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ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN.
Nombre: XXXX Paciente de sexo femenino de 88 aos de edad, raza mestiza, estado civil viudo, nacida y residente en la provincia de Bolvar, cantn Guanujo, sin ocupacin (anteriormente en la agricultura), analfabeta, religin catlica, diestra, desconoce su grupo sanguneo.
MOTIVO DE CONSULTA.
Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL.
Familiar del paciente refiere como fecha real aproximadamente 3 meses y como fecha aparente aproximadamente 15 das presenta dolor en epigastrio que inicia sin causa aparente, tipo clico de moderada intensidad, que se irradia hacia flancos derecho e izquierdo y mesogastrio, sin horario ni periodicidad, adems se acompaa de nuseas que no llegan al vmito, alza trmica no cuantificada, sensacin de llenura precoz, dolor que no tiene relacin con la alimentacin , miccin ni defecacin, razn por la cual acude a particular donde prescriben Lactulosa, Gentamicina, Complejo B, tras no presentar mejora acude al Hospital en la provincia de Bolvar para luego ser transferido al HPDA. Al momento actual el cuadro ha ido evolucionando favorablemente disminuyendo la intensidad del dolor.
Fiebre:
Hace 15 das
Conservado
Disminuido desde hace
Apetito:
Peso:
Astenia
Aparato Digestivo
Aparato Urinario
Antecedentes Clnicos : HTA diagnosticada hace 15 das en tratamiento con Enalapril 10 mg. Va Oral
NO REFIERE
HBITOS
Alimentacin: 3 veces al da (Alta ingesta de lquidos, baja ingesta de protenas y carbohidratos , dieta hiposdica) Defecacin: 1 vez cada 7 das Micciones: 1-2 veces al da
Alcohol: no refiere
Tabaco: no refiere Medicamentos: Enalapril 10 mg. Va Oral QD Alprazolam 0,25 mg. Va Oral QD Drogas: ( - ) Alergias: (-)
ANTECEDENTES GNECOOBSTTRICOS
Gestas Abortos Partos Cesreas 12 3 9 0
Hijos Vivos
Hijos muertos
8
1
HISTORIA SOCIAL
Paciente vive en casa de propiedad de su hijo, junto con 8 personas, la misma que no cuenta con alcantarillado, posee animales intradomsticos ( 2 perros).
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
Presin Arterial 130/70
AUMENTADA
NORMAL NORMAL
Frecuencia Cardiaca
76 x min
Frecuencia Respiratoria
20 x min
Temperatura Axilar
36,5 C
NORMAL
Examen General:
Paciente de sexo femenino , cuya edad real concuerda con la aparente, consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, de biotipo astnica, piel normo trmica , hipoelstica, de facies normal, que adopta una posicin semisentada, lenguaje poco comprensible, vestimenta e higiene adecuadas.
Examen Regional:
Crneo: normoceflico
Cejas: conservadas
Ojos: pupilas isocricas normoreactivas a la luz y a la acomodacin,movimientos oculares conservados ,escleras tinte sub ictrico y conjuntivas plidas lisas hmedas. Presencia de arco senil.
Odos: de implantacin normal, pabelln auricular normal, conducto auditivo externo permeable.
Boca: Mucosas orales plidas, hmedas. Piezas dentarias incompletas, en estado regular, lengua saburral, movimientos conservados, paladar duro y blando hmedos, velo del paladar no congestivo.
Orofaringe: no congestiva.
Trax:
Inspeccin: color de la piel guarda relacin con el resto del cuerpo, trax simtrico. elasticidad conservada, frmito conservado
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:
Pulmones: Estertores basales bilaterales.
Corazn:
Rs Cs: normofonticos. Ritmo: rtmicos con el pulso. Intensidad: normal. No se auscultan soplos.
Abdomen:
Inspeccin: Color guarda relacin con el resto del cuerpo. Suave, depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio mesogastrio, flancos derecho e izquierdo. Puntos ureterales negativos. Timpnica
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:
Examen neurolgico
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Motricidad: fuerza muscular y tono muscular conservado, reflejos osteotendinosos presentes. Sensibilidad: conservada Pares craneales: Normales.
PROBLEMAS PRINCIPLALES
Dolor abdominal
Estreimiento
CAUSAS
Obstruccin Intestinal Sndrome de OGilvie Sndrome de intestino irritable Enfermedad diverticular del colon Isquemia intestinal crnica Neoplasias Colelitiasis
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Distensin abdominal Dolor abdominal Halitosis Estreimiento Diarrea Vmito Antecedentes de ciruga abdominal Lesin estructural de la pared intestinal x x x
MENOR PROBABILIDAD
Estreimiento
MENOR PROBABILIDAD
NEOPLASIAS
Dolor abdominal Dispepsia x x
Diarrea
Dolor que mejora con la defecacin
x x x x x x
Vmito
Saciedad precoz Astenia
MAYOR PROBABILIDAD
Edad avanzada
SNDROME DE OGILVIE
Dolor abdominal tipo clico Distencin abdominal Nusea Vmito Estreimiento Alza trmica Enfermedad sistmica (HTA) Edad avanzada X X X x X X X
MAYOR PROBABILIDAD
COLELITIASIS
DOLOR ABDOMINAL
NUSEAS
ICTERICIA EDAD ABANZADA
SEXO FEMENINO
PRDIDA DE PESO VMITO
DISTENCIN ABDOMINAL
ESTREIMIENTO
Frecuencia defecatoria menor de tres deposiciones por semana y/o heces duras: esfuerzo defecatorio y sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones.
Dolor abdominal Cambios en las heces (heces delgadas) Sensibilidad abdominal en la parte baja del abdomen.
PROBABLE
Estreimiento
Diarrea
BAJA PROBABILIDAD
Dificultad en la defecacin
Posterior a ciruga
BAJA PROBABILIDAD
Depresin
Distencin Abdominal
Fiebre Anorexia Prdida de peso Nusea Vmitos Saciedad precoz Astenia
X
X X X X X
PROBABLE
Edad avanzada Alza trmica Enfermedad Sistmica (HTA) Dolor Abdominal Distencin Abdominal Nusea Vmito Estreimiento
X X X X X X X
PROBABLE
Exmenes complementarios
Qumica Sangunea Glucosa: 104 .3 mg/dl Creatinina: 1.86 mg/dl Bilirrubina total: 1,2 U TGP: 43 U TGO: 27 U Fosfatasa alcalina: 163.22 Amilasa: 92 Lipasa: 129 Asto: 65
Uro anlisis
Aspecto: amarillo turbio Densidad: 1020 pH: 5 Glucosa: Negativo Hemoglobina: Negativo Leucocitos: +++ Piocitos por campo: 85-90 por campo Eritrocitos: 4-6 Clulas altas: 13 a 15 Bacterias: +++
Biometra hemtica
. Glbulos blancos: 9.2 x 103 u/l Glbulos rojos: 4.23 x 106 u/l Hb: 12.3 gr/dl. Hto: 39.3 % VCM: 92.9 fl HCM: 29.1 pg MCHM 31.3 gr/dl. Plaquetas: 436 x 103 u Cayados 1% Segmetados 41% Linfocitos 9%
Electrolitos
Na: 141 mEq/l K: 2.7 mEq/l Ca: 1.11 mEq/l
Electrocardiograma
Taquicardia sinusal
DIAGNSTICO
SNDROME DE OGILVIE COLELITIASIS
TRATAMIENTO
Estudios disponibles se han concentrado en terapias con fibra y diferentes laxantes. El tratamiento debe ser gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y consejos dietticos.