MINISTERIO DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE IMPORTACION PARA OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y AFINES

SOLICITUD DECLARACION JURADA SUSCRITA POR
EL REPRESENTANTE LEGAL.

COPIA DE LA AUTORIZACION DEL ESTUDIO EN INVESTIGACION OTORGADA POR LA AUTORIDAD

DIRECCIN GENERAL DE MEDICAMENTOS
INSUMOS Y DROGAS

COMPETENTE. SI SE TRATA DE UNA RENOVACION O EXTENSION DEL TIEMPO PARA LA REALIZACION DEL ENSAYO CLINICO, SE PRESENTARA LA COPIA CORRESPONDIENTE.

DIRECCION DE AUTORIZACIONES SANITARIAS

RESOLUCION DIRECTORAL DE AUTORIZACION DE IMPORTACION DEL PRODUCTO EN INVESTIGACION (CUANDO EL PRODUCTO ES IMPORTADO)
N DE EXPEDIENTE

COMPROBANTE DE PAGO

FECHA

Ley N 27444 Art. 125 determina 2 das hbiles para completar documentacin faltante

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID

1. NOMBRE DEL SOLICITANTE

2. N RUC

3. DOMICILIO LEGAL AV/Calle/Jr.

4. TELEFONO N

5. NOMBRE DEL ENSAYO CLINICO

Duracin estimada del ensayo clnico

Ensayo a doble ciego 6. NOMBRE DEL PATROCINADOR:

SI

NO

7. NOMBRE DEL PRODUCTO(S) Adjuntar Relacin de Otros Productos farmacuticos y Afines

8.

N Y FECHA DE RESOLUCIN DIRECTORAL (INS / DIGEMID para renovacin u otros)

9. N PROTOCOLO

10. CENTRO(S) DE INVESTIGACION DEL ENSAYO CLINICO

INFORMACION DE OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y AFINES 11. NOMBRE DEL FABRICANTE Y PAIS - NOMBRE DEL PROVEEDOR Y PAIS

12

F0RMA FARMACEUTICA (Cuando corresponda)

13. VIA DE ADMINISTRACION (Cuando corresponda)

14. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION (Cuando corresponda)

15

FORMA DE PRESENTACION Y CANTIDAD TOTAL Adjuntar Relacin de Otros productos farmacuticos y Afines

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

http:www.digemid.minsa.gob.pe