FICHA DE ATENCIN PSICLOGICA

Fecha de Ingreso:................................................ RUT:...................................................

ANTECEDENTES PERSONALES.Nombre:....................................................................................................................................
Edad:.....................................................................Fecha de Nacimiento:..............................
Escolaridad:........................................................ Establecimiento:.......................................
Domicilio:.................................................................................................................................
Observaciones:
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COMPOSICIN DEL GRUPO FAMILIAR.Nombre

Parentesco

Edad

Actividad

ANTECEDENTES IMPORTANTES:.................................................................................
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1.- Motivo de Consulta:..........................................................................................................
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Consultas previas:..............................................................................................................
Area Familiar
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Area socioemocional
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Area escolar
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Otros aspectos relevantes
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2.- Psicodiagnstico
Fecha

Prueba aplicada

Observaciones: ..........................................................................................................................................
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Resultados
rea Intelectual: ....................................................................................................................
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rea Socioemocional:..............................................................................................................
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Hiptesis:..................................................................................................................................

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Interconsulta / Derivacin
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Situacin Final:
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SUGERENCIAS