Uso Racional de Cos

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EDITORIAL
Calvin Coolidge, hijo del trigsimo presidente de los Estados Unidos, muri el 7 de julio de 1924. La causa de su muerte fue una septicemia. Una semana antes el joven se haba hecho una herida en el dedo de un pie, al parecer poco significativa, sin embargo est fue la puerta de entrada de una infeccin que se disemin fcilmente en pocos das aprovechando la ausencia de medicamentos que hubiesen contrarestado la virulencia de los grmenes. Uno de los aportes ms significativos en medicina es sin duda el descubrimiento de los antibiticos. En 1928 Fleming estudiando cultivos bacterianos de Staphylococcus aureus en el Hospital St. Mary de Londres , observ que cuando se contaminaban las placas de cultivo con un hongo microscpico del gnero Penicillium (Penicillium notatum) ste inhiba el crecimiento de las bacterias debido a la produccin de una sustancia por parte del Penicillium, a la cual llam penicilina. Naca una nueva arma contra las infecciones. Las bajas cantidades de penicilina que se podan producir eran la gran limitante para el uso generalizado. Se debi pasar a una nueva etapa, la escala industrial en la elaboracin del frmaco. Esto ocurra en los primeros aos de la dcada de los 40. La revolucin de los antibiticos haba comenzado. Antes de este feliz y casual hallazgo, las infecciones daban rienda suelta a su propagacin y ganaban terreno a los esfuerzos teraputicos a base de frmulas magistrales y substancias del ms variado origen que los mdicos prescribin. En 1935 Domagk haba presentado su primera monografa sobre eficacia del Prontosyl la primera sulfamida, la misma que esta vez salvara de una infeccin grave al hijo de otro presidente americano, Franklin Delano Roosvelt . En el ao 1939 se produce un nuevo descubrimiento, Ren Dubos de la Fundacin Rockefeller, investigando los grmenes del suelo, descubre la Tirotricina. Era un producto del metabolismo del Bacillus brevis. Esta droga era extremadamente eficaz, pero muy txica. Solamente se la poda utilizar en tratamientos locales. En los aos siguientes, comenzaron a descubrirse nuevas drogas. En la dcada del 40 estreptomicina, cloranfenicol y clortetraciclina. En la dcada del 50 eritromicina y vancomicina. En la del 60, gentamicina, ampicilina, cefalotina y amikacina. En la del 70, cefalexina, carbenicilina, cefoxitina y cefaclor. En la del 80, cefotaxima, moxalactam, combinacin cido clavulnico-amoxicilina, combinacin imipenem-cilastatina, aztreonam. En los 90 aparecen las fluoroquinolonas, nuevos macrlidos, y nuevas cefalosporinas y agentes antivirales ms efectivos. Luego del 2000 registramos la aparicin de quinolonas de espectro ampliado. Para desconsuelo de los terapeutas, las resistencias bacterianas no tardaron en presentarse, as la Penicilina cuyo uso clnico data de 1943, para el ao 1954 ya se presenta la resistencia clnica, la Estreptomicina
se usa desde 1947 , la resistencia clnica aparece en 1956, la Gentamicina se usa desde 1965 y ya tiene resistencia en 1968, la Vancomicina se aplica desde 1972 y en 1994 ya se reporta resistencias bacterianas. Solo para citar algunos ejemplos. (Ronald et al (1966), Kammer (1982), Davies (1997), OBrien (1997), Soussy (1998), Weidermann & Heisig (1999). El manejo de las infecciones nosocomiales se ha complicado ms debido a la aparicin de agentes patgenos resistentes a los antibiticos. Actualmente, en algunos pases, 50% o ms de estas infecciones son causadas por agentes patgenos resistentes a los antibiticos comunes (2005 Pan American Health and Education Foundation) La lucha contra los grmenes cada da es ms intensa y los desafos en este campo permiten que la investigacin cientfica seria gracias al conocimiento de los mecanismos moleculares de resistencia a antibiticos se haya extendido inmensamente y se ponga a disposicin antibiticos de la ms variada ndole molecular conforme su lugar, modo de accin y espectro de actividad antibacteriana, dando lugar a modificaciones que han permitido el aparecimiento de generaciones secuenciales de antibacterianos con el afn de contrarestar la presencia de grmenes cada vez ms patgenos y resistentes debido a mutaciones generacionales. Un factor contribuyente a la aparicin de resistencias bacterianas es sin duda el uso indiscriminado de los antibiticos y abuso de los mismos. Siendo esta una prctica lastimosamente cada vez ms generalizada, los
organismos mundiales que velan por la salud han demostrado su preocupacin al generar programas y divulgar informacin cientfica relacionada al Uso racional de Antibiticos. Con el afn de contribuir en esta cruzada, este programa pretende divulgar e inculcar el Uso Racional de Antibiticos entre los mdicos del pas, para lo cual hemos diseado una metodologa de entrega de la informacin basada en evidencias clnicas y experiencias de los autores, de tal manera de presentar una herramienta de uso prctico y actualizado con tablas de manejo de fcil interpretacin. Se ha dividido todo el contenido en 12 mdulos que incluyen una evaluacin al final de cada uno, dando la oportunidad para obtener al final un reconocimiento acadmico avalado por la Universidad San Francisco de Quito y con carcter curricular otorgado por la Federacin Mdica Ecuatoriana. La participacin de connotados especialistas mdicos en este programa garantiza la idoneidad y rigurosidad cientfica de la obra que ponemos a la disposicin del H. Cuerpo Mdico con un carcter interactivo e innovador gracias a la presencia de la informtica como nexo para ampliar la informacin, consulta directa con los autores y artculos afines, as como la autoevaluacin del participante. Esperamos que este programa sea del mayor beneficio para todos los profesionales de la salud y sobre todo para el paciente.
Fabin Len Guarderas M.D. Director Mdico Bristol Myers Squibb
AUTORES
DR. BYRON NEZ FREILE Mdico graduado en la Universidad Central del Ecuador. Postgrado de Medicina Interna, Hospital Carlos Andrade Marn. Master en Enfermedades Infecciosas, Universidad Autnoma de Barcelona. Master en Medicina Tropical, Universidad Autnoma de Barcelona. Jefe de Ctedra de Medicina Tropical, Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador. Profesor del Postgrado de Patologa Clnica-Universidad Central del Ecuador. Mdico Infectlogo del Hospital Carlos Andrade Marn. DR. RAMIRO SALAZAR IRIGOYEN Mdico graduado en la Universidad Central del Ecuador Postgrado en Microbiologa, Mxico D.F. Postgrado en Enfermedades Infecciosas, Brasilia D.F. Profesor principal de Microbiologa y Medicina Tropical, Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador. Profesor de Microbiologa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica del Ecuador. Director del Postgrado de Patologa Clnica-Universidad Central del Ecuador. Jefe de Laboratorio Clnico, Hospital Carlos Andrade Marn Quito.
COLABORADORES
D R . R A FAEL CAPUTI OYA G U E Graduado en la Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil. Especializacin en Medicina Interna e Infectologa en la Universidad de Emory ( Atlanta, USA ). Certificado por el Board Americano de Medicina Interna e Infectologa. Jefe del Servicio de Infectologa de SOLCA, Guayaquil. Profesor de Postgrado en Medicina Interna de la Universidad de Guayaquil.
D R A . A N A PAULINA CELI DE LA TORRE Mdico Cirujano graduado en la Universidad Central de Quito, Ecuador. Postgrado de Medicina Interna del Hospital Carlos Andrade Marn. Consultor de la Organizacin Panamericana de la Salud para VIH. Asesor Cientfico del Programa Nacional de SIDA Miembro del Comit de Expertos para Latinoamrica y El Caribe en terapia ARV. Mdico Tratante de medicina interna del Hospital Militar de Quito. Coordinador de la Clnica del SIDA del Hospital Militar de Quito. Tutor de Mdicos residentes de medicina interna del HG1.
DR. JHON CUENCA VEGA Mdico Cirujano, Universidad Estatal de Guayaquil. Mdico especialista en Medicina Interna. Mdico especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Director Tcnico del Hospital de Infectologa. Jefe de unidad de Terapia Intensiva del hospital de Infectologa.
DR. LUIS ESCALANTE VANONI Doctor en Medicina, Especialidad: Patlogo Clnico. Director Tcnico del Laboratorio DiSERLAB PUCE. Profesor de Microbiologa y Biologa Molecular en el Postgrado de Patologa Clnica de la Universidad Central del Ecuador. Mdico tratante en el Departamento de Microbiologa del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez, Quito.
D R A . G R E TA MIO LEON Mdico graduada en la Universidad de Guayaquil en 1980. Postgrado de Pediatra (1982 - 1985) e Infectologa Peditrica en Mxico, DF. (1995-1997). Profesora de Infectologa en Postgrado de Pediatra de la Universidad Catlica Santiago de Guayaquil. Jefe de Servicio de Infectologa del Hospital del Nio Dr. Francisco de Icaza Bustamante, Guayaquil.
D R . J AVIER OCHOA MUOZ Doctor en medicina y ciruga, Universidad de Cuenca, Ecuador. Especialista en enfermedades infecciosas, Facultad de Postgrado en Ciencias de la Salud, Pontificia Universidad Catlica Argentina. Diplomado en Docencia Universitaria en Ciencias de la Salud, Departamento de Postgrado, Universidad de Cuenca.
D R . P L I N I O PA D I L L A G O M E Z Graduado en Medicina y Ciruga en la Universidad de Cuenca Especialista en Infectologa Universidad de Buenos Aires Argentina. Profesor Principal de Infectologa Facultad de Ciencias Medicas Universidad de Cuenca.
D R A . J E A N N E T E Z U R I TA S A L I N A S Doctora graduada de Mdico Cirujano en la Universidad Central del Ecuador. Masterado en Microbiologa Clnica en la Universidad de Londres en London School of Hygiene and Tropical Medicine. Actualmente es delegada del Ecuador a la Asociacin Panamericana de Infectologa (API) y es miembro de la Comisin de Antimicrobianos. Jefe de laboratorio del Hospital Vozandes - Quito.
CONTENIDO
TEMARIO GENERAL PROGRAMA USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS MODULO 1 TEMAS Editorial Currculum de los Autores Metodologa del Programa Contenido Generalidades de Tratamiento Antimicrobiano Tabla de clasificacin de Antibiticos Microbiologa Clnica Bsica Mecanismo de Accin de los Antibiticos Resistencia Bacteriana Epidemiologa de la Resistencia Bacteriana en Ecuador Toma de Muestras Microbiolgicas Interpretacin del Antibiograma Farmacologa Clnica de los Antibiticos Farmacologa Clnica de los Antibiticos en Pediatra Tabla de Microbiologa (resistencia y sensibilidad) Penicilinas Macrlidos Microbiologa respiratoria Infeccin de vas respiratorias altas Neumona comunitaria Cefalosporinas Infeccin de piel y tejidos blandos Neutropenia Febril Tabla de Profilaxis Quirrgica MODULO 6 TEMAS Aminoglucsidos Quinolonas Pielonefritis/ITU Prostatitis Estudio de LCR Infecciones SNC Inhibidores de Betalactamasas Penicilinas Isoxazlicas Infecciones Nosocomiales Endocartidis Bacteriologa Aparato genital Femenino Antibacterianos en Ginecoobstetricia Antibiticos en embarazo Vaginitis Vaginosis EPI Microbiologa intestinal Nitroimidazoles Gastroenteritis Enterocolitis Tifoidea Uso de antibacterianos en enfermedades tropicales Dengue, Malaria, Leptospirosis, Chagas Antimalricos Micosis superficiales y profundas Antimicticos Terapia antimicrobiana secuencial VHI/Sida Adultos VHI/Sida Nios Internet y Enfermedades Infecciosas
7 8
10
11
12
Nota: El orden de las temticas podr estar sujeto a variacin.
G EN ER A L I DA DES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Dr. M.Sc. Byron Nez Freile A pesar del reciente descubrimiento de los antibiticos en el siglo XX, el uso de sustancias naturales con efectos antimicrobianos, se remonta a la antigua China hace 2.500 aos, donde ya se usaba el lodo de los campos de soya para el tratamiento de fornculos y carbnculos, sin olvidar la aplicaciones de vino, mirra y sales minerales, para la curacin de heridas de guerra en la antigua Grecia. No debemos olvidar que la Quina (Cinchona) obtenida en Malacatos (Loja) fue la primera sustancia antimicrobiana -con efecto antiparasitario- que fue usada desde antes de la llegada de los espaoles para el tratamiento de los sndromes febriles, y que cur las crisis paldicas de la esposa del Conde de Chinchn Virrey del Per en 1.638. Debi pasar mucho tiempo, hasta los inicios del siglo XX cuando Ehrlich en 1913 descubre el Salvarsn (dioxidiamino arsenobenzol) para el tratamiento de la sfilis. En 1936 se descubren las sulfamidas, hasta 1.940 en el que Fleming descubre la Penicilina. Los antimicrobianos se hallan dentro de dos grupos farmacolgicos diferentes: las drogas sintticas o quimioterpicos y los antibiticos propiamente dichos. Los primeros son obtenidos en el laboratorio, y los segundos son elaborados por seres vivos ( plantas, hongos, bacterias) a partir de su propio metabolismo. En estos das la separacin entre quimioterpicos y antibiticos es puramente acadmica, ya que en la actualidad la mayor parte de las sustancias se sintetizan totalmente en el laboratorio y otros son derivados semisintticos de sustancias primitivas y exclusivamente naturales. Desde esta perspectiva el uso racional de estas valiosas sustancias, debe ser parte inherente al ejercicio de la teraputica de las enfermedades infecciosas, por lo que nos permitimos realizar las siguientes recomendaciones para su uso adecuado:. 1. INDICACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO Se debe indicar el tratamiento antibitico ante la evidencia cierta de que el enfermo es portador de un proceso infeccioso clnica y bacteriolgicamente demostrado; cuyos agentes etiolgicos sean sensibles al efecto de los antimicrobianos y que no pueda curar de manera espontnea. La presencia de un sndrome febril no es sinnimo de la coexistencia de un evento infeccioso, y es debido a este error de apreciacin clnica el gran uso y abuso de la terapia antimicrobiana. La fiebre por lo tanto, es necesaria abordarla con un juicioso criterio clnico, ya que puede ser causada por enfermedades neoplsicas, vasculitis, estados de hipersensibilidad, enfermedades autoinmunes, intoxicaciones, trauma y hasta como efecto secundario de los mismos antibiticos. Ante la sospecha de un proceso febril en el que consideremos la posibilidad del uso de antibiticos debemos preguntarnos: Nos hallamos frente a un evento infeccioso verdadero? Dnde se halla ubicado? Cul microorganismo la produce? Si el mdico, no es capaz de hallar una respuesta adecuada a estas preguntas, se desaconseja el uso de antimicrobianos. En el entorno de la consulta ambulatoria el manejo de las infecciones agudas, es una de las circunstancias en donde hay un uso indiscriminado de antibiticos por parte del facultativo e inducido en muchas ocasiones por parte de los pacientes o sus familiares. Estas son : a. Infecciones R e s p i r a t o r i a s. Las infecciones agudas de vas respiratorias altas como resfriado comn, rinofaringitis y traquoebronquitis son en nuestro medio la primera causa de uso de antimicrobianos, sin considerar que la gran mayora de ellas son causadas por virus que no justifican el uso de los mismos. Todas estas infecciones curan espontneamente y solo justifican tratamiento sintomtico. Debido al mal uso de los antimicrobianos, se atribuye el aparecimiento de cepas patgenas respiratorias resistentes a antibiticos como el neumococo, hemfilos, estreptococos y moraxellas. b . I n f e c c i o n e s I n t e s t i n a l e s. Las infecciones agudas de origen intestinal, en su mayor parte
se hallan causadas por virus en la infancia, y por bacterias en adultos. En la mayor parte de sus presentaciones clnicas son autolimitadas y no justifican el uso de antibiticos a excepcin de las colitis infecciosas. c. I n f e c c i o n e s U r i n a r i a s. Por ltimo, las infecciones agudas del tracto urinario en las que se conoce la presencia comn de ciertos patgenos, justifican tratamiento cortos o dosis nicas de antibiticos. En el ambiente hospitalario de la medicina crtica y de urgencias, en donde si la respuesta adecuada a las tres interrogantes no puede ser definida de manera adecuada, se justifica el uso inmediato y emprico de los antibiticos. Esto sucede en los procesos infecciosos graves en los que se halla en peligro la vida del enfermo como: sepsis, neumona grave, meningitis, infecciones graves de piel y tejidos blandos, etc. 2. ELECCIN DEL ANTIBITICO Luego de haber realizado el diagnstico adecuado de un proceso infeccioso, la eleccin del antibitico, por obvias razones, debe estar orientada hacia la identificacin del agente etiolgico especfico. As, ante la presencia de una meningitis aguda en donde se identifica N. meningitidis en el L.C.R. cuyo antibiograma demuestra sensibilidad a la penicilina, ser ste el antibitico de eleccin. Mas en la mayora de los eventos infecciosos no es sta la realidad, y nos vemos obligados a instaurar un tratamiento antimicrobiano de manera emprica guiados por argumentos clnicos, sindrmicos, serolgicos, de biologa molecular o probabilsticos en relacin al germen causal. Favor ver Ta b l a 1. 3. URGENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO En algunos pacientes, el tratamiento antimicrobiano se elegir de manera emprica, urgente y su administracin debe ser inmediata. En estas circunstancias se deben prescribir antimicrobianos con las siguientes caractersticas: a . Antibiticos bactericidas. b . Eleccin del antibitico o combinacin de los mismos, que nos permitan realizar una cobertura lo ms amplia posible.
c. E l e g i r a n t i b i t i c o s con un perfil farmacocintico y farmacodinmico que permita una mejor biodisponibilidad tisular en el foco de infeccin. d . Utilizacin de la va intravenosa. e. Uso de las dosificaciones ms altas. 4. LOCALIZACIN DEL PROCESO INFECCIOSO Es importante a la hora de elegir un determinado antibitico, definir las caractersticas particulares que un tejido determinado presenta ante la presencia de un evento infeccioso. Son tejidos de difcil acceso para los antimicrobianos : la prstata, el lquido cefaloraqudeo, el sistema nervioso central, las secreciones respiratorias, el tejido seo, las colecciones o abscesos. En las infecciones del sistema nervioso central, tienen buena penetracin el cloranfenicol, metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tanto que los betalactmicos como penicilina, aminopenicilinas y cefalosporinas tienen una escasa penetracin, por lo que se aconseja su administracin en dosis muy altas. En las prostatitis, solo los antibiticos con un elevado volumen de distribucin son los recomendados, estos son: las fluoroquinolonas, cotrimoxazol, doxiciclina, azitromicina. En las secreciones respiratorias no debe olvidarse la escasa penetracin de los aminoglucsidos. Ante la presencia de abscesos o colecciones no debemos olvidar ciertas condiciones que alteran la eficacia de los antibiticos: a . M e n o r c o n c e n t r a c i n del antibitico en el absceso. b. Inactivacin del antibitico. ( Betalactamasas, pH. ) c. L a a n o x i a d i s m i n u y e l a p e n e t r a c i n a travs de la pared bacteriana. (quinolonas, macrlidos, aminoglucsidos) d . L a f a s e d e c re c i m i e n t o b a c t e r i a n o, que al hallarse en fase de crecimiento lento, no permite la accin de los betalactmicos. e . L o s a n t i b i t i c o s que presentan alto volumen de distribucin no logran concentraciones teraputicas en el espacio extracelular. f . L a p re s e n c i a d e b i o f i l m s en cogulos, vegetaciones endocrdicas, osteomielitis o prtesis precisan el uso de antibiticos a
concentraciones muy altas. 5. TERAPIA ANTIMICROBIANA COMBINADA En principio, un tratamiento antimicrobiano adecuado, justifica el uso de un antibitico especfico para un germen determinado. Mas la dificultad de un diagnstico microbiolgico rpido y oportuno, aadido a la urgencia de un tratamiento emprico, nos obliga al uso de combinaciones de antibiticos que cubran los probables grmenes causales del proceso infeccioso. En estas circunstancias, no debemos
jams olvidar que la combinacin de antimicrobianos debe sustentarse en la administracin de antibiticos con mecanismos de accin diferentes para cada uno de ellos, a fin de evitar antagonismos que a la postre redundan en un disminucin de la eficacia de la teraputica administrada. Se recomienda la terapia antimicrobiana emprica combinada ante la presencia de determinadas infecciones y frente a determinados microorganismos : a . S e p s i s. En estados spticos de foco desconocido es aconsejable la combinacin de antibiticos que nos permita una cobertura amplia de los probables grmenes causales.
TABLA 1: Eleccin de antibiticos ante un diagnstico clnico pro b a b l e .
10
b . I n f e c c i o n e s p o l i m i c ro b i a n a s. Ante la presencia de procesos infecciosos en los que sospechamos la coexistencia de grmenes aerobios y anaerobios como en las infecciones intrabdominales, infecciones postraumticas de piel y tejidos blandos. c. I n f e c c i o n e s causadas por m i c ro o rg a n i s m o s re s i s t e n t e s. En infecciones graves causadas por bacterias multiresistentes como enterococos, estafilococos, seudomonas, acinetobacter o klebsiellas se justifica la combinacin de antimicrobianos. Se recomiendan combinaciones de antibiticos con actividad sinrgica. d . I n f e c c i o n e s c r n i c a s p o r g rm e n e s d e c re c i m i e n t o l e n t o. Como en la tuberculosis, en la que las mutaciones cromosmicas pueden causar recidivas de la enfermedad. Por lo tanto, en esta enfermedad se justifica la combinacin de tres o cuatro antibiticos, en donde puede existir una mutante resistente a isoniazida entre 105 micobacterias, de 106 para rifampicina, o de 105 para etambutol. Dentro de una caverna tuberculosa donde pueden existir 107 micobacterias, la posibilidad de desarrollo de micobacterias resistentes a monoterapia es muy alta. e. Para potenciar la accin a n t i b a c t e r i a n a. Esta condicin se justifica en el manejo de las endocarditis infecciosa, en donde la combinacin de dos antibiticos para el tratamiento de las infecciones por estreptococos, estafilococos o enterococos tienen un efecto sinrgico demostrado tanto in vivo como in vitro. f . E f e c t o i n m u n o m o d u l a d o r. Demostrado en el tratamiento combinado con penicilina ms clindamicina para infecciones graves provocadas por Streptococcus Beta hemoltico del Grupo A, en donde se ha visto, que a parte del efecto sobre la pared bacteriana por la penicilina, el aadir la clindamicina disminuye la produccin de toxinas bacterianas con la subsecuente disminucin de la respuesta inflamatoria y la subsecuente disminucin de la mortalidad. 6. VIAS DE ADMINISTRACIN Ante la presencia de un evento infeccioso es importante definir la va de administracin del antimicrobiano. a . V a I n t r a v e n o s a ( I V ). Es la mejor opcin
para el manejo de las infecciones graves o severas en donde se necesitan niveles sricos altos del antimicrobiano, ya que el aporte del mismo es rpido, en forma activa y en dosis precisas. Tiene el inconveniente de que para su uso se necesita por lo comn: el ingreso del paciente al hospital, la existencia de un acceso venoso, la presencia de una enfermera para su administracin, lo que conlleva a un aumento importante en el gasto, determinado por los factores que anteceden, aadidos al alto costo de las presentaciones parenterales. b . V a I n t r a m u s c u l a r ( I M ). Es una opcin, de mal menor, en relacin a la administracin IV, ya que se mantiene la necesidad de un personal para su administracin y de los altos costos de la presentacin parenteral. Una propuesta en este contexto, es el uso de antibiticos en dosis nicas diarias como la ceftriaxona, teicoplanina, ertapenem y los aminoglucsidos en el manejo ambulatorio de infecciones sistmicas. Tambin es comn en nuestro medio el uso de penicilina procaina, clemizol y benzatnica. c. V a O r a l ( P O ). Es la mejor va de administracin de los antimicrobianos en la consulta ambulatoria, por la consecuente facilidad que ello significa, aadida a la posibilidad de que ciertos antibiticos como levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina se pueden administrar cada 24 horas; y los que a la vez, presentan un altsimo porcentaje de biodisponibilidad. Son desventajas de este tipo de administracin los efectos secundario de tipo gastrointestinal, el nmero de dosis diarias y en muchos antibiticos su bajo porcentaje de biodisponibilidad. Ver Ta b l a 2 . d . V a R e c t a l. En nuestro medio, debido a los altos costos de las presentaciones parenterales, en escasas ocasiones se suele administrar el metronidazol por va rectal con un alto porcentaje de biodisponibilidad del mismo. 7. DOSIFICACIN La dosis a administrar, est determinada por la gravedad y el tipo del proceso infeccioso a tratar. As, en las septicemias, bacteriemias, endocarditis o meningococcemias se justifican dosis altas de antimicrobianos con los que se puedan lograr concentraciones sricas superiores a las CIM (Concentraciones Inhibitorias Mnimas) del
11
germen causal; en estas circunstancias, ltimos estudios farmacocinticos y farmacodinmicos ponen en evidencia que la administracin de betalactmicos es mejor en perfusin continua venosa que en bolos a intervalos determinados. De igual manera, en el tratamiento de las infecciones del Sistema Nervioso Central, debido a la dificultad que presentan los antibiticos en atravesar la barrera hematoenceflica, se justifica el aumento de las dosis parenterales para lograr niveles del antibitico en el LCR diez veces superior a la CIM. Las infecciones steoarticulares como la osteomielitis, ejemplifica una entidad en la que el uso de dosis mayores de antimicrobianos se vuelve mandatorio, ya que los niveles tisulares del antibitico son muy bajos en relacin a la CIM de los grmenes causales. 8. INTERV ALO DE ADMINISTRACIN Uno de los aspectos ms importantes en la administracin de antibiticos es el intervalo de tiempo entre las dosis. Se ha utilizado como
norma posolgica al tiempo mximo durante el cual persiste el antibitico en la sangre por encima de las concentraciones mnimas inhibitorias de un determinado microorganismo. En condiciones normales estos intervalos pueden ser desde cada 4 horas hasta cada 24 horas. Este amplio rango de tiempo para la administracin de los antibiticos est determinado por: a . V i d a m e d i a d e l a n t i b i t i c o. Definida por el tiempo que necesita el antimicrobiano para disminuir a la mitad de su concentracin mxima. En este contexto, antibiticos como las quinolonas fluoradas, la ceftriaxona o el ertapenem que tienen una vida media larga puedan ser administrados cada 24 horas. b . E f e c t o P o s t - a n t i b i t i c o. Que es la propiedad que tienen algunos antibiticos para seguir impidiendo el crecimiento bacteriano, incluso luego de descender las concentraciones sricas a niveles subinhibitorios. Este principio ha permitido justificar el uso de aminoglucsidos cada 24 horas con la consecuente disminucin de los riesgos de oto y nefrotoxicidad. c. C o n c e n t r a c i o n e s e n e l s i t i o d e i n f e c c i n. Este mecanismo se ha evidenciado en infecciones del tracto respiratorio en donde las concentraciones de los betalactmicos estn directamente relacionadas con el tamao de la dosis administrada. De esta manera las presentaciones DUO (q12h) de aminopenicilinas en altas dosis, solas o combinada con inhibidores de betalactamasas han demostrado su buena eficacia en patologa bronquial. 9. EFECTOS ADVERSOS Los antibiticos, de manera similar a otros frmacos, pueden tener efectos contraproducentes para el husped. a . F e n m e n o s a l rg i c o s. La administracin de antibiticos puede desencadenar shock anafilctico, edema angioneurtico, exantemas, urticaria, fiebre, Stevens Jhonson. Las reacciones alrgicas a la penicilina se resumen en la Ta b l a 3 . b . A p a r a t o d i g e s t i v o. Se presenta nusea, vmito, pirosis, sabor metlico, dolor epigstrico, diarrea y colitis seudomembranosa. c. H e p a t o t x i c o s. Se han descrito hepatitis severa por isoniacida, hepatitis colestsica por
Ta b l a 2 . B i o d i s p o n i b i l i d a d algunos antibiticos orales.
de
12
macrlidos. d . N e f ro t x i c o s. Es muy conocido el efecto nefrotxico de los aminoglucsidos. No se debe olvidar el efecto nefrotxico de la anfotericina, vancomicina, aciclovir y las sulfas. e . H e m a t o l g i c o s. Se pueden afectar todas las series produciendo anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, hemlisis, y alteracin de la coagulacin. Es muy famosa, aunque raro en nuestro medio, la anemia aplsica secundaria al uso de cloranfenicol ya por mecanismo idiosincrtico o dosis dependiente. f . P u l m o n a re s. Neumonitis farmacolgica secundaria al uso crnico de los nitrofuranos. g . E n d o c r i n o l g i c o s. Como la ginecomastia secundario al uso de ketoconazol o al efecto bocigeno por sulfamidas. e . E f e c t o A n t a b u s. Evidenciado por la intolerancia al alcohol con la ingesta de metronidazol o cefalosporinas. 10. USO DE ANTIBITICOS EN SITUACIONES ESPECIALES DEL HUSPED Dentro del tratamiento antimicrobiano es til considerar ciertos factores dependientes del
husped que pueden modificar la eficacia del mismo, estos son: a . L a e d a d. Este factor es determinante de la absorcin de los antibiticos administrados por va oral, ya que en los extremos de la vida, infancia y senectud hay una disminucin del pH gstrico favoreciendo la absorcin de ciertos antibiticos inestables ante la acidez gstrica, como la fenoximetilpenicilina ( Penicilina V) que alcanza mayores niveles de biodisponibilidad en estas circunstancias. A la inversa algunos antifngicos como ketoconazol e itraconazol disminuyen su absorcin, por lo que se recomienda su ingesta junto a alimentos que aumenten la acidez gstrica. b. Insuficiencia re n a l. Los niveles adecuados de funcionalidad renal se hallan disminuidos en prematuros y neonatos, por lo que se recomienda modificar la dosis de los antibiticos que tienen excrecin renal. De la misma manera, el deterioro de la funcin renal es evidente en personas aosas a pesar de presentar niveles de urea y creatinina normales. Bajo estas circunstancias, se aconseja disminuir la dosis de antibiticos que se excretan por va renal, as como aumentar la vigilancia ante el uso de antibiticos con efecto nefrotxico. c. I n s u f i c i e n c i a h e p t i c a. Existe un pequeo nmero de antibiticos que son metabolizados o excretados por va heptica como: cloranfenicol, eritromicina, azitromicina, lincomicina, clindamicina, metronidazol, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, los cuales deben ser evitados ante la presencia de insuficiencia hpatocelular. Ante un trastorno de colestasis se aconseja vigilar la dosificacin de ampicilina y ceftriaxona. 11. DURACIN DEL TRATAMIENTO La duracin del tratamiento de las enfermedades infecciosas, ha sido el producto de planteamientos empricos desde su inicio y que a la luz de la medicina moderna se hallan constantemente replantendose en sus tiempos. En la Ta b l a 4, modificada de la Gua Sanford tomamos algunas patologas infecciosas. 12. COSTOS DEL TRATAMIENTO Cuando la eficacia clnica de un determinado tratamiento antimicrobiano se halla garantizada, la posibilidad de un ahorro econmico en el consumo farmacolgico es fundamental y
Tabla 3. Reacciones penicilina.
alrgicas a la
13
necesaria de tomar en cuenta en un pas en desarrollo como el nuestro. El conocimiento adecuado de los antibiticos y de su eficacia clnica, nos puede permitir el uso de prescripciones con un costo diferencial de 10 a 1 como el caso de una farigoamigdalitis estreptoccica, donde el uso de penicilina benzatnica genrica, tiene un costo mucho menor al uso de tres dosis de azitromicina de marca con una eficacia clnica similar. Cabe recordar que en el uso de antibiticos genricos, de menor costo, no se debe eximir la exigencia de tener una similar calidad en comparacin a los productos de marca o los innovadores, determinadas en similares rangos de biodisponibilidad y bioequivalencia. De igual manera, el ahorro econmico debe estar sujeto aun menor uso de las presentaciones parenterales por las de tipo oral, de los antibiticos usados para un determinado tratamiento. La secuenciacin de la va IV a la oral de ciprofloxacino, metronidazol, clindamicina, claritromicina, aminopenicilinas + IBL deben ser obligadas cuando las condiciones clnicas lo permitan. En sntesis, la teraputica antimicrobiana puede ser tan eficaz usando de la manera apropiada uno u otro esquema teraputico de comprobada seguridad, buena adherencia, pocos efectos adversos y si es posible de menor costo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA British Medical Association. British National Formulary. 2005. March. Norfolk UK. Ed. Page Brous. 2005. Dmaso D. Historia de los antibiticos y Quimioterpicos. En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 1-12 Drobnic L. Principios generales de la teraputica antibitica. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 639-650 Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004. 34ta Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial Therapy Inc. 2004. Juregui L. Principios de terapia antimicrobiana. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002. 25-32 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona.MASSON.2004 Moellering R. Principles of antinfective therapy. En Principles and practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 223-233 Nez B. Terapia Antimicrobiana Secuencial: Intravenoso u Oral?. Boletn Informativo Comit de Infectologa. HCAM. 2004. Septiembre Octubre. Pag 13 Saballs P. Grau S. Efectos adversos e interacciones de los antibiticos. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 661-680.
Ta b l a 4 . D u r a c i n d e t r a t a m i e n t o a n t i m i c ro b i a n o e n u n g ru p o d e e n f e rm e d a d e s i n f e c c i o s a s .
14
TABLA DE CLASIFICACION DE ANTIBIOTICOS
15
MICROBIOLOGIA CLINICA BASICA

Dr. Ramiro Salazar Irigoyen A pesar de que es conocido que las bacterias existen desde hace miles de aos poblando el universo, no es sino cuando Anthony Van Leewenhoek en el siglo XVII, inventa el microscopio y observa y describe algunos microorganismos a los que llamo animaluela viva, en que podramos hablar del inicio de la microbiologa, ciencia amplia y diversa que incluye el estudio de bacterias, virus, hongos, parsitos, inmunologa y biologa molecular. La bacteria se la describe como un microorganismo unicelular sencillo carente de organelos intracelulares recubiertos de membrana y cuya diferencia fundamental con las clulas de otros animales que constan de ncleos organizados y recubiertos de membrana, denominados eucariotas (eu, que significa verdadero y karion, ncleo), las bacterias se clasifican como procariotas (pro significa antes ). Siendo esta la diferencia principal entre las clulas humanas y las clulas bacterianas existen otras como la envoltura celular, los mecanismos de sntesis proteica, organelos citoplasmticos, estructura de apndices celulares, actividades metablicas y otras. El reconocimiento de estas diferencias entre clulas humanas y bacterianas es de fundamental importancia para ubicar blancos especficos por parte de los antibiticos que respeten las estructuras celulares del husped y encuentren organelos propios de las bacterias, base fundamental de la toxicidad selectiva. Este es el justificativo fundamental para estudiar la estructura celular bacteriana en comparacin con las clulas del husped. ESTRUCTRURA CELULAR En trminos generales, podemos establecer que las clula eucariota del husped humano consta de las siguientes estructuras: ncleo, citoplasma, membrana citoplasmtica, mientras que la clula bacteriana adems de las citadas tiene pared celular, cpsula, flagelos, fimbrias y esporas. EL NUCLEO El ncleo eucariota es la estructura mas importante y constante de todas, encargada de almacenar y transferir informacin gentica; al ser un ncleo verdadero es muy complejo y contiene una serie de micro estructuras como son la envoltura nuclear, cromatina, jugo nuclear, cromosomas entre las ms importantes. Mientras que las clulas bacterianas carecen de todos estos elementos por lo que se les denomina con el trmino de nucleoide o cuerpo nuclear. El nucleoide bacteriano est conformado por una molcula cclica de DNA de doble cadena fuertemente enrollado en un centro de RNA, gracias a la presencia de la enzima girasa. Las funciones de este ncleo son la autorreplicacin y la sntesis proteica. EL CITOPLASMA En las clulas eucariotas el citoplasma constituye un sistema coloidal acuoso, en donde se encuentran una serie de organelos cada uno con funciones especficas: retculo endoplasmtico, complejo de Golgi, mitocondrias, ribosomas, lisosomas, plsticos, etc. A diferencia de las clulas eucariotas, el
16
La clula bacteriana Gram + y Gram -. Tomado de Diagnstico Microbiolgico; Koneman E., Qinta Edicin citoplasma procariota no tiene la mayora de estas estructuras, cuyas funciones son encomendadas a la membrana citoplasmtica a travs de enzimas especializadas. Es importante destacar dos estructuras citoplasmticas bacterianas imprescindibles para conocer la antibiticoterapia: los ribosomas que siendo organelos muy similares a los eucariotas difieren en su tamao y la constante de sedimentacin, es as que mientras los ribosomas eucariotas estn constituidos por dos subunidades superpuestas de 60S y 40S, los ribosomas procariotas tienen subunidades de 50S y 30S; posteriormente se establecer como uno de los mecanismos de accin de los aminoglicsidos la selectividad sobre las subunidades procariotas, respetando los ribosomas eucariotas. El otro organelo citoplasmtico procariota de importancia es el p l s m i d o, molcula de DNA estracromosmico que funciona independientemente del cromosoma nuclear en la capacidad de autorreplicacin y sntesis de protenas. Su importancia radica en la sntesis de enzimas especficas que interviene en la resistencia a los antimicrobianos, citando solo a manera de ejemplo la sntesis de p e n i c i l i n a s a o b e t a l a c t a m a s a que degrada a la molcula de penicilina inactivndola sin permitir su accin. MEMBRANA CITOPLASMTICA Al revisar las estructuras de la membrana citoplasmtica o celular de las clulas eucariotas y procariotas, encontramos que existe una gran similitud: doble capa de lpidos, intercalada por protenas y carbohidratos, con apenas la diferencia de que stas ltimas carecen de esteroles. En cambio es notable la diferencia funcional de las dos, mientras la eucariota cumple apenas funciones de aislamiento del medio externo y
17
Clula Bacteriana Gram + y Gram -; Tomado de Diagnstico Microbiolgico, Bailey & Scott11 Edicin. permeabilidad a travs de la membrana, la membrana procariota es un complejo funcional que va desde la permeabilidad selectiva, el transporte de electrones, la hidrlisis y anabolismo, el inicio de flagelos y cilios hasta el no permitir ingreso de molculas grandes (algunos antibiticos) a partir del cerramiento de su estructura proteica conocida como p o r i n a s. Podramos resumir entonces que las membranas citoplasmticas eucariota y procariota, son morfolgicamente similares pero funcionalmente diferentes, y esta cualidad no ha permitido el utilizar a esta estructura como blanco especfico de los antimicrobianos ya que atenta contra el principio de la toxicidad selectiva. PARED CELULAR que no interesan a la medicina humana carecen de pared celular; en cambio esta estructura es fundamental para la vida bacteriana, y con la sola excepcin de los micoplasmas todas las dems lo contienen. La pared celular es la responsable que las bacterias se dividan en grampositivas y gramnegativas. P a re d c e l u l a r g r a m p o s i t i v a : su componente principal es el peptidoglicano cuya funcin principal es proporcionarle a la clula una enorme resistencia, en especial hacia la presin osmtica interna. Otros componentes son los cidos teicoicos considerados los antgenos de pared y los polisacridos. Adems, es necesario notar que una gran parte de las bacterias grampositivas, en mucha mayor proporcin que las gramnegativas contienen unas enzimas
Habamos indicado anteriormente que las clulas eucariotas con algunas excepciones
18
peptidasas encargadas de conectar entre s las unidades formadoras de capa de petidoglicano (transpeptidasas), o evitar su unin (carboxipeptidasas), que funcionan adems como receptores proteicos, a los cuales se liga selectivamente la molcula de penicilina permitindole su ingreso a la clula inhibiendo la transpeptidacin, por esta razn se les ha denominado p ro t e n a s l i g a d o r a s d e l a p e n i c i l i n a ( P L P ). Esto explica en parte porque la resistencia natural de la mayora de las bacterias gramnegativas a las penicilinas. P a re d celular gramnegativa: adems de peptidoglicano, aunque en mucha menor proporcin las bacterias gramnegativas contiene una serie de estructuras ntimamente ligadas entre s: lipoprotenas, membrana exterior y lipopolisacrido, este ltimo al disociarse constituye la fraccin txica denominada endotoxina. La estructuracin de esta pared constituye un importante impedimento al paso de molculas grandes desde el exterior. Entre la membrana citoplasmtica y la pared celular queda el espacio periplsmico que adems de intervenir en la osmoregualcin es capaz de retener partculas extraas como son las molculas de antibacterianos. Es fcil entender que la pared celular constituye un elemento indispensable en la vida bacteriana y al ser una estructura exclusiva de clula procariota se ha convertido en un blanco ideal a ser atacado por los antibacterianos; excepcionalmente una bacteria puede vivir sin pared celular (naturalmente los micoplasmas) y las formas denominadas protoplastos. CPSULA Es la estructura ms externa de la bacteria constituida generalmente por
mucopolisacridos, su formacin est a cargo de la membrana celular, y cuyas funciones principales constituye el facilitar la adherencia a clulas del husped y dificultar la fagocitosis retardando su identificacin por parte de las clulas inmunitarias. Este elemento no es indispensable para la bacteria a tal punto que muchas especies carecen de l, y consecuentemente pueden vivir sin cpsula y por ende no constituye un blanco apetecido dentro del mecanismo de accin de los antibacterianos. FLAGELOS Apndices filiformes proteicos que nacen de la membrana citoplasmtica y que tienen
Estructura del Flagelo Bacteriano
19
como nica funcin reconocida dotarle de movilidad a la bacteria. Su ausencia no implica riesgo vital para la clula y su carencia solo implica la inmovilidad celular; por supuesto, tampoco constituye un blanco antibacteriano. CILIOS Estructuras filiformes ms cortas y ms numerosas que los flagelos, proteicos, se subdividen en dos tipos: los ordinarios que participan en la adherencia a las clulas del huesped, y los pelos sexuales que intervienen en el traslado del material gentico en le c o n j u g a c i n, proceso denominado mediada por plsmidos. Algunas especies bacterianas tanto grampositivas como gramnegativas carecen de este elemento. ESPORAS Es una clula en reposo con una alta resistencia a factores fsicos y qumicos, incluyendo agentes antibacterianos, desinfectantes y antispticos. No es considerada patgena, sino cuando germina, es decir cuando regresa a su estado vegetativo mediante un complejo proceso. Apenas unos pocos gneros bacterianos tienen la capacidad de esporulacin, como son: Bacillus, Clostridium, Esporosarcinas y algunas Ricketsias. MORFOLOGIA DE LAS BACTERIAS
temprana y con elevadas probabilidades de xito. Es por esto que consideramos que se debe recordar algunas formas y agrupaciones caractersticas de las bacterias: Las formas bacterianas esfricas se denomina cocos. Las cilndricas alargadas constituyen los bacilos. Si comparten las dos formas anteriores se les denomina cocobacilos. Las formas curvas, onduladas o helicoidales constituyen los v i b r i o n e s y espirilos. De acuerdo a la disposicin los cocos tienen a agruparse de una manera ms o menos caracterstica lo que hace presumir su identificacin de esta manera: Diplococos: cuando se acumulan en grupos de dos E s t re p t ococos: si se hallan en cadenas largas Estafilocococos: acmulos irregulares. G a f k y a : grupos de cuatros cocos. Los bacilos no tienen una disposicin caracterstica que haga presumir su identificacin, por lo que no es habitual describirlos de esa manera; sin embargo en algunos casos excepcionales su definicin de agrupacin podra de alguna manera ayudar en el diagnstico microbiolgico, si tenemos bacilos grampositivos unidos por sus extremos formando ngulos rectos (letras chinas) podra corresponder a Corynebacterium diphteriae, o bacilos alcohol cido resistentes agrupados en paralelas (cajetilla de cigarrillo) identificados en moco nasal sugerira Mycobacterium leprae FLORA NORMAL DEL CUERPO HUMANO Es necesario recordar que en la mayora
La coloracin gram constituye un mtodo rpido, sencillo y de bajo costo en el diagnstico microbiolgico y mediante este mtodo se reporta los aspectos bsicos observados como son la morfologa, coloracin, forma de agruparse, lo que en la gran mayora de casos nos permite presumir la identidad bacteriana y consecuentemente iniciar una teraputica antibacteriana
20
Morfologa Bacteriana de los tejidos del ser humano existen bacterias que constituyen la forma normal, y lejos de ser causa de patogenicidad, ms bien constituyen un mecanismo defensivo para el husped ya que compiten con bacterias del exterior y habitualmente impiden su adherencia, repletan sus nutrientes y terminan por prevalecer en su hbitat natural. Esta flora normal se la adquiere inmediatamente luego del nacimiento y cambia continuamente a lo largo de la vida, en razn de la edad, la nutricin, el ambiente y otros factores. Ocasionalmente, esta flora normal constituye un potencial peligro para el ser humano, por su probabilidad de diseminacin hacia zonas estriles, crecimiento excesivo o en personas inmunodeprimidas incapaces de mantener la ecologa bacteriana. A continuacin estableceremos los organismos que ms comnmente son encontrados en especmenes clnicos sin que constituyan causa de enfermedad, recordando que cualquiera de ellos bajo ciertas condiciones especficas de la persona y/o su entorno ambiental podra tener un potencial patgeno.
21
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. 1.- Snchez C., Salazar, R.: Tratado de Microbiologa Mdica. 1era ed. Quito. Editorial Nocin. 1997 2.- Jawetz, Melnick y Adelberg. Microbiologa Mdica. 17ava ed. Santa Fe de Bogot, Colombia.1999. 3.- Freeman, B.A.: Tratado de Microbiologa de Burrows. 21ava ed. Mxico,D.F. Interamericana, 1983. 4.- Piatkin, K. y Krivoshein, Yu. Microbiologa, 2da ed. Barcelona. Salvat editores, 1983. 5.- Fuerst, R.: Microbiologa de Frobisher y Fuerst. 14ava ed. Mxico, D.F. Interamericana, 1981.
6.- Symposium. Function and Structure in Microorganisms. Society for General Microbiology. 15th. Symposium. Cambrifge University Press, London. 1965. 7.- Boquet, E. Curso Terico-Prctico sobre Microbiologa Clnica. Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana. Suplemento No. 3, 1992 8.- Costerton, J, et al.: Structure and funtion of the cell envelope of gram-negative bacteria. Bacteriol. Rev. 38:87-110, 1974. 9.- Alvarez, J.: Microbiologa Mdica. 2da ed. Mosky/Dogma. Espaa. 1997. 10.- Koneman, E.: Diagnstico Microbiolgico. 3 era ed Buenos Aires-Argentina. Panamericana. 1994 11.- Wolfgangk, J. : Microbiologa de Zinsser. 2da ed. Ed. Panamericana, Buenos Aires-Argentina. 1997.
22
E VALUACIN No 1 1. El intervalo de administracin de un antibitico est determinado por lo siguiente, excepto: a. Vida media de antibitico. b. Dosis administrada. c. Concentracin del antibitico en el sitio de infeccin d. Efecto post-antibitico. e. El volumen de distribucin del antibitico 2. De las siguientes cefalosporinas, cual de ellas pertenece a la cuarta generacin? a. Ceftazidima. b. Ceftriaxona. c. Cefotaxima. d. Cefepima. e. Cefuroxima. 3. Actualmente, el intervalo de administracin de los aminoglucsidos con menor efecto nefro y ototxico es: a. Cada 12 horas b. Cada 8 horas c. Cada 24 horas d. Cada 6 horas e. Cada 4 horas 4. De los siguientes antimicrobianos, cul cree usted es el menos recomendado para una terapia secuencial oral? a. Metronidazol b. Ampicilina c. Moxifloxacino d. Fluconazol e. Cotrimoxazol 5. Si trato un evento infeccioso en un paciente con un cncer de vas biliares, puedo recomendar la administracin de ceftriaxona. a. Verdadero b. Falso.
6. Al tratar un evento infeccioso respiratorio con un cetlido, cual de los siguientes macrlidos escogera? a. eritromicina. b. azitromicina. c. espiramicina d. tlitromicina e. claritomicina. 7. Son las infecciones de agudas de vas respiratoria superiores un indicacin necesaria de tratamiento antimicrobiano?. a. Si b. No 8. Un paciente, quien recibe terapia antifmica, presenta un aumento importante de sus aminotransferasas. Cul frmaco aduce ser causal de este efecto adverso? a. Isoniacida b. Rifampicina c. Pirazinamida d. Etambutol 9. En un paciente que se halla con tratamiento a base de itraconazol para una micosis sistmica; el uso de ranitidina aadido a anticidos determina en el antifngico: a. Aumento de su biodisponibilidad. b. Disminucin de su biodisponibilidad c. No determina ningn cambio en su biodisponibilidad 10. En un adolescente en quien presume un diagnstico presuntivo de faringitis estreptoccica, luego de considerar los principios generales de la terapia antimicrobiana. Cul antibitico administrara? a. Azitromicina oral. b. Amoxicilina oral c. Penicilina Benzatnica IM. d. Claritromicina e. Cefalexina oral.
La evaluacin estar activa en la Web hasta el 1 de septiembre, fecha en la que se bloquear el acceso.
Web: www.usfq.edu.ec/ura/index.html
23
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS

Dr. M.Sc. Byron Nez Freile Los antibiticos a modo general, por el tipo de actividad letal, pueden ser divididos en bactericidas y bacteriostticos. Los antibiticos bactericidas, destruyen a todas las bacterias, y son muy tiles en infecciones graves, que producen septicemias y en los pacientes inmunocomprometidos quienes estn exentos de uno o varios mecanismos de defensa natural. Los antibiticos bacteriostticos inhiben transitoriamente la multiplicacin bacteriana sin llegar a destruirlos, por lo que el husped necesita de un sistema inmunitario en buen estado, para que el mismo logre controlar el proceso infeccioso. Si este proceso fuese incompleto, o el tratamiento antimicrobiano se interrumpiera precozmente, los microorganismos viables podran crear un recidiva infecciosa. Para que un antibitico ejerza su accin frente a un determinado microorganismo, tiene que penetrar en la barrera superficial de la bacteria para luego ir a localizarse en el punto diana de accin del mismo. En este contexto, los mecanismos moleculares que permiten la accin directa de un antibitico sobre la estructura bacteriana son muy complejos y se resumen fundamentalmente a cinco: 1. 2. 3. 4. 5. Inhibicin de la Sntesis de la Pared Celular. Inhibicin de la Sntesis de cidos nucleicos. Inhibidores de la Sntesis proteica. Inactivacin Funcional de la Membrana Citoplasmtica. Inhibicin de las Enzimas Inactivadoras de Antimicrobianos. mecanismos de la biosntesis de la pared celular: a. Inhibicin de la fase citoplasmtica. Actan en el citoplasma bacteriano inhibiendo la sntesis de los precursores del pentapptido N-acetil-murmico. En este proceso acta la fosfomicina, la daptomicina, y la cicloserina. b. Inhibicin de la fase de transporte de precursores. Este mecanismo acta dentro de la membrana citoplasmstica impidiendo la d-fosforilacin de sus precursores. La bacitracina es uno de los antibiticos que actan en esta fase. c. Inhibicin de la organizacin estructural del pptidoglicano. Mediante este mecanismo se bloquea selectivamente la transferencia del polmero lineal a la pared celular existente, interfiriendo la organizacin estructural definitiva del pptidoglicano, evitando su polimerizacin al ligarse a las Proteinas Fijadoras de Penicilina, como lo hacen todos los beta-lactmicos . En tanto que los glucopptidos evitan la polimerizacin del pptidoglicano en la proximidad de la membrana citoplasmtica bacteriana. Favor ver Figura 1. 2.- INHIBICIN DE LA SNTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS Los antibiticos que actan en la transcripcin y replicacin del ADN, ejecutan su accin en varias fases de los complejos procesos en los que intervienen enzimas, sustratos activados y un molde de ADN sobre el que se originan cadenas complementarias de ARN o ADN. De esta manera tenemos: a. Inhibidores de la sntesis de precursores. Lo hacen interfiriendo con la sntesis del cido tetrahidroflico con la consecuente inhibicin de la sntesis de las bases pricas y pirimdinicas. Con este mecanismo actan las sulfonamidas y el trimetoprim. Figura 2
1.- INHIBICIN DE LA SNTESIS DE LA PARED CELULAR. Los antibiticos actan inhibiendo cualquiera de los tres
Fig. 1: Inhibicin de la sntesis de la pared celular. NAG: Nacetil-glucasamina; NAM: N-acetil-murmico; PBP: Protena Fijadora de penicilina.
Figura 3. Estructura tridimensional del ADN Girasa

a. Inhibidores de la Activacin. La mupirocina es un bacteriosttico que inhibe la isoleucil-tARN sintetasa. Solo actan en bacterias Gram positivas. b. Inhibidores de la activacin y formacin del Complejo Inicial. Los aminoglucsidos como la estreptomicina se fijan de manera irreversible a la subunidad 30 S del Ribosoma bacteriano. c. Inhibidores de la Fijacin del complejo AmionoacilARN-t al Ribosoma. Por medio de este mecanismo, las tetraciclinas, intervienen con la fijacin del aminoacidil-t-ARN sobre el sitio aceptor A para de esta manera ejercer su efecto bacteriosttico. Tambin interactan en la subunidad 30 S en el extremo de la subunidad ribosmica. d. Inhibidores de la Transpeptidacin. Mediante este mecanismo el antibitico se fija en la subunidad ribosmica 50 S como el cloranfenicol. De la misma manera las lincosamidas inhiben la formacin de enlaces peptdicos fijndose al locus P ribosmico. e. Inhibidores de la Translocacin. Por este mecanismo, los macrlidos actan de manera reversible fijndose a la subunidad ribosmica 50 S. En la Figura 4 se puede apreciar un resumen de los mecanismos inhibidores de la sntesis proteica. 4. INACTIVACIN CITOPLASMTICA FUNCIONAL DE LA MEMBRANA
Figura 2. Sntesis de los precursores de cidos nucleicos y mecanismo de accin de las sulfonamidas y el trimetoprim.
b. Inhibidores de a Replicacin del ADN Bacteriano. Mediante este mecanismo de accin, las quinolonas se fijan con mayor afinidad a la subunidad A de la ADN Girasa o Topoisomerasa II , bloqueando la actividad del complejo ADNGirasa e inhibiendo por lo tanto la sntesis del ADN Bacteriano. Figura 3. c. Inhibidores de la Transcripcin del ADN Bacteriano. Actan inhibiendo el crecimiento bacteriano al bloquear la sntesis del RNA mensajero y ribosmico. Las Rifamicinas como la rifampicina ejercen su accin mediante este mecanismo. d. Inhibidores de la polimerizacin de los cido nucleicos. Mediante este mecanismo, unos antibiticos como la actinomicina D se fijan al ADN impidindole ejercer su funcin como molde; y otros como los nitroimidazoles, alteran la estructura nativa del ADN provocando escisiones, puentes covalentes intercatenarios, o rupturas intracatenarias. 3. INHIBIDORES DE LA SNTESIS PROTEICA Los antibiticos actan en cualquiera de las cuatro fases secuenciales de la sntesis proteica bacteriana:
Los antibiticos de este grupo tiene efecto bactericida, pero no debe olvidarse que tienen gran toxicidad sobre las clulas eucariticas. Actan con diversos mecanismos sobre la membrana citoplasmtica bacteriana: a. Ionforos. La tirocidina que pertenece a este grupo acta incorporando iones y transportndolos a travs de la membrana
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS - Dr. Byron Nez Freile
5. INHIBICIN DE ENZIMAS INACTIVADORAS DE ANTIMICROBIANOS Existe un grupo de frmacos que en s mismo no tiene un efecto antibitico, estos son los inhibidores de las beta-lactamasas como el sulbactam, el cido clavulnico y el tazobactam. Estas sustancias actan como molculas suicidas que se fijan a las betalactamasas formadas por las bacterias, actuando de forma competitiva con los beta-lactmicos por su analoga estructural, permitiendo a stos ejercer su mecanismo de accin ligndose a las protenas fijadoras de penicilina (PBP) y de esta manera inhibiendo la formacin de la pared celular. Figura 6.
Figura 4. Mecanismos Inhibidores de la sntesis proteica ribosomal.
creando una elevada penetracin de K con el consecuente potencial elctrico y el gradiente qumico que altera la funcionalidad bacteriana. b. Formadores de Poros. Los antibiticos de este grupo, como la gramicidina, provocan el paso selectivo de molculas a travs del canal abierto por ellos. c. Desestructuracin de la membrana citoplasmtica. Mediante este mecanismo los antifngicos polinicos se fijan a los esteroles de los hongos; y la daptomicina ejerce un efecto sobre la membrana que determina una prdida del K intracelular. Ver Figura 5.
Figura 6. Inhibidores de Beta-lactamasas ligndose a las Beta-lactamasas bacterianas para permitir la accin de los antibiticos beta-lactmicos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Dmaso D. Historia de los antibiticos y Quimioterpicos. En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. Pg. 1-12 Garca Lomas J., Navarro D. Gimeno C. Mecanismo de accin de los Antibiticos. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 1-15 Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004. 34ta Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial Therapy Inc. 2004. Juregui L. Principios de terapia antimicrobiana. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La Paz Bolivia 2002. 25-32 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON. 2004. Moellering R. Principles of antinfective therapy. En Principles and practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 223-233
Figura 5. Inactivadores funcionales de la membrana citoplasmtica bacteriana.
RESISTENCIA BACTERIANA
Dra. Jeannete Zurita-Salinas Introduccin La resistencia bacteriana a los agentes antimicrobianos es un problema serio de salud pblica que involucra a todos los pases alrededor del mundo. Inicialmente se consider que afectaba principalmente a los patgenos hospitalarios, lamentablemente la resistencia afecta no slo a estas instituciones sino tambin a otras como guarderas y asilo de ancianos, por lo que la resistencia se ha incrementado en los patgenos de la comunidad. Conocido el problema la industria farmacutica ha realizado muchos esfuerzos para descubrir nuevos agentes pero no han sido tan halagadores los hallazgos, la mayora son derivados de drogas ya conocidas y en realidad en los ltimos veinte aos apenas una nueva familia ha sido descubierta, las oxazolidinonas, unos inhibidores ribosomales, el resto de compuestos son apenas modificaciones de los clsicamente conocidos. Adems que el descubrir nuevos antimicrobianos puede demandar por lo menos unos veinte aos y cada vez, los que logran salir al mercado son ms y ms costosos. Lo ms grave es que una vez puesto el producto en circulacin para uso clnico, la resistencia no tarda en aparecer como lo podemos observar en algunos ejemplos de la Tabla 1. Uno de los mayores impactos que ha tenido la resistencia bacteriana es el econmico. Se estima, por ejemplo que las infecciones con microorganismos resistentes a la penicilina y a la meticilina en los Estados Unidos han determinado que tengan un costo anual de 530 billones de dlares. Estos costos elevados condicionan a que en los pases en vas de desarrollo los antibacterianos sean prcticamente inalcanzables. Uno de los factores que ha contribuido a la emergencia de la resistencia es el incremento del volumen de los agentes antimicrobianos particularmente los antibacterianos que son usados hoy en da en las diferentes industrias. Se estima que entre 35 millones a 50 millones de libras de antibacterianos son producidas anualmente en los USA solamente para uso en medicina humana pero el uso en veterinaria as como en agricultura en una variedad de animales y plantas, alcanza los 4,9 billones de dlares de acuerdo a datos de la OMS. En los aos recientes, tambin se ha considerado como contribuyente a este fenmeno al uso de antimicrobianos en los hogares; varios estudios indican que las bacterias con resistencia a los qumicos utilizados en los productos de limpieza del hogar muestran una disminucin en la sensibilidad a los antibacterianos. Por lo que se enfatiza cada vez ms que el lavado con agua y jabn es suficiente para mantener la higiene y limpieza de los individuos en los hogares. El problema de la resistencia ha sido reconocido como tal desde hace tiempo con una nmero de organizaciones pblicas y privadas que han reclamado por acciones de parte de los organismos de salud como de la comunidad. As la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) por ejemplo ha declarado que el fenmeno de la resistencia es uno de las prioridades en la salud pblica. Pero los esfuerzos por manejar la resistencia antimicrobiana en general son insuficientes frente a la magnitud del problema. Es importante distinguir las diversas formas o mecanismos que un microorganismo tiene para demostrar su resistencia a los antibacterianos. La resistencia bacteriana puede ser intrnseca o adquirida y puede ser analizada desde el punto de vista poblacional, farmacocintico, molecular, farmacodinmico y naturalmente el clnico. La resistencia intrnseca de una bacteria a un antibacteriano se caracteriza por el hecho que es inherente a una especie en particular, estos microorganismos pueden perder los sitios blancos o poseer barreras naturales evitando que el agente antibacteriano acte al no poder alcanzar su objetivo. Es una propiedad innata de la bacteria y pueden estar involucrados uno o varios mecanismos de resistencia. Ejemplos de este tipo de resistencia intrnseca, "natural" o "salvaje" se encuentran en la Tabla 2. El conocer la resistencia intrnseca es til para la identificacin bacteriana y el laboratorio de microbiologa no debe reportar esta resistencia dentro del informe de prueba de susceptibilidad antibacteriana (conocido comnmente como antibiograma).
a Oxacilina o meticilina. Esta ltima no se comercializa en Amrica Latina. b Vancomicina se descubri en 1956, pero debido a su toxicidad y a la presencia de otros antibacterianos menos txicos y costosos su uso fue relegado hasta los aos 80, en que es utilizada como ltimo recurso en las infecciones causadas por Staphylococcus resistentes a oxacilina. Para el ao 1992 el 15% o ms de los S. aureus eran resistentes a oxacilina. Lamentablemente en el 2002 se describieron las primeras cepas resistentes a vancomicina.
Resistencia adquirida es un verdadero cambio en la composicin gentica de la bacteria de tal manera que si un antibacteriano alguna vez tuvo actividad sobre esa bacteria, al adquirir resistencia ste ya no es ms efectivo. Hoy en da, este tipo de resistencia es muy frecuente debido a abuso y uso masivo de los
RESISTENCIA BACTERIANA - Dra. Jeannete Zurita-Salinas
antibacterianos La tolerancia debe ser considerada como un tipo de resistencia adquirida a pesar que el organismo permanece sensible a la droga. Los antibacterianos actan interfiriendo con algn mecanismo del metabolismo del microorganismo, para inhibir su crecimiento (bacteriosttico) o destruirlo (bactericida). En esta continua lucha por la supervivencia, las bacterias han desarrollado mecanismos muy diversos para evitar la accin de estos antibacterianos, los ms frecuentes son cuatro, mediante los cuales las bacterias: 1. Logran limitar la concentracin intracelular del antibacteriano a travs del sistema de eflujo 2. Pueden neutralizar al antibacteriano mediante enzimas
"inactivantes", sta neutralizacin puede ser reversible o irreversible 3. Impiden la penetracin del antibacteriano al alterar los sitios blanco o crear nuevas vas metablicas 4. Alteran la permeabilidad de la membrana celular bacteriana limitando el ingreso del antibacteriano. La bacteria puede utilizar uno de los mecanismos mencionados o puede hacer uso de varios de ellos para ser resistente a un antibacteriano o a varias familias de antibacterianos, en ocasiones es impresionante como con un slo mecanismo que cambie, ste puede conferir resistencia a varios antibacterianos. Ejemplos: - La produccin de una enzima en Pseudomonas aeruginosa puede
a Esta resistencia puede ser superada al asociar con un -lactmico que acte sobre la pared como ampicilina o vancomicina. b Prcticamente todas las Klebsiella pneumoniae (Kpn) producen cromosmica y constitutivamente bajos niveles de esta enzima, es la SHV-1 (clase A de Ambler, grupo 2b de Karen Bush). La presencia de esta enzima confiere resistencia a todo el grupo amino y carboxipenicilinas. Excepcionalmente puede encontrarse un aislamiento de Kpn con sensibilidad intermedia e incluso un muy pequeo nmero de sensibles, pero esto puede deberse a que el bajo nivel de enzima producido no es suficiente para inactivar completamente al antibacteriano. A pesar de esto, un aislamiento de Kph sensible a ampicilina debe ser confirmado en cuanto a su identificacin bioqumica y su sensibilidad debido a que puede tratarse de un error en la identificacin o en la prueba de susceptibilidad. Ponga atencin entonces, en los aislados de Kpn sensibles a ampicilina, amoxicilina, carbenicilina y ticarcilina pues son excepcionales. Esta enzima puede ser inhibida por los inhibidores de -lactamasas como sulbactam y cido clavulnico. c La enzima tipo AMP-C pertenece a la clase C de Ambler, grupo 1 de Karen Bush. En las cepas salvajes o silvestres, esta se expresa en forma inducible. Es reversible y son resistentes a la inhibicin por los inhibidores de -lactamasas como sulbactam, tazobactam y cido clavulnico. Puede haber excepciones con las sulfonas como sulbactam y tazobactam.
conferir resistencia a un aminoglucsido en particular, pero la presencia del mecanismo de impermeabilidad confiere resistencia a toda la familia de aminoglucsidos. La produccin de la enzima -lactamasa de espectro extendido en Klebsiella pneumoniae confiere resistencia a todas las cefalosporinas de primera a cuarta generacin. La presencia de la porina OprD en la Pseudomonas aeruginosa, confiere resistencia a imipenem pero no a meropenem ni ceftazidima. Los mecanismos de impermeabilidad pueden conferir resistencia a aminoglucsidos y a quinolonas en Pseudomonas. La mutacin que causa un cambio en la diana de la pared celular del Staphylococcus aureus debido a la presencia del gen mecA, confiere resistencia no slo a oxacilina sino tambin a todos los -lactmicos includas cefalosporinas e imipenem. La mayora de las -lactamasas de espectro extendido (BLEE) tienen una actividad incrementada en contra de ceftazidima y aztreonam y disminuida en contra de cefotaxima. Si en las lactamasas SHV y TEM se produce la sustitucin de una serina por glicina en el aminocido 238 causa una disminucin de la actividad hidroltica en contra de la ceftazidima pero incrementa la actividad en contra de cefotaxima.
puede arrastrar pegado a l otros genes contiguos del cromosoma o dejar alguno de sus genes en el cromosoma de tal manera que puede producirse un intercambio de genes dentro de la bacteria entre el cromosoma y los plsmidos. El gen que codifica la lactamasa que media la resistencia a penicilina/ampicilina en Staphylococcus aures est localizado en un plsmido, mientras que el gen que codifica la -lactamasa que media la resistencia a ampicilina y ticarcilina en Klebsiella pneumoniae est localizado en el cromosoma. Los plsmidos son molculas circulares de ADN extracromosmico, son portadores de genes no esenciales para la bacteria y se replican independientemente del cromosoma bacteriano. Su tamao es menor al del cromosoma y en una misma bacteria pueden coexistir varios de estos pedazos de ADN extracromosomal. La informacin que codifican los plsmidos no es esencial para la bacteria, aunque su presencia puede suponer ventajas frente a condiciones hostiles. Los plsmidos pueden ser determinantes de patogenicidad si codifican toxinas, o factores de virulencia; hay plsmidos sexuales que codifican los pili que permiten la transferencia de genes cromosmicos y los clsicos plsmidos R (determinantes de resistencia) que codifican enzimas responsables de la resistencia en bacterias Gram negativas a los antibacterianos. Los plsmidos crpticos son denominado as debido a que su funcin an no ha sido establecida. Los plsmidos pueden transferir resistencia entre bacterias Gram negativas y positivas, este evento se consider que era improbable, sin embargo puede ocurrir tanto en el laboratorio como en el intestino de ratones gnotobitico, lo que sugiere que esta transferencia entre bacterias no relacionadas puede ser importante en la naturaleza. Los mecanismos por los que las bacterias pueden adquirir material gentico de otras bacterias o fagos (virus que utilizan bacterias para su desarrollo y reproduccin) son: Transformacin Transduccin Conjugacin Estos mecanismos de diseminacin de los genes de resistencia ocurren fundamentalmente dentro de las mismas especies bacterianas, pero son posibles incluso entre especies bacterianas distintas. As al parecer la resistencia a la ampicilina de las especies Haemophilus influenzae fue adquirida de una Escherichia coli, En qu lugar? En el intestino grueso, donde el nmero de bacterias alcanza la concentracin de 1012-13 y esta superpoblacin bacteriana favorece estos intercambios genticos entre las bacterias. TRANSFORMACIN: consiste en la incorporacin por una bacteria de ADN libre presente en el medio procedente de la lisis de otras bacterias. Este material mvil, muy pequeo de ADN capaz de "saltar" de una bacteria a otra se denomina transposon y puede insertarse por s mismo tanto en el cromosoma bacteriano, como en el ADN plasmdico. Una vez dentro de la bacteria receptora el ADN ha de integrarse en el cromosoma receptor, replicndose y expresndose con ste. Muchos genes de resistencia que son mediados por plsmidos como la produccin de enzimas que bloquean a los antibacterianos -lactmicos, tetraciclinas y aminoglucsidos son organizadas en transposones los cuales pueden tener un rango de huspedes bacterianos mucho mayor que la de los plsmidos Los transposones conjugativos de las bacterias Gram positivas son capaces de transferirse directamente sin la presencia de plsmidos. La transformacin que es la incorporacin directa de ADN libre en las clulas bacterianas, tambin puede ser importante para la evolucin de la resistencia en Neisseria y especies de Streptococcus.
MECANISMOS DE DISEMINACION DE LOS GENES DE RESISTENCIA La bacteria, que es una clula procariota, tiene una sola molcula de ADN enrollada, compacta, est unido a la membrana citoplsmica pues carece de membrana nuclear. En este nico cromosoma bacteriano se encuentran todos los genes que pueden ser de dos tipos: genes estructurales y genes reguladores. Los primeros tienen secuencias de bases que codifican cadenas polipeptdicas o molculas de ADN y los segundos nicamente tienen una funcin reguladora sobre los primeros. De tal manera que los genes reguladores actan activando o deteniendo el trabajo de los genes estructurales de acuerdo con las necesidades de las bacterias. La aparicin de resistencia en un microorganismo suele ser consecuencia de una mutacin, que es un cambio o alteracin en la secuencia de los nucletidos del ADN de la bacteria, no relacionados con la transferencia de material gentico. Una mutacin es irreversible, poco frecuente y afectan a un carcter, es decir el dao que produce es muy especfico. Cuando una bacteria se hace resistente a un antibacteriano, sus descendientes suelen heredar esta caracterstica y con el tiempo esta resistencia se difunde ampliamente entre todas las bacterias de la misma especie. Los antibacterianos no son mutagnicos slo crean presin de seleccin. En otras ocasiones, los microorganismos sin necesidad de que stos sean sus descendientes utilizando mecanismos de transferencia de material gentico, conocido como resistencia transmisible, pueden ser capaces de transmitir la resistencia a la misma especie o a una distinta. Esto se realiza debido a la presencia de plsmidos y transposones. Actualmente se admite que los mecanismos de transferencia de material gentico tienen un papel importantsimo en la diseminacin de resistencia bacteriana a diversos antibacterianos. La transferencia de material gentico se hace a travs de un plsmido al cromosoma y puede ocurrir por un evento simple de recombinacin, proceso facilitado por los transposones o puede hacerse de un plsmido a otro, es lo que se denomina "recombinacin". La cadena de ADN del plsmido se abre y se suelda a la cadena del cromosoma o de otro plsmido que evidentemente aumenta de tamao al incorporar ms material gentico. Los plsmidos integrados en el cromosoma pueden separarse de ste convirtindose de nuevo en plsmidos libres. Cuando un plsmido integrado en el cromosoma de una bacteria abandona ste para convertirse de nuevo en plsmido libre
TRANSDUCCION: transferencia de ADN cromosmico o plasmdico de una bacteria a otra utilizando como vehculo un bacteriofago. Estos se replican dentro de las clulas bacterianas hasta lisar la clula o pueden integrarse en el genoma sin producir la muerte. CONJUGACIN: consiste en el intercambio de material gentico entre dos bacterias (donante y receptora) mediante contacto fsico entre ambas. En bacterias Gram negativas la unin del donante y receptor se efecta mediante los pili conjugativos que posee el donante. Los pili conjugativos son estructuras en forma de tubo hueco que unen al donante con el receptor y a travs de las cuales pasa el material gentico (plsmidos) entre las bacterias. La formacin de estos pili esta codificada por plsmidos. El ejemplo tpico de plsmido que codifica un pili conjugativo es el plsmido F o factor F. Las bacterias donantes tienen este plsmido y se llaman F+; las bacterias receptoras carecen de este plsmido y se llaman F-. Durante la conjugacin el plsmido F se replica en la bacteria donante y una copia pasa de la bacteria donante (F+) a la receptora, que al terminar el proceso habr pasado de ser F- a ser F+. A veces el plsmido F se integra en el cromosoma bacteriano, lo que puede tener como consecuencia que en las siguientes transferencias de plsmido F ste se transfiera acompaado de diversos genes del cromosoma que se pegan al plsmido cuando sale del cromosoma. Cuando esto ocurre, se transfieren conjuntamente con el plsmido F los caracteres codificados por estos genes del cromosoma que se adhirieron al plsmido y se pasaron junto con el de una bacteria a otra. MECANISMOS DE RESISTENCIA DE ACUERDO A LA CLASE DE ANTIBACTERIANO. BETA-LACTAMICOS La resistencia a este grupo de antibacterianos es debida a los siguientes mecanismos: 1) Modificaciones en cantidad y/o calidad de los componentes de la pared celular por ejemplo las PFP (protenas fijadoras de penicilina). Estas protenas se encuentran tanto en bacterias Gram negativas como positivas y son alteradas por mutacin de tal manera que el -lactmico no pueda ligarse a ellas o haya una disminucin en la afinidad por el antibacteriano. Este mecanismo est presente en Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta hemoltico o grupo viridans. Puede ocurrir tambin que estas protenas sean reemplazadas por otras con caractersticas diferentes como en el caso de Staphylococcus resistente a oxacilina o como en el caso de Neisseria gonorrhoeae estas protenas sean producidas en cantidad diferente. 2) Produccin de -lactamasas que hidroliza a las penicilinas. En las bacterias Gram negativas los -lactmicos entran a la clula bacteriana a travs de los canales proteicos porinas, una vez que alcanzan el espacio periplsmico son inactivados por las -lactamasas que destruyen las molculas del -lactmico, antes que tenga la oportunidad de alcanzar su objetivo: las PFP. En cambio en el caso de las bacterias Gram positivas las enzimas -lactamasas son excretadas extracelularmente y destruyen al -lactmico antes que ellos tengan la oportunidad de entrar a la clula bacteriana. Cuando la destruccin de la penicilina hace que disminuya la concentracin por debajo de la concentracin inhibitoria mnima (CIM) la bacteria se reproduce nuevamente. Las bacterias Gram negativas producen una variedad mucho mayor de -lactamasas que las Gram positivas. As, las enterobacterias son capaces de producir las denominadas lactamasas de espectro ampliado transferibles por plsmidos, que producen resistencia a penicilinas y cefalosporinas de primera generacin. Estas enzimas son tambin producidas
en forma comn por Haemophilus influenzae, N. gonorrhoeae, Vibrio cholerae y Pseudomonas aeruginosa. Existen adems otras -lactamasas, las de espectro extendido que confieren resistencia a penicilinas cefalosporinas de primera a cuarta generacin y monobactmicos (aztreonam) y se encuentran en Klebsiella pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa; y -lactamasas de produccin inducida como consecuencia de la accin de imipenem, meropenem, cido clavulnico entre otros, como ocurre en cepas de Enterobacter sp, Morganella, P. aeruginosa Serratia spp y algunas especies de Clostridium. 3) Disminucin de la permeabilidad de la membrana externa, mecanismo que ocurre en Gram negativas en las que la penetracin del antibacteriano -lactmico es a travs de canales proteicos porinas; de esta manera la bacteria llega a ser resistente debido a que los -lactmicos deben alcanzar las PFP situados en la membrana interna para poder ejercer su accin. 4) Fenmeno de tolerancia, que ocurre en cepas de cocos Gram positivos (Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus) en que la accin del antibacteriano es slo bacteriosttica, ya que no disminuye despus de un tiempo dado el nmero previsible de organismos viables. CEFALOSPORINAS La resistencia a este grupo de antibacterianos es debida a: 1) la penetracin del antibacteriano es dificultada por los lipopolisacridos y protenas de la pared celular, como se observa en las bacterias Gram negativas, 2) menor afinidad por el antibacteriano de las PFP como en S. aureus, 3) a la produccin de -lactamasas y 4) Otro posible mecanismo de resistencia es la unin en el medio de la cefalosporina con la -lactamasa excretada lo que previene la unin del antibacteriano con la PFP Este grupo, no tiene actividad sobre Listeria monocytogenes, Legionella, Clostridium difficile, Pseudomonas putida, y Enterococccus). La mayor parte de las cefalosporinas son bastante resistentes a la accin enzimtica de -lactamasas segregadas por S. aureus mientras que son ms fcilmente inactivadas en el espacio periplsmico de las bacterias Gram negativas antes de alcanzar su blanco en la membrana interna de la pared celular. La excepcin son algunas cefalosporinas de segunda y tercera generacin que son resistentes a las lactamasas de las bacterias Gram negativas aunque hay tambin especies resistentes a las de tercera generacin como Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., y Serratia spp. PENICILINAS La resistencia es debida a la produccin de -lactamasas que hidrolizan la unin -lactmica, alteracin de las PFP blanco de la accin del antibacteriano, o por alteracin de la permeabilidad de la pared que evita la penetracin del mismo. CARBAPENEMICOS Similar a la de los otros -lactmicos: falla para atravesar la membrana externa (impermeabilidad), produccin de lactamasas y deficiencia para ligarse a las PFP. AZTREONAM Similar a los carbapenmicos INHIBIDORES DE -LACTAMASAS Los inhibidores son sulbactam, tazobactam y cido clavulnico. La resistencia a la accin de estos inhibidores puede ser 1) intrnseca porque la bacteria produce -lactamasas cromosomales que no son inhibidas como es el caso en Serratia spp, Citrobacter freundii, Enterobacter spp y P. aeruginosa), 2) por hiperproduccin de lactamasa que no es compensada por la accin del sulbactam,
clavulnico o tazobactam, o 3) que la actividad de la -lactamasa sobre el antibacteriano asociado haga que la actividad del mismo sea tan disminuda que no se compensa por la adicin de un inhibidor. Estas dos ltimas se observan en cepas de E.coli y Klebsiella sp. AMINOGLUCOSIDOS La resistencia en este grupo de antibacteriano es debida a: 1) Por produccin de una o varias enzimas inhibidoras (adenilasas, acetiltransferasas, fosforilasas) capaces de modificar el proceso de transporte del antibacteriano a travs de la membrana citoplasmtica. El efecto de las enzimas depender de su afinidad por el aminoglucsido en cuestin. Si la afinidad es grande, la inactivacin del antibacteriano puede producirse an en bajas concentraciones de la enzima. La distribucin geogrfica de la resistencia a esta familia de antibacterianos es variable para sus distintos miembros. As, se encuentra amplia y mundialmente distribuida para la kanamicina y la estreptomicina, pero la resistencia a la amikacina posee una distribucin geogrfica mucho ms restringida. 2) Alteraciones en el transporte del antibacteriano al interior de la clula, como se han descrito E. coli, S. aureus y Salmonella; defectos en la permeabilidad de la pared o en ocasiones por falta de produccin de protenas en la membrana externa, como ocurren naturalmente con bacterias anaerbicas y Streptococcus. 3) Alteraciones en el sitio blanco, en este caso en los ribosomas, como acontecen en cepas de Enterococcus. CLINDAMICINA La resistencia a este antibacteriano es debida a 1) alteraciones en el sitio blanco de la actividad del antibacteriano, el ribosoma, 2) produccin de una enzima que cataliza un componente del antibacteriano como en cepas de Staphylococcus. CLORANFENICOL En ambos grupos bacterianos, Gram positivos y Gram negativos la inactivacin del antibacteriano es debida a la enzima intracelular, la cloranfenicol-acetiltransferasa, Recientemente se ha descrito una resistencia originada en una disminucin de la permeabilidad celular en relacin con cepas de E. coli. GLUCOPEPTIDOS Se origina en una protena (constitutiva de accin cromosmica) que produce resistencia de bajo nivel a vancomicina. En ocasiones es posible que se presente el fenmeno de tolerancia lo que se manifiesta en una menor accin antibacteriana. Por ser incapaces de atravesar la membrana celular no actan sobre los bacilos Gram negativos. Existe tambin resistencia natural a estos antibacterianos en Lactobacillus, Pediococcus y Leuconostoc. La aparicin de cepas resistentes de Enterococcus se debe a: 1) Una alteracin de la pared celular originada en la sntesis de una protena inducida por ambos glucopptidos. Esto se refleja en una menor afinidad de la vancomicina y teicoplanina a los componentes de la pared celular. 2) La protena anmala es inducida slo por la vancomicina, de ah que el microorganismo presente resistencia slo a ese frmaco 3) La protena se sintetiza espontneamente. MACROLIDOS Puede deberse a: 1) Menor permeabilidad de la pared celular al antibacteriano como ocurre en el caso de las enterobacterias, que le confiere una resistencia natural, sin embargo los macrlidos pueden mostrar una baja a moderada actividad frente a este grupo de microorganismos, esto se puede observar en el tracto intestinal donde el pH bsico y la concentracin de la droga muy alta produce un efecto potenciador de la actividad de los macrlidos.
Esto determina que algunas drogas de esta familia se utilicen para decontaminacin o tratamiento de infecciones intestinales causadas por enterobacterias, siendo el ms activo azitromicina que incluso tiene actividad sobre Shigella. 2) Una alteracin en sitio blanco: el ribosoma, como se observa en S. pyogenes. S aureus, S. pneumoniae, C. diphtheria, B. fragilis, C perfringens y especies de Listeria y Legionella. 3) Hidrlisis del antibacteriano por la enzima eritromicina estearasa producida por algunas enterobacterias como E. coli. QUINOLONAS Existe resistencia cruzada entre las diferentes quinolonas. Por ahora se conocen cuatro mecanismos por los cuales las bacterias son resistentes a este grupo, stos son: 1) Mutaciones cromosmicas de la ADN-girasa observadas en S. aureus, E. coli, C jejuni. 2) Alteraciones en el mecanismo de penetracin a travs de las porinas en la membrana externa de los bacilos Gram negativos como en el caso de E. coli y P. aeruginosa. 3) Dificultades en la incorporacin de la droga a la bacteria debido a alteraciones energticas de la membrana citoplsmica como en el caso de E. coli. 4) Incremento del eflujo debido a la accin de una protena transportadora que expulsa la droga fuera de la bacteria, mecanismo observado principalmente en S. aureus. RIFAMPICINA Se origina en mutaciones del blanco constituido por la ARNpolimerasa TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL La resistencia es debida a la produccin de la enzima dihidropteridoato-sintetasa resistente a la unin con la sulfamida. En el caso de trimetoprima, la enzima resistente a la unin es la dihidrofolato-reductasa. La resistencia a la sulfonamida es un ejemplo clsico de una alteracin en la va metablica, pues en caso de no requerir PABA extracelular la bacteria puede tambin utilizar cido flico preformado. TETRACICLINAS Las bacterias Gram negativas a menudo son resistentes a la tetraciclina debido a la presencia de bombas de eflujo. Estas bombas son protena de los canales de porinas que pueden activamente exportar al antibacteriano hacia fuera de la bacteria tan rpido como cuando es transportado activamente o difundido dentro de la clula bacteriana. La resistencia a la tetraciclina es debida a una disminucin en la capacidad de penetrar al interior de la bacteria o a que la bacteria logra exportar el antibacteriano hacia el exterior. -LACTAMASAS El mecanismo de resistencia mas frecuente y diseminado es el de la produccin de enzimas -lactamasas, por lo que requiere ser entendido muy bien para el manejo de los pacientes con infecciones producidas por este tipo de bacterias. Estas enzimas son producidas por las bacterias, para hidrolizar el anillo -lactmico del antibacteriano. La mayora de -lactamasas inactivan a la penicilina o cefalosporinas pero algunas pueden inactivar a ambos antibacterianos. La mayora de bacterias Gram positivas excretan sus -lactamasas as que la droga es inactivada extracelularmente, fuera de la bacteria. A diferencia de las bacterias Gram negativas las -lactamasas permanecen dentro de la bacteria en el espacio periplsmico, capa que queda entre la membrana externa y la membrana citoplasmtica. La produccin de -lactamasas puede estar codificada en el cromosoma, en un plsmido o en un transposn. As la -lactamasas del S. aureus es plasmdica, mientras que la de Klebsiella pneumoniae es cromosomal. Hasta finales de los aos 50 solo se conocan las penicilinasas plasmdicas producidas por S.
aureus, luego en los aos 60 se describieron las -lactamasas plasmdicas que afectaban a las penicilinas y sus derivados adems delas cefalosporinas de primera y segunda generacin. Clasificacin de las -lactamasas: Bsicamente hay dos grandes clasificaciones: la de Karen Bush y la de Ambler. La primera se basa principalmente en el sustrato sobre el que acta una -lactamasa en particular y la actividad que tiene el cido clavulnico sobre la enzima. La otra clasificacin se basa en la estructura molecular de la enzima, por lo que la secuencia de los aminocidos es tomada en cuenta. Las -lactamasas pueden ser inducibles y constitutivas. En el primer caso la produccin es iniciada, o inducida, cuando la bacteria alberga un gen de -lactamasa y es expuesta al antibacteriano lactmico. La accin de la droga sobre la pared bacteriana activa un mecanismo gentico en cascada que inicia la elaboracin de lactamasa. La produccin de enzima puede suspenderse cuando la droga no est presente cerca de la bacteria o a sus alrededores. Por lo tanto para detectar esta enzima en el laboratorio esta debe ser "inducida". Un clsico ejemplo es el colocar una cepa de S. aureus en una caja de agar, colocar un disco de oxacilina e incubar toda la noche. Al siguiente da una muestra es tomada del crecimiento alrededor de la zona de inhibicin del disco de oxacilina (donde la produccin de -lactamasa es inducida) -lactamasa. La constitutiva es aquella enzima que es producida continuamente por la bacteria. Un ejemplo es la produccin de la enzima cromosomal SHV-1, que inactiva a ampicilina y ticarcilina por parte de K. pneumoniae. Los nombres de las -lactamasas derivan de muchos variables, as la enzima TEM, agrupada dentro del grupo 2 de Bush deriva de las iniciales del primer paciente del que fue aislada, l tenia una infeccin por E. coli y se puso este nombre en el ao 1965. Otra enzima del mismo grupo es la SHV, cuyo nombre deriva de variante sulfidrilica (del ingls "sulfhydryl variant"). Una caracterstica principal del grupo 2 de Bush es su inhibicin por el cido clavulnico, el cual se une a las -lactamasas e interfiere con la inactivacin de penicilina y ampicilina. La -lactamasa TEM-1 es la enzima que confiere resistencia de Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterococcus spp., Staphylococcus spp y Neisseria gonorroheae y es detectada en el laboratorio mediante la prueba de cefinasa cromognica. En el caso de N. gonorrhoeae una prueba de cefinasa negativa no es indicativa que sea sensible a los -lactmicos pues esta bacteria, puede tener otro mecanismo de resistencia a penicilina como es una alteracin de las PFP, es decir puede haber
cepas no productoras de -lactamasas resistentes a penicilina. Una bacteria que produzca TEM-1 significa que ser resistente a ampicilina amoxicilina carbenicilina mezlocilina penicilina y ticarcilina. La enzima SHV tambin es responsable para la resistencia a ampicilina observada en las Enterobacteriaceae. Este grupo bacteriano produce diferentes tipos de -lactamasas: Clase A, B, C D (de acuerdo ala clasificacin de Amber) -lactamasa de espectro ampliado como TEM-1, TEM-2 SHV-1, lactamasa de espectro extendido como TEM SHV K1 CTX-M, metalolactamasas, -lactamasas tipo ampC que son mediadas por plsmidos y las -lactamasa tipo OXA de acuerdo a la clasificacin de Bush. Tabla 3 Las -lactamasas de espectro ampliado (BLEA) estn agrupadas dentro del grupo 2b de Bush y son de clase A segn Amber, estn bsicamente mediadas por plsmidos y son inhibidas por el cido clavulnico. Cuando una bacteria produce gran cantidad de esta enzima, la resistencia puede alcanzar tambin a cefalotina y cefazolina. Ejemplo TEM-1 es la enzima responsable de la resistencia observada en E. coli a ampicilina, si la produccin es de alto nivel entonces la bacteria ser resistente a ampicilina, cefalotina y cefazolina. -lactamasa de espectro extendido (BLEE) se presentan por mutaciones puntuales en 1 o 2 nuclotidos de la secuencia de los determinantes genticos de las BLEA es decir en los genes que codifican TEM-1, TEM2 y SHV-1. Estn ampliamente distribuidas en E. coli, K. Pneumoniae, B.cepacia, C. ochracea, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Morganella morgani, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Serratia marcescens y Shigella dysentariae. Los genes se localizan en plsmidos y transposones y generalmente llevan otros genes de resistencia estos pueden ser para aminoglucsidos o trimetoprima-sulfametoxazole. Las BLEE se caracterizan por hidrolizar todas las penicilinas, todos las cefalosporinas (no las cefamicinas) y aztreonam y son inhibidas por los inhibidores -lactmicos como el cido clavulnico. Ejemplos de BLEE son: TEM, SHV, K1 y CTX-M. Fueron descritas por primera vez en 1982 en Alemania y luego en Francia. Hay un sinnmero de tipos de cada uno, as hay aproximadamente 100 tipo de TEM-BLEE y unos 30 tipos de SHV-BLEE. La enzima K1 se produce en las cepas de Klebsiella oxytoca. Es una enzima que confiere resistencia a ampicilina, pero si es hiperproductora la resistencia puede alcanzar a todas las penicilinas, cefuroxima, aztreonam y ceftriaxona, pero se mantiene sensible a ceftazidima con una CIM a cefotaxima, ligeramente elevada. La
enzima CTX-M es mediada por plsmidos y se encuentra en E. coli, K. pneumoniae y otras enterobacterias. Estos aislados son resistentes a cefotaxima y tienen una reducida actividad a los inhibidores lactmicos. La presin selectiva creada por el empleo de cefalosporinas de 3era generacin, particularmente ceftriaxona, ha sido descrita como uno de los ms importantes factores en la aparicin de BLEE. La mayora de las BLEE en el Cono Sur Americano son cefotaximasas, mientras que la mayora de las BLEE en Norteamrica (EUA, Canad, Mxico) y Norte de Sudamrica (Colombia, Venezuela, Ecuador) son ceftazidimasas. Ms del 50% de las cepas BLEE son resistentes tambin a quinolonas. Las metalo--lactamasas requieren zinc y otros cationes para activarse. Estas enzimas son capaces de hidrolizar a los carbapenmicos (Imipenem, meropenem, ertapenem) y otros -lactmicos, excepto monobactmicos. No son inhibidas por el cido clavulnico y son infrecuentes en el grupo de las enterobacterias, es encontrada en P. aeruginosa y Acinetobacter. Las -lactamasas tipo AmpC, se codifican en el gen ampC localizado en el cromosoma de la mayora de enterobacterias. En este tipo de enzima es importante la cantidad de la produccin, la misma que vara de especie a especie y de cepa a cepa. As especies con bajo nivel de produccin de AmpC--lactamasa (E. coli, Shigella), permanece susceptible a ampicilina y cefalosporinas, mientras que especies que son altamente productoras (E. cloacae y C. freundii) son resistente a ampicilina y cefalosporinas de primera generacin. Esta hiperproduccin les confiere a estas dos especies una resistencia intrnseca, por lo que reportar una prueba de susceptibilidad (antibiograma) en estos dos grupos bacterianos, es incorrecto. Esta enzima adems depende de si puede ser inducida o no, as los niveles de AmpC producida por una bacteria dada, es incrementada por exposicin de esta bacteria a ciertas drogas -lactmicas en un proceso conocido como "induccin". Un ejemplo clsico es la exposicin de E. cloacae a un agente inductor, hace que esta bacteria produzca grandes cantidades de AmpC--lactamasa lo cual da lugar a una resistencia que alcanza a las cefalosporinas y a las cefamicina. Cuando el -lactmico es removido de la bacteria, esta revierte su produccin de -lactamasa a niveles muy bajos y otra vez el Enterobacter se vuelve sensible a cefalosporinas y cefamicinas. Los agentes "inductores" son en orden decreciente carbapenmicos (son los ms fuertes inductores), cido clavulnico, sulbactam, tazobactam, aztreonam, cefalosporinas de 3era y 4ta generacin (son los ms dbiles inductores). Las bacterias que producen -lactamasa inducible son C. freundii, Enterobacter spp, M. morganii, Providencia spp, S. marcescens y Hafnia alvei. Cuando se produce una mutacin en el gen ampC de las enterobacterias puede resultar en un incremento de la produccin de -lactamasa. Esto es independiente de la exposicin a una droga inductora y generalmente se presenta 1 en 106 a 108 bacterias es decir la probabilidad de mutacin es muy baja y por lo general estas cepas no sobreviven dentro de una gran mayora de cepas sensibles a menos que se vean bajo una presin selectiva como sucede en una prolongada terapia antimicrobiana, pues incrementa la proliferacin de mutantes resistentes. AmpC--lactamasa puede ser tambin mediada por plsmidos, stos han sido descubiertos es muchas especies de enterobacterias y lo ms probable es que se deriven del cromosoma de C. freundii, E. cloacae y M. morganii. Estos aislados producen grandes cantidades de AmpC--lactamasa confiriendo resistencia a cefalosporinas, cefamicinas, penicilinas y combinaciones con inhibidores -lactmicos. La expresin es generalmente de alto nivel y constitutiva. Las OXA -lactamasa fueron detectadas originalmente en P. aeruginosa, esta hidroliza oxacilina y cloxacilina. Tambin confieren resistencia de bajo nivel a penicilina y muchas no son bloqueadas por los inhibidores -lactmicos. Algunas de estas enzimas son tambin BLEE. Resumiendo, para entender los mecanismos de resistencia por
produccin de -lactamasa en una enterobacteria, es necesario plantearse las siguientes interrogantes: 1) En que gneros se encuentra -lactamasas? Prcticamente en todas las bacterias, siendo las Gram negativas las que mayor variedad de enzimas produce 2) Que tipo de actividad tiene? - Penicilinasa? - Cefalosporinasa? - Beta-lactamasa de espectro ampliado? - Beta-lactamasa de espectro extendido? - Carbapenemasa (metalo--lactamasa)? 3) Qu nivel de produccin de -lactamasa? - Bajo nivel (o basal) - Moderado - Alto nivel 4) Dnde se encuentra codificado? - Cromosmico - Plasmdico - En trasposones 5) Cul es su modo de produccin? - Inducible - Constitutivo 6) Qu tipo de resistencia confiere? - Natural - Adquirida: - Por mutacin - Por adquisicin de plsmidos 7) Es inhibida por inhibidores de -lactamasa? - cido clavulnico - Sulbactam - Tazobactam 8) Cmo se ve en la prueba de susceptibilidad (antibiograma) o cul es su fenotipo? - Sensible - Intermedio - Resistente 9) Modifica la interpretacin de la prueba de susceptibilidad? En la siguiente figrura se puede observar la forma de realizar un tamizaje de las bacterias productoras de BLEE. Hay un atachamiento en el disco de Cefoxima (Ctx) y una figura en forma de ojo de la cerradura en el disco de Cefepime (Fep) por sinergia. Ambos discos tienen halos de sensibilidad: 20mm para Fep, 17 mm para Ctx. Toda cepa con BLEE debe informarse RESISTENTE a toda cefalosporina de 1era, 2da, 3era, y 4ta generacin independientemente del halo de inhibicin que presenten estos antibacterianos. En el caso de la figura, Cefatoxima (Ctx) no detecta, Fep (Cefepime) muestra agrandamiento del halo por accin del clavulnico. Este mtodo de tamizaje
10
debe ser confirmado por el mtodo descrito en el CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute). 10) Cmo detecta este mecanismo de resistencia en la prueba de susceptibilidad por difusin por disco (antibiograma)? - Prueba de susceptibilidad - Achatamiento
- Ojo de cerradura - Alargamiento (valo) - Mtodos moleculares La -lactamasa de espectro ampliado, merece una consideracin especial pues, el fenotipo depende de la produccin de enzima y si son productoras de AmpC-cromosmico o no. Vea Tabla 5:
*Si modifica la interpretacin de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos: Penicilinas (ampicilina, carbenicilina, piperacilina), Cefalosporinas de 1era, 2da, 3era y 4ta (cefepima, cefpiroma), monobactamas (aztreonam), estos antibacterianos deben reportarse como resistentes independientemente del halo de sensibilidad que se presente en el antibiograma. No modifica la interpretacin de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos: Cefoxitina, Carbapenems (imipenem, meropenem); -lactmicos con inhibidores de -lactamasas (amoxicilina+clavulnico; ampicilina+sulbactam; piperacilina+tazobactam)
11
Toda cepa BLEA+ informar R a piperacilina y cefalosporinas de primera generacin en infecciones severas, independientemente del antibiograma!!! En ITU baja, no complicada, y por antibiograma, si es Intermedio, informar independientemente del antibiograma. Los dems -lactmicos informar segn el antibiograma.
12
BIBLIOGRAFIA 1. Arthur M, Courvalin P. Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1563-1571. 2. Black JA, Moland S, Thomson N. A simple disk test for detection of plasmid-mediated AmpC Production in Klebsiella. Abstract D-534. 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Diego, 2002. 3. Bell JM, Turnidge JD. Emergence of extended -lactamases in Enterobacter cloacae from the SENTRY Surveillance Program for the Western Pacific and South Africa (WP+), 1998-1999. Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto; 2000. 4. Betriu C, Picazo JJ. Bacterias Gram positivas resistentes a antimicrobianos en Latinoamrica. Infect Dis Clin Pract 2002; Suppl: 13-21. 5. Bolmstrm A. Cefepime + clavulanic acid (CA) in a E-test configuration for investigating non-determinable ESBL results per NCCLS criteria. Abstract 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Diego; 2002. 6. Chartrand S, Thompson K, Sanders C. Antibiotic-resistant Gram negative bacillary infections. Sem Pediatr Infect Dis 1996; 7: 187-203. 6A. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Susceptibility 15th Informational Supplement. M 100-S15. Vol. 25 - No. 1, 2005 7. Courvalin P: Transfer of antibiotic resistance genes between gram-positive and gramnegative bacteria. Antimicrob Agents Chemother 38:1447-1451, 1994 8. Giamarellou H. Prescribing guidelines for severe Pseudomonas infections. J Antimicrob Chemother 2002, 49: 229-233. 9. Gove EW, Marcus L. An alternative method for confirming the presence of AmpC and extended-spectrum -lactamases (ESBLs) from clinical isolates using etest strips. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco; 1999. 10. Huycke MM, Sahm DF, Gilmore MS. Multiple drug resistant enterococci: the nature of the problem and a agenda for the future. EID 1998; 4: 239-249. 11. Isenberg HD. Essential procedures for clinical microbiology: antimicrobial susceptibility testing. Washington: ASM Press; 1998. p. 205-254. 12. Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmid mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N Engl J Med 1988; 319:157-161. 13. Leclercq R. Concepts of expert system for the interpretation of antimicrobial susceptibility test. VITEK 2 References 1997; 1 Suppl: 26-28. 14. Lepper PM, Grusa E, Reichi H, Hgel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with _-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 2920-2925. 15. Livermore DM. -lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev 1995; 4: 557-584. 16. Livermore DM. -lactamases and pumps in Gram-negative bacilli. Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto; 2000. 17. Livermore DM. -lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev 1995; 4: 557-584. 18. Livermore DM. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: our worst nightmare? Clin Infect Dis 2002; 34: 634-640. 19. Marumo K, Takeda A, Nakamura Y, Nakya K. Detection of OXA -lactamase in Ps. aeruginosa isolates by genetic methods. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 187-193. 20. Moellering RC. The specter of glycopeptide resistance: current trends and future considerations. Am J Med 1998; 104(5A):3S-5S. 21. Moellering RC. Vancomicyn-resistant enterococci. Clin Infec Dis 1998; 26:11961199. 22. Murray BE. Diversity among multidrug resistant enterococci. Emerging Infect Dis 1998; 4:37-47. 23. Nordmann P, Guibert M. Extended-spectrum -lactamases in Ps. aeruginosa. J Antimicrob Chemother 1998, 42: 128-131. 24. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. 6th ed. Approved standard M7-A4. Wayne: National Committee for Clinical Laboratory Standars; Vol 21, N 1, January 2005. 25. Negri MC, Baquero F. In vitro selective concentration of cefepime and ceftazidime for AmpC hyperproducer E cloacae variants. Clin Microb Infect 1999; 5: 525-528. 26. Nikaido H. Antibiotic resistance caused by Gram negative multidrug efflux pumps. Clin Infect Dis 1998; 27 Supl 1: 32-41.
27. Okeke IN, Lamiranka A, Edelman R. Socioeconomic and behavioral factors leading to acquired bacterial resistance to antibiotics in developing countries. EID 1999; 5: 1827. 28. Pechre JC, Khler T. Patterns and modes of _-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Clin Microbiol Infect 1999; 5 Supl: 15-18. 29. Pitout J, Sanders CC, Sanders E. Antimicrobial resistance with focus on -lactam resistance in Gram-negative bacilli. Am J Med 1997; 103: 51-59. 30. Rice L. Successful interventions for Gram negative resistance to extended spectrum _lactam antibiotics. Pharmacotherapy 1999; 19: 120-128. 31. Reunin de consenso. La aparicin de microorganismos productores de ESBL en Amrica Latina: recomendaciones para su control y tratamiento. Infect Dis Clin Pract 2001; Suppl: 3-32. 32. Reyes, H, Navarro P, Reyes H. Resistencia bacteriana a los antimicrobianos. Antib Inf 1998, 2: 12-19. 33. Stratton CW. Extended-spectrum b-lactamases: dilemmas in detection and therapy. Antimicorbics and Infectious Diseases. Newsletter 1997; 16: 57-61. 34. Smith TL, Pearson ML, Wilcox KR, et al. Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. N Eng J Med 1999; 340: 493-501. 35 .Stunt RA, Thomson CJ, Paine DJ, Amyes SGB. A study of the mechanisms involved in IMP resistance in Ps. aeruginosa isolates from Japan. J Antimicrob Chemother 1998; 42: 272-273. 36. Tenover FC, Tokars J, Swenson J, Paul S, Spitalny K, Jarvis W. Ability of clinical laboratories to detect antimicrobial agent-resistant enterococci. J Clin Microbiol 1993; 31:1695-1699. 37. Tenover F. ESBL testing, interpretation and reporting. Abstract 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Diego; 2002. 38. Thomson K. Controversies about extended-spectrum and Ampc -lactamases. MMWR 2001; 7: 1-7. 39. Torres C, Reguera JA, Sanmartin MJ, Perez-Diaz JC, Baquero F. VanA-mediated vancomycin-resistant Enterococcus spp in sewage. J Antimicrob Chemother 1994; 33:553-561. 40. Uttley AHC, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycinresistant enterococci. Lancet 1988; 1:57-58. 41. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N. Variations in the prevalence of strains expressing an extended-spectrum b-lactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western Pacif Region. Clin Infec Dis 2001; 32 Suppl 2: 94-103. 42. Woodford N, Johnson AP, Morrison D, Speller DCE. Current perspectives on glycopeptide resistance. Clin Microbiol Rev 1995; 8:585-615. 43. Yong D, Lee, K, Yum JH, Shin HB, Russolin GM, Chong Y. Imipenem-EDTA disk method for differentiation of metallo- -lactamase-producing clinical isolates of Pseudomonas spp and Acinetobacter spp. J Clin Microbiol 2002; 40: 3798-3801. 44. Yu WL, Pfaller MA, Winokur PL, Jones RN. Cefepime MIC as a predictor of the extended-spectrum _-lactamase type in Klebsiella pneumoniae, Taiwan. EID 2002; 8: 15 45.- Zurita J. Un problema que crece: las bacterias resisten cada vez ms a los antibiticos. Microbiologa e Infectologa. 1994. 1:1 16-18 46.- Zurita J. Resistencia a los antimicrobianos en el Ecuador. Enlace Universitario 1999. 6:6 53-68 47.- Zurita J., Espinosa Y., Pozo N. Evaluacin de los Patrones de Sensibilidad frente a bacterias Gram negativas y positivas en un hospital de tercer nivel. Revista Mdica Vozandes. 1999. 12: 7-15 48.- Zurita J., Espinosa E., Ayabaca J., Vsquez C. Resistencia Bacteriana en Ecuador. Revista Panamericana de Infectologa. 1999. Sup 1: S41-44 49.- Zurita J., Antimicrobial Susceptibility Surveillance in Ecuador. In: Antimicrobial Resstance in the Americas: Magnitude and containment of the problem. PAHO/HCP/HCT/163/2000. 142-149 50.- Zurita J. Red Nacional de Vigilancia de Resistencia Bacteriana. Ecuador. 2001. Boletn de la Red. Informe No 1. 51.- Zurita J. Ayabaca J., Pabn L., Espinosa Y., Narvez I. Se detectan los primeros Enterococcus faecium resistentes a vancomicina en dos hospitales de Quito. Revista Ecuatoriana de Medicina Crtica. 2001. 2:2, 60-64 52.- Zurita J., Mrquez C., Espinoza Y. Vargas A.C. Infecciones por Staphylococcus aureus oxacilino-resistentes provenientes de la comunidad en un hospital de Quito. Revista Mdica Vozandes. 2005. Vol 16 No 1. 46-51.
13
EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR.

