveles bajos de complemento.

Se origina un cuadro inflamatorio, primero agudo y despus crnico que acaba produciendo la necrosis y destruccin de los tejidos articulares con gran deformidad, produccin de adherencias y anquilosis. En las fases ms graves de enfermedad pueden aparecer los ndulos reumatoideos formados por una zona central de necrosis por coagulacin rodeada de fibroblastos.

Panarteritis nudosa o nodosa: es una vasculitis sistmica que afecta a arterias de mediano y pequeo tamao y venas adyacentes en especial de los riones, corazn, hgado y tubo digestivo.

Microscpicamente las lesiones consisten en una necrosis fibrinoide de la pared vascular acompaada de LPMNN; las reas necrticas se sustituyen lentamente por tejido conectivo y en consecuencia, la pared de las arterias se debilita y se forman aneurismas, se producen roturas y trombosis y se originan hemorragias, lceras e infartos en los tejidos. Amiloidosis Es la enfermedad sistmica en la que subyace alguna alteracin del sistema inmunitario. Se caracteriza por el depsito de sustancia amiloide, de naturaleza proteica, entre las clulas de diversos tejidos y rganos. Con el microscopio ptico y tinciones habituales, la amiloide aparece como una sustancia extracelular, hialina, amorfa, que con la acumulacin progresiva rodea a las clulas adyacentes y produce atrofia por compresin; no se trata de una sola entidad qumicamente diferenciada existiendo dos formas bioqumicas principales y varias secundarias que se depositan por diversos mecanismos patognicos, por lo que la amiloidosis no debe considerarse como una sola enfermedad sino como un grupo de enfermedades que tienen en comn el depsito de protenas de aspecto similar. La naturaleza qumica de la amiloide, es del 90% protenas fibrilares con cambios en la composicin y secuencia de aminocidos, y el 10%, que se denomina componente P, por una glucoprotena que es de naturaleza poco soluble. Segn la composicin y secuencia de aminocidos se distinguen varios tipos de fibrillas: AA, AL, AE, AS, AF. Etiopatogenia: no se conocen las causas y mecanismos responsables de la amiloidosis. Parece causada por un estmulo que condiciona una produccin exagerada de precursores circulantes de la protena amiloide. La amiloidosis AL se iniciara con una discrasia o deterioro de clulas inmunolgicas de tipo B, especialmente clulas plasmticas, que produciran inmunoglobulinas anormales las cuales seran transformadas por las enzimas lisosomales de los macrfagos convirtindose en amiloide. La amiloidosis A comenzara tambin con un estmulo inmunolgico que inducira al hepatocito a la liberacin de protenas posteriormente transformadas en amiloide.

Morfologa: anatomopatolgicamente se observa un depsito en:

Los intersticios, que comprimen, atrofias y condicionan el aumento de tamao de los rganos y tejidos. En la pared de los vasos, que tienen disminuido el dimetro de su luz, lo que causa un cuadro isqumico focal. Morfolgicamente en los rganos afectados estn aumentados de tamao, megalia, y tienen una consistencia leosa. En el rin la sustancia amiloide se deposita preferentemente a nivel de glomrulo; en el ligamento transverso del carpo es un lugar de precipitacin de este depsito as como el corazn, cerebro, tubo digestivo, bazo, hgado, piel y glndulas endocrinas.

DEFINICIONES Y NOMENCLATURA Neoplasias significan neoformacin o un nuevo crecimiento y se define como una proliferacin excesiva, incontrolada, autnoma e irreversible de clulas con caractersticas morfolgicas y funcionales que se diferencian de las de sus precursoras. A diferencia de las proliferaciones celulares no neoplsicas, el crecimiento de la neoplasia persiste tras la desaparicin del estmulo que lo inicio. Tumor, es un trmino que en patologa significa tumefaccin y es uno de los signos cardinales de inflamacin, pero con la costumbre se ha identificado con el trmino neoplasia. Cncer, es la forma comn de designar a todos los tumores malignos; es un trmino introducido por Hipcrates y probablemente deriva del latn cangrejo, porque el tumor se adhiere a todo, lo que agarra con la misma obstinacin un cangrejo. La ciencia que trata el estudio de los tumores se denomina oncologa. En cuanto a la nomenclatura de las neoplasias, se establece atendiendo a las dos componentes bsicas de todos los tumores:

El parnquima, constituido por clulas neoplsicas transformadas, o proliferantes. El estroma, tejido de sostn constituido por clulas no transformadas como son las del tejido conjuntivo y las de los vasos sanguneos.

La clasificacin de los tumores se lleva a cabo segn las caractersticas de las clulas neoplsicas de su parnquima:

Tumores benignos: en general sus denominaciones finalizan con el sufijo -oma, unido a la raz del tejido de origen. Tumores malignos: que se pueden clasificar en dos categoras generales:

Carcinomas: se originan a partir de clulas epiteliales. Sarcomas: se originan a partir de tejido mesenquimatoso.

En ambos casos los tumores pueden estar compuestos por: Un solo tipo de clulas parenquimatosa:

De origen mesenquimatoso:

Lipoma-Liposarcoma, derivado de adipocitos. Fibroma-Fibrosarcoma, derivado de fibroblastos. Angioma-Hemangioma , Linfangioma-Angiosarcoma, de clulas endoteliales vasculares. Osteoma-Condrosarcoma, de condrocitos. Leiomioma-Leioliosarcoma, del msculo liso. Rabdomioma-Rabdomiosarcoma, del msculo estriado.

De origen epitelial: en los tumores epiteliales la nomenclatura es ms compleja y se ha establecido segn la histognesis y la arquitectura del tumor:

Adenoma- Adenocarcinoma: se origina a partir de glndulas o cuando el tumor evoluciona formando estructuras de tipo glandular en su crecimiento. Csitadenoma- Cistadenocarcinoma: es del tipo adenoma-adenocarcinoma, que forma una masa qustica grande y se observa con frecuencia en el ovario.

Papiloma: neoplasia que crece formando proyecciones digitiformes micro o macroscpicas. Plipo: neoplasias en su crecimiento se proyectan hacia la luz de un rgano hueco, por ejemplo el estmago o el colon.

Ms de un tipo de clulas neoplsicas parenquimatosas:

Procedentes de una sola capa de clulas germinales. El ejemplo ms caracterstico es el tumor mixto de glndulas salivares, que contiene:

Clulas epiteliales. Estroma mixioide, que suele ser de tejido conjuntivo laxo. Tejido con caractersticas cartilaginosas.

Todos estos elementos proceden de clulas epiteliales por lo que la denominacin ms exacta de este tumor es la de Adenoma Pleomrfico.

Procedentes de ms de una capa de clulas germinales. Son los teratomas, que se originan a partir de clulas totipotencial que retienen la capacidad de formar tejidos:

Endodrmicos, como por ejemplo epitelio intestinal. Ectodrmicos, por ejemplo la piel. Mesenquimatosos, como por ejemplo adiposo.

Estos tumores se observan principalmente en testculos y ovarios. Existen dos lesiones no neoplsicas que poseen cierta similitud con tumores y que tienen denominaciones engaosas similares a las de los tumores:

Coristomas: son restos ectpicos y ocasionalmente nodulares de tejidos no transformados, como ocurre con clulas pancreticas que quedan situadas bajo la mucosa del intestino delgado. Hamartomas: que son malformaciones que aparecen como masas de tejidos desorganizados pertenecientes al rgano o zona anatmica en la que se originan, por ejemplo, un ndulo hamartomatoso en el pulmn, que contiene islotes de cartlago, tejido bronquial y vasos sanguneos pero todo ello desestructurado.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS La distincin entre tumores benignos y malignos se lleva a cabo segn:

La morfologa o aspecto y histolgicos. La evolucin clnica.

Diferenciacin y anaplasia El grado de diferenciacin se refiere al parecido que tienen las clulas tumorales con las clulas normales de las que se originan. Los tumores bien diferenciados son los compuestos por clulas que recuerdan a las clulas maduras normales del tejido en que se originan siendo un signo de benignidad: las poco diferenciadas o indiferencias estn compuestas por clulas de aspecto primitivo, no especializado. Los tumores malignos suelen presentar 1 de diferenciacin menor que los benignos, pueden mostrar distintos grados de diferenciacin, siendo desde bien diferenciadas hasta pobremente diferenciadas. La prdida absoluta de diferenciacin se denomina anaplasia, siendo el rasgo ms importante de las clulas malignas. Este rasgo confiere a los tumores anaplsicos o pobremente diferenciados unas caractersticas citolgicas significativas, que son:

Pleomorfismo celular y nuclear, es decir, grandes variaciones en la forma y tamao de las clulas y sus ncleos. Hipercromatismo: los ncleos de las clulas tumorales aparecen fuertemente teidos por contener abundante ADN y nucleolos prominentes. Relacin ncleo-citoplasma casi 1:1, en vez de la relacin 1: 4 o 1:6 de las clulas normales. Mitosis abundantes que reflejan la actividad proliferativa; adems las mitosis pueden ser atpicas. Formacin de clulas gigantes tumorales que contienen un nico ncleo grande y polilobulado, o bien mltiples ncleos.

Velocidad de crecimiento

La mayor parte de los tumores malignos presenta un crecimiento ms rpido que los tumores benignos. No obstante, algunos cnceres crecer lentamente durante aos hasta que muestran finalmente una fase de crecimiento rpido; otros, crecen rpidamente desde el principio. El crecimiento de los cnceres que se originan en tejido sensible a hormonas, como el endometrio, pueden estar influidos por las variaciones en los niveles hormonales que acompaan al embarazo y menopausia. Los tumores malignos de crecimiento rpido presentan con frecuencia reas centrales de necrosis isqumica debido a que la vascularizacin del tumor no puede suplir las necesidades de oxgeno de la masa tumoral en expansin. Invasin local La mayora de los tumores benignos crecen en forma de masas expansivas y cohesionadas rodeadas por una cpsula de tejido conjuntivo en su parte perifrica. No atraviesan la cpsula ni infiltra los tejidos adyacentes normales. L y a divisin clara entre estos tejidos y la cpsula facilita su enucleacin quirrgica. Los tumores malignos, por su parte, son invasores, de manera que infiltran y destruyen los tejidos normales que les rodean. En ellos no existe cpsula ni divisin bien definida, lo que hace que la enucleacin sea difcil o imposible, de forma que el tratamiento quirrgico en estos casos requiere la extirpacin de un margen considerable de tejido sano y aparentemente no infiltrado. Metstasis Es un proceso que implica la invasin de gnglios y vasos linfticos, vasos sanguneos y cavidades corporales por el tumor, con el consiguiente transporte y diseminacin y crecimiento de masas secundarias de clulas tumorales que no presentan continuidad con el tumor primario. La presencia de metstasis es la caracterstica ms importante que distingue a los tumores malignos de los benignos. Con excepcin de los tumores cerebrales y de los carcinomas vasocelulares de la piel, casi todos los tumores malignos tienen capacidad de producir metstasis. La diseminacin de los tumores a zonas alejadas del tumor primario tiene lugar a travs de tres rutas:

Discriminacin hacia cavidades corporales: se produce por la siembra de las superficies de las cavidades peritoneal, pleural y pericrdico y del espacio subaracnoideo. Por ejemplo, el carcinoma ovrico que se disemina por va transperitoneal hasta la superficie del hgado y otros rganos abdominales. Invasin de vasos linfticos que va seguida del transporte de las clulas tumorales hasta los ganglios linfticos regionales y, en ltima instancia, a otras zonas del organismo; es frecuente en la fase de

diseminacin inicial de los carcinomas. De esta forma los carcinomas de mama se diseminan a los ganglios linfticos axilares o de la cadena mamaria interna. Los ganglios que presenta metstasis suelen estar aumentados de tamao por crecimiento de clulas tumorales en su interior o por hiperplasia reactiva de los propios gnglios en respuesta a los antgenos tumorales.

Diseminacin hematgena: es caracterstica de todos los sarcomas, aunque tambin se puede observar en algunos carcinomas como los que se originan en el rin. Las venas son invadidas con ms frecuencia que las arterias por tener la pared ms delgada. El pulmn y el hgado son los rganos en los que se observa con mayor frecuencia la metstasis por va hematgena junto con el cerebro y los huesos.

BASES MOLECULARES DEL CNCER El cncer es una enfermedad gentica. La lesin gentica puede ser adquirida por las clulas somticas o diploides debido a la accin de agentes ambientales, o bien puede tener un origen hereditario a travs de las clulas germinales o haploides. Los tumores se desarrollan como la progenie clonal de una nica clula progenitora genticamente daada. Existen tres clases de genes que son el objetivo de la lesin gentica: 1.-Los proto-oncogenes y oncogenes: Facilitadores del crecimiento por su capacidad para transformar clulas normales en neoplsicas. Los oncogenes son genes cuyos productos se asocian a la transformacin neoplsica. Los proto-oncogenes son genes celulares normales que influyen en el crecimiento y diferenciacin celular. Hasta ahora se han identificado alrededor de 30 proto-oncogenes presentes en el genoma de las clulas normales de vertebrados y en un 15 a 20% de tumores humanos se han detectado oncogenes. La estimulacin de la proliferacin celular normal suele iniciarse por factores de crecimiento que se unen a receptores de la membrana celular. La seal que se recibe en la membrana se transduce hacia el citoplasma y, en ltimo trmino, hacia el ncleo, a travs de los llamados segundos mensajeros, como el calcio. Estas seales activan factores de regulacin del ncleo inicial la transcripcin del ADN.

Los proto-oncogenes influyen en este proceso mediante los productos proteicos que codifican, como son:

Factores de crecimiento, como el derivado de plaquetas. Receptores de factores de crecimiento, codificados algunos tambin por oncogenes que provocan una activacin excesiva de estos receptores sin unirse al ligador, lo que har, en muchos tumores, que sus clulas sean muy sensibles a cantidades muy pequeas de factores de crecimiento. Protenas de transduccin de seal:

Protenas de Unin GTP. Tirosinas-Kinasa.

Protenas de regulacin nucleares.

La activacin de oncogenes puede ocurrir por varios mecanismos:

Por mutaciones genticas puntuales, como puede ser la sustitucin de una base entre 6000, capaz, por s sola, de convertir a un componente normal del crecimiento de una clula en un potente inductor de tumores malignos. Por translocaciones cromosmicas que colocan al proto-oncogn en la proximidad de elementos con fuerte actividad potenciadora o que lo fusionan con nuevas secuencias genticas que afectan a sus funciones bioqumicas. Por una amplificacin gentica causada por un carcingeno, por ejemplo de tipo qumico, que causan incremento en la expresin del gen o en su actividad.

2.-Genes supresores del cncer: El cncer puede originarse no slo por la activacin de los oncogenes que favorecen el crecimiento, sino tambin por la inactivacin de los genes que suprime normalmente la proliferacin celular que son los genes supresores del cncer o antioncogenes. El mecanismo de accin no ha sido aclarado. Sus productos son protenas que pueden actuar como represores de la sntesis de ADN. Las formas activas de estos genes y sus productos son hipofosforiladas e impiden que las clulas se introduzcan en la fase S mediante la fijacin y secuestro de factores de transcripcin.

Cuando la protena es estimulada por los factores de crecimiento es fosforilada y libera factores nucleares esenciales para la replicacin celular mantenindose una regulacin ordenada del ciclo celular. Cuando se producen mutaciones en los genes clarificadores esta regulacin se altera. 3.-Genes que regulan la apoptosis: El ejemplo tipo de este grupo, es el bcl-2, que impide la muerte celular programada o apoptosis, luego, presumiblemente, la expresin excesiva de este gen extiende la supervivencia celular, de forma que, en caso de existir clulas genticamente daadas, estas continuaran sufriendo mutaciones adicionales en los oncogenes y antioncogenes. Ninguna alteracin gentica aislada es suficiente para inducir la aparicin de cncer in vivo. Los mltiples controles ejercidos por las tres categoras de genes, deben desaparecer para que, a su vez, aparezcan las clulas tumorales. BIOLOGA DEL CRECIMIENTO TUMORAL: CINTICA DE LOS TUMORES Y MECANISMOS DE DISEMINACIN LOCAL Y A DISTANCIA Transformacin Son muchos los agentes capaces de provocar la transformacin neoplsicas de las clulas in vivo, in vitro y en animales experimentales. Estos agentes pertenecen a tres categoras bsicas: Carcingenos qumicos: Son numerosos y algunos de ellos de gran potencia carcinogentica, por ejemplo, los hidrocarburos aromticos policclicos. La carcinognesis qumica es un proceso dinmico con dos fases fundamentales: iniciacin y provocacin. Iniciacin: la iniciacin es consecuencia de la exposicin de clulas a una dosis adecuada de carcingenos o iniciador que parece provocar alteraciones permanentes en el DNA de las clulas. La iniciacin es rpida e irreversible y tiene memoria de forma que la clula induce a formarse en tumor aunque el agente provocador actu varios meses despus de la aplicacin del agente iniciador. Los agentes iniciadores pueden ser tanto naturales como sintticos y pertenecer a categoras de accin directa o indirecta.

Ambos grupos presentan una caracterstica en comn, que es la de ser productos electro filos que reaccionan con lugares ricos electrones: ADN, ARN y protenas. La provocacin: es producida por agentes que pueden inducir tumores en las clulas pero que no son carcingenos por s mismos de tal forma que si se aplica el agente provocador al iniciador, las alteraciones celulares causadas son reversibles; por lo tanto, estos agentes no alteran el ADN de manera directa. Algunos productos qumicos poseen capacidad tanto de iniciacin como de provocacin, llamados carcingenos completos. Los carcingenos incompletos se definen como gentes capaces slo de la induccin. Energa radiante: En forma de rayos ultravioleta de la luz solar, de radiaciones ionizantes electromagnticas y, en especial, las partculas radiactivas, son capaces de transformar la prctica totalidad de las clulas. Los rayos ultravioleta procedentes del Sol dan lugar a una mayor incidencia de tumores cutneos, sobre todo carcinomas epidermoides, carcinomas vasocelulares y melanomas. El grado de riesgo depende de la intensidad de la exposicin y de la cantidad de capacidad absorbente de luz formada por la melanina cutnea. El efecto carcinogentico se atribuye a la formacin de dmeros de purina en el ADN. Las radiaciones ionizantes tanto las electromagnticas como las partculas son todas carcingenas como lo demuestra la mayor incidencia de cnceres cutneos en los pioneros del desarrollo de los rayos X, de cnceres de pulmn en mineros que trabajan con elementos radiactivos, de leucemias en los supervivientes de las bombas atmicas de Hiroshima y Nagasaki e incluso se ha comprobado que la radiacin teraputica es carcingena. Se produce una alteracin del ADN que da lugar a una mutacin somtica. Entre los cnceres ms frecuentes se encuentran las leucemias, cncer de tiroides, cncer de mama, de pulmn y de glndulas salivares. Por el contrario, la piel, los huesos y el aparato digestivo son relativamente resistentes a la radiacin. Virus oncognicos:

Virus ADN-oncognicos: existentes tipos:

Virus del papiloma humano HPV, que guarda relacin con la aparicin de tumores epiteliales benignos,

papilomas cutneos y tumores del aparato genital femenino.

Virus de Epstein-Barr EBV, de la familia del herpes, implicado en la patogenia del linfoma de Burkitt y los carcinomas nasofarngeos indiferenciados. Virus de la hepatitis B, relacionado con el carcinoma hepatocelular.

Virus ARN oncognicos: son retrovirus:

Virus transformadores agudos. Virus transformadores lentos. Virus de la leucemia humana de clulas T.

El crecimiento de las clulas tumorales Tiempo de duplicacin: El ciclo celular de estas clulas tumorales presenta las mismas cinco fases que el de las clulas normales. En muchos tumores el tiempo que dura el ciclo celular, en contra de lo que se poda pensar, es igual o superior al de las clulas normales correspondientes. Por tanto, el crecimiento rpido del tumor no se debe a un acortamiento de la duracin del ciclo. Fraccin decrecimiento: Este concepto se refiere a la proporcin de clulas de la poblacin tumoral que estn inmersas en fases replicativas, es decir, en cualquier fase que no sea G0. En la mayor parte de las clulas de tumores clnicamente detectables se comprueba que no estn en ninguna fase proliferativa. Incluso en tumores de crecimiento rpido, la fase de crecimiento suele estar alrededor del 20%. Por tanto, el crecimiento del tumor tampoco ser debido a una fase de crecimiento excesivamente elevada. Produccin y prdida de clulas: La acumulacin de clulas tumorales se puede explicar por un desequilibrio entre la produccin y la desaparicin de las propias clulas. El conocimiento de la cintica de las clulas tumorales tiene varias implicaciones clnicas:

La velocidad de crecimiento tumoral depende de la fase de crecimiento y del grado de desequilibrio entre la produccin y la prdida de clulas tumorales. Sensibilidad de los tumores a la quimioterapia: dado que la mayor parte de agentes antineoplsicos actan sobre las clulas que estn en fase de divisin, los tumores con las mayores fracciones de crecimiento son los ms sensibles a la accin de estos agentes. Estos tumores son tambin los que crecen ms rpidamente en caso de que no se administre el tratamiento adecuado. Periodo de latencia de los tumores: si todos los descendientes de una clula transformada originalmente permanecieran en la fase replicativa, la mayor parte de los tumores podran ser clnicamente detectable al cabo de pocos meses tras el inicio del crecimiento de una clula tumoral. Sin embargo, debido a que la mayor parte de las clulas tumorales salen de las fases replicativas, la acumulacin de las mismas es un proceso relativamente lento, por ello existe un periodo de latencia de meses o aos antes de que un tumor pueda ser detectable clnicamente.

Existen otros factores, adems de la cintica celular, que modifican la velocidad de crecimiento del tumor, de ellos, el ms importante, es el aporte de sangre o angiogenesis tumoral: las clulas tumorales, al igual que las normales, necesitan oxgeno para su supervivencia, por lo cual la vascularizacin de los tumores influye decisivamente en el crecimiento tumoral. En los tumores de crecimiento rpido la velocidad de crecimiento supera, a veces, a la vascularizacin, lo que se traduce en la aparicin de reas de necrosis isqumica en el tumor. La vascularizacin se lleva a cabo mediante la liberacin de factores de angiogenesis como son los factores de crecimiento plaquetario, factores de crecimiento vascular-endotelial y factores de crecimiento de fibroblastos con fijacin de heparina. Se puede intentar el retraso del crecimiento tumoral mediante la actuacin sobre la eliminacin de estos factores de angiogenesis o por medio de la neutralizacin de factores de liberados. La progresin tumoral se refiere al fenmeno mediante el cual los tumores se hacen cada vez ms agresivos y adquieren mayor potencia de malignidad. La progresin est relacionada con la aparicin de clulas que diferencien con respecto a su capacidad de invasin, a su velocidad de crecimiento, a su capacidad para producir metstasis y a sus posibilidades de eludir los mecanismos de vigilancia inmunitaria entre otras caractersticas. MECANISMOS DE INFILTRACIN LOCAL Y METSTASIS A DISTANCIA

La infiltracin y las metstasis son hechos fundamentales que definen a los tumores malignos, siendo la causa principal de la morbilidad y mortalidad por cncer. La separacin de clulas tumorales de la masa primaria penetrando los vasos sanguneos linfticos y dando lugar a un crecimiento secundario y en un lugar alejado de seguir una serie de pasos que se conocen como cascada metastsica que podemos resumir en los siguientes: 1.-Clula transformada. 2.-Expansin clonal, crecimiento y diversificacin. 3.-Subclon metastsica. 4.-Adherencia e invasin de la membrana basal. 5.-Paso a travs de la matriz extracelular. 6.-Intravasacin: penetracin en los vasos sanguneos linfticos. 7.-Interaccin con las clulas linfoides del husped dentro del vaso 8.-Formacin de un mbolo de clulas tumorales. 9.-Adherencia a la membrana basal de vasos sanguneos en otras zonas distantes. 10.-Extravasacin a los tejidos. 11.-Depsito metastsico. DEFENSAS DEL HUSPED FRENTE A LOS TUMORES: INMUNIDAD TUMORAL. El sistema inmune, distingue lo propio de lo extrao y, por tanto, el reconocimiento de los tumores por los linfocitos, exigir la presencia de antgenos tumorales. Los antgenos tumorales se pueden clasificar en dos grupos:

Antgenos con especificidad tumoral AET: estn presentes slo en clulas tumorales. Estn constituidos por pptidos de origen tumoral con capacidad para provocar una respuesta de clulas T. El ms caracterstico es el asociado al melanoma. Antgenos asociados al tumor AAT: se observan en las clulas tumorales y tambin en algunas clulas normales. Puede ser de tipo carbohidratos o antgenos oncofetales. Tambin hay antgenos de

diferenciacin especfica. Estos antgenos no constituyen un objetivo de la respuesta inmunitaria del husped, pero su deteccin tiene valor para el diagnstico de algunos tumores y pueden ser el objetivo de la inmunoterapia. Por ltimo, sealaremos, que se ha propuesto una hiptesis de la vigilancia inmunolgica del organismo, segn la cual, en ste se producen frecuentemente clulas tumorales por mutaciones constantes que el sistema inmunitario se encarga de destruir, lo que impedira el desarrollo de gran nmero de neoplasias. Este hecho se ve avalado por los siguientes datos:

El aumento de la incidencia de cncer en pacientes con inmunodeficiencia congnita o adquirida. El aumento de incidencia de neoplasias con el envejecimiento, en el cual se produce, asimismo, una disminucin de la inmunidad celular. Aparicin frecuente de un intenso infiltrado peritumoral constituido por linfocitos, la mayora de tipo T, macrfagos, clulas plasmticas y leucocitos polimorfo nucleares.

