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ATLS
Dr. Luis Guillermo Jones Chagoya
ntroduccin ntroduccin
Anormalidad circulatoria que conduce a una
perIusion organica inadecuada
IdentiIicarlo
IdentiIicar la causa
La hemorragia es la causa mas comun de
choque en el paciente traumatizado
isiologica ardaca Bsica isiologica ardaca Bsica
asto cardiaco: volumen bombeado por el
corazon en un minuto
Volumen latido x minuto x Irecuencia cardiaca
Volumen latido
Precarga
Contractilidad miocardica
Postcarga
isiologica ardaca Bsica isiologica ardaca Bsica
Precarga
Volumen de retorno venoso al corazon
Capacitancia venosa
Estado de volemia
DiIerencia entre la presion venosa sistemica media y
la presion de la auricula derecha
70 del volumen sanguineo total esta en el
circuito venoso
isiologica ardaca Bsica isiologica ardaca Bsica
Contractilidad Cardiaca
Ley de Starling
Postcarga
Resistencias Vasculares PeriIericas
isiopatologia de la Prdida isiopatologia de la Prdida
Sangunea Sangunea
Los mecanismos compenzadores pueden
prevenir una caida mensurable importante
de la 5708O3 889O., hasta que el paciente
ha perdido cerca del 30 de su volumen
sanguineo
isiopatologia de la Prdida isiopatologia de la Prdida
Sangunea Sangunea
Liberacion de catecolaminas y otras substancias vasoactivas
Traquicardia
Vasoconstriccion en piel, musculos, viceras
Metabolismo anaerobico acidosis lactica acidosis
metabolica
Acidosis metabolica prolongada edema celular dao y
muerte celular
Dao y muerte celular edema (insterticial) de los tejidos
;aluacin nicial del Paciente ;aluacin nicial del Paciente
Reconocimiento del estado de choque
Asegurar antes una via aerea y ventilacion adecuada
Taquicardia y vasoconstriccion cutanea
FC, FR, piel, presion del pulso (TAS - TAD)
FC 160 x` inIante, 140 x` preescolar, 120 x` escolar,
100 x` adulto
Ancianos, embarazo, medicamentos, atletas
Hematocrito y hemoglobina (poco conIiables)
lasificacin del stado de lasificacin del stado de
oque oque
1. Choque hemorragico (hipovolemico)
2. Choque no hemorragico
a. Choque cardiogenico
Taponamiento cardiaco, lesion miocardica, IAM
b. Neumotorax a tension
Compresion mecanica al retorno venoso
c. Choque neurogenico
Trauma raquimedular perdida del tono simpatico
Hipotension sin taquicardia ni vasoconstriccion cutanea
d. Choque septico
oque emorrgico oque emorrgico
Perdida aguda del volumen sanguineo circulante
Calculo del volumen sanguineo circulante
Adulto: 7 del peso corporal
Nios: 8 al 9 del peso corporal (80 a 90 ml/kg)
actores que pueden afectar la Dinmica actores que pueden afectar la Dinmica
Vascular lsica en ipo;elemia Vascular lsica en ipo;elemia
Edad del paciente
ravedad de la lesion, tipo y localizacion
Tiempo transcurrido entre la instalacion e inicio
de tratamiento
Administracion prehospitalaria de liquidos y uso
de pantalones neumaticos antichoque
Medicamentos utilizados por enIermedades
lasificacin en Grados por Prdida lasificacin en Grados por Prdida
de Volmen Sanguneo de Volmen Sanguneo
rado I 15 donacion de sangre
rado II 15 al 30 solo cristaloides
rado III 30 al 40 cristaloides/sangre
rado IV 40 manejo agresivo
Perdidas 50 inconciencia, desaparicion del
pulso y de la presion arterial
emorragia de Grado ; emorragia de Grado ; 15% 15%
(750 ml de sangre) (750 ml de sangre)
Frecuencia del pulso 100 x`
Presion sanguinea Normal
Presion del pulso (mmHg) Normal o aumentada
Frecuencia respiratoria 14 a 20 x`
Diuresis (ml/hora)
30 ml
Estado mental Ligeramente ansioso
Remplazo de liquidos (3:1) Cristaloides
emorragia de Grado ; 15 al 30% emorragia de Grado ; 15 al 30%
(750 a 1500 ml de sangre) (750 a 1500 ml de sangre)
Frecuencia del pulso 100 x`
Presion sanguinea Normal
Presion del pulso (mmHg) Disminuida
Frecuencia respiratoria 20 a 30 x`
Diuresis (ml/hora)
20 a 30
Estado mental Moderadamente ansioso
Remplazo de liquidos (3:1) Cristaloides
emorragia de Grado ; 30 al 40% emorragia de Grado ; 30 al 40%
(1500 a 2000 ml de sangre) (1500 a 2000 ml de sangre)
Frecuencia del pulso 120 x`
Presion sanguinea Disminuida
Presion del pulso (mmHg) Disminuida
Frecuencia respiratoria 30 a 40 x`
Diuresis (ml/hora)
5 a 15
Estado mental Ansioso y conIundido
Remplazo de liquidos (3:1) Cristaloides y sangre
emorragia de Grado V; emorragia de Grado V; 40% 40%
( ( 2000 ml de sangre) 2000 ml de sangre)
Frecuencia del pulso 140 x`
Presion sanguinea Disminuida
Presion del pulso (mmHg) Disminuida