Dra. Jeannete Zurita-Salinas Actualmente muchos agentes patgenos causantes de infecciones nosocomiales y comunitarias presentan resistencia a los diversos antimicrobianos, por lo que se han convertido en un grave problema en todo el mundo. Los laboratorios de microbiologa clnica siempre han realizado pruebas de sensibilidad de los aislamientos bacterianos a los diferentes antimicrobianos, sin embargo, hoy en da su funcin es mucho ms amplia, debe incluir la vigilancia de esta resistencia. La resistencia antimicrobiana tiene un efecto directo en el tratamiento del paciente individual, tambin tiene repercusiones en la comunidad en general, como es el caso del tratamiento emprico, y este no puede ser modificado sin el conocimiento actualizado sobre la susceptibilidad antimicrobiana. En consecuencia los laboratorios de microbiologa deben optimizar sus mtodos para garantizar que los datos que generan sobre las pruebas de sensibilidad sean exactos. El 22 de abril de 1999 se crea la Red Nacional de Vigilancia de Resistencia Bacteriana - Ecuador, REDNARBEC, frente a la necesidad de conocer la magnitud de este problema en el pas. Para ello se realiz un estudio previo de los laboratorios de microbiologa que estaran en capacidad de cumplir con el protocolo establecido conformndose la red inicialmente con 6 hospitales. Posteriormente en los aos siguientes han ingresado paulatinamente otras instituciones de salud. Al ao 2005 forman parte de la red, 21 instituciones. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. En la vigilancia de resistencia es fundamental conocer los patrones de sensibilidad de los patgenos provenientes de la comunidad y de los hospitalarios. En el primer grupo estn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Shigella y Salmonella. Y dentro del grupo de bacterias hospitalarias estn Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Enterococcus spp Datos de resistencia en patgenos comunitarios Escherichia coli El patgeno aislado con mayor frecuencia en la comunidad es Escherichia coli proveniente de infecciones de vas urinarias. La resistencia de 2401 aislamientos de E. coli de urocultivos en mujeres mayores de 15 aos durante 2003-2004, se encuentran la Figura 1. Dentro de la vigilancia de resistencia en patgenos urinarios provenientes de la comunidad es importante entre otros antibacterianos el comportamiento de las quinolonas frente a E. coli. Los datos de esta resistencia se encuentran en la Figura 2 Staphylococcus aureus El patgeno aislado con mayor frecuencia tanto en las infecciones de la comunidad como en las adquiridas en el hospital y afecta en igual forma a individuos sanos como a inmunocomprometidos. RESISTENCIA A PENICILINA La resistencia a penicilina de los S. aureus apareci muy rpidamente, dos aos despus de su introduccin clnica en 1944. Esta es debida a la produccin de la enzima penicilinasa (un tipo de -lactamasa). Actualmente ms del 90% de los S. aureus producen esta enzima en muchas regiones geogrficas, en el Ecuador la resistencia a penicilina est en el 94% . RESISTENCIA A OXACILINA (ORSA) La oxacilina es una penicilina semisinttica estable a la accin de las -lactamasa, es ampliamente utilizada en Amrica Latina. Un aislamiento resistente a oxacilina es denominado ORSA del ingls Oxacillin Resistant S. aureus. Otras penicilinas semisintticas son la meticilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. La primera ampliamente utilizada en USA, de all que un aislamiento resistente a meticilina se denomine en la literatura mdica anglosajona MRSA del
Figura 1
14
EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR - Dra. Jeannete Zurita-Salinas
Figura 2
Figura 3
ingls Methicillin resistant S. aureus. Esta nomenclatura ha sido abandonada, el trmino ORSA es ms apropiado debido a que es esta droga, la oxacilina, la que es utilizada en el laboratorio de microbiologa para detectar la resistencia a este grupo de penicilinas semisintticas, estables a la penicilinasa. La resistencia a la oxacilina en los estafilococos es mediada principalmente por el gen mecA, el cual codifica una sola PFP adicional, la PFP 2a, la cual marca una baja afinidad para todo el grupo de -lactmicos. El gen mecA est ampliamente distribuido tanto en los S. aureus como en los coagulasa negativa, es transportado en un transposon y parece que se integra a un nico sitio en el cromosoma del Staphylococcus, en el locus mec. En algunas cepas este incluye un locus regulador el mecR1-mecl y puede incluir un elemento de insercin que es un sitio potencial de integracin para los determinantes resistentes no relacionados. La
expresin del gen mecA puede ser constitutiva o inducible. La expresin de la resistencia depende en parte, de los otros genes que estn en el cromosoma, los cuales son parte del metabolismo del peptidoglicano y pueden regular el grado de resistencia sin alterar el nivel de la PFP 2a. La resistencia de S. aureus provenientes de la comunidad se encuentra en la Figura 3 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Las infecciones por Streptococcus pneumoniae son una causa importante de morbimortalidad. Slo en los Estados Unidos esta bacteria es responsable anualmente de 3000 casos de meningitis, 500.000 casos de neumona y 7 millones de otitis media. La resistencia en este grupo bacteriano se ha incrementado en los
15
ltimos aos. En 1967 se identificaron los primeros aislamientos con sensibilidad disminuida a la penicilina, muchos de estos aislamientos lo son tambin a macrlidos, tetraciclinas y trimetoprimasulfametoxazole. La resistencia a quinolonas es an infrecuente, pero est en aumento. Los datos de resistencia de Streptococcus pneumoniae en el Ecuador se encuentran en la Figura 4 RESISTENCIA A PENICILINA Es debida a una alteracin en las PFP de la pared celular. Estas PFP alteradas han disminuido su afinidad por los -lactmicos y dado que no pueden unirse a sus blancos celulares que son las PFP2b, no pueden iniciar la lisis de la bacteria. La resistencia en S. pneumoniae es causada por cambios en los genes que codifican para las cinco PFP de alto peso molecular. Los perfiles de PFP de la mayora de las cepas con alta resistencia generalmente muestra mas alteraciones de PFP que esas que muestra nivel bajo de resistencia. En adicin a la diseminacin clonal de las cepas resistentes, la resistencia puede diseminarse por eventos homlogos recombinantes entre los genes PFP de diferentes cepas. Tales eventos pueden ocurrir entre diferentes cepas de neumococo y entre Streptococcus cercanamente relacionados como las especies viridans. Los estreptococos orales han sido postulados ser los principales reservorios de ADN nuevo requerido para crear las secuencias genticas tipo mosaico demostrado por alguno de los genes PFP alterados de los neumococos. Como un resultado de las alteraciones de las PFP, los neumococos resistentes a penicilina tambin demostraron estructuras alteradas en el peptidoglicano comparado con cepas susceptibles. Muchas cepas resistentes a penicilina son tolerantes a penicilina fallando en la lisis a concentraciones de penicilina muy superiores a la CIM. El significado clnico de la tolerancia an no ha sido clarificado. Los S. pneumoniae son resistentes a penicilina cuando presentan una CIM de 0.12 a 1 ug/ml o resistencia de alto nivel con CIMs >2 ug/ml. En un estudio reciente el 43.8% de los aislados de S.pneumoniae fueron resistentes a penicilina y el 26% presentaron niveles de alta resistencia. Una resistencia similar ha sido reportada desde otros pases. La mayora de cepas resistentes estn limitadas a serotipos especficos: 85% de cepas resistentes pertenecen a los serotipos 6B, 23F, 14, 9V, 19A, y 19F, con altas tasas observadas
en 6B y aislados 23F. Es interesante que los serotipos 6B, 14, 19 y 23F son resistentes a cloranfenicol, tetraciclinas y trimetoprimasulfametoxazole, cepas son comunes en poblacin peditrica. Figura 5 Debido a que todos los antibiticos beta-lactmicos actan mediante la unin de las PFPs los cambios de la PFP en las cepas resistentes tambin resultan en una disminucin susceptibilidad a otros agentes -lactmicos, pero los niveles de resistencia a diferentes agentes vara enormemente. Las cepas resistentes a penicilina son uniformemente resistentes a todos los derivados de la penicilina como la ampicilina y las ureidopenicilinas y generalmente son resistentes a las cefalosporinas de primera y segunda generacin. Ciertas cefalosporinas de tercera generacin particularmente cefotaxima y ceftriaxona pueden tambin ser efectivas en contra de muchos aislados, en parte, debido a las altas concentraciones alcanzadas en los tejidos por estos agentes. Las cepas con altos niveles de resistencia a estos agentes (cefotaxima o ceftriaxona con CIM > de 2 ug/ml) estn siendo reportadas ms frecuentemente (4% de todas las cepas reportadas en un estudio reciente de USA) y han sido asociadas con falla clnica, particularmente en el tratamiento de meningitis neumoccica. Interesantemente algunos aislados han mostrado niveles de resistencia mucho ms altas a cefalosporinas que a penicilina. La mayora de cepas permanecen sensibles a imipenem. Las cepas resistentes a penicilina lo son por lo general, tambin a ciertos agentes no beta-lactmicos. RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS Las alteraciones en la PFP1a y en la PFP2x dan lugar a la resistencia en cefalosporinas como ceftriaxona, cefotaxima y cefepime. En algunas regiones geogrficas la resistencia a estos antibacterianos supera el 20%. Hasta el momento (junio 2005) en el Ecuador no se han registrado aislamientos de Streptococcus pneumoniae resistentes a cefalosporinas de tercera generacin. RESISTENCIA A MACROLIDOS, STREPTOGRAMINAS. LINCOSAMIDAS Y
La resistencia a este grupo de antibacterianos puede ser debida a los siguientes mecanismos:
Figura 4
16
Figura 5
1. Produccin de metilasa ribosomal. La sntesis de esta enzima es mediada por el gen ermB que confiere resistencia a macrlidos, lincosamidas y streptograminas, denominndose resistencia MLSB 2. Eflujo que es mediado por el gen mefA y confiere resistencia a los macrlidos, permaneciendo sensible a clindamicina. Se conoce como resistencia M. 3. Mutaciones en los genes ARN-ribosomales, es un mecanismo raro pero a menudo afecta tambin a streptograminas. Se conoce como resistencia MS RESISTENCIA A FLUOROQUINOLONAS La resistencia a las nuevas fluoroquinolonas como gatifloxacino, levofloxacino y moxifloxacino es infrecuente. Se debe a la mutacin en los genes parC y gyrA que codifican las enzimas involucradas en el enrollamiento del ADN, esto da lugar a una disminucin en la sensibilidad a fluoroquinolonas. Cuando existen altos niveles de resistencia es una consecuencia de mltiples mutaciones en varios genes como parC, parE, gyrA, y gyrB. La resistencia puede tambin ser debida a eflujo. Durante los 5 aos de vigilancia en el Ecuador no se han registrado aislamientos de neumococo resistentes a levofloxacino ni moxifloxacino. MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPAS DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTES A PENICILINA. No hay evidencia que las cepas resistentes a penicilina sea ms virulentas que las sensibles, al parecer la inadecuada recuperacin observada en las infecciones por cepas resistentes es debido a la demora en iniciar un tratamiento apropiado. La dificultad mayor del manejo de este tipo de cepas es en meningitis debido a la pobre penetracin de muchos de los antibacterianos en el LCR. Aunque las cefalosporinas de tercera generacin son efectivas en contra de las cepas que presentan resistencia a penicilina intermedia y alta, el tratamiento puede fallar an con cepas que presentan CIM menores a 2 ug/ml. La vancomicina, el agente preferido permanece activo frente a todos los S. pneumoniae, pero la penetracin en el LCR es psima y an menor que otros beta-lactmicos. Hay estudios en los cuales se ha demostrado falla de tratamiento al utilizar vancomicina como monoterapia. La combinacin de vancomicina y ceftriaxona o cefotaxima puede ser un tratamiento efectivo para tratar meningitis producidas por neumococo resistente a penicilina. Otra opcin es cloranfenicol pero se ha observado que algunas cepas resistentes a penicilina que presentan sensibilidad in vitro a cloranfenicol pueden no ser capaces de eliminar al S. pneumoniae in vivo, causante de meningitis. Debido a que se han reportado fallas de tratamiento, en estos casos el uso de cloranfenicol esta contraindicado. Imipenem tiene una excelente actividad in vitro, pero no se recomienda su uso por la asociacin con convulsiones, particularmente cuando existen otros problemas del SNC concomitantes. La combinacin de ceftriaxona y rifampicina permanece til an cuando se asocie con esteroides, pues la asociacin vancomicina y ceftriaxona est contraindicada el uso de stos. Para neumona, bacteriemia y otras infecciones serias no menngeas hay ms opciones teraputicas. Los niveles que alcanzan la penicilina, cefalosporinas son mucho ms elevados que en el LCR. Varios estudios demuestran que en caso de neumona adquirida en la comunidad la tasa de respuesta clnica tanto para pacientes con cepas sensibles como resistentes fue igual para penicilina o ampicilina. Para pacientes con infecciones serias causadas por aislamientos altamente resistentes a penicilina, la vancomicina o imipenem pueden ser considerados, a menos que los aislados sean sensible a cefalosporinas de tercera generacin. Las nuevas fluoroquinolonas como levofloxacino, moxifloxacino, pueden ser tiles as como los macrlidos, tetraciclina clindamicina cloranfenicol y trimetoprim-.sulfa En caso de otitis media causada por S. pneumoniae resistente a penicilina el grupo de consenso, indica amoxicilina en dosis de 80mg/kg/da como el agente de eleccin en nios con otitis media. Con esta dosis se logra alcanzar los niveles suficientes para inhibir al neumococo resistente. Si se opta por amoxicilinaclavulnico la dosis es de 40 mg/kg/da RESISTENCIA A MACROLIDOS STREPTOGRAMINAS LINCOSAMIDAS Y
La resistencia al grupo macrlidos, lincosaminas y streptograminas
17
es conocido como resistencia-MLS y es generalmente debida a la presencia del gen erm. La presencia de este gen codifica la produccin de una enzima ARN-metilasa que modifica los sitios de unin a los ribosomas. Esta metilasa puede ser inducible o constitutiva. Algunas cepas poseen el gen ermA, el ermB y el ermC los cuales confieren resistencia a eritromicina pero pueden aparecer como sensibles a clindamicina. En tales aislamientos la resistencia a clindamicina es expresada mediante la induccin con eritromicina.. Otro mecanismo de resistencia a la eritromicina es mediada por el gen msrA que codifica una bomba de eflujo que expulsa a la droga fuera de la bacteria. Las cepas que son portadoras de este gen son sensibles a clindamicina pero son resistentes a streptograminas. Shigella y Salmonella Los datos de resistencia al enteropatgeno Shigella, es del 88% a ampicilina, el 74% a cloranfenicol y el 82 % a trimetoprim-sulfa. Durante los cinco aos de vigilancia no se han detectado aislamientos de Salmonella spp resistentes a ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfa, ceftriaxona, ni ciprofloxacino. RESISTENCIA EN AISLAMIENTOS HOSPITALARIOS La resistencia de Staphylococcus a la oxacilina hospitalario se encuentra en el Figura 6. El S. aureus resistente a oxacilina es un patgeno nosocomial primario, siempre fue considerado dentro del mbito hospitalario pero lamentablemente en los ltimos aos causa infecciones graves en la comunidad, principalmente en nios e individuos jvenes. Una caracterstica de la resistencia a oxacilina es que las cepas pueden tener una resistencia homognea o heterognea. La resistencia es a menudo heteroresistente, es decir la expresin de este rasgo de resistencia a oxacilina ocurre solamente en una pequea subpoblacin de una cepa. En ambos casos las cepas son portadoras del gen mecA. Pero si existe heteroresistencia muchas de las cepas no expresan la resistencia. En este caso la mayora de cepas son sensibles y as puede aparecer en la prueba de sensibilidad antibacteriana (antibiograma), pero en este grupo poblacional pueden existir unas pocas cepas resistentes. Esta heteroresistencia puede ser detectada en el laboratorio al dejar el antibiograma de oxacilina y S. aureus al medio ambiente por 24
horas ms de la incubacin normal, podremos observar unas cepas en el halo de inhibicin o un pequeo velo en el halo. Los ORSA son resistentes a todos los antibiticos -lactmicos y ellos han menudo son portadores de otros determinantes de resistencia. Muchos de estos determinantes estn agrupados en elementos transferibles del cromosoma o plsmidos, mientras que otros son de origen cromosomal. Cuando es mediado por plsmidos el rasgo de resistencia se extiende a los aminoglucsidos (produccin de enzimas), a la tetraciclina (eflujo), a los macrlidos (enzimas metilasas) as como a trimetoprim-sulfametoxazol. La resistencia a quinolonas es mediada principalmente por alteracin en las ADNtopoisomerasas, pero tambin suele haber un gen el norA que hace resistente al S. aureus activando la va de eflujo. La resistencia a ciprofloxacino se encuentra en el grfico Los aislamientos ORSA, en las unidades de cuidados intensivos se ha incrementado notablemente. Los datos de la resistencia a oxacilina de los Staphylococcus aureus se encuentran en la Figura 7. RESISTENCIA A VANCOMICINA Desde 1996 han aparecido los primeros reportes de infecciones causadas por S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina (CIM 8-16ug/ml) conocidos como VISA del ingls Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus, inicialmente se reportaron en el Japn pero ya han sido aislados en una variedad de pases. Esto realmente caus una alarma mundial dada la frecuencia con que el S. aureus produce infecciones. En el 2002 la comunidad mdica reporta desde Michigan, USA, el primer aislamiento de S. aureus totalmente resistente a vancomicina (CIM 1024 ug/ml) aislado de un paciente con dilisis. El aislamiento portaba el gen vanA que confiere resistencia a vancomicina. Debido a que solamente un puado de infecciones, alrededor de 50 infecciones VISA han sido identificadas no existe un anlisis de los factores de riesgo. La mayora de pacientes con infecciones VISA sin embargo, han tenido infecciones previas con ORSA, y han recibido muchos y prolongados esquemas de tratamiento con vancomicina, tambin son pacientes que estn en dilisis peritoneal. Muchos aislamientos VISA tambin son multirresistentes con un patrn similar al observado en los aislamientos ORSA. Los mecanismos que confieren esta sensibilidad
Figura 6
18
Figura 7
disminuida a la vancomicina en lo S. aureus son desconocidos por el momento. Los mecanismos que han sido propuestos son una alteracin en la pared celular engrosada que contiene precursores capaces de unirse a la vacomicina extracelularmente la unin de vancomicina por una bacteria que ha mutado su pared celular o ha logrado incrementar la produccin de protenas ligadoras de penicilina (PFPs) que compiten con la vancomicina por los precursores peptidoglicanos. La mayora de VISA son ORSA pues contienen el gen mecA pero algunas cepas pueden perder este gen y llegar a ser sensibles a oxacilina. La presencia de subpoblaciones con sensibilidad disminuida a vancomicina (CIM 4-6 ug/ml) tambin ha sido demostrada en cepas de S. aureus aisladas en Japn. Las cepas con heteroresistencia VISA a menudo parecen ser susceptibles en las evaluaciones del laboratorio. As, la heteroresistencia puede tener importantes implicaciones en la identificacin correcta o efectiva para identificar estas subpoblaciones. La heteroresistencia puede tambin ayudar a explicar por qu la terapia con vancomicina a veces falla en erradicar una infeccin causada por una cepa ORSA, la cual aparece como sensible a la vancomicina in vitro. Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) Los SCN son colonizadores comunes de la piel y el tracto genitourinario. Su aislamiento a menudo indica contaminacin. Sin embargo pueden ser patgenos importantes en infecciones asociadas a catteres y prtesis. Hay muchas especies de ScoN, pero el ms aislado es el epidermidis y el saprophyticus implicado en infecciones del tracto urinario. Los SCN son ms resistentes que los S. aureus y la resistencia a oxacilina puede sobrepasar el 70%, por lo que el tratamiento de eleccin suele ser vancomicina. El gen mecA es responsable para la resistencia a oxacilina. Sensibilidad disminuida a vancomicina se ha observado en S. haemolyticus y epidermidis. Es importante tomar en cuenta que los criterios para interpretar la sensibilidad a oxacilina son distintos para los SCN que para los S. aureus. MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPAS ORSA. Debido a que las cepas ORSA son multirresistentes, las opciones teraputicas para tratar este tipo de infecciones es un verdadero reto. El mayor reservorio de ORSA se encuentra colonizando las fosas nasales de los pacientes. A diferencia de los ERV no hay evidencia que sugiera que la colonizacin pueda ser erradicada en una proporcin significativa de portadores. Muchos esquemas teraputicos han sido utilizados incluyendo oral, tpico y combinaciones. En estudios con seguimiento por largo tiempo la tasa de reaparicin de la colonizacin es alta, particularmente en pacientes que tienen crnicamente colonizada las fosas nasales. El principal tpico utilizado es bacitracina y muporicina. Este ltimo ha demostrado que puede eliminar los ORSA por perodos largos del personal colonizado as como de los pacientes sobre todo en las unidades de dilisis, pero la resistencia a muporicina ya apareci y est en aumento. El tratamiento de eleccin para las infecciones causadas por ORSA es la vancomicina intravenosa, a pesar que es menos activa que los -lactmicos en contra de una cepa sensible a oxacilina. Esto puede ser importante para considerar la lenta respuesta de algunas infecciones ORSA al tratamiento. Para infecciones endovasculares y bacteriemia se recomienda la asociacin vancomicina ms gentamicina, en caso de infecciones del SNC se sugiere vancomicina ms rifampicina. (Rifampicina debe utilizarse siempre en asociacin con otro antibitico, si se utiliza sola la aparicin de resistencia es muy expedita en cualquier tipo de infeccin). La resistencia a las quinolonas es comn en las cepas ORSA y pueden llegar hasta el 80% de acuerdo a la literatura mdica. En el Ecuador el hospital que ha registrado mayor resistencia a quinolonas es el H. Carlos Andrade Marn con el 58%. Vea Figura 2. No debe ser utilizado, particularmente como agente nico debido a que puede aparecer resistencia durante la terapia. La tetraciclina no se usa por el mismo motivo, sin embargo la minocilina tiene una excelente actividad in vitro an para los ORSA resistentes a tetraciclina y ha sido utilizada ampliamente en Japn, incluyendo endocarditis. Al igual que las otras drogas la resistencia a minocilina, est en aumento. Para el tratamiento de infecciones causadas por VISA, la vancomicina es todava una opcin, particularmente si se usa en combinacin con otro agente activo como rifampicina o un aminoglucsido. Otros antibacterianos como quinupristin/dalfopristin, linezolid y nuevas quinolonas han mostrado buena respuesta al tratamiento. Otras drogas en estudio son everninomicina (SCH 27899) un oligosacrido, LY333328 a nuevo glicopptido, y agentes que pertenecen al grupo de las glicilciclinas son prometedoras.
19
ENTEROCOCCUS Los Enterococcus son cocos Gram positivos y originalmente pertenecen al gnero Streptococcus. Rebeca Lancefield en 1930 al serotipificarlos los ubic dentro del grupo D. Este grupo de cocos es capaz de hidrolizar la esculina en presencia de bilis, crecer en ClNa al 6.5% a 10C y 45C. En 1980 gracias a los estudios genticos el enterococo sali del gnero Streptococcus y se cre un gnero propio: Enterococcus. Hay muchas especies de Enterococcus, sin embargo apenas dos son los causantes de la mayora de las infecciones en el ser humano: faecalis y faecium. El primero es el agente aislado aproximadamente entre el 80 a 90% de las muestras clnicas, mientras que el segundo es el responsable del 5 al 15%. Los otros Enterococcus como gallinarum, casseliflavus, durans, avium, raffinosis son aislados en menor proporcin, apenas llegan a un 5%, sin embargo su identificacin exacta es importante pues los E. casseliflavus-flavescens, gallinarum, presentan resistencia intrnseca a vancomicina por la presencia de genes especficos Los Enterococcus son particularmente especiales pues presentan resistencia intrnseca a beta-lactmicos, incluyendo cefalosporinas y penicilinas resistentes a la penicilinasa, a bajas concentraciones de aminoglucsidos, a clindamicina, (excepcin algunos E. faecium y E.
durans), fluoroquinolonas (excepcin de las vas urinarias donde s tienen actividad) y a trimetoprim sulfametoxazol por incorporacin de cido flico exgeno in vivo. Tambin hay resistencia intrnseca a las estreptograminas como quinuprostin-dalfopristin (Synercid ) del E. faecalis, el mecanismo es desconocido. Lo que indica que estos antibiticos no deben ser estudiados ni reportados en los antibiogramas de rutina. MANEJO DE LOS ENTEROCOCCUS RESISTENTES A VANCOMICINA (Erv) ERV La mayora de cepas de E. faecalis resistente a vancomicina pueden permanecer sensibles a ampicilina y penicilina estos antibacterianos pueden seguir utilizndose en este tipo de cepas. Sin embargo los ERV de E. faecium se presentan tambin con alta resistencia a ampicilina juntamente con niveles de alta resistencia a aminoglucsidos por lo que el tratamiento de las infecciones causadas por este tipo de cepas es realmente un desafo. Alternativas de tratamiento constituyen las tetraciclinas, cloramfenicol y rifampicinas. Linezolid es una buena alternativa, pues presenta buena actividad tanto para E. faecium como para E. faecalis. La resistencia presentada por E. faecalis y E. faecium se encuentran en la Figura 8
Figura 8
20
La resistencia a los patgenos hospitalarios: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter spp. se encuentra en las figuras 9, 10 y 11 respectivamente
Figura 9
Figura 10
21
Figura 11
BIBLIOGRAFIA 1. Isenberg HD. Essential procedures for clinical microbiology: antimicrobial susceptibility testing. Washington: ASM Press; 1998. p. 205-254 2. Reyes, H, Navarro P, Reyes H. Resistencia bacteriana a los antimicrobianos. Antib Inf 1998, 2: 12-19. 3. Uttley AHC, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycinresistant enterococci. Lancet 1988; 1:57-58. 4. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N. Variations in the prevalence of strains expressing an extended-spectrum -lactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western Pacif Region. Clin Infec Dis 2001; 32 Suppl 2: 94-103. 5. Woodford N, Johnson AP, Morrison D, Speller DCE. Current perspectives on glycopeptide resistance. Clin Microbiol Rev 1995; 8:585-615. 6. Yong D, Lee, K, Yum JH, Shin HB, Russolin GM, Chong Y. Imipenem-EDTA disk method for differentiation of metallo- -lactamase-producing clinical isolates of Pseudomonas spp and Acinetobacter spp. J Clin Microbiol 2002; 40: 3798-3801. 7. Yu WL, Pfaller MA, Winokur PL, Jones RN. Cefepime MIC as a predictor of the extended-spectrum -lactamase type in Klebsiella pneumoniae, Taiwan. EID 2002; 8: 1-5.
8.- Zurita J. Un problema que crece: las bacterias resisten cada vez ms a los antibiticos. 1994. Microbiologa e Infectologa. 1:1 16-18 9.- Zurita J. Resistencia a los antimicrobianos en el Ecuador. 1999. Enlace Universitario 6:6 53-68 10.- Zurita J., Espinosa Y., Pozo N. Evaluacin de los Patrones de Sensibilidad frente a bacterias Gram negativas y positivas en un hospital de tercer nivel. 1999. Revista Mdica Vozandes. 12: 7-15 11.- Zurita J., Espinosa E., Ayabaca J., Vsquez C. Resistencia Bacteriana en Ecuador. 1999. Revista Panamericana de Infectologa. Sup 1: S41-44 12.- Zurita J., Antimicrobial Susceptibility Surveillance in Ecuador. In: Antimicrobial Resstance in the Americas: Magnitude and containment of the problem. PAHO/HCP/HCT/163/2000. 142-149 13.- Zurita J. Red Nacional de Vigilancia de Resistencia Bacteriana. Ecuador. 2001. Boletn de la Red. Informe No 1. 14.- Zurita J. Ayabaca J., Pabn L., Espinosa Y., Narvez I. 2001. Se detectan los primeros Enterococcus faecium resistentes a vancomicina en dos hospitales de Quito. Revista Ecuatoriana de Medicina Crtica. 2001. 2:2, 60-64 15.- Zurita J., Mrquez C., Espinoza Y.,m Vargas A.C. Infecciones por Staphylococcus aureus oxacilino-resistentes provenientes de la comunidad en un hospital de Quito. Revista Mdica Vozandes. 2005. Vol 16 No 1. 46-51.
22
EVALUACION No. 2 1. En el tratamiento de un paciente con Neumona Adquirida en la Comunidad se prescribe Ampicilina + Sulbactam aadido a Claritromicina. Si presumo que la neumona es causada por Haemophylus Influenzae resistente a ampicilina, mediante cul mecanismo cree usted que acta el sulbactam? a. Ligndose a las PBP b. Inhibiendo la ADN Girasa c. Ligndose a las Betalactamasas d. Ligndose a la Subunidad Ribosomal 50 S e. No acta mediante ninguno de los mecanismos anteriores 2. Por lo tanto, mediante cul mecanismo de accin acta el Betalactmico? a. Ligndose a las PBP b. Desestructurando la membrana citoplasmtica c. Ligndose a las Betalactamasas d. Ligndose a la Subunidad Ribosomal 50 S e. No acta, mediante ninguno de los mecanismos anteriores 3. En consecuencia, usted concluye que el macrlido acta: a. Ligndose a las PBP b. Inhibiendo la Sntesis de precursores de cidos nucleicos c. Ligndose a las Betalactamasas d. Ligndose a la Subunidad Ribosomal 50 S e. No acta mediante ninguno de los mecanismos anteriores 4. Luego del cultivo de esputo, se encuentra un crecimiento importante de Pseudomona aeruginosa, sensible a ciprofloxacino por lo que se administra esta quinolona, cuyo mecanismo de accin es: a. Ligndose a las PBP b. Inhibiendo la Transcripcin del ADN Bacteriano. c. Ligndose a las Betalactamasas. d. Ligndose a la Subunidad Ribosomal 50 S e. Inhibiendo la Topoisomerasa II CASO 1 Mujer de 28 aos de edad que presenta polaquiuria y disuria. El mdico tratante le diagnostica una infeccin en vas urinarias (IVU); basndose en los sntomas descritos, le prescribe trimetoprim-sulfametoxazole (SXT) por tres das. Esta es su cuarta infeccin en los ltimos 8 meses. Todos los episodios han sido manejados con SXT. Debido a que se siente mejor la paciente decide descontinuar el tratamiento. Slo lo cumpli por un da. Una semana ms tarde presenta fiebre, dolor en zona lumbar, escalofros y aumento en la frecuencia urinaria. Acude al servicio de emergencia, donde se le realiza un examen de orina y un urocultivo. El resultado del cultivo de orina es el siguiente: Sobre 100.000 ufc/cc de orina de Escherichia coli. Resistente a SXT 5. La paciente inicialmente present un cuadro de cistitis. La E. coli es la causa ms comn de IVU no complicada especialmente en mujeres. Al parecer no se realiz ningn urocultivo en las infecciones anteriores. Seale lo que es correcto: a. Los urocultivos pueden no ser realizados en primera instancia en una IVU no complicada. Se indica un tratamiento emprico b. En IVUs repetidas, los urocultivos deberan ser solicitados para determinar el patgeno inicial y conocer el patrn de susceptibilidad c. La resistencia a SXT sobrepasa el 10% y no debera ser utilizada como tratamiento inicial emprico de vas bajas d. Todas son correctas
6. La paciente desarroll una pielonefritis (fiebre, escalofros, dolor lumbar). Es importante distinguir una cistitis de una pielonefritis debido a que: a. En la pielonefritis se requiere de una terapia antimicrobiana prolongada b. En la cistitis un curso corto de tres das es apropiado c. Los urocultivos no son indispensables en una IVU baja no complicada, mientras que en una pielonefritis (IVU alta) si lo son d. Todas son correctas Esta paciente haba tenido IVUs previas repetidamente y en todos los episodios ella recibi como terapia SXT. Uno de los efectos perjudiciales asociados con el uso de antibacterianos es el desarrollo de resistencia bacteriana. En el caso de la paciente: a. La resistencia al SXT pudo ser el resultado de una transferencia a travs de un plsmido entre los microorganismos de la flora intestinal en respuesta a la presin ejercida por los tratamientos repetidos b. La persistencia de la E. coli puede ser debida al incumplimiento de la terapia prescrita c. La resistencia fue causada debido a que el SXT es bacteriosttico d. La combinacin de la sulfa y trimetoprima no tuvo efecto sinrgico 7. La resistencia de la E. coli al SXT es debido a: a. Inhibicin de la va metablica para sntesis del cido flico b. La bacteria no requiere PABA extracelular (metabolito esencial involucrado en la sntesis de cido flico, importante precursor de la sntesis de los cidos nucleicos bacterianos), sino que puede utilizar cido flico preformado c. Las sulfonamidas son estructuralmente semejantes al PABA e inhiben la enzima dehidropteroato-sintetasa (una enzima involucrada en la sntesis del cido flico), por lo que compiten con el PABA por la enzima d. La trimetoprima inhibe la enzima dihidrofolato-reductasa, involucrada tambin en la sntesis del cido flico CASO 2 Paciente de 58 aos de edad con cncer de pncreas desarrolla fiebre, dolor abdominal y vmito. Ingresa al hospital, se toman dos hemocultivos, se inicia terapia con cefuroxima ms gentamicina. Luego de dos das se aislan de los hemocultivos Pseudomonas aeruginosa y se cambia cefuroxima por ceftazidima. 8. La resistencia a los beta-lactmicos en la P. aeruginosa es debido a una combinacin de: a. Enzimas beta-lactmicas b. Sistemas de eflujo c. Cambios en las barreras de permeabilidad (protenas de la membrana externa) d. Cambios en las protenas ligadoras de penicilina (PLP) e. Todas las anteriores 9. Seale verdadero o falso: ( ) Las penicilinas antipseudomonisicas son las carboxipenicilinas que incluyen cefuroxima, mezlocilina y piperacilina ( ) Las penicilinas antipseudomonisicas son las ureidopenicilinas que incluyen carbenicilina y ticarcilina ( ) Las ureidopenicilinas son ms activas que las carboxipenicilinas ( ) La actividad del cefepime es comparable al de la ceftazidima para P. aeruginosa
23
) Aztreonam es ligeramente menos activo que ceftazidima para P. aeruginosa ( ) La resistencia a cefotaxima, ceftriaxona y otras cefalosporinas de espectro extendido es debido generalmente a la beta-lactamasa tipo AMP-C cromosomal, sin embargo cefepime conserva su actividad en contra de P. aeruginosa a menos que la bacteria sea un hiperproductor de AMP-C ( ) Los carbapenemes no son activados por la beta-lactamasa tipo AMP-C ( ) La resistencia de P. aeruginosa a amikacina es altamente inusual ( ) La resistencia a fluoroquinolonas es debido a impermeabilidad, eflujo y mutaciones que afectan a ADN girasa y topoisomerasa IV ( ) La resistencia de P. aeruginosa a aminoglucsidos es debida a impermeabilidad y enzimtica 10. La Stenotrophomonas maltophilia, antes conocida como Pseudomonas maltophilia, se diferencia de la
Pseudomonas aeruginosa entre otras pruebas por ser oxidasa negativa. Es importante que el laboratorio est en capacidad de diferenciar las especies, debido a que es resistente a muchos de los agentes antimicrobianos. Seale lo correcto: a. El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfa, que puede ser recetado en combinacin con ticarcilina-clavulnico o rifampicina b. Presenta una resistencia intrnseca a los beta-lactmicos debido a la produccin de metaloenzimas y cefalosporinasas. c. La resistencia a los aminoglucsidos es debida a la ausencia de permeabilidad en la membrana externa lo que le confiere resistencia a todos los aminoglucsidos d. Las fluoroquinolonas no deben ser utilizadas como agentes nicos en el tratamiento debido a que desarrollan rpidamente resistencia por mutaciones en los genes que codifican las protenas de la membrana externa e. Todas son correctas
Web: www.usfq.edu.ec/ura/index.html
AT 02 VIII 05 01
TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA

Dr. Ramiro Salazar Irigoyen El estudio microbiolgico se efecta en el laboratorio a travs de dos mtodos: los directos, es decir los que investigan directamente al germen a travs de coloraciones, siembras en medios de cultivo adecuados y pruebas complementarias bioqumicas, enzimticas o inmunolgicas de identificacin; en los ltimos aos se han introducido una serie de identificaciones directas de micoorganismos mediante una serie de tcnicas moleculares; y los indirectos, que investiga el efecto inmunolgico que causa el germen en el husped, como son los anticuerpos. Los mtodos directos que se analizarn en este captulo sigue un esquema definido: recoleccin, transporte, conservacin, almacenamiento, rechazo de muestras y comunicacin de hallazgos. 1.- Recoleccin de la muestra: es indudable que la identificacin apropiada de un germen depende siempre de una 1 correcta toma de muestra y un adecuado transporte de la misma, de manera que eliminen o al menos disminuyan al mnimo la posibilidad de introducir grmenes contaminantes que nada tienen que ver con el proceso infeccioso investigado, en especial en muestras recolectadas de membranas mucosas colonizadas por grmenes que son parte de la denominada "flora normal", pero que en algn momento pueden ser patgenos oportunistas, o muestras como hemocultivos o punciones lumbares que pueden acarrear microorganismos que se hallan en la piel en condiciones normales. Existen normas establecidas que permiten una correcta identificacin del germen causal de un proceso infeccioso: - que provenga del sitio en el que se sospecha la infeccin, para lo cual se debe escoger adecuadamente el lugar anatmico de donde se obtendr la muestra, por ejemplo una toma de muestra faringe-amigdalina debe ser tomada hisopando entre los pilares tonsilares y debajo de la vula evitando
tocar las paredes laterales de la cavidad bucal o la lengua a fin de minimizar la posibilidad de contaminaciones con bacterias comensales o tomas superficiales del centro de heridas o lceras que solo recuperarn flora saprofita o ambiental, cuando lo correcto es hacerlo de los mrgenes de la lesin. - la oportunidad en la toma de la muestra para evitar falsos negativos, as tenemos que deben recogerse durante la fase aguda de la enfermedad o dentro de los 3 das siguientes si la sospecha es infeccin viral, y en lo posible antes de la administracin de antimicrobianos. La determinacin de anticuerpos deben ser solicitados cuando stos ya sean detectables en el suero y preferentemente de manera seriada con un intervalo de varios das a fin de establecer su variacin. - La solicitud del examen debe estar acompaada de datos que ayuden al laboratorio en la correcta identificacin del germen, as tenemos que los requerimientos mnimos necesarios son: identificacin correcta del paciente, edad, sexo, sitio de procedencia (consulta externa, urgencias u hospitalizacin), datos del mdico solicitante, sitio anatmico de toma de muestra, fecha y hora de la recoleccin, diagnstico clnico, antimicrobianos si los estuviera recibiendo con las dosis respectivas- y otros datos que sean relevantes en el diagnstico. 2.- Transporte de la muestra: las muestras enviadas para estudio son aquellas en las que se sospecha la presencia de microorganismos vivos por lo que se deben tomar precauciones a fin de evitar su muerte antes de llegar al laboratorio, la contaminacin con otros grmenes no involucrados en el proceso infeccioso o el contagio por la manipulacin en el personal. A fin de evitar estos inconvenientes se establecen las siguientes normas de transporte: - las muestras deben ser transportadas al laboratorio antes de los 30 minutos de la recoleccin. 2
- Los recipientes de las muestras deben ser adecuados a fin de evitar filtraciones, derrames o accidentes en el momento de su transporte. - considerar las condiciones del medio que puedan afectar su correcta identificacin: presencia de oxgeno si se sospecha de bacterias anaerobias, variaciones bruscas de temperatura si la presuncin es Neisseria meningitidis o de pH si se busca Shigellas. - Si la muestra va a demorar ms de treinta minutos en su envo se deben considerar la posibilidad de utilizar medios de soporte o conservacin de la muestra. 3.- Conservacin de la muestra: la conservacin idnea de una muestra que no puede ser enviada inmediatamente al laboratorio requiere de ciertas condiciones mnimas como son: - conservadores para mantener recuentos de colonias que correspondan al paciente, y que no proliferen fuera de l confundiendo un diagnstico, as tenemos que en orina se emplea el cido brico como conservador. - medios de transporte o de soporte que mantiene la viabilidad del germen sin permitir su proliferacin ni su muerte, ejemplo de stos son los medios de Stuart o de Amie. - anticoagulantes, que impidan la coagulacin de muestras como la sangre, mdula sea o lquidos biolgicos, a fin de evitar que los grmenes queden atrapados dentro de un cagulo y no permitan su correcta identificacin; sin embargo, hay que considerar que no todos los anticoagulantes son adecuados para este fin ya que algunos de ellos podran ser txicos para las bacterias y de esta manera impedir su desarrollo, as tenemos que la heparina es til en la investigacin de virus, pero impide el crecimiento de bacterias grampositivas y levaduras, el citrato o el EDTA a menudo interfiere con el desarrollo de la mayora de microorganismos. El anticoagulante ms empleado en microbiologa es el SPS (polianetosulfato de sodio) en concentraciones de 0.025%
TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
4.- Almacenamiento de la muestra: cuando una muestra no puede ser procesada en el laboratorio de manera inmediata es necesario su almacenamiento siguiendo ciertas normas en relacin al germen a investigar, as: - la bsqueda de bacterias anaerobias requiere un almacenamiento en condiciones de anaerobiosis y a temperatura ambiental, entre 15 y 35C. - El lquido cfaloraqudeo debe ser almacenado a 37C. - Muestras como orina, heces fecales, esputos, hisopados y catteres requieren una temperatura de 4C para su conservacin ideal. - Las muestras en las que se investigar la presencia de virus deben estar almacenadas a 4C. - Los sueros para la determinacin de antgenos o anticuerpos pueden conservarse a -20C si el estudio se realizar antes de una semana o -70C si ste se prolongar por un tiempo mayor. 5.- Rechazo de muestras: una muestra para estudio microbiolgico debe ser rechazada si no rene condiciones aceptables para un correcto anlisis, y en general, stas seran: - identificacin incorrecta - transporte inadecuado: muestras para bacterias anaerobias en medios aerobios - tiempo de transporte excedido en el considerado adecuado - mala conservacin de la muestra: hisopos secos sin medio de transporte - envo incorrecto de la muestra: en formol que destruye cualquier tipo de microorganismo - procesamiento no produce informacin clnica aceptable o puede ser factor de confusin diagnstica: sondas Foley. evidencia macroscpica de contaminacin: muestras de orina con restos fecales. - cantidad insuficiente de muestra para un correcto procesamiento. Sin embargo, deben considerarse siempre en el rechazo de muestras la posibilidad de su procesamiento si al comunicarse con el 3
mdico solicitante es posible corregir el error, por ejemplo la identificacin del paciente o si la muestra se recolect por un mtodo invasivo y su repeticin no es factible; y en cualquier caso sta decisin, de no procesar la muestra debe ser comunicada al Profesional solicitante para su evaluacin o correcin. 6.- Comunicacin de hallazgos: un anlisis microbiolgico adecuado termina cuando el laboratorio es capaz de comunicar de manera oportuna, eficiente y fcil de entender al mdico solicitante de la prueba realizada, permitiendo de esta manera un manejo teraputico idneo del paciente. Algunas consideraciones son importantes en este tema: - La coloracin Gram permite una identificacin temprana, aunque en algunos casos sujeta a confirmacin por el cultivo, de un microorganismo causal de un proceso infeccioso, y su reporte facilita un tratamiento oportuno. - En algunos casos, la cantidad del germen aislado puede determinar una conducta teraputica diferente, por lo que es necesario incluir en el informe un estudio cuantitativo- en urocultivo por ejemplo, o al menos cualitativo: "abundantes" o "escasos", lo que permitira no solo tomar una decisin teraputica, sino pronstica. - La terminologa empleada debe ser conocida por el mdico solicitante, evitando abreviaturas o siglas confusas. - Cuando sea apropiado se deben consignar comentarios de probable contaminacin si los resultados as lo sugieren: ms de dos grmenes aislados de una muestra de orina correctamente recogida, por ejemplo. - Indicar los rangos de referencia cuando stos hayan sido establecidos y avalizados de manera correcta: unidades formadoras de colonias (ufc) en una muestra de lavado bronquial o cepillado bronquial mnimas para ser consideradas como causa de proceso infeccioso respiratorio bajo.
TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA
TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
INTERPRETACION CLINICA DEL ANTIBIOGRAMA

antibitico capaz de inhibir el desarrollo visible de un microorganismo in vitro. La tcnica que con mayor frecuencia se utiliza con dicho fin es la difusin con discos impregnados con el antibacteriano, denominada prueba de Bauer-Kirby. Existen sin embargo otra serie de tcnicas utilizadas como la concentracin bactericida mnima, niveles de antimicrobianos, ttulos bactericidas del suero, pruebas de sinergia y otras. Si bien es cierto que las pruebas de sensibilidad in vitro son de una gran ayuda 6
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen El antibiograma, actualmente denominado prueba de sensibilidad (susceptibilidad) a los antimicrobianos, es una prueba que permite in vitro evaluar la utilidad de los diferentes agentes antimicrobianos contra bacterias patgenas para el ser humano. Existen varios tipos de pruebas para dicha evaluacin, siendo las de referencia y ms conocidas las macroscpicas de dilucin en caldo y dilucin en agar, diseadas para cuantificar la menor concentracin de un
INTERPRETACIN CLNICA DEL ANTIBIOGRAMA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
para decidir sobre una terapia antimicrobiana, no es una garanta que sta sea eficaz en un tratamiento porque es necesario considerar varios factores que limitan dicha eficacia como es la variabilidad de cada infeccin, la individualidad del paciente, la penetracin del antibitico en las localizaciones de la infeccin, concentraciones del antibacteriano en lquidos biolgicos, as tenemos que mientras una droga puede alcanzar altas concentraciones en orina o bilis, en los tejidos o lquido cefaloraqudeo puede hallarse en mnimas concentraciones, ineficacia del antibitico in vivo para penetrar los macrfagos en donde se hallan ciertas bacterias, etc. Adems pueden existir variables tcnicas de la prueba como el pH, cationes, humedad, tamao del inculo y otras. Dentro de la tcnica de realizacin de la prueba se deben considerar algunos aspectos importantes para convertirse en una verdadera ayuda para el mdico, as tenemos: 1.- indicaciones para la realizacin de las pruebas de susceptibilidad: estas pruebas deben practicarse para cualquier organismo que produzca un evento infeccioso que requiera terapia antibacteriana y que no se conozca su susceptibilidad o sta no sea predecible; en cambio cuando la sensibilidad es predecible o conocida no es necesario dicha prueba, por ejemplo la sensibilidad universal de Estreptococo pyogenes a la penicilina. 2.- seleccin correcta de los discos de antibacterianos a utilizar: la decisin del uso de discos debe estar condicionada a varios
aspectos: la eficacia clnica comprobada del antibacteriano, penetracin en el sitio de infeccin, edad del paciente, disponibilidad en el mercado local, etc. 3.- Nmero de antibacterianos a utilizar: para que la prueba sea eficaz deben ser probados solo en nmero limitado, para lo cual las pruebas de rutina deben incluir en la mayora de casos solo a un representante de cada grupo farmacolgico con actividad contra organismos de semejante espectro e interpretar o extrapolar su eficacia clnica. 4.- Se reconocen tres categoras de sensibilidad a los antibiticos en las pruebas por dilucin, y esto debe ser considerado con mucho cuidado por quien lee un informe microbiolgico: Sensible o susceptible significa que el germen causal puede ser erradicado si se utiliza el antibacteriano en dosis teraputicas y por una va adecuada, inclusive la oral; Intermedio implica que el germen puede ser inhibido si se usan las dosis mximas recomendadas por va parenteral y Resistente: cuando la bacteria no podr ser erradicada an con concentraciones elevadas del frmaco, y por tanto no debe ser utilizada, excepto cuando el germen se halla en lquidos biolgicos en donde el antibacteriano se acumula o excreta en altas concentraciones, como por ejemplo Ampicilina en orina. En cuadro adjunto se exponen algunos ejemplos de interpretacin clnica del antibiograma, tiles en el manejo de grmenes que con mayor frecuencia causan infecciones en el ser humano.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.1.- Forbes, Sahm y Weissfeld. Diagnstico Microbiolgico de Bailey&Scott. 11va. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2004. 2.- Bates DW. Goldman L, Lee TH: Contaminant blood cultures and resource utilization: The trae consequences of false-positive results. JAMA 1991; 265:365-369. 3.- Koneman, E., Allen, S. et al. Diagnstico Microbiolgico. 5ta. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2004. 4.- Zurita J.: Recoleccin y transporte de muestras en Microbiologa Clnica. Organizacin Panamericana de la Salud. 2004. 5.- Ellner, P.: Diagnostic Laboratory Procedures in Infectious Diseases. Medical Clinical of North America. 1987; 71: 1065-1078.
6.- Rubin SJ. Specimen collection and processing. En: Howard BJ, Klass J II et al. Clinical and pathogenic microbiology. Mosby, St. Louis, Mo. 1987. 7.- Snchez, C. Salazar, R.: Tratado de Microbiologa Mdica. 1era ed. Editorial Nocin. 1997. 8.- Bouquet, E.: Curso Terico-Prctico sobre Microbiologa Clnica. Federacin Bioqumica de la Provincia de Buenos Aires. Suplemento No. 3. 1992. 9.- Winn WC JR: Bacterial diseases. En: Damjanou I, Linder J: Andersons Pathology. CV Mosby. St. Louis MO, 1996. 10.- Lorian V: Medical Microbiology in the Care of Patients, 2da ed. Baltimore, Wiliams&Wilkins, 1983. 11.- Barlett RC: A plea for clinical relevance in microbiology. Am J Clin Pathol 1974; 61: 867-872.
FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS - Dr. Byron Nez Freile
FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS. Farmacocintica y Farmacodinamia

Dr. M.Sc. Byron Nez Freile. La Farmacologa Clnica de los antibiticos integra el conocimiento que el mdico debe tener acerca de la composicin del antibitico, su origen, propiedades fsico - qumicas, efectos bioqumicofisiolgicos, mecanismos de accin del antibitico, mecanismos de resistencia, liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo, y eliminacin del antibitico. En este mdulo, describiremos los procesos farmacocinticos y farmacodinmicos que un antimicrobiano realiza en un husped determinado. FARMACOCINTICA DE LOS ANTIBITICOS. Es la parte de la farmacologa clnica que se ocupa de los procesos de disposicin de un frmaco cuando ste se administra a un husped, ya que describe la disposicin de un frmaco en trminos cuantitativos y con referencia al tiempo. Ver Figura No. 1 Se han descrito dos modelos para describir y caracterizar la farmacocintica de un antibitico dependiendo del modelo conceptual. 1. Modelo Basado en la Fisiologa. Este modelo de reciente descripcin, se basa en compartimentos fisiolgicos o anatmicos reales, es decir en cada uno de los rganos o tejidos del cuerpo y su circulacin arterial. En estas circunstancias para poder calcular la concentracin de un antibitico en un tejido determinado, debemos considerar la
Figura 1. Parmetros farmacocinticos de los antibiticos. 9
velocidad del flujo sanguneo, su volumen, la velocidad con que se procesa el antibitico, las constantes de transferencia de masa y las constantes de fijacin proteica tejido. Un ejemplo real de este modelo es determinar la concentracin de un antibitico en el tejido seo de la osteomielitis de un pie diabtico, en un anciano con angiopata diabtica e hipoalbuminemia por nefropata. 2. Modelo Basado en Compartimentos. En este modelo se considera al ser humano como una coleccin de uno o tres compartimentos matemticos. Cuando un frmaco se distribuye por todo el cuerpo , es posible utilizar el modelo de un compartimento nico para explicar la disposicin del mismo. As como, es muy til para predecir las concentraciones de un frmaco que pueden obtenerse en diferentes momentos de tiempo durante un perodo determinado. En fin, la farmacocintica de un antibitico comprende la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de un antimicrobiano. En este proceso se definen trminos como: biodisponibilidad, fijacin proteica, volumen de distribucin, aclaramiento, excrecin, etc. Absorcin. Cuando un antimicrobiano se administra por va extravascular, para que ejerza su accin sistmica tiene que absorberse una vez que sus componentes hayan sido liberados a nivel intestinal, intramuscular, tpico, intravaginal o intrarectal. En estos sitios se produce un mecanismo de difusin pasiva del antimicrobiano, el cual se halla regulado por: 1. Gradientes de concentracin a cada lado de las membranas biolgicas. 2. Liposolubilidad del Antibitico. 3. Grado de Ionizacin (pKa). 4. Tamao de la molcula del antimicrobiano. 5. Tamao de la superficie de absorcin. 6. Acidez del medio (pH) 7. Tiempo de contacto.
Biodisponibilidad. La Biodisponibilidad de un antibitico alude a la fraccin de una dosis administrada (a excepcin de la va intravenosa) que llega a la circulacin sistmica. Se la expresa como un porcentaje (1-100%) o como una fraccin (0 1). El llamado fenmeno del Primer Paso, mediante el cual una parte del antibitico se metaboliza en el hgado luego de su ingreso a la vena porta ( absorcin intestinal) disminuye notoriamente la biodisponibilidad de los antibiticos administrados por va oral. Favor ver la Tabla 2 en el Mdulo 1, (pag 12) en donde se describe la biodisponibilidad de algunos antibiticos administrados por va oral. En resumen, debemos aadir que existen factores que modifican la biodisponibilida del antibitico dependientes del frmaco como: su liposolubilidad, pKa, tamao de la molcula, porcentaje de transformacin heptica y forma farmacutica; y factores dependientes del paciente como: pH, motilidad, vaciamiento y perfusin gastrointestinal, presencia de alimentos u otros frmacos, variaciones genticas en el metabolismo y hasta factores sicolgicos. Fijacin Proteica. Desde el momento en que el antibitico ingresa a la circulacin sistmica, una fraccin del mismo se halla ligada a las proteinas sricas, en especial a la albmina humana. En consecuencia es la fraccin no ligada, frmaco libre, la que pasa fuera del espacio intravascular hacia el espacio intersticial de los tejidos de la economa donde ejerce su accin. En consecuencia, la fijacin proteica, es un determinante importante a tomar en cuenta en la distribucin de los antibiticos a los tejidos y que tiene una gran variabilidad en pacientes con hipoalbuminemia como desnutridos, nefrpatas y ancianos. Solamente cuando los antibiticos exceden a una fijacin proteica > del 80% puede tener significacin clnica ante la presencia de hipoalbuminemia. Los porcentajes de fijacin proteica son muy variables para cada antibitico. Ver Figura No. 2. 10
Figura 2. Fijacin proteica (%) de algunos antibiticos Vida Media La vida media de un antibitico ( t1/2) , se define como el tiempo que se requiere para que la concentracin plasmtica del mismo disminuya en un 50% luego de obtenido su equilibrio. Mas no debemos olvidar que en el caso de los antibiticos, no es solo la vida media de los mismos la que determina su intervalo de administracin. Sino otros factores aadidos de carcter farmacodinmico como el nivel del antibitico sobre la CIM, el Area Bajo la Curva, efecto post-antibitico, etc, que los veremos ms adelante. Distribucin Es uno de los procesos farmacocinticos mediante el cual un antibitico se incorpora desde el espacio intravascular a los diferentes rganos, tejidos y clulas de la economa. Estos procesos son de carcter reversible y se los realiza entre diferentes compartimentos corporales. La distribucin del antibitico depende de sus caractersticas propias, del rgimen de dosificacin y de la 11 situacin fisiopatolgica del husped. El parmetro cuantitativo que define las caracterstica de distribucin de un antibitico es el Volumen aparente de Distribucin (VD); en trminos generales sus valores se hallan en relacin directa a la distribucin dentro de los tejidos y la clulas. Ver Tabla No 1. Metabolismo. Es el proceso por el cual un antibitico introducido al organismo es afectado por enzimas especficas para alterar la estructura qumica original y modificar el comportamiento farmacolgico en el orden cuantitativo, cualitativo o ambos. Se realiza fundamentalmente en el sistema enzimtico del tejido heptico. Los procesos se ejecutan en dos tipos de espacios: microsomal y no microsomal. a. Biotransformacin Microsomal. Se realiza en los microsomas hepticos compuestos de fragmentos de retculo endoplasmtico liso de las clulas hepticas
donde existen complejos enzimtcos, de los cuales la Monooxigenasa del Citocromo P450 (CYP) constituye la oxidasa terminal de la cadena de transferencia de electrones para las reacciones de oxidacin. Las enzimas CYP son de tres tipos CYP1, CYP2 y CYP3 y catalizan la transformacin heptica del mayor nmero de frmacos conocidos. Las CYP contienen 50 miembros que se agrupan en 17 familias cuyo origen gentico y locus cromosmico se hallan plenamente identificados. b. Biotransformacin No Microsomal. Ocurre aparte del hgado, en el plasma, otros tejidos y dentro de las clulas a nivel mitocondrial. En resumen, la biotransformacin de los antibiticos ocurre mediante dos tipos de reacciones: 1.Reacciones de Fase I o de funcionalizacin. Son de tres tipos: oxidacin, reduccin e hidrlisis. 2.Reacciones de Fase II o de biosntesis o conjugacin. Los frmacos se acoplan a un sustrato endgeno: glucoronato, acetato, sulfato o un aminocido. Eliminacin. Los antibiticos que se administran para el tratamiento de las enfermedades infecciosas son eliminados de la economa de manera inalterada, transformados en metabolitos activos o inactivos y talvez en productos txicos. La excrecin de los frmacos se lo hace por muchos rganos: hgado a travs de la bilis (ceftriaxona), intestinal a travs de las heces (azitromicina), a travs de la saliva, fluidos genitales, leche materna y fundamentalmente por el rin a travs de la orina. Ver Tabla No 2. La excrecin renal es la va principal de eliminacin de la mayora de los antibiticos. Los tres mecanismo mediante los cuales se excretan los antibiticos son: a) Filtracin Glomerular; b) Resorcin Tubular; y c) Secrecin Tubular. El Clearance Renal o Aclaracin Renal medido como Clearance de Creatinina ( CL cr) es el indicador
Tabla 1. Volumen de antibiticos.
Distribucin de los
12
principal para determinar la eliminacin de los antibiticos a nivel renal. Cuando tenemos un deterioro de la funcin renal, debemos corregir el rgimen de dosificacin del antibitico mediante tres mtodos: 1.Variacin de Intervalos. En la que se administra la misma dosis con funcin renal normal, incrementndose el intervalo de tiempo de la misma. 2.Variacin de Dosis. En la que se administra el antibitico a intervalos similares con funcin renal normal, disminuyendo la dosis de mantenimiento. 3.Dosis e intervalos variables. En el que se administra una dosis de mantenimiento igual a la mitad de la dosis de inicio, siendo el intervalo de la dosificacin igual a la semivida de eliminacin en el paciente con insuficiencia renal. FARMACODINAMIA DE LOS ANTIBITICOS La farmacodinamia o farmacodinmica,
se define como el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y sus mecanismos de accin. La farmacodinamia de los antibiticos se relaciona con las concentraciones del antimicrobiano en el trascurso del tiempo, as como de sus efectos en contra de los grmenes bacterianos ( bactericida o bacteriosttico) en el sitio de la infeccin y de sus efectos txicos . Esta parte de la farmacologa clnica tiene sus particularidades en la teraputica antimicrobiana, ya que interrelaciona el efecto de un frmaco en relacin al husped frente a un tercer actor objetivo de la terapia- que es la bacteria. En la Figura No 3. podemos apreciar las constantes farmacodinmicas que nos permiten entender el significado de los parmetros predictores de la eficacia clnica en el tratamiento antimicrobiano. Se han definido tres parmetros farmacodinmicos como predictores de eficacia clnica: 1. Concentracin Mxima / CIM. Bajo este parmetro la muerte bacteriana es dependiente de la concentracin. Con este principio se puede predecir el efecto de los aminoglucsidos y las quinolonas. 2. Area Bajo la Curva / CIM. En este parmetro se combina la Concentracin Mxima y la exposicin prolongada del antibitico sobre la CIM. Con este principio se han establecido modelos matemtico que predicen la eficacia clnica fundamentalmente de las nuevas fluoroquinolonas 3. Tiempo > CIM. Bajo este parmetro la muerte bacteriana es dependiente del tiempo en el cual el antimicrobiano se halla sobre la CIM. Con este modelo funcionan todo los betalactmicos y los glucopptidos. Efecto Post-Antibitico (EPA). Es la supresin persistente del crecimiento bacteriano despus de un a corta exposicin de la bacteria a un agente antimicrobiano. Este es un fenmeno que se ha visto fundamentalmente en los aminoglucsidos, 13
Tabla 2. Antibiticos con importante excrecin biliar.
Figura 3. Parmetros farmacodinmicos de los antibiticos. fluoroquinolonas, tetraciclinas, clindamicina y rifampicina. Los betalactmicos tienen un EPA en contra de los cocos gram Positivos, en tanto que es muy corto o nulo hacia los bacilos gram negativos. En la actualidad se hallan realizndose muchos estudios farmacocinticos y farmacodinmicos que permitan al mdico predecir la eficacia clnica de un antibitico en un husped determinado, ya que en ltima instancia, el xito clnico depende de la adecuada interaccin farmacodinmica entre el antibitico y la bacteria.
Bibliografa Recomendada 1. Amsdem G., Ballow C., Bertino J. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of anti-infective agents En Principles and Practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 145-148 2. Bachmann K., Belloto R. Consideraciones Farmacocinticas de los Antimicrobianos. En Antimicrobianos. Uso teraputico en Infectologa Clnica. Luis Juregui. 2002. Plural Editores. La Paz. pag 33-64 3. Bergoglio R. Vas de Administracin de Antibiticos. En Antibiticos. 5ta Edicin. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1993. pag 31-41. 4. Dmaso D. Bases para el estudio farmacolgico de los antibiticos. En Antibacterianos. Ed Marketing Pharm SA. Madrid. 1990. pag 73-85 5. GilbertD. Moellering R., Eliopoulos G., Sande M. Selected Pharmacologic Features of Antimicrobial Agents. En Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005. Ed Antimicrobial Therapy Inc., pag 57-61 6. Levinson M. Pharmacodynamics of antimicrobial agents. Bactericidal and Postantibiotic effects. Infect.Dis. Clinics North America. 1995;9(3): 483-495. 7. Ross E., Kenakin T. Faramacodinmica. Mecanismos de accin de los frmacos y relacin entre la concentracin y el efecto de los frmacos. En Las bases Farmacolgicas de la Teraputica. 10 ma Ed.(espaol). Goodman Gilman. Hardman J., Limbird L. Mc Graw Hill.Mxico. 2003 . Vol 1: 35-48. 8. Samaniego E. Farmacocintica. Absorcin, transporte y distribucin de frmacos. En Fundamentos de Farmacologa Mdica. 6ta Edicin. 2005. Edit C.C.E.. Quito.Vol.1: pag 21-33 9. Wilkinson G. Farmacocintica. Dinmicas de absorcin, distribucin y eliminacin de frmacos. En Las bases Farmacolgicas de la Teraputica. 10 ma Ed. Goodman Gilman. Hardman J., Limbird L. Mc Graw Hill.Mxico. 2003 . Vol 1: 5-34.
14
FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS EN PEDIATRIA - Dra. Greta Mio Len
FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS EN PEDIATRIA.

Dra. Greta Mio Len Escoger un antibitico adecuado es uno de los retos ms grandes para los pediatras. Esta eleccin requiere considerar diferentes situaciones en el paciente. El incremento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos se debe en gran parte al uso inadecuado de los mismos en la poblacin peditrica. En muchas ocasiones los padres tratan de persuadir a los mdicos de que les receten antibiticos innecesarios a sus nios1, la comunidad debe ser educada en tal sentido. Es necesario realizar un buen diagnstico, definir si es un proceso viral o bacteriano y si es bacteriano evaluar si amerita la prescripcin de un antibitico. Por otro lado, se deben considerar parmetros farmacolgicos, edad, enfermedad de base, entre otros para tomar la decisin del uso de un antibitico en el nio. Adems de conocer los posibles patgenos, es importante conocer los patrones de resistencia antibitica prevalentes en el medio y el efecto que el tratamiento puede tener en promover el desarrollo de resistencia, tanto, en el paciente como en la comunidad en general2. Los pacientes que son tratados con antibiticos y que no lo requieren, estn en riesgo de ser portadores de bacterias resistentes. Un ejemplo importante es Streptococcus pneumoniae. Los pacientes que tienen esta bacteria, con la potencialidad de desarrollar mecanismos de resistencia, si presentan alguna enfermedad relacionada a la misma, se encuentran en mayor posibilidad de falla teraputica3. Otros patgenos importantes son Staphylococcus aureus meticilinorresistente y bacilos gramnegativos resistentes a mltiples drogas MDR2 Cerca de las 3/4 partes de todas las 15 prescripciones ambulatorias para los nios se indican por: otitis media, sinusitis, tos/bronquitis, faringitis y resfro comn3. Estas enfermedades son fundamentalmente de etiologa viral y no se recomienda antibiticos aunque pudieran ser de etiologa bacteriana y entonces s amerita el uso de un antibitico.3,4 Factores que afectan la seleccin de los antibiticos2. Los antibiticos constituyen una herramienta eficaz para el control de las infecciones bacterianas, sin embargo se deben tomar en consideracin los siguientes aspectos para su uso Microbiologa Cules son los microorganismos causales de la infeccin que estamos considerando? Cules son los patrones locales de susceptibilidad de los antibiticos? Se incrementarn los mecanismos de resistencia presentes en los patgenos, al exponerse a los antibiticos? Farmacodinamia. El tratamiento con el antibitico escogido ofrecer la exposicin ptima para el efecto biolgico preciso en el patgeno considerado? Farmacocintica: Basado en la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin esperada de la droga en el sitio de la infeccin, cual es la ruta ideal y la dosis de la misma para su prescripcin?
Hospedero: Que factores del hospedero pueden afectar en la seleccin de la droga y en su dosis? Reacciones adversas del antibitico. Existe algn efecto colateral que pueda afectar los riesgos relativos y beneficios de la terapia? Que efectos txicos se deben considerar ya sea de forma directa o como el resultado de la interaccin de las drogas? Microbiologa: se ha descrito en un captulo anterior. Farmacocintica y Farmacodinamia La relacin entre la dosis de una droga dada a un paciente y la utilidad de la misma en el tratamiento de la enfermedad del paciente se describe en dos reas bsicas de la farmacologa: farmacocintica y famacodinamia. Operacionalmente, estos trminos pueden ser definidos como lo que el cuerpo hace a la droga (farmacocintica: -concentracin de la droga en el tiempo, en relacin a la administracin de la dosis-) y lo que la droga hace al cuerpo (farmacodinamia: -relacin efectoconcentracin-). La farmacocintica se ocupa de la absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin de las drogas en el cuerpo 5,6 Estos factores acoplados con la dosis, determinan la concentracin de una droga en su sitio de accin, y aqu, la intensidad de sus efectos como una funcin del tiempo. 7. La farmacocintica define la relacin entre la dosis administrada y la concentracin de la droga alcanzada en el plasma en cualquier momento dado en relacin al momento de la administracin 2
La farmacocintica en los nios difiere de la de los adultos, y estas diferencias son ms acentuadas en los recin nacidos. La absorcin gastrointestinal de las drogas vara debido a diferencias en el pH gstrico, tiempo y vaciamiento gstrico, tiempo del trnsito intestinal, actividad de las enzimas digestivas y transporte intestinal especializado. La absorcin percutnea de las drogas puede ser mayor en lactantes debido a que su rea de superficie corporal es mayor y al grosor disminuido del estrato crneo. El estudio de los efectos fisiolgicos y bioqumicos y sus mecanismos de accin es denominada farmacodinamia 7. La respuesta farmacolgica de las drogas, puede ser teraputica o txica, se correlaciona mejor con la concentracin de la droga en algn lquido corporal que con la dosis administrada. Las dosis de las drogas van de la mano con la intensidad de los efectos farmacolgicos, pero debido a variacin interpaciente e intrapaciente en la farmacocintica de las drogas, esta relacin puede variar ampliamente2 Es importante considerar que el efecto farmacolgico solamente puede ser causado por la droga libre por lo que las condiciones que alteran esta fraccin libre pueden ser asociadas con alteraciones evidentes en la farmacodinamia de una droga. La distribucin de una droga vara especialmente en el recin nacido debido a diferencias en la composicin corporal relativa, con un porcentaje mucho mayor del peso corporal a expensas del agua2. En el recin nacido el lquido extracelular es cerca del 40% del lquido corporal total, disminuye progresivamente de tal manera que al ao de edad es solamente el 25% y en etapa de adulto es el 20% del agua corporal total.6 Debido a su gran contenido de agua y su alta proporcin de fluido extracelular, los neonatos casi siempre tienen un volumen ms grande de distribucin para ciertos
16
antibiticos comparados con los lactantes mayores y nios de mayor edad. La unin a las protenas frecuentemente es menor en los neonatos debido a cantidades menores de glicoprotena alfa, cida e hipoproteinemia. Igualmente el metabolismo y la excrecin estn disminudas en el recin nacido. La determinacin de la concentracin de las drogas en los lquidos corporales se conoce como el monitoreo teraputico de la droga (MTD) con el intento de optimizar la farmacoterapia de un paciente. Los objetivos de MTD son la optimizacin de los beneficios teraputicos de la droga y la minimizacin de los efectos txicos de la droga5 Hospedero Factores del hospedero as como la edad del paciente y la enfermedad subyacente, son consideraciones importantes en la seleccin de la terapia antibitica apropiada. Los factores del hospedero orientan al tipo de bacteria que pudiera ser patgena al igual que la farmacocintica y el perfil de efectos secundarios de los diferentes antibiticos. Los recin nacidos, en especial los pretrminos, tienen una respuesta inmune alterada, hay disrupcin en sus mucosas y en las barreras de la piel por el uso de ventiladores y catteres. La dosis de los antibiticos se altera por los perfiles farmacocinticos que son diferentes a los perfiles de los nios ms grandes. Los recin nacidos tambin tienen alteraciones en su funcin renal, especialmente durante sus primeras semanas de vida. La dosis mg/kg para ciertos antibiticos en estos neonatos pueden ser ms grandes para compensar el gran volumen de distribucin y darles menos frecuentemente para compensar su excrecin renal retrasada. Reacciones adversas de los antibiticos. Una consideracin muy importante en la
seleccin de un antibitico apropiado para los nios es la seguridad. Todos los antibiticos tienen potenciales efectos secundarios, y es importante para el pediatra de que est consciente de cmo estos efectos pueden afectar al paciente. Cada clase de antibitico tiene riesgos asociados, y antibiticos diferentes dentro de la misma clase frecuentemente tienen diferentes niveles de eventos adversos. Los Betalactmicos han probado ser los antibiticos ms seguros para los nios. Los macrlidos, aminoglucsidos, glucopptidos, sulfas y quinolonas han demostrado ser txicos; adems de tener el potencial de interferir con el metabolismo de otra droga que se encuentra prescrita al mismo tiempo. Antibiticos Los antibiticos ms importantes en neonatos, lactantes y nios se pueden clasificar en 5 grupos9: Betalactmicos, que comprenden las Penicilinas, Cefalosporinas y Carbapenems Linezolid y Oxazolidinonas. Glicopptidos:Vancomicina y teicoplanina Aminoglucsidos; Macrlidos: Eritromicina, Claritromi-cina, Azitromicina y Miscelneos: Sulfonamidas, Clindamicina, Tetraciclinas, Cloramfenicol Se ofrece una tabla de terapia antimicrobiana de acuerdo a las patologas ms frecuentes. Esta gua debe ser considerada para el paciente habitual, inmunocompetente. Las dosis de antibiticos se ofrecern en otra seccin. Los perodos recomendados en relacin a duracin del tratamiento deberan ser individualizados si bien stos se basan en la prctica comn y la experiencia general8.
17
Terapia antibitica para infecciones comunes en nios

2, 10, 11
18
19
20
21
Referencias bibliogrficas: 1. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliot MN, Krogstad P, Brook RH. The relationship between perceived parental expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior. Pediatrics. 1999;103: 7118. 2. Pong A L, Bradley J S, Guidelines for the selection of antibacterial therapy in children Pediatr Clin North Am. 2005 Jun;52(3):869-94, viii 3. American Academy of Pediatrics. En: Pickering LK, Baker CJ, Overturf GD, Prober Ch G, et al, editors Red Book 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th edition. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2003: pp 693 712 4. Perret P, C. Tratamiento antimicrobiano abreviado de infecciones respiratorias altas en pediatra. Rev. chil. infectol., 2002,19,1, p.49-53. 5. Lindsay CA, Bosso JA. Fundamentals of pharmacokinetics, antiinfective pharmacodynamics and therapeutic drug monitoring. In: Feigin RD and Cherry JD (eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th edition, Philadelphia, PA, WB Saunders, 1997: 2604-2613 6. Villalobos TI, Renfro B, Mobeen H. Pharmacokinetics
and pharmaco-dynamics of antibacterial agents in pediatrics: A practical approach. http://www.dcmsonline.org/jaxmedicine/1998journals/ august98/pediatric.htm 7. Chambers HF. Antimicrobial agents En: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis Of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001. p. 1143-70. 8. Bradley JS, Nelson JD, editors Nelson's Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy, 14th edition, 2002 9. Hickey SM, McCracken GH. Antibacterial therapeutic agents In: Feigin RD and Cherry JD (eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th edition, Philadelphia, PA, WB Saunders, 1997: 2614-2649. 10. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. American Academy of Pediatrics, AAFP. Diagnosis and management of acute otitis media. Clinical Practice Guide. Pediatrics 2004; 113(5):1451-1465. 11. Castaeda E, Leal AL Susceptibilidad a antimicrobianos en aislamientos de Streptococcus pneumoniae invasor en Colombia. Rev Panam Salud Publica, 5,3,1999
22
EVALUACION No. 3
Un paciente anciano de 75 aos de edad, portador de diabetes Mellitus tipo II ingresa al Hospital presentando un trastorno infeccioso de piel y tejidos blandos que motiva el ingreso al hospital y recibe de inicio 1 gr de Cefapirina cada 6 horas aadido a omeprazol por antecedente de gastritis crnica. Se aprecia en el examen de orina una proteinuria importante as como una creatinina de 2 mg / dl y una albmina de 2,5 gr/dl. 1. Cree usted que la dosis del antibitico es la adecuada? a. Si b. No 2. Si luego de 5 das de tratamiento parenteral decidiera secuenciar la terapia a cefalexina, de los siguientes factores cul cree usted que no afectara su biodisponibilidad? a. b. c. d. e. El pH gstrico El Efecto del primer paso La dosis administrada El vaciamiento gstrico La liposolubilidad del frmaco
a. Previa desinfeccin de piel en el sitio anatmico de la toma b. Conservada a temperatura ambiente si sospecha de Neisseria meningitidis c. En tres tubos estriles sin anticoagulante d. Enviar al laboratorio 30 min despus de recoleccin e. Todas las anteriores 6.- En el caso anterior los grmenes involucrados seran los siguientes excepto: a. b. c. d. e. Haemophylus influenzae Estreptococo pneumoniae Listeria monocytogenes Micoplasma pneumoniae Estreptococo agalactiae
7. En la neumona nosocomial que aparece despus de 5 das y con administracin previa de antibiticos, el tratamiento emprico debe iniciarse cubriendo siempre: a. b. c. d. e. Neumococo resistente Pseudomonas aeruginosa Estreptococo del grupo A Anaerobios Haemophylus influenzae
3. Considerando que la hipoalbuminemia es secundaria a la proteinuria, si el paciente tuviera una adecuada funcin renal, que hara usted con la dosificacin de la cefalexina. a. b. c. d. Disminuira la dosis del antibitico Aumentara la dosis del antibitico No hara ninguna modificacin del antibitico Disminuira el intervalo de tiempo de administracin del antibitico e. Aumentara el intervalo de tiempo de administracin del antibitico 4. En consecuencia la eficacia clnica de los antibiticos administrados se predice por cul parmetro farmacodinmico ? a. b. c. d. e. Concentracin Mxima / CIM Area Bajo la Curva / CIM Tiempo > CIM Cualquiera de los anteriores Ninguno de los anteriores
8. Las neumonas adquiridas en la comunidad son causadas por: a. b. c. d. Serratia marscences Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Ninguna de las anteriores
9. Otitis media aguda, droga de primera eleccin es: a. b. c. d. Ceftriaxone Amoxicilina cido clavulnico Amoxicilina sulbactam Amoxicilina
10. En cual de las siguientes presentaciones clnicas resulta ms apropiado el uso de Cefotaxima o Ceftriaxone como parte del tratamiento inicial: a. b. c. d. Nio de 1 ao con SIDA y Neumona intersticial Nio de 2 aos con probable meningitis Nio de 5 aos con apndice perforado Nio de 7 aos con colitis pseudomembranosa
5. Paciente con sospecha clnica de meningitis bacteriana, la muestra de LCR a enviar al laboratorio debe ser recogida:
www.usfq.edu.ec/ura/index.html http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

23
AT 02 IX 05 01
MICROBIOLOGIA RESPIRATORIA
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen El tracto respiratorio est dividido en superior e inferior, considerndose al primero a la fosas nasales, boca naso y orofaringe, senos paranasales y odo medio. El tracto respiratorio inferior comprende trquea, bronquios y bronquiolos. TRACTO (TRS) RESPIRATORIO SUPERIOR El agente bacteriano etiolgico mas importante en la faringoamigdalitis es el estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA), ocasionalmente otros estreptococos de los grupos B, C y G, mucho menos frecuente la Aracnobacterium haemolyticum (antes Corynebacterium haemolyticum), Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae y Yersinia enterocoltica. H. influenzae, S. aureus y S. pneumoniae, aislados muy frecuentemente en frotis farngeos no son causa de faringoamigdalitis. Las enterobacterias aisladas en cultivos farngeos constituyen nicamente colonizacin de la garganta, y su nica importancia radicara en la posibilidad de actuar como reservorios de una infeccin del tracto respiratorio inferior. Se utiliza tambin el cultivo farngeo con el propsito de establecer focos de enfermedades como: fiebre reumtica, glomrulonefritis aguda y escarlatina, en todos ellos se debe investigar la presencia de EBHGA, endocarditis (Estreptococo viridans), tosferina (Bordetella pertussis). En
El estudio microbiolgico del tracto respiratorio superior constituye pruebas muy a menudo solicitadas, en especial en nios, y no siempre bien interpretadas en su verdadero valor. Las infecciones del TRS son faringoamigdalitis, absceso periamigdalino, sinusitis, otitis media aguda (OMA), otitis media crnica, otitis externa y mastoiditis. Faringoamigdalitis: El frotis farngeo desde el punto de vista microbiolgico sirve esencialmente para diagnosticar grmenes causales de la enfermedad, para establecer focos de infeccin y para detectar portadores.
casos especiales, como son brotes de infecciones nosocomiales, se puede estudiar Estafilococo aureus para detectar portadores de este germen, o Neisseria meningitidis, EBHGA, o Corynebacterim diphteriae, en casos de epidemias en sitios como escuelas, crceles u otro sitio de hacinamiento. Sin embargo los agentes causales ms importantes de farinfoamigdalitis constituyen los virus: Adenovirus, Herpes simple, Epstein Baar y Rinovirus; y ocasionalmente VIH y Citomegalovirus. La investigacin de faringoamigdalitis de origen viral se lo realiza mediante pruebas serolgicas, en especial, para mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, adenovirus, herpes simple y otras con una alta sensibilidad y especificidad. Toma de muestra: Una toma de muestra adecuada de secrecin farngoamigdalina debe procurar no topar la lengua o las mucosas orales llegando directamente con el hisopo a las amgdalas o los pilares, el hisopo debe ser de algodn, dacron o alginato de calcio, y colocado posteriormente en un medio de transporte y enviado al laboratorio lo mas pronto posible, de no ser esto factible conservarlo en refrigeracin; sin embargo, cabe destacar que el Estreptococo pyogenes es muy resistente a la desecacin y puede permanecer viable hasta por 48 horas en hisopos secos sin medio de transporte. Es importante recalcar que en la actualidad existen una serie de pruebas que de manera rpida permiten detectar el antgeno del EBHGA con una alta especificidad y mediana sensibilidad y en un tiempo promedio de diez minutos. Las tcnicas utilizadas para esta prueba son aglutinacin en ltex, inmunocromatografa, inmunoensayo enzimtico y otras. Esta metodologa es valiosa para diferenciar de manera rpida entre una faringoamigdalitis bacteriana de una viral y consecuentemente decidir sobre el uso o no de antibacterianos; sin embargo es necesario recalcar que una prueba rpida negativa debe confirmarse por cultivo considerando la especificidad de la prueba.
Una vez detectado el EBHGA no requiere estudios de sensibilidad a los antibacterianos considerando que no existen a nivel mundial cepas resistentes a las penicilinas, y solo debera practicarse estos estudios en caso de alergia a la penicilina, y en cuyo caso el antibiograma deber probar la sensibilidad en especial a macrlidos y tetraciclinas. La angina de Vincent, causada por numerosos anaerobios, en especial fusobacterium, bacteroides y cocos anaerobios es ms frecuente en adultos que en nios y por sus caractersticas especficas es de diagnstico bsicamente clnico, sin embargo la coloracin de Gram puede ser de ayuda cuando revela formas bacilares fusiformes gramnegativas y espiroquetas. En ocasiones la presencia de esta asociacin puede presentarse en personas sanas sin sintomatologa alguna por lo que siempre debe relacionarse su presencia con el cuadro clnico. La Difteria, cuyo agente causal es el Corynebacterium diphteriae, se investiga en el laboratorio mediante coloracin de Gram o de Albert, en bsqueda de bacilos grampositivos agrupados formando ngulos rectos ("letra china"), o en empalizada, adems de cultivos en medio de Loeffler, PAI o agar chocolate telurito. Sntomas similares a la difteria aunque en mucho menor grado son causados por Arcanobacterium haemolyticus, cocobacilo grampositivo intracelular, betahemoltico en agar sangre, por lo que puede ser confundido en el laboratorio- y rara vez en la clnica-con EBHGA. La coloracin Gram, entonces, solo sirve de ayuda diagnstica en casos de sospecha de Angina de Vincent, difteria u hongos tipo cndida en lactantes e inmunodeprimidos. Las infecciones por M. pneumoniae y C. pneumoniae a menudo se diagnostican por pruebas serolgicas y no por cultivo por su menor grado de dificultad, sensibilidad y costo. Abscesos periamigdalinos: son complicaciones de las amigdalitis en la mayora de casos, por lo que el germen involucrado es el EBHGA, pero adems pueden aparecer otros, en especial anaerobios
MICROBIOLOGIA RESPIRATORIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
como Fusobacterium, Bacteroides y cocos anaerobios. La investigacin de estos grmenes se los realiza en condiciones de anaerobiosis o por descarte cuando existen signos de la enfermedad sin desarrollo bacteriano aerobio. Infecciones periodontales: el laboratorio de microbiologa puede ser de utilidad en la ayuda diagnstica de: infecciones del canal radicular, infecciones orofaciales odontognicas e infecciones del espacio perimandibular. En todos estos casos los agentes involucrados constituyen las bacterias anaerobias y los estreptococos, con ms frecuencia el Streptococcus milleri; y solo en algunas ocasiones estafilococos y Eikenella corrodens. Luego de una ciruga oral no debe descartarse la presencia de Actinomyces israellii. Infecciones de glndulas salivales: la parotiditis supurativa aguda suele tener como causa principal al Staphylococcus aureus, y en menor grado a estreptococos y bacterias anaerobias, y ocasionalmente Mycobacterium tuberculosis como una complicacin de la tuberculosis pulmonar. Las parotiditis viralesraras desde la vacunacin- son causadas por el virus de las paperas, y en menor grado por virus de la influenzae y enterovirus. Sinusitis: en condiciones normales los senos paranasales son estriles, sin embargo, de manera transitoria y por la contigidad con las mucosas nasal y farngea pueden contener algunas bacterias las mismas que constantemente son eliminadas por el aparato mucociliar. Los grmenes involucrados con ms frecuencia en las sinusitis aguda son: Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae en adultos y Moraxella catarrhalis en nios. En condiciones especiales aparecen otros grmenes involucrados: Pseudomona aeuroginosa (en fibrosis qustica o infeccin nosocomial), hongos (en pacientes diabticos). En la sinusitis crnica las bacterias ms frecuentemente involucradas son: anaerobios, bacilos gramnegativos y hongos. La toma de muestras para el diagnstico de sinusitis es exclusivamente realizada por el
mdico especialista por puncin y aspiracin, y en menor grado rinoscopia, tambin tomada por el otorrinolaringlogo, que tiene el riesgo de contaminarse con la flora nasal Para la investigacin microbiolgica de sinusitis no son vlidos los cultivos faringoamigdalinos, nasofarngeos o hisopados nasales porque no existe correlacin alguna entre los grmenes causales de la infeccin y los hallados en estos cultivos Otitis media aguda (OMA): Es una enfermedad ms frecuente entre los 6 y 24 meses de edad y excepcional en adolescentes y adultos. Los grmenes ms frecuentemente involucrados son Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, y en menor frecuencia Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos en neonatos. Los virus no se los considera agentes etiolgicos, sino ms bien desencadenantes de infecciones bacterianas. La toma de muestra para el diagnstico de OMA se lo debe realizar por tmpanocentesis, siempre y cuando exista material purulento en odo medio, caso contrario el diagnstico es clnico y tratamiento antibacteriano se basa en estudios epidemiolgicos locales. La muestra obtenida por tmpanocentesis debe ser inmediatamente trasladada a laboratorio en la misma jeringa de la puncin o tubo de drenaje a temperatura ambiente. Otitis media crnica: En este caso persiste el exudado en las cavidades del odo medio con episodios de infeccin aguda. Los grmenes involucrados varan notablemente con respecto a la fase aguda: enterobacterias, Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerobios e incluso asociacin de varios de ellos. Los grmenes causales de la fase aguda tambin pueden estar involucrados auque en mucha menor proporcin. La toma de muestras es igual que para el diagnstico de OMA. Otitis externa: pueden ser de tipo localizada o difusa, crnica o maligna y los grmenes
involucrados generalmente son aquellos de piel y tejidos blandos: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomona aeruginosa, bacilos gramnegativos. La toma de muestras para estudio microbiolgico solo est indicada cuando existe material purulento proveniente de pstulas o abscesos o secrecin tica externa evidente. En la otitis externa maligna que se presenta en individuos inmunocomprometidos, oncolgicos o diabticos los hemocultivos pueden ser de utilidad para el aislamiento del germen causal. Mastoiditis: Constituye una complicacin de las otitis media aguada y crnica, y por ende los grmenes causales son idnticos a los hallados en estas patologas. Las muestras a analizar en este caso es el lquido que se halla en el conducto auditivo externo o la tmpanocentesis si no hay perforacin de membrana timpnica. TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR Las enfermedades infecciosas del tracto respiratorio inferior son: neumona y sus variantes, bronquitis aguda y crnica, derrame pleural, abscesos y empiema pulmonar y la fibrosis qustica Neumona: desde el punto de vista microbiolgico- y tambin clnico- dada la diferencia de agentes etiolgicos, se consideran tres principales categoras principales de neumonas: las adquiridas en la comunidad, las intrahospitalarias o nosocomiales y la neumona en el paciente inmunodeprimido. El diagnstico microbiolgico de las neumonas es complicado por una serie de razones que no siempre permite identificar el agente causal de una manera certera: La contaminacin de la muestra (esputo) con bacterias que son parte de la flora normal orofarngea. La dificultad de recolectar una muestra de esputo por parte del paciente, ms an si son nios, mujeres o ancianos, haciendo
que en una buena parte de casos la muestra no provenga del sitio de la infeccin. La posibilidad real de que una bacteria aislada no sea el agente causal sino un colonizador, y ms bien encubra al verdadero organismo etiolgico. El conflicto que significa en la mayora de veces tomar una muestra que requiere una tcnica invasiva, no siempre asequible a todos los pacientes.
Sin embargo, y con el objeto de racionalizar el uso de antimicrobianos es importante llegar a una identificacin precisa del germen causal de una neumona, para lo cual no solo los cultivos son de utilidad, sino tambin las pruebas inmunolgicas que permiten la deteccin de antgenos de algunas bacterias o virus, tanto en suero como en orina. Neumona adquirida en la comunidad: Es aquella en la que se supone que el paciente la adquiri fuera del mbito hospitalario. La cusa microbiana de las neumonas adquiridas en la comunidad depende mucho de la edad del paciente. Nios: considerados entre los dos meses y cinco aos, los agentes causales ms frecuentes son los virus, entre los que destacan el sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza y adenovirus. Las neumonas bacterianas en esta edad son infrecuentes, y cuando se presentan suelen ser debidas a S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus. Los recin nacidos debido a su dficit de IgM y por contaminacin del canal del parto en el momento del nacimiento pueden desarrollar neumonas con grmenes como: S. agalactiae y E. coli. Adulto joven: estimados como las personas menores de treinta aos, los agentes causales varan notablemente con relacin a los nios, ya que aqu prevalecen las etiologas bacterianas, como son: S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (hoy denominada Chlamydophila pneumoniae). Los virus constituyen apenas el 10% de la causa de neumonas en esta edad. Adultos: algunos factores subyacentes como son: funcin mucociliar y reflejo tusgeno disminuidos, enfermedades periodontales,
disminucin de la movilidad, mal higiene oral, disminucin de secrecin de saliva y otros explican porque los agentes causales varan con respecto a otras edades, y se incorporen otros grmenes como por ejemplo los bacilos gramnegativos. Los virus tambin estn presentes como agentes etiolgicos en bajas incidencias. Es importante recalcar que en la NAC el germen que con mayor frecuencia est involucrado es el S. pneumoniae Neumona por aspiracin: esta variedad de neumona debida a la aspiracin de secreciones gstricas u orales se producen tambin con alguna frecuencia en la comunidad, y debido a esta circunstancia aparecen grmenes como los anaerobios orales, S. aureus, enterobacterias y otros en mucha menor frecuencia como Moraxella catarrhalis, H. influenzae, Legionellas y Chlamydophila pneumoniae. Neumona Nosocomial: Es la causa ms frecuente de infecciones adquiridas dentro de un hospital especialmente en unidades de cuidados intensivos debida a una serie de factores de riesgo endgenos y exgenos que se suman, como son: edad del paciente, enfermedades subyacentes, posicin supina, variado nmero de intervencionismos exgenos, colonizacin oral, intubacin, etc., y es por ello que la neumona nosocomial ms frecuente es la neumona asociada al ventilador (NAV). Tiene importancia desde el punto de vista etiolgico microbiano el tiempo de aparicin de la NAV, as tenemos que es temprana cuando aparece antes de los 4 das de la intubacin y tarda cuando aparece en un perodo mayor. En la temprana los agentes causales son esencialmente los mismos que causan la neumona adquirida en la comunidad: S. pneumoniae, H. influenzae, etc., en tanto que en la tarda los grmenes etiolgicos son bacilos gramnegativos, pseudomonas, acinetobacter, S. aureus, etc. Las neumonas por aspiracin tambin pueden
ser intrahospitalarias y los agentes causales son igualmente bacilos gramnegativos y estafilococos. En nios hospitalizados las causas de neumonas pueden ser virales: adenovirus, sincitial respiratorio e influenza A. Neumonas en Inmunodeprimidos: dentro de las muchas formas de inmunodepresin es importante resaltar a los pacientes con neoplasias, receptores de transplantes o infectados por HIV. En estos grupos, las infecciones pulmonares son frecuentes y tienen una variedad extensa de grmenes causales, dependiendo de la naturaleza del tumor maligno que con frecuencia determina la etiologa microbiana de la neumona, o la presencia de grmenes oportunistas en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en donde prevalece sin lugar a dudas el Pneumocystis carinii, seguido de otros como el complejo Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas, Cryptococcus neoformans, sin descartar los que causan neumonas en pacientes inmunocompetentes como el S. pneumoniae. Toma de muestras: para la determinacin de infeccin del tracto respiratorio inferior se consideran algunos tipos de muestra que a pesar de las pruebas que se hagan no siempre permiten un diagnstico causal. Las muestras a analizar son: no invasivas (esputo) e invasivas: lavado bronquial, cepillado bronquial, biopsia pulmonar. Esputo: es la nica muestra que se recoge espontneamente sin riesgo alguno para el paciente, pero es as mismo la muestra que mayores dificultades presenta para el anlisis microbiolgico por su alto grado de contaminacin con flora del tracto respiratorio superior, la confusin del paciente en obtener una muestra de esputo y enviar al laboratorio saliva o moco nasal y su inadecuado transporte en la mayora de casos permitiendo la proliferacin de bacterias en un nmero excesivo. En el laboratorio, se puede determinar si una muestra corresponde a esputo si tiene al menos 25 polimorfonucleares x campo y menos de 10
clulas epiteliales vistos con el aumento de 100x en el microscopio; caso contrario puede ser saliva y no es adecuada la muestra para procesamiento microbiano porque puede llevar a confusiones diagnsticas. La muestra de esputo debe ser recogida espontneamente por el paciente previo aseo bucal de rutina -sin el uso de antisptico oral- y recolectado en una cantidad no menor a 3 ml. en un recipiente estril para luego ser transportada al laboratorio en el menor tiempo posible. De no ser factible la recoleccin espontnea debe recurrirse a tcnicas como el inducido mediante tcnicas de fisioterapia respiratoria, drenaje postural, percusin torcica o la induccin con aerosoles que contienen 15% de cloruro de sodio y 10% de glicerina hasta producir un reflejo tusgeno intenso. El aspirado gstrico solo se utiliza para el diagnstico de Mycobacterium tuberculosis en nios o adultos incapaces de producir esputo. As mismo es importante conocer la manera adecuada de transportar la muestra para lo cual es necesario saber que es lo que se quiere investigar, as tenemos que una muestra de esputo: no sirve para el diagnstico de grmenes anaerobios conservada durante 24 horas o ms, as sea en refrigeracin, no permite la correcta identificacin de los grmenes que con mayor frecuencia causan neumonas en la comunidad: S. pneumoniae y H. influenzae, en cambio si es factible si lo que se investiga es Mycobacterium tuberculosis, para lo cual la muestra puede permanecer en refrigeracin hasta por 5 das En cantidades menores de 1 ml. no permite estudios bacterianos. Para el diagnstico de virus la muestra debe estar refrigerada, en cambio para investigar Chlamydia debe estar congelada y para hongos y parsitos a temperatura ambiente.
LAVADO BRONQUIAL Esta tcnica est indicada en pacientes con asistencia respiratoria mecnica, cuando el paciente no logra expectorar y para validar un germen encontrado en esputo. A pesar de contener grmenes contaminantes en menor nmero que en el esputo este mtodo no exime la probabilidad de hallar grmenes no provenientes del tracto respiratorio inferior. La muestra se la obtiene a travs del tubo endotraqueal o de una traqueostoma, previa instilacin de una pequea cantidad de solucin fisiolgica estril en el rbol bronquial y se la recolecta en el recipiente denominado "trampa de Lukens" Figura 1 para su posterior procesamiento CEPILLADO BRONQUIAL La muestra se la obtiene a travs de un cepillo
Figura 1 Sifn de Lukens.
bronquial protegido por un cateter durante el examen broncoscpico Figura 2. Esta tcnica se la considera la ms adecuada para estudios microbiolgicos en pacientes hospitalizados, en especial neumonas por aspiracin, no as para diagnstico de neumonas adquiridas en la comunidad por su procedimiento moderadamente invasivo. La muestra obtenida mediante este mtodo debe suspenderse en 1 ml. de caldo y sembrarse en los medios de cultivo correspondientes con asa calibrada y de esta manera contar las unidades formadoras de colonias y permitir una mejor correlacin clnica, as tenemos que un contaje de 1000 grmenes por ml. o su equivalente 1000000 por ml. de muestra original es indicativo de infeccin. BIOPSIA PULMONAR Es el procedimiento ms invasivo que se utiliza para obtener muestras respiratorias, est indicada par el diagnstico de infecciones
virales graves (neumona por herpes simple) , Pneumocystis carinii y otras neumonas de difcil diagnstico o con alta mortalidad. La biopsia puede ser a cielo abierto realizado por cirujanos, por aspiracin pulmonar percutnea o pulmonar transbronquial. HEMOCULTIVOS El mtodo mediante el cual se busca al germen causal de neumonas en sangre es particularmente til en los casos en donde el Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae estn involucrados como grmenes causales por su capacidad de sobrevivir en sangre; en el resto de grmenes la probabilidad de encontrarlo en un hemocultivo es mnima o nula. Si el paciente ha sido ya administrado antibacterianos es necesario el uso de frascos de hemocultivo que contengan resinas adsorvedoras de antibiticos a efecto de lograr el desarrollo del germen causal. Los hemocultivos en neumona se consideran particularmente tiles como un criterio de hospitalizacin en NAC, pacientes con HIV, ancianos e inmunodeprimidos por el riesgo de bacteriemia. LIQUIDO PLEURAL El lquido pleural tomado a travs de una toracocentesis permite no solo la identificacin del germen causal de una posible infeccin pleural, sino tambin diferenciar entre trasudado y exudado. Los trasudados ocurren en trastornos cardacos, hepticos, renales o metablicos mientras los exudados obedecen a causas infecciosas, inflamatorias no infecciosas o neoplasias. El lquido pleural adems de ser sometido a coloracin gram y cultivos debe ser analizado para exmenes qumicos que determinen glucosa, dehidrogenasa lctica, protenas y colesterol, adems de recuento de hemates, leucocitos y frmula diferencial, lo que permitir establecer con certeza su interpretacin de exudado o trasudado.
Figura 2 Esquema de cmo se obtiene un cepillado bronquial protegido con catter durante un examen broncoscpico. Tomado de Microbiologa de Koneman
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.2.Forbes, Sahm y Weissfeld. Diagnstico Microbiolgico de Bailey&Scott. 11va. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2004. Bates DW. Goldman L, Lee TH: Contaminant blood cultures and resource utilization: The trae consequences of false-positive results. JAMA 1991; 265:365-369. Koneman, E., Allen, S. et al. Diagnstico Microbiolgico. 5ta. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2004. Zurita J.: Recoleccin y transporte de muestras en Microbiologa Clnica. Organizacin Panamericana de la Salud. 2004. Ellner, P.: Diagnostic Laboratory Procedures in Infectious Diseases. Medical Clinical of North America. 1987; 71: 1065-1078. Rubin SJ. Specimen collection and processing. En: Howard BJ, Klass J II et al. Clinical and pathogenic microbiology. Mosby, St. Louis, Mo. 1987.
3.4.5.6.-
7.- Snchez, C. Salazar, R.: Tratado de Microbiologa Mdica. 1era ed. Editorial Nocin. 1997. 8.- Bouquet, E.: Curso Terico-Prctico sobre Microbiologa Clnica. Federacin Bioqumica de la Provincia de Buenos Aires. Suplemento No. 3. 1992. 9.- Winn WC JR: Bacterial diseases. En: Damjanou I, Linder J: Andersons Pathology. CV Mosby. St. Louis MO, 1996. 10.- Lorian V: Medical Microbiology in the Care of Patients, 2da ed. Baltimore, Wiliams&Wilkins, 1983. 11.- Barlett RC: A plea for clinical relevance in microbiology. Am J Clin Pathol 1974; 61: 867872. 12.- Busk MF., Rosenow EC III., Wilson WR. Invasive procedures in the diagnosis of pneumonia. Semin Respir Infect. 1988:3: 113-122 13.- Marrie TJ.: Conmunity-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis. 31: 1066-1078, 2000.
INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS - Dr. Javier Ochoa Muoz
INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

Dr. Javier Ochoa Muoz INTRODUCCION Las infecciones respiratorias constituyen uno de los motivos ms frecuentes de consulta mdica, en conjunto constituyen una de las mejores razones para que un paciente acuda a un consultorio u hospital. Por ello, es fundamental distinguir su etiologa y llevar a cabo una prescripcin correcta esto se reflejar en la calidad de atencin brindada a travs de mejores resultados. situacin similar con referencia a la prescripcin antibitica, estos hechos despiertan interrogantes sobre la conducta mdica en el momento de prescribir un antibitico en el tratamiento de las neumonas (1,2) El proceso neumnico se define como la infeccin del parnquima pulmonar que afecta a los alvolos y que ocurre cuando un microorganismo tiene la suficiente virulencia como para sobre pasar los mecanismos defensivos o cuando un debilitamiento de stos conduce a la proliferacin del microorganismo sin que importe su virulencia. La colonizacin de un microorganismo a nivel del pulmn conduce a una rpida proliferacin llegando a millones de microorganismos, siendo la etiologa bacteriana la ms frecuente. En infecciones del tracto respiratorio la enfermedad ms grave es la neumona, de la comunidad y nosocomial (3), tiene una trascendencia incuestionable ya que presenta una tasa de incidencia en pases occidentales de 10-12 casos/1000 personas / ao, de la que entre un 1 y un 33/1000 requieren hospitalizacin (4) Un meta anlisis realizado por Fine et al (5) pone en manifiesto que la mortalidad es menor en pacientes ambulatorios (5,1%), intermedia en pacientes hospitalizados (13,6%) y alta en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (36,5%). La etiologa ms frecuente de la neumona es la bacteriana y Streptococcus pneumoniae es el germen de mayor prevalencia (30-75 %) (6,7), otros grmenes son frecuentes como Micoplasma pneumoniae (5-18%), Haemophilus influenzae (4-5%) y otros son ocasionales como Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, Chlamydia spp., Coxiella burnetti y Moraxella catarrhalis (0-10%) (8) Sin embargo se debe recordar que en ms de la
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

