CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA

( Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 , 2009, 34-48 )

DRA. VIRGINIA VIESCA C. MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL DE CD. JUREZ.

MORTALIDAD MATERNA

Primera causa de muerte en el mundo, 23 % Mxico: 55.6 defunciones por cada 100 mil NV a 57 en 2008 ( 1115 mujeres murieron ) Chihuahua: 5 lugar

Causas
Primer trimestre: aborto y sus complicaciones, gestacin ectpica, mola hidatidiforme Segundo y tercer trimestre: causas placentarias como placenta previa, ruptura uterina Posparto: 4 T = TONO, TRAUMA,

TEJIDO y TROMBINA

CHOQUE HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIA SANGRADO

OBSTETRICO: DURANTE EL PARTO LA MADRE PUEDE TENER PRDIDAS DE HASTA 1000 ml, SIN EVIDENCIA DE DESCOMPENSACIN HEMODINMICA. A= PARTO: 600 ml (12%) B= CESREA: 930 ml (16%)

Estimacin de prdidas de acuerdo al estado de choque

Prdida de volumen (%) y ml para mujer embarazad a entre 5070 Kg 10 - 15 % 500 1000 ml 16 25 % 1000 1500 ml 26 35 % 1500 2000 ml + 35 % 2000-3000 ml Sensorio Perfusin Pulso Presin arterial sistlica Grado de choque Cantidad de cristaloides a reponer en la primera hora Ninguno

Normal

Normal

60 - 90

Normal

Compensado

Normal y / o agitada Agitada

Palidez, frialdad Palidez, frialdad y sudoracin Palidez, frialdad, sudor, llenado capilar 3 seg

91 - 100

80 - 90

Leve

3000 4500 ml 4500 6000 ml + 6000 ml

101 - 120

70 80

Moderado

Letrgica o inconciente

+ 120

- 70

Severo

Modificacin de Baskett PJF. ABC of Major Trauma. Mnagement of Hypovolemic shock BMJ 1990; 300:1453-7.

CHOQUE HIPOVOLMICO Objetivos de la reanimacin

TAS > 90 mmHg Diuresis > 25 ml/hr Estado mental normal Correccin de la coagulopata Eliminar la causa de sangrado Evitar sobrecarga de volumen Evitar complicaciones del choque

CONDICIONES QUE HACEN DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA UNA SITUACIN AMENAZANTE

Adaptacin funcional de la gestacin que compensa la prdida de sangre hasta del 15%, a partir de lo cual los signos y sntomas de hipovolemia son sutiles como trastorno del sensorio, piel fra y sudoracin, sin cambios de la presin arterial y del pulso.

FISIOLOGA DE LA GESTACIN

La coagulacin aumenta a expensas de factores hepticos como factor VIII, factor de Von Willebrand y fibringeno. Esto produce acortamiento del TPT y aumento del fibringeno plasmtico.

El volumen plasmtico corporal corresponde al 7% del peso. Aumenta 40% al 50% al final de la gestacin. El 50% de ste aumento se logra al final del primer trimestre. El volumen de eritrocitos aumenta solo el 30% con respecto al plasma, y por lo tanto el hematocrito disminuye un 10%.

El gasto cardiaco aumenta 33% a 50% como consecuencia del aumento de volumen circulante y de la frecuencia cardiaca, que aumenta un 20%. El gasto uterino al final de la gestacin es de 800 ml/min, similar al gasto cerebral.

FISIOPATOGENIA DEL CHOQUE HIPOVOLMICO

Prdida de sangre (plasma y elementos celulares) Inicia respuesta del sistema simptico La sangre va al centro cardio-torcico, garantizando el volumen de bomba y la perfusin de orgnos vitales

Resto de lechos vasculares estn en vasoconstriccin

20-30 min. Despus el reflejo simptico se pierde

Signos de hipoperfusin: deterioro progresivo de conciencia, fase de exitacin hipxica hasta coma. Cambios en piel: palidez, frialdad. Aumento de frecuencia cardiaca e hipotensin progresiva.

