Enfermedad periodontal: una nueva clasificacin.

RESUMEN
La enfermedad Periodontal sigue siendo una de las patologas de mayor incidencia en la poblacin en general, adems de ser una de tes causantes de prdida de dientes, se considera como un factor de riesgo para ciertas enfermedades sistmicas. La enfermedad se presenta, afectando a los tejidos que rodean el diente; su diagnstico acertado es de gran importancia para su adecuado tratamiento y en especial en las etapas tempranas de la enfermedad. Los sistemas de clasificacin son necesarios en orden de proveer un marco el cual cientficamente estudia la etiologa, patognesis y el tratamiento en una forma ordenada. La Academia Americana de Periodoncia en 1999, realiz el taller sobre clasificacin de enfermedad periodontal, publicando una nueva clasificacin, esta nueva clasificacin est siendo adoptada por la mayora de odontlogos, y creemos que es importante que la demos a conocer y difundir a la gran mayora de nuestra profesin, para un mejor entendimiento de esta patologa. La nueva clasificacin divide la enfermedad Periodontal en: Enfermedad Gingival, Periodontitis Crnica, Periodontitis Agresiva, Periodontitis como Manifestacin de Enfermedad Sistmica, Enfermedad Periodontal Necrotizante, Absceso Periodontal, Periodontitis Asociada con lesiones endodnticas y las condiciones o deformidades del desarrollo adquiridas de los tejidos periodontales. Este artculo resume cada una de las anteriores entidades, exponiendo sus principales caractersticas para su diagnstico. Palabras clave: Enfermedad periodontal / Clasificacion; enfermedad gingival, gingivitis / Periodontitis. INTRODUCCIN Cada da ms la enfermedad periodontal tiene mayor importancia, no solamente para la salud oral, sino que se ha constituido como un factor de riesgo importante para la salud sistmica de nuestros pacientes. Es importante que el odontlogo tenga las herramientas suficientes para su correcto diagnstico, creemos que en este punto se falla al no registrar adecuadamente esta patologa, por eso es importante que tengamos criterios unificados, y stos son dados por los sistemas de clasificacin de la enfermedad periodontal. Adems conocemos que la enfermedad periodontal no es una sola entidad y que representa diferentes tipos de categoras de enfermedades. Los sistemas de clasificacin son necesarios en orden de proveer un marco el cual cientficamente estudia la etiologa, patognesis y el tratamiento en una forma ordenada, adems de proveer al clnico una va organizada de las necesidades de cuidado para sus pacientes. La Academia Americana de Periodoncia AAP, a finales de 1999 en la ciudad de Oak Brook, Illinois, realiz el taller sobre la clasificacin de enfermedad periodontal, que fue publicado en los anales de periodoncia de diciembre de 1999, dndonos nuevos parmetros para unificar universalmente las diferentes entidades que se presentan en la enfermedad periodontal. Es importante que esta clasificacin se adopte ya que podemos globalizar el conocimiento.

Es de anotar que la mayora de instituciones educativas y grupos de periodoncistas estbamos manejando la clasificacin que haba sido publicada en 1989 por la misma academia, pero varios inconvenientes se tenan con la clasificacin de 1989: - Considerable extensin en las categoras de enfermedades. - Ausencia del componente de enfermedad gingival. - Inapropiado nfasis en la edad y ratas de progresin. - Criterios inadecuados para su clasificacin. Posteriormente en 1993 durante el primer taller Europeo de Periodontologa se sugiere una clasificacin de la enfermedad periodontal simple, basndose en parte en la edad del paciente dividida en cuatro categoras: * Gingivitis. * Periodontitis del adulto. * Periodontitis de aparicin temprana. * Periodontitis necrotizante. Esta nueva clasificacin de 1999 agrupa en gran parte entidades que en dcadas pasadas se utilizaron, podemos resumir algunos aspectos que incluyen esta nueva clasificacin. - Se adiciona una extensa clasificacin de la enfermedad gingival. - Se da una gran connotacin a los aspectos sistmicos del individuo afectado periodontalmente. - Se da importancia a las manifestaciones o lesiones periodontales de enfermedades sistmicas. - Cambio de la denominacin de periodontitis del adulto por periodontitis crnica, con lo cual en esta denominacin podemos incluir a personas adolescentes que tenan esta patologa. - Reemplazo de denominacin de Periodontitis de aparicin temprana, que corresponda a la P Prepuberal, P juvenil y P rpida progresiva por Periodontitis Agresiva. De esta forma podemos considerar que la enfermedad puede aparecer en cualquier edad. - Se excluye la forma de Periodontitis Refractaria, que haba generado bastante controversia en la especialidad, ya que podra ser ms bien cualquier periodontitis resistente al tratamiento instaurado. - Reemplazo de Periodontitis ulceronecrotizante por enfermedad Periodontal Necrotizante, la cual incluye tanto a la gingivitis y periodontitis lcero necrotizante. - El absceso periodontal que se excluy en 1989 se adiciona, a esta clasificacin. - Los aspectos que tienen relacin con lesiones periodontales endodnticas son incluidas. Por ltimo se adicionan los aspectos que tienen que ver con las alteraciones, condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas de los tejidos periodontales.

CLASIFICACIN GENERAL DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

I. Enfermedad Gingival A. Enfermedad Gingival Inducida por Placa Dental. 1. Gingivitis asociada con Placa Dental nicamente. a. Sin otros factores locales asociados. b. Con otros factores locales asociados (Ver VIII-A). 2. Enfermedad Gingival Modificada por Factores Sistmicos. a. Asociada con el Sistema Endocrino. 1) Gingivitis Asociada con la Pubertad. 2) Gingivitis Asociada con el Ciclo Menstrual. 3) Gingivitis Asociada con el Embarazo. a) Gingivitis. b) Granuloma Pigeno. 4) Gingivitis Asociada a Diabetes Mellitus. b. Asociada con Discrasias Sanguneas. 1) Gingivitis Asociada con Leucemia. 2) Otros. 3. Enfermedad Gingival Modificada por Medicamentos. a. Enfermedad Gingival Influenciada por Drogas. 1) Agrandamientos Gingivales Influenciados por Drogas. 2) Gingivitis Influenciada por Drogas. a) Gingivitis Asociada a Anticonceptivos Orales. b) Otras. 4. Enfermedad Gingival Modificada por Malnutricin. a. Gingivitis Asociada a Deficiencia de cido Ascrbico. b. Otras. B. Lesiones Gingivales No Inducidas por Placa. 1. Enfermedad Gingival de Origen Bacteriano Especfico. a. Lesiones Asociadas con Neisseria Gonorrhoeae. b. Lesiones asociadas con Traponema Pallidum.

c. Lesiones Asociadas a Especies Streptoccicas. d. Otros. 2. Enfermedad Gingival de Origen Viral. a. Infecciones por el Herpes Virus. 1) Gingivoestomatitis Herptica Primaria. 2) Herpes Oral Recurrente. 3) Infecciones por Varicella Zoster. b. Otras. 3. Enfermedad Gingival de Origen Fngico. a. Infecciones por Especies de Candida. b. Eritema Gingival Lineal. c. Histoplasmosis. d. Otras. 4. Lesiones Gingivales de Origen Gentico. a. Fibromatosis Gingival Hereditaria. b. Otros. 5. Manifestaciones Gingivales de Condiciones Sistmicas. a. Desrdenes Mucocutneos. 1) Liquen Plano. 2) Penfigoide. 3) Pnfigo Vulgar. 4) Eritema Multiforma. 5) Lupus Eritematoso. 6) Inducidas por Drogas. 7) Otras. b. Reacciones Alrgicas. 1) Reacciones a los materiales restaurativos dentales. a) Mercurio. b) Nquel. c) Acrlico. d) Otros. 2) Reacciones atribuidas a a) Cremas Dentales. b) Enjuagues Dentales. c) Aditivos de Gomas de Mascar. d) Aditivos de los Alimentos.