"La neumona adquirida en la comunidad es una de las patologas infecciosas que ms frecuentemente se encuentra en la prctica clnica. El mejor enfoque teraputico en la concepcin actual de esta enfermedad debe ser costo-efectivo, debe estar libre de efectos adversos y debe tener un bajo potencial de desencadenar resistencias a antimicrobianos". Se ha demostrado en publicaciones previas que existen importantes diferencias y una gran dispersin de los esquemas antibiticos que se manejan en el proceso neumnico. En una revisin de 74 episodios de neumonas comunitarias atendidas en el departamento de medicina interna por mdicos tratantes y del Hospital "Vicente Corral residentes Moscoso" se comprob la utilizacin de 44 diferentes esquemas antibiticos, igualmente en un estudio comparativo previo ocurri una
mitad de los casos (42-54%) no se logra aislar al germen causal (9) Las tasas de admisin hospitalaria varan considerablemente de un lugar a otro, lo que sugiere que los criterios de hospitalizacin son inconsistentes. Los mdicos dependen de una impresin subjetiva del aspecto clnico del paciente para tomar una decisin sobre el sitio de atencin del paciente, existiendo una sobre estimacin del riesgo de muerte lo que conduce a un exceso de hospitalizacin de pacientes con riesgo bajo y a un incremento de los costos de atencin. El pronstico del paciente con neumona comunitaria puede comprender desde una recuperacin rpida hasta su fallecimiento. La estratificacin por categora de riesgo permite identificar a pacientes de bajo riesgo para que sean tratados ambulatoriamente o si son admitidos a hospitalizacin se pueda llevar a cabo una alta temprana con una rotacin a antibitico terapia oral (10,11). Por otro lado la diferenciacin en la severidad del proceso neumnico permite una seleccin adecuada de los esquemas antibiticos a utilizarse, En la clasificacin de Fine et al se establecen cinco categoras sustentadas en una regla predictiva. El Doctor Fine et al dise una estratificacin por riesgo de mortalidad en pacientes con neumona comunitaria, los estratific en cinco grupos: I, II, III, IV y V. Los grupos I y II se definen como leves, los grupos III y IV se definen como moderados y el grupo V como grave. los casos de neumona comunitaria leve que se definen como de riesgo bajo pueden ser tratados ambulatoriamente, los casos moderados pueden ser tratados ambulatoriamente o por hospitalizacin y los casos graves deben ser necesariamente hospitalizados. La estratificacin por grupo de riesgo define una estrategia de tratamiento ambulatorio para las clases I y II, una internacin por un periodo corto de 24 horas para la clase III y tratamiento por hospitalizacin paras las
clases IV y V. Se provee un mayor margen de seguridad considerando la presencia de hipoxemia en las clases I, II y III (saturacin de oxgeno inferior a 90 % o una presin parcial de oxgeno menor a 60 Mm. Hg.), se considera la saturacin de oxgeno como un parmetro de importancia especial en la decisin de hospitalizacin (12). Esta estratificacin se basa en parmetros clnicos y de laboratorio conforme a la Tabla 1. METODOLOGIA DIAGNOSTICA 1. Establecer un ndice de severidad 2. Radiografa de torax, TAC de torax 3. Hemocultivos, tincin de Gram 4. Examen en directo del esputo y antibiograma 5. Serologa para infeccin por VIH 6. Gasometra en sangre arterial 7. Pruebas para Legionella spp. (preferiblemente cultivo de esputo y ensayo para deteccin antignica enorina) 8. Pruebas de diagnstico no rutinarias p a r a patgenos especficos (e.g., Chlamydia, hantavirus, mycoplasma, [SARS] y coronavirus) 9. Aspiracin transtraqueal, puncin transtorcica y broncospcopia (nicamente para casos seleccionados) ANALISIS DEL ENFOQUE TERAPEUTICO La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin que compromete el parnquima pulmonar producida por la invasin de microorganismos de adquisicin extrahospitalaria. La gravedad de la infeccin respiratoria vara desde cuadros leves en cultivo-
10
Regla predictiva para asignar el riesgo a las clases I, II, III ,IV y V.
Tabla 1: Fuente: Fine et al. Jama 1996 (5) personas sanas, que pueden confundirse con resfros, bronquitis o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves que requieren admisin a unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. La NAC del adulto es una patologa infecciosa prevalente, se estima que representa el 3 a 5% de las consultas por enfermedades respiratorias en los servicios de atencin primaria (consultorios y servicios de urgencia), y su incidencia va en aumento en varios pases asociado al envejecimiento de la poblacin y al aumento de las enfermedades crnicas (cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca, EPOC, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, neoplasias) (13-15). El aumento de la demanda de recursos de salud, prdida de productividad de la poblacin adulta y letalidad asociados a esta patologa, han determinado que sea considerada un grave problema de salud pblica en el mbito mundial. Reconociendo la importancia de la NAC en la poblacin adulta, numerosos pases han elaborado guas clnicas con el propsito de racionalizar el manejo de los enfermos, siendo ms conocidas en el medio nacional las guas clnicas de la Sociedad Americana de Trax (American Thoracic Society - ATS) (16), la Sociedad Britnica de Trax (British Thoracic Society-BTS) (17) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America-IDSA) (18). En Latinoamrica en 1999, un comit de expertos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias elabor la primera gua nacional de manejo de la NAC del adulto, basado fundamentalmente en la experiencia extranjera adaptada a la organizacin del sistema de salud de dicho pas (19-20). En la ltima dcada, han ocurrido cambios epidemiolgicos y tecnolgicos significativos que han obligado a las sociedades cientficas internacionales a actualizar las guas clnicas para el manejo de la neumona.
11
Para clasificar la evidencia que sostiene las recomendaciones se han utilizado cuatro niveles (17): Evidencia de nivel I, a partir de estudios clnicos prospectivos controlados y aleatorios que responden la pregunta de inters; evidencia de nivel II, a partir de estudios prospectivos bien diseados y controlados pero no aleatorios (incluyen estudios de cohortes, series de pacientes y estudios de caso y control); evidencia de nivel III, a partir de estudios clnicos retrospectivos que ilustran sobre el problema pero no responden rigurosamente la pregunta clnica planteada; y evidencia de nivel IV, a partir de series de casos y opinin de expertos. Cuando las recomendaciones de tratamiento procedan de datos microbiolgicos sobre susceptibilidad antimicrobiana, sin observaciones clnicas, se catalogarn como evidencia de nivel IV (Tabla 2). Los principales cambios epidemiolgicos acontecidos en la ltima dcada que justifican la actualizacin de las guas clnicas son: El reconocimiento de nuevos patgenos respiratorios involucrados en la NAC del adulto, tales como: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, y los virus respiratorios.
El aumento progresivo de la poblacin senescente con comorbilidad mltiple, lo que favorece la infeccin por microorganismos resistentes a los antimicrobianos, especialmente los bacilos gramnegativos. La emergencia de patgenos respiratorios resistentes a los antimicrobianos asociado al uso indiscriminado de antibiticos en infecciones respiratorias virales autolimitadas tales como resfros, faringitis, laringitis, bronquitis aguda e influenza. El desarrollo de nuevos antimicrobianos por la industria farmacutica efectivos para el tratamiento de la NAC, tales como los nuevos macrlidos, cetlidos y fluoroquinolonas. En esta gua se examinar slo la evidencia relacionada con los antimicrobianos disponibles. El desarrollo de nuevas tcnicas de deteccin de antgenos, serologa y biologa molecular disponibles en el medio nacional para el diagnstico de las infecciones respiratorias por patgenos bacterianos, virales y microorganismos atpicos. A modo de ejemplo, la deteccin del antgeno urinario ha facilitado el diagnstico de la infeccin por L. pneumophila y S. pneumoniae. En la ltima dcada, se han publicado varios estudios clnicos en el
Tabla 2: Fuente. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Rev. Chil. Enf. Resp.1999 (19)
12
medio nacional que han examinado y actualizado la epidemiologa, etiologa, cuadro clnico, factores pronsticos y tratamiento de la NAC del adulto. ALGORITMO PARA LA SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO (22-23): 1. Determinar la existencia de infeccin (anamnesis, exploracin fsica completa y exploraciones complementarias). 2. Localizacin de la infeccin. Permite sospechar de un grupo de grmenes como los ms frecuentemente causantes de la infeccin y exige al frmaco unas propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas que le permitan ser activo en un lugar determinado del organismo. 3. Conocer los microorganismos posiblemente implicados. 4. Conocimiento de las resistencias bacterianas del rea geogrfica. 5. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibitico. 6. Adecuar el tratamiento antibitico a la situacin del paciente (alergias, edad, peso, funcin renal y heptica, embarazo, antecedentes de hospitalizacin o ciruga reciente) y a la gravedad del proceso. 7. Valorar la necesidad de remitir al hospital. 8. Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito. 9. Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.
Antibioticos a ser considerados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Beta lactmico/inhibidor de betalactamasa Cefalosporinas inyectables (ceftriaxona,ceftacidima cefotaxima, cefepima) Clindamicina Doxiciclina Fluoroquinolonas (moxifloxacin ,gatifloxacina, levofloxacina y gemifloxacina) Fluoroquinolona ms cefalosporina Macrolidos (eritromicina , claritromicina, azitromicina,) Macrolido ms amoxicilina-clavulnico Macrolido ms cefalosporina Cefalosporinas orales (cefuroxima axetilo, cefprozilo, cefpodoxima,) Penicillin G Trimetroprim-sulfametoxazol Nuevos antibiticos: telitromicina, moxifloxacina, gemifloxacina, ertapenem, linezolida
13
14
a Eritromicina, azitromicina, or claritromicina. b Esto es, que el paciente recibi un curso de antibiticos(s) para el tratamiento de cualquier infeccin en los ltimos tres meses,excluyendo la infeccin actual. Tal factor es un riesgo para Streptococcus pneumoniae multiresistente y posiblemente para infeccin por bacilos gramnegativos. Dependiendo en la clase de antibiticos recibidos, una de las otras opciones sugeridas puede ser utilizadas. La utilizacin de una fluoroquinolona indica utilizar un antibitico de otra familia, y viceversa. c Moxifloxacina, gatifloxacina, levofloxacina, or gemifloxacina d Azitromicina or claritromicina. e Dosage, 1 g po t.i.d. f Dosage, 2 g po b.i.d. g Altas dosis de amoxicilina, altas dosis de amoxicilina-clavulnico, cefpodoxima, cefprozilo, o cefuroxima acetylo. h Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilinasulbactama, o ertapenem (recientemente aprobado para esta indicacin ) i Los agentes antipseudomonadales reflejan esta preocupacin. Factores de riesgo para infection por Pseudomonas incluyen enfermedades estructurales pulmonares (e.g., bronquiectasias) y reciente teraputica antibiotica o estada hospitalaria (especialmente en la UCI. o pacientes con NAC en la UCI, se debe proveer siempre cobertura para S. pneumoniae y Legionella. Piperacillin-tazobactam, imipenem, y cefepima son excelentes agentes betalactmicos para cubrir la mayora de infecciones por S. y Haemophilus pneumoniae influenzae . Estos antibiticos son de eleccin para cubrir infeciones causadas por especies de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, y bacilos gramnegativos. j Piperacilina, piperacilina-tazobactama, imipenem, o cefepima. k Datos sugieren que pacientes ancianos que reciben aminoglucsidos tienen peores resultados. l Dosage para pacientes hospitalizados, 750 mg q.d.
Bibliografa: 1. OCHOA J, FIGUEROA L, ALVAREZ M. Identificacin de los estndares diagnsticos de diagnstico y tratamiento en neumona comunitaria. Ciencia y Salud 2003. Vol. 1, nmero 4, 54-49 2. OCHOA J, LANCHI V, FERNNDEZ G. Neumona adquirida en la comunidad utilizamos un solo antibitico o varios antibiticos en su tratamiento? Ciencia y Salud 2003. Vol. 1, nmero 4, 18-23 3. SOCAN M, MARINIC-FISER N, KRAIGHER A, KOTNIK A, LOGAR M, Microbial aetiology of community acquired pneumonia in hospitalised patients. Eur. J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 777-782 4. GARCA RODRGUEZ JA, MUOZ BELLIDO JL, ALONSO MANZANARES MA, GUTIRREZ ZUFIAURRE MN. Presente y futuro de levofloxacino en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Enferm Infec Microbiol Clin 1999; 17(Supl 1): 53-58 5. FINE MJ, SMITH MA, CARSON CA, MUTHA SS, SANKEY SS, WEISSFELD LA ET AL.Prognosis and outcome of patients with community acquired pneumonia. JAMA 1996; 275: 134-141. 6. SOPESA N, SABRIA M, PEDRO BOTET ML, MATAS L, DOMINGUEZ J ET AL. Prospective study of community acquired pneumonia of bacterial etiology in adults. Eur J Clin Microbiol Infec Dis 1999; 18:852-858 7. RUIZ M, EWING S, MARCOS MA, ARANCIABIA F, MENSA J ET AL.Etiology of community acquired pneumonia: impact of age, comorbidity and severity. Am J Resp Crit Care Med 1999; 160:397-405 Woodhead M. Antibiotic resistance in community acquired pneumonia. Br J Hosp Med 1992; 47: 684-687 8. RUIZ S, EWING S, TORRES A, ARANCIBIA F, MARCO FMJ, SANCHEZ M ET AL. Risk factor for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Md 1999; 160: 923-929 9. ALADINO JA, SPERRY HE, BACKES JM, ET AL. Clinical and economic evaluation of oral ciprofloxacin after an abbreviated course of intravenous antibiotics. Am J Med 1991, 91: 462-70 10. EHRENKRANZ NJ, NERENBERG DE, SCHULTZ JM, SLATER KC, Intervention to discontinue parenteral antimicrobial therapy in patients hospitalized with pulmonary infections: effect of shortening patient stay. Infect Control Hosp Epidemiol 1992, 13:21-32 11. MOHER D, WEINBERG A, HANLON R, RUNNALLS K, effect of a medical team coordinator on length of hospital stay. Can Med Assoc J 1992,146:511-5 12. BARLETT JG, MUNDY LM, Community acquired pneumonia. . N England J Med 1995, 333:168-24 13. METLAY J P, STAFFORD R S, SINGER D E. National trends in the management of acute cough by primary care physicians. J Gen Intern Med 1997; 12 (Suppl): 77. 14. DIEHR P, WOOD RW, BUSHYHEAD J, KRUEGER L, WOLCOTT B, TOMPKINS R K. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough- a statistical approach. J Chron Dis 1984; 37: 215-25. 15. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Departamento de estadsticas e informacin de salud (http://deis.minsal.cl/deis/codigo/inicio/inicio.aspp). 16. NIEDERMAN M S, MANDELL L A, ANZUETO A, BASS J B, BROUGHTON W A, CAMPBELL G D, et al. Guidelines for the management of adults with communityacquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit
15
Care Med 2001; 163: 1730-54. 17. BRITISH THORACIC SOCIETY STANDARDS OF CARE COMMITTEE. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl IV): 1-64. 18. MANDELL L A, BARTLETT J G, DOWELL S F, FILE T M Jr, MUSHER D M, WHITNEY C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-33. 19. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Consenso Nacional en Neumonas Adquiridas en la Comunidad en Adultos y Nios. Rev Chil Enf Respir 1999; 15: 67-136. 20. CABELLO H, CORTS C, RUIZ M, JOVER E, RIVERA F, SEGOVIA E, et al. Neumona adquirida en la comunidad. Comunicacin de 8 casos de neumona grave por Legionella pneumophila serogrupo 1 en Chile. Rev Md Chile 2002; 130: 309-13. 21. ISHIDA T, HASHIMOTO T, ARITA M, TOJO Y,
TACHIBANA H, JINNAI M. A 3-year prospective study of a urinary antigen-detection test for Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia: utility and clinical impact on the reported etiology. J Infect Chemother 2004; 10: 359-63. 22. Palop Larrea V, Cataln Oliver C, Gonzlvez Perales JL, Belenguer Varea A, Martnez-Mir I. Utilizacin clnica de antibiticos en atencin primaria. En: J Merino y V Gil. Prctica Clnica en Atencin Primaria de Salud. 4.Enfermedades infecciosas - Universitat Miguel Hernndez. Ediciones Doyma SA, 1999: 158-84. 23. Nix DE. Optimization of antimicrobial therapy to minimize medication errors. Medscape Pharmacists 2002; 3. http://www.medscape.com/viewarticle/436908 24. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1405-33. [235 references]
INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

INTRODUCCION: La totalidad de revisiones bibliogrficas de este tipo de infecciones repetidamente establecen los conocimientos elementales que un mdico debe albergar, en esta revisin y en esta consideracin no se repite lo ya conocido, ms bien se procede a establecer nicamente los cambios relevantes en la conceptualizacin de estas infecciones para un mejor manejo antimicrobiano. RESFRIADO COMUN La mayoria de nios presentan de 3 a 8 resfriados por ao, su etiologa es vrica (rinovirus), a pesar de ello el 50 % son tratados con antibiticos. Es importante recordar que las secreciones nasales u orofarngeas mucopurulentas son parte natural de su evolucin clnica. El tratamiento antibitico no modifica el curso de estas infecciones ni evita las sobre infecciones bacterianas. Se debe sospechar de sobre infeccin bacteriana si el curso de evolucin persiste mas all de 10-14 das (sinusitis) o si existen signos y sntomas compatibles a otitis media aguda (OMA) SINUSITIS AGUDA Su diagnstico es difcil por la confusin que suele existir con la rinosinusitis aguda vrica que es unas 100 veces ms frecuente. Probablemente el criterio clnico ms importante sea la persistencia de secrecin purulenta ms all de diez das que puede acompaarse o no de fiebre. La presencia de fiebres altas o la presencia de un estado txico sugieren sinusitis bacteriana, por igual la recrudescencia del cuadro febril despus de un perodo de remisin. En la etiologa del cuadro rinosinustico es importante distinguir entre el cuadro infeccioso y el inflamatorio alrgico, igualmente entre presentacin aguda y la crnica de la enfermedad, los enfoques teraputicos son diferentes o complementarios dependiendo del diagnstico realizado FARINGOAMIGDALITIS La mayoria de faringoamigdalitis en nios menores de 5 aos son de etiologa viral y por lo tanto nonecesitan antibitico terapia. La faringoamigdalitis por Estreptococo del grupo A si precisa de tratamiento antibitico, sobre todo para evitar complicaciones. La diferenciacin
16
Referencia bibliogrfica: 1- 6, 22 clnica entre faringoamigdalitis bacteriana y vrica es difcil por lo que en la prctica existe una sobre estimacin del tratamiento bacteriano con un exceso de prescripcin antibitica. Por ello se ha vuelto imprescindible contar con un hisopado de fauces para cultivo y antibiograma e identificacin microbiolgica o en su defecto realizar una deteccin de antgeno en secreciones farngeas. OTITIS Es fundamental distinguir entre la otitis media aguda (OMA) y la otitis serosa o con derrame (OME). Los antibiticos estn indicados en la primera y no en la segunda, excepto cuando supera los tres meses de evolucin. En los ltimos aos han existido cambios importantes en el manejo antibitico, amoxicilina continua siendo de eleccin sin embargo su dosificacin ha sido incrementada a 80-90 mg/kg/da y ante una mala evolucin, despus de 72 horas de iniciado el tratamiento, debe ser substituido por amoxicilina-clavulnico. Se debe restringir al mximo la profilaxis antibitica en OMA recidivante. ENFOQUE TERAPEUTICO RESFRIADO COMUN: El tratamiento es sintomtico.
17
Referencia bibliogrfica: 7-11, 22
Referencia bibliogrfica: 12-14, 22
18
Referencia bibliogrfica: 15-17,22
Referencia Bibliografica:
20-21-22
19
Referencia Bibliogrfica: 1Ah-See K. Acute sinusitis. Clinical Evidence 10 ed. BMJ Publishing Group LTD. 2003:567-73. www.clinicalevidence.com. 2.Gua de teraputica antimicrobiana, 14 ed. J Mensa, JM Gatell, MT Jimnez de Anta, G Prats, A DominguezGil, eds. Barcelona: Masson, 2004. 3.Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD000243. [Medline] 4.Acute Sinusitis. Alberta Medical Association.5.Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. American College of Physicians - Medical Specialty Society. 2001. 6.Sinusitis. Prodigy 7.Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2002 Jul 15; 35(2): 113-25 [Medline] 8.American Family Physician Practice Guidelines Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. 2003 9.The diagnosis and treatment of acute pharyngitis, July 1999, (Reviewed : Nov 2001), Alberta Clinical Practice Guidelines Program 10.Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. American College of Physicians Medical Specialty Society. 2001.
11.Principles of Appropriate Antibiotic Use: Part IV. Acute Pharyngitis. American Academy Family Physician. 2001. http://www.aafp.org/afp/20010901/practice.html 12.Otitis Externa. Prodigy. 13.Hajioff D. Otitis externa. Clinical Evidence 10 ed. Publishing Group LTD. 2003:605-11. BMJ http://www.clinicalevidence.com/ 14.Gua de Antimicrobianos para Atencin Primaria. Scmfic. http://www.scmfic.org/antimicrobians/html/frameesqu emes.htm 15.Otitis Externa. Prodigy. 16.Hajioff D. Otitis externa. Clinical Evidence 10 ed. BMJ Publishing Group LTD. 2003:605-11. http://www.clinicalevidence.com/ 17.Gua de Antimicrobianos para Atencin Primaria. Scmfic. http://www.scmfic.org/antimicrobians/html/frameesqu emes.htm 18.Sanz et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:37-43. DOI 10.1007/s00228-003-0720-1. 19 .Otitis Media. Prodigy. 20.Otitis Media. Alberta Medical Association. 21.Glasziou et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2000 (2): CD000219. 22. Vicente Palop Larrea, Inocencia Martnez-Mir. Guas Clnicas 2004
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRIA

Dra. Greta Mio Len Neumona adquirida en la comunidad NAC es una infeccin grave, comn y potencialmente severa que afecta a nivel mundial y es diferente en nios y en adultos1 NAC en nios causa una carga significativa tanto en los pacientes como en sus familias disminuyendo la calidad de vida2 El trmino Neumona adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a una persona previamente saludable quien adquiere la infeccin fuera del hospital. Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) son una causa importante de mortalidad entre los nios menores de 5 aos de edad en pases en vas de desarrollo, causando cerca de 4 millones de muertes anualmente. 3 Los nios con neumona usualmente mueren dentro los primeros 3 das de la enfermedad, haciendo que el diagnstico y tratamiento tempranos sean una estrategia crtica para reducir la mortalidad.3,4 ETIOLOGIA: Streptococcus pneumoniae y los virus son las causas ms comunes en nios de 3 semanas a 3 meses. Los virus son ms frecuentes en nios preescolares; Streptococcus pneumoniae es la bacteria ms Mycoplasma pneumoniae y comn. Chlamydia pneumoniae frecuentemente son los agentes etiolgicos ms comunes en nios mayores de 5 aos y adolescentes.
20
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRIA - Dra. Greta Mio Len
En pases desarrollados S. pneumoniae es la causa de 25 a 30% de casos de neumona adquirida en la comunidad en nios4,5 sin embargo slo 1-3% de los casos de neumona adquirida en la comunidad se aisla S. pneumoniae en el hemocultivo. Los hemocultivos, proporcionan una evidencia de los patgenos en slo 10 al 15% de lactantes y nios hospitalizados con neumona bacteriana probable.56 La incidencia de neumona en el mundo en desarrollo es hasta 10 veces ms que en pases desarrollados, 6,7,8,9,10,11,12,13,14 EVALUACION CLINICA: Cuando se diagnostica una NAC, el mdico debe apoyarse en la historia del paciente (que incluya inmunizaciones, hospitalizaciones previas, estancia en guarderas, uso de antibitico, etc.) y en el examen fsico, como en
el uso juicioso de la Rx de trax y las pruebas de laboratorios solicitadas. La edad del nio es importante al efectuar el diagnstico: la causa de la neumona en los neonatos < de 3 semanas generalmente es una infeccin adquirida de la madre. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la severidad de pneumona por los sntomas y signos que se presentan (signos de peligro), para un adecuado abordaje terapetico.23 Tabla 3. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: Se deben evaluar: 1) Lactantes menores de 12 meses 2) Enfermedades subyacentes (inmunodeficiencia, malnutricin, Fibrosis Qustica, cardiopatas) 3) Signos evidentes de gravedad. (Convulsiones, inestabilidad hemodinmica)
Tabla 3
21
4) Sospecha de sepsis, deshidratacin 5) Distress respiratorio, hipoxia 6) Complicaciones pulmonares (Derrame pleural, absceso pulmonar, pioneumotrax) 7) Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento 8) Problema socioeconmico TRATAMIENTO: Se debe basar en edad del nio, factores epidemiolgicos y clnicos. En el mdulo 3 se describe la gua de antimicrobianos24 para Neumona fundamentada en las guas basadas en la evidencia 15,16,17,18,20 La duracin del tratamiento la podemos establecer en trminos generales en: a.- En las neumonas no complicadas: 7 das. Sin embargo actualmente la evidencia sugiere que un curso corto de terapia antibitica de 3 das es efectiva para el tratamiento de NAC ambulatoria no severa en nios inmunocompetentes de 2 a 59 meses de edad22 b.- En las formas severas la evolucin clnica marcar la pauta. El tratamiento se prolongar en funcin de la respuesta y de la presencia de complicaciones
Bibliografa: 1. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:429-37. 2. Shoham Y, Dagan R, Givon-Lavi N, Liss Z, Shagan T, Zamir O, Greenberg D. Community-acquired pneumonia in children: quantifying the burden on patients and their families including decrease in quality of life. Pediatrics. 2005 May;115 (5):1213-9. 3. Garenne FE, Ronsmans C, Campbell H. The magnitude of mortality from acute respiratory infections in children under 5 years in developing countries. World Health Stat Q, 1992; 45:180-191. 4. Shann F, Woolcock A, Black R, et al. Introduction: acute respiratory tract infection: the forgotten pandemic. Clin Infect Dis 1999; 28: 189-91. 5. Ruuskanen O, Mertsola J. Childhood communityacquired pneumonia. Semin Respir Infect 1999; 14: 163-72. 6. McCracken GH. Etiology and treatment of pneumonia. Ped Infect Dis J 2000;19:373-377 7. Barker J. et al. Pneumonia in children in the Eastern Highlands of Papua New Guinea: a bacteriologic study of patients selected by standard clinical criteria. Journal of Infectious Disease 1989; 159:348-352. 8. Qazi S, Rehman GN, Khan MA. Standard management of acute respiratory infections in a childrens hospital in Pakistan: impact on antibiotic use and case fatality. Bull WHO Organ 1996; 74:501-507 9. Nathoo KJ, Nkrumah FK, Ndlovu D, Nhembe M, Pirie DJ, Kowo H. Acute lower respiratory tract infection in
hospitalized children in Zimbabwe. Ann Trop Paediatr 1993; 13(3):253-61. 10. Pirez MC, Martinez O, Ferrari AM, Nairac A, Montano, A et al Standard case management of pneumonia in hospitalized children in Uruguay, 1997 to 1998. Ped Infect Dis J 2001;20:283-289 11. Lovera D, Cabrera H, Minck C, Chamorro G, Arbo A. Perfil Clinico y Epidemiolgico de Neumonas Complicadas por Streptococcus pneumoniae. Poster 5020. 3rd World Congress of Pediatric Infectious Diseases WSPID Santiago, Chile, November 19-23, 2002 12. Shann F, Woolcock A, Black R, et al. Introduction: acute respiratory tract infection: the forgotten pandemic. Clin Infect Dis 1999; 28: 189-91. 13. Silverman M, Stratton D, Diallo A et al. Diagnosis of acute bacterial pneumonia in Nigerian children. Arch Dis Child 1977;52:925-931 14. Sutmoller F, Ferro ZP, Asensi MD, Ferreira V, Mazzei IS, Cunha BL. Etiology of acute respiratory tract infections among children in a combined community and hospital study in Rio de Janeiro. Clin Infect Dis 1995 Apr; 20(4):854-60. 15. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57(suppl 1):i1-24. 16. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-8. 17. Cincinnati Children's Hospital Medical Center Health Policy and Clinical Effectiveness Program. Evidence based clinical practice guideline. Community acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. Accessed online February 27, 2004, at: http://www.cincinnatichildrens.org/NR/rdonlyres/E25 B B F 5 9 - 5 E D D - 4 B 7 5 - A 2 8 F 24B6F6C35016/0/PneumoniaGL.pdf. 18. Alberta Clinical Practice Guidelines Steering Committee. Guideline for the diagnosis and management of community acquired pneumonia: pediatric. 2002. Accessed online June 1, 2004, at: http://www.albertadoctors.org/bcm/ama/amawebsite.nsf/AllDocSearch/87256DB000705C3F8725 6E0500553605/$File/PNEUMONIA_PEDIATRICS.PDF. 19. McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:9248 20. Nelson JD. Community-acquired pneumonia in children: guidelines for treatment. Pediatr Infect Dis J 2000;19:251-3. 21. Ostapchuk, M, Roberts, DM, Haddy, R. CommunityAcquired Pneumonia in Infants and Children American Family Physician : 70, 5, 2004 22. Qazi S. Short-course therapy for communityacquired pneumonia in paediatric patients. Drugs. 2005;65(9):1179-92 23. WHO Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Technical basis for the WHO recommendations on the management of pneumonia in children at first level health facilities. WHO/ARI/91.20. Geneva: World Health Organization, 1991. 24. Pong A L, Bradley J S, Guidelines for the selection of antibacterial therapy in children Pediatr Clin North Am. 2005 Jun;52(3):869-94, viii
22
PENICILINAS - Dr. Byron Nez Freile
PENICILINAS
Dr. MSc. Byron Nez Freile Alexander Fleming en el ao de 1929, en el St. Mary`s Hospital de Londres descubre un moho contaminante en un cultivo de S. aureus que tiene la capacidad de inhibir el crecimiento de esta bacteria, es el Penicillum notatum, y que luego de muchos aos de investigacin se lo comercializa en los Estados Unidos desde 1942, como Penicilina. Favor ver Figura 1 Estructura qumica Las penicilinas son antibiticos betalactmicos que se obtienen de una estructura bsica, el cido 6-amino-penicilnico, que se halla constituido por un anillo tiazlico unido a un anillo betalactmico y a una cadena lateral. Siendo las sustituciones de la cadena lateral, las que confieren las diversas particularidades de las distintas penicilinas como son: incremento en el espectro antibacteriano, susceptibilidad a las beta-lactamasas y variacin en sus propiedades farmacocinticas. Favor ver Figura 2
Figura 2. Estructura aminopenicilnico
del
Acido
6-
Las penicilinas semisintticas se obtiene de cultivos de P. chrysogenum, los que producen grandes cantidades de cido 6-aminopenicilnico, al que se agregan cadenas laterales (R) y de esta manera se desarrollan las diversas penicilinas semisintticas. Clasificacin Por sus caractersticas farmacolgicas, determinadas por sustituciones en la cadena lateral R, las penicilinas se dividen en dos grupos importantes. Favor ver Tabla 1 Mecanismo de Accin Las penicilinas inhiben la sntesis de la pared celular, ya que actan bloqueando la sntesis del pptidoglucano, mediante la inhibicin de transpeptidacin fuera de la membrana bateriana.Esto incluye la terminacin de los enlaces cruzados (entramado) del pptidoglucano. Las penicilinas a la vez, bloquean la actividad transpeptidasa de las PBP ( Protenas Fijadoras de Penicilinas). Por lo que requieren poblaciones bacterianas en divisin activa. Son antibiticos bactericidas, ya que las bacterias mueren en forma de
Figura 1. Estructura espectroscpica y molecular de la penicilina.
23
Tabla 1. Clasificacin de las penicilinas. esferoplastos debido al efecto osmtico o digeridas por enzimas autolticas. Espectro antimicrobiano El espectro antimicrobiano de las penicilinas es muy variable, ya que est determinado desde su descubrimiento, por la presencia de resistencia a las mismas; as como, con los cambios estructurales que las sucesivas modificaciones que se hacen en las cadenas laterales del cido 6-amino-penicilnico, y de esta manera ampliar el espectro antimicrobiano fundamentalmente de las penicilinas semisintticas. En la Tabla 2 resumimos el espectro antimicrobiano de acuerdo al grupo farmacolgico. Mecanismos de resistencia Son tres los mecanismos fundamentales de resistencia a las penicilinas. Tabla 2. Espectro antimicrobiano de las penicilinas
24
PENICILINAS -Dr. Byron Nez Freile
1. Accin de las betalactamasas. Son enzimas de origen bacteriano (mediadas por genes cromosmicos o plasmdicos) que hidrolizan a las penicilinas. Se excretan en el espacio periplasmtico (Gram negativos) o en el medio extracelular (Gram positivos). Mediante este mecanismo se explica la resistencia de los estafilococos a la penicilina, ampicilina o amoxicilina. 2. Alteracin de las PBP. Se produce mediante modificaciones o reemplazo de las Protenas Fijadoras de Penicilina que determinan una disminucin o bloqueo de la afinidad de las PBP por el betalactmico. Un ejemplo de este mecanismo es la resistencia de los estafilococos a las penicilinas isoxazlicas. 3. Disminucin de la permeabilidad. Se produce por disminucin de la permeabilidad de la membrana externa por afectacin de las porinas en los bacilos gramnegativos. Farmacocintica La farmacocintica de las penicilinas es muy variada, ya que las modificacones moleculares les confieren ciertas particularidades dependientes de su grupo; mas a modo general tienen escaso volumen de distribucin, su eliminacin es predominantemente renal
asociada a un parcial metabolismo heptico. La penicilinas naturales se caracterizan por su gran inestabilidad al medio cido, por lo que no se recomiendan por va oral a excepcin de la penicilina V. Favor ver en la Tabla 3 un resumen de la farmacocintica de las penicilinas naturales. La penicilinas semisintticas son ms estables al medio cido gstrico, fundamentalmente las aminopenicilinas y la dicloxacilina. Favor mirar en la Tabla 4 un resumen de sus caractersticas farmacocinticas. Efectos Secundarios Las reacciones adversas son muy variadas, debido al amplio espectro de frmacos que representan a las penicilinas. Las resumimos en la Tabla 5. Indicaciones Teraputicas Las indicaciones teraputicas las describiremos de acuerdo a su grupo farmacolgico: 1. Penicilinas Naturales a) La penicilina G mantiene hasta la
Tabla 3. Farmacocintica de las penicilinas naturales.
25
Tabla 4. Farmacocintica de las penicilinas semisintticas. actualidad su indicacin en infecciones severas causadas por estafilococos sensible a penicilina, estreptococos beta hemolticos, neumococos, neiserias, y anaerobios sensibles. Gangrena gaseosa, endocarditis, neumona necrosante y de la comunidad, ttanos, ntrax, difteria, leptospirosis, actinomicosis, botulismo, sfilis del SNC. La penicilina procana y clemizol son tiles en faringitis, erisipela, neumona comunitaria. La penicilina benzatnica es til en faringitis, erisipela, sfilis primaria y secundaria. La Penicilina V es til en faringitis e infecciones cutneas por estreptococos. 3. Penicilinas isoxazlicas Tienen una excelente indicacin en el tratamiento de infecciones provocadas por cocos gram positivos sensibles, como estafilococos productores de penicilinasas. Se las recomienda en infecciones de piel y tejidos blandos. Sepsis o neumona estafiloccica. 4. Carboxipenicilinas Muy til en infecciones urinarias altas, pielonefritis. La carbenicilina se lo utiliza como una penicilina antiseudomnica de eleccin en bacterias sensibles. 5. Ureidopenicilinas La piperacilina es un buen antibitico contra grmenes gram negativos como Klebsiellas y seudomonas. En nuestro medio la piperacilina se comercializa combinada con tazobactam. Interacciones Medicamentosas A pesar de la gran variedad de antibiticos derivados de la penicilina, son escasas las
b) c) d)
2. Aminopenicilinas Son tiles en infecciones graves en combinacin con aminoglucsidos y nitroimidazoles. Son antibiticos de eleccin en infecciones respiratorias altas y bajas, otitis media, sinusitis, tos ferina, bronquitis, neumona comunitaria. Meningitis y listeriosis. Infecciones de vas urinarias altas y bajas. Infecciones por enterococos. Se las usa como alternativa en tifoidea y leptospirosis.
26
PENICILINAS -Dr. Byron Nez Freile
interacciones medicamentosas con otros medicamentos. El probenecid, el cido acetil saliclico, la sulfinpirazona y la indometacina inhiben la secrecin tubular renal de las penicilinas, llegando a duplicar su vida media. Las penicilinas pueden disminuir la vida media de los aminoglucsidos en pacientes con falla renal. De la misma manera, la combinacin de una penicilina con aminoglucsidos en un mismo frasco, produce inactivacin de ambos antibiticos. La combinacin de ampicilina con allopurinol produce exantemas. As mismo, la ampicilina disminuye la circulacin entero-heptica de los estrgenos, al reducir en el intestino la hidrlisis bacteriana de sus conjugados. Dosis y vas de administracin En la Tabla 6, resumimos las dosis tanto de adultos como de nios, intervalos de administracin y modificaciones a las mismas ante la presencia de insuficiencia renal o heptica de las penicilinas de mayor uso en nuestro pas.
Tabla 5. Reacciones adversas a las penicilinas.
27
Tabla 6. Dosis, intervalos de administracin y modificaciones de las penicilinas naturales y semisintticas.
28
INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS - Dr. Byron Nez Freile
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bergoglio R. Antibiticos. Ed. Med. Panamericana. 1993.Buenos Aires. Argentina. Chambers H. Penicillins. En Principles and practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 149-159 Dmaso D. Betalactaminas I. Penamas. Penicilinas. En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 87-134 Drobnic L., Hernndez P. Penicilinas. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 167176 Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 2005. 35th Edition. Antimicrobial Therapy Inc. Juregui L. Aminopenicilinas. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002. 87-92
Juregui L. Penicilinas. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002. 63-71 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004. Petri W. Penicilinas, cefalosporinas y otros antibiticos beta-lactmicos. En Bases Farmacolgicas de la teraputica. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1207-1236 Wright A. The Penicillins. Mayo Clinical Procedures. 1999;74: 290-307
INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS

Dr. M.Sc. Byron Nez Freile Los inhibidores de las beta-lactamasas (IBL) son compuestos farmacolgicos con poca actividad antimicrobiana intrnseca; mas son inhibidores de muchas betalactamasas, por lo que combinados a los antibiticos betalactmicos, restauran la propiedad antimicrobiana que stos han perdido debido a la presencia de las enzimas Beta-lactamasas, las que se constituyen en el principal mecanismo de resistencia a las penicilinas. Estructura qumica y clasificacin Los inhibidores de beta-lactamasas, son sustancias con una estructura Beta-lactmica que tiene una ligera accin antimicrobiana. Se han desarrollado principalmente tres inhibidores de betalactamasas: el cido clavulnico, el sulbactam y el tazobactam. Ver Figuras 1, 2 y 3. En nuestro pas se comercializan cuatro combinaciones de aminopenicilinas + IBL estas son: - Ampicilina + sulbactam. - Amoxicilina + cido clavulnico. - Amoxicilina + sulbactam - Piperacilina + tazobactam Mecanismo de Accin Actan por dos mecanismos: ligndose de manera irreversible por su alta afinidad con el sitio cataltico de las betalactamasas, previniendo de esta manera la hidrlisis de las penicilinas; y mediante la fijacin directa a las PBP bacteriana, lo cual incrementa la actividad antibacteriana de la penicilina. Por esta razn se los denomin en un principio "antibiticos
29
suicidas" . Son inhibidores potentes de la mayor parte de las beta-lactamasas plasmdicas y de algunas de las betalactamasas cromosmicas. Mecanismo de Resistencia De acuerdo al mecanismo farmacolgico previamente descrito, las bacterias " no inactivan" a los inhibidores de beta lactamasas. Mas no debemos olvidar que existen bacterias multiresistentes como Enterobacter, C freundii, Morganella, Serratia, Providencia y Ps. aeruginosa que producen betalactamasas cromosmicas inducibles que no son inactivadas por estos inhibidores. Espectro Antimicrobiano El espectro antimicrobiano de los Inhibidores de Betalactamasas, se observa de acuerdo al betalactmico con el que ha sido combinado. No hay que olvidar que la adicin del Inhibidor de beta lactamasas, ampla la cobertura de las penicilinas semisintticas a gran parte de grmenes anaerobios. Favor ver Tabla 1. La combinacin Amoxicilina+sulbactam tiene la misma cobertura que cualquiera de las aminopenicilinas combinadas con IBL Figura 2. El Sulbactam. Farmacocintica A modo general, la farmacocintica de los inhibidores de betalactamasas es muy parecida a la de las penicilinas. Cabe indicar que la combinacin ampicilina + sulbactam cuando se administra por va oral se emplea en forma de un ster de sulbactam con ampicilina al que se lo denomina sultamicina, por lo que las estearasas intestinales las hidrolizan liberando los dos componentes en proporcin equimolar , con el consecuente aumento de la biodisponibilidad de la ampicilina a casi el doble de la formulacin no combinada. Un resumen de las caractersticas farmacocinticas de los inhibidores de betalactamasas se resumen en la Tabla 2.
Figura 1. El Acido Clavulnico
Figura 3. El Tazobactam.
30
porcentaje menor al 5%, la presencia de nuseas, vmitos diarrea, exentema morbiliforme, urticaria, alteracin de las pruebas heptica. Cabe mencionar que con la combinacin de clavulnico puede aparecer hepatitis colestsica reversible. Interacciones Medicamentosas No se han descrito interacciones medicamentosas con los Inhibidores de betalactamasas. Indicaciones teraputicas Las indicaciones mdicas de las combinaciones se sintetizan a: 1. Aminopenicilinas + IBL. Las combinaciones de ampicilina o amoxicilina ms IBL amplifican sobremanera sus indicaciones en un amplio espectro de infecciones comunitarias en las que la presencia de betalactamasas plasmdicas inactivan las aminopeniclinas. Se recomiendan en infecciones respiratorias altas y bajas: sinusitis, otitis, bronquitis, neumona comunitaria y necrosante. Infecciones urinarias altas y bajas: pielonefritis, cistitis. Infecciones de piel y tejidos blandos: erisipelas, celulitis, abscesos, piomiositis, infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos, pie diabtico, mordeduras de animales y humanas. Infecciones del sistema
Tabla 1. Espectro antimicrobiano de las penicilinas combinadas con los inhibidores de betalactamasas. Efectos secundarios Como todas las penicilinas, son escasos los efectos secundarios de los inhibidores de betalactamasas. Se han descrito en un
Tabla 2. Farmacocintica de los Inhibidores de Beta-lactamasas.
31
nervioso central: meningitis, abscesos cerebrales. Infecciones hpatobiliares: colangitis, colecistitis, abscesos hepticos microbianos. Infecciones odontognicas. Infecciones por grmenes anaerobios. 2. Ureidopeniclinas + IBL. El espectro de indicaciones cubre al grupo de patologas anteriormente descritas, aadidas a infecciones nosocomiales donde la presencia de bacterias multiresistentes es la norma como: neumona asociada al uso del ventilador, infecciones intraabdominales, infecciones plvicas, sepsis nosocomial y sepsis polimicrobiana. No debemos olvidar que la combinacin de piperacilina tazobactam, al contrario de otros beta-
lactmicos de similar espectro, no es inductor de betalactamasas. Dosis y vas de administracin En la Tabla 3, resumimos las dosis tanto de adultos como de nios, intervalos de administracin y modificaciones a las mismas ante la presencia de insuficiencia renal o heptica de las penicilinas semisintticas combinadas con inhibidores de betalactamasas de uso en nuestro pas
Tabla 3. Dosis, intervalos de administracin y modificaciones de las penicilinas semisintticas combinadas con inhibidores de beta-lactamasas.
32
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bergoglio R. Antibiticos. Ed. Med. Panamericana. 1993.Buenos Aires. Argentina. Chambers H. Penicillins. En Principles and practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 149-159 betalactamasas. En Drobnic L., Inhibidores de Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 191-200 Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 2005. 35th Edition. Antimicrobial Therapy Inc. Juregui L. Inhibidores de las beta-lactamasas. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002. 101-112 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004. Petri W. Penicilinas, cefalosporinas y otros antibiticos beta-lactmicos. En Bases Farmacolgicas de la teraputica. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1207-1236 Wright A. The Penicillins. Mayo Clinical Procedures. 1999;74: 290-307
33
EVALUACION 4
CASO CLINICO 1 Un paciente se sexo masculino, de 16 aos de edad, presenta desde hace 2 semanas tos, productiva con expectoracin mucopurulenta, con patrn febricular intermitente acompaado de escalofros y mal estado general. Al examen clnico presenta estertores crepitantes basales bilaterales y en la placa de trax se observa un infiltrado intersticial bronconeumnico. El mencionado paciente visit a un facultativo hace aproximadamente siete das y recibi tratamiento antibitico, con evolucin no favorable. En el presente caso seleccione lo correcto: 1. Con relacin al manejo antibitico: usted debe rotar el esquema antibitico, ante ello es importante considerar: a. Mantener el esquema antibitico previamente aplicado b. Definir la severidad del proceso neumnico por estratificacin c. Identificar al germen antes de llevar a cabo la rotacin antibitica d. Seleccionar cualquier antibitico distinto del inicialmente utilizado 2. Usted decide que es importante rotar el antibitico, su eleccin sera: a. Un macrlido avanzado ms amoxicilina b. Una fluoroquinolona respiratoria c. Un macrlido avanzado ms amoxicilina clavulnico d. Todos e. Ninguno a. b. c. d. 2 das 5 das 10 das 28 das 3. Usted llev a cabo la rotacin y valora clnicamente a su paciente, qu tiempo debe esperar para definir al esquema antibitico como apropiado y efectivo? a. b. c. d. 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas
4. El paciente se ha recuperado clnicamente, cunto tiempo mantendra usted el esquema de tratamiento antibitico?
5. En un escolar de 7 aos con dificultad respiratoria e infiltrado intersticial el tratamiento emprico debe iniciarse cubriendo siempre: a. b. c. d. e. Neumococo resistente Pseudomonas aeruginosa Estreptococo del grupo C Mycoplasma pneumoniae Listeria monocytogenes
6. Las neumonas adquiridas en la comunidad son causadas por: a. b. c. d. e. Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Estreptococo B hemoltico del grupo A Todas las anteriores Ninguna de las anteriores
34
CASO CLINICO 2 Un paciente de 35 aos es diagnosticado de neumona comunitaria, causada por S. pneumoniae sensible a penicilina, por lo que se decide la administracin de ampicilina a una dosis de 1 g IV cada 6 horas. Luego de 72 horas de administrado el antibitico, es dado de alta con una evolucin favorable de su cuadro clnico. 7. Cul de los siguientes antibiticos recomendara a su egreso? a. b. c. d. e. Ampicilina Fenoximetil penicilina Amoxicilina Ampicilina + sulbactam Amoxicilina + clavulnico
CASO CLINICO 3 Un enfermo alcohlico es ingresado con un cuadro neumnico secundario a una probable neumoaspiracin. En la tincin de Gram se aprecian cocos gram positivos, bacilos gram negativos y bacilos gram positivos. 9. Cul de los siguientes antibiticos parenterales recomendara usted de manera emprica? a. b. c. d. e. Penicilina Benzatnica Ampicilina Oxacilina Ampicilina + IBL Ninguno de los anteriores
8. El antibitico que usted ha escogido se sustenta en cuales fundamentos? a. Una biodisponibilidad del 40% y un intervalo de administracin cada 6 horas b. En ser la nica penicilina natural estable en medio cido c. En una administracin cada 8 horas y una biodisponibilidad del 80% d. En que administrando el inhibidor de betalactamasa me cubro una resistencia probable del germen causal
Si ste paciente desarrolla una neumona nosocomial luego de 5 das de ventilacin mecnica con cultivo positivo para Ps. aeruginosa. 10. Cul de los siguientes antibiticos administrara previo al reporte de sensibilidad antimicrobiana? a. b. c. d. e. Ampicilina + Sulbactam Piperacilina + Tazobactam Amoxicilina + Clavulnico Cualquiera de los anteriores Ninguno de los anteriores
La evaluacin estar activa en la Web hasta el 30 de noviembre, fecha en la que se bloquear el acceso.

35
AT 02 X 05 01
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Dr . M.Sc. Byron Nez Freile Las infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos se caracterizan por una gran diversidad de cuadros clnicos dependiendo de la localizacin anatmica, el tipo de germen, la profundidad y el curso evolutivo de las mismas. En esta revisin nos limitaremos a realizar una descripcin de las variantes ms frecuentes en la prctica clnica como son: Imptigo Erisipela Celulitis Abscesos subcutneos Fascitis necrosante Piomiositis Mionecrosis Un recuerdo de la anatomopatologa de la piel nos permitir describir las variantes clnicas ms importantes de las infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos. Favor ver Figura 1. Imptigo Es la lesin bacteriana ms superficial de la piel. Esta piodermitis abarca la epidermis y se caracteriza por presentar dos variantes tpicas:
Figura 1. Anatomopatologa de la piel. a) El imptigo contagioso causado por S. pyogenes y b) El imptigo bulloso causado por S aureus. Se caracteriza, el primero, por la
presencia de lesiones cutneas, costrosas melisricas, eritematosas y exudativas; el segundo, por lesiones vesiculares y bullosas. Las dos variantes afectan especialmente a nios y tiene gran contagiosidad. Favor ver Figura 2.
Figura 3. Erisipela de antepi y dedos del pie. ms profunda. Pueden presentarse lesiones pustulosas cuando son ocasionadas por S. aureus. En algunas variantes clnicas, pueden evolucionar a la necrosis dependiendo del germen causal. Sus lesiones comprenden la dermis y el tejido celular subcutneo. Favor ver Figuras 3A y 3B. Abscesos cutneos Figura 2 . Lesiones de imptigo contagioso diseminado. Erisipela Sus lesiones tienen una apariencia indurada "en piel de naranja" eritematosas, elevadas, de bordes bien definidos, acompaadas de dolor y calor. Se localizan predominantemente en extremidades y regin facial. Anatmicamente, las lesiones se extienden desde la epidermis a la dermis superior. En su fase resolutiva desencadena una lesin descamativa residual. Ver Figura 3. Celulitis Su caracterstica clnica es muy parecida al de la erisipela, acompaado de una afectacin Se caracterizan por la presencia de colecciones purulentas localizadas en la dermis y el tejido Fig. 3A
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS - Dr. Byron Nez Freile
Fig. 3B
Figura 3A y 3B. Celulitis en extremidades inferiores acompaado de lesiones pustulosas. celular subcutneo. Se aprecian como lesiones induradas, renitentes, dolorosas, eritematosas y elevadas dependiendo del volumen de su contenido. Se presentan como lesiones nicas o mltiples localizadas en cualquier parte de la piel. Fascitis necrosante Es una de las infecciones cutneas ms importantes y peligrosas. La infeccin se inicia en la piel, continua en tejido celular subcutneo y se difunde a travs de las fascias. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de dolor intenso en un terreno de lesiones eritematosas, bullosas, rojo vinosas, que afectan piel, tejidos celular subcutneo y fascias. Adems en la patolologa gangrenosa se puede apreciar mionecrosis, fcil de detectar con ecografa convencional. Tambin puede existir la presencia de crepitacin u olor ptrido por la presencia de gas que se evidencia en imgenes radiolgicas de la zona afectada. Ver Figura 4. Piomiositis Se presenta como colecciones purulentas que ocupan la integridad y lisis del tejido muscular. se presenta con afectacin funcional, edema y dolor del msculo afectado. Se aprecia en pacientes inmunodeprimidos y en nios desnutridos en forma de piomiositis tropical en zonas clidas tropicales. Es muy comn la afectacin del msculo psoas-ilaco. Figura 4. Lesiones cutneas en extremidad afectada de fascitis necrosante. Mionecrosis Es una afectacin infecciosa aguda y grave de grupos musculares causado predominantemente por clostridios (Gangrena gaseosa)y como secuela de trauma de piel y tejidos blandos. Tambin pueden ser ocasionados por flora polimicrobiana debido a bacteriemia o trauma. Se aprecia en extremidades y se acompaa muy a menudo de crepitacin de los tejidos blandos circundantes. Para su rpido diagnstico son muy tiles los estudios de imagen. Ver Figura 5. Microbiologa La microbiologa de las infecciones de piel y tejidos blandos se fundamenta en los grmenes de la flora normal de la piel, y en aquellos que son habitantes de los ecosistemas bacterianos que entran en contacto con las estructuras anatmicas de la piel luego de lesiones
sistmico. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva son indicadores sensibles de la respuesta inflamatoria aguda, y la titulacin repetida de este ltimo, se vuelve en un indicador de la evolucin del proceso. La determinacin de CPK y aminotransferasas son indicadores de lisis muscular muy importantes en mionecrosis y fascitis necrosante. La serologa es valiosa en el diagnstico de infecciones provocadas por estreptococos ya que la titulacin del anticuerpos en contra de la estreptolisina O ( A.S.T.O.) es un indicador de infecciones pasadas o recientes, de acuerdo al nivel de la misma. Estudios Microbiolgicos A modo general no son recomendables los estudios microbiolgicos en muestras tomadas de la piel, debido a la contaminacin o colonizacin de la misma por grmenes saprofitos. La coloracin de gram de muestras profundas, tomadas aspticamente por puncin transcutnea, es muy valiosa para una rpida orientacin del tipo de grmenes causales del evento. Se recomienda, en caso de colecciones, realizar puncin-aspiracin transcutnea. para estudio de Gram y cultivo. En lesiones profundas las muestras deben ser tomadas en el acto quirrgico, de biopsias de tejidos blandos para cultivo y pruebas de sensibilidad antimicrobiana. Los hemocultivos son valiosos ante la presencia de bacteriemia y sepsis, en especial en infecciones por estafilococos , S. pyogenes y aquellas causadas por grmenes Gram negativos invasivos. Estudios de imagen Los estudio de imagen son muy valiosos en el diagnstico, evaluacin prequirrgica y vigilancia de las infecciones profundas de piel y tejidos blandos. La radiografa simple nos permite evaluar el edema de los tejidos blandos, as como la presencia de gas producto del metabolismo bacteriano en infecciones necrosantes causadas por grmenes anaerobios. Adems es muy valiosa para excluir la presencia de
Figura 5. Mionecrosis polimicrobiana de msculos del muslo en paciente inmunodeprimida, luego de exploracin quirrgica. traumticas. Los agentes microbianos de la mayor parte de las infecciones de piel y tejidos blandos se sintetizan en la Tabla 1. Analtica general Se recomienda realizar una biometra hemtica, donde se aprecia una leucocitosis acompaada de neutrofilia en relacin directa con la gravedad de la lesin y al compromiso
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS - Dr. Byron Nez Freile
Tabla 1. Microorganismos causales de las infecciones de piel y tejidos blandos. afectacin sea en infecciones subagudas y crnicas de extremidades. Favor ver Figura 6. La ecografa de partes blandas es importantsima en el diagnstico de colecciones subcutneas, celulitis, fascitis, mionecrosis, piomiositis. Su importancia radica, a la vez , en la gua para la toma de muestras por puncin transcutneas, determinacin del volumen de las colecciones y en la extensin anatmica del proceso infeccioso. La tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear, son estudios complementarios a la ecografa. Nos ayudan en el diagnstico de infecciones profundas asociadas a la regin crneo-facial, cervical, tracica y abdmino-perineal. Tratamiento Antimicrobiano El tratamiento antimicrobiano, por obvias razones, se fundamenta en la cobertura de los grmenes ms predominantes como son : estreptococos, estafilococos y clostridios dependiendo del cuadro clnico respectivo. Ver Tabla 2. Tratamiento quirrgico En las infecciones profundas de piel y tejidos blandos es mandatoria la evaluacin inicial del cirujano plstico y, de acuerdo a la complejidad de la misma, la intervencin quirrgica por parte del especialista. Las colecciones pueden ser evacuadas por puncin cuando son superficiales, localizadas, no tabicadas, de pequeo volumen y causadas por grmenes no invasivos. En tanto que, las colecciones profundas, difusas, de volmenes grandes y causadas por grmenes invasivos o anaerobios, se recomienda una adecuada exploracin quirrgica sin ser generosos en la misma, ya que no son raras las complicaciones secundarias a un inadecuado drenaje o desbridamiento.
Figura 6. Imagen radiolgica de pie diabtico donde se aprecia gas en los tejidos blandos, as como lesin sea del metatarso.
Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano emprico y alternativo de las infecciones de piel y tejidos blandos. As mismo, el abordaje quirrgico de las infecciones necrosantes, fascitis, piomiositis y mionecrosis es obligatorio para prevenir las complicaciones spticas, circulatorias debido a sndromes compartamentales o diseminaciones a travs de las fascias, en especial a nivel cervical, traco-abdominal y perineal.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240 Demers B, Simor AE, Vellend H, et al. Severe invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada: 1987-1991. Clin Infect Dis. 1993;16:792. Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004. 35th Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial Therapy Inc. 2005. Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM, et al. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis. 1994;18:683. Jimnez Camarasa J. Infeccines cutneas. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 419428 . Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004 Nez B., Paz G., Ros P., Rivera T., Fras J. Infecciones en el pie diabtico. CAMBIOS. 2004.Vol 3(6): 223-232 Orozco B., Gmez C. Infeccin de tejidos blandos. En Enfermedades Infecciosas, Fundamentos de Medicina. A. Restrepo. J Robledo. E Leiderman.CIB. Medelln Colombia. 2003: 208-215 Stevens SL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis. 1992;14:2. Swarts M. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. En Principles and practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 1037-1059 Swarts M. Cellulitis. Clinical Practice. New England Journal of medicine. 2004:350: 904-912 Wilson GJ, Talkington DF, Guber W, et al. Group A streptococcal necrotizing fasciitis following varicella in children: Case reports and review. Clin Infect Dis. 1995;20:1333. Zipper RP, Bustamente MA, Khatib R. Serratia marcescens: A single pathogen in necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis. 1996;23:648.
NEUTROPENIA FEBRIL: PERSPECTIVAS DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO - Dr. Javier Ochoa Muoz
NEUTROPENIA FEBRIL: Perspectivas del tratamiento ambulatorio

Dr. Javier Ochoa Muoz Servicio de Infectologa Hospital "Vicente Corral Moscoso" Cuenca-Ecuador. I. CONSIDERACIONES GENERALES Los pacientes con cncer que presentan neutropenia y fiebre son susceptibles de adquirir infecciones. El neutrfilo desempea un papel fisiolgico importante como fagocito de microorganismos invasores impidiendo la diseminacin de los mismos. En los pacientes con cncer que estn recibiendo tratamiento antineoplsico se considera como neutropenia el recuento absoluto de neutrfilos de 500 1000 cl/mm3 (60). Algunos protocolos de investigacin consideran como neutropenia a una cifra de neutrfilos inferior a 500 cl/mm3 (6,35,83). Bodey y col (12) observaron hace treinta aos que el mayor riesgo de infeccin grave constitua una disminucin en el recuento absoluto de neutrfilos y la duracin de la neutropenia. Este autor fue el primero en establecer una relacin entre neutropenia e infeccin. Tratamientos intensivos con quimioterapia conducen frecuentemente a un nivel de neutrfilos inferior a 500 cl/mm3, aproximadamente un tercio de estos pacientes desarrollan fiebre u otra forma de infeccin. (61) La presencia y severidad de la infeccin est correlacionada con el grado de granulocitopenia (12). Cabe resaltar que la mayor vulnerabilidad ocurre esencialmente cuando no existen granulocitos circulantes (49). En estos pacientes constituye una necesidad prioritaria el instituir un tratamiento antibitico tan pronto como sea posible. El riesgo de complicaciones mdicas graves en estos pacientes es de un 21% a un 27%, con una mortalidad asociada de un 4% a un 30% de todos los episodios (63,83). Los pacientes con cncer que presentan fiebre y netropenia, por el riesgo de infeccin han sido tratados emergentemente y la utilizacin de antibiticos de amplio espectro se ha constituido en la norma actual para esta condicin. (13,35,40,41,83). Hasta el presente se ha recomendado la hospitalizacin de estos pacientes y la utilizacin de antibiticos intravenosos hasta que el paciente se encuentre afebril o haya superado su estado de neutropenia, con un recuento absoluto de neutrfilos mayor a 500 cel/mm3 y por un mnimo de cinco a siete das (5,10,17,38,39). La experiencia clnica sugiere que no todos los pacientes neutropnicos, en el curso de una infeccin se encuentran sujetos al mismo riesgo. Surge la necesidad de categorizar a los pacientes segn el estado crtico o medir el riesgo que les impone el estado de neutropenia para llevar a cabo un enfoque teraputico adecuado. Se cuestiona entonces el enfoque convencional y se expresa la posibilidad de que el tratamiento antibitico podra ser llevado a cabo en su domicilio abrindose la posibilidad de un alta hospitalaria temprana incluso antes de la recuperacin del recuento absoluto de neutrfilos. Con esta modalidad se disminuira los costos de tratamiento (28) y se permitira a los pacientes mejorar su calidad de vida. Esta nueva tendencia surge como consecuencia de la consideracin acerca de los problemas que conllevan los perodos prolongados de hospitalizacin, la utilizacin de antibiticos de amplio espectro, la toxicidad de los agentes antimicrobianos, su altos costo, la exposicin a patgenos nosocomiales, el riesgo de las infecciones fngicas, la calidad subptima de vida y las complicaciones psicolgicas de no encontrarse en el hogar (25,35,56).
II. ETIOLOGIA En los pacientes con cncer, que presentan neutropenia y fiebre, se consideran entre las causas predisponentes ms frecuentes para la infeccin a las siguientes (80): Las drogas quimioterpicas. La neutropenia. Las alteraciones de las barreras naturales dedefensa (piel y mucosas) Los procedimientos mdicos invasivos. Los fenmenos obstructivos. Las alteraciones del sistema inmune celular y humoral. La enfermedad de base. Ningn frmaco est exento de producir en el organismo efectos indeseables o txicos y la severidad depende no slo de la dosis que se administre sino tambin del organismo que lo recibe, de su manera de reaccionar y del estado de salud o enfermedad. Las drogas citostticas son substancias que alteran el metabolismo y la reproduccin de las clulas en general y es esta propiedad la que se aprovecha para utilizarla en contra del crecimiento de tumores. Es de esperar entonces que produzcan efectos no deseados en las clulas y tejidos normales. El balance entre el efecto teraputico que se quiere lograr y el mnimo dao los tejidos normales constituye parte del uso de estas drogas (46). La neutropenia producida por la accin de las drogas es un fenmeno agregado consecuencia del intento de controlar la enfermedad de base y es el ms crtico de los factores de riesgo predisponentes a una infeccin (86). En los pacientes con cncer la profundidad y duracin de la neutropenia constituye la principal causa de riesgo de infeccin sin considerar si sta es producida por drogas o por la enfermedad misma (63). La incidencia y severidad de las infecciones aumenta cuando el recuento absoluto de neutrfilos cae por debajo de 500 cel/mm3, se incrementa dramticamente si esta cifra es inferior a l00 cl/mm3 y es casi constante cuando se aproxima a cero. El tiempo que el paciente persiste neutropnico y sin resolucin de su cuadro febril es directamente
proporcional a la morbimortalidad producida por la infeccin (12,38). Segn Pizzo PA (63) ms importante que el nivel de profundidad de la neutropenia, en trminos de riesgo de infeccin, es la velocidad de cada de las cifras de los neutrfilos en la sangre. Klatersky (45) expresa que la prolongacin de una neutropenia severa es el factor predisponente ms importante a la infeccin sobretodo cuando supera los veinte das. La quimioterapia utilizada en pacientes con cncer, produce dao a las membranas mucosas aumentando la probabilidad de desarrollo de infecciones. El dao de la mucosa y de la funcin ciliar del tracto respiratorio favorece el desarrollo de neumonas. La antibioticoterapia, el tiempo prolongado de internacin y la mucositis son factores que favorecen la colonizacin y la adherencia de bacilos gram negativos, seleccionados del medio hospitalario, que luego acceden al pulmn por va canalicular. Bodey demostr que un 58% de los pacientes que murieron con cncer en perodo de neutropenia tenan en la necropsia una neumona que no haba sido diagnosticada en vida (11). Roncoroni A (70) concluy que las infecciones respiratorias, en pacientes neutropnicos febriles, se asocian a una mayor mortalidad. La mucositis, por si misma, constituye un factor importante de riesgo de complicaciones infecciosas (65). El dao a los tegumentos causado por las venopunciones, catteres intravasculares, hemorragias y el rasuramiento axilar favorecen el desarrollo de las infecciones. Cualquier forma de fenmeno obstructivo puede interactual con la neutropenia y desencadenar una infeccin. Las infiltraciones tumorales de la prstata, uretra, bronquios y tracto biliar constituyen una va de infeccin en pacientes abierta neutropnicos febriles (80). Tanto los procesos cancergenos, cuanto la quimioterapia, pueden afectar al sistema inmune del paciente. Pacientes con de Hodgkin muestran enfermedad anormalidades en la respuesta inmunolgica humoral y celular que aumentan el riesgo de presentar una infeccin severa (92).
Con relacin a tumores slidos complicaciones muerte que los (29).
la enfermedad de base, los presentan menor riesgo de infecciosas y de riesgo de procesos oncohematolgicos
III. EPIDEMIOLOGIA Y CAMBIOS EN LOS PATRONES DE INFECCION Durante 1960 la quimioterapia citotxica surgi como modalidad teraputica primaria para el manejo de las enfermedades malignas, con su uso rutinario el significado de la neutropenia en el desarrollo de las complicaciones infecciosas rpidamente lleg a ser aparente. Durante 1950 las bacterias gram positivas, especialmente Staphylococcus aureus, fueron las ms comnmente encontradas en pacientes oncolgicos con neutropenia y fiebre (23,87,90). A fines de 1960 e inicios de 1970 predominaron bacterias gram negativas Klebsiella aerbicas, particularmente pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa y bacterias gram positivas tales como Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. Pizzo PA establece en 1986 (63) que existe un incremento en el porcentaje de infecciones por grmenes gram positivos. Para Awada A (3) el 55 al 60% de todas las bacteriemias, en pacientes con cncer, son causadas por microorganismos gram positivos. Los ms comnmente encontrados en este grupo son Staphylococcus coagulasa negativo y Streptococcus siguindoles en frecuencia Staphylococcus aureus y Corynebacterium jeikeium. Para Knoll y Broxn (47) los siguientes factores han promocionado el incremento en la incidencia de infecciones por bacterias gram positivas: La utilizacin de regmenes intensivos de quimioterapia. La utilizacin de catteres intravasculares. Alteraciones de las membranas mucosas. La utilizacin indiscriminada de agentes antimicrobianos profilcticos contra grmenes gram negativos. Regmenes quimioteraputicos prolongados e intensivos.
Durante los ltimos cinco aos se ha documentado un aumento significativo en las infecciones causadas por otros microorganismos gram positivos tales como Enterococcus faecium, Corynebacterium jeikeium y Bacillus spp (69). Las bacterias gram negativas se mantienen como un factor importante en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con cncer. Las ms comnmente encontradas son Escherichia coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa. En una revisin hecha por el Sloan Kattering Cncer Center (90) los bacilos gram negativos fueron responsables del 42% de todas las bacteriemias, siendo E. Coli el germen predominante y Klebsiella spp. Con Pseudomonas aeruginosa los otros grmenes encontrados. La frecuencia de aislamiento de Klebsiella spp. en infecciones bacterimicas en pacientes neutropnicos es comprable a la Pseudomonas aeruginosa (14). En algunas instituciones la frecuencia de aislamiento de Escherichia coli en pacientes neutropnicos ha disminuido y ha existido un aumento de aislamiento de Enterobacter spp. con un porcentaje de mortalidad, en procesos bacterimicos del 69% (79), probablemente por la facilidad que tiene esta especie para desarrollar resistencia (21). En la ltima dcada ha existido una disminucin en el nmero de infecciones ocasionadas por Pseudomonas aeruginosa sin haberse podido establecer su causa. La introduccin de penicilinas antipseudomonadales en el esquema teraputico de los pacientes neutropnicos con menos de 100 neutrfilos/mm3 hizo que la mortalidad disminuyera de un 100% cuando se utilizaban las polimixinas a un 25% con la carbenicilina (8). Los microorganismos anaerobios raramente causan infecciones primarias en pacientes neutropnicos febriles, pero pueden contribuir a cierto tipo de infecciones mixtas como la gingivitis necrotizante o la celulitis perianal (30). Clostridium difficile puede provocar diarrea en pacientes neutropnicos, de ah la importancia de examinar la materia fecal en busca de este organismo (52). Las micobacterias no son una causa mayor de infeccin en pacientes neutropnicos, sin embargo Mycobacterium chelonei y
Mycobacterium fortuitum han sido asociadas a infecciones de catteres intravenosos (34,62). Las infecciones fngicas se han incrementado en los pacientes oncolgicos neutropnicos llegando a ser un factor importante de morbilidad y mortalidad. La incidencia de candidemias nosocomiales, al final de 1980 y principios de 1990, supera a las bacteriemias ocasionadas por Enterobacteriaceae spp. (67). Candidiasis es la forma ms frecuente de presentacin de infeccin fngica en pacientes neutropnicos con cncer y Cndida albicans es la especie dominante. Recientemente, especies no-albicans han aumentado en frecuencia convirtindose en patgenos importantes C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y Torulopsis glabrata (5l,53). El espectro de la candidiasis diseminada en el paciente neutropnico ha cambiado producindose un aumento en la forma crnica o hepatoesplnica (1). Otro hongo que ha incrementado su frecuencia de presentacin en pacientes neutropnicos con cncer es Aspergiullus spp. La colonizacin del tracto respiratorio con Aspergillus provoca una enfermedad invasiva cuando factores predisponentes, como la utilizacin de corticoides, se encuentran presentes. La neutropenia profunda parece ser el mayor riesgo para el desarrollo de aspergilosis (2). Hasta hace poco Aspergillus fumigatus era la especie que ms comnmente causaba enfermedad invasiva, recientemente Aspergillus flavus lo ha suplantado conviertindose en la causa ms comn de aspergilosis (1). Al inicio de 1980 la importancia de enfermedades parasitarias en los pacientes oncolgicos haba disminuido. Recientemente, debido al uso de corticosteroides y regmenes quimioteraputicos, la frecuencia de estas enfermedades ha aumentado (91). Los corticoides aumentan el riesgo, en el paciente neutropnico con cncer, de recrudecer un cuadro de toxoplasmosis (76) el cual puede presentarse como enfermedad del sistema nervioso central, enfermedad pulmonar o uveitis (68). Se ha descrito un incremento de infecciones producidas por Strongyloides stercoralis (24), mientras que las infecciones producidas por Pneumocystis carinii se mantienen infrecuentes en pacientes con procesos neoplsicos (31).
Los pacientes con cncer en estadios avanzados, como la enfermedad de Hodgkin, pueden tener una serie de anormalidades en la respuesta inmunolgica lo cual lo pone en riesgo de contraer infecciones virales severas por virus tales como Varicella zoster, Herpes simplex y Citomegalovirus (15). En la ltima dcada los retrovirus humanos se han convertido en patgenos importantes en pacientes con cncer asocindose al HTLV-I con el linfoma de Hodgkin y al HTLV II con la leucemia de clulas vellosas. IV. EVOLUCION EN EL ANALISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO Debido al riesgo de infeccin grave los pacientes con cncer que desarrollan fiebre y neutropenia son tratados con internamiento hospitalario (38). Si consideramos que no todos los pacientes neutropnicos tienen el mismo riesgo de infeccin entonces comprendemos la necesidad de identificar a aquellos que pueden permanecer clnicamente estables como para poder llevar a cabo un tratamiento domiciliario. La necesidad de medir estos riesgos con cierta precisin est relacionado con la oportunidad de aumentar la efectividad de la atencin al paciente crtico (27). Los factores de riesgo pueden ser causa o indicadores y su importancia radica en que son observables o identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen (26). Unos factores de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable en una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar expuesto a un proceso mrbido (58). Un factor de riesgo es causa de un dao determinado a la salud si rene los siguientes criterios: fuerza de asociacin, especificidad en la asociacin, consistencia en el conocimiento existente, asociacin temporal y credibilidad biolgica (58). Bodey GP (12) en 1966 establece que el riesgo de infeccin, en pacientes neutropnicos, est relacionado al recuento de los neutrfilos y a la duracin de la inmunosupresin. Este autor demostr que uno de cada cuatro pacientes, con recuentos inferiores a 100 cel/mm3,
10
desarrollaban infecciones graves mientras, que el riesgo de infeccin era mnimo cuando el recuento absoluto de neutrfilos era normal. Bishop JF (7) demostr en 1981 que cuando el recuento de granulocitos e4ra menor a 500 cl/mm3 la incidencia de infecciones fue del 30% contrastando con una incidencia del 5% cuando el recuento de los neutrfilos estaba por encima de 500 cl/mm3. Miser JS (55) obtuvo en 1981 una mortalidad del 47% en cuadros septicmicos cuando el recuento fue menor a 500 cl/mm3 y este porcentaje disminuy al 14% cuando el recuento de neutrfilos fue superior a 1000 cl/mm3. Pizzo PA (62) confirma en 1982 la importancia en el pronstico de los cambios de los niveles de los granulocitos concluyendo que aquellos pacientes en los cuales la neutropenia se resolviera, en menos de una semana, tenan bajo riesgo de complicarse. Rosenow EC (71) afirma en 1985 que la neumona es la principal causa de muerte en pacientes neutropnicos. Bodey GP (9) en 1986 sostiene que todos los pacientes con un recuento de neutrfilos inferior a 100 cl/mm3 y que perdurase por ms de tres semanas, inevitablemente desarrollarn una infeccin. Young L (92) afirma en 1986 que la velocidad en la cada del recuento de los glbulos blancos es un factor determinante en el riesgo de contraer una infeccin bacteriana y agrega que no existe el mismo riesgo en aquellos pacientes que presentan neutropenia posquimioterapia, partiendo de un recuento de neutrfilos normal, con relacin a aquellos que presentan neutropenia partiendo de un recuento compuesto por un alto porcentaje de blastos en el frotis perifrico. Rubin RH en 1988 explica las razones que contribuyen al desarrollo de las infecciones en vas areas de los pacientes oncolgicos. Manifiesta que la quimioterapia puede provocar mucositis lo que afecta la actividad mucociliar y favorece la colonizacin por bacilos gram negativos. La neutropenia ms la prdida de los macrfagos alveolares permiten el desarrollo de la infeccin. Wash SJ (88) establece en 1989 que los pacientes oncolgicos con neutropenia y fiebre con una edad mayor a 70 aos tienen un
mayor riesgo de mielotoxicidad al recibir tratamiento quimioteraputico. Gurney (36) afirma en 1989 que no todas las drogas quimioteraputicas tienen el mismo potencial granulocitopnico, como ejemplo las antraciclinas, la mayora de los agentes alquilantes y las nitrosoureas producen mielodepresin moderada a severa, mientras que la vincristina, bleomicina y 1-asparaginasa producen mnima o ninguna granulocitopenia. V. VALORACION DE LOS FACTORES DE RIESGO Actualmente existen dos nuevas tendencias con respecto al tratamiento de los pacientes oncolgicos con neutropenia y fiebre. Alta temprana de los pacientes hospitalizados, los cuales han alcanzado un estado afebril continuando su tratamiento con antibiticos intravenosos u orales. Tratamiento extrahospitalario de los episodios de fiebre y neutropenia. Estas nuevas tendencias surgen del reconocimiento de que no todos los pacientes con cncer, que presentan netropenia y fiebre, tienen el mismo riesgo de complicaciones infecciosas. En 1988 Talcott (83) desarrolla un modelo para predecir la estabilidad clnica de los pacientes en la fase inicial de los episodios de fiebre y netropenia. Este modelo fue desarrollado en el anlisis de 261 episodios de fiebre y neutropenia utilizando variables clnicas establecidas en las primeras veinticuatro horas de presentacin para predecir la ocurrencia de cualquier complicacin mdica grave subsecuente durante el tiempo de hospitalizacin del paciente. En el 97% de los episodios se utiliz un tratamiento emprico inicial con dos o ms antibiticos. Se estratific a los pacientes en cuatro grupos de acuerdo a los factores de riesgo identificables: Grupo I: Grupo II: Pacientes internados al momento de desarrollar neutropenia. Pacientes con una co-morbilidad grave concurrente. (Enfermedad cardaca o renal, hipertensin u otro problema mdico no relacionado a su malignidad).
11
Grupo III: Pacientes sin una co-morbilidad grave concomitante, pero con un cncer no controlable (definido como el desarrollo de nuevas lesiones, crecimiento de un 25% o ms de la lesin a pesar de la quimioterapia o supresin temprana de la quimioterapia debido a sntomas progresivos del cncer). Grupo IV: Pacientes que desarrollan fiebre y neutropenia extrahospitalariamente y que se encontraban en riesgo bajo. Los tres primeros grupos de pacientes tuvieron significativamente un mayor riesgo de complicacin mientras, que el ltimo grupo present menor riesgo. En el primer grupo 34/101 pacientes (34%) presentaron complicaciones graves, en el segundo grupo 12/22 pacientes (55%) lo hicieron y en el tercero 8/26 pacientes (31%). En 1992 (85) este autor valida este estudio en 444 episodios adicionales de neutropenia y fiebre registrados en dos hospitales. Se utilizan los mismos grupos de riesgo y se establece que las complicaciones mdicas graves ocurrieron en un 34% de los pacientes de los tres primeros grupos en comparacin a un 5% de complicacin en los pacientes del grupo IV. Los porcentajes de mortalidad de estos dos estudios se observan en la siguiente tabla:
Talcott JA (84) en 1994 utiliza la definicin de bajo riesgo, establecido en los primeros trabajos, para seleccionar pacientes con cncer que haban desarrollado neutropenia y fiebre y estudia la posibilidad de un alta temprana y de un tratamiento domiciliario despus de un perodo de observacin de 48 horas. Selecciona treinta pacientes los cuales son tratados en su domicilio con antibiticos intravenosos. Estos pacientes permanecieron neutropnicos en un promedio de seis das, el 13% (4/30) tuvieron complicaciones mdicas y el 16% (5/30) fueron readmitidos para observacin. Con estos resultados concluy que el alta temprana y el tratamiento domiciliario era posible en pacientes con cncer, catalogados de bajo riesgo, que cursaban episodios de neutropenia y fiebre. Para Talcott los candidatos ideales para ser considerados dentro de un programa de altas hospitalarias tempranas son aquellos pacientes cancerosos con neutropenia y fiebre que: No se encuentren ya enfermos (pacientes internados, grupo I). No se encuentren recientemente enfermos (pacientes externos con una co-morbilidad grave concomitantemente, grupo II). No se encuentren en alto riesgo a consecuencia de un cncer progresivo (pacientes extrahospitalarios con un cncer no controlable, grupo III). Buchmanan (13) lleva a cabo un anlisis de 93 episodios de bacteriemias que ocurrieron consecutivamente en nios con cncer. Estos pacientes fueron valorados en un perodo de tres aos en el que se registr 600 admisiones por neutropenia y fiebre. Se examin retrospectivamente mltiples valores de laboratorio para establecer un conjunto de criterios que pudiera excluir virtualmente a todos los pacientes bacterimicos. El anlisis demostr que todos los 93 hemocultivos positivos, excepto 7 (7,5%), ocurrieron en pacientes definidos como de alto riesgo: enfermedad primaria sin remisin, edad menor a un ao, diez das o menos transcurridos desde la ltima sesin de quimioterapia y no evidencia de recuperacin de la mdula sea (tabla No. 2).
Tabla 1.
Fuente: Talcott JA. Arch Intern Med 1988; 2561-8 Talcott JA. J Clin Oncol 1992; 12: 107-14.
Estos resultados sugieren que es posible valorar la estabilidad mdica de los pacientes con cncer que presentan episodios de fiebre y neutropenia basndose en parmetros clnicos.
12
Seis de los siete episodios de bacteriemia fueron debidos a bacterias gram positivas: Staphylococcus coagulasa negativo en 4, Bacillus spp. y Propionibacterium en una vez cada uno. Los seis pacientes bacterimicos tuvieron una evolucin favorable, el sptimo episodio de bacteriemia ocurri en un paciente que reuna los criterios propuestos de bajo riesgo en la tabla No. 2, pero tena una apariencia clnica mala al momento de admisin. Se concluye en este trabajo que los criterios de bajo riesgo podran ser utilizados en un estudio de tratamiento en el domicilio de estos pacientes y, que no existe razn para suponer que estos criterios de bajo riesgo no pudieran ser aplicados a pacientes adultos. De acuerdo con Buchanan (13) uno de los factores esenciales para definir a un paciente en un grupo de bajo riesgo es el grado de recuperacin de su mdula sea de los efectos mielosupresivos de la quimioterapia. Establece que la definicin de bajo riesgo podra aplicarse a dos estadios de la enfermedad: Al inicio de la fiebre cuando la hospitalizacin puede considerarse necesaria. Durante la hospitalizacin: en el momento de la probable alta del paciente cuando este se encuentra afebril, tiene hemocultivos negativos y tiene estabilidad clnica. En este contexto, si el riesgo de infeccin es definido al inicio de la fiebre, entonces se considerara un tratamiento domiciliario con antibiticos orales; y si el riesgo se establece durante el perodo de hospitalizacin se considerara una supresin temprana de los antibiticos con reduccin de los das de hospitalizacin, incluso sin considerar si el recuento absoluto de neutrfilos ha llegado a 500 cl/mm3. Este autor propone los siguientes criterios para la definicin de bajo riesgo: DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJO RIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIA AL INICIO DE LA HOSPITALIZACION Evidencia de recuperacin de la mdula sea. Ej. RAN: > 100 Cl/mm3, o RAN: <
100 cl/mm3 con un conteo de plaquetas 75.000/mm3. Malignidad en remisin. Diez o ms das transcurrieron desde la ltima sesin de quimioterapia. Paciente con buena apariencia. No factores de co-morbilidad (compromiso cardiopulmonar, hipotensin, disfuncin orgnica). No evidencia de mucositis, diarrea, infeccin perianal, celulitis extensa o neumona. Edad mayor a 12 meses.
RAN: Recuento absoluto de neutrfilos. Tabla 2

Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7 (5): 919-35. 1993.
DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJO RIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIA DURANTE O AL FINAL DE LA HOSPITALIZACION Evidencia de recuperacin de la mdula sea. Cultivos de sangre negativos. Afebril durante 24 horas o ms. Cualquier infeccin localizada bajo control. Ninguna razn para continuar antibiticos intravenosos en el hospital. Capacidad para regresar rpidamente en el evento de fiebre recurrente u otra complicacin. RAN: Recuento absoluto de neutrfilos. Tabla 3
Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7(5): 919935:1993.
El hemograma seriado y completo provee la forma ms sensible y fcil de medir la recuperacin de la mdula sea (13), a menudo una fase de monocitosis procede en varios das a la recuperacin de los neutrfilos (35,56,85). La aparicin de monocitos en sangre perifrica frecuentemente coincide con la resolucin de la fiebre y la sensacin de
13
bienestar del paciente. La monocitosis anuncia la aparicin inminente de neutrfilos en la sangre y en los tejidos (43). La recuperacin de la mdula sea indicara un estado de bajo riesgo y permitira la suspensin de la internacin hospitalaria con la posibilidad de un tratamiento domiciliaria (18,35). Buchanan GR (6) en 1994, en un estudio prospectivo en nios y adolescentes, establece que los siguientes factores definiran una condicin de bajo riesgo: Grado de recuperacin de la mdula sea. Presencia o ausencia de co-morbilidad. Duracin de la fiebre. Tipo de malignidad subyacente. Estadio de la enfermedad.
Para Buchanan, nios con cncer clasificados de bajo riesgo que se encuentran hospitalizados recibiendo tratamiento para neutropenia y fiebre pueden descontinuar los antibiticos intravenosos de una manera segura irrespectivamente del recuento de los granulocitos, siempre que esta cifra se encuentre en aumento. Mullen CA (56) present en 1991 una serie de 144 episodios de neutropenia y fiebre en pacientes oncolgicos, internados en un lapso de 13 meses. El 68% de los pacientes (77/144) pudo ser dado de alta precozmente, an neutropnicos, despus de permanecer dos das sin fiebre ya que clnicamente estaban estables, no presentaban una infeccin grave y tenan indicios hematolgicos de recuperacin medular (aumento del nmero de monocitos). Se identific un grupo de pacientes de bajo riesgo a quienes se los podra dar de alta sin esperar a la recuperacin total de la mdula para completar el tratamiento por va oral. El 3,9% (3/144) de los pacientes present fiebre en su domicilio y debi ser reinternado. Rubenstein EB (73) en 1993 estudia prospectivamente 78 pacientes adultos con tumores slidos y leucemias quienes presentan 83 episodios de neutropenia y fiebre. Estos pacientes se observaron por dos horas, como mnimo, y luego fueron tratados en su domicilio. Cuarenta pacientes recibieron tratamiento por va oral con ciprofloxacina y clindamicina y 43 pacientes recibieron tratamiento por va venosa
con clindamicina y aztreonam. En el 59% de los episodios (49/83) los pacientes se encontraban profundamente neutropnicos (RAN: < 100/mm3), en el 34% (28/83) estaban moderadamente neutropnicos (RAN : 101 500 mm3 y en seis episodios estaban levemente neutropnicos (RAN : 501 1000/mm3). El rgimen oral fue eficaz en el 88% de los pacientes (35/40) y el endovenoso en 95% (41/43). Seis pacientes quienes recibieron antibiticos por va oral tuvieron que ser reinternados y ninguno de los que recibi el rgimen por va venosa debi hacerlo. En los dos grupos ningn paciente falleci de shock o infeccin incontrolable. Se concluy que el tratamiento domiciliario de pacientes neutropnicos febriles, de bajo riesgo, era efectivo y seguro. En la Argentina Durlach RA (29) en 1995 presenta un modelo de valoracin multifactorial de riesgo en pacientes con cncer que presentan fiebre y neutropenia. En este modelo se lleva a cabo la suma de factores individuales con la finalidad de proveer un ndice pronstico sobre riesgo de muerte. Se valoraron 120 episodios de neutropenia y fiebre en 104 pacientes con cncer. De stos 63 tenan tumores slidos, 28 tenan linfomas y 29 eran leucmicos. Inicialmente se estudiaron doce factores de riesgo, seis de stos tuvieron significancia estadstica al momento de ser valorados individualmente y fueron capaces de proveer un valor pronstico temprano que podra ser utilizado como orientacin teraputica. Estos factores son: Neutropenia (1000-500; 499 100; < 100 cl /mm3). Tendencia del recuento granuloctico al cuarto da. Enfermedad de base (tumor slido, leucemia, linfoma). Documentacin de foco sptico (ausente o presente). Documentacin microbiolgica (Pseudomonas, otros). Shock sptico. Se pudo observar una fuerte relacin entre el curso de la neutropenia y la mortalidad, los pacientes con neutropenia menor a 100
14
cl/mm3 tuvieron una mortalidad del 36% (18/50). La duracin de la neutropenia fue marcadamente menor para los pacientes con tumores slidos y en el 90.4% (57/63) dur entre 1 y 7 das. Los pacientes con tumores slidos se comportaron como una poblacin de menor riesgo con relacin a los pacientes oncohematolgicos. La mortalidad de los pacientes con tumores slidos fue del 11% (7/63) y la de los pacientes con leucemias y linfomas fue del 30% (17/57). La posibilidad de tener un foco sptico inicial, clnicamente documentado, en el grupo de pacientes con tumores slidos fue del 71.4% (45/63) y en el grupo de pacientes oncohematolgicos fue del 91.2% (52/57). El nmero de episodios microbiolgicamente bien documentados fue del 6l.7% (74/120) y un 38.3% fue catalogado como infeccin dudosa o posible. Cuando se evalu la influencia que pudieron tener los microorganismos en el pronstico, el nico que tuvo una probabilidad estadstica
significativa fue Pseudomonas aeruginosa, fue hallada en 7 pacientes y de stos 5 murieron. Se comprob que la bacteriemia a Pseudomonas aeruginosa, en pacientes con neutropenia profunda y shock estaban fuertemente asociados a muerte. La mortalidad general en este estudio fue del 20% (24/120). Con estos datos se procedi a efectuar un estudio estratificado. El valor del riesgo relativo fue convertido en su logaritmo en base 10 para tener un valor encuadrado entre 1 y 10. El valor del logaritmo se transform en el valor acordado para el ndice elaborado. Este ndice permitira que los recursos de mximo cuidado, tales como unidades de terapia intensiva, se apliquen a pacientes con el mayor riesgo de mortalidad, mientras que recursos menores sean empleados en pacientes de menor riesgo abriendo la posibilidad de atencin ambulatoria para el grupo de menor riesgo.
Figura 1
Fuente:
Michel Glauser, Philip A Pizzo. Management of infections in immunocompromised patients 2000.
15
VI. PERSPECTIVAS DEL TRATAMIENTO DOMICILIARIO VII.1 VIGILANCIA DEL PACIENTE Los episodios de neutropenia y fiebre en pacientes con cncer se consideran como un sndrome complejo que abarca diferentes subgrupos de pacientes que tienen diferentes evoluciones. El tratamiento domiciliario, con antibiticos intravenosos u orales, llega a ser una prctica razonablemente segura para prevenir y tratar infecciones en pacientes neutropnicos (66). Uno de los desafos de la medicina ambulatoria es poder desarrollar estrategias que permitan movilizar los esquemas de tratamiento de internacin hospitalaria a un ambiente externo fundamentalmente domiciliario. Implementar este tipo de estrategia requiere un enfoque de equipo multidisciplinario el cual involucra mdicos, enfermeras, servicios de salud domiciliarios y a pacientes con sus familias (9,65). Rubenstein (74) hace las siguientes consideraciones con respecto a las funciones de este equipo: El mdico debe ser capaz de identificar a los pacientes de bajo riesgo y tener la suficiente experiencia para valorar y manejar pacientes neutropnicos febriles, siendo importante la eleccin adecuada de un esquema antibitico sobre la base de la probable fuente de infeccin y al probable germen con su patrn de susceptibilidad. Las enfermeras y el personal de control de medicacin cumplen un papel importante valorando las necesidades y capacidades de un hogar, a su vez interactan con el mdico, el paciente y su familia. Constituyen parte fundamental del plan de tratamiento domiciliario. Las instrucciones de descargo de los antibiticos deben ser exactas enfatizando el cumplimiento del tratamiento antibitico, el control frecuente de la temperatura, la observacin de signos y sntomas que sugieran un empeoramiento de un cuadro infeccioso (fiebre no controlable, rigor, alteracin mental, diuresis disminuida, distress respiratorio o vrtigo ortosttico). Se deben considerar las reacciones adversas a
los antibiticos que se utilizan. Todos los pacientes deben ser instruidos para regresar al mdico al da siguiente para evaluar la respuesta al tratamiento. En adelante se debe establecer un seguimiento diario por un tiempo mnimo de setenta y dos horas hasta que sea aparente una respuesta favorable por parte del paciente, o en su defecto se establezca la necesidad de modificar el rgimen. VII. 2. TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL Los pacientes neutropnicos febriles catalogados como de bajo riesgo pueden ser tratados de una manera segura en su domicilio utilizando antibiticos de amplio espectro por va oral o intravenosa (69). Desde el reporte de Bodey (12) hace casi treinta aos, que correlacionaba el riesgo de infeccin seria con la profundidad y duracin de la neutropenia, diversas observaciones clnicas han intentado establecer un enfoque ptimo en el cuidado y tratamiento del paciente neutropnico febril (16). El paso inicial ms importante fue el reconocimiento de la fiebre como causa de morbilidad y mortalidad en pacientes neutropnicos, y la demostracin de un mejor pronstico con la administracin inmediata del tratamiento emprico (4). Para Pizzo (65) este enfoque clnico se basa todava en empirismo como consecuencia de la relativa incapacidad de poder diferenciar rpidamente cuales pacientes neutropnicos tienen una fiebre de etiologa infecciosa, de los que no, y de la necesidad de instituir un tratamiento temprano para disminuir la morbilidad y mortalidad relacionadas a la infeccin. Concordantemente, si bien es cierto que las decisiones sobre el tratamiento son orientadas por algortmos basados en consideraciones empricas, tambin lo es que esta estrategia ha disminuido la mortalidad relacionada a infeccin en paciente neutropnicos febriles a menos de un 5%, lo que valida al tratamiento emprico como estndar de tratamiento inicial (46). Estudios previos han sealado la necesidad de tratar a pacientes neutropnicos febriles con
16
cncer utilizando antibiticos de amplio espectro en contra de bacilos gram negativos y microorganismo gram positivos (61). Schimpff SG en 1971 ya sugiri utilizar un tratamiento emprico inicial de amplio espectro tan pronto como se hubieran tomado las muestras para estudio microbiolgico. Pizzo (66) indica que se deben considerar tres fases en el tratamiento emprico: Tratamiento emprico inicial: se deben considerar grmenes gram positivos y grmenes gram negativos con diferentes opciones teraputicas (teraputica combinada, monoterapia, tratamiento domiciliario intravenoso u oral). Modificacin emprica del rgimen inicial: dependiente de los resultados de los estudios de laboratorio, de los cultivos y de la duracin de la neutropenia.
Continuacin o suspensin del tratamiento emprico: guiada por pautas tales como: recuperacin hematolgica, persistencia o no de la fiebre, definicin clnica o microbiolgica de un foco infeccioso. Se considera que la clave del xito en el manejo del paciente neutropnico est en la atencin meticulosa al detalle, en los exmenes clnicos repetidos, en la consideracin de los probables grmenes y sus susceptibilidades (38,57,74). La importancia del tratamiento emprico radica en instituirlo antes de poder obtener los resultados de los anlisis microbiolgicos. Si consideramos que la fiebre en un paciente neutropnico es la antesala de una infeccin se comprende entonces la prioridad de un tratamiento emprico inicial.
Figura. 2
Posible manejo emprico inicial. Fuente: Glauser MP. Pharmanual. 34, 1992
17
VII. 3 SELECCIN DEL ANTIBIOTICO La seleccin del antibitico apropiado y su va de administracin es un parmetro importante en el tratamiento domiciliario del paciente con cncer que presenta episodios de neutropenia y fiebre. Se debe considerar la fuente probable de infeccin con los probables patgenos y sus susceptibilidades (69). Tres regmenes de combinacin (38) son recomendados para el tratamiento emprico inicial del paciente con cncer, neutropnico febril, que tenga un recuento absoluto de neutrfilos < a 100 cl/mm3. Un antibitico aminoglucsido con un antibitico beta lactmico antipseudomonal. Esta combinacin es la ms frecuentemente usada, emplea un aminoglucsido como gentamicina, tobramicina o amicacina con una penicilina antipseudomonadal como piperacilina, ticarcilina, azlocilina o mezlocilina. Como ventaja de esta combinacin pueden anotar su efecto sinergstico frente a ciertos bacilos gram negativos, su actividad frente a anaerobios y la seleccin mnima de cepas bacterianas resistentes. Su desventaja es la falta de actividad frente a ciertos grmenes gram positivos y la posibilidad de nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokalemia asociada al uso de aminoglucsidos. Este rgimen es apropiado para pacientes en los cuales exista riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Combinacin de dos antibiticos beta lactmicos. Esta combinacin ofrece una cobertura de amplio espectro con riesgo de toxicidad mnima. Generalmente se combina una cefalosporina de tercera generacin como ceftazidima o cefoperazona con una ureidopenicilina como piperacilina o mezlocilina. Como desventaja se anota la seleccin de cepas bacterianas resistentes y el antagonismo con ciertos patgenos bacterianos (37). Esta combinacin sera til para pacientes neutropnicos con falla renal o que estn recibiendo drogas nefrotxicas. Combinacin de un antibitico beta lactmico antipseudomonadal con un aminoglucsido ms
Vancomicina. La combinacin con vancomicina es recomendada en pacientes con infecciones por Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureus meticilino resistente, Corynebacterium spp. y Streptococcus alfa hemoltico (38). Existe controversia sobre la administracin de vancomicina en el esquema de tratamiento emprico inicial (23). Varios estudios randomizados establecieron que no existe ventaja de sobre vida cuando cada paciente con neutropenia y fiebre fue tratado con vancomicina (3,7,8). La monoterapia, como rgimen de tratamiento, puede ser apropiada para pacientes con cncer, neutropnicos febriles, con un recuento absoluto de neutrfilos de > 100 cl/mm3. La facilidad de administracin, su bajo costo y su limitada toxicidad hacen de la monoterapia una alternativa atractiva para el tratamiento de pacientes neutropnicos febriles (64). Se consideran en este esquema las cefalosporinas de tercera generacin como ceftazidima o cefoperazona o carbapenemes como imipenem/cilastatina o meropenem (38). Winston DJ (89) observ en pacientes neutropnicos febriles una eficacia comparable entre imipenem/ cilastatina y un rgimen de combinacin de antibiticos beta lactmicos (cefoperazona o ceftazidima con piperacilina). Cornelissen JJ (19) obtuvo una ms alta proporcin de respuesta clnica en pacientes neutropnicos febriles en el tratamiento emprico inicial al utilizar imipenem/cilastatina en comparacin a un rgimen de combinacin (gentamicina con cefuroxima o cefalotina). Pizzo (63) compar un rgimen de monoterapia con ceftazidima frente a un rgimen de combinacin con cefalotina, carbenicilina y gentamicina como tratamiento emprico inicial. Los dos regmenes fueron efectivos para resolver los casos de neutropenia y fiebre en el 98% de los 394 episodios estudiados. Los porcentajes de xito fueron en el orden del 89% para ceftazidima y del 91% para el rgimen de combinacin en 156 pacientes con infeccin documentada, mientras que el 78% y el 77% de los pacientes con fiebre de origen desconocido respondieron a ceftazidima y al rgimen de combinacin respectivamente. Estos resultados demostraron que ceftazidima como
18
Figura 3
Fuente: Huhges et al, 1997.
monoterapia es una alternativa segura frente a un rgimen de combinacin. Debido a que las cefalosporinas de tercera generacin tienen actividad en contra de Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y muchos microorganismos gram positivos, podran considerarse como una alternativa segura, costoefectiva y comparable a los regmenes de combinacin de antibiticos (44,57). El aislamiento de Enterobacter spp., Serratia spp. o Citrobacter spp. precluye la utilizacin de cefalosporinas de tercera generacin por la resistencia betalactmica (21). En el tratamiento monoterpico se consideran tambin a las nuevas quinolonas, ciprofloxaxina por va intravenosa fue eficaz en el 78% de 147 pacientes neutropnicos febriles con cncer con recuentos de neutrfilos
mayores a 1000 cl/mm3; y en el 73% de estos pacientes que presentaban recuentos de neutrfilos inferiores a 1000 cl/mm3 (54). Malik I (50) compar en un estudio prospectivo de 122 pacientes con cncer, que presentaban neutropenia y fiebre, la eficacia de ofloxacina por va oral frente a antibiticos parenterales. Los porcentajes de eficacia teraputica fueron similares para los dos regmenes con 77% y 78% de eficacia respectivamente. En el caso de las fluorquinolonas su espectro de actividad abarca a un buen nmero de grmenes gram negativos, incluyendo a Pseudomonas aeruginosa y a un cierto grupo de grmenes gram positivos. Tienen limitada actividad frente a estreptococos y ninguna frente a grmenes anaerobios. Una
19
de las ventajas de las quinolonas es su capacidad de poder ser administradas por va oral (22,42) y como desventaja se debe anotar su capacidad de producir toxicidad renal (65). En la seleccin del antibitico para tratamiento domiciliario podra considerarse la utilizacin de un glucopptido como la teicoplanina, su vida media prolongada hace posible su administracin una vez por da y su aplicacin puede ser por va venosa o intramuscular. Se debe anotar que no existen al momento estudios exhaustivos sobre cual antibitico o esquema de antibiticos sera el indicado para un tratamiento de tipo domiciliario, se recomienda un enfoque de tipo conservador y flexible (84). VII. 4 SUSPENSION DEL ANTIBIOTICO. Es importante valorar la respuesta del paciente
al tratamiento emprico inicial en un lapso de tres das de haberlo iniciado. En este tiempo se debe continuar los esfuerzos por identificar microbiolgicamente al germen causal. Una vez identificado el mismo el tratamiento antibitico se dirige hacia ste con la finalidad de disminuir costos y limitar la toxicidad del antibitico, sin embargo, se debe mantener una cobertura antibitica de amplio espectro (80). Si el paciente a las 48-72 horas tuvo defervescencia del cuadro trmico sin hallazgo microbiolgico ni foco sptico, y si la tendencia del recuento de neutrfilos supera 500 cl/mm3 es muy probable que una vez cumplido el sptimo da de tratamiento ste pueda ser suspendido (25). La persistencia de neutropenia, que podra ser sinnimo de persistencia de riesgo, surge como una variable mensurable y asociada por algunos autores a un aumento de incidencia de
Figura 4.
Gua para suspender antibiticos si el paciente se vuelve afebril durante un rgimen de tratamiento antibitico emprico inicial. Fuente: Hughes et al. J. Infct Dis; 1990; 161: 381-396.
20
infecciones (62). VII. 5. CALIDAD DE VIDA Y COSTO DEL TRATAMIENTO Cella y Tulsky (15) definen a la calidad de vida como "Un estado que implica muchas cosas diferentes a distintas personas". Sin embargo, existe consenso en definir a la calidad de vida como "Una estructura multidimensional la cual incluye como mnimo dominios psicolgicos, sociales, fsicos y a la enfermedad con sus sntomas relacionados". Incluye la habilidad de llevar a cabo actividades de cada da que requieren un estado de bienestar fsico, psicolgico y social". Incluye tambin la satisfaccin con niveles de funcionamiento y de control de la enfermedad con el tratamiento de sntomas relacionados (82). Casi no existen estudios sobre la calidad de vida en pacientes con cncer que han desarrollado fiebre y neutropenia. Talcott y col. (83, 85) llevaron a cabo un estudio exploratorio con seis preguntas que incluan seis dominios: bienestar fsico, independencia, habilidad para trabajar, ansiedad, tranquilidad y actividad social. Se estableci un resumen de 37 episodios de neutropenia y fiebre en el cual se incluy un cuestionario sobre la calidad de vida que se aplic en los das 1 y 3 del tratamiento antibitico. Los dominios de ansiedad y actividad social se consideraron menos importantes que los otros dominios. No existieron diferencias significativas de pero entre los dominios en el da 1 y 3, lo que sugera que el peso de los dominicos podra ser independiente de la influencia de condiciones mdicas agudas. Sin embargo, el porcentaje para las seis preguntas cambi significativamente del da uno al tres lo que se correlacion fuertemente con el incremento o la disminucin de la temperatura corporal. Las diferencias fueron mayores en el bienestar fsico, capacidad para trabajar y tranquilidad. Se concluy que este trabajo fue sensitivo a los cambios de calidad de vida en pacientes con cncer con complicaciones febriles. Feld R. (33) sugiere que los siguientes parmetros podran mejorar la calidad de vida
en pacientes con cncer que desarrollan neutropenia y fiebre: Disminuir la duracin de la netropenia. Evitar los episodios infecciosos. Utilizacin de monoterapia antibitica. Combinacin de tratamiento parenteral de inicio y oral subscecuente. Tratamiento domiciliario. Los estudios sobre costos de tratamiento en pacientes con cncer que presentan episodios de neutropenia y fiebre son igualmente pocos. Faulds et al (32) estableci que los costos de tratamiento variaban de una institucin a otra. Chaplin (20) analiz las implicaciones econmicas del manejo de los episodios de neutropenia y fiebre concluyendo que se necesitaban urgentemente estudios detallados. En un estudio retrospectivo, Leese et al (48) reuni datos en un periodo de un ao de los registros mdicos de un hospital general sobre pacientes neutropnicos febriles que haban recibido quimioterapia. Los costos incluyeron los de hospitalizacin, medicacin y pruebas diagnsticas. El promedio de costo de 46 episodios neutropnicos fue de 3.100 dlares y el promedio de costo por da de hospitalizacin fue de 210 dlares. El costo del nmero de das de internamiento represent el 57.8% del costo total, el costo de medicamentos represent el 25.8% y el de pruebas diagnsticas el 16.4%. Szucs (82) plantea las siguientes interrogantes de ndole econmico en relacin a pacientes neutropnicos febriles: Se debera investigar la presencia de enfermedad bacteriana en pacientes asintomticos? Es el examen clnico garanta de valoracin adecuada de un episodio de neutropenia y fiebre? Es costo-efectivo confirmar el diagnstico anticipadamente, o debera administrarse tratamiento empricamente? Cul es el costo de un episodio de neutropenia y fiebre en un paciente? Cules pacientes requieren ms
21
investigacin para establecer la necesidad de tratamiento adicional? Cul es la duracin costo-efectiva del tratamiento? VIII. CONCLUSIONES En los ltimos aos ha tomado fuerza el concepto de tratar domiciliariamente a los pacientes con cncer que presentan neutropenia y fiebre. La tendencia actual es administrar inicialmente antibiticos parenterales por un tiempo breve de hospitalizacin y luego completar dicho esquema de tratamiento en el hogar del paciente. Es indudable que los estudios llevados a cabo por Talcott y otros investigadores sobre los factores de riesgo constituyen la base fundamental para poder identificar a pacientes de bajo riesgo quienes seran los ideales para este tipo de tratamiento. En los estudios llevados a cabo sobre factores de riesgo la tasa de mortalidad parecera ser la ms importante como indicador de xito de un tratamiento. Sin embargo, habra que considerar s sta no es ms relacionada a la progresin de la enfermedad de base que al tratamiento de los episodios de neutropenia y fiebre. Los autores intentan establecer, a travs de diferentes criterios, una pauta de orientacin para poder identificar a un grupo de pacientes con cncer que tendra el menor riesgo de complicacin al desarrollar episodios de neutropenia y fiebre. Este grupo de pacientes sera indudablemente el indicado para un programa de tratamiento domiciliario. Existe concordancia en que inicialmente un perodo de observacin hospitalaria, el cual vara segn el autor sera necesario para establecer la estabilidad clnica del paciente y en grado riesgo como proceso de seleccin. El hecho de que un paciente se recupera clnicamente de una infeccin es importante pero, nuevamente habra que valorar hasta que punto la patologa subyacente puede influir en este hecho. La perspectiva de poder ofrecer un tratamiento domiciliario y en cierto caso por va oral mejorar el cumplimiento de los esquemas de tratamiento y permitir una mejor calidad de
vida. Esta alternativa sera de beneficio incuestionable en pases carentes de los recursos necesarios en los cuales es muy difcil cumplir con las normas internacionales de atencin mdica para pacientes con cncer que presentan neutropenia y fiebre.
BIBLIOGRAFIA. 1. Anaisse E: Opportunistic mycoses in the inmunocompromised host: experiencia al cancer and review. Clin Infect Dis 14 1992, (suppl 1): S 43. 2. Anaisse E, Bode GP: Nosocomial fungal infections: old problems and new challenges. Infect Dis Clin North Am 1989; 3: 867. 3. Awada A, van der Auwera P, Meunier F, et al: Streptococcal and enterococcal bacteremia in patients with cancer. Clin Infect Dis 1992; 15: 33. 4. Balinsky W, Nesbitt S: Cost effectiveness of outpatient parenteral antibiotics: a review of the literature. Am J Med 1989; 87: 301-305. 5. Barson WJ, Brady MT. Management of infections in children with cancer. Hematol oncol Clin North Am 1987; 1: 801-39. 6. Bash R, Katz J, Jayne V, Cash, Buchanan G. Safety and cost effectiveness of early hospital discharge of lowe risk children with cancer admitted for fever and neutropenia. Cancer 1994; 74 (1): 189-96. 7. Bishop JF, Schimpff SC, Digss CH, Wiernick PH. Infections during intensive chemotherapy for non Hodgkings lymphoma Ann Intern Med 1981; 95: 549555. 8. Bodey GP. Evaluation of antibiotic therapy for infection in neutropenic patients: studies at M.D. Anderson Hospital Rev Infect Dis 1989; 1582-1590. 9. Bodey GP. Infection in cancer patients: acontinuing assocation. Am Jour Md 1986; 81 (S 1 A): 11-26. 10. Bodey GP. Antibiotics in patients with neutropenia. Arch Intern Md 1984; 144: 1845 51. 11. Bodey GP, Rodrguez V, Chang HY et al. Fever and infection in leukemic patients. A study of 494 consecutive patients. Cancer 1978; 41: 1610 1622. 12. Bodey GP, Buckley M,Sathe YS, Freireich EJ: Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Md 1966; 64: 328. 13. Buchanan GR. Approach to treatment of the febrile cancer patient with low risk neutropenia. Clin North Am 1993 7 (5): 919-935. 14. Burch PA, Karp JE, Merz WG, Khulman JE, Fishman EK. Favorable outcome of invasive aspergillosis in patients with acute leukemia. J Clin Oncol 1987; 5: 1985 93. 15. Cella DF, Tulsky DS. Quality of life cancer: Definition, purposo and method of measurement. Cancer Invest 1993; 11: 327-336. 16. Centers for disease control: Measles-United States, 1989 and first 20 weeks 1990. MMWR 39: 353. 17. Close P, Danz PS, Burkey E, Kazac A, Lange BJ. Organization and evolution of high technology home care program for children with cancer (abstract). Pediatr Resp 1991; 29: 138 A.
22
18. Coen K, Sork L, Cullen J, et al: Discontinuation of antibiotics before neutrophil recovery in patients with febrile neutropenia and no identificable source. Proc Am Soc Clin 1992. Oncol 12: 38. 19. Cornelisen JJ. De Graeff A, Verdonck LF, Bronger T, Roserberg, Arska M et al. Imipenem versus gentamicin combined with either cefuroxime or cephalotin as initial therapy for febrile neutropenic patients. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1992; 36: 801-807. 20. Chaplin S. Cancer theraphy complication costly to treat. Hospital Doctor 1991, may 9, 308. 21. Chow JW, Fine MJ, Shaes DM et al. Enterobacter bacteremia: clinicalfeatures and emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-590. 22. De Kker AW, Rosemberg Arska M, Verhoef J. Infection prophylaxis in acute leukemia: a comparison of ciprofloxacin with thrimetroprim-sulfamethoxazole and colistin. Ann Intern Med 1987; 106: 7-12. 23. Del Favero A, Menichetti F, Bucaneve G, et al: Septicaemia due to gram-positive cocci in cancer patients. J Anticrob Chemoter 1988; 21 (Suppl C): 149. 24. De Vault GA, kraig JW, Rohr MJ, et al: Opportunistic infections with Strongyloides stercoralis in renal transplantation. Rev Infect Dis 1990; 12: 653. 25. Di Nubile MJ. Stopping antibiotic therapy in neutropenic patients. Ann Intern Md 1988; 108: 289. 26. Dionigi R, Dominioni L, Jemos V, Cremarschi R, Bobbio F, Pallavicini, Ballabio A. Sepsis score complement factor B for monitoring severely septc surgical patients and predicting tjer survival. Eur Surg Res 1985; 17: 269-250. 27. Doglio GR, Pasajo JF, Hernndez MC, Salvador MC, Bonfigli, Vetere LM. Establecimiento de pronstico en pacientes crticos. Utilidad de la regresin logstica mltiple. Med Inten 1989; 13: 142-146. 28. Doyle J, Lau R, King SM, et al: cost comparison of early discgarge of febrile neutropenic patients by substitution of oral for intravenous antibiotics. Blood 1991; 78 (supp 1): 153. 29. Durlach RA, The potential predictive value of a pronostic index score for the febrile neutropenic cancer patient (FeNCAP score) derived from a multifactorial risk assesment model. In Programs and Abstracts of the 2nd International Symposium on Febrile Neutropenia, Brussels, 1995. 30. Dybedal I, Lamrik J. Respiratory insufficiency in acute leukemia following treatment with cytosine arabinoside and septicemia with streptococcus vridans. Eur J Hematol 1989; 42: 405-6. 31. Esolen LM, Fasaro MB, Flynn J, et al: Brief report: Pneumocystis carinii osteomyelitis in a patient with common variable inmunodeficiency. N Engl J Med 1992; 326: 999. 32. Faulds D, Lewis N, Milne RJ. Recombinant granulocyte colony-stimulating factor: pharmaeconmic considerations in chemotheraphy- induced neutropenia. Pharmacoeconomics 1992; 1, 231-497. 33. Feld R. The quality of life in patients with febrile neutropenia. In: Programs and Abstracts of the 2nd. International Symposim on Febrile Neutropenia. Brussels, 1995. 34. Flyn PM, Van Hoosen B, Giphiotti F, Atypical mycobacterial infections of Hickman catheter exit sites. Pediatr Dis J 1988; 7: 510-3. 35. Griffin TC, Buchanan GR. Hematologic predictors of bone marrow recovery in neutropenic patients
hospitalized for fever and neutropenia: clinical identification of a low-risk subgroup at presentation. Arch Intern Med 1988; 148: 2561-8. 36. Gurney H. The problem of neutropenia resulting from cancer therapy. Clinician 1989; 7: 2-10. 37. Gutman L, Williamson R, Kitzis MD, Acar JF. Synergism and antagonism in diuble betalactam antibiotic combination: Am J Med 1986; 80 (suppl 5 c): 21:29. 38. Hugher WT, Bodey GP, Feld R, Mandell GL, Meyers JD, Pizzo PA, et al. From the Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. J Infect Dis 1990; 161: 381-96. 39. Joshi JH, Schimpff SC, Tenney JH, Newman KA, de Jongh CA. Can antibacterial therapy be discontinued in persistenthy granulocutopenic patients?. Am J Med 1984; 76: 450-7. 40. Kaplan AH, Weber DJ, Davis L et al: Short courses of antibiotics before neutrophil recovery in patients with febrile neutropenia and no identificable source. Proc Am Soc Clin Oncol 1992; 12: 380. 41. Kaplan AH, Weber DJ, Davis L, et al: Short courses of antibiotics in selected febrile neutropenic patients. Am J Med Sci 1991; 302: 353. 42. Karp JE, Merz WG, Hendriksen C et al. Oral norfloxacin for prevention of gram-negative bacterial infections in patients with acute leukemia and granulocitopenia. Ann Intern Med 1987; 106: 1-7. 43. Keidan AJ, Tsatalas C, Cohen, et al: Infective complications of aplastic anemia. Br J Haematol 1986; 63: 503. 44. Kind Ac, Williams DN, Gibson J. Outpatient intravenous antibiotic therapy for osteomyelitis. JAMA 1986; 255: 1584-8. 45. Klatersky J. Concept of empiric therapy with antibiotic combinations. Indications and limits. Am Jour Med 1986; 80: 2-12. 46. Klatersky J. A review of chemoprofilaxis and therapy of bacterial infections in neutropenic patients. Diag Microbiol Infect Dis 1989; 12 (S4) 201-208. 47. Koll S, Brown E. Changing patterns of infections in the inmunocompromised patient with cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1993; 7 (4): 753-769. 48. Leese S, Collin R, Clark DJ, The cost of treating neutropenia in patients with malignant blood disorders. PharmacoEconomics 1994; 6, 233-239. 49. Love LJ, Scimpff SC, Schippewr CA, Wiernick PH. Improvement for granulocytopenic patients with gramnegative bacteremia. Am J Med 1980; 68: 643-8. 50. Malik IA, Abbas L, Karim M. Ramdomized comparison of oral ofloxacin alone with combination of parenteral antibiotic in neutropenic febrile patients. Lancet 1992; 339: 1092. 51. Mc Quillen DP, Zingman BS, Meunier F, et al: Invasive infections due to candida krusei: Report of ten cases of fungemia that include three cases of endophthalmitis. Clin Infect Dis 1992; 14: 472. 52. Mc Farland LV, Mullipan ME, Kwok RYY, Stamn WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infections. N Engl J Med 1989; 32: 204-10. 53. Meunia F, Aoun M, Bitar N: Candidemia in inmunocompromised patients. Clin Infect Dis 1992; 14 (suppl 1): S 120. 54. Meunier F, Zinner SH, Gayn H, et al. Prospective ramdomizad evaluation of cirpofloxacin versus piperacillin plus amikin for empiric antibiotic therapy of
23
febrile granulocutopenic cancer patients with lymphoma and solid tumor. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 873-876. 55. Miser JS, Miser AW, Bleyer WA, Chard RL. Septicemia in childhood malignancy. Analysis of 101 consecutive episodes, Clin Pediatr 1981; 20: 320. 56. Mulln CA, Buchanan GR: Early hospital discharge of children with cancer treated for fever and neutropenia: Identification and managemet of the low risk patient. J Clin Oncol 1990; 8: 1998. 57. Nobbenhuis M, Gleton FJ. Febrile neutropenic events in cancer patients during intensive chemotherapy for solid tumors. J Cancer Res Clin Oncol 1992; 118: 395-9. 58. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin materno-infantil. Serie PALTEX, N-7, OPS/OMS; 1986. 59. Pappo AS; Buchanan GR: Predictors of bacteremia in febrile neutropenic children. Proc Am Soc Clin Oncol. 1991; 10: 331. 60. Pizzo A. Treatment of Infection in neutropenic patients. Hospital Practice 1990; 5 (1): 45-46. 61. Pizzo PA, Robichaud KJ, Edwards BE, et al: Oral antibiotic prophylaxis in patients with cancer: A doubleblind ramdomized placebo-controlled trial. J Pediatr 1983; 102: 125-133. 62. Pizzo PA, Robichaud KJ, Cill et al. Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonger fever and granulocytopenia. Am Jour Med 1982; 72: 101-110. 63. Pizzo PA, Hathorn JW, Heimez et al. A ramdomized trial comparing ceftazidime alone with fever and neutropenia. N Engl J Med 1986; 315: 552-558. 64. Pizzo PA. Empirical therapy and prevention of infection in the inmunocompromised host. In: Mandell GL, Douglas RG Jr, Bennett JE, eds Principles and Practice of Infectious Diseases. 3rd ed. New York NY: Churchill Livingston 1989: 2303-2312. 65. Pizzo PA. Magagemet of fever in patients with cancer and treatment induced neutropenia. Am J Med 1993; 328 (18): 1323-1332. 66. Pizzo PA. The empirical therapeutical cascade when to start and when to stop. In: Programs and Abstracts of the 2nd International Symposium on Febrile Neutropenia, Brussels, 1995. 67. Pfaller M, Wenzel R: Impact of the changing epidemiology of fungal infections in the 1990x. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; II: 287. 68. Pursell K, White M, Papadopoulos E, et al: Toxoplasmosis in bone marrow recipients. In: Programs and Abstracts of the seventh International Symposium on Infections in the inmunocompromised host, Boulder, 1992. 69. Rolston VI, Whimbey E, Raad I, Bodey GP. Therapeutic approach in the ambulatory setting, feasibility and surveillance. In: Abstracts of the 2nd International Symposium on Febrile Neutropenia. Brussels, 1995. 70. Roncorono A, Redondo G, Haedo AS, Bianchini HM. Infeccin en el husped neutropnico. Anlisis Factorial de correspondencia de 98 casos, implicaciones diagnsticas, pronstico y teraputica. Premio Academia de Medicina Juan Bonorino Cuenca. 71. Rosenow EC, Wilson WR, Cockerhill FR. Pulmonary disease in the inmunocompromised host. Mayo Clin Proc 1985; 60: 437-73. 72. Rubenstein EB, Rolston KV. Outpatient treatment of febrile neutropenic patients with cancer. Eu J Cancer 1995; 31 4: 2-4.
73. Rubenstein EB, Rolston KV. Outpatient treatment of febrile episodes in cancer patients. Supp Care in Cancer 1994; 2: 369-373. 74. Rubenstein EB. Therapeutic approach in the ambulatory setting, feasibility and suveillance. In Programas and Abstracts of the 2nd International Symposium of febrile neutropenia, Brussels 1995. 75. Rubin M, Hathern JW, Pizzo PA. Controversies in the management of febrile neutropenia patients. Can Inves 1988; 6: 167-184. 76. Ruskin J. Parasitic diseases in the compromised host. In Rubin RH, Young Ls (eds): Clinical approach to infection in the compromised host, col 2. New York, Plenum, 1988. 77. Russin J, Fillipo H, Adler G. Neutropenia in adults: clinical importance. JANO 1991; 971 (XLI), 1749-1753. 78. Sparks S. Outpatient use of ceftriaxone: a cost-benefit analysis. Am J Med 1984; 7 (suppl): 77-83. 79. Schimpff SC. Overview of empiric antibiotic therapy for the febrile neutropenic patient. Rev Infect Dis 1985; 7: Suppl: 2649-61. 80. Schimpff SC. Infections in the compromised host an overview In: Mandell GL, Douglas RG jr, Bennett JE, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th edition. New York, NY: Churchil Livingstone, 1995: 2666-2674. 81. Sparks S. Outpatient use of ceftriaxone: a cost-benefit analysis. Am J Med 1984; 7 (suppl): 77-83. 82. Szucs DT, Evaluation of the cost of therapy. In: Programs and abstractis of the 2nd International Symposium on Febrile Neutropenia, Brussels, 1995. 83. Talcott JA, Finberg R, Mayer RJ, Goldman L. The medical course of cancer patients with fever and neutropenia; clinical identification of a low-risk subgroup at presentation. ArchIntern Med 1988; 148: 2561-8. 84. Talcott JA, Whaler A, Clark J, Rieker PP, Finberg R: Home antibiotic therapy for low risk cancer patients with fever and neutropenia: A pilot study of 30 patients based on a validated prediction rule. J Clin Oncol 1994; 12: 107-114. 85. Talcott JA R, Finberg R, Mayer, et al: Risk assessment in cancer patients with fever and neutropenia: A prospective two center validation of a prediction rule. J Clin Oncol 1992; 10: 316. 86. Tauber AI. Current views of neutrophil disfunction: an integrated clinical perspective. Am J Med 1981; 70: 1237-1246. 87. Viscoli C, Van der Auwever, Meunier F: Gram-positive infections in granulocytopenic patients: An imporatante issue. J Antimicrob Chemoter 1988; 21 (suppl C): 149. 88. Walsh SJ, Begg CB, Carbone PP. Cancer chemotherapy in the elderly. Semin Oncol 1989; 16: 6675. 89. Winston DJ, Ho WG. Bruckner DA, Champlin RE. Beta-lactam antibiotic therapy on febrile granulocitopenic patients. A randomized trial comparing cefoperazone plus piperacillin and imipenem alone. Annals of Internal Medicine 1991; 115: 849-859. 90. Whimpey E, Kichn TE, Brannon P, et al: Bacteremia and fungemia in patients with neoplastic disease. Am J Med 1987: 82: 723. 91. Wong B: Parasitic diseases in the compromised host. Am J Med 1984; 76: 479. 92. Young L. Management of infections in leukemia and lymphoma. In: R.H. Rubin, L.S. Young (editors). Approach to infection in the compromised host, Plenum Medical boods Co., 2nd ed. 1988; Cp 18 pp 567-501.
24
LAS CEFALOSPORINAS - Dr. Byron Nez Freile
LAS CEFALOSPORINAS
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile En el agua del mar de la costa de Cagliari (Cerdea), en el ao de 1948, Brotzu aisl al hongo Cephalosporium acremonium, de all se obtuvieron tres antibiticos llamados: cefalosporinas P, N y C. De este ltimo, se obtuvo el ncleo activo de la cefalosporina C; el cido 7-amino cefalospornico, del que por sustitucin de sus cadenas laterales, se han aislado compuestos con mejor actividad antimicrobiana que la sustancia original. Estructura Qumica El cido 7 amino cefalospornico tiene poca actividad antimicrobiana, mas con la sustitucin de uno o dos de sus radicales (R) se obtienen las cefalosporinas semisintticas. Las cefamicinas (cefoxitina cefmetazol, cefotetn), son compuestos muy similares a las cefalosporinas, pero poseen un grupo metoxi en posicin 7 del anillo cefalospornico. Favor ver Figura 1. compuestos son relativamente estables en medio cido y resistentes a la accin de las penicilinasas cuya estabilidad aumenta con la adicin de un grupo metoxi en la posicin 7. . Clasificacin Las cefalosporinas, son una gran variedad de antibiticos en los cuales se han planteado diversas clasificaciones en base a su estructura qumica, caractersticas clnico-farmacolgicas, resistencia a las beta-lactamasas o espectro antimicrobiano. Mas se ha aceptado la clasificacin en generaciones, que usa un estndar de cobertura antimicrobiana. De esta manera se clasifica a las cefalosporinas en cuatro generaciones que las resumimos en la Tabla No 1. Mecanismo de Accin Las cefalosporinas y las cefamicinas inhiben la sntesis de la pared bacteriana de modo semejante como lo hacen las penicilinas. Favor referirse al mdulo 4. Una particularidad determinada por la estructura qumica de las cefalosporinas de cuarta generacin es la de ser un zwitterion (molcula sin carga inica neta), que les permite pasar la membrana exterior de las bacterias gram negativas hasta 15 veces ms rpido que las cefalosporinas de tercera generacin ( carga inica negativa) Espectro Antimicrobiano Las cefaloporinas, en su conjunto, tienen una cobertura muy amplia tanto para cocos Gram positivos, bacilos Gram negativos y microorganismos anaerobios. En relacin a su espectro de accin en contra de los microorganismos Gram positivos, son ms efectivas las cefalosporinas de primera generacin, ligeramente menor para las de segunda y escasa para las de tercera; recuperando su accin contra estos grmenes las de cuarta generacin. A la inversa, en relacin a su eficacia en contra los grmenes Gram negativos, son las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin las ms eficaces, disminuyendo su eficacia en las generaciones
Figura 1. Estructura qumica del anillo 7amino-cefalospornico. Al parecer, las modificaciones en la posicin 7 (R1) se acompaan de alteraciones de la actividad antibacteriana, en tanto que las sustituciones en la posicin 3 (R2) se acompaan de cambios metablicos y farmacocinticos de las cefalosporinas. Estos
25
Tabla No 1. Las cefalosporinas clasificadas en generaciones y agrupadas por su presentacin oral o parenteral precedentes, siendo las de primera las menos eficaces. En relacin a los grmenes anaerobios, a modo general todas las cefalosporinas, a excepcin de las cefamicinas (cefoxitina, cefmetazol, cefotetn) que tienen una adecuada accin en contra de anaerobios, no son eficaces contra estos microorganismos. Esta tendencia en la cobertura antimicrobiana se resume en la Figura No 2. Mecanismos de Resistencia Los mecanismos de resistencia son similares a los de las penicilinas: 1. Accin de las betalactamasas. 2. Alteracin de las PBP. 3. Disminucin de la permeabilidad. Mas es necesario aadir que las cefalosporinas mientras ms nueva es su generacin, la molcula es ms estable a la accin de las betalactamasas, por lo que las cefalosporinas de primera generacin son ms sensible a la hidrlisis por las enzimas mencionadas. Farmacocintica Todas las cefalosporinas son eliminadas por va renal. La ceftriaxona y la cefoperazona se eliminan tambin por va biliar. Son metabolizadas mediante acetilacin la cefalotina y la cefotaxima. En las tablas 2, 3 y 4 se resumen las principales caractersticas farmacocinticas de las cefalosporinas comercializadas en el Ecuador. Efectos Secundarios Debido a que el sustrato de accin bacteriano no se halla presente en las clulas eucariotas, los efectos secundarios de las cefalosporinas son muy escasos. Se han descrito efectos locales por la administracin parenteral como
Figura No 2. Espectro de accin antimicrobiano de las cefalosporinas.
26
Tabla No 2. Caractersticas farmacocinticas de las cefalosporinas de primera generacin.
Tabla No 3. Caractersticas farmacocinticas de las cefalosporinas de segunda generacin.
Tabla No 4. Caractersticas farmacocinticas de las cefalosporinas de tercera generacin. flebitis, miositis y gastritis luego de la administracin IV, IM u OR respectivamente. Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser importantes como exantemas, prurito, anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero, adenopatas o eosinofilia. Puede existir hipersensibilidad cruzada con la penicilina entre un 3 al 7 %, por lo que no se recomienda su administracin a pacientes que hayan tenido anafilaxia a la penicilina. Cefamandol, cefoperazona, cefmetazol y cefotetan pueden desencadenar reacciones tipo disulfiram con la ingesta de alcohol o bloquear la sntesis de protrombina o los
27
Tabla No 5. Caractersticas farmacocinticas de las cefalosporinas de cuarta generacin. factores dependientes de vitamina K. Las cefalosporinas que se excretan por va biliar pueden causar diarreas o la aparicin de barro biliar. Indicaciones Teraputicas Es muy amplio el grupo de indicaciones teraputicas de las cefalosporinas, las que en su conjunto se utilizan para el tratamiento de las diversas enfermedades infecciosas. La mejor manera de sintetizar estas indicaciones, es a partir de su clasificacin en generaciones: 1.- Cefalosporinas de Primera Generacin. Se las recomienda en infecciones comunitarias de tipo respiratorio o neumonas. Infecciones de piel y tejidos blandos. Infecciones de tracto urinario y pielonefritis. Infecciones steoarticulares y asociadas a prtesis o material de osteosntesis. Son la mejor alternativa a las penicilinas isoxazlicas en el manejo de las estafilococcemias como en endocarditis, bacteriemia y sepsis . Por su vida media prolongada, la cefazolina se ha convertido en la cefalosporina de eleccin para la profilaxis quirrgica. 2.- Cefalosporinas de Segunda Generacin. Las indicaciones son similares a las anteriores a excepcin de la mejor cobertura que tiene las cefalosporinas de primera en relacin a las infecciones provocadas por estafilococos sensibles a meticilina. Mas su recomendacin predominante se sustenta en infecciones respiratorias altas y bajas. Las cefamicinas
como la cefoxitina se recomiendan en infecciones mixtas, aerobias y anaerobias. 3.- Cefalosporinas de Tercera generacin. Se recomiendan en infecciones comunitarias graves y severas e infecciones intrahospitalarias provocadas por grmenes multiresistentes. Se aconseja su uso en meningitis bacteriana, neumona, pielonefritis, bacteremia, sepsis, neutropenia febril. Combinadas con nitroimidazoles o lincosamidas ofrecen una excelente cobertura en infecciones por anaerobios como neumona necrosante , abscesos intrabdominales y cerebrales. Por su vida media larga, la ceftriaxona se ha convertido en la cefalosporina de uso ambulatorio, disminuyendo los costos de la estancia hospitalaria. La ceftazidima es muy efectiva en contra de infecciones por seudomonas as como, las ceftriaxona para salmonellas. 4.- Cefalosporinas de Cuarta generacin. Estas son de uso exclusivo en el manejo de una gran variedad de infecciones intrahospitalarias, en las que otorgan una adecuada cobertura a grmenes gram negativos multiresistentes. Cefepima, aade al espectro antimicrobiano previo, una mejora en su indicacin en contra de grmenes Gram positivos como estafilococos sensible a meticilina. Interacciones Medicamentosas Son escasas las interacciones con otros frmacos. No se recomienda la administracin conjunta con otros antibitico ya que pueden ser antagnicos. La asociacin teraputica con aminoglucsidos es sinrgica. El probenecid disminuye el aclaracin renal de todas las cefalosporinas a excepcin de la ceftazidima y la cefaloridina. Dosis y vas de administracin Como se habr visto, las cefalosporinas comprenden una amplia variedad de frmacos antimicrobianos que son comercializados en presentaciones orales y parenterales, por lo que resumimos en las tablas 6,7,8 y 9 sus principales dosificaciones, intervalos y vas de administracin.
28
Tabla 6. Dosis, intervalos y vas de administracin de las cefalosporinas de primera generacin.
29
Tabla 7. Dosis, intervalos y vas de administracin de las cefalosporinas de segunda generacin.
30
Tabla 8. Dosis, intervalos y vas de administracin de las cefalosporinas de tercera generacin.
Tabla 9. Dosis, intervalos y vas de administracin de las cefalosporinas de cuarta generacin.
31
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bergoglio R. Antibiticos. Ed. Med. Panamericana. 1993.Buenos Aires. Argentina. Karchmer A. Cephalosporins. En Principles and practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 1274-291 Dmaso D. Betalactaminas II. Cefemas: Cefalosporinas y Cefamicinas. En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 87-134 Drobnic L., Cefalosporinas. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 177189. Ennis D., Glen C. The newer cephalosporins. Infectious Disease Clinics of North America. Vol 8. No 3: 1995: 687-714 Guas para el tratamiento de las enfermedades Infecciosas. OPS .Washington DC. 2004. Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 2005. 35th Edition. Antimicrobial Therapy Inc. Juregui L. Cefalosporinas. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002. 113-124 Marn M., Gudiol F. Betalactmicos. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.2003: 21: 42-55 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004. Petri W. Penicilinas, cefalosporinas y otros antibiticos beta-lactmicos. En Bases Farmacolgicas de la teraputica. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1207-1236 Samaniego E. Cefalosporinas. En Fundamentos de Farmacologa Clnica. Edgar Samaniego. Sexta Edicin. Ed C.C.E. Quito. 2005. Vol II.
32
33
34
EVALUACION 5
1. Un adolescente presenta episodio febril acompaado de impotencia funcional, dolor, edema y calor en tercio medio de muslo derecho. Tiene como antecedente traumatismo directo (puntapi), siete das antes del inicio de los sntomas. Cul examen de imagen usted solicitara, para definir su diagnstico? a. Rx Simple de muslo b. Ecografa de partes blandas c. Resonancia Magntica Nuclear d. Tomografa axial Computada e. Cualquiera de los anteriores 2. Si el reporte del examen, concluye en la presencia de una coleccin entre las fibras musculares del cudriceps, qu tratamiento antibitico recomendara? a. Cefotaxima b. Ceftriaxona c. Ceftazidima d. Cefoxitina e. Cefapirina 3. Pensando en microorganismos? a. S. pyogenes b. S. aureus c. Enterococos d. S. viridans e. S. epidermidis cul de los siguientes a. b. c. d. e. Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cefixima Ceftibuteno
6. Y cual sera su dosificacin e intervalo de administracin? a. 1 g IV cada 6 horas b. 1 g IV cada 8 horas c. 1g IV cada 12 horas d. 400 mg IV cada 12 horas e. 200 mg IV cada 12 horas 7. La severidad del proceso neutropnico febrl est en relacin con: a. La profundidad de la cada del neutrfilo b. La velocidad de la cada del neutrfilo c. Ninguna de las dos afirmaciones anteriores d. Las dos afirmaciones anteriores 8. La tasa de mortalidad en una neutropenia febril que llega a los veinte y un das es del: a. 20% b. 40% c. 60% d. 80% e. 100% 9. La muerte por infeccin en pacientes neutropnicos febriles es en qu porcentaje: a. 20% b. 40% c. 60% d. 80% e. 100% 10. La tendencia actual en la etiologa de grmenes causantes de infeccin en pacientes neutropnicos febriles es: a. gram positivos ms que gram negativos b. gram negativos ms que gram positivos c. gram positivos igual que gram negativos d. ninguno de los anteriores es verdadero
4. Luego de tres das de tratamiento antimicrobiano y de un drenaje quirrgico de la coleccin, estando el paciente en buenas condiciones generales, usted decide secuenciar el tratamiento a va oral, cul antibitico recomienda para ello? a. Cefixima. b. Ceftibuteno c. Cefalexina d. Cefuroxima e. Cefaclor 5. En una paciente de 40 aos, en quien luego de procedimiento quirrgico de vas biliares se diagnostica una colangitis secundaria a E. coli sensible a cefalosporinas de tercera generacin, cul de los siguientes antibiticos recomendara?
La evaluacin estar activa en la Web hasta el 30 de diciembre, fecha en la que se bloquear el acceso.

