Enfermedad periodontal como factor de riesgo de retardo del crecimientointrauterino

Robles JJ, SalazarF, Proao D. Enfermedadperiodontal como factor de riesgo de retardo del crecimiento intrauterino. Rey Estomatol Herediana 2004;14(1-2) : 27 - 34.

RESUMEN
El propsito del presente estudio fue evaluar la relacin entre Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) y Enfermedad Periodontal Materna (EPM), controlando otros factores de riesgo obsttrico. Se sigui un diseo de casos-controles apareados por edad. La poblacin fueron mujeres que dieron a luz en el Instituto Materno Perinatal de Lima durante el ao 2002. La muestra estuvo constituida por 53 casos y 106 controles correspondientes a madres de nios nacidos sin RCIU. Los datos sobre antecedentes maternos y embarazo actual se obtuvieron entrevistando a las madres y revisando las historias clnicas. Las participantes recibieron una evaluacin periodontal completa dentro de las 48 horas posteriores al parto, realizada por dos examinadores calibrados (kappa>0.70). Se registr y estim el sangrado al sondaje, profundidad al sondaje, prdida de insercin clnica, severidad y extensin de EPM. Los resultados mostraron que no existieron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a riesgo social, hipertensin, infecciones ni antecedentes de recin nacidos con RCIU o bajo peso (p> 0.05). El anlisis de los indicadores periodontales mostr una tendencia a una peor condicin periodontal en el grupo de casos, aunque esta diferencia no fue estadsticamente significativa (p> 0.05). El OR crudo de la relacin promedio de prdida de insercin clnica y RCIU fue de ORc: 1.830 [950/0IC (0.846;3.959)]. El modelo de regresin logstica condicional multivariada controlando por paridad, control prenatal y riesgo social mostr asociacin entre el promedio de prdida de insercin clnica y RCIU, ORa: 4.1 [950/0IC (1.4; 11.6)]. Aparentemente la enfermedad periodontal materna incrementa el riesgo de retardo del crecimiento intrauterino. Palabras clave: RECIN NACIDO DE BAJO PESO / PERIODONTITIS.

Julissa Janet Robles Ruz1 Fernando Salazar Silva2 Doris Proao de Casalino3
'Cirujano Dentista 'Docente del Departamento Acadmico Odontologa Social. Facunad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 'Docente del Departamento Acadmico de Clnica Estomatolgica.

Periodontal disease as risk factor of intrauterine growth restriction ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the relationship between Intrauterine Growth Restriction (IGR) and Maternal Periodontal Disease (MPD), controlling other know/l obstetric risk factors. A case control study of 159 post partum mothers was performed at the Maternal Perinatal Institute in Lima. The sample was 53 cases (mothers of IGR babies) and 106 control s (mothers of babies without IGR) matched by age. Maternal data about previous and current pregnancies were obtained interviewing mothers and reviewing clnical records. Each subject receved a complete periodontal examination within 48 hours after delivery, by calbrated examiners (kappa>0.70). Bleedng on probing, probing depth, clinical attachment lost, severity and extension of MPD were registered and estimated. There were no significant differences between groups in social risk, hypertension, infections and previous IGR baby (p> 0.05). Periodontal diseases ndicators tended to be worse in cases than controls; however this difference was not significant statistically (p> 0.05). The association between mean clinical attachment lost and IGR was not significant [ORc:1.830 950/0CI (0.846;3.959)] The multivariate conditional logistic regression model adjusting for parity, prenatal care and social risk showed association between mean of clinical attachment lost and IGR, ORa:4.1 [950/0CI (1.4;11.6)]. It was concluded that maternal periodontal disease increases four times the risk of intrauterine growth restriction.

Keyworrls : LOW BIRTH WEIGHT INFANT I PERIODONTITIS.