3) Otras. 6. Lesiones Traumticas. a. Lesiones Qumicas. b. Lesiones Fsicas. c. Lesiones Trmicas. 7. Reacciones a Cuerpo Extrao. 8. Otras no Especficas. II. Periodontitis Crnica. A. Localizada. B. Generalizada. III. Periodontitis Agresiva A. Localizada. B. Generalizada. IV. Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas. A. Asociada con Desrdenes Hematolgicos. 1. Neutropenia Adquirida. 2. Leucemia. 3. Otros. B. Asociada con Desrdenes Genticos. 1. Neutropenia Cclica Familiar. 2. Sndrome de Down. 3. Sndromes de Deficiencia de Adhesin Leucocitaria. 4. Sndrome Papillon-Lefvre. 5. Sndrome de Chediak-Higashi. 6. Histiocitosis. 7. Enfermedad de Almacenamiento de Glicgeno. 8. Agranulocitosis Gentica Infantil. 9. Sndrome de Cohen. 10. Sndrome de Ehlers-Danlos. 11. Hipofosfatasia. 12. Otros. C. Otros no especficos. V. Enfermedad Periodontal Necrotizante. A. Gingivitis Ulceronecrotizante. B. Periodontitis Ulceronecrotizante.

VI. Absceso Periodontal. A. Absceso Gingival. B. Absceso Periodontal. C. Absceso Pericoronal. VII. Periodontitis Asociada con Lesiones Endodnticas. A. Lesiones Combinadas Endo-Periodontales. VIII. Condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas A. Factores Localizados Relacionados a los Dientes que Modifican o Predisponen a la Enfermedad Gingival Inducida por Placa o Periodontitis. 1. Factores Anatmicos Dentales. 2. Aparatos y Restauraciones Dentales. 3. Fracturas Radiculares. 4. Reabsorcin radicular cervical y Lgrimas de Cemento. B. Condiciones y Deformidades Mucogingivales Adyacentes a los Dientes. 1. Reseccin de los Tejidos Gingivales Blandos. a. Superficies Lingual o Vestibular. b. Interproximal (Papilar). 2. Ausencia de Enca Queratinizada. 3. Profundidad Vestibular Disminuida. 4. Posicin Aberrante de Msculos/Frenillo. 5. Exceso Gingival. a. Seudobolsas. b. Margen Gingival Inconsistente. c. Gran exceso Gingival. d. Agrandamieto Gingival. 6. Color Anormal. C. Condiciones y Deformidades Mucogingivales en Rebordes Edentulos. 1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical. 2. Ausencia de Tejido Queratinizado/Enca. 3. Agrandamiento de Tejido Blando/Gingival. 4. Posicin Aberrante de msculos/Frenillo. 5. Profundidad Vestibular Disminuida. 6. Color Anormal. D. Trauma Oclusal. 1. Trauma Oclusal Primario. 2. Trauma Oclusal Secundario.

I. ENFERMEDAD GINGIVAL
A. ENFERMEDAD GINGIVAL INDUCIDA POR PLACA DENTAL Las enfermedades gingivales son un grupo de entidades patolgicas que se confinan en la enca y que son el resultado de una amplia variedad de etiologas. La enfermedad gingival que requiere de la presencia de la placa bacteriana para iniciar el proceso se ha dividido en dos grupos: la enfermedad gingival inducida por placa, asociada a factores locales y la enfermedad gingival inducida por placa que est asociada a factores locales y modificada por factores sistmicos. El diagnstico del proceso se realiza teniendo en cuenta la sintomatologa del paciente, historia mdica y dental, estado actual de salud, examen clnico (niveles de insercin clnica periodontal, sondaje periodontal, extensin, distribucin, duracin y descripcin fsica de las lesiones). CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL Signos y sntomas clnicos de inflamacin (agrandamiento del contorno gingival, color entre rojo a rojo-azuloso, temperatura sulcular elevada, hemorragia al sondaje, eritema y aumento del exudado gingival). Signos y sntomas limitados a la enca. Los signos y sntomas de la enfermedad ceden al retirar la etiologa. Presencia de placa dental para iniciar y/o exacerbar la severidad de la lesin. No hay presencia de signos o sntomas que sugieran la prdida de de insercin clnica periodontal o prdida sea, adems puede presentarse periodonto disminuido pero estable. Posible precursor de la prdida de insercin periodontal alrededor del diente. Cambios histolgicos. Enfermedad Gingival Asociada a Factores Locales Primarios GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA La enfermedad gingival es la enfermedad periodontal ms comn en todas las edades, y se da como resultado de la localizacin de placa bacteriana en el margen gingival, por lo que la enfermedad comienza en este lugar. En sus etapas iniciales la enfermedad no presenta signos y sntomas notorios por lo que puede progresar silenciosamente a formas ms avanzadas y extenderse a travs de toda la unidad gingival. La intensidad severidad y localizacin de la enfermedad puede variar de acuerdo al individuo y suele verse afectada por la anatoma de los dientes, races y presencia de restauraciones defectuosas.

Los cambios histopatolgicos presentes en esta enfermedad son: proliferacin del epitelio basal, destruccin progresiva de las fibras de colgeno e infiltrado celular inflamatorio. La enfermedad cede con la remocin de la placa. Gingivitis Inducida por Placa sobre Periodonto Disminuido Se denomina periodonto disminuido al periodonto que ha recuperado la salud luego de un tratamiento activo y que como consecuencia de la enfermedad permanece con reduccin en la adhesin de tejido conectivo y en la altura de la cresta sea. La gingivitis est caracterizada por la reaparicin de la inflamacin en el margen gingival como consecuencia de la placa sin evidencia de prdida de unin progresiva. Desaparece retirando el factor etiolgico y comparte las mismas caractersticas clnicas de la enfermedad gingival inducida por placa. Enfermedad Gingival Inducida por Placa y Modificada por Factores Sistmicos Son las manifestaciones generadas por factores sistmicos especficos de cada husped sobre el tejido periodontal. Enfermedad Gingival Asociada con el Sistema Endocrino La respuesta de los tejidos periodontales es modulada en algn momento por las hormonas esteroideas sexuales (andrgeno, estrgeno, progesterona), aunque la concentracin de estas hormonas ms la presencia de placa son necesarias para producir la enfermedad, la composicin de la flora no es especfica, la mayor cantidad de informacin al respecto se ha obtenido de las mujeres debido a la frecuencia de los cambios hormonales en su cuerpo. GINGIVITIS ASOCIADA A LA PUBERTAD Respuesta inflamatoria pronunciada de la enca a la placa dental y a las hormonas durante el perodo circunpubertal (Estado 2 de Tanner). La incidencia y severidad de la gingivitis en los adolescentes se ve influenciada por varios factores: 1. Niveles de placa dental; 2. Respiracin oral; 3. Erupcin dental y cantidad de dientes; 4. Elevacin de las concentraciones de hormonas esteroideas que afecta la respuesta inflamatoria de la enca. La inflamacin gingival asociada a la pubertad presenta las mismas caractersticas clnicas mencionadas anteriormente, solo que desarrolla signos de inflamacin con niveles de placa relativamente pequeos, la enfermedad desaparece despus de la pubertad. GINGIVITIS ASOCIADA CON EL CICLO MENSTRUAL Respuesta inflamatoria gingival acrecentada por la produccin de hormonas previa a la ovulacin asociada a la presencia de placa dental, dicha respuesta no se presenta en todas las mujeres. Los cambios hormonales alrededor de la ovulacin pueden incrementar el fluido gingival hasta en un 20%, las caractersticas clnicas son las mismas que las descritas anteriormente, solo