Los elementos de la respuesta inmune que intervienen en la defensa antitumoral pueden ser de naturaleza celular y o humoral:

Linfocitos T citotxicos que actan contra clulas contienen AET asociados a membrana. Clulas natural killer que no precisan de una sensibilizacin especfica. Macrfagos que pueden activarse inespecficamente o por linfocitos T. La inmunidad humoral tiene una importancia relativa; los anticuerpos activan el sistema de complemento o se unen a clulas tumorales volviendo las vulnerables a las NK y a los macrfagos.

TUMORES EPITELIALES BENIGNOS: PAPILOMAS, PLIPOS, ADENOMAS. Los tumores epiteliales benignos forman ndulos bien delimitados. Histolgicamente son:

Bien diferenciados Tienen un crecimiento lento

Por no dar metstasis Se curan con la exgesis

Se clasifican segn del epitelio del que provienen: Papilomas: Son tumores de la piel y mucosas y revestidas por epitelio pavimentoso, y epitelio de transicin y por cualquier otro epitelio que haya sufrido un peso de metaplasia escamosa. 1.-En la piel Los papilomas de la piel producen engrosamiento sus irregulares de la epidermis. Macroscpicamente tiene un carcter de rugoso. Microscpicamente se caracterizan por presentar:

Hipercromatosis o aumento de la queratina. Paraqueratosis o jerarquizacin de las clulas del estrato crneo. Acantosis o hiperplasia del estrato de Malpighio. Papilomatosis o hiperplasia de las papilas drmicas.

El origen de estos papilomas puede ser:

Vrico: verruga vulgar. Exposicin a los rayos ultravioleta del sol: queratosis senil, queratoacantoma. Origen incierto: queratosis seborreica.

2.-En mucosas malpighianas (epitelio pavimentoso no queratinizado). Se presentan en las mucosas de bucofaringe, esfago, laringe, ano, vulva, vagina, glande, etc. con las mismas caractersticas del grupo anterior, si bien la hiperqueratosis y paraqueratosis pueden faltar, mientras que la acantosis y papilomatosis suelen ser ms marcadas.

A veces, los papilomas de las mucosas son mltiples y tienen bastante tendencia a recidiva, incluso despus de una o varias recibidas, pueden malignizarse y transformarse en un carcinoma escamoso. 3.-En mucosas con metaplasia escamosa A partir de cualquier epitelio que haya sufrido una metaplasia escamosa se puede desarrollar papilomas con las mismas caractersticas que las de las mucosas. No obstante, el epitelio metaplsico contiene mayor tendencia a la transformacin maligna que a la formacin de papilomas. Est metaplasia escamosa es frecuente en el epitelio de los bronquios, endocrvix y urotelio. 4.-En mucosas de epitelio de transicin (urotelio) Son papilomas que aparecen en todo el tracto urinario desde la pelvis renal a la uretra, si bien son ms frecuentes en la vejiga con tumores con un eje conectivo sobre el que crece un urotelio similar al normal. Son papilomas raros y slo se consideran como tales cuando el nmero de capas de ncleos en las papilas es igual o inferior a seis; si el nmero es mayor las posibilidades de recidiva son mayores y la lesin se considera carcinoma. Esto es por qu habra sobrepasado la membrana basal. Plipos o adenomas polipoides Son tumores de superficies revestidas por epitelio los nicos o cilndricos . La localizacin frecuente es el tubo digestivo y tero. Macroscpicamente son tumores betn curados, redondeados y superficie abotonada. Microscpicamente forman glndulas y estn revestidos por un epitelio similar al de la mucosa de procedencia. Suelen tener un estroma conectivo laxo muy vascularizado y es frecuente la presencia de infiltrado linfoplasmocitario. 1.-En el tracto gastrointestinal: los plipos son ms frecuentes en el intestino grueso. Pueden forma:

Glndulas: plipos adenomatosos. Vellosidades: plipos vellosos, que son los que tienden a malignizarse con mas frecuencia. Glndulas y vellosidades: plipos mixtos.

2.-En el tero: los plipos aparecen sobre todo en endocrvix, que son de probable origen inflamatorio, y en endometrio, que guardan relacin con desequilibrios hormonales. Los plipos del tero tienen poca o nula tendencia a malignizarse. Adenomas Son tumores de parnquimas, y glndulas tanto exocrinas como endocrinas. Son tumores bien delimitados, generalmente encapsulndose y de pequeo tamao. Microscpicamente estn constituidos por clulas muy diferenciadas, parecidas a las del parnquima del que proceden. La extirpacin suele ser curativa. 1.-Glndulas exocrinas: los adenomas son relativamente frecuentes en hgado, glndulas salivares, pncreas exocrino, anejos cutneos, ovarios, rin y mama. Suelen estar constituidos por un solo tipo de clulas formando nidos, glndulas, quistes y con menor frecuencia papilas. Las clulas son con frecuencia indistinguibles de las clulas normales, siendo nicamente el efecto masa y la cpsula lo que permite diagnosticar el adenoma. A veces son mixtos, proliferando tanto las clulas epiteliales como estroma. As por ejemplo est el fibroadenoma de mama y el adenoma de prstata. 2.-Glndulas endocrinas: los adenomas de glndulas endocrinas como hipfisis, tiroides, pncreas endocrino y glndula suprarrenal son pequeos y bien encapsulados. Microscpicamente son slidos o forman glndulas o papilas. Estn constituidos por clulas bien diferenciadas, aunque son frecuentes las actitudes nucleares y la multinucleacin, propias de muchos tumores endocrinos. Slo la invasin de tejidos vecinos y de vasos y la produccin de metstasis permiten en algunos casos diferenciar los adenomas de los adenocarcinomas. La mayora son funcionantes, es decir, sus clulas producen hormonas, lo que condiciona la aparicin de cuadros clnicos de hipofuncin endocrina. TUMORES EPITELIALES MALIGNOS: CARCINOMA IN SITU, CARCINOMA INFILTRANTE.

Los tumores epiteliales malignos o carcinomas se desarrollan a partir de epitelios. Crecen destruyendo invadiendo los tejidos vecinos. A veces, se acompaa de un infiltrado inflamatorio de linfocitos y no suelen faltar reaccin del estroma con formacin de capilares y tejido conectivo rico en fibras de colgeno y reticulina, que sirven de nutricin y soporte al tejido tumoral. Estos tumores se clasifican en: 1.-Carcinoma in situ o intra epitelial. Se denomina as a la lesin local fruto de la transformacin neoplsica del epitelio que recubre una mucosa por la piel sin rebasar la membrana basal. Es frecuente en mucosas bronquiales, cervical, uterina, faringea y bucal. Macroscpicamente la lesin puede pasar desapercibida o presentar una pequea erosin en un cambio en la coloracin de la zona, que aparece rojiza o blanquecina. Microscpicamente es una lesin y limitada por la membrana basal del epitelio cuyas clulas estn reemplazadas por clulas con ncleos grandes e irregulares y mitosis incluso en las capas ms superficiales. Las clulas se disponen de forma desordenada perdiendo el epitelio la estratificacin normal. El tiempo necesario para la transformacin del carcinoma in situ en infiltrante es diferente para cada localizacin. El primero se diagnostica alrededor de 10 aos antes que el segundo. La reseccin quirrgica suele ser curativa. 2.-Carcinoma infiltrante. -En la piel: los carcinomas derivados de la epidermis suelen ser bien diferenciados. Crecen con lentitud y dan metstasis muy tardamente, por lo que tienen mejor pronstico que los mismos en las mucosas. Hay dos tipos bsicos y histolgicos de carcinomas de la epidermis: Carcinoma epidermoides o escamoso o epitelioma espinocelular: se localiza sobre todo en zonas expuestas al sol, como la cara y las manos, de personas de edad avanzada. Su aspecto macroscpico es variable:

Carcinoma papilar, verrugoso o en forma de cuerno cutneo, que contiene abundante queratina superficial.

Carcinoma vegetante: lesin elevada con superficie lobulada semejante a una coliflor, a veces de gran tamao. Carcinoma ulcerovegetante, ulcerado en el centro con los bordes engrosados, elevados y duros.

Microscpicamente el carcinoma epidermoides puede ser bien, moderadamente o poco diferenciado:

El carcinoma bien diferenciado, presenta una proliferacin de clulas agrupadas en cordones unidos, separados por un estroma fibroso. En cada cordn se reproducen las capas de la epidermis. Las clulas ms centrales de los cordones tienen capacidad de producir queratina de distinta forma:

Globos o perlas crneas, sin ncleos: se denominan ortoqueratosis. Queratina con ncleos picnticos: se denominan paraqueratosis. Queratina del citoplasma clulas aisladas en el seno de los cordones: se denominan disqueratosis.

El carcinoma poco diferenciado presenta anaplasia intensa y queratinizacin mnima o nula, con mitosis numerosas. El carcinoma medianamente diferenciado muestra caractersticas intermedias.

Por lo general la extirpacin quirrgica completa suele ser curativa. Carcinoma basocelular, basiloma o epitelioma basocelular. Es un tumor frecuente, localmente agresivo y que no suele metastatizar. Macroscpicamente se presenta en forma de papila de color gris con telangiectasias en los bordes. Tambin pueden verse en forma de ndulos negruzcos o como placas endurecidas, ulceracin central: ulcus rodens. Microscpicamente est constituido por clulas anlogas a las de la capa basal de la epidermis: clulas pequeas, basfilas, con ncleos ovalados y con poco citoplasma. Puede haber queratinizacin de depsitos de melanina, necrosis y degeneracin de las clulas. La extirpacin quirrgica suele ser curativa. Algunos casos recidivan y prcticamente nunca metastatizan.

-En mucosas malpighianas, como las de bucofaringe, laringe, esfago, vagina, ano. El tumor ms frecuente es el carcinoma epidermoides. Su aspecto macroscpico es variable: papilar, vegetante, ulceroso o infiltrante. La histologa es semejante al de piel pero el pronstico es mucho peor ya que suelen ser menos diferenciados y metastatizan precoz y frecuentemente. -En mucosas cilndricas, metaplasia escamosa, como son trquea, bronquios y endocrvix. El ms frecuente es tambin el epidermoides. Las clulas metaplsicas tiene mayor propensin a la transformacin maligna, pasando previamente por etapas de displasias y carcinoma in situ, hasta que el carcinoma se hace invasor o infiltrante. La morfologa es anloga a los anteriores. -En mucosas de epitelio de transicin: urotelio, que reviste las vas urinarias, se desarrollan carcinomas semejantes al epidermoide. Su crecimiento es infiltrante y / o papilar, con ejes conectivo recubiertos de clulas uroteliales en un nmero mayor de 6 capas. Tienen tendencia a la recidiva, infiltracin y metstasis. 3.-Adenocarcinomas y carcinomas de glndulas El trmino adenocarcinoma incluye dos grandes grupos de tumores malignos: -Tumores que proceden de glndulas exocrinas revestidas por un epitelio cilndrico. Se abren amplia y directamente a un gran conducto: como el tubo digestivo, endometrio, endocrvix, vas biliares, bronquiales, etc. Su aspecto macroscpico es variable:

Los hay vegetantes o polipoides. Algunos son ulcerados. Todos ellos son infiltrantes, siendo difcil macroscpicamente establecer los lmites del tumor.

Las caractersticas microscpicas generales depende de:

La diferenciacin estructural: grado de diferenciacin celular. La diferenciacin funcional referida al grado de secrecin de las clulas que pueden estar presente en casos de poca diferenciacin estructural.

-Tumores secretores originados en parnquimas glandulares.

De tipo exocrino: la secrecin se vierte a un pequeo conducto que a su vez desemboca en un canal excretor. (glndula mamaria, prstata, glndulas salivares, pncreas exocrino, hgado y rin. ) De tipo endocrino: glndulas que eviten su secrecin directamente a la sangre (hipfisis, suprarrenales, tiroides y pncreas endocrino.)

Macroscpicamente tiene forma variable como masas prominentes en la superficie del rgano o en el seno del parnquima. La consistencia depender de la cantidad de estroma: si es abundante es duro y leoso; si predomina clulas epiteliales, es ms blando e incluso encefaloide. El color suele ser blanco-grisceo, blanquecino con zonas amarillentas (de necrosis) o rojizo (por hemorragias). Microscpicamente son similares a los adenocarcinomas de epitelio de revestimiento. Los tumores de glndulas endocrinas suelen ser funcionantes, produciendo hormonas a veces anmalas y dando sntomas clnicos de hiperfuncin. TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS Y MALIGNOS Los tumores mesenquimales o de partes blandas, benignos, suelen ser muy semejantes a los tejidos de los que proceden, por lo que su diagnstico morfolgico es sencillo. En cambio, es ms complicado en los malignos, sobre todo por la semejanza morfolgica y entre tumores de origen diferente. Con frecuencia se utiliza una denominacin descriptiva que indica una ignorancia de su histognesis o una acentuacin de un carcter morfolgico llamativo. Benignos Histolgicamente, son tumores derivados de: Tejido conectivo comn que incluye fibroblastos de histocitos. De tejido conectivo especializado: adipocitos, fibras musculares lisas y estriadas, clulas endoteliales, con monocitos y clulas del tejido seo. Ya han quedado nombrados en el tema anterior, y seran fibromas, histocitomas, lipomas, leiomiomas, rabdomiomas, angiomas, condromas, etc. Malignos

Son los tambin ya referidos sarcomas y derivan igualmente de los tejidos conectivos comn y especializado. A diferencia de los carcinomas, no poseen estroma celular y suele metastatizar por va sangunea. Se clasifican segn el tejido de procedencia:

De fibroblastos: fibrosarcoma. De histocitos: hitocitoma fibroso maligno. De adipocitos: liposarcoma. De fibras musculares: liomiosarcoma, rabdomiosarcoma. De condrocitos: condrosarcoma. De osteocitos: osteosarcoma. De clulas endoteliales y pericitos: angiosarcoma derivado del endotelio vascular. Se llama tambin hemangiosarcoma y linfangiosarcoma para diferenciar su origen del endotelio capilar y linftico respectivamente. La localizacin ms frecuente es en piel, mama, regin de cabeza y cuello y tejidos blandos superficiales. Se presenta formando pequeos ndulos o manchas rojizas; es asintomtico, o causante de dolor y hemorragias espontneas

Macroscpicamente forman masas mal definidas con cavidades llenas de sangre. Microscpicamente estn compuestos de canales vasculares irregulares que se anastomosan entre s y en la pared proliferan las clulas endoteliales. -Tambin podemos destacar el sarcoma de kaposi que aparece sobre todo en la piel de las extremidades en forma de mltiples ndulos de color rojizo. Microscpicamente es una proliferacin de clulas endoteliales que simulan un angiosarcoma y clulas fusiforme es que simulan un fibrosarcoma. Las clulas contienen cantidades variables de hierro. En nuestro medio aparece con mayor frecuencia en pacientes afectados de sida. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO En el sistema nervioso central son muy numerosos y poco frecuentes. Se conocen con el nombre genrico de gliomas. En general la falta de cpsula, su carcter infiltrante y la propia localizacin, hace que se les considere como malignos. Dependiendo del tipo de clulas que forman los gliomas se denominan astrocitomas, oligodendrogliomas y ependiomas. La forma

histolgicamente maligna es el glioblastoma multiforme . Los meningiomas y sarcomas menngeos son derivados de clulas mesenquimales de las meninges. En el sistema nervioso perifrico destacan: el scgwannoma o neurileoma derivado de las las clulas de Schwann, al igual que el neurofibroma con sus formas malignas, schwannoma maligno y neurofibrosarcoma. TUMORES MELNICOS Nevus: derivados de las clulas mdicas, mecnicas, que se localizan principalmente en la piel. Son pequeos, no encapsulndose y bien delimitados y se caracteriza microscpicamente por la proliferacin de clulas pequeas de ncleo redondo. Pueden aparecer:

En dermis: nevus intradrmico. En epidermis: nevus juntural. En ambas: nevus compuesto.

Literalmente, el trmino nevus significa cualquier lesin congnita de la piel, sin embargo el trmino nevus nevocelular denota una neoplasia melanocitica congnita o adquirida. La importancia biolgica de los nevus radica en la progresin tumoral. Existen numerosas formas clnicas y histolgicas:

Nevus adquirido comn: que suele tener una zona central elevada de color marrn oscuro redondeado por una zona aplanada, de tono ms clara. Nevus congnito: suele ser de mayor tamao y presentar numerosos pelos. Nevus displsico: que es un tumor compuesto. Se caracteriza por la proliferacin epitelial de clulas con signos atpicos: son ms fusiformes, presentan contornos nucleares irregulares e hipercromasia y muestra en la dermis superficial ligero infiltrado linfocitario, perdida de pigmentos melnicos, fagocitosis de este pigmento por macrfagos y fibrosis lineal que rodea a las crestas interpapilares afectadas por el nevus. Todo inclina considerarlo como precursor del melanomas malignos.

Melanoma maligno

Es un tumor maligno que se localiza la piel y, con menor frecuencia, en el sistema nervioso y en el ojo y que surge a partir de melanocitos. Macroscpicamente tiene un color desde negro al blanco, dependiendo de la cantidad de melanina que producen las clulas. Microscpicamente presenta clulas grandes, con ncleos grandes redondos de contornos irregulares con la cromatina caractersticamente agrupada en la periferia de la membrana nuclear y un gran nucleolo central rojo (eosinfilos) y prominente. Es un tumor muy agresivo y dan metstasis precozmente por va linftica a ganglios regionales y por va sangunea a cualquier rgano. OTROS TUMORES Destacar nicamente los mesoteliomas que se desarrollan a partir de las clulas que tapizan las cavidades serosas, que pueden ser benignos y malignos y epiteliales o fibrosos. Se localizan en la pleura, peritoneo y con menor frecuencia, el pericardio. Tambin estn los tumores de clulas gigantes de partes blandas que se relacionan con las clulas que revisten las serosas sinoviales, los linfomas malignos que son tumores del sistema linforreticular, que incluye linfocitos T y B, histocitos-monocitos y clulas reticulares. Se dividen en dos grandes grupos:

Enfermedad de Hodgkin. Linfomas no hodgkinianos, con gran variedad de tipos histolgicos segn las clulas que los forman.

Anatoma patolgica oral y de los rganos relacionados Importancia de los tumores en la clnica odontolgica:

Diagnstico de lesiones precancerosas o sugestivas de ser cancerosas locales y derivacin para estudio y control adecuados. Modificacin de las maniobras odontolgica en tumores locales. En tumores de otra localizacin el sometimiento a tratamiento especfico del paciente puede condicionar la modificacin en la terapia odontolgica.

PROCESOS INFLAMATORIOS Y LESIONES REACTIVAS DE LA CAVIDAD ORAL Lesiones inflamatorias crnicas Son frecuentes las lesiones inflamatorias crnicas no especficas de las encas, relacionadas con la irritacin por prtesis dentales mal ajustadas o piezas dentales en mal estado. La eliminacin de la causa lleva a la resolucin del proceso. Histolgicamente, se caracteriza por una hiperplasia reactiva del epitelio de superficie con un infiltrado crnico en proporciones variables. A veces se observa una proliferacin del tejido fibroso, constituyendo masas que se denominan fibromas o angiofibromas por irritacin. Lesiones inflamatorias de causa especfica

Tuberculosis. Sfilis. Sarcoidosis. Granulomatosis de Wegener. Enfermedad de Crohn. Sndrome de Melkersson-Rosental: es una trada clnica caracterizada por queilitis granulomatosa, lengua aplicata y parlisis perifrica del nervio facial. Estomatitis herptica: causada por el virus herpes tipo 1.

La primoinfeccin es asintomtica, pero el virus permanece en los ganglios neurovegetativos cercanos. Ante una disminucin de las defensas de cualquier causa, se reactiva el virus y desencadena las lesiones. Estas consisten en vesculas pequeas, solitarias, mltiples, que se localizan sobre todo en los labios o alrededor de los orificios nasales. Pronto se rompen y dejan lceras superficiales y dolorosas. Histolgicamente, las vesculas se inician como focos de edema. Las clulas infectadas presentan balonamiento e inclusiones virales intra nucleares.

Cuando la infeccin primaria se presenta en un nio o en un adulto inmunodeprimido, es probable que aparezca una erupcin ms violenta diseminada, marcada por mltiples vesculas en toda la cavidad bucal, incluida la faringe. El diagnstico se realiza con la prueba de Tzanck, basada en el examen microscpico del lquido de la vescula.

Cadidiasis bucal (Moniliasis): es la infeccin mictica comn en personas predispuestas como diabticos inmunodeprimidos, o individuos sometidos a tratamiento con antibiticos o corticoides.

La Cndida Albicans es un hongo que habita normalmente en la cavidad bucal, por lo que solamente se desarrolla la enfermedad cuando se alteran la barreras protectoras de la cavidad oral. La candidiasis bucal se presenta como una membrana de superficie blanca y circunscrita en cualquier parte de la cavidad bucal. Histolgicamente se identifican los hongos dentro de estas membranas. lceras aftosas Son pequeas lceras, muy comunes, dolorosas superficiales. Aparecen como erosiones redondeadas, superficiales, con frecuencia recubiertas de un exudado gris-blancuzco, con un borde eritematoso. Se presentan como lesiones nicas o en grupos, sobre todo en el paladar blando, en el suelo de la boca, en la mucosa buco-labial y en los mrgenes laterales de la lengua. Suelen ser ms frecuentes en las dos primeras dcadas de la vida y con frecuencia son desencadenadas por el estrs, la fiebre, la ingestin de algunos frmacos, etc. Suelen ser lesiones auto limitados y de causa desconocida. Leucoplasia pilosa Es una lesin que incide casi nicamente en personas afectadas por el VIH; constituidas por parches blancos confluentes, que tienen una superficie arrugada, resultado del engrosamiento epitelial marcado y acompaado de hiperqueratosis. Parece ser que est asociado a la infeccin por HPV. Sialoplasia necrotizante

Es una lesin que generalmente afectan a las glndulas salivares menores de la cavidad oral. Suele aparecer como una lcera en el paladar y su inters radica en que histolgicamente puede ser confundido con un carcinoma epidermoide. Hiperplasia fibrosa Proceso que suele afectar a las encas, generalmente asociada a la ingestin de algunos frmacos como la ciclosporina o la difenilhidanteina. Otras lesiones

Amiloidosis: suele afectar a la lengua en forma de macroglosia. Mucoceles o quistes mucosos. Liquen plano oral. Pnfigo vulgar. Lupus eritematosos sistmico.

LESIONES PSEUDOTUMORALES DE LA CAVIDAD ORAL Granuloma perifrico de clulas gigantes Es una lesin excrecente de la enca, constituida por un estroma fibrovascular, con abundantes clulas gigantes multinucleadas. Es una lesin ms frecuente mujeres y se supone que su causa es reactiva. Granuloma pirgeno Es una masa constituida por acmulos de pequeos vasos neoformados en un estroma edematoso que contiene clulas inflamatorias. Pueda parecer durante el embarazo. NEOPLASIAS Leucoplasia Es un trmino clnico que significa "placa blanca" de las mucosas, bien definida, debido a una engrosamiento epitelial con hiperqueratosis. La hiperplasia epitelial puede ser acompaada de displasias o no.

Las lesiones son de causa desconocida aunque existe una relacin con el uso de tabaco sobre todo si se fuma en pipa o se masca. Tambin se relaciona con la irritacin crnica por dentaduras mal ajustadas y con el abuso del alcohol. Tambin actualmente se asocia con el virus de HPV. Aproximadamente entre un 1% y un 15% de las leucoplasias sufren transformacin hasta un carcinoma de clulas escamosas. Heritroplasia Se refiere a reas rojas, aterciopelada, con frecuencia granulares, circunscritas y de lmites definidos, que pueden estar elevadas o no. Histolgicamente la heritroplasia muestra casi siempre una displasia epitelial marcada y la tasa de transformacin maligna es de un 50% Papiloma escamoso Es una proliferacin benigna que crece formando estructuras papilares. Suele ser de pequeo tamao, habitualmente y e inferior a 1 cm. A veces es mltiple y puede recidivar tras su extirpacin. Est relacionado con el HPV y rara vez se malignifica. Carcinoma escamoso Es una neoplasia de la cavidad oral. Suele comenzar con un carcinoma in situ, que se presenta clnicamente como una rea de heritroplasia y menos frecuentemente de neoplasia; luego pueden crecer de forma exoftica produciendo lesiones nodulares fungiformes o bien adquirir un patrn endoftico, invasivo con necrosis, dejando en superficie una lcera. Etiolgicamente est relacionado con el consumo de tabaco, de alcohol y con el virus HPV. Este tumor afecta ms frecuentemente a varones de edad superior a 50 aos. La localizacin ms frecuente suele ser el labio inferior, el suelo de la boca, los mrgenes laterales de la lengua, la mucosa bucal, la enca, etc. Suelen ser tumores moderadamente diferenciados y en sus mrgenes se suelen identificar reas de displasias o carcinomas in situ en el epitelio de la superficie.

Se diseminan por va linftica hacia los ganglios regionales, sobre todo los del suelo de la boca. El pronstico es malo y la supervivencia vara segn la localizacin o estadio. El tratamiento es quirrgico y a veces puede ser sustituido o complementado con la radioterapia. Una variante del carcinoma es el carcinoma verrugoso. Se trata de un tumor muy bien diferenciado en el que la atipia citolgica es mnima y que clnicamente tiene un crecimiento exoftico. Su pronstico es mejor, puesto que no suele dar metstasis a distancia. Otros tumores En la cavidad oral se pueden encontrar con menor frecuencia otras neoplasias benignas y malignas, como pueden ser angiomas, melanomas, linfomas, as como cualquier tipo de glndulas salivares que asienten en las glndulas salivares menores. En este ltimo grupo el tumor ms frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno. LESIONES QUSTICA DE LOS MAXILARES Quistes odontognicos Derivan del germen dentario o de restos epiteliales relacionados con piezas dentarias no erupcionadas. Los tipos principales son:

Queratoquiste odontognico: puede aparecer asociado a un diente o tras la extraccin de una pieza dentaria. Se presenta en la segunda o tercera dcada, en la parte posterior del cuerpo de la mandbula.