35
AT02XI0501
MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Dr. Ramiro Salazar Irigoyen Las infecciones del tracto urinario (ITU) se clasifican en superiores, cuando afectan a riones y urteres, e inferiores, si los tejidos afectados son la vejiga y la uretra. Afectan principalmente a mujeres, a excepcin del primer ao de vida y a partir de los 60 aos de edad, en donde la mayor incidencia se ve en hombres. La principal causa para que la mujer sea la ms afectada radica en razones anatmicas- uretra ms corta y prxima a la regin perirectal en donde abundan bacterias provenientes del intestino-, mientras que en el hombre adulto mayor la razn principal est en el agrandamiento de la prstata que impide el vaciamiento normal de la vejiga. La uretra en su porcin ms distal est colonizada por una gran variedad de bacterias (cuadro 1), mientras que todas las reas del aparato urinario por encima de la uretra son estriles, por lo tanto las muestras de orina obtenidas por miccin espontnea o mtodos no invasivos arrastran microorganismos de la uretra distal y es necesario realizar cultivos cuantitativos que permitan diferenciar entre contaminacin, colonizacin e infeccin. As tenemos que una bacteriuria- presencia de bacterias en orina- es til para el diagnstico clnico si sobrepasa las 100.000 ufc (unidades formadoras de colonias) por mililitro de orina (105 x ml).
Cuadro 1
Agentes etiolgicos de la ITU Los microorganismos causales de ITU deben ser analizados desde diversos puntos de vista: comunitaria o nosocomial, gnero, edad, recurrencias, enfermedades subyacentes, sondaje vesical, etc. As tenemos que la Escherichia coli es de lejos la bacteria que con mayor frecuencia es causa de ITU en la comunidad, seguida de especies de Klebsiella, otras Enterobacterias y Staphylococcus Saprophyticus; en infecciones recurrentes aparecen otros grmenes como Enterobacter, Proteus y Pseudomonas. Las ITU adquiridas en el hospital siguen siendo causadas por E. coli, aunque en menor proporcin que las comunitarias y aparecen otras bacterias como Pseudomonas, Estafilococos, Klebsiella, Proteus y Enterococos. Aunque las bacterias son los agentes causales absolutamente mayoritarios de las ITU, en ocasiones los virus- adenovirus tipos 11 y 21 causan la cistitis hemorrgica en nios- hongosCndida albicans, glabrata y tropicalesparsitos- Trichomona vaginalis y Schistosoma haematobium pueden estar implicados como agentes causales de infeccin. Los microorganismos invaden el aparato urinario a travs de dos vas principales: la ascendente y la descendente o hemtica, siendo la primera la principal causa de infeccin. OBTENCION DE LA MUESTRA EN ITU La muestra a analizarse para el diagnstico de ITU es indudablemente la orina, la misma que debe ser recogida de manera adecuada para ser de utilidad mdica. Algunas consideraciones especiales en la obtencin de la muestra podran ser las siguientes: La muestra debe provenir del chorro medio previo aseo de las reas periuretral y perineo con agua jabonosa y posterior enjuague con agua estril o solucin salina. En hombres la limpieza del meato uretral previa a la evacuacin puede ser suficiente. La mejor hora para la recoleccin de la orina es la primera miccin de la maana para permitir el desarrollo bacteriano nocturno. De no ser
posible, la muestra debe al menos tener 4 horas en vejiga y no tomar abundantes lquidos antes de la toma para evitar la dilucin y disminucin de la carga bacteriana. La toma de muestra debe ser antes de la instauracin del tratamiento antibitico. La recoleccin con catter solo est indicada en pacientes que no puedan recoger una muestra de chorro medio y debe reunir todas las condiciones de asepsia para evitar contaminacin. Los primeros mililitros de orina as recolectada deben ser descartados para evitar grmenes alojados en la punta del catter. Si el paciente ya tiene colocado catter vesical, la orina se la obtendr por puncin con aguja 28 con jeringa, previa desinfeccin del rea a pinchar. La punta de la sonda Foley no es adecuada para cultivo porque siempre estar contaminada con grmenes de la uretra. La puncin suprapbica solo est indicada en recin nacidos y lactantes tomando las precauciones necesarias en consideracin al riesgo de complicaciones como: hematomas de pared, perforacin intestinal, bacteriemia anaerbica, etc.
Transporte de la muestra: el recuento bacteriano en orina es importante en el diagnstico de ITU por lo que el transporte de la muestra debe ser adecuado para evitar sobrecrecimiento en el ambiente o el desarrollo de contaminantes introducidos en la muestra. La orina debe ser procesada inmediatamente luego de su recoleccin, o caso contrario mantenerla a 4C por un perodo no mayor a 24 horas. De no ser posible la refrigeracin debe ser preservada con soluciones que contengan cido brico que mantienen el recuento inicial hasta por 24 horas. Procesamiento de la muestra: tomando en cuenta que la mayora de muestras de orina que se procesan para cultivo son negativas o contaminadas y que stos tardan al menos 24 horas para su resultado, es necesario realizar pruebas de rastreo que permitan una deteccin rpida de bacteriuria, entre stas la ms importante por costo, facilidad, sensibilidad y
MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
confiabilidad es la tincin de Gram. La presencia de 1 microorganismo o ms por campo con el lente de 100X en orina no centrifugada tiene un 94% de sensibilidad y 90% de especificidad si el recuento bacteriano es mayor a 105 ufc/ml. Otros mtodos de screening para detectar bacteriuria o piuria son: colorimtricos, bioluminiscencia, impedancia elctrica, mtodos enzimticos e inmunoensayos; sin embargo, en general estos mtodos no son sensibles en muestras con recuentos menores a 105 ufc/ml.: muestras obtenidas por puncin suprapbica, cateterismo, sndrome uretral agudo (mujeres jvenes sexualmente activas), etc. La piuria es otro dato importante en el rastreo de ITU, siempre y cuando se cuantifique los polimorfonucleares (PMN) con un
hemocitmetro- mtodo poco utilizado en la prctica laboratorial-, as tenemos que la orina sin centrifugar con ms de 400.000 PMN excretados por hora o ms de 8 PMN por mm3 sugieran fuertemente infeccin; en tanto que la presencia de PMN en orinas centrifugadas no tiene correlacin con la velocidad de excrecin de PMN ni con infeccin. Adems hay que considerar que la piuria no es especfica de ITU, ya que puede estar asociada con otras entidades clnicas como la vaginitis. Interpretacin de los urocultivos: la interpretacin correcta de un resultado de urocultivo debe incluir parmetros como el nmero de microorganismos (unidades formadoras de colonias por mililitro), tipo de orina enviada (cateterismo, suprapbica, etc.),
Adaptado de: Stamm WE. Infection 20 (suppl. 3): S151, 1992.
edad, sexo, sntomas, antibioticoterapia previa y otros. Con respecto al nmero de microorganismos se considera en trminos generales lo siguientes parmetros: Negativo: no hay crecimiento luego de 48 horas de incubacin. La inmensa mayora de grmenes crece en ese perodo de tiempo; sin embargo algunos grmenes patgenos de ITU como Corynebacterium urealyticum pueden requerir hasta 72 horas de incubacin. Algunos microorganismos no crecen en los medios habituales: Mycobacterium, Gardnerella vaginalis, Leptospira y otros. 2 grmenes patgenos: probable contaminacin al tomar la muestra o infeccin crnica, recurrente o proceso obstructivo 2 grmenes o ms de flora comensal del rea genital o de la piel: contaminacin. Crecimiento de 103 ufc/ml de un solo patgeno en muestra de catter: infeccin o sndrome uretral agudo Recuento mayor a 104 ufc/ml de un solo tipo de germen: causal de infeccin. Cultivo puro de Staphylococcus aureus sin considerar el nmero de colonias: causa de infeccin. Presencia de levaduras en cualquier nmero: reportar para criterio clnico del mdico tratante. La piuria abacteriana (presencia de abundantes piocitos sin desarrollo bacteriano) puede sugerir patologa como tuberculosis renal. En todas las categoras se realiza la identificacin del germen causal y se procede a un estudio de sensibilidad a los antimicrobianos, aunque vale la pena destacar que en la ITU aguda, no complicada en mujeres, prcticamente todos los antimicrobianos: aminopenicilinas, cefalosporinas de 1era. generacin, quinolonas, nitrofuranos, aminoglucsidos y sulfas son efectivas, independientemente del resultado de sensibilidad en razn de los altos niveles de concentracin que alcanzan en vas urinarias.
Urocultivos falsamente negativos: Cuando existen signos y sntomas clnicos evidentes de ITU, con urocultivo negativo las causas podran deberse a: Antibioticoterapia previa pH urinario inferior a 5 o superior a 8 Orina diluida con densidad menor a 1.005 Permanencia de la orina en vejiga menos de 4 horas Mezcla de la orina con antispticos del envase o utilizados en la limpieza previa a la recoleccin Obstruccin uretral completa distal a la infeccin. Tuberculosis renal y otras enfermedades urinarias causadas por grmenes que no crecen en medios comunes (virus, H. influenzae, Leptospiras, Gardnerella vaginalis, anaerobios)
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.1.- Forbes, Sahm y Weissfeld. Diagnstico Microbiolgico de Bailey&Scott. 11va. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2004. 2.- Bachiller CD, Bernstein JM. Urinary tract infections. Med Clin North Am. 1997; 81:719-730 3.- Koneman, E., Allen, S. et al. Diagnstico Microbiolgico. 5ta. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2004. 4.- Zurita J.: Recoleccin y transporte de muestras en Microbiologa Clnica. Organizacin Panamericana de la Salud. 2004. 5.- Ellner, P.: Diagnostic Laboratory Procedures in Infectious Diseases. Medical Clinical of North America. 1987; 71: 1065-1078. 6.- Rubin SJ. Specimen collection and processing. En: Howard BJ, Klass J II et al. Clinical and pathogenic microbiology. Mosby, St. Louis, Mo. 1987. 7.- Snchez, C. Salazar, R.: Tratado de Microbiologa Mdica. 1era ed. Editorial Nocin. 1997. 8.- Bouquet, E.: Curso Terico-Prctico sobre Microbiologa Clnica. Federacin Bioqumica de la Provincia de Buenos Aires. Suplemento No. 3. 1992. 9.- Winn WC JR: Bacterial diseases. En: Damjanou I, Linder J: Andersons Pathology. CV Mosby. St. Louis MO, 1996. 10.-. Stamm WE. Infection 20 (suppl. 3): S151, 1992. 11.- York MK, Brooks GF. Evaluation of urine specimens from the catheterized patient. 1987. Clin Microbiol. Newsletter 9:76
ITU / PIELONEFRITIS - Dr. Plinio Padilla Gmez
ITU / PIELONEFRITIS
Dr. Plinio Padilla Gmez Las infecciones urinarias son un problema mdico debido a que constituyen la causa ms comn de infeccin nosocomial y estn entre las ms frecuentes que se producen en la comunidad. Las infecciones urinarias, incluso cuando no se complican, incrementan de forma notable el nmero de consultas mdicas, suponen una importante carga sanitaria por el nmero de pruebas diagnsticas y frmacos empleados en su tratamiento y llevan a la prdida de un elevado nmero de horas de trabajo. El manejo de las infecciones del tracto urinario y la pielonefritis no debe excluir el anlisis que permita el razonamiento de los criterios clnicos, bacteriolgicos y ambientales que son fundamentales para tener xito en el tratamiento de esta patologa. CRITERIO CLINICO El trmino infeccin urinaria, es de carcter general y slo se refiere a la presencia de bacterias en el tracto urinario, bacteriuria, definida por la presencia de bacterias en la orina, y sndrome miccional, caracterizado clnicamente por disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional Es apropiado definir el rea anatmica afectada. a) Infeccin del Tracto urinario (ITU) inferior 1.- Uretritis, en varones cursa con exudado uretral o disuria, pero sin polaquiuria, en mujeres, la sintomatologa es similar a la cistitis 2.- Cistitis, Clnicamente se caracteriza por disuria durante o inmediatamente despus de la miccin, miccin urgente y frecuente, dolor suprapbico, a menudo con piuria y a veces con hematuria macro o microscpica, estranguria especialmente cuando el cuadro es agudo, puede presentarse dolor en el punto costo vertebral o en flanco, por lo que este dato no es fiable para diferenciar ITU inferior del superior. Generalmente no se acompaa de sntomas sistmicos. En mujeres el diagnstico diferencial debe incluir vaginitis por cndida o trichomona, uretritis por Chlamydia trachomatis o Neiseria gonorrhoeae, reacciones alrgicas, traumatismos, Herpes genital En varones las manifestaciones de cistitis debe orientarnos a descartar enfermedad prosttica. 3.- Prostatitis y epididimitis, las infecciones de la prstata pueden cursar en forma aguda o crnica. La prostatitis crnica es causa principal de cistitis recurrente en varones. La epididimitis infecciosa es poco frecuente y se relaciona con agentes como Chlamydea trachomatis y gonococo. b) Infeccin del Tracto urinario (ITU) superior. Pielonefritis aguda La inflamacin o infeccin renal es consecuencia de la presencia de patgenos que por va ascendente desde la uretra llegan a los riones, ocasionalmente puede ocurrir por diseminacin hematgena, como resultado de una bacteriemia por gramnegativos, Clnicamente se presenta con fiebre (39,5 40,5C.), escalofrios, dolor en flanco e hipersensibilidad del ngulo costo vertebral, se puede acompaar de nusea, vmitos, diarrea o estreimiento y sntomas de cistitis. En pacientes ancianos o inmunodeprimidos puede cursar en forma asintomtica. Hay autores que proponen un esquema de estratificacin de los pacientes con pielonefritis, con fines de manejo especializado.
los varones y las mujeres ancianos tienen aproximadamente la misma prevalencia. Hay factores de riesgo que favorecen las cistitis recurrentes como son: Relaciones sexuales, promiscuidad (mltiples compaeros), empleo de agentes espermaticidas, factores genticos (antecedentes familiares de enfermedades recurrentes), primera ITU a temprana edad, embarazo, nefropatas. Anomalias estructurales (uropata obstructiva, anomalas congnitas, vejiga neurognica, reflujo vesical) Instrumentacin: (sondas, cistoscopas, catteres) Series repetidas de antibiticos. CRITERIO BACTERIOLOGICO: El aparato urinario de mujeres y varones es bacteriolgicamente estril, excepto la uretra distal de las mujeres. Echericha Coli es el agente responsable (70 85%) de las infecciones del tracto urinario. En infecciones recidivantes o crnicas, adems de E Coli hay un aumento relativo de agentes como Proteus, Seudomona, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo, Estafilococo, en personas sexualmente activas incluir Estafilococus Saprofhyticus. La presencia de levaduras (Candida albicans y otras especies) se aslan en diabticos, en pacientes con sonda vesical permanente, en quienes se ha empleado antibiticos de amplio espectro y, ocasionalmente, los sometidos a instrumentacin del tracto urinario. La infeccin urinaria por Mycobacterium tuberculosis se debe considerar en pacientes con sintomatologa de ITU con piuria y cultivos urinarios "estriles". MANEJO DEL ITU Los Antibiticos deben usarse con evidencia razonable de infeccin, slo la sintomatologa no es un parmetro confiable. El examen microscpico de orina nos permite confirmar la presencia de piuria y bacteriuria, disponindose en la actualidad de pruebas rpidas para detectar leucocitos y bacterias en la orina. La tincin con Tcnica de Gram es de mucha ayuda para orientar la etiologa del
ITU no complicado, se refiere en general a las cistitis que se presentan en mujeres jvenes no embarazadas o de edad media, sin anomalas anatmicas subyacentes, ni disfuncin neurolgica. La infeccin suele responder con facilidad al tratamiento antibitico. ITU complicado, en este grupo se incluye: La pielonefritis Las infecciones urinarias en nios En la mayora de infecciones urinarias en varones adultos En las mujeres embarazadas Las relacionadas con obstruccin, clculo, sondas, reflujo vesicoureteral, procedimientos de desviacin de la orina, transplante renal. En estos casos hay que decidir la necesidad de investigacin radiogrfica o urolgica. Hay factores dependientes del HUESPED que se deben tener presente como: Edad y sexo: Durante la lactancia la ITU es ms frecuente en los varones que en las mujeres, la relacin se invierte posteriormente;
proceso, teniendo gran utilidad especialmente en pacientes con presunta spsis urolgica, pielonefritis grave o alto riesgo de infeccin por enterococos. El cultivo de orina es indispensable en casos de pielonefritis, infeccin urinaria complicada o recurrente, evaluacin de la bacteriuria asintomtica (embarazo, antes y despus de la manipulacin urolgica, despus de la extraccin definitiva de una sonda vesical permanente). No es indispensable pruebas de laboratorio exhaustivas en todos los pacientes para la evaluacin clnica, siendo fundamental la interrelacin entre el mdico y el personal del laboratorio de microbiologa para la interpretacin adecuada de los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad antimicrobiana (antibiogramas). ESQUEMAS ANTIBIOTICO: DE TRATAMIENTO
y aproximadamente el 5% de nias en edad escolar. La conducta a seguir es: Pacientes con bacteriuria asintomticos (2 cultivos (+) y aislamiento del mismo grmen) iniciar tratamiento Pacientes con bacteriuria, sintomticos ( 1 cultivo (+) ) iniciar tratamiento. En nios menores de 5 aos se recomienda tratamiento, la ausencia de respuesta se relacionar con: falta de cumplimiento, esquema antibitico incorrecto o defecto estructural subyacente. Se considera que aproximadamente un tercio de mujeres embarazadas que presentan bacteriuria asintomtica desarrollarn pielonefritis aguda si no reciben tratamiento. En todos estos casos la duracin de tratamiento ser de 7 a 10 das. SEGUIR CON UROCULTIVO PARA MONITORIZAR AL ANTIBIOTICO En el caso de las reinfecciones, a las que se define como la reaparicin de bacteriuria por otra bacteria al finalizar el tratamiento, estas pueden ser: Infrecuentes: cuando se producen cada 1-2 aos. Se deben tratar como un nuevo episodio. Frecuentes: si se producen nuevas infecciones inmediatamente: Si se presentan en hombres de edad mediana y ancianos y cursan en forma asintomtica, no es obligatorio el tratamiento. En el caso de ser sintomticas y relacionadas con acto sexual indicar miccin inmediata o dosis nica de antibitico despus de la relacin con lo que pueden disminuir los episodios. Cuando no existe este antecedente: tratamiento profilctico prolongado (especialmente cuando haya posibilidades de dao renal) El tratamiento profilctico slo se debe iniciar despus de obtener la curacin bacteriolgica del episodio agudo. Se ha demostrado que el tratamiento prolongado durante 6 a 12 meses disminuye
CISTITIS: Dosis nica: La Fosfomicina trometamol, monodosis de 3g. (se consigue niveles urinarios por encima de la CIM durante 48-72h.) constituyndose en un esquema que se puede usar. Tratamiento de tres das: Para el tratamiento de la cistitis en mujeres de acuerdo a las guas de la Infectious Diseases Society of Amrica, se recomienda un esquema de 3 das como ms eficaz que el tratamiento a monodosis.
BACTERIURIA ASINTOMATICA Se detecta observando resultados de laboratorio de rutina, siendo ms frecuentes en pacientes con sondas permanentes, presencia de anomalas urolgicas, embarazo, ancianos
las recidivas en un 95% durante el perodo de tratamiento. Se recomienda usar: TMPSMX medio comprimido al acostarse en das alternos; o nitrofurantoina 50-100 mg/da al acostarse. SEGUIMIENTO CON UROCULTIVOS MENSUALMENTE Infeccin del Tracto Urinario Superior: PIELONEFRITIS AGUDA Si una mujer no responde a un ciclo corto de tratamiento antibitico para una ITU inferior sospechada, se debe suponer que adolece una pielonefritis subclnica u oculta. Este tipo de infeccin es ms comn en embarazadas, en nias que tienen ITU antes de los 12 aos y en mujeres que han sufrido una pielonefritis previa, o ms de tres ITU durante el ao anterior. La decisin de tratar en forma ambulatoria o internar al paciente depende del criterio clnico, a la existencia de enfermedades de base y el grado de cumplimiento que garantice el paciente. Tratamiento ambulatorio: Siempre se debe realizar urocultivo o guiarse por la tincin de Gram antes del inicio del tratamiento emprico y reevaluarlo dependiendo de los resultados bacteriolgicos. La duracin del tratamiento siempre ser de 14 das
antibitico bajo la sospecha bacteriolgica que hayamos establecido. Las guas americanas recomiendan el empleo de una fluoroquinolona (Ciprofloxacina 200mg c/12 VV), un aminoglucsido con o sin ampicilina, o una cefalosporina de amplio espectro con o sin aminoglucsido. La decisin de emplear amoxicilina /clavulnico o ampicilina/sulbactan, son igualmente eficaces, pero influyen negativamente en la flora vaginal de forma que las recurrencias son ms frecuentes. La duracin del tratamiento es de 14 das, usando la va parenteral hasta cuando se observe una clara mejora y permanezca sin fiebre durante 24-48h, continuando con antibiticos orales. Esta decisin ser individualizada. Si en 48 horas no hay respuesta bacteriolgica se debe rotar el esquema. Si clnicamente persiste dolor en flanco o fiebre durante ms de 72 horas, se debe realizar una ecografa o TAC para excluir una obstruccin no reconocida o un absceso intrarrenal o perirrenal. SEGUIMIENTO CON UROCULTIVO DESPUES DE 1 a 2 SEMANAS INFECCION URINARIA RELACIONADA CON CATETERES Las infecciones nosocomiales ms frecuentes, son las del tracto urinario y estn relacionadas a manipulacin genitourinaria, cateterismo uretral, procedimientos urolgicos, sondas de Foley, siendo factores de riesgo, el sexo femenino, ancianos o debilitados, tiempo de permanencia y tcnicas de cuidado de la sonda, tipo de sistema de drenaje y el uso de antibiticos sistmicos, se ha establecido que alrededor del 50% de hospitalizados que permanecen sondados ms de 7 a 10 das desarrollan bacteriuria. El origen del agente puede ser por va periuretral o transuretral y va intraluminal, no recomendndose el tratamiento antimicrobiano
En hospitalizados: El esquema antibitico se sustentar en un razonamiento clnico, epidemiolgico y bacteriolgico que permita en base a esos criterios la toma de muestras para los exmenes que juzguemos indispensables y el esquema
en caso de bacteriuria asintomtica, mientras est colocada la sonda. El uso de antibiticos se recomienda para la infeccin sintomtica. El esquema a emplear ser el mismo que para una ITU superior complicado. Tabla 1 PROSTATITIS Se estima que constituye aproximadamente el 25% de las visitas anuales a la consulta por sintomatologa de vas urinarias. Se describe diferentes sndromes de prostatitis como: Prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crnica, prostatitis no bacteriana y prostatodinea.
Diferentes estudios determinan que aproximadamente el 90% de los pacientes con manifestaciones clnicas de prostatitis corresponden a prostatitis no bacteriana o prostatodinea (Prostatitis inflamatoria asintomtica). a) Prostatitis bacteriana aguda (CATEGORIA I) se manifiesta con fiebre de inicio brusco, escalofrios, dolor lumbar y perineal, disuria, polaquiuria y miccin imperiosa. Afecta principalmente a hombres jvenes, suele asociarse con la aplicacin de sondas vesicales y con la cistoscopa.
Tabla 1.
Agentes: Bacterias GRAM (-) entricas, especialmente E. Coli Se usa los siguientes esquemas, todos durante 10 a 14 das:
c) Prostatitis no bacteriana (CATEGORIA III) es mucho ms frecuente que la de etiologa bacteriana, es un proceso inflamatorio asintomtico, suele denominarse prostatosis, hay quienes consideran que la etiologa tambin es bacteriana pero los agentes son en pequeo nmero por lo que los resultados de cultivo de orina o secrecin prosttica son siempre negativos. d) Prostatodinia o Prostatitis inflamatoria asintomtica. (CATEGORIA IV)) no se presenta ITU inferior asociado y hay secreciones prostticas no inflamatorias. Suele denominarse tambin Sndrome de espasmo de cuello vesical y la uretra, suele relacionarse con el estrs y tensin emocional
Bibliografa A. ANDREU, JI Als, M Gobernado et al. Etiologa y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatgenos causantes de la infeccin urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicntrico. Enf Infecc y Microb Clin. Volumen 23 Nmero 01 p. 4 9, 2005 ALBERT X, Huertas I, Pereir, Sanfelix J, Perrota C. Antibiticos para la prevencin de la infeccin urinaria recurrente en mujeres que no estn embarazadas. En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2005 ESHLER WILLIAM, Wise Gilbert, Konety B. Infecciones complicadas de las vas urinarias. Monitor Mdico, Vol. 2 N 10- 2000 HOBERMAN A, Charom M. Hickey RW. Primera infeccin febril del tracto urinario en nios pequeos. N.Engl. J. Med. 2003. JAN 16 ; 348 (3) : 195 202 KAREN R, Chan E. Diferencias en el tratamiento de las infecciones urinarias en nios. Pediatrics 2002; 109 (5): E70-0 LUTTERS M, Vogt N. Duracin del tratamiento antibitico para las infecciones urinarias bajas sintomticas no complicadas en ancianas. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2005 MENSA J. Infeccin Urinaria. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. 2004 ROBERT E. WEISS, William R. Manejo de las enfermedades de la prstata. Editorial E. M.C, Tercera edicin, 2002 ROBERT F.BETTS, Stanley W. Chapman, Robert L. Penn. Enfermedades Infecciosas. Editorial Marban 2004 RUIZ JORGE M. Garca Jos, Infecciones urinarias durante el embarazo. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, Vol. 24, N 4 2004 YUNGUE PERLA D, Tratamiento acortado de Pielonefritis Aguda (PNA) en mujeres. Revista Chilena de Urologa, Volumen 68/ N 3, 2003 ZURITA J. Epidemiologa de la Resistencia Bacteriana en el Ecuador, Programa: Uso Racional de Antibiticos, Mdulo 2 2005
b) Prostatitis bacteriana crnica (CATEGORIA II) tiene importancia porque las bacterias que la producen son difciles de erradicar a pesar de los tratamientos antibiticos, la prstata puede seguir siendo una fuente de ITU inferior persistente o recurrente. Los agentes bacterianos a emplearse son similares a los de las prostatitis bacteriana aguda debiendo agregar la posibilidad de enterococos y estafilococo aureus. La presencia de clculos prostticos infectados, no detectados por el tacto rectal ni estudios radiogrficos, pueden actuar como cuerpos extraos infectados, lo que explicara en parte la dificultad en erradicar la infeccin. No existe sintomatologa caracterstica, la sospecha diagnstica se sustenta en el hecho de que la prostatitis es la causa ms comn de ITU inferior recurrente en los varones. El tratamiento antibitico debe ser prolongado lo que permite una curacin del 30 al 40%, los antibiticos de eleccin son: TMP/SMX o una Quinolona.
Recordar que las cefalosporinas, penicilinas, tetraciclinas, nitrofurantoina, vancomicina, no actan debido a que slo los compuestos liposolubles y bsicos son capaces de ingresar al medio cido de la prstata, s lo hacen TMP/SMX y quinolonas
10
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA EDAD PEDIATRICA - Dra. Greta Mio Len
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA EDAD PEDIATRICA

Dra. Greta Mio Len Epidemiologa: La Infeccin de vas urinarias (IVU) es la infeccin bacteriana severa ms comn en lactantes y nios (1) La incidencia de IVU en nias menores de 2 aos es del 4,3% y en nios menores de 12 meses: 1,8%. Despus de esta edad se hace ms frecuente en nias (8,1%). A los 7 aos el 8% de las nias y 2% de los nios han tenido al menos un episodio de IVU. En los 6 a 18 meses subsecuentes el riesgo de que la IVU recurra es del 10 al 30%. Con un solo episodio el 40% experimenta dao renal transitorio y el 5% dao renal permanente, con desarrollo probable de insuficiencia renal crnica (IRC). El dao renal aumenta con cada recurrencia. El 15 a 16% de las IRC terminales en nios, son causadas por la presentacin de IVU con reflujo vesicoureteral (RVU). Por otro lado los lactantes no circuncidados tienen 8 veces ms IVU que los circuncidados (2). Es importante referir en esta enfermedad que la infeccin de vas urinarias sintomtica ocurre con menor frecuencia que la asintomtica. La prevalencia de IVU en el neonato es cerca al 1% en el caso de los recin nacidos a trmino y el 3% en los pretrminos. En los preescolares la prevalencia en nias es del 3% y en nios de 1.1%. Se describe en las nias una distribucin trimodal: un primer pico en el primer ao de edad, un segundo pico entre el segundo y tercer ao de vida y el ltimo al inicio de la actividad sexual. (3, 4,5). Siendo las anormalidades del tracto urinario las malformaciones congnitas ms comunes en nios, merece tener en mente la bsqueda intencionada de las mismas ante la presencia de IVU. (6) El reflujo vesicoureteral est presente en el 18-50% de los nios evaluados por su primera infeccin urinaria. (7) Etiologa: Las Enterobacteriaceae son los en IVU, patgenos ms frecuentes independientemente de la edad. La E coli se presenta en el 60 a 90% de los nios, y otras enterobacterias patgenas son: Enterobacter, Klebsiella y Proteus. Por otro lado debe considerarse en infecciones nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Enterococcus, stos ltimos en nios mayores. Los nios que presentan reflujo moderado a severo tienen una tasa relativamente alta de IVU por Pseudomonas (8). En pacientes con imunocompromiso Candida albicans es frecuente en IVU. La presencia de Diphteroides y Staphylococcus epidermidis indican generalmente contaminacin. Diagnstico: El cultivo de orina es el nico y el medio ms confiable para diagnosticar una IVU. Si la muestra de orina para un cultivo es obtenida en forma apropiada, transportada rpidamente y en lo posible sembrada inmediatamente en el medio de cultivo los resultados deberan ser confiables. Hay que asegurarse de una limpieza adecuada del rea periuretral previo a la recoleccin de la muestra. Estos detalles son importantes para realizar una interpretacin justa del resultado de laboratorio. Si bien el examen general de orina es til para diagnosticar IVU, ningn factor aisladamente es confirmatorio. La piuria puede sugerir infeccin, pero otras condiciones que IVU pueden causar piuria, y la IVU puede estar presente en ausencia de piuria. Clnicamente nosotros tenemos que pensar en trminos de IVU superior inferior. Los sntomas de disuria, urgencia, polaquiuria, combinada con febrcula generalmente indican enfermedad de vas bajas. Mientras que es til considerar que los sntomas generales como fiebre, dolor en flanco, e hipersensibilidad en el ngulo costovertebral, nusea y vmito estn asociados a enfermedad del tracto superior, sntomas que no siempre estn presentes. La especificidad de los sntomas cambia con la edad del nio y as el neonato y el lactante menor presentan sntomas inespecficos (9): fiebre, prdida de peso, apetito disminuido, apnea, ictericia o signos de sepsis. A medida que aumenta la edad hay ms sntomas locales ya mencionados. La constipacin crnica
11
debera alertarnos a condiciones estructurales neurales subyacentes que requieren ms investigacin: vejiga neurognica, espina bfida oculta y uropata obstructiva. El objetivo no es simplemente diagnosticar una infeccin de vas urinarias un reflujo vesicoureteral, sino usar estos marcadores para implementar planes de tratamiento
con el fin de prevenir secuelas graves que podran resultar de las condiciones mencionadas. El manejo integral de la IVU incluye un diagnstico oportuno, el uso apropiado de estudios de imgenes, uso de terapia antimicrobiana efectiva (Tabla adjunta) e intervencin quirrgica si es requerida.
12
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA EDAD PEDIATRICA - Dra. Greta Mio Len
Referencias bibliogrficas 1.- Dulczak S, Kirk J. Overview of the evaluation, diagnosis, and management of urinary tract infections in infants and children. Urol Nurs. 2005 Jun;25(3):185-91 2.- Lizama CM, Luco IM., Reichhard T C. y Hirsch B T.Infeccin del tracto urinario en un servicio de urgencia peditrico: Frecuencia y caractersticas clnicas Rev Chil Infect 2005; 22 (3): 235-241 3.- American Academy of Pediatrics. The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics1999; 103(4):843-52. 4. -Eguiza LA, Macas M, Martnez L, Vidal RP Infeccin de vas urinarias en Infectologa clnica peditrica, Gonzlez S Mc Graw Hill, sptima edicin 2004 5.- Santen SA, Altieri MF. Pediatric urinary tract infection. Emerg Med Clin North Am 2001;19:640 6.- Goszczyk A, Bochniewska V, Jurkiewicz B, Jung A. Urinary tract anomalies--delayed diagnosis in pediatrics Wiad Lek. 2005;58 Suppl 1:81-7 7.- Cistouretrografa precoz en nios hospitalizados con infeccin urinaria. Arch Pediatr Urug 2005; 76(2): 115121
8.-Rachmiel M, Aladjem M, Starinsky R, Strauss S, Villa Y, Goldman M. Symptomatic urinary tract infections following voiding cystourethrography. Pediatr Nephrol. 2005 Oct;20(10):1449-52. Epub 2005 Jul 27. 9.-Rushton H G. Urinary tract infections in children: epidemiology, evaluation and management. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1133-69. 10.-Zorc JJ, Kiddoo DA and Kathy N. Shaw N K Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections Clinical Microbiology Reviews, April 2005, p. 417-422, Vol. 18, N. 2. 11.- Gaspari RJ, Dickson E, Karlowsky J, Doern G. Antibiotic resistance trends in paediatric uropathogens. Int J Antimicrob Agents. 2005 Oct;26(4):267-71. 12.- Pong A L, Bradley J S, Guidelines for the selection of antibacterial therapy in children Pediatr Clin North Am. June 2005
13
LOS AMINOGLUCOSIDOS
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile Los aminoglucsidos son antibiticos naturales o semisintticos, se descubren en 1944 a partir del Streptomyces griseus, del que se obtiene la estreptomicina. Del mismo gnero de hongo tambin se aisla la neomicina, kanamicina, amikacina y tobramicina; de otro hongo, el Micronospora, se obtiene la gentamicina, sisomicina y netilmicina. Estructura Qumica Los aminoglucsidos son sustancias qumicas que contienen aminoazcares ligados a un anillo de aminociclitol por intermedio de enlaces glucosdicos. Los aminoazcares, son la base qumica que confiere las diferentes caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas a cada uno de sus componentes. Solo la espectinomicina es considerado un aminociclitol puro. Favor ver Figuras 1 y 2 Clasificacin Los aminoglucsidos se dividen, por su origen, en naturales y semisintticos. Los aminoglucsidos naturales derivan del Streptomyces o de la Micronospora. La
Figura No 2. gentamicina.
Estructura qumica de la
amikacina y la netilmicina son derivados semisintticos de la kanamicina y sisomicina respectivamente. Ver la Tabla No 1. Mecanismo de Accin Los aminoglucsidos son antibiticos bactericidas, su efecto es concentracin dependiente. Luego de penetrar en el interior bacteriano por un mecanismo de transporte activo, los aminoglucsidos, actan ligndose
Figura No 1. Estructura qumica de la amikacina
Tabla. No 1. Clasificacin aminoglucsidos segn su origen.
de
los
14
LOS AMINOGLUCOSIDOS - Dr. Byron Nez Freile
a la subunidad 30S y 50 S del ribosoma bacteriano y de esta manera inhiben la sntesis proteica mediante tres mecanismos de accin: A) Bloqueo del inicio de la sntesis proteica. B) Bloqueo prematuro de la traduccin con la separacin del complejo ribosmico 30S50S y la consecuente produccin de polipptidos incompletos. C) Incorporacin de aminocidos incorrectos con la consecuente produccin de polipptidos anormales. Favor Ver Figuras 2 y 3.
En los aminoglucsidos, es donde se ha descrito de mejor manera el efecto postantibitico, que se define como la supresin del crecimiento bacteriano luego de la exposicin de los microorganismos al agente antibacteriano, a pesar de que la concentracin del antibitico haya descendido por debajo de la Concentracin Inhibitoria Mnima del mismo. Espectro Antimicrobiano Los aminoglucsidos tiene un espectro antimicrobiano limitado a bacilos gram negativos aerobios, con una ligera cobertura en contra de cocos Gram positivos e inactivos frente a grmenes anaerobios. Son activos en contra E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus mirabilis, Proteus spp, Salmonella spp, Shigella spp, S marcenses, S. maltophilia. Es menor la actividad en contra Ps aeruginosa. La amikacina tambin es til en contra M. tuberculosis, M Chelonae , M fortuitum y Nocardia. La espectinomicina solo se recomienda en contra N. gonorrhoeae. La estreptomicina se recomienda para M. tuberculosis, M bovis. La neomicina en contra enterobacterias. Solo los estafilococos sensibles a oxacilina, lo son tambin a los aminoglucsidos. Mecanismos de Resistencia Las bacterias desarrollan resistencia a los aminoglicsidos mediante tres mecanismos principales: 1. Inactivacin enzimtica. Luego de llegar el aminoglucsido al espacio periplasmico, ste puede ser objeto de la inactivacin enzimtica por enzimas que fosforilan, adenilan o acetilan a los antibiticos. Es el mecanismo de resistencia ms importante y se halla mediado por plsmidos y transposones. mediante este mecanismo, los enterococos inactivan a los aminoglcsidos. La amikacina es el aminoglucsido ms estable a la accin de las enzimas inactivadoras, por poseer cadenas laterales moleculares protectoras por lo que sus niveles de resistencia son menores en comparacin al resto de aminoglucsidos en el entorno hospitalario.
Figura No 2. Mecanismo de accin de los aminoglucsidos.
Figura No. 3. Aminoglucsido (en rojo) ligndose a la Subunidad Ribosomal 30S (en violeta)
15
2. Alteraciones en la permeabilidad bacteriana. Se expresa de manera natural en bacterias anaerobias ya que no tienen un sistema de transporte dependiente de oxgeno. Este tipo de resistencia es de origen cromosmico. 3. Alteraciones del objetivo ribosomal. Este tipo de resistencia es muy especfica de la estreptomicina. Se desencadena por una alteracin del receptor de la subunidad ribosomal 30S y son las responsables de adquisicin de resistencias durante el tratamiento. El patrn de susceptibilidad de las enterobacterias y las seudomonas a los aminoglucsidos se resume a: amikacina > netilmicina > tobramicina > gentamicina. La amikacina tiene la particularidad de ser eficaz en contra las bacterias resistentes a gentamicina, netilmicina y tobramicina. Farmacocintica Todos los aminoglucsidos, a excepcin de la neomicina y paromomicina, no se administran por va oral, ya que los mismos son cationes muy polares. La neomicina se absorbe hasta un 3% de su dosis oral cuando existe inflamacin intestinal. De igual manera, la paromomicina se puede absorber cuando existe inflamacin del intestino delgado, por lo que no se recomienda la administracin de estos dos aminoglucsidos ante la coexistencia de falla renal.
Las caractersticas farmacocinticas de los principales aminoglucsidos se resumen en la Tabla 2. A pesar de su escaso volumen de distribucin, los aminoglucsidos presentan una alta concentracin en la corteza renal as como en la endolinfa y perilinfa del odo interno, circunstancia que justificara su nefro y ototoxicidad respectiva. Debido a su carga catinica, se desnaturalizan en medios cidos, como son las colecciones y abscesos. No debemos olvidar la penetracin inadecuada de los aminoglucsidos en el LCR, ya que los niveles de los mismos son subteraputicos. Hace un tiempo, para salvar este escollo, se recurri a la administracin intraraqudea o intraventricular de estos antibiticos con la intencin de lograr los niveles teraputicos deseados, situacin que se ha dejado de usar por la utilizacin de otros antibiticos en este tipo de infecciones. Efectos Secundarios Son muy conocidos los efectos secundarios de los aminoglucsidos, principalmente a nivel renal y del odo interno, lo que debe motivar un uso cuidadoso de estos frmacos. a. Nefrotoxicidad. Considerando los altsimos niveles de los aminoglucsidos en las clulas del tubulo proximal (5 a 100 veces la concentracin srica), la nefrotoxicidad se
Tabla No 2. Caractersticas farmacocinticas de los principales aminoglucsidos.
16
LOS AMINOGLUCOSIDOS - Dr. Byron Nez Freile
manifiesta como insuficiencia renal aguda no oligrica, reversible en la mayor parte de los casos. Puede agravarse ante la coexistencia de otros factores de riesgo como son: edad avanzada, nefropata previa, hipoperfusin renal, hepatopata o administracin concomitante de otros frmacos nefrotxicos como anfotericina B, ciclosporina, vancomicina, furosemida y fundamentalmente los AINEs. El efecto nefrotxico se correlaciona con los niveles valle del aminoglucsido. b. Toxicidad coclear. Es mayor en pacientes ancianos y que se hallan recibiendo vancomicina o diurticos. Se relaciona con frecuencias auditivas altas, siendo por lo comn leve y a menudo irreversible. La vancomicina, la furosemida, la bumetanida y el cido etacrnico pueden aumentar la ototoxicidad. El efecto ototxico se correlaciona con las concentraciones pico del aminoglucsido. c.Toxicidad vestibular. Es de carcter irreversible, menos frecuente y puede presentarse como nuseas, vmitos, vrtigos y nistagmus. A ms de los efectos secundarios previamente descritos, no debemos olvidar el bloqueo neuromuscular que se potencia en pacientes portadores de botulismo, miastenia gravis o en tratamiento con curarizantes. Este fenmeno puede aparecer en pacientes en los que se administran aminoglucsidos en perfusin muy rpida y cantidades elevadas, as como de manera tpica como lavado peritoneal o pleural. Indicaciones Teraputicas De manera general se recomiendan a los aminoglucsidos (amikacina, gentamicina y netilmicina) en infecciones de piel y tejidos blandos de origen polimicrobiano. Infecciones de tracto respiratorio y en neumonas cuando se sospecha en Pseudomonas. Pielonefritis e infecciones del tracto urinario. Osteomielitis y artritis infecciosas. Infecciones intrabdominales y postquirrgicas. Como parte de terapia combinada en sepsis de foco no definido. La espectinomicina se recomienda en gonorrea. La estreptomicina en tuberculosis brucelosis y
tularemia.. La paromomicina, en amibiasis intraluminal y criptosporidiasis. La neomicina se recomienda como uso tpico para infecciones cutneas y oftalmolgicas y por va oral para supresin de la flora intestinal ( profilaxis quirrgica y encefalopata heptica) Interacciones Medicamentosas Los aminoglucsidos tiene escasas interacciones farmacolgicas. No se recomiendan administrarlos junto con los betalactmicos en el mismo lquido de perfusin ya que pueden ser inactivados en la mezcla. Se ha descrito de manera amplia un efecto sinrgico en contra de estafilococos, estreptococos y enterococos cuando se los combina con ampicilina, penicilina, y vancomicina. El cloranfenicol es antagnico, al reducir el ingreso de los aminoglucsidos al interior de las bacterias. La heparina inactiva a los aminoglucsidos, as como las admisnistracin oral de los aminoglucsidos disminuye la absorcin de la digoxina y el metrotexate. Dosis y vas de administracin. Los aminoglucsidos tienen muy escasa absorcin oral, a excepcin de la neomicina y paromomicina que se usan para el tratamiento de afecciones intestinales y que pueden absorberse cuando el intestino se halla inflamado, se formulan solo para administracin por va parenteral. Neomicina y gentamicina tambin presentaciones para uso tpico. tienen
Actualmente y luego de estudios frmacocinticos y farmacodinmicos; la relacin directa entre el pico srico y la tasa de accin bactericida a ms del efecto postantibitico y la notable disminucin de los efectos nefro y ototxicos, se recomiendan a los aminoglucsidos administrarlos en dosis diaria nica. En la Tabla No 3 se resumen las dosis , intervalos y vas de administracin de los aminoglucsidos de mayor uso en nuestro medio.
17
Tabla 3. Dosis, intervalos y vas de administracin de los aminoglucsidos.
18
LAS QUINOLONAS - Dr. Byron Nez Freile
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bergoglio R. Antibiticos. Ed. Med. Panamericana. 1993.Buenos Aires. Argentina. British Medical Association. Infections. British National Formulary. 49. March. 2005: 263-337 Chambers H Aminoglucsidos. En Bases Farmacolgicas de la teraputica. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1237-1256 Dmaso D. Aminoglucsidos. En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 297-330 Gilbert D. Aminoglycosides. En Principles and Practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 307- 335 Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 2005. 35th Edition. Antimicrobial Therapy Inc. Gmez J., Hernndez JL. Los aminoglucsidos. Significacin Clnica. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 177-189.
Guas para el tratamiento de las enfermedades Infecciosas. OPS .Washington DC. 2004. Juregui L. Aminoglucsidos y aminociclitoles. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La Paz Bolivia 2002. 229-239 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004. Palomino J. Pachn J. Aminoglucsidos. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. 2003; 21(2): 105115 Reese R., Betts R. Antibiotic use. Aminoglycosides. A practical approach to infectious Diseases. Ed. Reese R., Betts R.Little Brown & Company Fourth Edition. Boston. 1996: 1240 1261. Zurita J., Antibiticos aminoglucsidos. En Fundamentos de Farmacologa Clnica. Edgar Samaniego. Sexta Edicin. Ed. C.C.E. Quito. 2005. Vol II: 1109-1119.
LAS QUINOLONAS
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile Las quinolonas son derivados de sntesis obtenidos a partir de la cloroquina; siendo su primer representante, el cido nalidxico ( 1-8 naftiridina), identificado por Lesher en 1962. Desde aquel momento, son ya ms de cuarenta aos en que se sigue investigando en nuevas quinolonas de sntesis, con aumento de la cobertura bacteriana, excelente biodisponibilidad, buena tolerabilidad y con el consecuente uso extensivo por parte de los mdicos en el mundo entero. Estructura Qumica La estructura bsica de las quinolonas, es la de un cido carboxlico en posicin 3. Las quinolonas, tienen una estructura qumica formada por dos anillos con un nitrgeno en la posicin 1, un grupo carboxilo en la posicin 3 y un grupo carbonilo en la posicin 4 . Estos antibiticos cuando tienen un tomo de flor en la posicin 6, aumentan su potencia antibacteriana. Ver Figura 1.
Figura No 1 . Estructura bsica de las quinolonas.( 1-4-dihidro-4-oxo-piridina-3 cido carboxlico)
19
Clasificacin Las quinolonas, por su espectro antimicrobiano, se las ha clasificado en cuatro generaciones. Debido a su cobertura predominante hacia patgenos respiratorios, a las quinolonas de tercera y cuarta generacin, se las denomina quinolonas respiratorias. Ver tabla No 1 En esta clasificacin, debido a su espectro antimicrobiano, incluyo al levofloxacino como una quinolona de tercera generacin a pesar de su estructura qumica (L-ismero del ofloxacino), por la que algunos autores la sitan como perteneciente a la segunda generacin. Las modificaciones de los grupos en las posiciones C-6, C-7, C-8 y N-1 han permitido crear nuevas quinolonas con mayor, actividad
antibacteriana, mejores caractersticas farmacocinticas, diferente metabolizacin y efectos txicos. Ver Figuras 2, 3 y 4. Mecanismo de Accin Las quinolonas son antibiticos bactericidas que actan inhibiendo la sntesis del ADN
Figura No 2. Estructura qumica del ciprofloxacino.
Figura No 3. Estructura qumica del levofloxacino.
Tabla No 1. Las quinolonas y sus generaciones.
Figura No 4. Estructura qumica del moxifloxacino.
20
bacteriano. Las enzimas topoisomerasas ( I a IV) inducen el giro negativo a las cadenas de ADN. De stas, la ADN girasa (topoisomerasa II ), produce el corte de las porciones de la doble hlice; aqu, las quinolonas forman complejos droga-ADN Girasa inhibiendo su accin e interfiriendo con la reconfiguracin de las cinta de ADN bacteriano. La Girasa de ADN es un tetrmero compuesto de dos pares de subunidades A y dos subunidades B. Las quinolonas actan en las subunidades A donde se producen los cortes de la doble hlice, y las subunidades B controlan el traslado de energa por medio de las molculas de ATP. Ver Figura 5.
La cobertura en contra cocos Gram positivos es escasa para las quinolonas de primera generacin en tanto que las de segunda, tercera y cuarta generacin recuperan esta actividad en especial para neumococos y menor para estafilococos. La cobertura en contra grmenes anaerobios la realizan fundamentalmente las quinolonas de cuarta generacin. De la misma manera, la cobertura en contra de grmenes respiratorios intracelulares ( micoplasma, legionela y clamidia) es mayor de la segunda a la cuarta generacin. Ciprofloxacino y ofloxacino tiene una adecuada cobertura contra M. tuberculosis. En la Figura No 6 se resume la cobertura bacteriana de las quinolonas.
Figura No 5. Mecanismo de accin de las quinolonas. Espectro Antimicrobiano
Figura No 6. Sntesis del espectro antimicrobiano de las quinolonas. Mecanismos de Resistencia
Las quinolonas de primera generacin tienen una adecuada cobertura para enterobacterias y nula para cocos Gram positivos y anaerobios. Las quinolonas de segunda generacin presentan una buena cobertura en contra de bacilos Gram negativos aerobios y enterobacterias como: E coli, salmonella, S tiphy, shigella, enterobacter, klebsiella, proteus spp, campilobacter, Y. enterocolitica y vibrios. Ciprofloxacino es la mejor quinolona contra Ps aeruginosa .
Los mecanismo de resistencia a las fluoroquinolonas son tres: 1. Mutacin de la enzima. Se produce por produccin de mutaciones cromosmicas que alteran la topoisomerasa del ADN bacteriano. 2. Alteracin de la permeabilidad. Se presenta como una disminucin de la permeabilidad bacteriana por alteracin de la porinas.
21
3. Bomba de eflujo. Por un mecanismo de eflujo, mediante el cual se excreta de manera activa a las quinolonas hacia el exterior bacteriano. Favor ver la Figura No 7.
Efectos Secundarios Se producen molestias digestivas en menos de 5% como: nusea, vmito, anorexia, dolor abdominal. Alteracin del SNC < 10%: cefalea vrtigo, temblor, insomnio y hasta convulsiones. Raramente se produce fotosensibilidad, a tomarse en cuenta en zonas tropicales. Aumento del Intevalo QT cardaco. Artralgias , tendinitis y hasta ruptura del tendn de Aquiles. Se ha apreciado afectacin en los cartlagos de crecimiento (animales) por lo que no se recomienda su administracin en nios, embarazadas y lactantes hasta contar con serias investigaciones de seguridad farmacolgica. Se ha estudiado con detenimiento la implicacin de la estructura molecular de las quinolonas en la presencia de efectos adversos, lo que se resume en la Figura No 8. Indicaciones Teraputicas
Figura No 7 . Mecanismos de resistencia a las quinolonas. Farmacocintica Las quinolonas, a excepcin de las de primera generacin, son frmacos que presentan una excelente biodisponibilidad, prolongada vida media, altos volmenes de distribucin e importante eliminacin renal. En la Tabla No 2 resumimos sus principales caractersticas farmacocinticas.
Las quinolonas en su conjunto tienen un amplio rango de indicaciones teraputicas, por lo que las resumiremos de acuerdo a su generacin: Primera generacin. Se las indica predominantemente en infecciones del tracto urinario, se las utiliza como antispticos
Tabla No 2. Caractersticas farmacocinticas de las principales quinolonas.
22
Fig No 8. Asociacin de la estructura qumica de las quinolonas y sus efectos secundarios. urinarios estrictos. Segunda generacin. A parte de las infecciones del tracto urinario, se las indica en pielonefritis, prostatitis epiddimo orquitis. Mejoran su cobertura para infecciones intestinales como gastroenteritis, clera, tifoidea, salmonellosis, brucelosis, y enfermedades de transmisin sexual. Osteomielitis, fibrosis qustica, neutropenia febril, infecciones oftalmolgicas. El ciprofloxacino es la quinolona de primera eleccin en patologas provocadas por seudomonas; combinado con metronidazol o clindamicina se indica en infecciones polimicrobianas o provocadas por anaerobios de piel y tejidos blandos, pulmonares y abdominales. Tercera y Cuarta generacin. Se las denomina por su principal indicacin, en quinolonas respiratorias ya que se las prescribe en bronquitis, exacerbaciones de EPOC y neumona comunitaria. Levofloxacino y moxifloxacino se indican a la vez en infecciones de piel y tejidos blandos. Interacciones Medicamentosas Las sales o anticidos que contengan iones de Mg, Al, Zn, Fe y Ca disminuyen notoriamente la absorcin intestinal de las quinolonas. Probenecid , disminuye la el aclaracin renal de las quinolonas. Enoxacino y cido pipemdico interfieren el metabolismo de las xantinas con el consecuente aumento de sus niveles sricos. El ciprofloxacino, en raras ocasiones, interacta con warfarina y fenitoina aumentando los niveles sricos de estas ltimas. La administracin con los betalactmicos puede ser sinrgica. Dosis y vas de administracin Las quinolonas tiene una excelente absorcin intestinal, por lo que todas ellas se formulan en presentaciones orales. No se recomiendan en nios, embarazadas o mujeres lactantes. En la Tabla No 3 resumimos sus dosis e intervalos.
23
Tabla 3. Dosis, intervalos y vas de administracin de las principales quinolonas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Als J. Quinolonas. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. 2003; 21(5): 261-268 Bergoglio R. Antibiticos. Ed. Med. Panamericana. 1993.Buenos Aires. Argentina. British Medical Association. Infections. British National
Formulary. 49. March. 2005: 263-337 Dmaso D. Acido nalidxico y anlogos. Quinolonas. En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 583-584. Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 2005. 35th Edition. Antimicrobial Therapy Inc.
24
Tratamiento Gobernado M. Quinolonas. En Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 281293. Guas para el tratamiento de las enfermedades Infecciosas. OPS .Washington DC. 2004 Hendershot E. Fluoroquinolones. Infectious Disease Clinics of North America. Vol 8. No 3: 1995: 715-730 Hooper D. Quinolones. En Principles and Practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 404-423 Juregui L. Quinolonas. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002. 271-287 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004. Petri W. Sulfonamidas, quinolonas y frmacos contra
infecciones de vas urinarias. En Bases Farmacolgicas de la teraputica. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1189-1206 Reese R., Betts R. Antibiotic use. Fluoroquinolones. A practical approach to infectious Diseases. Ed. Reese R., Betts R.Little Brown & Company Fourth Edition. Boston. 1996: 1347-1384. Samaniego E. Inhibidores de Girasa. Quinolonas. En Fundamentos de Farmacologa Clnica. Edgar Samaniego. Sexta Edicin. Ed. C.C.E. Quito. 2005. Vol II: 1143-1149
25
EVALUACION 6
Caso 1 Paciente de 35 aos de edad, femenino, presenta disuria, polaquiuria, nicturia y hematuria. El examen elemental y microscpico de orina detecta: pH: 6.0, nitritos positivo, leucocitos positivos, bacterias ++. Recibe antibiticos por 48 horas y se solicita urocultivo. El urocultivo es negativo luego de 72 horas de incubacin. 1. La causa de esta negatividad podra deberse a: a. En presencia de hematuria los cultivos se negativizan b. El pH de 6.0 influye para que no haya crecimiento bacteriano c. La antibioticoterapia previa d. El tiempo de incubacin es demasiado corto para esperar crecimiento bacteriano e. Todas las anteriores 2. Infeccin de vas urinarias en la edad peditrica. Escoja la respuesta correcta: a. Cuando ocurre un episodio de infeccin de vas urinarias el 40% experimenta dao renal transitorio y el 5% dao renal permanente, con desarrollo probable de insuficiencia renal crnica (IRC) b. El 40% de las IRC terminales en nios, son causadas por la presentacin de IVU con reflujo vesicoureteral (RVU) c. Los lactantes no circuncidados tienen 80 veces ms IVU que los circuncidados d. La infeccin de vas urinarias sintomtica ocurre con mayor frecuencia que la asintomtica 26 3. Escoja la respuesta correcta: a. Diphteroides y Staphylococcus epidermidis son agentes importantes en infeccin de vas urinarias b. La Infeccin de vas urinarias siempre cursa con piuria c. El reflujo vesicoureteral est presente en el 18-50% de los nios evaluados por su primera infeccin urinaria d. Ceftriaxone es la droga de eleccin en cistitis aguda 4. Ante la sospecha clnica de ITU inferior en una mujer joven, sin factores de riesgo, que ha presentado tres episodios de igual cuadro en los ltimos 6 meses. Qu conducta seguira? a. Iniciara tratamiento con fluoroquinolonas por tres das b. Prescribira Fosfomicina 3 g monodosis c. Usara amoxicilina/clavulnico por 7 das d. Solicitara urocultivo y recetara segn resultados e. Remitira al paciente donde el urlogo 5. Sobre Pielonefritis Aguda, seale lo correcto a. Las manifestaciones clnicas evidentes certifican el diagnstico b. Siempre debe internarse al paciente c. El uso de ampicilina como terapia emprica es acertado d. Todo es correcto e. Nada es correcto
6. De los siguientes, qu esquema utilizara para tratar una prostatitis bacteriana crnica? a. Cefalexina 1 g cada 8 horas durante 10 das b. Trimetoprin Sulfametoxazol 160/800 mg cada 12h. durante 14 das c. Norfloxacina 400 mg cada 12h. durante 2 semanas d. Ofloxacina 300 mg cada 12h. durante 2 semanas e. Ciprofloxacina 500 mg cada 12h. durante 4 semanas 7. El patrn de susceptibilidad de las enterobacterias y las seudomonas a los aminoglucsidos se resume a: a. Amikacina > netilmicina > tobramicina > gentamicina b. Netilmicina > tobramicina > gentamicina > amikacina c. Tobramicina > amikacina > gentamicina > netilmicina d. Gentamicina > amikacina > netilmicina > tobramicina e. Netilmicina > amikacina > gentamicina > tobramicina
8. El intervalo de administracin de la gentamicina o la amikacina es: a. b. c. d. e. q 6 horas q 4 horas q 8 horas q 12 - 24 horas Ninguno de los anteriores
9. De las siguientes quinolonas, una tiene una cobertura contra grmenes gram positivos, gram negativos, anaerobio e intracelulares. a. b. c. d. e. Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Ofloxacino Norfloxacino
10. En una paciente de 25 aos que debuta con episodio de Infeccin del tracto urinario, cul de las siguientes quinolonas recomendara como terapia emprica? a. b. c. d. e. Ciprofloxacino Norfloxacino Ofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino
La evaluacin estar activa en la Web hasta el 28 de febrero, fecha en la que se bloquear el acceso.

27
MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Dr. Ramiro Salazar Irigoyen Las infecciones del sistema nervioso central (SNC): meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales y epidurales y flebitis intracraneales constituyen una urgencia mdica en donde el diagnstico microbiolgico es de vital importancia para la oportuna terapia antimicrobiana. Para entender la microbiologa de las infecciones del SNC es bsico recordar la anatoma y fisiologa de ste. ANATOMIA DEL SNC El cerebro y la mdula espinal estn protegidos por dos cubiertas: la externa, sea (crneo y vrtebras) y la interna membranosa, denominada meninges. Las meninges estn conformadas por tres estratos distintos que rodean por igual al cerebro y la mdula espinal: la ms externa denominada duramadre, la media o aracnoides y la interna piamadre; las dos ltimas toman el nombre de leptomeninges. Alrededor de las meninges y entre ellas se conforman espacios naturales que son el epidural, el subdural y el subaracnoideo. La aracnoides que recubre el cerebro contiene unas estructuras denominadas vellosidades cuya funcin es absorber el lquido cefalorraqudeo y transportarle a la sangre. EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR) Este lquido producido por clulas secretorias especiales (plexo coroideo) se halla en el espacio subaracnoideo y en las cavidades craneales del cerebro y mdula espinal, se reconocen cuatro espacios grandes denominados ventrculos. El LCR circula por las zonas externas del cerebro y dentro del espacio subaracnoideo impulsado por la presin del plexo coroideo; en los procesos infecciosos se producen cambios qumicos y celulares en el LCR importantes para su evaluacin.
Las funciones del LCR son: Amortiguar la masa cerebral y permitir su flotacin Transportar metabolitos al tejido nervioso y eliminar desechos de l Controlar los cambios en el medio interno INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las infecciones del espacio subaracnoideo o a travs de las leptomeninges se denominan meningitis, las que se dividen en purulentas y aspticas de acuerdo a la respuesta del husped frente al germen causal. Los grmenes ingresan al SNC a travs de las siguientes vas: Hemtica: el germen ingresa a travs del plexo coroides u otros vasos sanguneos cerebrales hacia el espacio subaracnoideo. Directa: el microorganismo llega al SNC por extensin de una infeccin cercana o contigua como puede ser mastoiditis, otitis media o sinusitis. Postquirrgicas: los daos anatmicos por cirugas cerebrales o aledaas permiten un ingreso de microorganismos colonizadores de estas zonas. Intraneural directa: los microorganismos, en especial virus llegan al SNC a travs de los nervios sensitivos perifricos TOMA DE MUESTRAS EN INFECCIONES DEL SNC La muestra ms comnmente utilizada para el diagnstico de infecciones del SNC es el LCR. Como ya habamos anotado en captulos anteriores para un diagnstico etiolgico idneo es requisito indispensable una muestra adecuada, en el caso del LCR esta debe ser tomada exclusivamente por el mdico en condiciones de rigurosa asepsia a fin de evitar daos en el paciente o contaminaciones de la muestra. El LCR se obtiene por puncin lumbar y debe ser enviado al laboratorio tres tubos separados debidamente rotulado:
El tubo No. 1 para recuentos celulares y coloraciones diferenciales, el tubo No. 2 para estudios microbiolgicos: coloraciones y cultivo y el tubo No 3 para estudios bioqumicos, inmunolgicos o citolgicos si as el mdico lo requiere. Si al laboratorio es enviado un tubo nico, se debe priorizar el estudio microbiolgico en condiciones aspticas a fin de evitar contaminaciones y luego proceder al resto de anlisis. La cantidad del LCR necesario para todas las investigaciones es un mnimo de 5ml. si lo que se busca son micobacterias y/u hongos. Un volumen inadecuado de LCR puede disminuir la sensibilidad de los estudios realizados con resultados falsos negativos. TRANSPORTE DE LA MUESTRA: El LCR debe procesarse de manera inmediata ya que algunas de las bacterias causales de la infeccin sufren auto lisis o destruccin de manera rpida una vez fuera del organismo, como por ejemplo el Streptococcus pneumoniae que no es detectado si la muestra fue procesada una hora o mas despus de obtenida. Si no es posible el procesamiento rpido el lquido debe incubarse a 35C. o temperatura ambiente. Exclusivamente la muestra debe refrigerarse hasta por un perodo no mayor a 72 horas si es para investigacin de virus, si el procesamiento no se lo realiza dentro de este perodo la muestra debe conservarse a -70C. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA Los estudios microbiolgicos para la identificacin directa o indirecta de los grmenes causales de infeccin del SNC incluyen un procesamiento inicial para estudios bacterianos, micolgicos o parasitolgicos que se lo realiza en el sedimento de la muestra previamente centrifugada durante un tiempo no menor de 15 a 1500xg. Tincin gram. Esta tcnica resulta de gran utilidad como ayuda diagnstica por su costo, facilidad y sobre todo oportunidad, as como para seleccionar los medios de cultivo a utilizarse de
MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
acuerdo al germen encontrado. La coloracin Gram no solo permite determinar la presencia o ausencia de bacterias, sino tambin clulas inflamatorias y eritrocitos, datos de gran utilidad para el diagnstico presuntivo de enfermedad infecciosa. Alternativas vlidas a la tincin de Gram son las coloraciones con azul de metileno a naranja de acridina, las mismas que no superan mayormente al gram y no son parte de la rutina laboratorial. Examen en fresco Este estudio solo se lo realiza en sospecha de meningitis causada por amebas de vida libre, las mismas que se observan de manera caracterstica por su morfologa, lenta motilidad y unidireccionalidad. Tinta china Esta coloracin permite visualizar Cryptococcus neoformans, siempre y cuando su cpsula polisacrida sea evidente-las cepas de C. neoformans que infectan a los pacientes con SIDA pueden no tener cpsula detectable por lo que la visualizacin con esta tcnica no es posible-. Se recomienda entonces que la investigacin de este hongo sea complementada con cultivo, y mejor an con la prueba de aglutinacin de partculas de ltex para la deteccin del antgeno capsular, prueba que es muy sensible y especfica. Prueba de estereasa leucocitaria: Esta prueba se utiliza para determinar la presencia de bacterias en cualquier lquido biolgico; en meningitis bacteriana, la sensibilidad de la estereasa leucocitaria fue del 73% (DeLozier y Auerbach), concluyendo que la prueba en mencin solo es til si se lo usa como suplemento del recuento leucocitario y las pruebas bioqumicas en LCR y no como sustituto de stos. Tiras multireactivas Las tiras multireactivas empleadas usualmente en la determinacin de glucosa, protenas y
leucocitos en orina podran tener utilidad en la estimacin de estos parmetros en LCR, llegando a alcanzar una sensibilidad de hasta el 97% en muestras que demostraron luego por cultivo meningitis bacteriana (Moosa y col.). Se recomienda esta tcnica en sitios en los cuales no es posible determinar por mtodos bioqumicos cuantificables estos parmetros. Deteccion directa del antigeno La deteccin directa de antgenos en el LCR mediante la tcnica de aglutinacin con ltex es posible con ciertos microorganismos: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, estreptococos del grupo B y C. neoformans. Estas pruebas no son utilizadas rutinariamente porque se requerira usar todas ellas si no se tiene claro el agente causal desde el punto de vista clnico y los estudios recientes han demostrado su pobre sensibilidad y especificidad, debiendo reservarse esta tcnica para casos especiales: neonatos con sospecha de meningitis por estreptococos del grupo B o para confirmar o diagnosticar criptococosis menngea. En el resto de casos se ha demostrado que el recuento leucocitario es de mayor utilidad predictiva que la deteccin directa de antgeno. Estudios bioqumicos de LCR: La determinacin de ciertos marcadores bioqumicos en el LCR es de particular importancia en el diagnstico de infecciones del sistema nervioso central, entre las que podemos mencionar: glucosa, protenas y bajo ciertas condiciones especiales otros como: albmina, lactato, electroforesis de protenas, dehidrogenasa lctica, etc. Los niveles de glucosa en LCR estn en relacin a la glicemia- dato vlido si es simultneo o dentro de las dos horas precedentes- . Normalmente la relacin de glucosa LCR/suero es 0.6, es decir es del 50 al 70% del valor de la glicemia. Los valores de protenas en LCR en recin nacidos hasta los seis meses de edad es de hasta 150 mg/dl, y a partir de all los valores normales son hasta 45 mg/dl. Se pueden
encontrar valores elevados de protenas sin patologa infecciosa del SNC en punciones traumticas por "contaminacin" con protenas del plasma o provenientes de los eritrocitos. La disminucin en los niveles de glucosa- por aumento del metabolismo y el consumo de los microorganismos presentes- y el aumento de protenas por aporte de estructuras de los grmenes y tejidos inflamados- sugieren infeccin del SNC, ms an si complementamos con otros datos como el nmero de leucocitos y el tipo predominante de clulas. Tabla 1. Estudios inmunolgicos: De acuerdo a la sospecha clnica se pueden realizar algunas investigaciones inmunolgicasadems de la deteccin de antgenos- entre las que rutinariamente se considera el VDRL para el aporte diagnstico de neurosfilis. CULTIVO DE MUESTRAS DE LCR Toda muestra de LCR debe ser coloreada con el mtodo de Gram y cultivada, independientemente si las pruebas hematolgicas y bioqumicas revelen alteraciones que hagan sospechar de meningitis, esto es debido a que en ciertos casos los procesos infecciosos del sistema nervioso central cursan con contajes leucocitarios normales o con predominio
linfocitario en meningitis bacterianas agudas, en especial en prematuros y lactantes. Muchos de los microorganismos causales de meningitis son difciles de recuperar en los cultivos por lo que es necesario utilizar medios enriquecidos como el agar chocolate y colocar el LCR en un frasco de hemocultivo con resinas adsorbedoras de antimicrobianos si el paciente ha recibido previamente antibacterianos lo que mejora notablemente la posibilidad de recuperar el germen. As mismo es necesario conocer que los agentes causales de las meningitis tienen relacin con la edad del paciente, as tenemos que en los recin nacidos los grmenes causales ms frecuentes son estreptococos del grupo B, Listeria monocytogenes, E. coli y otros bacilos gramnegativos, los que los adquieren generalmente al pasar por el canal del parto infectado de la madre. En lactantes y nios hasta antes de la vacuna el germen ms frecuente fue Haemophylus influenzae del tipo b; en la actualidad la Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae son los predominantes en este grupo etario. En adultos jvenes y adultos los microorganismos involucrados son los meningococos, neumococos, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos y
Tabla 1
MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
Staphylococcus aureus. En meningitis crnica: los medios de cultivo y las tcnicas laboratoriales deben ser diferentes en caso de meningitis crnica en razn que los grmenes habitualmente encontrados son diferentes. Cuadro 1
Los hallazgos de hongos se los realiza sembrando 2 gotas de sedimento en agar glucosa de Saboraud o cualquier otro medio sin sangre y una infusin de cerebro-corazn con 5% de sangre de oveja durante un perodo de incubacin de 4 semanas. Diagnstico de encefalitis viral: la encefalitis viral no siempre es fcil de distinguir de la meningitis bacteriana, pero dadas las dificultades de diagnstico laboratorial de las primeras a menudo se lo hace por la clnica. Los virus implicados en procesos infecciosos del sistema nervioso central son: enterovirus (virus coxsackie A y B, echovirus), arbovirus (togavirus, bunyavirus, virus de las encefalitis equina), virus de las paperas, del herpes simple. En mucha menor proporcin virus como del sarampin, citomegalovirus, Epstein Barr, de la hepatitis, etc. El HIV siendo neurotrpico causa diversos sndromes neurolgicos y debido a la inmunodepresin el SNC se vuelve blanco de infecciones por otros grmenes oportunistas, entre los que se incluyen otros virus. A pesar de no ser una prctica comn el diagnstico laboratorial de infecciones virales es necesario recordar algunas normas de toma y transporte de muestras, as tenemos que la muestra a analizar es obviamente el LCR, pero tambin es posible encontrar algunos virus en secreciones nasofarngeas o buscar anticuerpos en sangre. Las muestras farngeas pueden obtenerse mediante raspados con hisopos de cualquier material (algodn, rayn y dacron) e inmediatamente emulsionadas en un medio de transporte viral. El LCR no requiere medio de transporte especial. Las dos muestras deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio a una temperatura de 4C en donde deben mantenerse hasta por 72 horas, si el procesamiento tardara ms de ese tiempo la muestra debe ser mantenida a -70C. Las tcnicas utilizadas para el diagnstico viral incluyen cultivos celulares y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), sta ltima se considera la ms confiable para el diagnstico de encefalitis viral por enterovirus.
Cuadro 1. Adaptado de Bailey & Scott.Diagnstico Microbiolgico. 11ava. Edicin El diagnstico de meningitis crnica es clnicosntomas como: fiebre, dolor de cabeza, rigidez de nuca, naseas, vmitos, letargo, confusin mental persistentes por un mes o ms- sugieren la enfermedad, adems que el estudio hematolgico-qumico de LCR nos muestra un aumento del nmero de clulas, en especial linfocitos, elevacin de protenas y leve disminucin de glucosa. En nuestro medio las meningitis crnicas son causadas mayoritariamente por M. tuberculosis u hongos La investigacin de meningitis tuberculosa requiere al menos 5 ml de LCR, y el sedimento debe sembrarse en medios como el Lowenstein Jensen, infusin de huevo o Middlebrook 7H11 o en una botella de equipo automatizado que acorta tiempos de incubacin.
Diagnstico de meningoencefalitis parasitaria: algunos parsitos pueden ser causa de infecciones del SNC: amebas de vida libre (Naegleria y Acanthamoeba) , Toxoplasma gondii, Taenia solium en su forma larvaria, Entamoeba histolytica y Strongiloides stercolaris. La investigacin de parsitos en LCR debe ser exclusivamente bajo pedido mdico por sospecha clnica y no es parte de la rutina laboratorial. Las amebas pueden ser observadas mediante examen de LCR en fresco o con coloraciones especiales como las tricrmicas o hematoxilina-eosina; la ayuda diagnstica en cisticercosis o toxoplasmosis se lo realiza por pruebas inmunolgicas en sangre y LCR. Diagnstico de absceso cerebral: los abscesos cerebrales son infecciones intracerebrales, localizadas con acmulos de pus por la destruccin celular. Clnicamente pueden ser confundidos con meningitis y en ocasiones producen cambios no caractersticos en el LCR. En caso de abscesos el cultivo de lquido cfaloraquideo es negativo, excepto cuando el absceso se rompe en el espacio subaracnoideo y produce una muy grave meningitis. Los agentes causales de los abscesos cerebrales son a menudo bacterias anaerobias y en menor proporcin estreptococos viridans y en pacientes inmunodeprimidos o diabticos la etiologa puede ser mictica. La muestra a ser analizada en el laboratorio es el pus aspirado y enviado en condiciones de anaerobiosis. En el laboratorio esta muestra debe ser sometida a una serie de estudios que incluyen: coloracin Gram, cultivos aerobios y anaerobios y cultivo para hongos. Diagnstico de infecciones causadas por vlvulas: en ocasiones el neurocirujano se ve obligado a colocar vlvulas de derivacin, catteres intraventriculares y otros para diversas situaciones clnicas o terapeticas. La colocacin de estos sistemas conlleva el riesgo de infecciones que son causadas mayoritariamente por grmenes de
la flora normal de la piel: S. epidermidis, S. aureus, E. viridans y ocasionalmente Enterobacterias. La muestra indicada para ser analizada por el laboratorio en estos casos es el LCR obtenido por puncin del reservorio o la vlvula. La interpretacin del resultado debe ser analizado con cuidado debido a la posibilidad de falsos positivos por colonizacin del cateter, falsos negativos si la muestra es por puncin lumbar, o ser una contaminacin de bacterias de piel sin incidencia en el cuadro clnico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.1.- Forbes, Sahm y Weissfeld. Diagnstico Microbiolgico de Bailey&Scott. 11va. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2004. 2.-Karan, S. Purulent meningitis in the newborn. Childs Nerv. Syst. 1986; 2:26 3.- Koneman, E., Allen, S. et al. Diagnstico Microbiolgico. 5ta. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2004. 4.- Zurita J.: Recoleccin y transporte de muestras en Microbiologa Clnica. Organizacin Panamericana de la Salud. 2004. 5.-Johnson, RT. Acute encephalitis. Clin Infect Dis. 1996; 23:29. 6.- Rubin SJ. Specimen collection and processing. En: Howard BJ, Klass J II et al. Clinical and pathogenic microbiology. Mosby, St. Louis, Mo. 1987. 7.- Snchez, C. Salazar, R.: Tratado de Microbiologa Mdica. 1era ed. Editorial Nocin. 1997. 8.- Bouquet, E.: Curso Terico-Prctico sobre Microbiologa Clnica. Federacin Bioqumica de la Provincia de Buenos Aires. Suplemento No. 3. 1992. 9.- Gray, LD, Fedorko, DP. Laboratory diagnosis of bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev. 1992;5:130-145. 10.-.Read, SJ et al. Aseptic meningitis and encephalitis. The role of PCR in the diagnostic laboratory. J Clin Microbiol. 1997; 35-69 11.- Wilfert, CM, Lehrman SN. Enteroviruses and meningitis. Pediatr Infect Dis. Clin North Am. 1990: 4:599622.
MENINGITIS - Dr. Rafael Caputi
MENINGITIS
Dr. Rafael Caputi Meningitis o inflamacin de las meninges, se identifica como un nmero anormal de leucocitos en el lquido cefalorraqudeo. Se define clnicamente como un sndrome caracterizado por el ataque de sntomas menngeos en el transcurso de horas hasta algunos das. Cefalea es un sntoma temprano prominente, frecuentemente seguido de confusin, estupor, o coma. Fiebre y signos de irritacin menngea son comunes. Diagnostico Diferencial de Meningitis Aguda. Tabla 1 Epidemiologia y Etiologia Meningitis Viral Los virus son la mayor causa del sndrome de meningitis asptica, un termino usado para definir cualquier tipo de meningitis ( infecciosa o no infecciosa ) , particularmente la que se presenta con pleocitosis linfocitica, en la cual una causa es no determinada despus de la evaluacin inicial y el uso de tinciones rutinarias y cultivos del liquido cefalorraqudeo. Entero virus Enterovirus, es la causa reconocible principal del sndrome de meningitis asptica, y cuenta con el 85% a 95% de todas las causas en que un patgenos es identificado. Los enterovirus predominantes son los ecovirus 30, 11, 9, 6, coxsackie virus B2, A9, B1 y B3. Arbovirus Es la causa ms comn de meningitis asptica transmitida por artrpodos. Un flavivirus, el virus de la encefalitis de San Luis es el ms comn. Herpesvirus Los herpesvirus son DNA virus y incluyen herpes simples tipo 1 y 2, varicella zoster virus, citomegalovirus, Epstein Barr virus, y herpesvirus humanos 6, 7, y 8. El sndrome de meningitis asptica por herpes simples es mas
Tabla 1
comnmente asociado con infeccin genital primaria debido a herpes simples virus tipo 2. Meningitis Bacteriana Meningitis bacteriana es una infeccin de gran importancia mundialmente. El nmero estimado de ataques anuales por meningitis bacteriana es de aproximadamente 3.0 casos por 100,000 personas. Los tres patgenos mas comunes son Haemofilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae, cuentan con mas del 80 % de los casos. La incidencia de meningitis bacteriana ha decrecido dramticamente, esta disminucin es el resultado de la aparicin de la vacuna contra Haemofilus influenzae tipo B ( de 3 casos por 100,000 habitantes en 1986 a 0.2 casos por 100, 000 habitantes en 1996). Meningitis bacteriana es ahora una enfermedad predominante de adultos ms que de infantes y nios. En pacientes mayores a 16 aos, la mayora de las meningitis estn asociadas a S. pneumoniae, N.meningitidis, y Listeria monocitogenes. El ndice de fatalidad por cada episodio de meningitis adquirida en la comunidad fue tan alto de hasta 25% en un estudio. Factores de riesgo de mortalidad entre pacientes con meningitis adquirida en la comunidad incluyen edad de 60 aos o mayores, alteracin de su nivel de conciencia al ingreso hospitalario, y convulsiones en las primeras 24 horas. Meningitis bacteriana es tambin un problema serio en pacientes hospitalizados. En un estudio de 493 episodios de meningitis bacteriana en adultos mayores de 16 aos, 40% de los episodios fueron nosocomiales en origen, de los cuales ( 38 % ) la mayora fueron por bacilos Gram-negativos. En otro estudio proveniente de Brasil, el ndice de ataque fue de 45.8 casos por 100,000 habitantes. El ndice de fatalidad fue de 33%, con 50% de las muertas ocurridas durantes las primeras 48 horas de hospitalizacin. H. influenzae. N. meningitidis, y S. pneumoniae cuentan con el 62% de los casos y 70% de las muertes.
Etiologa de la Meningitis Bacteriana (en Estudios Seleccionados) Tabla 2
Tabla 2 Relacin entre patgenos bacterianos y factores predisponentes para meningitis. Tabla 3 Meningitis bacteriana por Haemofilus influenzae H. influenzae fue previamente aislada en 45% a 48% de todos los casos de meningitis bacteriana, este organismo es ahora aislado en solo 7% de los casos. La mayora de los casos ocurre en en infantes y nios menores de 6 aos, con 90% de los casos causado por cepas de cpsula tipo B. Aislamiento de este organismo en nios mayores o adultos sugiere la presencia de sinusitis, otitis media, epiglotitis, neumona, diabetes mellitas, alcoholismo, esplenectomia, hipogammaglobu-linemia, trauma craneal Neisseria meningitidis N. meningitidis mas comnmente causa meningitis en nios y adultos jvenes y se asocia con una mortalidad de 3% a 13%.Meningococo de los serogrupos B, C y Y se ven en la mayora de las epidemias. Portador nasofaringeo de N. meningitidis es un factor importante que lleva al desarrollo de enfermedad invasiva. Pacientes con deficiencia en los componentes terminales del complemento (C5, C6, C7, C8) tienen una incidencia aumentada de infecciones por
tienen un foco infeccioso vecino o distante, tal como neumona, sinusitis, otitis media, mastoiditis y endocarditis. Infecciones severas se ven en pacientes condiciones de base como esplenectomia, mieloma mltiple, alcoholismo, diabetes, cncer, enfermedades hepticas o renales crnicas. Causa ms comn en pacientes con fractura de base de crneo y prdida de lquido cefalorraqudeo. Listeria Monocitogenes Es causa del 8% de las meningitis bacterianas, y conlleva una mortalidad entre 15% y 29%. Listeria ha sido aislada del polvo, tierra, agua y caeras de servicios bsicos. Infeccin por listeria es mas comn en infantes menores de 1 mes, adultos mayores a 60 aos, alcohlicos, pacientes con cncer, aquellos recibiendo corticosteroides y adultos con patologas inmunosupresoras como transplantados, insuficiencia renal, cirrosis y diabticos. Se la ha asociado en algunos reportes de pacientes con enfermedad de Crohn despus del tratamiento con infliximab. Mujeres embarazadas (quienes cuentan con el 25% de todos los casos de listeriosis) pueden llevar asintomaticamente el organismo en el tracto genital y recto y transmitir asi la infeccin a sus infantes. Causa comn en pacientes con HIV. Epidemias de infecciones por Listeria se han descrito con el consumo de ensaladas de col contaminadas, vegetales crudos y leche y quesos contaminados. Streptococcus agalactiae Streptococcus grupo B es una causa comn de meningitis en neonatos, con 52% de todos los casos reportados durante el primer mes de vida. La mortalidad vara entre 7% y 27%. Streptococcus grupo B ha sido aislado de la vagina y el recto de 15% a 35% de mujeres embarazadas asintomaticas. El riesgo de transmisin de madre a infante se aumenta con el inoculum de organismos. Transmisin horizontal tambin ha sido documentada desde las manos de enfermeras hacia el infante. Staphylococcus Meningitis causada por Staphylococcus aureus se encuentra usualmente de manera temprana en pacientes operados neuroquirurgicamente o post-trauma (35 %) y en aquellos con shunts de
Tabla 3 neisseria. Streptococus pneumoniae S. pneumoniae, el agente etiolgico mas comnmente envuelto en la causa de meningitis bacteriana, cuenta con el 47% del total de casos, la mortalidad va de 19% a 26%. Existe alrededor de 90 serotipos conocidos de S. pneumoniae pero 18 son responsables del 82% de las infecciones. Los pacientes usualmente
LCR. Existen condiciones predisponentes como diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal crnica. Staphylococcus epidermidis es la causa mas comn de meningitis en pacientes con shunts de LCR. Caractersticas Clnicas Sntomas y Signos presentes pacientes con Meningitis asptica. Tabla 4 en
Tratamiento de Meningitis Bacteriana El manejo inicial de un paciente con presuncin de meningitis bacteriana incluye realizacin de una puncin lumbar para determinar si el liquido cefalorraqudeo es consistente con este diagnostico. Si meningitis bacteriana est presente, inmediata aplicacin de antibitico terapia es mandatario, debera de basarse en los resultados de la tincin de Gram en lo posible. Debe de considerarse una emergencia mdica, por lo tanto la administracin de antibiticos lo ms pronto posible es crucial. Diferentes estudios han demostrado este hecho: un estudio demostr reduccin en la mortalidad con la administracin temprana de antibiticos, y otro estudio demostr beneficio en trminos de menor lesin neurolgica y mayor sobreviva en pacientes que recibieron antibitico terapia antes que el nivel de conciencia de los pacientes se deteriore a una escala de Glasgow menor a 10. En pacientes que presentan dao neurolgico focal, o aquellos que presentan papiledema y se sospecha meningitis bacteriana, una tomografa del cerebro debera de realizarse antes de proceder con la puncin lumbar para descartar la presencia de una masa ocupativa intracraneal por el posible riesgo de herniacion. Sin embargo el tiempo requerido para realizar una Tomografa cerebral es de vital importancia y retrasa la administracin de antibiticos. Por lo tanto, la administracin de antibiticos en forma emprica, despus de la obtencion de cultivos sanguneos, debera de iniciarse antes de enviar al paciente a Tomografa cerebral. Aunque la administracin de antibiticos pudiera esterilizar el liquido cefalorraqudeo, los cultivos sanguneos juntos con la formula del liquido cefalorraqudeo y la tincin de Gram dara una evidencia a favor o en contra de un diagnostico de meningitis bacteriana. En un estudio retrospectivo estos parmetros identificaron el agente causal en un 92% de los pacientes.
Tabla 4 Sntomas y Signos presentes en pacientes con Meningitis bacteriana. Tabla 5
Tabla 5
10
Terapia adyuvante con corticosteroides se recomienda inicialmente en la terapia contra meningitis bacteriana, dexametasona reduce el
ingreso de albmina serica y otras protenas de bajo y alto peso molecular en el lquido cefalorraqudeo durante estadios tempranos de
11
terapia usualmente ha sido de 10 a 14 das para los casos de meningitis no meningococica. En nios con meningitis por H. influenza la duracin de la terapia por 7 das es segura y efectiva, aunque toda terapia debe de ser individualizada. Meningitis meningococia con 7 a 10 das de tratamiento es segura y efectiva. En adultos con meningitis bacteriana por grmenes gram-negativos entericos la terapia debe de prolongarse a 3 semanas, debido al alto ndice de recadas en los pacientes tratados con periodos ms cortos de antibiticos. En general meningitis neumococica debe de ser tratada por 10 14 das, y meningitis causada por streptococo grupo B por 14 21 das, meningitis por Listeria monocitogenes por 21 das por lo menos. El paciente debera de recibir por lo menos 6 das de terapia intrahospitalaria, no fiebre por los menos por 48 horas antes de ser enviado a casa con terapia ambulatoria, el paciente debe de estar clnicamente estable.
REFERENCIAS 1) Connolly KJ, Hammer SM. The acute aseptic meningitis syndrome. Infect Dis Clin North Amer. 1990, 4: 599-622 2) Romero JR. Diagnosis and management of enteroviral infections of the central nervous system. Curr Infect Dis. 2002, 4: 309 316 3) Mc Arthur JC. Neurologic manifestations of AIDS. Medicine (Baltimore). 1987, 66: 407 437 4) Wenger JD, Hightower AW, Facklam RR, et al. Bacterial Meningitis in the United States. Report of a multistate surveillance study. J Infect Dis 1990, 162: 1316 1323. 5) Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. N Engl J Med. 1997, 337: 970- 976. 6) Sigurdardottir B, Bjornson OM, Jonsdottir KE, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A 20 year overview. Arch Inter Med. 1997,157: 425-430 7) McMillan DA, Linn CY, Aronin SI, Quagliarello VI. Community-acquired bacterial meningitis in adults. Categorization of cases and timing of death. Clin Infect Dis. 2001, 33: 969 975. 8) De Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002, 347: 1549 1556 9) Kaplan SL. Management of pneumococcal meningitis. Ped Infect Dis J, 2002, 21: 589 591. 10) Ahmed A. A critical evaluation of vancomycin for treatment of bacterial meningitis. Pediatric Infect Dis J, 1997, 16: 895 903 11) Radetsky M. Duration of treatment in bacterial meningitis. A historical inquiry. Pediatr Infect Dis J. 1990, 9: 2 - 9
meningitis neumoccica. Adems se produce una reduccin en la presin del lquido cefalorraqudeo. Esta terapia adyuvante es ms beneficiosa si se la administra tempranamente o aun antes de la terapia antimicrobiana. Numerosos meta-anlisis han demostrado que la terapia con corticosteroides en meningitis por H. influenza y pneumococo disminuye el grado de dficit neurolgico y sordera en nios tratados con esta terapia. La dosis apropiada es 0.15 mg/Kg. cada 6 horas por 2 a 4 das. Duracin de Antimicrobiana Bacteriana la en Terapia Meningitis
La duracin de la terapia para meningitis bacteriana se ha basado ms en tradicin que en evidencia cientfica. La duracin de la
12
MENINGITIS BACTERIANA EN NIOS - Dra. Greta Mio Len
MENINGITIS BACTERIANA EN NIOS