que las variaciones no son lo suficientemente notorias y las mujeres que desarrollan inflamacin durante el ciclo presentan una forma muy leve de la enfermedad que desaparece con el paso de la ovulacin y se presenta aun con niveles de placa muy bajos. GINGIVITIS ASOCIADA AL EMBARAZO Es la respuesta gingival inflamatoria aumentada por la produccin de hormonas durante el embarazo sumado a la presencia de placa, que se presenta generalmente durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Se manifiesta con alguna frecuencia y no est relacionada con la cantidad de placa, las manifestaciones son las mismas mencionadas anteriormente y desparece con el parto. GRANULOMA PIGENO ASOCIADO AL EMBARAZO Respuesta inflamatoria exagerada a alguna irritacin, se presenta con poca frecuencia (0.55%), es una masa gingival localizada, exoftica, protuberante y dolorosa unida al margen gingival o al espacio interproximal por una base sesil o pedunculada, esta respuesta se da como resultado de la concentracin de hormonas durante el embarazo y la placa dental. Sangra con facilidad, se presenta ms comnmente en el maxilar, aparece en cualquier momento del embarazo y desaparece con el parto. Enfermedad Gingival Asociada con el Consumo de Medicamentos Respuesta inflamatoria gingival modificada por el consumo de medicamentos y relacionada con los niveles de placa dental. AGRANDAMIENTOS GINGIVALES ASOCIADOS A DROGAS El consumo de algunos medicamentos tiene efectos no favorables sobre la configuracin esttica de la enca, produciendo agrandamientos gingivales. La respuesta est asociada principalmente con el consumo de: 1. Anticonvulsivantes como la fenitona (en el 50% de los consumidores); 2. Inmunosupresores como Ciclosporina A (en el 25 - 30% de los usuarios); 3. Bloqueadores de los canales de calcio como Nifedipina, Verapamilo, Diltiazem y Valproato de Sodio (en el 20% de los usuarios). Esta respuesta no est asociada directamente con la cantidad de placa presente alrededor de los dientes, pero el control de la higiene oral puede limitar la severidad de la lesin. CARACTERSTICAS CLNICAS: La respuesta inflamatoria puede variar intrapaciente o interpaciente. Predileccin por el sector anterior. Alta prevalencia en nios. Aparicin dentro de los tres meses siguientes al comienzo del consumo. Cambio en el contorno y tamao gingival. El agrandamiento se observa primero en la papila interdental. Cambio en el color gingival. Incremento del exudado gingival. Tejido hemorrgico. Se presenta en tejidos con o sin prdida sea pero no est asociado a prdida de insercin periodontal.

GINGIVITIS ASOCIADA A ANTICONCEPTIVOS ORALES Es un cambio en la respuesta inflamatoria gingival relacionado al uso de agentes anticonceptivos y placa dental. Los cambios se han presentado con mayor frecuencia en mujeres premenopusicas, el proceso desaparece con la disminucin de la dosis o la interrupcin del consumo. Las caractersticas clnicas son similares a las descritas para la enfermedad gingival producida por placa. Enfermedad Gingival Asociada con Enfermedades Sistmicas GINGIVITIS ASOCIADA CON DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que se caracteriza por la alteracin en la produccin de insulina y el metabolismo de carbohidratos, lpidos, y protenas relacionadas con el funcionamiento del los vasos sanguneos. Se conocen dos tipos de diabetes: Tipo 1, diabetes insulino dependiente, que aparece principalmente en la infancia. Tipo 2, diabetes no insulino dependiente, que aparece principalmente en la edad adulta. Las manifestaciones orales son ms frecuentes en nios sin control de la enfermedad diabtica. Las caractersticas clnicas son las mismas que para gingivitis inducida con placa con la diferencia que la severidad de la enfermedad gingival se limita ms con el control de la enfermedad sistmica que con el control mismo de la placa. GINGIVITIS ASOCIADA A LEUCEMIA Respuesta inflamatoria exagerada a la presencia de placa que se manifiesta con abundante hemorragia y agrandamiento gingival subsecuentes a leucemia. La leucemia es un trastorno hematolgico, maligno y progresivo que se caracteriza por la proliferacin anormal y desarrollo de leucocitos y precursores de leucocitos en sangre y mdula sea. Las manifestaciones orales se dan con mayor frecuencia en las formas agudas y son: Adenopatas cervicales. Petequias. lceras de la mucosa y la enca. Inflamacin y agrandamiento gingival. Hemorragia. Respuesta inflamatoria pronunciada en relacin a la placa presente, sin embargo, la placa no es pre-requisito para la formacin de lesiones orales.

Enfermedad Gingival Asociada a Malnutricin GINGIVITIS ASOCIADA A LA DEFICIENCIA DE CIDO ASCRBICO Es una entidad poco frecuente, los signos clnicos intraorales son: Enca color rojo brillante. Inflamacin de la enca. Presencia de lceras. Susceptibilidad a la hemorragia. Lesiones bulbosas. Dems caractersticas de las enfermedad gingival inducida por placa. GINGIVITIS ASOCIADA A OTRAS DEFIENCIAS ALIMENTICIAS Infamacin gingival que se presenta como respuesta a la deficiencia de algn nutriente y que se expresa con la exacerbacin de la reaccin de la enca a las bacterias de la placa. Presentan las mismas caractersticas clnicas de la enfermedad gingival inducida por placa. B.LESIONES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA Son todas aquellas lesiones de la enca no provocadas por la placa y las cuales no desaparecen con la remocin de sta, aunque la severidad de las manifestaciones clnicas a menudo depende de la interaccin de la causa con las bacterias presentes en la placa. Estas lesiones se clasifican as: LESIONES GINGIVALES DE ORIGEN BACTERIANO ESPECFICO Son las condiciones inducidas por infecciones con bacterias exgenas diferentes a las comnmente encontradas en la placa dental. Generalmente se presentan en huspedes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, en los cuales la virulencia de las bacterias llega a ser mayor que el sistema de defensa del husped. Las lesiones pueden manifestarse con ulceraciones rojas, edematosas y dolorosas, o como placas mucosas asintomticas o encas altamente inflamadas atpicas y no ulceradas. Las lesiones orales pueden o no estar acompaadas por lesiones en otras partes del cuerpo. LESIONES GINGIVALES DE ORIGEN VIRAL Son manifestaciones agudas de la mucosa oral a infecciones virales caracterizadas por: Lesiones vesiculares mltiples y enrojecidas que se rompen fcilmente y forman lceras dolorosas cubiertas de fibrina que afectan la enca y dems superficies mucosas (lengua, paladar y encas). Fiebre. Malestar general. Linfadenopata regional. Herpes simple Usualmente es el que produce manifestaciones orales es el VHS-1, se presenta generalmente en nios.

La primera manifestacin de infeccin con VHS-1 es la Gingivoestomatitis Herptica (gingivitis severa y dolorosa que presenta ulceraciones y edema acompaada con estomatitis). Despus de la infeccin primaria el virus puede reactivarse y provocar infecciones recurrentes formando lesiones ulceradas en los labios (20 a 40%). La reactivacin puede producirse por fiebre, trauma, exposicin a luz U.V. y lleva un curso menos severo que la infeccin primaria. Varcela zoster Este virus produce la varcela que es la primera manifestacin autolimitante de la infeccin. Aparece principalmente en nios y la reactivacin del virus en la etapa adulta se conoce como Herpes Zoster. Una de las principales caractersticas de la infeccin con varcela es el rash cutneo adems de las mismas manifestaciones antes mencionadas para las infecciones con virus. El virus permanece latente en la raz dorsal de algn ganglio desde donde puede reactivarse. La reactivacin del virus desde el ganglio trigeminal puede producir adems de las caractersticas antes mencionadas: parestesia, lesiones ulceradas unilaterales. En huspedes inmunocomprometidos las lesiones pueden ser severas alcanzando destruccin de tejido, prdida dental, y disminucin en la altura del hueso alveolar. Infecciones fngicas Son las manifestaciones gingivales de infecciones de origen fngico y que estn caracterizadas por: Lesiones ulcerativas rojas o blancas que afectan la enca asociadas con varias condiciones predisponentes. CANDIDIASIS Infeccin oral producida por Candida Albicans, que es la especie ms comn de candida en boca (3-48% de la flora oral). La infeccin con C. Albicans se considera oportunista, presentndose rara vez en individuos sanos, siendo muy comn en pacientes inmunocomprometidos. Las infecciones por candida producen eritema de la enca adherida principalmente, pero se manifiesta con diferentes tipos de lesiones: Eritema gingival lineal: manifestacin gingival de inmunosupresin, caracterizada por bandas eritematosas lineales limitadas al margen gingival. Candidiasis seudomembranosa: se manifiesta como placas blandas que permiten ser fcilmente retiradas de la mucosa, dejando una superficie cruenta y sangrante. Candidiasis eritematosa: se manifiesta con lesiones rojas y dolorosas que pueden ubicarse en cualquier parte de la boca. Candidiasis tipo placa: formacin de placas blanquecinas que no pueden ser removidas de la mucosa, no presenta sintomatologa y es clnicamente igual a la leucoplasia. Candidiasis nodular: es poco frecuente en boca pero se presenta con la formacin de pequeos ndulos color rojizo o blanco, levemente elevados.

