DIABETES Y EMBARAZO

Diabetes y Embarazo
Asociacin:

Entre 1 a 8 % de los embarazos

Pregestacional Gestacional

Clasificacin:

(10%) (90%)

Fisiologa

Sec.
Insulina Embarazo Edad

Res. Insulnica

Fisiologa

Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las cls. beta del pncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona Aumento de sensibilidad a la accin de insulina a nivel perifrico

Consecuencia: Disminucin de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

Fisiologa

Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulacin (20-22sems.) que inducen resistencia insulnica a nivel postreceptor.

El pasaje de glucosa y aminocidos es continuo hacia el feto, causando disminucin de gluconeognesis y tendencia a la quetognesis materna. Consecuencia:Tendencia a la cetognesis en ayuna y normoglicemia postprandial.

Fisiologa
La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anablica del feto

Fisiopatologa

DMPG: Hay disminucin de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre.
DMG: Aparicin en II trimestre en general despus de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.

Diabetes y Embarazo

Diabetes Gestacional

Diabetes Pregestacional

Diabetes Gestacional

Definicin:

Alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.

Diabetes Gestacional
Habitualmente es una enfermedad asintomtica, por lo que debe buscarse dirigidamente.

Diabetes Gestacional

Se sugiere realizar screening universal en poblaciones con alta prevalencia de esta patologa. Esto incluye a las poblaciones Hispanas,Americanas nativas, Asiaticas e Indigenas Australianos
IV Workshop on Gestacional Diabetes Mellitus

Diagnstico

Screening : Glicemia post sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora)
87%

Sensibilidad 80% Especificidad

Diagnstico: Test de tolerancia a la glucosa (100 grs.) En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga. Hace diagnstico con 2 o ms valores alterados.
VN ( 105 - 195 - 165 -

Diagnstico

Test de tolerancia a la glucosa ( 75 grs.) Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restriccin de hidratos de carbono previa. Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos. Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnstico de DMG

Diabetes Gestacional

Riesgos Maternos: Descompensacin Metablica Desarrollo de DM al largo plazo Patologas Asociadas Riesgos Fetales: Macrosoma Fetal Traumatismo Obsttrico Complicaciones Metablicas Neonatales

Tratamiento

Control Metablico: Dieta Monitorizacin de glicemia Insulinoterapia Obsttrico: Vigilancia de Bienestar Fetal Pesquiza de Complicaciones Deteccin de Patologa Asociada

Tratamiento
Interrupcin:

Pacientes
Pacientes Va

con buen control y sin complicaciones interrupcin a trmino.

con mal control, macrosoma y patologa asociada interrupcin a las 38 semanas. de Parto:
Principal Si

riesgo es el trauma obsttrico, particularmente por retencin de hombros. la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesrea Electiva

Seguimiento
Puerperio: Control:

Manejo habitual

Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteracin metablica.

Seguimiento:

Hasta un 40 a 50% se hacen diabticas en el largo plazo.

Prevencin

Detectar grupos de mayor riesgo: Definir subgrupos de mayor riesgo de evolucin hacia Diabetes Mellitus
Realizar Intervenciones: Cambio de hbitos Frmacos

Intervenciones

Habitos:

Evitar ganancia de peso Planificacin Familiar

Evitar diabetognicos Hipoglicemiantes?

Frmacos:

Diabetes y Embarazo

Diabetes Gestacional

Diabetes Pregestacional

Diabetes Pregestacional
Definicin: Corresponde a todas aquellas pacientes diabticas conocidas que se embarazan

Diabetes Pregestacional

El enfoque metablico esta dirigido a: Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a largo plazo
El enfoque obsttrico esta dirigido a: Planificar embarazos Prevenir y manejar las complicaciones maternas y fetales

Planificacin de Embarazos

Lo logran menos de un 30 % de las pacientes. Beneficios: Reducir riesgo de malformaciones congnitas. Optimizar condicin fsica y psicolgica de la paciente.

Riesgo Perinatal

Clasificacin de White

Riesgo de Diabticas Pregestacionales

Maternos:

Agregada Fetales:

Mortalidad Materna Descompensacin Metablica Complicaciones Crnicas Patologa

Mortalidad Perinatal (2-3%) Aborto Espontneo (2-3 Malformaciones Sd. Dificultad Alteraciones

veces) Congnitas Respiratoria del crecimiento Complicaciones Metablicas del

Manejo Metablico
Objetivo: Glicemia en ayunas 70 90 mg/dl Glicemia post prandial < a 120 mg/dl Glicemia nocturna > 60 mg/dl Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5% Ganancia peso adecuada

Manejo Metablico
Implementacin: Insulinoterapia Intensificada Individualizada Autocontrol Intensivo Rgimen fraccionada Actividad fsica moderada hasta 32 34 semanas Manejo agresivo de hiperglicemia. Utilizacin de recurso hospitalario.

Manejo de complicaciones crnicas

Retinopata: -Existe riesgo de progresin intraembarazo de hasta un 50%. -La retinopata proliferativa debe tratarse en forma enrgica, idealmente preembarazo Recomendacin: Evaluar preembarazo y luego trimestralmente.

Manejo de complicaciones crnicas

Nefropata:
-Es la que ms repercute sobre el feto (prematurez, RCIU, PE) -En general no se modifica su evolucin afecta con el embarazo -Evaluar en primer trimestre para determinar pronstico y luego peridicamente. -Mal pronstico si se asocia a HTA, Clearence de Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria > a 2 gr/da

Manejo de complicaciones crnicas

Neuropata: -Existe poca informacin respecto a su comportamiento en el embarazo. - No existe tratamiento especifico Cardiopata: - Se asocia a alta mortalidad materna ( 50%) - Se desaconseja el

Manejo Obsttrico

Planificar Embarazos Suplementar con Ac. Flico periconcepcional Evaluacin morfolgica fetal: Ultrasonido de alta resolucin, Ecocardiografa fetal, RNM?, Ultrasonido Tridimensional??. Evaluacin periodica del bienestar fetal en tercer trimestre.

Planificar Interrupcin
Verificar madurez pulmonar fetal Acordar manejo metablico con especialista Evaluar va de parto Atencin a cambios metablicos durante el puerperio.