Mnimo gasto circulatorio , plidos y fros

Redistribucin de volumen central a la circulacin perifrica

Domina el parasimptico

Depresin miocrdica

DEFINICIN

Hemorragia postparto: prdida de ms de 500 ml despus de un parto vaginal o de ms de 750 ml despus de una cesrea. Hemorragia severa: prdida de ms de 150 ml/min (en 20 min causara el 50% del volumen)

ESTIMACIN DE LAS PRDIDAS DE ACUERDO A LA EVALUACIN DEL ESTADO DE CHOQUE

PRDIDA DE VOLUMEN(%) Y ml PARA MUJER DE 5070 KGS.
10-15% 500-1000ml

SENSORIO

PERFUSIN

PULSO

PRESIN ARTERIAL SISTLICA

GRADO DE CHOQUE

NORMAL

NORMAL

60-90

NORMAL

COMPENSADO

16-25% 1000-1500ml

NORMAL Y/O AGITADA

PALIDEZ, FRIALDAD

91-100

80-90

LEVE

26-35% 1500-2000ml

AGITADA

PALIDEZ, FRIALDAD Y SUDORACIN

101-120

70-80

MODERADO

35%

2000-3000ml

LETRGICA INCONCIENTE

PALIDEZ FRIALDAD SUDORACIN LLENADO CAPILAR MAYOR DE 3 SEG.

MS DE 120

MENOR 70

SEVERO

CDIGO ROJO
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIA

PRIORIZAR SIEMPRE LA CONDICIN MATERNA TRABAJAR SIEMPRE EN EQUIPO, PREVIAMENTE SENSIBILIZADO Y CAPACITADO RECONOCER QUE EL ORGANISMO TOLERA MEJOR LA HIPOXIA QUE LA HIPOVOLEMIA APLICAR LOS CONCEPTOS CORRECTOS PARA PRDIDA DE VOLUMEN LA REPOSICIN DE VOLUMEN CON CRISTALOIDES (LQUIDOS-CRISTALOIDES: 3:1) SOLAMENTE EL 20% DE LO RECUPERADO ES HEMODINMICAMENTE EFECTIVO AL CABO DE UNA HORA LA DISFUNCIN DE LA CASCADA DE COAGULACIN COMIENZA CON LA HEMORRAGIA Y LA TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN, ES AGRAVADA POR LA HIPOTERMIA Y LA ACIDOSIS HIPOPERFUSIN TISULAR FAVORECE LA MICROCOAGULACIN INTRAVASCULAR

SECUENCIA DEL CDIGO ROJO

MINUTO CERO: ACTIVACIN DEL CDIGO ROJO MINUTOS 1 A 20: REANIMACIN Y DIAGNSTICO MINUTOS 20 A 60: ESTABILIZACIN MINUTO 60: MANEJO AVANZADO

120

LA HORA DORADA: SOBREVIDA SE RELACIONA CON LA SEVERIDAD Y DURACIN DEL CHOQUE

% sobrevida

100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 90
MINUTOS

MINUTO CERO: ACTIVACIN DEL CDIGO ROJO

La realiza la primera persona del equipo que tiene contacto con la paciente que sangra. Determina: - estado del sensorio - perfusin - pulso - presin arterial Ante signos de choque o sangrado superior a 1000 ml se activa el cdigo.

MINUTO CERO: ACTIVACIN DEL CDIGO ROJO

Activacin del cdigo rojo por alta voz Alerta a laboratorio y/o banco de sangre Alerta al servicio de transporte. Ambulancia Inicio de calentamiento de lquidos a 39 C El mensajero debe estar en donde est el cdigo rojo

MINUTOS 1- 20: REANIMACIN Y DIAGNSTICO

Suministre O2, garantizando la FiO2 Canalice dos venas con catter nmero 16 14 Tome muestras sanguneas para laboratorio Inicie la administracin de sol. salina normal o Hartman (3:1) Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de lquidos

MINUTOS 1-20: REANMACIN Y DIAGNSTICO

IDENTIFICAR CAUSA DE SANGRADO E INICIAR MANEJO DE ACUERDO A LA CAUSA. VACIAR VEJIGA Y MEDIR DIURESIS PERMANENTEMENTE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL CHOQUE SEVERO INICIAR 2 UNIDADES DE GLBULOS ROJOS O - , SI NO HAY DISPONILE: O +. DEFINIR SI EL CASO DEBE SER REMITIDO A OTRO NIVEL.