El diagnstico se realiza por medio de cultivo o biopsia. HISTOPLASMOSIS Enfermedad granulomatosa producida por el Histoplasma Capsulatum, hongo que se encuentra principalmente en las heces de pjaros y murcilagos. Manifestaciones clnicas: El curso inicial en husped sano es subclnico. Histoplasmosis pulmonar crnica o aguda. Oral: lesiones nodulares o papilares que luego se convierten en lceras dolorosas, ubicadas en cualquier parte de la mucosa. Las lesiones orales algunas veces son de apariencia garnulomatosa similar a un tumor maligno. El diagnstico se realiza con las manifestaciones clnicas y cultivo histopatolgico. LESIONES GINGIVALES DE ORIGEN GENTICO FIBROMATOSIS GINGIVAL INFLAMATORIA Agrandamientos gingivales de origen gentico. MANIFESTACIONES GINGIVALES DE CONDICIONES SISTMICAS DESRDENES MUCOCUTNEOS Las caractersticas generales de las manifestaciones orales de las enfermedades mucocutneas son: Lesiones descamativas de apariencia eritematosa, blanca o estriada. Erosiones. Vesculas. Bulas. Ulceras dolorosas, cubiertas de fibrina. Ppulas. LIQUEN PLANO Enfermedad mucocutnea que se presenta en el 0.1 - 4% de la poblacin, aunque se puede manifestar en cualquier etapa de la vida es ms frecuente en los adultos. Las manifestaciones orales son las mismas arriba enumeradas, con la diferencia de que pueden presentarse todas ellas al tiempo, las ppulas blancas y estriaciones blancas algunas veces forman patrones reticulares lo que es una clave diagnstica (stas pueden permanecer asintomticas). Cuando se forman lesiones tipo placa no se puede distinguir clnicamente de la leucoplasia oral, tambin pueden permanecer asintomticas. En algunos casos en los que no hay claridad en el diagnstico se han llamado a las manifestaciones orales lesiones orales liquenoides, dado su aspecto. Las ms comunes son las lesiones orales en contacto con restauraciones, manifestaciones relacionadas con la ingesta de algunos medicamentos, la apariencia posquirrgica del tejido injertado y lesiones asociadas a enfermedades sistmicas como la hepatitis C.

PENFIGOIDE Es una enfermedad en la cual se generan auto-anticuerpos contra los componentes de la membrana basal provocando desprendimiento del tejido epitelial del conectivo adyacente. Se presenta principalmente en mujeres alrededor de los 50 aos. Hay tres tipos de penfigoide que pueden manifestarse en la boca: Penfigoide buloso: afecta principalmente la piel pero tambin puede tener manifestaciones orales. Penfigoide benigno de la membrana mucosa: se denomina as cuando nicamente las membranas mucosas estn afectadas, el primer sitio de manifestacin es la boca comenzando con lesiones descamativas gingivales que pueden dar paso a la formacin de bulas. Penfigoide cicatrizal, enfermedad bulosa subepitelial limitada a boca y ojos, las lesiones oculares pueden provocar ceguera. Las caractersticas son las mismas mencionadas anteriormente pero las bulas pueden ser claras o amarillentas o pueden estar hemorrgicas, el rompimiento de las bulas permite la formacin de lceras cubiertas por fibrina. PNFIGO VULGAR Enfermedad autoinmune de predisposicin gentica, caracterizada por la formacin de bulas intraepiteliales en piel y membranas mucosas las cuales pueden ser de gran extensin poniendo en peligro la vida. Las manifestaciones clnicas orales son las mismas mencionadas anteriormente, las lceras sanan lentamente sin formacin de escaras pero la enfermedad sigue un curso crnico con recurrencia en la formacin de bulas. ERITEMA MULTIFORME Enfermedad vesiculobulosa aguda que afecta las membranas mucosas y la piel, se puede presentar en cualquier edad pero afecta principalmente a personas jvenes. Compromete la mucosa oral en 25 a 60% de los casos, siendo algunas veces la nica parte afectada. Se conocen dos formas de enfermedad: Forma moderada con compromiso moderado de las estructuras. Forma mayor con amplio compromiso de membranas mucosas y piel (Sndrome de StevensJhoson). Las principales caractersticas clnicas son: Inflamacin de los labios. Formacin de bulas que se rompen y forman lceras, pueden presentarse en enca y mucosa bucal. Las lesiones en piel son bulas rodeadas por un halo blanco y zona eritematosa externa. Las lesiones sanan pero presentan recurrencia. Autolimitante. LUPUS ERITEMATOSO Enfermedad autoinmune del tejido conectivo en la cual se forman auto-anticuerpos contra varios componentes celulares. Se presenta en el 0.05% de la poblacin.

Se conocen dos formas de la enfermedad: Lupus eritematoso discoide: forma crnica suave que compromete piel, membranas mucosas, algunas veces enca y otras partes de la mucosa oral. Lupus eritematoso sistmico: presenta lesiones ulceradas principalmente, una de las caractersticas ms importantes es la presencia de lesiones en forma de mariposa ubicadas en la piel de la cara, formando un rea fotosensible con mculas eritematosas en el puente de la nariz y las mejillas. La lesin tpica es un rea central atrfica con pequeos puntos blancos adyacentes, irradiando estras blancas y periferia de telangiectasia. Algunas veces las lesiones pueden ser ulceradas o clnicamente idnticas a leucoplasia o liquen plano atrfico. REACCIONES ALRGICAS Son manifestaciones gingivales de respuestas de hipersensibilidad inmediata (respuesta mediada por Ig E ) o retardada (respuesta mediada por clula T). Este tipo de reacciones son poco comunes en la cavidad oral. ALERGIA A MATERIALES DENTALES RESTAURATIVOS Es una respuesta alrgica tipo IV, que se caracteriza por la aparicin de las manifestaciones de 12 a 48 horas despus del contacto con el alergeno, pero para que la reaccin se lleve a cabo debe haber contacto previo con el material lo que produce sensibilizacin del husped. Estas lesiones se caracterizan por: Algunas veces son parecidas a las lesiones producidas por liquen plano o leucoplasia. Lesiones rojas o blancas algunas veces ulceradas vecinas o en contacto con el material. Desaparecen con la remocin del material causante. Alergia a cremas dentales y enjuagues bucales Es una respuesta alrgica por contacto, relacionada a la presencia de saborizantes y preservativos, similares a los usados en la goma de mascar. Las caractersticas son: Gingivitis edematosa algunas veces con ulceraciones o lesiones blancas. La enca se torna muy roja. Lesiones ubicadas en la mucosa labial, bucal o lingual. Algunas veces puede haber queilitis. Desaparecen al abandonar el uso del alergeno. Alergias alimenticias Las alergias de tipo alimenticio presentan reacciones de hipersensibilidad Tipo I y IV. Las caractersticas comunes a estas reacciones son: Inflamacin severa. Gingivitis. Gingivoestomatitis.