Introduccin El Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) representauna de las principales causasde mortalidad y morbilidad infantil en el Per, en el mundo. Su y diagnstico al nacimiento se determina en baseal peso y edad gestacional; siendo considerados como RCIU aquellos neonatos cuyo peso est ~r debajo del dcimo percentil del peso que le corresponde para su edad gestacional (1-7). Los nacidos con RCIU tienen graves problemas para la adaptacin a la

vida extrauterina, as como una mayor prevalencia de diversos trastornos durante el primer ao de vida (1,2,5). Adems, en muchos casosel tratamiento de estos nis requiere hospitalizaciones prolongadas y costosas, a lo que se debe agregar los costos a la sociedad en trminos de discapacidad, y de las consecuenciasemocionales, psicolgicas y financieras para las familias de estos nios (4). El RCIU ,la prernaturez el bajo peso y al nacer han sido estudiados juntos y

por separado; los trabajos realizados sobre stos coinciden en que su causa es multifactorial, que es un tema de muy difcil solucin y que su prevencin primara se basaen el control de susfactores de riesgo identificados (8-10). Entre los factores de riesgo conocidos estn: la edad materna, desnutricin materna, neonatos de bajo peso u otros resultados desfavorables en gestaciones anteriores, nerodo intergensico corto, nulipardad o gran multipardad, consumo de alcohol durante la gestacin,gra?7

Enfennedad periodontal

do de instruccin bajo, inadecuadocontrol prenatal; e infeccin durante la gestacin entre otros (4,11-14). Sin embargo, los resultados de las diversas investigaciones sobre estos factores son an contradictorios; siendo necesarios ms estudios al respecto que nos permitan valorar la real asociacin de estos factores, as como de otros poco conocidos (4,15). Esto, resulta ms evidente si tomamos en cuenta que aproximadamente 25% de los nios nacidos con bajo peso, ocurren sin un factor de riesgo probable (4). En este sentido, tambin se ha mencionado como otro posible factor de riesgo de RCIU a la EnfermedadPeriodontalMaterna(EPM) (4,1518). La EnfermedadPeriodontal (EP) incluye un grupo de condiciones inflamatorias que llevan a la destruccin de las estructuras de soporte de los dientes. Es una enfermedad infecciosa, causada principalmente por bacterias anaerbicasgram negativas,tales como: Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus y Actinobacillus actinomycetemcomitans (4,19-24).LaEP es una infeccin de naturaleza generalmente crnica y la destruccin de tejido ocurre con el tiempo; sin embargo, es episdica y caracterizada por periodos de actividad e inactividad (21). Los tejidos periodontales son vulnerables a las variaciones fisiolgicas en los niveles de hormonas esteroideas circulantes (25); por ello, debido a los cambios hormonales propios del embarazo, se presentan alteraciones vasculares en la enca y cambios microbiolgicos en la composicin de la placa bacteriana que exageran la respuestaa los irritantes locales, favoreciendo el progreso de la enfermedad periodontal durante la gestacin (25-27). Diversos reportescientficos han resaltado el potencial de la EP de afectar la salud y el curso de algunas enfermedadessistmicas,talescomo las enfermedades cardiovasculares, diabetes y resultados defembarazo (15-17). Las primeras investigaciones sobre enfermedad periodontal materna y resultados adversos del embarazo (bajo peso al nacer, partos pretrrnino y retardo del crecimiento intrauterino) serealizaron en hmsteres (28,29); posterior-