Est revestido por epitelio estratificado con paraqueratosis en la superficie y con clulas basales en empalizada. A veces se encuentran queratoquistes mltiples en el sndrome de carcinoma basocelular nevoide o sndrome de Gorlin. Suele recidivar tras el tratamiento.

Quiste odontognico calcificante: suele localizarse en la mandbula, sobre todo en adultos. Radiolgicamente aparece como una lesin qustica, radiolcida, con reas opacas. Quiste dentgero: tambin llamado quiste folicular. Es una lesin qustica que rodea la corona de un diente permanente no erupcionado.

Histolgicamente el quiste est revestido por epitelio, generalmente estratificado aunque tambin puede ser cilndrico o mucosecretor. Puede tener cambios inflamatorios y acmulos de cristales de colesterol. De la pared de un quiste dentgero puede originarse un carcinoma escamoso o un ameloblasto.

Quiste gingival: es una forma de quiste odontognico que puede presentarse en recin nacidos o en adultos. Suelen ser de pequeo tamao, nicos o mltiples y se localizan en la enca.

Histolgicamente estn revestidos por epitelio escamoso estratificado y pueden contener queratina.

Quiste de radicular (quiste capital periodontal): es una lesin inflamatoria con osteolisis en la regin capital de un diente desvitalizado.

Puede ser la fase final de la caries dental. Es de lesin qustica ms frecuente los maxilares. Suele ser asintomtica. Histolgicamente est revestido por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, sobre una pared fibrosa en la que se observa inflamacin crnica con tejido de granulacin y cristales de colesterol.

Quistes fisurales: surgen en las zonas de unin de los huesos que se forman durante el desarrollo de la cavidad oral. Segn su localizacin se llaman:

Nasopalatino, que es el ms frecuente se localiza en la lnea media. Nasolabial, que se localiza en partes blandas de el pliege nasolabial. Globulomaxilar que se localiza en el hueso alveolar del maxilar superior.

CONCEPTO HISTORIA DE LA ANATOMA PATOLGICA

La anatoma patolgica es la ciencia que estudia las caractersticas morfolgicas en condiciones normales, las consecuencia de los estmulos nocivos en clulas, tejidos rganos y en todo el organismo. Estas consecuencias son estructurales o funcionales. La anatoma patolgica estudia las bases fisiopatolgicas y las alteraciones morfolgicas producidas por la enfermedad que puede ser a nivel molecular, subcelular, celular, tisular y orgnica. Las tres primeras estudiadas por la anatoma microscpica y las dos ltimas estudiada por la anatoma macroscpica. La anatoma patolgica general es aquella ciencia terica que estudia los principios generales y mecanismos por los que se produce la enfermedad. Es el estudio de las alteraciones en actividades bsicas de la clula: metabolismo, crecimiento, capacidad de respuesta celular. La anatoma patolgica especial es aquella ciencia clnica aplicada que considera al sujeto enfermo como una entidad clnica con sustrato morfolgico. Concepto de salud y enfermedad Salud: estado completo de bienestar fsico, mental y social y no la ausencia de enfermedad. Enfermedad: desde la anatoma patolgica, es cualquier alteracin morfolgica de rganos, tejidos, grupos de clulas. Los cuatro aspectos de la enfermedad que forman el ncleo de la anatoma patolgica son:

Etiologa: causas de la enfermedad, es fundamental para la prevencin y son congnitas son adquiridas. Patogenia: desarrollo resultado del proceso de enfermar. Los procesos fisiopatolgicos que ocurren desde el comienzo de la alteracin hasta el desarrollo de la enfermedad son en verdad la patogenia. Cambios morfolgicos: son alteraciones celulares, estructurales y funcionales que se asocian a la enfermedad siendo caractersticas que de ella, as permiten un diagnstico de su etiologa. Hay signos patognomnicos: signos y sntomas tpicos de la enfermedad y slo de ella. Significacin clnica: alteraciones funcionales que condiciona la aparicin de signos y sntomas.

Concepto de muerte Del organismo completo: Ocurre cuando hay cese de la actividad neurolgica y de la funcin respiratoria y cardiocirculatoria.

Conlleva el cese de la actividad fisiolgica celular. Va acompaada de fenmenos cadavricos:

Algor mortis: enfriamiento. Rigor mortis: rigidez. Livor mortis: aparicin de livideces. Desecacin de mucosas. Autolisis: aparece a las 48 horas, digestin de los distintos tejidos por enzimas orgnicas. Putrefaccin: aparece a ms de 48 horas, intervienen bacterias y hongos anaerobios que producen gases en los que se disuelve la materia orgnica. Esqueletizacin.

De clulas y tejidos:

Necrosis o apoptosis. No ocurre lo mismo tiempo, cuando se produce la muerte del organismo no mueren todas las clulas. Se produce constantemente en el organismo.

Importancia histrica de la anatoma patolgica en el desarrollo de la medicina moderna.

Anatoma patolgica del nombre social: la enfermedad se explicaba cmo un algo mgico, un castigo divino. Anatoma patolgica del hombre como individuo: la enfermedad se considera que afecta a las clases ms desfavorecidas, portando es un castigo pero ms reducido, pero vive la idea mgica. Para Galeno el hombre tiene cuatro humores: sangre, bilis amarilla, bilis negra, flema. Hay enfermedad cuando hay un desequilibrio entr ellos. Anatoma patolgica del hombre como organismo: la anatoma patolgica orgnica comienza por la prevalencia de la razn. La enfermedad puede afectar a parte del organismo o un solo rgano. Se desarroll hasta el siglo XVIII y fue Morgagni quien comprob que existe una correlacin clnico-anatomopatolgica,

por tanto, entre hallazgos macroscpicos y la clnica que el sujeto ha presentado antes de morir.

Anatoma patolgica tisular: para Bichat, los rganos estn formados por distintos tejidos, describiendo 21. Anatoma patolgica celular: Virchow es el padre de la anatoma patolgica. Establece que las clulas la unidad de formacin del organismo en todos los seres vivos e igualmente establece una base para la enfermedad basado en seis principios:

Las clulas son los unidades de la vida. Los tejidos y rganos estn formados por clulas. Principio de localizacin: todo proceso se haya anatomopatolgicamente localizado. Principio de lesin celular: la clula es la base de la enfermedad. Las clulas pos se en la propiedad de responder a los estmulos mientras estn vivas. Las alteraciones funcionales producen agotamiento celular que se traduce en una alteracin morfolgica del tipo de hipertrofia, hiperplasia, necrosis, inflamacin, tumefaccin, etc.

Anatoma patolgica subcelular: son alteraciones de los componentes bsicos de la clula como forma explicativa de la enfermedad. Necesita un microscopio electrnico. Anatoma patolgica molecular: es el uso de tcnicas bioqumicas.

Tcnicas Autopsia:

Autopsia clnica:

Determinar la causa del fallecimiento. Sirve para apreciar la eficacia de un tratamiento, aclarando las dudas que el mdico haya tenido durante la evolucin de la enfermedad. Informa a la familia de posibles enfermedades de origen gentico. Es un mtodo de docencia.

Autopsia mdico-forense:

Realizada por orden judicial para determinar la causa y circunstancias del fallecimiento. La autopsia consta de dos fases: la macroscpica, en la cual se sacan todos los rganos, y la microscpica: estudio anatomopatolgico de un rgano.

Las clulas tienen una carga gentica que es la responsable de su diferenciacin y su especializacin. Esta carga controla limita la morfologa de las clulas pero tanto la morfologa como la funcin celular no slo est limitada por la carga gentica, sino tambin por otros factores como: sustancias metablicas de que dispone en cada momento y las vas que utilice las clulas. Las clulas se suelen encontrar en un estado de equilibrio: Homeostasis. Ellas pueden modificar su estado funcional en respuesta a estmulos de intensidad moderada, manteniendo su homeostasis. Pero frente a estmulos fisiolgicos ms excesivos estmulos patolgicos, las clulas reaccionan mediante: Adaptacin: Estmulos fisiolgicos excesivos o algunos estmulos patolgicos dan lugar a un estado nuevo y alterado que preserva la viabilidad de la clula. Lesin celular reversible: La clula ha sufrido modificaciones patolgicas que pueden desaparecer cuando dicho estmulo cesa, o la lesin es leve. Lesin celular irreversible: Alteraciones patolgicas de carcter permanente y que dan lugar a la muerte celular. Los dos patrones morfolgicos de muerte celular, son la necrosis y apoptosis. Las causas de lesin celular son: Disminucin de oxgeno (hipoxia), que se produce debido a la isquemia (disminucin de la irrigacin sangunea) Agentes fsicos: Traumatismos, fro, calor etc. Agentes qumicos y frmacos o drogas: paracetamol, alcohol, plomo, etc. Agentes infecciosos: virus, bacterias, etc. Reacciones inmunolgicas: Pueden causar lesin celular etc.

 Trastornos genticos: Alteraciones cromosmicas, etc. Desequilibrios nutricionales: Carencias proteico-calricas y de vitaminas etc. Mecanismos de lesin celular: Interaccin con funcin membrana celular: puede producir la separacin de fosfolpidos de la membrana celular, destruyndola, etc. Interaccin con produccin de energa: con el ATP, en las mitocondrias hay agentes que tienen una especificidad por alterar las mitocondrias. Interaccin con sntesis proteica: agentes que alteran la sntesis proteica. Alteracin en la mitosis: mediante radiaciones. Alteraciones de funciones especficas. Alteraciones del balance inico: algunos agentes varan el balance inico. RESPUESTA CELULAR A LA LESIN Respuesta celular a la lesin: NCLEO. I) Hiperfuncin: Aumenta la demanda de algunos tejidos y necesita trabajar a mayor velocidad para satisfacer la demanda de estos. Tumefaccin: La clula se hincha y se produce la tumefaccin. Pasa lquido dentro del ncleo demostrando que hay un agente patgeno sobre esa clula. Transformacin poliploide: Aumento del volumen celular por hiperhidratacin ya que hay aclaramiento del carioplasma. La tumefaccin va acompaada de la hidratacin del citoplasma. Se produce un aumento de la dotacin cromosmica del ncleo. Se forman grandes ncleos que contienen varios nucleolos y que forman ncleos gigantes. Formacin de clulas gigantes multinucleadas: Ese ncleo gigante poliploide se divide en varios ncleos sin que lo haga el citoplasma nuclear. II) Hipofuncin: Consiste en la disminucin de la actividad metablica de las clulas. Ocurre sobre todo en los casos de atrofia. Dicha atrofia puede ser patolgica, responde a una enfermedad, o fisiolgica por causa de la edad. Se produce: Disminucin del tamao de las clulas y de los rganos a los que afectan.

 En el ncleo disminuye el tamao y por lo tanto disminuye el nucleolo luego se produce una condensacin del ncleo y de la cromatina del nucleolo. La cromatina se desplaza bajo la membrana celular y stos se le llama marginacin de la cromatina. Si el proceso avanza se produce hipercromatosis, que vista en el microscopio ptico presenta una hipercoloracin a nivel de membrana nuclear. Este es el signo de lesin irreversible que lleva a la muerte celular. Destruccin del ncleo (se puede llegar tanto por el paso I como por el paso II)
o

Se presenta cuando los estmulos nocivos son mantenidos por lo que progresivamente la membrana nuclear se dilata produciendo una fragmentacin y por lo tanto una destruccin a causa de esa fragmentacin del ncleo. A esto se denomina cariorrexis. A veces la condensacin es tan intensa que se forma un ncleo muy pequeo con una gran capacidad tintorial del mismo. Al proceso de empequeecimiento se denomina cariopicnosis y el proceso termina con la destruccin y la desaparicin del ncleo a lo que se denominan cariolisis.

III)Formacin de ncleos atpicos: La formacin de ncleos atpicos es detectada por la desviacin que stos presentan respecto a su morfologa habitual. La atipia es muy caracterstica en los tumores malignos. Tambin hay fenmeno de marginacin de la cromatina con hipercromasia que no tiene la misma forma en todos los ncleos siendo diferente segn las distintas clulas ya que los brumos son diferentes dependiendo de las clulas afectadas. A esto se le denomina polimorfismo nuclear. IV) Inclusiones nucleares: (Las veremos en temas posteriores.) Respuesta celular a la lesin: MEMBRANA CELULAR La membrana celular tambin es atacada. Hay gentes que producen trastornos de permeabilidad alterando el paso de sustancias, otros producen una lesin directa. En ambos casos se produce una alteracin en el transporte de las sustancias sobre todo afectando al transporte activo y produciendo un cmulo de sodio intracelular que aumenta la presin osmtica en el interior de la clula entrando agua y produciendo un edema celular tambin conocido como tumefaccin celular. Respuesta celular a la lesin: MITOCONDRIAS La respuesta va a ser diferente:

I) Aumento del tamao: Tumefaccin simple; que es igual al aumento de agua. Es la ms frecuente. Se produce un cambio en la forma de la mitocondria que pasa a ser ms grande y con forma redondeada. Acaba produciendo formaciones vacuolares. (Puede ser debida a agentes tumorales, toxinas, hipoxia, etc.) Aumento del material mitocondrial; se produce una megamitocondria. (Se encuentra en los hepatocitos de alcohlicos sobre todo.) II)Aumento en el nmero de mitocondrias: Se da en tumores, atrofias... Consiste en la proliferacin mitocondrial. III)Tambin se puede dar una disminucin del tamao: Ocurre en casos de atrofia, con involuciones. Es comn en el cncer de mama y en el hepatoma o cncer de hgado. IV)Inclusiones mitocondriales: (Las veremos en temas sucesivos.) Respuesta celular a la lesin: RETCULO ENDOPLSMICO (Las nicas clulas que no contiene retculo endoplsmico son los hemates.) Como respuesta a la lesin se produce: I) Aumento de tamao: procesos en los que se requiere aumentar la sntesis de protenas tanto del retculo endoplsmico rugoso como en el retculo endoplsmico liso. Este aumento de tamao puede ser inducido por el consumo de txicos como son las drogas de abuso. Por ejemplo con la cocana. II) Hipofuncin: Se puede producir por procesos degenerativos dilatacionales, de fragmentacin, con degranulacin y vesiculacin tanto en el retculo endoplsmico rugoso como en el retculo endoplsmico liso. Respuesta celular a la lesin: LISOSOMAS I) Aumento de tamao y nmero: ocurre sobre todo en casos de almacenamiento patolgico de sustancias dentro de las clulas ya que los lisosomas influyen en este almacenamiento. (Tambin hay inclusiones) II) Autolisis difusa de la clula debido a sus propias enzimas lticas que al fragmentarse el lisosoma actan digiriendo las estructuras. Respuesta celular a la lesin: CITOPLASMA I) Cambios en el grado de hidratacin Hiperhidratacin: produce la tumefaccin.

 Deshidratacin: el citoplasma se vuelve ms denso. II) Acumul de sustancias: Como por ejemplo glucgeno y grasas. PATRONES DE LESIN CELULAR AGUDA Patrones de lesin reversible

La primera caracterstica de lesin reversible es la tumefaccin celular es decir la hinchazn, con posible degeneracin en el equilibrio electroltico y degeneracin de sustancias a travs de la membrana celular. Si esto se mantiene se genera una vacuolizacin anulando la funcin de las estructuras y produciendo una degeneracin hidrpica. Otro patrn es la degeneracin grasa que aparece en clulas que dependen del metabolismo lipdico. (Por ejemplo el hepatocito, la clula miocardiaca, etc.) Se produce un cmulo del contenido graso en el interior de las clulas.

Patrones de lesin irreversible NECROSIS: procesos morfolgicos que suceden a la destruccin celular. Se va a producir a travs de dos procesos: 1) Digestin enzimtica; que se va a producir por los enzimas liberados de los lisosomas. Cuando los enzimas lticos proceden de la misma clula hablamos de autolisis. Cuando proceden de leucocitos que acuden a la zona lesionada hablamos de heterolisis. 2) Desnaturalizacin de protenas estructuradas de las clulas. Tipos de necrosis: a) N. por coagulacin: Es la ms frecuente y se caracteriza porque las clulas muertas se agrupan formando placas opacas, acidfilas. (Esto quiere decir que tienen capacidad de tincin con colorante cido.) Se suele acompaar de la prdida del ncleo con conservacin de la morfologa celular bsica. La causa es la isquemia brusca y se produce sobre todo en el rin, corazn, y glndulas suprarrenales. Se suele producir por la desnaturalizacin de protenas estructurales y de enzimas. b) N. Colicuativa o Licuefactiva: Es consecuencia de la accin de enzimas hidrolticos predominando la digestin enzimtica.

Las clulas necrosadas adoptan una estructura ms o menos qustica con un contenido lquido y de detritus celulares. Caracteriza a las lesiones sistmicas del tejido cerebral. (En este tejido es el nico en el que se da por isquemia la necrosis colicuativa y no la necrosis por coagulacin. Es la excepcin) c) N. Grasa: Ocurre en el tejido adiposo y se debe a la accin de lipasas que van a actuar sobre este tejido. Se suele dar en necrosis pancreticas agudas, en traumatismos intensos del tejido graso como el producido sobre una glndula mamaria. Se liberan cido graso que se une a iones calcio apareciendo depsitos granulares de jabones grasos. d) N. Gaseosa: Es una combinacin de la necrosis tipo A y tipo B que aparece sobre todo en infecciones tuberculosas. Microscpicamente se observa que las clulas no tienen lmites preservados pero tampoco se lican dando un aspecto de detritus granulares. (Un ejemplo es una necrosis gaseosa en la que se adquiere un color gris-blanco y en el tejido entorno a l se crea una capa de pared de tejido granulomatoso.) e) N. Gangrenosa: Suele ser la necrosis que se da en las extremidades inferiores, generalmente por interrupcin del flujo sanguneo con posterior ataque bacteriano en la zona isqumica. Los tejidos sufren una necrosis por coagulacin pero sobre esta zona al actuar agentes bacterianos se aade a la anterior la necrosis colicuativa. Si predomina la primera hablamos de gangrena seca mientras que si predomina la segunda hablaremos de gangrena lquida. APOPTOSIS: destruccin activa de clulas aisladas o de pequeos grupos celulares. Se conoce tambin como muerte celular programada. Cada da se descubren ms factores que influyen en la apoptosis siendo objeto de investigacin contina. La apoptosis hay que diferenciarla sobre todo de la necrosis coagulativa comn. Se cree que la apoptosis es responsable de numerosos hechos del organismo tanto fisiolgicos como patolgicos: 1) Destruccin programada que ocurre durante la embriognesis. 2) Destruccin programada en la:

Involucin hormona dependiente en el adulto. Es decir de tejidos cuya funcin dependen de hormonas.

Atresia folicular del ovario, despus de la menopausia. Regresin de la mama lactante despus del destete.

3) En la deleccin celular durante la proliferacin celular. Por ejemplo el epitelio de las que criptas intestinales. 4) Muerte celular que ocurre en los tumores sobre todo en los tumores en regresin. 5) Muerte de clulas inmunitarias tanto linfocitos B como linfocitos T. 6) En la atrofia patolgica de tejidos hormonodependientes como en la atrofia prosttica que sucede despus de la castracin. 7) En la atrofia patolgica de ciertos rganos cuando se produce la obstruccin de conductos. (Por ejemplo en las glndulas cartidas, pncreas y rin.) 8) En la muerte celular inducida por clulas T citotxicas como ocurre en las enfermedades injerto contra husped. 9) En la lesin celular que acompaa a ciertas enfermedades virales como ocurre en la hepatitis viral en la que se observan fragmentos celulares apoptticos en el hgado que se llaman cuerpos de Councilman. 10) En la muerte celular producida por diversos estmulos activos que pueden producir necrosis celular pero que cuando se dan en dosis bajas se dan casos de apoptosis.( Por ejemplo radiaciones, frmacos, etc.) Morfologa de la apoptosis: En las clulas al microscopio electrnico encontramos constriccin celular, citoplasma denso y orgnulos celulares ms o menos normales pero que estn agrupados.

Condensacin de la cromatina (este es el rasgo ms caracterstico), que se agrupa en pequeos grumos que se sitan en la periferia del ncleo por debajo de la membrana nuclear. Los grumos estn bien delimitados y se agrupan en grnulos de diferente tamao y forma. El ncleo puede romperse produciendo dos o ms fragmentos. Formacin de vacuolas citoplasmticas y de cuerpos apoptticos. Inicialmente la clula muestra una vesiculacin en la superficie. A medida que aumenta la vescula se desprende del citoplasma llegando o no fragmentos nucleares que se denominan cuerpos apoptticos. Fagocitosis de las clulas o cuerpos apoptticos por clulas sanas adyacentes que pueden ser clulas del parnquima o macrfagos que acuden a la zona. Los cuerpos

apoptticos se van a degenerar con rapidez en los lisosomas de estas clulas sanas adyacentes que son clulas que rpidamente emigran y proliferan para reparar las clulas apoptticas desaparecida. Histologa de la apoptosis Cuando teimos con el fin de ver las estructuras, nos encontramos: -Que la apoptosis afecta a las clulas aisladas o a clulas pequeas que se pueden encontrar formando unos grupos en forma de racimos. -Nos encontramos masas redondeadas u ovales de citoplasma, eosinfilos y esto es debido a fragmentos de cromatina nuclear. -Es un proceso rpido; puede producirse antes de ser aparente en los cortes histolgicos. -No causa inflamacin luego hace ms difcil su percepcin. Diferencias entre necrosis y apoptosis NECROSIS

Hipoxia Toxinas Hinchazn celular Necrosis por coagulacin Rotura de orgnulos Al azar, deplecin difusa de ATP Lesin de membrana Lesin por radicales libres

APOPTOSIS Fisiolgicos Patolgicos Clulas aisladas Condensacin de cromatina Cuerpos apoptticos Activacin gentica Inernucleosoma Endonucleasa (interviene) No hay inflamacin Fagocitosis de cuerpos apoptticos

ESTMULOS

HISTOLOGA

MECANISMOS DE DESCOMPOSICIN DE ADN

REACCIN TISULAR

Inflamacin

Mecanismos de la apoptosis Mediante diferentes mecanismos la clula puede activar o desactivar la apoptosis. Una de las funciones de la apoptosis es por ejemplo el recambio de clulas. Pero en el tumor la supresin de la apoptosis en clulas cancerosas hace que stas no tengan muerte programada por lo tanto crecen y se reproducen expandiendo el cncer. 1) Vas de sealizacin que inician apoptosis. Son estmulos apoptticos que pueden producir apoptosis. Generan seales que pueden ser transmitidas a travs de la membrana a otras molculas reguladoras intra citoplasmticas que se encargarn de ejecutar la orden. Otras veces estn dirigidas a las clulas diana intracelulares. Estas seales pueden actuar induciendo o inhibiendo la apoptosis. 2) Sistema de control e integracin. Protenas que conectan seales de muerte celular, programas de ejecucin, continuando o deteniendo la muerte celular:

Fas-Fas ligando bcl-2 suprime la apoptosis por dos mecanismos:

o

Accin directa sobre la membrana mitocondrial con lo cual se disminuye la permeabilidad de la misma. En este caso la bcl-2 acta sobre clulas diana. Interaccin con protenas del citosol. La secuestra y se une a ellas bloqueando la membrana mitocondrial disminuyendo tambin la permeabilidad. En concreto se suelen unir al citocromo C.

La accin de seales de activacin sobre la mitocondria puede inducir:

Al aumento de la permeabilidad por lo tanto entrar lquido produciendo hinchazn, lo cual alterarn la capacidad de produccin de ATP. Aumentando la permeabilidad de la membrana mitocondrial externa con liberacin de citocromo C hacia el citosol. El citicromo C se une a otro factor proteico denominado APAF, es decir Factor Activador de Proteasas no Apopttico, y la unin estimula a las caspasas. p53 protege a la clula de la apoptosis. Esta molcula cuando muta tiene el efecto contrario acelerando la apoptosis.

3) Fase comn de ejecucin de la apoptosis

Es la cascada proteoltica hacia la que convergen todos los mecanismos reguladores. Las proteasas que median en esta fase pertenecen a la familia de las caspazas. Actan rompiendo el citoesqueleto y las protenas de la matriz nuclear. Tambin pueden bloquear la trascripcin y replicacin del ADN, la reparacin de ADN y activan a la ADN-asa. 4) Eliminacin de las clulas muertas por fagocitosis. Las clulas apoptticas son fcilmente reconocibles ya que en su superficie tiene molculas que son reconocidas por los fagocitos o por clulas adyacentes sanas que las examinarn muy rpido, eliminndolas y por lo tanto no hay lugar para la inflamacin. ADAPTACIONES CELULARES DE CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIN CUYA BASE MORFOLGICA EXISTENTE HAY ALTERACIONES DEL TAMAO, N, MORFOLOGA DE CLULAS DE RGANOS O TEJIDOS. 1) Atrofia Es la disminucin del tamao y nmero de las clulas de un organismo o tejido produciendo un deterioro funcional. Causas de atrofia:

Disminucin en la funcin que afecta a las clulas y a sus estructuras por lo cual disminuye su tamao y disminuye su nmero. Es decir disminucin del funcionamiento o actividad metablica. Prdida de inervacin. Como por ejemplo cuando se produce una seccin en un nervio. Prdida de estimulacin endocrina. Malnutricin. Disminucin en el flujo sanguneo (por disminucin en el aporte de oxgeno. Se puede relacionar con la primera causa.) Envejecimiento de los tejidos.