LESIONES TRAUMTICAS Estas lesiones son autoinfrijidas, accidentales o iatrognicas. Pueden presentar: Resecciones gingivales localizadas. Abrasiones, ulceraciones y quemaduras localizadas. Edematosas. Eritematosas o blancas. Lesiones gingivales inducidas por qumicos Las reacciones gingivales txicas se deben a dao de los tejidos con sustancias txicas externas. Ejemplos de estas reacciones son: Descamacin de las mucosas por el uso de Clorhexidina. Erosin de mucosas por el uso de algunos dentrficos. Inflamacin y necrosis gingival por el uso de formaldehdo. Lesiones fsicas Estas lesiones traumticas pueden ser accidentales o resultado de procedimientos de higiene oral inapropiados, restauraciones dentales inadecuadas, aparatos dentales mal diseados incluyendo aparatologa y bandas ortodnticas. Se caracteriza por: Laceraciones gingivales superficiales. Reseccin gingival. Abrasin de los cuellos dentales. Inflamacin de las papilas dentales. Trauma trmico Las quemaduras se encuentran con mayor frecuencia en la mucosa labial y palatina y algunas veces en la enca. El rea es dolorosa, roja, pueden haber restos de tejido muerto, vesculas, petequias o erosiones. REACCIONES A CUERPO EXTRAO Estas lesiones pueden presentarse como inflamaciones gingivales crnicas o agudas asociadas con cuerpos extraos. En algunos casos los cuerpos extraos pueden producir tatuajes. Las lesiones pueden ser supurativas y de color blanco o rojo.

II. PERIODONTITIS CRNICA

La periodontitis es una entidad infecciosa crnica que produce inflamacin en los tejidos de soporte dental, en cuya progresin produce prdida de insercin periodontal debido a la destruccin del ligamento periodontal y disminucin en la altura de la cresta sea. Como lo muestra la clasificacin, esta enfermedad se presenta en dos formas de acuerdo a la extensin, mostrando idnticas caractersticas: A. PERIODONTITIS LOCALIZADA Periodontitis en la cual solo mximo el 30% de las superficies dentales est afectada. B. PERIODONTITIS GENERALIZADA Cuando el nmero de superficies dentales afectadas supera el 30%. Adems se pueden considerar tres categoras de severidad: Leve: se ha perdido 1-2 mm de insercin. Moderada: se han perdido 3-4 mm de insercin. Severa: cuando se han perdido 5 mm o ms de insercin. Caractersticas: Prdida clnica de insercin. Prdida de hueso alveolar. Presencia de bolsas periodontales. Inflamacin gingival (edema, eritema, aumento de la temperatura del surco). Hemorragia a la presin. Movilidad dental, que puede llevar a exfoliacin. Es ms frecuente en adultos pero puede presentarse tambin en jvenes y nios. La severidad de la enfermedad est directamente relacionada con la presencia de factores locales o factores locales predisponentes. Presencia de clculos subgingivales. Asociado con un patrn microbiolgico variable (Porfiromona Gingivalis, A. Actinomicetecomitans, Bacteroides Forsitus, Prevotella Intermedia, Campilobacter Rectus, Eubacterium Nodatum, Treponema Denticola, Streptococus Intermedia, Prevotella Nigrecens, Peptostreptococus Micros, Fusobacterium Nucleatum, Eikenella Corrodens, Espiroquetas). Patrn de progresin lento a moderado, pero puede presentar perodos de progresin rpida. Puede estar modificada o asociada con enfermedades sistmicas. Puede estar asociada con otros factores como el estrs y consumo de cigarrillo. La periodontitis recurrente es el retorno de la enfermedad al periodonto y no se clasifica como una entidad separada, de la misma manera que la enfermedad que no responde positivamente a los tratamientos y conocida como periodontitis refractaria, no se separa de la definicin de periodontitis crnica.

III. PERIODONTITIS AGRESIVA

La periodontitis agresiva es un tipo especfico de periodontitis con caractersticas clnicas claramente diferentes de la periodontitis crnica. Estas entidades pueden o no estar, relacionadas con algunos desrdenes sistmicos que afectan la enca y guan a la prdida dental, en cualquiera de las dos denticiones. El grado de destruccin periodontal puede estar relacionado con la virulencia bacteriana de la flora asociada y la susceptibilidad del husped. En varios estudios bacteriolgicos se han encontrado organismos Gram-Negativos en alto porcentaje. Los microorganismos ms frecuentemente encontrados son: Actinomices Actinomicetecomitans, Eikenella Corrodens, Prevotella Intermedia, bacilos anaerbicos como Campilobacter rectus y Gram positivos como estreptococo, actinomices y peptoestreptoco, siendo el microorganismo ms relevante el A. Actinomicetecomitans ya que se ha reportado en el 90% de los casos y se ha notado mayor respuesta al tratamiento cuando se controlan los niveles de esta bacteria, aunque la respuesta a la presencia de este patgeno puede variar de acuerdo a la susceptibilidad y adems se ha encontrado un patrn de respuesta, tnico. Se ha hecho nfasis en la susceptibilidad del husped debido a la relacin desproporcionada entre la severidad de la destruccin periodontal y la cantidad de depsitos bacterianos, se han encontrado en algunos pacientes, quienes han desarrollado la enfermedad, que hay alteracin en las funciones migratorias y antibacteriana de los PMN leucocitos, las anormalidades de los PMN pueden ser resultado de un estado hiperinflamatorio, causado por la presencia de citoquinas pro inflamatorias en el suero. Las respuestas inflamatorias locales se caracterizan por altos niveles de mediadores inflamatorios como PgE2, IL-1a e IL-1b, posteriormente se ha sugerido que la alteracin de los PMN sea de carcter gentico. A este respecto se han realizado varios estudios ninguno concluyente, cuyos resultados muestran alta heterogeneidad en cuanto a los factores de susceptibilidad gentica de la enfermedad. Se ha notado un patrn de distribucin familiar, la cantidad de miembros de una misma familia afectados puede llegar a ser del 40-50%, que es la mayor sugerencia del patrn gentico de la enfermedad, y anlisis de segregacin manifiestan un patrn autosmico dominante, tambin se han encontrado variaciones allicas en el receptor Fc de la Ig G2 que disminuye la capacidad de respuesta ante el A. Actinomicetecomitans. Factores medioambientales como el cigarrillo, pueden modificar la capacidad de respuesta del husped, se ha encontrado disminucin en la produccin de IgG2 en pacientes fumadores, tambin se ha visto asociado con el incremento de la extensin y severidad de las lesiones. En general la susceptibilidad a la enfermedad puede ser dada por factores endgenos y exgenos. Una de las claves para determinar la enfermedad es la falta de respuesta a un tratamiento adecuado. La periodontitis agresiva se subclasifica igual que la periodontitis crnica segn la extensin de la enfermedad en generalizada y localizada. Las caractersticas de la enfermedad no necesariamente deben presentarse todas para poder diagnosticar la patologa, los hallazgos comunes de los dos tipos de enfermedad son: Los pacientes estn clnicamente sanos, de no ser por la presencia de periodontitis. Enfermedad periodontal severa y de rpida progresin (prdida sea severa y prdida de adhesin). Agregacin familiar. Caractersticas secundarias: Cantidad de depsitos bacterianos no consistentes con la severidad de la enfermedad. Elevada cantidad de A. Actinomicetecomitans y Porfiromonas Gingivalis.

