Cambios Embarazo

Cambios en el Embarazo
Omar Enrique Taco Snchez Mdico Cirujano Hospital Militar Arequipa

Publicado en www.portalesmedicos.com
El embarazo es un periodo de adaptacin para:

Las necesidades del Feto El encuentro del estrs del embarazo y el parto
Los cambios en los genitales

Tamao: Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al trmino: El volumen se incrementa 1000 veces. Peso: De 50 gr a 1000 gr al trmino. Forma: Piriforme en nogestantes, luego globular a la 8 semana, y piriforme alrededor de la 16 semana hasta el final de la gestacin Posicin: Con la ascensin de la pelvis, el tero sufre normalmente dextrorotacin debido a la presencia del rectosegmoides en el lado izquierdo.
Consistencia: Se vuelve progresivamente ms blando debido a:
Contractilidad: A partir del primer trimestre el tero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de Braxton-Hicks); las que causar un poco de incomodidad ms tarde en el embarazo y pueden corresponder al dolor en el falso trabajo de parto. Capacidad: se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4000cc en el embarazo a trmino
Vascularidad incrementada Presencia de lquido amnitico
Hipertrofia (efecto estrogno) ms que hiperplasia (efecto progesterona) hasta la semana14, luego es el feto que ejerce estiramiento directo. Formacin del segmento uterino inferior desde el istmo y media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo
SEGMENTO UTERINO SUPERIOR
SEGMENTO UTERINO INFERIOR
El segmento uterino superior: Peritoneo: Firmemente adherido. Miometrio: 3 capas, la exterior longitudinal, la media oblicua, y la interna circular. La capa media forma fibras en forma de 8 alredor de los vasos sanguneos para controlar la hemorragia post-parto. Decidua: Bien desarrollada Membranas: Adheridas firmemente Actividad: Activo, contractilidad, retracta y se pone ms grueso durante el parto.
Despus de 12 semanas, el istmo (0.5cm) empieza a extenderse gradualmente para formar el segmento uterino inferior que mide 10 cm de longitud al trmino. Conformado por: Peritoneo: Pobremente adherido Miometrio: 2 capas; externa longitudinal e interna circular. Decidua: Pobremente desarrollada Membranas: Pobremente adherida Actividad: Pasiva, dilata, se estira y se vuelve delgada durante el parto
La unin entre el segmento uterino superior (grueso) y el segmento uterino inferior (delgado) se llama anillo de contraccin fisiolgico que se encuentra a nivel de la snfisis del pubis (no se ve ni se siente)
1 Lumen de la arteria uterina: es duplicado y su flujo sanguneo se incrementa 5 veces. 2 Arterias del miometrio y deciduales (arterias espirales) sufren degeneracin fibrinoide debido a 2 olas de migracin trofoblstica, as se vuelven dilatadas hasta ser arterias
teroplacentarias
El flujo uterino se incrementa progresivamente Y alcanza en el embarazo a trmino los 500 cc / min
1. Se hipertrofia, es suave y azulado debido al edema y a la vascularidad Aumentada 2. Poco despus la concepcin, una secrecin cervical espesa obstruye el canal cervical formando un tapn mucoso. 3. El epitelio endocervical prolifera y/o se evierte formando la ectopia cervical
La vagina se vuelve suave, tibia, hmeda debido al aumento de sus secreciones y adems se vuelve de color violeta (signo de Chadwick) debido a l incremento en su vascularidad
Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema, particularmente el ovario que el contiene el cuerpo lteo. El cuerpo lteo contina creciendo hasta las 7 - 8 semanas, entonces detiene su crecimiento, se torna inactivo y comienza su degeneracin a las 12 semanas (se completa su degeneracin despus del parto). La ovulacin cesa durante el embarazo debido a la inhibicin pituitaria por los niveles altos de estrgeno y progesterona
Los cambios hematolgicos
El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo temprano para alcanzar un mximo de 35-45% sobre el nivel de las no-gestantes a las 32 semanas. El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en 45% (1250 en el 1 embarazo) y 1500 cc en los embarazos subsecuentes
La masa de glbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml (no-gestantes) en 33% ( 450 cc) debido a produccin aumentada eritropoyetina o a la accin de hCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del embarazo El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la eritrocitos (concentracin deHb) produciendo hemodilucin (anemia fisiolgica) Sin embargo, los valores mnimos de Hb aceptados son 10-11 gm%
* Hay mayores demandas (tero, feto, etc.) * Protege contra el Sd de hipotensin por decbito * Protege contra la prdida de fluidos en el parto
El aumento de volumen sanguneo ms que el aumento en la masa de eritrocitos, permite una disminucin de la viscosidad sangunea teniendo como resultado la disminucin de la resistencia perifrica
Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3. C.H.C.M.: ningn cambio V.C.M.: o ningn cambio (dependiendo de la disponibilidad de Fe). Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibringeno: de 200 400 mg/dl a 400 - 600 mg/dl.
Los glbulos blancos:
Plaquetas: o Protenas totales del plasma: ligeramente
(de 7.000 mm3 a 10.500 mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto: Linfocitos: ningn cambio.
Principalmente albmina resultando en de la presin onctica.
Plaquetas or (controversial). Fibringeno duplica hasta 600 mg% Factor VIII triplicado . Factor VII & factor X se duplican Factor XI & factor XIII leve Actividad Fibrinoltica .
Por consiguiente el embarazo es un estado del HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se revierten despus del parto con la produccin de eritrocitos (no en la destruccin) y el exceso de Fe se almacena.
Los cambios en el Sistema Cardiovascular