Dra. Greta Mio Len Epidemiologa: El diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado de la meningitis bacteriana (MB) en nios constituyen un desafo importante, reflejado por la continua morbilidad y mortalidad a nivel mundial [1] An cuando excluyamos las epidemias de Meningococo en el frica, ms de un milln de pacientes por ao cursan con MB, 350.000 mueren y por lo menos el 30% de sobrevivientes permanecen con secuelas. La etiologa de MB es afectada en su mayora por la edad del paciente. En neonatos, los agentes etiolgicos ms comunes son Estreptococo Grupo B y bacilos entricos gramnegativos: Escherichia coli y otros bacilos entricos gramnegativos incluyendo Klebsiella, Enterobacter, y Salmonella, son causas importantes en especial en pases en desarrollo y brotes nosocomiales [2,3]. Otro patgeno que debe tenerse en mente en esta edad es Listeria monocytogenes, adems de Enterobacter sakazakii [4,5] y Citrobacter koseri (antes Citrobacter diversus). Una caracterstica importante de ste ltimo es el desarrollo de absceso cerebral [6]. Numerosos estudios de 5 continentes indican que tres bacterias, Haemophilus influenzae (Hib), Streptococcus pneumoniae (Pnc) Neumococo- y Neisseria meningitidis (Mnc) Meningococo- , son los agentes ms comunes de MB. Ellos acontecen alrededor del 90% de los casos. La mayora de los pacientes son lactantes y nios. En relacin a meningitis Hib, la incidencia anual es alrededor de 50/100000, 5/100000 y 0.5/100000 en los grupos etreos de 0 4 aos, 5 9 aos y 10 a 14 aos respectivamente. Por lo menos 4000 muertes y 4800 secuelas por ao causados por Meningitis Hib ocurrieron recientemente en la era prevacunacin en Latinoamrica y el Caribe [7]. El Meningococo por su gran potencial epidmico tiene una incidencia mucho mayor. Es la causa ms importante de meningitis bacteriana en los Estados Unidos desde los 2 hasta 18 aos y constituye la causa infecciosa ms relevante de muerte en la niez en el Reino Unido [8]. A nivel de Latinoamrica, durante la epidemia en Brasil, 1 de cada 300 habitantes desarroll enfermedad meningocccica invasiva durante el perodo de un ao. [9] El reconocimiento temprano, la resucitacin agresiva, la valoracin de los especialistas, y el traslado oportuno a cuidados intensivos pueden reducir esta mortalidad a menos del 5%, aunque la mortalidad se pudiera elevar a 50% El neumococo aunque no causa epidemias es la forma ms grave de MB, siendo la mortalidad alrededor del 30% y alteraciones auditivas en cerca del 50% de los casos [8]. Entre los nios mayores de 5 aos y los adolescentes, S. pneumoniae and N. meningitidis son las causas predominantes de MB [1,10] La incidencia de Meningitis por Hib ha disminuido en forma importante en pases donde las vacunas contra este germen se usan rutinariamente, como en nuestro pas [11]. Patognesis La bacterias alcanzan el sistema nervioso central ya sea por va hematgena por extensin directa de un sitio contiguo. En los neonatos, los patgenos se adquieren de secreciones genitales maternas no estriles. En los lactantes y nios, muchos de los microorganismos que causan meningitis colonizan el tracto respiratorio superior. Tambin puede haber inoculacin directa secundaria a un trauma, fugas de lquido cefalorraqudeo (LCR) por defectos del crneo, senos drmicos, encefaloceles inadvertidos, mielomeningocele, extensin de un foco supurativo paramenngeo. Despus de la bacteriemia los patgenos invaden la barrera hematoenceflica para entrar al espacio subaracnoideo. Se produce una inflamacin intensa por la degradacin de los productos bacterianos persistiendo hasta que la bacteria es destruda
13
por la respuesta inmune del hospedero y los antibiticos. Dependiendo de la severidad de la inflamacin ocurre edema cerebral y aumento de la presin intracraneal las cuales contribuyen al dao neuronal y la muerte. Manifestaciones clnicas: Van a depender de la edad del paciente. Fiebre, rigidez de nuca y cambio del estado mental estn presentes en menos del 50% [12], y los signos de Kernig y Brudzinski son observados en muy pocas ocasiones en nios con esta enfermedad. Las convulsiones se presentan en slo un tercio de los casos de meningitis bacteriana en nios. Estas son ms comunes en nios con Meningitis causada por S. pneumoniae y Hib comparada con nios con meningitis por meningococo [13]. Petequias y prpura pueden estar presentes en meningitis de cualquier etiologa pero ms frecuentemente en Meningitis meningocccica. Los sntomas pueden ser sutiles en lactantes y pueden ser slo fiebre, letargia, irritabilidad y rechazo al alimento. Una fontanela abombada en lactantes orienta al diagnstico. Diagnstico Se requiere una puncin lumbar para el diagnstico definitivo de Meningitis bacteriana, La tincin de Gram en LCR es importante al igual que el citoqumico y el cultivo. Los hallazgos de pleocitosis ms de 1000
clulas/mm3 y el predominio de polimorfo nucleares orientan el diagnstico. Al inicio los leucocitos pueden ser normales [14], y pudiera haber un predominio de linfocitos. Los polimorfonucleares aumentan despus de 48 horas del diagnstico y luego disminuyen. [15]. La concentracin de glucosa generalmente est disminuida, puede existir una relacin de Glucosa sangre a LCR de 0.6 menos en neonatos y 0.4 menos en nios mayores de 2 meses de edad, mientras la concentracin de protena generalmente est elevada [16]. La tincin de Gram tiene un bajo lmite de deteccin, cuando existe menos de 105 unidades formadoras de colonias /mL. De los pacientes que cursan con meningitis bacteriana no tratada, el 80% a 90% tienen una tincin de Gram positiva. Con la excepcin de bacterias entricas gramnegativas, la cantidad de bacterias en cultivos disminuye pronto despus del inicio de la terapia antimicrobiana [17]. La prueba de aglutinacin por ltex detecta antgenos bacterianos capsulares, sin embargo no son especficos y el estndar de oro diagnstico es el cultivo de LCR. [18]. Tratamiento: Descrito en Captulo de Farmacologa Clnica de los Antibiticos Pediatra.
14
MENINGITIS BACTERIANA EN NIOS - Dra. Greta Mio Len
15
Referencias bibliogrficas [1] Chavez-Bueno S, Mc Cracken G. Bacterial meningitis in children Pediatr Clin North Am. 2005; 52(3):795-810, vii [2] Moreno MT, Vargas S, Poveda R, Saez-Llorens X. Neonatal sepsis and meningitis in a developing Latin American country. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 516 20. [3] Osrin D, Vergnano S, Costello A. Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries. Curr Opin Infect Dis 2004; 17:217 24. [4] Centers for Disease Control and Prevention. Enterobacter sakazakii infections associated with the use of powdered infant formulaTennessee, 2001. JAMA 2002;287: 2204 5. [5] Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Lemons JA. Enterobacter sakazakii is a rare cause of neonatal septicemia or meningitis in VLBW infants. J Pediatr 2004; 144: 8213. [6] Doran TI. The role of Citrobacter in clinical disease of children: review. Clin Infect Dis 1999; 28:38494. [7]Peltola H. Haemophilus influenzae type B disease and vaccination in Latin America and the Caribbean. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 780 - 787 [8] Pollard AJ, Britto J, Nadel S, De Munter C, Habibi P, Levin M. Emergency management of meningococcal disease Arch Dis Child 1999;80:290-296 [9] Anderson MS, Glod MP, Smith A. Meningococcal disease. In Textbook of Pediatric Infectious Diseases Feigin R, Cherry JD. Fourth Edition. WB Saunders Company. Philadelphia. 1997; 1143 1156 [10] Dawson KG, Emerson JC, Burns JL. Fifteen years of experience with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1999;18: 816 22. [11]Martin M, Casellas JM, Madhi SA, et al. Impact of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in South Africa and Argentina. Pediatr Infect Dis J 2004;23: 842 7.
[12] van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;351: 1849 59. [13] Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999;13: 579 94. [14] Freedman SB, Marrocco A, Pirie J, Dick PT. Predictors of bacterial meningitis in the era after Haemophilus influenzae. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: 1301 6. [15] Straussberg R, Harel L, Nussinovitch M, Amir J. Absolute neutrophil count in aseptic and bacterial meningitis related to time of lumbar puncture. Pediatr Neurol 2003;28: 365 9. [16] Saez-Llorens XM. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Long SS, editor. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia7 Churchill Livingstone; 2003. p. 264 71. [17] Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, Bradley JS. Lumbar puncture in pediatric bacterial meningitis: defining the time interval for recovery of cerebrospinal fluid pathogens after parenteral antibiotic pretreatment. Pediatrics 2001;108: 116974. [18] Nigrovic LE, Kuppermann N, McAdam AJ, Malley R. Cerebrospinal latex agglutination fails to contribute to the microbiologic diagnosis of pretreated children with meningitis. Pediatr Infect Dis J 2004;23: 7868. [19] Mio Len G. Enfermedad Meningocccica, Captulo 32 en Gonzlez Saldaa N. Infectologa Clnica Peditrica 7 Edition, Mxico, Mc Graw Hill, 2004, 471 - 476
16
MACROLIDOS - Dr. Byron Nez Freile
MACROLIDOS
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile Los macrlidos son una amplia familia de antibiticos naturales y semisintticos obtenidos a partir del hongo Streptomyces. La eritromicina, se obtiene del Streptomyces erythreus en 1952 y se mantiene vigente hasta la actualidad y se comercializan alrededor de una docena de macrlidos para la salud humana. Figura 1. A)
B)
Figura 1. Anillo lactnico de la eritromicina Estructura Qumica Los macrlidos se caracterizan por tener un anillo macrocclico lactnico unido mediante enlaces glucosdicos a uno o dos azcares. La sustitucin del azcar neutro (cladinosa) en posicin 3 de los macrlidos con anillo de 14 tomos, por un grupo cetnico, ha dado origen a una nueva familia de antimicrobianos denominados cetlidos, cuyo nico representante es la telitromicina. Ver Figura 2.
C) Figura 2. Frmula qumica de la azitromicina (A); claritromicina (B) y eritromicina (C).
17
Clasificacin Por su estructura qumica, los macrlidos se los divide en cuatro grupos principales: macrlidos de 14 tomos, de 15 tomos (azlidos), de 16 tomos y los cetlidos. Ver Tabla 1.
posibilidad de que la eritromicina no inhibe la formacin de la cadena polipeptdica as como interfiere la accin del cloranfenicol, ya que acta en el mismo sitio. La afinidad de la telitromicina por el ribosoma es 10 veces mayor que la de la eritromicina y seis veces superior a la de la claritromicina. Tanto los macrlidos como los cetlidos bloquean el orificio de entrada al canal por donde sale la protena del ribosoma. Ver Figura 3.
Tabla 1. Clasificacin de los macrlidos. En la actualidad, se consideran ser macrlidos de segunda generacin a los que tienen un origen semisinttico, con un espectro de accin ms amplio, menos efectos secundarios y mejores caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas como: los azlidos, los cetlidos, la claritromicina, diritromicina y roxitromicina. Mecanismo de Accin Los macrlidos son antibiticos bacteriostticos que inhiben la sntesis proteica ligndose de forma reversible al dominio V del ARN ribosmico 23S. La unin se realiza mediante la formacin de puentes de hidrgeno entre diferentes radicales hidroxilo del macrlido y determinadas bases del ARNr 50S, en tanto que los macrlidos de 16 tomos actan en la fase del ensamblaje de los aminocidos, previa a la accin de los de 14 tomos. Son bactericidas segn el microorganismo, la fase de crecimiento, el inculo, el pH del medio y la concentracin del antibitico. Se plantea la Figura 3. macrlidos. Mecanismo de accin de los
Debido a su mecanismo de accin e inhibicin de la sntesis proteica, los macrlidos tienen efecto inmunomodulador ya que impiden la produccin de toxinas bacterianas as como la formacin del biofilm por parte de las pseudomonas. Espectro Antimicrobiano Todos los macrlidos tiene un amplio espectro de accin y a modo general son activos frente a: 1. Microorganismos grampositivos tanto cocos (excepto estafilococos resistentes a meticilina spp.)como bacilos: y Enterococcus Clostridium perfringens, Propionibacterium acnes, Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis,Listeria, Rhodococcus equii, Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus. 2. Algunos microorganismos gramnegativos: Moraxella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Neisseria spp.,
18
Haemophilus ducrey, Gardnerella vaginalis. 3. Microorganismos intracelulares Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii. 4. Algunos protozoos son moderadamente sensibles Toxoplasma gondii, Cryptosporidium y Plasmodium. La mayora de bacilos gramnegativos (BGN), incluyendo algunos microorganismos anaerobios (Bacteroides spp. y Fusobacterium spp.), son resistentes. En cambio, otros BGN anaerobios como Porphyromonas, Prevotella y Proteus mirabilis son sensibles. Claritromicina es el macrlido ms activo frente a Mycobacterium avium-complex y M. chelonae M. leprae y Helicobacter pylori. Frente a la mayora de cocos grampositivos es algo ms activa que la eritromicina. Roxitromicina tiene una actividad similar o algo inferior a la de eritromicina. Es tan activa o ms que espiramicina frente a Toxoplasma. Azitromicina es algo menos activa que eritromicina frente a microorganismos grampositivos, pero es varias veces ms activa frente a microorganismos gramnegativos incluyendo Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Neisseria spp., Moraxella spp., H. influenzae, Brucella spp., pasteurella spp., Eikenella y algunas enterobacterias (Escherichia coli, Salmonella spp., Yersinia spp. y Shigella spp.). Azitromicina es bactericida frente a Legionella spp. Espiramicina tiene una actividad antibacteriana sensiblemente inferior a la de eritromicina, pero es activa frente a protozoos como Toxoplasma y Cryptosporidium. Telitromicina es de 2 a 8 veces ms activa que eritromicina frente a microorganismos grampositivos y tan activa como azitromicina frente a gram negativos. Es menos activa que claritromicina frente a micobacterias. Los neumococos y la mayora de estreptococos con mecanismos de resistencia a los macrlidos son sensibles a telitromicina. Mecanismos de Resistencia Se han descrito cuatro mecanismos de resistencia a los macrlidos:
1. Resistencia Intrnseca. Es un mecanismo natural de las enterobacterias mediante el cual el macrlido no atraviesa la membrana bacteriana debido a un efecto de permeabilidad. 2. Modificacin del ARN Ribosomal. Se halla mediado por plsmidos o transposones que codifican una metilasa que modifica el ARN ribosomal, alterando la afinidad por el antibitico. Este mecanismo de resistencia puede ser inducible o constitutivo. 3. Bomba de eflujo. Se desarrolla a travs de una bomba que expulsa activamente al antibitico del interior bacteriano. Este mecanismo es especfico en contra de los macrlidos de 14 y 15 tomos. 4. Modificacin enzimtica. Se ha planteado que las enterobacterias producen una estearasa que modifica, por hidrlisis, la estructura qumica de los macrlidos. Farmacocintica Todos los macrlidos a excepcin de la azitromicina se metabolizan predominantemente en el hgado y por lo tanto tienen un efecto de primer paso que puede disminuir de manera significativa su biodisponibilidad. La azitromicina tiene una caracterstica farmacocintica muy particular, que consiste en tener un altsimo volumen de distribucin, lo que le permite ingresar al interior de las clulas y mantener por siete das, concentraciones intracelulares ptimas a pesar de que sus niveles sricos sean indetectables. Todos los macrlidos tienen una adecuada eliminacin biliar y renal escasa, a excepcin de la claritromicina. Ver Tabla 2. El parmetro farmacodinmico de los macrlidos, a excepcin de la azitromicina, que se correlaciona mejor con la curacin de la infeccin, es el tiempo que stos permanecen por encima de la CIM. En cambio, para azitromicina y telitromicina el parmetro que mejor predice la curacin es el valor del rea bajo la curva por encima de la CIM a lo largo de 24 h.
19
Tabla 2. Caractersticas farmacocinticas de los principales macrlidos. Efectos Secundarios A la inversa de su amplio espectro antimicrobiano e interacciones medicamentosas como se ver ms adelante, son muy escasos los efectos secundarios imputables a los macrlidos. La eritromicina y los macrlidos de 14 tomos estimulan la motilidad intestinal al actuar sobre la motilina, provocando nusea, vmitos, dispepsia, dolor abdominal. Los macrlidos pueden provocar hipersensibilidad cutnea y eosinofilia. La eritromicina puede provocar hepatitis colestsica especialmente en la embarazada; ototoxicidad en especial en ancianos y alargamiento del intervalo Qt. Indicaciones Teraputicas Como se habr visto con el espectro antimicrobiano, los macrlidos en su conjunto tienen una amplia cobertura de indicaciones teraputicas que incluyen a muchas infecciones del entorno tropical y de transmisin sexual, siendo la azitromicina un antibitico a tomar muy en cuenta en este tipo de patologas. Infecciones de vas respiratoria superiores e inferiores (neumona comunitaria) causadas tanto por cocos gram positivos o microorganismos intracelulares, se recomiendan todos los macrlidos con preferencia la eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina y telitromicina. Infecciones de piel y tejidos blandos. Se recomiendan eritromicina, claritromicina y azitromicina. Infecciones por micobacterias atpicas. Se recomiendan azitromicina y claritromicina. En la lepra se recomienda la claritromicina. Infecciones de transmisin sexual. como gonorrea, uretritis no gonoccica, chancroide, enfermedad plvica inflamatoria, clamidiasis y sfilis, se recomienda la azitromicina o eritromicina. En la toxoplasmosis se halla indicado la azitromicina o la espiramicina en embarazadas. La eritromicina es un excelente frmaco para la bartonellosis, actinomicosis, amibiasis, borrelliosis, fiebre Q, enteritis por campylobacter, infecciones por rhodococcus. La claritromicina asociada a un inhibidor de la bomba de protones y amoxicilina o metronidazol son la terapia de eleccin para infecciones por H. pylori. Interacciones Medicamentosas Por su metabolismo heptico, los macrlidos tienen un amplio rango de interacciones medicamentosas. Los macrlidos de de 14 y 15 tomos aumentan la concentracin srica de la metilprednisolona, la carbamacepina, teofilina, fenitoina, warfarina, ciclosporina, colchicina, bromocriptina, digoxina, alfentanilo, cido valproico, terfenadina, astemizol, triazolam,
20
midazolam, y disopiramida. Disminuyen la eficiacia de los anticonceptivos hormonales. Tambin aumentan la toxicidad de los alcaloides de la ergotamina. Dosis y vas de administracin Todos los macrlidos se comercializan en
presentaciones orales. Solo claritromicina, azitromicina y eritromicina tienen presentaciones parenterales. La azitromicina por sus caractersticas farmacocinticas se puede administrar en varias indicaciones en dosis nica o en cursos cortos ( tres a cinco das). Tabla 3.
Tabla 3. Dosis, intervalos y vas de administracin de los principales macrlidos.
21
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bergoglio R. Macrlidos. En Antibiticos. Ed. Med. Panamericana.Buenos Aires. Argentina. 1993 : 201-219 British Medical Association. Infections. Formulary. 49. March. 2005: 263-337 British National
Mensa J. Garca Vsquez E.,Vila J. Macrlidos, estlidos y estreptograminas. Enfermedades Infecciosas y microbiologa Clnica. 2003; 21: 200-208 Mensa J., Ruiz G., Gatell J., Lpez H., Martnez J., Pezzarrossi H., Torres A. Infecciones en Urgencias. 3ra. edicin. Editorial Antares. Collbat (Espaa) 2001. Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004. Reese R., Betts R. Antibiotic use. Erithromycin, azithromycin, clarithromycin. A practical approach to infectious Diseases. Ed. Reese R., Betts R.Little Brown & Company Fourth Edition. Boston. 1996: 1288-1311. Samaniego E. Macrlidos y lincosamidas. En Fundamentos de Farmacologa Clnica. Edgar Samaniego. Sexta Edicin. Ed. C.C.E. Quito. 2005. Vol II: 1129-1134. Steigbigel N. Macrolides and clindamycin. En Principles and Practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000: 366-382 Zuckerman J., Kaye K. The newer macrolides: azithromycin and clarithromycin. In Infectious Diseases Clinics of North Amrica. Ed Moellering R. Saunders Company. September 1995: 731-746.
Chambers H Antimicrobianos inhibidores de las sntesis de protenas y otros antibacterianos. En Bases Farmacolgicas de la teraputica. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1257-1286 Dmaso D. Macrlidos y lincosamidas. En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 375-416 Garca G., Martnez J. Mensa J. Macrlidos. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 239-248 Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 2005. 35th Edition. Antimicrobial Therapy Inc. Guas para el tratamiento de las enfermedades Infecciosas. OPS .Washington DC. 2004 Juregui L. Macrlidos. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002. 201-212 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004
EVALUACION 7
1. Examen hematolgico-qumico de LCR, con los siguientes datos: 1800 leucocitos/mm3, predominio de mononucleares, protenas: ligera elevacin, glucosa normal. El diagnstico probable sera: a. b. c. d. No existe infeccin meningea Infeccin viral Infeccin tuberculosa Infeccin bacteriana 2. La causa ms probable de meningitis aguda es: a. Haemofilus influenzae b. Neiserria meningitidis c. Streptococcus pneumoniae d. Cryptococcus neoformans e. Micobacterium tuberculosis 3. Todos los siguientes organismos son causa comn de meningitis aguda en adultos excepto: a. b. c. d. e. Streptoccocus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Escherichia coli Moraxella catarralis
Caso Varn de 25 aos se presenta a la emergencia con 24 horas de fiebre, escalofros, y dolor de cabeza severo. Al examen fsico, se encuentra meningismus, y crepitancias en la base pulmonar izquierda. Examen del lquido cefalorraqudeo revela un contaje leucocitario de 2000 clulas (95% de polimorfonucleares). La tincin de Gram es negativa. Radiografa del Trax muestra infiltrado pulmonar en base izquierda.
Caso Paciente de 30 aos de edad, sexo femenino, seropositiva para HIV, que se presenta a la consulta con fiebre, cefalea, y confusin sin dficit neurolgico focal. Tomografa computada con
22
contraste es normal y examen del lquido cefalorraqudeo revela contaje leucocitario de 5000 clulas con 90% de linfocitos, glucosa de 10 mg/dL, y nivel de protenas de 250 mg/dL. La tincin de Gram revela bacilos gram-positivos. Contrainmunoelectroforesis y antgeno contra criptococco son negativos. 4. La droga de eleccin en esta infeccin es?: a. b. c. d. e. Ampicilina Cefotaxime Cefazolina Trimetropin sulfametoxazole Amfotericina B
d. A 35C e. A 37C 8. De los siguientes macrlidos, existe uno que tiene una vida media prolongada, un volumen de distribucin muy alto y presenta una cobertura importante para el manejo de las infecciones de transmisin sexual. De qu antibitico estamos hablando? a. b. c. d. e. Eritromicina Telitromicina Claritromicina Azitromicina Roxitromicina
5. Los agentes etiolgicos de meningitis bacteriana en neonatos son: a. b. c. d. e. Haemphilus influenzae Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa Todos los anteriores Ninguno de los anteriores
9. Una mujer mujer de ocho meses de embarazada presenta episodio de hepatitis colestsica, luego de la administracin de un macrlido para un episodio de infeccin de vas respiratorias superiores. Cul de los siguientes antibiticos lo considerara como el causal de esta efecto adverso? a. b. c. d. e. Eritromicina Telitromicina Claritromicina Azitromicina Roxitromicina
6. El Streptococcus pneumoniae causa una: a. Mortalidad los casos b. Mortalidad los casos c. Mortalidad los casos d. Mortalidad los casos e. Mortalidad los casos del 10% e hipoacusia en el 50% de del 20% e hipoacusia en el 30% de del 30% e hipoacusia en el 50% de del 40% e hipoacusia en el 30% de del 50% e hipoacusia en el 50% de
10. Encierre en un crculo la respuesta correcta: a. Las convulsiones se presentan menos comnmente en nios con meningitis por Meningococo que en Meningitis por S.
7. La investigacin de meningitis viral requiere el envo de la muestra del LCR, bajo las siguientes condiciones: a. A temperatura ambiente b. A 4C, si la muestra va a ser procesada en las primeras 72 h c. A 4C, si la muestra va a ser procesada dentro de las primeras 3 semanas
pneumoniae y Hib b. Las convulsiones se presentan en el 33% de los casos de meningitis bacteriana en nios c. La relacin de Glucosa en sangre/LCR es de 0.4 menos en nios mayores de 2 meses de edad d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores
La evaluacin estar activa en la Web hasta el 31 de marzo, fecha en la que se bloquear el acceso.

23
AT 02 XII 05 01-A
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dr. Rafael Caputi Nuevas perspectivas de una enfermedad antigua Es una enfermedad potencialmente fatal si no es tratada Es la infeccin de la superficie endotelial del corazn La mortalidad es de 5% a 15%, con ICC es hasta 85% Incidencia 15 -20 casos por milln de habitantes Incidencia estable 1 caso/1000 admisiones hospital 4000 a 8000 nuevos casos de endocarditis por ao en los Estados Unidos Epidemiologa (cambios en la tendencia) 1) Edad de pacientes es mayor que en el pasado (mayora sobre 50 comparado con bajo 30) Aumento del promedio de vida Disminucin de la incidencia de fiebre reumtica Mayor sobrevida de pacientes con fiebre reumtica y enfermedad cardiaca congnita 2) Nuevos grupos a riesgo: Pacientes con prtesis valvulares Uso de drogas intravenosas ( herona) Endocarditis nosocomial (catteres relacionadas)
3) Grupos recientemente reconocidos de riesgo: Estenosis subaortica hipertrofica idiopatica PVM con regurgitacin Espectro Microbiolgico Aumento en el nmero de casos debido a S. aureus y S. epidermidis (coagulasa negativo), aunque las infecciones por estreptococo predominan Bacilos gram-negativos, infecciones por hongos son mas comunes Menor numero de endocarditis cultivo negativo
Patognesis de endocarditis A) A nivel valvular: 1) Superficie endotelial anormal 2) Plaquetas y fibrina se adhieren y forman la matriz 3) Bacteremia -adherencia a la matriz plaquetas -fibrina 4) Colonizacin de la matriz - otra capa de plaquetas y fibrina cubre las bacterias, protegindose as de los neutrofilos; divisin bacteriana y deposicin adicional de plaquetas/fibrina ocurre y se desarrolla la vegetacin B) Factores que afectan la habilidad de la bacteria a adherirse: 1) Adherencia no especfica: se correlaciona con los polisacridos de la superficie bacteriana en estreptococo viridans 2) Adherencia especfica: Fibronectina es conocida a tener un sitio de unin para S. aureus 3) Abilidad a agregar plaquetas Inmunopatologia: Presencia de bacteremia continua es un potente estimulador de tanto la inmunidad humoral como celular 1) Factor Reumatoideo (anti IgM - IgG) - los ttulos se correlacionan con hipergamaglobulinemia, y disminuyen con la terapia, podran bloquear la actividad opsonica IgG e interferir con la fijacin del complemento 2) Complejos inmunes circulantes (CIC) correlacionan con hipocomplementemia y en los hallazgos de glomrulo nefritis Agentes etiolgicos En general el 80% de las endocarditis son causadas por estreptococo o estafilococo. Tabla 1 Manifestaciones clnicas Sntomas: Fiebre, escalofros, fatiga, debilidad, tos, perdida de peso, nausea, lesiones en la piel, sudoracin, cefalea
Examen fsico: Fiebre, soplo cardiaco, fenmenos embolicos, lesiones de piel, esplenomegalia, ndulos de Osler, lesiones de Janeway, lesiones retinianas Laboratorio: Anemia, plaquetopenia, hematuria, proteinuria, elevacin de FR, ESR, PCR, hipocomplementemia Complicaciones Cardiacas: 1) Extensin perivalvular (aortico, protsico) 2) Perforacin valvular (mitral) 3) ICC - causa principal de muerte en endocarditis, debido a incompetencia valvular, miocarditis, absceso miocrdico o infarto Aneurismas micoticos: aortico, renal, intracerebral Neurolgicas: Embolicas, convulsiones, parlisis NC
Tabla 1
ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Dr. Rafael Caputi
Renales: Glomerulonefritis difusa (reversible con terapia antimicrobiana) Situaciones especiales Presentacin aguda: Puede se rpidamente fatal, 50% con vlvula cardiaca normal, lesiones embolicas/metastasicas son prominentes Endocarditis Tricuspidea: Lesiones embolicas pulmonares, asociacin con UDI, S. aureus comn Endocarditis de protesis valvular: Temprana (< 60 d post-op.) S. epi > aureus, BGN Tardia (> 60 d post-op.) S.aureus, estreptococo, BGN Criterios Diagnsticos: Duke Criterios mayores: 1) Hemocultivos positivos para EI: A: Microorganismos tpicos consistentes con EI de 2 botellas de cultivos diferentes: Estreptococo viridans, E. bovis o HACEK E. aureus o enterococo en la ausencia de foco primario B: Microorganismos consistentes con EI de cultivos sanguneos persistentemente positivos definindose como: Por lo menos 2 cultivos positivos obtenidos 12 horas aparte Todos de 3 o la mayora de 4 cultivos sanguneos Evidencia de compromiso endocardial: A. Ecocardiograma positivo para EI definido como: Masa intracardiaca oscilando en la vlvula Absceso Nueva dehiscencia parcial de una vlvula prosttica B. Nueva regurgitacin valvular (empeoramiento o cambio de un soplo preexistente)
Criterios menores 1) Condiciones cardiacas predisponetes o UDI 2) Fiebre, Temperatura > 38.0 C 3) Fenmenos valvulares: embolo arterial mayor, infarto pulmonar sptico, aneurisma micotico, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway 4) Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth 5) Evidencia microbiolgica: sin ser criterio mayor 6) Evidencia ecocardiografica: sin ser criterio mayor Criterios propuestos menores adicionales
Diagnostico nuevo de esplenomegalia Diagnostico nuevo de dedos en palillo de tambor Hemorragias de piel Petequias Eritrosedimentacion elevada Elevada PCR Hematuria microscpica Lneas centrales venosas y lneas perifricas Definicin de EI: Duke Endocarditis infecciosa definitiva: A) Criterios Patolgicos: (1) Microorganismos demostrados por cultivo o por examinacion histolgica de una vegetacin, o un absceso intracardiaco (2) Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso intracardiaco confirmado por examinacion histolgica mostrando endocarditis activa Definicin de EI: Duke Criterios clnicos: (1) 2 criterios mayores (2) 1 mayor y 3 criterios menores o (3) 5 criterios menores Posible Endocarditis Infecciosa: Hallazgos consistentes con EI que no cumplen criterios de definitivo pero que tampoco son
rechazados Terapia Tratamiento emprico de Vlvula Nativa esperando cultivos: S.viridans 40%, otros estrep. 15 - 25%, enterococo 5 - 15%, estafilococo 20 - 35% * PEN G 20 mill U/dia o AMP 12 gr. /dia + Oxacilina 2 gr. IV cada 4h + gentamicina 1 mg/kg. IV cada 8h (no dar una dosis nica al dia) * Alternativa: Vanco 1 gr. IV cada 12 h + gentamicina 1 gr. IV cada 8 h Terapia: S. viridans/Bovis 1) PEN G 12 - 18 mill U/dia x 4 sem 2) PEN G 12 - 18 mill U/dia + gentamicina1mg/Kg. cada 8h x 2 semanas 3) Ceftriaxone 2 gr. IV/dia x 4 semanas 4) Ceftriaxone 2 gr. IV/dia x 2 sem + gentamicina o netilmicina x 2 semanas 5) Vancomicina 1 gr. IV cada 12 h x 4 semanas Terapia: Enterococo Susceptible: Ampicilina 12 -15 g, /dia o PEN G 24 - 30 mill U/dia + gentamicina 11.5 mg/Kg. c/8h x 4 - 6 sem Alto nivel de resistencia aminoglucosidos: Curso prolongado de PEN G o AMP x 8 - 12 sem o Vanco Enterococo PEN resistente: AMP/SB 3 gr. IV cada 6 h + gentamicina x 4 - 6 sem. AMP/SB + Vanco Enterococo intrnsicamente resistente PEN/AM: Vanco Enterococo Vanco resistente: Synercid, Linezolid Terapia: Estafilococo aureus Meticilina-sensible:*Oxacilina 12 g/d x 4 -6s +gent x 5d Cefazolina 2g/cada 8h x 4 - 6 sem + gent x 5 das Vanco 1 gr. /iv cada 12 h x 4 - 6 sem +
gent x 5 das Meticilina resistente: Vanco 2g/d x 4 - 6 sem + gent/5d Meticilina-sensible en Tricuspide endocarditis: (UDIV) Oxacilina 12g/dia + gent x 2 sem (no complicada) Ciprofloxacina 750 mg bid + rifampic 300 mg bid x 4/s S. epidermi: Vanco 2g/d x 6s + rifampic 600 mg/d x 2s Terapia del grupo HACEK: Ceftriaxone 2g/dia x 4 sem AMP 12 g/dia + gent 1 mg/kg c/8h x 4 sem Indicaciones Quirrgicas: Destruccin valvular con ICC progresiva Embolismos mltiples o grandes Infeccin no controlada/ bacteremia persistente Extensin perivalvular de la infeccin Tratamiento efectivo no disponible (hongos) Procedimientos con indicacin para profilaxis bacteriana: Todos los procedimientos dentales con posible sangrado gingival Amigdalectomias y adenoidectomias Procedimientos quirrgicos o biopsias del aparato respiratorio Broncoscopia Incisin o drenaje de un tejido infectado Procedimientos genitourinarios o gastrointestinales Condiciones cardiacas asociadas con endocarditis Vlvulas cardiacas con prtesis Endocarditis bacteriana previa Enfermedades cardiacas congnitas cianticas Shunts pulmonares reconstruidos quirrgicamente Disfuncin valvular adquirida (Fiebre reumtica) Cardiomiopatia hipertrofica PVM con regurgitacin valvular o
ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Dr. Rafael Caputi
engrosamiento valvular Regimenes profilcticos para procedimientos dentales: Tabla 2
4) Mansur AJ, Grinberg M, Da Luz PL, et al. The complications of infective endocarditis a reappraisal in the 1980s. Arch Innt Med 1992, 152: 2428-2432 5) Washington JA II. The microbiological diagnosis of infective endocarditis. J Antimicrob Chemother. 1987, 20 (Suppl A): 29 36. 6) Kazanjian PH. Infective endocarditis. Review of 60 cases treated in community hospitals. Infect Dis Clin Pract. 1993, 2, 41. 7) Sexton DJ, Tenembaum MJ, Wilson WR, et al. Ceftriaxone once daily for 4 weeks compared to ceftriaxone plus gentamicin once daily for 2 weeks for treatment of penicillin-susceptible streptococcal endocarditis. Clin Infect Dis 1998; 27: 1470-1474. 8) Fowler VGJ, Sanders LL, Kong LK, et al. Infective endocarditis due to Staphylococcus aureus: 59 prospectively identified cases with follow-up. Clin Infect Dis 1999; 28: 106 114 9) Mansur AJ, Gringber M, Lemosdaluz P, at al. The complications of infective endocarditis. Arch Inter Med 1992; 152: 2428. 10) Moon MR, Stinson EB, Miller DC. Surgical treatment for endocarditis. Prog Cardiovasc Dis. 1997; 40: 239 264.
Tabla 2
REFERENCIAS 1) Watanakunakorn C, Burkert T. Infective endocarditis at a large community teaching hospital. 1980 1990. A review of 210 episodes. Medicine, 1993, 72: 90-102. 2) Moreillon P, Que YA, Bayer AS. Pathogenesis of streptococcal and staphylococcal endocarditis. Infect Dis Clin North Amer. 2002, 16: 297-318 3) Hermans PE. The Clinical manifestations of infective endocarditis. Mayo Clin Proc. 1982, 57:15.
INFECCIONES NOSOCOMIALES
LA IMPORTANCIA DE CONOCER A LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Dr. Javier Ochoa Muoz Servicio de Infectologa Hospital Docente "Vicente Corral Moscoso" Cuenca. Las infecciones nosocomiales son infecciones contradas durante una estada en el hospital y que no se haban manifestado ni estaban en perodo de incubacin en el momento de la internacin del paciente. Las infecciones que ocurren ms de 48 horas despus de la internacin suelen considerarse nosocomiales. Se han establecido definiciones para identificar las infecciones nosocomiales en determinados sitios del organismo (por ejemplo, infecciones urinarias o pulmonares). Se derivan de las definiciones publicadas por los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos de Amrica (7,8) durante conferencias internacionales (3) y se usan para vigilancia de las infecciones nosocomiales. Se basan en criterios clnicos y biolgicos y comprenden unos 50 sitios de infeccin potenciales. Las infecciones nosocomiales tambin pueden considerarse endmicas o epidmicas. Las infecciones endmicas son las ms comunes. Las infecciones epidmicas ocurren durante brotes, definidos como un aumento excepcional superior a la tasa bsica de incidencia de una infeccin o un microorganismo infeccioso especfico. Los cambios en la prestacin de servicios de salud han redundado en menores perodos de hospitalizacin y ampliado la atencin ambulatoria. Se ha sealado que los trminos infecciones nosocomiales deben comprender infecciones que ocurren en pacientes tratados en cualquier establecimiento de atencin de salud. Las infecciones contradas por el personal o por visitantes al hospital o a otro establecimiento de esa ndole tambin pueden considerarse infecciones nosocomiales. Las definiciones simplificadas pueden ser tiles para algunos establecimientos sin acceso a tcnicas de diagnstico completas (4). Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los pases desarrollados y a los carentes de recursos. Las infecciones contradas en los establecimientos de atencin de salud estn entre las principales causas de defuncin y de aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pblica. Una encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 pases representativos de 4 Regiones de la OMS (a saber, Europa, el Mediterrneo Oriental, el Asia Sudoriental y el Pacfico Occidental) mostr que un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales. En un momento dado, ms de 1,4 millones de personas alrededor del mundo sufren complicaciones por infecciones contradas en el hospital (5). La mxima frecuencia de infecciones nosocomiales fue notificada por hospitales de las Regiones del Mediterrneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%, respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%, respectivamente, en las Regiones de Europa y del Pacfico Occidental (6) Las infecciones nosocomiales ms frecuentes son las de heridas quirrgicas, las vas urinarias y las vas respiratorias inferiores. En el estudio de la OMS y en otros se ha demostrado tambin que la mxima prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirrgicos y ortopdicos de atencin de enfermedades agudas. Las tasas de prevalencia de infeccin son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia
INFECCIONES NOSOCOMIALES - Dr. Javier Ochoa Muoz
Nosocomial proviene de la palabra griega nosokomein que significa nosocomio, u hospital, y que a su vez deriva de las palabras griegas nosos enfermedad, y komein, cuidar, o sea, "donde se cuidan enfermos". Por lo tanto infeccin nosocomial es una infeccin asociada con un hospital o con una institucin de salud. El origen de las infecciones nosocomiales u hospitalarias, o ms exactamente intrahospitalarias (IIH), se remonta al comienzo mismo de los hospitales en el ao 325 de nuestra era, cuando estos son creados como expresin de caridad cristiana para los enfermos; por lo tanto no es un fenmeno nuevo sino que ha cambiado de cara. Se dice que la primera causa de una infeccin nosocomial es el propio hospital, en franca contradiccin con la mxima que rige la prctica mdica: primun non nocere, y es que durante ms de 1000 aos los hospitales han mezclado toda clase de pacientes en sus salas. De esta forma las epidemias entonces existentes, o sea, tifus, clera, viruela, fiebres tifoidea y puerperal, fueron introducidas y propagadas a los enfermos afectados de procesos quirrgicos y de otra ndole. Entre los grandes hombres de ciencia que se destacaron por sus aportes al conocimiento inicial de la IIH se encuentran: Sir John Pringle (1740-1780), quien fue el primero que defendi la teora del contagio animado como responsable de las infecciones nosocomiales y el precursor de la nocin de antisptico. James Simpson, fallecido en 1870, realiz el primer estudio ecolgico sobre las IIH, donde relacion cifras de mortalidad por gangrena e infeccin, tras amputacin, con el tamao del hospital y su masificacin. En 1843, el destacado mdico norteamericano Oliver Wendell Holmes, en su clsico trabajo On the Contagiousness of Childbed Fever postul que las infecciones puerperales eran propagadas fsicamente a las mujeres parturientas por los mdicos, a partir de los
materiales infectados en las autopsias que practicaban o de las mujeres infectadas que atendan; as mismo dict reglas de higiene en torno al parto. En 1861 el eminente mdico hngaro Ignacio Felipe Semmelweis public sus trascendentales hallazgos sobre el origen nosocomial de la fiebre puerperal, los cuales demostraron que las mujeres cuyo parto era atendido por mdicos, resultaban infectadas 4 veces ms a menudo que las que eran atendidas en su casa por parteras, excepto en Pars, donde estas efectuaban sus propias autopsias. Semmelweis consigui una notable reduccin en la mortalidad materna a travs de un apropiado lavado de manos por parte del personal asistencial, pilar fundamental en que se asienta hoy en da la prevencin de la IIH. Lord Joseph Lister estableci en 1885 el uso del cido carblico, o sea, el cido fnico o fenol, para realizar la aerolizacin de los quirfanos, lo que se considera el origen propiamente dicho de la asepsia, adems de ser quien introdujo los principios de la antisepsia en ciruga. Estas medidas son consecuencias de su pensamiento avanzado en torno a la sepsis hospitalaria, que puede sintetizarse en su frase: "Hay que ver con el ojo de la mente los fermentos spticos". Sin embargo la realidad en nuestro medio es diferente al momento de evaluar el cumplimiento del personal de salud a nivel institucional. En una vigilancia llevada a cabo en el ao 2002 en Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca, en el rea de consulta externa, se observ el lavado de manos en los mdicos que atendieron consulta en un solo da y se obtuvo los siguientes resultados: de los 51 pacientes atendidos en ese da, en 16 de los casos los mdicos si se lavaron las manos, lo cual represent el 31%, y en 35 de los casos no lo hicieron lo que represent el 69%. De los 16 casos en los que si se lavaron las manos, tan solo en dos de ellos se lavaron por 2 ocasiones.En cuanto al tiempo que tomaron para lavarse, en 15 ocasiones tardan hasta 30 segundos, y solo en 1 ocasin
tardan ms de 1 minuto. En cuanto al lavado los mdicos utilizaron jabn en barra y agua en quince de los pacientes y en una ocasin solo agua. En los 16 casos se utiliz toalla para el secado de las manos, la cual fue limpia en tan solo dos de los casos. Fue preocupante ver que los mdicos mayormente no se lavaron las manos (69%), si bien el tiempo empleado para lavarse, en los pocos casos que si lo hicieron, fue el adecuado (30 segundos) De este trabajo se recomend a Direccin Hospitalaria considerar que: la higiene de las manos se considera como la medida ms importante para reducir la transmisin de patgenos en un hospital. Los mdicos necesitan un promedio de 20 segundos para realizar un lavado efectivo de manos y las manos se deben lavar despus de la atencin a cada paciente. La flora transitoria de las manos es la causante de la mayora de infecciones nosocomiales que se producen como consecuencia de la transmisin cruzada y esta flora transitoria es fcilmente eliminada con el lavado de las manos A medida que han ido transcurriendo los aos, se observa el carcter cambiante y creciente de las infecciones nosocomiales. Si los primeros hospitales conocieron las grandes infecciones epidmicas, todas causadas por grmenes comunitarios y que provenan del desconocimiento completo de las medidas de higiene, las infecciones actuales estn ms agazapadas y escondidas tras la masa de infecciones de carcter endmico ocasionadas el 90 % de ellas por grmenes banales. Al carcter actual que han tomado las infecciones nosocomiales ha contribuido el aumento del nmero de servicios mdicos y la complejidad de estos, la mayor utilizacin de las unidades de cuidados intensivos, la aplicacin de agentes antimicrobianos cada vez ms potentes, as como el uso extensivo de frmacos inmunosupresores. Todo esto consecuentemente ha hecho ms difcil el control de estas infecciones. Las infecciones adquiridas en los
hospitales son el precio a pagar por el uso de la tecnologa ms moderna aplicada a los enfermos ms y ms expuestos, en los cuales la vida es prolongada por esas tcnicas. Las infecciones nosocomiales constituyen actualmente un importante problema de salud a nivel mundial, no solo para los pacientes sino tambin para su familia, la comunidad y el estado. Afectan a todas las instituciones hospitalarias y resultan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, as como un pesado gravamen a los costos de salud. Las infecciones nosocomiales tienen un origen multifactorial, que viene dado por los 3 componentes que forman la cadena de la infeccin , a saber: los agentes infecciosos, el husped y el medio ambiente, interactuando entre ellos. En los agentes infecciosos hay que tener en cuenta su origen (bacterias, virus, hongos o parsitos), sus atributos para producir enfermedad (virulencia, toxigenicidad), la estabilidad de su estructura antignica, as como su capacidad de resistencia mltiple a los agentes antimicrobianos. En el caso de las bacterias, esta ltima propiedad se pone ms de manifiesto por la presencia de una serie de elementos genticos de origen tanto cromosomal, tal es el caso de los transposones y los integrones, como extracromosomal, o sea los plsmidos, que las hacen adquirir resistencia a los antibiticos. Los plsmidos se han convertido en la punta de lanza de los microorganismos en su lucha por evadir los efectos de los antimicrobianos. Esos elementos codifican una cantidad importante de enzimas que inactivan a uno o varios de estos agentes, y crean verdaderos problemas a la hora de tratar infecciones causadas por bacterias que las portan. Los plsmidos codifican, entre otras enzimas, a las betalactamasas de espectro reducido y las de espectro ampliado (BLEA, BLEE), derivadas de aquellas y que inactivan a betalactmicos como penicilinas y cefalosporinas, as como tambin a aminoglucsidos estas ltimas. De igual forma
portan los genes erm que crean resistencia frente a macrlidos y lincosamidas, los de resistencia de alto nivel (RAN) a aminoglucsidos, etc, sin olvidar a los sumamente conocidos plsmidos de penicilinasa de los estafilococos que de forma caracterstica, se transmiten por transduccin en lugar de conjugacin. Los integrones, elementos mviles de insercin secuencial descubiertos hace solo pocos aos, han sido involucrados en la resistencia incipiente que presentan ya algunas bacterias frente a los carbapenemes, considerados entre los antibiticos ms importantes hasta ahora desarrollados; un ejemplo lo constituyen cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenem (15,16,18) El segundo elemento de la cadena es el husped, en el que desempean una funcin importante sus mecanismos de resistencia. La mayora de las infecciones en el hospital se producen en cierto grupo de pacientes con caractersticas individuales como la edad (el 60 % de los casos est entre 50 y 90 aos), malnutricin, traumatismos, enfermedades crnicas, tratamientos con inmunosupresores y antimicrobianos, as como que estn sometidos a procedimientos invasivos diagnsticos o teraputicos, que los hacen ms susceptibles de adquirir infecciones durante su estancia en el hospital. El tercer y ltimo elemento de la cadena sera el medio ambiente tanto animado como inanimado, que est constituido por el propio entorno hospitalario, los equipos e instrumental para el diagnstico y tratamiento, los materiales de cura y las soluciones desinfectantes, etc., y sobre todo el personal asistencial. De la interaccin de estos 3 factores van a surgir las infecciones hospitalarias y en la medida en que participen estos as ser su incidencia y su comportamiento. Las IIH son un problema complejo donde intervienen adems cuestiones financieras, de personal, organizativas y estructurales.(17)
Las infecciones nosocomiales han sido reconocidas, por mas de un siglo, como un problema crtico que afecta a la calidad de los cuidados mdicos y como una fuente principal para obtener resultados adversos en la atencin de los pacientes. En los Estados Unidos, cada ao, se infectan nosocomialmente 2000.000 de pacientes y los costos de su atencin ascienden a ms de 4,5 billones de dlares, ocasionndose la muerte de 60.000 a 80.000 pacientes por ao (9). De todas la complicaciones que surgen por el simple hecho de internar a un paciente en un hospital, las infecciones nosocomiales representan el 50% (10). Abramson de la universidad de Duke demostr que una infeccin nosocomial por una cepa resistente de Staphylococcus aureus (MRSA) prolongaba en ocho das ms la estada hospitalaria de un paciente en comparacin a una cepa de la misma bacteria sin patrn de resistencia. En la mayora de los pases latinoamericanos solo se tiene una idea vaga de cmo las infecciones hospitalarias inciden en los costos y en la morbilidad de los pacientes y, hasta la fecha, existen relativamente pocos esfuerzos de cuantificar estos costos. Dado que los presupuestos de las instituciones pblicas son extremadamente limitados, esta informacin es de vital importancia para planificar y ejecutar acciones coherentes y decisivas que influyan en el resultado final del tratamiento de los pacientes y conduzcan a mejorar el aprovechamiento de los recursos. (11,12) Las infecciones nosocomiales constituyen actualmente un importante problema de salud a nivel mundial, no solo para los pacientes sino tambin para su familia, la comunidad y el estado. Afectan a todas las instituciones hospitalarias y resultan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, as como un pesado gravamen a los costos de salud. Las complicaciones infecciosas entraan sobrecostos ligados a la prolongacin de la estada hospitalaria (1 milln de das en
hospitalizacin suplementaria cada ao es una cifra constantemente citada); estn asociadas tambin con los antibiticos costosos, las reintervenciones quirrgicas, sin contar con los costos sociales dados por prdidas de salarios, de produccin, etc. Los estimados, basados en datos de prevalencia indican que aproximadamente el 5 % de los pacientes ingresados en los hospitales contraen una infeccin que cualquiera que sea su naturaleza, multiplica por 2 la carga de cuidados de enfermera, por 3 el costo de los medicamentos y por 7 los exmenes a realizar. En pases como Francia el gasto promedio por enfermo es de 1 800 a 3 600 dlares en sobreestadas que van de 7 a 15 d. En el conjunto de pases desarrollados el total de los gastos ascienden entre 5 y 10 mil millones de dlares. En Cuba por concepto de infecciones hospitalarias se erogan ms de 3 millones de pesos al ao. Ms importante an son los costos en vidas humanas cobradas por las infecciones nosocomiales. Si se estima que la infeccin es la causa de muerte en 1 a 3 % de los pacientes ingresados, se tendrn cifras tan impresionantes como las reportadas en Estados Unidos de 25 a 100 mil muertes anuales. Las IIH son un indicador que mide la calidad de los servicios prestados. Actualmente la eficiencia de un hospital no solo se mide por los ndices de mortalidad y aprovechamiento del recurso cama, sino tambin se toma en cuenta el ndice de infecciones hospitalarias. No se considera eficiente un hospital que tiene una alta incidencia de infecciones adquiridas durante la estada de los pacientes en l, ya que como dijo Florence Nightingale, dama inglesa fallecida en 1910 y fundadora de la escuela moderna de enfermera, "lo primero que no debe hacer un hospital es enfermar". (13) Por todo el impacto negativo que ejercen las IIH tanto en la esfera de la salud, en lo social y en lo econmico, es que surge a nivel mundial una voluntad encaminada a enfrentar el problema que plantean las infecciones en los hospitales. En 1989 se organiz en la sede de la
Organizacin Panamericana de la Salud en Washington, una Conferencia Regional sobre Prevencin y Control de Infecciones Nosocomiales. Adems de Cuba participaron Argentina, Brasil, Canad, Chile, Colombia, Costa Rica y los Estados Unidos, entre otros. En esta reunin se puso de manifiesto el avance alcanzado por Cuba en este campo, que la coloc en ese momento y junto a Chile y Colombia, a la cabeza de Latinoamrica, con un programa en pleno y exitoso desarrollo.(12) En la actualidad mdicos microbilogos cubanos realizan asesoras en torno a las IIH en otros pases como Per; all se reconoce la calidad de estas y la valoran altamente. En los Estados Unidos existe desde 1970 un sistema de vigilancia de las infecciones nosocomiales (el llamado Nacional Nasocomial Infection System), establecido por el CDC, con el fin de realizar un estudio sistemtico de las infecciones nosocomiales en ese pas y sus resultados constituyen una referencia obligada en este campo. En Europa, por su parte, se viene desarrollando desde 1990 la experiencia de los llamados "hospitales-pilotos" para llevar en gran escala un estudio multicntrico de vigilancia continuada de las infecciones nosocomiales, con vistas a aunar esfuerzos en la lucha contra este gran problema de salud actual. (14) Finalmente, en nuestro pas son pocos los estudios sobre infeccines nosocomiales, en el Hospital Docente "Vicente Corral Moscoso" de la ciudad de Cuenca se han realizado algunos de ellos (19,20,21), stos han demostrado claramente el impacto sobre nuestra institucin. Pocos conocen de estos estudios como pocos conocen de la realidad de las infecciones nosocomiales, bien se puede concluir "estn y no sabemos en donde estn".
BIBLIOGRAFIA 1. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128140. 2. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical
10
site infections, 1992: a modification of CDC definition of surgical wound infections. Am J Infect Control, 1992, 13:606608. 3. McGeer A et al. Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. Am J Infect Control, 1991, 19:17. 4. Girard R. Guide technique dhygine hospitalire. Alger, Institut de la Sant publique et Lyon, Fondation Marace Mrieux, 1990. 5. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control of Hospital Infections. Chemiotherapia, 1987, 3:148151. 6. Mayon-White RT et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (Supplement A):4348. 7. Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contre linfection hospitalire. WHO/BAC/79.1. 8. Benenson AS. Control of communicable diseases manual, 16th edition. Washington, American Public Health Association, 1995.Centers for Disease 9.Control. Public health focus: surveillance, prevention and control of nosocomial infections. MMWR 1992;41:783-787. 10.Becker PM, McVey LJ, Saltz CC, Feussner JR, Cohen MJ. Hospital-acquired complications in a randomized controlled clinical trial of a geriatric consultation team. JAMA 1987;257:2313-2317. 11.Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouillet JL, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. Jama 1996, 275:866-9 12.Meja R, Villatoro G, Garcia B, Brizl H, Rodasi V. Costo de la infeccin nosocomial en nueve pases de America Latina. Washington, D.C: OPS, 20031. 13.VISIN ACTUALIZADA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Dr. Rafael Nodarse Hernndez1 Rev Cubana Med Milit 2002;31(3):201-8
14. OPS. La garanta de la calidad. El control de infecciones hospitalarias. HSD/SILOS-12, mayo 1991: 124-39. 15. Cspedes A. Actualidad y perspectivas de la farmacologa de drogas antibacterianas. Rev Cubana Med Milit 1998;27(2):85-93. 16. Roy PH. Integrones: nuevos elementos genticos mviles que median la resistencia a los antibiticos en enterobacterias y pseudomonas. Enferm Infec Microb 1998;18(3):141-5 17.Ponce de Len S. Manual de Prevencin y Control de Infecciones Hospitalarias. Man Oper PALTEX, OPS 1996; IV(13):52-68. 18.Appleton A. Bacterial Resistance. A worldwide problem. Clin Lab Intern 2001;25(4):22-3. 19.Ochoa J., 2000. El Ateneo. Volumen 10 N 1, Patrones de susceptibilidad antibitica en el Hospital VCM, Cuenca. 19-21 20.Ochoa J., 2000. Pediatra Morlaca. Volumen 1 N 1, Brote de Klebsiellas spp. Multiresistentes en una unidad de Neonatologa. 25-32 21.Ochoa J., Granda E., Njera C., Ortega F., Sarmiento O., 1999. El Ateneo. Volumen 10 N1, Sepsis en la Unidad e Neonatologa del HVCM. 41-42
11
PROFILAXIS QUIRURGICA
Dr. M.Sc. Byron Nuez Freile En USA las infecciones asociadas al sitio quirrgico (SSI) ocupan el segundo lugar de importancia, considerando que se producen aproximadamente medio milln de SSI anualmente. Esto representa un incremento en el riesgo de reingreso multiplicado por cinco, el de aumento de la mortalidad multiplicado por dos , aumento consecuente de la estancia hospitalaria y por lo tanto un incremento considerable de los costos monetarios. Se define que la profilaxis quirrgica, es la administracin de antibiticos como medida de prevencin de la infeccin relacionada con el sitio quirrgico; considerando la no existencia de ningn tipo de proceso infeccioso en el momento de la intervencin, ya que en caso contrario no puede hablarse de profilaxis, sino de tratamiento de una infeccin previamente establecida. En consecuencia solo se recomienda la profilaxis en las cirugas clasificadas como limpias-contaminadas y contaminadas en tanto que para las ciruga clasificadas como sucias se recomienda el tratamiento antimicrobiano respectivo. Ver Tabla 1.
La profilaxis quirrgica se halla indicada principalmente en aquellas intervenciones clasificadas como limpia-contaminada y contaminada en la que existe un riesgo de infeccin mayor. Las cirugas clasificadas como limpias, en trminos generales no se recomienda la profilaxis quirrgica debido a la baja frecuencia de infecciones asociadas. Sin embargo, es necesario puntualizar que aquellas cirugas catalogadas como limpias en las que se realizan implantaciones de materiales protsicos como prtesis valvulares, prtesis ortopdicas, material de osteosntesis, vlvulas de derivacin, etc., se recomienda la profilaxis quirrgica respectiva. Tambin se recomienda la profilaxis quirrgica en aquellas intervenciones en las que la presencia de un proceso infeccioso llevara a graves consecuencias como la ciruga cardaca, ciruga de trasplantes, ciruga cerebral, etc. En principio , la profilaxis quirrgica est dirigida a evitar el crecimiento de los que, inevitablemente, microorganismos contaminarn la herida quirrgica. Las bacterias que contaminan la herida quirrgica estn en el espacio intersticial, o atrapadas en las mallas de fibrina o en pequeos hematomas. En
12
PROFILAXIS QUIRURGICA - Dr. Byron Nez Freile
Tabla 1. Grado de contaminacin de la herida quirrgica segn el tipo de ciruga consecuencia el antibitico utilizado debe tener una cobertura suficiente para cocos gram positivos que son los residentes habituales de la piel de los humanos. RECOMENDACIONES GENERALES. 1. Tipo de antibitico. En la mayor parte de las cirugas se recomiendan las cefalosporinas parenterales de primera generacin como cefazolina, la que tiene una buena cobertura contra cocos gram positivos. En las cirugas de leon distal y colon se recomiendan antibiticos con cobertura para anaerobios como clindamicina o metronidazol. La vancomicina se recomienda solo en aquellos pacientes con alergia comprobada a los betalactmicos o en unidades con alta incidencia de S. aureus Meticilino-Resistente. No se recomiendan las cefalosporinas de tercera generacin por la baja cobertura contra cocos gram positivos y anaerobios. 2. Momento de la administracin. La administracin del antibitico por va intravenosa debe hacerse dentro de un tiempo de dos horas antes del inicio del procedimiento quirrgico ( excepto la profilaxis por va oral en cirugas colorectales). El momento adecuado para la administracin coincide con la induccin anestsica, previo a la incisin quirrgica. Esto se debe a que la actividad del antibitico es posible si se encuentra en plasma y en los tejidos a concentraciones suficientes en el momento en que se realiza la incisin.
13
3. Va de administracin. La va intravenosa (IV) es la ideal. Los antibiticos deben ser perfundidos en los tiempos que recomiende el fabricante. As, para los betalactmicos se recomienda su infusin en perodos cortos ( 5 minutos) en tanto que la vancomicina, se recomienda perfundirla ms lentamente (60 minutos). 4. Dosis. Las dosis del antibitico deben ser elevadas. En caso de las cefalosporinas se recomienda 2 gramos de cefazolina o cefapirina. Si la intervencin quirrgica tiene una duracin superior a la esperada o haya existido una prdida de sangre superior a 1 litro, se recomienda una segunda dosis del mismo antibitico. Esta dosis debe administrarse en un intervalo no mayor al doble de la vida media del antibitico. 5. Duracin. En la medida de lo posible, la profilaxis antimicrobiana debe limitarse a una dosis nica del antibitico. As como, no se ha evidenciado ningn beneficio con una segunda dosis postoperatoria. Si por necesidades particulares de algunos procedimientos especficos se decide prolongar la profilaxis antibitica, sta no deber ser mayor de 24 horas luego de los mismos . La duracin excesivamente larga de la profilaxis quirrgica tiene otros efectos negativos, ya que la sensacin de seguridad que ofrece el antibitico hace que con frecuencia se olvide la
importancia de otros factores preventivos: retirada precoz de la sonda urinaria y catter venoso, colocacin del menor nmero de drenajes posible, curas de la herida cumpliendo todas las normas de asepsia, etc. 6. Epidemiologa. Se recomienda que cada unidad quirrgica lleve un adecuada vigilancia microbiolgica del tipo de grmenes y sus patrones de resistencia involucrados en las infecciones del sitio quirrgico, para as tomar las medidas y correctivos correspondientes al uso de antibiticos en profilaxis quirrgica.
BIBLIOGRAFA *Bratzler D., Houck P. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project Dale W. Bratzler1 and Peter M. Houck,2 for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroupa *Cisneros JM, Mensa J, Rodrguez J, Trilla A, Cainzos M. Profilaxis con antimicrobianos en ciruga. Documento GEIH-SEIMC (Grupo de Infecciones Hospitalarias de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica). 2002. www.seimc.es/geih/ doc2.htm. *Cisneros JM, Mensa J, Rodrguez J, Trilla A, Cainzos M. Profilaxis con antimicrobianos en ciruga. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clinica 2002;20:335-340
14
TABLA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN CIRUGIA
15
16
17
18
MONOBACTAMICOS - Dr. Byron Nez Freile
MONOBACTAMICOS
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile Los antibiticos monobactmicos pertenecen al grupo de los B-lactmicos, tienen una configuracin monocclica y carecen en su molcula de un segundo o tercer anillo adicional. Los primeros monobactmicos se obtuvieron en el ao de 1978 a partir de una cepa de Chromobacterium violaceum obtenido de una tierra procedente de New Jersey. El nico antibitico de uso clnico de este grupo farmacolgico es el aztreonam. Estructura qumica. Los monobactmicos son antibiticos sintticos obtenidos por ingeniera molecular. Se han investigado principalmente a tres frmacos monobactmicos: el aztreonam, el carumonam y el tigemonam, siendo el primero el nico de uso clnico. El aztreonam se ha obtenido por sntesis, mediante la fusin del cido sulfmico con el aminocido treonina. El radical metilo en la posicin 4 del anillo Betalactmico aumenta su estabilidad frente a las Beta-lactamasas, y la cadena lateral aminotiazol-carboxipropil-oximino en la posicin 3, idntica a la de la ceftazidima, incrementa su actividad frente a las bacterias gram negativas. Ver Figura 1. Mecanismo de Accin Es un antibitico bactericida que acta como los beta-lactmicos, inhibiendo la sntesis de la pared celular, ya que tiene una alta afinidad por la PBP-3 ( Protena Ligadora de Penicilina) de las bacterias gram negativas sensibles al aztreonam. Se observa, in vitro, una rpida cada de la poblacin bacteriana que se expresa morfolgicamente como una elongacin o filamentacin de las bacterias afectadas, con lisis y muerte subsecuente. Espectro Antimicrobiano El aztreonam no tiene actividad contra bacterias Gram positivas ni anaerobios. Tiene actividad contra bacilos aerobios Gram
Figura 1. Estructura qumica del aztreonam. negativos principalmente E. Coli y P. aeruginosa. Tambin cubre infecciones causada por Enterobacteriaceae, Aeromonas, Yersinias, Pasteurella multocida, H. Influenzae, Neisseria spp. El punto de corte para grmenes sensibles es de CIM < 8mg/L, y de CIM >32 mg/L para grmenes resistentes. Mecanismos de Resistencia Debido a su estructura qumica de monobactmico, es estable a la hidrlisis de la mayor parte de las beta-lactamasas, a excepcin de la SVH-5 y PSE-2 que han motivado la resistencia del aztreonam por parte de Klebsiella y Pseudomona respectivamente. Por su falta de afinidad a las PBPs de las bacterias gram positivas y los anaerobios, estas son resistentes de manera natural a este antibitico. Algunos Gram negativos tambin son resistentes como: Acinetobacter spp, C. freundii, B. cepacia y S maltophilia. Farmacocintica El aztreonam no se absorbe por va oral, por lo que su formulacin es exclusivamente parenteral. La concentracin pico luego de la administracin IM se logra a la hora. Los
19
niveles sricos del aztreonam superan las CIM durante 8 horas de casi todos los grmenes sensibles al mismo. Su distribucin es exclusivamente extracelular y presenta un metabolismo heptico y excrecin predominantemente renal. En embarazadas atraviesa la placenta y pasa a la circulacin fetal. En ancianos existe un ligero aumento de la vida media. Ver Tabla 1 Efectos Secundarios El aztreonam es un antibitico seguro, que a diferencia de los aminoglucsidos no es nefrotxico. Por su escasa inmunogenicidad no presenta alergia cruzada con penicilinas o cefalosporinas. Puede producir, de manera infrecuente, un ligero aumento de las aminotransferasas y fosfatasa alcalina, as como, prolongar los tiempos de coagulacin (TP y TTP) Indicaciones teraputicas Se halla indicado en patologa infecciosa causada predominantemente por microorganismos Gram negativos como: 1. Infecciones Urinarias: Pielonefritis, infecciones del tracto urinario y prostatitis. 2. Infecciones respiratorias: Neumona, exacerbaciones infecciosas de la EPOC, bronquiectasias infectadas e infecciones en fibrosis qustica. 3. Infecciones Intrabdominales: Peritonitis, abscesos intrabdominales e infecciones biliares.
4. Infecciones Endometritis, gonoccicas. 5. Sepsis. 6. Meningitis .
E.P.I.
Gneco-Obsttricas: e infecciones
Su uso en infecciones intrahospitalarias se recomienda asociado a otros antibiticos, ya que su administracin como monoterapia ha motivado el aparecimiento de superinfecciones con grmenes Gram positivos. Contraindicaciones. No se recomienda el uso en pacientes alrgicos al aztreonam Interacciones medicamentosas. La asociacin del aztreonam con aminoglucsidos puede tener un efecto sinrgico, lo que no sucede si se asocia con un B-lactmico. Probenecid y furosemida producen ligeros aumentos sricos del aztreonam. Dosis, preparados administracin. y vas de
El aztreonam se administra por va parenteral IV o IM, no se contraindica su administracin en nios. Se recomiendan modificaciones en fallo renal o heptico. La duracin de la terapia oscila entre 7 a 10 das. Ver Tabla 2
BIBLIOGRAFA British Medical Association. British National Formulary. 2005. Norfolk UK. Ed. Page Brous. 2005. Chambers H. Otros antibiticos Betalactmicos. En Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica. 5ta edicin. Bs. Aires.Ed. Panamericana. 2002: 358-367. Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005. 35ta Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial Therapy Inc. 2005. Hellinger W., Brewer N. Carbapenems and monobactams: Imipenem, meropenem and aztreonam. May Clin Proc. 1999;74: 420-434
Tabla No 1. Caractersticas farmacocinticas de los monobactmicos.
20
MONOBACTAMICOS - Dr. Byron Nez Freile
Tabla 2. Dosis, preparados y vas de administracin de los monobactmicos

Juregui L. Monobactmicos.En Juregui Luis. Antimicrobianos: Uso teraputico en Infectologa Clnica. La Paz. Plural Editores.2002; 175-179. Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona.MASSON.2004 Nez Freile B. Monobactmicos y Carbapenmicos. En Fundamentos de farmacologa Clnica. 2005. Edit CCE. Quito Ecuador. 1101-1107 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 10ta Edition. 2004. Newtown. Ed Antimicrobial Prescribing INC. 2004
21
EVALUACION 8
Paciente de 35 aos de edad se admite con fiebre, escalofros y malestar de 2 semanas de evolucin. Al examen fsico se encuentra hemorragia subconjuntival bilateral, esplenomegalia, y un soplo holosistlico en rea mitral 2/6. Tres semanas previas haba experimentado una limpieza dental oral. Los hemocultivos son positivos para Streptococcus mutans, muy sensible a penicilina. 1. El tratamiento de eleccin es: a. Penicilina G IV por 2 semanas b. Penicilina G IV ms gentamicina por 4 semanas c. Vancomicina IV por 4 semanas d. Penicilina G IV ms gentamicina por 2 semanas e. Cefazolina IV por 2 semanas 2. En endocarditis infecciosa seale lo incorrecto: a. Endocarditis infecciosa de vlvula nativa es ms comn en hombres > 50 b. La mayora de las veces existe una lesin cardiaca predisponente c. Causa comn es presentacin aguda por S. aureus o subaguda Sterpt. Viridans d. Vlvula artica es ms comnmente afectada que la mitral e. Debera darse antibiticos profilcticos en PVM con regurgitacin 3. Endocarditis infecciosa. Cual es la respuesta correcta: a. Organismo envuelto ms comn en vlvula nativa es enterococo b. Endocarditis en drogadictos ms comnmente por Strep. Viridans c. Ecocardiografa transtorxica es de poca utilidad d. Cndida endocarditis es comn en vlvula nativa e. Insuficiencia cardiaca de difcil manejo es una indicacin para ciruga 4. En endocarditis infecciosa seale lo correcto: a. La indicacin ms comn para intervencin quirrgica en endocarditis infecciosa es una vegetacin grande encontrada en el ecocardiograma b. Causa comn de endocarditis de cultivos negativos es administracin previa de antibiticos c. Neoplasias colnicas han sido asociadas a endocarditis infecciosa por S.aureus d. Cndida y Gram negativos son los que ms comnmente causan endocarditis infecciosa en drogadictos intravenosos 5. Procedimientos en los cuales debera darse profilaxis con antimicrobianos para prevencin de endocarditis infecciosa, indique lo correcto: a. Todos los procedimientos dentales con posible sangrado gingival b. Cardiomiopatia hipertrfica c. Limpieza dental d. Prolapso de Vlvula mitral con insuficiencia
22
6. De las siguientes cefalosporinas hay una que se recomienda en profilaxis quirrgica debido a su amplia cobertura contra grmenes gram positivos, prolongada vida media y amplio intervalo de tiempo para su administracin. De cul antibitico estamos haciendo mencin? a. b. c. d. e. Ceftriaxona Cefuroxima Cefapirina Cefazolina Cefepima
a. b. c. d. e.
Cefalosporinas de tercera generacin Aminoglucsidos Inhibidores de betalactamasas Nitroimidazlicos Penicilinas
9. La infecciones nosocomiales son: a. Aquellas que ocurren en las primeras 24 horas de internacin b. Aquellas que se contraen en la comunidad c. Aquellas que afectan a pacientes, al personal o a los visitantes de un hospital d. Todas son verdaderas e. Ninguna es verdadera 10. Las infecciones nosocomiales tienen un origen: a. b. c. d. Unifactorial Multifactorial Los dos Ninguno
7. Un paciente ingresa al servicio de urgencias luego de una hora de un traumatismo con arma punzo-cortante en la regin torcica. Qu tipo de ciruga va a realizar de acuerdo a la contaminacin de la herida? a. b. c. d. Limpia Limpia contaminada Contaminada Sucia
8. El aztreonam es un betalactmico que por sus caractersticas de cobertura antimicrobiana y a la ausencia de efectos secundarios, se puede usar como sustituto de uno de los siguientes grupos de antimicrobianos:
La evaluacin estar activa en la Web hasta el 29 de abril, fecha en la que se bloquear el acceso.

23
AT 02 XII 05 01-A2
VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Dr . M.Sc. Byron Nez Freile El Ecosistema Vaginal. La flora normal de la vagina se caracteriza por la presencia de bacterias y hongos cuyas poblaciones se modifican con la edad de la mujer en ntima relacin a los influjos hormonales, de esta manera podemos dividir a esta dinamia microbiolgica en cuatro perodos claramente definidos: 1. Poco despus del nacimiento evidenciamos la presencia de lactobacilos aerobios en la vagina del recin nacido, por varias semanas. 2. Antes de la pubertad, la vagina se halla colonizada predominantemente por estafilococos, estreptococos y bacilos. 3. Desde la pubertad predominan los Lactobacillus aerophilus ( Bacilos de Dderlein) que tienen la capacidad de fermentar el glucgeno y de esta manera disminuir el pH vaginal, lo que impide el crecimiento de otros microorganismos. Concomitantemente a esta flora se encuentran algunos hongos como las cndidas, las que pueden convertirse en patgenas cuando se altera el pH vaginal por supresin de la flora normal secundaria al uso de antibiticos. 4. Luego de la menopausia disminuyen los lactobacilos, para ms tarde dar paso a una flora mixta caracterizada por la presencia de cocos y bacilos. La flora vaginal normal tambin incluye en menor cantidad, estreptococos hemolticos del grupo B, estreptococos anaerobios, Prevotellas, Clostridios, Gardnerella Vaginalis y U. urealyticum. Por ltimo, es necesario aclarar que el trmino
"vaginosis", debe utilizarse en el contexto de la disbacteriosis vaginal (alteracin de la flora normal) y que tratndose de la "vaginosis bacteriana", debemos suponer que es un estado inflamatorio previo al proceso estrictamente infeccioso de la vaginitis bacteriana. VAGINITIS Las vaginitis son una de las principales causas de consulta ginecolgica y se caracterizan principalmente por la presencia de leucorrea e irritacin vulvar. En este contexto pretendemos abordar las tres principales causas de vaginitis que en su conjunto representan el 90% de las causas infecciosas de las mismas como son: La vaginitis bacteriana, vaginitis candidisica y vaginitis tricomonisica. Debemos aadir que no toda secrecin vaginal es resultante de un evento infeccioso, por lo que debemos realizar el diagnstico diferencial con la vaginitis atrfica, la leucorrea fisiolgica y la irritacin local. Cuadro Clnico Los sntomas de la vaginitis no son especficos de las diversas variedades etiolgicas, por lo que el diagnstico adecuado, obliga a un minuciosa exploracin vaginal especular combinada a una confirmacin laboratorial
especifica. En el abordaje diagnstico de las vaginitis debemos indagar la duracin de los sntomas, la actividad sexual, la presencia de mal olor luego del coito, comorbilidades, medicacin administrada, mtodos de anticoncepcin e historia de enfermedades de transmisin sexual. Las principales caractersticas clnicas que diferencian a las vaginitis, se resumen en la Tabla No 1. Estudio Microbiolgico de las Vaginitis. El abordaje microbiolgico de la secrecin vaginal, es la piedra angular en el diagnstico de las vaginitis. Un examen simple, capaz de realizarse de manera inmediata en el mismo consultorio, ya que solo se necesita un microscopio para la observacin directa. Se recomienda hacer varios extendidos de la muestra, para realizar las siguientes pruebas: 1. Examen en fresco con una gota de solucin salina. 2. Examen con hidrxido de potasio al 10%. 3. Test de aminas. 4. Medicin del pH. Con todos estos exmenes el abordaje diagnstico de una vaginitis infecciosa es muy sensible y especfico, y mediante el cual
Tabla No 1. Caractersticas clnicas de las vaginitis. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA - Dr. Byron Nez Freile
podemos tener la certeza de manejar de manera adecuada este tipo de patologas. En la Tabla No 2. se sintetiza el diagnstico diferencial laboratorial de las vaginitis. Vaginitis Bacteriana La vaginitis bacteriana es una infeccin de tipo anaerbico asociada a una secrecin genital "olor a pescado". En su fase inicial se produce una disbacteriosis vaginal que no tiene muchos sntomas, momento en el cual solo se aprecia un aumento de la flora de gardnerellas en detrimento de los lactobacilos, con ausencia de una respuesta leucocitaria evidente, estamos hablando de la "vaginosis bacteriana". El olor caracterstico de esta patologa se halla determinado por la presencia de aminas voltiles como productos del metabolismo anaerobio. Favor ver Figura No 1.
Figura No. 1. Secrecin vaginal asociada a vaginitis bacteriana.
La vaginitis bacteriana se halla relacionada con la proliferacin predominante de Gardnerella vaginalis antiguamente llamado Haemophilus vaginalis, asociados a especies de mobiluncus, Mycoplasma hominis, bacilos gram negativos anaerbicos como prevotella, porphyromonas y bacteroides a ms de peptostreptococcus. Al
Tabla No 2. Caractersticas laboratoriales de las vaginitis. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
examen microscpico es caracterstico el hallazgo de las "Clulas Clave o Gua". Favor mirar Figura No. 2. Vaginitis Candidisica Se caracteriza por la presencia de secrecin blanquecina grumosa acompaada de prurito vulvo-vaginal importante. Esto motiva a una importante hiperemia vaginal y eritema vulvar. Ver Figuras No 3 y 4. Se halla causada por C. albicans (90%) y Cndida no-albicans como C. glabrata y C. tropicalis y C parapsilosis. Ver Figura No 5. Clnicamente se ha clasificado a la vaginitis candidisica en una variante no complicada y complicada debido a la severidad de su presentacin clnica, recurrencia, tipo de cndidas y comorbilidades asociadas al husped, como se explica en la Tabla No 3. Vaginitis Tricomonisica La tricomoniasis vaginal afecta a ms de 180 millones de mujeres en el mundo. Es una de las Figura No 4. Vulvitis candidisica infecciones genitales que por su alta prevalencia, facilita la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se considera que hasta un cuarto de las pacientes con tricomoniasis, son portadoras asintomticas. Se caracteriza por la presencia de una secrecin espumosa amarillo verdosa y con lesiones petequiales caractersticas en el epitelio crvico vaginal ( aframbuesado). Ver Figura No 6. El agente etiolgico, Trichomonas vaginalis, es un parsito uniflagelar y mvil fcilmente visible en fresco, en el extendido de la secrecin
Figura No 3. Vaginitis candidisica
Figura No 2. Presencia de " Clulas Clave o Gua".
Figura No 5. Presencia de levaduras de Candida glabrata. vaginal. Ver Figura No 7. Tratamiento Antimicrobiano de las Vaginitis. El tratamiento antimicrobiano de las vaginitis, se lo puede realizar de manera emprica y especfica. En el primer caso, la combinacin de un nitroimidazlico aadido a un antifngico, de manera tpica o enteral, son suficientes para ofrecer una cobertura adecuada. El tratamiento se recomienda en dosis nica o mltiples que oscilan entre tres y siete das, administrados de manera tpica ( vulos, tabletas vaginales, gel y cremas ) o enteral, ya que la biodisponibilidad de los
Figura No tricomonisica.
6.
Crvico-vaginitis
frmacos en las secreciones vaginales es adecuada por cualquier va de administracin de las anteriormente descritas. En la Tabla No 4. encontrar un resumen de las recomendaciones teraputicas para el manejo especfico de las vaginitis ms importantes. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA La Enfermedad Plvica Inflamatoria (E.P.I.) es la enfermedad de transmisin sexual ms seria y costosa del sexo femenino. Ms del 10% de las
Tabla No 3. Clasificacin de la Vaginitis Candidisica. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Figura No 8. Salpingitis secundaria a E.P.I. Cuadro Clnico. Se caracteriza por la presencia de un amplio espectro de signos y sntomas, siendo los ms comunes el dolor abdominal, la hipersensibilidad del bajo vientre, secrecin vaginal, fiebre y escalofros. Los criterios de Hager para el diagnstico de la EPI se describen en la Tabla No 5. La severidad de la enfermedad se la define en cuatro estados descritos en la Tabla No 6. Tratamiento El tratamiento antimicrobiano se debe iniciar lo ms pronto posible y el objetivo teraputico de la EPI se resume a cuatro aspectos fundamentales: a) Eliminacin de la infeccin y la inflamacin del aparato reproductor femenino. b) Mejora de los sntomas y signos clnicos. c) Prevencin de secuelas. d) Erradicacin de los agentes patgenos, tanto del paciente como de su compaero sexual. Se han definido dos polticas de tratamiento,
Figura No 7. Microfotografa Trichomonas vaginalis.
de
mujeres en edad reproductiva reportan una historia de EPI, as como, el 1% de mujeres sexualmente activas sufren de esta infeccin anualmente. La EPI describe un conjunto de signos y sntomas infecciosos e inflamatorios derivados de la extensin de microorganismos patgenos desde el crvix al tracto genital superior. La contiguidad de los rganos genitales afectados, aadida a la dificultad de precisar clnicamente su afectacin individual ha motivado su denominacin como EPI, la que abarca cervicitis, endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis, abscesos o cualquier combinacin de ellas. Ver Figura No 8.
Tabla No 4. Tratamiento antimicrobiano de las vaginitis. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile uno ambulatorio, para las pacientes clasificadas en el estado I o II en tanto que las pacientes en los estados II al IV se recomienda el manejo intrahospitalario. Adems se sugiere ingresar a las pacientes en quienes se sospeche las siguientes caractersticas: a. Embarazo b. Dificultad para excluir otras patologas probables c. Falta de adherencia o intolerancia para el tratamiento oral. d. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio luego de 48 horas. e. Presencia de abscesos tubo-ovrico o peritonitis f. Presencia de comorbilidades ( HIV, SIDA, Diabetes) g. Fiebre > 38,5 C h. Presencia de DIU.
Tabla No 6. Severidad de la E.P.I. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile En la Tabla No 7. podr apreciar una propuesta teraputica adaptada del CDC para la E.P.I. con antibiticos disponibles en nuestro pas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Tabla No 5. Criterios de Hager para el diagnstico de E.P.I. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
CDC. Enfermedad Plvica Inflamatoria. MMWR. 1998: 47: 1-116 Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005. 35th Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial Therapy Inc. 2005.
Tabla No 7. Tratamiento antimicrobiano de la E.P.I. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Jawetz Melnik & Adelberg. Flora Microbiana Normal del Cuerpo Humano.Microbiologa Mdica. 17ma Edicin 2002. Manual Moderno :215-220 Jijn A. Castillo C. Enfermedad Plvica Inflamatoria. Metro Ciencia. 2005: 14(1): 15-23 Lebherz T. Infectious. Infectious and benign diseases of the vagina, cervix and vulva.. En Essentials of Obstetrics and Gynecology 3 rd Edition. Hacker N. & Moore J. Saunders Comp. 1998. 399- 411. Mc Gregor J. Pelvic Inflamatory Disease. En Essentials of Obstetrics and Gynecology 3 rd Edition. Hacker N. & Moore J. Saunders Comp. 1998. 446-454 Mc Cormack W. Vulvovaginitis and Cervicitis. En Principle and Practice Infectious Diseases. Mandell, Douglas & Bennet. 6th Ed. Elsevier Inc. 2005:1357-1372. Marazzo J. Vulvovaginal candidiasis. BMJ. 2002;325 : 586-587
Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004 Sobel J. Vaginitis. New England Journal Medicine. 1997 ; 337: 1896-1903. Wiesenfeld H., Swet R. Gynecologic and Obstetric Infections. A practical Approach to infectious Diseases 4th Ed. Reese R., & Betts R. Little Brown and company. 1996: 559-577 Xercavins J., Polo A . Infecciones en Ginecologa. EPI. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 591-607.
BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Dr. Santiago Escalante INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Los problemas inflamatorios crvico-vaginales representan el problema ms comn que lleva a la mujer a buscar ayuda mdica. Generalmente estos problemas son significativos debido a los sntomas molestos que ocasionan. Adems, tales infecciones, pueden ser la primera manifestacin de problemas sistmicos o que pueden conllevar una morbilidad significativa si se disemina a rganos plvicos La inflamacin crvico-vaginal se presenta con una gran cantidad de sntomas que reflejan la heterogeneidad de agentes etiolgicos. Las quejas ms comunes incluyen prurito vulvar, una sensacin de ardor vaginal, secrecin de mal olor. Sntomas menos comunes incluyen sangrado vaginal, dispareunia, disuria. Adems en la historia clnica se deber investigar la presencia de mltiples compaeros sexuales que conlleva un aumento en la probabilidad de adquirir infecciones genitales. Una infeccin sexualmente transmitida impone la identificacin y el tratamiento de todos los compaeros sexuales. El diagnstico de las patologas genitales cuyo probable factor etiolgico es la presencia de bacterias patgenas o la alteracin de la flora normal por mltiples factores, se realiza por una inspeccin cuidadosa, visualizacin de una placa en fresco, valoracin del pH vaginal y los cultivos a nivel de laboratorio. Aunque la sintomatologa y las caractersticas del flujo vaginal pueden dar orientaciones etiolgicas valiosas, el diagnstico clnico deber apoyarse con una identificacin precisa del agente. Tales microorganismos seran responsables de cervicitis, vulvovaginitis, de uretritis, de lceras ano-genitales, de infecciones de las glndulas de Bartholino, o al final del embarazo, del estado de portadora de bacterias potencialmente patgenas para la madre y/o el nio antes o durante el parto, se cita particularmente al Streptococcus del grupo B. Algunas de estas patologas tienen una transmisin sexual, por lo tanto se requiere la realizacin de los exmenes a todos los compaeros sexuales. Como en todos los anlisis de laboratorio, el mantenimiento de la calidad de la muestra tiene capital importancia. La toma de las muestras deber ser realizada, en lo posible, a nivel del laboratorio, lo cual permitir notar el aspecto de las lesiones, de las secreciones si estas estn presentes, etc. Si aquello no es posible, se deber tomar en cuenta que las muestras para estudio de ciertos grmenes de fragilidad reconocida (ej. Gonococos), debern ser realizadas con hisopos con punta de dacron o en alginato para evitar la inhibicin de los grmenes y los hisopos debern ser colocados en un medio de transporte adecuado. Una de las mayores precauciones en el diagnstico de las infecciones altas, es evitar la contaminacin de la muestra con flora de la via genital baja.
10
BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO - Dr. Santiago Escalante
En la Tabla 1 resume los diferentes tipos de muestras que pueden ser enviadas al laboratorio y las condiciones requeridas para ellas. El examen bacteriolgico de las secreciones y exudados genitales tiene varios objetivos,
podemos citar: Identificacin de los grmenes patgenos entre los grmenes comensales de la flora genital normal.
Tabla 1 * Adaptado de REMIC Adaptado por: Dr. Santiago Escalante
11
Prevenir en la mujer embarazada las infecciones materno-fetales. En presencia de antecedentes de parto prematuro, la bsqueda de una vaginosis bacteriana est indicada al inicio del embarazo para tratarla. Diagnosticar infecciones del tracto genital y las vaginosis desarrolladas a partir de la flora comensal. Diagnosticar las infecciones de transmisin sexual (ITS). Manejo epidemiolgico de las ITS. Aportar una ayuda en el tratamiento antibitico. Sirve para verificar la curacin posttratamiento. Las infecciones virales no sern abordadas en esta revisin, con este antecedente dividiremos a las infecciones genitales femeninas en altas y bajas: INFECCIONES GENITALES BAJAS Se traducen siempre por la ruptura del equilibrio del ecosistema por diferentes causas sea por alteracin del recubrimiento de los genitales (epitelios), disminucin de la inmunidad general, alteraciones hormonales, o al establecimiento de un gran nmero de grmenes, o a grmenes particularmente patgenos. Bartholinitis: La glndula de Bartholino se localiza a cada lado de la vagina, en la base de los labios menores, su secrecin es conducida por un conducto que se abre en la superficie interna de los labios menores en la unin de los tercios posterior y medio. La inflamacin del conducto puede producir un bloqueo que desemboca en la formacin de un quiste estril. La infeccin de la glndula por detrs de un conducto
bloqueado puede conducir al desarrollo de un absceso de la glndula de Bartholino. Las bacterias implicadas incluyen Neisseria gonorrhoeae, enterobacterias (E.coli, P.mirabilis), ms raramente S.aureus y especies de Streptococcus. No se conoce el tratamiento inicial ptimo de la bartholinitis de causa incierta. Una falta de respuesta al tratamiento antibitico sugiere la necesidad de drenaje quirrgico del absceso. Chancros: Conceptualmente los chancros se constituyen en una lesin dermatolgica que consiste en una prdida de substacia, a menudo relacionada con una infeccin especfica asociadas o no con adenopata, unas veces con tendencia a extenderse y otras a remitir espontneamente. Dividiremos a estas lesiones en chancro sifiltico y chancro blando. Chancro sifiltico: la cual es la manifestacin cutnea de la sfilis primaria producida por la infeccin del Treponema pallidum. Son lesiones nicas, indoloras que se presentan generalmente a nivel de genitales pero pueden tener otras localizaciones. El diagnstico se basa en la puesta en evidencia del treponema, que deber realizarse antes de suministrar cualquier tipo de tratamiento al paciente debido a que los treponemas desaparecen a las pocas horas de suministrado el antibitico La bsqueda del treponema se realiza nicamente en las lesiones primarias y secundarias. Esta bsqueda es el nico medio diagnstico en periodo preserolgico. Las muestras se toman al nivel del chancro sifiltico, raramente por puncin del ganglio linftico asociado durante la fase primaria y a nivel de las placas mucosas durante la fase secundaria.
12
Esta bsqueda ha cobrado gran importancia debido a que han sido publicados casos de sfilis seronegativas en pacientes coninfectados con VIH. El mejor mtodo es el examen en fresco entre porta y cubreobjetos en un microscopio de campo obscuro del lquido de serosidad en donde se visualizan las espiroquetas mbiles, con espiras regulares y refringentes. Sin embargo se deber tomar en cuenta que la presencia de treponemas no es signo de una treponematosis debido a la presencia de treponemas saprfitos a nivel cutneomucoso. Chancro blando: producida por la infeccin del Haemophilus ducreyi, esta lesin es dolorosa, acompaada de linfadenitis inguinal. A nivel de laboratorio debern realizarse tinciones Gram del hisopado de la lesin en donde se pondrn en evidencia los cocobacilos gram negativos caractersticos, pero a menudo la presencia de otras bacterias puede dificultar la interpretacin de los resultados. El diagnstico deber basarse en el aislamiento de H.ducreyi de muestras de la lesin. Adicionalmente, se podrn realizar cultivos del material obtenido por aspiracin del ndulo linfoide. Vaginitis: Es una inflamacin de la vagina que se puede manifestar con un cambio en el color, olor o cantidad de secrecin vaginal, picazn, ardor
o dolor, disuria y puede acompaarse de ligeros sangrados vaginales. La vaginitis es causada usualmente por un cambio en el balance normal de la flora vaginal o por una infeccin sea esta bacteriana, mictica o parasitaria. Pero tambin puede tener un origen hormonal y no infeccioso. Los tipos ms comunes de vaginitis: (Tabla 2) Vaginosis bacteriana: producida por el sobrecrecimiento de uno o ms microorganismos presentes normalmente en la vagina o por una alteracin en el balance entre la flora normal y las bacterias patgenas. El montaje en fresco para el examen microscpico de la secrecin vaginal permite fcilmente a nivel del laboratorio de hacer la diferenciacin de una vaginosis bacteriana de la tricomoniasis. El cultivo de la secrecin vaginal permitir evidenciar fcilmente en agar sangre humana en donde se generan colonias redondas, opacas y lisas, puntiformes a las 24 horas y con una betahemlisis como rasgo ms distintivo la misma que no se evidencia con medios preparados con otro tipo de sangre. El tratamiento en base a ampicilina puede fracasar en ocasiones, debido principalmente a la eventual produccin de beta lactamasas por ciertos anaerobios como el Bacteroides fragilis que inactivaran a la ampicilina protegiendo de esta manera
Tabla 2.*tomado de Johnson M., Vaginal discharge and itching. Adaptado por: Dr. Santiago Escalante
13
a G.vaginalis. El tratamiento a los compaeros sexuales no es necesario, pero puede ser til en caso de pacientes con frecuentes recurrencias. Infeccin por levaduras: generalmente causada por la presencia de Candida albicans. Este agente es el segundo en frecuencia de diagnstico asociado a problemas vaginales. En las muestras de secrecin vaginal de las mujeres con candidiasis vulvovaginal, al aadir el KOH al 10% no se produce el "olor a pescado". Se deber intentar demostrar el microorganismo sober un montaje en fresco. Trichomoniasis: causada por la presencia de Trichomonas vaginalis comnmente transmitidas por contacto con las secreciones vaginales y uretrales de las personas infectadas durante las relaciones sexuales. Se caracteriza por una leucorrea blanquecina y de mal olor. El diagnstico a nivel del laboratorio se basa en la visualizacin del protozoo en montajes en fresco de la secrecin vaginal en donde se evidenciarn las trichomonas mtiles, sin embargo la sensibilidad de esta tcnica es tan solo del 50 al 60%. La inmunofluorescencia indirecta permite elevar este porcentaje al 70 o 90% de sensibilidad. Vaginitis atrfica: cuya base sera hormonal. Este tema no ser tratado en esta revisin. Uretritis y cervicitis: El diagnstico se realiza en muestras cervicales o uretrales para la bsqueda de gonococcias o pruebas de biologa molecular en muestras de primero chorro de orina para el diagnstico de Chlamydia.
INFECCIONES GENITALES ALTAS Salpingitis: Pueden ser primarias o estar favorizadas por la presencia de dispositivos intra-uterinos. Las salpingitis no tuberculosas son ante todo infecciones de transmisin sexual. Las bacterias ms comunes que se pueden detectar como causantes de estas patologas son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Sin embargo se pueden aislar igualmente enterobacterias (E. coli), estreptococos (Streptococcus grupo B) y anaerobios que se asocian a menudo. El diagnstico bacteriolgico no es siempre evidente y se deber desconfiar de resultados obtenidos de muestras vaginales. El diagnstico debe realizarse en funcin de la clnica, por exmenes ecogrficos en busca de colecciones de lquidos (piosalpinx, abceso tubo-ovrico, lquido en el fondo de saco de Douglas), de un edema ovrico o de un engrosamiento del endometrio. Enfermedad plvica inflamatoria: Infeccin ascendente por diseminacin de microorganismos desde el endocrvix hacia la mucosa endometrial y de las trompas de Falopio. Tanto Neisseria gonorrhoeae como Chlamydia trachomatis son causas frecuentes de endocervicitis y un 10 a 40% de las mujeres con estas infecciones que no reciben un tratamiento adecuado padecen sntomas clnicos de enfermedad plvica inflamatoria. Tiene una gran variacin clnica de presentacin, los criterios mnimos de diagnstico seran: el aumento de sensibilidad de abdomen inferior, de los anexos y estimulacin de dolor con el movimiento del cuello uterino Existe una correlacin inversa entre la edad y la incidencia de enfermedad plvica inflamatoria, adems existe un riesgo elevado en las mujeres con mltiples parejas sexuales y entre aquellas que escogen como mtodo anticonceptivo los
14
dispositivos intrauterinos, sobretodo en los primeros meses luego de su colocacin; sin embargo estudios recientes demuestran que este hecho muy probablemente fue sobreestimado. El tratamiento consisten en reposo asociado a antibiticos. No existe ningn agente que por s solo sea efectivo contra todos los posibles agentes patgenos involucrados. COMENTARIO: A nivel del laboratorio, el antibiograma ser realizado sistemticamente en las infecciones endocervicales del aparato genital superior, a los grmenes patgenos aislados y a las cepas de gonococos. Para las bacterias que colonizan el aparato genital inferior, no est indicada la realizacin de un antibiograma, excepto en el caso de que la paciente sea portadora de Streptococcus del grupo B durante el tercer trimestre del embarazo. Se recomienda el uso de protocolos estandarizados apropiados para que en todos los niveles de los servicios de salud el tratamiento sea adaptado. La estandarizacin del tratamiento asegura a todos los pacientes el mismo tratamiento apropiado, igualmente facilita la formacin y la supervisin de todo el personal de salud, un hecho muy importante es que retardar la aparicin de la resistencia a los antimicrobianos y juega un papel importante en el abastecimiento racional de medicamentos. Una notable cantidad de algoritmos de manejo de las infecciones de transmisin sexual se pueden encontrar en el manual publicado por la OMS "Guide pour la prise en charge des infections sexuellement transmisibles" que puede ser descargado a travs de la red. Para aquellas personas que quieran profundizar en los conocimientos de este tema este es un buen texto para aquello.
PARA RECORDAR: En uretritis Los resultados del cultivo deben compararse con los obtenidos durante la microscopa, para estar alerta de no reportar falsos resultados de N. gonorrhoeae confundindolo con Neisserias saprfitas o Acinetobacter. Cuando se aisla Staphylococcus coagulasa negativo y otras bacterias de flora genital, se debe reportar: "Presencia de bacterias de flora genital", no se realiza antibiograma. Se sugerir (si no se ha realizado), investigar Chlamydia y Mycoplasma. Cuando se aislan enterobacterias, Enterococcus en cultivo puro, en gran cantidad en concordancia con la microscopa, se debe reportar el aislamiento con antibiograma y se podra agregar: "Bacteria raramente aislada como agente de uretritis; se sugiere investigar otras causas como Chlamydia, Micoplasmas, Trichomona, etc." En secrecin vaginal La microscopa siempre es til para observar: presencia de levaduras presencia de neutrfilos presencia y predominio de bacterias presencia de Gardnerella spp. y Mobiluncus spp. Y otros anaerobios que ocasionan vaginosis, asociados a "clulas clave". Tambin es til: Para aislar Candida spp. y en el caso de una dolencia recidivante, identificacin de especie (si se dispone), pudiendo ser necesario realizar test de sensibilidad. Si durante la microscopa, se observan pocos neutrfilos, presencia de clulas epiteliales y bacilos de Doderlein y adems se ha obtenido crecimiento de pocos gram positivos y/o escasas enterobacterias, se debe reportar:
15
"Presencia de bacterias de flora vaginal normal". Si se aislan numerosas colonias de enterobacterias o S. aureus y la microscopa sugiere alteracin de la flora, reportar: "Presencia de bacterias de flora vaginal con predominio de: por ejemplo, E.coli, Enterococcus spp, S.aureus, etc". En estos casos no se justifica la realizacin de un estudio de sensibilidad a nivel del laboratorio.
BIBLIOGRAFIA 1 Le POPI. CMIT (Collges des Universitaires en Maladies Infectieuses et Tropicales), 8ava edicin, 2003. pp 66 71, Montmorency, Francia. 2 Piver S., Manual of Gynecologic Oncology and Gynecology.First Edition, 1989. A Little Brown Spiral Manual. Captulo 27, pp 321 335 3 Organisation Mondiale de la Sant, Guide pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles. 2001 Genve, Suisse. 4 Socit Francaise de Microbiologie. Rfrentiel en Microbiologie Mdicale (RMIC). Examen des scrtions et exudats anogenitaux, Chapitre 3. Sconde dition. 2004, Francia. 5 Mandell, G. et al. Enfermedades Infecciosas. Principios y prcticas. Seccin L. Enfermedades de los rganos reproductores y enfermedades de transmisin sexual. Pp 1457-1510. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 5ta edicin. 2002 6 Advances in Gynecology. Journal of Obtetrics and Gynecology. Volumen 25298, Nmero 17, pp 43924655
7 Johnson M. Vaginal discharge and itching. h t t p : / / w w w . m e d i c a l library.org/journals4a/vaginal_discharge.htm 8 Stanford E. Vaginitis http://www.medical-library.org/journals/secure/gynecol/secure/Vaginitis.htm 9 Rfrentiel National de Gyncologie 2003-2004. Universidad de Lyon. Francia. http://lyon-sud.univ-lyon1.fr/Gyneco/ 10 Bernard P. Les infections genitales. Diciembre 2002 h t t p : / / w w w - s a n t e . u j f grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/gyneco/gyneco/ 88/leconimprim.pdf 11 Manual Merck. Gynecologic inflammation and infections. Captulo 238. http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section18 /sec18.jsp 12 Zurita J. Recoleccin y transporte de muestras en microbiologa clnica pp 155-156. Organizacin Panamericana de la Salud. 2004. 13 Manual de Microbiologia Clnica. Mdulo V. "Deteco e Identificao de Bactrias de Importncia Mdica". http://www.anvisa.gov.br/divulga/eventos/biosseguran ca/manual_microbiologia.htm 14 Mandell, G. et al. Enfermedades Infecciosas. Principios y prcticas. Captulo 214. Gardnerella vaginalis y especies de mobiluncus. Pp 2894-2898. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 5ta edicin. 2002 15 Mandell, G. et al. Enfermedades Infecciosas. Principios y prcticas. Captulo 95. Vulvovaginitis y cervicitis. Pp 1479-1500. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 5ta edicin. 2002
16
ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO - Dr. Byron Nez Freile
ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO
caso necesario. Dr. Msc. Byron Nez Freile Farmacologa Clnica del Feto. El impacto mundial causado por el efecto teratognico de la talidomida, alert a los mdicos de los posibles riesgos asociados a la prescripcin de antibiticos durante el embarazo. Las gestantes utilizan antibiticos ( 17- 41% ) para una serie de patologas infecciosas en las que se expone al feto a una serie de riesgos, por lo que debemos administrar los antimicrobianos con un criterio riguroso que nos permita tomar en consideracin parmetros farmacocinticos, de eficacia y toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Farmacologa Clnica de la Embarazada Madre Las vellosidades corinicas de la placenta, son la superficies que permiten la difusin de los antibiticos hacia el feto. Solamente las molculas de antibiticos no ligadas a las protenas del plasma materno, que no se hallen ionizadas, que sean liposolubles y de bajo peso molecular, son transferida al feto. Los antibiticos pueden tener un metabolismo placentario durante la transferencia fetal y el feto a la vez, excreta por su rin los antibiticos en el lquido amnitico. En resumen, la farmacocintica de los antibiticos en el feto se ve afectada por el shunt de la vena umbilical alrededor del hgado, inmadurez metablica heptica, disminucin del clearance de creatinina y recirculacin del antibitico no metabolizado, del rin al lquido amnitico y de all al tracto gastrointestinal. En consecuencia se hace difcil predecir la farmacocintica de los antibiticos en el feto. Favor ver Tabla No 1. Por ltimo, no debemos olvidar que el metabolismo de los antibiticos en el feto se afecta de manera importante en el momento del parto, ya que durante la gestacin, la placenta sirve como una puerta de salida de los antibiticos hacia las sangre materna ( fase de equilibrio) y que en un recin nacido con inmadurez heptica y renal puede llevar al aparecimiento de efectos txicos por acumulacin del frmaco, como es el caso del "sndrome del nio gris " con el uso de cloranfenicol. Toxicidad Fetal. Los efectos txicos de los antibiticos en el feto
En el embarazo ocurren cambios fisiolgicos que pueden alterar la farmacocintica de los antimicrobianos . Estos cambios se caracterizan por disminucin del vaciamiento gstrico y trnsito intestinal; la administracin oral de los antibiticos se puede afectar por la nusea y el vmito, en tanto que la absorcin de los antibiticos no se ve afectada. El contenido total de agua se incrementa en el embarazo hasta en 8 L, el volumen plasmtico lo hace en un 50%, con un consecuente aumento del volumen de distribucin. La albmina desciende y por lo tanto los frmacos con baja liposolubilidad (que se ligan fuertemente a las protenas), tienden a eliminarse ms lentamente; de la misma manera, hay un ms alto aclaramiento renal de los frmacos, determinado por un aumento de la filtracin glomerular en la embarazada. Todo esto lleva a una disminucin de los niveles plasmticos maternos de los antibiticos, los cuales deben ser ajustados y compensados en
17
varan con el perodo gestacional y la madurez fetal. Teratognesis. Aparece como lesiones orgnico fetales cuando se administra un frmaco con efecto teratognico, durante el primer trimestre del embarazo( da 1 70 de la gestacin ). En los humanos, no siempre se puede encontrar una
relacin causa-efecto de un antibitico teratognico en un individuo determinado. Toxicidad fetal. Se ejerce por frmacos nocivos administrados durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Su accin nociva la realizan en aparatos y rganos ya formados, quedando la posibilidad de interrumpir o alterar su desarrollo o tener efectos txicos en los tejidos fetales. Los agentes con actividad antimetablica como los antagonistas de los folatos son los potencialmente nocivos en este perodo. En el tercer trimestre, la accin nociva de los antibitico se evidencia en la inmadurez que tiene el feto en metabolizar los agentes txicos y en la competencia de los frmacos por fijarse a las protenas junto a sustancias endgenas ( bilirrubinas). Toxicidad neonatal. Se produce por la presencia de frmacos o sustancias txicas de vida media prolongada transferidas por la madre, y que en el momento del parto se retienen en el recin nacido, donde alcanzan concentraciones txicas luego de cortar el cordn umbilical, debido a la inmadurez heptica y renal fetal. Sistema de categorizacin farmacolgica de riesgo fetal. El Food and Drug Administration (FDA) ha desarrollado un sistema de categorizacin de riesgo fetal a frmacos. Las categoras de seguridad para el feto se resumen en la Tabla No 2. Ninguno de los antimicrobianos de uso en la actualidad ingresan a la categora A, que significa ser absolutamente seguros en el
Tabla No 1. Transferencia placentaria de los antibiticos. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
18
embarazo, basados en estudios controlados en humanos. En la Tabla No 3, puede observar una amplia lista de antibiticos, antiparasitarios, antituberculosos y antivirales con su respectiva categora de riesgo fetal. Agentes antibacterianos especficos Aminoglucsidos. Todos sus integrantes tienen una potencial de nefro y ototoxicidad materno-fetal. La estreptomicina y la kanamicina son del la clase D debido a su asociacin con dao fetal del octavo par. Esto ocurre predominantemente en el segundo trimestre (sexto mes). Beta lactmicos. Son ampliamente usados en todos los perodos de la gestacin. Tanto las penicilinas como los inhibidores de betalactamasas son antibiticos seguros. Los inhibidores de beta-lactamasas
Tabla No 2. Categoras de seguridad de uso de frmacos en el embarazo. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Tabla No 3. Categora de riesgo fetal de los ms importantes antibiticos. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
19
pueden provocar un test de Coombs Falso Positivo y no se ha demostrado toxicidad fetal para los mismos. Carbapenmicos. El imipenem-cilastatina tiene un uso restringido en el embarazo ( categora C). No se ha demostrado efectos txicos o teratognicos en animales y no hay estudios en humanos. Cefalosporinas. No se ha demostrado teratogenicidad para estos antibiticos. La presencia del radical metiltetra-tiazlico relacionado con el cefamandol, moxalactam, cefotetan y cefoperazona los ha relacionado en estudios con animales a infertilidad, por lo que se debe restringir su uso en humanos. Cloranfenicol. Su administracin cerca del parto tiene el potencial de acumulacin txica en el neonato , especialmente si es prematuro, desencadenando el sndrome del "nio gris" Macrlidos. Se contraindica el uso de estolato de eritromicina, debido a su incremento en el riesgo (10%) de producir ictericia colestsica. Claritromicina se halla en la categora C. Monobactmicos. El aztreonam entra a la categora B porque no ha demostrado teratogenicidad o toxicidad fetal. Metronidazol. Este antibitico pasa libremente la barrera placentaria y alcanza niveles sricos fetales
similares a la madre. Es categorizado en la clase B, a pesar de existir estudios en animales donde se aprecian efectos teratognicos, mutagnicos y potencialmente carcinognicos, mas no se ha evidenciado hasta la actualidad un efecto txico fetal en humanos. No se recomienda su uso en el primer trimestre. Quinolonas. El acido nalidxico, precursor de las quinolonas es categorizado como de clase B y se ha usado muy a menudo en ITU. El resto de quinolonas se hallan en la clase C, y no son recomendadas en el embarazo debido a su efectos adversos en el cartlago de crecimiento. Sulfas. Han demostrado un potencial teratognico en estudios animales, pero no en humanos. En el tercer trimestre se ha evidenciado hiperbilirubinemia y kerncterus neonatal por lo que no se recomiendan en este perodo de gestacin. Trimetoprim. Se debe evitar su uso en el embarazo solo o en combinacin con las sulfas. Tetraciclinas. Se hallan contraindicadas en el embarazo por sus efectos con el normal desarrollo de los huesos y dientes. La exposicin neonatal a las tetraciclinas, resulta en descoloracin dental (amarillo-parduzca). Vancomicina. Los datos en relacin a su seguridad son escasos a pesar de su uso por ms de 50 aos. Se halla en la categora C.
20
En resumen , cuando usemos un antibitico en el embarazo debemos siempre pensar en : a. Prescribir solamente si el beneficio esperado para la madre es ms grande que el riesgo para el feto. b. Todos los antibiticos deberan ser evitados en lo posible, durante el primer trimestre del embarazo. c. Los antibiticos que han sido usados ampliamente durante el embarazo y han demostrado seguridad, deberan ser prescritos preferentemente ante los nuevos antibiticos disponibles del mercado. d. Se deben usar las dosis efectivas ms pequeas para evitar la posible toxicidad. e. Pocos frmacos han demostrado ser teratognicos, pero no se recomienda el uso de antibiticos en el primer trimestre del embarazo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bergoglio R. Antibiticos. Ed. Med. Panamericana. 1993.Buenos Aires. Argentina. British Medical Association. Pregnancy. Appendix 4. British National Formulary. 49. March. 2005: 738-754 Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 2005. 35th Edition. Antimicrobial Therapy Inc.
Korseniowsky O. Antibacterial agents in pregnancy. Infectious Disease Clinics of North America. Vol 9. No 3: 1995: 639 -651 Klaaasen C. Principios de toxicologa y tratamiento de la Intoxicacin.. En Bases Farmacolgicas de la teraputica. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :73-86 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004. O`Brien K., Steinhoff M. Neonatal Sepsis and Infections.En A practical approach to infectious Diseases. Ed. Reese R., Betts R.Little Brown & Company Fourth Edition. Boston. 1996: 66-95. Samaniego E. Farmacopatologa. Reacciones adversas producidas por drogas. En Fundamentos de Farmacologa Clnica. Edgar Samaniego. Sexta Edicin. Ed. C.C.E. Quito. 2005. Vol I: 73-80 Xervicans J., Pay A. Antibiticos y gestacin. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 105-111.
21
NITROIMIDAZOLES
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile Los nitroimidazoles, son antibacterianos sintticos con actividad inicialmente antiparasitaria (protozoarios) que se obtuvieron de la azomicina (2-nitro-imidazol), de la que luego de su uso clnico en 1959, se descubrieron propiedades bactericidas ligadas a microorganismos anaerobios. En la actualidad, el metronidazol (5-nitro-imidazol), es uno de sus ms importantes representantes y es considerado uno de los antibiticos ms valiosos de uso humano. Estructura Qumica Los nitroimidazoles son compuestos heterocclicos sintticos relacionados con los nitrofuranos y se obtienen a partir de la nitrificacin del anillo imidazlico. Favor ver Figura 1. Clasificacin En el mercado existe una gran variedad de nitroimidazoles de uso tanto en veterinaria como en humanos. Los que se usan en medicina son: metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol, nimorazol y benznidazol ( antichagsico). Favor ver Figura No 2. Mecanismo de Accin Todos los nitroimidazoles actan por medio de la reduccin del grupo nitro, para formar compuestos intermedios inestables y txicos. El proceso de reduccin requiere seis electrones y ocurre con potenciales rdox muy bajos, que solo lo tienen las bacterias anaerobias. Esto produce metabolitos ( radical nitro) que daan el DNA bacteriano mediante oxidacin y causan muerte celular. Este fenmeno se produce independientemente de la fase de crecimiento bacteriano, lo que explica la actividad de los nitroimidazlicos en contra de microorganismos sin divisin celular. Espectro Antimicrobiano Los nitro-imidazoles son los nicos antibiticos con actividad antibacteriana y antiparasitaria. Su espectro cubre:
(A)
(B)
Figura No. 1 Frmula qumica (A) y estructura molecular (B) del metronidazol
22
NITROIMIDAZOLES - Dr. Byron Nez Freile
1. Protozoarios anaerobios: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli. 2. Bacterias anaerobias. Bacteroides, B. fragilis, fusobacterium, Clostridium, C difficile, Veilonella, cocos anaerobios, peptococos y peptoestreptococos.
3. Otras bacterias. Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori. Mecanismos de Resistencia El principal mecanismo de resistencia es por alteracin de las enzimas implicadas en la activacin intracelular del frmaco, necesarias para la produccin de sus metabolitos activos. La resistencia al metronidazol por parte de los microorganismos anaerobios (Bacteroides) parece ser debida a una disminucin de las bacterias, en su capacidad para reducir el grupo nitro del anillo imidazlico a su forma microbiolgicamente activa; as como, a una disminucin de la penetracin en el interior de la clula bacteriana. Son resistentes las bacterias aerbicas y anaerbicas facultativas y la mayor parte de Actinomyces, Arachnia y Propionibacterium, Mobilincus, Bifidobacterium y Lactobacillus spp. Farmacocintica Los nitroimidazoles, tienen propiedades farmacocinticas similares, a excepcin de la vida media, que es ms corta con metronidazol y prolongada con el secnidazol; tienen una excelente biodisponibilidad, con un metabolismo predominantemente heptico y eliminacin renal. Favor ver Tabla No 1. Efectos Secundarios Son variados los efectos secundarios asociados al uso los nitroimidazlicos, describiremos predominatemente, los asociados al metronidazol: a. Sistema nervioso. Se han reportado, convulsiones, polineuritis, cefalea, ataxia, confusin, mareos, vrtigo, astenia, e insomnio. b. Gastrointestinales. Nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, sabor metlico, glositis y pancreatitis.
(A)
(B)
(C)
Figura No 2. Frmula qumica del (A) Ornidazol, (B) Tinidazol y (C) Secnidazol.
23
Tabla No 1. Caractersticas farmacocinticas de los principales nitroimidazoles. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Tabla 2. Dosis, intervalos y vas de administracin de los principales nitroimidazoles. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile c. Hematolgicas. Leucopenia trombocitopenia de carcter reversible. y d. Oncognicas. Se ha demostrado ser carcinognico en animales y no en el hombre.
24
NITROIMIDAZOLES - Dr. Byron Nez Freile
Indicaciones Teraputicas Se halla indicado en las siguientes entidades patolgicas: Infecciones parasitarias causadas por amebas en su fase tisular o invasiva, giardiasis, balantidiasis y tricomoniasis. Cabe mencionar que tinidazol y secnidazol pueden ser administrados para estas indicaciones en dosis nica. En el caso de infecciones anaerbicas, se recomienda el metronidazol en abscesos cerebrales, plvicos e intraabdominales. enterocolitis y colitis seudomembranosa causada por clostridium difficile, gngivoestomatitis, infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos y como terapia emprica de la sepsis, combinado a un betalactmico con o sin aminoglucsidos. Interacciones Medicamentosas Se ha descrito fundamentalmente para el metronidazol: el cual disminuye el metabolismo y aumenta el nivel srico de la fenitona, cumarnicos, carbamacepina, y ciclosporina. Los barbitricos y los corticoides aumentan el metabolismo heptico del metronidazol y la cimetidina, lo disminuye. El metronidazol aumenta la toxicidad del litio, el fluoracilo y la cloroquina. Se produce efecto "disulfiram " si se consume con alcohol. Dosis y vas de administracin Los nitroimidazoles ,en nuestro medio, se comercializan en presentaciones orales. El metronidazol tambin se vende en presentaciones parenterales, vulos rectales y vaginales. En la Tabla No 2 se resumen las dosis de los principales nitroimidazlicos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bergoglio R. Sulfamidas, metronidazol y otros. En Antibiticos. Ed. Med. Panamericana.Buenos Aires. Argentina. 1993 : 316-337
British Medical Association. Infections. British National Formulary. 49. March. 2005: 263-337 Calvopia M. Teraputica Antiparasitaria. 2da Edic. 1997. Imprenta Nocin . Quito. Chambers H Antimicrobianos inhibidores de las sntesis de protenas y otros antibacterianos. En Bases Farmacolgicas de la teraputica. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1257-1286 Dmaso D. Imidazoles. Metronidazol. En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 595607. Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 2005. 35th Edition. Antimicrobial Therapy Inc. Guas para el tratamiento de las enfermedades Infecciosas. OPS .Washington DC. 2004 Finegold S. Metronidazole. En Principles and Practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 361-366 Juregui L. Nitroimidazoles. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002. 389-394 Kasten M. Clindamicin, Metronidazole, and Chloramphenicol. Mayo Clinical Procedures. 1999; 74: 825-833. Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004. Nez Freile B., Gimeno Bayn J. Nitroimidazoles. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 269-279 Prez Trallero E., Iglesias L. Tetracicilinas, sulfamidas y metronidazol. Enfermedades Infecciosas y microbiologa Clnica. 2003; 21: 520-529 Reese R., Betts R. Antibiotic use. Metronidazole. A practical approach to infectious Diseases. Ed. Reese R., Betts R.Little Brown & Company Fourth Edition. Boston. 1996: 1332-1338. Rivera J. Drogas usadas en la amebiasis, giardiasis y tricomoniasis. En Fundamentos de Farmacologa Clnica. Edgar Samaniego. Sexta Edicin. Ed. C.C.E. Quito. 2005. Vol II: 995-1002.
25
EVALUACION 9
1. Una mujer embarazada, presenta episodio paldico. Cul de los siguientes antimalrico s est catalogado como de categora X y por lo tanto se contraindica en la misma? a. b. c. d. e. Mefloquina Cloroquina Quinidina Quinina Sulfadoxina - pirimetamina corresponde a los criterios mayores. Cul de los siguientes? a. b. c. d. Historia y presencia de dolor en hipogastrio Dolor a la movilizacin cervical Dolor anexial (puede ser unilateral) Fiebre > 38 C
2. En una sala de neonatologa se diagnostica el sndrome del nio gris en un neonato prematuro. Cul de los siguientes antibiticos lo considera como causal? a. b. c. d. e. Sulfas Metronidazol Aminoglucsidos Cloranfenicol Macrlidos
5. En un paciente con absceso heptico amibiano, que presenta buena tolerancia a los alimentos y al cual usted prescribe metronidazol 500 mg - IV - q8h. Cree usted que desde los aspectos farmacocinticos se halla realizando un tratamiento adecuado? a. Verdadero b. Falso 6. Cuando usted asocia metronidazol a una terapia combinada para una infeccin intraabdominal, est realizando una cobertura para qu tipo de grmenes? a. b. c. d. e. Enterococos Bacteroides Estafilococos E. coli Pseudomonas
3. En una paciente diagnosticada de vaginitis, en la que se halla una leucorrea maloliente, blanco griscea y un test de aminas positivo, la presencia en el fresco de un protozoario mvil y flagelado. Qu tratamiento recomendara de manera emprica? a. b. c. d. c. Fluconazol Metronidazol Clindamicina a+b+c b+c
7. Frente a la presencia de un absceso de la glndula de Bartholino, est indicado: a. Determinacin de pH vaginal y cultivo de secrecin b. Inicio de terapia antimicrobiana emprica con cefalosporinas de tercera generacin por 3 das
4. Dentro de los criterios de Hager para el diagnstico de la enfermedad plvica inflamatoria, hay uno de los siguientes que no
26
c. Investigar la presencia de Neisseria gonorrhoeae y enterobacterias como primera causa de infeccin d. Inicio de terapia con penicilinas antiestafiloccicas por ser el S. aureus el principal causante de la afeccin e. Drenaje quirrgico del absceso como primera alternativa teraputica 8. El estudio de una secrecin vaginal, brinda informacin orientadora para iniciar un tratamiento adecuado, seale lo correcto: a. Un pH vaginal menor a 4,5, es evidencia de vaginosis bacteriana y obliga a iniciar tratamiento b. Frente a la presencia de Trichomonas se inicia teraputica con metronidazol 2 g por 3 das c. Un resultado negativo de la prueba de KOH para hongos, descarta la etiologa mictica de la vaginitis d. El aislamiento en un cultivo de una enterobacteria, es indicacin para iniciar tratamiento antibitico e. En presencia de Trichomonas no se recomienda teraputica tpica, sino sistmica 9. Una vez que el laboratorio ha identificado la presencia de un agente infeccioso en tracto genital, se recomienda.
a. Realizar antibiograma de cualquier bacteria aislada de una muestra de tracto genital inferior b. Es mandatario el antibiograma en presencia de un streptococcus B hemoltico del grupo B c. En caso de uretritis, el aislamiento de una enterobacteria, descarta la posibilidad de otros agentes causales de la misma d. El desarrollo de enterobacterias o S. aureus en una secrecin vaginal se realizar y reportar un estudio de sensibilidad antibitica 10. Con respecto a Gardnerella vaginalis, seale lo correcto: a. Trimetoprim+Sulfametoxazol tiene una actividad bactericida por antagonismo competitivo del PABA (para sntesis de ac. flico) b. El aislamiento de G. vaginalis es siempre predictivo de la presencia de una vaginosis bacteriana c. La presencia o ausencia de lactobacilos no es un factor a tomarse en cuenta como riesgo para presentar una infeccin por G. vaginalis d. La desventaja del metronidazol es que afecta a la flora lactobacilar, que dificulta un repoblamiento vaginal luego del tratamiento e. Todas las opciones son falsas
La evaluacin estar activa en la Web hasta el 31 de mayo, fecha en la que se bloquear el acceso.