 Anormalidades fagocticas. La progresin de la enfermedad representada en la prdida sea y prdida de adhesin, puede ser autodetenida. Fenotipo hiper-responsive de macrfago, incluyendo elevados niveles de PGE2 e IL-1b. A. PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA Aparte de las caractersticas anteriores puede presentar: Aparicin circumpubertal. Gran respuesta de anticuerpos sricos a agentes infecciosos. Presentacin localizada en los primeros molares y los incisivos (prdida de unin interproximal). PERIODONTITIS AGRESIVA GENERALIZADA Presenta las mismas caractersticas arriba mencionadas y: Aparece cerca de los 30 aos pero puede presentarse en personas mayores. Pobre respuesta de anticuerpos sricos a agentes infecciosos. Prdida de unin interproximal y de altura de la cresta sea generalizada que afecta por lo menos tres dientes diferentes a los primeros molares y los incisivos.

IV. PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE ENFERMEDADES SISTMICAS

La placa dental es el factor iniciador de la enfermedad periodontal, sin embargo, la severidad y extensin de la enfermedad dependen de las respuestas del husped a la agresin bacteriana. Esta clase de enfermedad periodontal contiene una lista de enfermedades sistmicas en las cuales la periodontitis es una manifestacin frecuente, ya que su curso altera en la mayora de los casos el sistema inmune e inflamatorio. Los factores sistmicos modifican las formas de presentacin de la enfermedad principalmente a travs de sus efectos sobre el sistema inmune e inflamatorio. La siguiente es la clasificacin de la enfermedad periodontal como manifestacin de enfermedades sistmicas PERIODONTITIS ASOCIADA A DESRDENES HEMATOLGICOS NEUTROPENIA: los pacientes con neutropenia maligna presentan ulceracin y necrosis del margen gingival, presencia de sangrado, en ocasiones se asocia con prdida de insercion periodontal. LEUCEMIAS: la forma aguda de la enfermedad presenta manifestaciones periodontales con mayor frecuencia que la forma crnica, pero las manifestaciones son similares en ambas condiciones. Se presenta agrandamiento gingival, hemorragia gingival que tambin puede ser manifestacin de trombocitopenia.

OTROS: los desrdenes de las clulas rojas, plaquetas y alteraciones de la coagulacin pueden influenciar el manejo de la enfermedad periodontal pero no hay evidencia de que estas condiciones incrementen la suscepibilidad a la enfermedad periodontal. PERIODONTITIS ASOCIADA A DESRDENES GENTICOS NEUTROPENIA FAMILIAR Y CCLICA: las lesiones presentes en estas entidades son mucho ms agresivas que las manifestaciones de la neutropenia maligna relacionndose con: bolsas periodontales profundas y extensas, prdida de hueso generalizada, tambin asociada a la denticin permanente. En la neutropenia familiar no todos los individuos manifiestan la enfermedad. SNDROME DE DOWN: comparado con otras entidades similares la severidad de la enfermedad periodontal en individuos con Sndrome de Down es muy alta. La enfermedad periodontal est caracterizada por una periodontitis temprana generalizada, que comienza con la denticin decidua y termina con la denticin adulta, la progresin de la enfermedad es muy rpida. Los sitios ms frecuentes de destruccin periodontal son alrededor de los incisivos y molares. Las races de los incisivos inferiores son cortas lo que facilita la prdida prematura de estos dientes. SNDROMES DE DEFICIENCIA DE ADHESIN LEUCOCITARIA: enfermedad de origen autosmico recesivo, que altera el nmero de receptores superficiales de los neutrfilos incrementando la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas. La enfermedad manifiesta enfermedad periodontal inflamatoria severa. SNDROME DE PAPILLON-LEFEVRE: enfermedad hereditaria autosmica recesiva que se manifiesta con lesiones hiperqueratsicas en la piel, asociada con periodontitis generalizada, la que ocurre comnmente antes de la pubertad con prdida de los dientes deciduos y permanentes, los dientes se pierden en el orden de erupcin.SNDROME CHEDIAK-HIGASHI: enfermedad de origen hereditario autosmica recesiva caracterizada por la alteracin en la funcin quimiotctica y bactericida de los neutrfilos, asociada con periodontitis severa. HISTICITOSIS: enfermedad que puede presentarse en cualquier etapa de la vida, se caracteriza por la presencia de lceras necrticas, con gran cantidad de tejido de granulacin y gran prdida sea, las lesiones pueden ser muy parecidas a periodontitis ulceronecrotizante. Se diagnstica con biopsia y estudios hematolgicos e inmunolgicos. ENFERMEDAD DE ACUMULACIN DE GLICGENO: condicin autosmica recesiva en la que hay alteracin en el metabolismo de los carbohidratos, asociado con disminucin el conteo de neutrfilos y enfermedad periodontal. AGRANULOCITOSIS GENTICA INFANTIL: desorden autosmico recesivo, caracterizado por neutropenia severa, asociado a enfermedad periodontal similar a periodontitis agresiva. SNDROME DE COHEN: enfermedad autosmica recesiva caracterizada por retraso psicomotor, obesidad, dismorfia y neutropenia, asociada a extensa prdida de hueso alveolar. SINDROME DE EHLERS-DANLOS: enfermedad de carcter hereditaria autosmico dominante, del tejido conectivo caracterizada por alteracin en la sntesis de colgeno, que afecta principalmente las articulaciones y la piel. Los tipos IV y VIII estn asociados con fragilidad de la mucosa oral y vasos sanguneos y periodontitis generalizada de caractersticas similares a la periodontitis agresiva, con prdida prematura de los dientes.

HIPOFOSFATASIA: entidad relacionada con la disminucin de la fosfatasa alcalina srica y prdida severa de hueso alveolar, lo que lleva a prdida prematura de los dientes, principalmente anteriores. Adems de las enfermedades anteriormente mencionadas hay factores sistmicos que modifican o predisponen la presentacin de la enfermedad, tales como la Diabetes Mellitus que modifica significantemente todas las formas de periodontitis cuando sta no es controlada. Muchas drogas como fenitona, nifedipina y ciclosporina producen crecimiento gingival y pueden modificar una enfermedad periodontal preexistente. Las alteraciones hormonales que estn asociadas a inflamacin gingival en presencia de placa puede en huspedes susceptibles presentar prdida periodontal. Pacientes inmunosuprimidos por terapia o por enfermedad tambin tienen alta predisposicin a desarrollar enfermedad periodontal. Personas fumadoras alteran el sistema de respuesta a agentes inflamatorios por lo que tambin son fcilmente atacados por la enfermedad. El estrs y otras condiciones sicosomticas tienen efecto antiinmune directo o indirecto sobre el sistema de defensa.

V. ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE

La enfermedad periodontal necrotizante agrupa las dos entidades arriba mencionadas, ya que podran ser estados diferentes de la misma enfermedad infecciosa y parecen estar relacionadas con una respuesta inmunolgica disminuida a la infeccin bacteriana de los tejidos periodontales, adems de que no comparten caractersticas etiolgicas e histolgicas con la periodontitis o la gingivitis. La nica diferencia entre las dos entidades est dada por la extensin de la enfermedad, como ya se explicar ms adelante. Las caractersticas comunes a ambas entidades son: Necrosis gingival. Algunas veces la enca ulcerada se recubre con una seudomembrana blanco-amarillenta o griscea. Prdida de tejido. Hemorragia espontnea. Halitosis. Dolor. Linfadenopata. Fiebre. Malestar. Puede estar asociada a: Estados de estrs sicolgico. Inmunosupresin. Malnutricin. A. GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE Es una enfermedad de aparicin y progresin rpida que se manifiesta con intenso dolor gingival, necrosis de la papila interdental, prdida de tejido, hemorragia a la estimulacin o