MINUTOS 20-60: ESTABILIZACIN

EN CHOQUE GRAVE SE INICIA SANGRE TIPO ESPECFICO SIN PRUEBAS CRUZADAS CONSERVE EL VOLUMEN TIL CIRCULANTE AL CESAR LA HEMORRAGIA Y CONTROLAR EL CHOQUE MANTENER LQUIDOS A 300 ml/hr MANTENER MANIOBRAS DE HEMOSTASIA: ATONA VIGILAR LOS SIGNOS DE PERFUSIN

MINUTOS 20-60: ESTABILIZACIN

SI DESPUS DE REPOSICIN ADECUADA DE VOLUMEN, LA PACIENTE SIGUE HIPOTENSA: INOTRPICOS Y VASOACTIVOS CONSIDERE EL TRASLADO DE LA PACIENTE ESTABILIZACIN PTIMA DE LA PACIENTE ANTES DE SOMETERLA A ANESTESIA Y CIRUGA

MINUTO 60: MANEJO AVANZADO

VIGILANCIA AVANZADA PARA CONTROL DE CID CONSIDERE LA DECISIN CRTICA: SI SE TRASLADA O NO LA PACIENTE SI EL SANGRADO CONTINUA, CONSIDERE INTERVENCIONES AVANZADAS ASESORA CON EL HEMATLOGO

MINUTO 60: MANEJO AVANZADO

CORRIJA LA CID ANTES DE LA CIRUGA:

- PLAQUETAS SUPERIORES A 50,000/ml. CADA UNIDAD DE PLAQUETAS DE 50 ml APORTA DE 5,000 A 8,000 POR ml - UTILICE EL PLASMA FRESCO CONGELADO SI EL TP Y/O EL TPT ES MAYOR DE 1.5 VECES EL CONTROL. DOSIS: 12-15 ml/Kg. CADA UNIDAD DE 250 ml APORTA 150 mg DE FIBRINGENO Y OTRO FACTORES DE COAGULACIN - CRIOPRECIPITADO SI EL FIBRINGENO ES MENOR A 100 mg/ml Y/O TPT Y TP NO SE CORRIGEN CON EL PFC. UNA UNIDAD DE 10-15 ml APORTA 200 mg DE FIBRINGENO, 100 U DE FACTOR VIII, 80-100 U DE FACTOR DE VON WILLEBRAND, 50-100 U DE FACTOR XIII Y FIBRONECTINA. DOSIS: 2 ml/kg

MINUTO 60: MANEJO AVANZADO

EVALE EL ESTADO CIDOBASE Y LOS GASES, ES Y LA OXIGENACIN; AS COMO CIDO LCTICO CONSERVE EL VOLUMEN TIL CIRCULATORIO MANTENGA LAS ACTIVIDADES DE HEMOSTASIA Y LA VIGILANCIA ESTRICTA DE SANGRADO

CIDO LCTICO

ES PREDICTIVO:
- MS DE 2 mmol/L 18 mg/dl = CHOQUE

AL DEFINIR TRASLADO SE DEBE GARANTIZAR

AMBULANCIA DE CUIDADOS CRTICOS EQUIPO ENTRENADO EN CDIGO ROJO ACOMPAAMIENTO A LA FAMILIA CON EXPLICACIN CLARA Y OBJETIVA

ORGANIZACIN DEL EQUIPO DE TRABAJO

AL MENOS TRES PERSONAS: - COORDINADOR DEL CDIGO - ASISTENTE 1 - ASISTENTE 2 - CIRCULANTE

COORDINADOR DEL CDIGO ROJO

ASIGNA A LOS ASISTENTES 1 Y 2, Y AL CIRCULANTE CLASIFICA EL ESTADO DE CHOQUE, SU EVOLUCIN DURANTE LA REANIMACIN BUSCA LA CAUSA DEL CHOQUE E INICIA TRATAMIENTO VERIFICA TONO DEL TERO, REVISA EL CANAL CERVICO-VAGINAL Y CAVIDAD UTERINA DRENA VEJIGA, DEJA S. FOLEY TOMA LA DECISIN DE TRASLADO O NO ORDENA HEMOCOMPONENTES Y MEDICAMENTOS VERIFICA QUE LOS ASISTENTES CUMPLAN SUS FUNCIONES BRINDA INFORMACIN A FAMILIARES

ASISTENTE 1

MDICO O ENFERMERA A LA CABEZA DE LA PACIENTE. LE EXPLICA LOS PROCEDIMIENTOS Y LE DA CONFIANZA PRODUCTO EN TERO CON MS DE 20 SEMANAS, MANTIENE POSICIN DE LA PACIENTE CON DESVIACIN HACIA LA IZQUIERDA SUMINISTRA OXGENO SUPLEMENTARIO TOMA TA Y PULSO. MONITORIZA OXIMETRA Y MANTIENE TEMPERATURA INFORMA AL COORDINADOR SOBRE LQUIDOS IV Y SIGNOS CLNICOS DE CHOQUE TODO DEBE SER ANOTADO POR ESTE ASISTENTE 1 COLABORA CON COORDINADOR EN PROCEDIMIENTOS