27
AT 02 X 05 01
MICROBIOLOGIA INTESTINAL
Dr. Santiago Escalante Manejo por laboratorio de la diarrea aguda La diarrea aguda es una causa importante de morbi-mortalidad en pacientes peditricos. Se estima que durante los dos primeros aos de vida, en Amrica Latina, los nios presentan un promedio de 2.7 episodios por ao. En los adultos, se reporta una incidencia variable que va desde el 0.75 a 1 episodio de diarrea por persona y por ao. Segn estos datos vemos que la diarrea se presenta en un promedio de un episodio por ao y por persona, que en la mayora de los casos es en grupos especficos de la poblacin general consistente en nios menores de 2 aos, viajeros, personas expuestas a agua y alimentos contaminados, hombre homosexuales, personas inmunodeprimidas, entre los principales. Segn la OMS, una diarrea aguda est definida por la emisin de heces lquidas o blandas por al menos tres ocasiones por da con menos de 14 das de evolucin. Una diarrea de inicio agudo que evoluciona durante ms de dos semanas se llama persistente y ella se vuelve crnica si evoluciona durante ms de cuatro semanas. Existen cuatro mecanismos fisiopatolgicos que pueden estar involucrados en la produccin de una diarrea. Uno o ms de estos factores pueden jugar un papel significativo dentro del proceso diarreico. - Motilidad intestinal anormal. (diarrea motora) - Incremento de la permeabilidad vascular o mucosa con el consiguiente aumento de lquidos y electrolitos en la luz intestinal (diarrea secretora) - Exudacin de moco, sangre y protenas a la luz intestinal (diarrea inflamatoria) - Solutos osmticamente activos no absorbibles a nivel de la luz intestinal. (diarrea osmtica) Todos los episodios de diarreas agudas no tienen como origen un agente infeccioso; es
decir, la bsqueda de un agente infeccioso frente a toda diarrea aguda representara un costo demasiado elevado por un rendimiento de menos del 1%. En aquellos episodios diarreicos agudos cuyo origen supuesto sea la presencia de microorganismos patgenos en el tracto gastrointestinal se deber tomar en consideracin que no solamente el origen puede ser bacteriano, sino que adems los parsitos, virus y adicionalmente levaduras podrn jugar un papel importante como factor etiolgico de una diarrea. Al igual que en todos los dems exmenes microbiolgicos realizados en la prctica diaria de un laboratorio, una solicitud de coprocultivo deber incluir un mnimo de informacin clnico-epidemiolgica que permitir orientar de mejor manera el estudio a realizar. Es comn recibir solicitudes insuficientemente documentadas lo que hace del coprocultivo el menos eficiente de los exmenes bacteriolgicos. Se registra que hasta un 60% de los coprocultivos realizados en un laboratorio tienen un resultado negativo. Un coprocultivo requiere de un algoritmo definido, de medios de cultivo especficos, de un anlisis minucioso de los mismos basado en una sospecha clnica. Es necesario recalcar que en un coprocultivo estndar no son buscados todos los grmenes causantes de diarreas, por ello es importante que el mdico solicite en funcin de los datos clnicos del paciente una bsqueda especfica que requerir la utilizacin de medios de cultivo particulares. A pesar de todos estos cuidados la baja sensibilidad de un coprocultivo lo convierte en uno de los exmenes microbiolgicos ms caros en relacin con los resultados obtenidos. Un buen interrogatorio ayudar a identificar la categora diagnstica ms apropiada. Se debe consultar sobre el aparecimiento de la diarrea, la duracin, la severidad de los sntomas (fiebre, heces con sangre, dolor abdominal). Consultar adems sobre historias recientes de viajes, ingestin de comida inusual o exposicin a personas enfermas. Adems investigar sobre el uso de medicacin prescrita o autoadministrada (especialmente antibiticos)
en las semanas anteriores al episodio diarreico. Consultar sobre si la diarrea cambia con el ayuno. Establecer un historial familiar pasado. La informacin acerca de las caractersticas de las heces y la localizacin de cualquier tipo de dolor acompaante puede indicar el sitio del desorden intestinal. As, cuando el volumen de la diarrea es constantemente grande, el problema est probablemente localizado en el intestino delgado o colon proximal. Este tipo de heces son lquidas y no presentan sangre macroscpica. Y el dolor, si estuviera presente, tiende a ser intermitente y localizado en el rea periumbilical o en el cuadrante inferior derecho. Cuando el volumen de la diarrea es pequeo, el problema est probablemente localizado en el colon izquierdo o en el recto. Estos pacientes se quejan a menudo de una urgencia para defecar, pero emiten nicamente pequeas cantidades de heces, acompaadas de flatos y ocasionalmente mezcladas con moco, sangre o pus. El dolor es continuo y localizado en el hipogastrio, cuadrante inferior izquierdo o derecho o en la regin sacra. El dolor a menudo cede con el movimiento intestinal o el paso de flatos. Una buena seleccin de los exmenes a realizar, si stos fuesen necesarios, aumentarn la probabilidad de que el laboratorio ayude con informacin valiosa dentro del proceso de diagnstico para una diarrea aguda. Entonces nos planteamos la siguiente pregunta: cundo debera ser solicitado un coprocultivo frente a un proceso diarreico agudo? Con esta revisin abordaremos tal interrogante y trataremos de dar un algoritmo prctico de decisin. En presencia de una diarrea banal con menos de tres das de evolucin no se deber solicitar ningn examen complementario y el tratamiento deber ser sintomtico asegurando una buena reposicin hdrica. No se debera prescribir un examen de coprocultivo sino luego de haber eliminado mediante el interrogatorio una causa no infecciosa de diarrea aguda. Si un posible origen infeccioso de la diarrea se sospecha debido al entorno epidemiolgico en que se presenta el cuadro, a la intensidad de
MICROBIOLOGIA INTESTINAL - Dr. Santiago Escalante
las manifestaciones clnicas y al terreno subyacente (gravedad potencial en los sujetos debilitados por entidades acompaantes tales como desnutricin, inmunosupresin, etc.) se deber solicitar un coprocultivo para confirmar tal sospecha. Las indicaciones de una investigacin por laboratorio de una diarrea aguda son limitadas esencialmente para cinco grupos de enfermos determinados bajo criterios clnicos, los cuales se resumen en el Cuadro 1. Luego de identificados estos grupos de enfermos los exmenes solicitados dependern del cuadro clnico que presenta el paciente, los dos ms frecuentes son:
Diarreas agudas espordicas con o sin sndrome disentrico: en este caso un coprocultivo y un examen parasitolgico debern ser solicitados sistemticamente. Diarreas agudas que se presentan luego de la toma de antibiticos, en este caso la diarrea es secundaria a Clostridium difficile. En este caso se deber solicitar la investigacin de toxinas en las heces mediante tcnica de ELISA
La presente revisin se centra en el diagnstico de las diarreas agudas de origen infeccioso. En la prctica una diarrea aguda infecciosa puede ser debida a dos mecanismos fundamentales, estos son:
Cuadro 1 Adaptado por: Dr. Santiago Escalante
Invasivos: que se presentan con un cuadro clnico disenteriforme por accin y penetracin de los grmenes patgenos a nivel de la pared intestinal. Por accin de toxinas: con un cuadro coleriforme por accin de una toxina producida por grmenes patgenos que conllevan una hipersecrecin de agua y electrolitos por el enterocito.
partculas de ltex. La lactoferrina es una glicoprotena ligada al hierro liberada de los leucocitos en el curso de una reaccin inflamatoria. Se encuentra especficamente en los polimorfonucleares y no en los linfocitos o monocitos. Es sumamente til como un marcador en las heces de los pacientes afectados de diarrea cuya etiologa probable es la presencia de bacterias invasivas en el intestino. Con respecto a la investigacin microscpica de leucocitos en heces, vale la pena anotar que ciertas publicaciones indican la importancia de dicha investigacin en pacientes ambulatorios como un fuerte predictor de la presencia de bacterias patgenas invasivas en las heces, pero que se convierte en una herramienta con poco valor en la ayuda diagnstica en los pacientes hospitalizados que presenten una diarrea aguda. Frente a toda sospecha de una infeccin intestinal, sera extremadamente pesado, costoso y a menudo falto de valor el buscar todas las causas bacterianas posibles. Se propone la bsqueda dentro de la flora compleja del intestino ciertas especies que puedan ser patgenas. En un coprocultivo "estndar" practicado en un laboratorio, se deber incluir habitualmente la bsqueda de especies de Salmonella, Shigella, Campylobacter y adicionalmente evaluar la posibilidad de bsqueda de Yersinia. Adicionar la bsqueda de bacterias especficas segn el contexto epidemiolgico en el que se presentan los casos de diarrea, ej. Vibrio cholerae. Ciertas bacterias debern ser investigadas en funcin de algunos criterios de orientacin. Los siguientes grmenes son comnmente responsables de una disentera o enteritis purulenta (PMN en las heces) o sangrante: Shigella, Campylobacter, Salmonella, E.coli enteroinvasivas. Aquellos habitualmente responsables de una diarrea acuosa: Vibrio cholerae, E.coli enterotoxignicas, Clostridium perfringens, Aeromonas hydrophila, Vibrio
Con esta base, podemos distinguir: La diarrea llamada "invasiva" de origen bacteriano, en este tipo de presentacin de la diarrea podemos incluir aquellas producidas por grmenes tales como Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E.coli enteroinvasivas (EIEC). Con una frecuencia menor E.histolytica. La diarrea "hdrica" de origen viral en donde el principal exponente es el Rotavirus. De origen bacteriano con la clsica y conocida infeccin por V.cholerae, E.coli enterotoxignica (ETEC), diarreas producidas por toxinas, principalmente la toxina A de S.aureus, o por toxinas de Bacillus cereus. De origen parasitario podemos incluir al Cryptosporidium cuya manifestacin clnica se caracteriza por una diarrea hdrica, abundante y de instalacin rpida.
Los arriba citados son los agentes etiolgicos ms comnmente encontrados y frente a los cuales existen exmenes complementarios de fcil ejecucin. Pero por otro lado, vale la pena citar que existirn agentes virales o bacterianos, frente a los cuales los exmenes de laboratorio son de difcil ejecucin y no pueden ser realizados como parte de una investigacin rutinaria o simplemente no se encuentran a disposicin. Si existe una alta sospecha de un proceso infeccioso agudo, el Comit de Guas de Parmetros Prcticos del Colegio Americano de Gastroenterologa (ACG PPGC) recomienda un tamizaje mediante la investigacin de leucocitos fecales, sea por microscopa o por la deteccin de lactoferrina en heces mediante tcnica de aglutinacin en
MICROBIOLOGIA INTESTINAL - Dr. Santiago Escalante
parahemolyticus. Los siguientes grmenes son frecuentemente responsables de sndromes abdominales dolorosos, a menudo febriles con o sin Yersinia enterocolitica, diarrea: Campylobacter, Salmonella. Ciertos grmenes pueden ser responsables de toxi-infecciones alimentarias. Se trata aqu de casos de vmito y diarrea presentados en una colectividad. Se presentan sin fiebre y con un perodo de incubacin corto (1 a 4 horas) en el caso de S.aureus o B.cereus; o febriles y con un perodo de incubacin largo (12 a 72 horas) en el caso de Salmonella, o Clostridium perfringens V.parahaemolyticus. Los siguientes grmenes pueden ser responsables de diarreas luego de una antibioterapia prolongada: levaduras (C.albicans), Clostridium difficile, S.aureus, P.aeruginosa. El examen directo, en este tipo de diarreas, es de gran importancia ya que los grmenes involucrados debern presentarse en una cantidad abundante luego de la coloracin Gram.
coprocultivo rutinario y de ese 10% restante que pertenece a la flora aerobia, el 80% de ella est compuesta de E.coli, deberemos recalcar que dicha especie bacteriana tiene una fuerte probabilidad de ser el origen de un proceso diarreico. Se debe anotar que una investigacin de E. coli se gua nicamente por una presencia de dismicrobismo (alteracin del equilibrio de la flora intestinal) en un medio de cultivo no inhibidor como solo factor que orienta a una etiologa diarreica por dicho patgeno. Para completar la reflexin, exmenes diagnsticos de dichas E.coli estn disponibles nicamente en laboratorios especializados, estas pruebas incluyen cultivos celulares y biologa molecular. En un futuro, esperamos que nuevas tcnicas de identificacin, de fcil ejecucin y baratas estn disponibles para solventar este vaco diagnstico laboratorial frente a un proceso diarreico. Luego de que el laboratorio haya realizado la identificacin de la bacteria involucrada en el proceso diarreico, se deber realizar un antibiograma orientado al tipo de bacteria que haya sido aislada. Segn la recomendacin del CLSI (antes NCCLS) se deber probar en casos de Salmonella y Shigella nicamente ampicilina, una fluoroquinolona y la asociacin de trimetoprim+sulfametoxazol. Recordar que los aminoglucsidos estudiados en el laboratorio para Salmonella y Shigella pueden aparecer como sensibles in vitro pero no ser efectivos in vivo, por lo tanto no debern ser utilizados. Para organismos tipo Campylobacter no existen puntos de corte segn el mtodo de difusin para antibiogramas, se deber considerar que su estudio requiere otras tcnicas de laboratorio que no son realizadas de rutina (Concentracin Mnima Inhibitoria, CMI). Las molculas estudiadas incluirn ciprofloxacina, doxiciclina, eritromicina, gentamicina. La eleccin del tratamiento ser guiada por el proceso que ocasiona la diarrea y por los resultados del coprocultivo. Si la diarrea est ocasionada por la accin de una enterotoxina el tratamiento reposa esencialmente en el reequilibrio hidro-electroltico. En cambio si la
Haciendo una mencin especial, vale la pena anotar que diferentes variedades de Escherichia coli han sido involucradas como factores etiolgicos de procesos diarreicos. As tenemos las Escherichia coli enterotoxignica (ETEC), Escherichia coli enteropatgena (EPEC), Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC), Escherichia coli enterohemorrgica (EHEC), Escherichia coli enteroagregativa (EAEC) y finalmente las Escherichia coli de adhesin celular de tipo difuso (DAEC) esta ltima con pocos estudios pero que la relacionan con procesos diarreicos acuosos sin sangre y sin leucocitos fecales. Existe una revisin al respecto de todas las E.coli potencialmente diarreognicas publicado por la Sociedad Americana de Microbiologa que se recomienda revisar para profundizar en el tema. Si recordamos que del 100% de la flora microbiana fecal, el 90% pertenece a flora anaerobia, la cual no es investigada en un
afeccin es producto de una infeccin bacteriana con invasin de mucosa y en ocasiones riesgo de difusin sistmica, el tratamiento reposar sobre la base de rehidratacin y segn el caso, antibioterapia. La terapia antibitica emprica en ausencia de una evaluacin microbiolgica es garantizada para ciertas poblaciones con infecciones entricas agudas. Sin embargo se deber tomar en cuenta el aumento de las resistencias a los antimicrobianos de primera eleccin utilizados para el manejo de las diarreas agudas infecciosas que ameriten tal tratamiento, tales como las fluoroquinolonas, la asociacin trimetroprim+sulfametoxazol, ampicilina entre las principales. En un objetivo ms all del clnico, el antibiograma de cepas aisladas en las heces deber ser tomado como un indicador til para analizar la situacin de la resistencia bacteriana a los antibiticos. Si consideramos el hecho de la transferencia de informacin gentica, sobretodo plasmdica, que ocurre en el mundo bacteriano, y sabemos que la ms alta tasa de intercambio gentico ocurre en el suelo y tambin en tracto gastrointestinal en donde coexisten innumerables especies distintas de bacterias, podremos prever que la difusin de la resistencia puede en algunos tipos de cepas bacterianas (enterobacterias) tener como posible punto de partida la esfera gastrointestinal. Deberemos recordar que pocas son las entidades en que se requiere el uso de antibiticos como parte del manejo de las diarreas agudas, por ello se recomienda hacer un uso adecuado de ellos y nicamente en los casos requeridos. En conclusin, el diagnstico bacteriolgico de las infecciones digestivas requiere de una orientacin clnica para la bsqueda de las etiologas ms probables, seguida de una bsqueda especfica de las bacterias responsables, sin dejar de lado las otras probables causas de diarrea tales como virales, parasitarias o micticas. En la mayor parte de las diarreas investigadas en el laboratorio no se evidenciar ninguna causa
bacteriana puesto que hay mltiples factores que originan un proceso diarreico, no necesariamente ligados a etiologa infecciosa.
Bibliografa 1 Friedman, H., Problem Oriented Medical Diagnosis, Fourth edition, 1987, Little Brown and Co. Boston, USA. 2 Rfrentiel en Microbiologie Mdicale (RMIC), 2004, Socit Francaise de Microbiologie. Sconde dition. Francia. 3 Cursos de Gastroenterologa de la Universidad Necker, Pars, Francia. http://www.educ.necker.fr/cours/gastro/diarrheeaigue .pdf 4 Le POPI. CMIT (Collges des Universitaires en Maladies Infectieuses et Tropicales), 8ava edicin, 2003. pp 59 61, Montmorency, Francia. 5 McCray W., Krevsky B., Diagnosing diarrea in adults: a practical approach. Medscape, 1998. 6 ANAES (Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant). Indications des examens de selles chez ladulte. Gastroenterol Clin Biol, 2003; 27, pp 627642. Masson, Paris. 7 Smith, LL., Thier S. Fisiopatologa. Principios biolgicos de la enfermedad. Segunda Edicin, Editorial Panamericana. Pp 1100 1102, 1989. Buenos Aires, Argentina. 8 Desremaux P., Prise en charge diagnostique et thrapeutique dune diarrhe aigu de ladulte immunocomptent. Service de Maladies de lAppareil Digestif et de la Nutrition. CHU Lille. 9 Aubry P., Diarhes Infectieuses. Actualits 2003. Mdicine Tropicale. Diplme de Mdicine Tropicale des Pays de lOcan Indien. http://medecinetropicale.free.fr/cours/diarrhees_infecti euses.htm 10 Gerrant R, et al. Measuremente of fecla lactoferrin as a marker of fecal leukocytes. Journal of Clinical Microbiology, Mayo, 1992. pp 1238-1242. Vol 30, Num 5. 11 Savola, K. Fecal leukocyte stain has diagnostic value for outpatients but not inpatients. Journal of Clinical Microbiology. Enero 2001. pp 266-269. Vol 39, Num 1. 12 Fauchre J. Examens cytobactriologiques au tours des infections digestives. Bactriofiches. Captulo 12. pp 149-167. 1990. Editorial Ellipses, Pars. 13 Nataro J., Kaper J. Diarrheagenic Escherichia coli. Clinical Microbiology Reviews. Enero 1998, pp 142201. Vol 11, Num 1. American Society for Microbiology. 14 Germani Y. Mthodes de laboratoire. Pouvoir entropathogne des bactries. (Escherichia coli agents dentrites). Institut Pasteur. 1995, Paris. 15 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Fifteenth Informational Supplement. Clinical and Laboratory Standards Institute. Enero 2005. Vol 25. N 1. 16 Hines J., Nachamkin I. Effective use of the clinical microbiology laboratory for diagnosing diarrheal diseases. Clinical Infectious Diseases. University of Chicago Press. 1996. Vol 23. pp 1292-1301.
DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Ana Paulina Celi
DIARREA INFECCIOSA AGUDA

Dra. Ana Paulina Celi DEFINICIONES: Independientemente de su etiologa la diarrea tiene una definicin clnica sobre la que hay un acuerdo general que es el de que tres o ms episodios de heces lquidas, o cualquier episodio de heces lquidas con presencia de sangre en 24 horas, es considerado diarrea. Esta definicin puede ser modificada en algunos casos, como por ejemplo en el de la diarrea del viajero, en la que se incluyen otros sntomas como vmito y dolor abdominal. Cuando los sntomas no duran ms de 14 das se considera a la diarrea aguda. Algunos autores utilizan el trmino crnica cuando la diarrea excede un mes de duracin. La causa final de la diarrea se la obtiene aislando el patgeno en las heces, ninguna tcnica no directa o enzimtica para identificar el patgeno, ni tampoco la reaccin en cadena de la polimerasa, ha mejorado la sensibilidad de este mtodo. Si es que no es posible realizar el diagnstico etiolgico, el diagnstico podra realizarse con el comportamiento clnico y los datos epidemiolgicos. INCIDENCIA: Estudios multicntricos randomizados en los 90 permitieron identificar 3 millones y medio de muertes anuales debidas a episodios diarreicos alrededor del mundo. Estos decesos han ocurrido principalmente en pases en vas de desarrollo. La incidencia estimada en el mundo desarrollado por ejemplo es de 1 a 1.5 episodios por persona y por ao en los Estados Unidos y 0,95 episodios por persona en Gran Bretaa. En los pases en vas de desarrollo esto aumenta en forma importante , las estadsticas vitales del Ecuador reflejan que una de las ms importantes causas de muerte en nios y ancianos siguen siendo los episodios diarreicos agudos. TRANSMISIN: La diarrea infecciosa aguda es adquirida en la mayora de los casos por la va fecal oral. La infeccin ocurre generalmente por contacto directo con el patgeno y las condiciones de hacinamiento predisponen a su adquisicin. La ingestin de agua y comida contaminada con el patgeno es una forma muy comn de transmisin de la enfermedad. En nuestros pases la diarrea es endmica, generalmente por la contaminacin fecal de agua y alimentos. En algunas regiones del mundo, el comportamiento de la diarrea es estacional, en cuanto a sus formas de presentacin y los patgenos responsables. FISIOPATOLOGA: En las infecciones intestinales , un patgeno penetra y coloniza un rea del intestino. Existen algunas excepciones como por ejemplo el caso de la ingestin de toxinas producidas por los mismos patgenos. Para que la bacteria pueda colonizar al intestino tiene inicialmente que adherirse al epitelio para lo cual la bacteria cuenta con molculas de adhesin similares a la lectina que interactan con molculas de las vellocidades intestinales. Estas adhesinas son patgeno y husped especficas. Los patgenos producen diarrea por tres mecanismos: 1. Algunos patgenos sin producir lesiones de la mucosa generan la presencia de enterotoxinas que promueven la secrecin intestinal excesiva (tal es el caso de Staphylococcus aureus, Bacillus creus, Clostridium botulinum ). 2. Existen patgenos que destruyen la integridad de la mucosa mediante mediadores citotxicos, que pueden o no causar la penetracin de la bacteria. 3. Algunos patgenos tienen en cambio la posibilidad de producir invasinas. las cuales instigan a la clula husped a iniciar un proceso endotxico dependiente de energa. Este proceso culmina en la
penetracin del microorganismo y la destruccin de la mucosa. (Shigella, E. Coli enteroinvasiva) 4. Existen patgenos como el rotavirus que no producen endotoxinas pero s una disrupcin de la mucosa por mecanismos no muy conocidos. En el organismo penetran por distintas vas cerca de 9 litros de fluidos, y nicamente 0,15 litros salen del tracto intestinal en forma de heces, se puede pensar que existe un mecanismo altamente eficiente de absorcin., mediado por canales de transporte que son especficos en su ubicacin y en las substancias que debern absorber. De acuerdo a su presentacin clnica y su mecanismo de accin podemos clasificar los episodios diarreicos en dos sndromes clnicos ( el sndrome diarreico no inflamatorio y el sndrome diarreico inflamatorio). El primero en el cual se pierde abundante cantidad lquidos, mayor a un litro por da , o sndrome diarreico no inflamatorio, es autolimitado y requiere nicamente terapia de soporte, en las heces hay ausencia de sangre o pus y el individuo se encuentra generalmente afebril. Esta presentacin ocurre generalmente en el caso
de la intoxicacin alimentaria por Staphylococo, Rotavirus, agente Norwalk, Giardia lambia, Cryptosporidium y Vibrio Cholerae. El sndrome inflamatorio se caracteriza por heces muy frecuentes, de pequeo volumen , las cuales pueden contener sangre y van acompaadas de tenesmo, fiebre o dolor abdominal severo. Los organismos infecciosos causantes de ese sndrome incluyen Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. Coli entero hemorrgica, E. coli enteroinvasiva, Clostridium difficile, Entoameba histolytica y Yersinia. Los leucocitos fecales y la sangre oculta son frecuentes en las heces. MANEJO DE LA DIARREA INFECCIOSA AGUDA: En el ao 2001, la Sociedad Americana de Infectologa, public un documento de consenso sobre el manejo de la Diarrea Infecciosa Aguda, este documento hasta el momento no ha requerido actualizacin y refleja fielmente las caractersticas del diagnstico clnico y el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda a la luz de la Medicina Basada en Evidencia. Cuadro 1.
Categora que indican la calidad de la evidencia en las que estn basadas Categora A B C D E I II Buena evidencia para indicar el uso Moderada evidencia que soporte la recomendacin del uso Pobre evidencia que sustente la recomendacin del uso Moderada evidencia que soporte una recomendacin de su uso Buena evidencia que soporte una recomendacin de su uso . Calidad de la evidencia Evidencia de por lo menos un estudio prospectivo randomizado Evidencia de al menos un bien designado estudio clnico sin randomizacin , para una cohorte de casos y controles , preferiblemente de ms de un centro; o varios estudios analticos en un mismo centro, o dramticos resultados en un experimento no controlado. III Evidencia de opiniones de expertos de certificada autoridad, basada en estudios o experiencias clnicas estudios descriptivos o reportes de comits de expertos. Sumario de recomendaciones para el manejo de diarrea infecciosa (6) Recomendacin Disear un profundo estudio clnico y epidemiolgico para todo cuadro significativo de diarrea pacientes inmunocomprometidos Es importante averiguar como comenz la enfermedad, las profusa con deshidratacin, sangrado, diarrea febril, o enfermedad en infantes, ancianos o 8 caractersticas de las heces, frecuencia y cantidad, los sntomas o signos de hipovolemia, la Definicin
cohorte de casos y controles , preferiblemente de ms de un centro; o varios estudios

DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Ana Paulina Celide certificada autoridad, basada en estudios o Evidencia de opiniones de expertos III
analticos en un mismo centro, o dramticos resultados en un experimento no controlado. experiencias clnicas estudios descriptivos o reportes de comits de expertos. Sumario de recomendaciones para el manejo de diarrea infecciosa (6)
Recomendacin Disear un profundo estudio clnico y epidemiolgico para todo cuadro significativo de diarrea profusa con deshidratacin, sangrado, diarrea febril, o enfermedad en infantes, ancianos o pacientes inmunocomprometidos Es importante averiguar como comenz la enfermedad, las caractersticas de las heces, frecuencia y cantidad, los sntomas o signos de hipovolemia, la historia de viajes, los pacientes que pertenecen en algn centro de cuidado, alimentos consumidos caducados o no bien cocidos, comida de mar contaminada , leche contaminada, averiguar si los contactos del paciente se encuentran enfermos, contactos sexuales, medicacin y otras condiciones que fueran necesarias. Realizar estudios en las heces Terapia selectiva se da en: Diarrea del viajero Shigellosis Infeccin por campylobacter Evitar agentes antimotilidad en el caso de diarrea con sangre o en los casos de Escherichia coli con produccin de Shiga toxinas. Administrar selectivamente vacuna de tifoidea a las personas que van a viajar a reas endmicas. Existe tambin la misma evidencia para vacunar contra el clera, disponible la vacuna en algunos pases.
En cuanto a las recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la diarrea infecciosa aguda podemos decir que : En el caso de exposicin probada a comida de mar debe cultivarse inmediatamente para especies de Vibrio ..La diarrea del viajero que no responde al tratamiento con Trimetropn sulfametoxazol debe tratarse como abajo se indica tabla 2 Si hay dolor abdominal persistente y fiebre, debe cultivarse rpidamente para Yersinia enterocoltica. De haber dolor abdominal en el lado derecho del abdomen, sin fiebre alta pero con sangrado en heces debe cultivarse para Escherichia Coli productora de Shiga toxina (STEC) O157. La Proctitis en homosexuales sintomticos debe realizarse sigmoideoscopa . Si hay compromiso nicamente de los 15 cms. distales implica herpesvirus, gonococo, chlamydia, o syphilis ; si hay colitis ms proximal debe descartarse Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile, el caso de diarrea no inflamatoria sugiere giardiasis. Si hay sndrome hemoltico urmico post diarrea las heces deben cultivarse para STEC O157 . Un test de lactoferrina o la presencia de leucocitos pueden ayudar a documentar inflamacin, la cual est a menudo presente en la colitis invasiva por Salmonella, Shigella, o Campylobacter, siendo ms severa en los casos de colitis por C. difficile Algunos expertos recomiendan administrar antimicrobianos en las personas con diarrea con sangre. Se deben descartar causas parasitarias de diarrea pudindose realizar pruebas inmunoenzimticas para Giardia y Cryptosporidium; coloraciones especiales para BAAR para Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, o especies de Mycobacterium.
A-II B-II A-I A-I B-II E-I
B-II
Cuadro 1 - Adaptado por: Dra. Ana Paulina Celi
Adaptado por: Dra. Ana Paulina Celi
Recomendaciones clinicas Rehidratacin inicial. El principal riesgo de la enfermedad diarreica es la deshidratacin y en los pases subdesarrollados la malnutricin. As el tratamiento inicial debe incluir la rehidratacin y puede ir acompaado
de glucosa oral o lquidos que contengan soluciones de electrolitos en la mayora de los casos. Sin embargo, muchos pacientes con una diarrea moderada pueden prevenir la deshidratacin ingiriendo fluidos extra como jugos claros y sopas. En los casos ms severos de diarrea , que incluyan hipotensin postural y
10
disminucin del fluido urinario podra significar que el paciente tenga mayores necesidades de rehidratacin. Las soluciones de rehidratacin recomendadas por la OMS (e.g., Ceralyte, Pedialyte, o soluciones genricas)pueden ser encontradas en farmacias locales sin receta mdica. La Organizacin Mundial de la Salud, tambin recomienda soluciones que puedan ser preparadas en una farmacia y que incluyan : 3.5 g de NaCl, 2.5 g de NaHCO3 , 1.5 g de KCl, y 20 g de glucosa ( 4 cucharadas de azucar o 50 60 g de cereal cocinado como maz, arroz, quinua, o papa ) por litro con (1.05 qt) de agua limpia. Esto hace una solucin de Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM, HCO3 30 mM, y glucosa 111 mM. La evidencia que soporta esta recomendacin esta bien documentada. En vista de que la rehidratacin oral ha sido bien documentada desde 1978. En los casos en que el paciente puede ingerir lquidos la rehidratacin oral puede salvar vidas. Cuando el paciente deja de tener sed puede considerarse adecuadamente hidratado. Con una adecuada rehidratacin y con la dieta que la acompaa, la presencia de diarrea es tambin controlada. Debe considerarse la reposicin de vitamina A y zinc en los pacientes que lo requieran . Actitud diagnstica ante un paciente con diarrea La sospecha diagnstica se basar en la evaluacin de una serie de factores: edad del paciente, gravedad de la enfermedad, duracin y tipo de diarrea, antecedente reciente de utilizacin de antibiticos, prdida de peso, enfermedades de base, otros procesos similares en la familia o en contactos, viajes recientes. La presencia de algunos de ellos indicar la necesidad de realizar estudios diagnsticos especficos. La descripcin y el examen macroscpico de las heces constituye un punto de orientacin importante segn sea diarrea acuosa, mucoide o sanguinolenta. Su examen microscpico en busca de leucocitos fecales puede poner de manifiesto la presencia de parsitos, de creatorrea o de esteatorrea, sugiriendo insuficiencia pancretica o malabsorcin. La endoscopia puede ser muy til en el diagnstico diferencial, particularmente
cuando la posibilidad de enfermedad inflamatoria intestinal es alta. Aunque la presencia de lceras necrticas puede observarse en la shigelosis, tambin puede detectarse en amebiasis o enfermedad de Crohn. La friabilidad mucosa es ms sugestiva tambin de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa). La presencia de placas elevadas como pseudomembranas es diagnstico de la colitis pseudomembranosa. La biopsia de mucosa rectal, especialmente en presencia de lceras, puede ser de gran utilidad en la identificacin de E. histolytica, granulomas, amiloidosis o enfermedad de Whipple. La endoscopia es til para el diagnstico de linfoma y Sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA, as como la histologa en la enteropata por el VIH. En ocasiones ser necesario establecer el diagnstico diferencial con diarreas de causa no infecciosa. La ingesta de algunos frmacos, de agentes txicos (setas, pesticidas, metales) u otras toxinas de origen orgnico puede ocasionalmente confundirse con intoxicacin alimentaria. Otras causas endocrinas no infecciosas de diarrea aguda secretora pueden ser el carcinoma medular del tiroides, el carcinoide y el sndrome de Werner-Morrison; la apendicitis aguda, especialmente cuando es de localizacin retrocecal; la isquemia mesentrica con dolor intenso continuo y deposiciones diarreicas, a menudo hemorrgicas, puede simular inicialmente una gastroenteritis. En la mayora de las ocasiones, la enteritis es autolimitada en el paciente inmunocompetente, por lo que no se hace necesario un estudio microbiolgico ms que en casos seleccionados. La historia clnica, los datos epidemiolgicos y la exploracin fsica proporcionan la informacin necesaria para sospechar la etiologa infecciosa de la diarrea. Sin embargo, el diagnstico definitivo se obtiene a travs del estudio de las heces por medio de cultivos, microscopia electrnica y de la identificacin de antgenos microbianos. Con sondas genticas e hibridacin de ADN y tcnicas de amplificacin de PCR aumenta la capacidad diagnstica; sin embargo no se consigue un diagnstico etiolgico superior al 50%. La presencia de leucocitos en heces mediante la tincin de azul de metileno indica la existencia de inflamacin de la mucosa colnica causada por un microorganismo
11
invasivo o por enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) mientras que su ausencia es indicativa de toxina preformada, infeccin vrica, bacteria toxignica, parsitos (incluyendo la forma invasiva de Entamoeba) o una enfermedad de intestino delgado. La tincin de Gram puede mostrar Campylobacter o Staphylococcus. Asimismo el examen en fresco (microscopia de campo oscuro) puede resultar clave para el diagnstico de infeccin causada por Vibrio y para la deteccin de trofozoitos, quistes y huevos o larvas de helmintos. La bsqueda de parsitos est indicada en aquellos casos con una historia de diarrea prolongada (ms de 2 semanas), con historia reciente de viajes, asistencia a guarderas, homosexualidad e inmunodepresin. Los microorganismos ms frecuentes son G. lamblia, E. histolytica y C. parvum. Es aconsejable realizar la bsqueda en varias muestras utilizando tcnicas de concentracin que aumenten la sensibilidad de la prueba. El coprocultivo est indicado en los casos con diarrea que requieren hospitalizacin, en clnica sugestiva de enteritis por un microorganismo invasivo (fiebre alta, tenesmo rectal, dolor abdominal persistente, sangre en heces) en presencia de abundantes leucocitos fecales, diarrea persistente y en los pacientes con inmunodepresin. La mayora de los laboratorios identificarn sin dificultad los enteropatgenos ms comunes. CONSIDERACIONES TRATAMIENTO SOBRE EL
duracin de la enfermedad de 3 a 5 das a 1 o 2 das. (A-I). En los pacientes con un cuadro de diarrea que supere los 14 das se puede dar tratamiento emprico para giardiasis. Puede tambin considerarse tratamiento emprico con quinolonas y en nios con TMP SMZ en los casos de diarrea febril despus de una toma de muestra de heces para estudio. Este tratamiento podra ser de utilidad en casos de Shigella (A-I) [y posiblemente en las de Campylobacter susceptible (B-II)] Es importante anotar sin embargo que existen estudios de resistencia a quinolonas en Campylobacter y se sugiere que la quinolona podra empeorar el cuadrol al disminuir la flora normal. La eritromicina o azitromicina puede ser considerada una alternativa. En Agosto del 2004 la FDA ha aprobado la Rifampicina para su uso en el tratamiento de la diarrea del viajero, para su uso en el caso de E. Coli no enteroinvasiva. En los casos en que se sospecha o se haya confirmado casos de STEC 0157, no debe usarse medicamentos para disminuir la motilidad y el uso de los antibiticos deben evaluarse cuidadosamente para no acelerar el sindrome hemoltico urmico (E-II) Se han realizado estudios en Japn sobre el uso de fosfomicina en el tratamiento de STEC requirindose ms estudios para dar esta recomendacin (C-III) Tratamiento Shigella Adultos: Primera eleccin Ciprofloxacina (tab 250 mg) 500 mg cada 12 h. Norfloxacina 400 mg cada 12 h, ambas por 5 das. Alternativa cido nalidxico (tab 500 mg y susp de 5 mL= 250 mg) 1 g cada 6 h por 5-7 das. En cepas sensibles puede utilizarse tambin ampicilina (tab 250 mg y susp de 5 mL=125 mg) 250 mg cada 6 h por 5 das. Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 800 mg cada 12 h por 3 das. En casos graves o que no toleren la va oral se usar ceftriaxona 1 g/ da IV por 5 das. Nios Primera eleccin Trimetoprim/sulfametoxazol (susp 5 mL=100 mg tab. 480 mg)
Dado el gran nmero de casos de resistencia a los antibiticos , o al empeoramiento de algunos casos de diarrea por el uso de antibiticos, el usar los mismos en estos cuadros tiene indicaciones especficas y debe ser muy meditado. Al momento se encuentran en estudio elementos bloqueadores de toxinas y otros que eviten la prdida masiva de lquidos y electrolitos y algunos ya se encuentran en fase precomercializacin. Una situacin en la cual el uso emprico de antibiticos est indicada es el de la diarrea del viajero en la cual la presencia de E Coli enterotoxignica pueda ser una causa de la infeccin , u otros patgenos con iguales manifestaciones, en este caso en adultos se usa fluoroquinolonas o en nios trimetroprimn sulfametoxazol, pudindose disminuir la
12
10 mg TMP o 40 mg SMX/kg/ da divididos cada 12 h por 5 das (A-I) Alternativa En casos de shigellas resistentes al trimetropim/sulfametoxazol se utiliza cido nalidxico 60 mg x kg/ da dividido cada 6 h por 5 das. En cepas sensibles puede utilizarse tambin ampicilina (tab 250 mg y susp 5 mL=125 mg) 100 mg x kg x da por 5 das. En casos graves de shigellosis en nios que no toleren la va oral y estado general comprometido se utilizar alguna cefalosporina de tercera generacin: Ceftriaxona 100 mg/kg/da IV (cada 12 h). Entamoeba histolytica Adultos Primera eleccin Metronidazol (tab 250 mg) 500 mg cada 8 h por 10 das. Diyodohidroxiquinolena 650 mg cada 8 h por 20 das. Nios Primera eleccin Metronidazol 30 a 50 mg/kg/da divididos cada 8 h por 10 das. Alternativa Secnidazol (tab 500 mg) 30 mg x kg en 2 subdosis un solo da. Giardia lamblia Adultos Primera eleccin Metronidazol 250 mg cada 8 h por 7-10 das. Alternativa Tinidazol (tab 500 mg) 2 g dosis nica. Secnidazol (tab 500 mg) 2 tab. cada 12 h un solo da. Nios: Primera eleccin Metronidazol 15 mg/kg/da divididos cada 8 h por 7 das. Alternativa Tinidazol 50 mg/kg/da. Secnidazol 30 mg x kg en 2 subdosis un solo da. Quinacrina 6 mg/kg/da divididos cada 8 h por 7 das. Furazolidona (tab 100 mg y susp de 5 mL=16.6 mg) 20 mg/kg/da divididos cada 8 h por 7 das.
Vibrio cholerae Adultos Primera eleccin Tetraciclina (tab 250 mg y susp 125 mg= 5 mL) 500 mg cada 6 h por 3 das. Alternativa Doxicilina (tab 100 mg) 100 mg cada 12 h por 4 das. Cloranfenicol (tab 250 mg y susp 125 mg=5 mL) 250 mg cada 6 h por 3 das. Nios mayores de 8 aos: Primera eleccin Tetraciclina 50 mg/kg/da cada 6 h por 3 das. Alternativa Eritromicina (tab 250 mg y susp 125 mg=5 mL) 50 mg/kg/da. Cloranfenicol 50 mg /kg/ da. Trimetoprim/sulfametoxazol (susp 5 mL=100 mg, tab 480 mg) dosis de 10 TMP mg/ 40 mg SMX/ kg/ da divididos cada 12 h. Furazolidona (tab 100 mg y susp de 5 mL= 16.6 mg) 20 mg/kg/ da divididos cada 8 h. Salmonella typhi y paratyphi La EDA por Salmonella typhi se considera un sntoma del proceso de la enfermedad sistmica, no obstante, este es el esquema actualizado. Adultos Primera eleccin Cloranfenicol 500 mg cada 6 h por 7-10 das. Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h por 10 das. Ceftriaxona 2 g cada 24 h IV por 5 das. Alternativa Azitromicina 1 g en dosis nica y seguir con 500 mg /da por 5 das. Nios Primera eleccin Cloranfenicol 25 mg/kg/da cada 6 h. por 710 das. Ceftriaxona 75 mg/kg cada 24 h IV por 5-10 das. Alternativa Ciprofloxacina 10-15 mg/kg/da cada 12 h por 10 das. Otros microorganismos Escherichia coli: O-157:H7 con un agente antimicrobiano puede empeorar el curso de la enfermedad segn varios estudios retrospectivos en que han mostrado altas tasas de sndrome urmico hemoltico en pacientes tratados con
13
antimicrobianos al producirse la destruccin de bacterias intracolnicas, con liberacin de toxinas que son absorbidas sistmicamente.16,17 Aeromona: es un germen patgeno entrico presente en husped sano que se asocia usualmente con diarreas ligeras, aunque a veces se manifiesta con diarreas crnicas, casi siempre son diarreas autolimitadas, y solo en algunos casos requiere tratamiento con trimetropin/sulfametoxazol. Plesiomonas: tienen una patogenicidad ms dbil, particularmente se puede observar en el escenario de una diarrea del viajero, o por ingestin de pescado no fresco. Los reportes sugieren que trimetropin/sulfametoxazol puede disminuir la duracin de los sntomas, pero generalmente tienen vida autolimitada y no requieren de uso de antimicrobianos.18-21 Campylobacter fetus yeyuni: es una vibrioncea que tiene vida autolimitada, pero es una preocupacin ampliamente difundida el incremento de Campylobacter resistente a quinolonas, y ocurre a veces empeoramiento por erradicacin de la flora normal. El tratamiento de eleccin es eritromicina a dosis de 50 mg/kg/da divididos cada 6 h en nios, y 500 mg cada 12 h. en adultos por 7 das; o tambin azitromicina a dosis en nios de 10 mg/kg de inicio, y a las 24 h/5 mg/kg cada 24 h por 5 das, mientras que para adultos 500 mg/ da por 5 das. Conclusiones A causa del incremento de la resistencia antimicrobiana en nuestros pases , los efectos adversos de los medicamentos antimicrobianos, la posibilidad de suprainfecciones por erradicacin de la flora normal por estos agentes, y la posibilidad de induccin de enfermedades producidas por toxinas, cualquier consideracin de terapia antimicrobiana en las enfermedades diarreicas agudas, deber valorarse contra el riesgo de ocasionar dao al paciente, y debe recordarse siempre que estas enfermedades son autolimitadas en la mayora de los casos. DIARREA AGUDA EN PACIENTES VIH POSITIVOS: (15-16-18-19-26) La definicin de diarrea es la presencia de tres
o ms deposiciones acuosas por 3 a 10 das. DIARREA SECUNDARIA A MEDICACIN : Algunos agentes antiretrovirales producen diarrea, entre ellos : el Nelfinavir, el Lopinavir ritonavir, el Saquinavir ( formulado como Fortovase ) y la Didanosina. Manejo clnico : Loperamida 4 mgs como inicio, luego 2 mgs luego de cada deposicin por 16 das . Calcio : 500 mgs . BID Enzimas pancreticas : 1 a dos tabletas con las comidas. DETECCIN DE PATGENOS . Cultivo de Sangre: bsqueda de Micobacterium avium, Salmonellosis. Cultivo de heces : Salmonella, Shigella, C.jejuni, Vibrio, Yersinia,E.Coli. Estudio en heces para Clostridum difficile para toxinas A y B. Baar modificado para Cryptosporidia, Cyclospora ,Isospora. Deteccin de antgeno para Giardia. Radiologa : Simple de abdomen. Estudios contrastados en casos seleccionados. Tomografa computarizada: importante cuando se piensa en Citomegalovirus y Linfoma. Endoscopia : es til en el diagnstico de Citomegalovirus, Sarcoma de Kaposi y Linfoma. CAMPYLOBACTER JEJUNI. Produce del 4 al 8 % de todos los casos de diarrea en VIH positivos con diarrea aguda. Clinica: diarrea acuosa o sanguinolenta, fiebre, leucocitos en las heces , aparece con cualquier nmero de CD4. Diagnstico; cultivo de heces , sin embargo no todos los laboratorios pueden detectarlos. Tratamiento: Eritromicina 500 mgs PO quid x 5 das. La tasa de resistencia a las quinolonas supera el 20 %. CLOSTRIDIUM DIFFICILE: Produce el 10 al 15 % de los casos de diarrea en VIH. Clinica: diarrea acuosa, sangre fecal variable, fiebre, hipoalbuminemia y leucocitosis son
14
comunes. Generalmente los pacientes tienen dos semanas antes una exposicin a agentes antibacterianos especialmente clindamicina , ampicilina y cefalosporinas, menos comnmente macrlidos, fluoroquinolonas, trimetropn sulfametoxazol y rifampicina. Puede ocurrir con cualquier contaje de CD4 , los CD4 bajos no estn claramente asociados con el incremento del riesgo o el aumento de la severidad de esta enfermedad. Diagnstico: Se debe investigar la presencia de la toxina en las heces. Endoscopa: colitis pseudomembranosa, colitis o endoscopa normal, sin embargo de acuerdo a la gravedad del proceso este procedimiento usualmente no est indicado. Tomografa computarizada, se pueden evidenciar las alteraciones en la mucosa del Colon. Tratamiento: Metronidazol 250 mgs. Quid o 500 mgs. PO tid, por 10 a 14 das. Vancomicina: por via oral, no disponible en el pas. Agentes antiperistlticos. Usualmente la fiebre se resuelve en las primeras 24 horas y la diarrea en alrededor de 5 das. Sin embargo entre el 20 y el 25 % pueden nuevamente aparecer luego de 3 a 14 das de que el tratamiento ha sido suspendido . VIRUS ENTRICOS: Explican del 10 al 25 % de los VIH positivos con diarrea. Clnica: diarrea acuosa que ocasionalmente puede volverse crnica. Aparece con cualquier contaje de CD4. Diagnstico: el diagnstico sera clnico y de exclusin porque no se suelen diagnosticar los virus por el laboratorio. Tratamiento: tratamiento de soporte con Lomotil y Loperamide. ESCHERICHIA COLI: El diagnstico y tratamiento de la Escherichi Coli es el mismo que en el inmunocompetente. SALMONELLA: 5 al 15 % de todos los paciente infectados por
el VIH con diarrea aguda el germen es la Salmonella Clnica: diarrea acuosa, fiebre, presencia de sangure fecal variable, aparece con cualquier contaje de CD4. El tratamiento es similar que en el inmunocompetente. DIARREA CRNICA EN EL VIH POSITIVO: Se define la diarrea crnica como la presencia de dos o ms deposiciones diarreicas en un lapso superior a un mes. En el 10 al 30 % de los casos el germen es el Criptosporidium parvum , causante de diarrea acuosa, sin sangre y que en algunos casos puede ir acompaada de fiebre. Puede prolongarse por meses y producir el sndrome de desgaste propio del VIH., pudiendo causar tambin malabsorcin. Cuando los CD4 del paciente son inferiores a 100, puede existir recurrencia y un curso crnico y refractario. El diagnstico se realiza con el Baar modificado en las heces. El tratamiento puede realizarse con paramomicina o nitazoxamida de acuerdo al protocolo nacional de manejo de enfermedades oportunistas, pero no est probada su eficacia siendo una recomendacin tipo: BII Otros patgenos causante de diarres crnica en el VIH positivo pueden ser los parsitos como Entoameba histolytica y Giardia lambia., pueden encontrarse tambin otros patgenos como Isospora Belli y Microsporidiosis pero con menor frecuencia. En nuestro medio, los casos de diarrea crnica deben ser investigado en bsqueda de tuberculosis y tambin de histoplasmosis. Enteropata asociada al sida En el 15% de los pacientes aproximadamente con diarrea crnica no se identifica el microorganismo causal y cursa con malnutricin y prdida importante de peso. Las biopsias de yeyuno han demostrado atrofia parcial vellosa, con hiperplasia de las criptas e incremento del nmero de linfocitos intraepiteliales. En biopsias de colon se ha comprobado infiltracin celular de la lmina propia, degeneracin celular focal y funcin epitelial alterada sugestivos de infeccin por el propio VIH. El tratamiento
15
antirretrovrico con frmacos de elevada eficacia hace remitir la diarrea. En el caso de no encontrar causa microbiolgica y en presencia de desgaste debe buscarse Sarcoma de Kaposi o Linfoma de abundantes leucocitos fecales, diarrea persistente y en los pacientes con inmunodepresin. La mayora de los laboratorios identificarn sin dificultad los enteropatgenos ms comunes.
BIBLIOGRAFIA : Guia Nacional de Manejo de Personas Viviendo con VIH SIDA. Ecuador,2005. En prensa. 1. Anonymous. Water with sugar and salt [editorial]. Lancet 1978 2. Avery ME, Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea: the underused simple solution. N Engl J Med 1990; 3. Bauer TM, Lalvani A, Fahrenbach J, et al. Derivation and validation of guidelines for stool cultures for enteropathogenic bacteria other than Clostridium difficile in hospitalized adults. JAMA 2001; 285:313 19 4. Butterton JR, Calderwood SB. Acute infectious diarrheal diseases and bacterial food poisoning. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher K, Wilson JL, Martin JB, Kasper DL, et al, editores. Harrison's principles of internal medicine. Nueva York: Mc Graw Hill; 1998.p.796-800. 5. Choi SW, Park CH, Silva TMJ, Zaenker EI, Guerrant RL. To culture or not to culture: fecal lactoferrin screening for inflammatory bacterial diarrhea. J Clin Microbiol 1996 6. Engels EA, Falagas ME, Lau J, Bennish ML. Typhoid fever vaccines: a meta-analysis of studies on efficacy and toxicity. BMJ 1998; 316:110 6 7. Ericsson CD, Johnson PC, DuPont HL, Morgan DR, Bitsura JA, de la Cabada FJ. Ciprofloxacin or trimethoprim-sulfamethoxazole as initial therapy for travelers' diarrhea. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med 1987; 106:216 20 8. Gibreel A, Sjogren E, Kaijser B, Wretlind B, Skold O. Rapid emergence of high-level resistance to quinolones in Campylobacter jejuni associated with mutational changes in gyrA and parC. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:3276 8 9. Guerrant RL, Araujo V, Soares E, et al. Measurement of fecal lactoferrin as a marker of fecal leukocytes. J Clin Microbiol 1992; 30:1238 42. 10. Guerrant RL, Lima AAM. Inflammatory Enteritides. En: Mandell G, Bennet J, Dolin R, editores. Principles and practice of infectious diseases. Nueva York: Churchill Livingstone; 2000;p.1126-36. 11. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis
2001;32:331-50. 12. Goodman L, Segreti J. Infections diarrhea. Dis Mon 1999;45:268-99. 13. Guy de Bruyn. Diarrhoea update and expanded this issue. Clin Evid 2000;4:373-81. 14. Hoenauer C, Hammer HF, Krejs GJ. Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1998;27:702-10. 15. Karasik Michael S, Afdhal Nezam H. Small and Large Bowel Infections in AIDS. En: Lamont J, Thomas J, editores. Gastrointestinal Infections. Diagnosis and Management. New York; Marcel Dekker Inc; 1997.p.191-245. 16. Kartalija M, Sande MA. Diarrhea and AIDS in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. Clin Infect Dis 1999;28:701-7. 17. LaMont JT. Gastrointestinal Infections. Diagnosis and Management. New York: Marcel Dekker; 1997. 18. Moreno Camacho A, Moreno Martinez A, Valls ME, Bordas JM, Piqu JM, Bomb JA, et al. Enteropata crnica de etiologa desconocida en pacientes con SIDA. Anlisis de 40 casos. Med Clin (Barc) 1997;109:452-6. 19. Podzamczer D, Santin M, Martinez-Lacasa J, Gudiol F, Benetucci JA, Corti M. Tratamiento de las infecciones ms frecuentes en pacientes con SIDA. En: Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Mir JM, Mallolas J, editores. Guia prctica del SIDA. Clnica, diagnstico y tratamiento. Barcelona: Masson; 1998.p.320-47. 20. Prats G, Llovet S, Muoz C, Sole R, Mirelis B, IzquierdoC, et al. Etiologa de la entertis en un hospital general universitario en Barcelona (1992-1995). Enf Infecc Microbiol Clin 1997;15:349-56. 21. Reilly A. Prevention and control of enterohaemorrhagic Escherichia coli (EHEC) infections: memorandum from a WHO meeting. WHO consultation on prevention and control of enterohaemorrhagic Escherichia coli (EHEC) infections. Bull World Health Organ 1998; 76:245 55 22. Saavedra J. Probiotics and Infectious Diarrhea. Am J Gastroenterol 2000;95(Suppl):S16-S18. 23. Sullivan PB. Nutritional management of acute diarrhea. Nutrition 1998;14:758-62 24. USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Working Group. USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. MMWR 2005 48(RR10):1-59. 25. Wenisch C, Parschalk B, Hasenhundl M, Hirschl AM, Graninger W. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile associated diarrhea [published erratum appears in Clin Infect Dis 1996; 23(2):423]. Clin Infect Dis 1996; 22:813 . 26. Guia Nacional de Manejo de Personas Viviendo con VIH SIDA. Ecuador,2005. En prensa.
16
FIEBRE TIFOIDEA - Dra. Ana Paulina Celi
FIEBRE TIFOIDEA
Dra. Ana Paulina Celi La fiebre tifoidea es una infeccin sistmica por la bacteria Salmonela entrica del serotipo typhi. Esta es una bacteria especfica de la especie humana, tiene mecanismos de supervivencia en este husped y es de fcil transmisin. La Fiebre Tifoidea es una importante causa de enfermedad y muerte, sin embargo la provisin de agua limpia y los adecuados sistemas sanitarios han disminuido dramticamente la incidencia de la enfermedad en los pases en vas de desarrollo. La tifoidea usualmente se contrae por la ingestin de comida o agua contaminada por portadores fecales o urinarios de Salmonela entrica del serotipo thypi. En reas endmicas se han identificado factores de riesgo para la enfermedad incluyendo alimentacin fuera de casa, como helados o bebidas heladas saborizadas, agua contaminada, contacto directo con personas que hayan sufrido la infeccin, regiones con inadecuadas facilidades para la higiene personal o el uso reciente de drogas antimicrobianas. La Bacteria : S. enterica typhi es un miembro de la familia de las enterobactericeas. La bacteria es serolgicamente positiva para antigenos O9 y O12, antgenos proteicos flagelares H y un antgeno polisacrido capsular Vi. El antgeno capsular Vi. est restringido para S. enterica serotypo typhi, sin embargo puede encontrarse tambin en S. enterica serotipo paratyphica (C) y Dubln y Citrobacter freundii S.
1
Patognesis: La dosis posible para contaminar de la S. enterica serotype typhi es de 1000 a 1 milln de organismos.2 La cepa Vi negativa de S. enterica serotipo typhi es menos infecciosa y menos virulenta que las cepas Vi-positivas. S. enterica serotipo typhi debe sobrevivir la barrera cida del estmago que es una defensa orgnica importante. La acloridia como un
resultado de la edad, los bloqueadores H2, los inhibidores de la bomba de protones, la ingestin de anticidos aumentan la probabilidad de infeccin. En el intestino delgado, la bacteria se adhiere a la mucosa y luego la invade. Las clulas M, especialmente las clulas de las Placas de Peyer son probablemente el sitio de la internalizacin de la salmonela y su transporte hacia el tejido linfoide. Despus de la penetracin los organismos invaden los folculos linfoides y luego el drenaje mesentrico La salmonela es capaz de sobrevivir y multiplicarse en las clulas mononucleares fagocticas de los folculos linfoides y el bazo e hgado. El perodo de incubacin es usualmente de 7 a 14 das. En la fase bacterimica el organismo es ampliamente diseminado. Los sitios ms comunes de infeccin secundaria son el hgado, el bazo, la mdula sea, la vescula biliar y las placas de Peyer del leon terminal. La invasin de la vescula biliar ocurre directamente de la sangre o en forma retrgrada desde la bilis. El organismo excretado en la bilis reinvade la pared intestinal o se excreta en las heces. La S. typhi produce una potente endotoxina, la mortalidad sin embargo para la salmonelosis cuando hay tratamiento en estados iniciales es menor al 1 por ciento. Ante la presencia de fiebre tifoidea existe una respuesta orgnica humoral y celular, sin embargo cuando esta respuesta fracasa y el uso de los antibiticos no es efectivo se produce la recada y la reinfeccin. En los casos en que hay enfermedad severa la interaccin entre la respuesta inmunolgica del husped y los factores bacterianos contribuyen a la necrosis de las Placas de Peyer. Es importante considerar el caso de los pacientes VIH positivos, sin embargo este grupo de pacientes usualmente se infectan por Salmonela no typhi.
3
Resistencia a los antibiticos. En 1948 el Cloranfenicol era el farmaco de eleccin para el tratamiento de la tifoidea. Sin
17
embargo el problema de la resistencia bacteriana se volvi importante en 1972 ocurriendo especialmente en Mxico, la India, Vietnam, Tailandia, Korea y Per.4 Al final de los 80 y principio de los 90 S. enterica serotipo typhi desarroll resistencia simultneamente a todas las drogas que eran usadas en primera lnea (cloranfenicol, trimetroprim, sulfametoxazol, y ampicilina).4 Las infecciones con estas cepas aparecieron en India,5.6 Pakistan, Bangladesh, Vietnam, y el Africa11 La resistencia no suele ocurrir durante el curso del tratamiento. Sin embargo y a pesar de persistir an estas cepas multiresistentes en Asia, existe al momento reas en las cuales existen cepas que son todava susceptibles a estos antibiticos y en otros casos la susceptibilidad ha reaparecido. En este momento existe en el mundo reportes constantes de resistencia a las quinolonas que es variable dependiendo de los pases, por ello existen al momento recomendaciones especficas de las organizacin mundial de la Salud al respecto.
7-8 9 10 12-13 43
Hallazgos clnicos: Luego de que la persona ingiere la bacteria existe un perodo asintomtico que va de 7 a 14 das (con variaciones entre 3 y 60). El inicio de la bacteriemia se manifiesta por fiebre y malestar. Los pacientes tpicamente se presentan al hospital al final de la primera semana de sntomas como fiebre, escalofro, cefalea frontal, malestar, anorexia, nusea, disconfort abdominal no bien localizado, tos seca y mialgias, pero con pocos signos fsicos. Puede encontrarse lengua saburral, hepato y esplenomegalia. La bradicardia relativa que era un signo tpico de tifoidea no es constante y llama la atencin el que es un signo de ciertas reas geogrficas. Puede haber diarrea o constipacin. La fiebre inicial no es muy alta pero progresivamente se incrementa y en la segunda semana es usualmente alta y sostenida, en ocasiones supera los 39 grados centgrados. La roseola tifodica, en abdomen y trax aparece en 5 a 30 por ciento de los casos. Existen a veces manifestaciones de confusin y en nios convulsiones.17 El nmero de plaquetas, la hemoglobina y leucocitos puede sen
14 -7-,15-16-17
normales o bajos. La enzimas hepticas suelen estar incrementadas en tres veces lo normal o ms. Pueden existir complicaciones en el 10 al 15% de los pacientes, son frecuentes en los pacientes que no han recibido tratamiento en las primeras dos semanas, entre las ms frecuentes se encuentran el sangrado digestivo (10%) y perforacin intestinal (3%).18-19 Con menos frecuencia el paciente puede presentar deterioro del estado de conciencia y estados convulsivos. Las recurrencias ocurren aproximadamente en el 5 al 10% de los pacientes con la misma sintomatologa del ataque original. Cerca del 10 por ciento de los pacientes en fase de convalecencia de una tifoidea presentan excrecin del Salmonella por las heces por cerca de tres meses. Del 1 al 4% se convierten en portadores por largo tiempo, excretando el organismo por ms de un ao. Sobre el 25% de los portadores a largo plazo no presentan historia clnica de haber tenido tifoidea. Los portadores crnicos son con mayor frecuencia mujeres o ancianos que tienen colelitiasis.20 La mayora de los portadores son asintomticos. Los pacientes con anormalidades del tracto urinario y aquellos que tienen schistosomiasis pueden excretar la bacteria por largo tiempo en la orina. La mortalidad es menor al 1%, en general sin embargo existen reas como Papua y Nueva Guinea en los cuales puede haber una mortalidad que est entre el 30 al 50 por ciento. Al momento en un reporte de Salmonelosis de la OMS para el 2005 se alerta de la necesidad de considerar la resistencia del microorganismo como causa de mortalidad, recidivas y complicaciones.
43
Manejo y control clnico: Diagnstico: En ausencia de signos o sntomas especficos puede volverse difcil el diagnstico, sin embargo en reas con enfermedad endmica la fiebre sin causa determinada puede ser considerada como tifoidea hasta probar lo contrario. El hemocultivo es el mejor mtodo de diagnstico; es importante indicar que se debe utilizar entre 10 y 15 cm de sangre, siendo positivo en 60 a 80% de los pacientes con tifoidea. El cultivo de mdula sea es ms
18
sensible. El resultado es positivo en 80 al 95% de los pacientes con tifoidea, esto depende de si los pacientes haban tomado antibiticos por varios das y de la duracin de la enfermedad. Los cultivos de sangre son menos sensibles que los de la mdula sea debido a que existen menos grmenes en sangre que en la mdula sea. La sensibilidad de los cultivos de sangre es mayor en la primera semana, disminuye de acuerdo a los antibiticos que se hayan estado usando. La sensibilidad del cultivo de heces depende de la cantidad de heces sometidas al cultivo y la sensibilidad aumenta mientras aumenta la duracin de la enfermedad. El cultivo de heces el positivo en el 30 por ciento de los pacientes con fiebre tifoidea en la fase aguda. Si se quiere detectar portadores es importante revisar algunas muestras de heces. El rol del test de Vidal o aglutinaciones es controversial debido a que su sensibilidad, especificidad y valor predictivo depende del rea geogrfica. Adems la reaccin que detecta anticuerpos para los antgenos O y H de la Salmonella thypi, puede presentar reacciones cruzadas con otros serotipos de salmonella y tambin frente algunas enterobactericeas; algunos pacientes con tifoidea no presentan dicha reaccin positiva por ausencia de produccin de anticuerpos. Una reaccin de aglutinacin Vi ha sido usada para el screening de portadores. Este ha reportado una sensibilidad del 70 al 80% y una especificidad del 80 al 95% en los pacientes. Se han desarrollado nuevos test serolgicos, y tambin pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa, sin embargo no se ha probado an su efectividad. El diagnstico diferencial debe realizarse con otros sndromes febriles agudos y subagudos. Malaria, abceso heptico amebiano, tuberculosis, otros abcesos profundos, encefalitis, influenza, dengue, leptospirosis, mononucleosis infecciosa, endocarditis, brucelosis, y enfermedades linfoproliferativas y del tejido conectivo.
2122-23 24-25 40-41-42
Tratamiento: En las reas en que la enfermedad es endmica, ms del 60 al 90 por ciento de los pacientes con tifoidea son manejados en casa con antibiticos y reposo, en los casos
necesarios es indispensable hospitalizacin, hidratacin, nutricin adecuada, atencin cuidadosa y un adecuado diagnstico de ser posible temprano. Existe importante evidencia de que las fluoroquinolonas son las drogas ms efectivas para el tratamiento de la fiebre tifoidea. En estudios randomizados y controlados las quinolonas han demostrado ser efectivas en todos los grupos de edad. En un curso corto de tratamiento existe una efectiva respuesta clnica. La disminucin del cuadro febril no excede a cuatro das, la curacin excede el 96%. Menos del 2% de los pacientes tratados permanecen como portadores. Las publicaciones hasta el momento sugieren que las quinolonas son ms rpidamente efectivas, que las terapias tradicionales como el cloranfenicol, ampicilina y sulfas. Se han presentado estudios preclnicos sobre la afectacin del cartlago articular en el uso de quinolonas durante el desarrollo. Sin embargo es importante anotar que hay al momento una gran cantidad de estudios clnicos que demuestran el uso efectivo y seguro de quinolonas en nios con fibrosis qustica o en tratamientos de curso corto para otras patologas. La emergencia de resistencia puede limitar el uso clnico de las quinolonas y esto es distinto dependiendo del pas y la regin. Las Fluoroquinolonas deben ser usadas a la mxima dosis posible por un mnimo de 10 a 14 das y debe seguirse al paciente para vigilar su excrecin en las heces de la bacteria. Las cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxone, cefixime, cefotaxime, y cefoperazone) y azitromicina son tambin drogas efectivas para la tifoidea. En los estudios controlados y randomizados la fiebre en estos tratamientos disminuye en una semana como promedio y hay un 5 a 10% de falla de La tasa de recidiva est entre tratamiento. 3 a 6% y los portadores crnicos son menos del 3%. Hay porcentajes de curacin del 95% con 5 a 7 das de tratamiento con La fiebre se reduce en cuatro azitromicina. a 6 das y la tasa de recidiva es menor al 3%. El uso de Cloranfenicol, ampicilina y trimetropn
26-27-28-29-30 26-27 31-32-33-34 27-28,35-36 29-30,36-37
19
sulfametoxazol depende de la susceptibilidad regional de las drogas y de la disponibilidad o no de las quinolonas. Estas drogas son baratas, tienen pocos efectos indeseables, sin embargo es de anotar que la defervescencia de los sntomas puede demorar an 7 a 8 das y se debe usar tratamiento por dos o tres semanas con una adherencia para cuatro dosis diarias. El porcentaje de curacin es del 90 al 95% con una tasa de recidiva del 1 a 7%. En el caso de embarazo los betalactmicos pueden ser considerados seguros. Existen tambin estudios actuales sobre seguridad de quinolonas en el embarazo. Las recidivas deben ser tratadas en la misma forma que las infecciones iniciales. La mayora de los portadores pueden ser eliminados con un curso prolongado de antibiticos siempre y cuando no tengan clculos vesiculares el porcentaje de curacin puede llegar al 80 por ciento con 100 mg por kilogramos de peso de amplicilina o amoxicilina diarios, durante 3 meses, suele usarse 30 mg diarios de probenecid por kilogramo de peso por da por 3 meses, o 750 mgs de ciprofloxacina por 28 das o dos tabletas diarias de trimetropin sulfametoxazol or 3 meses.
26,39
Bibliografa: 1. Grossman DA, Witham ND, Burr DH, et al. Flagellar serotypes of Salmonella typhi in Indonesia: relationship among motility, invasiveness, and clinical illness. J Infect Dis 1995;171:212-216. 2. Hornick RB, Greisman SE, Woodward TE, DuPont HL, Dawkins AT, Snyder MJ. Typhoid fever: pathogenesis and immunologic control. N Engl J Med 1970;283:686-91, 739. 3. House D, Bishop A, Parry CM, Dougan G, Wain J. Typhoid fever: pathogenesis and disease. Curr Opin Infect Dis 2001;14:573-8. 4. Mirza SH, Beeching NJ, Hart CA. Multi-drug resistant typhoid: a global problem. J Med Microbiol 1996;44:317-319. 5. Threlfall EJ, Ward LR, Rowe B, et al. Widespread occurrence of multiple drug-resistant Salmonella typhi in India. Eur J Clin Microbiol Infect Dis l992;11:990-3. 6. Shanahan PM, Jesudason MV, Thomson CJ, Amyes SG. Molecular analysis of and identification of antibiotic resistance genes in clinical isolates of Salmonella typhi from India. J Clin Microbiol 1998;36:1595-1600. 7. Bhutta ZA. Impact of age and drug resistance on mortality in typhoid fever. Arch Dis Child 1996;75:21421. 8. Shanahan PM, Karamat KA, Thomson CJ, Amyes SGB. Characterization of multi-drug resistant Salmonella typhi from Pakistan. Epidemiol Infect 2000;124:9-16. 9. Hermans PWM, Saha SK, van Leeuwen WJ, Verbrugh
HA, van Belkum A, Goessens WHF. Molecular typing of Salmonella typhi strains from Dhaka (Bangladesh) and development of DNA probes identifying plasmid-encoded isolates. J Clin Microbiol multidrug-resistant 1996;34:1373-1379. 10. Hoa NTT, Diep TS, Wain J, et al. Community-acquired septicemia in southern Viet Nam: the importance of multidrug-resistant Salmonella typhi. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998;92:503-508. 11. Kariuki S, Gilks C, Revathi G, Hart CA. Genotypic analysis of multidrug-resistant Salmonella enterica serovar typhi, Kenya. Emerg Infect Dis 2000;6:649-651. 12. Schwalbe RS, Hoge CW, Morris JG, O'Hanlon PN, Crawford RA, Gilligan PH. In vivo selection for transmissible drug resistance in Salmonella typhi during antimicrobial therapy. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:161-163. 13. Sood S, Kapil A, Das B, Jain Y, Kabra SK. Reemergence of chloramphenicol-sensitive Salmonella typhi. Lancet 1999;353:1241-1242. 14. Osler W. The principles and practice of medicine: designed for the use of practitioners and students of medicine. 8th ed. New York: D. Appleton, 1912:1-46. 15. Stuart BM, Pullen RL. Typhoid: clinical analysis of three hundred and sixty cases. Arch Intern Med 1946;78:629661 16. Huckstep RL. Typhoid fever and other salmonella infections. Edinburgh, Scotland: E.&S. Livingstone, 1962. 17. Butler T, Islam A, Kabir I, Jones PK. Patterns of morbidity and mortality in typhoid fever dependent on age and gender: a review of 552 hospitalized patients with diarrhea. Rev Infect Dis 1991;13:85-90. 18. Bitar RE, Tarpley J. Intestinal perforation in typhoid fever: a historical and state-of-the-art review. Rev Infect Dis 1985;7:257-271. 19. van Basten JP, Stockenbrugger R. Typhoid perforation: a review of the literature since 1960. Trop Geogr Med 1994;46:336-339. 20. Levine MM, Black RE, Lanata C. Precise estimation of the numbers of chronic carriers of Salmonella typhi in Santiago, Chile, an endemic area. J Infect Dis 1982;6:724-726. 21. Gilman RH, Terminel M, Levine MM, HernandezMendoza P, Hornick RB. Relative efficacy of blood, urine, rectal swab, bone marrow, and rose-spot cultures for recovery of Salmonella typhi in typhoid fever. Lancet 1975;1:1211-1213. 22. Vallenas C, Hernandez H, Kay B, Black R, Gotuzzo E. Efficacy of bone marrow, blood, stool and duodenal contents cultures for bacteriologic confirmation of typhoid fever in children. Pediatr Infect Dis 1985;4:496-498. 23. Hoffman SL, Edman DC, Punjabi NH, et al. Bone marrow aspirate culture superior to streptokinase clot culture and 8 ml 1:10 blood-to-broth ratio blood culture for diagnosis of typhoid fever. Am J Trop Med Hyg 1986;35:836-839. 24. Wain J, Diep TS, Ho VA, et al. Quantitation of bacteria in blood of typhoid fever patients and relationship between counts and clinical features, transmissibility, and antibiotic resistance. J Clin Microbiol 1998;36:16831687. 25. Wain J, Bay VB, Ha V, et al. Quantitation of bacteria in bone marrow from patients with typhoid fever: relationship between counts and clinical features. J Clin Microbiol 2001;39:1571-1576.
20
26. Gotuzzo E, Carrillo C. Quinolones in typhoid fever. Infect Dis Clin Pract 1994;3:345-51. 27. White NJ, Parry CM. The treatment of typhoid fever. Curr Opin Infect Dis 1996;9:298-302. 28. Cao XT, Kneen R, Nguyen TA, Truong DL, White NJ, Parry CM. A comparative study of ofloxacin and cefixime for treatment of typhoid fever in children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:245-248. 29. Girgis NI, Butler T, Frenck RW, et al. Azithromycin versus ciprofloxacin for treatment of uncomplicated typhoid fever in a randomized trial in Egypt that includes patients with multidrug resistance. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1441-1444. 30. Chinh NT, Parry CM, Ly NT, et al. A randomized controlled comparison of azithromycin and ofloxacin for treatment of multidrug-resistant and nalidixic acid-resistant enteric fever. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1855-1859. 31. Schaad UB, abdus Salam M, Aujard Y, et al. Use of fluoroquinolones in pediatrics: consensus report of an International Society of Chemotherapy commission. Pediatr Infect Dis J 1995;14:1-9. 32. Bethell DB, Hien TT, Phi LT, et al. Effects on growth of single short courses of fluoroquinolones. Arch Dis Child 1996;74:44-46. 33. Burkhardt JE, Walterspiel JN, Schaad UB. Quinolone arthropathy in animals versus children. Clin Infect Dis 1997;25:1196-1204. 34. Doherty CP, Saha SK, Cutting WA. Typhoid fever, ciprofloxacin and growth in young children. Ann Trop Paediatr 2000;20:297-303. 35. Memon IA, Billoo AG, Memon HI. Cefixime: an oral option for the treatment of multidrug-resistant enteric fever in children. South Med J 1997;90:1204-1207.
36. Frenck RW Jr, Nakhla I, Sultan Y, et al. Azithromycin versus ceftriaxone for the treatment of uncomplicated typhoid fever in children. Clin Infect Dis 2000;31:11341138. 37. Butler T, Sridhar CB, Daga MK, et al. Treatment of typhoid fever with azithromycin versus chloramphenicol in a randomized multicentre trial in India. J Antimicrob Chemother 1999;44:243-250. 38. Bhutta ZA. Quinolone-resistant Salmonella paratyphi B meningitis in a newborn: a case report. J Infect 1997;35:308-310.. 39. Ferreccio C, Morris JG Jr, Valdivieso C, et al. Efficacy of ciprofloxacin in the treatment of chronic typhoid carriers. J Infect Dis 1988;157:1235-1239. 40. Buttha ZA. Rapid serologic diagnosis of pedriatric typhoid fever in an endemic area : a prospective comparative evaluation of tow dot- enzyme immunoassays and the Widal test. Am J Trop Med Hyg 1999;61:654657. 41. House D, Wain J, Ho VA, et al. Serology of typhoid fever in an area of endemicity and its relevance to diagnosis. J Clin Microbiol 2001;39:1002-1007. 42. Song JH, Cho H, Park MY, Na DS, Moon HB, Pai CH. Detection of Salmonella typhi in the blood of patients with typhoid fever by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1993;31:1439-1443. 43. WHO : salmonellosis , antibiotics and resistence. Document 2005.
21
INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN NIOS

Dra. Greta Mio Len El pediatra en general conoce el manejo de de las infecciones gastrointestinales, la mayora se resuelven sin complicaciones con medidas de apoyo al evitar la deshidratacin, son autolimitadas pero se requiere entender la historia natural y la patognesis de de los enteropatgenos ms comunes para el adecuado manejo clnico de esta entidad. En pases en desarrollo, la diarrea es la mayor causa de mortalidad en nios: 2 a 2.5 millones de muertes, en nios menores de de 5 aos de edad, en quienes ocurren ms de un billn de episodios de diarrea cada ao. Cuando estamos ante un episodio de diarrea deberamos considerar los siguientes aspectos: Qu tanto el agente infeccioso que produce la diarrea podra llevar a una enfermedad ms severa? Est indicada la terapia antibitica? La infeccin condicionar sntomas crnicos? Existe el riesgo de secuelas postinfecciosas? Es importante recordar que la diarrea en pases en desarrollo ocurren ms frecuentemente y en forma ms severa por situaciones que se dan alrededor a la pobreza como ser un nivel de educacin muy bajo, un acceso deficiente a agua segura, falta de sistemas de drenaje adecuados, hacinamiento, contacto con animales domsticos como gallinas y cerdos, mala higiene y por ende mal manejo de alimentos, lactancia materna exclusiva que no se cumple, entre otros, lo que debemos tomar en cuenta para un control efectivo de la diarrea. En relacin al agente, ms de 20 enteropatgenos virales, bacterianos y parasitarios se asocian a diarrea aguda. De entre ellos rotavirus es al agente viral ms comn de diarrea aguda, no disentrica en las reas donde se ha estudiado. Causa el 25 al 70% de los casos de gastroenteritis severa en nios, que requiere hospitalizacin. Es muy importante recordar que rotavirus ocurre ms comnmente en nios menores de 2 aos y en los pases en desarrollo en los lactantes menores de 12 meses. En Venezuela, el 61% de los casos ocurrieron antes del ao de edad. Se estima que en este pas cada ao, 118.000 nios experimentan enfermedad por rotavirus que requieren atencin mdica y 39.000 nios que requieren hospitalizacin. Casi todos los nios se han infectado ya hasta los 3 aos de edad. In Valencia, Carabobo, Venezuela, rotavirus tiene una marcado pico estacional durante los meses fros y secos del ao. Algunas veces la enfermedad por rotavirus se puede presentar como brote tal como ocurri en el Salvador, en Diciembre del ao 2000(Guardado JA). En general rotavirus predomina durante los meses fros, aunque la infeccin tiende a ocurrir durante todo el ao en las reas tropicales y en algunos climas templados. En el estudio de Cceres, en Colombia, una asociacin entre diarrea y deshidratacin se detect entre diarrea y deshidratacin y la presencia de rotavirus en muestras de heces (odds ratio [OR] = 3.46; intervalo de confianza del 95% [95% IC]: 1.71 a 7.00), peso al nacer < 2 600 g (OR = 7.79; 95% IC: 3.47 a 18.01), y lactancia materna menos de 3 meses (OR = 3.17; 95% IC: 1.66 a 6.13). El riesgo de deshidratacin se asoci con bajo estatus socioeconmico, prcticas de higiene inadecuadas y nivel educativo bajo de la madre. Otros virus que causan diarrea son: Astrovirus, Calicivirus humano y adenovirus entrico, los cuales constituyen el 20 al 30% de los casos de diarrea en las reas donde no se encuentra con frecuencia las infecciones bacterianas. En relacin a las bacterias, debe mencionarse que el tubo digestivo tiene 10 veces ms bacterias que todas las clulas en todo el cuerpo humano, pudiendo ser ellos patgenos comensales. Las infecciones bacterianas ocurren en meses ms calientes. La Escherichia coli que causa diarrea ocasiona el 30-40% de episodios de diarrea aguda en nios, incluye los tipos patgenos que son clnicamente relevantes: enteropatgena (EPEC), enterotoxignica (ETEC), productora de shigatoxina (STEC), enteroagregativa (EAEC) y
22
INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN NIOS - Dra. Greta Mio Len
enteroinvasiva (EIEC) que causa diarrea con sangre y fiebre similar a las infecciones por Shigella. EAEC, EPEC y ETEC causan diarrea acuosa endmica y ha sido reportada ms frecuentemente en nios menores de 2 aos de edad. STEC se ha reportado como causa comn de diarrea sanguinolenta en pases como Chile y Argentina pero estos hallazgos no son universales. Las bacterias que se presentan como causas de diarrea en las reas ms pobres son Shigella spp., Salmonella spp, Campylobacter jejuni/coli, Vibrio cholerae, Aeromonas spp, y Plesiomonas spp., sin embargo debe reconocerse adecuadamente su patogenicidad porque pueden presentarse estas bacterias sin presencia de diarrea. La Shigella puede ocasionar casos graves en nios desnutridos, ocasionando complicaciones como megacolon txico, perforacin intestinal. Campylobacter jejuni/coli se asocian a consumo de aves, en especial cuando las mismas estn en contacto estrechos con los individuos, en sus casas, en especial en nios menores de 24 meses de edad. Los reservorios principales de Salmonella no tifodica son animales como aves, ganado, reptiles y mascotas. Los vehculos ms importantes de transmisin son alimentos de origen animal, incluyendo huevos, productos lcteos, aves en especial productos alimenticios contaminados. Brotes alimenticios causados por Salmonella no tifodica afectan a nios y adultos a nivel mundial. Y cuando ocurren diarreas de tipo parasitarias se debe en especial a un saneamiento ambiental muy deteriorado. Entre ellos Entamoeba histolytica juega un rol muy importante, Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum tambin son de importancia. Las infecciones mixtas pueden representar tanto como el 15 al 20% de los episodios de las diarreas, sin embargo estas infecciones no son necesariamente ms severas que las infecciones ocasionadas por un solo patgeno. Diagnstico clnico: La definicin ms comn de diarrea es 3 o ms heces disminudas de consistencia durante un perodo de 24 horas, sin embargo el pediatra debe evaluar el patrn de vacacin normal del paciente antes de definir si tiene o n diarrea. Como conocemos en lactantes por leche materna, el patrn
normal son 6 a 8 evacuaciones diarias. La diarrea se puede acompaar de fiebre, vmito, dolor abdominal y deshidratacin de diferente grado. Ni la fiebre alta, ni el vmito severo son patognomnicos de determinado patgeno. Virus o bacteria. Si la diarrea se acompaa de tenesmus sugiere proceso inflamatorio invasivo del colon. La mayora de las diarreas agudas se resuelven 7 das. La diarrea persistente, mayor de 14 das se ha asociado a a causas infecciosas como: EAEC, Yersinia enterocoltica, adenovirus entrico, Isospora belli, Ciclospora cayetanensis, G lamblia, C. parvum y causas no infecciosas como intolerancia transitoria a la lactosa y desnutricin moderada a severa. La evaluacin clnica inicial debe incluir su estado de hidratacin y estado nutricional. La valoracin de las caractersticas de las heces (por ejemplo: heces lquidas no sanguinolentas asociadas a un proceso secretorio / disfuncin del intestino delgado vs. heces sanguinolentas o disntericas: proceso inflamatorio/invasivo del colon) es una caracterstica clave para determinar los patgenos potenciales que pudieran ocasionar un episodio de de diarrea aguda. El moco puede estar presente en ambos y debe diferenciarse del pus. La capacidad de tener un diagnstico etiolgico depende de la calidad de la muestra, la experiencia del microbilogo y los recursos disponibles. La intervencin teraputica ms importante para todos los individuos con diarrea consiste en la rehidratacin y la reposicin de los electrolitos. Adems en nios severamente enfermos, inmunocomprometidos muy pequeos con infecciones bacterianas del tracto gastrointestinal debera realizarse estudios diagnsticos y terapia emprica con antimicrobianos. Cuando se requiere un antimicrobiano, la seleccin del agente especfico debera realizarse con base en patrones de susceptibilidad del patgeno y en lo posible disponer de informacin local de patrones de susceptibilidad. Los antibiticos no son tiles en infecciones virales y generalmente no se requieren para el manejo de infecciones bacterianas no invasivas excepto en el caso de
23
Vibrio cholerae, el cual causa diarrea acuosa masiva y donde el antibitico puede reducir el gasto por diarrea a la mitad. Para pacientes severamente enfermos en quienes se sospeche la enfermedad invasiva por Salmonella, Shigella, Yersinia la terapia emprica con cefalosporina de tercera generacin (ej Ceftriaxone) cubrira la mayora de los aislamientos hasta que la identificacin y la susceptibilidad estn disponibles.
Terapia antimicrobiana referida en la siguente Tabla: Las medidas preventivas deben enfatizarse en especial en la higiene personal cuidadosa en especial el lavado de las manos. Muy pronto se dispondr de inmunizaciones para Salmonella serotipo typhi, clera y rotavirus.
24
INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN NIOS - Dra. Greta Mio Len
Referencias bibliogrficas: 1. Amieva MR. Important Bacterial Gastrointestinal Pathogens in Children: A Pathogenesis Perspective Pediatr Clin N Am 52 (2005) 749 777 2. Webb A, Starr M.Acute gastroenteritis in children. Aust Fam Physician. 2005 Apr; 34(4):227-31. 3. O'Ryan M, Prado V, Pickering LK. A millennium update on pediatric diarrheal illness in the developing world. Semin Pediatr Infect Dis. 2005;16(2):125-36. 4. Salinas B, Gonzalez G, Gonzalez R, Escalona M, Materan M, Schael IP. Epidemiologic and clinical characteristics of rotavirus disease during five years of surveillance in Venezuela. Pediatr Infect Dis J. 2004 Oct; 23 (10 Suppl):S161-7. 5. Guardado JA, Clara W AW, Turcios RM, Fuentes RA, Valencia D, Sandoval R, Barahona de Figueroa J, Bresee JS, Glass RI. 6. Rotavirus in El Salvador: an outbreak, surveillance and estimates of disease burden, 2000-2002. Pediatr Infect Dis J. 2004 Oct;23(10 Suppl):S156-60.
7. Cheng AC, McDonald JR, Thielman NM. Infectious diarrhea in developed and developing countries. J Clin Gastroenterol. 2005 Oct;39(9):757-73. 8. Caceres DC, Estrada E, DeAntonio R, Pelaez D. Acute diarrheal disease: a public health challenge in Colombia Rev Panam Salud Publica. 2005 Jan;17(1):6-14. 9. Levine MM, Ferreccio C, Prado V, et al: Epidemiologic studies of Escherichia coli diarrheal infections in a low socioeconomic level periurban community in Santiago, Chile. Am J Epidemiol 128:849-869, 1993 10. Pong A L, Bradley J S, Guidelines for the selection of antibacterial therapy in children Pediatr Clin North Am. June 2005
25
ANFENICOLES
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile El cloranfenicol es un antibitico producido a partir del Streptomyces venezuelae obtenido de una muestra de suelo cerca de Caracas Venezuela en el ao de 1947. Estructura Qumica El cloranfenicol (cloromicetina)es un derivado del cido dicloroactico que contiene una fraccin nitrobenceno, siendo el ismero levgiro el biolgicamente activo. El tianfenicol (tiomicetina) es un anlogo del cloranfenicol y posee un grupo CH2SO2 en lugar del grupo NO2 del anillo bencnico. Favor ver Figuras No 1 y 2 . Clasificacin A partir de la obtencin del cloranfenicol (del cual se obtienen cuatro ismeros), se ha elaborado el tianfenicol (tiomicetina) en el ao de 1952, como un derivado, que reemplaza un grupo nitro por un grupo sulfometil. En la actualidad solo se comercializa el cloranfenicol y el tiamfenicol. Mecanismo de Accin Los anfenicoles inhiben la sntesis proteica bacteriana. Luego de penetrar a la bacteria por difusin facilitada, se une de manera reversible a la subunidad ribosomal 50S del ribosoma 70S, impidiendo la accin de la enzima transferil-peptidasa que cataliza la reaccin de transpeptidacin. Por lo tanto se bloquea la sntesis o alargamiento de las cadenas polipeptdicas, producindose una accin bacteriosttica en la mayora de bacterias sensibles, a excepcin de H influenzae, S pneumonieae y N meningitidis donde su accin es de carcter bactericida. Ver Figura No 3. Espectro Antimicrobiano Los anfenicoles tienen un amplsimo espectro de accin antibacteriano en contra de grmenes Gram positivos, Gram negativos, anaerobios y grmenes intracelulares.
Figura No 1. Estructura qumica del cloranfenicol.
Figura No 2. Estructura qumica del tiamfenicol.
Figura No 3. Mecanismo de accin de los anfenicoles
26
ANFENICOLES - Dr. Byron Nez Freile
Gram positivos: S. pyogenes, S agalactiae, S. viridans, S aureus ( sensible y resistente a oxacilina) y clostridios. Gram Negativos: H influenzae, S. tiphy, Salmonellas spp., Shigella, V. cholerae, Brucella spp., N. meningitidis, N gonorrhoeae, enterobacterias ( E coli, K. pneumonieae, P. mirabilis). Anaerobios: Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp., Veilonella, Bacteroides spp., Fusobacterium spp. Intracelulares: Micoplasma, Chlamydia, y Rickettsia spp. Mecanismos de Resistencia Se desarrolla mediante dos mecanismos: a. Resistencia Natural. Determinado por disminucin de la permeabilidad bacteriana al ingreso del cloranfenicol. b. Resistencia Adquirida. Desencadenada por mecanismos de inactivacin del antibitico por intermedio de una enzima, la cloranfenicol acetil-transferasa. Enzimas que se transmiten por conjugacin a travs de plsmidos. De esta manera, el cloranfenicol acetilado no puede ligarse al ribosoma bacteriano. En nuestro medio las salmonellas todava no han desarrollado resistencia al cloranfenicol. (Favor ver el Mdulo 2). Farmacocintica El cloranfenicol, es el nico antibitico que realiza un comportamiento paradjico en relacin a su biodisponibilidad, debido al hecho de su presentacin. El cloranfenicol oral se distribuye en forma de frmaco activo (cpsulas) o en forma inactiva como palmitato de cloranfenicol (suspensin), ste ltimo por accin de las lipasas pancreticas permite su hidrlisis, con lo que se facilita la absorcin rpida y sus consecuentes picos sricos mximos. En tanto que, el cloranfenicol por va intravenosa o intramuscular se formula como un frmaco inactivo, el succinato de cloranfenicol, el cual tiene que hidrolisarse por intermedio de estearasas tisulares ( hgado, riones y pulmones) a cloranfenicol activo, obtenindose paradjicamente a la va IV, niveles sricos menores que la va oral. Como puede verse en la Figura No 4. Figura No 4. Niveles sricos de tres presentaciones de cloranfenicol. Por su alto volumen de distribucin, el cloranfenicol se distribuye adecuadamente en la mayor parte de los tejidos de la economa, incluyendo el SNC. Por ltimo no debemos olvidar la gran diferencia del cloranfenicol con el tiamfenicol en relacin a su metabolismo y eliminacin, como se aprecia en la Tabla No 1. Efectos Secundarios Dentro de los efectos adversos ms importantes del cloranfenicol se halla la toxicidad hematolgica caracterizada por tres mecanismos: a. Toxicidad Idiosincrtica. Provoca anemia aplsica (1 de cada 30.000 tratamientos), no dependiente de la dosis, irreversible y a menudo fatal. Se halla relacionada, a pacientes que han sido administrados el cloranfenicol por va oral, aunque en la actualidad se han reportado hasta en pacientes en los que se ha administrado el frmaco en forma de colirios oftlmicos. Se evidencia la aplasia, semanas o meses despus de finalizado el tratamiento y al parecer hay una predisposicin gentica (presencia en gemelos idnticos). No se conoce, de manera exacta, el mecanismo de la toxicidad medular.
27
dosis- dependiente. Indicaciones Teraputicas La principal indicacin teraputica del cloranfenicol, es el tratamiento de la fiebre tifoidea y otros tipos de salmonellosis. Se recomienda en brucellosis Tambin se recomienda por su caracterstica farmacocintica en meningitis bacteriana y absceso cerebral. Infecciones por anaerobios y de carcter polimicrobiano. Infecciones por microorganismos intracelulares como ricketssias, clamidias y micoplasmas. Es necesario hacer hincapi en la importancia de estos frmacos en el entorno de los pases en vas de desarrollo, ya que en condiciones de falta de recursos econmicos son una excelente alternativa para el tratamiento de infecciones provocadas por bacterias multiresistentes. Interacciones Medicamentosas Debido a que el cloranfenicol presenta un metabolismo heptico, inhibe las enzimas hepticas microsomales CYP 450, por lo que aumenta los niveles sricos de los antidiabticos orales, warfarnicos, barbitricos, fenitona, ciclofosfamida y rifampicina. Los barbitricos y la rifampicina disminuyen la concentracin srica del cloranfenicol.. El paracetamol y la rifampicina aumentan el riesgo de toxicidad por el cloranfenicol, el cual tambin puede disminuir el efecto de los anticonceptivos orales. El cloranfenicol produce inhibicin competitiva con las lincosamidas y los macrlidos, por lo que no se recomienda la terapia combinada con estos antibiticos.. Dosis y vas de administracin Se distribuye en el mercado en forma de cloranfenicol puro o de steres ( palmitato, succinato o estearato). Tambien se comercializan presentaciones tpicas como colirios oftmicos, gotas ticas y cremas dermatolgicas. Favor ver Tabla No 2.
Tabla No 1. Caractersticas farmacocinticas de los anfenicoles. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile b. Toxicidad Dosis-Dependiente. Se caracteriza por depresin medular de tipo reversible y dependiente de la dosis administrada ( > 4 g/da) o nivel srico > 30 mg/L. Es mayor ante la presencia de ascitis o ictericia. c. Hemlisis. Se presenta en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En el perodo neonatal se puede presentar el sndrome del " Nio Gris" caracterizado por distensin abdominal, vmito, cianosis, disnea, flacidez y colapso circulatorio. Este sndrome se halla relacionado con dosis altas (niveles sricos > de 50 mg/L). Tambin se han reportado neuritis perifrica, neuritis ptica, cefalea, confusin. Se ha descrito reacciones tipo Jarisch-Herxheimer en pacientes con brucelosisi, sfilis y fiebres entricas. Con el tiamfenicol, es rara la presencia de anemia aplsica, solamente causa mielosupresin reversible y es de carcter
28
ANFENICOLES - Dr. Byron Nez Freile
Tabla 2. Dosis, intervalos y vas de administracin de los anfenicoles Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bergoglio R. Cloranfenicol y Tianfenicol. En Antibiticos. Ed. Med. Panamericana. 1993.Buenos Aires. Argentina. British Medical Association. Infections. British National Formulary. 49. March. 2005: 263-337. Chambers H Antimicrobianos inhibidores de las sntesis de protenas y otros antibacterianos. En Bases Farmacolgicas de la teraputica. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :1257-1286 Dmaso D. Fenicoles En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 359-374. Darquea L. Antibiticos de amplio espectro. Tetraciclinas y Cloranfenicol. En Fundamentos de Farmacologa Clnica. Edgar Samaniego. Sexta Edicin. Ed. C.C.E. Quito. 2005. Vol II: 1121-1127 Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 2005. 35th Edition. Antimicrobial Therapy Inc. Gimeno-Bayon JL. Cloranfenicol. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 281293. Guas para el tratamiento de las enfermedades Infecciosas. OPS .Washington DC. 2004 Juregui L. Inhibidores de la Sntesis de proteinas: Cloranfenicol y Tiamfenicol. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002: 181-199 Kaste M. Clindamycin, Metronidazole and Chloramphenicol. Mayo Clinica Procedures.1999; 74:825-833. Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona. MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit. Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004. Reese R., Betts R. Antibiotic use. Chloramphenicol. A practical approach to infectious Diseases. Ed. Reese R., Betts R.Little Brown & Company Fourth Edition. Boston. 1996: 1268-1273. Standiford H. Tetraciclines and Chloramphenicol. En Principles and Practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000 : 336-348.
29
EVALUACION 10
1. Se recibe en urgencias del hospital a una pareja de esposos de 35 aos de edad, que regresan de vacaciones. Presentan una sintomatologa digestiva que comprende vmitos incohersibles, dolor abdominal en el marco colnico tipo clico y una diarrea acuosa de 10 emisiones por da. Presentan una temperatura de 38.5C. Clnicamente presentan mucosas secas y pliegue cutneo. Aparentemente, existe un antecedente de comida de mariscos hace 36 horas. Cul sera su conducta: a. Instaurar rpidamente hidratacin oral b. Hospitalizacin e inicio de rehidratacin parenteral c. Inicio terapia antibitica d. Tratamiento sintomtico que incluya antidiarreicos y antihemticos e. Ninguna de las anteriores 2. Paciente de 30 aos de edad que acude a servicio de emergencias del hospital presentando vmito y diarrea, no presenta fiebre. Indica que hace cuatro horas ingiri un pastel comprado a un vendedor ambulante. Qu indicara ud? a. Realizacin de un coprocultivo para establecer la etiologa b. Ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas c. Inicio de rehidratacin oral d. A y C son verdaderas e. B y C son verdaderas 3. Paciente de 1 ao 5 meses, quien hace una semana inici episodios de deposiciones lquidas con frecuencia de 4 a 5 veces al da. Al tercer da se observaron deposiciones con mayor contenido de mucus y estras de sangre y fiebre axilar de 38C. En emergencias se inici la rehidratacin del nio y fue dado de alta a las cinco horas de observacin con sales de hidratacin oral y amoxicilina 20 mg/Kg/das en tres tomas. Al tercer da la madre acude nuevamente al servicio con el nio, quien presentaba palidez acentuada, edema palpebral, decaimiento y orina escasa. Al examen fsico el nio estaba plido, edematoso, decado, signos de deshidratacin y 39C de temperatura axilar. Se realizaron exmenes de laboratorio cuyos resultados fueron: hematocrito 30%, hemoglobina 10 g/dl, y en el frotis se observaban eritrocitos fragmentados y esquistocitos. Leucocitos 18.500/mm3. VHS 30 mm/h a. Sospechara en un SHU b. El uso de antibiticos fue un factor de riesgo para desarrollar el SHU c. La causa probable de la diarrea fue una E. coli enterohemorrgica (O157:H7) d. Quinolonas, cotrimoxazol, cefalosporinas y b-lactmicos, son antibiticos capaces de estimular la produccin de toxinas por parte de estas bacterias e. Todas las anteriores 4. Paciente de 11 aos de edad, sexo femenino. Es atendida en servicio de emergencia presentado fiebre 38.5C, anorexia, malestar general, cefaleas. Refiere antecedentes de ingesta de alimentos en la calle hace 10 das. La paciente no present diarrea durante su evolucin. Resultados de laboratorio: Hemoglobina 16%, leucocitos 4.100/mm3, PMN 70%. L 28%. Plaquetas normales. Cul sera su conducta? a. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio terapia antimicrobiana con cefalosporinas de tercera generacin a dosis recomendadas
30
b. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio terapia antimicrobiana con amoxicilina a dosis recomendadas c. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio terapia antimicrobiana con ciprofloxacina a dosis recomendadas d. Espero resultados de cultivos de sangre y heces para instaurar terapia antimicrobiana e. Ninguna de las anteriores 5. Por su espectro antimicrobiano, el cloranfenicol sera un buen sustituto de cul de los siguientes antibiticos? a. b. c. d. e. Penicilinas Aminoglucsidos Cefalosporinas de tercera generacin Aminopenicilinas Carbapenmicos
b. Diarrea aguda en nios menores de cinco aos c. Diarrea del viajero en que se sospeche E. Coli enterotoxignica d. Diarrea que supere los 14 das sin diagnstico 8. En el caso de diarrea que supere los catorce das usted utilizara: a. Tratamiento emprico para E. Coli con Trimetropn Sulfametoxazol b. Tratamiento emprico para Giardiasis c. Hidratara y dara soporte general d. Dara tratamiento emprico para hongos 9. La tasa de curacin de la Fiebre Tifoidea con el uso de quinolonas: a. b. c. d. Llega hasta el 80% No supera el 70% Excede el 96% Ninguna de las anteriores
6. A partir de cul de las siguientes vas de administracin, el cloranfenicol obtiene los niveles sricos ms altos? a. b. c. d. Intramuscular Oral Intravenosa Por cualquiera de las anteriores
10. En el diagnstico de Fibre Tifoidea: a. El hemocultivo es positivo en el 60 al 70% b. El mielocultivo tiene una mayor sensibilidad que supera el 90% c. Siempre se tiene que obtener ms de 15 cc de sangre para el hemocultivo d. Todas las anteriores afirmaciones son correctas
7. En que caso utilizara usted tratamiento emprico con antibiticos: a. Diarrea aguda de ms de tres das de evolucin
La evaluaci n estar activa en la Web hasta el 30 de junio, fecha en la que se bloquear el acceso.