espontnea. Esta entidad cede despus de pocos das estabilizando los tejidos y algunas veces regenerando la papila y dems tejidos interdentales afectados; desaparece posterior al tratamiento que consiste en controlar la placa bacteriana, retirar los agentes infecciosos como los clculos y tratamiento con antibiticos orales y enjuagues; generalmente presenta recidivas. El desarrollo de la enfermedad es de origen bacteriano relacionado con bacterias fusiformes, prevotella intermedia y espiroquetas. Los factores predisponentes a la enfermedad son aquellos que estimulan la actividad del eje adreno-pituitario-hipotalmico cuya activacin genera inmunosupresin como se presume que sucede en personas fumadoras, mal nutridas, estresadas, o inmunosuprimidas como los pacientes VIH+; estas condiciones unidas a un alto nivel de placa o trauma dental puede aumentar la predisposicin al desarrollo de la enfermedad, aunque la cantidad de placa no est directamente relacionada con la severidad de la enfermedad. B. PERIODONTITIS ULCERONECROTIZANTE Enfermedad de aparicin ocasional pero de alta severidad y rpida progresin que produce eritema y necrosis de la enca libre, enca adherida y mucosa alveolar, adems de necrosis del ligamento periodontal y hueso alveolar. Presenta las mismas caractersticas clnicas que mencionamos arriba y que son comunes a la gingivitis ulceronecrotizante, la diferencia es que sta presenta extensin a los tejidos de soporte dental. Aunque la enfermedad sea severa y agresesiva no est relacionada con aumento en la profundidad de las bolsas periodontales. Pueden haber recadas en la enfermedad pero esto no significa que la enfermedad sea resistente al tratamiento.

VI. ABSCESO PERIODONTAL

Son infecciones periodontales localizadas de origen bacteriano, de carcter purulento que pueden ser una caracterstica clnica en pacientes que presentan enfermedad periodontal crnica moderada o severa, su aparicin se da en pacientes sin tratamiento con l o incluso en quienes estn en curso de tratamientoy pueden ser de corta o larga duracin. El diagnstico est de acuerdo a la localizacin de la enfermedad infecciosa. La aparicin de los abscesos est relacionada con la carga bacteriana, la microbiologa de estas infecciones es muy similar a la de la enfermedad periodontal . A pesar de lo anterior hay factores que pueden aumentar la posibilidad de inicio del absceso como: cierre u oclusin de la bolsa periodontal, compromiso de furca, tratamiento sistmico con antibiticos, diabetes, trauma dental, perforaciones endodnticas laterales y anomalas dentales anatmicas. El curso de la enfermedad est asociado con: Dolor. Inflamacin. Cambio de color. Movilidad dental. Extrusin. Purulencia. Formacin de tractos Sinuosos. Fiebre. Linfoadenopata. Radiolucidez que afecta el hueso alveolar.

A. ABSCESO GINGIVAL Infeccin purulenta localizada de expansin rpida que afecta el margen gingival o la papila interdental, puede llegar a involucrar zonas previamente sanas. Es una respuesta tisular aguda en la que la enca marginal y papila suelen estar inflamadas, la superficie se torna brillante, roja y suave, despus de 24 48 horas la lesin cambia a fluctuante y punteada con un orificio que permita la salida del material purulento, en ocasiones puede producir sensibilidad pulpar. El principal objetivo del tratamiento es eliminar los signos y sntomas agudos los ms pronto posible. B. ABSCESO PERIODONTAL Infeccin purulenta localizada dentro de los tejidos adyacentes a la bolsa periodontal que pueden llevar a la destruccin del ligamento y del hueso alveolar. En su avance produce destruccin de las uniones colgenas, permitiendo la formacin de bolsas tortuosas y defectos intraseos, algunas veces compromete la furca de los dientes multiradiculares. El absceso periodontal puede tener una presentacin aguda caracterizada por elevacin ovoide de la enca a lo largo de la raz afectada, la enca adquiere apariencia edematosa, roja con superficie suave y brillante. El material purulento sale por el surco al ejercer presin. Los sntomas pueden ser variados y van desde leve disconfort e inflamacin y dolor severos, adems de presentar sensacin de presin en la enca. La presentacin crnica se caracteriza por desarrollarse durante un largo perodo de tiempo durante el cual la presencia de pus es intermitente. Usualmente es asintomtico presentndose dolor muy leve y sensacin de extrusin. El objetivo del tratamiento es aliviar los signos y sntomas, se debe establecer un drenaje y desbridar la placa, clculos y dems irritantes de la bolsa. Debe complementarse con irrigacin de la bolsa, ajuste oclusal limitado y terapia antimicrobiana. De acuerdo al nivel de destruccin periodontal y de las condiciones del paciente se pueden considerar la terapia quirrgica o la exodoncia. C. ABSCESO PERICORONAL Infeccin purulenta localizada dentro de los tejidos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado. Usualmente se presenta en el rea del terceros molares. La aleta de la enca que cubre el diente se torna roja e inflamada, la infeccin se puede extender a orofaringe y base de la lengua e involucrar ndulos linfticos. El paciente presenta dificultad para tragar y trismus, esta infeccin est asociada principalmente a bacterias anaerobias gramnegativas. El tratamiento est dirigido a aliviar prontamente los signos y sntomas de la infeccin por tanto se debe irrigar y desbridar la superficie interna de la enca pericoronal y se debe dar terapia antibitica y recontornear el tejido. De acuerdo a las necesidades del paciente se debe considerar la extraccin del diente en cuestin y/o su opuesto.

VII. PERIODONTITIS ASOCIADA CON LESIONES ENDODNTICAS

A. LESIONES COMBINADAS ENDOPERIODONTALES Se encuentran dentro de este grupo aquellas infecciones que pueden tener origen endodntico primario y que llegan a ligamento periodontal a travs del foramen apical o de los canales laterales o accesorios o lo contrario cuando una lesin de origen periodontal migra apicalmente y llega a la pulpa a travs de las mismas vas, esta coalescencia de lesiones se denomina Lesiones Combinadas Endo -Periodontales, la clasificacin no se basa en la etiologa inicial de la enfermedad, las lesiones pueden ser causa una de otra o ambas se pudieron haber desarrollado independientemente; lesiones de este tipo tambin pueden presentarse cuando hay una fractura radicular, caso en el cual la entidad no desaparece al llevar a cabo el

tratamiento endodntico. En el caso contrario cuando la causa principal de la enfermedad es endodntica la infeccin desaparece con el tratamiento. Los signos y sntomas son: Aumento de la profundidad de la bolsa adyacente a la superficie radicular. Mucosa gingival inflamada, suave y brillante. Hemorragia al sondaje. Presencia de fstula y supuracin. Sensibilidad a la percusin. Aumento en la movilidad dental. Prdida sea angular. Dolor. Puede haber inflamacin facial y celulitis. El origen de la infeccin es polimicrobiano en el que se encuentran: Fusobacterias, Prevotellas, Porfiromonas, Peptoestreptococo, Estreptococos y Espiroquetas, en el caso de infecciones agudas. En caso de agudizacin de un proceso crnico se encuentran principalmente bacterias anaerobias como Porfiromonas Gingivalis y Porfiromonas Endodontalis. En caso de infeccin de origen pulpar se presentan Bacterias Negro Pigmentadas. Un absceso periodontal puede llegar a formarse en periodontos sanos posterior a una terapia endodntica en la que ha habido perforacin radicular, caso en el cual se presenta formacin de bolsa, supuracin por el surco y prdida de adherencia fibrosa. Las fracturas radiculares se presentan generalmente en dientes tratados endodnticamente o en oclusin traumtica y tambin son causa de formacin de lesiones en las cuales se presenta dolor a la masticacin, sensibilidad trmica, inflamacin gingival y formacin de tractos sinuosos. El diagnstico de estas lesiones es ms difcil si no se dispone de una historia clnica completa, que contenga un monitoreo contnuo del paciente, ya que las caractersticas radiogrficas de la enfermedad de cualquiera de los orgenes es muy similar. Es importante realizar pruebas de vitalidad pulpar pero debe tenerse cuidado en dientes multirradiculares ya que puede haber necrosis parcial de la pulpa y se obtendrn resultados positivos, en una posible lesin combinada, se sugiere hacer el test cavitario pero ste tampoco es muy seguro.