Formas de atrofia:

Atrofias fisiolgicas: ante un estmulo de tipo fisiolgico se produce la atrofia. As por ejemplo tenemos la involucin del Timo, la atrofia cerebral... ambas se producen por la edad es decir fisiolgica y no patolgicamente. Atrofias patolgicas: se dividen en:

Generalizadas: se dan en todo el organismo. Suelen comenzar en el msculo estriado y en el tejido adiposo. Producen envejecimiento precoz. As por ejemplo tenemos enfermedades por desnutricin o malnutricin tambin enfermedades caquectizantes. (Agotan reservas del organismo) Localizadas: asociadas a una disminucin de la actividad que ocasionan la ausencia de funcin en un punto concreto del organismo. Por ejemplo la osteoporosis debida a inmovilizacin prolongada.

Carcter de las clulas atrficas: Suelen ser ms pequeas de tamao, o tener reducida su funcin pero esto no quiere decir que estn muertas ya que pueden sobrevivir por mecanismos de adaptacin a dicha atrofia. Si se produce la muerte de estas clulas son sustituidas por tejido conjuntivo y adiposo que suele no tener funcionalidad. Anatomopatolgicamente encontramos un aumento en la consistencia del rgano que sufre la atrofia. Esto se debe al incremento de las fibras de colgeno. Cuando se observa al microscopio se suele llenar de vacuolas autofgicas, que se encuentran cargadas de un pigmento denominado lipofuscina que da un color marrn y hace que todo el tejido u rgano adquiera dicha coloracin por lo que se denomina atrofia parda. 2) Hipertrofia Se produce un aumento en el tamao de las clulas y tambin un aumento de la funcin celular. No hay aumento en el nmero de clulas. Se da en tejidos o clulas permanentes con poca capacidad de dividirse mitticamente. As son caractersticos el msculo esqueltico y el msculo cardiaco. La hipertrofia ocurre por un aumento de la demanda de funcin o tambin por un aumento de la demanda hormonal especfica. Formas de hipertrofia:

Hipertrofia fisiolgica: La tenemos por ejemplo en el cuello del tero o durante el parto, tambin en el msculo esqueltico con el ejercicio fsico. Hipertrofia patolgica: Por ejemplo en el msculo esqueltico por accin de esteroides anabolizantes. Tambin en el msculo cardaco cuando hay vulvopatas, hipertensin, etc.

El mecanismo de la hipertrofia no est muy bien conocido pero se cree que hay activacin de productos de degradacin, que hay disminucin en la cantidad de ATP, factores hormonales, estiramiento de la fibra muscular, etc. Aunque s se sabe que se produce un aumento de ARN con lo cual se produce un aumento en la sntesis proteica y por lo tanto un aumento en el nmero de orgnulos celulares.(intracitoplasmticos). Cuando la hipertrofia sobrepasa el lmite de adaptacin se produce la necrosis celular y la muerte. 3) Hiperplasia Consiste en el aumento del nmero de clulas en un organismo y de tejidos, y al aumento de tamao de dichas clulas. Ocurre como respuesta al incremento de demandas funcionales. Este fenmeno ocurre en las clulas que tienen capacidad de divisin mittica, lbiles. As podemos clasificar a los tejidos con esta capacidad:

Con gran capacidad: epidermis, hepatocito, fibroblastos, clulas de la mdula sea, clulas del epitelio intestinal. Con capacidad media: estas clulas se encuentran en fase G0, aunque mediante un estmulo determinado pueden comenzar a proliferar ms rpidamente. En este grupo se encuentran las clulas del tejido seo, cartlago, msculo liso. Con capacidad nula: se encuentran las clulas del tejido cardaco, del msculo esqueltico, del tejido nervioso.

Formas de hiperplasia:

Hiperplasias fisiolgicas:
o

Hormonal. Sometida a regulacin hormonal. Por ejemplo la hiperplasia de clulas que se produce en el epitelio de la glndula mamaria para adaptarse a la lactancia. Tambin la hiperplasia que se produce en el tero gestante. Compensadora. Aparece cuando masa de un tejido disminuye y el tejido inicia una proliferacin encaminada a sustituir ese tejido por otro tejido sano, en estado normal. Por ejemplo esto ocurre en la extirpacin del hgado es decir en la hepatectoma. Aqu el hgado vuelve a regenerar la zona extirpada.

Hiperplasia patolgica:

Puede deberse a una excesiva estimulacin hormonal, como por ejemplo ocurre en la hiperplasia endometrial. Puede deberse a un estmulo de factores del crecimiento como por ejemplo ocurre en la hiperplasia asociada a infecciones virales como es el virus del papiloma.

Es frecuente la asociacin de hipertrofia e hiperplasia por lo tanto muchos rganos pueden sufrirlas simultneamente aunque se presentan mecanismos de adaptacin diferentes. 4) Metaplasia Es la transformacin patolgica de un tejido adulto en otro distinto pero que procede de la misma hoja embrionaria, es decir la misma hoja blastodrmica. El proceso puede presentar sustitucin adaptativa de las clulas sensibles al estrs por otras que soporte mejor las condiciones ambientales. As por ejemplo en la metaplasia de fumadores se da que el epitelio cilndrico ciliado es sustituido por un epitelio escamoso estratificado que es ms resistente frente a los agentes txicos del tabaco, pero esto es un arma de doble filo ya que el epitelio al perder los cilios pierde la capacidad de limpiar los bronquios. Para definirlo a este epitelio se le llama epitelio nuevo. Tipos de metaplasia:

Formas de metaplasia epitelial: en el cual el tejido epitelial en sustituido por otro: Metaplasia escamosa. Se sustituye el epitelio por epitelio de escamoso. Metaplasia intestinal. Se da a nivel del estmago como por ejemplo en las gastritis crnicas. Metaplasia antral. Aparece en el cuerpo del estmago, y a veces tambin en la vescula biliar. Metaplasia decidual. Se da en el endomtrio, cuello uterino y trompas de Falopio Metaplasia mesenquimal: se da en tejido de origen mesodrmico que es sustituido por otro tejido tambin mesodrmico. Puede ser cartilaginosa u sea. (Aparicin de tejido seo en cicatrices). Metaplasia paradjica: se sustituye el tejido adulto por otro que proviene de una hoja embrionaria fibrosa. Como por ejemplo el epitelio pigmentario de la retina.

Significacin clnica: va a depender del tipo y de la localizacin.

o

Funcional: disminucin o ausencia de la funcin del tejido en el que se da. Por ejemplo en la retina causa la ceguera.

Posible carcter premaligno: no se ha probado que haya relacin con el cncer directa pero se ha al observado que hay muchos hechos en los que la metaplasia y los tumores son producidos de la misma forma y por los mismos casos: Sobre algunos aspectos de la metaplasia aparecen displasias y carcinomas como en el cuello uterino y en los bronquios. Algunos tumores slo aparecen sobre tejidos donde hay metaplasia. Por ejemplo el adenocalcinoma de tipo intestinal en el estmago. Como hemos dicho hay relacin pero no se le considerara necesariamente la metaplasia como la precursora de un cncer. 5) Displasia Se suele utilizar para designar lesiones pre malignas. Tiene una relacin con la hiperplasia y en muchos libros se la denomina hiperplasia atpica. Se produce una alteracin del desarrollo y esta designacin slo se va a utilizar para nombrar en clulas epiteliales como displasia epitelial:

Las clulas presentan alteraciones en el tamao, forma, organizacin celular, etc.. Luego presentan una prdida de la arquitectura celular. Se da en los epitelios escamosos o de revestimiento. Por ejemplo se dan en el epitelio de las personas fumadoras. Microscpicamente hay epitelio engendrado, mitosis a distintos niveles y ah que en las nuevas clulas vaya a la luz para reemplazar a las antiguas clulas. Se produce un aumento de la actividad proliferativa por lo tanto a ver un aumento de ADN que por lo tanto va a determinar la mayor basofilia con lo cual cambia la capacidad tintorial por este aumento de ADN.

Es considerada precursora del cncer aunque no significa que una displasia vaya a producir un cncer siempre. Las alteraciones metablicas se producen cuando hay depsitos intracelulares. El cmulo intracelular se origina como consecuencia de una alteracin del metabolismo celular, dndose varias posibilidades:

1.-Degeneraciones. Son alteraciones de los componentes normales de la clula, es decir lpidos, hidratos de carbono, y protenas. 2.-Tesaurismos. Son alteraciones de los componentes anormales. Producidos por un dficit congnito de alguna encima. Se conocen tambin como enfermedades de depsito. 3.-Pigmentos o pigmentaciones. Los pigmento son sustancia con color propio de distinta etiologa, como por ejemplo la melanina. Los acmulos se producen frecuentemente en el citoplasma y menos frecuentemente en el ncleo o en la membrana. El acmulo puede ser reversible o puede ser causa de necrosis. ACMULOS DE LPIDOS Los lpidos son aproximadamente el 18% del volumen corporal. Anatomopatolgicamente los lpidos de mayor importancia son:

Grasas neutras: triglicridos Lipoides: colesterol Lpidos complejos

1) Depsitos de triglicridos Puede tener dos orgenes:

Externo, bien por un proceso de exceso en la dieta, o por un dficit nutricional. Interno, ya que se sintetiza en el hgado a partir de glucgeno y aminocidos.

El control se realiza bien por la dieta, o bien hormonalmente mediante insulina, glucagn y adrenalina. La localizacin se da:

En el parnquima: hgado, corazn y rin, y se conoce como esteatosis metamorfosis y grasa. En mesnquimas.

En macrfagos.

A.-Depsito de triglicridos en parnquima: se conoce como esteatosis. Etiolgicamente se produce bien por la ingesta de alcohol o bien por otras causas como por ejemplo malnutricin proteica, diabetes melitus, hepatotoxinas y enfermedades crnicas. La significacin clnica puede ser:

Leve, en la cual no hay alteracin de la funcin celular. Grave, en la que si hay alteracin y puede ser el paso previo para la necrosis.

Anatomopatolgicamente observamos:

Hgado:

Hepatomegalia. Color amarillento. Consistencia blanda. Aparecen clulas en anillo de sello, por surgir grandes vacuolas que desplazan el ncleo a la periferia.

Corazn:

Atigrado, presente estras alargadas amarillentas, que son clulas degeneradas, y rojas, que son clulas indemnes.

Riones:

Aumento del tamao de los mismos. Superficie lisa y de color amarillento. B.- Depsito de triglicridos en mesnquimas. B.1) Depsitos generalizados: obesidad general.

Es un aumento anormal del peso corporal por aumento del tejido adiposo, existiendo tambin un aumento del tamao de los all trocitos. La causa puede ser: Exgena, por aumento de grasas en la dieta. Endgena, por causas hereditarias, neurolgicas, hormonales, etc. Los grandes reservorios de tejido adiposo son el panculo adiposo, mesenterio, epipln, retro peritoneo y pared abdominal. La importancia clnica de la obesidad radica en que los pacientes tienen una mortalidad superior al resto de la poblacin y a su vez, aumento de la morbilidad, (facilidad para enfermar), padeciendo con mas frecuencia hipertensin arterial, enfermedades coronarias, fallo cardiaco, diabetes mellitus, broncopatas crnicas, etc. B.2) Depsitos localizados: Obesidad local: Esteatofigia: en nalgas en las mujeres, conocido vulgarmente como cartucheras. En cuello: cuello de Madellung. En la mitad superior del cuerpo en el sndrome de Cushing. Lipomas: son acumulados de grasas focales, bien delimitadas y de carcter tumoral, de tipo benigno, que se conocen tambin como quistes sebceos. B.3) Depsito general en la mesnquimas de distintos rganos: infiltracin grasa o lipomatosis. Guarda relacin con la atrofia de los rganos porque la grasa tiende a ocupar los espacios dejados por las clulas atrficas, y tambin con la obesidad, en la que la grasa infiltra todos los tejidos. Es ms frecuente en corazn, ganglios linfticos, glndulas salivares, pncreas, msculo esqueltico y timo. No tiene significacin clnica por s misma. C.- Depsito de triglicridos en macrfagos. Es poco frecuente, ocurre por ejemplo en el cerebro cuando existe una destruccin de la mielina liberndose grasa que es fagocitada por clulas de la microgla. 2) Depsitos de colesterol.

Formados realmente por steres de colesterol, suelen aparecer en clulas del sistema mononuclear-macrofgico o en los espacios extracelulares.

En macrfagos: el colesterol forma pequeas vacuolas y llena completamente el citoplasma de la clula, la cual adoptar un aspecto hinchado, por ejemplo los xantelasmas o placas amarillentas en los prpados inferiores, que no son ms que grupos de macrfagos cargados de colesterol. En espacios inter o extra celulares: el colesterol forma cristales que se agrupan formando haces. Estos cristales se comportan como un cuerpo extrao, por lo que estimulan el desarrollo de una reaccin de cuerpo extrao con histocitos y o clulas gigantes.

Los depsitos de cristales de colesterol tienen relacin con situaciones de hipercolesterolemia superiores a 250 mg por decilitro, tanto de origen primario como de origen secundario. Pueden formar verdaderos tumores por una proliferacin de histocitos cargados de colesterol, como son los xantomas, xantofibromas y xantogranulomas. Pero la enfermedad en la que la presencia de colesterol es de importancia capital es la arteriosclerosis, (en los apuntes fotocopiados se explica perfectamente todos los tipos de arteriosclerosis.) 3)Depsitos de lpidos complejos o anormales. Las histocitosis X son un grupo de enfermedades locales o generalizadas, en las que se acumulan histocitos cargados de lpidos anormalmente que destruyen los tejidos. Tambin son llamadas y lipoidosis. Son enfermedades de origen congnito, por dficit de algunas de las enzimas que participan en el metabolismo del colesterol y su base morfolgica es la proliferacin de histocitos del tipo de clulas de Langerhans, que se encuentran en la piel, ganglios linfticos y timo. Estos histocitos aparecen cargados de lpidos, acompaados de eosinfilos, neutrfilos, clulas gigantes y clulas xantomatosas. DEPSITOS DE PROTENAS. DEGENERACIN HIALINA. Los depsitos intracelulares de protenas son generalmente de tipo estructural, en cuyo caso no forma acmulos, o bien, se trata de almacenamiento de aminocidos que no producen alteraciones morfolgicas aparentes de la clula. Un exceso suficiente como para producir gota o inclusiones visibles se da principalmente a nivel de:

Clulas epiteliales del tmulo contorneado proximal del rin: ocurre en las enfermedades renales que cursan con prdida de

protenas por la orina, es decir proteinuria. Las inclusiones o gotas proteicas se suelen unir a los lisosomas formando los fagolisosomas. Estos acmulos no afectan a la funcin celular. Si desaparece la causa de la proteinuria, el exceso de protenas se metaboliza, se disuelven lentamente los fagolisosomas y desaparecen.

Clulas plasmticas: ocurre por almacenar en las clulas plasmticas protenas no eliminadas, sobre todo inmunoglobulinas (que son sintetizadas en estas mismas clulas plasmticas). Estos acmulos de inmunoglobulinas se denominan cuerpos de Russell y son grandes inclusiones eosinfilas homogneas.

Otras enfermedades con depsito proteico son:

Fiebre amarilla y hepatitis viral aguda: donde los depsitos proteicos se denominan cuerpos de Councilman, que son hepatocitos apoptticos de citoplasma eosinfilos. Alcoholismo, enfermedad de Wilson y carcinoma heptico: los depsitos constituyen la Hialina de Mallory, que es material eosinfilos proteico en los hepatocitos con degeneracin hidrptica, formando una estructura irregular, a veces ramificada en asta de ciervo. Sndrome de Cushing: tambin conocido como Hialina de Crooke, que es la acumulacin citoplasmtica de protenas en clulas productoras de ACTH de la hipfisis. El dficit congnito de alfa-1-antitripsina: que cursa con enfisema y cirrosis heptica.

DEPSITOS DE HIDRATOS DE CARBONO. Se producen acmulos de glucgeno o glucosa intracelulares que se dan en pacientes con alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Las alteraciones ms importantes son:

Disminucin intracelular: como ocurre de forma generalizada en la caquexia. Alteracin de la utilizacin de glucosa con hiperglucemia, conocida como diabetes Mellitus.

PIGMENTACIONES PATOLGICAS.

Los pigmento son sustancias presentes en el organismo que tienen coloracin propia. Morfolgicamente pueden ser granulares o amorfos y pueden tratarse de:

Elementos normales de los tejidos. Ser causantes de lesin celular. Corresponder a un signo indirecto de enfermedad.

Segn su origen, pigmentos:

Exgenos. Endgenos.

Segn su naturaleza:

Melanina y pigmentos afines. Lipopigmentos: como son lipgenos y lipocromos. Pigmentos inorgnicos. Pigmentos derivados del grupo hem

1) Pigmentos melnicos y afines. Melanina: Es un pigmento de color marrn oscuro que se forma a partir de la fenilalanina en los melanosomas de los melanocitos y clulas . Es el pigmento de la piel, pero se encuentra tambin en: meninges, ojos, mucosas, mesencfalo, mdula suprarrenal, y en pequeas cantidades, en ovarios, tracto gastrointestinal y vejiga. En la piel hay alrededor de 1500 melanocitos por mm2; es un nmero de clulas fijo; en la raza negra no existe aumento del nmero de melanocitos sino del contenido de melanina de estas clulas. Los melanocitos protegen de los rayos ultravioleta, ya que al tomar el sol se activan inyectando melanina a las clulas de la piel. La formacin de melanina est regulada por hormonas de la hipfisis que favorecen su sntesis, sobre todo MSH y ACTH. Las alteraciones de la melanina se producen principalmente en la piel, por exceso o por defecto y con carcter difuso o local.

A) Aumento generalizado de la melanina.

Por accin de los rayos UV, que dara lugar a pigmentacin inducida por el sol o por aparatos productores de rayos UV. El aumento de melanina se produce varios das despus de comenzar la exposicin al sol y la accin protectora sobre el epitelio es incompleta por eso una radiacin intensa y prolongada puede acabar causando mltiples lesiones como por ejemplo: Queratosis solar. Queilitis. Basaliomas. Melanomas malignos.

Por fallo en los mecanismos hormonales de regulacin de su sntesis, como ocurre en la enfermedad de Addison, por aumento de ACTH, o en los adenomas hipofisiarios productores de ACTH y MSH. Tambin en otras situaciones asociadas al incremento en las secreciones de estrgenos como el embarazo, el carcinoma de prstata etc. B) Disminucin generalizada de melanina.

Albinismo. Fenilcetonuria o oligofrenia fenilpirvica, ambas por dficit congnitos de enzimas que impiden la formacin de fenilalanina, sustrato base de la melanina.

C) Exceso local de melanina.

Lentigo y eflides (lunares). Nevus y tumores melnicos. Sndrome de Peutz-Jeghers: por liposis intestina, pigmentacin alrededor de la boca. Linfadenitis dermoptica: aumento de macrfagos, melanina en la zona cortical de gnglios linfticos, tras destruccin de melanocitos, por ejemplo por una herida.

D) Disminucin local de melanina.

Vitligo: manchas blancas de bordes irregulares.

Mechn de pelo blanco. Quemaduras y cicatrices traumticas con destruccin de melanocitos.

E) Mala funcin de la melanina Son situaciones en las que la melanina est impedida para ejercer su papel protector de la piel frente a rayos UV, como ocurre en el xerodema pigmentoso, que con frecuencia evoluciona a tumores de piel (basaliomas y melanomas.) Pigmentos afines a la melanina. Se llaman as por tener todos ellos un color negro o amarrado. Son:

Ocronosis o alcaptonuria, cuyo pigmento es el cido homogentsico, que se acumula por un dficit enzimtico congnito, y se deposita en forma de cristales en las articulaciones. Melanosis Coli, que afecta al intestino grueso y aparece con un color negro azabache. Enfermedad de Dubin-Johnson, cuyo pigmento se acumula en el hgado.

2) Pigmentos inorgnicos o exgenos. Son de naturaleza inerte. Utilizan cualquier va de entrada al organismo, incluyendo las infecciones y heridas. Son:

Carbn, es el ms frecuente. En las ciudades es un contaminante constante del aire. Al ser inhalado se acumula y ennegrecer el tejido pulmonar y ganglios linfticos, lo que se conoce como antracosis. En zonas mineras puede llegar a inducir fibrosis pulmonar y enfisema originando la neumoconiosis de los mineros. Tatuajes, son formas localizadas de pigmentacin exgena de la piel. Los pigmentos inoculados son fagocitados por macrfagos de la dermis, sin inducir respuesta inflamatoria y permanecen toda la vida. Son a base de tinta china, caoln, cinabrio, carbn... Pigmentos argnicos, utilizados en teraputica, por ejemplo para quitar las verrugas.

Plomo, cuya intoxicacin crnica se denomina saturnismo, acumulndose el plomo en hueso y dando lugar al ribete de Burton, de color pardo grisceo por depsito del mismo en las encas. Cobre, que da lugar a la enfermedad de Wilson, la cual afecta al sistema nervioso central y al hgado.

3) Lipopigmentos.

Lipgenos: derivados de las grasas, estn constituidos por protenas mas grasas y son: Lipofucsina: de color pardo amarillento o marrn. Se asocia fundamentalmente a la atrofia senil dando lugar a la atrofia parda ms caracterstica en el hgado, msculo estirado, epididmo, testculos y neuronas. No es patgeno. Pigmento ceroide: es semejante al anterior y se acumula en macrfagos a partir de grasas insaturadas. Lipocromos: son pigmentos con afinidad por alojarse en adipositos. Tambin se llaman carotenoides; son de color rojo-amarillo y son hidratos de carbono que se encuentran sobre todo en el tomate y la zanahoria. Se absorben en el intestino delgado y tienden a depositarse en la grasa desde donde se eliminan lentamente. No tienen significado patolgico.

4) Pigmentos derivados del grupo HEM Derivan del grupo hem de la hemoglobina, que est formado por hierro y porfirina. La coloracin rojiza de la hemoglobina se debe a la presencia de iones metlicos en su molcula, principalmente hierro, magnesio y cobalto. Los pigmentos directamente derivados del grupo hem son:

Hemoglobina: de color rojo intenso, es la que da color a los hemates. Tras hemlisis masivas aparece en rin formando cilindros y puede causar insuficiencia renal. Mioglobina: da color rojo el msculo. Morfolgicamente es similar a la hemoglobina y tambin aparece en rin tras miloisis agudas, sobre todo despus de grandes traumatismos con intenso aplastamiento muscular. Metahemoglobina: se forma por oxidacin de la hemoglobina a consecuencia de la accin de distintas sustancias txicas. Se elimina por la orina, tiene color pardo y se deposita en rin.

Hematina y Hematoidina: son pigmentos formados por la accin de cidos y lcalis fuertes sobre la hemoglobina. La primera se encuentra en medios cidos, estmago y rin en forma de cristales amarillos. La segunda en focos de necrosis, y forma cristales pardorojizos. Pigmento paldico: es de color negro. Pigmento formolado: aparece en zonas hemorrgicas de tejidos fijndose el formol y es de color pardo. Porfirinas: se presentan en enfermedades denominadas porfirias producidas por dficits congnitos enzimticos, de enzimas que participan en su metabolismo; tambin de color pardo. Bilirrubina: se produce en un 80% a partir de la hemoglobina de los hemates viejos, y en un 20% de la mioglobina, citocromos y eritropoyesis infectiva. Es el pigmento principal de la bilis; se deriva de la hemoglobina y no contiene hierro; es de color verdoso. Su exceso produce la ictericia. La bilirrubina total normal es de 1 mg decilitro; entre 1-2 mg decilitro aparece ictericia latente en piel y mucosas y con ms de 2 mg decilitro ictericia franca. Pigmento frrico: o hemosiderina, es de origen mixto. Forma parte de la estructura de muchas clulas, sobre todo hemates y adems se absorbe en forma de hierro con la dieta. La cantidad total de hierro en el organismo es de 2 a 5 g, pero puede llegar a aumentar hasta los 80 g en algunas enfermedades como la hemosiderosis y hemocromatosis. Hemosiderosis: es el acmulo de hierro en forma de hemosiderina en los tejidos y puede ser:

Local: en hemorragias internas al transformarse la hemoglobina en bilirrubina, biliverdina y hemosiderina sucesivamente; sta es de color amarillo. Generalizada: aparece en relacin con transfusiones sanguneas repetidas, anemias hemolticas, cirrosis, alcoholismo, consumo continuado de agua alimentos con alto contenido de hierro, etc. Hemocromatosis: es una enfermedad congnita caracterizada por el depsito

generalizado de hierro que condiciona la aparicin de una cirrosis heptica, una fibrosis pancretica causante de diabetes mellitus y una pigmentacin bronceada de la piel. Afecta al hgado, pncreas, corazn, piel, cpsulas sinoviales, glndulas endocrinas y testculos. DEPSITOS DE CALCIO O CALIFICACIONES Producidos por alteraciones en el metabolismo del calcio. Son frecuentes en mltiples enfermedades, muchas de ellas graves, como los infartos o la arteriosclerosis. En general la aparicin de una calcificacin tisular es indicativa de una grave disfuncin de ese tejido. La calcificacin de un tejido es un fenmeno complejo, por lo que se habla de enfermedades de la calcificacin. El calcio precipita o se deposita en forma de fosfato, en un 99%. Y en forma de carbonato en un 10%. El calcio es de color blanco y se observa de color azulado en preparaciones teidas con hematoxilina-eosina, y de color negro con tincin especifica de Von Kossa. Todas las calificaciones con el tiempo pueden llegar a formar un hueso. Mecanismos de calcificacin. a) Calcificacin extracelular. Se inicia a partir de las llamadas vesculas matriz, que son estructuras intracelulares de unos 200 nm, que aparecen en hueso, cartlago y dentina. Estas estructuras se califican desde el interior de la vescula hacia el exterior de una forma radial por depsito de calcio. La cascada de calcificacin est facilitada por:

Aumento de calcio y fosfatos en plasma. Y por el colgeno y la osteonectina, que es una protena del hueso.

