FORMULARIO3

OficinaTcnicadela
AutoridadNacional

SolicituddeRadiodiagnsticoDental
ExpedienteNo:_______________________

LlenarelformulariodesolicitudypresentarlodebidamentefirmadoalaOTAN.

1. Tipodetrmite:
LicenciaNueva

ModificacindelicenciaNo.:_________________

2. Datosdelsolicitante:
Nombre/Raznsocial________________________________________________________________________________________
Representantelegal____________________________________________Cargo_______________________________________
Domiciliolegal:
Direccin_____________________________________________________Distrito______________________________________
Provincia__________________________________________ Regin________________________________________________
Telfono__________________________

Fax_________________Correoelectrnico__________________________________

Horariodeatencin__________________________________________

3. Ubicacindelainstalacindondelasfuentessernusadas(sifueradiferentealdomiciliolegal):
Direccin_________________________________________________________________________________________________
Distrito_______________________________________________Provincia__________________________________________
Regin_______________________________________________

4. Reciboaemitir:
Boleta

Factura

RUC_________________Direccindefacturacin:____________________________________

5. SolicitalicenciadeoperacinsegnlodispuestoenelReglamentodelaLey28028,D.S.No.0412003EMcon
lossiguientesequipos:(MarqueunaXalaizquierda)

USO

Nmerode
Equipos

USO

Periapical

Tomografadental

Panormico

Otro:

Nmerode
equipos

Cefalomtricoypanormico

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ExpedienteNo:_______________________

ANEXOI
DETALLESDELEQUIPODERAYOSXALICENCIAR
(Llenarporcadaequipo)

1.Responsableyoperadoresdelequipo:
Responsabledelequipooservicio_________________________________________________________________
Cargo_____________________________ Telfono/Cel_____________Correoelectrnico__________________________

(a)

Profesinocargo

Nombreyapellidos

(a)odontlogo,asistentedental,otros.

Ndelicencia
individual

(b)MarcarconunaXlaquecorresponda.

2. Datosdelequipo:
Aplicacin

Periapical
Tomografa

Tipo

Fijo

Piso

Panormico

Cefalomtrico

Rodante

Porttil

Sala
CONSOLA(a)

TUBO1

TUBO2

Marca
Modelo
No.Serie
kVpmximo
mAomAs mximo
Antigedad
Aodeinstalacin
(a)Sinosecuentaconlosdatosdelaconsola,anotarlosdelcabezal.

3. Cargadetrabajoparaeltubo1:
Pacientes/semana:_______
Cargadetrabajoparaeltubo2:
Pacientes/semana:_______
4. Mediosdeproteccin:
a. Paraeloperador:
Barrerafijaconvisor,materialdelabarrera:_______________Espesor:_______cm
Biomboconvisor,espesordelplomo:____mm
Biombosinvisor
Tipodevisor:
Vidrioplomado
Vidriocomn
Otro:___________________
Dimensindelvisor:_____cmx_____cm,espesor:_______mm
Otromediodevisualizacin:
Espejo
CmaraVideo
Mandilprotector,cantidad:_____________
b. Paraelpaciente:
Mandilsincollarn

Longituddelcablededisparoes(m):________

Mandilconcollarn

c. Paraelacompaante:
Mandil,cantidad:___________

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5. Datosdelambientedeusodelequipo:
Diagramarelambientedondesevaautilizarelequipodeclarado,sealandolaubicacindelequipoydelasalade
comando.Dimensionesdelasala:Largo:______mAncho______mAltura:_____m.Adjuntarfotografadelambiente
(opcional).

SealareneldiagramalasparedesA,B,CyD.

BARRERAS

MATERIAL
Ladrillo,concreto,
madera,drywall,
vidrio,otros.

Espesor
(cm)

BLINDAJEADICIONAL
Plomo,
Espesor
Baritina,
(mm)
fierro

AreaAdyacente

ParedA
ParedB
ParedC
ParedD
Puerta
Techo
Piso

6. Firmadelrepresentantelegalopersonaautorizada:Losdatosproporcionadostienencarcterdedeclaracinjurada
sujetosaverificacinposteriordeconformidadconelArtculo32delaLey27444.
Firma:____________________________ Documentodeidentidad(DNIuotro)_____________________
Nombre:______________________________________________________________________________
Lugaryfecha:_________________________________________________________________________

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