Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con ste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran danos a la propiedad yfo prdida en los procesos. 2
Un incidente es el resultado de muchos factores, simultaneos, interrelacionados, conectados dinamicamente de una u otra manera.
Por qu llevar a cabo una investigacin?
Cumplimiento de un requisito legal Para identificar las causas, tomar acciones y evitar que se repitan Para mejorar la calidad de vida de los trabajadores y aumentar la productividad de las empresas Lo ms importante: Se investiga para mejorar el sistema no para buscar culpables
Caractersticas de un programa efectivo de investigacin de incidentes:
Debe existir un procedimiento de investigacin y analisis de incidentes En la organizacin deben estar definidos los roles y responsabilidades en el procedimiento de investigacin. Debe asignarse la responsabilidad a un equipo, el cual debe comprender con precisin su rol en el proceso Todos los miembros del equipo investigador deben recibir entrenamiento en como llevar a cabo una investigacin y analisis
La Investigacin
La primera actividad consiste en buscar toda la evidencia posible. El inters inicial no es aun determinar las causas, se requiere una busqueda de informacin detallada del evento. El no realizar la investigacin oportunamente puede llevar a perdida de informacin importante, adicionalmente los testigos pueden olvidar o cambiar sus versiones.
1 Patricia Canney villa. Asesora Externa ARP SURA 2 Resolucion 1+01 de Nayo de 2007 2 En este punto se recomienda a la empresa, la conformacin de un equipo el cual tendra la responsabilidad de buscar la informacin. Es importante que el equipo no comience a establecer conclusiones en este momento, lo importante es que se documente toda la informacin posible, aun cuando parezca poco relevante.
Antes de iniciar es recomendable preguntar cual deberia haber sido el proceso normal, por ejemplo como deberia haberse atendido la solicitud, como se esperaba que funcionara el equipo o el proceso etc. Esto nos da informacin detallada del deber ser para comparar con lo que pas. Tomar fotos, hacer bosquejos, tomar medidas, evaluar condiciones fisicas y locativas anormales (iluminacin, condiciones de los pisos, partes elctricas etc.) y entrevistar a las personas que pudieran haber presenciado el evento. Al entrevistar las personas permita que se expresen libremente, no induzca las respuestas y siempre recuerde que no se trata de buscar culpables. Se debe buscar la cooperacin, no la intimidacin (es importante que en la entrevista se aborden puntos como que paso, cuando paso, como paso y donde paso). Termine la entrevista con una palabra de agradecimiento por la colaboracin.
Puede en este momento ilustrar con dibujos la escena del incidente, solicitar registros de mantenimiento, entrenamiento, manuales de operacin, procedimientos de operacin y practicas seguras documentadas.
El mtodo de las +p se utiliza para obtener toda la informacin posible:
POSICIN {position) lugar de ocurrencia, la ubicacin del trabajador, las herramientas o los materiales. PERSONAS {people): Trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. PARTES {parts): Herramientas, equipos o mquinas, el diseo del puesto de trabajo y dems materiales. DOCUMENTOS {papers): Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros, as como otras evidencias.
El Anlisis
Una vez este disponible toda la informacin, se debe proceder a utilizarla para realizar el analisis. Se trata de tomar todos los datos y hacer que tengan sentido para averiguar las causas.
El paso que sigue es descomponer el evento en sus componentes para determinar como se relacionan con el incidente. El reto consiste en analizar cada uno de estos para identificar la presencia o ausencia de comportamientos y condiciones y analizarlos para comprender su contribucin. 3
El incidente es un evento multicausal durante el cual una serie de acciones relacionadas o no interaccionan para que ocurra la prdida. Uno de los retos consiste en definir la secuencia de acciones para entender mas profundamente porque el incidente ocurri. Una vez la secuencia se define, se analiza cada uno de ellos para determinar condiciones peligrosas, actos inseguros o sub estandar, y debilidades del sistema de S8SO relacionadas.
Debemos recordar que en la teoria multicausal muchos eventos ocurren los cuales contribuyen de una u otra manera a la ocurrencia del incidente. En la descripcin inicial debemos tener en cuenta el actor, el cual puede ser una persona, objeto, equipo y la accin que puede ser observable o no. Dejar de hacer algo tambin es una accin que puede llevar a la ocurrencia de un accidente.