31
AT 02 X 05 01
DENGUE
Dr. Jhon Cuenca V.
Es una enfermedad viral, producida por un arbovirus, pertenece a la familia de los Flavivirus, estos son inactivados rpidamente por calor (56 grados centgrados durante 10 minutos) detergentes, irradiacin ultravioleta, formaldehdo y desinfectantes con cloro y fenoles. (1) Es una enfermedad emergente, trasmitida por artrpodos , el mosquito Aedes aegypti. FOTO #1 HISTORIA En 1779 se describe un brote de una enfermedad simil a Dengue en Gasa y Egipto. Benjamn Rush present el primer informe clnico de dengue en 1789. Craig en 1907 habla de una etiologa viral. Sabin en 1944 describe a dengue 1 y 2; Hannon en 1956 a los serotipos 3 y 4 . FOTO #1 En Guayaquil en 1986 hay una infestacin de Aedes; en 1988 se halla el serotipo D1; 1992 D2 yD4; el 2000 serotipo D2 asitico y el D3. El 2000 ya se describieron los primeros casos de dengue hemorrgico sospechosos, pero sin su confirmacin. En el 2001 se confirma la presencia de Dengue
Hemorrgico al pas en un paciente de la provincia de el Oro. EPIDEMIOLOGIA Hay un estimado de 50 a 100 millones de pacientes infectados por ao en el mundo y de stos, 1 al 7 % presentarn dengue hemorrgico (9). La mortalidad es de 0,5 a 5% de l total de dengue hemorrgico. Se encuentra en el trpico y subtrpico como Asia, Africa, Amrica del Sur y Central y el Pacifico(8), siendo 2,5billones de personas que viven en reas endmicas(10). En pases de sureste Asitico , el cuadro de Dengue Hemorrgico, recurre en ciclos de cada 3 a 5 aos (10). En nuestro pas est en la mayor parte de las provincias Ms frecuente en nios y ancianos. HISTORIA NATURAL Hay cuatro serotipos de dengue, 1, 2, 3, 4.con variacin antignica, deja inmunidad permanente para el serotipo infectante y temporalmente inmunidad cruzada.(2) El virus del dengue es trasmitido por la picadura del mosquito aedes aegypti. Este es un mosquito pequeo con patas de color alternando, negro y blanco; de hbitos peridomiciliarios y que pone sus huevos en sitios de acumulacin de aguas limpias (sean estas intubadas o de lluvias) en floreros, tanques de agua no cubiertos, llantas viejas,recipientes o botellas, etc. El mosquito prefiere alimentarse de los humanos durante el da , permanece en sitios obscuros cuando reposa; vive 1 mes y tiene un periodo de incubacin extrnseca de 10 dias( tiempo en que es infectante luego de adquirir el virus). Despus de inocular el mosquito el virus, en las personas hay un periodo de incubacin de 3 a 14 dias, promedio 7 dias.(2)
Una persona desarrrolla dengue hemorrgico en un segundo episodio de dengue, el 2% de la poblacin sensibilizada (11) ; y puede llegar a padecer hasta 3 veces cuadro clnico de dengue en su vida. PATOGENESIS La anormalidad fisiopatolgica primaria que se ve en dengue hemorrgico, es un incremento agudo en la permeabilidad vascular que lleva a la salida del plasma al compartimento extravascular, resultando en hemoconcentracin y descenso de la presin arterial; la prdida del volumen plasmtico puede ser mayor al 20% en casos severos (2).Esta prdida del plasma parece ser causada por una alteracin funcional y no por un disturbio de la clula capilar endotelial (3), probablemente por la accin corta de un mediador farmacolgico. Cambios hemostticos en dengue hemorrgico abarca tres factores: cambios vasculares, trombocitopenia y desordenes de coagulacin, sugiriendo coagulacin intravascular diseminada, por la evidencia concomitante de trombocitopenia, tiempo parcial de tromboplastina prolongado, descenso del nivel del fibringeno, incremento en los productos de degredacin del fibringeno (2). INMUNOPATOGENESIS Muchos grupos han estudiado los efectos de la infeccin por el virus del dengue sobre la funcin del monocito, con particular atencin en la produccin de citoquinas, induciendo la produccin de TNF alfa (12) ,IL-1B (13). En la infeccin primaria por dengue, se forman y circulan anticuerpos homlogos. Los linfocitos T de memoria especficos del virus del dengue (formados durante la infeccin primaria) , podran ser capaces de responder durante la infeccin secundaria (14) , desarrollando anticuerpos heterlogos y dan origen a los Complejos no Neutralizantes. La proteina no Estructural NS3 del virus del dengue parece ser el objetivo de los linfocitos CD4 y CD8 (15). La poblacin de linfocitos T de memoria especfica del virus, est compuesta
DENGUE - Dr. Jhon Cuenca V.
predominantemente de clones de linfocitos T de reaccin cruzada que reconoce eptopes de las protenas no estructurales (16), y stos proliferan ms rpidamente durante la exposicin secundaria al virus del dengue. El incremento de la permeabilidad capilar determinado por la produccin de citoquinas como Interferon Gamma, Interleukina 2, Factor de necrosis tumoral Alfa y Beta. TNF Alfa tena ms altos niveles en pacientes con shock dengue (17). Niveles elevados en el plasma de productos de activacin del complemento C3a y C5a en los pacientes con dengue hemorrgico (18). Los niveles de C3a se correlaciona con el grado de dengue hemorrgico y fue mximo cercano al momento de la defervescencia consistente con la hiptesis de que la activacin del complemento induce directamente escape de plasma. La cascada del complemento podra ser activada en dengue por complejos inmunes formados por circulacin de virus del dengue y anticuerpos virus especficos. El segundo mayor mecanismo inmunopatolgico de la activacin de la activacin de los linfocitos T especficos del virus del dengue, es la Lisis celular . En vitro los clones de linfocitos T virus especficos de dengue de CD4 y CD8 son capaces de lisar las clulas infectadas (18). CUADRO CLINICO Tiene un periodo de incubacin de 5 a 8 das. Los sntomas de dengue clsico de fiebre, cefalea de intensidad variable, dolor retroorbitario casi patognomnico, mialgia,escalofrios, dolor dorsolumbar, artralgia, astenia, hiporexia,debilidad, postracin, epigastralgia, naseas, vmito, tos, odinofagia, rinitis, diarrea, prurito. Los signos que hallamos son, linfadenopatas, hepatalgia, conjuntivitis, petequias, epistaxis y dolor abdominal leve.
La fiebre dura de 5 a 7 das, luego de ello la presencia de una erupcin maculopapular y se acompaa de prurito que es el signo evidente que el cuadro clnico de mejora. El periodo de convalecencia puede ser prolongado y estar asociado a debilidad y depresin (2). En el exmen de laboratorio encontramos leucopenia con elevacin de linfocitos,la cantidad de plaquetas normal o descenso no menor a 100.000 unidades/ul; y tiempos de coagulacin normales, discreta elevacin de transaminasas. El diagnstico de Dengue Hemorrgico se realiza con los siguientes criterios: 1) Fiebre de menos de 1 semana de evolucin. 2) Manifestaciones hemorrgicas evidenciadas por: prueba de lazo positiva con o sin hemorragia espontnea, petequias, prpura, epistaxis, gingivorragias, hemorragia digestiva, metrorragia o hematuria. La prueba de Lazo positiva, es colocar un torniquete o un esfingomanmetro y tomar la presin arterial media por 5 minutos , ES POSITIVO cuando en un rea de 1 pulgada encontramos 20 petequias o la huella en el reborde del sitio del torniquete.FOTO # 2
FOTO # 2. Prueba de Lazo
3) Trombocitopenia, menor a 100.000 plaquetas (19). La Organizacin Mundial de la Salud ha clasificado al dengue hemorrgico en los siguientes estadios: GRADO I a) Fiebre b) Prueba de lazo positiva o manifestaciones hemorrgicas c) Plaquetas menor a 100.000 GRADO II Lo anterior ms Sndrome de Escape, caracterizado por: a) liquido libre en serosas; b) albumina menor a3,5g; c) hemoconcentracin o hematocrito aumentado en un 20% o ms. Y sangrado espontaneo a travs de piel, mucosasu otros sitios. Grado III Lo anterior, ms falla circulatoria, pulso dbil, intranquilidad, piel fria, hipotensin arterial. GRADO IV Lo anterior, ms shock profundo, con presin arteial y pulso no detectable. Esta clasificacin es didctica, los estadios se pueden superponer en cuestin de horas. Etimolgicamente, Dengue Hemorrgico, se considerara que el paciente tiene un cuadro febril con evidencias de sangrado importante. Sndrome de Shock Dengue al estado en el cual el paciente est en shock Hipovolemico. Estos conceptos tienen el objetivo de crear un estado de alerta al personal que maneja al
paciente, porque podemos tener a un paciente en D.H G III sin sangrados, nicamente lquido en cavidades e hipotensin arterial. El estado crtico de D.H es 24 horas antes o 24 despus de que se normalize la temperatura. Mientras ms temprano es el diagnstico mejor va a ser la evolucin. Es caracterstico el dolor abdominal intenso, simula un abdomen agudo quirrgico, inclusive hay rebote intestinal; adems nasea, vmito, petequias o evidencias de sangrado, palidez, somnolencia, taquipnea, hepatomegalia. En el hospital de Infectologa de Guayaquil, desde enero a septiembre del 2001 (20) atendimos a 445 cuadros febriles, y 29 de stos fueron D.H (15%) , que tuvieron las siguientes caractersticas: Hto 45% 25% 41,7% .
Menor a 50.000 plaquetas
Tiempos prolongados de coagulacin 100%. Sndrome de fuga capilar 100%.
Elevacin de enzimas hepticas 83%. Hipotensin arterial 25%. Uso de AINES 62,5%. Sedimento de orina patolgico 87,5% . Coinfeccin con paludismo 37,5%. Coinfeccin con leptospirsis 20%. Transfusin de hemoderivados 25%. Los siguientes son SIGNOS de ALARMA que nos deben hacer sospechar que estamos frente a un paciente con diagnstico de Dengue Hemorrgico: Dolor abdominal intenso. Vmitos frecuentes.
Descenso brusco de la temperatura. Somnolencia. Decaimiento excesivo. Palidez exagerada. Derrame en serosas. EXAMENES COMPLEMENTARIOS En el hemograma leucopenia, con plaquetopenia menor a 100.000, cuyo contage debe de ser manual; nos ayudamos del frotis perifrico en el que la visualizacin de linfocitos atpicos sugiere que estamos frente un proceso viral, probablemente dengue. Tiempos de coagulacin , T.P; T.P.T prolongados. Elevacin de transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa; proteinograma, funcin renal y sedimento de orina. Radiografa de trax en la bsqueda de derrame pleural. FOTO # 3. Ecografa de abdomen y pleural para descartar la presencia de liquido libre en cavidad,
colecistitis alitisica, hepatomegalia.
pancreatitis,
Deteccin de anticuerpo anti-dengue IgM por Elisa en sangre, despus del quinto da de enfermedad y persiste por 2 a 3 meses (21),en enfermedad actual. Es preferible solicitarlo en el 7 da de evolucin, es positivo en un 96%. IgG por Elisa aparece luego y persiste por toda la vida. El cultivo viral hasta el quinto da de enfermedad. Y la identificacin viral RT-PCR en cualquier momento de la evolucin. DIAGNOSTICO El diagnstico de dengue clsico es clnico. El diagnstico de Sospecha de Dengue Hemorrgico, tambin es clnico , con la presencia de fiebre, prueba de lazo positiva y plaquetopenia. Radiografa de trax y ecografa de abdomen y trax son de ayuda. La confirmacin de dengue se lo realiza con cultivo viral o con serologa IgM antidengue por Elisa. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Paludismo Leptospirsis Influenza Rubola Sarampin Tifoidea Ricketsias Meningococemia
FOTO # 3. Rx trax con derrame pleural
Spsis bacteriana
Fiebres hemorrgicas virales Prpura trombocitopnica CRITERIOS DE INTERNACION Se debe de hospitalizar los pacientes bajo los siguientes criterios: Signos de alarma. Cualquier tipo de sangrado importante. Plaquetopenia y hemoconcentracin. Marcado decaimiento Intolerancia a la va oral. Domicilio lejano TRATAMIENTO Dengue clsico el manejo es ambulatorio siguiendo las siguientes pautas: Hidratacin oral abundante Control de temperatura, ACETAMINOFEN exclusivamente. Reposo. Uso de mosquitero. Consulta diaria. EN EL TRATAMIENTO de DENGUE HEMORRAGICO debemos de tener las siguientes consideraciones: Hidratacin parenteral principalmente. Balance hdrico estricto. Control de fiebre con ACETAMINOFEN, no usar AINES. Correccin del medio interno Uso de inotrpicos, como adrenalina, con cristaloides uso de
dopamina o norepinefrina si fuere necesario. Administrcin de coloides, cada vez menos usados. Procedimientos Invasivos, no realizarlos en lo posible, como colocacin de sonda nasogstrica, sonda vesical, colocacin de vas arteriales ,o catter venoso central; nicamente cuando fueren necesarios La TRANSFUSION DE HEMOCOMPONENTES se debe realizar bajo criterios estrictos como: Glbulos rojos concentrados con sangrado activo de piel o mucosas con descompensacin hemodinmica o shock que no responde a la administracin de cristaloides. Plasma, en sangrado activo con prolongacin de Tiempo de Protrombina y Tiempo parcial de Tromboplastina. Plaquetas, cuando es menor a 10.000 hay que transfundir por el riesgo de sangrado cerebral; de 10.000 a 20.000 observacin. PREVENCION El camino ms efectivo es reducir la poblacin del vector Aedes aegypti , reduciendo la fuente larval como es eliminar los sitios donde se acumulan las aguas limpias; eliminar el mosquito adulto usando insecticidas en aerosol, o el uso de repelente que contenga DDET (2) Las vacunas que se estn desarrollando como la de virus vivo atenuado, subunidades proteica, parte gnicas del virus, y a partir de plasmados de DNA (4).
BIBLIOGRAFIA 1. Mandell, G.L.,Gordon,D., Bennett,J. 1990.Flavivirus, p 1315-1319. Monath ,T. P, Enfermedades Infecciosas Principios y Practica ,Tercera edicin .Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires. 2. Nelson, A. M., Horsburgh, C. R. 1998. Dengue and Other Hemorrhagic Fevers, p 43-64.Gubler, D. J., Zaki, S.R. Pathology of Emerging Infections 2. American Society for Microbiology , Washington, D.C. 3. Rothman, A. L., Ennis, F.A., 1999. Immnopathogenesis of Dengue Heorrhagic Fever.Virology. 257: 1-6
4. Rotman, A.L.,2004. Dengue: defining protective versus pathologic immunity. The Journal Of Clinical Investigation. 113: 7,p 946-950. 5. Vaughn, D.W., et al. 2000.Dengue Viremia Titer, Antibody Response Pattern, and Virus Serotype Correlate with Disease Severety .The Journal of Infectious Diseases. 181:2-9. 6. Thein, S., et al. 1997. Risk Factors in Dengue Shock Syndrome. Am. J. Trop. Med. Hyg. 56: 566-572. 7. Libraty, D, H., et al. 2002.The Journal of Infectious Diseases. 186: 1165-8. 8. Innis BL. Dengue and dengue hemorrhagic fever. In: Porterfield JS, ed Kass Handbook of Infections Diseases: Exotic Virus Infections .1st ed. London: Chapman and Hall Medical, 1995: 103-46. 9. Halstead SB. Pathogenesis of dengue: challengues to molecular biology .Science. 1988; 239 :476-81. 10. Gubler, D. J., and D.W. Trent 1994. Emergence 0f epidemic dengue/ dengue hemorrhagic feveras a public health problem in the Americas. Infect. Agents Dis. 2:383393. 11. Anonymous.2001. Dengue/ Dengue hemorrhagic Fever. A summary of research and control in South East Asia. World Health Organization, Geneva. 12. Hober, D., et al . 1996.Enhanced TNF alfa production by monocityc like cell exposed to dengue virus antigens. Immunol. Lett. 53, 115-120. 13. Chang,D.M., and Shaio , M.F. 1994. Production of interleukin-1 and IL-1 inhibitor by human monocytes expoced to dengue virus.J. infect . Dis 170, 811-817. 14. Kurane, I., Innis,B.L.., et al. 1989. Human T cell responses to dengue virus antigens. Proliferative responses and interferon gamma production. J Clin.Invest. 83, 506513.
15. Kurane, I., et al. 1995. Flavivirus-cross- reactive, HLADR15- restricted epitope on NS3 recognized by Human CD4 CD8 citotoxic T Linphocyte clones.J. Gen. Virol. 76: 2243-2249. 16. Matheus,A., et al. 1998. Predominance of HLArestricted CTL response to serotype crossrective epitopes on nonstructural protein after natural dengue virus infections. J. Virol. 72 (5), 3999-4004. 17. Kurane, I ., et al. 1991. Activation of Linphocytes in dengue virus infections. High levels of soluble interleukin 2 receptor, soluble CD4, soluble CD8, interleukin 2, and interferon-gamma in sera of children with dengue. J.Clin, Invest . 88, 1473-1480. 18. Malasit, P. 1987.Complement and dengue haemorragic fever/shock syndrome. SE Asian J. Trop. Med Public Health . 18 (3), 316-320. 19. Anonymous. 1986. Dengue Haemorragic Fever: Diagnosis, treatment and control.Geneva; World Health Organization. 20. Cuenca, J., Ramirez, A. 2001.Incidencia de Dengue Hemorrgico en Adultos en el Hospital de Infectologa de Guayaquil. Presentado en Segundo Congreso Ecuatoriano de Infectologa en Cuenca. 21. Kuno, G., Gomez, I.,Gubler, D. 1991.An ELISA procedure for the diagnosis of dengue infections. J. Virol. Methods. 33: 101-113.
PALUDISMO
Dr. Jhon Cuenca V.
Malaria , proviene su nombre de los Italianos, AIRE MALO, desde el siglo XVII. Pero ya en el sglo IV A.C.en la cuenca del Mediterrneo, los griegos hallaron una asociacin entre la exposicin a zonas pantanosas y posterior desarrollo de fiebres peridicas y esplenomegalia. ( 1 ) EPIDEMIOLOGIA Cada ao contraen paludismo de 350- 500 millones de personas , el 41% de la poblacin mundial, 3.200 millones corren el riesgo de contraerla. 3.200 millones de dolares por ao se necesitan para enfrentarla. Tiene alto poder epidmico y endmico en pases de Africa, Asia y Amrica. Las personas ms afectadas son las que viven en reas rurales .(2) Ms de 1 milln de personas por ao mueren por sus complicaciones ( 3 ).El 90% en Africa Suhariana (4 ). Tiene una incidencia de 5,05/1000 habitantes. El 60,5% en las personas entre 15- 49 aos. ETIOLOGIA La enfermedad es causada por el protozoario del genero Plasmodium y trasmitida por la picadura de la hembra anopheles. El protozoario del genero Plasmodium, pertenece a la clase Sporozoa, y tiene 4 especies productoras de la Malaria Humana, que son Plasmodium Vivax, Malarie, Ovale y Falciparum. El ciclo del parsito se completa con la intervencin de 2 hospedaderos , el intermediario que es el hombre en el cual se realiza una divisin asexual ( Ciclo Esquizognico) y el definitivo que es de tipo sexual en el mosquito hembra ( Ciclo Esporognico). Los mosquitos (anopheles) tienen una preferencia de picar entre las horas que se oculta el sol y el amanecer. La reproduccin estancadas. se realiza en aguas
El medio ambiente tiene que ser un clima de 25 grados centgrados con precipitaciones y la humedad relativa propicia para el crecimiento y desarrollo del mosquito tanto para su fase acutica como la fase area. El mosquito no vive a ms de 2.500 metros de altura. ( 5) La enfermedad es de tipo rural, de regiones borrascosas y hmedas, pero que el hombre al ir invadiendo la naturaleza se ha encontrado con esta enfermedad y es as que podemos encontrarla en zonas urbanas bin desarrolladas.(4 ) Los mayores factores responsables para la resurgencia de malaria son la resistencia a drogas: 1) La amplia resistencia del vector anofelino a los insecticidas econmicos como Clorofenotane (DDT) . 2) El incremento de la prevalencia de resistencia a cloroquina en P. Falciparum, la que es endmica en Suramrica, Sureste de Asia, y Africa.( 4 ) En la costa ecuatoriana tenemos la siguiente incidencia en el 2005: Grfico 1 PATOGENIA Los mecanismos patognicos relacionados con el desarrollo de la enfermedad clnica pueden ser divididos en 4 procesos bsicos : 1) fiebre y sus consecuencias fisiolgicas. 2) La anemia
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
Grfico 1 3) La hipoxia tisular resultante de la anemia y de las alteraciones microcirculatorias. iniciacin de los eventos 4) La inmunopatognicos. Los eritrocitos infectados por P. Falciparum exprimentan alteraciones mayores de sus propiedades reolgicas, las cuales incluyen un menor grado de deformidad y la adherencia al endotelio vascular mediante el desarrollo de modificaciones especializadas de la membrana plasmtica eritroctica ( 6 ). El flujo sanguneo a travs de los lechos microvasculares se enlentece, lo que resulta en una disminucin de la oferta de oxgeno a los tejidos. Puede tener lugar una prdida de la integridad del endotelio capilar y un incremento de la permeabilidad de stos con escape de lquidos y protenas hacia el espacio intersticial de ciertos rganos .Se ha postulado la formacin de microtrombos y supuestas toxinas paldicas como elementos contribuyentes a la patogenia de este cuadro. ( 1) La patologa de malaria severa es de una enfermedad microvascular que compromete a cerebro, pulmn y rin. Plasmodium Falciparum, es el ms letal parsito porque puede invadir las clulas de glbulos rojos de cualquier edad y puede producir parasitemias no restringidas, invadiendo a 1 milln o ms de eritrocitos por milmetro cbico (ms del 20% de glbulos rojos circulantes ).Contrariamente P. Vivax y P. P ovale invaden slamente eritrocitos jvenes y estn limitadas a parasitemias de 25.000 o menos por milmetros cbicos , y P. Malarie, quien invade
solamente a eritrocitos viejos , y est limitado a parasitemia de menos de 10.000 por milmetro cbicos. (5) Las citokinas intervienen de forma importante en la patognesis de la enfermedad. TNF alfa se lo encuentra elevado en infeccin severa por P. Falciparum y correlacionado con las complicaciones severas como malaria cerebral y muerte. Interferon gamma tiene actividad antiparasitaria en el estado exoeritrocitico en el hgado.( 4) CUADRO CLINICO Tiene una presentacin recurrente con la triada caracterstica de fiebre, escalofros y sudoracin; en P. vivax y P. ovale cada 48 horas, en P. Malarie cada 72 horas; en tanto que en P. Falciparum es irregular , a pesar de que el ciclo del parsito es de 48 horas(4). Pueden existir prdromos 1 o varios das antes como malestar general, cefalea, astenia, mialgia. Durante la crisis paldica hay una primera fase con cefalea, escalofro y temblor; la piel fra, plida con ciansis de los labios y lechos ungueales, dura minutos a 1-2 horas; luego da lugar la fase caliente con fiebre con piel seca y caliente; adems taquicardia, taquipnea, dolor dorsal, nasea, vmitos .Luego de 3 a 6 horas la defervescencia con sudoracin intensa. Puede haber esplenomegalia importante, y muy raras ocasiones se reporta de ruptura esplnica. Hepatomegalia leve, ictericia. La fiebre y anemia puede inducir el desarrollo de soplos cardiacos y precipitar una insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes cardiopata subyacente. Complicaciones: 1) Fallo renal, en pacientes con parasitemias masivas presentan orina obscura debida a la eliminacin de la hemoglobina libre por la hemlisis y que tardiamente produce insuficiencia renal, comportandose como una necrsis tubular aguda.
2) Malaria Cerebral,es la ms seria compliacin y se debe a P. Falciparum y se debe a bloqueo de los capilares cerebrales por clulas de glbulos rojos con parsitos. La liberacin de citokinas como TNF alfa e hipoglucemia son factores importantes en esta complicacin. La presentacin clnica es muy diversa como trastornos de conciencia desde somnolencia al coma; convulsiones, alteraciones de la conducta, aluinaciones, meningismo, signos neurolgicos focales. 3) Edema Pulmonar, ocurre en paciente con alta parasitemia, ms del 5% de clulas rojas circulante, producidas por P. Falciparum. Es un edema agudo de pulmn no cardiognico; se asocia con niveles altos de TNF alfa. 4) Manifestaciones gastrointestinales, diarrea es comn en nios infectados con P. Falciparum .(4) 5) Paludismo en el Embarazo, puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer, prematurez, aborto, mortinatos. Las embarazadas infectadas por P. Falciparum corren un riesgo alto de desarrollar hipoglucemia. (1) DIAGNOSTICO El examen directo con la tincin de Giemsa (Gota gruesa) es el ms econmico y usado en nuestro pas y se requiere de buena tcnica. Las Pruebas serolgicas con anticuerpos a Plasmodia, es de valor limitado, en zonas endmicas como nuestro pas muchas personas ya tienen anticuerpos de infecciones previas. Cuadro 1-2-3-4
10
Cuadro 1 - Adaptado por: Dr. Jhon Cuenca V. - Tomado de esquemas de M.S.P. Ecuador
Cuadro 2 - Adaptado por: Dr. Jhon Cuenca V.
11
12
ENFERMEDAD DE CHAGAS Enfermedad crnica ,que desarrolla sus manifestaciones clinicas aos despus de su infeccin inicial, con trastornos cardiacos de conduccin, o esofgicos o colnicos. El Dr Carlos Chagas , brasileo descubre el parsito productor de la enfermedad en el estado de Minas Gerais en los "Barbeiros"nombre popular de la vinchucas en el Brasil, las que tenan unos protozoarios en las deyecciones; parsito que lo identific como del genero Tripanosoma y lo denomin T. Cruzy en homenaje a Oswaldo Cruzy su maestro. AGENTE ETIOLOGICO Es un flagelado que se reproduce en los tejidos por divisin binaria mltiple y progresiva, pasa por una forma no flagelada, amastigote. Se transmite entre diversos hospedaderos animales, mamferos silvestres y domsticos a sus congneres por insectos hematfagos, la Vinchuca. Este es el vector del Tripanosoma Cruzy, parsito unicelular microscpico, agente causal de la enfermedad de Chagas. La vinchuca domiciliaria, convive habitualmente con el hombre en el interior de las viviendas y se alimenta de su sangre .Tambin en lugares propios de animales domsticos como gallineros, conejeras, palomar .La hembra pone alrededor de 200 huevos, que completan su evolucin entre 20 a 50 das segn sea la temperatura del medio, stas se depositan en la tierra, en las grietas de las paredes y en otros lugares ms o menos ocultos. Desde que sale del huevo hasta el estado adulto experimenta 5 mudas y una serie de transformaciones, demorando 7 meses en condiciones ptimas; la vida del insecto adulto es de 15 meses. Se refugia en la grieta de los pisos, paredes, detrs de los muebles y en las partes que no son peridicamente limpiados, debajo de la cubierta de los techos, o paredes que ofrecen resquicios. La presencia de vinchuca se descubre con
relativa facilidad por medio de las deyecciones, de color pardo amarillentas y negras que manchan las paredes como si fuesen gotas de tinta china. En las noches templadas o calurosas, en la obscuridad salen de su refugio y se alimentan Introducen sus largos estiletes, inyecta saliva irritante y anticoagulante y chupa sangre durante algunos minutos, la picadura en el momento no produce molestia alguna, luego la regin afectada suele presentar dolor, pero sin mayores consecuencias. Hay otras formas de propagar la enfermedad: 1) Transplacentaria, es posible pero no obligada, hallndose neonatos con enfermedad de Chagas que presentaron distrofias, edema, fiebre, parasitemia elevada,muchas de las presentaciones en Lactantes, son de transmisin transplacentaria. 2) Transfusin, generan cuadros clnicos atpicos .Hay reporte de casos mortales, la mayora mejoran espontneamente; la posibilidad de evolucin est condicionada por la cepa y la inmunidad del receptor. 3) Leche Materna, es posible. 4) Contaminacin accidental, en el laboratorio durante la manipulacin de vinchucas y animales infectados, cultivos o material biolgico de enfermos graves o animales. 5) Manejo de animales contaminados, se ha hallado tripanosoma en saliva de perros infectados con alta parasitemia, tambin en gatos. EVOLUCION Y CLINICA De acuerdo a su presentacin tenemos las siguientes: 1) Aguda, de 20 a 30 dias. 2) Latente o intermedio, cuya duracin es variable que puede alcanzar varios aos. 3) Crnico. AGUDO, Tiene un periodo de incubacin, 1 semana, con inicio sbito, con fiebre, escalofrio, cefalea, mialgia, malestar general, astenia , hiporexia.
13
El complejo oftalmo-ganglionar y habones de inoculacin, presente en el 4% hinchazn elstica e indolora de los prpados superiores e inferior de 1 slo ojo que toma el color morado, conjuntiva roja, hinchazn del borde facial. El habn de inoculacin que demora en desaparecer de 2 a 3 meses, en una zona de endurecimiento cutneo de color rojo, alta temperatura local, algo dolorosa. (4) LATENCIA, manifiesta por anlisis de sangre, la mayora de las personas permanecen en este periodo el resto de su vida, y hay quienes han curado espontneamente. CRONICO, slo el 15% de las personas que se contagiaron; las manifestaciones clnicas ms son cardiacas, palpitaciones, precordialgias, disnea, trastornos de conduccin manifiesta en el electrocardiograma, insuficiencia cardiaca. La segunda manifestacin crnica, son la digestiva con megavisceras, esfago, colon que incluye sntomas como disfagia, sensacin de llenura con pequeas cantidades de comida, dolor torcico, regurgitacin, aspiracin con neumona secundaria, prdida de peso caquexia, estreimiento y dolor abdominal .Vlvulo obstruccin y perforacin de el intestino. Una vez instaladas las manifestaciones en el organismo, estos persisten durante toda la vida. En pacientes con sida que viven en reas endmicas de Chagas pueden presentar lesiones cerebrales tipo tumorales, los CHAGOMAS. DIAGNOSTICO Historia de exposicin. Observacin Directa en el microscopio. Cultivo en medio NNN o inoculacin en ratones, se requiere de 7- 14 das. Xenodiagnstico, ingesta de sangre por el triatoma por picadura o de a travs de una membrana delgada que cubre un frasco ampolla llena de sangre .Resultados en 30 das, en agudo es 100% positivo, y en crnicos 50%.
Inmunofluorescencia para detectar IgM anti-T. Cruzi., 20-40 das despus del ataque agudo (7). Si se sospecha de Enfermedad Crnica, se lo realiza determinando la presencia de anticuerpos para T. Cruzi, las pruebas serolgicas son el mtodo de eleccin, e indican que un individuo est infectado y tiene riesgo de desarrollar una infeccin crnica ( 8). EKG, para visualizar alteraciones de la conduccin. Fluoroscopa con contraste y manometra en acalasia .Enema de bario y contraste con aire en megacoclon. TRATAMIENTO En fase aguda, depende de factores como edad, nutricin, el tipo y la intensidad de manifestaciones clnicas, es mayor en lactantes. Hay dos frmacos tiles, el Nifurtimox ( LAMPIT), derivado de nitrofurano , de mecanismo de accin desconocido, reduce en forma marcada la duracin de los sntomas y disminuye la mortalidad, la parasitemia; a pesar de ello la curacin parasicolgica en una minora de casos. Debe de iniciarse lo antes posible el tratamiento en Chagas agudo; en pacientes con enfermedad de Chagas en fase indeterminada y crnica no se ha establecido su utilidad. (1) La mayora de personas tratadas con nifurtimox presentan reacciones adversas como dolor abdominal, nasea, vomito, anorexia, prdida de peso, insomnio, parestesias, polineuritis, convulsiones, desorientacin, estos desaparecen cuando se suspende o disminuye la dosis. La dosis recomendada es en nios de 15-20 mg/kg/da; adolescentes 12,5-15mg/kg/da; y adultos 8 a 10 mg/kg/da. Tiempo de tratamiento 90 a 120 das. La dosis se reparte en 4 veces al da. Presentacin tabletas de 30 y 120 mg. El otro frmaco es el Benznidazol (RADAMIL)
14
derivado nitroimidazlico; es efectivo en fase aguda y limitado enfase crnica e indeterminada. Los efectos colaterales incluyen, neuropata perifrica, erupcin y granulocitopenia. La dosis recomendada es 5 mg/kg/da por 60 das. (4) DROGAS ANTIPALUDICAS Es importante saber la parasitemia que tiene un paciente, para ello en el exmen de gota gruesa cuyo informe veremos as: Nmero de parsitos por 100 campos microscpicos. Menos de 40 parsitos, se informa como tal. 40-60 parsitos por 100 campos +/- (media cruz). 1 parsito por campo 2- 20 parsitos por campo 21- 200 parsitos por campo + de 200 parsitos por campo + ++ +++ ++++
FRACASO TERAPEUTICO TARDIO (FTT) Signos de peligro o malaria grave despus del da 3 , junto con parasitemia. o Regreso del paciente entre los das 4 y 21, por deterioro clnico aunado parasitemia. o Presencia de parasitemia por plasmodium falciparum en los das 7, 14 o 21. RESPUESTA CLINICA ADECUADA El paciente no presenta ningn criterio de fracaso teraputico temprano o tardo y el exmen de gota gruesa se mantiene negativo entre el da 4 y la ltima visita de control, el da 21.Es importante examinar extendidos de sangre 2 a 3 veces por da a fin de determinar si la parasitemia disminuye, su ausencia en las primeras 24 a 48 horas habla de un posible fracaso farmacolgico (5). Clasificacin antipaldicos. de los frmacos
Los antipaldicos se dividen de acuerdo a la etapa del parsito que atacan y el fin clnico correspondiente.(2) Esquizonticidas Tisulares utilizados en la profilaxis causal, son frmacos que actan contra las formas histcas primarias de plasmodio en hgado, evitando la maduracin de los esquizontes hepticos en el ciclo preeritrocitico. Esquizonticidas Titulares usados para evitar recadas, estos actan contra las formas hsticas latentes de P. Vivax y ovale que persisten despus de que pasaron a la circulacin las formas hsticas primarias. Las formas msticas latentes producen el paludismo recidivante o recadas, meses o aos despus de la infeccin inicial. La primaquina es el prototipo. Esquizonticidas hemticos usados en la curacin clnica y la supresin, actan en las etapas eritrociticas asexuadas de los parsitos del paludismo para interrumpir la esquizogonia eritrictica y terminar los ataques clnicos . Estos se dividen en dos grupos
Cuando se halla plasmodium falciparum se encuentran formas de: Anillos y se informa con una f. Gametocitos, con una g. La respuesta terapetica se la interpreta de acuerdo con el protocolo de OPS 98 (1), que evala la respuesta clnica y parasicolgica de la siguiente manera: FRACASO TERAPEUTICO PRECOZ (FTP) Signos de peligro o malaria grave los das 1, 2 o 3. o Parasitemia al da 2 mayor que el da 0. o Parasitemia al da 3 igual o mayor de 25% del recuento del da 0.
15
Los de accin Rpida, incluyen los clsicos como cloroquina, quinina y sus derivados. Los Esquizonticidas hemticos de accin Lenta menos eficaces estn: pirimetamina, Cloroguanida y antibiticos antipaldicos, los que requieren de juntarse a los del primer grupo. Las drogas antimalricas tambin se dividen en los siguientes grupos qumicos: (2) Hidroxinetilquinolenas: quinina, mefloquina (alcaloides de la chinchona) Acridinas: quinacrina, mepacrina, flaxacrina. 4- aminoquinoleinas: cloroquina, anodiaquina, hidroxicloroquina. 8- aminoquinoleinas: primaquina. Diaminopirimidinas: pirimetamina, trimetoprin. Diguanidas: cloroguanida, cicloguanil, proguanil. clorproguanil,
Reacciones adversas; nasea, vmitos, molestias gstricas, diarrea, prurito, erupciones, cefalea, vrtigo, visin borrosa, decoloracin de uas y mucosas. Retinopata a dosis alta. Trastornos electrocardiogrficos ensanchamiento del intervalo QRS, anormalidades de la onda T, hipotensin, vasodilatacin, paro cardiaco. PRIMAQUINA acta en las formas hsticas latentes de P. Vivax y ovale que persisten despus de que pasaron a la circulacin las formas histicas primarias, que provocan las recidivas y recaidas meses o aos despus. Indispensable en cura radical de malaria por P. Vivax y ovale. Mecanismo de accin, inhibe la sntesis de poliaminas en el parsito y provoca la muerte celular. Reacciones adversas, anemia leve, metahemoglobinemia, granulocitopenia, agranulocitosis, hipertensin arterial, arritmias. En individuos con deficiencia de glucosa-6fosfato deshidrogenasa defecto ligado al cromosoma que se presenta en personas con raza negra, hay hemlisis intravascular aguda. No se debe de administrar en embarazadas y en menores de 4 aos. QUININA alcaloide derivado de la corteza del rbol del quino, nicamente usada para el tratamiento de la malaria severa por falciparum. Es un esquizonticida eritrocitario de todas las especies de plasmodio y as terminar los ataques clnicos ( cura clnica); de eleccin en resistencias a cloroquina. Asociar a pirimetamina +sulfadiacina. Mecanismo de accin similar a cloroquina. Reacciones adversas, produce moderado cinconismo con tinnitus, cefalea, hipoacusia, vrtigo, visin borrosa, nasea, diarrea, hipoglucemia por hiperinsulinemia; reaccin de hipersensibilidad, prurito, hiperemia, fiebre. No usar durante el embarazo y lactancia Dosis 20mg/kg peso diluido en DW 5% administrar en 4 horas, luego 10mg/kg de
Hidroximetilfenantrenos: halofantrina. Sesquiterpenolactonas: artemisina, arremeter, artesunato sdico. Antibiticos: nimociclina, sulfadiazina. tetraciclina, clindamicina, doxiciclina, sulfadoxina,
Nuevos medicamentos: atovacuona, hidroxipiperaquina, dabequina, menoctona. CLOROQUINA, acta en la fase eritroctica asexuada , que interrumpe la esquizogonia eritrocitica y as terminar los ataques clnicos, Cura Clnica, es un esquizonticida hemtico de accin rpida. Tambin es til en profilaxis clnica. Es usado tambin para tratar la amebiasis heptica. Mecanismo de accin: se concentra dentro del parsito en el hemate, e impide la inactivacin de la HEMINA txica.( 3)
16
peso en 2-8 horas por 72 horas. Siempre monitoreo electrocardiogrfico que refleje un intervalo Q-T menor a 0,60 sg y un QRS con una amplitud menor al 25% del basal, tiene bajo riesgo de toxicidad (4) ; y control de glucemia. MEFLOQUINA (mephaquin) es un derivado de metanol de quinolina semejante estructuralmente a la quinina, tiene una larga vida media 30 das. Es un esquizonticida eritrocitario contra todas las especies de plasmodium y accin rpida, termina los ataques clnicos. Actualmente se recomienda para usar sla o de manera exclusiva en la profilaxis y quimioterapia de paludismo resistente a cloroquina y a mltiples compuestos. Mecanismo de accin, similar a cloroquina, excepto a que no inhibe la hem polimerasa; no se intercala en el ADN. Reacciones adversas: alteraciones gastrointestinales como mareo, nasea, vmito, dolor abdominal, diarrea; confusin, insomnio, psicosis, convulsiones, arritmias cardiacas. Contraindicado en embarazadas y menores de 2 aos Dosis 750mg va oral seguido de 500mg cada 12 horas 2 dosis. Presentacin tabletas de 250mg ARTEMISINA, derivan de un remedio herbario chino, los dos ms usados son ter metilico o Arremeter solucin oleosa para administracin intramuscular; y el artesunato de sodio que es hidrosoluble Es un esquizonticida eritricitario contra todas las especies de plasmodio. Se puede asociar a mefloquina. De eleccin en malaria grave y multiresistente. Mecanismo de accin: rotura de la molcula de Fe para hemo, con produccin de radicales libres y alteracin de las protenas de las membranas. Reacciones adversas leves como fiebre, reticulocitopenia transitoria, ligero aumento de
transaminasas. Se pueden administrar en el segundo y tercer trimestre del embarazo. PIRIMETAMINA, inhibe una va metablica esencial de la sntesis de cido flico del protozoario impidiendo la divisin nuclear del parsito, Antifolato (6 ). Combinado con sulfadoxina forman el Fansidar. Ocasionan poca toxicidad, en casos infrecuentes hay erupciones cutneas y depresin hematopoytica. Dosis altas generan anemia megaloblstica similar a la deficiencia de cido flico, que mejora al interrumpir el frmaco o administrar cido polnico. Utiles en caso de resistencia a cloroquina por P. Falciparum, nunca administrar slo ni en profilaxis.. Contraindicado en reacciones previas a sulfonamidas, mujeres que amamantan, lactantes menores de 2 meses de edad. Cada tableta de fansidar tiene 500mg de sulfadoxina y 25mg de pirimetamina. Por la resistencia en aumenta, reacciones secundarios serios sela usa cada vez menos. CLOROGUANIDA, acta sobre la forma mstica primaria de plasmodio en el hgado, utilizado en la profilaxis causal por P. Falciparum. La dosis profilctica de 200 a 300mg/ da , es inocua para la administracin en embarazo. Mecanismo de accin, antagonista de folatos parasitario. HALOFANTRINA, pertenece al grupo de metanoles de fenantreno, acta en las etapas eritrociticas asexuadas de los parsitos, cura clnica. Usado en P. Falciparum sensible a cloroquina y resistente a sta. Tolerada de forma satisfactoria, puede aparecer nasea, vmito, dolor abdominal, diarrea, prurito y erupciones; puede prolongar
17
el intervalo Q-T. No usar en embarazadas, mujeres que lactan y en nios menores de 1 ao. Dosis 500mg cada 6 horas 3 dosis en adultos, y 8 mg/kg peso cada 6 horas por 3 dosis. Presentacin tabletas de 250 mg (8 ). ANTIBACTERIANOS, las Sulfonamidas son esquizonticidas eritrociticos de accin lenta y son ms activos contra P. Falciparum, que contra P. Vivax. Se usa junto a la pirimetamina para mejorar su accin antipaldica. Tetraciclinas o doxiciclina, son particularmente tiles en la terapetica de un ataque paldico agudo por cepas de P. Falciparum resistentes a mltiples frmacos, inclusive resistencia parcial a quinina. Por su accin lenta es indispensable la administracin concomitante de quinina en el control rpido de la parasitemia. No administrarse en embarazadas y en menores de 8 aos. Clindamicina, es efectiva en P. Falciparum pero no se ha establecido su valor en el tratamiento de esta infeccin en relacin con otro regmenes( 7) . MALARONE, es una combinacin de proguanil y atovaquona las dos producen un efecto sinrgico, con una efectividad del 95% contra cepas de malaria de P. Falciparum resistente a otras drogas. No hay que olvidar que el proguanil es un antifolato. Esta combinacin es costosa. Dosis de atavaquona con proguanil 4 tabletas por da con comidas por 3 dias. Presentacin tabletas de 250mg de atavaquona con 100mg de proguanil.
BIBLIOGRAFIA 1)Organizacin Panamericana de la Salud. Evaluacin de la eficacia terapetica de los medicamentos para el tratamiento del paludismo por Plasmodium Falciparum sin complicaciones en las Americas. Washington, D.C.:OPS; 1998. (Documento OPS/HCP/HCT/113/98). 2)Fernandez A. G., et al.Bases farmacolgicas del consideraciones tratamiento del paludismo y para su control generales .http://www.ilustrados.com/publicaciones/EEplypluukao cvLIsB.php.2005. 3)Campins O., Drogas antimalricas : mecanismo de d e s a r r o l l o . http://www.monografias.com/trabajos10/droan/droan. shtml. 4)Russell L.,Goldman L., Bennett C. Cecil Textbook of Medicine 21th. Mc Graw-Hill Interamericana, Health Group, 2003. 5)Mandel., Douglas and Bennetts. Principles and Practice of infeccious Diseases. 5th edition, USA, 2000. 6)Litter M. Farmacologa Experimental y Clnica. 4th edicin, Buenos Aires, Argentna. 1995. 7)Goodman & Gildman, " las Bases Farmacolgicas de la Terapetica". 9th edicin .Mc Graw-Hill Interamericana Monterrey, Mxico. 1996. 8)Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A., The Sandford guide to antimicrobial therapy, USA. 2005
18
LEPTOSPIROSIS - Dr. Jhon Cuenca V.
LEPTOSPIROSIS
Dr. Jhon Cuenca V.
Es una infeccin aguda generalizada provocada por cualquier serovar de la espiroqueta Leptospira interrogans, caracterizada por una vasculits extensa. Enfermedad zoontica tambin llamada Fiebre de los Pantanos o del Fango. ETIOLOGIA Hay tres especies, Parva y Biflexa que son saprfitas, y la Interrogans que es patognica. Esta ltima tiene 23 serogrupos y ms de 200 serovares. Las leptospiras son espiroquetas mviles finamente enrolladas, bacterias aerobias obligadas Gram negatvas con un dimetro de 0,15 um es difcil verlo al microscopio de luz, usualmente visualizado por contraste de fase o tcnicas de campo obscuro. EPIDEMIOLOGIA La leptospirsis es una zoonosis de distribucin mundial, los humanos se infectan por consumo o exposicin de agua o alimentos contaminados con orina infectada. La espriroqueta vive en agua fresca, estircol, barro, y ambientes marinos en asociacin con animales y humanos. Puede vivir por ms tiempo en aguas alcalinas y suelos hmedos; muere al estar expuesta al calor , luz, detergentes o desinfectantes. En los animales la infeccin renal es subclinica , persistiendo por largos periodos en los tmulos renales e inclusive en animales inmunizados, lo que permite una eliminacin continua. PATOGENIA Una vez ingresadas al organismo la leptospira, se distribuye por el torrente sanguneo, a todo el organismo, inclusive en liquido cefaloraqudeo y ojos. A nivel heptico hay ictericia por disfuncin hepatocelular, sin necrosis, e histolgicamente cambios inflamatorios inespecificos, ectasis biliar y poca destruccin de su arquitectura. A nivel renal la lesin es de tipo tubular por hipoxemia o efecto txico directo de la leptospira. En el humor acuoso pueden permanecer meses, provocando algunas veces uvetis crnicas y recurrentes. Las manifestaciones hemorrgicas estn asociadas con reas de dao de la pared capilar y necrosis con infiltracin celular perivascular. A nivel muscular el dao es de degeneracin individual fibrilar, inflamacin con poco dao en su estructura. CUADRO CLINICO Se presenta con un Periodo de Incubacin de 1 a 21 das, como promedio de 7 a 14. Luego una Fase Septicmica, que dura de 4 a 7 das, la bacteria se la encuentra en sangre, LCR y tejidos, con cuadro clnico inespecfico parecido a la gripe. Posteriormente hay un periodo de defervescencia que dura de 1 a 2 das y aparece una tercera Fase, la Inmune, que dura de 4 a 30 das, se encuentra la leptospira en rin, orina y humor acuoso, hay la presencia de anticuerpos circulantes y el desarrollo de meningitis, uvetis, erupcin cutnea, compromiso heptico y renal. Clnicamente hay 2 formas de presentacin, la LEPTOSPIROSIS ANICTERICA, que presenta en un 90% de los casos; cuya fase Leptospirmica es subclnica o con fiebre, cefalea, mialgia, escalofro, nasea, vmito, postracin. De buena evolucin generalmente, y puede o no presentarse la siguiente fase. En tanto que la Fase Inmune, corta de 1 a 3 das con cefalea, dolor retrocular, mialgia, dolor abdominal, erupciones, adenopatas, inyeccin conjuntival ,hepatoesplenomegalia, compromiso pulmonar , o menngeo ocasional. LEPTOSPIROSIS ICTERICA, o sndrome de Weil, slo el 10% de los casos de leptospirsis tienen sta presentacin, la grave y con una mortalidad del 5 al 10%.
19
Clnicamente se presenta con ictericia intensa, hemorragias, prpura o petequias, encefalopata, insuficiencia renal con oliguria ,insuficiencia respiratoria progresiva, shock Hipovolemico y o sptico. La Convalecencia es rpida, pero puede tomar hasta 10 semanas. LABORATORIO Hay leucocitosis con desviacin a la izquierda y predominio de polimorfonucleares, eritrosedimentacin elevada; trombocitopenia en casos severos; prolongacin del tiempo de protrombina . Alteracin de las pruebas de funcin heptica, elevacin de transaminasa glutmico oxalactica , transaminasa glutmico pirvica , bilirrubina a predominio de la directa debido a colestasis intraheptica. Elevacin de creatinfosfoquinasa por el compromiso muscular. Alteracin en el sedimento de orina con la presencia de hematuria microscpica, piuria, proteinuria, elevacin de nitrogenados. La confirmacin de laboratorio de leptospirsis se realiza por: 1) Evidencia del agente etiolgico por ;a) campo obscuro y contraste de fase; b) inmunofluorescencia directa; c) tincin de plata en tejidos fijados; d) PCR; e) aislamiento por cultivo que es laborioso, baja sensibilidad, y puede durar hasta 16 semanas. 2) Presencia de anticuerpos: detectar IgM por ELISA; Aglutinacin de microcpsula ( MCAT); Prueba de Microaglutinacin (MAT); Lepto dipstick. Las aglutininas generalmente aparecen entre el 6 a 11 da. TRATAMIENTO El tratamiento etiolgico especfico con penicilina G sdica, ampicilina, amoxicilina, tetraciclina, doxiciclina, es lo adecuado a dosis convencionales por 7 das; dependiendo de la
gravedad del cuadro clnico se indicar la via oral o endovenosa. La ampicilina elimin la leptospiruria principalmente y no la tetraciclinas. Piperazilina, moxalactam, cefotaxima tambin son eficaces. En casos de insuficiencia renal severa es probable que requiera consulta nefrolgica y hemodilisis. Doxiciclina 200 mg 1 vez por semana como preventivo. La prevencin, est encaminada a eliminar el reservorio animal, vacunacin de animales domsticos. En sitios de alta incidencia se debe realizar control eficaz de ratas, desinfeccin en los lugares de trabajo contaminados y prohibir nadar en aguas contaminadas. Tambin se realizar la vacunacin del ganado vacuno y de mascotas.
BIBLIOGRAFIA 1)Mandell, Douglas, Bennetts.Principes and Practice of Infeccious Diseases. 5th edition USA.2000. 2)Russell L; Goldman L; Bennett C; Cecil Textbook of Medicine. 21th ed. Mc-Graw Hill Interamericana, Health Group. 2003. 3)Botero D, Restrepo M. Parasitsis Humana. Tercera edicin. Corporacin para investigaciones mdicas. Medelln-Colombia. 1998. 4) Guidugli F, et al. Systematic reviews on leptospirosis. Rev Inst Med Trop. Sao Paulo.2000. Jun-Feb- 42 (1) 47-9. 5) Lomar A, et al.Leptospirosis in Latin America. Infect Dis Clin North Am. 2000. Mar; 14 (1): 23-29.
20
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.
MICOSIS SUPERFICIALES
Dr. Plinio Padilla G.
Las micosis son infecciones causadas por hongos que afectan la capa cornea de la piel, faneras (pelos y uas) y mucosas, comunmente conocidas como tias. El agente causal est constituido por un grupo de hongos con caractersticas comunes y que genricamente se los conoce con el nombre de dermatofitos. CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS DERMATOFITOS Queratfilos, viven de la queratina de la epidermis, no se desarrollan ni producen lesiones en otros tejidos. Parsitos absolutos, la mayora de los dermatofitos no se los encuentra en la naturaleza como saprfitos. Por lo general son benignas, producen lesiones poco inflamatorias y curables. Contagiosas, la infeccin persiste por transmisin directa de una persona infectada, por contacto con animales domsticos (perros, gatos conejos, aves, cobayos, terneros, caballo, etc.), por contacto con alfombras, pisos hmedos, piscinas, zapatos, duchas, sobre los cuales se depositan materias crneas infectadas. Este ltimo mecanismo acta especialmente en clubes deportivos, pudiendo originar focos epidmicos en familias, escuelas, asilos, etc. CLASIFICACION: Los dermatofitos de importancia mdica pertenecen a tres gneros. Epidermophytum afectan a piel, ocasionalmente a uas, nunca a pelos. El ms importante es el Epidermophytum floccosum. Microsporum afecta a piel y pelos, el ms comn es el Microsporum cannis. Trichophytum afecta a piel, uas y pelos, los ms importantes son: el Trichophytum rubrum y mentagrophytes. EPIDEMIOLOGIA Fuentes de infeccin: Hay micosis superficiales exclusivas del hombre (Tricomicosis axilar, eritrasma, pitiriasis versicolor, epidermofitosis) se mantienen en la naturaleza por contacto interhumano, hay otras comunes al hombre y animales domsticos: perros, gatos, vacunos, equinos, que mantienen su ciclo vital por contagio interhumano, interanimal, del animal al hombre y, ms raramente del hombre al animal. Ocasionalmente la fuente de infeccin es un hongo gefilo, cuyo hbitat es la tierra (Microsporum gypseum). Factores predisponentes: Edad en los lactantes es comn la micosis del rea del paal y de la mucosa bucal causada por levaduras, en los nios y adolescentes observamos las tias tricofticas y microspricas del cuero cabelludo y piel, en los adultos las micosis de los pliegues, piel lampia, barba y bigote, uas. Sexo, las micosis superficiales afectan por igual a ambos sexos, con una ligera diferencia a favor del sexo masculino, la onicomicosis por cndida predomina en mujeres. Alteraciones del estado general, la desnutricin, diabetes, SIDA, uso de corticoides, antibiticos, inmunosupresores, predisponen a las infecciones por hongos especialmente Cndida albicans. Condiciones higinicas y sociales, el hacinamiento, malos hbitos higinicos, alimentacin insuficiente facilitan el contagio, la ropa, zapatos, sudoracin son factores que influyen tanto en la presencia cuanto en la extensin de las lesiones.
21
MANIFESTACIONES CLINICAS Clnicamente podemos diferenciar las siguientes dermatoficias. Tia del cuero cabelludo barba y bigote: Las del cuero cabelludo son ms frecuentes entre los 4 y 15 aos, se inician como una lesin eritematosa, descamativa, extendindose excntricamente, los pelos se quiebran 4 a 6 mm de su emergencia, formando una placa de 3 a 4 cm o puede adaptar una forma difusa o mltiples placas irregulares en las que se observa pelos parasitados rotos mezclados con pelos sanos. Figura 1 La micosis localizada en barba y bigote Figura 2 es frecuente en adultos relacionadas muchas de ellas con la profesin (ganaderos, agricultores) es comn la forma inflamatoria aguda en la que el folculo se trasforma en pstula fusionndose con otras dando el aspecto de un foliciltis conglobada. En nios con factores de riesgo como desnutricin o enfermedades debilitantes se puede presentar una forma de micosis del cuero cabelludo denominado Kerion de Celsi, en la que hay una intensa reaccin inflamatoria que conduce a la supuracin, se forma una placa blanda que al presionarla drena pus por todos
Figura 1 los orificios foliculares, no existe sobreinfeccin bacteriana, puede acompaarse de fiebre, linfoadenopatias regionales. El diagnstico diferencial debe establecerse con: psoriasis de cuero cabelludo, alopecia areata, foliculitis bacteriana, ticotilomania, liquen, dermatitis seborreica. La tia del cuero cabelludo, no se presenta despus de la pubertad, debido a los cidos grasos saturados que son fungicidas y que aparecen despus de la pubertad. Excepto cuando se presente algn grado de inmunodeficiencia. Tia de la piel lampia: Las lesiones se localizan en cara, trax, cuello, extremidades, abdomen, son bien delimitadas de bordes circulares o policclicos, es posible distinguir un rea perifrica compuesta de microvesculas, una zona central descamativa con tendencia a la curacin, todo ello sobre una reaccin eritematosa, las lesiones pueden
Figura 2
22
unirse formando grandes placas, pero siempre manteniendo una elevacin vesiculosa en la periferia que es caracterstica y base de la sospecha clnica de la infeccin. El diagnstico diferencial se debe realizar con: Psoriasis, eczema numular, granuloma anular, liquen plano anular, Pitiriasis Rosada de Gilbert, Pitiriasis Versicolor. Tia de los grandes pliegues: Las localizaciones ms frecuentes son la raz de los muslos, ingles, zona suprapbica, pliegues submamarios, son ms frecuentes en varones adultos, en obesos, las caractersticas clnicas son similares a la tia de la piel lampia, frecuentemente se asocia a micosis de los pies por lo que siempre se los debe examinar Cuando el agente es una levadura (Cndida) existen diferencias clnicas importantes como: reaccin inflamatoria ms intensa, exudacin, presencia de lesiones a distancia (ides). Esta etiologa es importante especialmente en las llamadas dermatitis del rea del paal, en pacientes obesos o en diabticos. Figura 3 El diagnstico diferencial debe hacerse con: dermatitis de contacto, eritrasma, psoriasis, dermatitis seborreica, en nios con dermatitis amoniacal. Pueden evolucionar hacia la cronicidad con episodios de agudizacin especialmente cuando hay condiciones de humedad y calor
que lo favorecen. Tia de los pies y de las manos: Las micosis de las manos, se localiza de preferencia en la zona palmar, suele tener un aspecto eczematoide de bordes bien limitados y es, tpicamente unilateral, suele extenderse a los espacios interdigitales y dorso, muchas veces coexiste con micosis de las uas. El diagnstico diferencial debe realizarse con dermatitis del ama de casa, eczemas. Las micosis de los pies es ms frecuente en varones, las localizadas en los espacios interdigitales suele iniciarse en el ltimo espacio, las lesiones consisten en un desprendimiento de la capa crnea, el fondo est ocupado por fisuras o grietas rodeada de una zona
Figura 3
Figura 4
23
eritematosa y hmeda, puede o no cursar con prurito. Cuando se acompaa de sobreinfeccin o eczematizacin hay dolor, bromhidrosis dando el nombre de "pie de atleta" en estos casos hay extensin de las lesiones hasta las plantas. Los bordes laterales y las plantas son tambin asiento de dermatoficias, pudiendo adoptar diferentes formas clnicas como vesculoescamosas, hiperqueratsicas y dishidrosiformes. Algunas adoptan la forma de mocasn. Generalmente suelen acompaarse de micosis de las uas. Figura 4 Tia de las uas: Se denomina tia de las uas cuando los agentes son dermatofitos y onicomicosis cuando la etiologa es por levaduras o mohos, aunque en la prctica suelen interpretarse como sinnimos, las primeras se caracterizan por tres elementos: comienzo por el borde libre en forma de cua, hiperqueratosis y cambios de color, en el caso de las onicomicosis la caracterstica bsica que la diferencia es el acompaarse de perionixis (calor, rubor, supuracin de los bordes de la ua). Se pueden afectar una, varias o todas las uas, son de evolucin lenta y progresiva, hay cambio de color a un tinte pardo o gris amarillento en forma de bandas o de una cua. Con el tiempo la ua se presenta carcomida, pulverulenta y la tabla externa deforme, erosionada e hiperqueratsica. Una forma especial de presentacin es la Leuconiquia en la que las uas presentan manchas blancas, nicas o mltiples, distribuidas al azar pudiendo llegar hasta las proximidades de la lnula. Figura 5 El diagnstico diferencial se debe hacer con: traumatismos, onicofagia, onicotilomania, infecciones virales o bacterianas (Pseudomona), psoriasis, uas encarnadas, eczemas, liquen plano, neoplasias, enfermedad de Raynaud, hipertiroidismo, artritis reumatoidea, etc. DIAGNOSTICO DE LAS DERMATOFITOSIS Examen directo: Se lo realiza obteniendo escamas de las lesiones por raspado de los
bordes de la superficie afectada, si es de las uas de la lmina interna o pelos y escamas cuando se trata de micosis del cuero cabelludo o de la barba. A la muestra as obtenida se le aplica una gota de KOH (40%) la observacin microscpica nos permitir definir si la afeccin es o no de naturaleza mictica, as como diferenciar si se trata de una afeccin causada por dermatofitos o por levaduras. Cultivo: Se obtiene sembrando parte de las escamas recogidas en la superficie del medio de Sabouraud o el de lactrimel, se incuba a 28 y 37. Al cabo de dos a tres semanas de incubacin se obtiene el crecimiento de colonias cuyo anlisis tanto macroscpico y microscpico, nos permitir la identificacin de la especie de dermatofito o levadura. Existen otros procedimientos diagnsticos como la intradermorreaccin, biologa molecular, biopsia, que no se usan en la prctica mdica diaria.
Figura 5
24
TRATAMIENTO SUPERFICIALES
DE
LAS
MICOSIS
MICOSIS PROFUNDAS Las micosis profundas se caracterizan por ser de evolucin crnica, no hay un cuadro clnico tpico, no se trasmiten de hombre a hombre, influye mucho el clima, la profesin y la susceptibilidad individual. Las lesiones se localizan profundamente, en la dermis, tejido celular subcutneo o en diversos aparatos y sistemas. Los agentes causales en su gran mayora viven saprofticamente en el suelo o sobre ciertos vegetales, e infectan al hombre mediante un traumatismo o por inhalacin. Las lesiones que producen son inflamatorias, granulomatosas y destructivas conduciendo en muchos casos a la incapacidad o a la muerte. En nuestro pas no se conoce su real frecuencia. En el laboratorio de micologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Cuenca desde 1991 al 2004 se han diagnosticado 94 casos de micosis profundas de pacientes que acuden al Hospital Regional Docente "Vicente
TIA DEL CUERO CABELLUDO, BARBA Y BIGOTE: Cuadro 1
Cuadro 1 Adaptado por: Dr. Plinio Padilla G. Se puede asociar a: Shampoo de Sulfuro de Selenio al 2% o Shampoo de Ketokonazol TIA DE LA PIEL LAMPIA, DE LOS GRANDES PLIEGUES E INTERDIGITAL a) Si el cuadro es de corta evolucin, la extensin es pequea y no ha existido tratamiento previo usamos: Tratamiento tpico: Nitrato de Isoconazol, Nitrato de Miconazol, Ketokonazol, Sertakonazol. Aplicando 1 a 2 veces al da durante 3 4 semanas. b) Si el cuadro ha sido tratado previamente, las lesiones son extensas y de larga evolucin: Tratamiento tpico ms oral: Cualquiera de los tpicos anteriores ms: Griseofulvina 20 mg/kg/da por 4 semanas Ketokonazol 8 mg/kg/ da por 4 semanas Itraconazol 100 mg/da por 15 das Terbinafina 250 mg/da por 14 das Fluconazol 50 mg/da por 15 das TIA PLANTAR Siempre usar tratamiento combinado: Tpico ms: Griseofulvina durante 2 a 3 meses; o Ketokonazol durante 2 a 3 meses; o Itraconazol durante 4 semanas; o Terbinafina durante 3 a 4 semanas. TIA DE LAS UAS: (Dermatofitos) Cuadro 2
Cuadro 2 * No se debe extraer las uas, cuando es una ua la afectada se puede usar tratamiento combinado usando lacas como Micospor onicoset o Loceryl ms va oral. Adaptado por: Dr. Plinio Padilla G.
25
Corral Moscoso" procedentes de las provincias del Austro. (vea grfico Micosis Profundas) las ms comunes son: PARACOCCIDIODOMICOSIS Figura 6 Denominada tambin Blastomicosis
Sudamericana, es una micosis granulomatosa y supurativa, de evolucin subaguda o crnica, cuyas primeras manifestaciones suelen aparecer en la mucosa orofaringea. Su agente etiolgico es un hongo levaduriforme el Paracoccidioides Brasiliensis, la va de infeccin es la inhalatoria. Se debe diferenciar la Paraccocidioidomicosis infeccin de la P.
Adaptado por: Dr. Plinio Padilla G.
26
presentarse en piel o ganglios. Diagnstico: Examen Directo, de muestras de esputo, puncin ganglionar o raspado de las lesiones ulcerativas con KOH, permiten observar clulas levaduriformes de doble pared refringentes que adoptan la forma de timn de barco que son caractersticas. Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones con hematoxilina-eosina, PAS, Grocott Cultivo, -en medio de Sabouraud con antibiticos Serologa: Presencia de anticuerpos especficos mediante la reaccin de inmunodifucin en gel de agar con antgenos estandarizados Radiologa de Torax Tratamiento: Itraconazol 200 mg./d. o Fluconazol 100 mg./d. durante 6- 8 meses CROMOMICOSIS Figura 7 Es una micosis propia de climas tropicales o subtropicales, de evolucin crnica (aos), los agentes etiolgicos en nuestro medio son: Fonsecae Pedrosoi, Cladiosporum carrionii, Phialophora verrugosa, son hongos dermaticeos que se los encuentra en la madera y la tierra, trasmitindose al hombre por microtraumas. Se inicia como una ppula pruriginosa rosada o roja que evoluciona a lesiones de tipo vegetante papilomatosa, verrugosa, seca, agrietada o pedunculada (coliflor), en su evolucin las lesiones pueden ulcerarse y presentar una secrecin pegajosa mal oliente, pueden ser aisladas o confluentes, se localizan ms frecuentemente en pies, piernas, manos, antebrazos. El diagnstico diferencial debe establecerse con: Sndrome Verrugoso Tropical, Tuberculosis cutnea, Leishmaniasis verrugosa, Esporotricosis, Epitelioma. Diagnstico: Examen Directo, Observacin de cuerpos en mrula (se requiere mucha experiencia) Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones con hematoxilina-eosina, PAS, Grocott
Figura 6 enfermedad, en el primer caso no existe sintomatologa, en el segundo caso dependiendo de el estado inmunitario y susceptibilidad puede adoptar diversas formas clnicas, como la pulmonar aguda que es rara y cursa como una neumona; la pulmonar crnica que es frecuente y clnicamente similar a la tuberculosis pulmonar; la forma diseminada aguda, slo observada en personas inmunodeficientes y la diseminada crnica que es la ms comn, en este caso las manifestaciones iniciales son cutneomucosas y pulmonares. Las lesiones a nivel de orofaringe se caracterizan por ulceraciones granulomatosas tachonadas de microabscesos y puntos hemorrgicos (estomatitis moriforme) localizadas especialmente en lengua, encas, carrillos, paladar blando, cuando se asientan en mucosa o semimucosa de labios se acompaan de un edema duro violceo (labio trombiforme). Iguales lesiones pueden
27
Cultivo, -en medio de Sabouraud con antibiticos Tratamiento: Cuando las lesiones son nicas y pequeas se puede realizar la extirpacin quirrgica o criocirugia, caso contrario est indicado el tratamiento mdico en base de Flucitosina (5-FC) 100 mg/kg/d. asociada a Itraconazol 400 mg/d. durante meses. ESPOROTRICOSIS Figura 8 Es causado por un hongo levaduriforme el Esporothrix Schenckii que habita en vegetales, paja, madera, el hombre se infecta al sufrir micro o macrotraumas. Clnicamente se suele iniciar con la llamada Primoinfeccin cutnea o complejo primario compuesto por: chancro de inoculacin (en el sitio de la lesin), linfangitis a partir del foco de infeccin y adenopata satlite. En el trayecto linftico se forman gomas, que son ndulos dermoepidermicos violceos que se reblandecen para posteriormente ulcerarse y producir una secrecin gomosa. Las lesiones se localizan en zonas expuestas. Existen otras formas clnicas como la cutnea fija, en este caso son lesiones vegetantes verrugosas o formando placas infiltradas eritematosas; la forma pulmonar y la diseminada se presenta como una infeccin oportunista en huspedes con algn tipo de inmunodeficiencia. Figura 7
Figura 8
28
Diagnstico: Examen Directo: de la muestra obtenida por raspado o puncin, en < 10% de los casos se observa los cuerpos asteroides. Cultivo, Es el mtodo que define el diagnstico, crece fcilmente a los 7-10 das Tratamiento: el de eleccin es el Yoduro de Potasio en solucin saturada, 3 a 5 g. por va oral diluidos, se puede asociar a termoterapia, otra opcin es el Itraconazol 200 mg/d. por 4 a 6 meses. ACTINOMICOSIS Figura 9 Es una micosis de naturaleza endgena causada por el Actinomyces Israel, bacteria aerobia o anaerobia facultativa que vive como saprfito en la cavidad bucal en la placa bacteriana, causando enfermedad por la accin de micro o macrotraumas en cavidad
oral. La lesin se inicia con una ppula, pstula que luego fistuliza, posteriormente la lesin adquiere un aspecto seudotumoral con una o mltiples fstulas por la que drenan una secrecin en la que pueden observarse granos (como azufre o cmola) La localizacin ms frecuente es la crvico facial. La evolucin es crnica dejando lesiones cicatrizales producto de las fstulas que se cierran para abrirse en zonas contiguas. Se debe realizar el diagnstico diferencial con Botriomicoma, Abscesos, Tuberculosis cutnea, neoplasias. Diagnstico: Examen Directo, Estudio microbiolgico de la secrecin con Tincin de Gram Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones con hematoxilina-eosina, PAS, Grocott Cultivo, en agar infusin de cerebro y corazn sin antibiticos Tratamiento, de eleccin es la Penicilina G.(15 a 20 millones, da) continuar luego de la remisin de la sintomatologa con TMX durante 3 a 6 meses segn el caso. MICETOMAS Figura 10 Son tumores o granulomas inflamatorios de naturaleza micsica o bacteriana, de evolucin crnica, caracterizados por: aumento de volumen, deformidad o destruccin de los tejidos invadidos, las lesiones son de consistencia elstica o leosa, con zonas reblandecidas y fstulas por la que drenan secreciones con granos de diverso tamao, consistencia y color dependiendo del agente etiolgico implicado, las lesiones suelen progresar por continuidad afectando primero a las partes blandas y luego al tejido seo, algunos pueden diseminarse por va hematgena. Los micetomas por hongos verdaderos (Eumycota) o maduromicosis, tienen su origen en la inoculacin por traumatismo del agente que vive en forma saprfita en el suelo o restos de vegetales, las lesiones asientan en las partes descubiertas del cuerpo, El perodo que media entre el traumatismo inoculante y la aparicin de la sintomatologa puede ser de semanas a
Figura 9
29
antibiticos Estudios por imgenes: Rx, TAC, RMN, para descartar compromiso seo Tratamiento: Si la etiologa es bacteriana usar TMP-sulfametoxazol asociado a Amikacina, durante meses, el aminoglucsido en forma alternante. La ciruga est indicada para eliminar secuestros seos. Cuando el agente es un hongo verdadero, se puede usar inicialmente el mismo esquema, pero la respuesta generalmente no da resultados, el empleo de Itraconazol a dosis de 200-400 mg./d. durante meses, ms la ciruga o inclusive la amputacin son las medidas aconsejadas. Existen diversos esquemas en los que se incluye el uso de Sulfonas, Rifampicina, Talidomida, etc., los que deben individualizarse dependiendo de la etiologa, la extensin as como la localizacin de las lesiones.
Bibliografa: Arena, R. Micologa Mdica Ilustrada. Interamericana. Mac Graw Hill, Mxico, 2003 BETTS R. Stanley,. Chapm W. Pen R. Enfermedades Infecciosas. Editorial Marban 2004 Criber B, Bakshi: Terbinafine in the treatment of onychomycosis a revew of its efficacy in high risk population and in patients with nondermatophyte infections. British Journal of Dermatology, 2004; 150: 414-420 Da Rosa Ana C, Scroferneker M, Epidemiology of Sporotrichosis: A Study of 304 cases in Brazil. Dermatology, Ed. MOSBY, Vol, 52, Number 3, March, 2005 Kibbler C.,Mackenzie D.: Principle and Practice of Clinical Mycology, Britis Library, 1996 Lecha M, Perspectivas Futuras de la Terapia Antifngica, Edi. DOYMA, PIEL, Vol. 19 # 10, Diciembre 2004 Moossavi M, Bagheri B, Scher R. Tratamiento Antigngico Sistmico. Clnicas Dermatolgicas. Ed. McGRAW-HILL. INTERAMERICANA. Vol 1, 2001 Negroni, P., Negroni R.: Micosis Cutneas y Viscerales.9 Edicin. Lpez Libreros, Buenos Aires,1989 Negroni, R.: Lecciones de Clnica Micolgica, Editorial la Agenda, Buenos Aires, 1997 Odom R, James W, Berger T,. Andrews. Dermatologa Clnica. Editorial MARBAN, 2004 Pontn J, Diagnstico Microbiolgico de las Micosis. Rev, Iberoamericana de Micologa, Bilbao, Espaa, 2002 Richardson M., Warnock D.: Fungal Infection, Diagnosis and Management, Blackwell Scientific Publications, Berln, 1993 Rippon, J.W.: Tratado de Micologa Mdica. 3 Edicin, Interamericana MacGraw Hill, Mxico 1990 Ruiz A, Cirocco A, Micosis Cutneas Profundas, Dermatologa Venezolana, Vol. 42, N 1-2004 Soto J., Hernndez A,: Micosis Superficiales y Profundas, Fasciculo 2, METRO, Bogot, 1997
Figura 10 varios aos. Los micetomas producidos por bacterias (Actinomycetales) tienen los mismos caracteres clnicos, pero su progresin es ms rpida, abarcando zonas extensas del cuerpo, con mltiples trayectos fistulosos. El agente etiolgico ms frecuente es Nocardia Brasiliensis. Diagnstico: Examen Directo, Observacin microscpica de los granos, utilizando KOH o solucin salina isotnica y tinciones de Gram y Kinyoun Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones con hematoxilina-eosina, Metenamina de Plata, PAS, Grocott Cultivo, -en medio de Sabouraud sin
30
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Nez Freile
ANTIFUNGICOS
Dr. M.Sc. Byron Nez Freile
Las infecciones por hongos han sido, hasta hace muy pocos aos, una parte de la patologa infecciosa a la que se le daba muy poca importancia, debido a que en nuestro medio eran prevalentes solo las micosis endmicas tropicales y las cutneas. Mas en los ltimos aos, debido al uso de frmacos inmunodepresores, y al VIH-SIDA, se ha hecho ms comn el aparecimiento de las micosis sistmicas o invasivas causadas por hongos multiresistentes. Esto ha obligado, en la ltima dcada, a un gran desarrollo de nuevos frmacos antifngicos. LOS POLIENOS. Se han desarrollado muchos antifngicos derivados de los polienos, de los cuales son los ms importantes, la anfotericina B y la nistatina. La anfotericina B, es un derivado de la fermentacin del Streptomyces nodosus y la nistatina del Streptomyces noursei. Estructura qumica. Los polienos son molculas anfipticas ( estructuras con funciones opuestas) que poseen una regin hidroflica, compuesta de anillos macrlidos, donde se halla un nmero variable de grupos hidroxlicos; y de una regin hidrofbica donde se halla un nmero variable de enlaces covalentes conjugados. Se los llama polienos por la presencia de estos enlaces covalentes, que son de cuatro en la nistatina ( tetraeno) y de siete en la anfotericina B (heptaeno). La anfotericina B es una sustancia insoluble en agua por lo que se formula en una suspensin micelar de 50mg de anfotericina y 41mg de desoxicolato. Actualmente se han desarrollado formulaciones lipdicas como la anfotericina B liposomal, complejo de anfotericina B con sulfato de colesteril y el complejo lipdico de anfotericina B. Ver Figura 1 Mecanismo de accin Los polienos se unen al ergosterol de la membrana plasmtica del hongo, resultando en la produccin de poros acuosos consistentes de un anillo de ocho molculas de anfotericina B, ligados hidrofbicamente a los esteroles de la membrana. Esta configuracin afecta la permeabilidad de la membrana con la salida de los componentes celulares y la consecuente muerte del microorganismo.
B
Figura 1. Estructura qumica de : A). anfotericina-B y B). Nistatina
31
Espectro antifngico La anfotericina B es un frmaco fungicida que acta sobre la mayor parte de las cepas de Candida a excepcin de C. lusitaniae y cierta tolerancia con C. lypolitica, C. guilliermondi y C. parapsilosis. Tambin acta frente a C. neoformans, Aspergillus, Zygomicetes, Trichosporon, M. furfur, y S. Schenckii. Tiene una excelente cobertura contra las micosis endmicas como H. capsulatum, B. dermatitidis, C. immitis, P. brasilensis y los agentes de la feohifomicosis. La nistatina tpica tien un espectro de accin limitado a las infecciones mucocutneas causadas por Candidas spp y en especial C. albicans . Mecanismos de resistencia A pesar del uso de los polienos por ms de 35 aos en el mercado, la resistencia a estos compuestos es muy rara. Se cree que el probable mecanismo se halla en relacin a la seleccin natural de clulas resistentes presentes en pequea cantidad en la poblacin
fngica. El mecanismo sera por modificacin de los esteroles a los que se fijan los polienos, creando una baja afinidad al objetivo teraputico. Se han hallado cepas resistentes de C. lusitaniae, C. guilliermondi y C. glabrata. Tambin se han descrito hongos con resistencia natural a los polienos como: Ps boydii, los causantes del micetoma, la hialohifomicosis, los causantes de la cromoblastomicosis, y algunos dermatofitos. Farmacocintica Los polienos tienen escasa absorcin por el tracto gastrointestinal, por lo que se han desarrollado solo formulaciones parenterales. La farmacocintica diferenciada de los cuatro derivados de anfotericina B, permite la posibilidad de modificar la dosis del antifngico al combinarlos con estructuras lipdicas para de esta manera disminuir la toxicidad y aumentar su vida media. El metabolismo y la eliminacin se mantienen de igual manera con las formulaciones lipdicas de anfotericina. Ver Tabla 1.
Tabla 1. Caractersticas farmacocinticas de los polienos. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
32
Efectos secundarios Los efectos secundarios de la administracin de los polienos se los puede dividir en agudos y txico- tisulares. Los efectos agudos estn ligados a la perfusin de la anfotericina y se presentan como: 1. Respuesta inflamatoria en ms de la mitad de los pacientes, caracterizada por fiebre, escalofros, malestar general, cefalea, artromialgias, taqupnea. 2. Afectacin cardiovascular caracterizada por hipotensin, hipotermia, bradicardia, arritmias ventriculares ( asociadas a hipocalemia). Taquipnea e insuficiencia pulmonar aguda. Los efectos txico-tisulares estn relacionados con la toxicidad intrnseca de la anfotericina sobre ciertos tejidos de la economa. 1. Nefrotoxicidad. Evidenciada por un aumento de la creatinina y que pueden deberse a una toxicidad glomerular y tubular de la anfotericina. El aumento de los azoados por lo general es reversible pero lento. La toxicidad tubular se aprecia con hipopotasemia e hipomagnesemia secundaria. Debido a esto se recomiendan como medidas preventivas, la perfusin de lquidos previamente a la administracin de la anfotericina, a ms de suplementos y vigilancia del Na , K , y Mg. 2. Toxicidad hematolgica. Anemia normoctica normocrmica, neutropenia y trombocitopenia. 3. Neurotoxicidad. Caracterizada por confusin, delirio, depresin, sicosis, convulsiones, temblores, hemiparesia, hipoacusia, vrtigo, etc. Indicaciones Teraputicas La anfotericina B se recomienda en infecciones
micticas sistmicas como candidiasis diseminada, criptococosis menngea, aspergilosis diseminada, blastomicosis pulmonar o diseminada, coccidioidomicosis pulmonar y extrapulmonar, histoplasmosis pulmonar o diseminada, paracoccidioidomicosis y esporotricosis. La nistatina en solucin oral, se la indica para el tratamiento de la candidiasis bucofarngea e intestinal. En la presentacin de vulos, para el tratamiento de la candidiasis genital. Contraindicaciones Se desaconseja administrar ante la evidencia de alergia a lo polienos o sus componentes. Interacciones medicamentosas La administracin concomitante de anfotericina B con aminoglucsidos, cefalotina, ciclosporina, AINES, diurticos, pentamidina y foscarnet potencian la nefrotoxicidad del antifngico. Anfotericina puede aumentar el efecto farmacolgico de los citostticos. Anfotericina B puede aumentar la toxicidad de la digoxina al disminuir el potasio plasmtico. Tiene un efecto sinrgico frente a Candida y Criptococcus en asociacin con fluocitosina. Dosis y vas de administracin. La administracin de anfotericina B, debe realizarse con una dosis de prueba de 1 mg disuelto en 20 ml de suero glucosado al 5% administrado durante 30 minutos, con un aumento paulatino de la dosis, hasta lograr la dosificacin ptima en un plazo de tres o cuatro das. Se recomienda administrar heparina para prevenir la flebitis e hidrocortisona para evitar la fiebre. A diferencia de la anfotericina B desoxicolato, las formulaciones lipdicas tienen la ventaja de ser
33
administradas a dosis de hasta cinco veces la cantidad de aquella y con menos efectos adversos tisulares. Ver Tabla 2. LOS AZOLES Son antifngicos de origen sinttico que derivan en su gran mayora del grupo qumico imidazol. Estructura qumica. Los azoles, son antifngicos de origen sinttico y se clasifican en imidazoles y triazoles, de acuerdo al nmero respectivo de tomos -dos o tres- de nitrgeno en el anillo azlico de cinco elementos. Los imidazoles se dividen en antifngicos de uso sistmico ( miconazol y ketoconazol) o tpico (bifonazol, clotrimazol, econazol, flutrimazol, sertaconazol y tioconazol). Los principales representantes de los triazoles son el itraconazol, fluconazol y voriconazol. Ver Figura 2. Mecanismo de accin. El principal objetivo del mecanismo de accin de los azoles es el ergosterol, principal componente de la membrana celular de los hongos. Son frmacos fungistticos, que ejercen su actividad bloqueando la sntesis del ergosterol a travs de la interaccin con la C-14 alfa.desmetilasa, la que es una enzima dependiente del citocromo P-450. Esta enzima se encarga de la desmetilacin del lanosterol a ergosterol.. La deplecin del ergosterol lleva a una alteracin de la membrana, asociada a un incremento de la permeabilidad y de la inhibicin del crecimiento celular y replicacin del hongo.
Espectro antifngico. Los azoles son excelentes antifngicos contra : C. albicans, sin embargo son resistentes las cepas no-albicans como C. tropicalis y C. glabrata. C. krusei es resistente a fluconazol pero sensible a miconazol, ketoconazol o itraconazol. Cryptococcus neoformans es ms sensible a fluconazol. Voriconazol tiene excelente cobertura contra Aspergillus spp, Candida spp,y Fusarium spp. Los agentes de las micosis endmicas como Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasilensis, Blastomyces dermatitides son ms sensibles a itraconazol que a fluconazol. Los dermatofitosis como Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, Pseudoallescheria boydii, trichosporium beigelli, Malassezia furfur y Carvularia son sensibles a todos los azoles tpicos o sistmicos . Mecanismo de resistencia La resistencia a los azoles se ha incrementado paulatinamente en especial en pacientes portadores de patologas inmunodepresoras como HIV o neoplasias. Son mltiples los mecanismos de resistencia a los azoles: la disminucin de la permeabilidad de la membrana, mecanismos de eflujo, disminucin de la sensibilidad de la 14-alfa-desmetilasa o hiperproduccin de la misma. Son resistentes a los azoles: Aspergillus -excepto a itraconazol-, los Zygomycetos, Sporotrhix schenkii, Fusarium, Scopulariopsis, Cladosporium carrionni, Phialophora verrucosa y Fonsecaea pedrossi. Farmacocintica Todos los azoles de uso sistmico tienen una buena biodisponibilidad luego de la ingestin
34
Tabla 2. Dosis, intervalos y vas de administracin de los polienos. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
C A
Figura 2. Estructura qumica de: A) Ketoconazol; B) Itraconazol; C) Fluconazol y D) Voriconazol.
35
oral. Se han desarrollado formulaciones parenterales para fluconazol y voriconazol. Presentan metabolizacin heptica, y variada excrecin renal, biliar y fecal. Ver Tabla 3. Efectos Secundarios Los azoles producen cefalea, mareos, fotofobia, nusea y vmito entre el 5-10% de los pacientes que usan formulaciones sistmicas; y afectacin cutnea como prurito y rash en menos del 5% de los pacientes con uso tpico. Aumento asintomtico de las aminotransferasas hepticas entre el 2-10 % de los pacientes. El ketoconazol puede dar impotencia, disminucin de la lbido, ginecomastia, e irregularidade menstruales. El itraconazol puede dar hipopotasemia, edema o hipertensin. Voriconazol provoca en aproximadamente el 30 % de los pacientes una alteracin visual transitoria (percepcin visual alterada) dentro de la primera hora de la ingestin oral o parenteral del mismo, por lo que se recomienda no conducir vehculos
cuando se administra este antifngico. Indicaciones Teraputicas Los azoles poseen una amplia recomendacin en el tratamiento de las enfermedades micticas, mas cada uno de sus representantes tienen sus particulares indicaciones. 1. Candidiasis orofarngea ,esofgica y vulvovaginal. Se indica el fluconazol. 2. Endoftalmitis candidisica. Se recomienda fluconazol combinado con anfotericina B 3. Candidemia, candidiasis diseminada o hepatoesplnica. Se recomienda fluconazol de inicio o luego de anfotericina B. 4. Aspergillosis. Se recomienda voriconazol. 5. Coccidioidomicosis. Terapia de induccin en fase aguda con anfotericina B y continuar con fluconazol. 6. Histoplasmosis , paracoccidioidomicosis y esporotricosis se recomienda itraconazol. 7. Criptococosis. Se recomienda fluconazol. 8. Profilaxis de pacientes inmunocomprometidos y terapia emprica antifngica en neutropenia febril. Se
Tabla 3. Caractersticas farmacocinticas de los azoles. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
36
recomienda fluconazol Contraindicaciones Hipersensibilidad a los azoles, tanto por va sistmica o tpica Interacciones medicamentosas. Debido a que el mecanismo de accin de los azoles es sobre la C-14 alfa-desmetilasa, que es un enzima dependiente de Citocromo P-450, esta enzima en los humanos es encargada del metabolismo heptico de muchos frmacos, con los que se establecen las siguientes interacciones medicamentosas: 1. Los anticidos, omeprazol y los inhibidores H2 disminuyen la absorcin del ketoconazol e itraconazol. 2. La rifampicina disminuye los niveles plasmticos de ketoconazol, fluconazol e itraconazol. 3. Carbamacepina y fenitoina disminuyen los niveles plasmticos de itraconazol y voriconazol. 4. La hidroclorotiazida aumenta los niveles plasmticos de fluconazol. 5. Los azoles aumentan los niveles de ciclosporina, difenilhidantoina, barbitricos, hipoglicemiantes orales y cumarnicos. 6. Los azoles aumentan los niveles de los bloqueadores de los canales de calcio. 7. El itraconazol aumenta los niveles de digoxina. 8. El fluconazol aumenta los niveles plasmticos de rifabutina y teofilina. 9. El ketoconazol produce efecto disulfiram con el alcohol. 10. Ketoconazol e itraconazol aumentan los niveles plasmticos de terfenadina y astemizol. 11. Voriconazol aumenta los niveles de
sirolimus y pimozida. 12. Itraconazol y voriconazol aumentan los niveles de las estatinas. Dosis y vas de administracin. Fluconazol y voriconazol tienen presentaciones orales y parenterales. Ketoconazol e itraconazol no tienen presentaciones para uso parenteral. Se recomiendan las formulaciones orales y parenterales de acuerdo a la condicin clnica del paciente. Por la presencia de efectos secundarios importantes el miconazol no se expende en formulaciones para uso sistmico, por lo que se formula solo en presentaciones tpicas. Ver Tabla 4. AZOLES TPICOS Los azoles tpicos son derivados de los imidazoles y existen muchos de ellos en variadas formulaciones para uso tpico como cremas, cremas vaginales, polvos, lociones, vulos. Los ms importantes de uso en nuestro mercado son: 1. Bifonazol 2. Clotrimazol 3. Econazol 4. Flutrimazol 5. Miconazol 6. Oxiconazol 7. Sertaconazol 8. Tioconazol Los azoles tpicos se aplican una o dos veces al da para el manejo exclusivo de dermatofitos y candidas. Se hallan indicados en micosis cutneas , candidiasis oral, y candidiasis genital. EQUINOCANDINAS Son una variante de antifngicos de nueva
37
Tabla 4 Dosis, intervalos y vas de administracin de los azoles. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile generacin que inicialmente se llamaron neumocandinas por su doble espectro de accin contra Pneumocistis carinii y Candida spp. Las equinocandinas tienes tiene tres representantes, el acetato de caspofungina (disponible actualmente en el mercado), la anidulafungina y la micafungina actualmente en estudios de fase clnica. Estructura qumica. El acetato de caspofungina es un lipopptido cclico semisinttico, con una cadena lateral Lacil que fue obtenido de la fermentacin de la Glarea Lozoyensis, un hongo aislado de las riberas del ro Lozoya. Ver Figura 3. Mecanismo de accin. La caspofungina acta inhibiendo la sntesis del 1-3- _-D Glucano, un componente importante de la pared de la clula fngica, cuya afectacin provoca inestabilidad osmtica e impide sus funciones de crecimiento y replicacin. El 1-3- _D Glucano no es un componente que se halle en las clulas de los mamferos por lo que se explica su escasa toxicidad. Espectro antifngico Se ha evidenciado una importante sensibilidad para Aspergillus spp. Candida spp incluidas C. Krusei, C. glabrata y C. dublinensis.
38
intravenosa. Ver Tabla 5. Efectos Secundarios
Tabla 5. Caractersticas farmacocinticas de las equinocandinas. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile Debido a su mecanismo de accin sobre el 1-3_-D Glucano de los hongos, la caspofungina produce pocos efectos adversos como fiebre, flebitis, nusea, vmito. Aumento de la fosfatasa alcalina, hipopotasemia, eosinofilia, proteinuria y hematuria. Indicaciones Teraputicas. La principal indicacin del acetato de caspofungina es el tratamiento de la aspergilosis invasiva en pacientes en quienes ha fallado el tratamiento con anfotericina o itraconazol. Tambin se recomienda como tratamiento en pacientes con candidiasis invasiva. Contraindicaciones Presencia de hipersensibilidad caspofungina o cualquiera componentes. a de la sus
Figura 3. Estructura qumica de las equinocandinas.
Mecanismos de resistencia Se ha descrito resistencia cruzada a los hongos no sensibles a los azoles. La caspofungina no presenta actividad frente a Criptococcus neoformans, Trichosporon begelii, Rhizopus spp y Fusarium spp. Farmacocintica Debido al tamao de su molcula, la caspofungina no dispone de una formulacin oral por lo que se administra por va
39
Interacciones medicamentosas. La asociacin de caspofungina ms ciclosporina ha evidenciado un efecto hepatotxico con aumento de aminotransferasas por lo que se recomienda evitar su coadministracin. En asociacin con tacrolimus, se recomienda la monitorizacin de este ltimo, ya que sus niveles se reducen en un 20 %.. Dosis y vas de administracin. La caspofungina es un antibitico que se administra por va parenteral con una dosis de carga mayor en el primer da para, luego continuar con una dosis menor de mantenimiento. Ver Tabla 6. ALILAMINAS Son antifngicos de origen sinttico, de los que se han desarrollado dos compuestos; la terbinafina y la naftinina. Estructura qumica. En nuestro medio se terbinafina .Ver Figura 4. Mecanismo de Accin comercializa la
Figura 4. Estructura qumica de la terbinafina.
Las alilaminas son inhibidores de la sntesis del colesterol por inhibicin de la enzima escualeno-epoxidasa, en uno de los primeros pasos de la sntesis del ergosterol. Esta inhibicin resulta en la acumulacin del escualeno, el primer precursor del ergosterol. Esta enzima no pertenece al grupo del citocromo P-450 . La accin fungicida se explica por la acumulacin del escualeno en la pared del hongo llevando a un aumento de la permeabilidad y a la disrupcin de la estructura celular. Espectro antifngico Las alilaminas son eficaces contra dermatofitos, Aspergillus, C parapsilosis, M. Furfur, C neoformans, hongos dimorfos. Los causantes de la Cromoblastomicosis (Fonsecaea, Phialophora), micetoma (Madurella), geohifomicosis (Curvularia) y Scopulariopsis.
Tabla 6. Dosis, intervalos y vas de administracin de las equinocandinas. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
40
Mecanismo de resistencia. Es muy raro el aparecimiento de resistencia por los patgenos sensibles a las alilaminas. El mecanismo se justificara por probables mutaciones en los blancos de estos antifngicos. Se ha reportada resistencia cruzada de C. glabrata tambin resistente al fluconazol. Las allilaminas no tiene actividad contra C. albicans, C. tropicalis, Fusarium, Zygomycetes y Ps. boydii. Farmacocintica. La terbinafina se absorbe muy bien por el tracto gastrointestinal, mantiene una vida media prolongada y un excelente volumen de distribucin, lo que le permite ingresar fcilmente a los tejidos. Ver Tabla 7. Efectos secundarios
Interacciones medicamentosas. La cimetidina puede aumentar los niveles plasmticos de la terbinafina. La rifampicina, fenobarbital y terfenadina disminuyen los niveles plasmticos de terbinafina. La terbinafina puede elevar los niveles de ciclosporina y nortriptilina. Indicaciones teraputicas. Las formulaciones tpicas se las indica en dermatofitosis, tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis, pitiriasis versicolor. La terbinafina por va oral, se la indica en : las dermatofitosis, tineas y pitiriasis que hayan fracasado al tratamiento tpico. Es un excelente frmaco en el tratamiento de las nicomicosis durante doce semanas. Dosis y va de administracin. La terbinafina se la expende en nuestro medio en comprimidos y en crema tpica al 1% para aplicacin cutnea. Ver Tabla 8. GRISEOFULVINA Es un antifngico de origen natural obtenido de varias especies de Penicilium incluido P. griseofulvium.
Tabla 7. Caractersticas farmacocinticas de las alilaminas. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile La terbinafina causa nusea, dispepsia, epigastralgia, ageusia y reacciones cutneas. Se ha reportado hepatotoxicidad con hepatitis colestsica, por lo que se recomienda no administrar en insuficiencia hpatocelular. Las formulaciones tpicas provocan irritacin en menos del 3% de los casos.
Estructura qumica Ver Figura 5. Mecanismo de accin Inhibicin de la mitosis celular durante la metafase, posiblemente por interaccin con los microtbulos. Por lo tanto es eficaz en hongos en fase de crecimiento activo. Espectro antifngico.
41
Tabla 8. Dosis, intervalos y vas de administracin de las alilaminas. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Figura 5. Estructura griseofulvina.
qumica
de
la
Abarca a los dermatofitos como Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton Farmacocintica En un antifngico que se administra por va oral y presenta una importante distribucin en el tejido cutneo y sus anexos, especialmente en la queratina humana. Ver Tabla 9. Efectos Secundarios Cefalea, diarrea , nusea, fotosensibilidad. Reactivacin de crisis de porfiria aguda y lupus eritematoso sistmico. En nios, efectos estrognicos. Puede provocar leucopenia,
Tabla 9. Caractersticas farmacocinticas de la griseofulvina. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile neutropenia, proteinuria. basofilia, macrocitosis y
Indicaciones teraputicas Tratamiento de las onicomicosis, tia de la piel, o del cabello . Contraindicaciones Hipersensibilidad a la griseofulvina Interacciones Medicamentosas.
42
Presenta con el alcohol un efecto disulfiram. El fenobarbital disminuye los niveles sricos de griseofulvina. La griseofulvina disminuye el efecto teraputico de los cumarnicos, anticonceptivos orales y de la ciclosporina. Dosis y vas de administracin. La formulacin de gliseofulvina ultramicronisada aumenta notablemente su biodisponibilidad. Los alimentos ricos en grasa aumentan la absorcin de la griseofulvina. Los tratamientos con grisefulvina son prolongados. Para tia capitis es de 4-6 semanas; tia corporis, 2-4 semanas; tia pedis 4-8 semanas; y tia unguium de 3-6 meses. Ver Tabla 10. FLUOCITOSINA La fluocitosina es derivado sinttico anlogo de los nuclesidos descubierto en 1957 . Estructura qumica La 5- fluoro-citosina es un anlogo de la citosina, soluble en el agua.. Es un antimetabolito fluorado de la pirimidina con un espectro antifngico reducido. Ver Figura 6
Figura 6 . Estructura qumica de la fluocitosina.
Inhibe la sntesis del RNA (interferencia de la sntesis proteica) y DNA de la clula fngica. Tiene un efecto fungisttico. La accin de la anfotericina B sobre la permeabilidad de la membrana celular, facilita el ingreso de la fluocitosina al interior de la clula. Espectro antifngico. Tiene una cobertura antifngica estrecha: C. neoformans, Candida spp, P. marneffei, alguna cepas de Aspergillus y los agentes causantes de la cromomicosis. Mecanismo de resistencia. La resistencia natural est determinada por un defecto del hongo en la citosina permeasa o citosina deaminasa, en tanto que la resistencia adquirida se basa en un defecto de la uracil fosforribosil transferasa. Puede aparecer resistencia durante el
Mecanismo de accin
Tabla 10. Dosis, intervalos y vas de administracin de la griseofulvina. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
43
tratamiento. Las cndidas son resistentes hasta en un 15%. Farmacocintica. Su absorcin por va oral es muy buena, y la disminuyen los anticidos y los alimentos. Tambin se dispone de formulaciones parenterales. Tiene una buena distribucin tisular y la concentracin en el LCR es del 74% de la srica. Ver Tabla 11. Efectos secundarios. Trastornos digestivos hasta en un 18%, hepatotoxicidad hasta en un 7%, mielosupresin hasta en un 22%. Prurito, erupcin cutnea. Indicaciones teraputicas. La fluocitosina se indica en las meningitis criptococcicas. Infecciones diseminadas como endocarditis, peritonitis, endoftalmitis, causadas por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. kruseii o C. guillermondii. En la cromomicosis como monoterapia.
Tabla 11.Caractersticas farmacocinticas de la fluocitosina. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile Contraindicaciones Hipersensibilidad a la 5-fluorocitosina. Interacciones Medicamentosas La administracin conjunta con azoles o anfotericina es sinrgica contra las cndidas y el criptococo. Altera las determinaciones laboratoriales de la creatinina. Dosis y vas de administracin. Existen en el mercado formulaciones orales y parenterales. Ver Tabla 12 TOLNAFTATO
Tabla 12. Dosis, preparados y vas de administracin de la fluocitosina. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
44
Es un antimictico de uso tpico, cuya espectro cubre dermatofitosis (Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton) y M. furfur. Est indicada para las micosis cutneas. Se lo aplica una o dos veces al da y no se absorbe tras su aplicacin tpica cutnea o intravaginal.
BIBLIOGRAFA Arathoon E. Clinical efficacy of echinocandins antifungals. Current Opinion in Infectious Diseases 2001, 14:685-691 British Medical Association. British National Formulary. 2004. Norfolk UK. Ed. Page Brous. 2004. Chiriboga M. Drogas Antimicticas. En Samaniego Edgar. Fundamentos de Farmacologa Mdica. Quito. Editorial Universidad Central. 1999; 1279-1300. Ghannoum M., Rice L. Antifungal Agents: Mode of action, Mechanisms of resistance, and correlation of these mechanisms whit bacterial resistance. Clinical Microbioly Reviews. 1999;12(4): 501-517 Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004. 34ta Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial Therapy Inc. 2004. Juregui L. Antifngicos.En Juregui Luis. Antimicrobianos: Uso teraputico en Infectologa Clnica. La Paz. Plural Editores.2002; 497-534 Lequaglie C. Liposomal amphotericin B (AmBisome): efficacy and safety of low.dose therapy in pulmonary fungal infections. Journal of antimicrobial Chemotherapy. 2002; 49(S1): 49-50
Lumbreras C., Lizasoain M., Aguado J. Antifngicos de uso sistmico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(7):366-80 Martino R. Efficay, safety and cost-effectiveness of Amphotericin B Lipid Complex (ABLC): a review of the literature. Current Medical research and Opinions. 2004; 20(4): 485-504 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona.MASSON.2004 Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 10ta Edition. 2004. Newtown. Ed Antimicrobial Prescribing INC. 2004 Stevens D., Bennet J. Agentes antimicticos. En Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica. 5ta edicin. Bs. Aires.Ed. Panamericana. 2002: 551-564. Terrel C. Antifungal Agents. Part II. Azoles. Mayo Clin Proc. 1999; 74: 78-100 Walsh T., Teppiez H., Donowilla G. et al. Caspofungin versus Liposomal Amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia. NEJM. 2004; 351(14): 1391-1402.
45
EVALUACION 11
1. En un paciente de 23 aos de edad que no refiere antecedentes patolgicos de importancia, presenta fiebre de 4 das de evolucin, lumbalgia, nasea, dolor retroocular, vmitos, con dolor abdominal tipo clico, disuria. Se realiza un examen de laboratorio encontrndose 9.000 glbulos blancos, 70% segmentados, 30% linfocitos, sedimento urinario normal. Inicia tratamiento antibitico con norfloxacino 400 mg cada 12 horas. A las 24 horas desapareci la fiebre. 24 horas despus present un rash generalizado con prurito. Cal es su diagnstico?: a. b. c. d. e. Infeccin urinaria Litiasis renal Dengue clsico Dengue hemorrgico Reaccin medicamentosa 3. En un paciente con sospecha de dengue hemorrgico con 4 das de evolucin en un hospital de segundo nivel. Usted solicitara: a. b. c. d. e. f. g. Hemograma Frotis perifrico Sedimento de orina Ecografa de abdomen y trax IgM antidengue por ELISA Todos excepto e Ninguno
4. El diagnstico confirmatorio de Dengue por ELISA preferentemente se lo realiza en: a. b. c. d. e. Primer da Cuarto da Quinto da Segunda semana Ninguno
2. Ante la presencia de fiebre de menos de 1 semana de evolucin con epistaxis, ictericia leve, hematocrito de 34%, 90.000 plaquetas, TGO 200, TGP 220, TP y TPT prolongados, sedimento de orina patolgico, por ecografa hepatomegalia leve. Presin arterial de 120/70, frecuencia cardiaca 92 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto. Usted sospechara en: a. b. c. d. e. f. g. Hepatitis A Dengue clsico Dengue hemorrgico Insuficiencia heptica Sepsis Pielonefrits Ninguno
5. La cloroquina a dosis altas produce lo siguiente excepto: a. b. c. d. e. Retinopata Ensanchamiento del intervalo QRS Hipertensin Vasodilatacin Cefalea
6. Cuando administramos quinina debemos siempre de controlar que no haya los siguientes cambios en EKG. Seale lo correcto: a. b. c. d. e. Intervalo Q-T mayor a 60 sg Intervalo Q-T menor a 60 sg Amplitud de QRS mayor al 50% del basal Todos Ninguno
46
7. Seale lo correcto con relacin a primaquina: a. Es indispensable para la cura radical de P. Vivax y P. Ovale b. Inhibe la sntesis de poliaminas en el parsito c. Acta sobre las formas hsticas primarias que provocan las recidivas y recaidas meses o aos despus d. Todos e. Ninguno 8. Seale que antibacteriano no acta sobre P. Falciparum: a. b. c. d. e. f. Doxiciclina Sulfonamidas Clindamicina Penicicilina Todos Ninguno
9. Los mecanismos patognicos relacionados con el desarrollo de la enfermedad clnica grave de P. Falciparum son: a. b. c. d. e. f. Fiebre Anemia Hipoxia tisular Alteraciones microcirculatorias Todas Ninguna
10. Seale lo incorrecto de P. Falciparum: a. b. c. d. Invade eritrocitos de cualquier edad Produce parasitemias no restringidas Invade slo eritrocitos jvenes Puede invadir ms del 20% de glbulos rojos circulantes e. Todos f. Ninguno
La evaluacin estar activa en la Web hasta el 31 de julio, fecha en la que se bloquear el acceso.