mente, Offenbacher et al. (4) llevaron a cabo el primer estudio de casos y controles en humanos, y concluyeron que la enfermedad periodontal materna representa un factor de riesgo anteriormente ignorado y clnicamente significativo de bajo peso al nacer en nios pretrrnino. Estos hallazgos abrieron un nuevo campo de investigacin, con el desarrollo subsiguiente de numerosas investigaciones que buscan confirmar esta asociacin. Collins et al. (29) sugirieron que los incrementos en PGE2y TNF-a., observados en la EP, parecen determinar la magnitud de la respuestadel crecimiento fetal. Las citoquinas, entre ellas la interleuquina-1 (IL-1), el TNF-a. y la interleuquina-6 (IL-6), son los productos secretores implicados en el trabajo de parto pretrmino. De este modo, la enfermedad periodontal provoca un aumento de la concentracin intraamnitica del TNF-a. ascomo de PGE2, mediadores fisiolgicos del parto, precipitndolo (4,16,17,30). Otra teora sugiere que los estmulos inflamatorios provocados de manera directa, por el paso de los microorganismos periodontales o sus productos a travs de la barrera fetoplacentaria, inducen hiperirritabilidad de los msculos lisos del tero provocando contracciones, adelgazamiento cervical (borrarniento) y dilatacin cervical, desencadenando una labor de parto pretrrnino. El dao placentario puede causar reas focales de hemorragia y necrosis que'llevan a una pobre perfusin fetal y retardo del crecimiento intrauterino (18). Recientemente, Madianos et al. (31) propusieron un modelo del camino patognico entre la enfermedad periodontal y la prematuridad, que considera: la colonizacin bacteriana inicial de la madre,la respuesta materna con anticuerpos especficos para estos microorganismos, la respuesta fetal con anticuerpos y el resultado del embarazo. Este modelo describe como la colonizacin de la placa por los microorganismos del llamado "complejo rojo" (Porphyromonas gingivalis, Bacteroides jorsythus y Treponema

denticola), en ausencia de anticuerpos matemos especficos, abre una puerta para la exposicin fetal directa, resultando en un probable nacimiento pretrmino. Tomando en cuenta que la mayor parte de las condiciones obsttricas que llevan a un nacimiento pretrminoy al retardo en el crecimiento intrauterino son reguladas por un camino bioqumico efector comn (18), este modelo tambin resultara aplicable para los casos de RCIU. Considerando que el recin nacido con RCIU presentauna elevada tasade morbimortalidad y que la identificacin de sus factores de riesgo es el punto de partida esencial para el planeamiento y desarrollo de medidas tendientes a reducir su incidencia, nos proponemos con la presente investigacin evaluar la relacin entre retardodel crecimiento intrauterino y enfermedad periodontal materna. Material y mtodo Se sigui un diseo de casosy controles apareadospor edadmaterna(1 :2). La muestra estuvo conformada por 159 nios con madres que dieron a luz en el Servicio de Obstetricia del Instituto Materno Perinatal de Lima - Per. Los casos fueron definidos como nios con RCIU con madres de recin nacidos de un parto eutcico o cesrea (por labor de parto pretrmino o ruptura prematura de membranas). Los controles fueron nios sin RCIU de mujeres con un resultado normal. Todas las participantes del estudio fueron madres de recin nacidos vivos, de gestaciones nicas, con por lo menos 10 piezasdentarias y sin patologas que requieran antibioticoterapia previa a la realizacin del examen periodontal. La determinacin del diagnstico de RCIU, serealiz al nacimiento tomando en cuenta la tabla de referencia de Williams et al. queconsideracomo RCIU a aquellos recin nacidos con un peso inferior al percentillO del peso correspondiente a su edad gestacional (3,7). Se tom el peso en gramos del recin nacido desnudo durante la primera hora de vida. La edad ge"stacionalen semanas fue determinada de acuerdo a la fe-

28

Rev EstomatolHerediana2004; 14 (1-2)

Robles JJ, Salazar F, Proailo D.

cha de la ltima regla y corroborada mediante examen somtico de Parkin en el recin nacido (32). Un encuestador calibrado recolect la informacin demogrfica, mdica y

obsttrica de la madre y del recin nacido, entrevistando directamente a las madres e indirectamente revisando las historias clnicas. Se registraron las siguientes variables: edad materna, estado civil, nivel de instruccin, riesgo social, estado nutricional materno, antecedentes de recin nacidos con bajo peso, prematuros o con RCIU, amenaza de aborto, hipertensin asociada al embarazo, enfermedades crnicas (diabetes, hipertensin, anemia crnica, insuficiencia cardiaca y arteritis), alteraciones tero placentarias (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, miomas, tero fibromatoso, historia de cesreas previas), infeccin del tracto urinario, infecciones vaginales, enfermedades de transmisin sexual (sfilis, gonorrea, condiloma acuminado, herpes), infecciones respiratorias, bacteriuria, cervicitis, arnnionitis, infec-

cin por chlamydia,

trichomonas,

gardnerella

paridad, control prenatal,

antecedentes de haber recibido profilaxis dental durante el embarazo en curso, hbito de fumar y consumo de alcohol/drogas durante el embarazo actual. La evaluacin periodontal estuvo a cargo de tres examinadores clnicos calibrados (Kappa> 70%) quienes desconocieron en todo momento si la madre era de caso o control. El examen clnico periodontal se realiz dentro de las 48 horas posteriores al parto, estando la paciente recostada en posicin de de-

cbito dorsal en una cama y frente a

una fuente de luz artificial. Se evaluaron todas las piezas dentarias en plano de oclusin presentes en boca, en seis sitios cada una de ellas; iniciando por el cuadrante superior derecho y finalizando en el c:uadrante inferior del mismo lado. Se evalu la presencia de sangrado al sondaje, as como la profundidad al sondaje y el nivel de insercin clnica, empleando una sonda periodontal manual de la marca Hu Friedy N15 y teniendo como punto de referencia la unin cemento esmalte. El sangrado al

sondaje fue expresado como la proporcin de sitios que presentaron sangrado durante el sondaje. De acuerdo a la severidad el estado peridontal se clasific en : Severidad 1. Promedio de prdida de insercin clnica en los sitios con una prdida de insercin mayor o igual a 1mm. Severidad 2. Promedio de prdida de insercin clnica en los sitios con una prdida de insercin mayor o igual a 2 mm. Severidad 3. Promediode prdida de insercin clnica en los sitios con una prdida de insercin mayor o igual a 3 mm. Severidad 4. Promedio de prdida de insercin clnica en los sitios con una prdida de insercin mayor o igual a 4 mm. De acuerdo a la extensin el estado peridontal se clasific en: Extensin 1. Porcentajede sitios por paciente con una prdida de insercin clnica mayor o igual a 1rnm. Extensin 2. Porcentajede sitios por paciente con una prdida de insercin clnica mayor o igual a 2rnm. Extensin 3. Porcentajede sitios por paciente con una prdida de insercin clnica mayor o igual a 3 rnm. Extensin 4. Porcentajede sitios por paciente con una prdida de insercin clnica mayor o igual a 4rnm. Los datos obtenidos del examen clnico periodontal, as como de las historias clnicas, fueron registrados en fichas diseadas para los propsitos de la investigacin y transferidas a una base de datos electrnica con campos de ingreso controlados. El anlisis estadstico empez con un anlisis univariado a fin de evaluar la distribucin de cada una de las variables de estudio. Luego, se procedi al anlisis bivariado de la relacin retardo del crecimiento intrauterino y enfermedad periodontal materna; este anlisis dio el Odds Ratio crudo (ORc). Luego seprocedi al anlisis estratificado, para la evaluacin de las covariables. Inicialmente se evalu la homogeneidad de los OR estrato especfico, utilizando la prueba de Breslow-Day con un nivel de significancia de 0.05, para determinar modificadores de efecto y luego si es que no calificaban como tales se los consign como potenciales confusores.

Los potenciales confusores de la relacin retardo del crecimiento intrauterino y enfermedad periodontal materna se determinaron evaluando la asociacin de stos con las variables de resultado, as como con la variable de exposicin principal. Las que mostraron asociacin con ambasvariables y se consideraron que no estaban en el camino causal entre la enfermedad periodontal y el RCIU fueron consideradas potenciales confusores en un contexto bivariado. El OR ajustadofinal, de la relacin RCIU-EPM se realiz mediante una regresin logstica condicional en la que se modelaron los confusores potenciales en un contexto multivariado. No se incluyeron interacciones debido a que no se presentaron modificadores de efecto. Las variables que no fueron incluidas en el modelo inicial por no ser modificadores de efecto o confusores potenciales se incluyeron evaluando los cambios en la desviacin estndar global, para ganar en precisin en la estimacin de la variabilidad del Odds Ratio ajustado (ORa). Resultados La muestra efectiva del presenteestudio estuvo conformada por 159 nios con madres, que representanel 88.33% de la muestrainicial calculada;21 fichas (7 casos y 14 controles) fueron excluidas del anlisis final por presentar datos incompletos. El promedio de edad entre las madres de los casos fue 24.62:1:6.9 aos y entre controles 24.58:1:7 .13aos.La distribucin poblacional segn grupo atareo se muestra

enlaTabla 1.

Tabla 1. Distribucin poblacional segn grupo etareo materno, Instituto Materno Perinatal de Lima - 2002

30-34

21

132l

75l

?Q

Enfennedad periodontal

Tabla 2.. Distribucin

poblacional segn caractersticas socioeconmicas,

Instituto Materno Perinatal de Lim

- 2002

CASOS (0=53)

CONTROLFS valor-p (n=106)

0.90/0 15.1% 66.1% 6.6%

1.9% 20.8% 65.0%

~
>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.90/0 9.4%

En la Tabla 2 se muestra la distribucin poblacional segn caractersticas socioeconmicas. No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a grado de instruccin, estado civil o riesgo social (p>0.05). Ninguna mujer declarfumar diariamente,consumirms de una bebida alcohlica por semana, ni tener el hbito de drogarse. En la Tabla 3 podemos observarque 98.1 % de los casos tuvieron un peso inferior a 2500 g., sin embargo, slo el 52.8% fueron nacidos pretrmino. Con respecto a la distribucin de la variable paridad se observ una distribucin inversa entre casos y controles, con diferencias significativas (p<0.05). El diagnstico de preeclampsia y de amenaza de aborto fue casi tres veces ms frecuente en los casos que en los controles (p<O.05). Aunque existieron diferencias significativas (p<0.05) entre casos y controles con respecto a la distribucin de la variable control prenatal, el trimestre de inicio del control prenatal no mostr diferencias entre ambosgrupos (p>O.05) (Tabla 3). La Tabla 4 muestra las comparaciones entre casos y controles seg)n indicadores de enfermedad periodontal. Aunque ningn indicador de enfermedad periodontal mostr diferencias significativas, se observ una tendencia de los casos a tener peor condicin periodontal que los controles. Debido a que la prdida de insercin clnica tuvo el mayorORc (1.8) para la relacin RCIU y EPM; seempleesta variable como predictora de RCIU, (Tabla5). Parael modelo final de regresin logstica condicional multivariada.La presencia de las variables de control (paridad, control prenatal y rie~go social) en el modelo, mostr una relacin estadstica-mente significativa entre RCIU y EPM, siendoel OR ajustadofinal de 4.05 IC95%(1.414; 11.647)(Tabla6). Discusin Existen mltiples estudiosen los que ha quedado claramente establecidoque la enfermedad penodontal afecta los resultados embarazo 28-31,33-42); del (4,

11.4%

30.2% 13.2% 56.6% 0.00/0 18.87% 77.35%

20.8% 17.90/0 59.4% 1.9%

12.26% 82.07%

Tabla 3. Distribucin poblacional segn caractersticas biolgicas y segn las caractersticas relacionadas a los servicios de salud, Instituto Materno Perinatal de Lima - 2002. ;!")1(c"!;,,,
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c

VARIABLE

"""'"';."1

CASO S
(n=53) 98.1% 1.9% 52.8% 47.2% 16.9% 66.3% 9.4% 7.4%
32.1%

"!"'""!""
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"

"

CO~l'rn OT u~ l~J.ft ~ (n=I06)

19.8% 80.2%

valo r-p
"

Peso del recin nacido Menor 2500 gramos Mayor/Igua12500 gramos

<0.05 <0.05 <0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

<0.05

EdadGestacional Pretnnino A trmino EstadoNutricional materno Bajo peso Nonnalidad Sobrepeso Obesidad Paridad _.
Primpara

21.7% 78.3% 12.3% 70.7% 10.3% 6.7% 51.9% 48.1% 11.3% 4.7% 23.6%

Multnara Antecedentes bajopeso/ R CIU

67.9% 1.4%

Alteracionestero placentarias 5.7% EnfennedadesCrnicas BU Preeclam psia/eclampsia

Amenaza de aborto

17.0% 37.7% 20.8%

<0.05 >0.05 >0.05 >0.05

<0.05

41:5%
7.5% 3.8% 2.8% 19.8% 0.90/0 71.7%

~O:O5 I

~
1.9% 26.4% 0.00/0 56.5% 56.6% 28.3% 15.1% 18.9%

Infeccinresniratoria Infecciones va~nales

EIS
Control prenatal Inicio del control prenatal Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre

<0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

--'--

Prordaxis ~
Rev EstomatolHerediana2004; 14 (1-2)

54.7% 29.2% 16.1% 12.3%

--

>0.05 >0.05 >0.05 >0.05

Robles JJ, Salazar F, Proao D.

Tabla 4. Indicadores de enfermedad periodontal, Instituto Materno Perinatal de Lima - 2002

Tabla 5 Asociacin del retardo del crecimiento intrauterino y enfermedad periodontal; Regresiones logsticas condicionales divariadas. Estimacin OR crudo, Instituto Materno Perinatal de Lima - 2002

Tabla 6. Asociacin del retardo del crecimiento intrauterino y enfermedad periodontal materna: Regresiones logsticas condicionales multivariadas. Estimacin OR ajustado por paridad. control prenatal y riesgo social, Instituto Matern,o Perinatal de Lima - 2002.

VARIABlE
Prdida de insercin (rnm/sitio)

Parmetro ~r ~ estndar 1.4010 0.5377

OR

IC 95%

4.059565 (1.414; 11.647)

sin embargo casi todos se han centrado en la evaluacin de la enfermedad periodontal como factor de riesgo de bajo pesoal nacero de prematurez.El presente estudio evalu el efecto de la enfermedad periodontal materna sobre el retardo del crecimiento intrauterino. La restriccin en el crecimiento que ocurre durante la gestacinpuederesultar en un neonatocon RCIU. Actualmente, se sugiere que los estresantes matemos resultan en ambas respuestas inflamatorias: la fetal y la materna, que restringen el crecimiento y desarrollo fetal, ascomo facilitan el partopordebilitamiento y ruptura de las membranase induccin de la labor de parto (18). En base a estas evidencias se consider pertinente evaluar a la enfermedadperiodontal materna como factor de riesgo de RCIU. Seleccionamos como variable respuestael RCIU, debido a que el bajo peso per se no es independiente de la edad gestacional, existiendo una fuerte asociacin positiva entre la edad gestacional al momento del parto y el peso al nacer.Sin embargo,muchasvecesestos dos parmetros no son completamente concordantes, ya que los nios nacidos a trmino, pueden ser de bajo peso y los nios prematuros pueden ser grandes para su edad gestacional. El RCIU, integra tanto peso al nacer como edad gestacionaly por lo tanto, puedereflejar de manera ms apropiada, nutricin fetal, crecimiento y presencia de exposiciones deletreaspotenciales que pueden ocurrir en el tero, comprometiendo el fluido sanguneo placentario para el feto o afectar al feto directamente (18). La Academia Americana de Periodontologa, ha sealadoque la ausencia de consensode como emplear la prdida de insercin y la profundidad al sondaje en la definicin de los casos de EP, contina dificultando las investigaciones clnicas y epidemiolgicas en el rea(21). Tomando en consideracin todos estos aspectosrelacionados a la medicin de la EP y a diferencia de los estudios que establecensu propia definicin (18,35), basados probablemente en parmetros apropiados a su poblacin,

~1

Enfennedadperiodontal ..

o de aquellos que emplearon ndices epidemiol9gicos para determinar la presencia de EP (40,42); el presente estudio evalu EP a travs de la medicin de indicadores como sangrado al sondaje, profundidad al sondaje y prdida de insercin; as como travs del clculo de la severidad y extensin de EP(4,38). Optamos por esta forma de evaluacin, debido a que aunque existen diversos ndices para diagnosticar EP, la mayora son considerados actualmente de validez dudosa y han sido descartados (21,24). Adems, las medidas clnicas estndar de EP son: sangrado gingival al sondaje, profundidad al sondaje, prdida de insercin clnica y evaluacin radiogrfica de prdida sea (21). Existen dos aspectos relacionados al diseo del estudio, que permitieron controlar algunas fuentes de sesgos potenciales.El primero de ellos serefiere al proceso de reclutamiento de los sujetos participantes, y el segundo a la medicin de la exposicin de inters. Todas las madres que ingresaron al estudio provinieron de la misma fuente potencial de sujetos elegibles, madres que dieron a luz en el Instituto Materno Perinatal de Lima. La seleccin de los casos y controles fue al azar e independiente del estado periodontal materno, nicamente basado en el cumplimiento de los criterios de inclusin y en la aceptacin voluntaria de la madre. Por lo tanto, es improbable que haya existido sesgo de seleccin. La posibilidad de sesgo de mala clasificacin por una mala medicin de EP fue minimizada, puestoque todos los exmenesperiodontales fueron realizados en forma estandarizada por tres examinadores calibrados. Al comparar el presenteestudio con otros realizados sobre el tema (4,18,2831,33-42), encontramos algunas similitudes y diferencias que cabe resaltar. En general, la distribucin de las caractersticas socioeconmicas, biolgicas y de accesibilidad a los servicios de salud, tanto en casos como en controles fue homognea. La preeclampsia y la amenazade aborto durante el emba12

razo fueron significativamente (p<0.05) ms frecuentesen los casos,lo cual concuerda con lo reportado en otros estudios sobreRCIU (10,14,43). Las variables paridad y control prenatal tambin mostraron una distribucin significativamente diferente (p<0.05) entre casos y controles. La mayor parte de madresde los casosfueron multparas, mientras que la mayora de controlesfueron prirnparas.La primiparidad ha sido asociada en diversas investigacionescon el RCIU (19,13), sin embargo, podemos especular que la mayor frecuencia de esta condicin entre los controles se explicara por el elevado porcentaje de madres que recibieron control prenatal en este grupo. Aunque la evaluacin de los indicadores de enfermedad periodontal no mostr diferencias estadsticas significativas (p>.05) entre los grupos, se observ, con excepcin del sangrado gingival al sondaje,una tendencia a valores mayores en el grupo de casos, al igual que en el estudio de Offenbacher et al.(18). Los promedios de porcentaje de sangrado gingival al sondaje fueron ligeramente ms altos en los controles, sin embargo estasdiferencias no fueron significativas (p>.05). Esteresultadoes similar al reportado por Sundell y col.38 La menor frecuencia de sangradogingival en los casos tal vez se deba a que 18.9% de estasmadresreportaron haber recibido profilaxis dental durante el embarazo, mientras que slo el 12.3% de controles recibi profilaxis dental. En lo referente a profundidad al sondaje, otros autores (4,30,35) han reportado valores mayores a los encontrados en el presente estudio. Offenbacher et al. (4) encontraron 3.17 mm entre casos y 2.99 mm entre controles, mientras que en el presenteestudio los valores fueron 1.366y 1.360mm respectivamente. Estas diferencias se podran deber a que entre 15% Y 30% de las madresque participaron en estos estudios eran fumadoras de tabaco, lo cual podra haber coadyuvado a exagerar la reaccin gingival durante el embarazodando como resultado una m~yor inflamacin gingival. La prdida de insercin promedio en

los casosfue de 0.958 mm, valor que es mucho menor al encontrado por Offenbacheretb al. (4) (3.10 mm); estas diferencias probablemente se deberan a factoresraciales,puestoque aproximadamente el 60% de su muestra estuvo constituida por mujeres de raza negra y como sabemosesta condicin constituye un factor de riesgo para desarrollar EP}I Sin embargo, Lpez y COp5 una en poblacin de mujeres chilenas de condicin socioeconmica baja, posiblemente ms parecida a nuestra poblacin, encontraron valores de prdida de insercin (0.8 a 1.9 mm) que concuerdan con los nuestros. Los indicadores de severidad y extensin que son calculados en basea los valores de prdida de insercin por sitio, mostraron una tendencia a ser mayores en las madres de nios con RCIU; esto nos estara indicando que la EP fue ms severay generalizadaen los casos, afectando ms sitios alrededor de los dientes (4, 21, 33). Se emple la prdida de insercin clnica como variablepredictorade RCIU debido a que mostr el mayorORc (1.8) para la relacin RCIU y EPM. Adems, aunque la prdida de insercin, es una medida de la enfermedadacumuladapor sitio ms que de actividad de enfermedad, contina siendo el "estndar de oro" para diagnosticar EP (18,24). El anlisis estratificado de las covariables, determin que no hay modificadores de efecto en esta muestra y que la paridad es un factor de confusin potencial dela relacinRCIU y EPM. Al realizar el ajuste por este confusor se observ que la EPM incrementa el riesgo de RCIU, OR: 2.16, IC95%(0.93;5.05). Aunque este resultado no es estadsticamente significativo, el incremento en el valor del OR indic que la relacin entre RCIU y EPM estaba siendo afectada por factores de confusin, por lo que sedecidi incluir en el modelo otras variables de control, aunque estas no hayan sido determinadas como confusorespotenciales en el anlisis estratificado. Se incluy en el modelo la variable control prenatal,debido a que existe evidencia que es un factor de riesgo independiente para RCIU (10) y que no

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est involucrada en el camino causal de la relacin RCIU-EPM. Al incluir otras variables en el modelo, solamente el riesgo social mostr ser un factor de confusin en el contexto multivariado, por lo que se decidi que ese era el modelo etiolgico final (ORa:4.05, IC95% (1.41, 11.64)),con lo que sehizo evidente que existe incremento del riesgo'de retardo del crecimiento intrauterino debido a la presencia de enfermedad periodontal materna,medida a travs de la prdida de insercin clnica. Este resultado concuerda con lo encontrado en estudios con animales y en humanos (18,28,29) donde se encontr que la enfermedad periodontal aumentade manera independiente el riesgo de tener un nacido con retardo del crecimiento inr,rauterino. Por otra parte, difiere de algunos estudios que han evaluado la asociacin de la enfermedad periodontal con resultados adversos del embarazo como el bajo peso y la prematurez, que no han encontrado relacinalguna(33, 38,42, 44). Es posible que esta discrepancia en los hallazgos de los diferentesestudios,sedebaa diferencias en el diagnstico y clasificacin de enfermedad periodontal, as como a las diferentes definiciones de casos, ya que en algunos estudios consideran los componentes del RCIU por separado. Los resultados del presente estudio, indican que la enfermedad periodontal materna aparentemente incrementa el riesgo de tener un recin nacido con retardo del crecimiento intrauterino. Por otro lado, subsiste aun una gran necesidad de seguir investigando para entender la relacin y el proceso por el cual, la enfermedad periodontal afecta los resultados del embarazo as como otras condiciones sistmicas. Referencias bibliogrficas 1. Cunningham G, MacDonald P,Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins G, Clark S. Williams Obstetricia. 2Oma ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1998. 2 Schwarcz R, Duverges C, Daz A, Fescina R. Obstetricia. Sta. Ed. Buenos Aires:Editorial El Ateneo, 1999.

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