En el analisis debemos identificar, las diferentes condiciones y comportamientos que interactuan para que ocurra el incidente. Las condiciones peligrosas {actores) pueden ser:
Objetos que de alguna manera son defectuosos o inseguros Estados de la persona misma, por ejemplo fatiga" Procesos defectuosos, procedimientos o practicas deficientes Pueden existir en cualquier nivel Son el resultado de causas mas profundas en la organizacin y es lo que llamamos, causas raiz
Los comportamientos inseguros o sub estndar {acciones) pueden ser:
Comportamientos inseguros o inadecuados Acciones que realizamos o no, que aumentan el riesgo de incidentes Pueden tambin ser errores de desempeno en un proceso o practica Pueden existir en cualquier nivel de la organizacin Son el resultado de causas mas profundas en la organizacin
Esta condicin peligrosa o comportamiento inseguro o sub estndar resultan en la transferencia de energia hacia una persona causando la lesin. Algunos ejemplos de energia pueden ser:
Energia mecanica (partes en movimiento) Energia elctrica Energia quimica
El contacto o transferencia de esta energia es la causa directa {inmediata) del incidente. 4
Las causas raz son las debilidades administrativas del sistema que usualmente estan subyacentes y que consisten de multiples variables. Existen causas raiz del diseno del sistema de S8SO (politicas, procedimientos, programas, practicas) y causas raiz de la implementacin del sistema de S8SO (fallas en la implementacin efectiva del sistema).
En un analisis efectivo, el investigador debe conducir tres tipos de analisis
Anlisis de la lesin: determinar que tan grave fue la transferencia de energia, la perdida
Anlisis del evento: Analizar todas las causas que estan en la superficie. Condiciones y comportamientos que dinamicamente interactuan para causar el accidente.
Anlisis del sistema: En este nivel se analiza las causas raz que contribuyen al incidente. Usualmente preexisten a la las causas inmediatas y de superficie. En esta se identifican componentes del sistema que contribuyen a comportamientos y condiciones que se presentan en la compania. Esta es la parte mas compleja de un analisis ya que un solo evento puede tener 10 o mas factores que contribuyen.
La figura a continuacin ayuda a ilustrar el analisis
COND!C!ONES 3 CONPORTAN!ENTOS 95 PLAN DE ENTRENAMIENTO MA MA = Menos que adecuado PLAN DE SUPERVISIN MA ENTRENAMIENTO MA INSPECCIONES MA PLAN DE COMPRAS MA PLAN DE RECONOCIMIENTO MA EQUIPO HERRAMIENTAS MA DESEMPEO MA No entrenado Falla en la Retroalimentacin positiva J negativa No se inspecciona Ignora el peligro Fatiga Supericie Lisa No usa el Elemento Porque? Porque? Porque? Porque? Porque? Se resbala COND!C!ONES 3 CONPORTAN!ENTOS 95 PLAN DE ENTRENAMIENTO MA MA = Menos que adecuado PLAN DE SUPERVISIN MA ENTRENAMIENTO MA INSPECCIONES MA PLAN DE COMPRAS MA PLAN DE RECONOCIMIENTO MA EQUIPO HERRAMIENTAS MA DESEMPEO MA No entrenado Falla en la Retroalimentacin positiva J negativa No se inspecciona Ignora el peligro Fatiga Supericie Lisa No usa el Elemento Porque? Porque? Porque? Porque? Porque? Se resbala 5
Uno de los mtodos que sugerimos es la combinacin del mtodo de arbol de fallas y 5 cpor qu?
Las situaciones que se presentan y que ayudan en la ilustracin son:
x y Un evento conduce al otro
y x Dos eventos conducen a otro z
y x1 Un evento lleva a dos eventos x2
{y) {x) No existe ninguna relacin
Se debe tener cuidado de profundizar hasta llegar a las causas raiz al utilizar este mtodo, muchas veces el analisis se queda en los sintomas.
Los pasos para analizar un accidente con este mtodo son los siguientes:
1. Comenzar con la prdida (dano en la persona, dano material etc.) 2. En el primer nivel abra dos ramas del arbol que describan el actor (condiciones) y la accin (comportamientos). Para comprobarlos la pregunta que debe hacerse es: csi esto no hubiera ocurrido el evento el incidente se hubiera presentado? Si la respuesta es positiva se puede definir como elemento causal y este es el camino correcto. Tambin es importante preguntarse si las causas enunciadas son suficientes para que ocurra el incidente o si se requiere la busqueda de otras. Las causas deben ser necesarias y suficientes.
Ejemplo
Quemadura qumica Por qu?
Escape de NaOH Falla en el epp 6
3. En el siguiente nivel, se repite la pregunta para cada una de las causas. Una buena practica es incluir como lluvia de ideas todos los posibles evento y con la evidencia disponible verificar si fue una causa o no.
Ejemplo
Por qu?
Escape de NAOH Falla en el epp
Aumenta la presin Falla el sensor de presin No estaban No las utiliz No eran disponibles adecuadas
En este caso, la investigacin la evidencia llevo a que no eran adecuadas" no fue una causa, y se puede eliminar del arbol.
4. En el siguiente nivel se continua el mismo proceso para cada una de las causas identificadas.
Ejemplo Por qu?
Falla el sensor de presin
No se cumple Diseo del sensor de Programa de mant. Reemplazo en mtto Fuera de especific.
5. En el siguiente nivel se continua el proceso para cada una de las causas identificadas, hasta encontrar la causa raiz
No se cumple Diseo fuera de Programa de mant. especificaciones
programa de procedimiento mantenimiento MA para la gestin del {menos que adecuado) cambio MA {menos que adecuado)
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Es importante comprender que la mayoria de los accidentes ocurren por comportamientos que van mas alla del comportamiento mismo del trabajador y que corresponden a comportamientos" de la administracin que llevan a que los programa de soporte funcionen menos que adecuadamente". Por ejemplo que el programa de mantenimiento preventivo no funcione o no este implementado, que no exista o no funcione un programa para la gestin del cambio etc. Para que las responsabilidades del equipo investigador se vean cumplidas es muy importante que la investigacin no se cierre hasta tanto las causas raiz se identifiquen.
Las recomendaciones
Nuchas veces cuestionamos la accin de la gerencia frente al compromiso con los planes de accin, esto puede ocurrir porque la informacin que llevamos a la gerencia no es una informacin util y precisa para la toma de decisiones. Para elaborar una recomendacin efectiva se debe tomar en cuenta la jerarquia de controles:
Eliminar el riesgo Sustituir el riesgo por una condicin, proceso o mtodo de menor riesgo !mplementar controles de ingenieria, por ejemplo diseno, rediseno, encerramientos Senalizacin Controles administrativos Elementos de proteccin personal
Las dos ultimas estan encaminadas a modificar el comportamiento y se consideran estrategias menos confiables que las tres primeras las cuales deben ser consideradas como opcin inicial.
Cuando se estn proponiendo los planes de accin y para hacerlos mas justificables se recomienda responder a las siguientes preguntas:
cCual es el problema? cCuales son las soluciones para resolverlo? Cual es el analisis de costo beneficio en la implementacin de la accin.
El analisis de costo beneficio debe responder a las siguientes preguntas:
8 cCuales son los costos potenciales para la empresa si el peligro no se elimina? cCuales son los costos potenciales de eliminar el peligro? cCual podria ser el retorno a la inversin (RO!) en caso de que las acciones para controlar el riesgo se implementen?
Seguimiento al plan de accin Es importante garantizar el seguimiento a la ejecucin del plan de accin y evaluar su eficiencia y eficacia un plan de trabajo que no se ejecute y no se evalue, va en contra de la filosofia de la investigacin de accidentes"
Bibliografa
http:ffwww.osha.govfPublications ARP SURA Investigacin Y Anlisis Del Accidente E Incidente De Trabajo Por: Fabiola Na. Betancur G y Patricia Canney v. Bird F, Germain G., 1990. Liderazgo Practico en el Control de Prdidas. Edicin Revisada. !LC! Ontario, !nternational Loss Control !nstitute. Jorge Nangosio !nvestigacin de Accidentes Facultad de Ciencias Fisicomatematicas e !ngenieria Universidad Catlica Argentina Rev.26f12f02 NTP 27+: !nvestigacin de accidentes: arbol de causas www.insht.gov.es Agencia Europea para la seguridad en el Trabajo http:JJosha.europa.euJesJpublicationsJfactsheetsJ13 Resolucin 1+01 de Nayo de 2007