47
AT 02 X 05 01-A1
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH

Dra. Ana Paulina Celi VIH EN ADULTOS La Infeccin por el virus de Inmunodeficiencia Humana, puede considerarse un continuo desde el inicio de la infeccin por cualquiera de las vas posibles, hasta la primera manifestacin del Sndrome de Inmunodeficiencia Humana que es la fase final de la Infeccin por el virus del VIH. Figura 1
Figura 1
Diagnostico de la Infeccin por VIH. El diagnstico se basa en las pruebas que detectan anticuerpos contra el VIH. Estas pruebas se clasifican en: pruebas iniciales de deteccin o tamizaje y pruebas suplementarias
o confirmatorias. Las pruebas de tamizaje son las de ELISA y las pruebas rpidas de ltima generacin ; entre las pruebas confirmatorias estn la inmunofluorescencia indirecta, Western Blot y pruebas de deteccin de antgeno. Cuadro 1
Cuadro 1 Se considera personas infectadas con VIH, cuando presentan: Resultados reactivos en 2 pruebas de tamizaje en 2 tomas diferentes y en una prueba confirmatoria por IFI o WB. Cualquier prueba que detecte el antgeno viral o material gentico Recomendaciones pruebas de VIH para solicitar Infecciones de transmisin sexual. Tuberculosis activa. Donantes de rganos y semen. Conductas de riesgo: personas que tienen ms de una pareja sexual; trabajadoras/es sexuales; parejas sexuales de personas bajo estas caractersticas y de personas que viven con VIH/SIDA (PVVIH); personas que recibieron transfusiones o inseminacin artificial; hemoflicos; adictos a drogas por va endovenosa. Personas que soliciten voluntariamente la prueba. Mujeres embarazadas. Hijos de madres infectadas con HIV/SIDA Trabajadores de la Salud que hayan tenido accidentes laborales.
Se recomienda solicitar la prueba de VIH en los siguientes casos - Personas con: Cuadro clnico y/o de laboratorio sugestivo de infeccin por VIH (ver cuadro de enfermedades definidoras de SIDA).
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
Recomendaciones para seguimiento serolgico
realizar
Las pruebas serolgicas peridicas, se realizar a personas con resultados negativos en los siguientes casos: - En trabajadores de la salud con accidentes laborales .
- En compaeros sexuales de personas que viven con VIH (cada 6 meses) - En casos de violacin . - En hijos de madres infectadas por VIH, menores de 18 meses (ver guas peditricas) Algoritmo para el Diagnstico de VIH. Cuadro 2
Cuadro 2. El periodo de ventana dura normalmente entre 8 a 12 semanas. En personas de riesgo, es recomendable repetir la prueba de tamizaje a los 2 meses, 6 meses y al ao (hay seroconversin tarda hasta en 12 meses)
El Estado Clnico e Inmunolgico de la Infeccin por VIH SIDA se traduce en el Laboratorio como la cantidad de linfocitos TCD4 por mm3 y en las manifestaciones clnicas y la presencia de infecciones oportunistas. Figura 2 As el CDC clasifica la infeccin por VIH de acuerdo a su estado clnico e inmunolgico
Figura 2
Clasificacin del CDC Sistema de clasificacin para infecciones por VIH en adultos y adolescentes mayores de 13 aos de edad. (1993) (categoras del CDC) Cuadro 3
Cuadro 3. Todos los pacientes en las categoras A3, B3 y C1 a C3 son considerados como casos
de SIDA. * Adenopatas en dos o ms sitios extra-inguinales de 1 cm de dimetro, por ms de tres meses. ** Por ejemplo: Angiomatosis bacilar, candidiasis oro farngea, candidiasis vulvovaginal, persistente (mayor de 1 mes de duracin), pobre respuesta al tratamiento, displasia cervical severa o carcinoma "in situ"; sntomas constitucionales como: fiebre (38.5 oC) diarrea mas de 1 mes; leucoplasia oral vellosa; dos episodios de herpes zoster o ms de 1 dermatoma; listeriosis; enfermedad inflamatoria pelviana aguda; neuropata perifrica.
Categora A El paciente est clnicamente asintomtico y generalmente sin mayores hallazgos al examen fsico, excepto - en algunos casos - linfadenopata generalizada persistente (LGP), la cual se define como la afectacin de dos cadenas ganglionares no contiguas fuera de las inguinales. En esta categora se incluye tambin la infeccin (primaria) aguda por VIH.
Categora C: Eventos definidoras de SIDA para adultos. Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis extrapulmonar. Criptococcosis extrapulmonar. Criptosporidiasis con diarrea ms de 1 mes. Citomegalovirus en una localizacin adems de hgado y sistema ganglionar. Bronquitis, neumonitis o esofagitis o lceras cutneas por Herpes simplex mayor de 1 mes. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia asociada al VIH. Sndrome de desgaste: prdida de peso > 10% del habitual, ms diarrea crnica (ms de 2 deposiciones diarreicas durante ms de 30 das) o astenia crnica y fiebre de origen desconocido por ms de 30 das. Isosporidiasis con diarrea ms de 1 mes. Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 aos. Linfoma no Hodgkin o a clulas B o de un fenotipo inmunolgico desconocido, linfoma primario de cerebro o sarcoma inmunoblstico. Micobacteriosis por M.avium o M. kansasii diseminada. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis carinii. Neumona bacteriana recurrente, ms de 2 episodios en 1 ao. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Sepsis por Salmonella (no typhi) recurrente. Estrongiloidosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos (cerebral).
Categora B Sntomas de infeccin documentada por VIH y sntomas no incluidos en la Categora C, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios: Las condiciones son atribuibles a la infeccin por VIH o son indicadoras de un defecto de inmunidad celular. Las condiciones con curso clnico o manejo complicado por la infeccin por VIH. Entre las condiciones de la categora clnica B se incluyen (aunque no se limitan a ella) las siguientes: - Angiomatosis bacilar. - Candidiasis orofarngea. - Vulvovaginitis candidisica persistente, frecuente o de pobre respuesta a terapia. - Displasia cervical (moderada o severa), carcinoma cervical in situ. - Sntomas constitucionales tales como fiebre ( 38.5 C) o diarrea de duracin mayor de un mes. - Leucoplasia vellosa. - Virus Herpes zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma. - Prpura trombocitopnica idioptica. - Listeriosis. - Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abscesos tubo-ovricos. - Neuropata perifrica.
Procesos infecciosos bacterianos en VIH SIDA Infecciones respiratorias de origen bacteriano Neumona Bacteriana: La neumona bacteriana es una de las causas de morbilidad relacionadas a VIH. Las personas viviendo con VIH tienen 7,8 veces mayor probabilidad de desarrollar neumona que la poblacin general El mayor predictor de infecciones bacterianas es el recuento de CD4. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae seguido por Haemophilus influenza, Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus La infeccin por S. pneumoniae es 6 veces ms frecuentes en personas que viven con el VIH que la poblacin general. Mientras que la bacteremia es 100 veces ms frecuente. La incidencia de neumona por H. influenza es 100 veces ms alta en PVVIH, la mayora de infecciones es causada por cepas no encapsuladas. La recurrencia con el mismo o diferente serotipo es 8 a 25% ms frecuente dentro de los 6 meses en PVVIH. Tratamiento: Las terapias deben ir dirigidas hacia los agentes ms frecuentes, en especial P. neumoniae y H. influenza. Los regmenes deben incluir: 1. Como primera eleccin betalactmicos/inhibidor de betalactamasa (IBL), 2. Regmenes alternativos son cefalosporinas de 3a generacin (ceftriaxona o cefotaxima) o fluoroquinolonas con actividad contra el S. pneumoniae (levofloxacina, moxifloxacina) (AIII). Combinacin de
macrlidos o quinolonas ms cefalosporinas podran ser consideradas para casos severos (AIII). 3. En pacientes con CD4 < 100 cel/ul e historia de infecciones previas por Pseudomonas, bronquiectasias, neutropenia absoluta o relativa habra que considerar la cobertura antimicrobiana amplia. (6) Prevencin de la exposicin: No hay forma efectiva de prevenir la exposicin a Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Prevencin de la enfermedad: Se indicar vacuna antineumoccica derivada de polisacridos de 23 serotipos a todos los pacientes con CD4 >200, siempre que no hayan recibido la vacuna en los ltimos 5 aos . En los pacientes que requieran de TARMA, deber esperarse 2 meses del mismo previa la vacunacin. Se desconoce la duracin del efecto protector, pero se recomienda la administracin cada 5 aos.(CIII) Se puede vacunar a pacientes con <200 CD4 pero probablemente su respuesta humoral sea menor (CIII); se puede considerar repetir la vacuna una vez que su recuento de CD4 sea >200 como consecuencia del TARMA (CIII). La incidencia de infeccin por H. influenzae tipo B es baja por lo que no se recomienda su vacunacin . La administracin de TMP/SMX como profilaxis para PCP disminuye la frecuencia de infecciones respiratorias de origen bacteriano (AII) No se debe utilizar TMP/SMX sola para prevenir infecciones respiratorias bacterianas (DIII). En pacientes con neutropenia secundaria al
VIH; o al tratamiento farmacolgico se puede suspender la medicacin causante (CII) o administrar Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (CII).(6) Embarazo: Se recomienda administrar vacuna antineumoccica a las pacientes embarazadas infectadas por VIH y que no hayan recibido dicha vacuna en los 5 aos previos. Neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) Prevencin de la exposicin: No compartir habitaciones con pacientes que cursen con NPC (CIII). La informacin no es concluyente. Prevencin de la enfermedad: Indicaciones para el inicio de profilaxis primaria: Pacientes con CD4 < 200 cel/ml o < 14%. Candidiasis orofarngea (AI). Enfermedad marcadora de SIDA. Temperatura de 38oC durante ms de 2 semanas, descartando otras causas (BII). Cuando no sea posible el monitoreo de CD4 por > 3 meses. Cuando el recuento de CD4 sea > 200 clulas pero < 250 (BII) Droga de eleccin / Dosis: Trimetoprim / Sulfametoxazol (TMP/SMX) (AI). Un comprimido doble (forte) por da (AI). De existir sensibilidad al TMP/SMX intentar pauta de desensibilizacin. Drogas alternativas: Dapsona 50 mg BID o 100 mg/da (BI). Atovaquona V.O., 1500 mg/da (BI). Fansidar l comprimido l da a la semana.
Suspensin de la profilaxis primaria: Pacientes con TARV y CD4 > 200 cel/mm3 por ms de 6 meses (AI). Restitucin de la profilaxis primaria: Podra ser restituda si el recuento de CD4 es < 200 clulas/ul (AIII) Prevencin de recurrencia. Pacientes con antecedentes de neumona por PCP debera administrarse crnicamente profilaxis secundaria con TMS-SMX .(AI) Suspensin de profilaxis secundaria. La profilaxis secundaria podra ser descontinuada en pacientes que han incrementado el CD4 por arriba de 200 CD4 por lo menos los ltimos tres meses como resultado de la TARV (AI)
(6,21,22,23,24).
Restauracin de Profilaxis Secundaria. Si el recuento de CD4 disminuye < 200 cel/ul (AIII). Si existiera recurrencia de infeccin por PCP con conteo < 200 cel/ul (CIII) Tratamiento: Rgimen preferido: 1. Trimetropin/Sulfametoxazol. 15 a 20 mg/kg/dia V.O. o IV por 21 dias en 3 o 4 dosis . 2. Corticoides. pacientes com hipoxemia < 70 mm Hg o gradiente A-a >35 mm Hg , podran recibir corticoides ; prednisona 40 mg VO BID por 5 dias (3,4), idealmente dentro de las 72 horas de iniciada la terapia con TMS/SMX
Regmenes alternativos: 1. Clindamicina 600 a 900 mg cada 6 a 8 horas IV ms primaquina 15 a 30 mg VO por 21 dias.(6) Consideraciones generales: Algunos recomiendan dosis de 15 mg de TMS/SMX; dosis ms baja pareceran ser igualmente efectivas y mejor toleradas. (8) La resistencia del P. januveria por mutacin ha sido descrita correlacionndose a la exposicin a las sulfas, pero no parece ser asociado a fracaso teraputico . La mortalidad sin tratamiento es del 100% y con terapia adecuada de 15%; la respuesta es lenta. Las reacciones adversas al TMP/SMX han sido notadas en el 25 al 50%, los principales son : rash, fiebre, leucopenia, trombocitopenia, aumento de nitrogenados, hepatitis, hiperkalemia . Administrar acido folnico durante la fase aguda (DII) TUBERCULOSIS PROFILAXIS Prevencin de Exposicin: 1. Las personas infectadas por HIV deber ser advertidas de ciertas actividades que podran predisponer la transmisin de Tuberculosis y de ciertas ocupaciones. Estas incluyen trabajo como voluntarios, empleos en el rea de la salud y tambin en las prisiones y otros sitios considerados como de riesgo por las autoridades de salud o su mdico tratante. En caso de que el paciente deba continuar en dichas actividades deber advertrsele de las formas para evitar la transmisin de la Tuberculosis. Si el paciente contina con sus actividades se le debe adems realizar pruebas de screening para Tuberculosis sistemticamente.
Prevencin de la Enfermedad 2. Cuando la infeccin por VIH es diagnosticada , durante la primera consulta el paciente debe ser conducido a una prueba de PPD por el mtodo de Mantoux. No est recomendada una evaluacin de rutina para anergia, sin embargo existen situaciones en las cuales debe realizarse pruebas de anergia. 3. Todas las personas con una prueba de PPD positiva que en el caso de VIH es de 5 mm de induracin o ms deben realizarse una radiografa de trax y una valoracin clnica en bsqueda de Tuberculosis activa. 4. Todas las personas en quienes no se detecte Tuberculosis activa y no hayan tenido antecedentes de tratamiento de Tuberculosis deben recibir profilaxis para Tuberculosis si es que tienen un PPD positivo. Isoniacida diariamente 300 mgs. Por 9 meses. Los pacientes que reciban profilaxis con Isoniacida tambin deberan recibir tratamiento con piridoxina por el riesgo de neuropata perifrica. 5. Todos los pacientes que hayan estado en estrecho contacto personas con Tuberculosis activa debern recibir profilaxis para tuberculosis, independientemente de los resultados de su PPD, independientemente de su edad y de tratamiento, luego de que se haya excluido tuberculosis activa 6. Los anrgicos con menos de 200 CD4 deben recibir profilaxis.
Adaptado por: Dra. Paulina Celi. 1. La Tuberculosis normalmente eleva la carga viral y disminuye los CD4 por lo que cualquier esquema antiretroviral puede esperar de 6 a 8 semanas para ser iniciado., en todos los pacientes que tengan CD4 entre 200 y 350 . 2. Los pacientes sintomticos de SIDA ( no por su Tuberculosis ) o que tengan menos de 200 CD4 debern iniciar antiretrovirales inmediatamente. 3. Ante el incremento de riesgo de hepatotoxicidad monitorizar estrechamente. . 4. Si hay necesidad por intolerancia al EFV, de utilizar antiretrovirales con incompatibilidad con refampicina podr administrarse un esquema de 12 meses para la Tuberculosis sin Rifampicina (dos meses iniciales con INH+PZA+SM+EMB, seguidos de 10 meses com INH+EMB. 5. En el caso de toxicidad heptica severa el paciente debe ser hospitalizado y el manejo realizando e forma conjunta con los expertos de Tb y SIDA. 6. Como esquema alternativo por intolerancia al Efavirenz podr usarse SAQ/ RTV especialmente en el embarazo. 7. El tratamiento de Tb y SIDA deber realizarse por un equipo formado por un experto en SIDA y Tuberculosis. 8. Existen al momento interesantes estudios para probar tolerancia y eficacia en el tratamiento con Lopinavir/ ritonavir en el tratamiento de Tb / VIH. Cuadro 5
Cuadro 5 Los pacientes con meningoencefalitis tuberculosa debern utilizar dosis ms elevadas de rifampicina (20mg/kg, con dosis mxima de 600mg/dia) e isoniazida (20mg/kg, con dosis mxima de 400mg/dia), igual con peso corporal abajo de 45kg. ABREVIATURAS UTILIZADAS PARA MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS: RMP (R) = rifampicina; INH (H) = isoniazida; PZA (Z) = pirazinamida; EMB (E) = etambutol; SM (S) = estreptomicina. Infeccin diseminada por el complejo Mycobacterium Avium Prevencin de la exposicin: No existe recomendacin especfica para evitar exposicin, pues el microorganismo se encuentra normalmente en el ambiente, por ejemplo en los alimentos y el agua. Prevencin de la enfermedad: Inicio de profilaxis primaria: Recuento de CD4 < 50 cel/mm3(AI) Azitromicina o Claritromicina, en dosis: 1. Azitromicina V.O. 1200 mg a la semana (AI). 2. Claritromicina V.O. 500 mg cada 12 horas (AI). Suspensin de profilaxis primaria: Pacientes que hayan respondido a la TARV y tengan > 100 cel/mm3 por > 3 meses (AI) Restauracin de la profilaxis primaria: Reintroducir si el recuento de CD4 es < 50 a 100 cel/ul (AIII) Prevencin de las recurrencias. Indicacin: Pacientes con enfermedad diseminada documentada deberan recibir terapia de profilaxis secundaria o de mantenimiento de por vida (AII) Droga y dosis: claritromicina oral 500 mg cada 12 horas + etambutol oral 15 mg/kg/da (AI), con o sin rifabutina oral 300 mg /da (AII)). Suspensin de profilaxis secundaria: Quienes hayan recibido mas de 12 meses de tratamiento para MAC y estn asintomtico. Pacientes con incremento sostenido de CD4 (> 6 meses) y su recuente > 100 cel/mm3 despus de la TARV.
10
Restauracin secundaria.
de
la
profilaxis
Recuento de CD4 < a 100 CD4 cel/ug ( AIII) Embarazo: Las indicaciones son iguales que las normas para adultos y adolescentes (AIII) Se podra retardar el inicio luego del primer trimestre. Azitromicina es la droga de eleccin (BIII) (41), claritromicina ha demostrado teratogenicidad en animales y podra ser usada con precaucin . Para profilaxis secundaria, azitromicina + etambutol es el rgimen preferido (BIII). Tratamiento: Rgimen preferido: Claritromicina 500 mg bid VO + etambutol 15 mg /kg/dia VO (AI) . Agregar una tercera droga cuando: CD4 < 50 cel/ul, carga MAC alta o fracaso de la TARV . Amikacina 10 a 15 mg /kg/dia o ciprofloxacina 500 a 750 mg bid VO o levofloxacina 500 mg qd VO. Regimen alternativo: Azitromicina 500 a 600 mg/dia + etambutol 15 mg/kg/dia VO: Consideraciones generales: Puede iniciar la TARV simultneamente o dentro de 1 a 2 semanas (CIII). Pacientes com sntomas moderados o severos de recontitucin inmune podran recibir inicialmente antiinflamatorios no esteroides ( CIII), si los sntomas no mejoran se podra agregar corticoides 20 a 40 mg de prednisona/ da (CIII) .
El fracaso teraputico es definido por persistencia de los hemocultivos positivos a las 4 a 8 semanas. En casos de usar tres drogas, es incierto cual es la mejor, estudios con rifabutina sugieren que mejora la sobrevira y reduce la resistencia. La resistencia a claritromicina y azitromicina es inusual an en quienes estn con profilaxis primaria. Dosis mayores de claritromicina de 1 g por da han sido asociado a un aumento de la mortalidad y no deberan usarse . Se han observado mayores reacciones cuando se usa rifabutina junto con claritromicina u otras drogas que inhiben el citocromo p450 isoenzima 3A4 llevando a un mayor riesgo de uvetis . El test rutinario de muestras respiratorias y gastrointestinales para MAC no est recomendado ( DIII) Infecciones bacteriano intestinales de origen
Prevencin de la exposicin. Evitar el consumo de alimentos crudos o la coccin incompleta. Sugerir el lavado de frutas y verduras con agua clorada o hervida (BIII). Insistir en el lavado de manos y de utensillos que hayan estado en contacto con alimentos crudos. Evitar el ingerir quesos blandos y alimentos elaborados (embutidos, fiambres, salchichas) por la asociacin existente con la Listeriosis. Evitar adquirir animales domsticos menores de 6 meses de edad (BIII). Evitar contacto con animales con diarrea, as como el contacto con sus heces (BIII). Evitar el contacto con reptiles (lagartijas, iguanas, tortugas) (BIII). Durante los viajes, insistir en las medidas antes mencionadas y evitar el consumo de alimentos de dudosa procedencia (AII).
11
El tratamiento del agua con Yodo o Cloro puede ser menos efectivo que la ebullicin, pero es una alternativa cuando no hay forma de hervir el agua (BIII). Prevencin de enfermedad: No se recomienda administrar antimicrobianos profilcticos a los viajeros (DIII). Tratamiento: Pacientes con gastroenteritis por Salmonella pueden recibir ciprofloxacina 750 mg dos veces al da por 14 das (CIII) o TMP/SMX 800/160 mg c/12 horas/14 das en casos leves En casos severos o con bacteremia o CD4 < 200, prolongar este tratamiento por 4-6 semanas. Prevencin de la recurrencia:
Bartonelosis Recomendaciones de tratamiento: Estudios clnicos no randomizados y controlados han evaluado el tratamiento antimicrobiano de la bartonelosis , la eritromicina, la doxiciclina han sido usadas en tratamiento de la angiomatosis bacilar, peliosis heptica, bacteriemia y son consideradas el tratamiento de primera lnea para bartonelosis ( AII). La terapia debe durar por lo menos tres meses ( AII) . La doxiciclina es el tratamiento de eleccin en el caso de la bartonelosis del Sistema Nervioso Central ( AIII ). La Claritromicina y la Azitromicina son considerados tratamientos de Segunda Lnea. ( BII ) Tambin las Quinolonas pueden ser consideradas como una alternativa. (CIII). Manejo de la Falla al Tratamiento
Pacientes con bacteremias por Salmonella necesitan tratamiento a largo plazo (2-3 meses) a iguales dosis. La ciprofloxacina o TMP/SMX son las drogas de eleccin (BII). Los contactos domsticos deben ser investigados para ver si son portadores asintomticos de Salmonella o Shigella y que reciban tratamientos adecuados (CIII). Consideraciones especiales:
Algunos pacientes que fallen al tratamiento inicial pueden iniciar terapia de segunda lnea y algunos pueden requerir tratamiento a ms largo plazo ( AIII ). Profilaxis secundaria: No existen recomendaciones sobre profilaxis secundaria. (CIII). Sfilis
Embarazo: Recomendaciones de tratamiento: Pacientes con gastroenteritis por salmonella deben recibir tratamiento con ampicilina, cefalosporinas de tercera generacin o TMP/SMX (BIII). No administrar quinolonas. El manejo de las infecciones por sfilis en los pacientes con VIH es similar al de nos no infectados, sin embargo debe prevenirse la posibilidad de recurrencias. En todos los pacientes se debe investigar un probable compromiso del Sistema Nerviosos Central. S pa. Debindose estudiar el lquido cefalorraqudeo de todos los pacientes con sntomas neurolgicos u oculares as como en los pacientes con sfilis latente y en los que se
12
desconoce la duracin de la enfermedad. As como los pacientes sin HIV los pacientes con sfilis terciaria aortitis o Goma requieren estudio de LCR. Los pacientes con cambios en el LCR requieren tratamiento para neurosifilis. Las personas con un estadio temprano, primario , secundarios y temprano latente deben recibir una sola dosis de Penicilina Benzatinica de 2.400.000 (AII). Las terapias alternativas que incluyen doxiciclina, ceftriaxone, y azitromicina, no han sido suficientemente evaluadas en personas viviendo con VIH. Si la situacin clnica demuestra que no hay otra alternativa el monitoreo debe ser cerrado (BIII). En los pacientes con sfilis latente tarda sin neurosifilis se deben tratar con tres inyecciones semanales de 2.4 millones de unidades de Penicilina Benzatinica (AIII). La alternativa de doxiciclina dos veces al dia por 28 dias no ha sido suficientemente probada. Las personas viviendo con VIH que presenta sfilis terciaria requieren estudio de LCR y su tratamiento debe ser realizado por un experto en enfermedades infecciosas. (AIII). Los pacientes que tengan evidencia clnica o de laboratorio de neurosifilis deben tratarse con 18 a 16 millones diarios de penicilina cristalina por va intravenosa durante 10 a 14 das (AII). El monitoreo del tratamiento debe realizarse con la visualizacin cada 3,6,9,12 meses de una prueba no treponemica, para conseguir evaluar la disminucin de los ttulos. En el caso de neurosfilis se debe evaluar la normalizacin de el LCR y el VDRL debe ser negativo a los 6 meses. No est indicada la profilaxis secundaria. En el caso de embarazo la prueba para sfilis se debe ofrecer a toda mujer embarazada, si
es un pas de alta prevalencia el test se debe repetir a los 28 das y al parto. El tratamiento es similar que en la no embarazada.
BIBLIOGRAFIA Constance A. Benson, Treating Opportunistic 1. Infections among HIV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2005;40:S131-S235. 2. Bartlett Jhon and Gallant Joel. Medical Manegent of HIV infection 2004. 3. S. A. Bozzette and Others. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. California Collaborative Treatment Group. New England J Med 1990; 323: 1500. 4. Black JR, Feinberg J, Murphy RL, et al. Clindamycin and primaquine therapy for mild-to-moderate episodes of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1994; 18:905 13. p 5. Toma E, Thorne A, Singer J, et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, doubleblind, randomized trial. Clin Infect Dis 1998; 27:524 30. 6. Tern R, Alemn W, Cevallos N. Tratamiento y Profilaxis de Infecciones Oportunistas . Gua de manejo de PVVS. Ecuador 2005.. 7. Smego RA Jr., Nagar S, Maloba B, Propara M. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161:1529 33. 8. Walter Hughes et al .Comparison of Atovaquone (566C80) with Trimethoprim-Sulfamethoxazole to Treat Pneumocystis carinii Pneumonia in Patients with AIDS New England J Med 1993; 328: 1521. 9. Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J, et al. Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a double-blind, randomized, trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimethoprim, and clindamycin-primaquine. Ann Intern Med 1996; 124:792 802. 10. Nielsen TL, Eeftinck Schattenkerk JK, Jensen BN, et al. Adjunctive corticosteroid therapy for Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS: a randomized European multicenter open label study. J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5:726 3 11. National Institutes of Health-University of California Expert Panel for Corticosteroids as Adjunctive Therapy for Pneumocystis Pneumonia. Consensus statement on the use of corticosteroids as adjunctive therapy for Pneumocystis pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1990; 323:1500 4.
13
12. Montaner JS, Lawson LM, Levitt N, Belzberg A, Schechter MT, Ruedy J. Corticosteroids prevent early deterioration in patients with moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia and the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Ann Intern Med 1990; 113:14 20. 13. Gallant JE, Chaisson RE, Moore RD. The effect of adjunctive corticosteroids for the treatment of Pneumocystis carinii pneumonia on mortality and subsequent complications. Chest 1998; 114:1258 63. 14. Black JR, Feinberg J, Murphy RL, et al. Clindamycin and primaquine therapy for mild-to-moderate episodes of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1994; 18:905 13. 15. Toma E, Thorne A, Singer J, et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, doubleblind, randomized trial. Clin Infect Dis 1998; 27:524 30. 16. Smego RA Jr., Nagar S, Maloba B, Propara M. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161:1529 33 17. Kaplan J, Masur H, Holmes K. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons 2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-8):1 52. 18. Ledergerber B, Mocroft A, Reiss P, et al. Discontinuation of secondary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection who have a response to antiretroviral therapy. N Engl J Med 2001; 344:168 74. 19. Mussini C, Pezzotti P, Antinori A, et al. Discontinuation of secondary prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients. Clin Infect Dis 2003; 36:645 51. 20. Furrer H, Egger M, Opravil M, et al. Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. N Engl J Med 1999. 21. Chaisson RE, Benson CA, Dube MP, et al. Clarithromycin therapy for bacteremic Mycobacterium avium complex disease. A randomized, double-blind, dose-ranging study in patients with AIDS. Ann Intern Med 1994; 121:905 11. 22. Benson CA. Treatment of disseminated disease due to the Mycobacterium avium complex in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1994; 18(Suppl 3):S237 42. 23. 27, Jacobson MA, Yajko D, Northfelt D, et al. Randomized, placebo-controlled trial of rifampin, ethambutol, and ciprofloxacin for AIDS patients with disseminated Mycobacterium avium complex infection. J Infect Dis 1993; 168:112 9 24. Kemper CA, Meng RC, Nussbaum J, et al. Treatment of Mycobacterium avium complex bacteremia in AIDS with a four drug oral regimen. Rifampin, ethambutol, clofazimine, and ciprofloxacin. Ann Intern Med 1992; 116:466 72
25. Shafran SD, Singer J, Zarowney DP, et al. A comparison of two regimens for the treatment of Mycobacterium avium complex bacteremia in AIDS: rifabutin, ethambutol, and clarithromycin versus rifampin, ethambutol, clofazimine, and ciprofloxacin. N Engl J Med 1996; 335:377 83 26. May T, Brel F, Beuscart C, et al. Comparison of combination therapy regimens for treatment of human immunodeficiency virus-infected patients with disseminated bacteremia due to Mycobacterium avium. Clin Infect Dis 1997; 25:621 9. 27. Gordin FM, Sullam PM, Shafran SD, et al. A randomized, placebo-controlled study of rifabutin added to a regimen of clarithromycin and ethambutol for treatment of disseminated infection with Mycobacterium avium complex. Clin Infect Dis 1999; 28:1080 5. 28. Dube MP, Sattler FR, Torriani FJ, et al. A randomized evaluation of ethambutol for prevention of relapse and drug resistance during treatment of Mycobacterium avium complex bacteremia with clarithromycin-based combination therapy. J Infect Dis 1997; 176:1225 32 29. Cohn DL, Fisher EJ, Peng GT, et al. A prospective randomized trial of four three-drug regimens in the treatment of disseminated Mycobacterium avium complex disease in AIDS patients: excess mortality associated with high-dose clarithromycin. Clin Infect Dis 1999; 29:125 33 30. Masur H. Recommendations on prophylaxis and therapy for disseminated Mycobacterium avium complex disease in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1993; 329:898 904. 31. Abbot Laboratories. Clarithromycin (biaxin) [package insert]. Abbott Park, IL: Abbott Laboratories, 1995. 32. Adair immunodeficiency virus infection in pneumococcal bacteremia in San Francisco residents. J Infect Dis 1990; 162:1012 7 33. Gilks CF. Pneumococcal disease and HIV infection. Ann Intern Med 1993; 118:393 34. Boschini A, Smacchia C, Di Fine M, et al. Community-acquired pneumonia in a cohort of former injection drug users with and without human immunodeficiency virus infection: incidence, etiologies, and clinical aspects. Clin Infect Dis 1996; 23:107 13 35. Mundy LM, Auwaerter PG, Oldach D, et al. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152(4 Pt 1):1309 15. 36. Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1995; 333:845 51 37. Schuchat A, Broome CV, Hightower A, Costa SJ, Parkin W. Use of surveillance for invasive pneumococcal disease to estimate the size of the immunosuppressed HIV-infected population. JAMA 1991; 38. McEllistrem MC, Mendelsohn AB, Pass MA, et al. Recurrent invasive pneumococcal disease in individuals with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2002; 185:1364 8.
14
39. Dworkin MS, Ward JW, Hanson DL, et al. disease among human Pneumococcal immunodeficiency virus-infected persons: incidence, risk factors, and impact of vaccination. Clin Infect Dis 2001;32:794--800. 40. Guerrero M, Kruger S, Saitoh A, et al. Pneumonia in HIV-infected patients: a case-control survey of factors involved in risk and prevention. AIDS 1999;13:1971-5. 41. Gebo KA, Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Risk factors for pneumococcal disease in human immunodeficiency virus-infected patients. J Infect Dis 1996;173:857--62. 42. CDC. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997;46(No. RR-8):1--24. 43. Breiman RF, Keller DW, Phelan MA, et al. Evaluation of effectiveness of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch Intern Med 2000;160:2633--8. 44. Spach DH, Koehler JE. Bartonella-associated infections. Infect Dis Clin North Am 1998; 12:137 155 45. Houpikian P, Raoult D. Molecular phylogeny of the genus Bartonella: what is the current knowledge? FEMS Microbiol Lett 2001; 200:1 7. 46. Baron AL, Steinbach LS, LeBoit PE, Mills CM, Gee JH, Berger TG. Osteolytic lesions and bacillary angiomatosis in HIV infection: radiologic differentiation from AIDS-related Kaposi sarcoma. Radiology 1990; 177:77 81 47. Koehler JE, LeBoit PE, Egbert TG, Berger TG. Cutaneous vascular lesions and disseminated catscratch disease in patients with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and AIDS-related complex. Ann Intern Med 1988; 109:449 55 48. LeBoit PE, Berger TG, Egbert BM, Beckstead JH, Yen TS, Stoler MH. The histopathology and differential diagnosis of a pseudoneoplastic infection in patients with human immunodeficiency virus disease. Am J Surg Pathol 1989; 13:909 20
49. Regnery RL, Olson JG, Perkins BA, Bibb W. Serological response to Rochalimaea henselae antigen in suspected cat-scratch disease. Lancet 1992; 339:1443 50. Simon DM, Cello JP, Valenzuela J, et al. Multicenter trial of octreotide in patients with refractory acquired immunodeficiency syndrome-associated diarrhea. Gastroenterology 1995; 108:1753 60. 51. The EACS Euro guidelines Group. European guidelines for the clinical management And treatment of HIV-infected adults in Europe. AIDS; 17(2): S3 S26 52. IDSA Guidelines. Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2004; 39:609 29 53. New York State Department of Health. Primary care approach to HIV-infected patient. 2004. http://www.guideline.gov 54. BRASIL. Ministrio da Sade. Atualizao das recomendaes para Tratamento da co-infeco HIVtuberculose em adultos e adolescentes, Braslia, 2004. 16
15
INFECCION POR VIH EN NIOS

Dra. Greta Mio Len. Antes de iniciar el abordaje de la infeccin por VIH en nios es imprescindible que el Pediatra y fundamentalmente el Gineclogo conozcan que existen formas de EVITAR QUE UN NIO SE INFECTE POR EL VIRUS DEL VIH, ES DECIR QUE SE PUEDE TRABAJAR EN PREVENCIN, que es ms importante que tratar un nio infectado por VIH, por lo que se menciona brevemente que existen 4 escenarios clnicos en mujeres embarazadas infectadas por el VIH:
Escenario # 1: Mujeres embarazadas infectadas por VIH que no han recibido terapia antirretroviral previa Escenario # 2: Mujeres embarazadas infectadas por VIH que reciben terapia antirretroviral en el actual embarazo Escenario # 3: Mujeres infectadas por VIH en trabajo de parto que no han tenido terapia previa
Autor: Dra. Greta Mio Len Escenario # 4: Neonatos que nacen de madres infectadas que no han recibido terapia ARV previa ni durante el trabajo de parto. El beneficio con antirretrovirales se produce slo si son administrados dentro de las 48 primeras horas de vida. El tratamiento debe ser iniciado a las 6 8 horas del nacimiento con: AZT 2 mg/kg/dosis c/6 horas por 4 semanas.
16
INFECCION POR VIH EN NIOS - Dra. Greta Mio Len
DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH EN NIOS: Para efectos de diagnosticar infeccin por VIH en nios/nias, se recomienda las siguientes definiciones, tomando como base la propuesta de 1994 del CDC de Atlanta. Infectado con VIH: A. Menor de 18 meses que tenga un ELISA para VIH reactivo o que sea hijo de madre infectada por VIH y cumpla con cualquiera de las siguientes condiciones: Resultados positivos en 2 determinaciones separadas de una o ms de las siguientes pruebas diagnsticas: PCR para VIH (Reaccin en Cadena de Polimerasa). Disponible en el pas. Cultivo para VIH. Deteccin de Antgeno p24 disociado de complejos inmunes. O que presente criterios clnicos para diagnstico de SIDA. B. Nio de 18 meses o mayor, hijo de madre infectada por VIH o infectado por otros mecanismos de transmisin (contacto sexual, transfusiones), que cumpla con una de las siguientes condiciones. Que presente anticuerpos para VIH por Elisa en dos muestras diferentes y Western Blot o IFI
Que cumpla cualquier criterio referido en el #A Expuesto Perinatal: Todo nio menor de 18 meses de edad que cumpla con una de las siguientes condiciones: Que tenga un ELISA para VIH reactivo, o sea Hijo de madre VIH positiva y que se desconozca su estado serolgico. Serorrevertor: Hijo de una madre infectada por VIH que presenta una prueba inicial de ELISA para VIH reactiva y una prueba posterior de ELISA para VIH no reactivo en lo posible a los 18 meses de edad y No ha tenido otra evidencia de infeccin (por laboratorio) -no ha tenido 2 pruebas de deteccin viral positivas, si se le ha realizado-, y No presenta ninguna condicin definitoria de SIDA Ver Tablas siguientes. El VIH en nios ocurre generalmente por va perinatal, (intratero, parto y lactancia materna) en el 90% de los casos, en pases en vas de desarrollo como el nuestro, pero puede ocurrir tambin por va sexual o por transfusiones. La tasa de transmisin vertical del VIH es del 30%
Autor: Dra. Greta Mio Len
17
18
INFECCION POR VIH EN NIOS - Dra. Greta Mio Len
Indicaciones para inicio de terapia antiretroviral en nios infectados por el VIH de acuerdo a Clasificacin del CDC 1994 Alteracin inmunolgica Ausente (1) Moderada (2) Grave (3) N N1 N2 N3 A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3
No Tratar. Observar Considerar tratamiento Tratar Los cuadros sombreados corresponden a las categoras clnicas e inmunolgicas para indicacin de ARV
tabla 7
19
sin ninguna medida, pero sta puede disminuir hasta el 1% si se realiza tratamiento profilctico con antiretrovirales a la embarazada y se programa la cesrea a las 38 semanas. Cada vez ms en todos los pases inclusive en los pases en vas en desarrollo, como Tailandia, por ejemplo, disminuye el nmero de nios infectados por el VIH pero sto es debido slo al compromiso de los profesionales de salud en realizar un trabajo de prevencin de transmisin del VIH de madre a nio. Sin embargo se continan detectando en nuestro medio, nios infectados por el VIH que con todas las medidas pertinentes se les ofrece una calidad de vida y longevidad cerca de lo normal. Existen adems consideraciones nicas para lactantes, nios y adolescentes. As por ejemplo, un nio de 9 meses con un ELISA VIH reactivo no necesariamente est infectado, y los anticuerpos presentes pudiesen ser de la madre. El diagnstico con pruebas como reaccin en cadena de polimerasa con ARN del VIH (la carga viral) se puede establecer en 30-50% de los nios/nias en el primer mes de vida y en el 95% de los nios/nias, entre los 3 y 6 meses de edad. Si se decide iniciar la terapia antiretroviral en nios es importante definirlo conjuntamente con la familia, analizndolo con el cuidador en especial, determinar el grado de enfermedad del cuidador si ste es un padre, o si el cuidador/a es capaz de asumir esta responsabilidad (abuelita por ejemplo). La adherencia es un objetivo importante que debe tenerse en cuenta desde el inicio. Se describe en este artculo los escenarios clnicos que se pueden presentar en las mujeres embarazadas infectadas por el VIH con enfoque a la prevencin de la transmisin madre-hijo del VIH, el diagnstico epidemiolgico, clnico y de laboratorio de infeccin por VIH en nios, la clasificacin clnica e inmunolgica, el sistema de clasificacin peditrica, las indicaciones para inicio de terapia antiretroviral en nios infectados por el VIH de acuerdo a
Clasificacin del Center for Diseases Control (CDC) en Atlanta, EEUU, 1994 y las opciones antiretrovirales recomendadas para inicio del tratamiento de la infeccin por VIH en nios.
BIBLIOGRAFA 1. WHO Scaling up antiretroviral therapy in resourcelimited settings: Treatment guidelines for a public health approach. Expansin del tratamiento antirretroviral en entornos con recursos limitados. Directrices terapeticas para un enfoque de salud pblica. Revisin de 2003, Organizacin Mundial de la Salud http://www.who.int/hiv/en 2. Guidelines for the use of antiretroviral agents in Pediatric HIV Infection. March 24, 2005. www.hivatis.org. 3. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Red Book 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26h ed. Library of Congress, American Academy of Pediatrics; 2003 4. Gua de manejo Antirretroviral de las personas que Viven con el VIH/SIDA, Mxico, 2005, http://www.salud.gob.mx/unidades/conasida/medicos /guias/medica/guia.pdf 5. Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994. 43 (No. RR-12): 1-10 6. Pizzo P, Wilfert C. Pediatric AIDS,Third edition, Williams & Wilkins 1998 7. Palumbo PE: HIV/AIDS in infants, children and adolescents Ped. Clin. Of North Am. 2000; 47: 155-169 8. Mofenson L. Human Retroviruses in Chapter 192. Feigin R. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 1997, 2181 2183 9. Havens PL. Principles of Antiretroviral treatment of Children and Adolescents with Human Immunodeficiency virus infection. Seminars of Pediatric Infectious Diseases 14,4,2003:269 285 10. Guia de tratamento clnico da infecao pelo HIV em criamas Programa Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade Brazil,2003 11. Gua para la Atencin Mdica de Pacientes con Infeccin por HIV/SIDA en Consulta Externa. Servicio de Infectologa. Hospital del Nio. Repblica de Panam. Ao 2002. 12. Ramos JT, De Jos MI, Polo R, Fortuna C, Mellado MJ , Muoz-Fernndez MA y cols, Grupo Colaborativo Espaol de VIH Peditrico (CEVIHP), Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP), Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) y Plan Nacional sobre el Sida (PNS) del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC).Recomendaciones CEVIHP/SEIP/ AEP/PNS respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el VIH Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):279-312 27
20
TERAPIA ANTIMICROBIANA SECUENCIAL - Dr. Byron Nez Freile
TERAPIA ANTIMICROBIANA SECUENCIAL

Dr. M.Sc. Byron Nez Freile La Terapia Antimicrobiana Secuencial (TAS) se define como el cambio de un tratamiento antimicrobiano con una formulacin parenteral (intravenoso), a un tratamiento antimicrobiano por la va oral usando el mismo u otro antibitico con una cobertura bacteriana similar. En el lenguaje anglosajn este comportamiento teraputico se lo ha llamado " Switch Therapy" el cual se refiere al reemplazo de un antibitico parenteral, por uno oral. la administracin oral. Por lo que se deduce el aumento de los gastos monetarios que conllevan al uso de antibiticos IV, con la consecuente prolongacin de la estancia hospitalaria que deriva de su administracin. Por lo ranto el desarrollo de una estrategia que estimule una actitud prescriptora de la terapia antimicrobiana secuencial, es conveniente tanto para el paciente y costoefectiva para la economa del hospital. Curso Clnico Infecciosos de los Procesos
Luego de iniciada la terapia antimicrobiana, la mayora de los pacientes portadores de infecciones moderadas o graves seguirn un curso clnico caracterizado por tres perodos: 1. Un primer perodo o fase Clnicamente Inestable que se inicia con la instauracin del tratamiento antimicrobiano IV, el que suele durar de 48 a 72 horas. 2. Luego de que el paciente llega a un punto de estabilidad clnica, se inicia el perodo de Mejora Clnica Precoz. Perodo en el cual se aprecia una tendencia a la normalizacin de los signos, sntomas y datos de laboratorio. 3. El tercer perodo de Mejora Clnica Definitiva, se caracteriza por la recuperacin de los signos y sntomas, en tanto que las anomalas del laboratorio se normalizan. Este perodo finaliza cuando el paciente se ha curado del proceso infeccioso. Ver Figura 1 La estrategia antimicrobiana convencional en los pacientes hospitalizados siempre ha sido continuar el tratamiento antimicrobiano parenteral o IV desde el inicio de la admisin
Grfico 1. Uso antibiticos en pacientes hospitalizados. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile Aunque se ha definido que alrededor de los tres cuartos del consumo de antibiticos se los realiza a nivel comunitario, los costos del 25% restante que se consumen en los hospitales, son mayores debido al uso de costosos antibiticos de amplio espectro en formulaciones intravenosas (IV) durante tiempos prolongados. Los costos de las formulaciones de antibiticos por la ruta IV son hasta diez veces ms caros que los mismos en formulaciones equivalentes para
21
enfermedades infecciosas. Biodisponibilidad. Uno de los principios farmacolgicos que sustentan el uso de formulaciones orales es la absorcin del antibitico en el tracto gastrointestinal. El principio de biodisponibilidad del antibitico, alude a la fraccin de una dosis administrada por la va oral que llega a la circulacin sistmica. Esta se expresa como una magnitud porcentual ( porcentaje de dosis absorbida). La biodisponibilidad de los antibiticos es muy variada y se consideran como aptos para una terapia secuencial, aquellos que superan el 50% de absorcin oral. . Este tipo de formulaciones orales administradas en dosis e intervalos adecuados, logran similares concentraciones farmacolgicas que las formulaciones intravenosas. Entre los antibiticos con una importante biodisponibilidad oral se encuentran : las quinolonas( ciprofoxacino, levofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino), cefalosporinas ( cefradina, cefaclor, cefalexina), aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina) con o sin Inhibidor de Beta-lactamasas, metronidazol, linezolid, cotrimoxazol, clindamicina, fluconazol, etc. Ver Tabla 1 No hay que olvidar las potenciales interacciones de los antibiticos con otros frmacos: la absorcin de las quinolonas y los antifmicos puede ser disminuida por el consumo de anticidos o sucralfato; de la misma manera la absorcin de itraconazol se ve favorecida por la administracin de cocacola. En la terapia oral se debe tomar en cuenta los intervalos de administracin, determinados por la vida media del antibitico, por lo que preferiblemente se recomiendan aquellos de una a dos tomas diarias. En trminos prcticos se dan situaciones que impiden la secuencia con un frmaco similar, por ausencia de su formulacin oral, como las
Figura 1. Perodos de recuperacin de pacientes infectados. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile hasta el perodo de mejora clnica definitiva. Estos tratamientos parenterales por lo comn los prolongamos durante siete a diez das en promedio. La clave del tratamiento secuencial es la identificacin del punto de estabilidad clnica cuando el enfermo pasa del primer perodo Clnicamente Inestable- al segundo perodo Mejora Clnica Precoz-, siendo este momento el adecuado para iniciar la terapia oral. Principios Farmacolgicos del TAS En el entorno hospitalario cuando se trata enfermedades infecciosas, que de por si son, de moderadas a graves, consideramos que la terapia IV es la de eleccin ya que de esta manera se logran altas concentraciones pico del antibitico, de manera fcil y rpida, determinando de esta manera un adecuado impacto en la eficacia clnica como microbiolgica. En la actualidad este concepto se ha modificado para la mayor parte de los antibiticos, as por ejemplo: para los betalactmicos penicilinas y cefalosporinases el tiempo en el cual el antibitico se halla sobre la Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM); o en el caso de las quinolonas, es el Area Bajo la Curva ( AUC) sobre la CIM, las que determinan el impacto tanto clnico como microbiolgico en el tratamiento de las
22
TERAPIA ANTIMICROBIANA SECUENCIAL - Dr. Byron Nez Freile
cefalosporinas. No existen formulaciones orales de cefapirina, cefuroxima y ceftriaxona o cefotaxima las que pueden ser secuenciadas a cefalexina, cefuroxima axetil o cefixima, respectivamente. Cabe aadir que se puede realizar la terapia secuencial con un antibitico de un grupo farmacolgico diferente, siempre y cuando el espectro antibacteriano sea el mismo. Un ejemplo de ello es la terapia secuencial de vancomicina o teicoplanina en infecciones por Staphylococcus Oxa-Resistente, con linezolid por va oral cuya biodisponibilidad es del 100%. Cundo debo realizar la terapia antimicrobiana secuencial? Para que la terapia antimicrobiana
secuencial sea segura, eficaz y costo-efectiva se deben identificar los pacientes apropiados en el momento adecuado. Se han creado diferentes protocolos, mediante cuya aplicacin, podemos predecir el momento adecuado para la terapia secuencial. Consideramos que el Score de la Universidad de Dundee (UK) es el ms simple y adecuado para aplicarlo en nuestro medio. Ver Tabla 2 La patologas infecciosas en las que se ha demostrado la validez de la terapia secuencial con serios estudios controlados son: a. b. c. d. e. f. g. h. Neumona adquirida en la comunidad. Exacerbaciones infecciosas de la EPOC Pielonefritis Infecciones intrabdominales. Neutropenia febril. Infecciones de piel y tejidos blandos. Osteomielitis. Tifoidea.
Tabla No 1.Porcentaje de biodisponibilidad de antibiticos. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Tabla 2. Criterios de la Universidad de Dundee, para Terapia Antimicrobiana Secuencial Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
23
En resumen, se debe destacar la importancia de la terapia secuencia con sus ventajas aadidas, tanto para el paciente como para la institucin prestadora de los servicios de salud. Tabla 3
Tabla 3. Ventajas de la Terapia Antimicrobiana Secuencial. Adaptado por: Dr. Byron Nez Freile
Bibliografa: Barlow G., Nathwani D. Secuential Antibiotic Therapy.Current Opinin Infectious Diseases.2000;13:599-607 Ramirez J., Vargas S., Ritter G. Early switch from Intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge. Arch Intern Med. 1999;159: 2449-2454 Ramirez JA. Morrissey I., Ambler J. Infecciones graves y Fluoroquinolonas. 2003.Sciencie press LTD Londres.
24
EVALUACION 12
1. La terapia antimicrobiana secuencial se sustenta en cual de los siguientes parmetros farmacocinticos? a. Vida Media b. Biodisponibilidad c. Volumen de distribucin d. Va de eliminacin e. En ninguno de los anteriores 2. El cefadroxilo es una cefalosporina que se convierte en una buena opcin de terapia secuencial para cul de los siguientes antibiticos parenterales? a. Cefotaxima b. Ceftriaxona c. Cefepima d. Cefapirina e. Cefuroxima 3. Est evaluando a un neonato de 2 das de edad, cuya madre no haba recibido atencin prenatal. El ELISA para VIH en la madre fue positivo cuando se hospitaliz para tener su parto. Ella desconoca su estado de VIH. El parto fue por cesrea y no hubo complicaciones. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera: a. Como la madre no tena un diagnstico previo, probablemente tiene una carga viral baja y por lo tanto est en menor riesgo de transmitir VIH a su hijo b. El parto por cesrea probablemente redujo el riesgo de transmisin perinatal de VIH c. Las posibilidades de que su hijo haya adquirido la infeccin de VIH de su madre son del 50% d. Se debe alentar a la madre a amamantar al lactante una vez iniciado el tratamiento antiretroviral 4. Usted comienza la evaluacin por VIH del Recin nacido descrito previamente. Cul de los siguientes resultados confirma un diagnstico de infeccin por VIH? a. Recuento de CD4 de 1500/mm3 b. Concentraciones elevadas de Inmunoglobulinas G y M c. ADN de VIH positivo por Reaccin en cadena de Polimerasa d. ELISA para VIH positivo e. Western Blot Positivo
25
5. La tasa de transmisin vertical del VIH en nuestro pas, muy probablemente oscila entre. a. 5 - 15 % b. 10 - 20% c. 30 - 40% d. 50 - 70% 6. La transmisin perinatal del VIH puede ocurrir en todas, excepto: a. Antes del embarazo b. Durante el embarazo c. Durante el trabajo de parto d. Despus del parto 7. Se diagnostica la Infeccin por VIH de acuerdo al algoritmo nacional con: excepto a. Dos pruebas de tamizaje y una confirmatoria b. Una prueba de tamizaje y una confirmatoria c. Presencia de cualquier evidencia de antgeno viral d. Ninguna de las anteriores es correcta 8. Se consideran eventos definidores del SIDA los siguientes, excepto:
26
a. Citomegalovirus en una localizacin adems de hgado y sistema ganglionar b. Bronquitis, neumonitis o esofagitis o lceras cutneas por Herpes simplex mayor de 1 mes c. Histoplasmosis extrapulmonar. d. Displasia cervical o Ca cervical in situ 9. En el tratamiento de la Neumona Bacteriana en el VIH positivo se deber incluir excepto: a. Como primera eleccin betalactmicos/inhibidor de betalactamasa (IBL) b. Regmenes alternativos son cefalosporinas de 3a generacin (ceftriaxona o cefotaxima) o fluoroquinolonas con actividad contra el S. pneumoniae (levofloxacina, moxifloxacina) c. Combinacin de macrlidos o quinolonas ms cefalosporinas no deberan ser considerados d. Ninguna de las anteriores es correcta 10. Son indicaciones para prevencin primaria de Pneumocistis jiroveci excepto:
a. Pacientes con CD4 < 200 cel/ml o < 14% b. Candidiasis orofarngea c. Enfermedad marcadora de SIDA d. Cuando no sea posible el monitoreo de CD4 por > 3 meses e. En casos de contacto familiar de Tuberculosis o PPD positivo
La evaluacin estar activa en la Web hasta el 31 de agosto, fecha en la que se bloquear el acceso.

27
AT 02 X 05 01-A2
RESPUESTAS DE EVALUACIONES
1
USO RACIONAL DE ANTIBITICOS
MDULO 1
EVALUACIN No. 1
5. Si trato un evento infeccioso en un paciente con un cncer de vas biliares, puedo recomendar la administracin de ceftriaxona: a. Verdadero b. Falso 6. Al tratar un evento infeccioso respiratorio con un cetlido, cul de los siguientes macrlidos escogera?: a. Eritromicina b. Azitromicina c. Espiramicina d. Tlitromicina e. Claritromicina 7. Son las infecciones agudas de vas respiratorias superiores a indicacin necesaria de tratamiento antimicrobiano?: a. Si b. No 8. Un paciente, quien recibe terapia antifmica, presenta un aumento importante de sus aminotransferasas. Cul frmaco aduce ser causal de este efecto adverso?: a. Isoniacida b. Rifampicina c. Pirazinamida d. Etambutol 9. En un paciente que se halla con tratamiento a base de itraconazol para una micosis sistmica; el uso de ranitidina aadido a anticidos determina en el antifngico: a. Aumento de su biodisponibilidad b. Disminucin de su biodisponibilidad c. No determina ningn cambio en su biodisponibilidad 10. En un adolescente en quien presume un diagnstico presuntivo de faringitis estreptoccica, luego de considerar los principios generales de la
1. El intervalo de administracin de un antibitico est determinado por lo siguiente, excepto: a. Vida media de antibitico b. Dosis administrada c. Concentracin del antibitico en el sitio de infeccin d. Efecto post-antibitico e. El volumen de distribucin del antibitico 2. De las siguientes cefalosporinas, cual de ellas pertenece a la cuarta generacin: a. Ceftazidima b. Ceftriaxona c. Cefotaxima d. Cefepima e. Cefuroxima 3. Actualmente el intervalo de administracin de los aminoglucsidos con menor efecto nefro y ototxico es: a. Cada 12 horas b. Cada 8 horas c. Cada 24 horas d. Cada 6 horas e. Cada 4 horas 4. De los siguientes antimicrobianos, cul cree usted es el menor recomendado para una terapia secuencial oral?: a. Metronidazol b. Ampicilina c. Moxifloxacino d. Fluconazol e. Cotrimoxazol
terapia antimicrobiana. Cul antibitico administrara?: a. Azitromicina oral b. Amoxicilina oral c. Penicilina Benzatnica IM d. Claritromicina e. Cefalexina oral
______________________________________________________
3. En consecuencia, usted concluye que el macrlido acta: a. Ligndose a las PBP b. Inhibiendo la Sntesis de precursores de cidos nucleicos c. Ligndose a las Betalactamasas d. Ligndose a la Subunidad Ribosomal 50 S e. No acta mediante ninguno de los mecanismos anteriores 4. Luego del cultivo de esputo, se encuentra un crecimiento importante de Pseudomona aeruginosa, sensible a ciprofloxacino por lo que se administra esta quinolona, cuyo mecanismo de accin es: a. Ligndose a las PBP b. Inhibiendo la Transcripcin del ADN Bacteriano c. Ligndose a las Betalactamasas d. Ligndose a la Subunidad Ribosomal 50 S. e. Inhibiendo la Topoisomerasa II
MDULO 2
EVALUACIN No. 2
1. En el tratamiento de un paciente con Neumona Adquirida en la Comunidad se prescribe Ampicilina + Sulbactam aadido a Claritromicina. Si presumo que la neumona es causada por Haemophylus Influenzae resistente a ampicilina, mediante cul mecanismo cree usted que acta el sulbactam? a. Ligndose a las PBP b. Inhibiendo la ADN Girasa c. Ligndose a las Betalactamasas d. Ligndose a la Subunidad Ribosomal 50 S e. No acta mediante ninguno de los mecanismos anteriores 2. Por lo tanto, mediante cul mecanismo de accin acta el Beta-lactmico? a. Ligndose a las PBP b. Desestructurando la membrana citoplasmtica c. Ligndose a las Betalactamasas d. Ligndose a la Subunidad Ribosomal 50 S e. No acta ,mediante ninguno de los mecanismos anteriores
CASO 1 Mujer de 28 aos de edad que presenta polaquiuria y disuria. El mdico tratante le diagnostica una infeccin en vas urinarias (IVU); basndose en los sntomas descritos, le prescribe trimetoprim-sulfametoxazole (SXT) por tres das. Esta es su cuarta infeccin en los ltimos 8 meses. Todos los episodios han sido manejados con SXT. Debido a que se siente mejor la paciente decide descontinuar el tratamiento. Slo lo cumpli por un da. Una semana ms tarde presenta fiebre, dolor en zona lumbar, escalofros y aumento en la frecuencia urinaria. Acude al servicio de emergencia, donde se le realiza un examen de orina y un urocultivo. El resultado del cultivo de orina es el siguiente: Sobre 100.000 ufc/cc de orina de Escherichia coli. Resistente a SXT
5. La paciente inicialmente present un cuadro de cistitis. La E. coli es la causa ms comn de IVU no complicada especialmente en mujeres. Al parecer no se realiz ningn urocultivo en las infecciones anteriores. Seale lo que es correcto: a. Los urocultivos pueden no ser realizados en primera instancia en una IVU no complicada. Se indica un tratamiento emprico b. En IVUs repetidas, los urocultivos deberan ser solicitados para determinar el patgeno inicial y conocer el patrn de susceptibilidad c. La resistencia a SXT sobrepasa el 10% y no debera ser utilizada como tratamiento inicial emprico de vas bajas d. Todas son correctas 6. La paciente desarroll una pielonefritis (fiebre, escalofros, dolor lumbar). Es importante distinguir una cistitis de una pielonefritis debido a que: a. En la pielonefritis se requiere de una terapia antimicrobiana prolongada b. En la cistitis un curso corto de tres das es apropiado c. Los urocultivos no son indispensables en una IVU baja no complicada, mientras que en una pielonefritis (IVU alta) si lo son d. Todas son correctas Esta paciente haba tenido IVUs previas repetidamente y en todos los episodios ella recibi como terapia SXT. Uno de los efectos perjudiciales asociados con el uso de antibacterianos es el desarrollo de resistencia bacteriana. En el caso de la paciente: a. La resistencia al SXT pudo ser el resultado de una transferencia a travs de un plsmido entre los microorganismos de la flora intestinal en respuesta a la presin ejercida por los tratamientos repetidos b. La persistencia de la E. coli puede ser debida al incumplimiento de la terapia prescrita
c. La resistencia fue causada debido a que el SXT es bacteriosttico d. La combinacin de la sulfa y trimetoprima no tuvo efecto sinrgico 7. La resistencia de la E. coli al SXT es debido a: a. Inhibicin de la va metablica para sntesis del cido flico b. La bacteria no requiere PABA extracelular (metabolito esencial involucrado en la sntesis de cido flico, importante precursor de la sntesis de los cidos nucleicos bacterianos), sino que puede utilizar cido flico preformado c. Las sulfonamidas son estructuralmente semejantes al PABA e inhiben la enzima dehidropteroato-sintetasa (una enzima involucrada en la sntesis del cido flico), por lo que compiten con el PABA por la enzima d. La trimetoprima inhibe la enzima dihidrofolatoreductasa, involucrada tambin en la sntesis del cido flico CASO 2 Paciente de 58 aos de edad con cncer de pncreas desarrolla fiebre, dolor abdominal y vmito. Ingresa al hospital, se toman dos hemocultivos, se inicia terapia con cefuroxima ms gentamicina. Luego de dos das se aislan de los hemocultivos Pseudomonas aeruginosa y se cambia cefuroxima por ceftazidima. 8. La resistencia a los beta-lactmicos en la P. aeruginosa es debido a una combinacin de: a. Enzimas beta-lactmicas b. Sistemas de eflujo c. Cambios en las barreras de permeabilidad (protenas de la membrana externa) d. Cambios en las protenas ligadoras de penicilina (PLP) e. Todas las anteriores
9. Seale verdadero o falso: ( F ) Las penicilinas antipseudomonisicas son las carboxipenicilinas que incluyen cefuroxima, mezlocilina y piperacilina ( F ) Las penicilinas antipseudomonisicas son las ureidopenicilinas que incluyen carbenicilina y ticarcilina ( V ) Las ureidopenicilinas son ms activas que las carboxipenicilinas ( V ) La actividad del cefepime es comparable al de la ceftazidima para P. aeruginosa ( V ) Aztreonam es ligeramente menos activo que ceftazidima para P. aeruginosa ( V ) La resistencia a cefotaxima, ceftriaxona y otras cefalosporinas de espectro extendido es debido generalmente a la beta-lactamasa tipo AMP-C cromosomal, sin embargo cefepime conserva su actividad en contra de P. aeruginosa a menos que la bacteria sea un hiperproductor de AMP-C ( V ) Los carbapenemes no son activados por la beta-lactamasa tipo AMP-C ( V ) La resistencia de P. aeruginosa a amikacina es altamente inusual ( V ) La resistencia a fluoroquinolonas es debido a impermeabilidad, eflujo y mutaciones que afectan a ADN girasa y topoisomerasa IV ( V ) La resistencia de P. aeruginosa a aminoglucsidos es debida a impermeabilidad y enzimtica 10. La Stenotrophomonas maltophilia, antes conocida como Pseudomonas maltophilia, se diferencia de la Pseudomonas aeruginosa entre otras pruebas por ser oxidasa negativa. Es importante que el laboratorio est en capacidad de diferenciar las especies, debido a que es resistente a muchos de los agentes antimicrobianos. Seale lo correcto: a. El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfa, que puede ser recetado en combinacin con
ticarcilina-clavulnico o rifampicina b. Presenta una resistencia intrnseca a los betalactmicos debido a la produccin de metaloenzimas y cefalosporinasas c. La resistencia a los aminoglucsidos es debida a la ausencia de permeabilidad en la membrana externa lo que le confiere resistencia a todos los aminoglucsidos d. Las fluoroquinolonas no deben ser utilizadas como agentes nicos en el tratamiento debido a que desarrollan rpidamente resistencia por mutaciones en los genes que codifican las protenas de la membrana externa e. Todas son correctas
______________________________________________________
MDULO 3
EVALUACIN No. 3
Un paciente anciano de 75 aos de edad, portador de diabetes Mellitus tipo II ingresa al Hospital presentando un trastorno infeccioso de piel y tejidos blandos que motiva el ingreso al hospital y recibe de inicio 1 gr de Cefapirina cada 6 horas aadido a omeprazol por antecedente de gastritis crnica. Se aprecia en el examen de orina una proteinuria importante as como una creatinina de 2 mg / dl y una albmina de 2,5 gr/dl. 1. Cree usted que la dosis del antibitico es la adecuada? a. Si b. No
2. Si luego de 5 das de tratamiento parenteral decidiera secuenciar la terapia a cefalexina, de los siguientes factores cul cree usted que no afectara su biodisponibilidad? a. b. c. d. e. El pH gstrico El Efecto del primer paso La dosis administrada El vaciamiento gstrico La liposolubilidad del frmaco
c. En tres tubos estriles sin anticoagulante d. Enviar al laboratorio 30 min despus de recoleccin e. Todas las anteriores 6. En el caso anterior los grmenes involucrados seran los siguientes excepto: a. b. c. d. e. Haemophylus influenzae Estreptococo pneumoniae Listeria monocytogenes Micoplasma pneumoniae Estreptococo agalactiae
3. Considerando que la hipoalbuminemia es secundaria a la proteinuria, si el paciente tuviera una adecuada funcin renal, que hara usted con la dosificacin de la cefalexina. a. b. c. d. Disminuira la dosis del antibitico Aumentara la dosis del antibitico No hara ninguna modificacin del antibitico Disminuira el intervalo de tiempo de administracin del antibitico e. Aumentara el intervalo de tiempo de administracin del antibitico
7. En la neumona nosocomial que aparece despus de 5 das y con administracin previa de antibiticos, el tratamiento emprico debe iniciarse cubriendo siempre: a. b. c. d. e. Neumococo resistente Pseudomonas aeruginosa Estreptococo del grupo A Anaerobios Haemophylus influenzae
4. En consecuencia la eficacia clnica de los antibiticos administrados se predice por cul parmetro farma-codinmico? a. b. c. d. e. Concentracin Mxima / CIM Area Bajo la Curva / CIM Tiempo > CIM Cualquiera de los anteriores Ninguno de los anteriores
8. Las neumonas adquiridas en la comunidad son causadas por: a. b. c. d. Serratia marscences Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Ninguna de las anteriores
5. Paciente con sospecha clnica de meningitis bacteriana, la muestra de LCR a enviar al laboratorio debe ser recogida: a. Previa desinfeccin de piel en el sitio anatmico de la toma b. Conservada a temperatura ambiente si sospecha de Neisseria meningitidis
9. Otitis media aguda, droga de primera eleccin es: a. b. c. d. Ceftriaxone Amoxicilina cido clavulnico Amoxicilina sulbactam Amoxicilina
10. En cual de las siguientes presentaciones clnicas resulta ms apropiado el uso de Cefotaxima o Ceftriaxone como parte del tratamiento inicial: a. Nio de 1 ao con SIDA y Neumona intersticial b. Nio de 2 aos con probable meningitis c. Nio de 5 aos con apndice perforado d. Nio de 7 aos con colitis pseudomembranosa
______________________________________________________
a. Mantener el esquema antibitico previamente aplicado b. Definir la severidad del proceso neumnico por estratificacin c. Identificar al germen antes de llevar a cabo la rotacin antibitica d. Seleccionar cualquier antibitico distinto del inicialmente utilizado 2. Usted decide que es importante rotar el antibitico, su eleccin sera: a. Un macrlido avanzado ms amoxicilina b. Una fluoroquinolona respiratoria c. Un macrlido avanzado ms amoxicilina clavulnico d. Todos e. Ninguno 3. Usted llev a cabo la rotacin y valora clnicamente a su paciente, qu tiempo debe esperar para definir al esquema antibitico como apropiado y efectivo? a. 24 horas b. 48 horas c. 72 horas d. 96 horas 4. El paciente se ha recuperado clnicamente, cunto tiempo mantendra usted el esquema de tratamiento antibitico? a. b. c. d. 2 das 5 das 10 das 28 das
MDULO 4
EVALUACIN No. 4
CASO CLINICO 1 Un paciente se sexo masculino, de 16 aos de edad, presenta desde hace 2 semanas tos, productiva con expectoracin mucopurulenta, con patrn febricular intermitente acompaado de escalofros y mal estado general. Al examen clnico presenta estertores crepitantes basales bilaterales y en la placa de trax se observa un infiltrado intersticial bronconeumnico. El mencionado paciente visit a un facultativo hace aproximadamente siete das y recibi tratamiento antibitico, con evolucin no favorable. En el presente caso seleccione lo correcto: 1. Con relacin al manejo antibitico: usted debe rotar el esquema antibitico, ante ello es importante considerar:
5. En un escolar de 7 aos con dificultad respiratoria e infiltrado intersticial el tratamiento emprico debe iniciarse
cubriendo siempre: a. b. c. d. e. Neumococo resistente Pseudomonas aeruginosa Estreptococo del grupo C Mycoplasma pneumoniae Listeria monocytogenes en la
b. En ser la nica penicilina natural estable en medio cido c. En una administracin cada 8 horas y una biodisponibilidad del 80% d. En que administrando el inhibidor de betalactamasa me cubro una resistencia probable del germen causal
6. Las neumonas adquiridas comunidad son causadas por: a. b. c. d. e. Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Estreptococo B hemoltico del grupo A Todas las anteriores Ninguna de las anteriores
CASO CLINICO 3 Un enfermo alcohlico es ingresado con un cuadro neumnico secundario a una probable neumoaspiracin. En la tincin de Gram se aprecian cocos gram positivos, bacilos gram negativos y bacilos gram positivos. 9. Cul de los siguientes antibiticos parenterales recomendara usted de manera emprica? a. b. c. d. e. Penicilina Benzatnica Ampicilina Oxacilina Ampicilina + IBL Ninguno de los anteriores
CASO CLINICO 2 Un paciente de 35 aos es diagnosticado de neumona comunitaria, causada por S. pneumoniae sensible a penicilina, por lo que se decide la administracin de ampicilina a una dosis de 1 g IV cada 6 horas. Luego de 72 horas de administrado el antibitico, es dado de alta con una evolucin favorable de su cuadro clnico. 7. Cul de los siguientes antibiticos recomendara a su egreso? a. b. c. d. e. Ampicilina Fenoximetil penicilina Amoxicilin Ampicilina + sulbactam Amoxicilina + clavulnico
Si ste paciente desarrolla una neumona nosocomial luego de 5 das de ventilacin mecnica con cultivo positivo para Ps. aeruginosa. 10. Cul de los siguientes antibiticos administrara previo al reporte de sensibilidad antimicrobiana? a. b. c. d. e. Ampicilina + Sulbactam Piperacilina + Tazobactam Amoxicilina + Clavulnico Cualquiera de los anteriores Ninguno de los anteriores
8. El antibitico que usted ha escogido se sustenta en cuales fundamentos? a. Una biodisponibilidad del 40% y un intervalo de administracin cada 6 horas
______________________________________________________
MDULO 5
EVALUACIN No. 5
y de un drenaje quirrgico de la coleccin, estando el paciente en buenas condiciones generales, usted decide secuenciar el tratamiento a va oral, cul antibitico recomienda para ello? a. b. c. d. e. Cefixima Ceftibuteno Cefalexina Cefuroxima Cefaclor
1. Un adolescente presenta episodio febril acompaado de impotencia funcional, dolor, edema y calor en tercio medio de muslo derecho. Tiene como antecedente traumatismo directo (puntapi), siete das antes del inicio de los sntomas. Cul examen de imagen usted solicitara, para definir su diagnstico? a. b. c. d. e. Rx Simple de muslo Ecografa de partes blandas Resonancia Magntica Nuclear Tomografa axial Computada Cualquiera de los anteriores
5. En una paciente de 40 aos, en quien luego de procedimiento quirrgico de vas biliares se diagnostica una colangitis secundaria a E coli sensible a cefalosporinas de tercera generacin, cul de los siguientes antibiticos recomendara? a. b. c. d. e. Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cefixima Ceftibuteno
2. Si el reporte del examen, concluye en la presencia de una coleccin entre las fibras musculares del cudriceps, qu tratamiento antibitico recomendara? a. b. c. d. e. Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefoxitina Cefapirina cul de los siguientes
6. Y cual sera su dosificacin e intervalo de administracin? a. b. c. d. e. 1 g IV cada 6 horas 1 g IV cada 8 horas 1 g IV cada 12 horas 400 mg IV cada 12 horas 200 mg IV cada 12 horas
3. Pensando en microorganismos? a. b. c. d. e. S. pyogenes S. aureus Enterococos S. viridans S. epidermidis
7. La severidad del proceso neutropenico febril est en relacin con: a. b. c. d. La profundidad de la cada del neutrfilo La velocidad de la cada del neutrfilo Ninguna de las dos afirmaciones anteriores Las dos afirmaciones anteriores
4. Luego de tres das de tratamiento antimicrobiano
8. La tasa de mortalidad en una neutropenia febril que llega a los veinte y un das es del:
a. b. c. d. e.
20% 40% 60% 80% 100%
urocultivo. El urocultivo es negativo luego de 72 horas de incubacin. 1. La causa de esta negatividad podra deberse a: a. En presencia de hematuria los cultivos se negativizan b. El pH de 6.0 influye para que no haya crecimiento bacteriano c. La antibioticoterapia previa d. El tiempo de incubacin es demasiado corto para esperar crecimiento bacteriano e. Todas las anteriores 2. Infeccin de vas urinarias en la edad peditrica. Escoja la respuesta correcta: a. Cuando ocurre un episodio de infeccin de vas urinarias el 40% experimenta dao renal transitorio y el 5% dao renal permanente, con desarrollo probable de insuficiencia renal crnica (IRC) b. El 40% de las IRC terminales en nios, son causadas por la presentacin de IVU con reflujo vesicoureteral (RVU) c. Los lactantes no circuncidados tienen 80 veces ms IVU que los circuncidados d. La infeccin de vas urinarias sintomtica ocurre con mayor frecuencia que la asintomtica 3. Escoja la respuesta correcta:
9. La muerte por infeccin en pacientes neutropnicos febriles es en qu porcentaje: a. b. c. d. e. 20% 40% 60% 80% 100%
10. La tendencia actual en la etiologa de grmenes causantes de infeccin en pacientes neutropnicos febriles es: a. b. c. d. gram positivos ms que gram negativos gram negativos ms que gram positivos gram positivos igual que gram negativos ninguno de los anteriores es verdadero
______________________________________________________
MDULO 6
EVALUACIN No. 6
Caso 1 Paciente de 35 aos de edad, femenino, presenta disuria, polaquiuria, nicturia y hematuria. El examen elemental y microscpico de orina detecta: pH: 6.0, nitritos positivo, leucocitos positivos, bacterias ++. Recibe antibiticos por 48 horas y se solicita
a. Diphteroides y Staphylococcus epidermidis son agentes importantes en infeccin de vas urinarias b. La Infeccin de vas urinarias siempre cursa con piuria c. El reflujo vesicoureteral est presente en el 1850% de los nios evaluados por su primera infeccin urinaria d. Ceftriaxone es la droga de eleccin en cistitis aguda
10
4. Ante la sospecha clnica de ITU inferior en una mujer joven, sin factores de riesgo, que ha presentado tres episodios de igual cuadro en los ltimos 6 meses. Qu conducta seguira? a. Iniciara tratamiento con fluoroquinolonas por tres das b. Prescribira Fosfomicina 3 g monodosis c. Usara amoxicilina/clavulnico por 7 das d. Solicitara urocultivo y recetara segn resultados e. Remitira al paciente donde el urlogo 5. Sobre Pielonefritis Aguda, seale lo correcto a. Las manifestaciones clnicas evidentes certifican el diagnstico b. Siempre debe internarse al paciente c. El uso de ampicilina como terapia emprica es acertado d. Todo es correcto e. Nada es correcto 6. De los siguientes, qu esquema utilizara para tratar una prostatitis bacteriana crnica? a. Cefalexina 1 g cada 8 horas durante 10 das b. Trimetoprin Sulfametoxazol 160/800 mg cada 12h. durante 14 das c. Norfloxacina 400 mg cada 12h. durante 2 semanas d. Ofloxacina 300 mg cada 12h. durante 2 semanas e. Ciprofloxacina 500 mg cada 12h. durante 4 semanas 7. El patrn de susceptibilidad de las enterobacterias y las seudomonas a los aminoglucsidos se resume a: a. Amikacina > netilmicina > tobramicina > gentamicina b. Netilmicina > tobramicina > gentamicina > amikacina
c. Tobramicina > amikacina > gentamicina > netilmicina d. Gentamicina > amikacina > netilmicina > tobramicina e. Netilmicina > amikacina > gentamicina > tobramicina 8. El intervalo de administracin de la gentamicina o la amikacina es: a. b. c. d. e. q 6 horas q 4 horas q 8 horas q 12 - 24 horas Ninguno de los anteriores
9. De las siguientes quinolonas, una tiene una cobertura contra grmenes gram positivos, gram negativos, anaerobio e intracelulares. a. b. c. d. e. Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Ofloxacino Norfloxacino
10. En una paciente de 25 aos que debuta con episodio de Infeccin del tracto urinario, cul de las siguientes quinolonas recomendara como terapia emprica? a. b. c. d. e. Ciprofloxacino Norfloxacino Ofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino
______________________________________________________
11
MDULO 7
EVALUACIN No. 7
d. Escherichia coli e. Moraxella catarralis Caso Paciente de 30 aos de edad, sexo femenino, seropositiva para HIV, que se presenta a la consulta con fiebre, cefalea, y confusin sin dficit neurolgico focal. Tomografa computada con contraste es normal y examen del lquido cefalorraqudeo revela contaje leucocitario de 5000 clulas con 90% de linfocitos, glucosa de 10 mg/dL, y nivel de protenas de 250 mg/dL. La tincin de Gram revela bacilos gram-positivos. Contrainmunoelectroforesis y antgeno contra criptococco son negativos. 4. La droga de eleccin en esta infeccin es?: a. b. c. d. e. Ampicilina Cefotaxime Cefazolina Trimetropin sulfametoxazole Amfotericina B
1. Examen hematolgico-qumico de LCR, con los siguientes datos: 1800 leucocitos /mm3, predominio de mononucleares, protenas: ligera elevacin, glucosa normal. El diagnstico probable sera: a. b. c. d. No existe infeccin meningea Infeccin viral Infeccin tuberculosa Infeccin bacteriana
Caso Varn de 25 aos se presenta a la emergencia con 24 horas de fiebre, escalofros, y dolor de cabeza severo. Al examen fsico, se encuentra meningismus, y crepitancias en la base pulmonar izquierda. Examen del lquido cefalorraqudeo revela un contaje leucocitario de 2000 clulas (95% de polimorfonucleares). La tincin de Gram es negativa. Radiografa del Trax muestra infiltrado pulmonar en base izquierda. 2. La causa ms probable de meningitis aguda es: a. Haemofilus influenzae b. Neiserria meningitidis c. Streptococcus pneumoniae d. Cryptococcus neoformans e. Micobacterium tuberculosis 3. Todos los siguientes organismos son causa comn de meningitis aguda en adultos excepto: a. Streptoccocus pneumoniae b. Neisseria meningitidis c. Listeria monocytogenes
5. Los agentes etiolgicos de meningitis bacteriana en neonatos son: a. b. c. d. e. Haemphilus influenzae Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa Todos los anteriores Ninguno de los anteriores
6. El Streptococcus pneumoniae causa una: a. Mortalidad los casos b. Mortalidad los casos c. Mortalidad los casos d. Mortalidad del 10% e hipoacusia en el 50% de del 20% e hipoacusia en el 30% de del 30% e hipoacusia en el 50% de del 40% e hipoacusia en el 30% de
12
los casos e. Mortalidad del 50% e hipoacusia en el 50% de los casos 7. La investigacin de meningitis viral requiere el envo de la muestra del LCR, bajo las siguientes condiciones: a. A temperatura ambiente b. A 4C, si la muestra va a ser procesada en las primeras 72 h c. A 4C, si la muestra va a ser procesada dentro de las primeras 3 semanas d. A 35C e. A 37C 8. De los siguientes macrlidos, existe uno que tiene una vida media prolongada, un volumen de distribucin muy alto y presenta una cobertura importante para el manejo de las infecciones de transmisin sexual De qu antibitico estamos hablando? a. b. c. d. e. Eritromicina Telitromicina Claritromicina Azitromicina Roxitromicina
10. Encierre en un crculo la respuesta correcta: a. Las convulsiones se presentan menos comnmente en nios con meningitis por Meningococo que en Meningitis por S. pneumoniae y Hib b. Las convulsiones se presentan en el 33% de los casos de meningitis bacteriana en nios c. La relacin de Glucosa en sangre/LCR es de 0.4 menos en nios mayores de 2 meses de edad d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores
______________________________________________________
MDULO 8
EVALUACIN No. 8
9. Una mujer mujer de ocho meses de embarazada presenta episodio de hepatitis colestsica, luego de la administracin de un macrlido para un episodio de infeccin de vas respiratorias superiores. Cul de los siguientes antibiticos lo considerara como el causal de esta efecto adverso? a. b. c. d. e. Eritromicina Telitromicina Claritromicina Azitromicina Roxitromicina
Paciente de 35 aos de edad se admite con fiebre, escalofros y malestar de 2 semanas de evolucin. Al examen fsico se encuentra hemorragia subconjuntival bilateral, esplenomegalia, y un soplo holosistlico en rea mitral 2/6. Tres semanas previas haba experimentado una limpieza dental oral. Los hemocultivos son positivos para Streptococcus mutans, muy sensible a penicilina. 1. El tratamiento de eleccin es: a. b. c. d. e. Penicilina G IV por 2 semanas Penicilina G IV ms gentamicina por 4 semanas Vancomicina IV por 4 semanas Penicilina G IV ms gentamicina por 2 semanas Cefazolina IV por 2 semanas
2. En endocarditis infecciosa seale lo incorrecto:
13
a. Endocarditis infecciosa de vlvula nativa es ms comn en hombres > 50 b. La mayora de las veces existe una lesin cardiaca predisponente c. Causa comn es presentacin aguda por S. aureus o subaguda Sterpt. Viridans d. Vlvula artica es ms comnmente afectada que la mitral e. Debera de darse antibiticos profilcticos en PVM con regurgitacin 3. Endocarditis infecciosa. Cual es la respuesta correcta: a. Organismo envuelto ms comn en vlvula nativa es enterococo b. Endocarditis en drogadictos ms comnmente por Strep. Viridans c. Ecocardiografa transtorxica es de poca utilidad d. Cndida endocarditis es comn en vlvula nativa e. Insuficiencia cardiaca de difcil manejo es una indicacin para ciruga 4. En endocarditis infecciosa seale lo correcto: a. La indicacin ms comn para intervencin quirrgica en endocarditis infecciosa es una vegetacin grande encontrada en el ecocardiograma b. Causa comn de endocarditis de cultivos negativos es administracin previa de antibiticos c. Neoplasias colnicas han sido asociadas a endocarditis infecciosa por Streptococcus Bovis d. Cndida y Gram negativos son los que mas comnmente causan endocarditis infecciosa en drogadictos intravenosos 5. Procedimientos en los cuales debera darse profilaxis con antimicrobianos para prevencin de endocarditis infecciosa: Verdadero o Falso a. Todos los procedimientos dentales con posible
sangrado gingival b. Cardiomiopatia hipertrfica c. Limpieza dental d. Prolapso de Vlvula mitral con insuficiencia
6. De las siguientes cefalosporinas hay una que se recomienda en profilaxis quirrgica debido a su amplia cobertura contra grmenes gram positivos, prolongada vida media y amplio intervalo de tiempo para su administracin. De cul antibitico estamos haciendo mencin? a. b. c. d. e. Ceftriaxona Cefuroxima Cefapirina Cefazolina Cefepima
7. Un paciente ingresa al servicio de urgencias luego de una hora de un traumatismo con arma punzocortante en la regin torcica. Qu tipo de ciruga va a realizar de acuerdo a la contaminacin de la herida? a. b. c. d. Limpia Limpia contaminada Contaminada Sucia
8. El aztreonam es un betalactmico que por sus caractersticas de cobertura antimicrobiana y a la ausencia de efectos secundarios, se puede usar como sustituto de uno de los siguientes grupos de antimicrobianos: a. b. c. d. e. Cefalosporinas de tercera generacin Aminoglucsidos Inhibidores de betalactamasas Nitroimidazlicos Penicilinas
14
9. La infecciones nosocomiales son: a. Aquellas que ocurren en las primeras 24 horas de internacin b. Aquellas que se contraen en la comunidad c. Aquellas que afectan a pacientes, al personal o a los visitantes de un hospital d. Todas son verdaderas e. Ninguna es verdadera 10. Las infecciones nosocomiales tienen un origen: a. b. c. d. Unifactorial Multifactorial Los dos Ninguno
a. b. c. d. e.
Sulfas Metronidazol Aminoglucsidos Cloranfenicol Macrlidos
3. En una paciente diagnosticada de vaginitis, en la que se halla una leucorrea maloliente, blanco griscea y un test de aminas positivo, la presencia en el fresco de un protozoario mvil y flagelado. Qu tratamiento recomendara de manera emprica? a. b. c. d. c. Fluconazol Metronidazol Clindamicina a+b+c b+c
______________________________________________________
MDULO 9
EVALUACIN No. 9
4. Dentro de los criterios de Hager para el diagnstico de la enfermedad plvica inflamatoria, hay uno de los siguientes que no corresponde a los criterios mayores. Cul de los siguientes? a. b. c. d. Historia y presencia de dolor en hipogastrio Dolor a la movilizacin cervical Dolor anexial (puede ser unilateral) Fiebre > 38C
1. Una mujer embarazada, presenta episodio paldico. Cul de los siguientes antimalricos est catalogado como de categora X y por lo tanto se contraindica en la misma? a. b. c. d. e. Mefloquina Cloroquina Quinidina Quinina Sulfadoxina - pirimetamina
5. En un paciente con absceso heptico amibiano, que presenta buena tolerancia a los alimentos y al cual usted prescribe metronidazol 500 mg - IV - q8h. Cree usted que desde los aspectos farmacocinticos se halla realizando un tratamiento adecuado? a. Verdadero b. Falso 6. Cuando usted asocia metronidazol a una terapia combinada para una infeccin intraabdominal, est realizando una cobertura para qu tipo de grmenes?
2. En una sala de neonatologa se diagnostica el sndrome del nio gris en un neonato prematuro. Cul de los siguientes antibiticos lo considera como causal?
15
a. b. c. d. e.
Enterococos Bacteroides Estafilococos E. coli Pseudomonas
7. Frente a la presencia de un absceso de la glndula de Bartholino, est indicado: a. Determinacin de pH vaginal y cultivo de secrecin b. Inicio de terapia antimicrobiana emprica con cefalosporinas de tercera generacin por 3 das. c. Investigar la presencia de Neisseria gonorrhoeae y enterobacterias como primera causa de infeccin d. Inicio de terapia con penicilinas antiestafiloccicas por ser el S. aureus el principal causante de la afeccin e. Drenaje quirrgico del absceso como primera alternativa teraputica 8. El estudio de una secrecin vaginal, brinda informacin orientadora para iniciar un tratamiento adecuado, seale lo correcto: a. Un pH vaginal menor a 4,5, es evidencia de vaginosis bacteriana y obliga a iniciar tratamiento b. Frente a la presencia de Trichomonas se inicia teraputica con metronidazol 2 g por 3 das. c. Un resultado negativo de la prueba de KOH para hongos, descarta la etiologa mictica de la vaginitis d. El aislamiento en un cultivo de una enterobacteria, es indicacin para iniciar tratamiento antibitico e. En presencia de Trichomonas no se recomienda teraputica tpica, sino sistmica 9. Una vez que el laboratorio ha identificado la presencia de un agente infeccioso en tracto genital, se recomienda.
a. Realizar antibiograma de cualquier bacteria aislada de una muestra de tracto genital inferior b. Es mandatario el antibiograma en presencia de un streptococcus B hemoltico del grupo B c. En caso de uretritis, el aislamiento de una enterobacteria, descarta la posibilidad de otros agentes causales de la misma d. El desarrollo de enterobacterias o S. aureus en una secrecin vaginal se realizar y reportar un estudio de sensibilidad antibitica 10. Con respecto a Gardnerella vaginalis, seale lo correcto: a. Trimetoprim+Sulfametoxazol tiene una actividad bactericida por antagonismo competitivo del PABA (para sntesis de ac. flico) b. El aislamiento de G. vaginalis es siempre predictivo de la presencia de una vaginosis bacteriana c. La presencia o ausencia de lactobacilos no es un factor a tomarse en cuenta como riesgo para presentar una infeccin por G. vaginalis d. La desventaja del metronidazol es que afecta a la flora lactobacilar, que dificulta un repoblamiento vaginal luego del tratamiento e. Todas las opciones son falsas
______________________________________________________
MDULO 10
EVALUACIN No. 10
1. Se recibe en urgencias del hospital a una pareja de esposos de 35 aos de edad, que regresan de vacaciones. Presentan una sintomatologa digestiva que comprende vmitos incohersibles, dolor
16
abdominal en el marco colnico tipo clico y una diarrea acuosa de 10 emisiones por da. Presentan una temperatura de 38.5C. Clnicamente presentan mucosas secas y pliegue cutneo. Aparentemente, existe un antecedente de comida de mariscos hace 36 horas. Cul sera su conducta: a. Instaurar rpidamente hidratacin oral b. Hospitalizacin e inicio de rehidratacin parenteral c. Inicio terapia antibitica d. Tratamiento sintomtico que incluya antidiarreicos y antihemticos e. Ninguna de las anteriores 2. Paciente de 30 aos de edad que acude a servicio de emergencias del hospital presentando vmito y diarrea, no presenta fiebre. Indica que hace cuatro horas ingiri un pastel comprado a un vendedor ambulante. Qu indicara ud? a. Realizacin de un coprocultivo para establecer la etiologa b. Ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas c. Inicio de rehidratacin oral d. A y C son verdaderas e. B y C son verdaderas 3. Paciente de 1 ao 5 meses, quien hace una semana inici episodios de deposiciones lquidas con frecuencia de 4 a 5 veces al da. Al tercer da se observaron deposiciones con mayor contenido de mucus y estras de sangre y fiebre axilar de 38C. En emergencias se inici la rehidratacin del nio y fue dado de alta a las cinco horas de observacin con sales de hidratacin oral y amoxicilina 20 mg/Kg/das en tres tomas. Al tercer da la madre acude nuevamente al servicio con el nio, quien presentaba palidez acentuada, edema palpebral, decaimiento y orina escasa. Al examen fsico el nio estaba plido, edematoso,
decado, signos de deshidratacin y 39C de temperatura axilar. Se realizaron exmenes de laboratorio cuyos resultados fueron: hematocrito 30%, hemoglobina 10 gr/dl, y en el frotis se observaban eritrocitos fragmentados y esquistocitos. Leucocitos 18.500/mm3. VHS 30 mm/h a. Sospechara en un SHU b. El uso de antibiticos fue un factor de riesgo para desarrollar el SHU c. La causa probable de la diarrea fue una E. coli enterohemorrgica (O157:H7) d. Quinolonas, cotrimoxazol, cefalosporinas y blactmicos, son antibiticos capaces de estimular la produccin de toxinas por parte de estas bacterias e. Todas las anteriores 4. Paciente de 11 aos de edad, sexo femenino. Es atendida en servicio de emergencia presentado fiebre 38.5C, anorexia, malestar general, cefaleas. Refiere antecedentes de ingesta de alimentos en la calle hace 10 das. La paciente no present diarrea durante su evolucin. Resultados de laboratorio: Hemoglobina 16%, leucocitos 4.100/mm3, PMN 70%. L 28%. Plaquetas normales. Cul sera su conducta? a. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio terapia antimicrobiana con cefalosporinas de tercera generacin a dosis recomendadas b. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio terapia antimicrobiana con amoxicilina a dosis recomendadas c. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio terapia antimicrobiana con ciprofloxacina a dosis recomendadas d. Espero resultados de cultivos de sangre y heces para instaurar terapia antimicrobiana e. Ninguna de las anteriores
17
5. Por su espectro antimicrobiano, el cloranfenicol sera un buen sustituto de cul de los siguientes antibiticos? a. b. c. d. e. Penicilinas Aminoglucsidos Cefalosporinas de tercera generacin Aminopenicilinas Carbapenmicos
b. No supera el 70% c. Excede el 96% d. Ninguna de las anteriores 10. En el diagnstico de Fibre Tifoidea: a. El hemocultivo es positivo en el 60 al 70% b. El mielocultivo tiene una mayor sensibilidad que supera el 90% c. Siempre se tiene que obtener ms de 15 cc de sangre para el hemocultivo d. Todas las anteriores afirmaciones son correctas
______________________________________________________
6. A partir de cul de las siguientes vas de administracin, el cloranfenicol obtiene los niveles sricos ms altos? a. b. c. d. Intramuscular Oral Intravenosa Por cualquiera de las anteriores
MDULO 11
EVALUACIN No. 11
7. En que caso utilizara usted tratamiento emprico con antibiticos: a. Diarrea aguda de ms de tres das de evolucin b. Diarrea aguda en nios menores de cinco aos. c. Diarrea del viajero en que se sospeche E. Coli enterotoxignica d. Diarrea que supere los 14 das sin diagnstico
8. En el caso de diarrea que supere los catorce das usted utilizara: a. Tratamiento emprico para E. Coli con Trimetropn Sulfametoxazol b. Tratamiento emprico para Giardiasis c. Hidratara y dara soporte general d. Dara tratamiento emprico para hongos 9. La tasa de curacin de la Fiebre Tifoidea con el uso de quinolonas: a. Llega hasta el 80%
1.- En un paciente de 23 aos de edad que no refiere antecedentes patolgicos de importancia, presenta fiebre de 4 das de evolucin, lumbalgia, nasea, dolor retroocular, vmitos, con dolor abdominal tipo clico, disuria. Se realiza un examen de laboratorio encontrndose 9.000 glbulos blancos, 70% segmentados, 30% linfocitos, sedimento urinario normal. Inicia tratamiento antibitico con norfloxacino 400 mg cada 12 horas. A las 24 horas desapareci la fiebre. 24 horas despus present un rash generalizado con prurito. Cul es su diagnstico?: a. b. c. d. e. Infeccin urinaria Litiasis renal Dengue clsico Dengue hemorrgico Reaccin medicamentosa
18
2. Ante la presencia de fiebre de menos de 1 semana de evolucin con epistaxis, ictericia leve, hematocrito de 34%, 90.000 plaquetas, TGO 200, TGP 220, TP y TPT prolongados, sedimento de orina patolgico, por ecografa hepatomegalia leve. Presin arterial de 120/70, frecuencia cardiaca 92 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto. Usted sospechara en: a. b. c. d. e. f. g. Hepatitis A Dengue clsico Dengue hemorrgico Insuficiencia heptica Sepsis Pielonefrits Ninguno
a. b. c. d. e.
Retinopata Ensanchamiento del intervalo QRS Hipertensin Vasodilatacin Cefalea
6. Cuando administramos quinina debemos siempre de controlar que no haya los siguientes cambios en EKG. Seale lo correcto: a. b. c. d. e. Intervalo Q-T mayor a 60 sg Intervalo Q-T menor a 60 sg Amplitud de QRS mayor al 50% del basal Todos Ninguno
7. Seale lo correcto con relacin a primaquina: 3. En un paciente con sospecha de dengue hemorrgico con 4 das de evolucin en un hospital de segundo nivel. Usted solicitara: a. b. c. d. e. f. g. Hemograma Frotis perifrico Sedimento de orina Ecografa de abdomen y trax IgM antidengue por ELISA Todos excepto e Ninguno a. Es indispensable para la cura radical de P. Vivax y P. Ovale b. Inhibe la sntesis de poliaminas en el parsito c. Acta sobre las formas hsticas primarias que provocan las recidivas y recadas meses o aos despus d. Todos e. Ninguno 8. Seale que antibacteriano no acta sobre P. Falciparum: a. b. c. d. e. f. Doxiciclina Sulfonamidas Clindamicina Penicicilina Todos Ninguno
4. El diagnstico confirmatorio de Dengue por ELISA preferentemente se lo realiza en: a. b. c. d. e. Primer da Cuarto da Quinto da Segunda semana Ninguno
5. La cloroquina a dosis altas produce lo siguiente excepto:
9. Los mecanismos patognicos relacionados con el desarrollo de la enfermedad clnica grave de P. Falciparum son:
19
a. b. c. d. e. f.
Fiebre Anemia Hipoxia tisular Alteraciones microcirculatorias Todas Ninguna
b. c. d. e.
Ceftriaxona Cefepima Cefapirina Cefuroxima
10. Seale lo incorrecto de P. Falciparum: a. b. c. d. Invade eritrocitos de cualquier edad Produce parasitemias no restringidas Invade slo eritrocitos jvenes Puede invadir ms del 20% de glbulos ojos circulantes e. Todos f. Ninguno
______________________________________________________
3. Est evaluando a un neonato de 2 das de edad, cuya madre no haba recibido atencin prenatal. El ELISA para VIH en la madre fue positivo cuando se hospitaliz para tener su parto. Ella desconoca su estado de VIH. El parto fue por cesrea y no hubo complicaciones. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera: a. Como la madre no tena un diagnstico previo, probablemente tiene una carga viral baja y por lo tanto est en menor riesgo de transmitir VIH a su hijo b. El parto por cesrea probablemente redujo el riesgo de transmisin perinatal de VIH c. Las posibilidades de que su hijo haya adquirido la infeccin de VIH de su madre son del 50% d. Se debe alentar a la madre a amamantar al lactante una vez iniciado el tratamiento antiretroviral 4. Usted comienza la evaluacin por VIH del Recin nacido descrito previamente. Cul de los siguientes resultados confirma un diagnstico de infeccin por VIH? a. Recuento de CD4 de 1500/mm3 b. Concentraciones elevadas de Inmuno-globulinas GyM c. ADN de VIH positivo por Reaccin en cadena de Polimerasa d. ELISA para VIH positivo e. Western Blot Positivo 5. La tasa de transmisin vertical del VIH en nuestro pas, muy probablemente oscila entre.
MDULO 12
EVALUACIN No. 12
1. La terapia antimicrobiana secuencial se sustenta en cual de los siguientes parmetros farmacocinticos? a. b. c. d. e. Vida Media Biodisponibilidad Volumen de distribucin Va de eliminacin En ninguno de los anteriores
2. El cefadroxilo es una cefalosporina que se convierte en una buena opcin de terapia secuencial para cul de los siguientes antibiticos parenterales? a. Cefotaxima
20
a. b. c. d.
5 - 15% 10 - 20% 30 - 40% 50 - 70%
9. En el tratamiento de la Neumona Bacteriana en el VIH positivo se deber incluir excepto: a. Como primera eleccin betalactmicos/inhibidor de betalactamasa (IBL) b. Regmenes alternativos son cefalosporinas de 3a generacin (ceftriaxona o cefotaxima) o fluoroquinolonas con actividad contra el S. pneumoniae (levofloxacina, moxifloxacina) c. Combinacin de macrlidos o quinolonas ms cefalosporinas no deberan ser considerados d. Ninguna de las anteriores es correcta 10. Son indicaciones para prevencin primaria de Pneumocistis jiroveci excepto: a. b. c. d. Pacientes con CD4 < 200 cel/ml o < 14%. Candidiasis orofarngea Enfermedad marcadora de SIDA Cuando no sea posible el monitoreo de CD4 por > 3 meses e. En casos de contacto familiar de Tuberculosis o PPD positivo
6. La transmisin perinatal del VIH puede ocurrir en todas, excepto: a. b. c. d. Antes del embarazo Durante el embarazo Durante el trabajo de parto Despus del parto
7. Se diagnostica la Infeccin por VIH de acuerdo al algoritmo nacional con: excepto a. Dos pruebas de tamizaje y una confirmatoria b. Una prueba de tamizaje y una confirmatoria c. Presencia de cualquier evidencia de antgeno viral d. Ninguna de las anteriores es correcta 8. Se consideran eventos definidores del SIDA los siguientes, excepto: a. Citomegalovirus en una localizacin adems de hgado y sistema ganglionar b. Bronquitis, neumonitis o esofagitis o lceras cutneas por Herpes simplex mayor de 1 mes c. Histoplasmosis extrapulmonar d. Displasia cervical o Ca cervical in situ
21
AT 02 X 05 01-A2

Uso Racional de Cos

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Uso Racional de Cos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Fabin Len Guarderas M.D. Director Mdico Bristol Myers Squibb

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Nota: El orden de las temticas podr estar sujeto a variacin.

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

G EN ER A L I DA DES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

TABLA 1: Eleccin de antibiticos ante un diagnstico clnico pro b a b l e .

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Ta b l a 2 . B i o d i s p o n i b i l i d a d algunos antibiticos orales.

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla 3. Reacciones penicilina.

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

TABLA DE CLASIFICACION DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

MICROBIOLOGIA CLINICA BASICA

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Estructura del Flagelo Bacteriano

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Figura 3. Estructura tridimensional del ADN Girasa

MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS - Dr. Byron Nez Freile

Figura 4. Mecanismos Inhibidores de la sntesis proteica ribosomal.

Figura 5. Inactivadores funcionales de la membrana citoplasmtica bacteriana.

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

RESISTENCIA BACTERIANA - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

RESISTENCIA BACTERIANA - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

RESISTENCIA BACTERIANA - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

RESISTENCIA BACTERIANA - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

RESISTENCIA BACTERIANA - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR.

EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

La resistencia al grupo macrlidos, lincosaminas y streptograminas

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen