DECLARACION JURADA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

PARA ESTABLECIMIENTOS CON REAS MENORES A LOS CIEN METROS CUADRADOS

FORMULARIO DE TRMITE N 0000

NO DA DERECHO LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO.

ORDENANZA 162-2007/ML AUTORIZACIONES MUNICIPALES VINCULADAS AL FUNCIONAMIENTO LEY N 28976

Yo,..................................................................................................................................................... Identificado con DNI / CE N................................................. solicitante/representante de la empresa........................................................................................................................... con RUC................................... De conformidad con la Ordenanza N 162 2007 / ML, cumplo con realizar la presente DECLARACIN JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD:
I.- DATOS DEL LOCAL

rea Comercial M2 . II.- ARQUITECTURA:

Ubicacin: Av. /Jr. / Calle/ Psj. N int...

EL INGRESO / SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO MINIMO DE 0.90m VIAS DE EVACUACIN SE ENCUENTRAN LIBRE DE OBSTACULOS. III.- ESTRUCTURAS: EL LOCAL PRESENTA DETERIORO EN PAREDES, COLUMNAS, TECHOS Y VIGAS IV.- INSTALACIONES ELECTRICAS: EL CABLEADO ELECTRICO SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS CUENTA CON POZO A TIERRA (DE SER EL INDISPENSABLE) EL TABLERO ELECTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE EL TABLERO ELECTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (Para instalaciones nuevas a partir del 01.JUL.06) V.- SEGURIDAD: BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS IMPLEMENTADO EQUIPO CONTRA INCENDIO IMPLEMENTADO (EXTINTOR) CUENTA CON SEALIZADORES (LEY N 23537 y N 28683) CUENTA CON SEALIZADORES DE DEFENSA CIVIL CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA

SI SI

NO NO

SI

NO

SI SI SI SI

NO NO NO NO

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

Fecha: _____/____ _/____ _____________________________ Firma del solicitante o representante DNI/CE.. Nota.- Marcar las opciones SI NO con un crculo