La cascada de calcificacin est inhibida por:

La disminucin de calcio y fosfatos en plasma. La presencia de cuerpos orgnicos de fosfatos como el pirofosfato o el ATP.

La presencia de fosfoprotenas no colgenas.

b) Calcificacin intracelular. De forma fisiolgica existe una bomba de calcio que tiende a extraer el calcio del interior de las clulas; si falla esta bomba el calcio entra calcio en las clulas almacenndose en las mitocondrias; su aumento mitocondrial produce una disminucin en la sntesis de ATP, lo cual aumenta ms an el fallo de la bomba de calcio, establecindose un crculo vicioso de penetracin de calcio dentro de las mitocondrias, hasta producirse la precipitacin del mismo que servir de ncleo a la calcificacin intracelular. Tipos de calcificacin Se clasifican dependiendo de la constitucin del tejido donde precipite el calcio y de la existencia o no de alteraciones del metabolismo del calcio y de la calcemia, existentes tipos: a)Distrfica: Es debida a la alteracin de los propios tejidos en los que asienta por isquemia, necrosis, existencia de exudados retenidos o por arteriosclerosis. Estos tejidos alterados presentan una disminucin del pH que el organismo intenta neutralizar precipitando el calcio. La calcemia, por tanto, es normal en estos casos, es decir los niveles de calcio en sangre que se muestran en un anlisis no muestran alteracin alguna. Estos casos son:

Pancreatitis agudas, en las que se liberan cidos grasos que junto con el calcio, forma jabones y posteriormente carbonato clcico. Se da en cualquier tejido con actividad vital disminuida: tejidos atrficos, y cicatrices, etc. Por la isquemia se explica la calcificacin de bocios y quistes de cualquier origen; los trombos de calcificacin con frecuencia sobre todo si se producen en vlvulas cardacas y venas. La necrosis es responsable de la calcificacin de infartos, zonas de necrosis caseosa post tuberculosa, reas de necrosis de tumores malignos. La retencin de exudados, sobre todo en pleura y pericardio (conocido como corazn en coraza), produce tambin calcificacin, y en las secreciones glandulares, por ejemplo por retencin de saliva se favorece la formacin de clculo salivares.

Tambin es el tipo de calcificacin que aparece en la arteriosclerosis, la de Mnckeberg no suele dar sntomas alguno pero presenta unas imgenes radiolgicas muy llamativas.

b) Metastsica: Se produce a consecuencia de un aumento de la calcemia que puede ocurrir por hiperparatiroidismo, aumento de vitamina D o aumento de movilizacin de calcio seo que por ejemplo se da en una destruccin masiva de hueso por tumores, entre otros muchos procesos. Como se trata de calcio movilizado de otras zonas distintas de aqullas en las que precipita, se denomina metastsica. En ella se forma cristales que precipitan en medios cidos, como son el estmago, rin y pulmn, comenzando la calcificacin por las membranas basales.

En rin las calcificaciones mltiples originan nefrocalcinosis y forman con frecuencia clculos, pudiendo llegar a la insuficiencia renal. En pulmn se deposita en paredes alveolares y pueden dar lugar a insuficiencia respiratoria. En estmago, se deposita en glndulas profundas del cuerpo y fundus alterando la funcin digestiva.

c) Idioptica: No guarda relacin con la hipercalcemia ni con alteracin previa de los tejidos. Es la que aparece en procesos como la calcinosis localizada del tejido celular subcutneo, la calcinosis intersticial alrededor de las articulaciones y la miositis osificante que es una lesin pseudotumoral que afecta al msculo estriado, generalmente despus de un traumatismo y que se caracteriza por la formacin de tejido seo en la periferia de la lesin. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS El metabolismo de las purinas es complejo y tiene como producto final el cido rico; dos son las enfermedades directamente relacionados con el metabolismo del cido rico: 1) Gota Es una enfermedad debida al depsito de uratos monosdicos en los tejidos, especialmente en las articulaciones. Este depsito se debe a una anomala

bioqumica: La hiperuricemia que aparece cuando el cido rico es superior a 7 mg por decilitro en sangre. Existentes tipos de gota:

Gota primaria: por defectos enzimticos que provocan un aumento de cido rico en sangre. Gota secundaria renal, por una disminucin absoluta o relativa en la excrecin renal de cido rico. Gota metablica secundaria, por una hiperproduccin de rico secundario a destruccin de clulas y recambio excesivo de cidos nucleicos.

Anatomopatolgicamente hay tres lesiones bsicas la gota:

Artritis aguda: por depsito de urato monosdico en articulaciones, sobre todo acras y fundamentalmente en las del dedo gordo del pie lo que se conoce como podogra.

En estas partes acras, que estn ms fras, la solubilidad del cido rico disminuye con la temperatura, lo que facilita su precipitacin. Se forman cristales en haces que se recubren de material proteico; son fagocitados por leucocitos polimorfo nucleares neutrfilos que liberan enzimas para digerir esta cobertura proteica, pero estas enzimas liberadas de los lisosomas de los leucocitos destruyen tambin a los propios leucocitos con lo que se forma ms material proteico que recubre a los cristales y se reinicia el proceso. En este proceso de fagocitosis se liberan mediadores qumicos de la inflamacin como las quininas y se fija tambin complemento a los cristales, produciendo todo ello un intenso dolor agudo y una reaccin inflamatoria local que eleva la temperatura de la zona. Al subir esta la solubilidad del cido rico aumenta y se disuelven los cristales, por lo que se auto limita el ataque de gota.

Artritis crnica: se produce por un depsito crnico de uratos en las articulaciones formando el Pannus articular que es una proliferacin de las vellosidades sinoviales con proliferacin vascular que destruye el cartlago y hueso originando as una deformacin de la articulacin que puede terminar en anquilosis, fibrosis u osificacin articular. Tofo gotoso: se produce por depsitos masivos de uratos en tejidos blandos: hlix, antihlix, en el olecranon, ligamentos periarticulares,

mdula renal, dermis, cartlagos nasales, ojos, lengua, laringe, pene, aorta y vlvulas cardiacas. No se forman tofos en el sistema nervioso central porque los uratos no pasan la barrera hematoenceflica. Los tofos son de tamao variable encontrndose entre pocas micras y varios centmetros. Macroscpicamente son de color blanco y aspecto de yeso cristalino; microscpicamente son cristales birrefringentes de disposicin radial, rodeados de una reaccin inflamatoria, clulas gigantes multinucleadas, histocitos, fibroblastos y linfocitos. 2) Sndrome de Lesch-Nyan Es un dficit congnito de HGPRT (hipoxantin-guanin-fosforribosiltransferasa) encima que cataliza el paso de la guanina a cido guanlico en la va metablica de destruccin del cido rico. En consecuencia se producen grandes cantidades de cido rico y disminuye la produccin de cidos nucleicos. Se presenta en nios como un cuadro de hiperuricemia con artritis gotosa y formacin de clculos renales de urato, adems de otros sntomas. DEPSITOS DE PIROFOSFATO CLCICO Dan lugar a la pseudogota o condrocalcinosis. Por depsito de este compuesto en cartlago y tejido yuxtaarticulares, produciendo lesin y deformacin de las articulaciones. Aparece en sujetos con hipofosfatasia (disminucin de la actividad de las fosfatasa alcalina en suero y tejidos), en condrocalcinosis familiares y tambin tras traumatismos o intervenciones quirrgicas, hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Wilson , ocronosis,... Morfolgicamente las reas afectadas presentan depsito de material de color blanco, semejante al yeso. Microscpicamente son cristales ms pequeos que los de la gota, romboidales, no birrefringentes y apenas producen reaccin celular inflamatoria. Clnicamente dan cuadros de pseudogota, pseudoartritis, etc. que suelen ser hallazgos causales. MUCOVISCIDOSIS O FIBROSIS QUSTICA DEL PNCREAS Probablemente es el ms importante de los trastornos genticos peditricos. Es muy frecuente y a menudo mortal durante la infancia o la juventud.

De causa desconocida, se trata de un trastorno de las glndulas exocrinas secretoras de moco y sudorparas. Las secreciones mucosas se vuelven anormalmente viscosas produciendo en los conductos pancretico vasodilatacin qustica y una atrofia fibrosa de las glndulas, de ah el nombre de fibrosis qustica del pncreas. Esta misma alteracin se ha comprobado en relacin con todas las glndulas exocrinas y secreciones mucosas del organismo por lo que se adopt el nombre de mucoviscidosis. Morfologa: las alteraciones anatmicas son muy variables y dependen de las glndulas que resulten afectadas y de la intensidad de esta afeccin.

Pncreas: se afecta en el 85-90% de los pacientes causando la atrofia de glndulas y su fibrosis progresiva; la prdida total de la secrecin exocrina pancretica dificulta la absorcin de grasas, a esto se le conoce como esteatorrea, y en consecuencia, de la vitamina A que se absorbe con ellas apareciendo una avitaminosis A que contribuye a la metaplasia escamosa del epitelio de los conductos pancreticos. En intestino delgado se forman tapones densos y viscosos de moco que pueden causar obstruccin intestinal. Hgado, los tapones de moco acaban originando una cirrosis biliar. Glndulas salivares; se produce una dilatacin progresiva de los conductos, metaplasia epitelial, y atrofia glandular seguida de fibrosis. Pulmones; su afeccin es la complicacin ms grave de la enfermedad; el acmulo de moco favorece las infecciones sobre aadidas y los abscesos pulmonares. Epiddimo y conducto deferente: los tapones de moco pueden conducir a la ozoospermia y esterilidad en el 95% de los varones que sobreviviendo hasta la edad adulta.

EDEMA Llamamos edema al acmulo excesivo de lquido en el espacio intersticial o en el tercer espacio, es decir cavidades del organismo. El edema puede ser:

Localizado: produce obstruccin como por ejemplo la trombosis.

Generalizado: por ejemplo la insuficiencia cardiaca. Hay varios tipos:

Anasarca: manifestacin macroscpica a nivel del tejido celular subcutneo, con hinchazn del tejido y rganos. Tambin la acumulacin en cavidades:

A nivel del pericardio produciendo hidropericardio. A nivel del peritoneo: produciendo hidroperitoneo o ascitis. A nivel de la pleura: produciendo hidrotorax.

El lquido puede tener origen:

No inflamatorio: pobre en protenas y clulas con lo cual se denomina trasudado. Inflamatorio: rico en protenas, sobre todo albmina y leucocitos con lo cual se denomina exudado.

Patogenia (esquema de Starling) El agua en el organismo es aproximadamente el 60% del peso total. Se distribuyen 1/3 de este lquido de manera extracelular, de este tercio dos tercios en el espacio extra vascular o intersticial y un tercio en el espacio intravascular. Los otros 2/3 anteriores se distribuyen en el espacio intracelular. La forma de regular el lquido en los distintos compartimentos se debe a la presin osmtica, es decir a la presin de solutos. As::

El espacio extracelular-intravascular: est condicionado por la protena albmina. El espacio extracelular-intersticial: se regula por el in sodio. El espacio intracelular: se regula por el in potasio.

En condiciones normales la sangre arteriola permite el paso del lquido al espacio extra vascular por accin de la presin hidrosttica ya que sta es mayor. Si se altera este equilibrio aparece la patologa de edema. Caractersticas fsicas patolgicas del edema: formas de producirse.

Por aumento de la presin hidrosttica del plasma:

Alteraciones en el retorno venoso:

Trombosis: el retorno venoso se ve en la en tejidos (stasis) hacia el corazn; aumenta la presin hidrosttica de la zona, por tanto la salida del lquido al espacio extracelular. Cirrosis heptica con ascitis. Compresin prolongada de las vlvulas venosas como por ejemplo puede ser producido por la inactividad. Insuficiencia cardiaca congestiva. Pericarditis constrictiva. Compresin externa.

Dilatacin arteriolar:

Por calor. Por causa hormonal.

Disminucin de la presin onctica del plasma. En situaciones que cursan con un tipo de proteinemia:

Nefropatas. Cirrosis heptica. Estados de desnutricin. Gastroenteropatas.

Retencin de sodio:

Ingesta excesiva de sal con disminucin de la funcin renal. Aumento de la reabsorcin tubular de sodio.

Obstruccin en enftica: esto se conoce como linfedema.

Neoplasia.

Inflamacin. Postciruga. Postradiacin.

Caractersticas morfolgicas del edema.

En tejido celular subcutneo y piel: el signo ms caracterstico es la fvea. En caso de insuficiencia cardiaca congestiva es muy frecuent el edema postural en extremidades inferiores, cuando el paciente est mucho tiempo de pie o en la regin sacra cuando permanece en cama. En las nefropatas el edema se localiza en la cara, sobre todo en tejido y laxo como en los prpados. El edema que afecta a las vsceras se reconoce por megalia, aumento del volumen, tamao, peso, a nivel de la vscera. Estas son ms plidas de lo normal, con cpsulas en tensin y una superficie de corte totalmente brillante. Edema cerebral:

Localizado: en lesiones focales, lesiones que ocupa un espacio. Como tumores, abscesos. Generalizado: en crisis hipertensivas por aumento del peso y del volumen, con surcos ms estrechos y con circunvoluciones hinchadas aplanadas contra la cavidad craneal.

Edema pulmonar: manifestacin de una insuficiencia ventricular izquierda (la sangre no sale bien por la aorta se produce un edema retrgrado en los vasos pulmonares).

El pulmn adquiere consistencia gelatinosa y al cortar el parnquima pulmonar rezuma un contenido espumoso y sanguinolento, que se produce al mezclar la sangre y el aire. El edema cerebral y pulmonar pueden producir la muerte, el resto slo indica en presencia de patologa. HIPEREMIA O CONGESTIN

Es la alteracin del flujo sanguneo por dilatacin vascular y aumento de la corriente sangunea, lo que condiciona un aumento del volumen de la sangre que se encuentra en un rgano tejido. Tipos:

Hiperemia activa: se debe a una dilatacin arterial que induce a las arteriolas a la apertura de capilares. Ocurre por:

Liberacin de sustancias vasoactivas, como por ejemplo la adrenalina. Por el aumento de las demandas funcionales del rgano. Insuficiencias neurgenas como por ejemplo la congestin en el tmido.

Los rganos hipermicos aparecen rojos y con aumento de su temperatura y peso.

Hiperemia pasiva o congestin: es debida a un stasis (estancamiento) que provoca un aumento del peso del rgano, el cual adquiere un color azulado o ciantico (por no liberarse los productos de la degradacin celular.) Hiperemia aguda: produce hemorragias por rotura de capilares. Hiperemia crnica: condiciona un cuadro de hipoxia tisular que puede llegar a necrosar las clulas y causar hemorragia por rotura de capilares. Hiperemia general o local.

HEMOSTASIA Es la capacidad fisiolgica normal de coagulacin de la sangre, es un fenmeno extravascular y se debe al contenido proteico de la sangre, sobre todo al fibringeno. Su masa recibe el nombre de cogulo. Existe un equilibrio entre la hemostasis normal y la trombosis, determinado por tres factores:

La pared vascular: acta protegiendo de la trombognesis por su endotelio y el tejido conectivo subendotelial, (es decir por su integridad y continuidad).

Por el contenido plaquetario de la sangre, es decir el nmero de plaquetas. Por protenas solubles de la coagulacin: localizadas de forma inactiva en el plasma, y a clulas fuera de l. Se activan ante ciertos estmulos ponindose en marcha la cascada de la coagulacin, cuyo producto final es la fibrina.

Fenmenos:

Lesin vascular: induce a vasoconstriccin arteriolar para no perder sangre. Hemostasia primaria o plaquetaria: al lesionarse el endotelio y el tejido conjuntivo subendotelial, se induce a que las plaquetas de adhieran a la zona lesionada. Al adherirse stas se produce una activacin por contacto que conlleva a modificar la forma de las plaquetas y a la liberacin de factor plaquetario, el cual produce la agregacin plaquetaria. Hemostasia secundaria: por activacin de la cascada de la coagulacin, por los factores planetarios y por los factores celulares de los tejidos, finalizndose con la formacin de la fibrina. El resultado final es la formacin del tapn hemosttico secundario el cual est formado por plaquetas y fibrina.

Vas de activacin: vamos a tener una va de activacin intrnseca y una va de activacin extrnseca de los distintos factores de la coagulacin que finalmente producirn la activacin de la fibrina. Mecanismos anticoagulantes.

Depleccin (desgaste) de los factores de la coagulacin. Eliminacin de factores por hgado y sistema mononuclear fagocitario (bazo y gnglios linfticos). Por accin de proteasas inhibidoras de la coagulacin y de sustancias proteicas inhibidores de cada factor. Sistema fibrinoltico: disuelve los cogulos de fibrina produciendo la destruccin del trombo.

Hemorragias

Es la salida de sangre de un vaso por rotura o laceracin del mismo. Se clasifican:

Por el lugar de salida:

Internas: se acumulan en tejido o cavidades orgnicas. Externas. Salen al exterior del cuerpo humano.

Por su morfologa:

Hematoma: coleccin externa de sangre, produciendo tumefaccin que sobresale de la superficie normal de la piel. Equimosis: coleccin en el espesor del tejido. No sobresale de la superficie del tejido. Petequias: se producen por rotura de capilares. Prpuras: de entre un tamao de mm-cm. Se caracteriza porque hay hemorragias mltiples.

Por el territorio vascular:

Cardiacas: sangre muy roja que sale a borbotones. Rexis. Arteriolar: sale a borbotones. Como siguiendo los latidos cardacos. Venosa: sangre oscura que sale lentamente. En sbana. Capilares: se produce a nivel capilar.

Por la veracidad de produccin:

Agudas Subagudas Crnicas

Por la topografa:

La importancia clnica de la hemorragia depende de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez de la prdida. Si perdemos menos del 10-15% del volumen de sangre, el organismo lo compensa. Las prdidas de cantidades mayores producen cuadros de shock e incluso la muerte. Hay prdidas de pequeas cantidades que tambin pueden ser mortales si ocurren en el pericardio en el cerebro. Las prdidas crnicas por lo general suelen producir anemias. TROMBOSIS Proceso de formacin de una masa slida de sangre coagulada: trombo, en el interior del vaso o del corazn. El trombo es siempre sanguneo. Mecanismos de trombognesis:

Lesin endotelial, exposicin del tejido conectivo subendotelial (de gran poder trombo gnico) al contactar con la sangre se desencadenar la accin de las plaquetas induciendo a la formacin del trombo. Alteracin del flujo sanguneo normal bien por turbulencias o por estasis. Alteraciones sanguneas que conllevan hipercoagulabilidad:

Aumento de las plaquetas o de su adhesin. Aumento de fibringeno. Aumento de los factores de la coagulacin. Disminucin de la actividad fibrinoltica.

Por estas causas se dan cuadros de shock, quemaduras, neoplasias y CID. Morfologa de el trombo: se pueden formar en cualquier parte del aparato cardiovascular. Trombo arterial:

Se caracteriza por poseer un color blanco grisceo, es friable (se deshace al tocar). Tienen y lneas de Zahn cuando es cardaco o artico. Estas lneas son alternantes, rojizas e indemnes que son hemates, alternando con otras de color ms plido que son plaquetas y fibrina.

Murales (adheridos a la pared del vaso). No es muy frecuente que sean oclusivos aunque s lo son cuando se presentan en: arterias femorales, coronarias y cerebrales. Se asienta en vlvulas cardacas recibiendo el nombre de vegetaciones.

Trombo venoso:

Propios de los vasos de las extremidades inferiores (90%): vena popltea, femoral e ilaca. Con gran tendencia a embolizar, localizndose en lugares alejados de su origen. Color rojo azulado. Forma moldes exactos del vaso donde asienta. Con carcter totalmente oclusivo del vaso. Formado por fibrina en apariencia de ovillos. Adheridos con menos intensidad a la pared del vaso.

Evolucin del trombo:

Propagacin y aumento de tamao. Pudiendo producir la obstruccin del vaso. Formacin de embolias. Se pueden disolver por una fibrinolisis. Pueden sufrir una organizacin y recanalizacin. A nivel del trombo hay una proliferacin de fibroblastos y clulas endoteliales que forman pequeos capilares que atraviesan el trombo. Tambin se produce fagocitosis por macrfagos y la sustitucin de la masa trombtica, por tejido conectivo.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA CID Tambin se conoce como sndrome de desfibrinacin. En su mecanismo fisiopatolgico presente en varias enfermedades: infecciones, quemaduras, shock, etc.

No es una enfermedad sino que es un mecanismo que acompaa a trastornos. Aparecen sbitamente numerosos trombos en la microcirculacin y se acompaa de este proceso de fibrinolisis activa. El resultado final es la sntesis de productos de degradacin de la fibrina y de fibringeno con efecto anticoagulante por lo que se produce mltiples hemorragias. Diatesis hemorrgica. En cierto modo podemos decir que comienza como trombosis y acaba siendo hemorragia. EMBOLIA Un mbolo es una masa intravascular slida ( 99%), lquida o gaseosa que circular libremente por el torrente sanguneo y es transportada a un punto distante de su origen. Por lo que una embolia es un proceso que conduce a la aparicin de mbolos. Dependiendo del lugar donde asientan tenemos: Embolia pulmonar

En el 95% de los casos son embolias procedentes de trombos siempre sanguneos. Estos se localizan en las venas de mayor calibre de las extremidades inferiores. Ocluyen las arterias pulmonares principales o quedan atrapados en la bifurcacin de ellas con lo cual si se da esto ltimo se denominan embolias cabalgantes. Las embolias pequeas difunden por todo el parnquima pulmonar. A veces hay comunicacin interventricular o interauricular. Si el mbolo est en el territorio sistmico como el hgado o el brazo la embolia se denomina paradjica.

Clnica:

Entre el 60-80% de los embolismos pulmonares son silentes. Si obstruyen ms del 60% del territorio vascular producen insuficiencia cardiaca derecha e incluso la muerte sbita. Si obstruyen ramas de calibre medio que actan como terminales, producen infartos pulmonares.

Embolia sistmica.

Procede el 80-85% de los trombos cardacos que producen infartos, necrosis, en la regin donde se alojan. Slo hay una excepcin que es la embolia de la vena porta que proceden de trombos formados en la misma vena.

ISQUEMIA. Suministro inadecuado y o insuficiente de oxgeno a un tejido. Produce hipoxia, pudiendo llegar a la anoxia (cantidad insuficiente para sus necesidades) por lo que no podr liberarse los productos metablicos de desecho generndose necrosis celular. INFARTO El infarto ser la zona de necrosis, generalmente de tipo coagulativa, a excepcin del tejido nervioso, que se produce en rganos o tejidos por:

Oclusin del riego arterial. Menor frecuencia en el venoso.

Tipos de infarto:

Blanco: por oclusin arterial en tejido de rganos slidos: bazo, corazn y rin. Rojo: por oclusin venosa o arterial en tejido laxos de doble circulacin o en tejidos con una congestin previa: pulmn, ovario, cerebro. Spticos o blandos: presentan bacterias, bien: Por estar en el foco infeccioso del origen. Por infeccin posterior. Asptico o duro: no presentar bacterias.

Morfologa del infarto

Este adopta forma de cua o piramidal, con el vrtice en el vaso ocluido.

Es de lmites imprecisos y coloracin ms oscura que el tejido normal. Su consistencia es mayor. Durante las primeras 24 horas su color es rojo intenso, si es de origen rojo. Durante las primeras 24 horas su color es amarillento, si es de origen blanco. En ambas zonas, la zona de infarto queda delimitada por un halo hipermico, es decir por ms sangre. Entre las 12 y las 24 horas tras el infarto aparece necrosis celular seguida de autolisis y hemlisis. Los restos celulares debidos a la necrosis producen reacciones inflamatorias que comienzan en el borde del infarto. La zona infartada se caracteriza por:

Congestin. Infiltrado de polimorfo nucleares neutrfilos y macrfagos. Fenmenos de apoptosis. A partir de la periferia del infarto comienza la organizacin: proliferacin de fibroblastos y vascular. Microscpicamente la zona del infarto se caracteriza por una necrosis coagulativa.

Los infartos son la causa ms frecuente de muerte en pases industrializados siendo el de miocardio y el cerebral el 40% total de causas de fallecimiento. El proceso inflamatorio es conocido desde la antigedad. Ya, Celso describe en el siglo I los signos cardinales de la inflamacin que son tumor, rubor, calor, y dolor. La inflacin es la reaccin focal morfolgica y bioqumica de los tejidos vivos, de carcter predominante vascular, desencadenada por distintos agentes patgenos de accin local. Conlleva una reaccin morfolgica porque hay salida de clulas y otros elementos de la sangre a la zona inflamada, causando cambios morfolgicos y una reaccin bioqumica determinada por la aparicin de mediadores

qumicos de la inflamacin. La inflacin es, un proceso que se desarrolla dentro de un rea determinada aunque los efectos sean generales para todo el organismo. La reaccin inflamatoria es estereotipada, es decir, uniforme en sus mecanismos de produccin, variando: el curso, la extensin, y la intensidad lo que va a dar lugar al distintas morfologas y distintas manifestaciones clnicas. PROCESOS MORFOLGICOS BSICOS:

Lesin del tejido: como respuesta desencadenante inicial de la reaccin inflamatoria. Reaccin vascular: fundamentalmente se da la vasodilatacin arteriolar, a veces, precedida de una vasoconstriccin transitoria. Los fenmenos vasculares que ocurren localmente constituyen lo que se conoce como triple respuesta de Lewis, que se desarrolla en tres fases:

Reaccin inicial 0-5 minutos: la zona inflamada aparece enrojecida por la vasodilatacin inmediata inducida por la liberacin local de histamina. Fase precoz 3-10 minutos: hay una vasodilatacin perifrica de origen neurognico formndose un halo rojo intenso o eritema. Fase tarda 30minutos-4 o 6 horas: regresan los fenmenos vasculares observndose una tumefaccin, palidez.

Trastornos de permeabilidad vascular, con vasodilatacin de capilares y vnulas, esto produce una exudacin del lquido plasmtico hacia el tejido inflamado y, a la vez, en el territorio vascular se produce una concentracin local de clulas sanguneas y enlentecimiento sanguneo. Reacciones leucocitarias: marginacin y migracin de leucocitos haca el tejido inflamado, con gran capacidad de fagocitosis de materiales necrticos extraos. Si la inflamacin es leve, se restaura la circulacin local, desaparece el infiltrado y se reabsorbe del exudado. Proliferacin de tejido conectivo-vascular, que ocurre, sobre todo, si ha habido necrosis. Consiste en una proliferacin de fibroblastos y

de clulas endoteliales que forman capilares rodendose de linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. Todo el conjunto constituye el tejido de granulacin, que reparar la zona inflamada. Cuando la inflamacin es aguda la respuesta es rpida y estereotipada. Cuando la inflacin es crnica la respuesta es tarda y especfica. CLULAS DE LA INFLAMACIN:

Inflamacin aguda:

Leucocitos polimorfo nucleares neutrfilos. Eosinfilos. Basfilos y clulas cebadas o mastocitos. Monocitos.

Inflamacin crnica:

Linfocitos. Clulas plasmticas. Fibroblastos. Clulas endoteliales.

MEDIADORES QUMICOS DE LA INFLAMACIN: Tenemos primarios, asociados, secundarios, etc. destacando entre los tipos de mediadores la histamina, el complemento, las prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, el factor activador de plaquetas, etc. CLASIFICACIN DE LAS INFLAMACIONES

Segn su duracin:

Aguda: es de comienzo brusco y una duracin que suele ser menor de quince das. Morfolgicamente es una lesin en la que las modificaciones anatmicas principales son de tipo vascular y exudativo, predominando la salida de lquidos y protenas plasmticas. Van a actuar clulas que son los polimorfo nucleares neutrfilos y los macrfagos.

Crnica: su duracin es mayor de quince das y su desarrollo es lento. Morfolgicamente hay una respuesta de tipo proliferativa, escasamente exudativa y predomina el infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas. Se produce una proliferacin de fibroblastos y formacin vascular nueva. Se produce por causas que persisten durante mucho tiempo y por reacciones inmunolgicas que tienden a perpetuarse.

Segn el exudado: (todas sern inflamaciones agudas)

Serosa: con una cantidad variable de protenas generalmente escasa y un escaso nmero de clulas, lo que dificulta la visin o identificacin microscpica. Suele acompaar a las quemaduras, inflamaciones banales y comienzo de inflamaciones bacterianas.

En mucosas el exudado fluye por la superficie siguiendo la ley de la gravedad y produciendo el catarro mucoso, por ejemplo el moqueo. Si se da en las cavidades forma derrames.

Fibrosa: produce abundante exudado rico en protenas plasmticas, e incluso de fibringeno y fibrina. Aparece en inflamaciones agudas graves.

En las mucosas se forma membranas o pseudomembranas de clulas y fibrina que pueden necrosar el epitelio y dar lugar a hemorragias. En cavidades se forman pseudomembranas de fibrina que adhieren las superficies, por ejemplo en la cavidad pleural, donde el expandirse el pulmn con la respiracin se produce un sonido tpico apreciable con la auscultacin, que es el roce pleural. En el pericardio, al separar las dos hojas, visceral y parietal, muestran una superficie irregular que asemejar a la que se produce a separar dos superficies untadas con mantequilla. Generalmente la fibrina sufre una disolucin enzimtica y reabsorcin posterior por fagocitosis, que con cierta frecuencia evoluciona hacia la formacin de tejido con la fibrosis consiguiente.

Purulenta o supurada: aparece sobre todo en inflamaciones bacterianas y menos frecuentemente en las producidas por sustancias qumicas. Se caracteriza por la formacin de pus, que es el conjunto de leucocitos polimorfo nucleares necrticos, tejido necrtico y bacterias.

El pus puede que se reabsorba, que se vacie a una cavidad, que forme una fstula que le de salida el exterior o puede que slo se limite por una membrana, encapsulndose y calcificndose posteriormente. Con frecuencia no es una inflamacin pura y se forman exudados mixtos. Hay cinco lesiones caractersticas de este tipo de inflamacin:

Catarro purulento: aparece en superficies mucosas, por ejemplo traqueitis, bronquitis, sinusitis y apendicitis agudas. Epiema: es una inflamacin aguda purulenta bien delimitada en una cavidad en la que se acumula el pus, comprimiendo a los tejidos adyacentes y destruyendo los tejidos con los que entra en contacto, por ejemplo empiema pleural y pericrdico que acabarn produciendo insuficiencia respiratoria y cardiaca grave, respectivamente. Flemn: es una inflamacin aguda purulenta mal delimitada en tejidos slidos que se acompaa de edema marcado. Es frecuente en el suelo de la boca, pared del apndice, vescula biliar y meninges. Puede ser muy destructivo causando intensa necrosis tisular y muchas veces evolucionada formacin de abscesos. Abscesos: es una inflamacin aguda bien delimitada en tejidos slidos que destruye totalmente los tejidos en los que asienta. Los abscesos grandes, visibles a simple vista, se forman principalmente en rganos slidos, como cerebro, hgado, rin y pulmn. Se rodea de tejido de granulacin con abundantes polimorfo nucleares neutrfilos que constituye una membrana pigena. El contenido de esta especie de quiste es purulento, ms o menos lquido y con frecuencia y sanguinolento. A veces drena al exterior o a una cavidad por medio de fstulas. lcera: es una necrosis focal de la superficie de un rgano conducto, que se materializa en una solucin de continuidad o excavacin de fondo neurtico. Se lcera con mayor frecuencia la inflamacin de la piel, mucosa bucal, esfago, estmago, duodeno, intestino delgado y intestino grueso.

Hemorrgica: se trata de una inflamacin aguda serosa, purulenta o fibrinosa en la que hay un componente

hemorrgico importante apareciendo una coloracin roja intensa.

Ptrida: se debe a bacterias de la putrefaccin. En ella se forma un exudado sucio, de color verde grisceo, muy maloliente por tratarse de bacterias anaerbicas que producen una gangrena gaseosa del tejido afectado. Estas bacterias causan la putrefaccin de las protenas del exudado conformacin de cido sulfhdrico, el cual transformar la hemoglobina en sulfohemoglobina y verdohemoglobina que causan mal olor.

LA INFLAMACIN AGUDA-CRNICA. La inflamacin aguda puede seguir distintas soluciones:

Restittutio ad integrum: que es la resolucin completa con recuperacin normal de la zona inflamada que ocurre en los casos de lesin leve o con escasa destruccin tisular. Curacin con cicatrizacin: ocurre cuando la destruccin tisular ha sido importante, en tejidos que no se regenera o cuando ha habido abundante exudacin de fibrina. Se da en tejidos con poca proliferacin mittica. Abscesificacin: ocurre sobre todo si hay infeccin por microorganismos pigenos, produciendo el acumul de pus. Progresin a la inflamacin crnica.

La transicin entre inflamacin aguda y crnica a veces es difcil de delimitar, pero la respuesta inflamatoria crnica tiene algunas caractersticas particulares: Clnicamente, la inflamacin crnica pueda parecer de tres formas:

Siguiendo a una inflamacin aguda, por persistencia del estmulo o por existir alguna interferencia con el proceso de curacin normal. Por brotes repetidos de inflamacin aguda. Por un comienzo insidioso, como una respuesta prolongada de bajo grado o de baja intensidad, sin un episodio agudo sintomtico clsico. Es lo que ocurre en infecciones persistentes por microorganismos intracelulares, como el bacilo tuberculoso, que

tiene baja toxicidad pero provoca una reaccin inmunitaria mantenida en el tiempo.

Tambin sucede por exposicin prolongada a sustancias no dejen amables y potencialmente txicas o bien por reacciones inmunes frente a los propios tejidos del organismo, es decir, en enfermedades autoinmunes.

Anatomopatolgicamente la inflamacin crnica se define por el predominio de los fenmenos celulares y hay tres tipos: 1.-Inflamacin crnica no proliferante: si predomina la inflamacin difusa o perivascular de linfocitos y clulas plasmticas, a veces con algn monocito, con nula o escasa proliferacin de tejido de granulacin. Se observa en las fases terminales de muchas infecciones agudas y en gastritis crnicas. Morfolgicamente se observan los linfocitos y clulas plasmticas con tendencia a la agrupacin y transformacin en cuerpos de Rusell. Esta inflamacin puede durar muchos aos y ocasionar una destruccin lenta en los parnquimas. Se resuelve con la desaparicin del infiltrado inflamatorio. 2.-Inflamacin crnica proliferativa: es la forma ms habitual. Se caracteriza por la formacin de tejido de granulacin con:

Proliferacin vascular a partir de clulas endoteliales que forman pequeos capilares. Proliferacin de fibroblastos. Generalmente acompaado todo ello de infiltrado de linfocitos, clulas plasmticas y monocitos.

Morfolgicamente sern distintas segn la cantidad y tipo de clulas:

Granulante, si predomina la proliferacin vascular. Fibrosante, si predomina la proliferacin de fibroblastos. Hipertrfica, si los tejidos sufren hipertrofia. Atrficas, si los tejidos sufren atrofia.

3.-Inflamacin crnica granulomatosa: cuando, adems de la proliferacin celular, hay infiltrado de monocitos que se transforman gracias a la presencia de linfocitos, en clulas epiteliales formando granulomas.

Los granulomas son estructuras redondeadas que aparecen en la inflamacin crnica, de 0,1-2 mm de dimetro, que tienden a confluir, por lo que los tejidos adopta un aspecto macroscpico granular y tumoral. Los granulomas estn formados por:

Monocitos que sufre modificaciones de su estructura como por ejemplo aumento del tamao del ncleo, del retculo endoplsmico rugoso y del aparato de Golgi. Formacin de un halo perifrico de linfocitos y clulas plasmticas. Los linfocitos son necesarios para la transformacin de monocitos en clulas epiteliales. Los granulomas se complementan con la presencia de macrfagos y fibroblastos perifricos. No tienen vasos, por lo que tienden a necrosarse por el centro. En muchos granulomas se forma clulas gigantes multinucleadas por fusin de clulas epiteliales, que pueden contener entre 10 y 500 ncleos. Algunas de estas clulas son propias de un determinado tipo de inflamacin granulomatoso: Clulas de Langhans: tienen los ncleos en la periferia, dispuestos en forma de herradura. Aparecen en los granulomas de la tuberculosis. Clulas gigantes de la reaccin de cuerpo extrao: con gran cantidad de ncleos de disposicin irregular. Clulas de Touton: con varios ncleos en el centro del citoplasma, que aparecen en inflamaciones de tipo xantomatoso y pseuxantomatoso. Clulas de Aschoff: con pocos ncleos de disposicin central, caractersticos de la fiebre reumtica. Clulas de Virchow: son clulas grandes de un slo ncleo pero de citoplasma amplio, lobulado y tabicado. Clulas de Warthin-Finkeldey: que aparecen en tejido linfoide en algunas inflamaciones vricas.

La etiologa de los granulomas es variada, aunque todos tienen en comn el tratarse de un estmulo crnico. La formacin de granulomas es debido a la

aparicin de una reaccin inmune mediada por clulas o por la existencia de cuerpos extraos. Pueden tener tres orgenes y etiolgicos.

Etiologa infecciosa:

Bacterias. Hongos. Parsitos. Virus: sarampin.

Por cuerpos extraos:

De origen exgeno: polvos de sustancias qumicas, orgnicas, inorgnicas, cristales y insolubles y toda sustancia de cualquier tamao que penetre en el organismo y se disuelven lentamente. De origen endgeno: son sustancias presentes en el organismo, como pus, moco, tejido necrtico, cristales de colesterol, etc.

De origen desconocido: como es el caso de los granulomas de la sarcoidosis y enfermedades Crohn.

Evolucin de la inflamacin. Es un proceso autocurable, sobre todo cuando la causa es de origen no bacteriano y ha dejado de actuar, se establece la resolucin de forma progresiva: primero regresan los sntomas cardinales, luego se establecen las condiciones circulatorias y por fin se produce la reabsorcin del exudado. Si ha habido destruccin de tejidos, la resolucin se establece a travs de la formacin de tejido de granulacin en el que los fibroblastos van a formar una verdadera cicatriz, lo que ocurre en los tejidos permanentes fundamentalmente.( Con poca capacidad mittica.) Algunas inflamaciones tienden a propagarse a tejidos vecinos por contigidad, o a alejados a travs de la sangre y vasos linfticos. El hombre se encuentra rodeado de un mar de agentes patgenos que intentan invadir y destruir tejidos y clulas; a pesar de ello, la gran mayora de los seres humanos consiguen sobrevivir y desarrollarse gracias a la inmunidad. Tenemos dos clases:

Inmunidad innata. Inmunidad adaptativa.

Ambas con:

Una rama humoral ( anticuerpos) Una rama celular (linfocitos)

Mecanismos de defensa del organismo

Nivel externo inmediato:

Barrera de piel y mucosas y secreciones. Movimiento ciliar Acidez gstrica.

Nivel intermedio inespecfico:

Clulas de defensa inmediata inespecfica, como las c NK, la K, sistema fagoctico mononuclear. Tambin factores humorales con capacidad ltica.

Nivel especfico:

Respuesta humoral mediada anticuerpos. Respuesta celular mediada por linfocitos.

Caractersticas del sistema inmune

Especificidad para cada antgeno. Capacidad de memoria para reconocer antgenos con los que estuvo previamente en contacto. Ubicuidad: los linfocitos llegan prcticamente a todos los tejidos. Capacidad de amplificacin de respuesta: los linfocitos especficos para el antgeno se reproducen frente al mismo.

Coperatividad entre elementos celulares de la respuesta inmune y productos de secrecin de dichas clulas.

Inconvenientes o contrapartidas del sistema inmune

Situaciones de inmunosuficiencia: facilita la aparicin de infecciones y tumores. Sistema inmune hiperactivo: reacciones alrgicas exageradas incluso mortales. Autoinmunidad: procesos en los que el sistema inmune pierde su capacidad normal para distinguir lo propio de lo extrao actuando contra los propios tejidos y clulas.

CLULAS DE LA REACCIN INMUNE

Clulas efectoras especficas: linfocitos y clulas plasmticas. Clulas no especficas pero necesarias para la efectividad del sistema: monocitos, macrfagos, clulas NK, clulas K, etc.

Linfocitos Hay dos tipos bsicos de linfocitos los T y los B: cada uno de ellos responde a una sola respuesta antignica, es decir a un nmero limitado de antgenos estructuralmente relacionados. Todos derivan de una clula totipotencial de la mdula sea llamada stem cell, o clulas madre, a partir de la cual maduran. Linfocitos T: Maduran en el timo, circulan por la sangre como clulas maduras y se depositen en tejidos linfoides perifricos. Cuando hay estimulacin antignica, algunos linfocitos T maduros aumentan de tamao y presenta un nucleolo central, llamndose entonces inmunoblastos. Cuando desaparece la estimulacin se transforman en linfocitos pequeos que tienen capacidad de reaccionar ms rpidamente al entrar en contacto con el mismo agente o con una estructura similar. Entonces se denominan linfocitos T memoria. Otras clulas T presenta un citoplasma semejante al de las clulas plasmticas pero no producen inmunoglobulinas como aqullas, son las clulas plasmticas T asociadas.

Los linfocitos se activan cuando reconocen una sustancia extraa hasta eliminarla. El reconocimiento de antgenos se debe a receptores de membrana o marcadores de superficie como pueden ser el CD3 y CD2, que se encuentran en todas las clulas T perifricas. Otros marcadores definen funciones especficas, como el CD4, presente en el 60% de clulas T maduras y el CD8 presente en el 30%. (el cociente CD4 / CD8= 2 en un individuo sano, estando alterado en situaciones de inmunodeficiencia.) El reconocimiento slo se realiza si los antgenos son presentados por los monocitos y se produce una activacin de linfocitos seguida de proliferacin, diferenciacin, produccin de linfoquinas y desarrollo de funciones efectoras. En el timo se producen hasta 100 millones de linfocitos T al da pero slo se liberan a la sangre de 2 millones, lo que sugiere que una parte se destruyen el propio timo, en los corpsculos de Hassall. Los linfocitos T representan el 70-80% de linfocitos totales en sangre perifrica. Funciones de linfocitos T:

Liberacin de linfoquinas, que participan en las reacciones de hipersensibilidad. Reacciones citlticas, sobre todo frente a virus y clulas neoplsicas, que son llevadas a cabo por los llamados linfocitos T efectores citotxicos. Regulacin de la respuesta inmune: potencindola a travs de linfocitos T helper o inductores, o tambin suprimindola, mediante los linfocitos T supresores.

Linfocitos B: Su maduracin ocurre en:

Tejido hematopoytico del hgado y bazo fetales. Mdula sea despus del nacimiento.

Al entrar en contacto con el antgeno se diferencian:

Hacia inmunoblastos B y clulas plasmticas.

Centrocitos y centroblastos, que forman folculos linfoides.

Los linfocitos B representan entre el 10 y el 20% de los circulantes y presenta marcadores de superficie o receptores de membranas que son inmunoglobulinas idnticas a las que sintetizan. El10% de linfocitos circulantes que no tiene ningn marcador. MECANISMOS INMUNITARIOS DE LESIN QUSTICA La respuesta inmune a pesar de ser un mecanismo defensivo contra sustancias extraas, con frecuencia lesiona los tejidos por ejemplo la reaccin de tipo inflamatorio. Cuando entra en contacto una antgeno con un anticuerpo especfico reaccionan y se produce una enfermedad por hipersensibilidad que puede ser desde clnicamente no aparente, hasta causar la muerte del paciente. La posibilidad de que entre un antgeno en el organismo es grande y stos antgenos que pueden ser de tres tipos:

Exgenos: polen, alimentos, frmacos, etc. Homlogos o autoantgenos: procedentes del propio organismo. Autlogos: procedentes de sujetos de la misma especie: transfusiones sanguneas e injertos.

Tipos de reacciones hipersensibilidad:

Reaccin de hipersensibilidad tipo I: tipo anafilctico.

Se encuentra mediada por inmunoglobulinas E, que causan desgranulacin de los mastocitos y basfilos con liberacin de sustancias vasoactivas y espasmognicas. La ms tpica es la reaccin alrgica que se produce inmediatamente despus o a los pocos minutos de entrada en contacto con antgenos exgenos individuos previamente sensibilizados. La anafilaxia puede ser local o generalizada.

Reaccin de hipersensibilidad tipo II.

Se encuentra mediada por anticuerpos citotxicos dirigidos contra antgenos de la superficie celular. La accin citotxicas es mediada por las clulas K y por la activacin del complemento, que se activan la superficie celular produciendo lesin directa en la membrana. Los anticuerpos generalmente causantes de este tipo de reaccin son de la clase inmunoglobulinas G y inmunoglobulinas M.

Reaccin de hipersensibilidad tipo III.

Se encuentra mediada por inmunocomplejo circulantes (antgeno ms anticuerpo), que lesiona los tejidos como consecuencia de su capacidad para activar el complemento y atraer leucocitos polimorfo nucleares neutrfilos al foco. El origen de estos antgenos puede ser extrnseco, microbiano o intrnseco. Se puede dar: Una enfermedad sistmica denominada la enfermedad del suero, que se debe a la formacin de inmunocomplejo circulante est muy pequeo tamao los cuales se depositen en la pared de los vasos produciendo angetis necrotizantes agudas. Enfermedades locales como por ejemplo el fenmeno de arthus, que producen una vasculitis aguda con necrosis focal.

Reacciones de hipersensibilidad tipo IV.

Mediada por clulas que son linfocitos T los cuales liberan linfoquinas y producen una reaccin inflamatoria. Est reaccin aparece con frecuencia sobre otra previa mediada por anticuerpos. Algunos ejemplos son las inflamaciones granulomatosa, las alergias por contacto, el rechazo de injertos por las reacciones celulares contra las neoplasias. Incluye las reacciones de hipersensibilidad retardada y las reacciones citotxicas medias por clulas T. Es el tipo principal de respuesta inmunitaria en la tuberculosis y la lepra. ENFERMEDADES AUTO INMUNES Y PRINCIPALES COLAGENOSIS Las enfermedades autoinmunes ocurren por activacin del sistema inmunolgico por antgenos propios. Las colagenosis se consideran como sndromes de etiologa desconocida con participacin de mecanismos autoinmunes. Caractersticas comunes a todas las colagenosis:

La produccin de una degeneracin extensa de las fibras de colgeno, acompaada de depsitos de material fibrinoide. Respuesta al tratamiento con corticoides, ACTH e inmunosupresores.

Marcado efecto constitucional con elevacin de la velocidad de sedimentacin globular e hipergammaglobulemia. Existencia de gran interaccin entre ellas de modo que los cuadros clnicos y morfolgicos se solapan con mucha frecuencia.

Principales colagenosis:

Lupus eritematoso diseminado: es una enfermedad multisistmica en la que se generan autoanticuerpos frente a numerosas estructuras celulares como por ejemplo membranas, ncleos, etc. el diagnstico se establece por la existencia de:

Clulas LE. Anticuerpos antinucleares. Disminucin del complemento. Depsito de inmunoglobulinas y complemento de los tejidos, generalmente piel y rin. Alargamiento del tiempo de tromboplasmina. Anticuerpos circulantes contra los hemates, LPMNN, plaquetas, etc. Los rganos y tejidos afectados con mayor frecuencia son el rin, cuya afeccin marcar la gravedad clnica, la piel, que puede efectuarse de forma exclusiva dando lugar al llamado lupus eritematoso discoide, articulaciones, corazn, sistema nervioso central, bazo, gnglios linfticos y pulmn.

Esclerodermia o esclerosis sistmica: se forman anticuerpos antinucleares, contra el nucleolo, contra el cetrmero y contra el antgeno denominado Scl-70.

Se caracteriza por, fibrosis y oclusiones arteriales por engrosamiento de la pared. Las lesiones ms tpicas se producen en piel comenzando en regiones distantes con edema de infiltracin perivascular de linfocitos; se produce una fibrosis progresiva con fibras de colgeno homogneas y eosinfilas, dilatacin de los vasos de la dermis, aumento de melanina y atrofia de la epidermis. Tambin puede afectar al tracto gastrointestinal, sistema msculo esqueltico, rin y pulmn.

Dermatomiosistis: grupo de enfermedades cuya caracterstica comn es la inflamacin del msculo esqueltico y la presencia de anticuerpos antinucleares, produccin de linfoquinas citotxicas por los linfocitos y depsitos vasculares de inmunoglobulinas y complemento. Sndrome de Sjgren: afecta especialmente a glndulas de secrecin externa, sobre todo a las lacrimales y salivares, a las que puede afectar de forma exclusiva llamndose entonces sndrome de Mikulioz.

Se caracteriza por hipergammaglobulinemia, y la presencia de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos contra epitelio ductal de las glndulas salivares, disminucin de linfocitos T perifricos. Las glndulas afectadas presentan inicialmente infiltrado de linfocitos y progresivamente se atrofia en hasta su desaparicin.

Artritis reumatoidea: afecta a mltiples sistemas sobre todo a las pequeas articulaciones de pies y manos. Se caracteriza por la presencia del factor reumatoideo, que es un anticuerpo antiinmunoglobulinas G, adems los anticuerpos antinucleares, inmunocomplejo circulantes y niveles bajos de complemento.

Se origina un cuadro inflamatorio, primero agudo y despus crnico que acaba produciendo la necrosis y destruccin de los tejidos articulares con gran deformidad, produccin de adherencias y anquilosis. En las fases ms graves de enfermedad pueden aparecer los ndulos reumatoideos formados por una zona central de necrosis por coagulacin rodeada de fibroblastos.

Panarteritis nudosa o nodosa: es una vasculitis sistmica que afecta a arterias de mediano y pequeo tamao y venas adyacentes en especial de los riones, corazn, hgado y tubo digestivo.

Microscpicamente las lesiones consisten en una necrosis fibrinoide de la pared vascular acompaada de LPMNN; las reas necrticas se sustituyen lentamente por tejido conectivo y en consecuencia, la pared de las arterias se debilita y se forman aneurismas, se producen roturas y trombosis y se originan hemorragias, lceras e infartos en los tejidos. Amiloidosis

Es la enfermedad sistmica en la que subyace alguna alteracin del sistema inmunitario. Se caracteriza por el depsito de sustancia amiloide, de naturaleza proteica, entre las clulas de diversos tejidos y rganos. Con el microscopio ptico y tinciones habituales, la amiloide aparece como una sustancia extracelular, hialina, amorfa, que con la acumulacin progresiva rodea a las clulas adyacentes y produce atrofia por compresin; no se trata de una sola entidad qumicamente diferenciada existiendo dos formas bioqumicas principales y varias secundarias que se depositan por diversos mecanismos patognicos, por lo que la amiloidosis no debe considerarse como una sola enfermedad sino como un grupo de enfermedades que tienen en comn el depsito de protenas de aspecto similar. La naturaleza qumica de la amiloide, es del 90% protenas fibrilares con cambios en la composicin y secuencia de aminocidos, y el 10%, que se denomina componente P, por una glucoprotena que es de naturaleza poco soluble. Segn la composicin y secuencia de aminocidos se distinguen varios tipos de fibrillas: AA, AL, AE, AS, AF. Etiopatogenia: no se conocen las causas y mecanismos responsables de la amiloidosis. Parece causada por un estmulo que condiciona una produccin exagerada de precursores circulantes de la protena amiloide. La amiloidosis AL se iniciara con una discrasia o deterioro de clulas inmunolgicas de tipo B, especialmente clulas plasmticas, que produciran inmunoglobulinas anormales las cuales seran transformadas por las enzimas lisosomales de los macrfagos convirtindose en amiloide. La amiloidosis A comenzara tambin con un estmulo inmunolgico que inducira al hepatocito a la liberacin de protenas posteriormente transformadas en amiloide. Morfologa: anatomopatolgicamente se observa un depsito en:

Los intersticios, que comprimen, atrofias y condicionan el aumento de tamao de los rganos y tejidos. En la pared de los vasos, que tienen disminuido el dimetro de su luz, lo que causa un cuadro isqumico focal. Morfolgicamente en los rganos afectados estn aumentados de tamao, megalia, y tienen una consistencia leosa. En el rin la sustancia amiloide se deposita preferentemente a nivel de glomrulo;

en el ligamento transverso del carpo es un lugar de precipitacin de este depsito as como el corazn, cerebro, tubo digestivo, bazo, hgado, piel y glndulas endocrinas. DEFINICIONES Y NOMENCLATURA Neoplasias significan neoformacin o un nuevo crecimiento y se define como una proliferacin excesiva, incontrolada, autnoma e irreversible de clulas con caractersticas morfolgicas y funcionales que se diferencian de las de sus precursoras. A diferencia de las proliferaciones celulares no neoplsicas, el crecimiento de la neoplasia persiste tras la desaparicin del estmulo que lo inicio. Tumor, es un trmino que en patologa significa tumefaccin y es uno de los signos cardinales de inflamacin, pero con la costumbre se ha identificado con el trmino neoplasia. Cncer, es la forma comn de designar a todos los tumores malignos; es un trmino introducido por Hipcrates y probablemente deriva del latn cangrejo, porque el tumor se adhiere a todo, lo que agarra con la misma obstinacin un cangrejo. La ciencia que trata el estudio de los tumores se denomina oncologa. En cuanto a la nomenclatura de las neoplasias, se establece atendiendo a las dos componentes bsicas de todos los tumores:

El parnquima, constituido por clulas neoplsicas transformadas, o proliferantes. El estroma, tejido de sostn constituido por clulas no transformadas como son las del tejido conjuntivo y las de los vasos sanguneos.

La clasificacin de los tumores se lleva a cabo segn las caractersticas de las clulas neoplsicas de su parnquima:

Tumores benignos: en general sus denominaciones finalizan con el sufijo -oma, unido a la raz del tejido de origen. Tumores malignos: que se pueden clasificar en dos categoras generales:

Carcinomas: se originan a partir de clulas epiteliales.

Sarcomas: se originan a partir de tejido mesenquimatoso.

En ambos casos los tumores pueden estar compuestos por: Un solo tipo de clulas parenquimatosa:

De origen mesenquimatoso:

Lipoma-Liposarcoma, derivado de adipocitos. Fibroma-Fibrosarcoma, derivado de fibroblastos. Angioma-Hemangioma , Linfangioma-Angiosarcoma, de clulas endoteliales vasculares. Osteoma-Condrosarcoma, de condrocitos. Leiomioma-Leioliosarcoma, del msculo liso. Rabdomioma-Rabdomiosarcoma, del msculo estriado.

De origen epitelial: en los tumores epiteliales la nomenclatura es ms compleja y se ha establecido segn la histognesis y la arquitectura del tumor:

Adenoma- Adenocarcinoma: se origina a partir de glndulas o cuando el tumor evoluciona formando estructuras de tipo glandular en su crecimiento. Csitadenoma- Cistadenocarcinoma: es del tipo adenoma-adenocarcinoma, que forma una masa qustica grande y se observa con frecuencia en el ovario.

Papiloma: neoplasia que crece formando proyecciones digitiformes micro o macroscpicas. Plipo: neoplasias en su crecimiento se proyectan hacia la luz de un rgano hueco, por ejemplo el estmago o el colon.

Ms de un tipo de clulas neoplsicas parenquimatosas:

Procedentes de una sola capa de clulas germinales. El ejemplo ms caracterstico es el tumor mixto de glndulas salivares, que contiene:

Clulas epiteliales. Estroma mixioide, que suele ser de tejido conjuntivo laxo. Tejido con caractersticas cartilaginosas.

Todos estos elementos proceden de clulas epiteliales por lo que la denominacin ms exacta de este tumor es la de Adenoma Pleomrfico.

Procedentes de ms de una capa de clulas germinales. Son los teratomas, que se originan a partir de clulas totipotencial que retienen la capacidad de formar tejidos:

Endodrmicos, como por ejemplo epitelio intestinal. Ectodrmicos, por ejemplo la piel. Mesenquimatosos, como por ejemplo adiposo.

Estos tumores se observan principalmente en testculos y ovarios. Existen dos lesiones no neoplsicas que poseen cierta similitud con tumores y que tienen denominaciones engaosas similares a las de los tumores:

Coristomas: son restos ectpicos y ocasionalmente nodulares de tejidos no transformados, como ocurre con clulas pancreticas que quedan situadas bajo la mucosa del intestino delgado. Hamartomas: que son malformaciones que aparecen como masas de tejidos desorganizados pertenecientes al rgano o zona anatmica en la que se originan, por ejemplo, un ndulo hamartomatoso en el pulmn, que contiene islotes de cartlago, tejido bronquial y vasos sanguneos pero todo ello desestructurado.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS La distincin entre tumores benignos y malignos se lleva a cabo segn:

La morfologa o aspecto y histolgicos. La evolucin clnica.

Diferenciacin y anaplasia

El grado de diferenciacin se refiere al parecido que tienen las clulas tumorales con las clulas normales de las que se originan. Los tumores bien diferenciados son los compuestos por clulas que recuerdan a las clulas maduras normales del tejido en que se originan siendo un signo de benignidad: las poco diferenciadas o indiferencias estn compuestas por clulas de aspecto primitivo, no especializado. Los tumores malignos suelen presentar 1 de diferenciacin menor que los benignos, pueden mostrar distintos grados de diferenciacin, siendo desde bien diferenciadas hasta pobremente diferenciadas. La prdida absoluta de diferenciacin se denomina anaplasia, siendo el rasgo ms importante de las clulas malignas. Este rasgo confiere a los tumores anaplsicos o pobremente diferenciados unas caractersticas citolgicas significativas, que son:

Pleomorfismo celular y nuclear, es decir, grandes variaciones en la forma y tamao de las clulas y sus ncleos. Hipercromatismo: los ncleos de las clulas tumorales aparecen fuertemente teidos por contener abundante ADN y nucleolos prominentes. Relacin ncleo-citoplasma casi 1:1, en vez de la relacin 1: 4 o 1:6 de las clulas normales. Mitosis abundantes que reflejan la actividad proliferativa; adems las mitosis pueden ser atpicas. Formacin de clulas gigantes tumorales que contienen un nico ncleo grande y polilobulado, o bien mltiples ncleos.

Velocidad de crecimiento La mayor parte de los tumores malignos presenta un crecimiento ms rpido que los tumores benignos. No obstante, algunos cnceres crecer lentamente durante aos hasta que muestran finalmente una fase de crecimiento rpido; otros, crecen rpidamente desde el principio. El crecimiento de los cnceres que se originan en tejido sensible a hormonas, como el endometrio, pueden estar influidos por las variaciones en los niveles hormonales que acompaan al embarazo y menopausia. Los tumores malignos de crecimiento rpido presentan con frecuencia reas centrales de necrosis isqumica debido a que la vascularizacin del tumor no puede suplir las necesidades de oxgeno de la masa tumoral en expansin.

Invasin local La mayora de los tumores benignos crecen en forma de masas expansivas y cohesionadas rodeadas por una cpsula de tejido conjuntivo en su parte perifrica. No atraviesan la cpsula ni infiltra los tejidos adyacentes normales. L y a divisin clara entre estos tejidos y la cpsula facilita su enucleacin quirrgica. Los tumores malignos, por su parte, son invasores, de manera que infiltran y destruyen los tejidos normales que les rodean. En ellos no existe cpsula ni divisin bien definida, lo que hace que la enucleacin sea difcil o imposible, de forma que el tratamiento quirrgico en estos casos requiere la extirpacin de un margen considerable de tejido sano y aparentemente no infiltrado. Metstasis Es un proceso que implica la invasin de gnglios y vasos linfticos, vasos sanguneos y cavidades corporales por el tumor, con el consiguiente transporte y diseminacin y crecimiento de masas secundarias de clulas tumorales que no presentan continuidad con el tumor primario. La presencia de metstasis es la caracterstica ms importante que distingue a los tumores malignos de los benignos. Con excepcin de los tumores cerebrales y de los carcinomas vasocelulares de la piel, casi todos los tumores malignos tienen capacidad de producir metstasis. La diseminacin de los tumores a zonas alejadas del tumor primario tiene lugar a travs de tres rutas:

Discriminacin hacia cavidades corporales: se produce por la siembra de las superficies de las cavidades peritoneal, pleural y pericrdico y del espacio subaracnoideo. Por ejemplo, el carcinoma ovrico que se disemina por va transperitoneal hasta la superficie del hgado y otros rganos abdominales. Invasin de vasos linfticos que va seguida del transporte de las clulas tumorales hasta los ganglios linfticos regionales y, en ltima instancia, a otras zonas del organismo; es frecuente en la fase de diseminacin inicial de los carcinomas. De esta forma los carcinomas de mama se diseminan a los ganglios linfticos axilares o de la cadena mamaria interna. Los ganglios que presenta metstasis suelen estar aumentados de tamao por crecimiento de clulas tumorales en su interior o por hiperplasia reactiva de los propios gnglios en respuesta a los antgenos tumorales. Diseminacin hematgena: es caracterstica de todos los sarcomas, aunque tambin se puede observar en algunos carcinomas como los que se originan en el rin. Las venas son invadidas con ms frecuencia que las arterias por tener la pared ms delgada. El pulmn y el hgado son los rganos en los que se observa con mayor

frecuencia la metstasis por va hematgena junto con el cerebro y los huesos. BASES MOLECULARES DEL CNCER El cncer es una enfermedad gentica. La lesin gentica puede ser adquirida por las clulas somticas o diploides debido a la accin de agentes ambientales, o bien puede tener un origen hereditario a travs de las clulas germinales o haploides. Los tumores se desarrollan como la progenie clonal de una nica clula progenitora genticamente daada. Existen tres clases de genes que son el objetivo de la lesin gentica: 1.-Los proto-oncogenes y oncogenes: Facilitadores del crecimiento por su capacidad para transformar clulas normales en neoplsicas. Los oncogenes son genes cuyos productos se asocian a la transformacin neoplsica. Los proto-oncogenes son genes celulares normales que influyen en el crecimiento y diferenciacin celular. Hasta ahora se han identificado alrededor de 30 proto-oncogenes presentes en el genoma de las clulas normales de vertebrados y en un 15 a 20% de tumores humanos se han detectado oncogenes. La estimulacin de la proliferacin celular normal suele iniciarse por factores de crecimiento que se unen a receptores de la membrana celular. La seal que se recibe en la membrana se transduce hacia el citoplasma y, en ltimo trmino, hacia el ncleo, a travs de los llamados segundos mensajeros, como el calcio. Estas seales activan factores de regulacin del ncleo inicial la transcripcin del ADN. Los proto-oncogenes influyen en este proceso mediante los productos proteicos que codifican, como son:

Factores de crecimiento, como el derivado de plaquetas. Receptores de factores de crecimiento, codificados algunos tambin por oncogenes que provocan una activacin excesiva de estos receptores sin unirse al ligador, lo que har, en muchos tumores, que sus clulas sean muy sensibles a cantidades muy pequeas de factores de crecimiento.

Protenas de transduccin de seal:

Protenas de Unin GTP. Tirosinas-Kinasa.

Protenas de regulacin nucleares.

La activacin de oncogenes puede ocurrir por varios mecanismos:

Por mutaciones genticas puntuales, como puede ser la sustitucin de una base entre 6000, capaz, por s sola, de convertir a un componente normal del crecimiento de una clula en un potente inductor de tumores malignos. Por translocaciones cromosmicas que colocan al proto-oncogn en la proximidad de elementos con fuerte actividad potenciadora o que lo fusionan con nuevas secuencias genticas que afectan a sus funciones bioqumicas. Por una amplificacin gentica causada por un carcingeno, por ejemplo de tipo qumico, que causan incremento en la expresin del gen o en su actividad.

2.-Genes supresores del cncer: El cncer puede originarse no slo por la activacin de los oncogenes que favorecen el crecimiento, sino tambin por la inactivacin de los genes que suprime normalmente la proliferacin celular que son los genes supresores del cncer o antioncogenes. El mecanismo de accin no ha sido aclarado. Sus productos son protenas que pueden actuar como represores de la sntesis de ADN. Las formas activas de estos genes y sus productos son hipofosforiladas e impiden que las clulas se introduzcan en la fase S mediante la fijacin y secuestro de factores de transcripcin. Cuando la protena es estimulada por los factores de crecimiento es fosforilada y libera factores nucleares esenciales para la replicacin celular mantenindose una regulacin ordenada del ciclo celular. Cuando se producen mutaciones en los genes clarificadores esta regulacin se altera. 3.-Genes que regulan la apoptosis: El ejemplo tipo de este grupo, es el bcl-2, que impide la muerte celular programada o apoptosis, luego, presumiblemente, la expresin excesiva de este gen extiende la supervivencia celular, de forma que, en caso de existir

clulas genticamente daadas, estas continuaran sufriendo mutaciones adicionales en los oncogenes y antioncogenes. Ninguna alteracin gentica aislada es suficiente para inducir la aparicin de cncer in vivo. Los mltiples controles ejercidos por las tres categoras de genes, deben desaparecer para que, a su vez, aparezcan las clulas tumorales. BIOLOGA DEL CRECIMIENTO TUMORAL: CINTICA DE LOS TUMORES Y MECANISMOS DE DISEMINACIN LOCAL Y A DISTANCIA Transformacin Son muchos los agentes capaces de provocar la transformacin neoplsicas de las clulas in vivo, in vitro y en animales experimentales. Estos agentes pertenecen a tres categoras bsicas: Carcingenos qumicos: Son numerosos y algunos de ellos de gran potencia carcinogentica, por ejemplo, los hidrocarburos aromticos policclicos. La carcinognesis qumica es un proceso dinmico con dos fases fundamentales: iniciacin y provocacin. Iniciacin: la iniciacin es consecuencia de la exposicin de clulas a una dosis adecuada de carcingenos o iniciador que parece provocar alteraciones permanentes en el DNA de las clulas. La iniciacin es rpida e irreversible y tiene memoria de forma que la clula induce a formarse en tumor aunque el agente provocador actu varios meses despus de la aplicacin del agente iniciador. Los agentes iniciadores pueden ser tanto naturales como sintticos y pertenecer a categoras de accin directa o indirecta. Ambos grupos presentan una caracterstica en comn, que es la de ser productos electro filos que reaccionan con lugares ricos electrones: ADN, ARN y protenas. La provocacin: es producida por agentes que pueden inducir tumores en las clulas pero que no son carcingenos por s mismos de tal forma que si se aplica el agente provocador al iniciador, las alteraciones celulares causadas son reversibles; por lo tanto, estos agentes no alteran el ADN de manera directa.

Algunos productos qumicos poseen capacidad tanto de iniciacin como de provocacin, llamados carcingenos completos. Los carcingenos incompletos se definen como gentes capaces slo de la induccin. Energa radiante: En forma de rayos ultravioleta de la luz solar, de radiaciones ionizantes electromagnticas y, en especial, las partculas radiactivas, son capaces de transformar la prctica totalidad de las clulas. Los rayos ultravioleta procedentes del Sol dan lugar a una mayor incidencia de tumores cutneos, sobre todo carcinomas epidermoides, carcinomas vasocelulares y melanomas. El grado de riesgo depende de la intensidad de la exposicin y de la cantidad de capacidad absorbente de luz formada por la melanina cutnea. El efecto carcinogentico se atribuye a la formacin de dmeros de purina en el ADN. Las radiaciones ionizantes tanto las electromagnticas como las partculas son todas carcingenas como lo demuestra la mayor incidencia de cnceres cutneos en los pioneros del desarrollo de los rayos X, de cnceres de pulmn en mineros que trabajan con elementos radiactivos, de leucemias en los supervivientes de las bombas atmicas de Hiroshima y Nagasaki e incluso se ha comprobado que la radiacin teraputica es carcingena. Se produce una alteracin del ADN que da lugar a una mutacin somtica. Entre los cnceres ms frecuentes se encuentran las leucemias, cncer de tiroides, cncer de mama, de pulmn y de glndulas salivares. Por el contrario, la piel, los huesos y el aparato digestivo son relativamente resistentes a la radiacin. Virus oncognicos:

Virus ADN-oncognicos: existentes tipos:

Virus del papiloma humano HPV, que guarda relacin con la aparicin de tumores epiteliales benignos, papilomas cutneos y tumores del aparato genital femenino. Virus de Epstein-Barr EBV, de la familia del herpes, implicado en la patogenia del linfoma de Burkitt y los carcinomas nasofarngeos indiferenciados. Virus de la hepatitis B, relacionado con el carcinoma hepatocelular.

Virus ARN oncognicos: son retrovirus:

Virus transformadores agudos. Virus transformadores lentos. Virus de la leucemia humana de clulas T.

El crecimiento de las clulas tumorales Tiempo de duplicacin: El ciclo celular de estas clulas tumorales presenta las mismas cinco fases que el de las clulas normales. En muchos tumores el tiempo que dura el ciclo celular, en contra de lo que se poda pensar, es igual o superior al de las clulas normales correspondientes. Por tanto, el crecimiento rpido del tumor no se debe a un acortamiento de la duracin del ciclo. Fraccin decrecimiento: Este concepto se refiere a la proporcin de clulas de la poblacin tumoral que estn inmersas en fases replicativas, es decir, en cualquier fase que no sea G0. En la mayor parte de las clulas de tumores clnicamente detectables se comprueba que no estn en ninguna fase proliferativa. Incluso en tumores de crecimiento rpido, la fase de crecimiento suele estar alrededor del 20%. Por tanto, el crecimiento del tumor tampoco ser debido a una fase de crecimiento excesivamente elevada. Produccin y prdida de clulas: La acumulacin de clulas tumorales se puede explicar por un desequilibrio entre la produccin y la desaparicin de las propias clulas. El conocimiento de la cintica de las clulas tumorales tiene varias implicaciones clnicas:

La velocidad de crecimiento tumoral depende de la fase de crecimiento y del grado de desequilibrio entre la produccin y la prdida de clulas tumorales. Sensibilidad de los tumores a la quimioterapia: dado que la mayor parte de agentes antineoplsicos actan sobre las clulas que estn en fase de divisin, los tumores con las mayores fracciones de crecimiento son los ms sensibles a la accin de estos agentes. Estos tumores son tambin los que crecen ms rpidamente en caso de que no se administre el tratamiento adecuado.

Periodo de latencia de los tumores: si todos los descendientes de una clula transformada originalmente permanecieran en la fase replicativa, la mayor parte de los tumores podran ser clnicamente detectable al cabo de pocos meses tras el inicio del crecimiento de una clula tumoral. Sin embargo, debido a que la mayor parte de las clulas tumorales salen de las fases replicativas, la acumulacin de las mismas es un proceso relativamente lento, por ello existe un periodo de latencia de meses o aos antes de que un tumor pueda ser detectable clnicamente.

Existen otros factores, adems de la cintica celular, que modifican la velocidad de crecimiento del tumor, de ellos, el ms importante, es el aporte de sangre o angiogenesis tumoral: las clulas tumorales, al igual que las normales, necesitan oxgeno para su supervivencia, por lo cual la vascularizacin de los tumores influye decisivamente en el crecimiento tumoral. En los tumores de crecimiento rpido la velocidad de crecimiento supera, a veces, a la vascularizacin, lo que se traduce en la aparicin de reas de necrosis isqumica en el tumor. La vascularizacin se lleva a cabo mediante la liberacin de factores de angiogenesis como son los factores de crecimiento plaquetario, factores de crecimiento vascular-endotelial y factores de crecimiento de fibroblastos con fijacin de heparina. Se puede intentar el retraso del crecimiento tumoral mediante la actuacin sobre la eliminacin de estos factores de angiogenesis o por medio de la neutralizacin de factores de liberados. La progresin tumoral se refiere al fenmeno mediante el cual los tumores se hacen cada vez ms agresivos y adquieren mayor potencia de malignidad. La progresin est relacionada con la aparicin de clulas que diferencien con respecto a su capacidad de invasin, a su velocidad de crecimiento, a su capacidad para producir metstasis y a sus posibilidades de eludir los mecanismos de vigilancia inmunitaria entre otras caractersticas. MECANISMOS DE INFILTRACIN LOCAL Y METSTASIS A DISTANCIA La infiltracin y las metstasis son hechos fundamentales que definen a los tumores malignos, siendo la causa principal de la morbilidad y mortalidad por cncer. La separacin de clulas tumorales de la masa primaria penetrando los vasos sanguneos linfticos y dando lugar a un crecimiento secundario y en un lugar alejado de seguir una serie de pasos que se conocen como cascada metastsica que podemos resumir en los siguientes: 1.-Clula transformada. 2.-Expansin clonal, crecimiento y diversificacin.

3.-Subclon metastsica. 4.-Adherencia e invasin de la membrana basal. 5.-Paso a travs de la matriz extracelular. 6.-Intravasacin: penetracin en los vasos sanguneos linfticos. 7.-Interaccin con las clulas linfoides del husped dentro del vaso 8.-Formacin de un mbolo de clulas tumorales. 9.-Adherencia a la membrana basal de vasos sanguneos en otras zonas distantes. 10.-Extravasacin a los tejidos. 11.-Depsito metastsico. DEFENSAS DEL HUSPED FRENTE A LOS TUMORES: INMUNIDAD TUMORAL. El sistema inmune, distingue lo propio de lo extrao y, por tanto, el reconocimiento de los tumores por los linfocitos, exigir la presencia de antgenos tumorales. Los antgenos tumorales se pueden clasificar en dos grupos:

Antgenos con especificidad tumoral AET: estn presentes slo en clulas tumorales. Estn constituidos por pptidos de origen tumoral con capacidad para provocar una respuesta de clulas T. El ms caracterstico es el asociado al melanoma. Antgenos asociados al tumor AAT: se observan en las clulas tumorales y tambin en algunas clulas normales. Puede ser de tipo carbohidratos o antgenos oncofetales. Tambin hay antgenos de diferenciacin especfica. Estos antgenos no constituyen un objetivo de la respuesta inmunitaria del husped, pero su deteccin tiene valor para el diagnstico de algunos tumores y pueden ser el objetivo de la inmunoterapia.

Por ltimo, sealaremos, que se ha propuesto una hiptesis de la vigilancia inmunolgica del organismo, segn la cual, en ste se producen frecuentemente clulas tumorales por mutaciones constantes que el sistema inmunitario se encarga de destruir, lo que impedira el desarrollo de gran nmero de neoplasias. Este hecho se ve avalado por los siguientes datos:

El aumento de la incidencia de cncer en pacientes con inmunodeficiencia congnita o adquirida. El aumento de incidencia de neoplasias con el envejecimiento, en el cual se produce, asimismo, una disminucin de la inmunidad celular. Aparicin frecuente de un intenso infiltrado peritumoral constituido por linfocitos, la mayora de tipo T, macrfagos, clulas plasmticas y leucocitos polimorfo nucleares.

Los elementos de la respuesta inmune que intervienen en la defensa antitumoral pueden ser de naturaleza celular y o humoral:

Linfocitos T citotxicos que actan contra clulas contienen AET asociados a membrana. Clulas natural killer que no precisan de una sensibilizacin especfica. Macrfagos que pueden activarse inespecficamente o por linfocitos T. La inmunidad humoral tiene una importancia relativa; los anticuerpos activan el sistema de complemento o se unen a clulas tumorales volviendo las vulnerables a las NK y a los macrfagos.

TUMORES EPITELIALES BENIGNOS: PAPILOMAS, PLIPOS, ADENOMAS. Los tumores epiteliales benignos forman ndulos bien delimitados. Histolgicamente son:

Bien diferenciados Tienen un crecimiento lento Por no dar metstasis Se curan con la exgesis

Se clasifican segn del epitelio del que provienen: Papilomas:

Son tumores de la piel y mucosas y revestidas por epitelio pavimentoso, y epitelio de transicin y por cualquier otro epitelio que haya sufrido un peso de metaplasia escamosa. 1.-En la piel Los papilomas de la piel producen engrosamiento sus irregulares de la epidermis. Macroscpicamente tiene un carcter de rugoso. Microscpicamente se caracterizan por presentar:

Hipercromatosis o aumento de la queratina. Paraqueratosis o jerarquizacin de las clulas del estrato crneo. Acantosis o hiperplasia del estrato de Malpighio. Papilomatosis o hiperplasia de las papilas drmicas.

El origen de estos papilomas puede ser:

Vrico: verruga vulgar. Exposicin a los rayos ultravioleta del sol: queratosis senil, queratoacantoma. Origen incierto: queratosis seborreica.

2.-En mucosas malpighianas (epitelio pavimentoso no queratinizado). Se presentan en las mucosas de bucofaringe, esfago, laringe, ano, vulva, vagina, glande, etc. con las mismas caractersticas del grupo anterior, si bien la hiperqueratosis y paraqueratosis pueden faltar, mientras que la acantosis y papilomatosis suelen ser ms marcadas. A veces, los papilomas de las mucosas son mltiples y tienen bastante tendencia a recidiva, incluso despus de una o varias recibidas, pueden malignizarse y transformarse en un carcinoma escamoso. 3.-En mucosas con metaplasia escamosa A partir de cualquier epitelio que haya sufrido una metaplasia escamosa se puede desarrollar papilomas con las mismas caractersticas que las de las mucosas. No obstante, el epitelio metaplsico contiene mayor tendencia a la

transformacin maligna que a la formacin de papilomas. Est metaplasia escamosa es frecuente en el epitelio de los bronquios, endocrvix y urotelio. 4.-En mucosas de epitelio de transicin (urotelio) Son papilomas que aparecen en todo el tracto urinario desde la pelvis renal a la uretra, si bien son ms frecuentes en la vejiga con tumores con un eje conectivo sobre el que crece un urotelio similar al normal. Son papilomas raros y slo se consideran como tales cuando el nmero de capas de ncleos en las papilas es igual o inferior a seis; si el nmero es mayor las posibilidades de recidiva son mayores y la lesin se considera carcinoma. Esto es por qu habra sobrepasado la membrana basal. Plipos o adenomas polipoides Son tumores de superficies revestidas por epitelio los nicos o cilndricos . La localizacin frecuente es el tubo digestivo y tero. Macroscpicamente son tumores betn curados, redondeados y superficie abotonada. Microscpicamente forman glndulas y estn revestidos por un epitelio similar al de la mucosa de procedencia. Suelen tener un estroma conectivo laxo muy vascularizado y es frecuente la presencia de infiltrado linfoplasmocitario. 1.-En el tracto gastrointestinal: los plipos son ms frecuentes en el intestino grueso. Pueden forma:

Glndulas: plipos adenomatosos. Vellosidades: plipos vellosos, que son los que tienden a malignizarse con mas frecuencia. Glndulas y vellosidades: plipos mixtos.

2.-En el tero: los plipos aparecen sobre todo en endocrvix, que son de probable origen inflamatorio, y en endometrio, que guardan relacin con desequilibrios hormonales. Los plipos del tero tienen poca o nula tendencia a malignizarse. Adenomas Son tumores de parnquimas, y glndulas tanto exocrinas como endocrinas.

Son tumores bien delimitados, generalmente encapsulndose y de pequeo tamao. Microscpicamente estn constituidos por clulas muy diferenciadas, parecidas a las del parnquima del que proceden. La extirpacin suele ser curativa. 1.-Glndulas exocrinas: los adenomas son relativamente frecuentes en hgado, glndulas salivares, pncreas exocrino, anejos cutneos, ovarios, rin y mama. Suelen estar constituidos por un solo tipo de clulas formando nidos, glndulas, quistes y con menor frecuencia papilas. Las clulas son con frecuencia indistinguibles de las clulas normales, siendo nicamente el efecto masa y la cpsula lo que permite diagnosticar el adenoma. A veces son mixtos, proliferando tanto las clulas epiteliales como estroma. As por ejemplo est el fibroadenoma de mama y el adenoma de prstata. 2.-Glndulas endocrinas: los adenomas de glndulas endocrinas como hipfisis, tiroides, pncreas endocrino y glndula suprarrenal son pequeos y bien encapsulados. Microscpicamente son slidos o forman glndulas o papilas. Estn constituidos por clulas bien diferenciadas, aunque son frecuentes las actitudes nucleares y la multinucleacin, propias de muchos tumores endocrinos. Slo la invasin de tejidos vecinos y de vasos y la produccin de metstasis permiten en algunos casos diferenciar los adenomas de los adenocarcinomas. La mayora son funcionantes, es decir, sus clulas producen hormonas, lo que condiciona la aparicin de cuadros clnicos de hipofuncin endocrina. TUMORES EPITELIALES MALIGNOS: CARCINOMA IN SITU, CARCINOMA INFILTRANTE. Los tumores epiteliales malignos o carcinomas se desarrollan a partir de epitelios. Crecen destruyendo invadiendo los tejidos vecinos. A veces, se acompaa de un infiltrado inflamatorio de linfocitos y no suelen faltar reaccin del estroma con formacin de capilares y tejido conectivo rico en fibras de colgeno y reticulina, que sirven de nutricin y soporte al tejido tumoral. Estos tumores se clasifican en:

1.-Carcinoma in situ o intra epitelial. Se denomina as a la lesin local fruto de la transformacin neoplsica del epitelio que recubre una mucosa por la piel sin rebasar la membrana basal. Es frecuente en mucosas bronquiales, cervical, uterina, faringea y bucal. Macroscpicamente la lesin puede pasar desapercibida o presentar una pequea erosin en un cambio en la coloracin de la zona, que aparece rojiza o blanquecina. Microscpicamente es una lesin y limitada por la membrana basal del epitelio cuyas clulas estn reemplazadas por clulas con ncleos grandes e irregulares y mitosis incluso en las capas ms superficiales. Las clulas se disponen de forma desordenada perdiendo el epitelio la estratificacin normal. El tiempo necesario para la transformacin del carcinoma in situ en infiltrante es diferente para cada localizacin. El primero se diagnostica alrededor de 10 aos antes que el segundo. La reseccin quirrgica suele ser curativa. 2.-Carcinoma infiltrante. -En la piel: los carcinomas derivados de la epidermis suelen ser bien diferenciados. Crecen con lentitud y dan metstasis muy tardamente, por lo que tienen mejor pronstico que los mismos en las mucosas. Hay dos tipos bsicos y histolgicos de carcinomas de la epidermis: Carcinoma epidermoides o escamoso o epitelioma espinocelular: se localiza sobre todo en zonas expuestas al sol, como la cara y las manos, de personas de edad avanzada. Su aspecto macroscpico es variable:

Carcinoma papilar, verrugoso o en forma de cuerno cutneo, que contiene abundante queratina superficial. Carcinoma vegetante: lesin elevada con superficie lobulada semejante a una coliflor, a veces de gran tamao. Carcinoma ulcerovegetante, ulcerado en el centro con los bordes engrosados, elevados y duros.

Microscpicamente el carcinoma epidermoides puede ser bien, moderadamente o poco diferenciado:

El carcinoma bien diferenciado, presenta una proliferacin de clulas agrupadas en cordones unidos, separados por un estroma fibroso. En cada cordn se reproducen las capas de la epidermis. Las clulas ms centrales de los cordones tienen capacidad de producir queratina de distinta forma:

Globos o perlas crneas, sin ncleos: se denominan ortoqueratosis. Queratina con ncleos picnticos: se denominan paraqueratosis. Queratina del citoplasma clulas aisladas en el seno de los cordones: se denominan disqueratosis.

El carcinoma poco diferenciado presenta anaplasia intensa y queratinizacin mnima o nula, con mitosis numerosas. El carcinoma medianamente diferenciado muestra caractersticas intermedias.

Por lo general la extirpacin quirrgica completa suele ser curativa. Carcinoma basocelular, basiloma o epitelioma basocelular. Es un tumor frecuente, localmente agresivo y que no suele metastatizar. Macroscpicamente se presenta en forma de papila de color gris con telangiectasias en los bordes. Tambin pueden verse en forma de ndulos negruzcos o como placas endurecidas, ulceracin central: ulcus rodens. Microscpicamente est constituido por clulas anlogas a las de la capa basal de la epidermis: clulas pequeas, basfilas, con ncleos ovalados y con poco citoplasma. Puede haber queratinizacin de depsitos de melanina, necrosis y degeneracin de las clulas. La extirpacin quirrgica suele ser curativa. Algunos casos recidivan y prcticamente nunca metastatizan. -En mucosas malpighianas, como las de bucofaringe, laringe, esfago, vagina, ano. El tumor ms frecuente es el carcinoma epidermoides. Su aspecto macroscpico es variable: papilar, vegetante, ulceroso o infiltrante. La histologa es semejante al de piel pero el pronstico es mucho peor ya que suelen ser menos diferenciados y metastatizan precoz y frecuentemente. -En mucosas cilndricas, metaplasia escamosa, como son trquea, bronquios y endocrvix. El ms frecuente es tambin el epidermoides. Las

clulas metaplsicas tiene mayor propensin a la transformacin maligna, pasando previamente por etapas de displasias y carcinoma in situ, hasta que el carcinoma se hace invasor o infiltrante. La morfologa es anloga a los anteriores. -En mucosas de epitelio de transicin: urotelio, que reviste las vas urinarias, se desarrollan carcinomas semejantes al epidermoide. Su crecimiento es infiltrante y / o papilar, con ejes conectivo recubiertos de clulas uroteliales en un nmero mayor de 6 capas. Tienen tendencia a la recidiva, infiltracin y metstasis. 3.-Adenocarcinomas y carcinomas de glndulas El trmino adenocarcinoma incluye dos grandes grupos de tumores malignos: -Tumores que proceden de glndulas exocrinas revestidas por un epitelio cilndrico. Se abren amplia y directamente a un gran conducto: como el tubo digestivo, endometrio, endocrvix, vas biliares, bronquiales, etc. Su aspecto macroscpico es variable:

Los hay vegetantes o polipoides. Algunos son ulcerados. Todos ellos son infiltrantes, siendo difcil macroscpicamente establecer los lmites del tumor.

Las caractersticas microscpicas generales depende de:

La diferenciacin estructural: grado de diferenciacin celular. La diferenciacin funcional referida al grado de secrecin de las clulas que pueden estar presente en casos de poca diferenciacin estructural.

-Tumores secretores originados en parnquimas glandulares.

De tipo exocrino: la secrecin se vierte a un pequeo conducto que a su vez desemboca en un canal excretor. (glndula mamaria, prstata, glndulas salivares, pncreas exocrino, hgado y rin. )

De tipo endocrino: glndulas que eviten su secrecin directamente a la sangre (hipfisis, suprarrenales, tiroides y pncreas endocrino.)

Macroscpicamente tiene forma variable como masas prominentes en la superficie del rgano o en el seno del parnquima. La consistencia depender de la cantidad de estroma: si es abundante es duro y leoso; si predomina clulas epiteliales, es ms blando e incluso encefaloide. El color suele ser blanco-grisceo, blanquecino con zonas amarillentas (de necrosis) o rojizo (por hemorragias). Microscpicamente son similares a los adenocarcinomas de epitelio de revestimiento. Los tumores de glndulas endocrinas suelen ser funcionantes, produciendo hormonas a veces anmalas y dando sntomas clnicos de hiperfuncin. TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS Y MALIGNOS Los tumores mesenquimales o de partes blandas, benignos, suelen ser muy semejantes a los tejidos de los que proceden, por lo que su diagnstico morfolgico es sencillo. En cambio, es ms complicado en los malignos, sobre todo por la semejanza morfolgica y entre tumores de origen diferente. Con frecuencia se utiliza una denominacin descriptiva que indica una ignorancia de su histognesis o una acentuacin de un carcter morfolgico llamativo. Benignos Histolgicamente, son tumores derivados de: Tejido conectivo comn que incluye fibroblastos de histocitos. De tejido conectivo especializado: adipocitos, fibras musculares lisas y estriadas, clulas endoteliales, con monocitos y clulas del tejido seo. Ya han quedado nombrados en el tema anterior, y seran fibromas, histocitomas, lipomas, leiomiomas, rabdomiomas, angiomas, condromas, etc. Malignos Son los tambin ya referidos sarcomas y derivan igualmente de los tejidos conectivos comn y especializado. A diferencia de los carcinomas, no poseen estroma celular y suele metastatizar por va sangunea. Se clasifican segn el tejido de procedencia:

De fibroblastos: fibrosarcoma. De histocitos: hitocitoma fibroso maligno. De adipocitos: liposarcoma. De fibras musculares: liomiosarcoma, rabdomiosarcoma. De condrocitos: condrosarcoma. De osteocitos: osteosarcoma. De clulas endoteliales y pericitos: angiosarcoma derivado del endotelio vascular. Se llama tambin hemangiosarcoma y linfangiosarcoma para diferenciar su origen del endotelio capilar y linftico respectivamente. La localizacin ms frecuente es en piel, mama, regin de cabeza y cuello y tejidos blandos superficiales. Se presenta formando pequeos ndulos o manchas rojizas; es asintomtico, o causante de dolor y hemorragias espontneas

Macroscpicamente forman masas mal definidas con cavidades llenas de sangre. Microscpicamente estn compuestos de canales vasculares irregulares que se anastomosan entre s y en la pared proliferan las clulas endoteliales. -Tambin podemos destacar el sarcoma de kaposi que aparece sobre todo en la piel de las extremidades en forma de mltiples ndulos de color rojizo. Microscpicamente es una proliferacin de clulas endoteliales que simulan un angiosarcoma y clulas fusiforme es que simulan un fibrosarcoma. Las clulas contienen cantidades variables de hierro. En nuestro medio aparece con mayor frecuencia en pacientes afectados de sida. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO En el sistema nervioso central son muy numerosos y poco frecuentes. Se conocen con el nombre genrico de gliomas. En general la falta de cpsula, su carcter infiltrante y la propia localizacin, hace que se les considere como malignos. Dependiendo del tipo de clulas que forman los gliomas se denominan astrocitomas, oligodendrogliomas y ependiomas. La forma histolgicamente maligna es el glioblastoma multiforme . Los meningiomas y sarcomas menngeos son derivados de clulas mesenquimales de las meninges.

En el sistema nervioso perifrico destacan: el scgwannoma o neurileoma derivado de las las clulas de Schwann, al igual que el neurofibroma con sus formas malignas, schwannoma maligno y neurofibrosarcoma. TUMORES MELNICOS Nevus: derivados de las clulas mdicas, mecnicas, que se localizan principalmente en la piel. Son pequeos, no encapsulndose y bien delimitados y se caracteriza microscpicamente por la proliferacin de clulas pequeas de ncleo redondo. Pueden aparecer:

En dermis: nevus intradrmico. En epidermis: nevus juntural. En ambas: nevus compuesto.

Literalmente, el trmino nevus significa cualquier lesin congnita de la piel, sin embargo el trmino nevus nevocelular denota una neoplasia melanocitica congnita o adquirida. La importancia biolgica de los nevus radica en la progresin tumoral. Existen numerosas formas clnicas y histolgicas:

Nevus adquirido comn: que suele tener una zona central elevada de color marrn oscuro redondeado por una zona aplanada, de tono ms clara. Nevus congnito: suele ser de mayor tamao y presentar numerosos pelos. Nevus displsico: que es un tumor compuesto. Se caracteriza por la proliferacin epitelial de clulas con signos atpicos: son ms fusiformes, presentan contornos nucleares irregulares e hipercromasia y muestra en la dermis superficial ligero infiltrado linfocitario, perdida de pigmentos melnicos, fagocitosis de este pigmento por macrfagos y fibrosis lineal que rodea a las crestas interpapilares afectadas por el nevus. Todo inclina considerarlo como precursor del melanomas malignos.

Melanoma maligno Es un tumor maligno que se localiza la piel y, con menor frecuencia, en el sistema nervioso y en el ojo y que surge a partir de melanocitos.

Macroscpicamente tiene un color desde negro al blanco, dependiendo de la cantidad de melanina que producen las clulas. Microscpicamente presenta clulas grandes, con ncleos grandes redondos de contornos irregulares con la cromatina caractersticamente agrupada en la periferia de la membrana nuclear y un gran nucleolo central rojo (eosinfilos) y prominente. Es un tumor muy agresivo y dan metstasis precozmente por va linftica a ganglios regionales y por va sangunea a cualquier rgano. OTROS TUMORES Destacar nicamente los mesoteliomas que se desarrollan a partir de las clulas que tapizan las cavidades serosas, que pueden ser benignos y malignos y epiteliales o fibrosos. Se localizan en la pleura, peritoneo y con menor frecuencia, el pericardio. Tambin estn los tumores de clulas gigantes de partes blandas que se relacionan con las clulas que revisten las serosas sinoviales, los linfomas malignos que son tumores del sistema linforreticular, que incluye linfocitos T y B, histocitos-monocitos y clulas reticulares. Se dividen en dos grandes grupos:

Enfermedad de Hodgkin. Linfomas no hodgkinianos, con gran variedad de tipos histolgicos segn las clulas que los forman.

Anatoma patolgica oral y de los rganos relacionados Importancia de los tumores en la clnica odontolgica:

Diagnstico de lesiones precancerosas o sugestivas de ser cancerosas locales y derivacin para estudio y control adecuados. Modificacin de las maniobras odontolgica en tumores locales. En tumores de otra localizacin el sometimiento a tratamiento especfico del paciente puede condicionar la modificacin en la terapia odontolgica.

PROCESOS INFLAMATORIOS Y LESIONES REACTIVAS DE LA CAVIDAD ORAL Lesiones inflamatorias crnicas

Son frecuentes las lesiones inflamatorias crnicas no especficas de las encas, relacionadas con la irritacin por prtesis dentales mal ajustadas o piezas dentales en mal estado. La eliminacin de la causa lleva a la resolucin del proceso. Histolgicamente, se caracteriza por una hiperplasia reactiva del epitelio de superficie con un infiltrado crnico en proporciones variables. A veces se observa una proliferacin del tejido fibroso, constituyendo masas que se denominan fibromas o angiofibromas por irritacin. Lesiones inflamatorias de causa especfica

Tuberculosis. Sfilis. Sarcoidosis. Granulomatosis de Wegener. Enfermedad de Crohn. Sndrome de Melkersson-Rosental: es una trada clnica caracterizada por queilitis granulomatosa, lengua aplicata y parlisis perifrica del nervio facial. Estomatitis herptica: causada por el virus herpes tipo 1.

La primoinfeccin es asintomtica, pero el virus permanece en los ganglios neurovegetativos cercanos. Ante una disminucin de las defensas de cualquier causa, se reactiva el virus y desencadena las lesiones. Estas consisten en vesculas pequeas, solitarias, mltiples, que se localizan sobre todo en los labios o alrededor de los orificios nasales. Pronto se rompen y dejan lceras superficiales y dolorosas. Histolgicamente, las vesculas se inician como focos de edema. Las clulas infectadas presentan balonamiento e inclusiones virales intra nucleares. Cuando la infeccin primaria se presenta en un nio o en un adulto inmunodeprimido, es probable que aparezca una erupcin ms violenta diseminada, marcada por mltiples vesculas en toda la cavidad bucal, incluida la faringe.

El diagnstico se realiza con la prueba de Tzanck, basada en el examen microscpico del lquido de la vescula.

Cadidiasis bucal (Moniliasis): es la infeccin mictica comn en personas predispuestas como diabticos inmunodeprimidos, o individuos sometidos a tratamiento con antibiticos o corticoides.

La Cndida Albicans es un hongo que habita normalmente en la cavidad bucal, por lo que solamente se desarrolla la enfermedad cuando se alteran la barreras protectoras de la cavidad oral. La candidiasis bucal se presenta como una membrana de superficie blanca y circunscrita en cualquier parte de la cavidad bucal. Histolgicamente se identifican los hongos dentro de estas membranas. lceras aftosas Son pequeas lceras, muy comunes, dolorosas superficiales. Aparecen como erosiones redondeadas, superficiales, con frecuencia recubiertas de un exudado gris-blancuzco, con un borde eritematoso. Se presentan como lesiones nicas o en grupos, sobre todo en el paladar blando, en el suelo de la boca, en la mucosa buco-labial y en los mrgenes laterales de la lengua. Suelen ser ms frecuentes en las dos primeras dcadas de la vida y con frecuencia son desencadenadas por el estrs, la fiebre, la ingestin de algunos frmacos, etc. Suelen ser lesiones auto limitados y de causa desconocida. Leucoplasia pilosa Es una lesin que incide casi nicamente en personas afectadas por el VIH; constituidas por parches blancos confluentes, que tienen una superficie arrugada, resultado del engrosamiento epitelial marcado y acompaado de hiperqueratosis. Parece ser que est asociado a la infeccin por HPV. Sialoplasia necrotizante Es una lesin que generalmente afectan a las glndulas salivares menores de la cavidad oral. Suele aparecer como una lcera en el paladar y su inters radica en que histolgicamente puede ser confundido con un carcinoma epidermoide.

Hiperplasia fibrosa Proceso que suele afectar a las encas, generalmente asociada a la ingestin de algunos frmacos como la ciclosporina o la difenilhidanteina. Otras lesiones

Amiloidosis: suele afectar a la lengua en forma de macroglosia. Mucoceles o quistes mucosos. Liquen plano oral. Pnfigo vulgar. Lupus eritematosos sistmico.

LESIONES PSEUDOTUMORALES DE LA CAVIDAD ORAL Granuloma perifrico de clulas gigantes Es una lesin excrecente de la enca, constituida por un estroma fibrovascular, con abundantes clulas gigantes multinucleadas. Es una lesin ms frecuente mujeres y se supone que su causa es reactiva. Granuloma pirgeno Es una masa constituida por acmulos de pequeos vasos neoformados en un estroma edematoso que contiene clulas inflamatorias. Pueda parecer durante el embarazo. NEOPLASIAS Leucoplasia Es un trmino clnico que significa "placa blanca" de las mucosas, bien definida, debido a una engrosamiento epitelial con hiperqueratosis. La hiperplasia epitelial puede ser acompaada de displasias o no. Las lesiones son de causa desconocida aunque existe una relacin con el uso de tabaco sobre todo si se fuma en pipa o se masca. Tambin se relaciona con la irritacin crnica por dentaduras mal ajustadas y con el abuso del alcohol.

Tambin actualmente se asocia con el virus de HPV. Aproximadamente entre un 1% y un 15% de las leucoplasias sufren transformacin hasta un carcinoma de clulas escamosas. Heritroplasia Se refiere a reas rojas, aterciopelada, con frecuencia granulares, circunscritas y de lmites definidos, que pueden estar elevadas o no. Histolgicamente la heritroplasia muestra casi siempre una displasia epitelial marcada y la tasa de transformacin maligna es de un 50% Papiloma escamoso Es una proliferacin benigna que crece formando estructuras papilares. Suele ser de pequeo tamao, habitualmente y e inferior a 1 cm. A veces es mltiple y puede recidivar tras su extirpacin. Est relacionado con el HPV y rara vez se malignifica. Carcinoma escamoso Es una neoplasia de la cavidad oral. Suele comenzar con un carcinoma in situ, que se presenta clnicamente como una rea de heritroplasia y menos frecuentemente de neoplasia; luego pueden crecer de forma exoftica produciendo lesiones nodulares fungiformes o bien adquirir un patrn endoftico, invasivo con necrosis, dejando en superficie una lcera. Etiolgicamente est relacionado con el consumo de tabaco, de alcohol y con el virus HPV. Este tumor afecta ms frecuentemente a varones de edad superior a 50 aos. La localizacin ms frecuente suele ser el labio inferior, el suelo de la boca, los mrgenes laterales de la lengua, la mucosa bucal, la enca, etc. Suelen ser tumores moderadamente diferenciados y en sus mrgenes se suelen identificar reas de displasias o carcinomas in situ en el epitelio de la superficie. Se diseminan por va linftica hacia los ganglios regionales, sobre todo los del suelo de la boca. El pronstico es malo y la supervivencia vara segn la localizacin o estadio.

El tratamiento es quirrgico y a veces puede ser sustituido o complementado con la radioterapia. Una variante del carcinoma es el carcinoma verrugoso. Se trata de un tumor muy bien diferenciado en el que la atipia citolgica es mnima y que clnicamente tiene un crecimiento exoftico. Su pronstico es mejor, puesto que no suele dar metstasis a distancia. Otros tumores En la cavidad oral se pueden encontrar con menor frecuencia otras neoplasias benignas y malignas, como pueden ser angiomas, melanomas, linfomas, as como cualquier tipo de glndulas salivares que asienten en las glndulas salivares menores. En este ltimo grupo el tumor ms frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno. LESIONES QUSTICA DE LOS MAXILARES Quistes odontognicos Derivan del germen dentario o de restos epiteliales relacionados con piezas dentarias no erupcionadas. Los tipos principales son:

Queratoquiste odontognico: puede aparecer asociado a un diente o tras la extraccin de una pieza dentaria. Se presenta en la segunda o tercera dcada, en la parte posterior del cuerpo de la mandbula.

Est revestido por epitelio estratificado con paraqueratosis en la superficie y con clulas basales en empalizada. A veces se encuentran queratoquistes mltiples en el sndrome de carcinoma basocelular nevoide o sndrome de Gorlin. Suele recidivar tras el tratamiento.

Quiste odontognico calcificante: suele localizarse en la mandbula, sobre todo en adultos. Radiolgicamente aparece como una lesin qustica, radiolcida, con reas opacas. Quiste dentgero: tambin llamado quiste folicular. Es una lesin qustica que rodea la corona de un diente permanente no erupcionado.

Histolgicamente el quiste est revestido por epitelio, generalmente estratificado aunque tambin puede ser cilndrico o mucosecretor.

Puede tener cambios inflamatorios y acmulos de cristales de colesterol. De la pared de un quiste dentgero puede originarse un carcinoma escamoso o un ameloblasto.

Quiste gingival: es una forma de quiste odontognico que puede presentarse en recin nacidos o en adultos. Suelen ser de pequeo tamao, nicos o mltiples y se localizan en la enca.

Histolgicamente estn revestidos por epitelio escamoso estratificado y pueden contener queratina.

Quiste de radicular (quiste capital periodontal): es una lesin inflamatoria con osteolisis en la regin capital de un diente desvitalizado.

Puede ser la fase final de la caries dental. Es de lesin qustica ms frecuente los maxilares. Suele ser asintomtica. Histolgicamente est revestido por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, sobre una pared fibrosa en la que se observa inflamacin crnica con tejido de granulacin y cristales de colesterol.

Quistes fisurales: surgen en las zonas de unin de los huesos que se forman durante el desarrollo de la cavidad oral. Segn su localizacin se llaman:

Nasopalatino, que es el ms frecuente se localiza en la lnea media. Nasolabial, que se localiza en partes blandas de el pliege nasolabial. Globulomaxilar que se localiza en el hueso alveolar del maxilar superior.