Frecuencia respiratoria 35 x`
Diuresis (ml/hora)
Minima
Estado mental ConIundido y letargico
Remplazo de liquidos (3:1) Cristaloides y sangre
plicacin de la lasificacion en plicacin de la lasificacion en
Grados por Porcentaje de Prdidas Grados por Porcentaje de Prdidas
Peso coroporal x 7 x ( de perdidas)
Ejemplo: paciente de 70 kg hipotenso
70 kg x 7 x 30 1,471 ml
Regla de 3:1 1,471 x 3 4,410 ml
Si no responde habra que buscar causa activa de
hemorragia o considerar otra causa de choque no
hemorragico
lteraciones de los Lquidos en lteraciones de los Lquidos en
Lesiones a Partes Blandas Lesiones a Partes Blandas
Fractura de tibia y humero; Puede perder hasta 1
unidades de sangre (750 ml)
Fractura de Iemur el doble; 1,500 ml de sangre
Fractura de pelvis hasta 2 a 3 litros de sangre en
retroperitoneo
Edema de tejidos blandos; Intersticial 25
%ratamiento inicial del %ratamiento inicial del
oque emorragico oque emorragico
ABCDE
SN y Sonda Foley
Vias de acceso vascular
Cateteres # 16 o mayor
Ley de Poiseuille
La velocidad del Ilujo es directamente proporcional a un / del
radio de la canula e inversamente proporcional a su longitud
Cateteres, venodiseccion
Puncion intraosea ( 6 aos)
%erapia inicial con lquidos %erapia inicial con lquidos
Primera eleccion; 1 a 2 litros de ringer lactato
Segunda opcion; Fisiologica 0.9 (puede Iavorecer
una acidosis hipercloremica)
Nios 20 mlkg de peso
Por cada ml de sangre perdida se reponen 3 ml de
solucion
Gasto &rinario (deal) Gasto &rinario (deal)
Adulto; K 50 ml/hora (0.5 ml/kg/hora)
Nio mayor de 2 aos; K 1 ml/kg/hora
Nio menor de 2 aos; K 2 ml/kg/hora
quilibrio cido Base quilibrio cido Base
Alcalosis respiratoria por taquipnea
Acidosis metabolica por metabolismo anaerobico
Debe valorarse uso de bicarbonato sodico solo en
acidosis severa (PH A 7.2) que no responden a
manejo de resucitacion
#espuesta a nfusin de Lquidos #espuesta a nfusin de Lquidos
Respuesta rapida con mejoria inicial
Respuesta transitoria
Respuesta minima o ausente
#estitucin De Sangre #estitucin De Sangre
Paquete globular vs sangre total
Sangre cruzada, tipo especiIico y grupo O
Soluciones tibias plasma o cristaloides
AutotransIusion
Coagulopatias
Anticoagulantes
HemoIilias
CID o Coagulopatias por consumo
TCE (tromboplastina tisular)
Administracion de calcio
Pantalones Neumticos nticoque Pantalones Neumticos nticoque
PN PN
Indicaciones para uso intrahospitalario:
1. Fracturas de pelvis con hemorragia y choque
2. Trauma abdominal cerrado y choque que requiere
traslado
Contraindicaciones:
1. Hemorragia no controlada que no cubre el PNA (relativa)
2. Edema pulmonar, ruptura del diaIragma y disIuncion
ventricular izquierda (absoluta)
DesinIlado: Debe ser gradual, 1de cintura o compartimiento
abdominal y despues compartimiento de las
extremidades, se interrumpe si hay una GPA 5 mmHg
se restituyen liquidos y reiniciar
onsideraciones speciales en el onsideraciones speciales en el
Diagnstico y %ratamiento del oque Diagnstico y %ratamiento del oque
Igualacion de la Presion arterial asto cardiaco
Ley de Ohm: (V I x R)
Volumen sanguineo (V) es proporcional al gasto cardiaco (I)
y a la resistencia vascular sistemica (R) (postcarga)
onsideraciones speciales en el onsideraciones speciales en el
Diagnstico y %ratamiento del oque Diagnstico y %ratamiento del oque
Anciano: disminucion general de la 'reserva Iisiologica
Atletas : volumen sanguineo 15-20 , 6 veces C,
volumen sistolico 50 , Pulso en reposo 50x'
Farmacos: Beta bloqueadores, calcio antagonistas
Hipotermia: hay resistencia a la respuesta de reposicion de
liquidos
Marcapasos: pueden no responder a la perdida de sangre en la
Iorma esperada
#ee;aluacin de la #espuesta del Paciente y #ee;aluacin de la #espuesta del Paciente y
Pre;encin de omplicaciones Pre;encin de omplicaciones
La medicion exacta de la Iuncion cardiaca eIectiva La medicion exacta de la Iuncion cardiaca eIectiva
corresponde a la relacion entre el volumen diastolico Iinal corresponde a la relacion entre el volumen diastolico Iinal
y el volumen de eyeccion sistolico y el volumen de eyeccion sistolico
PVC PVC asto asto cardiaco cardiaco
PerIusion PerIusion
Estado Estado de de despierto despierto
Diuresis Diuresis
Presion Presion arterial arterial
Pulso Pulso
Coloracion Coloracion de de la la piel piel
Reevaluacion Reevaluacion yy reconocimientos reconocimientos de de otros otros problemas problemas