Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular pada la Salud

Hospital General Alfredo Vangrieken
Especialidad: Oncologa y Radioterapia
Unidad: Dr. Jos ngel Lugo
Coro-Edo Falcn

Constancia
Quien suscribe: Dr. (a) _________________________ con C.I _____________
M.S.S.D___________ C.M ____________ Especialista en ________________
__________________, hace constar por medio de la presente que l (o la)
Ciudadano (a) __________________________ con C.I ________________
Es paciente de esta unidad, presentando el siguiente diagnostico: ________
___________________________________________ Y recibiendo tratamiento
de: ____________________________________________ desde __________
_____________ Hasta la presente fecha_______________________ solicitud
que se hace de parte interesada para fines consiguientes, en Santa Ana de
Coro a los ______ das, del mes de___________ del ao 2010.

__________________
Firma de Dr. (a)
Tratante

Nota: - Va sin enmienda.

- Valido por 90 das.

__________________
Sello de la Unidad