VIII. CONDICIONES O DEFORMIDADES DEL DESARROLLO O ADQUIRIDAS

A. FACTORES LOCALIZADOS RELACIONADOS A LOS DIENTES QUE MODIFICAN O PREDISPONEN A LA ENFERMEDAD GINGIVAL INDUCIDA POR PLACA O A PERIODONTITIS Varias condiciones existen alrededor de los dientes que pueden predisponer y modificar el curso de la enfermedad periodontal. Estas situaciones pueden ocurrir como resultado de la condicin o posicin de los dientes producido por un tratamiento dental. Estos factores relacionados a los dientes contribuyen al desarrollo de la enfermedad periodontal, pueden aumentar la acumulacin bacteriana o permitir el ingreso de bacterias dentro del periodonto, pueden producir problemas localizados que requieren tratamiento; en un periodonto que de no ser por esta condicin sera sano.

Estas condiciones se clasifican as: FACTORES ANATMICOS DENTALES PROYECCIONES CERVICALES DEL ESMALTE Son depsitos ectpicos de esmalte apicales a la lnea amelocementaria, estas proyecciones son planas y pueden llegar hasta el rea de la furca. Usualmente tienen forma triangular o en llama. Esta caracterstica est relacionada con el compromiso de la furca en la enfermedad periodontal ya que la presencia de esmalte en esta rea impide la adhesin de tejido conectivo lo que permite que haya dao del periodonto adyacente. PERLAS DEL ESMALTE Depsitos ectpicos de esmalte alargados y de forma esferoidal que tambin pueden localizarse en la furca o en otras superficies radiculares de los molares. Por la misma razn que las proyecciones del esmalte estas perlas estn asociadas al desarrollo de la enfermedad periodontal. POSICIN DENTAL La posicin o inclinacin de los dientes pueden ser factores que predisponen a la inflamacin periodontal ya que permiten la acumulacin y empaquetamiento de placa, en pacientes en los que no hay o no se puede mantener un buen estado de higiene oral, se ve con mayor frecuencia que se desarrolla inflamacin en pacientes menores en los que hay mal posicin dental o apiamiento. Se ha encontrado relacin entre la prdida de tejido periodontal y la inclinacin dental tras un lugar edentulo, la parte mesial del diente inclinado se hace difcil de limpiar lo que conlleva a la prdida de tejido. Los dientes posicionados hacia vestibular del arco dental tienen mayor probabilidad de tener retraccin gingival, ya que los dientes inclinados pueden tener menor cantidad de lmina sea lo que los hace ms sensibles al trauma o a la acumulacin de placa. PROXIMIDAD RADICULAR La proximidad es un gran factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad periodontal ya que puede presentar un impedimento para la remocin de placa, lo que obviamente aumenta la sensibilidad a la inflamacin, debido a que la cantidad de tejido conectivo y seo es reducido en estas reas. CONTACTOS ABIERTOS El contacto interproximal permite la remocin de la comida del espacio interdental, cuando el contacto no existe o hay un espacio entre los dientes hay impactacin de comida interproximalmente. Los factores etiolgicos para que los contactos abiertos existan son: desgaste oclusal, prdida de hueso interproximal y prdida de adhesin, sobre erupcin dental, anormalidades dentales y falta de contacto interproximal entre las restauraciones dentales . ESTRAS RADICULARES Las estras palatogingivales son anormalidades del desarrollo. Estos defectos comienzan cerca de la corona y se extienden apicalmente a varias distancias y direcciones. Se encuentran principalmente en el rea de los centrales. Este defecto impide la remocin de la placa y

permite a los microorganismos tener acceso al rea subgingival, por tanto estn asociadas al desarrollo de enfermedad, periodontal, prdida de hueso y prdida de adhesin. RESTAURACIONES Y APARATOS DENTALES Las restauraciones sobrecontorneadas o que atraviesan el margen gingival como onlays, coronas, bandas ortodnticas... etc. pueden influenciar negativamente la salud de los tejidos gingivales adyacentes, si estas restauraciones violan el ancho biolgico producen una respuesta inflamatoria que termina en prdida sea y adhesin de tejido conectivo adems de migracin epitelial apical. FRACTURAS RADICULARES Las fracturas radiculares pueden ser causadas por carga oclusal, por procedimientos restaurativos como postes u obturaciones del conducto radicular las fracturas radiculares pueden producir alteracin periodontal, stas pueden involucrar toda la longitud de la raz o alguna porcin a travs de sta. REABSORCIN RADICULAR Y LGRIMAS DE CEMENTO Las reas de cemento radicular que se desprenden total o parcialmente posterior a una fractura se denominan lgrimas de cemento, la lesin periodontal que se desarrolla es el resultado del crecimiento de las bacterias de la cavidad oral o del surco dentro de la porcin cervical de la lnea de fractura o lgrima de cemento lo que genera dao periodontal. La reabsorcin externa de las races tiene un alto potencial de dao periodontal sobre todo si estn localizadas en un aspecto coronal de la raz. Esto permite la comunicacin entre la cavidad oral y el rea de reabsorcin, lo que produce inflamacin y destruccin periodontal. B. DEFORMIDADES Y CONDICIONES MUCOGINGIVALES ADYACENTES A LOS DIENTES El trmino mucogingival describe la porcin de la mucosa oral que cubre el proceso alveolar incluyendo la enca y la mucosa alveolar adyacente por tanto esta parte de la clasificacin se refiere a las desviaciones de la morfologa y la dimensin normal de la enca y la mucosa alveolar. La anormalidad puede estar asociada con una deformidad del hueso alveolar. Las deformidades mucogingivales se clasifican de acuerdo a criterios clnicos y morfolgicos y pueden ser localizados o generalizados. C. CONDICIONES Y DEFORMIDADES MUCOGINGIVALES EN REBORDES EDENTULOS Las condiciones mucogingivales ms comunes son recesin, ausencia o reduccin de la enca queratinizada y profundidad de sondaje ms all de la unin mucogingival. Las variaciones anatmicas pueden complicar el manejo de estas condiciones incluyendo la posicin dental, insercin del frenillo y profundidad vestibular. Las variaciones del reborde pueden estar asociadas con las alteraciones mucogingivales. D. TRAUMA OCLUSAL Se define como trauma oclusal las lesiones del aparato de unin a la carga oclusal excesiva; cuando esta supera la capacidad adaptativa reparativa del complejo periodontal. Las lesiones de trauma de la oclusin pueden ocurrir independientes o unidas a la enfermedad periodontal inflamatoria, aunque la influencia del trauma oclusal sobre los niveles de unin permanece en controversia. El trauma oclusal se subclasifica en: Trauma Oclusal Primario y Trauma Oclusal Secundario.

Caractersticas Clnicas y Radiogrficas del Trauma Oclusal: Movilidad progresiva. Fremitus. Contactos oclusales prematuros. Facetas de desgaste en presencia de otros indicadores clnicos. Migracin dental. Dientes fracturados. Sensibilidad trmica. Espacio aumentado del ligamento periodontal Prdida sea (en la furca o la cresta, en forma vertical o circunferencial). Reabsorcin radicular. 1. Trauma Oclusal Primario: son los cambios en el tejido como resultado de la agresin de las fuerzas oclusales excesivas aplicadas sobre los dientes con periodonto normal. Esto ocurre en la presencia de: niveles seos normales, niveles de adherencia normales y fuerzas oclusales excesivas. 2. Trauma Oclusal Secundario: cambios tisulares en respuesta a la agresin de fuerzas oclusales excesivas o normales sobre un diente con soporte periodontal reducido. Esta enfermedad se presenta bajo las siguientes condiciones: prdida de hueso, prdida de adherencia, fuerzas oclusales normales o excesivas.