Posicin: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el pice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicndose en el 4 EIC fuera de la LMC. Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a trmino). Ruidos Cardiacos:
El primer sonido del corazn se hace ms fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre ms temprano de la mitral en relacin a la tricspide.
La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar. El tercer sonido se vuelve ms fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste cmo tal hasta una semana post-parto.
Murmullos: Los murmullos funcionales sistlicos se desarrollan en la mayora de mujeres Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posicin del corazn. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.
Aumenta principalmente por precarga alcanzando un mximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendr as hasta el trmino.
Distribucin: 400 cc al tero, 300 cc a los riones, 300 cc a la piel, 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazn
Durante el Parto: El gasto cardiaco aumenta ms evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulacin general Post-parto: El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 das luego empieza a descender rapidamente Publicado en www.portalesmedicos.com
A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre Por qu?
* Disminucin de la resistencia Perifrica: vasodilatacin + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos placentarios el ii - la hipotensin * Hipotensin de decbito: Compresin de la vena cava inferior por tero gestante en el ltimo trimestre resultando en disminucin del retorno venoso =
Lipotimia
* Disminucin de la sensibilidad de los vasos sanguneos:

A angiotensina II que es un vasoconstrictor
Sndrome de la Vena Cava
Vasodilatacin perifrica: flujo sanguneo a la piel, particularmente a las manos y pies dando generlamente a la gestante la sensacin de calor. Incrementa la congestion de la mucosa nasal llevando a la queja comun de obstruccin nasal y sangrado (epistaxis).
La presin venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores debido a:
Esta presin venosa aumentada predispone a:

Edema, Vrices (miembros inferiores y vulva).
La presin de la espalda de la compresin de la vena cava inferior por el tero gestante. La presin mecnica que ejerce el tero sobre las venas pelvianas. Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores Incrementa la presin en las venas iliacas externas.
Los cambios en el Sistema Respiratorio

Anatmicamente: El tero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm. Esto resulta en: Disminucin de la movilidad del diafragma y la respiracin se vuelve principalemente torcica. Aumento del ngulo subcostal e incremento del dimetro transverso del trax
Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm
Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona. La brevedad de respiracin: (la necesidad de respirar se vuelve
una consciente) y la disnea son queja comn de las mujeres embarazadas que puede ser debido a la poca familiaridad de los capilares alveolares a la pC02 baja
Los cambios en el Sistema Urinario

El flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la excrecin aumentada Por consiguiente:
Por lo tanto:
Hay de creatinina srica (debido al del cleareance de creatinina), y lo mismo para el cido rico. Urea sangunea. en la excrecin renal de glucosa debido al en la carga de filtracin y a la disminucin del umbral renal que lleva a glucosuria Al interpretar pruebas de funcin de rin se debe tener en cuenta que:
Los valores normales ms altos en el embarazo = los valores normales ms bajos en no-gestantes
Urteres, vejiga y uretra
Dilatacin de los urteres y pelvis renal debido a relajacin de los urteres por el efecto de la progesterona. Incontinencia urinaria de esfuerzo:
Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminucin de la presin intrauretral as como de la disminucin de la longitud de la uretra)
Los cambios en el Sistema Gastrointestinal e Hgado

Molestias comunes
Gingivitis Ptialismo Nauseas y vmitos Cambios de apetito Indigestin y flatulencia Pirosis Estreimiento Litiasis vesicular Hemorroides
Apndice
Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es ms intensa que en pacientes nogestantes)
Hgado
Disminucin de la albmina y aumento de globulina que produce un ndice A/G disminuido Incremento de la fosfatasa alcalina srica lbil al calor
Por consiguiente el ndice A/G y la fosfatasa alcalina lbil al calor no son fiables como pruebas de funcin heptica durante el embarazo
Los cambios Metablicos
Ganancia de Peso: Generalmente a Partir del 2do y 3er trimestre a una Tasa de 350-400 gr/semana
Aproximadamente 11 kg de ganancia: 7 kg son agua, 3 kg grasa y 1 kg protena Metabolismo del Agua: Retencin de agua y sodio
Metabolismo de las Protenas: Tendencia a la retencin nitrogenada debido a la formacin de tejidos
Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente Diabetognico: En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria" - En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal"
Metabolismo de las grasas: Incremento de los lpidos plasmticos
Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de Fe, calcio, fosfato y magnesio
Los cambios en el Sistema Msculo Esqueltico

* Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su ablandamiento causado por progesterona y relaxina * Lordosis progresiva que lleva a caminar jorobado y al dolor de espalda * Abdomen pndulo en multigrvida que produce muchas complicaciones
* Dolor de espalda * Calambres
Los cambios en el Sistema Endocrino

Hipfisis anterior
Hipfisis anterior
Incremento de tamao ms que vascularidad: Isquemia! Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor nmero de cromfobas Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia
Hipfisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al trmino. Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glndula, actividad Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone) Insulina: Secrecin incrementada Ovarios: Cuerpo lteo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su funcin es tomada por la placenta
Los cambios en la piel
Persistencia de la elevacin de la temperatura basal: ms all del da esperado de menstruacin (debido a la progesterona aumentada). Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrgeno Vasodilatacin cutnea Pigmentacin
Lnea nigra
Stria Gravidarum
Cambios en las mamas
Los cambios en el Sistema Neurolgico

Cambios sensorios debido a la compresin de nervios Los dolores de cabeza tensionales Sndrome del tnel carpiano debido al edema Entumecimiento y picazn relacionados a los cambios del postural

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El embarazo es un periodo de adaptacin para:

Los cambios en los genitales

Consistencia: Se vuelve progresivamente ms blando debido a:

Vascularidad incrementada Presencia de lquido amnitico

SEGMENTO UTERINO SUPERIOR

SEGMENTO UTERINO INFERIOR

Los cambios hematolgicos

Los glbulos blancos:

Plaquetas: o Protenas totales del plasma: ligeramente

Principalmente albmina resultando en de la presin onctica.

Los cambios en el Sistema Cardiovascular

* Disminucin de la sensibilidad de los vasos sanguneos:

Sndrome de la Vena Cava

La presin venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores debido a:

Esta presin venosa aumentada predispone a:

Los cambios en el Sistema Respiratorio

Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm

Los cambios en el Sistema Urinario

Urteres, vejiga y uretra

Los cambios en el Sistema Gastrointestinal e Hgado

Los cambios Metablicos

Metabolismo de las Protenas: Tendencia a la retencin nitrogenada debido a la formacin de tejidos

Metabolismo de las grasas: Incremento de los lpidos plasmticos

Los cambios en el Sistema Msculo Esqueltico

* Dolor de espalda * Calambres

Los cambios en el Sistema Endocrino

Los cambios en la piel

Cambios en las mamas

Los cambios en el Sistema Neurolgico

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