ASISTENTE 2

MDICO O ENFERMERA AL LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE GARANTIZA EL ACCESO Y FUNCIN DE DOS VAS IV. TOMA MUESTRAS DE SANGRE E INICIA 3000 ml DE CRISTALOIDES A 39 C REALIZA RDENES DE LABORATORIO Y SOLICITA SANGRE O (2 UNIDADES) ADMINISTRA LOS LQUIDOS Y MEDICAMENTOS QUE ORDENE EL COORDINADOR

CIRCULANTES

AUXILIAR DE ENFERMERA INICIA EL CALENTAMIENTO DE LQUIDOS. LOS PRIMEROS 500 ml PUEDEN PASARSE A TEMPERATURA AMBIENTE IDENTIFICA MUESTRA SANGUNEAS Y VERIFICA QUE LLEGUEN A LABORATORIO MANTIENE CONTACTO CON COORDINADOR PARA GARANTIZAR INFORMACIN A FAMILIARES SOLICITA MS PERSONAL SI SE REQUIERE COLABORA EN REALIZACIN DE PROCEDIMEINTOS

PACIENTE QUE MEJORA CON MANIOBRAS INICIALES (20 MIN)

CONTINA VIGILANCIA ESTRICTA:

- EVALA SIGNOS DE PERFUSIN - VIGILA SANGRADO VAGINAL CADA 20 MIN DURANTE 4 HRS. - SE VIGILA CONTRACCIN UTERINA CADA 20 MIN.

SOPORTE ESTRICTO:
CONTINUE LOS LQUIDOS A 300 ml/hr CONTINUE UTEROTNICOS 24-48 hrs MANTENGA OXIGENACIN TRANSFUNDA SI ES NECESARIO (Hb 7gr)

PACIENTE QUE NO MEJORA CON MANIOBRAS INICIALES

CONTINE VIGILANCIA ESTRICTA MIENTRAS DEFINE LUGAR DE TRASLADO CONTINE MASAJE UTERINO Y UTEROTNICOS DEFINA EL NIVEL DE ATENCIN VIGILANCIA ESTRECHA DE COAGULACIN, ESTADO CIDO-BASE, C. LCTICO Y ES DEFINA CONDUCTA QUIRRGICA: LOGRAR MXIMA ESTABILIDAD PREVIO A CIRUGA GARANTICE EL SOPORTE POSQUIRRGICO AVANZADO: UCI

PACIENTE QUE MEJORA EN REANIMACIN INICIAL PERO RECAE EN CHOQUE DESPUS

REPASE TODOS LOS PASOS DE LOS TIEMPOS 1 A 20, 20 A 60, UBICARSE EN EL TIEMPO QUE CALCULA PARA LA PACIENTE DEFINA EL NIVEL DE ATENCIN: SI NO LA REMITE; DEBE APLICAR VIGILANCIA AVANZADA: COAGULACIN, CIDO-BASE, ES Y C. LCTICO DEFINA CONDUCTA QUIRRGICA PREVIA

ESTABILIZACIN MXIMA

GARANTICE EL SOPORTE POSTQUIRRGICO AVANZADO: UCI

Talleres de simulacin

Tarjetas de funciones

MEDICAMENTOS
LQUIDOS MEPERIDINA OXITOCINA MISOPROSTOL METILERGONOVINA DOPAMINA PLASMA, PLAQUETAS, ERITROCITOS OTROS

RECUERDE:

ACTE DE INMEDIATO Y ORGANIZADAMENTE AL RECONOCER QUE EL PROBLEMA EXISTE ANTE CUALQUIER DUDA: TRASLADE A LA PACIENTE A UN NIVEL SUPERIOR (UCI) CON

MXIMA ESTABILIZACIN

LA CIRUGA DE CONTROL DE DAOS TAMBIN ES APLICABLE EN OBSTETRICIA

FINALMENTE:
EN AMRICA LATINA: 11.5 MILLONES DE PARTOS POR AO EL PROTOCOLO LLEVARA A UNA REDUCCIN DE: - 770,000 HEMORRAGIAS - 170,000 HEMORRAGIAS SEVERAS - 140,000 TRANSFUSIONES DE SANGRE

MANEJO ADECUADO DE CHOQUE HIPOVOLMICO

RECONOCIEMIENTO OPORTUNO SEGUIMIENTO ESTRICTO DE PROTOCOLOS COMUNICACIN INVESTIGAR CAUSA DE SANGRADO PARAR EL SANGRADO